טרום סוכרת - טיפול תזונתי - Pre-diabetes - nutritional therapy

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
טרום סוכרת – טיפול תזונתי
Pre-diabetes - Nutritional Therapy
ICD-10 Chapter R 73.0
ICD-9 790.29
MeSH D011236
יוצר הערך ד"ר מיכל גילאון קרן, גילה פיימן
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – טרום סוכרת, תזונה בסוכרת

משנות השמונים של המאה הקודמת, הוכפל, ואף יותר מזה, מספר האנשים החולים בסוכרת ברחבי העולם, מה שהופך את המחלה לאחד האתגרים המשמעותיים ביותר בבריאות הציבור. שיעור ההימצאות של סוכרת עולה כתוצאה מעלייה בתוחלת החיים, אורבניזציה (Urbanization) והשינויים באורח החיים הקשורים בה. שכיחות סוכרת וטרום סוכרת עולה בקרב ילדים, בני נוער ומבוגרים צעירים.

ההערכה היא כי בשנת 2010 לכ-285 מיליוני אנשים בעולם הייתה סוכרת וכי המספר יגדל ל-439 מיליוני בשנת 2030.‏[1]

התפתחות סוכרת ממצב של רמות סוכר תקינות היא תהליך מתמשך ורצוף ולא מצב דיכוטומי (Dichotomy) של בריאות או מחלה. קיימים שלבים מקדימים להופעת הסוכרת, שבאים לידי ביטוי בהפרשה גבוהה של אינסולין (Insulin) ובהתפתחות עמידות לאינסולין.

טרום סוכרת מוגדרת כרמות סוכר גבוהות, שלא מגיעות לרמות המוגדרות כסוכרת, אך גם אינן נחשבות כרמות תקינות. זהו מצב ביניים, שבו הסיכון לפתח סוכרת עולה, וכך גם הסיכון לסיבוכים מיקרו-וסקולריים (Microvascular) ומקרו-וסקולריים (Macrovascular). מצב של טרום סוכרת קשור למאפייני התסמונת המטבולית, הכוללים השמנה, בעיקר השמנה בטנית, דיסליפידמיה [(Dyslipidemia) בעיקר רמות גבוהות של טריגליצרידים (Triglycerides) ו/או רמות נמוכות של HDL-כולסטרול (High Density Lipoproteins - Cholesterol)] ויתר לחץ דם.[2], [3]

ההגדרות של טרום סוכרת השתנו במשך השנים, וגם כיום יש הבדלים בהגדרות ה-ADA ‏(American Diabetes Association)‏[3] ושל ארגון הבריאות העולמי, WHO‏ (World Health Organization)‏[4](פירוט בטבלה 1)


Pre-diabetes1.jpg

(מ"ג=מיליגרם, ד"ל=דציליטר)


העלייה בשכיחות הסוכרת, הסיבוכים הנלווים לה והמעמסה הכלכלית הכבדה של הטיפול בחולי סוכרת, יחד עם העובדה שלא קיים ריפוי ארוך טווח למחלה, מדגישים את החשיבות הרבה שיש למניעה הראשונית של המחלה. על כן, ההמלצות הן לטפל במצבים של טרום סוכרת. הטיפול יכול להיות תרופתי (בעיקר Metformin), או באמצעות ניתוחים בריאטריים לאנשים עם השמנת יתר חולנית.

ממחקרי התערבות עולה, כי שינויים באורח החיים, הכוללים ירידה במשקל והקפדה על תזונה נכונה פעילות גופנית, יעילים ביותר במניעת סוכרת, ואף יעילים יותר בהשוואה לטיפול תרופתי[2], [3]

ההמלצות לתוכנית מובנית לשינוי אורח החיים ושמירה עליו לאורך זמן, אינן פשוטות ודורשות תוכנית התערבות ותמיכה ממושכת על ידי אנשי מקצוע מיומנים.

תוכן עניינים

קשר בין גורמים תזונתיים לבין סוכרת

במחקרים אפידמיולוגיים (Epidemiological studies) רבים נמצא קשר בין גורמים תזונתיים שונים לבין הסיכון לחלות בסוכרת מסוג 2. בהתבסס על הידע הקיים ממחקרים אלה, התזונה האופטימלית למניעת סוכרת צריכה לכלול דגנים מלאים, ירקות, פירות, אגוזים ושומן בלתי רווי, ולהיות דלה במשקאות ממותקים, בשר מעובד ומזונות מעובדים המכילים שומנים מוקשים.[5], [6] המזונות, רכיבי התזונה ודפוסי האכילה הקשורים בסיכון לסוכרת מסוג 2 מפורטים בטבלה 2.‏[5]


Pre-diabetes2.jpg


ממחקרים אלה אין אפשרות להסיק על קשר סיבתי בין התזונה למחלה, כלומר שרכיב תזונתי כלשהו הוא הגורם לסוכרת או מגן מפניה.

כך למשל, קיימים מחקרים שנמצא בהם קשר הפוך בין צריכת מינרלים (Minerals) ואנטי-אוקסידנטים (Antioxidants) לבין סוכרת, אולם במחקרים קליניים לא נמצאה יעילות בנטילת תוספי תזונה כמו ויטמין D, סלניום (Selenium), ויטמין E, ובטא-קרוטן (Beta carotene) למניעת סוכרת.[7]

כמו כן, כיום מקובל להתייחס לדפוסי התזונה, כלומר לתזונה כמכלול עם צירופים שונים של מזונות או קבוצות מזון, ולא לרכיבי תזונה בודדים (פירוט על הרכב התזונה המומלצת בהמשך).

סיבים תזונתיים, דגנים מלאים, אינדקס גליקמי ועומס גליקמי

Postscript-viewer-shaded.png

ערכים מורחביםטיפול תזונתי למניעת סוכרת, אינדקס ועומס גליקמי (Glycemic index and load)

האינדקס הגליקמי (Glycemic index) של המזונות השונים משקף את מידת העלייה ברמות הגלוקוז (Glucose) בדם במשך שעתיים לאחר אכילת 50 גרם פחמימות מהמזון הנבדק, ביחס לעלייה ברמות הגלוקוז לאחר אכילת מזון הביקורת, שהוא לחם לבן או גלוקוז. העומס הגליקמי מחושב על ידי הכפלת האינדקס הגליקמי בכמות הפחמימות במזון. בניגוד לדעה הרווחת, האינדקס הגליקמי אינו בודק את המהירות שבה רמות הסוכר עולות בדם לאחר הארוחה וגם לא את משך הזמן שבו רמות הסוכר בדם מגיעות לשיא לאחר האכילה. העומס הגליקמי מתייחס גם לאיכות (האינדקס הגליקמי) וגם לכמות הפחמימות, והערך שלו קרוב יותר לכמות הפחמימות במזון.[8]

במחקרים אחדים נמצא קשר בין צריכת מזונות בעלי אינדקס גליקמי נמוך או תזונה בעלת עומס גליקמי נמוך וסיכון מופחת לפתח סוכרת מסוג 2, אך במחקרים אחרים לא נמצא קשר.[9] על כן אין די נתונים על מנת לקבוע שתזונה המבוססת על מזונות בעלי אינדקס גליקמי נמוך אכן מפחיתה את הסיכון לסוכרת. עם זאת, מזונות עשירים בפחמימות, שהם בעלי אינדקס גליקמי נמוך, הם גם עשירים בסיבים תזונתיים, בוויטמינים ובמינרלים, ויכולים לתרום למניעת סוכרת. במחקרים אחדים נמצא קשר הפוך בין צריכה גבוהה של דגנים מלאים וסיבים תזונתיים לבין הסיכון לחלות בסוכרת. צריכת מזונות עשירים בסיבים תזונתיים קשורה לשיפור ברגישות לאינסולין, גם ללא קשר למידת הירידה במשקל. על כן יש לעודד צריכה של סיבים תזונתיים על פי המלצות ה-DRI‏ (Diabetes Research Institute), שהן 14 גרם ל-1,000 קלוריות, או כ-25 גרם סיבים ביום לנשים וכ-30 גרם ביום לגברים.[3], [8]

