בעיות אף אוזן גרון בחולי סוכרת

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
המדריך לטיפול בסוכרת
מדריךסוכרת.jpg
שם המחבר פרופ' יוסף אלידן
שם הפרק בעיות אף אוזן גרון בחולי סוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת,
משרד הבריאות
מועד הוצאה 2013
מספר עמודים 354
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםסוכרת

סוכרת כרוכה, כידוע, בשינויים חולניים בכלי הדם, בעצבים פריפריים ובנטיית יתר לזיהומים. כתוצאה מכך, נתקלים ברפואת א.א.גרון במחלות אשר פוגעות בשכיחות גבוהה יותר בחולי סוכרת. בפרק זה יתוארו 3 תסמונות כאלו הלקוחות מהפרקטיקה של רופאים כלליים ורופאי א.א. גרון.

תוכן עניינים

Malignant (necrotizing) External Otitis] MEO]

מחלה אגרסיבית אשר עלולה לגרום למוות ומקורה בזיהום של תעלת השמע החיצונית (Otitis externa) המתפשט לרקמות הרכות שסביב התעלה וחודר לעצם הטמפורלית ולשאר עצמות בסיס הגולגולת (אוסטאומיאליטיס). הזיהום עלול לחדור למוח ולפגוע בעצבים קרניאליים[1][2]. המחלה פוגעת כמעט תמיד בחולים עם פגיעה במערכת החיסונית ונטייה לזיהומים. חולי סוכרת מבוגרים הם הקבוצה הנפגעת ביותר MOE (כ-90% מהמקרים) אך היא מופיעה גם בחולים עם פגיעה במח העצם, כמו מחלות ממאירות שונות, דיכוי תרופתי או בחולי AIDS. למרות שההמחלה נחשבת לבלתי שכיחה היא לא נדירה, וכל אחת ממחלקות א.א.גרון בארץ מטפלת במספר מקרים בשנה.

רוב המקרים נגרמים ע"י החיידק Pseudomonas aeuroginosa (פחות שכיח Aurous staph). בין הפטריות שתוארו כגורם למחלה, אספרגילוס היא השכיחה ביותר. יש חשיבות רבה לכך שרופא הקהילה יכיר את המחלה, היות שאבחון ותחילת טיפול מוקדם חיוניים להצלחת הטיפול.

החולים סובלים בתחילה מכאבים באוזן והפרשה מוגלתית כמו בכל דלקת של אוזן חיצונית. הממצא המחשיד בבדיקה אוטוסקופית הוא מציאות רקמת גרנולציה ברצפת התעלה החיצונית, באזור החיבור בין החלק הסחוסי לגרמי של התעלה.

בתחילה הזיהום מוגבל לרקמות הרכות, אך בהמשך יש חדירה לעצם הטמפורלית (אוסטאומיאליטיס) . במצב מתקדם הזיהום מתפשט מעבר לעצם הטמפורלית, לעצמות בסיס הגולגולת. עצב הפנים (Vii) הוא העצב הקרניאלי הפגיע ביותר בתהליך זה, במיוחד באזור יציאתו מהגולגולת (Stylomastoid foremen). הדבר מתבטא בחולשה או שיתוק של הפנים באותו צד. התקדמות המחלה עלולה לגרום לפגיעה בעצבים קרניאליים נמוכים באזור jugular foremen-rn ו/או Hypoglossal canal. התפשטות תוך גולגולתית תתבטא בכאבי ראש, חום, קשיון עורף ופגיעה בהכרה[3].

אבחנה

כאשר עולה החשד ל-MEO יש לשלוח מיד את ההפרשה מהאוזן לתרבית (לפני תחילת הטיפול). כאמור, המפתח לאבחון מוקדם הוא דרגה גבוהה של חשד בחולה סוכרת.

בד"כ הספירה הלבנה תקינה, ללא סטיה שמאלה. שקיעת דם (ESR) היא תמיד מוחשת (באופן טיפוסי 90-80 מ"מ בשעה ראשונה) ומתחילה לרדת כשבועיים לאחר תחילת הטיפול, אך לוקח חודשים רבים עד שהיא חוזרת לנורמה. שקיעת דם חשובה לאבחנה מאחר ודלקת רגילה של האוזן החיצונית לא תגרום בד"כ לשקיעה מוחשת.

מיפוי עצם עם 99 (methylen biphosphate Technetium (Tc הינה בדיקה חשובה ביותר בשלבים ראשוניים של המחלה. הבדיקה מבוססת על קשירה של החומר עם אוסטאובלסטים פעילים. המיפוי יכול לזהות שינוי של 10% בפעילות האוסטאובלסטית, אך הוא אינו ספציפי וגם הרס גידולי או דיספלזיות של העצם יגרמו לקליטה מוגברת של הטקנציום. חשיבותו הרבה של מיפוי עצם הוא באבחון מוקדם, שכן {-CT יש צורך ב- 50%-30 של הרס עצם בטרם הדבר יבוא לידי ביטוי.

מאידך, מיפוי עצם לא יעיל בקביעת התגובה לטיפול שכן התוצאה נשארת חיובית (קליטת יתר) חודשים רבים לאחר חלוף הזיהום. היעילות של הבדיקה מוגבלת גם בחולים שעברו מסטואידיטיס או מסטואידקטומיה. אפשר להשתמש בטכניקה של Single photon emission computed tomography) SPECT) כדי לקבל רזולוציה ולוקליזציה אנטומית טובה יותר של מיפוי העצם[4].

מיפוי עם Citrate 67 (Ga) Galium הינו רגיש לקביעה של התהליך הזיהומי והוא חוזר לנורמה לאחר חלוף הזיהום, דבר העושה אותו יעיל להערכת התגובה לטיפול. הבעיה היא שמיפוי גליום אינו ספציפי לדלקת זיהומית היות שהחומר נקשר לתאים מתחלקים אקטיבית נוספים כמו תאי גידול. לכן מבחן זה יעיל בעיקר למעקב אחר השינוי במהלך הטיפול. מיפוי עם indium III labeled leukocytes הוא יותר ספציפי לתהליך הזיהומי (נוכחות נויטרופילים) אם כי מסובך יותר מבחינה לוגיסטית. שוב, ניתן לשפר את הרזולוציה ע"י שימוש בטכניקת ה-SPECT.

High resolution CT scan הינה בדיקה חשובה, שכן ביכולתה לזהות סימנים קלים של הרס עצם (erosion) אך הוא מוגבל בהערכת ההתפשטות לרקמות הרכות. לעומת זאת MRI פחות יעיל לקביעת הרס עצם אך חיוני בקביעת ההתפשטות לרקמות רכות, לקרומים ורקמת המוח[3][4].

טיפול

הריפוי והפרוגנוזה של MEO תלויים במידה רבה באבחון מוקדם וטיפול אגרסיבי. עיקר הטיפול הינו תרופות יעילות נגד פסאודומונס. עד להופעת הדור השלישי של צפלוספורינים היה הטיפול המקובל שילוב של אמינוגליקוזיד (בעיקר גנטמיצין) ו-Antipseudomonal penicillin.

עבודות שונות הראו יעילות של Cefthazidin בטיפול {-MEO. בהמשך פורסמו עבודות על היעילות של Fluroquinolons במתן דרך הפה. כיום, יותר ויותר עבודות מראות התפתחות של חיידקים עמידים לקינולונים (עד 33% מהתרביות בפציינטים שנכשלו בטיפול אמבולטורי)‏[5]. חולים עם עמידות לקינולונים זקוקים למתן IV של Antipseudomonal beta lactam antibiotics. משך זמן הטיפול - עד לקבלת הוכחה לריפוי התהליך של אוסטאומיליטיס וזאת על ידי מיפויים חוזרים. משך הטיפול הוא בממוצע: חודשיים. המחלה עלולה לחזור ב-27%-9 מהמקרים, דבר המתבטא בכאבי ראש ואוזן, אך ללא הפרשה מהאוזן (שקיעת הדם תתחיל שוב לעלות בהדרגה). חזרת המחלה עלולה להתרחש עד שנה לאחר גמר הטיפול[5].

Chandler דיווח בסדרות ראשונות על 50% תמותה[1][2]. רוב הדיווחים כיום הם על תמותה של פחות מ-10%, אבל היא עדיין גבוהה בחולים עם פגיעה בעצבים קרניאליים, חדירה למוח ומחלה יסודית (סוכרת או אחרת).

