כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "הטיפול הניתוחי בדליפת שתן במאמץ - נייר עמדה - Stress urinary incontinence - surgical treatment"
| שורה 4: | שורה 4: | ||
|האיגוד המפרסם=[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]] | |האיגוד המפרסם=[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]] | ||
|סימוכין= | |סימוכין= | ||
| − | |קישור=[ | + | |קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2018/01/103-%D7%94%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C-%D7%94%D7%A0%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%97%D7%99-%D7%91%D7%93%D7%9C%D7%99%D7%A4%D7%AA-%D7%A9%D7%AA%D7%9F-%D7%91%D7%9E%D7%90%D7%9E%D7%A5-1.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה] |
|תאריך פרסום=14 בדצמבר 2003 | |תאריך פרסום=14 בדצמבר 2003 | ||
|יוצר הערך=[[#צוות הכנת נייר העמדה|צוות הכנת נייר העמדה]] | |יוצר הערך=[[#צוות הכנת נייר העמדה|צוות הכנת נייר העמדה]] | ||
| שורה 14: | שורה 14: | ||
==מונחים והגדרות== | ==מונחים והגדרות== | ||
| − | |||
*Stress urinary incontinence - דליפת שתן בעת מאמץ (שיעול, עיטוש, שינויי תנוחה וכדומה) | *Stress urinary incontinence - דליפת שתן בעת מאמץ (שיעול, עיטוש, שינויי תנוחה וכדומה) | ||
| − | |||
*Urge urinary inconticence - דליפת שתן מלווה או מוקדמת על ידי דחיפות | *Urge urinary inconticence - דליפת שתן מלווה או מוקדמת על ידי דחיפות | ||
| − | |||
*Mixed urinary incontinence - דליפת שתן מעורבת, הן במאמץ והן זו הקשורה בדחיפות | *Mixed urinary incontinence - דליפת שתן מעורבת, הן במאמץ והן זו הקשורה בדחיפות | ||
| − | |||
*GSI {{כ}} (Genuine Stress Incontinence) - אבחון אורודינמי של דליפת שתן בלתי רצונית בעת עליית לחץ תוך בטני ובהעדר התכווצות שריר הדטרוסור (Detrusor) | *GSI {{כ}} (Genuine Stress Incontinence) - אבחון אורודינמי של דליפת שתן בלתי רצונית בעת עליית לחץ תוך בטני ובהעדר התכווצות שריר הדטרוסור (Detrusor) | ||
==דליפת שתן במאמץ עלולה להיגרם באחד או שילוב המנגנונים הבאים== | ==דליפת שתן במאמץ עלולה להיגרם באחד או שילוב המנגנונים הבאים== | ||
| − | |||
#Urethral hypermobility - פגיעה במנגנון התמיכה בצוואר השלפוחית. מידת התנועתיות של צוואר השלפוחית מוערכת בבדיקה קלינית, במדידת Q TIP, או במדידת על-קול | #Urethral hypermobility - פגיעה במנגנון התמיכה בצוואר השלפוחית. מידת התנועתיות של צוואר השלפוחית מוערכת בבדיקה קלינית, במדידת Q TIP, או במדידת על-קול | ||
#ISD) Intrinsic Sphincter Defficiency) - פגיעה במנגנון סוגר השופכה. חומרת הפגיעה נמדדת אורודינמית (VLPP – Valsalva Leak Point Pressure קטן מ-60 סנטימטרים מים, או MUCP - Maximum Urethral Closure Pressure קטן מ-20 סנטימטרים מים) | #ISD) Intrinsic Sphincter Defficiency) - פגיעה במנגנון סוגר השופכה. חומרת הפגיעה נמדדת אורודינמית (VLPP – Valsalva Leak Point Pressure קטן מ-60 סנטימטרים מים, או MUCP - Maximum Urethral Closure Pressure קטן מ-20 סנטימטרים מים) | ||
==המלצות== | ==המלצות== | ||
| − | |||
מומלץ לבצע הערכה אורודינמית לפני התערבות ניתוחית לתיקון דליפת שתן במאמץ . טרם נקיטת ההתערבות הניתוחית יש לשקול ניסיון טיפולי שמרני. ככלל - יעילות, עמידות ובטיחות במעקב ארוך-טווח הוכחה עד כה רק לגבי שני ניתוחים: - Burch Colposuspension - Pubovaginal sling surgery מתלה פסיה אוטולוגית (Autologous fascia). | מומלץ לבצע הערכה אורודינמית לפני התערבות ניתוחית לתיקון דליפת שתן במאמץ . טרם נקיטת ההתערבות הניתוחית יש לשקול ניסיון טיפולי שמרני. ככלל - יעילות, עמידות ובטיחות במעקב ארוך-טווח הוכחה עד כה רק לגבי שני ניתוחים: - Burch Colposuspension - Pubovaginal sling surgery מתלה פסיה אוטולוגית (Autologous fascia). | ||
| שורה 35: | שורה 29: | ||
==בבחירת שיטת הניתוח יש לשקול את המשתנים הבאים== | ==בבחירת שיטת הניתוח יש לשקול את המשתנים הבאים== | ||
| − | |||
*סיבת הדליפה [היפרמוביליות (Hypermobility) ו/או ISD] - | *סיבת הדליפה [היפרמוביליות (Hypermobility) ו/או ISD] - | ||
:ככלל, ניתוחי תליה (Suspensions) יעילים לתיקון דליפה שסיבתה העיקרית היפרמוביליות, בעוד שניתוחי מתלה (Slings) יעילים הן לתיקון ISD והן לתיקון היפרמוביליות | :ככלל, ניתוחי תליה (Suspensions) יעילים לתיקון דליפה שסיבתה העיקרית היפרמוביליות, בעוד שניתוחי מתלה (Slings) יעילים הן לתיקון ISD והן לתיקון היפרמוביליות | ||
| שורה 47: | שורה 40: | ||
==צוות הכנת נייר העמדה== | ==צוות הכנת נייר העמדה== | ||
| − | + | * ראש צוות: דוקטור אסנת גרוץ - ליס | |
| − | * ראש צוות: | ||
*חברי צוות: | *חברי צוות: | ||
| − | ** | + | **פרופסור רמי לנגר - אסף הרופא |
**דר‘ מני אלקלעי - שיבא | **דר‘ מני אלקלעי - שיבא | ||
**דר‘ שמואל לוין - וולפסון | **דר‘ שמואל לוין - וולפסון | ||
| שורה 60: | שורה 52: | ||
===Anterior vaginal repair=== | ===Anterior vaginal repair=== | ||
| − | |||
'''שמות הניתוחים''': Kelly-Kennedy ואחרים | '''שמות הניתוחים''': Kelly-Kennedy ואחרים | ||
| שורה 72: | שורה 63: | ||
===Bladder neck needle suspensions=== | ===Bladder neck needle suspensions=== | ||
| − | |||
'''שמות הניתוחים''': Pereyra ,Stamey ,Raz ואחרים | '''שמות הניתוחים''': Pereyra ,Stamey ,Raz ואחרים | ||
| שורה 84: | שורה 74: | ||
===Retropubic suspensions=== | ===Retropubic suspensions=== | ||
| − | |||
'''שמות הניתוחים''': Burch, Arshal, Marchetti, Krantz ואחרים | '''שמות הניתוחים''': Burch, Arshal, Marchetti, Krantz ואחרים | ||
| שורה 97: | שורה 86: | ||
===Sling procedures=== | ===Sling procedures=== | ||
| − | |||
'''שמות הניתוחים''': Pubo-Vaginal Sling ואחרים | '''שמות הניתוחים''': Pubo-Vaginal Sling ואחרים | ||
| שורה 109: | שורה 97: | ||
===Minimal invasive sling procedures=== | ===Minimal invasive sling procedures=== | ||
| − | |||
'''שמות הניתוחים''': TVT) Tension free Vaginal Tape) ודומיו המהווים למעשה ניתוחי מיתלה (Slings) בגישה זעיר פלשנית | '''שמות הניתוחים''': TVT) Tension free Vaginal Tape) ודומיו המהווים למעשה ניתוחי מיתלה (Slings) בגישה זעיר פלשנית | ||
| שורה 121: | שורה 108: | ||
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
| − | |||
<blockquote> | <blockquote> | ||
<div style="text-align: left; direction: ltr"></div> | <div style="text-align: left; direction: ltr"></div> | ||
גרסה מ־12:00, 13 באפריל 2018
 | |
|---|---|
| הטיפול הניתוחי בדליפת שתן במאמץ | |
|
| |
| ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה | |
| תחום | גינקולוגיה |
| האיגוד המפרסם |  |
| קישור | באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה |
| תאריך פרסום | 14 בדצמבר 2003 |
| יוצר הערך | צוות הכנת נייר העמדה |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – הפרעות במתן שתן
דליפת שתן הינה בעיה שכיחה ומטרידה המתרחשת בכשליש מאוכלוסיית הנשים הבוגרות. בכמחצית מהמקרים המרכיב העיקרי או הבלעדי הוא דליפת שתן במאמץ. האבחנה נקבעת בבדיקה אורודינמית (Urodynamic) ואינה זהה בהכרח לתלונה או לסימן של דליפת שתן במאמץ. אפשרויות הטיפול בדליפת שתן במאמץ כוללות טיפול שמרני (תרגול רצפת האגן, גירוי חשמלי, התקנים נרתיקיים) ו/או התערבות ניתוחית. קיימות שיטות ניתוחיות רבות ובכללן גישות זעיר פולשניות חדישות (נספח א‘). אולם, קיים קושי בהשוואת יעילות הניתוחים השונים וזאת עקב מיעוט מחקרים מבוקרים ארוכי-טווח, העדר סטנדרטים להערכה טרום ניתוחית והעדר הגדרות מקובלות להצלחה ניתוחית. קיים צורך בהכרת מגוון האפשרויות הניתוחיות ויעילותן כדי שקהילת הגינקולוגים תוכל לתת למטופליה הכוונה מושכלת.
