מבחן קומבס - Coombs test

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
     מדריך בדיקות מעבדה      
מבחן קומבס
Coombs test
 שמות אחרים  Direct Coombs Test ,DAT-Direct Anti-human Globulin Test, IAT-Indirect antiglobulin test
מעבדה המטולוגיה ובנק הדם
תחום מבחן לברור מקרים של אנמיה המוליטית אוטואימונית, או תמס-דם ביילוד על רקע נוגדני anti-Rh
Covers bdikot.jpg
 
טווח ערכים תקין מבחן Coombs שלילי, או חוסר צימות נראה לעין של אריתוציטים
יוצר הערך פרופ' בן-עמי סלע

תוכן עניינים

מטרת הבדיקה

מבחן Coombs הבלתי-ישיר משמש לסרוק נוכחות של נוגדני IgG שיכולים לעבור דרך השליה, להגיע לדם העובר ולגרום ל-haemolytic disease of the newborn. מבחן זה משמש לגילוי רמות מאוד נמוכות של נוגדנים בדמו של תורם דם כנגד אנטיגנים שונים על פני כדוריות דם, לפני ביצוע עירוי דם נתרם. מבחן בלתי ישיר משמש לבדיקה מקדמית של נסיוב מקבל תרומת הדם כנגד כדוריות הדם של התורם. הליך זה ידוע כ-cross-matching.

מבחן Coombs ישיר יתבקש במקרה של אנמיה המוליטית מסיבה לא ברורה. מבחן ישיר יוזמן בהופעת תסמינים של תגובה לעירוי דם כגון חום, צמרמורת, כאבי גב, שתן דמי. מבחן ישיר יכול להידרש בלידת תינוק בסיכון שאימו היא Rh שלילית, המראה תסמינים של מחלה המוליטית של הילוד. כגון חיוורון, צהבת, בילירובין גבוה במיוחד, כבד או טחול נמושים, נפיחות באזורי גוף שונים, קשיי נשימה. אם תוצאת מבחן ישיר מתקבלת חיובית כתוצאה מתגובה לעירוי, להדבקה או כתגובה לתרופה, היא יכולה להיוותר חיובית למשך 48 שעות עד 3 חודשים. אם תוצאת המבחן היא חיובית ממצב של מחלה אוטואימונית, היא יכולה להיות חיובית באופן כרוני At a Glance.

בסיס פיזיולוגי

בדיקת קומבס (Coombs): מבדק לגילוי נוכחות נוגדנים בדם כנגד אנטיגנים על פני אריתרוציטים, העלולים לגרום להמוליזה. המבדק מתבצע כחלק מבירורים שמבצעים לפני מתן עירוי דם לאישוש התאמה בין תורם הדם למקבל. בבדיקת Coombs בלתי-ישירה (indirect Coombs) בודקים את נוכחות הנוגדנים בנסיוב לסדרה של 18 אנטיגנים המופיעים על פני כדוריות דם אדומות. בבדיקת קומבס ישירה (direct Coombs) בודקים נוכחות נוגדנים ספוחים על פני הכדורית האדומה. בדיקה זו מתבצעת גם באיתור סיבה להמוליזה.

מבחן Coombs תואר לראשונה בשנת 1945 על ידי האימונולוגים הבריטיים מאוניברסיטת קיימברידג' Robin Coombs, Arthur Mourant ו-Rob Race. מבחן Coombs מתייחס ל-2 בדיקות דם המשמשות לברור המאטו-אימונולוגי, הידועות כמבחן Coombs ישיר (Direct) ובלתי-ישיר (Indirect).

המבחן הישיר משמש כמבחן אישוש ל-autoimmune hemolytic anemia, כאשר ספירה נמוכה של אריתרוציטים נגרמת על ידי תמס תאים אדומים הנגרם על ידי פגיעה של נוגדנים עצמיים המגיבים יחד עם רכיבי משלים (complement) עם אנטיגנים על פני הכדוריות. בתרחישים קליניים אחדים אימונוגלובולינים מסוג IgG נקשרים לאנטיגנים על פני אריתרוציטים, ובהתאם תאים אלה "מצופים" בנוגדני IgG , כאשר חלבוני משלים יכולים בהמשך להיספח אל נוגדנים אלה ולגרום להרס תאים.

מבחן Coombs ישיר נועד לגלות נוגדנים או חלבוני משלים הספוחים על פני האריתרוציטים, בדרך הבאה: דגימת דם ורידי נלקחת והכדוריות האדומות נשטפות בתמיסת saline, ולאחר מכן מודגרות עם ריאגנט antihuman immunoglobulin (הידוע גם כריאגנט Coombs). אם הדגרה זו יצרת צימות (אגלוטינציה) של הכדוריות האדומות, תוצאת המבחן "חיובית" מה שמבטא שיש נוכחות של נוגדנים עצמיים ו/או חלבוני משלים) הספוחים על הכדוריות האדומות. מבחן Coombs ישיר אינו נדרש כמבדק חובה בבירורים שלפני עירויי דם, אך יש שבנק-דם זה או אחר כולל מבחן זה מסיבותיו.


קומבס.jpg


מבחן Coombs בלתי-ישיר נועד בעיקר במבחני הריון או בבנק הדם במבדק סקירה לפני עירוי דם מתורם. מבחן זה מגלה בנסיוב נוכחות נוגדנים כנגד כדוריות דם אדומות, שאינם ספוחים לכדוריות אלה. במבחן הבלתי-ישיר נבדק הנסיוב לאחר סרכוז והפרדתו מכדוריות הדם, כאשר מדגירים נסיוב זה עם כדוריות דם עם אנטיגניות ידועה, דהינו כדוריות דם ממקור "תקני" המכילות אנטיגנים ידועים על פניהן (מה שמוגדר כ-reagent RBCs). לאחר שלוש שטיפות בתמיסת saline והדגרה של כדוריות אלה עם הנסיוב הנבדק בשלב השני של המבחן מוסיפים ריאגנט antihuman immunoglobulin (ריאגנט Coombs) ובוחנים הופעה או אי-הופעה של צימות הכדוריות. תוצאה חיובית מעידה על כך שאכן הנסיוב של הנבדק הכיל נוגדנים עצמיים לאנטיגנים מסוימים על פני כדוריות המבחן.


מבחן Coombs בלתי ישיר חיובי: בשלב 1


מהו מבחן קומבס COOMBS ומתי הוא חיובי? מבחן קומבס - COOMBS חיובי מצביע על נוכחות נוגדנים אימהיים כנגד אנטיגן D שעל פני כדוריות הדם האדומות. מטרת הבדיקה לברר האם האישה ההרה בעלת RH שלילי פיתחה נוגדנים כנגד ה- RH החיובי של התינוק. במידה וכייל הנוגדנים נמוך תקבל האישה ההרה זריקת anti-D בשבוע ה-28 להריונה. במידה וכייל הנוגדנים גבוה – כלומר האישה כבר פיתחה נוגדנים, אין הגיון במתן החיסון ויש צורך במעקב ובדיקות אחרות כגון על שמע ודופלר, ולעתים אף דיקור מי שפיר או בדיקת דם עוברי.

דוגמאות למפגעים קליניים שנותנים מבחן Coombs חיובי

מבחן Coombs ישיר מופעל במקרי חשד לאנמיה המוליטית, ותוצאה חיובית של מבחן זה מצביעה על ריאקציה אימונולוגית בה הגוף תוקף את תאיו האדומים. ריאקציה זו תתרחש על רקע אוטואימוני, או על רקע של alloimmunity (בו מזהה הגוף אנטיגנים זרים של אדם אחר), או על רקע של ריאקציה חיסונית המושרית על ידי תרופות מסוימות.

דוגמאות להמוליזה על רקע של alloiommunity: מחלה המוליטית של הילוד (ידועה גם כ-HDN או erythroblastosis fetalis); מחלת Rh או Rh D hemolytic disease of the newborn; מחלה המוליטית של הילוד על רקע נוגדני ל-ABO (בה מבחן Coombs הבלתי-ישיר יכול לתת תוצאה חיובית חלשה); מחלה המוליטית של הילוד על רקע נוגדני anti-Kell; מחלה המוליטית של הילוד על רקע Rh C; מחלה המוליטית של הילוד על רקע Rh E; המוליזה על רקע אי התאמה (incompatibility) של תת-קבוצות דם Kidd, Duffy, MN, P ואחרים.

בעבר, אמנם הסיבה העיקרית למבחן Coombs ישיר חיובי היה תרחיש בו תינוק Rh חיובי נולד לאם שהיא Rh שלילית. אך לאחרונה, חל שינוי שכן הטיפול ב-anti-D בנשים הרות בתרחישים אלה, המעיטה מאוד תרחישים אלה. סיבה עיקרית למחלה המוליטית של הילוד בימינו אלה היא אי-התאמה (incompatability) של ABO בין אם עם סוג דם O לבין הילוד, אם כי סוג זה של אי-התאמה בדרך כלל מתון בתסמיניו.

דוגמאות להמוליזה אוטואימונית

  1. זאבת ארגמנית סיסטמית (SLE);
  2. המוליזה אידיופאתית;
  3. תסמונת Evans או-antiplatelet antibodies and hemolytic antibodies;
  4. Idiopathic cold hemagglutinin syndrome;
  5. Infectious mononucleosis;
  6. Warm antibody autoimmune hemolytic anemia;
  7. Cold antibody immunohemolytic anemia;
  8. Paroxysmal cold hemoglobinuria (תרחיש נדיר).


ריאגנט Coombs: ריאגנט זה משמש בבדיקת Coombs הישירה והבלתי-ישירה. מכינים את ריאגנט זה על ידי הזרקת גלובולין אנושי לחיות המייצרות נוגדנים רב-שבטיים כנגד אימונוגלובולינים אנושיים וכנגד פקטורים של מערכת המשלים. יש המשתמשים באצוות של נוגדנים חד-שבטיים שמכינים בדרך כלל בתאי עכבר.

מחישי צימות: נוגדנים מסוג IgG ו-IgM נקשרים בחוזקה לאנטיגנים שלהם, אם כי נוגדני IgG פעילים בעיקר בטמפרטורה של 37 מעלות. נוגדני IgM ניתנים לגילוי קל בטמפרטורת החדר, שכן אלה מסוגלים ליצור גישור בין כדוריות הדם הרבה כתוצאה מגודלם (כ-750 אלף דלטון). נוגדני IgG עם משקל מולקולארי של 150 אלף דלטון, זקוקים לעתים למחישי צימות (potentiators). לכדוריות אדומות יש מטען חשמלי שלילי המכונה zeta potential, הגורם לדחייה טבעית ביניהם, המונעים צימות. מחישי צימות מקובלים הם LISS או low ionic strength solution, אלבומין, פוליאתילן גליקול, או אנזימים פרוטאוליטיים. המפחיתים את פוטנציאל זטה של ממברנת הכדוריות האדומות.

תוצאה חיובית של מבחן Coombs ישיר או בלתי-ישיר יכולה להתקבל באנמיה המוליטית אוטואימונית, ב-CLL או לימפומה, באנמיה המוליטית מושרית על ידי תרופות, ב-Erythroblastosis fetalis, ב-Infectious mononucleosis, בהדבקות מיקופלזמה, עגבת, SLE, בתגובה לעירוי דם כאשר אין התאמה מושלמת בין תורם הדם והנתרם. תוצאת Coombs ישיר יכולה להתקבל חיובית מסיבה לא-מודעת לעתים בקשישים. מבחן Coombs חיובי יכול להתקבל במקרה של נוגדנים עצמיים המגיבים בקור כגון: א. מחלת Cold hemagglutinin או CHD, או נוגדנים אידיופאתיים או קשורים לתרחישים כמו לימפומה, פניאומוניה (anti-I), הדבקות נגיפים או עגבת (anti-P). ב. Paroxysmal cold hemoglubinuria או PCH.

התרופות הבאות עלולות לגרום לתמס-דם בנוכחות בדיקת קומבס חיובית

acetaminophen, אנטי-היסטמינים, חשיפה ל-chlorinated hydrocarbon insecticides, אינסולין, chlorpromazine ,chlorpropamide ,ibuprophen, סולפונאמידים, quinidine ,quinine, פרוקאינאמיד, תכשירי פניצילין, תכשירי אנטיביוטיקה ממשפחת הצפלוספורינים, rifampicin, טטראציקלין, סטרפטומיצין, פניטואין, מתילדופה, ציספלטין, איזוניאזיד, קולנידין. מתאדון, phenacetin, p-aminosalicylic acid, aminopyrine, carbromal, פניצילאמין, נגזרי סולפונילאוריאה, levodopa ,methyldopa (במינון גבוה), methylsergide ,nomifensine ,melphalan ,mefenamic acid, פנילבוטאזון, probenecid, הידראלזין, dipyrone ,ethosuximide ,fenfluramine ,fuadin, הידרוכלורותיאזיד, triamterene ,trimellitic anhydride.

הוראות לביצוע הבדיקה

בדיקת Coombs ישירה: דגימת דם נלקחת במבחנה עם נוגד קרישה (EDTA). הפרדת הכדוריות נעשית במהירות האפשרית למנוע ספיחה של רכיבי משלים (complement) לכדוריות האדומות. יש להימנע ככל האפשר מדם קרוש אף באופן חלקי ביותר, וניתן לשמור את כדוריות הדם המופרדות בקירור ב-4 מעלות לא למעלה משבוע ימים. יש להימנע ככל האפשר מדגימות דם בעלות דרגת צמיגות גבוהה כגון דגימות עם רמת טריגליצרידים גבוהה. דם הנלקח במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב) עילה לפסילת הדגימה, כמו גם דם הימוליטי במיוחד.

בדיקת Coombs בלתי-ישירה: נסיוב או פלזמה (במבחנות ספירת-דם-EDTA) שנלקחו לכל היותר 48 שעות לפני ביצוע המבחן. הנסיוב או הפלזמה חייבים להיות מסורכזים במהירות האפשרית להפרדתם מכדוריות הדם. ניתן לאחסן את הנסיוב או את הפלזמה עד שבוע בקירור, או לתקופות ארוכות יותר בהקפאה במינוס 30 מעלות.


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' בן-עמי סלע (יוצר\י הערך)


ראו גם