Rhinocerebral mucormycosis) RCM)

הסיבוך הזיהומי השני בתחום א.א.גרון הטיפוסי לחולי סוכרת הוא תסמונת הנקראת RCM ‏ (Rhinocerebral mucormycosis) השייכת לקבוצה של הזיהומים הפטריתיים האינבזיביים (invasive fungal rhinosinusitis). בתסמונת זו יש זיהום אופורטוניסטי של חללי האף, הסינוסים, הלוע, הרקמות הרכות של הפנים והמוח שנגרם באופן טיפוסי על ידי הפטריה mucor, אך גם על ידי פטריות אחרות. זיהום זה יכול להתפשט ולגרום למוות במהירות. לפיכך יש חשיבות רבה להכרת המחלה בשלבים מוקדמים על ידי רופא המשפחה ורופא א.א.גרון ותחילת טיפול במהירות האפשרית. המחלה פוגעת בד"כ בחולים עם סוכרת לא מאוזנת ובמצבים אימונוסופרסיביים.

הפטריה mucor הינה ספרופיטית, אארובית, נפוצה בטבע בתנאי אקלים לח וסובטרופי. היא שייכת ל-Phycomyetes (סדרה Mucorles). ה-Phycomyetes מצויים בד"כ בירקות רקובים, קרקע ולחם, והם מתרבים במהירות ומשחררים לאוויר כמות גדולה של ספורות (נבגים), צורות רדומות ועמידות של צמחים שונים ופטריות, כך שלעיתים קרובות מוצאים אותם בחללי האף, הפה והסינוסים.

החולים בסיכון הם אלה שהם בעלי פגיעה בפגוציטוזיס בגלל הפחתה ב-Glutathione pathway. לפטריה יש מערכת Ketone reductase פעילה המאפשרת לה להתפתח {-PH חומצי ובתוך תווך עשיר בסוכר. היפרגליקמיה מעודדת את צמיחת הפטריה ומחלישה את הכמוטקסיס של הנויטרופילים. לפיכך הנפגעים העיקריים הם חולים סוכרתיים בקטואצידוזיס.

יש לציין שבין הגורמים ל-invasive fungal sinusitis, השכיח ביותר היום הוא Aspergilus Species‏ fumigatus or) flavum), ומינים רבים אחרים של פטריות יכולים להיות פתוגניים (בעיקר בעקבות טיפול אימונוסופרסיבי בחולים עם מחלות ממאירות שונות).

בחולים סוכרתיים Mucor הוא עדיין השכיח ביותר (כ-70% ממקרי מוקורמיקוזיס הם אצל חולים סוכרתיים). לרוב הפטרייה חודרת לגוף דרך האף והסינוסים והזיהום מתפשט לאורך כלי דם (בעיקר עורקים) וסיבי עצב, הורס עצם בדפנות הסינוסים, מתפשט לארובות העיניים ומשם למוח. חדירה לעצבים, כלי דם סחוס, עצם, קרומי המוח היא שכיחה. הפטרייה עלולה לגרום לתרומבוזיס בכלי דם, כולל הסינוס קורנוזוס, עורקי התרדמה וה-jugular Vein‏[6][7].

המחלה מתקדמת, לעיתים, במהירות רבה והיא יכולה לגרום בן-לילה לפגיעה מוחית קשה עם סימני צד, איבוד הכרה ואף מוות. סיבוכים חמורים אחרים: דימום מוחי, אבצס, התפשטות לאורביטה ועיוורון. לעיתים קרובות נשארים חוסרים נוירולוגיים ועיוותים של הפנים (כתוצאה מכריתות כירורגיות) גם אם המטופל נשאר בחיים. שיעור ההשרדות ללא מעורבות מוחית הוא 80%-50. אם הזיהום מתפשט למוח, שיעור התמותה יכול לעלות על 80%. יש להדגיש שוב שהפרוגנוזיס משתפר בצורה ניכרת אם האבחנה נעשית מוקדם והטיפול מתחיל מיד[8], ולכן דרושה מודעות גבוהה לאפשרות של המחלה בחולים סוכרתיים עם סימני סינוסיטיס. בסדרות מסויימות יש ריפוי של 80% מהחולים בטיפול משולב - תרופתי, כירורגי וטיפול במחלת הרקע (למשל, קטו-אצודיזיס)‏[9]. עקרונית, התמותה בחולי סוכרת נמוכה מאשר בחולים עם מצבי רקע אחרים, אך יש לזכור כי בחולים סוכרתיים המחלה הזיהומית מוציאה את החולה מאיזון של הסוכרת, והקטו-אצודיזיס מחמיר את המחלה הזיהומית, כך שנוצר מעגל קסמים שיש לשבור כדי לרפא את החולה.

