אצירת שתן בנשים - Urinary retention in women

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
אצירת שתן בנשים
Urinary retention in women
250px
יוצר הערך ד"ר יעקב גולומב
TopLogoR.jpg
 

תלונות על הפרעה בריקון שלפוחית השתן בנשים הן שכיחות יחסית, אם כי מצב קיצוני של אצירת שתן מלאה הנו נדיר יחסית בנשים בהשוואה לגברים. בעבר נטו להניח כי בנשים, בדומה לגברים, הפגיעה בהתרוקנות השלפוחית נגרמת בעיקר עקב הפרעה חסימתית במוצא כיס השתן, דהיינו, בצוואר כיס השתן או השופכה, ועקב כך התמקדו טיפולים רבים בניסיון לשפר את ההתרוקנות על ידי הרחבות השופכה או כריתה ניתוחית של צוואר כיס השתן. כיום ברור כי מצבים חסימתיים בנשים הם נדירים, ועל פי רוב הבעיה אינה נעוצה בחסימת מוצא כיס השתן, אלא בתפקוד לקוי של שריר הדטרוזור (Detrusor muscle). ואולם, אף שהפרוגנוזה של אצירת שתן בנשים, כולל אפשרות של התהוות מיימת הכליה (Hydronephrosis) עם פגיעה במערכות המאספות העליונות ואי ספיקה כלייתית, טובה יותר בנשים מאשר בגברים, מצב זה גורם לתחלואה ניכרת, ומחייב לפיכך אבחון נכון וטיפול.

הפרעות בריקון שתן ואצירת שתן משקפים טווח של מצבים הנגרמים עקב כישלון בהתרוקנות השלפוחית. עם זאת, אין בספרות הגדרה ברורה ומוסכמת מהי אצירת שתן בנשים. ככלל, ניתן לחלק זאת לאצירת שתן חריפה ולאצירת שתן כרונית. אצירת שתן חריפה מוגדרת כמצב פתאומי, המתאפיין בחוסר יכולת להטיל שתן במשך כמה שעות, מלווה בכאב, ומחייב ניקוז השלפוחית על ידי צנתר. נפח השתן המנוקז במצב זה עולה על הקיבולת התקינה של השלפוחית. אצירת שתן כרונית מוגדרת ככישלון התרוקנות קבוע, הוא הדרגתי ואינו כרוך בכאבים, ומלווה בשארית שתן ששיעורה 50% לפחות מנפח השלפוחית הנמדד בבדיקה אורודינמית.

תוכן עניינים

אפידמיולוגיה

אטיולוגיה

את הגורמים העיקריים לאצירת שתן בנשים ניתן לסווג לאחת מהקבוצות האלה:

  • מחלות נוירולוגיות
  • תרופות
  • חסימת מוצא כיס השתן
  • זיהומים
  • מחלות אנדוקריניות ומטבוליות
  • אצירת שתן פסיכוגנית

קליניקה

מחלות נוירולוגיות

את השליטה במתן שתן באדם בוגר מבקרים כמה מרכזים עצביים. ברמת חוט השדרה קיימות שלוש מערכות עצביות הפועלות, תוך תיאום ביניהן, להסדיר את אגירת השתן ואת ריקונו, והן: המערכת הפרה-סימפתטית, המערכת הסימפתטית והמערכת הסומטית. שתי המערכות הראשונות מעצבבות את שריר שלפוחית השתן והשופכה הקריבנית (באמצעות העצבים הפלביים וההיפוגסטריים בהתאמה), ואילו המערכת הסומטית מעצבבת את אזור הסוגרים ושרירי רצפת האגן באמצעות העצב הפודנדלי (Pudendal nerve).

בגובה גזע המוח קיים מרכז עצבי (Pontine micturition center) המתאם בין פעולת שריר השלפוחית והסוגרים, ומאפשר סינרגיה בין התכווצות הדטרוזור והרפיית הסוגרים במהלך ההשתנה. בקליפת המוח (Cortex) קיים מרכז השתנה רצוני, שאחראי על שליטה מודעת בתפקוד מערכת השתן התחתונה. הפרעה בריקון השתן יכולה להיגרם עקב פגיעה באחת או יותר מרמות השליטה העצבית.

