זמן פרותרומבין - Prothrombin time

הדפס

מדריך בדיקות מעבדה
זמן פרותרומבין
Prothrombin time
שמות אחרים	PT, Pro Time
מעבדה	המטולוגיה
תחום	קרישת דם, הערכת הפרעות במנגנון הקרישה. הבדיקה מתבצעת באופן שגרתי במטופלים הנוטלים תרופות נוגדות קרישה פומיות כקומאדין
יחידות מדידה	שניות, או ביחידות על בסיס INR
טווח ערכים תקין	10-13 שניות, ויש מעבדות הגורסות 10-15 שניות. ביילודים זמן PT ארוך ב-2-3 שניות, ובפגים זמן זה ארוך ב-3-5 שניות. הערכים בתינוקות משתווים לערכי מבוגרים כבר 4 ימים מהלידה. התוצאה ניתנת בדרך כלל באחוזים בהשוואה למבחנת ביקורת: PT עד 150%, או בערכי INR לפיהם תחום הנורמה הוא בין 0.8-1.2
יוצר הערך	פרופ' בן-עמי סלע

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – תפקודי קרישה , פקקת ורידים

מטרת הבדיקה

לבדיקה זו מטרות אחדות כגון ברור הפרעות בקרישת הדם במיוחד לפני ניתוחים מתוכננים, בדיקת תפקודי הכבד (שכן פרותרומבין הוא חלבון המיוצר בכבד), ובדיקת ההשפעה והערכת המינון של תכשירים נוגדי קרישה פומיים דוגמת קומאדין. כמו כן יכולה לשמש מדידת PT להערכת רמת ויטמין K בדם. מטרה נוספת היא לבחון האם הגוף לא מנצל ביתר-שאת ובמהירות רבה מדי את גורמי הקרישה שלו באופן המונע קרישת דם תקינה, לדוגמה במצב של DIC. בדיקה זו טובה להערכת חסר מולד או אחר של גורמי קרישה II, V, VII ו-X, חסר פיברינוגן (פקטור II), והשפעת טיפול בקומאדין אך גם בהפארין.

בסיס פיזיולוגי

תהליך הקרישה מתחלק לשלושה שלבים: בשלב הראשון (intrinsic) בו מופעל פקטור X משתתפים גורמי קרישה VIII, IX, XI ו-XII וכן פוספוליפידים ויוני Ca++, או במסלול extrinsic בהשתתפות תרומבופלסטין ופקטור VII. בשלב השני מופעל פרותרומבין (פקטור II), ההופך לתרומבין בעזרת פקטור X ו-V וכן יוני סידן ופוספוליפידים. בשלב השלישי תרומבין מבקע את פקטור I (פיברינוגן), שהופך לפיברין ומתפלמר באופן ספונטאני בעזרת פקטור XIII.

זמן פרותרומבין, או PT-prothrombin time, הוא מבחן שבו מוסיפים תרומבופלסטין רקמתי (ממקור של בעלי חיים) ויוני סידן, המפעילים את מערכת הקרישה. מבחן זה בודק למעשה את המנגנון האקסטרינזי ותפקודו של פקטור VII. פקטור זה הוא בעל זמן מחצית חיים קצר והסינתזה שלו דורשת ויטמין K. זמן פרותרומבין תקין הינו בין 10-15 שניות. מחסור בפקטור VII יגרום לעליה ב- PT, בעוד שספירת הטסיות ובדיקת activated partial thromboplastin time או aPTT יהיו במסגרת הנורמה. באופן דומה, שימוש בקומדין או קיומה של מחלת כבד, עלולים להאריך את PT. בדיקת זמן פרותרומבין מודדת כמה זמן עובר עד שנוצר קריש דם בדגימה, התוצאה ניתנת בערכי INR.

(International Normalized Ratio (INR)= PT (patient)/PT (normal standard

זמן הפרותרומבין נמדד בשניות ונבחן ביחס לתוצאת בדיקה תקינה. בשל היבטים טכניים ומעבדתיים ובעיקר אלה התלויים במקור וסוג התרומבופלסטין הרקמתי המוסף, זמן הפרותרומבין הנמדד עלול להשתנות בין המעבדות המבצעות. מסיבה זו קיימת תקינה בין-לאומית מאז שנות ה-80 לקביעת התוצאה בערכים של INR באופן אחיד לכל המעבדות. את מינון הקומאדין משנים באופן באופן שה-INR המושג הוא בתחום של 1.5 עד 2.5 בהתאם לתרחיש הקליני, או אף למעלה מזה במקרה של אלה בהם הושתלו מסתמי לב מלאכותיים, בהם הסכנה ליצירת קרישי דם גבוהה יותר.

זמן פרותרומבין ארוך מצביע על הפרעה פיזיולוגית במנגנון הקרישה, או שהיא יכולה לנבוע מנטילת תרופה נוגדת קריש, בדרך כלל קומאדין, המאריכה את זמן הפרותרומבין באופן מבוקר על מנת למנוע היווצרות קרישי דם.

בבדיקה זו מודדים כאמור את הזמן הדרוש להיווצרות קריש פיברין בדגימת פלזמה שהוסיפו לה ציטראט לאחר הוספת יוני סידן ותרומבופלסטין רקמתי (פקטור III). פרותרומבין נוצר בכבד, והוא חלבון שלכשעצמו אינו פעיל, אולם בתוספת גורמים נוספים הקיימים בפלזמה או שניתן להוסיפם באופן מלאכותי למבחנה, הוא הופך לתרומבין, אנזים המסב פיברינוגן לפיברין, להקרשת הדם. בדיקה זו בודקת למעשה את כל מסלול קרישת הדם, ומשתמשים בה בדרך כלל לבדיקת ההשפעה של תרופות פומיות נוגדות קרישת דם. לצורך הערכת השפעת המינון המתאים בטיפול בהפארין נהוג להתייחס למבדק aPTT. בעוד בדיקת PT מודדת את המסלול ה-extrinsic של קרישת הדם, בדיקת aPTT משקפת את המסלול ה-intrinsic.

ביצוע המבדק

במדידה מתבצעת בפלזמה המתקבלת במבחנת ציטראט, המשמש כנוגד קרישה בכך שהוא קושר את הסידן שבדגימה. הדם מעורבב היטב עם נוזל הציטראט שבמבחנה, מסורכז, ומבחן PT מתבצע במדידה אוטומטית בטמפ. של 37 מעלות, על ידי הוספת עודף סידן (המבטל את השפעת הציטראט), ומאפשר לפלזמה להיקרש שוב. לכן קריטי להקפיד על נפח הדם המוסף למבחנת הציטראט, שכן כמות קטנה מדי או גדולה מדי תשנה באופן יחסי את ריכוז הציטראט (שנפחו במבחנת PT/PTT סטנדרטית-0.3 מיליליטר, והוא בריכוז של 3.2%). יחס אופטימאלי הוא של 9 נפחי דם לנפח אחד של תמיסת ציטראט. לאחר הפרדת הדם, מוסף תרומבופלסטין רקמתי (הידוע גם כפקטור III או tissue factor) שמקורו מחיות שונות, ונמדד במכשיר ספקטרופוטומטרי הזמן הנדרש לקרישת הפלזמה. התוצאה מדווחת תמיד יחד עם זו המתקבלת בפלזמה נורמאלית המשמשת כביקורת, שמריצים במקביל ומבוטאת כ-prothrombin ratio או PR, וכן כ- INR.

פענוח תוצאות הבדיקה

מצבים שמאריכים את זמן פרותרומבין: חוסר ויטמין K, או טיפול בקומאדין, טיפול בהפארין במינון בינוני, שלבים מוקדמים של כשל הכבד כגון תהליך צמקת, וכן שלבים סופניים של כשל כבד, חסימת דרכי מרה, א-פיברינוגנמיה מוּלדת, היפו-פיברינוגנמיה או רמת פיברינוגן (פקטור I) הנמוכה מ-50 מיליגרם לדציליטר, חסר ב-factor V, חסר מולד בפרותרומבין (פקטור II) וכן בגורמי קרישה V ו-VII כמו גם חסר בפקטור X כמו שמוצאים ב-amyloid purpura, במצב של disseminated intravascular coagulation, נוכחות בפלזמה של anticoagulant. מצבים שאינם משפיעים על PT הם כדלקמן: המופיליה, אורמיה, תרומבוציטופניה, מחלת פון וילברנדט, Glanzmann's thrombasthenia ותסמונת Bernard-Soulier.

מצבי שלשולים תכופים או הקאות שגורמים בדיעבד לאיבוד נוזלים ולמצבי דה-הידרציה יכולים להאריך את זמן PT. אם השלשולים נגרמים על ידי ספיגה לקויה של חומרי מזון, ויטמינים ומינארלים מהמעי בגין תסמונת ספיגה לקויה. אכילת מזון עתיר ויטמין K כגון כבד בקר, ברוקולי, אפונה, כרוב עלים, לפת, חסה ופולי-סויה תגביר אף היא את זמן PT. צריכת יתר של אלכוהול מאריכה בדרך כלל את זמן פרותרומבין. הסיבה לתוצאת PT גבוהה במיוחד ביילודים נובעת מחסר של פלורת חיידקי המעי בגיל רך זה, וממילא רמה נמוכה במיוחד של ויטמין K. מצבים המקצרים את זמן פרותרומבין הם רמה גבוהה במיוחד של החלבון antithrombin III, או במצבים של דלקת ורידים משמעותית (thrombophlebitis), וכמובן מנטילת תוסף של ויטמין K, אכילת מזון עתיר ויטמין K.

תוצאת INR גבוהה במיוחד של 4.5-5.0, מצביעה על סכנה גבוהה של דימום, בעוד תוצאה נמוכה של 0.5 היא אינדיקציה לסכנת יצירת קרישי דם. לאדם בריא כאמור תימצא תוצאת INR שבין 0.8-1.2, ולאלה המטופלים בקומאדין תחום סביר של INR הוא בין 2.0-3.0, אם כי תוצאה גבוהה יותר יכולה להיות היעד הרצוי באלה עם מסתמי-לב מכניים, או במצבים שלאחר ניתוחים אורתופדיים ואחרים בהם יש בתקופה הראשונה לאחר הניתוח טיפול משולב של קומאדין והפארין קטן-מולקולארי דוגמת enoxaparin (שם מותג Clexane).

תרופות המאריכות זמן פרותרומבין בנוסף לנוגדי קרישה פומיים כקומאדין על ידי שהן מגבירות את ההשפעה של התכשירים הנוגדי-קרישה

אספירין (במינון גבוה), הרעלת אצטאמינופן, acetohexamide, סטרואידים אנאבוליים, ACTH, חומצה 4 אמינו סליצילית לטיפול בשחפת, אנטיביוטיקה ממשפחת הצפלוספורינים כמו cefitetan ,cefamadole ,cefmetazole ,cefoperazone ו-moxalactam, וכן אנטיביוטיקה אחרת דוגמת carbenicillin ,ticarcillin ו- מטרנידאזול. טיפולים תרופתים נוספים המאריכים את PT הם טיפול ב-interferon α-2b, תכשירים משלשלים, reserpine, תכשירים כימותרפיים כ-mithramycin ו-methotrexate, תכשיר tolazamide לטיפול בסוכרת type-2, הכשיר pyrazinamide לטיפול בשחפת, תכשיר להפחתת כולסטרול-cholestyramine, תכשירים למניעת חומציות הקיבה-anacids דוגמת cimetidine, סליצילאטים, diphenylhydantoin, נוגד הדיכאון הטטרה-ציקלי mirtazapine, סולפונאמידים, ציקלופוספאמיד, תכשיר תרומבוליטי-anistreplase, תכשיר האנזימאטי asparaginase לטיפול בלויקמיה, halothane, הפארין במינון בינוני, ניאצין, תכשיר לטיפול במלריה-quinine, מְשַתנים ממשפחת ה-thiazides, אלכוהול בצריכה גבוהה. לגבי אסטרוגנים או נטילת גלולות למניעת היריון, הדיווחים חלוקים באופן שאין להם השפעה גורפת על מדד PT.