מהלך המחלה

הסימפטומים של RCM הם לעיתים קרובות לא ספציפיים, דבר המקשה על אבחון מוקדם. התלונות השכיחות הן כאבי ראש, כאבים בפנים, הפרעות ראיה, פטוזיס וכיבים בפה. אם הזיהום מגיע לעור הפנים יש נפיחות, אודם ופראסטזיות באזור הלחי והעין. בבדיקת האף אפשר להבחין בהפרשה מוגלתית, גודש של הריריות, דימום ולבסוף קרוסטות שחורות טיפוסיות המציינות רקמה נקרוטית. סימני נקרוזיס (כתמים שחורים) יכולים להופיע על החך ועור הפנים.

בבדיקת העיניים תתכן נפיחות פריאורביטלית, כמוזיס, דיפלופיה, פרופטוזיס וחוסר תנועתיות של גלגל העין, שיכול לציין orbital apex syndrome או אף Cavernous Sinus Thrombosis. בדיקה נוירולוגית יכולה להצביע על פגיעה בעצבים קרניאליים נוספים.

אבחנה

בדיקות מעבדה הן בד"כ לא ספציפיות אך יכולות להדגים קטו-אצידוזיס.

בדיקות הדמיה (CT, MRI): בשלבים ראשונים של המחלה הממצאים הם לא ספציפיים ויכולים לתת תמונה של סינוסיטיס רגילה (התעבות רירית, פלס אוויר-נוזל וכו'). רק בשלב מאוחר יותר יש עדות להרס עצם וחדירת הזיהום לאורביטה או למוח. לפיכך אין להסתמך על בדיקות אלו אלא על החשד הקליני והביופסיה. אם יש חשד למחלה (קרוסטות שחורות בחלל האף או הלוע) יש לבצע מיידית ביופסיה לבדיקה פתולוגית ומיקרוביולוגית.

בדיקה היסטולוגית מגלה תמונה טיפוסית של רקמה נגועה בפטריה עם non septated hyphea (במקרה של mucor) והסתעפויות בזוית ישרה או קהה. בזיהום ע"י hyphea-rn aspergilus צרים יותר עם ספטציות וסעיפים בזוויות של 0‏45.

הבדיקה ההיסטופתולוגית מראה גם חדירה לאורך הלמינה האלסטית של עורקים עם תרומבוזיס ונקרוזיס.

טיפול

הטיפול ב-RCM כולל את היסודות הבאים:

  1. שיפור המצב היסודי (טיפול בקטואצידוזיס חשוב מאוד להצלחת הטיפול) .
  2. טיפול תרופתי אנטי-פטרייתי.
  3. Surgical debridement.

אמפותרצין B במינון IV 0.6 -1.0 mg/Kg/day ממשיך להיות הטיפול העיקרי, עד למנה של 3gr. פגיעה כלייתית היא הסיבוך העיקרי. חום, צמרמורת וירידת לחץ דם מופיעים לעיתים בימים הראשונים לטיפול. אפשר להפחית את תופעות הלוואי על ידי מתן Lyposomal amphoteracin (קומפלקס של אמפותרצין וליפידים)[10]. פטריות אחרות כגון אספרגילוס, יכולות להגיב גם לתרופת אנטי פטרייתיות אחרות כמו Itraconazol או Voriconazole.

טיפול בחמצן היפרברי מוזכר בספרות אך אין הוכחה ליעילותו.

Debridement כירורגי של רקמות נקרוטיות (סינוסים, אורביטה, גלגל העין וכוי) חשוב להצלחת הטיפול. בנוסף לכריתת רקמות נקרוטיות חשוב ניקוז אבצסים ויצירת ניקוז ואוורור טוב של הסינוסים. הניסיון לשמר רקמות נקרוטיות כדי למנוע דפורמציה של הפנים עלול לגרום להתפשטות המחלה. כריתת הרקמות נעשית עד שמגיעים לרקמה עם הספקת דם טובה אשר מדממת בצורה תקינה. לעיתים יש צורך באקסנטרציה של העין והסינוסים. המוטילציה של הפנים צריכה תמיד להשקל מול הסכנה לחיים .

לאחר שהחולה יוצא מכלל סכנה ממשיך הטיפול באמפותרצין באופן אמבולטורי תוך מעקב MRI-I CT. הטיפול עלול להמשך מספר חודשים.