בפגיעות עצביות גבוהות בחוט השדרה, לדוגמה: בחבלה בחוט השדרה מעל גובה ספינלי S2-4, התוצאה היא פעילות יתר של הדטרוזור (Detrusor overactivity), ללא הרפיה מתואמת של הסוגר, ועקב כך נוצרת דליפת שתן בלתי רצונית, המלווה בהתרוקנות לא מלאה של השלפוחית. תופעה זו מכונה דיסינרגיה של הדטרוזור והספינקטר‏ (Detrusor sphincter dyssynergia - DESD); כאשר הפגיעה העצבית היא בגובה ספינלי S2-S4 ומטה, נגרם בדרך כלל שיתוק רפה של הדטרוזור והסוגרים, ועקב כך נוצרת אצירת שתן המלווה בדליפת שתן מתמדת (Overflow incontinence).

ההפרעות הנוירולוגיות שיכולות לגרום לאצירת שתן מפורטות בטבלה 1. חשוב לציין כי בחלק מהחולות, אצירת השתן יכולה להיות הביטוי הראשון והיחיד של המחלה.

תת-קבוצה של קטגוריה זו כוללת הפרעות בריקון השתן עקב יכולת התכווצות ירודה של הדטרוזור (Impaired detrusor contractility), שיכולה לגרום לאצירת שתן חריפה או כרונית. הגורמים לירידה בתפקוד שריר הדטרוזור כוללים סיבות עצביות, מצב לאחר חסימה וכן התנוונות (Degeneration) של סיבי השריר כתוצאה מהזדקנותם. ואכן, באוכלוסייה הגריאטרית פוגשים לעתים קרובות מצב המכונה פעילות יתר של הדטרוזור עם כיווציות מופחתת (Detrusor hyperactivity with impaired contractility - DHIC), המשלב דליפת שתן מתוך דחיפות בשלב האגירה, עם הפרעה בריקון השתן עקב ירידה ביכולת ההתכווצות של השלפוחית.

תרופות הגורמות לאצירת שתן

מכיוון שעיקר העצבוב של שריר הדטרוזור הוא פרה-סימפתטי כולינרגי, הרי שתרופות בעלות פעילות אנטיכולינרגית, הפוגעת בסינפסה עצב-שריר או בפעילות האנזים אצטילכולין אסטראזה, כגון: Atropine,‏ Oxybutynin‏, Tolterodine או תכשירים נוגדי דיכאון טריציקליים (Imipramine,‏ Amitriptyline), וכן תרופות חוסמות-גנגליון, יכולות לפגוע בהתכווצות שריר הדטרוזור ולגרום לאצירת שתן. גם תרופות אלפא-אדרנרגיות (Pseudoephedrine,‏ Phenylpropanolamine), המעלות את לחץ הסגירה בשופכה הקריבנית, עלולות להיות בעלות השפעה דומה.

חסימת מוצא כיס השתן

חסימת מוצא השלפוחית (Bladder outlet obstruction) היא תופעה נדירה בנשים, וזאת בניגוד לשכיחותה הגבוהה בגברים. היא עלולה להיגרם עקב הפרעה חסימתית בתוך מערכת השתן או עקב לחץ חיצוני על מוצא השלפוחית והשופכה (טבלה 2).

חסימת חלל השופכה יכולה להיגרם בשל המצבים האלה: היצרות ראשונית של צוואר כיס השתן או השופכה; היצרות פתח השופכה; נוכחות גוף זר או אבנים; שאת השופכה; קונדילומטה אקומינטה (Condyloma acuminatum); מורסה פעילה בדופן השופכה או סעיף שופכתי גדול; קרונקולה שופכתית גדולה או אבצס בבלוטת סקין (Skene gland abcess).

חסימה עקב לחץ חיצוני על צוואר כיס השתן והשופכה יכולה להיגרם עקב תהליך תופס מקום באגן, כגון: רחם שרירני, רחם הריוני, שאת שחלתית או אגנית, צניחה אגנית, ובייחוד צניחת רחם ושלפוחית, ותיקון יתר בניתוח לתיקון דליפת שתן במאמץ. אצירת שתן בהיריון אינה שכיחה, וקורית בדרך כלל סביב השבוע ה- 16 להיריון, וזאת עקב Impacted retroverted uterus.