אשר על כן עמדת האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה היא:
מונחים והגדרות
- Stress urinary incontinence - דליפת שתן בעת מאמץ (שיעול, עיטוש, שינויי תנוחה וכדומה)
- Urge urinary inconticence - דליפת שתן מלווה או מוקדמת על ידי דחיפות
- Mixed urinary incontinence - דליפת שתן מעורבת, הן במאמץ והן זו הקשורה בדחיפות
- GSI (Genuine Stress Incontinence) - אבחון אורודינמי של דליפת שתן בלתי רצונית בעת עליית לחץ תוך בטני ובהעדר התכווצות שריר הדטרוסור (Detrusor)
דליפת שתן במאמץ עלולה להיגרם באחד או שילוב המנגנונים הבאים
- Urethral hypermobility - פגיעה במנגנון התמיכה בצוואר השלפוחית. מידת התנועתיות של צוואר השלפוחית מוערכת בבדיקה קלינית, במדידת Q TIP, או במדידת על-קול
- ISD) Intrinsic Sphincter Defficiency) - פגיעה במנגנון סוגר השופכה. חומרת הפגיעה נמדדת אורודינמית (VLPP – Valsalva Leak Point Pressure קטן מ-60 סנטימטרים מים, או MUCP - Maximum Urethral Closure Pressure קטן מ-20 סנטימטרים מים)
המלצות
מומלץ לבצע הערכה אורודינמית לפני התערבות ניתוחית לתיקון דליפת שתן במאמץ . טרם נקיטת ההתערבות הניתוחית יש לשקול ניסיון טיפולי שמרני. ככלל - יעילות, עמידות ובטיחות במעקב ארוך-טווח הוכחה עד כה רק לגבי שני ניתוחים: - Burch Colposuspension - Pubovaginal sling surgery מתלה פסיה אוטולוגית (Autologous fascia).
מבין ההתערבויות הזעיר פולשניות הקיימות נראה ש-TVT ( Tension-free Vaginal Tape) יעיל בטווח קצר ובינוני, אך אין מידע בהקשר ליעילותו ובטיחותו במעקב ארוך-טווח. המידע בהקשר לשיטות זעיר פולשניות אחרות מועט ואינו מאפשר הסקת מסקנות.
בבחירת שיטת הניתוח יש לשקול את המשתנים הבאים
- סיבת הדליפה [היפרמוביליות (Hypermobility) ו/או ISD] -
- ככלל, ניתוחי תליה (Suspensions) יעילים לתיקון דליפה שסיבתה העיקרית היפרמוביליות, בעוד שניתוחי מתלה (Slings) יעילים הן לתיקון ISD והן לתיקון היפרמוביליות
- גיל המטופלת, מצב בריאותה וסגנון חייה -
- ככלל, בנשים מבוגרות ו/או במצב בריאותי ירוד יש להעדיף ניתוחים זעיר פולשניים שיתרונם אפשרות ניתוח בהרדמה מקומית והחלמה יחסית מהירה
- צורך בשילוב ניתוחים נוספים (כגון כריתת רחם או תיקון צניחת אברי אגן בגישה בטנית או לדנית)
- רצון המטופלת - לאחר שהוצגו בפניה האפשרויות הניתוחיות המתאימות. הטיפול הראשוני המועדף ב-Mixed urinary incontinence הינו טיפול תרופתי ו/או תרגול רצפת האגן. התערבות ניתוחית למרכיב דליפת שתן במאמץ תבוצע באותם מקרים בהם מרכיב זה הינו העיקרי, או שנותר שכזה לאחר טיפול שמרני. בנשים בהם נכשל ניתוח קודם לתיקון דליפת שתן במאמץ יש לבצע הערכה קלינית ואורודינמית מקיפה לזיהוי סיבת הכישלון. אופן הטיפול, שמרני או ניתוחי, יותאם בהתאם לממצאים ובכפוף לסעיפים הקודמים
צוות הכנת נייר העמדה
- ראש צוות: דוקטור אסנת גרוץ - ליס
- חברי צוות:
- פרופסור רמי לנגר - אסף הרופא
- דר‘ מני אלקלעי - שיבא
- דר‘ שמואל לוין - וולפסון
- דר‘ דוד גולדשטיין - סורוקה