הדיאטה המומלצת למניעת סוכרת על פי מחקרים קליניים

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבתזונה מומלצת לחולי סוכרת – Recommended diet for diabetic patients

אורח החיים בעולם המערבי מאופיין בעלייה בצריכת הקלוריות במקביל לירידה בפעילות הגופנית, שני גורמים המעודדים עלייה במשקל, השמנה וסוכרת. להשמנה, ובעיקר להשמנה בטנית, יש השפעה רבה על התנגודת לאינסולין, ועל כן ירידה במשקל ושמירה עליה לטווח ארוך חשובות ביותר במניעת סוכרת. באנשים עם טרום סוכרת, ירידה מתונה במשקל ופעילות גופנית סדירה נמצאו יעילות מאוד במניעה או בעיכוב הופעתה של סוכרת מסוג 2, ואף יעילות יותר בהשוואה לטיפול תרופתי. באנשים ששמרו על השינוי באורח החיים, היעילות במניעת סוכרת נשארה גם עשר שנים ויותר.[2]

השמנה וחוסר פעילות גופנית הם שני הגורמים החשובים ביותר לשינוי שאפשר לשנות במטרה למנוע סוכרת, ועל כן המחקרים הקליניים התמקדו בהם.

לפעילות גופנית בלבד [ללא דיאטה (Diet)] יש אמנם השפעה מתונה על הירידה במשקל, אולם היא מסייעת לשמור על הישגי הירידה במשקל לאורך זמן. יתרה מזו, פעילות גופנית, ולו המתונה ביותר, עשויה לשפר את הרגישות לאינסולין ללא קשר למידת הירידה במשקל, ובכך מורידה את הסיכון לפתח סוכרת.[7]

דיאטה דלת שומן היא הדיאטה המסורתית לירידה במשקל, כשהמוקד בה הוא לא רק הפחתת צריכת השומן הכללית בתפריט, אלא בעיקר הפחתת צריכת השומן הרווי, התורמת לשיפור התנגודת לאינסולין. הפחתת כמות השומן בתפריט תורמת גם לירידה במשקל בזכות הירידה בצריכה הקלורית.[10] ממחקרים שנערכו בשנים האחרונות עולה, כי דפוסי תזונה נוספים יעילים גם כן, ואפילו יותר בהשוואה לדיאטה דלת שומן, בכל הקשור לירידה במשקל, שיפור פרופיל שומני הדם והפחתת הסיכון לסוכרת. על כן ההמלצות המקובלות היום הן לבחור בסוג הדיאטה בהתאם לרצונו וליכולתו של המטופל לשמור עליה לאורך זמן. תזונה ים-תיכונית, דיאטה דלת פחמימות, תזונה צמחונית או טבעונית ודיאטת DASH‏ (Dietary Approaches to Stop Hypertension), הדיאטה המומלצת למניעה וטיפול ביתר לחץ דם - כולן מתאימות לירידה במשקל ולטיפול בסוכרת.[3], [8]

מחקרים קליניים התערבותיים הוכיחו באופן ברור כי תוכניות התערבות מובנות לשינוי אורח החיים, הכוללות ייעוץ תזונתי, פעילות גופנית סדירה וקשר רצוף עם הצוות המטפל יעילות במניעת סוכרת מסוג 2 בקרב אנשים בטרום סוכרת. בניתוח-על, שכלל 11 מחקרים, נמצא כי התערבות תזונתית יחד עם פעילות גופנית הפחיתו את הסיכון לפתח סוכרת ב-57 אחוזים במשך 4.2 שנות מעקב ממוצע.[7]

תוצאות המחקרים ההתערבותיים העיקריים מסוכמות בטבלה 3.


Pre-diabetes3.jpg

(IGT=Impaired Glucose Tolerance)


מעקב ארוך טווח של שלושת המחקרים הגדולים, שכללו התערבות לשינוי באורח החיים, הראה כי הירידה בשיעור ההיארעות של סוכרת מסוג 2 נמשכת: 43 אחוזים ירידה במחקר הסיני Da Qing במשך 20 שנים,[11]‏ 43 אחוזים ירידה במחקר הפיני DPS‏ (Diabetes Prevention Study) במשך 7 שנים,[12] וירידה של 34 אחוזים במחקר האמריקאי DPPOS‏ (Diabetes Prevention Program Outcomes Study) במשך 10 שנים.[13]

ההתערבות לשינוי באורח החיים, כפי שנעשתה במחקר DPP, נמצאה יעילה גם בבדיקה של יחס עלות-תועלת.[3]

דיאטה דלת שומן

במחקר הפיני, DPS, קיבלו המשתתפים ייעוץ אישי במטרה להשיג ירידה מתונה במשקל, של לפחות 5 אחוזים ממשקלם ההתחלתי. ההמלצות לשינוי אורח החיים כללו הפחתת צריכת הקלוריות, סך השומן (עד 30 אחוזים מסך האנרגיה) והשומן הרווי (עד 10 אחוזים מסך האנרגיה), במקביל להגברת הצריכה של סיבים תזונתיים ל-15 גרם ל-1,000 קלוריות לפחות. מטרה נוספת של המחקר הייתה לעשות פעילות גופנית במשך 4 שעות בשבוע לפחות. המשתתפים בקבוצת ההתערבות השיגו ירידה גדולה יותר במשקל והסיכון שלהם לפתח סוכרת במהלך 4 שנות המעקב היה נמוך ב-58 אחוזים בהשוואה לקבוצת הביקורת.[14]

מטרות מחקר ה-DPP היו: ירידה של 7 אחוזים מהמשקל ההתחלתי במשך 24 שבועות ושמירה עליה לאורך המחקר, על ידי התאמה אישית של צריכת הקלוריות [בין 1,200 ל-2,000 קק"ל (קילוקלוריות) ביום]; הגבלת צריכת השומן לעד 25 אחוזים מהקלוריות; ביצוע פעילות גופנית מתונה במשך 150 דקות בשבוע ושמירה עליה.

המשתתפים בקבוצת שינוי הרגלי החיים הצליחו לרדת יותר במשקל ולעשות יותר פעילות גופנית בהשוואה לקבוצות הביקורת. הם דיווחו על ירידה ממוצעת בכמות השומן בתפריט שלהם מ-34 אחוזים מסך הקלוריות בתחילת המחקר ל-28 אחוזים לאחר שנה. הסיכון שלהם לפתח סוכרת במהלך כ-3 שנות המעקב היה נמוך ב-58 אחוזים בהשוואה לקבוצת הפלצבו (Placebo). הגורם החשוב ביותר של ירידה בסיכון לסוכרת היה הירידה במשקל (כל ירידה של 1 קילוגרם הורידה את הסיכון ב-16 אחוזים). נוסף למניעת סוכרת, השינוי באורח החיים גרם לשיפור בגורמי סיכון קרדיו-וסקולריים נוספים כמו דיסליפידמיה, יתר לחץ דם וסמני דלקת.[15]

תזונה ים-תיכונית

התזונה הים-תיכונית מהווה מודל לתזונה בריאה, מאחר שיש לה השפעה מיטיבה על איכות החיים ואריכותם (שיעורים נמוכים יותר של תמותה כללית מסרטן וממחלות לב וכלי דם), והיא יעילה במניעה ראשונית ושניונית של המחלות הכרוניות העיקריות, כולל סוכרת.

התזונה הים-תיכונית מבוססת על מזון מהצומח, עונתי, מקומי, טרי וכמעט לא מעובד.

היא מאופיינת בצריכה גבוהה של פירות, ירקות, לחם ודגנים מלאים, קטניות, אגוזים, גרעינים ושמן זית. מוצרי חלב נצרכים בכמות מתונה, בעיקר פטה ויוגורט (חלב צאן). וכך גם ביצים, דגים ועוף. יין (בעיקר אדום) נצרך בכמות קטנה עד מתונה בזמן הארוחות.[16], [17]

כמות השומן בתזונה הים-תיכונית גבוהה יחסית, 40-30 אחוזים מסך האנרגיה, אולם הרכב השומן שלה ייחודי, וכולל כמות נמוכה של שומן רווי (פחות מ-8 אחוזים מהאנרגיה) וכמות גבוהה של שומן חד בלתי רווי (יותר מ-50 אחוזים מסך השומן, המהווה 25-15 אחוזים מהאנרגיה). הדיאטה הזאת כוללת גם צריכה גבוהה של חומצות שומן Omega-3 מדגים וממקורות צמחיים.

כמכלול, התזונה הים-תיכונית מספקת כמות גדולה של סיבים תזונתיים, אנטי-אוקסידנטים, ויטמינים, מינרלים, פוליפנולים (Polyphenols), אלכוהול, פיטוסטרולים (Phytosterols) וחומצת שומן אולאית (Oleic acid) בהשוואה לתזונה המערבית. כך שמתקיימת השפעה סינרגטית (Synergistic) של התזונה ככלל, מעבר לתרומה של רכיבים בודדים.[16], [17]

למרות תכולת השומן הגבוהה שלה, התזונה הים-תיכונית אינה גורמת לעלייה במשקל, אלא להפך, היא יכולה לעודד ירידה במשקל או למנוע עלייה במשקל במספר מנגנונים: קטניות, פירות, ירקות ודגנים מלאים הם מזונות עתירי סיבים ובעלי צפיפות קלורית נמוכה, כלומר, הם מכילים מעט קלוריות ליחידת משקל. באופן זה, הם מגבירים את תחושת השובע וגורמים להפחתה בצריכת הקלוריות הכללית; השומן הבלתי רווי, שמקורו משמן זית ודגים, מגביר את חמצון השומן, מה שגם כן יכול לעזור בשמירה על המשקל; צריכת אגוזים נמצאה קשורה בעלייה בתחושת השובע ובתרמוגנזה (Thermogenesis) והפחתה בספיגת השומן.[18], [19]

במחקר הקליני PREDIMED‏ (Prevención con Dieta Mediterránea) השתתפו 3,541 גברים ונשים בגילאי 80-55 שנים, שהיו בסיכון גבוה למחלת לב וכלי דם וללא סוכרת. הם חולקו באופן אקראי ל-3 קבוצות דיאטה: דלת שומן; ים-תיכונית עם שמן זית (1 ליטר בשבוע); ים-תיכונית עם אגוזים (30 גרם ביום). ההתערבות התזונתית לא כללה הגבלה קלורית ולא המלצה לירידה במשקל או לביצוע פעילות גופנית.

במהלך כ-4 שנות מעקב, נמצאה ירידה של 40 אחוזים בסיכון לפתח סוכרת בקרב המשתתפים בקבוצת הדיאטה הים-תיכונית עם שמן הזית (15%-57%=‏95%‏CI) וירידה של 18 אחוזים בקרב המשתתפים בקבוצת הדיאטה הים-תיכונית עם האגוזים (לא מובהק סטטיסטית).[20]

התזונה הים-תיכונית יכולה להשפיע על מניעת סוכרת בכמה דרכים. המנגנון העיקרי הוא ככל הנראה שיפור הרגישות לאינסולין בזכות צריכה גבוהה של שומן חד בלתי רווי על חשבון שומן רווי. כמו כן, המזונות המאפיינים את התזונה הים-תיכונית, כמו קטניות, דגנים מלאים, אגוזים ויין אדום, מספקים סיבים תזונתיים, אנטי-אוקסידנטים, מגנזיום ואלכוהול - הפועלים בדרכים שונות למניעת עמידות לאינסולין ולמניעת פגיעה בפעילות תאי בטא (Beta) בלבלב. הפעילות המשולבת של כל הגורמים תורמת למניעת סוכרת מסוג 2.‏[21], [22]

לתזונה הים-תיכונית יש השפעה מיטיבה על מרכיבים נוספים של התסמונת המטבולית: היא יעילה בשיפור פרופיל השומנים בדם, מורידה את לחץ הדם ומדדי דלקת וחמצון, ביניהם: CRP‏ (C Reactive Protein)‏, IL-6 ‏ (Interleukin 6) ופיברינוגן (Fibrinogen)‏.[22]

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  • Eriksson KF, Lindgarde F. Prevention of type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus by diet and physical exercise. The 6-year Malmd feasibility study. Diabetologia. 1991;34:891-8.
  • Pan XR, Li GW, Hu YH, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997;20:537-544.
  • Ramachandran A, Snehalatha C, Mary S, et al. Indian Diabetes Prevention Programme (IDPP). The Indian Diabetes Prevention Programme shows that lifestyle modification and metformin prevent type 2 diabetes in Asian Indian subjects with impaired glucose tolerance (IDPP-1). Diabetologia 2006;49:289-297.
  1. Chen L, Magliano DJ, Zimmet PZ. The worldwide epidemiology of type 2 diabetes mellitus - present and future perspectives. Nat Rev Endocrinol. 2011;8:228-36.
  2. 2.0 2.1 2.2 Tabak AG, Herder C, Rathmann W, et al. Prediabetes: a high-risk state for diabetes development. Lancet. 2012;379:2279-90.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1 :S14-80.
  4. WHO, International Diabetes Foundation. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hypergiycaemia: report of a WHO/IDF consultation. Geneva: World Health Organization, 2006.
  5. 5.0 5.1 Salas-Salvado J, Martinez-Gonzalez MA, Build M, et al. The role of diet in the prevention of type 2 diabetes. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2011 ;21 :B32-48.
  6. Buyken AE, Mitchell P, Ceriello A, et al. Optimal dietary approaches for prevention of type 2 diabetes: a life-course perspective. Diabetologia. 2010;53:406-18.
  7. 7.0 7.1 7.2 Meriotti C, Morabito A, Pontiroli AE. Prevention of type 2 diabetes; a systematic review and meta-analysis of different intervention strategies. Diabetes Obes Metab. 2014. doi: 10.1111/dom.12270.
  8. 8.0 8.1 8.2 Franz MJ, Boucher JL, Evert AB. Evidence-based diabetes nutrition therapy recommendations are effective: the key is individualization. Diabetes Metab Syndr Obes. 2014;7:65-72.
  9. Barclay AW, Petocz P, McMillan-Price J, et al. Glycemic index, glycemic load, and chronic disease risk- a meta-analysis of observational studies. Am J Clin Nutr. 2008;87:627-37.
  10. Palermo A, Maggi D, Maurizi AR, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus: is it feasible? Diabetes Metab Res Rev. 2014;30:4-12.
  11. Li G, Zhang P, Wang J, et al. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet. 2008;371:1783-9.
  12. Lindstrom J, llanne-Parikka P, Peltonen M, et al. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet. 2006;368:1673-9.
  13. Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, et al. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet. 2009;347:1677-86.
  14. Lindstrom J, Louheranta A, Mannelin M, et al. The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS): Lifestyle intervention and 3-year results on diet and physical activity. Diabetes Care. 2003;26:3230-6.
  15. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al.; Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403.
  16. 16.0 16.1 Trichopoulou A, Lagiou P. Healthy traditional Mediterranean diet: an expression of culture, history, and lifestyle. Nutr Rev. 1997;55:383-9.
  17. 17.0 17.1 Bach-Faig A, Berry EM, Lairon D, et al. Mediterranean Diet Foundation Expert Group. Mediterranean diet pyramid today. Science and cultural updates. Public Health Nutr. 2011;14:2274-84.
  18. Buckland G, Bach A, Serra-Majem L. Obesity and the Mediterranean diet: a systematic review of observational and intervention studies. Obes Rev. 2008;9:582-93.
  19. Schroder H. Protective mechanisms of the Mediterranean diet in obesity and type 2 diabetes. J Nutr Biochem. 2007;18:149-60.
  20. Salas-Salvado J, Build M, Estruch R, et al. Prevention of diabetes with Mediterranean diets: a subgroup analysis of a randomized trial. Ann Intern Med. 2014;160:1-10.
  21. Esposito K, Giugliano D. Mediterranean diet and type 2 diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2014;30:34-40.
  22. 22.0 22.1 Babio N, Build M, Salas-Salvado J. Mediterranean diet and metabolic syndrome: the evidence. Public Health Nutr. 2009;12:1607-17.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מיכל גילאון קרן, גילה פיימן (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מספר 181, מדיקל מדיה