תבחין טוברקולין בשיטת המנטו - (Tuberculin test (mantoux

מתוך ויקירפואה
קפיצה אל: ניווט, חיפוש
שם הספר: תדריך חיסונים
Ambox warning blue.png
ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
Vaccination.png
מאת משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה לאפידמיולוגיה, ירושלים
שם הפרק תבחין טוברקולין בשיטת המנטו
תחום חיסונים
סימוכין 70305213, אגף לאפידמיולוגיה
תאריך פרסום 9 בינואר 2014
קישור באתר משרד הבריאות
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – חיסונים , שחפת

תבחין הטוברקולין נעשה למטרות סיקור ואבחון.

תגובה לתבחין מעידה על ריגוש אימונולוגי קודם של הנבדק לחיידק׳ שחפת מסוגים שונים או לחיסון קודם ב - BCG. יחד עם זאת, אין להתחשב בהרכבות BCG בעבר בעת קביעת המשמעות של תוצאת התבחין.

תוכן עניינים

מטרת התבחין

זיהוי תגובה אימונית, העשויה להצביע על חשיפה קודמת לחיידק׳ שחפת (Mycobacterium tuberculosis).

תבחין טוברקולין - היבטים כלליים

התבחין מתבצע בשלב אחד או בשני שלבים, בהתאם לנסיבות המקרה ולסוג האוכלוסייה הנבדקת. אדם בריא יפתח תגובה לתבחין תוך כשישה שבועות לאחר ההדבקה בשחפת. לעומת זאת, מדוכא חיסון יפתח תגובה חלשה יותר או עשוי שלא להגיב כלל. יש לציין כי ביצוע תבחין חד פעמי אינו מאפשר הבחנה בין הדבקה טרייה להדבקה קודמת.

  • תבחין חד-שלבי
תבחין חד-שלבי מתאים למטרות סיקור (screening) של אוכלוסיות ללא סיכון יתר להדבקות בשחפת.
  • תבחין דו-שלבי (Two Step Test)
תבחין טוברקולין בשני שלבים (Two Step Test) מיועד לאוכלוסייה בסיכון יתר להידבקות בשחפת. זאת, על מנת שניתן יהיה להבדיל בהמשך בין תופעת דחף (Booster) לבין היפוך (Conversion). התבחין השני יבוצע כעבור שבוע ממועד ביצוע התבחין הראשון, ובכל מקרה לא יאוחר מאשר שישה שבועות לאחר ביצועו .
אם בזמן סקירת אוכלוסייה בסיכון גבוה, לא נעשתה בדיקה בשני שלבים כפי שמומלץ, לא תהיה אפשרות להבדיל בהמשך בין תופעת דחף לבין היפוך התבחין עקב הדבקה טרייה.
  • תופעת דחף (Booster effect):
אצל אדם בריא התגובה לטוברקולין עשויה להיחלש במרוצת השנים. בנוסף, שינוי במצב החיסוני (למשל עקב זיהום אחר) עשוי לגרום להחלשות התגובה. במקרה כזה, עלולה להתקבל תגובה שלילית כוזבת (False negative) למרות שלמעשה הייתה הדבקה קודמת בשחפת, אך התבחין אינו מעיד על-כך. חזרה על התבחין תעורר את מערכת החיסון ועקב כך בדיקה חוזרת עשויה להפוך למשמעותית, ומכונה תופעת דחף או Booster effect. התעוררות התגובה מתרחשת 10-14 ימים אחרי התבחין הראשון ויכולה להימשך עד שנה.
  • היפוך (Conversion):
מוגדר כעלייה של למעלה מ-10 מ"מ בגודל התגובה לתבחין טוברקולין בהשוואה לבדיקת הסינון הקודמת בתוך פרק זמן של שנתיים. ההיפוך מהווה עדות להדבקה טרייה בשחפת, מחייב התייחסות מיוחדת ובדרך כלל כרוך בהמלצה לטיפול מניעתי.

קבוצות יעד לביצוע תבחין טוברקולין

  • תבחין חד- שלבי:
  • ילדים בכתות ז', לכל תלמידי השכבה בבתי 0פר שבהם 50% או יותר מאוכלוסיית בית הספר הינם עולים חדשים או מהגרים מארצות בהן שיעור השחפת גבוה[1] (כלומר, הגיעו לישראל בחמש השנים האחרונות). במקרה זה, תבחין הטוברקולין יבוצע לכלל תלמידי שכבת ז' (לעולים ושאינם עולים), פרט לתלמידים שיש לגביהם תיעוד (בפנקס החיסונים) על בדיקה בשנה האחרונה (ראו חוזר ראש שירותי בריאות הציבור מם' 5/2009 מיולי 2009).
  • תלמידי פנימיות וצוות הפנימיה, ראו נוהל לבצוע בדיקות סינון לשחפת בפנימיות (ראו חוזר ראש שירותי בריאות הציבור מם' 3/2002, עדכון 21.5.2002).
  • תינוקות/ילדים עולים או מהגרים בני 6 חודשים ועד 4 שנים (כולל) המועמדים לחיסון -BCG (ראו עדכון BCG בתדריך החיסונים 5/2003).
  • תבחין דו - שלבי:
  • עולים / מהגרים, מגיל 6 חודשים ומעלה (למעט תינוקות וילדים המוזכרים בסעיף 3.1.3), שהגיעו לישראל ב-5 השנים האחרונות מארצות בהן שיעור השחפת גבוה[1].
  • עובדי בריאות ועובדים אחרים אשר עלולים להיחשף במסגרת עבודתם לחיידק השחפת (ראו חוזר ראש שירותי בריאות הציבור מספר 2/2007 מתאריך 18.03.2007).
  • תלמידי מקצועות הבריאות, ראו חוזר ראש שירותי בריאות הציבור מספר 7/11 מתאריך 31.7.11.
  • יוצאים לחו"ל בני 6 חודשים ומעלה, שיעד הנסיעה כולל מדינות שבהן שיעור תחלואה גבוה לשחפת[1], לפי משך ותנאי שהייה בארץ היעד, מצב בריאותם, גילם ואופי הטיול (ראו התדריך המעודכן למרפאות יוצאים לחו"ל של המחלקה לאפידמיולוגיה). התבחין מבוצע באופן דו-שלבי טרם היציאה, ויש לחזור על הבדיקה באופן חד-שלבי 3 חודשים לאחר שובם ארצה.
  • מגעים הדוקים של חולי שחפת (אנשים המתגוררים במשק בית משותף עם החולה ואחרים על פי תוצאות החקירה האפידמיולוגית).
  • חולים מדוכאי חיסון כגון: נשאי HIV, וכן אנשים המטופלים בתכשירים מדכאי חיסון, כגון הקרנות, חומרים ציטוטוקםיים, אנטי מטבוליים, סטרואידים במינון מדכא חיסון (ראו "טיפול בסטרואידים" - מצב 6 בתדריך זה), או המטופלים ב- infliximab ותכשירים דומים ממשפחת מעכבי α-TNF עד 3 חודשים מסיום הטיפול.
  • מועמדים לקבלת טיפול מדכא חיסון (כמפורט בסעיף 3.2.6), בטרם התחלת הטיפול.

טיב החומר

החומר הוא תמיסת טוברקולין PPD=Purified Protein Derivative, המכיל חלבון של חיידקי שחפת.

אספקת הטוברקולין

הטוברקולין מסופק בבקבוקונים של 1 מ"ל (10 מנות) בצורת נוזל צלול ללא צבע. ריכוז ה -PPD הוא של 5 יחידות (5TU) ב-0.1 מ"ל, מסוג 68-CT.

אחסון,שמירה ושינוע החומר

בהתאם להוראות היצרן

  • אחסון החומר
יש לאחסן את החומר במקרר בטמפרטורה בין 2°C ל- 8°C. אין לשמור את החומר בתא ההקפאה ואין להשתמש בתרכיב שקפא. יש למנוע חשיפת החומר לאור.
  • שמירת החומר לאחר פתיחת הבקבוק
יש להמשיך ולשמור על החומר בטמפרטורה בין 2°C ל- 8°C. ניתן להשתמש בחומר 4 שבועות מיום פתיחתו. לאחר חלוף פרק זמן זה יש להשליך את החומר למיכל המיועד להשמדת חומר ביולוגי. יש לציין את תאריך הפתיחה על הבקבוקון.
  • שינוע החומר
בעת שינוע החומר יש להשתמש בצידניות עם קרחומים. יש לשמור על הפרדה בין החומר לקרחומים/קרח, ולמנוע את חשיפתו לאור.

אופן השימוש

  • מינון
המנה הנה 0.1 מ"ל, 5 יחידות (5TU), לכל האוכלוסייה.
  • ביצוע תבחין טוברקולין בשיטת מנטו (Mantoux)
ההזרקה תתבצע במזרק מיוחד (להזרקת insulin) ומחט בגודל 26-27G. יש לחטא את העור ולהמתין להתייבשות המקום לפני ההזרקה. יש להזריק 0.1 מייל לתור העור (intradermal), עדיף בצד הפנימי (פלקםורי) של האמה. הזרקה נכונה תוביל להופעת בליטה תוך-עורית בת 6 עד 10 מ״מ לפחות במקום ההזרקה. אי הופעת בליטה בגודל זה מעידה שהחומר החרק מתחת לעור (subcutaneous) ואין להתייחם לתבחין זה, אלא לבצע את התבחין מחדש בשיטה הנכונה ובאמה השניה, עוד באותו המועד ואין לדחות את ההזרקה החוזרת למועד מאוחר יותר.
אין ללחוץ על מקום ההזרקה, אך מותר להרטיב את הזרוע לאחר ההזרקה. יש להמתין כ- 20 דקות לאחר ביצוע התבחין בסמוך לחדר האחות.
  • ביצוע תבחין טוברקולין ומתן חיסון חי מוחלש
אם יש צורך בבצוע תבחין טוברקולין, אפשר לבצעו לפני או בו-זמנית עם חיסון חי מוחלש (MMR, MMRV, אבעבועות רוח, פוליו פומי וקדחת צהובה) קריאת תוצאות התבחין תהיה במועד הרגיל.
אם יש צורך בבצוע תבחין טוברקולין לאחר הרכבת חיסון חי מוחלש, יש לדחות את ביצוע התבחין לפחות ב-4 שבועות.
  • התוויות נגד
    1. תגובה קשה להזרקת טוברקולין בעבר.
    2. שחפת פעילה (מתועדת) בעבר.
    3. כוויות או אקזמה מפושטת.

קריאת התבחין

  • מועד הקריאה
הקריאה נעשית 72 שעות לאחר ביצוע התבחין.
אם לא ניתן לקרוא במועד זה, אפשר לקרוא כעבור לא פחות מ-48 שעות, ולא יותר מ -96 שעות לאחר הביצוע.
אם אין אפשרות לקרוא את התוצאות במועדים אלה, יש לחזור על התבחין כעבור שבוע ממועד ההזרקה (במקרה כזה הבדיקה החוזרת הנה למעשה השלב השני של תבחין דו-שלבי).
  • מדידת גודל התגובה
התגובה לתבחין מופיעה כאדמומית היקפית עם התקשות מרכזית במקום ההזרקה. המדידה מתייחסת לגודל ההתקשות (induration) בלבד. את גודלה מודדים בעט-כדורי, תוך משיכת קו רוחבי, בניצב לכיוון האמה (במקביל לרצועת השעון) כלפי מרכז ההתקשות, משני צידיה. יש למדוד את הרווח בין שתי הנקודות המסומנות הסמוכות להתקשות באמצעות סרגל, ולציינה במילימטרים. התגובה המקומית לתבחין יכולה להימשך מספר שבועות.
  • תוצאות התבחין
  • גודל התגובה הנחשב משמעותי ומחייב המשך בירור אינו ערך קבוע. הסף לקביעת גודל התגובה המשמעותית משתנה בהתאם לנסיבות המקרה וסוג האוכלוסייה הנבדקת. ככלל, הסף המשמעותי להמשך ברור נמוך יותר ככל שהסיכון להדבקה גבוה יותר, או ככל שמצב מערכת החיסון התאי של הנבדק מדוכאת יותר, ובכל מקרה אינו תלוי בהרכבת BCG קודמת.
  • לנבדקים שתוצאת תבחין הטוברקולין הראשון הינה משמעותית, אין צורך לבצע תבחין שני, ותוצאה זו היא הקובעת.
  • לנבדקים שתוצאת תבחין הטוברקולין הראשון אינה משמעותית, יש לחזור על התבחין שבוע לאחר ביצוע התבחין הראשון, ביד השנייה ובריכוז זהה של טוברקולין. התוצאה של התבחין השני היא הקובעת.
גודל התגובה המשמעותית לצורר המשך בירור במרכז לאבחון וטיפול בשחפת:
  • באוכלוסיות שאינו בסיכון יתר - סף של 15 מ"מ ומעלה
    1. מועמדים לתבחין מאוכלוסייה בריאה בדרך-כלל, אשר נדרשים להיבדק לצורך סקירה אפידמיולוגית במסגרת בדיקות סינון (תבחין חד שלבי).
    2. עובדי בריאות ואחרים אשר נדרשו להיבדק לצורך קבלה לעבודה ולא ידוע שנחשפו קודם לכן לשחפת (ראו סעיף 6.1.3 בחוזר ראש שירותי בריאות הציבור מספר 2/2007: "הנחיות למניעת שחפת אצל עובדי בריאות ועובדים אחרים הנחשפים בצורה משמעותית לשחפת במסגרת עבודתם").
    3. יוצאים לחו"ל, ראו סעיף 3.2.5.
    4. אין צורך לבצע תבחין עורי שני בעובד בריאות חדש אשר משרעת התבחין העורי הראשון שלו גדולה מ-10מ'ימ בתבחין הראשון.
  • באוכלוסיות בסיכון יתר
    1. 5 מ"מ ומעלה
      מגעים הדוקים של חולה שחפת מדבקת ונבדקים מדוכאי חיסון (כפי שמפורט בסעיף 3.2.6 לנוהל זה).
    2. 10 מ"מ ומעלה
    3. עולים מאתיופיה מעל גיל 6 חודשים.
    4. עולים/מהגרים, כפי שמפורט בסעיף 3.2.2.
    5. עובדי בריאות (כמפורט בסעיף 6.1.1 בחוזר ראש שירותי בריאות הציבור 2/2007).
    6. סובלים ממחלות או מצבים בהם יש נטייה לחלות בשחפת בשיעור גבוה כגון: חולי סוכרת לא מאוזנת, לוקמיה ולימפומה, גידולים ממאירים בראש ובצוואר, לאחר ניתוחי מעקף מעי דק-גם, סובלים מאי-םפיקת כליות כרונית, מצב לאחר ניתוח כריתת קיבה וחולי םיליקוזים.

רישום ודיווח תוצאות התבחין

יש לרשום את ממצאי התבחין ברשומה הרפואית של המטופל (תיק רפואי/ תיק בריאות) ובפנקס החיסונים שלו. בתיעוד התבחין יש להקפיד ולמלא את תאריכי הביצוע של התבחין וקריאתו, גודל במילימטרים של כל קריאה, שם המוסד המבצע (תחנה, מרפאה, מלש"ח וכד'), שם מלא וחתימתו של המבצע.

  • אוכלוסיות שאינן בסיכון יתר
תוצאות תבחין הטוברקולין יסוכמו על גבי הטופס המיועד לכך, שיועבר ללשכת הבריאות מיד לאחר סיום הפעולה, על ידי הגורם המבצע. במידה שמדובר בתלמידי פנימיות, לשכת הבריאות תעביר למחלקה לשחפת ואיידם במשרד הבריאות את סיכום תוצאות תבחין הטוברקולין במחוז/ נפה, לא יאוחר מתום שנת הלימודים, לרבות רשימת התלמידים שהופנו למרפאות ריאות ותוצאות הברור.
  • אוכלוסיות בסיכון גבוה
יש לסכם אוכלוסיות אלה (כגון מגעים הדוקים, עובדי בריאות) בטפסים המיועדים לכך.

הערות שוליים

  1. 1.0 1.1 1.2 מעל 100 מקרים חדשים לשנה ל-100,000 אוכלוסיה