נספח א‘ - קטגוריות ניתוחיות עיקריות לתיקון דליפת שתן במאמץ
Anterior vaginal repair
שמות הניתוחים: Kelly-Kennedy ואחרים
מנגנון: חיזוק התמיכה בצוואר השלפוחית
הוראות: תיקון צניחת שלפוחית מלווה בדליפת שתן במאמץ
יעילות: הצלחה ניתוחית במעקב ארוך טווח (4 שנים ויותר) כ-60 אחוזים (טווח 72-47 אחוזים)
סיבוכים: קושי בריקון שלפוחית מעבר ל-4 שבועות זניח; התפתחות חדשה (De novo) של דחיפות במתן שתן כ-8 אחוזים
Bladder neck needle suspensions
שמות הניתוחים: Pereyra ,Stamey ,Raz ואחרים
מנגנון: הרמת צוואר השלפוחית בגישה לדנית בעזרת מחטים מיוחדות תוך בקרה ציסטוסקופית (Cystoscopic)
הוראות: תיקון דליפת שתן במאמץ שסיבתה העיקרית היפרמוביליות
יעילות: הצלחה ניתוחית במעקב ארוך טווח (4 שנים ויותר) כ-65 אחוזים (טווח 79-53 אחוזים)
סיבוכים: קושי בריקון שלפוחית מעבר ל-4 שבועות כ-5 אחוזים; התפתחות חדשה (De novo) של דחיפות במתן שתן כ-5 אחוזים
Retropubic suspensions
שמות הניתוחים: Burch, Arshal, Marchetti, Krantz ואחרים
מנגנון: הרמת צוואר השלפוחית בגישה בטנית וקיבועו למבנים אגניים על ידי תפרים מסיסים או בלתי מסיסים
הוראות: תיקון דליפת שתן במאמץ שסיבתה העיקרית היפרמוביליות
יעילות: הצלחה ניתוחית במעקב ארוך טווח (4 שנים ויותר) כ-84 אחוזים (טווח 88-79 אחוזים)
סיבוכים: קושי בריקון שלפוחית מעבר ל-4 שבועות כ-5 אחוזים; התפתחות חדשה (De novo) של דחיפות במתן שתן כ-11 אחוזים; צניחת דופן נרתיק אחורית כ-15 אחוזים. ניתוחים בקטגוריה זו ניתנים לביצוע בגישה בטנית "פתוחה" או גישה לפרוסקופית (Laparoscopic). יעילות הגישה הלפרוסקופית במעקב ארוך-טווח עדיין אינה ברורה דייה, הדיווחים מועטים ויתכן שמשקפים תוצאות עקומות למידה
Sling procedures
שמות הניתוחים: Pubo-Vaginal Sling ואחרים
מנגנון: יצירת תמיכה אחורית לאזור צוואר השלפוחית בעזרת מתלה אורגני (Organic) או סינתטי (Synthetic)
הוראות: תיקון דליפת שתן במאמץ שסיבתה ISD ו/או היפרמוביליות
יעילות: הצלחה ניתוחית במעקב ארוך טווח (4 שנים ויותר) כ-83 אחוזים (טווח 88-75 אחוזים)
סיבוכים: קושי בריקון שלפוחית מעבר ל-4 שבועות כ-8 אחוזים; התפתחות חדשה (De novo) של דחיפות במתן שתן כ-7 אחוזים; ארוזיה (Erosion) של הנרתיק או השופכה כ-3 אחוזים (שכיח יותר במתלים סינתטיים לעומת אורגניים)
Minimal invasive sling procedures
שמות הניתוחים: TVT) Tension free Vaginal Tape) ודומיו המהווים למעשה ניתוחי מיתלה (Slings) בגישה זעיר פלשנית
מנגנון: יצירת תמיכה אחורית באזור השופכה האמצעית תוך בקרה ציסטוסקופית
הוראות: תיקון דליפת שתן במאמץ שסיבתה ISD ו/או היפרמוביליות
יעילות: מספר מחקרים מצביעים על TVT כיעיל לטווח קצר ובינוני. אולם, נכון למועד כתיבת נייר עמדה זה, אין מידע מבוסס לגבי יעילותם ובטיחותם של ניתוחים אלו במעקב ארוך טווח ובהשוואה לשיטות ניתוחיות מקובלות
סיבוכים: קושי בריקון שלפוחית מעבר ל-4 שבועות כ-3 אחוזים; חדירת שלפוחית בשוגג עד 10 אחוזים; במקרים נדירים תתכן פגיעה בכלי דם אגניים