ישנן תרופות שעוברות אינטראקציה ישירה עם נוגדי הקרישה ומאריכים כך את זמן פרותרומבין

התרופה לטיפול בשיגדון-allopurinol, phenytoin (השפעה זמנית בתחילת הטיפול), כלורמפניקול, phenylbutazone, התכשיר לטיפול בפטרת miconazole, התרופות לטיפול בהפרעות קצב amiodarone ו-quinidine ,clofifrate, מעכבי האנזים MAO, התכשיר לטיפול בסרטן השד tamoxifen, ו-disulfiram, גלוקאגון, nalidixic acid ,phenyramidol ,thyroxine ,ethacrynic acid, אריתרומיצין, sulfinpyrazone ,nortriptyline.

תרופות או תכשירים המגיבים עם אנטי-קואגולנטים וגורמים לקיצור זמן פרותרומבין הם כדלקמן

ברביטוראטים, carbamazepine, קורטיקו-סטרואידים, diphenhydramine ,rifampin ,griseofulvin ,glutethimide, מרקפטופורין, פנובארביטל, אנטי-היסטמינים, אלכוהול בשימוש כרוני במינונים בינוניים, אספירין (במינונים נמוכים), menadiol ,phytonadione (או ויטמין K1) המשמש כאנטי-דוט ל"הרעלת" קומאדין, diazoxide ,diflunisal ,indomethacin ,methylphenidate ,naproxen ,cotrimoxazone ,sulindac ,tolbutamide ,propylthiouracil. לגבי צריכת גלולות למניעת הריון יש נתונים על כך שיש להן נטייה לקצר את PT, אך יש גם דיווחים על כך שצריכת גלולות אלה לא מקצרת תמיד את PT.

תרופות אחרות המגיבות עם קומאדין ומקטינים השפעתו באופן המקצר את זמן פרותרומבין

התכשיר לטיפול בנדודי שינה - ethchlorvynol, אתנול, aminoglutethimide ,phenytoin (בשימוש כרוני), וכן חשיפה לקוטלי חרקים ממשפחת chlorinated hydrocarbons דוגמת DDT.

הוראות לביצוע הבדיקה

אין צורך בצום או בהכנה מיוחדת לבדיקה. יש להודיע לרופא על נטילת תרופות מרשם, או תכשירים שאינם במרשם או על תכשירים צמחיים. אכילת כמות גדולה של ירקות ירוקי עלים העשירים בוויטמין K, יכולה לגרום לזמן פרותרומבין מקוצר באלה הנוטלים נוגדי קרישה פומיים כקומאדין. הדם בכמות 5-7.5 מיליליטר (בהתאם לסוג המבחנה בשימוש) נלקח במבחנת PT/PTT המכילה סודיום ציטראט (פקק תכול). יש להקפיד על הוספת דם למבחנה עד לפס המסומן עליה. חיונית שליחת הדגימה למעבדה באופן מיידי, ויש להפריד את הפלזמה מהתאים בסרכוז במהירות האפשרית, ולהכניס את הפלזמה למקרר אם הבדיקה אינה מתבצעת מייד. הבדיקה יציבה תוך שעתיים בטמפרטורת החדר, או תוך 4 שעות בקירור. סיבות לפסילת הדגימה: מבחנה עם כמות דם חלקית באופן בולט, דגימה המוליטית מאוד, או דגימה שהגיעה למעבדה מעל 4 שעות מנטילת הדם. אחסון הדם בקירור לזמן ממושך מדי יגרום לקיצור כזוב של PT כתוצאה משפעול בקור של פקטור VII. גם דגימות הימוליטיות יכולות לגרום לקיצור PT בהיותן מזוהמות עם תרומבופלסטין.

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' בן-עמי סלע

ראו גם

• חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה
• בדיקות מעבדה - תפקודי קרישה