הפרעות נוירוקוגניטיביות בנשאי נגיף הכשל החיסוני - Neurocognitive disorders in HIV carriers

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
הפרעות נוירוקוגניטיביות בנשאי נגיף הכשל החיסוני
Neurocognitive disorders in HIV carriers
ICD-10 Chapter B 22., Chapter F 02.4
ICD-9 042
MeSH D015526
יוצר הערך ד"ר איציק לוי
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםHIV

שכיחותן של הפרעות נוירוקוגניטיביות (Neurocognitive) בקרב נשאי HIV‏ (Human Immunodeficiency Virus, נגיף הכשל החיסוני) הוא נושא שנוי במחלקות בקרב חוקרים. יחד עם זאת כולם סבורים שלפחות חלק מהנשאים אכן סובלים מהפרעות קוגניטיביות וששכיחותן של הפרעות אלו עולה ככל שמצב מערכת החיסון ירוד יותר.

תוכן עניינים

פתופיזיולוגיה

נגיף (Virus) ה-HIV הוא נגיף נוירוטרופי (Neurotropic) החודר למוח מיד לאחר ההדבקה, ואכן אם מבצעים בדיקות נוזל שדרה (Cerebral Spinal Fluid, CSF) בנשאים שנדבקו זה עתה, ניתן לראות כי כמעט בכולם נמצא הנגיף בנוזל מספר ימים מיד לאחר ההדבקה [1]. חלק מהנשאים סובלים כבר בזמן ההדבקה מדלקת ברקמת המוח (אנצפליטיס, Encephalitis) ודלקת קרומי המוח (מנינגיטיס, Meningitis), מחלה המאופיינת בכאב ראש, בלבול ולעתים גם בפרכוסים.

הנגיף חודר לרקמת המוח דרך המחסום בין הדם למוח (Blood Brain Barrier) באמצעות תאים מונוציטאריים (‏Monocytes), כסוס טרויאני. לאחר החדירה למוח הופכים תאים אלה למאקרופאג'ים (Macrophages) סביב כלי הדם. במוח, עלול הנגיף לחיות ולהשתכפל בתאים אלה ובתאי מיקרוגליה (Microglia), לגרום לשפעולם ולהביא לתהליכים דלקתיים ולשחרור מולקולות (Molecules) הגורמות נזק לתאי המוח [2] , [3].

קליניקה

כאמור לעיל, הפרעה נוירוקוגניטיבית יכולה להתבטא במגוון רחב של תסמינים רגשיים, קוגניטיביים (Cognitive), מוטוריים (Motor) וסנסוריים (Sensory), ובמנעד רחב מאוד של חומרה. למטרות דירוג קליני ולמטרות מחקר מחלקים את ההפרעות הנוירוקוגניטיביות לשלוש דרגות (טבלה 1) [4]:

  1. הפרעה נוירוקוגניטיבית אסימפטומטית (ANI – Asymptomatic Neurocognitive Impairement), המוגדרת על ידי הפרעה בשני תחומים שאינה מפריעה לתפקוד היומיומי
  2. הפרעה נוירוקוגניטיבית קלה (MND – Mild Neurocognitive Disorder), המוגדרת על ידי הפרעה אי-תסמינית בשני תחומים והפרעה אחת הגורמת להפרעה בתפקוד
  3. ההפרעה החמורה מכולן – דמנציה (HIV 1 associated dementia), המוגדרת כהפרעה חמורה בתפקוד, בעיקר בתחומי למידה, עיבוד מידע, זיכרון וריכוז

דמנציה הנובעת מ-HIV היא דמנציה תת קורטיקלית (Subcortical dementia), המאופיינת בהאטה פסיכומוטורית. רוב הפגיעה נצפית בגנגליה הבסליים (Basal ganglia), בחומר הלבן, בהיפוקמפוס (Hypocampus) ובקורטקס (Cortex). התסמינים עלולים להשפיע הן במישור הרגשי ולגרום לדיכאון ולחרדה, והן במישור הקוגניטיבי ולגרום להפרעה בזיכרון, בריכוז, ביכולת הלימוד וביכולת לתכנן לעתיד. הנזק הנגרם במוח עלול לגרום למגוון תסמינים בדרגות חומרה שונות. חולים רבים סובלים מהאטה פסיכומוטורית והפרעה סנסורית וסובלים מכאבים ומהפרעות בתנועתיות (רעד בלתי נשלט, חולשה) ובמקרים חמורים עלולה להתרחש שקיעה כללית, תרדמת ואפילו מוות.


טבלה 1. דירוג ההפרעות הנוירוקוגניביות בנשאי HIV

אפידמיולוגיה

שכיחות ההפרעה הנוירוקוגניטיבית, בעיקר ברמה הקשה יותר, השתנתה מאוד עם השנים בעיקר עם כניסתן לשוק של תרופות יעילות יותר לטיפול באיידס (AIDS, Acquired Immune Deficiency Syndrome), בייחוד תרופות החודרות את המחסום בין הדם למוח. אולם, שכיחות ההפרעות הקלות אינה נמצאת בירידה. מעבודות שונות עולה כי כאשר משתמשים בכלים המיועדים לאבחון נוירוקוגניטיבי עלול שיעור ההפרעות לנוע בין 30 ל-60 אחוזים‏[5]. יחד עם זאת, יש חוקרים הסבורים שלא כך וכי השכיחות הגבוהה של ההפרעות הנוירוקוגניטיביות שמוצאים היום נובעת משני טעמים: שימוש בכלים רגישים יותר מאשר בעבר והטיה הנובעת מאבחון יתר של נשאי HIV.

גורמי סיכון להפרעה נוירוקוגניטיבית כוללים: גיל מבוגר, מחלה מתקדמת (ערכי CD4 נמוכים יותר), עומס נגיפי גבוה בפלזמה ותחלואה צולבת עם הפטיטיס C‏ (Hepatitis C, דלקת כבד נגיפית מסוג C).

אבחנה

יש מבחנים רבים שפותחו עם השנים להערכה נוירוקוגניטיבית טובה ועדיין לא ברור אילו הם המבחנים המתאימים ביותר להערכת מצבם של נשאי HIV. בדרך כלל, במחקרים קליניים משתדלים לבדוק שישה תחומים: עיבוד מידע, ריכוז, שפה, יכולת הפשטה, יכולת מוטורית מורכבת, זיכרון ויכולות תחושתיות ותנועתיות. הערכה של ממש לוקחת זמן רב ובוודאי שאינה ישימה בקליניקה העמוסה.

כמה מהמבחנים הם מבחנים פשוטים שניתן לבצע בקליניקה בקלות. יתרונם בכך שהם אינם דורשים מיומנות או זמן רב וחסרונם בכך שאינם רגישים דיים ואינם ספציפיים.

בטבלה מספר 2 ניתן לראות את המבחנים המקובלים. כמובן שאין מבחן אחד שהוא אידיאלי ובדרך כלל לצורך מעקב במחקרים משתמשים בשילוב של כמה מבחנים.

איגוד רופאי האיידס האירופאי (EACS, European AIDS Clinical Society) ממליץ לבצע סקר נוירוקוגניטיבי אחת לשנתיים בחולים ללא גורמי סיכון להפרעה עצבית וללא מחלה פסיכיאטרית (ולעתים תכופות יותר בחולים עם גורמי סיכון). בדיקת הסקר כוללת שלוש שאלות שבאות לבדוק הבנה, צלילות ומהירות תגובה [6].

במידה שנבדק נכשל באחת השאלות, יש להמשיך במבחנים מורכבים יותר.

כאשר נמצאת הפרעה נוירוקוגניטיבית, יש לשלול סיבות אחרות להפרעה וביניהן הפרעה פסיכיאטרית ראשונית, הפרעה הנגרמת מהטיפול התרופתי, שימוש בסמים, זיהום אופורטוניסטי (Opportunistic), הפרעה שאינה קשורה לנגיף ה-HIV (למשל, חוסר בויטמין B12, אוטמים לקונאריים במוח ועוד), גידולי מוח וכדומה. לאחר שלילת גורמים אלה יש לשקול ביצוע MRI‏ (Magnetic Resonance Imaging) מוח. אם נמצא נגיף HIV בנוזל השדרה, יש לדאוג לבחירת טיפול מתאים. יש חוקרים הממליצים על בדיקת עומס נגיפי HIV בדם ובנוזל השדרה. כאשר יש פער בין עומס הנגיף בדם ונוזל השדרה (יותר גבוה בנוזל השדרה), יש סיכוי שהנשא סובל למעשה מאנצפלופתיה (Encephalopathy) הקשורה ב-HIV, ובמצב זה יש להעריך את הסיבות לפער. הסיבות השכיחות כוללות אי חדירות של התרופות שמקבל הנשא לנוזל המוח, עמידות סלקטיבית (Selective resistance) של הנגיף במוח לתרופות בהשוואה לנגיף בדם, וייצור עצמוני של הנגיף במוח. לאחר בדיקת העמידות של הנגיף שבודד מנוזל השדרה, עשוי הרופא להחליף את הטיפול לטיפול שחודר טוב יותר למוח ושהנגיף רגיש אליו, ולעתים דבר זה מביא לשיפור ניכר במצב הנוירוקוגניטיבי.


טבלה 2. מבחנים מקובלים להערכה נוירוקוגניטיבית בנשאי HIV
שם המבחן תיאור המבחן יתרונות חסרונות
מיני מנטל שאלון מובנה להערכת התמצאות, זיכרון, ריכוז מהיר, אין צורך במיומנות, יש ניסיון רב עם מבחן זה לא רגיש ולא ספציפי
סולם דמנציה של HIV‏ (HIV dementia scale) סדרת מטלות הכוללת בדיקת זיכרון, מהירות פסיכומוטורית והעתקת קובייה נבדק להתאמה בנשאי HIV רגישות וסגוליות נמוכים
מבחן מסלול A ו-B‏ (Trail making A and B) מטלה של חיבור מספרים ואותיות באמצעות קווים בודק מיומנות ויכולת ביצוע, יכול לשמש למעקב צריך פירוש של איש מקצוע
לוח מפתחות מטלה של הכנסת מפתחות לתוך לוח מחורר בודק מיומנות מוטורית ויכולת ביצוע וריכוז, יכול לשמש למעקב, ניתן לבצע גם ללא ידיעת שפה צריך ציוד מיוחד
מבחן החלפת מספרים בסמנים‏ (Digit Symbol Substitution Test) החלפת מספרים בסמנים מקבילים בפרק זמן נתון בודק ריכוז, זיכרון לטווח ארוך ומהירות פסיכומוטורית מצריך מיומנות לפירוש הבחינה

מניעה וטיפול

כיום ברור כי איתור מוקדם של החולים והתחלת טיפול מוקדמת עשויים להפחית במידה ניכרת את השכיחות של הפרעה נוירוקוגניטיבית [7]. נראה שהתחלת טיפול מוקדמת מונעת את התפשטות הנגיף במוח, הישארותו הקבועה שם (Persistence) ואת התהליכים הדלקתיים המובילים בסופו של דבר לנזק נוירוקוגניטיבי.

כדי להעריך את השפעתה של תרופה על הנגיף במוח פיתח Scott Letendre מאוניברסיטת San Diego‏, California, ניקוד המבוסס על חדירת התרופה למוח, קשירתה לחלבון והיוניות (Ionization) החשמלית שלה (טבלה מספר 3) [8]. כל תרופה מקבלת ניקוד וככל שהניקוד גבוה יותר, כך השפעתה על הנגיפים שבמוח גבוהה יותר. רופאים רבים סבורים כי יש לכלול בשילוב התרופתי קוקטייל (Cocktail) בעל ניקוד גבוה. חוקרים אחרים סבורים כי לניקוד זה אין משמעות רבה כיוון שהנסתר באשר להשפעת התרופות במוח רב על הגלוי.


טבלה 3. חדירות תרופות נוגדות HIV למערכת העצבים המרכזית
מקרא
NRTI - Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors
NNRTI- Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors
PI- Protease Inhibitors

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. Valcour V, et-al: J Infect Dis 2012 Jul 15; 206(2):275-82
  2. Dave RS, et-al: J Virology 2004 Dec; 78(24):13687-96
  3. Kaul M: Curr Opin Neurol. 2009 Jun;22(3):315-20
  4. Antinori A, et-al: Neurology 2007 Oct 30;69(18):1789-99
  5. Heaton RK, et-al: Neurology 2010 Dec 7;75(23): 2087-96
  6. ראו בלינק המצורף: http://myhivclinic.org/cognitive-impairment/disease-information-overview/diagnostic-tools
  7. Crum-CianfloneNF, et-al: Neurology 2013 Jan 22;80(4): 371-9
  8. Letendre S, et al. Arch Neurol. 2008 Jan ;65(1):65-70

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר איציק לוי - מנהל שירות האיידס, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר (יוצר\י הערך)


פורסם ב HIV Digital מבית Medic, אוקטובר 2013