סדציה פליאטיבית - Palliative sedation

סדציה פליאטיבית
Palliative sedation
יוצר הערך ד"ר יהורם זינגר
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – סדציה ,טיפול פליאטיבי

טיפול פליאטיבי מוגדר כטיפול בסבל הנובע ממחלות כרוניות חשוכות מרפא. מדובר בסבל במובן הרחב ביותר של המילה. נהוג לכלול ארבע ממדים לסבל:

  1. הממד הגופני, כמו למשל: כאב, קשיי נשימה, בחילה ועוד.
  2. הממד הנפשי של הסבל, למשל: דיכאון, עצב, פחד, חרדה.
  3. הממד החברתי של סבל, למשל: ההשפעה של המחלה על בני המשפחה, על חברים ועל מכרים.
  4. הממד הרוחני של הסבל, למשל: הפגיעה בערכים חשובים של החולה כמו ערך העצמאות והאוטונומיה. שאלות של משמעות החיים נכללות בממד הרוחני של האדם.

כדי להעניק טיפול פליאטיבי הולם, צריך להתייחס ולכלול בתוכנית הטיפולית של החולה את כל ממדי הסבל הרשומים כאן. ללא התייחסות מלאה הסיכוי להצלחה בטיפול פחותים ביותר. למרבה המזל, במהלך השנים פותחו אמצעים יעילים ביותר לטיפול בכל ממדי הסבל, הכוללים אמצעים תרופתיים וגם לא תרופתיים. למעשה, המטרה הסופית של טיפול פליאטיבי טוב הוא לאפשר לחולה ולמשפחתו של חולה הנוטה למות לנצל בצורה הטובה ביותר את הזמן שנותר לו לחיות, להיפרד מיקיריו ולהגשים את משאלותיו.

לעתים, גם לאחר מאמצים, הצוות הרפואי לא מצליח להתגבר על ממד סבל זה או אחר. האפשרות היחידה שנותרת במצב כזה היא לגרום לירידה במצב ההכרה כדי שהחולה לא יהיה מודע למצבו וכך להקל ממד סבל מסוים. טיפול מסוג זה נקרא סדציה פליאטיבית. משמעות הדבר, לגרום לירידה במצב ההכרה של החולה כדי להקל את סבלו על ידי טיפול תרופתי. במובן מסוים, מדובר בדבר והיפוכו שכן ירידה במצב ההכרה של החולה לא תאפשר לו לבצע משאלות והכנה לקראת סוף החיים. אף על פי זאת, קיימים מצבים קיצוניים בהם אין אפשרות אחרת להקל על סבלו של החולה ובהם הפעולה היא בהחלט מקובלת.

נסיבות השימוש בסדציה פליאטיבית

סדציה פליאטיבית הופכת להיות אפשרות טיפולית במקרים שבהם כל המאמצים הידועים והמוכרים להקלה של סבל לא הצליחו ולמרות שמומחה בטיפול פליאטיבי היה שותף לניסיונות הקודמים להקלה של סבל. יכולים להיות מספר מצבים כאלה אצל חולה הנוטה למות:

  • סדציה קצרה לקראת טיפול מכאיב, כאשר נראה שמינונים רגילים של משככי כאבים לא יועילו, למשל הוצאת אבני צואה
  • סדציה במקרי חירום, עד שהטיפולים האחרים להקלה על הסבל יתחילו להשפיע
  • סדציה מתמשכת להקלה של סבל גופני מתמשך כאשר כל האמצעים האחרים כשלו
  • סדציה בהקלה מתמשכת או זמנית כטיפול בסבל רוחני או פסיכולוגי מקובל. בדרך כלל, כאשר מציעים אפשרות זו, יש להמליץ על סדציה לזמן מוגבל שנקבע מראש. פעמים רבות, לאחר שינה טובה של מספר שעות ועד יממה ברציפות החולה מרגיש טוב לזמן מה, דבר המאפשר תקשורת משמעותית עם הסובבים אותו. רק כאשר למרות הסדציה ולאחר ההתעוררות ההרגשה ממשיכה להיות מאוד לא טובה, מציעים סדציה מתמשכת
↑חזרה לקטע הקודם

הסכמת החולה ומשפחתו

סדציה לפי הגדרתה גורמת לשינוי במצב הכרתו של החולה. ברוב המקרים התוצאה היא שינה ואין יותר אפשרות לתקשר עם החולה. מכיוון שטיפול זה ניתן ברוב המקרים קרוב מאוד למוות, לפעמים תוך כדי השינה בסדציה החולה נפטר. לכן, יש חשיבות עליונה להסבר מעמיק לבני המשפחה גם על מטרת הטיפול וגם על מה עלול להתרחש תוך כדי הטיפול. עדיף כמובן לדבר על האפשרות לסדציה זמן מה לפני שיהיה צורך להשתמש בטיפול זה, ולקבל את ההסכמה העקרונית לטיפול מהחולה עצמו. אם הדבר לא נעשה, חשוב מאוד לקבל את הסכמת המטפלים האחרים בחולה. דיונים אלו יכולים לעזור מאוד לא רק בכל הנוגע לסדציה אלא גם בנוגע לנושאים נוספים הקשורים להכנה לקראת סוף החיים. חשוב מאוד להבהיר לכולם שטיפול זה אינו מיועד לזרז את המוות ושלא מדובר בסוג של המתת חסד.

↑חזרה לקטע הקודם

המתת חסד וסדציה פליאטיבית

מכיוון שלעתים המוות מתרחש תוך כדי סדציה, יכול להיווצר הרושם שסדציה פליאטיבית היא צורה של המתת חסד, אך אין זה נכון. קיימות מספר נקודות שמבדילות בין סדציה פליאטיבית להמתת חסד. ההבדל נעוץ, בראש ובראשונה, בסיבה ובמטרה של הטיפול: בהמתת חסד מטרת ה"טיפול" היא לגרום למותו של החולה. בסדציה פליאטיבית המטרה היא לאפשר הקלה של סבל. אלה שתי מטרות שונות לחלוטין. נוסף על כך, חשוב מאוד לדעת שבמינונים מתאימים תוך כדי טיטרציה קפדנית, ברור היום שסדציה פליאטיבית לא מזרזת את המוות, ולכן לא מקצרת את תוחלת החיים.

↑חזרה לקטע הקודם

תזונה ונוזלים בסוף החיים

בשבועיים עד שלושה לפני המוות לאוכל אין כל משמעות, לא מבחינת אורך החיים ולא מבחינת איכות חיים. בחולים במחלות במצב מתקדם וסופני ובמיוחד בחולי סרטן, ידוע שמתן תזונה בצורה כל שהיא לא תשפר אורך חיים ולא איכות חיים. למעשה, ההפך הוא הנכון. החולים בדרך כלל סובלים מאנורקסיה קשה וכל מתן אוכל רק גורם לאי נוחות וסבל. גם מתן תזונה תוך ורידית (TPN) לא הוכח כיעיל, לא באיכות חיים ולא באורך החיים. לגבי מתן נוזלים העניין מעט שונה. אם מדובר ביומיים האחרונים לחיים, אין כל הוכחה שמתן נוזלים משנה את הפרוגנוזה. במידה ותוחלת החיים הצפוייה ארוכה יותר, ייתכן שמתן נוזלים כן יעזור. מכיוון שסדציה נעשית על ידי מתן תרופה באופן רציף, אין כל מניעה לדלל את התרופה בנוזל פיזיולוגי וכך לתת נוזלים באופן מבוקר ורציף.

↑חזרה לקטע הקודם

דרך מתן הטיפול

עצם העובדה שמטרת הטיפול היא להוריד את מצב ההכרה של החולה, מחייב מתן תרופות בדרך פרנטרלית. אפשר להשתמש בדרך התוך-ורידית, ואפשר בדרך תת-עורית. במדינת ישראל קיימות מספר תרופות סדטיביות שניתן לתת בדרך הפרנטרלית.

תרופת הבחירה היא ה-Midolam ‏(Midazolam) מקבוצת הבנזודיאזפינים. לתרופה זו מספר יתרונות חשובים: הזמן ממתן התרופה ועד השפעה מירבית קצר ביותר - חצי דקה עד דקה במתן תוך-ורידי ו-10-5 דקות במתן תת-עורי. כך ניתן לבצע טיטרציה מהירה ולהגיע מהר מאוד לדרגת הסדציה הרצויה. טווח פעולה של התרופה גם הוא קצר: 30-20 דקות במתן תוך-ורידי ו-4-3 שעות במתן תת-עורי. מכך עולה, שאם רוצים להחזיק חולה בסדציה למשך זמן ארוך, חייבים לתת את התרופה באופן מתמשך בעירוי או במשאבה. יתרון נוסף לתרופה זו הוא שבגלל משך הפעולה הקצר ההתעוררות מהתרופה היא מהירה ללא תחושה של טשטוש תוך כדי התעוררות.

אין הרבה מידע על מינונים מיטביים בספרות הפליאטיבית. בדרך כלל משתמשים בדרך תת-עורית במינון התחלתי של 5-2.5 מ"ג בהזלפה מהירה וממתינים כ-10 דקות. אם עדיין הסבל לא הוקל, חוזרים על המנה, וכך כל 10 דקות עד שהסבל מוקל באופן משמעותי. יש לצפות להשפעה במשך כ-4-3 שעות. אם סוכם שהסדציה תימשך יותר, יש להמשיך את הזלפת התרופה באופן רציף למשך הזמן שנקבע מראש. כל 4 שעות יש להכפיל את המינון הראשוני שגרם לסדציה טובה.

אם קיים בלבול ודליריום בגלל הסדציה עדיף להשתמש ב-Haloperidol כתרופה סדטיבית. תרופה זו גם ניתנת בדרך תת-עורית אך היא פועלת באטיות רבה יותר מה-Midolam, ולכן הטיטרציה לוקחת זמן רב יותר. מומלץ להתחיל במינון של 1-5 מ"ג במתן תת-עורי מהיר, ולהוסיף כ-5 מ"ג כל 60-30 דקות עד לסדציה רצויה. מכיוון שזמן מחצית החיים של התרופה הוא ארוך, בדרך כלל לא ממשיכים במתן עירוי מתמשך אלא מוסיפים תרופה לפי מידת הסדציה הרצויה.

↑חזרה לקטע הקודם

סיכום

טיפול בסדציה פליאטיבית נלקח כאפשרות כאשר חולה נמצא לקראת סוף חייו, וכשהוא סובל מתסמינים קשים ובלתי ניתנים לשליטה. זאת לאחר שכל הדרכים המקובלות להקלה של הסבל לא הועילו או כאשר הסבל כה רב עד שלא ניתן להמתין ולראות שהכלים המקובלים להקלת סבל יפעלו. גם סבל נפשי או רוחני שלא ניתנים לטיפול מצדיקים טיפול בסדציה פליאטיבית. הטיפול יותחל רק אחרי שמשמעותו הוסבר היטב, וכאשר קיימת הסכמה לטיפול או על ידי החולה עצמו או על ידי מי שמוסמך להחליט החלטות בשמו של החולה אם הוא לא מסוגל לכך. חשוב שיהיה ברור שסדציה פליאטיבית אינה סוג של המתת חסד. תרופת הבחירה לטיפול זה היא Midolam. חולה בטיפול סדציה פליאטיבית זקוק לניטור צמוד ומתמיד של צוות רפואי המיומן במתן טיפול כזה.

↑חזרה לקטע הקודם

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יהורם זינגר (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2009, גיליון מס' 19, מדיקל מדיה
↑חזרה לקטע הקודם

השינוי האחרון נעשה בֹ־7 ביוני 2017 ב־22:10