סרטן הלבלב - Pancreatic cancer

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
סרטן הלבלב
Pancreatic cancer
Illu pancrease.svg
ICD-10 Chapter C 25.
ICD-9 157.9
MeSH D010190
יוצר הערך ד"ר יעל קופלמן
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםגידולי הלבלב

סרטן הלבלב הוא אחד הגידולים האלימים מבין גידולי מערכת העיכול. בשל הופעה של התסמינים בשלב מתקדם של המחלה הפרוגנוזה אינה טובה וניתוח במגמת ריפוי מתאפשר רק במיעוט החולים. הסיכוי להחלמה טמון בגילוי מוקדם באוכלוסיה גבוהת סיכון.

תוכן עניינים

אפידמיולוגיה

סרטן הלבלב ממוקם כרביעי מבין גורמי התמותה הסרטניים.

מעל 95% מגידולי הלבלב הממאירים מקורם בלבלב האקסוקריני (תאים אצינריים ותוך צינוריים (דוקטלים)), רובם תוך צינוריים מסוג אדנוקרצינומה. גידולים אנדוקריניים מהווים 1-2%. שאר הגידולים בלבלב הנם גידולים לא אפיתליאליים.


אטיולוגיה

גורמי סיכון ואוכלוסיות בסיכון לחלות בסרטן הלבלב

  • דלקת לבלב (פנקריאטיטיס) עם פגם מורש אוטוזומלי דומיננטי בגן טריפסין
  • דלקת לבלב כרונית על רקע לא תורשתי
  • סיפור משפחתי של סרטן לבלב
  • מוטציות גנטיות (BRCA, p16)
  • סוכרת
  • גורמים סביבתיים – עישון, תזונה עתירת שומן, מצב לאחר כריתת קיבה (גסטרקטומיה).

קליניקה

יש קשר בין הופעת התסמינים לבין מיקומו של הגידול בפרנכימת הלבלב
  • גידול בראש הלבלב הנו בעל פוטנציאל לגרום לחסימה במוצא צינורות המרה והלבלב ולפיכך יבוא לידי ביטוי בצהבת ובדלקת כרונית של פרנכימת הלבלב.
  • גידול בגוף או בזנב הלבלב לא יגרום מבחינה אנטומית לתסמינים אלה.
  • גידול בלבלב יכול להתפשט מקומית לכלי דם סמוכים, לבלוטות לימפה, לכבד, ובאופן פחות שכיח לריאות ולעצם.

גידול בלבלב יכול להופיע גם באופן של אי ספיקה לבלבית עקב חסימת צינור הלבלב (צואה שומנית (סטאטוריאה), תת ספיגה, ירידה במשקל), או בצורה של סוכרת חדשה. דלקת לבלב חדה גם היא יכולה להיות ההתייצגות הראשונה של סרטן לבלב ויש לקחת זאת בחשבון בבירור האתיולוגיה לדלקת לבלב. עליה בערך CA19-9 מהווה סמן לגידול לבלבי ברגישות וסגוליות של 80 – 90%. CA19-9 מהווה מדד לאבחנה, לפרוגנוזה ולמעקב אחר טיפול.

בשל תסמינים מאוחרים, האבחנה בדרך כלל מתאחרת למצב שבו כחמישית מהחולים בלבד מועמדים לניתוח בעל סיכוי מרפא. הופעת צהבת מוקדם במחלה קשורה לנתיחות מוקדמת בעלת סיכוי מרפא. התייצגות עם כאבי בטן או הקרנה לגב קשורה למעורבות פלקסוסים עצביים (צליאק, מזנטרי) ולמצב פחות נתיח של הגידול.

אבחנה

אבחון מוקדם של סרטן הלבלב יעלה את סיכויי הריפוי מהמחלה. הגישה המומלצת כיום היא לערוך בדיקות הדמיה (בדיקה אנדוסקופית באמצעות אולטרסאונד (EUS), טומוגרפיה ממוחשבת (CT)) ואפיון גנטי לאנשים בסיכון מוגבר. מדובר בפרטים שבמשפחתם היסטוריה של סרטן הלבלב או תסמונות של סרטן תורשתי כגון: תסמונת פטס-יגרס (Peutz-Jeghers syndrome), דלקת לבלב מורשת, ריבוי מלנומות (Familial atypical multiple mole melanoma syndrome), נטייה מורשת לפתח סרטן שד ושחלות (מוטציות ב-BRCA1/2) וסרטן מעי גס תורשתי ללא פוליפוזיס - ((Hereditary non-polyposis colorectal cancer (HNPCC) ‏ (1)

אמצעי ההדמייה המשמשים לאבחנה של גידול בלבלב

  • טומוגרפיה ממוחשבת (CT)– ל-CT תועלת גבוהה באבחנת גידול בלבלב ובמתן מידע על גרורות מרוחקות. על מנת לקבל מידע מרבי יש לבצע את ה–CT בפרוטוקול לבלב מיוחד, עם מתן חומר ניגוד דרך הפה ודרך הוריד, בשתי פאזות – פנקריאטית ופורטלית. כאשר ב–CT נראות גרורות מרוחקות, חדירה של הגידול בלבלב לאברים סמוכים או מעורבות ברורה של כלי דם גדולים – המידע מאפשר החלטה על גישה טיפולית ללא ניתוח. כאשר לא מתקיימים הקריטריונים הנ"ל, יש לזכור שה-CT נותן מידע מוגבל באשר לנתיחות הגידול. אנגיוגרפיה ב–CT מוסיפה מידע על חודרנות הגידול לכלי דם.
  • הדמיה בתהודה מגנטית (MRI)– לבד ממגבלות של עלות וזמינות ל–MRI רגישות זהה לזו של CT לאבחנת גידול בלבלב, עם יתרון העדר החשיפה לקרינה.
  • אנדוסקופיה של דרכי המרה והלבלב (ERCP)– בעל תועלת גבוהה באבחנה של סרטן באזור ראש הלבלב ומדגים בדרך כלל את ה-Dual duct sign - היצרות דיסטלית של צינור המרה וצינור הלבלב. היום משתמשים ב–ERCP פחות לצורכי אבחנה ויותר לצורך הכנסת נקז לדרכי המרה לטיפול בחסימה ובצהבת הנלווית לה. הכנסת נקז אינה רצויה אם החולה מועמד לניתוח, מאחר שנמצא שהיא מכבידה על הניתוח עצמו ומעלה שכיחות זיהומים ודליפות לאחריו. הכנסת נקז, רצוי מתכתי, תעשה בחולים המועמדים לטיפול לא–ניתוחי.
  • מיפוי PET-FDG – בעל ערך באבחנה בין מסה שפירה לממארת, בהערכה של מפושטות הגידול, בהישנות לאחר ניתוח או להערכה של יעילות טיפול כימוטרפי.
  • בדיקה אנדוסקופית באמצעות אולטרסאונד (EUS)– יחסית לבדיקות ההדמייה האחרות נותן את המידע המדויק ביותר באשר לגידול בלבלב, ובעל ערך נוסף בנגישות לגידול לצורך ביופסיית מחט (EUS guided FNA) ואבחנה היסטולוגית. תשובת ביופסיית המחט מאפשרת מידע על אופי הנגע ועשויה לתת אבחנה מבדלת של ממצאים אחרים פרט לגידול מסוג אדנוקרצינומה, כגון דלקת לבלב פוקלית, לימפומה או גידול נוירואנדוקריני.

Staging של סרטן הלבלב

מתבסס על דירוג בשיטת TNM לפי דרוג הועדה האמריקאית לסרטן:

T - גידול ראשוני (Primary tumor)
  • TX - לא ניתן להעריך את הגידול הראשוני
  • T0 - אין הוכחה לגידול ראשוני
  • Tis - קרצינומה אין סיטו (Carcinoma in situ)
  • T1 - הגידול מוגבל ללבלב, 2 ס"מ או פחות בממד הגדול ביותר
  • T2 - הגידול מוגבל ללבלב, יותר מ-2 ס"מ בממד הגדול ביותר
  • T3 - הגידול מגיע מעבר ללבלב אולם ללא עירוב של ה-Ceiac axis או העורק המזנטרי העליון (Superior mesenteric artery)
  • T4 - הגידול מערב את ה-ה-Ceiac axis או העורק המזנטרי העליון (גידול ראשוני אינו נתיח)
N - בלוטות לימפה אזוריות (Regional lymph nodes)
  • NX - לא ניתן להעריך בלוטות לימפה
  • N0 - ללא גרורות לבלוטות לימפה אזוריות
  • N1 - גרורות לבלוטות לימפה אזוריות
M - גרורות מרוחקות (Distant metastasis)
  • MX - לא ניתן להעריך גרורות מרוחקות
  • M0 - ללא גרורות מרוחקות
  • M1 - גרורות מרוחקות
Mo No Tis
M0 N0 T1 IA
M0 No T1 IB
M0 No T2 IIA
M0 No T3 IIB
M0 N1 T1
M0 N1 T2
M0 N1 T3 III
M0 Any N T4
M1 Any N Any T IV
  • AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 241–9.

טיפול

ניתוח להסרת הגידול מהווה את הטיפול היחידי המאפשר ריפוי והוא יעשה בחולים עם מחלה ממוקמת בלבלב וללא חדירה לכלי דם גדולים. בשל ההתייצגות המאוחרת של הסימפטומים בגידול בלבלב, רק מיעוט החולים אכן מסוגל לעבור ניתוח עם כוונת ריפוי. לעיתים הערכה טרום ניתוחית אינה מאפשרת דיוק בקביעת נתיחות הגידול ואז יתכן שימוש באקספלורציה לפרוסקופית לצורך קביעת אפשרויות הטיפול הניתוחי.

בניתוח פנקריאטודואודנקטומיה על שם וויפל (Whipple) יוסר גידול בראש הלבלב, וכאשר מדובר בגידול בגוף או בזנב הלבלב תתבצע כריתה של הלבלב הדיסטלי. הגישה המקובלת לאחר ניתוח כריתת הגידול היא מתן כימו-רדיותרפיה (בארה"ב) או כימותרפיה לבד (באירופה), אך סוג הטיפול האדג'ובנטי שנוי במחלוקת עקב ריבוי ההוכחות הסותרות בעבודות השונות (2).

בחולים עם עדות לגרורות מרוחקות יש להימנע מניתוח. הטיפול בהם יהיה בכימותרפיה (גמציטאבין (Gemcitabine) בדרך כלל, לבד או בשילוב עם תרופה נוספת) (3). בחולים עם חדירה מקומית לכלי דם גדולים וללא גרורות מרוחקות ההמלצה היא לטפל ברדיותרפיה בשילוב עם כימותרפיה.

פרוגנוזה

הפרוגנוזה של גידול מסוג אדנוקרצינומה בלבלב אינה טובה בדרך כלל. הישרדות ממוצעת הנה 10–20 חודשים, ומידת חמש שנות הישרדות הנה 10% לערך בחולים המנותחים (4, 5).

מדדים פרוגנוסטיים טובים הם
  • שלב מוקדם של המחלה עם גודל קטן של הגידול
  • אי מעורבות בלוטות לימפה או כלי דם
  • שוליים ניתוחיים נקיים מגידול
  • התמיינות טובה של הגידול (6)
  • לסמן הגידול CA19-9 ערך פרוגנוסטי וככל שרמתו לפני ניתוח נמוכה כך גדולה הישרדות לאחר ניתוח (7)
  • לגידולים מסוג נוירואנדוקריני פרוגנוזה טובה יותר מאשר לגידולי אדנוקרצינומה של הלבלב (8)

דגלים אדומים

  • הופעת צהבת אסימפטומטית
  • דלקת חדה בלבלב בגיל מבוגר וללא אטיולוגיה ברורה
  • ירידה בתאבון ובמשקל
  • כאב בטן קורן לגב
  • סוכרת חדשה
  • צואה שומנית (סטיאטוריאה)
  • תופעות תרומבואמבוליות כחלק מתסמונת פרא-נאופלסטית

ביביליוגרפיה

  1. Pezzilli R, Corinaldesi R, Morselli-Labate AM. Pancreatic cancer and cancer screening programs: from nihilism to hope. JOP. 11(6):654-5, 2010.
  2. Iott M, Neben-Wittich M, Quevedo JF, Miller RC. Adjuvant chemoradiotherapy for resected pancreas cancer. World J Gastrointest Surg. 2(11):373-80, 2010.
  3. Squadroni M, Fazio N. Chemotherapy in pancreatic adenocarcinoma. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 14(4):386-94, 2010.
  4. Conlon KC, Klimstra DS, Brennan MF. Long-term survival after curative resection for pancreatic ductal adenocarcinoma. Clinicopathologic analysis of 5-year survivors. Ann Surg. 223(3):273-9, 1996.
  5. Ferrone CR, Brennan MF, Gonen M, Coit DG, Fong Y, Chung S, Tang L, Klimstra D, Allen PJ. Pancreatic adenocarcinoma: the actual 5-year survivors. J Gastrointest Surg. 12(4):701-6, 2008.
  6. Mössner J. What's new in therapy of pancreatic cancer? Dig Dis. 28(4-5):679-83, 2010.
  7. Shibata K, Iwaki K, Kai S, Ohta M, Kitano S, Increased levels of both carbohydrate antigen 19-9 and duke pancreatic monoclonal antigen type 2 reflect postoperative prognosis in patients with pancreatic carcinoma. Pancreas. 38(6):619-24, 2009.
  8. Jarufe NP, Coldham C, Orug T, Mayer AD, Mirza DF, Buckels JA, Bramhall SR. Neuroendocrine tumours of the pancreas: predictors of survival after surgical treatment. Dig Surg. 22(3):157-62, 2005.


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יעל קופלמן, מנהלת היחידה לאנדוסקופיה מתקדמת, המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, בי"ח האוניברסיטאי הדסה עין כרם (יוצר\י הערך)


עמוד זה מפורסם תחת רישיון CC-BY-SA-3.0, בניגוד לשאר התכנים בוויקירפואה המפורסמים תחת רישיון אחר.