Uri1.JPG

זיהומים

דלקת חוט השדרה, כפי שהוזכר כבר, יכולה לגרום לאצירת שתן ממקור עצבי. גם מילורדיקוליטיס (Myeloradiculitis) וירלית באזור האגן עקב הרפס זוסטר או הרפס סימפלקס עשויה לתקוף את העצבוב המוטורי של השלפוחית ולגרום לאצירת שתן ממקור עצבי. במקרים אלו עשויה הפגיעה העצבית להקדים בכמה שבועות את הופעת הפריחה בעור. זיהום חד של המערכת האורוגניטלית, כגון: דלקות השופכה, הלדן והעריה, וכן דלקות שלפוחית השתן, יכולות גם הן לגרום לאצירת שתן על ידי בצקת הרירית והפרעה לזרימת השתן, וכן עקב רתיעת החולה מן הכאב הנגרם על ידי מגע של השתן עם הרקמה המודלקת.

מחלות אנדוקריניות ומטבוליות

סוכרת יכולה לגרום לפגיעה עצבית מסוג נוירופתיה סוכרתית (Diabetic neuropathy), המתבטאת בירידה בתחושת המלאות בשלפוחית השתן, ועקב כך מצטבר שתן בנפחים גדלים והולכים עד לאצירת שתן כרונית. גם חסר ויטמין B12 גורם לתופעה דומה. תת פעילות של בלוטת התריס עלולה להפחית את כושר ההתכווצות של סיבי שריר הדטרוזור, ועקב כך לגרום להפרעה בריקון השתן.

אצירת שתן פסיכוגנית

מצב זה מוגדר כאצירת שתן עקב הפרעה נפשית, בהיעדר סימנים למחלה אורוגניטלית או נוירולוגית, והאבחנה נקבעת על דרך השלילה בלבד, לאחר שלילת כל מחלה אורגנית.

תופעה זו שכיחה יותר בנשים. בספרות הפסיכיאטרית מתוארים מצבים נפשיים רבים שיכולים לגרום לאצירת שתן, כגון: היסטריה, פסיכוזה, אונס, הפלה, אי-פוריות, נישואין, אבלות ועוינות כלפי ההורים. יש הסבורים, כי הקשר האנטומי בין איברי ההשתנה ואיברי הרבייה גורם להשפעה פסיכוסקסואלית על פעולת ההשתנה במצבים הנזכרים. כן ייתכן, שאצירת השתן המתרחשת לאחר לידה או לאחר ניתוחים גינקולוגיים, נגרמת בחלק מהנשים על רקע פסיכוגני ולא אורגני, מאחר שעל פעולת ההשתנה שולטים מרכזים עליונים בקליפת המוח, ולכן קיימת אפשרות לעיכובה באופן תת-הכרתי.

אצירת השתן יכולה להיות חדה או כרונית, ומתאפיינת בעיכוב ממושך של פעולת ההשתנה ובשאריות שתן גדולות. בעת פנייתן לחדר מיון נראות החולות כאילו אינן מוטרדות מחוסר יכולתן להטיל שתן, ואינן מספקות מידע באופן עצמאי על מחלתן. בדיקת הגוף, כולל בדיקה נוירולוגית, היא תקינה.

עם זאת, חשוב לחזור ולהדגיש, כי האבחנה של אצירת שתן פסיכוגנית בנשים נעשית על דרך השלילה בלבד. בסקירה של 103 מקרים של אצירת שתן חריפה בנשים, 33 מקרים אירעו לאחר לידה, 25 מקרים אירעו לאחר ניתוח, ומתוך יתר 45 המקרים ב- 17 מהם (38%) הגורם היה מסה אגנית, ב- 15 מהם (33%) הסיבה הייתה אורולוגית חסימתית או זיהומית, ב- 7 מהמקרים (16%) הסיבה הייתה נוירוגנית, ורק ב- 3 מהמקרים (7%) האבחנה הייתה פסיכיאטרית טהורה. ואולם, אם כוללים אצירת שתן לאחר לידה או לאחר ניתוח בקטגוריה של הפרעה פסיכוסומטית, הרי השכיחות של אצירת שתן פסיכוגנית בסדרה זו הייתה 59%.

אבחנה

אנמנזה רפואית אנמנזה רפואית מדויקת חשובה ביותר לאבחון נכון של הגורם לאצירת השתן. חשוב לברר אם האצירה הופיעה באופן פתאומי, או שקדמו לה תסמינים אורולוגיים, כגון: צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות, החלשת זרם השתן, צורך במאמץ שרירי בטן להתרוקנות וכן תחושת חוסר התרוקנות מלאה. כמו כן עשוי להופיע טפטוף שתן מתמיד כעדות ל-Overflow incontinence. נוסף על כך יש לברר אם החולה נוטל תרופות, אם עבר ניתוחי אגן ועמוד השדרה ואם הוא סובל מכאבי גב ומתסמינים נוירולוגיים. יש לשאול גם אם עבר אירועים נפשיים לאחרונה.

בדיקה גופנית

יש לערוך בדיקה גופנית מקיפה הכוללת את איברי המין החיצוניים, כדי לשלול דלקות והפרעות שעלולות לגרום ללחץ חיצוני או לחסימת פתח השופכה. את הבדיקה הגופנית יש להשלים באמצעות בדיקה גינקולוגית ונוירולוגית. אם אין רמז לממצא גופני משמעותי, יש להעריך את התנהגותה של החולה, ולאתר סימנים להפרעה נפשית. במקרים חשודים יש להיעזר בייעוץ פסיכיאטרי.

הערכה מעבדתית

ההערכה המעבדתית כוללת בדיקת שתן לכללית, תרבית וביוכימיה של הדם. חשוב לאתר או לשלול זיהום בדרכי השתן, שמצד אחד עלול לגרום לאצירת שתן, ומצד שני עשוי לנבוע מהפרעה בריקון השתן מהשלפוחית. בדיקות הדם כוללות רמת אוריאה וקריאטינין ורמת סוכר.

אמצעי בירור נוספים

במקרים שבהם לא ניתן להגיע לאבחנה מיידית של הגורם לאצירת השתן, יש צורך לבצע בדיקות עזר נוספות, כמו: דימות של דרכי השתן, ציסטואורתרוסקופיה ובדיקה אורודינמית.

לדימות של דרכי השתן משמשת בדרך כלל בדיקת אולטרה-סאונד, שיכולה להעריך קיום מיימת כליה (Hydronephrosis) ומידתה, הרחבת שופכנים, מבנה דופן כיס השתן, חשד לתהליכים תופסי מקום באגן או בשלפוחית, קיום גופים זרים בשלפוחית ומידת שארית השתן.

ציסטואורתרוסקופיה מיועדת לשלול הפרעה חסימתית בשופכה או במוצא כיס השתן, ולהעריך את מבנה השלפוחית.

בדיקה אורודינמית, שניתן להוסיף לה גם דימות של מערכת השתן על ידי שימוש בפלואורוסקופיה במהלך הבדיקה (וידיאואורודינמיקה), משמשת להעריך את תפקוד מערכת השתן התחתונה בשלב אגירת השתן וריקונו. במקרים של הפרעות בריקון השתן בנשים, חשוב ביותר לשלב את הבדיקה גם עם EMG של שרירי רצפת האגן, כדי להעריך את תפקוד הסוגרים. תרשים EMG, המדגים חוסר הרפיה של הסוגר תוך כדי התכווצות הדטרוזור ומאמץ התרוקנות, יכול להתאים לאבחנה של חוסר תיאום תפקודי בין הסוגר לדטרוזור, שאם סיבתו עצבית – מחלת חוט שדרה – הוא מכונה DESD, וכשאין פגיעה עצבית, כמו במקרים של אצירת שתן פסיכוגנית, חוסר התיאום מכונה פסאודודיסינרגיה (Pseudodyssynergia).

במקרים של היעדר פעילות מוכחת של הדטרוזור ושל חשד לתת כיווציות או לאטוניה של שריר השלפוחית, ניתן לבצע מבחן Urecholine ‏(Betanechol), שבו נבדק שיפור בהתכווצות הדטרוזור לאחר מתן תת-עורי של התכשיר, שהנו בעל פעילות פרה-סימפתומימטית, וגורם לגירוי הקולטנים הכולינרגיים בשריר הדטרוזור. היעדר פעילות חשמלית של הסוגר במקביל לתת-פעילות של שריר הדטרוזור בבדיקה האורודינמית מחשיד שקיימת פגיעה נוירולוגית, ומחייב לבצע בירור נוירולוגי מדוקדק, כולל דימות של מערכת העצבים המרכזית.

טיפול

בחלק מהמצבים ניתן לנקוט בצעדים מקדימים כדי להימנע מאצירת שתן, כמו במצבים האלה: לאחר ניתוחי אגן, לאחר ניתוחים לתיקון דליפת שתן במאמץ, לאחר אלחוש שדרתי, ובמחלות נוירולוגיות או בפגיעת חוט שדרה ניתן לדאוג מראש להבטיח את ניקוז השתן בשלב הראשוני על ידי צנתר.

במקרים של חסך פרה-סימפתטי ניתן להשתמש בתכשירים כולינרגיים מסוג Urecholine כדי לשפר את התכווצות הדטרוזור, אך יעילותו של טיפול זה מוטלת בספק. יש הממליצים על טיפול בתכשירים חוסמי אלפא כדי לשפר את ההתרוקנות. גם לטיפול זה יעילות מוגבלת ביותר.

בכל ההפרעות בריקון השתן המלוות בשאריות שתן גדולות, בלי קשר לגורם, טיפול הבחירה הוא לימוד צנתור עצמי לסירוגין. אם החולה אינה מסוגלת לצנתר את עצמה עקב מגבלות גופניות, ניתן ללמד את המלווה הצמוד או את בן משפחתה לצנתרה לסירוגין. במקרים של פגיעה עצבית, הגורמת לפעילות יתר של הדטרוזור, יחד עם הרפיה לא מתואמת של הסוגר, ניתן לשלב צנתור עצמי לסירוגין עם תרופות אנטי-כולינרגיות לדיכוי התכווצות הדטרוזור.

במטופלות שבהן אצירת השתן היא על רקע פסיכוגני, שיטה יעילה לטיפול היא על ידי תרגול שרירי רצפת האגן בשיטת ביופידבק ללימוד הרפיה. גם תמיכה פסיכיאטרית במקרים אלו הוכחה כיעילה.

שיטה חדשנית נוספת לטפל במצבים אלו היא גירוי חשמלי לעצבי חוט השדרה בשיטה של נוירומודולציה (Neuromodulation).

בנשים שבהן הוכחה בעיה חסימתית, תידרש פעולה ניתוחית לטיפול, כמו: כריתת שאת בשלפוחית וריסוק או שליפת אבן בשלפוחית השתן או בשופכה. בנשים שבהן הגורם לחסימה הוא יטרוגני, כתוצאה מתיקון יתר בניתוח לטיפול בדליפת שתן במאמץ או פיברוזיס סביב השופכה, הטיפול הוא ניתוחי, וכולל הפרדת ההידבקויות סביב השופכה (Urethrolysis) בגישה נרתיקית. כאשר קיימת אצירת שתן מתמשכת לאחר ניתוח מתלה אמצע שופכתי (Mid-urethral sling), הטיפול הוא הוצאת הסרט בגישה נרתיקית. הרחבת השופכה באמצעות מרחיבים קשיחים יכולה להשיג שיפור תסמיני קצר טווח, אך לטווח הארוך הרחבות חוזרות עלולות לגרום להחמרת הנזק בדופן השופכה. במקרים של היצרות צוואר השלפוחית ניתן לנסות טיפול תרופתי מסוג חוסמי אלפא, ואם אין שיפור מבצעים כריתה של הצוואר בניתוח. במקרים של סעיף השופכה הגורם ללחץ על חלל השופכה, וכן במקרים של הפרעה חסימתית על ידי לחץ חיצוני כתוצאה מנגעים שפירים או ממאירים הקשורים למערכת המין, הטיפול יכוון לסילוק הנגע הראשוני. הפרעה חסימתית הנגרמת עקב צניחת איברי האגן הקטן, ובייחוד הרחם ושלפוחית השתן, מצריכה תיקון ניתוחי.

אצירת שתן בנשים יכולה להיות הפרעה חולפת (Functional urinary retention) או פגיעה כרונית. אצירת שתן חולפת נגרמת על ידי זיהום בדרכי השתן, עצירות קשה עם פקק צואה (Fecal impaction), נטילת תרופות, חוסר תנועה בייחוד לאחר ניתוחים, כאב באזור העריה לאחר ניתוחים, לידה טראומטית, דלקת עצבית אזורית מסוג הרפס זוסטר, הפרעות נפשיות ומצבים של דליריום. אבחנת מצבים אלה היא בדרך כלל קלה, ולרוב אינה טעונה בירור נוסף. הטיפול המקובל הוא צנתור עצמי לסירוגין עד היעלמות התסמין.

עם כל זאת, למרות ההתקדמות בהבנת נושא אצירת השתן בנשים, לחלק מהמצבים שנמנו הפתרון הטיפולי הקבוע הוא צנתור לסירוגין, באופן עצמי או על ידי הצוות המטפל. במקרים שבהם פתרון זה אינו ניתן לביצוע, המוצא האחרון הוא קטטר קבוע.

פרוגנוזה

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יעקב גולומב, המחלקה האורולוגית, השירות לאורולוגיה של נשים ונאורו-אורולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, נובמבר 2012, גיליון מס' 6, מדיקל מדיה