אינסולין - Insulin

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
אינסולין - Insulin
250px
Computer-generated image of six insulin molecules assembled in a hexamer, highlighting the threefold symmetry, the zinc ions holding it together, and the histidine residues involved in zinc binding. Insulin is stored in the body as a hexamer, while the active form is the monomer
שם גנרי "אינסולין"
(קישור לדף התרופה במאגר משרד הבריאות)
התוויות
יוצר הערך פרופ' מייקל ווקר, פרופ' אלעזר שפריר, פרופ' איתמר רז, ד"ר חוליו וינשטיין
Sukeret2.JPG


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםאינסולין

אינסולין מופרש בתגובה לשינויים ברמת הגלוקוז בדם, וממלא תפקיד חיוני בבקרה על אחסון האנרגיה בגוף ושחרורה במצבי שובע וצום. אינסולין מיוצר באופן בלעדי על ידי תאי בטא, הממוקמים באיי לנגרהנס. הוא מורכב משתי שרשרות פוליפפטידיות: שרשרת ה-A הבנויה מ-21 חומצות אמינו ושרשרת ה-B הבנויה מ-30 חומצות אמינו. שתי השרשרות מחוברות באמצעות קשרים דיסולפידיים, ומקופלות יחד תוך יצירת מולקולה קומפקטית עם גרעין הידרופובי, הנתון במעטפת הידרופילית.

מדובר בהורמון אנבולי מובהק, הנקשר לקולטן ומפעיל מערכת איתות תאית באמצעות טירוזין קינאז המצוי על גבי הקולטן. תאי בטא מגיבים לסיגנלים הללו, ובהתאם מגבירים את הפרשת האינסולין. השריר, רקמת השומן והכבד הם רקמות המטרה העיקריות של אינסולין.

תוכן עניינים

ייצור אינסולין בגוף

אינסולין הוא הורמון קריטי המשחק תפקיד מרכזי בשמירה על איזון מטבולי בגוף. זהו חלבון דו-שרשרתי בעל משקל מולקולרי של 5.8 kDa המורכב מ-51 חומצות אמינו ומיוצר באופן בלעדי על ידי תאי בטא. תאים אלה ממוקמים באיי לנגרהאנס (Islets of Langerhans), צבר תאים אנדוקריניים בלבלב. אינסולין מאותת לגוף על ספיגת מזון כאשר רמת הגלוקוז בדם עולה בעקבות ארוחה. תאי בטא מזהים שינויים אלה, ובהתאם מגבירים את הפרשת האינסולין.

ייצור האינסולין בתאי הבטא הינו תהליך מורכב הכולל שלבים רבים. חלק מהשלבים מבוצעים על ידי מנגנון תאי ייחודי שאינו קיים בתאים אחרים. התהליך כולל שעתוק של גן האינסולין, תרגום ועיבוד חלבון הקדם-קדם-אינסולין (Pre-Proinsulin) והמרתו לאינסולין. הפרשת האינסולין מווסתת ע"י רמת הגלוקוז בדם וגורמי הפרשה אחרים, וביניהם מרכיבי מזון, הורמונים ונוירוטרנסמיטורים.

בזרם הדם, אינסולין פועל לאחסון אנרגיה במגוון רחב של תאים, כשהחשובים ביניהם הם תאי הכבד, השריר והשומן. פעולה זו מבוצעת על ידי סדרה של תגובות, הכוללת הגברת הקליטה של גלוקוז בתאי השריר והשומן, הקטנת הפרשה של גלוקוז על ידי הכבד, הגברת ייצור גליקוגן בשריר ובכבד והגברת סינתזת חומצות שומן על ידי הכבד.

אינסולין הוא הורמון חיוני והגוף אינו יכול לפצות על חסרונו. חשיבותו המרכזית של אינסולין מודגשת ביתר שאת בסוכרת מסוג 1 (IDDM). במחלה זו קיים אבדן מוחלט של תאי בטא בשל תהליך אוטואימוני, וכתוצאה מכך נוצר מחסור באינסולין שמוביל להיפרגליקמיה כרונית. ללא טיפול, אותה היפרגליקמיה תגרום בסופו של דבר למות החולה.[1]

הצורך לשלוט בצורה מדויקת ברמות האינסולין בדם מודגם בסוכרת מסוג 2 (NIDDM). במחלה זו ממשיכים תאי הבטא ליצור אינסולין, אך ההפרשה משובשת, וכתוצאה מכך רמות האינסולין אינן מספיקות. מצב זה, בצירוף עם פגם מטבולי נוסף - תנגודת לאינסולין בתאי ההיקף - מוביל להתפתחות של סוכרת.[2] בשל תפקידו המרכזי של האינסולין בהתפתחות הסוכרת, אחד משטחי המחקר האינטנסיביים מוקדש למנגנון הפרשת האינסולין על ידי תאי הבטא.

תא הבטא הוא תא מורכב ומתוחכם, המגיב למספר גדול של גירויים פיזיולוגיים בצורה מתוזמנת.[3] כתוצאה מכך, התא יודע לייצר את הכמות הנכונה של אינסולין. למעשה, ניתן לראות את תא הבטא כ"בית חרושת לאינסולין",[4] המותאם לייצור כמויות גדולות של הורמון פעיל. ההורמון ארוז בגרנולות תוך-תאיות הנקראות "גרנולות הפרשה" (secretory granules), באופן המאפשר את תגובתו המהירה לגירויים פיזיולוגיים.

שעתוק

גן האינסולין האנושי ממוקם על כרומוזום 11 (בעמדה 11p15).‏[5] הגן מורכב משלושה אקסונים ושני אינטרונים ומדגים שימור גבוה לאורך האבולוציה5. השלב הראשון בביטוי המידע הגנטי בכל התאים כולל העברת מידע מ-DNA ל-RNA" שליח" (mRNA). תהליך השעתוק של גן האינסולין, בדומה לשלב הראשון בתהליכים ביולוגיים רבים, מבוקר היטב. רמת ה-mRNA של אינסולין בתאים שאינם תאי בטא נמוכה מאוד, על סף גבול אפשרות הזיהוי. ריכוזו המוערך של ה-mRNA של אינסולין בתאי בטא גבוה, לפחות פי 100,000 בהשוואה לתאים שאינם תאי בטא.[6]

נשאלת השאלה
מהם המנגנונים אשר מובילים להבדלים העצומים בריכוזי האינסולין?

ההבדלים בכמויות ה-mRNA בין סוגי התאים השונים נובעים מסיבות שונות, כגון יעילות שונה של תהליך השעתוק, הבדלים ביעילות עיבוד השעתוק הראשוני (pre mRNA) או הבדלים ביציבות RNA. תהליך השעתוק עצמו, כפי שמודגם בשיטת "גן מדווח" (reporter gene), הוא התורם המשמעותי לביטוי הספציפי. לפיכך, ההבדל המכריע בין תאי בטא לתאים אחרים הוא ביכולתו הייחודית של תא הבטא לשעתק את גן האינסולין ביעילות רבה.[7]

מספר רצפי DNA קצרים, החיוניים לשעתוק הספציפי של גן זה, זוהו בעזרת מוטגנזה של איזור בגן האחראי לשעתוק (פרומוטור) של גן האינסולין. חשיבותם של רצפים אלה הוכחה מאוחר יותר: לאזורים אלו ישנה היכולת להיות מוכרים על ידי מספר גורמי שעתוק,[8] שהם חלבונים המסוגלים לזהות ולהיקשר לרצף DNA באופן ספציפי. לאחר הקישור, עוברים גורמים אלה אינטראקציה עם מערכת השעתוק של התא, הכוללת את האנזים RNA polymerase II, וכך מגבירים את יעילות השעתוק.[9] הגורמים המעורבים בתהליך השעתוק הסלקטיבי בתאי בטא כוללים את החלבונים: PDX1 BETA2 ,E2A. חשיבותם של גורמים אלה הודגמה בניסויים שבהם הם בוטאו בצורה מלאכותית בתא שאיננו תא בטא. בנסיבות אלו הוביל הביטוי של PDX1 ,BETA2 ,E2A להפעלה סינרגיסטית ויעילה של פרומוטור האינסולין.[6]

לחלבון PDX1 יש משמעות מיוחדת בתאי בטא. בעכברי מעבדה שאין להם את החלבון (knockout mice) לא התפתח לבלב בכלל.[10] תוצאה דומה נצפתה בבני אדם, כאשר מוטציה בגן PDX1 (הקרוי IPF1 בבני אדם) מנעה את התפתחות הלבלב.[11] לפיכך ניתן להסיק כי PDX1-1, בנוסף לתפקידו כגורם שעתוק הנחוץ לביטוי אופטימלי של גן האינסולין בתאי בטא בוגרים, משמש גם כגן מבקר התפתחות: נוכחותו חיונית להתפתחות הלבלב, כולל מרכיביו האקסוקריניים והאנדוקריניים. תפקיד זה בא לידי ביטוי בשלבי ההתפתחות העוברית, עוד לפני הופעתם של תאי בטא ראשוניים.

חשיבותו של PDX1 בהתפתחות הלבלב עוררה את השאלה
האם ביטויו של PDX1 בתאים שאינם תאי בטא יכול לגרום לביטוי גן האינסולין השקט בתאים אלה?

מצב זה יכול להתרחש בתנאים מסוימים: ביטוי של PDX1 בכבד עכבר גורם ליצירת אינסולין בכבד ומאפשר לעכברים לשמור על רמות גלוקוז כמעט תקינות, גם לאחר הרס תאי הבטא.[12] גלוקוז גורם להגברת שעתוק הגן לאינסולין במספר מנגנונים שונים:[9]
- גלוקוז משנה את היכולת של PDX1 להיקשר לפרומוטור של אינסולין, ככל הנראה בעקבות זרחון.
- גלוקוז משנה את היכולת של PDX1 לתקשר ישירות עם מנגנוני השעתוק.[13]
- גלוקוז מגביר את קישור קומפלקסי השעתוק BETA2/E2A אל הרצפים המזוהים על הפרומוטור.[14]

קיימים דיווחים על ביטוי של גן האינסולין ברמות נמוכות גם בתאים שאינם תאי לבלב, למרות שביטוי יעיל של גן האינסולין מתרחש רק בתאי בטא בלבלב[15]. בשל כך, לביטוי האינסולין בתימוס יש תפקיד חשוב בקביעת הסיכוי לחלות בסוכרת מסוג 1. מחקרים בעכברים הוכיחו בצורה חד-משמעית כי רמות האינסולין בתימוס משפיעות על הסבילות (tolerance) האימונולוגית לאינסולין ועל חומרת הסוכרת בצורה דרמטית.[15] הגוף מזהה ביטוי של אנטיגנים בתימוס כחלבון עצמי ואינו מפתח תגובה חיסונית נגדם. ביטוי של אינסולין בתימוס מפחית את התגובה האוטואימונית ומקנה עמידות לסוכרת מסוג 1. לעומת זאת, ביטוי של אינסולין בתימוס ברמה נמוכה בלבד מגביר את הסיכוי לחלות במחלה.

אותרו מספר אתרים גנטיים הקשורים לשינויים ברגישויות לסוכרת מסוג 1. אחד מאתרים אלה, שמכיל מספר משתנה של רצפי DNA חוזרים (VNTR), ממוקם 360 נוקליאוטידים במעלה הזרם (upstream) מנקודת התחלת שעתוק גן האינסולין. יש לציין כי וריאנטים שונים באזור זה קשורים בשינויים בשעתוק גן האינסולין בתימוס. רמות ביטוי גבוהות יותר, כמו בעכבר, נמצאות במתאם עם הגנה מפני התפתחות של סוכרת מסוג 1.[15]

תרגום ועיבוד החלבון

ה-mRNA של אינסולין מתורגם לפרקורסור בעל 91 חומצות אמינו, הידוע בשם 3-pre-proinsulin. פרקורסור זה מכיל "פפטיד איתות" בעל 20 חומצות אמינו, שרשרת B‏ (30 חומצות אמינו), שרשרת C‏ (20 חומצות אמינו) ושרשרת A‏ (21 חומצות אמינו). חיתוך של פפטיד ה"איתות" נעשה בתוך הרטיקולום האנדופלסמטי (ER) על מנת ליצור קדם-אינסולין (פרו-אינסולין).

מולקולת הפרו-אינסולין מועברת דרך מערכת הגולג׳י לתוך גרנולות מפרישות. מהפרו-אינסולין מוסרת שרשרת אחת, ה C-Peptide, באמצעות חיתוך פרוטאוליטי על ידי שלושה אנזימים:[16] האנדופרוטאזות PC2 ,PC1/3 והאקסופפטידאז carboxypeptidase H (CPH). לאחר החיתוך, נוצר האינסולין הבוגר, המכיל שרשראות B -A המחוברות על ידי קשרים דיסולפידיים. תהליך התרגום מבוקר בצורה הדוקה על ידי גלוקוז ומרכיבים תזונתיים נוספים17. המנגנון המעורב בפעולה זו אינו ברור, אך נראה כי הוא ייחודי לתאי בטא ומופעל על ידי איתותים ספציפיים המזהים רצפים בחלקים הלא מתורגמים של ה-mRNA של אינסולין.

פרו-אינסולין מומר לאינסולין בתוך גרנולות ההפרשה בעזרת פעילות משותפת של PC1/3 .CPH- PC2 ,PC1/3 חותך בחיבור בין הפפטידים C-B, ואילו PC2 חותך בעדיפות באזור החיבור בין הפפטידים CPH .A- C אחראי להשלמת התהליך על ידי חיתוך חומצות אמינו בסיסיות בצמתי החיתוך. תהליך זה מבוקר על ידי גלוקוז, אשר מעורר את הפיכת הפרו-אינסולין לאינסולין על ידי בקרת ייצורם של האנזימים PC1/3 ו-PC2.‏[16]

הפרשת אינסולין

האינסולין המאוחסן בגרנולות בלבלב מופרש מתאי בטא בעקבות גירוי פיזיולוגי. האינסולין מופרש מתאי הבטא אל מערכת הדם הפרטלית בצורה פעימתית, כאשר כ-50%-40% מן הכמות המופרשת נקלטת בכבד ומשמשת לצרכיו המטבוליים והשאר מועבר למחזור הדם הכללי.

ההפרשה היומית של האינסולין היא בערך 0.5-0.3 יחידות לק"ג משקל גוף, כאשר תכולת הלבלב במועד נתון היא כ- 250 יחידות. מן ההיבט הפונקציונלי ניתן לחלק את הפרשת הלבלב לשני חלקים:

  1. הפרשה בסיסית בין הארוחות, שהיא כ-50% מן ההפרשה היומית הכוללת.
  2. הפרשה בעקבות הארוחות. רמת האינסולין בדם עולה בעקבות הארוחה בתוך 10 דקות ועשויה להגיע כעבור 45 דקות לכדי פי 15 מן ההפרשה הבסיסית. ההפרשה חוזרת לקצב הבסיסי בתוך שעתיים.

למעשה, אינסולין מופרש בצורה דו-שלבית, כאשר הוא נחשף לריכוזי גלוקוז גבוהים.[17] בשלב הראשון יש עלייה מהירה אך זמנית ברמת האינסולין המופרש (בין ארבע לשמונה דקות), ובשלב השני קיימת עלייה הדרגתית בקצב שחרור האינסולין, כל עוד קיים ריכוז גבוה של גלוקוז בדם.

מנגנון זה נחקר באופן מקיף בשל המשמעות הפיזיולוגית הקריטית של תגובת הגוף לעליית ריכוז הגלוקוז. השפעה זו מבוקרת בחלקה העיקרי על ידי שינוי בריכוז יוני סידן תוך-תאיים (+Ca2). העלייה בריכוז +Ca2 מתרחשת כתוצאה מרצף של אירועים, הכולל חדירה של גלוקוז לתוך תא בטא דרך הטרנספורטר GLUT2, זרחון הגלוקוז על ידי האנזים גלוקוקינאז, וכניסה לתוך המסלול הגליקוליטי ומעגל החומצה הטרי-קרבוקסילית.

תהליך זה מוביל לעלייה ברמות ה-ATP התוך-תאי, מה שמביא לסגירת תעלות האשלגן הרגישות ל-ATP‏ (K-ATP) בקרום התא ולדפולריזציה שלו, לפתיחת תעלות סידן [+Ca2] מסוג L ולכניסת יוני +Ca2 לתוך התא. ההשערה היא שמסלול זה מהווה "טריגר" חיוני להמרצת שני השלבים בתהליך שחרור האינסולין.[18]

נוסף על כך, זוהה מנגנון תלוי-גלוקוז שאינו תלוי K -ATP, המגביר את יעילותו של נתיב הגירוי ופועל בעיקר על השלב השני של שחרור האינסולין. מנגנון זה פועל רק על תהליך הגירוי ואינו יכול לפעול בהיעדר רמה גבוהה של +Ca2, ולכן מכונה "הנתיב המגביר". הוצעו מספר מתווכים המעורבים בתהליך ההגברה, אולם עדיין לא ברור מה תרומתם לתהליך זה.

גורמי הפרשה ובקרה נוספים

אף על פי שהגירוי העיקרי להפרשת אינסולין הוא גלוקוז בריכוז גבוה, קיים מספר רב של גירויים נוספים- חיוביים ושליליים- הקשורים בוויסות כמות האינסולין הדרושה לגוף מבחינה פיזיולוגית. גירויים אלה כוללים רכיבי מזון, כגון חומצות אמינו וחומצות שומן,[19] הורמונים - כדוגמת GLP-1‏ (glucagon-like peptide-1), ונוירוטרנסמיטורים - כגון אצטילכולין.[20]

גורמים מגרים נוספים מעבר לגלוקוז הם חומצות אמינו, גופי קטו, חומצות שומן חופשיות (FFA) והורמונים של מערכת העיכול.

הגורמים המעכבים את הפרשת האינסולין הם קטכולאמינים, סטרואידים (בעיקר גלוקוקורטיקואידים), הורמון הגדילה וכן מווסתים פאראקריניים, כמו גלוקוגון וסומטוסטטין.

יש עניין מיוחד בפעילותו של 1-GLP, הואיל והתרופה אקסנטייד [(Byetta) ‏Exenatide], המהווה אגוניסט להורמון זה, אושרה לשימוש בסוכרת מסוג 2.[21] GLP-1 הוא הורמון המופרש מהמעי לאחר אכילה, המפעיל קולטן ממשפחת ה -G protein coupled receptors. הפעלת הקולטן מעלה את רמת ה-cAMP התוך-תאי ומגבירה את הפרשת האינסולין בתיווך מסלולים שחלקם תלויים באנזים קינאז PKA) A). נוירוטרנסמיטורים, כגון אצטילכולין, מעלים את רמת ה-[+Ca2] על ידי שחרור +Ca2 והגברת פעילות תעלות הסידן, ובדרך זו מגבירים באופן ישיר את סיגנל הגירוי להפרשת אינסולין.

גם לחומצות שומניות חופשיות בזרם הדם יש השפעה ניכרת על תאי בטא. חשיפה קצרת-טווח לחומצות שומן גורמת להפרשת אינסולין מוגברת, התלויה ברמת הגלוקוז. תופעה זו חשובה לנוכח הדרישה המוגברת לאינסולין לאחר ארוחות המכילות מרכיבים שומניים. לעומת זאת, חשיפה ממושכת לחומצות שומניות חופשיות דווקא פוגעת בפעילות תאי בטא, במנגנון המכונה lipotoxicity או glucolipotoxicity.‏[22] ישנה השערה שתופעה זו קשורה למתאם בין השמנה לסוכרת מסוג 2.

המנגנון המסביר את ההשפעות הקצרות וארוכות הטווח של חומצות השומן על תאי הבטא אינו ברור עדיין. אחת ההצעות היא שהחומצות השומניות שחודרות לתאים הופכות ל-fatty acyl CoA, שגורם מצדו להפרשה מוגברת של אינסולין על ידי הפעלה של פרוטאין קינאז C, וגורם גם להעלאת ריכוז ה- Ca2+]-™ ATP] בתוך התא.[23]

לאחרונה זוהה קולטן GPR40, הספציפי לתאי בטא,[24] ומופעל על ידי חומצות שומניות בעלות שרשראות בינוניות וארוכות. ניסויים שנערכו בשורות תאים וחיות מהונדסות גנטית הראו כי לקולטן זה חשיבות רבה ביצירת ההשפעות הקצרות וארוכות הטווח של החומצות השומניות על תאי הבטא.[25] החלבון GPR40 משמש כמתווך לאותות תוך-תאיים על ידי הפעלת מסלול Gaq-PLC, המביא לשחרור יוני סידן ולהגברת כניסת הסידן לתוך תאי הבטא.[26]

ייצור והפרשה של אינסולין – מבט לעתיד

תהליכי הייצור וההפרשה של אינסולין הם תהליכים מורכבים וקריטיים לקיום האדם.[3] אין זה מפתיע, אם כן, שמנגנונים מורכבים מבצעים בקרה של פעילות תאי הבטא. כאשר מנגנונים אלה אינם פועלים כראוי, הגוף עומד בפני בעיות קשות שעלולות להיות אף קטלניות.

שני הסוגים העיקריים של מחלת הסוכרת נובעים מייצור לקוי של אינסולין. בסוכרת מסוג 1, מנגנונים אוטואימוניים משמידים את תאי הבטא, ובכך מביאים למצב של מחסור באינסולין. בסוכרת מסוג 2, אף על פי שיש ייצור והפרשה של אינסולין, רמת האינסולין שנוצרת אינה מספקת על מנת לשמור על רמות תקינות של גלוקוז בדם.

ניסויים בהשתלת איי לנגרהאנס בחולי סוכרת העלימו, לפחות בצורה זמנית, את התלות בזריקות אינסולין.[27] מכאן התקווה כי התקדמות בתהליך ההשתלה תביא בעתיד לריפוי המחלה. גישה זו מוגבלת כיום, בעיקר בשל מחסור ברקמות להשתלה. לאור זאת, לאחרונה קיימת התעניינות רבה בפיתוח מקורות חליפיים ליצירת תאים מפרישי אינסולין, בין היתר מתאי גזע (stem cells). גישה זו נתמכת על ידי היכולת המוכחת של גורמי השעתוק, כדוגמת PDX1, לגרום להפעלת גנים של תאי בטא (כולל אינסולין) גם בתאים שאינם תאי בטא, ובכך לרפא את מחלת הסוכרת בחיות מעבדה.[12] גם ההתפתחות בחקר תאי גזע עובריים ויכולתם להתמיין לכל סוג תא בגוף האדם הבוגר מצביעה על אפשרות עתידית למלאי אינסופי של תאי בטא.[28] עם כל זאת, אין לזלזל בקשיים הכרוכים בכך: בכדי שהשתלת תאי בטא תהיה ישימה, התאים המושתלים חייבים להגיב לכל ה"איתותים" החשובים בגוף, ובו בזמן גם להיות עמידים לפעילות האוטואימונית המתרחשת כחלק מהמחלה. השגת מטרה זו תחייב גישה מחקרית רב-תחומית.

מנגנון הפעולה של אינסולין

אינסולין, המופרש בתגובה לשינויים ברמת הגלוקוז בדם, ממלא תפקיד חיוני בהסדר של אחסון האנרגיה ושחרורה בגוף במצבי שובע וצום. ההבדל בין שובע וצום אינו גורם לשינויים מרחיקי לכת ברמת האינסולין, היות ורמה זו נקבעת בעיקר ע"י ריכוז הגלוקוז בדם, ונשארת בתחום צר יחסית של 4-7 mmol/l. השריר, רקמת השומן והכבד הן רקמות המטרה העיקריות של אינסולין.

הויסות המטבולי נעשה על ידי גיוס הגלוקוז מהמעי, שינויים בסינתזת הגלוקוז בכבד, וקליטת הגלוקוז ברקמות ההיקף. אינסולין מגביר את קליטת הגלוקוז בעיקר בשריר, הצורך קרוב ל-80% מסך הגלוקוז במחזור הדם. אינסולין מדכא יצירה של גלוקוז בכבד, וכך משמש כמווסת העיקרי של רמת הגלוקוז בדם. כמו כן, אינסולין מעודד ליפוגנזה בכבד ומגביר את פעילות האנזים ליפופרוטאין ליפאז בסמיכות לרקמת השומן. אנזים זה אחראי על קליטת השומנים, ובאמצעות ההשפעה עליו אינסולין מווסת את תכולת הטריגליצרידים ברקמה השומנית ואת ריכוז השומנים בדם. לאינסולין יש גם השפעה מיטוטית בגרעין התא, שם הוא מעודד חלוקת תאים. מיעוט אינסולין גורם להיפרליפידמיה על ידי הגברת ליפוליזה ברקמה שומנית וגיוס חומצות שומניות חופשיות (FFA).

מדובר בהורמון אנבולי מובהק, הנקשר לקולטן ומפעיל מערכת איתות של התא באמצעות טירוזין קינאז על גבי אותו קולטן. ההתקדמות בשנים האחרונות הביאה להכרת שני מסלולי האיתות של אינסולין, האיתות המטבולי והאיתות המיטוטי, אשר יכול להשפיע על ביטוי הגנים ופרוליפרציה של תאים. השריר, רקמת השומן והכבד הן רקמות המטרה העיקריות של אינסולין.

קולטן האינסולין

העברת המסר הפיזיולוגי של אינסולין מחייבת את נוכחותו של קולטן מיוחד בדופן התא. מספר קולטני האינסולין על פני התא משתנה מאוד בהתאם לסוג התאים: החל מכמה עשרות קולטנים בכדוריות דם אדומות שאינן רגישות לאינסולין, וכלה בכמה עשרות אלפי קולטנים בתאי רקמת שומן ושריר. מבנה הקולטן טטרמרי (תמונה מס׳ 1): שתי זרועות אלפא של הקולטן בולטות מחוץ לדופן התא ומחוברות זו לזו ולזרועות בטא ע"י גשרים דיסולפידיים S-S. בקצה כל אחת מהזרועות החיצוניות נמצא אתר הקושר מולקולה של אינסולין. עם היקשרותו של אינסולין, הקונפורמציה של הקולטן משתנה, וע"י כך מועבר מסר לשתי זרועות בטא של הקולטן בתוך התא. כתוצאה מכך, האנזים טירוזין קינאז, הממוקם על פני הזרועות הפנימיים, מופעל ומזרחן בנוכחות ATP את שרשרת הקולטן עצמו בתהליך המכונה "זירחון עצמי". במקביל מזורחנים חלבונים שונים המשתתפים בהעברת מסר האינסולין. פעילות הטירוזין קינאז קובעת את הקצב ואת יעילות העברת המסר.

תמונה מס' 1: תיאור סכימטי של קולטן האינסולין. הקולטן מורכב משתי יחידות אלפא ושתי יחידות בטא המעוגנות בדופן התא. האנזים טירוזין קינאז נמצא על פני יחידת בטא התוך תאית, ומזרחן את החלבון IRS בהתחלת תהליך האיתות.


חלבוני IRS

מבין החלבונים המזורחנים על ידי טירוזין קינאז, הראשון והחשוב הוא IRS (insulin receptor substrate). חלבון זה בעל משקל מולקולרי של 185 kDa. למעשה, IRS היא משפחה של סובסטרטים (1-4 IRS וייתכן אף יותר) בעלי הומולוגיה ניכרת. הם משמשים כחלבוני עיגון לחלבונים נוספים במסלול האיתות ע"י צימוד לאתרים מסוימים על פני המולקולה. חלבוני IRS מכילים מספר רב של אתרי SH2 הניתנים לזירחון ע"י טירוזין וסרין, אזור הומולוגי הנקרא פלקסטרין (PH), ואתר קישור לטירוזין. אתרים אלו נמצאים גם במולקולות איתות אחרות ומאפשרים העברת מסר ע"י צימוד. מסר האינסולין מועבר באופן הדרגתי לחלבוני האיתות, כפי שמתואר בתמונה מס׳ 2.

תמונה מס' 2: למסלול המטבולי והמיטותי של איתות האינסולין יש אתרי זירחון IRS נפרדים. המסלול המטבולי מפעיל שפע של מערכות אנבוליות של פחמימות, שומנים וחלבונים. המסלול המיטוטי מגיע לגרעין התא, שם מופעלים גורמי השעתוק המבקרים ביטוי גנים ופרוליפרציה של התאים.


חשיבותם הפונקציונאלית של הסובסטרטים 1-4 IRS לא הובהרה לגמרי, פרט לעובדה שלחלבון 2-IRS יש השפעה אנטי-סכרתית מובהקת. סילוק סלקטיבי של 2-IRS בעכברים גורם להפרעה ניכרת בהעברת איתות האינסולין, היפרגליקמיה, אי-סבילות לגלוקוז ותנגודת היקפית לאינסולין. מופיע עיכוב בקליטת הגלוקוז ע"י השריר, שינוי קטן מדי ברמת הגלוקוז אחרי מתן אינסולין, וחוסר בקרה של גליקוניאוגנזה בכבד ע"י אינסולין. כמו כן, קיים עיכוב בפרוליפירציה של תאי הרקמות וצמצום במסת תאי B. לעומת זאת, סילוק סלקטיבי של 3 ,1 IRS או 4 גורם לשינוי קל בלבד בפנוטיפ המטבולי ואינו פוגע בהתפתחות.

אחרי הפעלת ה-IRS, איתות האינסולין מתפצל לשני מסלולים: מסלול המפעיל את המערכות המטבוליות - כגון קליטת הגלוקוז, חילוף חומרים של פחמימות, שומנים וחלבונים, ומסלול המפעיל את המערכת המיטוטית בגרעין התא, המבקר את גידול וריבוי התאים והתבטאות הגנים של אנזימי גליקוליזה וגלוקוניאוגניזה (תמונה מס׳ 2).

המסלול המטבולי

1-IRS המזורחן מפעיל את האנזים Pl-3-K (ראשי תיבות: פוספואינוזיטול-3-קינז), המבצע זרחון של הפוספואינוזיטידים בעמדה 3 על פני האינוזיטול. קבוצת ההידרוקסיל של האינוזיטול מזורחנת לביספוספט Pl-3,4P2 ולטריספוספט Pl-3,4,5P3. האנזים נמצא באזור הפוספוליפידים בתוך התא ובשל כך קרוי לעיתים "lipid kinase". פעילותו מתאפשרת הודות לנוכחות מקטעי PH קטליטיים-רגולטוריים על פני המולקולה שלו, בעזרתם הוא יכול להפעיל חלבוני איתות מרובים. האנזים PI-3-K פועל גם כסרין קינאז, כלומר מזרחן יחידות סרין על פני חלבונים. בצורה זו הוא מפעיל את אנזים האיתות הבא - 3-phosphoinositide dependent kinase) PDK). בהמשך, אנזים זה מפעיל גורם איתות חשוב הקרוי AKT/PKB (פרוטאין קינאז B) המתפקד כסרין-תריאונין קינז. שלב זה ייחודי היות והפעילות מוקנית ע"י זרחון סרין או תריאונין, ולא טירוזין. ישנו אזור PH שנוכחותו חשובה בתהליך - אזור זה בעל רגישות לאינטראקציה עם חלבונים שונים, וביניהם IRS. בריאקציה משתתף גם האנזים PDK, קינאז הנמצא בתחום הפוספוליפידים בתא, גם הוא בעל אזור 1-PH.

לאנזימים Pl-3-K ו-PKB/AKT יש השפעה מרחיקת לכת במורד הזרם של איתות האינסולין בגלל יכולתו להפעיל מערכות מטבוליות מרובות הכוללות את סינתזה של גליקוגן ע"י הגנת גליקוגן סינתז מפני הזירחון המעכב הנגרם ע"י ww,GSK3 עצמו הוא מזרחן. הודות לכך מובטחת פעילות של גליקוגן סינתז וקיום עתודת הגליקוגן ברקמות. זירוז המטבוליזם ע"י PKB/AKT כולל גם המרצת קליטת הגלוקוזה ע"י התא, הפעלה של cNOS (מערכת יצירת NO), הפעלת PFK בתהליך הגליקוליזה, והפעלה של ATP citrate lyase ואצטיל CoA קרבוסילאז המווסתים את תהליכי הגליקוליזה והליפוגניזה.

כמו כן, הגלוקוניאוגנזה מעוכבת ע"י השפעה על ביטוי הגנים המקודדים את אנזימי מפתח של הגלוקוניוגניזה בכבד: G6Pase- FDPase ,PEPCK. היות והאנזימים הגליקוליטיים מעודדים, בדרך זו גוברת זרימת הפירובט המופנה ליצירת השומנים. האנזימים השולטים בקצב תהליך הליפוגיניזה, אצטיל CoA קרבוסילז וסינתז של חומצות שומניות מוגנים בפני זירחונם המעכב ויצירת החומצות השומניות מוחשת. מצד שני נמנע תהליך שחרור ה-FFA ע"י עיכוב הליפז ברקמה שומנית ע"י הסרת הזירחון באמצעות הפעלת פוספטז, תוך שילוב עם עיכוב הקינז והורדת רמת ה-cAMP ע"י הפעלת פוספודיאסטרז.

הגלוקוז הנקלט ברקמה שומנית בצורה מוחשת ע"י אינסולין משמש בעיקר לאספקת גליצרופוספט לשם איסטור ה-FFA לטריגליצרידים, היות והגליצרול הנוצר בעקבות הליפוליזה עוזב את הרקמה בהעדר מנגנון ברקמה זו לנצלו מחדש ע"י זירחון.

אינסולין מגביר את הסינתזה של חלבונים ומונע את פירוקם ע"י הפעלת חלבון האיתות mTOR המשתייך למשפחת חלבוני Pl-3-K ופועל כסרין קינז. הוא מבקר את הליכי התרגום (translation) ע"י זירחון ישיר בתחום הריבוזומים ו-mRNA פעילות ה-mTOR מלווה בזרימה מוגברת של חומצות אמיניות למקומות הסינתזה. mTOR מעורב גם באיזון פעילות האינסולין דרך זירחון הסרין על פני חלבוני IRS .

המסלול המיטוטי

אינסולין מפעיל את המסלול של MAPK‏ (Mitogenic Activated Protein Kinase). מסלול זה תלוי בזרחון ראשוני של חלבוני ה-IRS, אשר בהמשכו מזורחן "חלבון ההסתגלות" GRB המוסב לדופן התא ומפעיל את החלבון Ras .Ras פועל כמעין מתג מולקולרי המפעיל שרשרת זרחון הדרגתית של סרין על פני חלבוני האיתות המיטוטי: RAF, המעביר את האיתות ל-MAPK ,MEK ו-ERK‏ (extracellular signal-regulated kinase). המטרה הסופית היא כניסה לגרעין התא, בו מתרחשת סינתיזה מוגברת של DNA, קטליזה של גורמי השעתוק המביאים להתחלקות והתמיינות של התאים, וקליטה מוגברת של חומצות אמינו.

ניתן לעכב את המסלול המיטוטי מבלי לפגוע במסלול המטבולי, ולהפך.

קליטת גלוקוז באמצעות GLUT4

ההשפעה המובהקת של אינסולין על תאי השריר והרקמה השומנית היא בהגברת קליטת הגלוקוז פי 10 עד 30. GLUT4 נאגר בשלפוחיות (vesicles) אנדוזומליות בתוך התאים. בהשפעת אינסולין, השלפוחיות המכילות GLUT4 משנות מיקום ונעות לכיוון דופן התא. GLUT4 מכיל אזור רגיש להפעלה, שיכול לעבור מיזוג עם קולטן מיוחד בדופן התא. האנזימים המזרזים את ההסטה של GLUT4 מהשלפוחיות לדופן התא הםPKB/AKT— PI-3-K, ככל הנראה באמצעות הפוספואינוזטידים המזורחנים על ידם. לשני גורמי איתות אלו יש השפעה מכרעת על "התנעת" חלקיקי GLUT4. בכבד, שאינו מכיל GLUT4, אינסולין אינו מגביר את קליטת הגלוקוז.

בקרת מערכת האיתות של אינסולין

כפי שהוסבר, תהליך האיתות מופעל ע"י טירוזין קינאז המזרחן את חלבוני ה-IRS. עיכוב הטירוזין קינאז של הקולטן והתנגודת לאינסולין חייבים מנגנון נגדי של ריסון.

החומצה האמינית סרין, שקבוצת ההידרוקסיל שלה זמינה לזירחון, עשויה לקלוט פוספט מ-ATP במצב של עודף אינסולין. פרט למקרים ספציפיים, זרחון הסרין מונע את זרחון הטירוזין וגורם להאטה או הפסקה של כל מערכת האיתות. למקרה זה קוראים זרחון מרובה (multiple phosphorylation). קיימת בתאים קבוצת אנזימים המכונים PKC (פרוטאין קינז C), שהסובסטרט שלהם הוא קבוצת סרין על החלבונים של מערכת האיתות. הגברה בפעילותם עשויה לשתק את פעולת הטירוזין קינאז הן על פני הקולטן והן על פני IRS.

תנגודת לאינסולין מתרחשת בגלל ביטוי יתר של אחד מחברי הקבוצה, האנזים PKC אפסילון. בבני אדם נמצא שהזלפת תחליב שומני גורמת לתנגודת לאינסולין והתבטאות יתר של PKC טטה. מאידך, נמצא כי מיסוך של אתר הזירחון ע"י פפטידים ספציפיים מעכב את זירחון הסרין על פני IRS ומאפשר את המשך תהליך האיתות.

יש לציין כי אחדים מאנזימי PKC, כולל PKC אפסילון ו-PKC טטה, מופעלים ע"י דיאצילגליצירול (DAG).‏ DAG הוא חומר ביניים הנוצר בתאים בזמן סינתזה או פירוק של הטריגליצרידים. בזמן תזונה עשירה והשמנה עלולה להיווצר הצטברות של טריגליצרידים בתאי השריר ולגרום לעליה ברמות DAG המפעיל את PKC. במצב זה יהיה זרחון מוגבר של סרין על פני חלבוני האיתות, ותיווצר תנגודת לאינסולין. זוהי נקודת קשר (שלילית) בין איתות האינסולין ומטבוליזם השומנים הנגרמת ע"י הצטברות שומן בתאי השריר.

ריסון מערכת האיתות מבוצע גם ע"י פעילות פוספטזות שונות (PTPase) המסוגלות לפרק את הקשר בין הטירוזין והפוספט על פני החלבונים. קיימות פוספטזות שונות המפרקות את הפוספוטירוזין, שפעילותן בדופן התא מוגברת בסוכרת. מאידך, במצב של צום ורזון יורדת פעילות הפוספוטז ברקמת השומן. מבין הפוספוטזות, הנפוצה ביותר היא PT1B שבודדה לראשונה מרקמת שלייה. פוספטאזה זו צמודה לקולטן האינסולין ומופעלת במצבים של עודף אינסולין. משערים שפוספטאזה זו מאזנת את איתות האינסולין in vivo ע"י פרוק טירוזין פוספט על פני הקולטן. סילוק סלקטיבי של PT1B בעכברים מעלה את הרגישות לאינסולין ומוריד את משקל הגוף הנגרם על ידי תזונת יתר. פעילות זו מהווה מטרה טובה לתרופות העשויות למנוע את התנגודת לאינסולין. פוספטאזה אחרת מצויה בציטוסול של התא ומכונה SHP2. היא יכולה להתחבר לטירוזינים מזורחנים על פני IRS וחלבונים אחרים בזמן האיתות, ומהווה גורם בקרה שלילי בתהליך האיתות.

השמנה ותנגודת לאינסולין

הופעה של תנגודת לאינסולין בבעלי חיים ובני אדם עם עודף משקל היא תופעה ידועה היטב שיש לה סיבות אחדות. רקמת שומן משחררת ציטוקינים המעכבים את זרחון חלבוני האיתות. אחד הציטוקינים, TNF-אלפא, מופרש בעודף בחולים עם עודף משקל. TNF-אלפא מזרחן סרין במקום טירוזין ועל ידי כך מעכב את הזרחון של IRS ע"י טירוזין קינאז. נמצא כי רוסיגליטזון מחלישה את היכולת של TNF-אלפא לגרום לתנגודת לאינסולין.

הציטוקין לפטין נחשב לסמן ההשמנה. הוא נקשר לקולטנים שלו במערכת העצבים ובמקומות אחרים וגורם לצמצום של צריכת המזון ומאידך גם להוצאת אנרגיה במצב של תנגודת לאינסולין. במצבי חסר גנטי של לפטין, הידוע בעכברים ob/ob -db/db, קיימת נטייה להשמנה ניכרת. כמו כן, נמצא כי לפטין משפיע על תאי בטא בלבלב ע"י ויסות הטריגליצרידים הגורמים להפחתה בהפרשת אינסולין. הציטוקין אדיפונקטין, שמקורו ברקמת השומן, מונע גיוס חומצות שומן מרקמות האחסון, מזרז את חימצונן, ומעלה את הרגישות לאינסולין ואת יכולתו של אינסולין לדכא גלוקוניאוגניזה. רמותיו של אדיפונקטין יורדות בהשמנה, ונמצא שטיפול בו משפר את התגובה לאינסולין.

השפעתו של אינסולין על תפקוד תאי בטא

היעדרה של מערכת המפצה על התנגודת לאינסולין ע"י הפרשת יתר של אינסולין מהלבלב מאפיינת את מחלת הסוכרת. ההיפרגליקמיה המופיעה במצבים של חסר 2-IRS מדגישה את הצורך בעידוד ההפרשה מתאי בטא. מכאן ניתן להסיק כי מיעוט 2-IRS, במיוחד בתאי בטא, עלול להיות הגורם הקריטי בהבטחת הפרשת אינסולין. עיכוב בקליטת גלוקוז ע"י רקמת השריר מביא לתנגודת חלקית לאינסולין, אך הפחתת אספקת האינסולין מהלבלב גורמת לתנגודת חמורה יותר בסוכרת מסוג 2.

סיכום

אינסולין הינו הורמון אנבולי מובהק הנקשר לקולטן ומפעיל את מערכת האיתות של התא באמצעות טירוזין קינאז המצוי על גבי הקולטן. ההתקדמות בשנים האחרונות הביאה להכרת שני מסלולי האיתות של אינסולין, האיתות המטבולי והאיתות המיטוטי, אשר יכול להשפיע על ביטוי גנים וחלוקת תאים. שני המסלולים מופעלים ע"י טירוזין קינאז על גבי הקולטן ופועלים בעזרת שורת חלבוני איתות ספציפיים העוברים זרחון ומשמשים כאמצעים להעברת המסר. מאידך, הבקרה על פעולת האינסולין מבוצעת ע"י פוספטאזות, או על ידי זרחון מוגבר של סרין.

הפקת אינסולין וסוגי אינסולין

עד שנות ה-80 הופק האינסולין בעיקר מלבלבים של בקר ושל חזיר. בתחילת שנות ה-80 הופיע בשוק לראשונה אינסולין ממקור אנושי שיוצר בשיטות של הנדסה גנטית, תוך שימוש בחיידקי E. coli. בתהליך הייצור הנוכחי של האינסולין האנושי התוצר מזוקק ומטוהר לחלוטין, ופחתו מאד הסיבוכים המיוחסים למוצר עצמו. ניתן להאריך את משך פעולת האינסולין באמצעות קשירתו לפרוטאין או לאבץ, המעכבים את קצב ספיגתו מאתר ההזרקה. הארכת משך הפעולה נותנת מענה טוב יותר לצורך בהפרשה הבסיסית בין הארוחות. בשנות ה-60 המוקדמות הופיעו לראשונה בשוק תוצרי אינסולין דו שלביים: תערובות של אינסולין קצר-טווח ובעל טווח בינוני, והן כיום הנוסחאות הנפוצות ביותר בשימוש קליני. קיים מגוון של מוצרים ביחסים משתנים של שני מרכיבים אלה.

בדרך כלל מוזרק האינסולין אל השומן התת-עורי, ומשום כך על המטופל להמתין 15-30 דקות עד שהאינסולין קצר-הטווח מתפרק מן ההקסמרים למונומרים בני-ספיגה.

בשנים האחרונות התוודענו לאנלוגים של אינסולין, המיוצרים בשיטות ההנדסה הגנטית. אנלוגים אלו של אינסולין מונומרי מצטיינים בכך, שבעקבות השינוי במבנה המולקולה נמנעת האגרגציה של האינסולין להקסמרים. בכך מתאפשרת ספיגה מהירה מאד של המונומרים אל תוך מחזור הדם ומושגת פעילות ביולוגית מואצת הקרובה יותר לסיטואציה הפיזיולוגית.

כמו כן, מיוצרים ומשווקים כיום גם אנלוגים ארוכי-טווח, המחקים את קצב ההפרשה הבסיסי, הפיזיולוגי. פרופיל הספיגה של אנאלוגים אלה הוא בעל תנודות מתונות יותר, ולכן הם מאפשרים רמה קבועה ומתמשכת בין הארוחות. באמצעות השילוב בין אנלוגים קצרי-טווח לאנלוגים ארוכי-טווח, אנו מתקרבים יותר לסימולציה של פרופיל ההפרשה הפיזיולוגי של אינסולין.

אינסולין בשאיפה

שיפור שחל לאחרונה בטכנולוגיות מאפשר מתן אינסולין דרך המיטה האלוואולרית. כאן האינסולין נספג במהירות לנימים האלוואולרים ומתפזר דרך מחזור הדם הסיסטמי. שטח האפיתל האלוואולרי הוא כ100- מ"ר, יש בו כלי דם מרובים והוא מאד פרמיאבלי. עובדות אלו הופכות את מתן האינסולין בשאיפה לאופציה אטרקטיבית יותר מאשר בזריקות. לפני השטח האלוואולריים יש יכולת ספיגה גבוהה, בניגוד לזו של הרירית בעלת השכבות העבות של דרכי הנשימה העליונות ושל העץ הברונכיאלי, שתרופות פפטידיות אינן עוברות דרכו בקלות.

עד לא מכבר, מתן אינסולין דרך הריאות בקרב בני אדם נעשה באמצעות תמיסות מסיסות בעלות פעולה מהירה. כיום, זמינה טכנולוגיה המאפשרת מתן של שילובי אינסולין בעלי טווח פעולה ארוך וגם בעלי טווח פעולה קצר דרך הריאה. אינסולין בשאיפה נספג מהר יותר מאשר אינסולין במתן תת-עורי, עם ערכי Tmax עבור אינסולין בשאיפה של 0.3, 0.6, 1.2, 1.8 יחידות לק"ג, בשיעור של 49, 48, 62, ו-65 דקות בהתאמה, לעומת 119 דקות עבור מנת אינסולין במתן תת-עורי. זמן השיעור המרבי של אינפוזיית הגלוקוז היה קצר יותר עבור אינסולין בשאיפה במנות של 0.3, 0.6, ו-1.2 יחידות לק"ג מאשר עבור אינסולין במתן תת-עורי. תוצאות אלה מרמזות כי אינסולין בשאיפה נספג מהר יותר וההשפעות המטבוליות מתחילות מהר יותר מאשר אינסולין רגיל במתן תת-עור.

מספר שיטות חיוניות עבור מתן אינסולין דרך הריאה נמצאות כיום בפיתוח. על בסיס הנתונים הקיימים כיום, נראה כי אינסולין במתן דרך הריאה הוא יעיל ובטיחותי.

מרבית המערכות למתן אינסולין, הנמצאות כיום בבדיקה, משתמשות באינסולין בעל פעולה מהירה. אך נמשך גם הפיתוח של מערכות, שמאפשרות מתן אינסולינים בעלי טווח פעולה ארוך. הקלות במתן האינסולין דרך הריאה עשוי להוביל להיענות טובה יותר מצד החולים ולשליטה טובה יותר על רמת הגלוקוז לטווח ארוך.

ביבליוגרפיה

  1. Aly T, Devendra D, Eisenbarth G.S. Immunotherapeutic approaches to prevent, ameliorate, and cure type 1 diabetes. Am J Ther, 2005;12:481490־.
  2. Kahn BB. Type 2 diabetes: when insulin secretion fails to compensate for insulin resistance. Cell, 1998;92:593596־.
  3. 3.0 3.1 Halban PA, Kahn SE, Lernmark A, et al. Gene and cell־ replacement therapy in the treatment of type 1 diabetes: how high must the standards be set? Diabetes, 2001;50:21812191־.
  4. Orci L, Vassalli JD, Perrelet A. The insulin factory. Sci. Amer, .61־259:50;1988.
  5. Bell GI, Pictet RL, Rutter WJ, et al. Sequence of the human insulin gene. Nature, 1980;284:2632־.
  6. 6.0 6.1 Glick E, Leshkowitz D, Walker MD. Transcription factor BETA2 acts cooperatively with E2A and PDX1 to activate the insulin gene promoter. J Biol Chem, 2000;275:21992204־.
  7. Walker MD, Edlund T, Boulet AM, et al. Cell־specific expression controlled by the 5' flanking region of insulin and chymotrypsin genes. Nature, 1983;306:557561־.
  8. German MS, Ashcroft K, Docherty, et al. The insulin gene promoter. A simplified nomenclature. Diabetes, 1995;44:1002־ 1004.
  9. 9.0 9.1 Ohneda K, Ee H, German M. Regulation of insulin gene transcription. Semin Cell Dev Biol, 2000;11:227233־.
  10. Jonsson J, Carlsson L, Edlund T, et al. Insulin promoter factor 1 is required for pancreas development in mice. Nature, .609־371:606;1994.
  11. Stoffers DA, Stanojevic V, Habener JF. Insulin promoter factor1־ gene mutation linked to early־onset type 2 diabetes mellitus directs expression of a dominant negative isoprotein. J Clin Invest, 1998;102:232241־.
  12. 12.0 12.1 Meivar־Levy I, Ferber S. New organs from our own tissues: liver־to־pancreas transdifferentiation. Trends Endocrinol Metab, 2003;14:460466־.
  13. Marshak S, Totary H, Cerasi E, et al. Purification of the beta־cell glucose־sensitive factor that transactivates the insulin gene differentially in normal and transformed islet cells. Proc Natl Acad Sci USA, 1996;93:1505715062־.
  14. German MS, Wang JH. The insulin gene contains multiple transcriptional elements that respond to glucose. Mol Cell Biol, .4075־14:4067;1994.
  15. 15.0 15.1 15.2 Pugliese A. Insulin: a critical autoantigen and potential therapeutic agent in type 1 diabetes. Expert Rev. Clin Immunol, .413־2:419;2006
  16. 16.0 16.1 Hutton J, Wasmeier C, Amaria R, et al. Proprotein processing and pancreatic islet function. Adv Exp Med Biol, 2004;552:39־65.
  17. Creemers JW, Jackson RS, Hutton JC. Molecular and cellular regulation of prohormone processing. Semin Cell Dev Biol,.10־9:3;1998.
  18. Henquin JC, Ravier MA, Nenquin M, et al. Hierarchy of the beta־cell signals controlling insulin secretion. Eur J Clin Invest, 2003;33:742750־.
  19. GA. Insulin Secretion: Fatty Acid Signalling via Serpentine Receptors. Curr Biol, 2003;13:R403405־.
  20. Gilon P, Henquin JC. Mechanisms and physiological significance of the cholinergic control of pancreatic beta־cell function. Endocr Rev, 2001;22:565-604.
  21. Drucker DJ. The biology of incretin hormones. Cell Metab, 2006;3:153-165.
  22. Zraika S, Dunlop M, Proietto J, et al. Effects of free fatty acids on insulin secretion in obesity. Obes Rev, 2002;3:103־ 112.
  23. Prentki M, Joly E, El־Assaad W, et al. Malonyl־CoA signaling, lipid partitioning, and glucolipotoxicity: role in beta־cell adaptation and failure in the etiology of diabetes. Diabetes, 2002;51:S405־ 413.
  24. Briscoe CP, Tadayyon M, Andrews JL, et al. The orphan G protein־coupled receptor GPR40 is activated by medium and long chain fatty acids. J Biol Chem, 2003;278:1130311311־.
  25. Steneberg P, Rubins N, Bartoov־Shifman R, et al. The FFA receptor GPR40 links hyperinsulinemia, hepatic steatosis, and impaired glucose homeostasis in mouse. Cell Metab, 2005;1:245־ 258.
  26. Shapiro H, Shachar S, Sekler I, et al. Role of GPR40 in fatty acid action on the beta cell line INS1־E. Biochem Biophys Res Commun, 2005;335:97104־.
  27. Ryan EA, Paty BW, Senior PA, et al. Five־year follow־up after clinical islet transplantation. Diabetes, 2005;54:20602069־.
  28. Lavon N, Benvenisty N. Study of hepatocyte differentiation using embryonic stem cells. J Cell Biochem, 2005;96:11931202־.
ביבליוגרפיה כללית
  1. Ikeda Y, Olsen GS, Ziv E, et al. CGllular mechanism of nutritionally induced insulin resistance in Psammomys obesus: overexpression of protein kinase C? in skeletal muscle precedes the onset of hyperinsulinemia and hyperglycemia. Diabetes. 2001;50:584-592.
  2. Klarlund JK, Cherniack AD, Conway BR, et al. Mechanisms of insulin action. In D Porte Jr, RS Sherwin, A Baron (Eds) Diabetes Mellitus, Mc Graw-Hill publishers. 2003, pp. 67-83.
  3. Myers Jr MG, White, MF. The molecular basis of insulin action. In G. Grunberger and Y. Zick (Eds) Insulin Signaling: From Cultured Cells to Animal Models. Taylor and Francis publishers. 2002, pp. 55-87.
  4. Pessin JE, Saltiel AR. Signaling pathways in insulin action: molecular targets of insulin resistance. J Clin Invest. 2000;106:165־ 169.
  5. Saltiel AR, Kahn CR. Insulin signaling and the regulation of glucose and lipid metabolism. Nature. 2001;414:799-805.
  6. Shafrir E, Ziv E, Mosthaf L. Nutritionally induced insulin resistance and receptor defect leading to B-cell failure in animal models. Ann NY Acad Sci. 1999;892:223-246.


קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' מייקל ווקר, פרופ' אלעזר שפריר, פרופ' איתמר רז, ד"ר חוליו וינשטיין (יוצר\י הערך)