פגיעה תחושתית עצבית בשמיעה (Sensorineural Hearing Loss)

סוכרת כרוכה, כאמור, בשינויים פתולוגיים בכלי הדם הקטנים ובאלמנטים עצביים. סוכרת פוגעת בוודאות בעיניים וגורמת לפגיעה בראיה ואף לעיוורון. לפיכך, טבעית המחשבה שסוכרת גורמת גם לפגיעה באוזן הפנימית ולירידה בשמיעה. אולם בספרות הרפואית יש דיווחים סותרים בנושא זה. מספר פרסומים (לדוגמא, פרסום זה[11]) מראים ממצאים פתולוגיים באוזן הפנימית של חולי סוכרת כמו סקלרוזיס של internal auditory artery, התעבות קפילרות -steria vasculalris (אזור עשיר בכלי דם באוזן הפנימית), אטרופיה של Spiral ganglion-rn ודמיאליניזציה של סעיפי עצב השמיעה. כמו כן תוארה פגיעה בתאי שערה חיצוניים.

אולם, עבודות קליניות התומכות בקשר בין סוכרת וירידה בשמיעה הן ספורות בלבד ובעלות היקף קטן[12][13]; עבודה גדולה יותר מ-2008‏[14] בדקה ירידה תחושתית עצבית בקרב מבוגרים חולי סוכרת לעומת מבוגרים ללא סוכרת. קשר זה היה מובהק גם לאחר שגורמי סיכון ותחלואה אחרים נלקחו בחשבון, בקבוצות גיל שונות ובמידה שונה של חשיפה לרעש.

לעומת זאת Cates וחבריו[15] לא מצאו הבדל בין אוכלוסיה רגילה לחולי סוכרת מבחינת שמיעה (גיל ממוצע 73 שנה). יש לזכור כי בתסמונות גנטיות מסויימות (כמו Wolfram's syndrome) יש צרוף של סוכרת ופגיעה בשמיעה. לפיכך, יתכן כי גורמים גנטיים משותפים תורמים הן לסוכרת והן לירידה בשמיעה, אך דבר זה דורש מחקר נוסף.

לגבי sudden deafness - אין בספרות הוכחה לכך שחולי סוכרת סובלים מכך בשכיחות יותר גבוהה מהאוכלוסיה הכללית. נמצא שחולי סוכרת עם איבוד שמיעה פתאומי הם בעלי סיכויים פחות טובים להחלמה, אך מבחינת שכיחות וחומרה לא היו הבדלים ברורים.

במאמר שפורסם לאחרונה[16] הגיעו המחברים למסקנה HDL נמוך, מחלת לב קורונרית, נוירופתיה היקפית ומצב כללי ירוד הם גורמי סיכון בחולים סוכרתיים הנמצאים בקורלציה עם פגיעה בשמיעה. מאידך, רמת ההיפרגלוקמיה, מספר השנים מאז האבחנה וסוג התרופות הגליקמיות לא נמצאו קשורות לאיבוד השמיעה.

לאור העובדות המצויינות לעיל, ברור כי הפגיעה באוזן הפנימית בחולי סוכרת איננה ממצא בולט למרות שהדבר היה, לכאורה, צפוי.

הדבר נכון גם לגבי איבר החישה של מערכת שווי המשקל אשר נמצא באוזן הפנימית: אין הוכחה לכך שהוא פגוע יותר בחולי סוכרת לעומת אנשים בריאים. מאידך, חולי סוכרת עלולים לסבול יותר מהפרעות של שווי משקל הנובעות מפגיעה במערכות חישה אחרות המשתתפות בתחושה התקינה של התמצאות במרחב: מערכת הראיה והמערכת הפרופיוצפטיבית. מצב זה ניתן לאבחון על ידי מערכת הבודקת את התפקוד המשולב של 3 המערכות (פוסטורוגרפיה ממוחשבת) .

חשוב לזכור - בעיות אף אוזן גרון בחולי סוכרת

Malignant Ext. otitis

  1. מחלה אופיינית לחולי סוכרת ובאופן פוטנציאלי, מסכנת חיים ולפיכך יש צורך בדרגה גבוהה של חשד כדי לא החמיץ מתן טיפול מוקדם.
  2. יש צורך בהכרה ובחירה נכונה של אמצעי ההדמיה של רפואה גרעינית, MRU CT.
  3. הטיפול במחלה יכול להמשך חודשים רבים, ויש לזכור כי היא עלולה לחזור גם ללא הפרשה מהאוזן.

Rhinocerebral mucormycosis

  1. השינויים המוקדמים ב-־ם אינם ספציפיים ודומים לאלה של סינוסיטיס רגילה, כך שיש לסמוך על חשד קליני.
  2. השינויים המוקדמים הם לעיתים אנסטזיה של האף, ולאחר מכן התפתחות מהירה של רירית איסכמית, כהה, נקרוטית.
  3. אבחנה מהירה ומוקדמת, המבוססת על צביעה, תרבית וביופסיה היא קריטית להתחלת הטיפול והצלחתו.
  4. הטיפול הינו טיפול תרופתי נגד פטריות, כריתה כירורגית של רקמות נקרוטיות וטיפול במחלה היסודית.

Sensorineural hearing loss

  1. הקשר בין ירידה בשמיעה לסוכרת הוא נושא שנוי במחלוקת בספרות. חלק מהעבודות לא מצאו קשר כזה.
  2. עבודות מהשנים האחרונות מראות שהירידה בשמיעה בחולי סוכרת גדולה יותר מאשר באותן קבוצות גיל ללא סוכרת, אך בכל מקרה, סוכרת לא פוגעת בצורה קשה באוזן הפנימית.
  3. במקרים של איבוד שמיעה פתאומי, ההחלמה בחולי סוכרת היא פחות טובה.

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 Chandler JR: Malignant external Otitis and Osteomyelitis of the base of skull. Amer. J Otol, 1989; 10: 108.
  2. 2.0 2.1 Chandler JR: Pathogenesis and treatment of facial paralysis due to malignant external otitis. Amer. Otol Rhino Laryn 1972; 81: 648.
  3. 3.0 3.1 Franco-Vidal V et al: Necrotizing external otitis: a report of 46 cases. Otol Neurootol. 2007; 28: 771.
  4. 4.0 4.1 Okpala NC et al: Radiological and radionucleide investigation of malignant otitis externa . J Laryng. Otol 2005; 119:71.
  5. 5.0 5.1 Morrison GA, Bailey CM: Relapsing malignant otitis externa, successfully treated with ciprofloxacin. J Laryngol. Otol 1988; 102:872.
  6. McLean FM et al: Perineural spread of rhinocerebral mucormycosis. Amer. J Neuroradiology 1996; 17: 114.
  7. Anaissie EJ, Shikhani AH: Rhinocerebral mucormycosis with internal carotid occlusion: report of two cases and review of the literature. Laryngoscope 1985; 95:1107.
  8. Dhiwakar M et al: Improving outcomes in rhinocerebral mucormycosis - early diagnostic pointers and prognostic factors. J Laryngol. Otol. 2003; 117:861.
  9. Turunc T et al: Eleven cases of mucormycosis with a typical clinical manifestation in diabetic patients. Diabetes Res Clin Pract 2008; 82: 203.
  10. Strasser MD et al: Rhinocerebral mucormycosis. Therapy with amphoteracin B lipid complex. Arch Intern-Med 1996; 156: 337.
  11. Makishima K, Tenaka K: Pathological changes in the inner ear and central auditory pathways in diabetics. Ann. Otol. Rhinol. Layngol. 1971; 80: 218.
  12. Kurien M et al: Hearing threshold in patients with diabetes mellitus. J Laryn Otol 1989; 103:164.
  13. Dalton DS et al: Association of NIDDM and hearing loss. Diabetes Care 1998; 21: 1540.
  14. Bainbridge KE et al: Diabetes and hearing impairment in the United States: Audiometric evidence from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2004. Annals of Internal Medicine 2008; 149: 1.
  15. Gates GA et al: The relation of hearing in the elderly to the presence of cardiovascular disease and cardiovascular risk factors. Arch. Otolaryngol. Head & Neck Surg. 1993; 119: 156
  16. Bainbridge KE et al: Risk factors for hearing impairment among US Adults with diabetes. Diabetes Care 2011; 34: 1540.

ראו גם


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ׳ יוסף אלידן, מחי א.א.גרון/ניתוחי ראש צוואר, ביה"ח האוניברסיטאי של "הדסה" (יוצר\י הערך)


מו"ל - The Medical Group Themedical.png עורכים מדעיים - ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני