קביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד - Treatment goal of glycemic control in an individual patient

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
המדריך לטיפול בסוכרת
מדריךסוכרת.jpg
שם המחבר פרופ' איתמר רז, ד"ר עופרי מוסנזון
שם הפרק קביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד
מאת המועצה הלאומית לסוכרת,
משרד הבריאות
מוציא לאור The medical group
מועד הוצאה 2015
מספר עמודים 394
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםסוכרת#איזון סוכרת

זה למעלה מ-20 שנה (נכון לשנת 2015) אנו נעזרים בערך ההמוגלובין המסוכרר (HbA1c, ‏Hemoglobin A1c) לצורך הגדרת יעד מטרה באיזון חולה הסוכרת הבודד, כמו גם בהסתכלות על האוכלוסייה הכללית ובקביעת מדדי איכות בטיפול. מחקר ה-UKPDS ‏(United Kingdom Prospective Diabetes Study) הדגים בחולים עם סוכרת חדשה אשר אובחנה בסמוך לכניסה למחקר, כי איזון סוכרת אינטנסיבי (Intensive) יותר תוך הגעה לרמת HbA1c הנמוכה בכאחוז מזו של קבוצת הבקרה, הוביל לירידה של 25 אחוזים בסיבוכים מיקרווסקולריים [Microvascular complications‏ (0.01>P), נפרופתיה (Nephropathy), נוירופתיה (Neuropathy) ורתינופתיה (Retinopathy)‏] וירידה של 15 אחוזים בסיבוכים מאקרווסקולריים [Macrovascular complications, ‏(0.052=P)] במשך מעקב ממוצע של 10 שנים.

המחקר עקב אחר החולים למשך 10 שנים נוספות ללא התערבות והדגים כי החולים אשר השתייכו לקבוצת האיזון האינטנסיבי בתחילת המחקר סבלו מ-25 אחוזים פחות סיבוכים מיקרווסקולריים 0.01>P ו-15 אחוזים פחות סיבוכים מאקרווסקולריים 0.05>P גם לאחר 10 שנות מעקב נוספות למרות שבתקופה זו רמת ה-HbA1c של החולים בקבוצת ההתערבות השתוו לאלו שבקבוצת הביקורת[1], [2].

מחקר זה מדגים כי איזון סוכרת בשלבים מוקדמים של המחלה, כפי שמשתקף ברמת HbA1c נמוכה יותר מוביל לשיעור סיבוכים מיקרווסקולריים נמוך יותר באופן משמעותי בטווח הקצר והארוך, ולשיעור סיבוכים מאקרווסקולריים נמוך יותר בטווח הארוך באופן מובהק סטטיסטית, ואילו בטווח הקצר יתרון זה לא נמצא מובהק סטטיסטית.

בעקבות מחקר זה, תוכננו מחקרים נוספים באוכלוסייה בסיכון גבוה לאירועים קרדיווסקולריים (Cardiovascular) אשר בחנו את שאלת הסיכוי להורדת סיבוכים מאקרווסקולריים עם איזון סוכרת טוב יותר, תוך שאיפה לרמת HbA1c נמוכה יותר מזו שבמחקר ה-UKPDS, ואף שאיפה לנורמוגליקמיה (Normoglycemia).

מחקרים אלו כללו את ה-ACCORD‏ (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)‏, ADVANCE‏ (the Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Controlled Evaluation),‏ VADT‏ (Veteran's Affairs Diabetes Trial) ונכללו בהם חולים עם סוכרת מסוג 2 (טבלה 1)[3], [4], [5] מבוגרים יותר עם משך מחלה ממוצע של כ-10 שנים. במחקר ACCORDS נמצא כי הניסיון להגיע לרמת איזון הדוק ביותר עם רמת HbA1C קטנה מ-6 כרוכה בסיכון לעלייה בתמותה, בפרט בחולים עם סוכרת ממושכת, הסובלים מסיבוכי סוכרת, או מחלת לב איסכמית ידועה. עם זאת, במחקר זה הודגמה ירידה בהיארעות התקפי לב לא קטלניים [Non fatal Myocardial Infarction‏, (0.76 0.62-0.92) ‏HR]. אף אחד משלושת המחקרים המאוחרים לא הוכיח ירידה בתוצא הקרדיווסקולרי הכולל. ארבעת המחקרים הללו היוו הוכחה לכך שטיפול מוקדם בסוכרת, קרוב ככל האפשר לזמן האבחנה, בחולים ללא סיבוכים, כרוך בהורדה משמעותית של סיבוכים מיקרווסקולריים וכנראה גם מאקרווסקולריים מבלי להעמיד את החולה בסיכון גבוה מהטיפול עצמו. לעומת זאת, חולים עם סוכרת ממושכת וסיבוכי סוכרת נמצאים בסיכון גבוה יחסית מהטיפול עצמו ובנוסף הסיכוי שהטיפול יפחית באופן משמעותי את סיבוכיהם המיקרווסקולריים פחות, אך עדיין משמעותי[6], [7].


טבלה 1


מחקרים אלו הובילו להבנה כי אף שיש לראות בהורדת רמות ה-HbA1c יעד מטרה חשוב ביותר לאיזון חולי הסוכרת הוא אינו יעד מטרה כשלעצמו. יש לבחון גם את האמצעים הנדרשים להגיע להורדה של רמות הסוכר בדם - הן מבחינת הסיכון הכרוך בהיפוגליקמיה (Hypoglycemia) בטיפול התרופתי והן מבחינת תופעות לוואי נוספות של הטיפול התרופתי, כגון עלייה במשקל והירידה באיכות החיים עקב הצורך בניטור סוכר צמוד.

תרופות אשר נטילתן כרוכה בסיכון גבוה להיפוגליקמיה עלולות לגרום לסיכון רב יותר לחולים ה"חולים" יותר כגון אלו עם משך סוכרת ארוך או מחלת לב איסכמית ברקע. אירועים היפוגליקמיים נמצאו באסוציאציה (Association) עם תחלואה ותמותה מוגברים, ירידה קוגניטיבית, ירידה באיכות החיים והפרעות בקצב הלב[8], [9], [10], [11], [12]. החולים הסובלים מהיפוגליקמיות תכופות, בדרך כלל משנית לטיפול ב-Insulin או Sulfonylureas, הם ככלל מבוגרים יותר, עם משך מחלה ארוך יותר ושכיחות מוגברת של מחלות רקע. תוספת של סיכון להיפוגליקמיות באמצעות איזון הדוק מדי של הסוכרת והסיכון הכרוך בהן, מחמירים עוד יותר את מצבם של חולים אלו.

באיזון חולה הסוכרת יש לקחת בחשבון מחד את היתרונות הגלומים בשיפור באיזון, בייחוד מבחינת הורדה בתחלואה מיקרווסקולרית, ולטווח הארוך יתכן גם הורדה בתחלואה מאקרווסקולרית ובתמותה. מאידך יש להעריך את הסיכון הכרוך באיזון יתר בין אם כתוצאה מהיפוגליקמיה, תופעות לוואי של הטיפול התרופתי, או גורמים נוספים אשר עלולים להשפיע לרעה על החולה במידה ולאחר שנים רבות של חוסר איזון שואפים באופן חריף לאיזון קיצוני.

יש לשאוף ליעד מטרה נמוך מ-7 אחוזים ואף נמוך מ-6.5 אחוזים בחולים המקפידים על טיפול נכון, עם משך מחלה קצר, צעירים שצפויים לחיות שנים רבות ושבהם הסיכון מהיפוגליקמיה נמוך וחולים שאינם סובלים מסיבוכי סוכרת או מחלת לב איסכמית ידועה, ומקבלים תמיכה קבועה של מחנך לסוכרת. לעומת זאת, בחולים מבוגרים יותר עם מחלות רקע מרובות, סוכרת ממושכת וסיבוכי סוכרת, ניתן לשאוף ליעדי מטרה גבוהים יותר, עד 8.5 אחוזים, בפרט אם הם מטופלים בתרופות הגורמות להיפוגליקמיה כאשר עיקר הדגש הינו כי החולה לא יהיה סימפטומטי (Symptomatic) בטווח המיידי כתוצאה מהיפרגליקמיה (Hyperglycemia) ולא יסבול מאירועי היפוגליקמיה (תמונה 1).


תמונה 1. יעדי מטרה בחולים מבוגרים עם מחלות רקע מרובות


ההנחיות האחרונות של ה-ADA/EASD‏ ( The American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes) ממליצות לקחת בחשבון את הגורמים הבאים בבואנו לשקול את יעד המטרה הגליקמי אליו נשאף בחולה הבודד[6] (תמונה 2):

  1. המוטיבציה של החולה, גישתו למחלה, ויכולתו להתמיד בהמלצות הטיפוליות
  2. הטיפול התרופתי הנדרש בכדי להגיע לאיזון. אם כל אשר נדרש להגיע לאיזון הינו מתן תרופות אשר הן בטוחות יחסית, אינן גורמות ככלל להיפוגליקמיה או לעלייה במשקל, ניתן לשאוף להגעה ליעדי מטרה נמוכים יותר
  3. משך הסוכרת
  4. גיל החולה או, ליתר דיוק, תוחלת החיים של החולה. חולה אשר לו תוחלת חיים קצרה לא יספיק ״להנות״ מהיתרונות של איזון הסוכרת ועלול רק לסבול מהסיכונים הכרוכים בכך
  5. מחלות רקע משמעותיות אשר מקשות על החולה להגיע לאיזון סוכרת מיטבי וכן מגבירות את הסיכונים הכרוכים בחוסר איזון
  6. נוכחות סיבוכים, בעיקר בכלי הדם הגדולים, או סיבוכים מתקדמים של כלי הדם הקטנים מעמידים את החולה ככל הנראה בסיכון מוגבר כתוצאה מהיפוגליקמיה
  7. היכולת הכלכלית של החולה ומערך התמיכה שסביבו - ישנם חולים אשר לא רוכשים תרופות בשל עלויותיהן הגבוהות ועל כן אין להמליץ לחולה על טיפול תרופתי אשר לא סביר כי ירכוש אותו


תמונה 2: יעד המטרה הגליקמי בחולה הבודד
Silvio E. Inzucchi Et Al, Diabetes Care, Volume 35, June 2012


טרם נקבע, באופן מוסכם על הכל, כיצד יש לכמת פרמטרים (Parameters) אלו, והאם הם כולם שווים בחשיבותם. כיום, על כל רופא להסתמך על שיקול דעתו המקצועי וניסיונו האישי בכדי להחליט, תוך ראית פרמטרים אלו לנגד עיניו, מהו היעד האופטימלי (Optimal) עבור החולה. בנוסף, מדדי האיכות הותאמו לאחרונה לקריטריונים אלו כאשר איזון טוב של סוכרת על פי מדד האיכות הוא:

  • בגיל 74-18, HbA1c קטן מ-7 לרשומים ברשם סוכרת פחות מ-10 שנים
  • בגיל 74-18, HbA1c קטן מ-8 לרשומים ברשם סוכרת יותר מ-10 שנים
  • בגיל 85-75, HbA1c קטן מ-8

אולם עדיין רחוקה הדרך עד אשר ניצור אחידות בין הרופאים והמטפלים השונים בקביעת יעד מטרה לחולה הבודד. במטרה לעזור לרופא המשפחה בבחירה פשוטה של יעד מטרה של HbA1c לחולה הבודד פותח אלגוריתם (Algorithm) לבחירת יעד HbA1c המתבסס על A,B,C,D‏[13].

בהחלטות לגבי יעד מטרה ל-HbA1c יש להתבסס בעיקר על גיל החולה (A=age), משקלו (B=Body Weight/BMI) האם הוא סובל מסיבוכי סוכרת מיקרווסקולריים או מאקרווסקולריים משמעותיים (C=complication) משך מחלתו (Disease/Diabetes duration=D), וכן יש להתייחס לסוג הטיפול או ליתר דיוק לסיכון להיפוגליקמיה מהטיפול (תוספת D=Drug) ובאם יש לו קשר למחנך סוכרת והוא מקפיד על אורח חיים בריא ועל הטיפול במחלה (E=Education) כמו כן אנו נאלצים לשקול לעתים גם יכולות כלכליות (E=Economy) הן של הפרט והן של החברה.

בהתאם נבנה אלגוריתם עם מרווח HbA1c בין 8-6 אחוזים כיעד מטרה כאשר בחולה צעיר וללא סיבוכי סוכרת עם הבנה של המחלה והיצמדות לטיפול נשאף ל-HbA1c קטן מ-6 אחוזים ובחולה המבוגר עם סיבוכי סוכרת וללא תמיכה מספקת של מחנך לסוכרת נסתפק ב-HbA1c קטן מ-8-7 אחוזים.

כאשר טיפול הכרוך בסיכון רב להיפוגליקמיה (בפרט בטיפול משולב ב-Insulin או מספר תרופות כולל Sulfonylureas או Glinides), ניתן להסתפק ביעד מטרה של HbA1c הגבוה בחצי אחוז מזה המצוין באלגוריתם, או אולי אף יותר. ניתן כפי שציינו להוסיף ABCD/D-7 E כאשר E מייצג חינוך (Education). בחולה המלווה על ידי איש מקצוע כגון מחנך סוכרת טוב, ועקב כך מבין היטב את מחלתו, את הטיפול ואת הסיכונים והסיכויים מהטיפול, ניתן לשאוף לרמות HbA1c כמו באלגוריתם גם תחת טיפול בתרופות כמו Insulin או Sulfonylureas מבלי שיש צורך להעלות את רף HbA1c.

דגשים חשובים בקביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד

  • חשוב ביותר לאזן חולה סוכרת ליעד מטרה כדי למנוע סיבוכים מיקרווסקולריים
  • השגת יעדי מטרה חשובה ככל הנראה גם להורדת סיבוכים מאקרווסקולריים בטווח הרחוק
  • שאיפה ליעד מטרה נמוך מהרצוי תוך שימוש בתרופות הגורמות היפוגליקמיה עלולה לסכן את המטופל
  • לכל חולה יש להתאים יעד מטרה אישי
  • יעד המטרה יבחר על סמך רמת היצמדות החולה לאורח חיים בריא ולטיפול, סיכון מהיפוגליקמיה, משך מחלת הסוכרת, אורך חיים צפוי, מחלות נלוות מסכנות חיים, סיבוכים מיקרווסקולריים ומאקרווסקולריים, וקשר צמוד עם מחנך סוכרת
  • יעד מטרה של HbA1c ינוע בדרך כלל בין 8.5-6.5 אחוזים. במקרים חריגים ניתן לשאוף ליעדי HbA1c נמוכים יותר - בחולה יחסית צעיר ובריא שזה עתה אובחן, או גבוהים יותר - בחולה עם תוחלת חיים קצרה ומחלות רקע מרובות

ביבליוגרפיה

  1. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854-865
  2. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-1589
  3. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al.; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545-2559
  4. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al.; ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-2572
  5. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al.; VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;360:129-139
  6. 6.0 6.1 Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012;35:1364-1379
  7. Raz I, Riddle MC, Rosenstock J, Buse JB, Inzucchi SE, Home PD, Del Prato S, Ferrannini E, Chan JC, Leiter LA, Leroith D, De-fronzo R, Cefalu WT. Personalized management of hyperglycemia in type 2 diabetes: reflections from a diabetes care editors' expert forum. Diabetes Care 2013;36:1779-1788
  8. YAFFE K, FALVEY CM, HAMILTON N, HARRIS TB, SIMONSICK EM, STROTMEYER ES, SHORR RI, METTI A, SCHWARTZ AV; HEALTH ABC STUDY. ASSOCIATION BETWEEN HYPOGLYCEMIA AND DEMENTIA IN A BIRACIAL COHORT OF OLDER ADULTS WITH DIABETES MELLITUS. JAMA INTERNMED. 2013 JUL 22;173(14):1300-6
  9. GOTO A, ARAH OA, GOTO M, TERAUCHI Y, NODA M. SEVERE HYPOGLYCAEMIA AND CARDIOVASCULAR DISEASE: SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS WITH BIAS ANALYSIS.BMJ. 2013 JUL 29;347:F4533
  10. CHOW E, BERNJAK A, WILLIAMS S, FAWDRY RA, HIBBERT S, FREEMAN J, SHERIDAN PJ, HELLER SR. RISK OF CARDIAC ARRHYTHMIAS DURING HYPOGLYCEMIA IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES AND CARDIOVASCULAR RISK. DIABETES. 2014 MAY;63(5):1738-47.
  11. MCCOY RG, VAN HOUTEN HK, ZIEGENFUSS JY, SHAH ND, WERMERS RA, SMITH SA. INCREASED MORTALITY OF PATIENTS WITH DIABETES REPORTING SEVERE HYPOGLYCEMIA. DIABETES CARE 2012;35:1897-1901
  12. BARENDSE S, SINGH H, FRIER BM, SPEIGHT J. THE IMPACT OF HYPOGLYCAEMIA ON QUALITY OF LIFE AND RELATED PATIENT-REPORTED OUTCOMES IN TYPE 2 DIABETES: ANARRATIVE REVIEW. DIABET MED. 2012 MAR;29(3):293-302
  13. POZZILLI P, LESLIE RD, CHAN J, DE FRONZO R, MONNIER L, RAZ I,DEL PRATO S. THE A1C AND ABCD OF GLYCAEMIA MANAGEMENT IN TYPE 2 DIABETES: A PHYSICIAN'S PERSONALIZED APPROACH. DIABETES METAB RES REV. 2010 MAY;26(4):239-44

ראו גם



המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' איתמר רז, מנהל מרכז הסוכרת, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים
ד"ר עופרי מוסנזון, היחידה לסוכרת, האגף הפנימי, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים וקופ״ח מאוחדת, מחוז ירושלים
ד״ר אביבית כהן, מרכז הסוכרת, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים, מנהלת מכון סוכרת, מכבי שירותי בריאות, ירושלים (יוצר\י הערך)



מו"ל - The Medical Group Themedical.png עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני