הבדלים בין גרסאות בדף "רפואה שלמה - התערבות משפחתית מערכתית בטיפול השלם - Family systems interventions in the comprehensive care"
שורה 93: | שורה 93: | ||
נראה, שאם הוא כבר מעורב, רצוי שיפעל באופן מודע בגישת הפסיכותרפיה המשפחתית כדי "ראשית - לא להזיק" ואם אפשר, גם כדי לתרום למשפחה הנמצאת בשלב התפתחותי זה או אחר בחייה. הפנייה אל הרופא בעת משבר נותנת לו הזדמנות מיוחדת לעזור בשלב ראשוני ביותר של בעיה פסיכוסוציאלית - בשלב שהמשפחה עצמה עדיין אינה מודעת לאפשרות היווצרות בעיה שכזאת. המשפחה בוחרת לרוב בפתרון המתאים לה ביותר באותו מצב וזמן. פתרון זה כולל לעיתים קרובות את הפנייה לרופא, ומאותו רגע הוא נעשה שותף לבעיה משפחתית ולפתרונה. לא אחת יכול הרופא לזהות מצב שבו הפנייה אליו נקבעה על מנת להימנע מקונפליקט משפחתי, או על מנת לטפל בגוף בעוד שהנפש היא זו שסובלת. אם ינסה להגיע לשורש הבעיה תוך כדי רכישת אמון המטופלים, ייתכן, שיוכל להציע עזרה משמעותית יותר ממתן תרופה או הפניה נוספת. עזרה במקום שבו המשפחה לא ציפתה לה, ואשר יכולה לסייע לה להתמודד בדרך טובה יותר גם עם בעיותיה הפסיכוסוציאליות. | נראה, שאם הוא כבר מעורב, רצוי שיפעל באופן מודע בגישת הפסיכותרפיה המשפחתית כדי "ראשית - לא להזיק" ואם אפשר, גם כדי לתרום למשפחה הנמצאת בשלב התפתחותי זה או אחר בחייה. הפנייה אל הרופא בעת משבר נותנת לו הזדמנות מיוחדת לעזור בשלב ראשוני ביותר של בעיה פסיכוסוציאלית - בשלב שהמשפחה עצמה עדיין אינה מודעת לאפשרות היווצרות בעיה שכזאת. המשפחה בוחרת לרוב בפתרון המתאים לה ביותר באותו מצב וזמן. פתרון זה כולל לעיתים קרובות את הפנייה לרופא, ומאותו רגע הוא נעשה שותף לבעיה משפחתית ולפתרונה. לא אחת יכול הרופא לזהות מצב שבו הפנייה אליו נקבעה על מנת להימנע מקונפליקט משפחתי, או על מנת לטפל בגוף בעוד שהנפש היא זו שסובלת. אם ינסה להגיע לשורש הבעיה תוך כדי רכישת אמון המטופלים, ייתכן, שיוכל להציע עזרה משמעותית יותר ממתן תרופה או הפניה נוספת. עזרה במקום שבו המשפחה לא ציפתה לה, ואשר יכולה לסייע לה להתמודד בדרך טובה יותר גם עם בעיותיה הפסיכוסוציאליות. | ||
− | מחקרים שונים תומכים ברעיון שאין לשום גישה של טיפול משפחתי יתרון משמעותי על שיטה אחרת בהתייחס לתוצאות הטיפול | + | מחקרים שונים תומכים ברעיון שאין לשום גישה של טיפול משפחתי יתרון משמעותי על שיטה אחרת בהתייחס לתוצאות הטיפול{{הערה|Miller R.C., Berman J.S.: "The Efficacy of Cognitive Behavior Therapies: A Quantitative Review of the Research Evidence". Psychological Bulletin; 94: 39-53, 1983.}}{{הערה|Shapiro D.A., Shapiro D.: "Meta-Analysis of Comparative Therapy Outcome Studies: A Replication and Refinement". Psychological Bulletin; 92: 581-604, 1982.}}{{הערה|Smith M.L., Glass G.V.: "Meta-Analysis of Psychotherapy Outcome Studies". American psychologist; 32: 752-760, 1977.}}{{הערה|Smith M.L.: "What Research Says About the Effectiveness of Psychotherapy". Hospital & Community Psychiatry; 33: 457-461, 1982.}}. יתר על כן, ישנם מחקרים המציעים, שתוצאות התערבותם של "בלתי מקצועיים" ושל שיטות פלצבו שונות שוות בערכן הטיפולי (לפי התוצאות) לאלו של המומחים במקצוע{{הערה|Hattie J.A., Sharpley C.R., Rogers H.J.: "Comperative Effectivness of Proffessional and Paraprofessional Helpers". Psychological Bulletin; 95: 534-541, 1984.}}{{הערה|Prioleau L., Murdock M., Brody N.: "An Analysis of Psychotherapy Versus Placebo Studies". The Behavioral and Brain Sciences; 6: 275-310, 1983.}}. מדוע, אם כן, לא להביא בחשבון את האפשרות של שימוש בטכניקות הטיפול המשפחתי שיינתן על ידי הרופא שילמד אותן באופן שיטתי? |
− | בהנחה שלסימפטום יש תפקיד בקשרים המשפחתיים, ושהרופא "מצטרף" למשפחה כדי לעזור לה להתמודד עם בעיה מסוימת, הרי שכל טיפול שיציע הרופא בהקשר זה, יכול להיות, לדעתנו, בעל משמעות של "התערבות משפחתית". | + | |
+ | {| class="wikitable" | ||
+ | |- | ||
+ | | bgcolor="#F5F6CE" |בהנחה שלסימפטום יש תפקיד בקשרים המשפחתיים, ושהרופא "מצטרף" למשפחה כדי לעזור לה להתמודד עם בעיה מסוימת, הרי שכל טיפול שיציע הרופא בהקשר זה, יכול להיות, לדעתנו, בעל משמעות של "התערבות משפחתית".|} | ||
+ | |||
נראה, שקיימים ארבעה גורמים חשובים המסייעים לרופא בביצוע התערבות מערכתית משפחתית: | נראה, שקיימים ארבעה גורמים חשובים המסייעים לרופא בביצוע התערבות מערכתית משפחתית: | ||
− | + | *בעיה גופנית יכולה להחמיר עקב מצב פסיכוסוציאלי מסוים (כפי שהודגם על ידי Cohen 1991 בנושא של שפעת), ולהפך. | |
− | המענה לסימפטום הוא לרוב ביורפואי, אך התייחסות לרקע הפסיכוסוציאלי ולמשמעות שניתנה לסימפטום יכולה להיות הבסיס להתערבות מערכתית, בעיקר כאשר נראה שטיפול סימפטומטי לא עזר כיאות. | + | :{| class="wikitable" |
− | במקרים כאלו משימת ההתערבות המשפחתית יכולה להיות קלה לאין שיעור מזו הניצבת לרוב בפני המטפל המשפחתי; אנשים הפונים לטיפול המשפחתי עושים זאת פעמים רבות לאחר ניסיונות לא מוצלחים לפתור את הבעיות הפסיכוסוציאליות בכוחות עצמם ולעיתים גם בכוחות מטפלים אחרים. Stuart (1986) וחב‘ טוענים, שהרופא פוגש את הפונה כאשר הבעיה הפסיכוסוציאלית עדיין "נזילה" ואינה מקובעת. בשלב זה קל יחסית למנוע הפרעות גופניות ותפקודיות העלולות להיגרם מבעיה זו (מניעה ראשונית), או להפחית את חומרת ההפרעה (מניעה שניונית) או לפחות למנוע סיבוכים נוספים (מניעה שלישונית). | + | |- |
+ | | bgcolor="#F5F6CE" |המענה לסימפטום הוא לרוב ביורפואי, אך התייחסות לרקע הפסיכוסוציאלי ולמשמעות שניתנה לסימפטום יכולה להיות הבסיס להתערבות מערכתית, בעיקר כאשר נראה שטיפול סימפטומטי לא עזר כיאות.|} | ||
+ | :במקרים כאלו משימת ההתערבות המשפחתית יכולה להיות קלה לאין שיעור מזו הניצבת לרוב בפני המטפל המשפחתי; אנשים הפונים לטיפול המשפחתי עושים זאת פעמים רבות לאחר ניסיונות לא מוצלחים לפתור את הבעיות הפסיכוסוציאליות בכוחות עצמם ולעיתים גם בכוחות מטפלים אחרים. Stuart (1986) וחב‘ טוענים, שהרופא פוגש את הפונה כאשר הבעיה הפסיכוסוציאלית עדיין "נזילה" ואינה מקובעת. בשלב זה קל יחסית למנוע הפרעות גופניות ותפקודיות העלולות להיגרם מבעיה זו (מניעה ראשונית), או להפחית את חומרת ההפרעה (מניעה שניונית) או לפחות למנוע סיבוכים נוספים (מניעה שלישונית). | ||
חלק מהפונים לרופא אינו מודע דיו למצוקה הפסיכוסוציאלית שבה הוא שרוי. ההתייחסות למצוקה זו מצד הרופא יכולה לעיתים לעזור יותר מההפניה לייעוץ מקצועי של איש מדעי ההתנהגות (ומניסיוננו, רבים אינם פונים גם לאחר שניסינו דרכים להפניה שהוצעו על ידי McDaniel וחב‘ {{הערה|שם=McDaniel1992}} וסופרים אחרים. המטופלים חוזרים ופונים לרופא הראשוני). פונים רבים עדיין מעדיפים לרוב לקבל טיפול כוללני מרופא המשפחה, שכולל בתוכו גם מרכיבים של התערבות פסיכוסוציאלית (Corney & Jenkins 1993). לשם ההתמודדות של הרופא עם בעיות פסיכוסוציאליות המתלוות לבעיות גופניות, אין צורך לדעתנו, בלימוד קורס מלא בטיפול משפחתי וניתן להסתפק בקורסים, שיספקו ידע ומיומנות בהפעלת כלים טיפוליים ועקרונות מנחים כדוגמת אלו הניתנים בספר זה. Weston (1987) טוען, שאין טעם ללמד רופאי משפחה, איך לבצע טיפול משפחתי במסגרת הקליניקה, אלא יש לחשוף אותם לגוף הידע של הטיפול המשפחתי ולתת להם לבצע את תפקידם כרופאי משפחה בדרך שבה הידע החדש פושט צורה ולובש צורה חדשה המתאימה לאותו רופא ול"מילייה" של הרפואה-הראשונית. | חלק מהפונים לרופא אינו מודע דיו למצוקה הפסיכוסוציאלית שבה הוא שרוי. ההתייחסות למצוקה זו מצד הרופא יכולה לעיתים לעזור יותר מההפניה לייעוץ מקצועי של איש מדעי ההתנהגות (ומניסיוננו, רבים אינם פונים גם לאחר שניסינו דרכים להפניה שהוצעו על ידי McDaniel וחב‘ {{הערה|שם=McDaniel1992}} וסופרים אחרים. המטופלים חוזרים ופונים לרופא הראשוני). פונים רבים עדיין מעדיפים לרוב לקבל טיפול כוללני מרופא המשפחה, שכולל בתוכו גם מרכיבים של התערבות פסיכוסוציאלית (Corney & Jenkins 1993). לשם ההתמודדות של הרופא עם בעיות פסיכוסוציאליות המתלוות לבעיות גופניות, אין צורך לדעתנו, בלימוד קורס מלא בטיפול משפחתי וניתן להסתפק בקורסים, שיספקו ידע ומיומנות בהפעלת כלים טיפוליים ועקרונות מנחים כדוגמת אלו הניתנים בספר זה. Weston (1987) טוען, שאין טעם ללמד רופאי משפחה, איך לבצע טיפול משפחתי במסגרת הקליניקה, אלא יש לחשוף אותם לגוף הידע של הטיפול המשפחתי ולתת להם לבצע את תפקידם כרופאי משפחה בדרך שבה הידע החדש פושט צורה ולובש צורה חדשה המתאימה לאותו רופא ול"מילייה" של הרפואה-הראשונית. | ||
2. כוחו המסורתי של הרופא מאפשר לו השפעה רבה לא רק בתחום הביורפואי, אלא גם במישור הפסיכוסוציאלי. זו השפעה סוגסטיבית הדומה בהשפעתה לאינדוקציה היפנוטית. בדרך דומה לזו, שבה הגישה האריקסוניאנית תרמה לקיצור משך זמן הטיפול המשפחתי (Davis 1988), יכול גם הרופא להשיג בתחום הביופסיכוסוציאלי תוצאות בזמן קצר. יכולתו של הרופא, כדברי Christie-Seely (1984), לראות את המערכת ולהתייחס אליה בטיפול, אינה דורשת שישנה את הפרקטיקה ויראה יותר משפחות מאשר יחידים. הרופא יכול להשפיע על המערכת כולה פעמים רבות, גם כאשר הוא נפגש רק עם הפונה הבודד. לדבריו של Kleinman (1988), התמיכה, תשומת הלב לצרכים הרגשיים והיחסים האותנטיים של הרופא עם הפונה, מסלקים את השאלה: "איך לעשות פסיכותרפיה רפואית?" מכיוון שזו היא הפסיכותרפיה. | 2. כוחו המסורתי של הרופא מאפשר לו השפעה רבה לא רק בתחום הביורפואי, אלא גם במישור הפסיכוסוציאלי. זו השפעה סוגסטיבית הדומה בהשפעתה לאינדוקציה היפנוטית. בדרך דומה לזו, שבה הגישה האריקסוניאנית תרמה לקיצור משך זמן הטיפול המשפחתי (Davis 1988), יכול גם הרופא להשיג בתחום הביופסיכוסוציאלי תוצאות בזמן קצר. יכולתו של הרופא, כדברי Christie-Seely (1984), לראות את המערכת ולהתייחס אליה בטיפול, אינה דורשת שישנה את הפרקטיקה ויראה יותר משפחות מאשר יחידים. הרופא יכול להשפיע על המערכת כולה פעמים רבות, גם כאשר הוא נפגש רק עם הפונה הבודד. לדבריו של Kleinman (1988), התמיכה, תשומת הלב לצרכים הרגשיים והיחסים האותנטיים של הרופא עם הפונה, מסלקים את השאלה: "איך לעשות פסיכותרפיה רפואית?" מכיוון שזו היא הפסיכותרפיה. | ||
שורה 228: | שורה 234: | ||
Davis C.: "Family Therapy". The Practitioner; 232: 1377-1378, 1988. | Davis C.: "Family Therapy". The Practitioner; 232: 1377-1378, 1988. | ||
Friedman E.H.: "Genaration to Generation". Guilford NY, 1985. | Friedman E.H.: "Genaration to Generation". Guilford NY, 1985. | ||
− | |||
Kleinman A.: "The Illness Narratives". Basic Books, inc. NY, 1988. | Kleinman A.: "The Illness Narratives". Basic Books, inc. NY, 1988. | ||
Klerman G.L. et al: "Efficacy of a Brief Psychosocial Intervention for Symptoms of Stress and Distress Among Patients in Primary Care". Medical Care; 25: 1078-1088, 1987. | Klerman G.L. et al: "Efficacy of a Brief Psychosocial Intervention for Symptoms of Stress and Distress Among Patients in Primary Care". Medical Care; 25: 1078-1088, 1987. | ||
Loriedo C., Vella G.: "Paradox in the Family System". Brunner NY, 1992. | Loriedo C., Vella G.: "Paradox in the Family System". Brunner NY, 1992. | ||
Madsen W.C.: "Problematic Treatment: Interaction of Patient, Spouse, and the Physician Beliefs in Medical Noncompliance". Fam. Sys. Med.; 10: 365-384, 1992. | Madsen W.C.: "Problematic Treatment: Interaction of Patient, Spouse, and the Physician Beliefs in Medical Noncompliance". Fam. Sys. Med.; 10: 365-384, 1992. | ||
− | |||
Neighbour R., Tomson P.R.V.: "A Dialog on Family Health Care". RCGP-Year Book, 1988. | Neighbour R., Tomson P.R.V.: "A Dialog on Family Health Care". RCGP-Year Book, 1988. | ||
− | |||
Seaburn D.B., Lorenz A., Kaplan D.: "The Transgenerational Development of Chronic Illness Meanings". Fam. Sys. Med.; 10: 385-394, 1992. | Seaburn D.B., Lorenz A., Kaplan D.: "The Transgenerational Development of Chronic Illness Meanings". Fam. Sys. Med.; 10: 385-394, 1992. | ||
− | |||
− | |||
− | |||
Stuart M.R., Liberman J.A.: "The Fifteen Minute Hour". Praeger, NY, 1986. | Stuart M.R., Liberman J.A.: "The Fifteen Minute Hour". Praeger, NY, 1986. | ||
Weston W.W.: "Emotional Problems: A Family Affair". Can. Fam. Physician; 18: 60-64, 1972. | Weston W.W.: "Emotional Problems: A Family Affair". Can. Fam. Physician; 18: 60-64, 1972. |
גרסה מ־19:16, 12 באוגוסט 2020
רפואה שלמה
מאת ד"ר אלון מרגלית, ד"ר אביבה אלעד
המאמרים מבוססים על גישת 'שפת עם' שפותחה על ידי ד"ר אלון מרגלית והפסיכולוג הרפואי יששכר עשת ופורסמה בספר שנכתב על ידם: "האדם שברופא, הרופא שבאדם" שיצא לאור בהוצאת יוזמות הייליגר בשנת 1997.
רקע כללי
אסכולת הטיפול המערכתי-מבני רואה את היחיד בתוך ההקשר החברתי שלו בכלל ובהקשר המשפחתי בפרט. גישת זו גורסת, ששינוי בקבוצה חברתית משפיע על כל אחד מחברי הקבוצה. המטפל רואה את האדם לא רק כפרט העומד בפני עצמו, אלא כיחיד המעורב בנעשה בסביבתו, משפיע ומושפע ממנה. על ידי כך, הוא והמערכת בכללותה מאזנים עצמם ללא הרף ומביאים את המערכת למצבים שבהם היא יכולה לתפקד ולהתפתח.
הטיפול המשפחתי-מבני הוא מקרה פרטי של הגישה המערכתית הכללית. |
הטיפול המערכתי-משפחתי, התפתח כמעט במקביל לגישה שדגלה בטיפול קצר מועד[1][2][3]. (פחות מפגשים לעומת המקובל בפסיכו-אנאליזה ופסיכותרפיה מסורתית), גישה זו התפתחה כבר בתחילת המאה ה-20 ובמחקר מ-1988 הוכחה כיעילה לא פחות מטיפול ממושך[4]. וכעונה על ציפיותיהם של הפונים לטיפול, המקווים להיווכח בתוצאות כלשהן אחרי 6–8 מפגשים.
חלק מהגישות לטיפול משפחתי ולטיפול קצר מועד, מתבססות על טכניקות היפנוטיות משנות ה-70 ועד סוף המאה ה-20[5][6][7][8][9][10][11][12][13][14][15][16][17][18].
טיפולים קצרי מועד ממוקדי פתרון (Brief, Solution-Focused Therapy) בין אם הם משפחתיים, זוגיים או פרטניים נמצאו לרוב יעילים אף בפחות מחמישה מפגשים{הערה|שם=DeShazer1986}}.
גישות אלה מתמקדות באופן מעשי בהווה במקום בעבר, מסתמכות על יכולתו ועל משאביו של הפונה במקום לנסות לשנותו ומציבות מטרות מוגדרות נראות לעין ובנות-השגה על פי ניסיונו, ידיעותיו ומידת המוטיבציה שלו. בהיבטים אלו של הפסיכותרפיה ניתן למצוא קווים מקבילים ומתקרבים לגישה הרפואית.
הגישה המערכתית-מבנית, מציעה שחברי המשפחה מתייחסים זה לזה על פי דפוסי התנהגות, חוקים, נורמות ותפקידים המתפתחים תוך כדי מהלך החיים המשותפים. נוצרת מערכת בעלת גבולות וחוקים, מסורת, הווי וציפייה לעתיד. ערכה של המערכת רב מצירוף מקרי של סך כל הפרטים שלה. המערכת המשפחתית עוברת תהליכי שינוי והתפתחות, המחייבים את חבריה להשתנות ולהתאים עצמם למצבים החדשים. אירועים חוץ ותוך משפחתיים מחייבים אף הם הסתגלות והתאמה. החל מאירועי 'מעגל החיים' – נישואין, הולדת ילד נוסף למשפחה, דרך פיטורי האב, מחלות או פגיעות גופניות ועד לאסונות טבע, או מלחמה.
בזמן מלחמת המפרץ הזמינה נחמה את בעלה לשעבר עמוס לשהות יחדיו בחדר האטום ולסייע בהתגוננות לבנם המשותף הסובל מפיגור קשה. בסיום המלחמה שבו ונפרדו בני הזוג איש איש לדרכו בתחושת אחריות והישג אישי. נחמה מצאה דרכים לשלב את עמוס במערכת המשפחתית החדשה שיצרה אחרי גירושיהם. היא ובנה הסתגלו לחיים ללא אב והתמודדו יפה עם משימות החיים. המלחמה יצרה מצב קיצוני, האב הוזמן להצטרף למערכת במטרה ברורה לסייע לה לשרוד. עמוס עצמו מסתדר יפה כגרוש, אך בזמן המלחמה התקשה להתמודד עם הבדידות של לילות בחדר אטום. המערכת החדשה שהם יצרו ענתה על הצרכים. עם סיום המלחמה לא היה עוד צורך במערכת, והם שבו ונפרדו כמקודם.
גישת הטיפול המבני שונה מגישות העוסקות בארגון מחודש קוגניטיבי ורגשי של עולמו הפנימי של המטופל כדרך להתמודדות עם הבעיה שהציג. בגישת הטיפול המשפחתי-מבני יש דגש רב על סיוע למשפחה להתארגן מחדש כך שפוטנציאל ההתפתחות של כל אחד מחבריה ימוצה בצורה המיטבית. הדגש הוא על עיצוב ההווה והעתיד ופחות חקירה של העבר.
הסובל מסימפטום מופנה על ידי המשפחה או מקבל את ברכת הדרך של חבריה. הסימפטום או ההתנהגות החריגה יוצרים מתח וקשיים במשפחה. חברי המשפחה מאמינים שכאשר הפונה "יבריא”, המתח המשפחתי יתפוגג. לעומתם, המטפל בטיפול משפחתי-מבני, מאמין שעל ידי התערבויות שישנו מרכיבים במבנה המשפחה, מצב הפונה יוטב והמתח ירד. ההשערה היא שהפונה מגיב למתחים וללחצים משפחתיים ומפתח סימפטום או התנהגות חריגה. בדרך כלל מגיב החלש יותר או זה שיש לו נקודות תורפה פיזיות ונפשיות הקשורות לבעיה המשפחתית הנדונה. פתרון המתח המשפחתי, יקל ולעיתים אף יספיק לריפוי הסימפטום.
הפסיכיאטר Minuchin [19][20][21] היה מראשוני החוקרים שעיצב את הטיפול המבני. הוא התבסס על עבודת חוקרים אחרים לפניו[22][23] ובתקופתו[24][25][26][17][27] שגילו את השפעתה של המשפחה על הבעיות המוצגות למטפל. בספריו הוא מתאר את תהליך העבודה עם משפחות. איתור הבעיה נעשה באמצעות ה"הצטרפות” (Joining) למשפחה וסקירת המערכת בין היתר באמצעות עץ משפחה, שאלות מעגליות וצפייה באינטראקציות בזמן המפגש עם המשפחה. בפגישה נוהגים מטפלים להציע לחברי המשפחה תפקידים שונים ומשימות, כמו לשוחח זה עם זה, לבנות תוכנית מסוימת או אפילו להדגים בחדר הטיפול מריבה משפחתית. באמצעות פעולות אלה המטפל לומד על המשפחה את הנדרש לקראת תכנון התערבות לשינוי דפוסי מבנה והתנהגות במשפחה. חלק מההתערבויות מתבצע גם "כשיעורי בית” - אלו הם משימות לביצוע בין מפגש למפגש.
להלן נציע שילוב פרקטי של התערבויות מבניות ברפואה-ראשונית במפגש הקצר בגישת הרפואה השלמה.
מילון מונחים
מבנה המשפחה - המערכת המורכבת מדרישות תפקודיות המכוונות את אופי הקשרים בין בני המשפחה. למבנה יש גבולות חיצוניים. הוא מכיל דפוסי התנהגות, סוגי קשרים ותת-מערכות שביניהן גבולות. מבנה המשפחה מתפתח לפי שלבים ומסתגל בכל פעם מחדש לסביבתו.
תת-מערכת - כל מערכת מורכבת מתת-מערכות או תת-קבוצות. תת-הקבוצות במשפחה הם הילדים, ההורים, הבנות, הספורטאים וכדומה.
תת-מערכת הזוג - תת-מערכת חשובה שאמורה לנהל את חיי המשפחה. זוג המבוגרים חייבים ללמוד לשתף פעולה, לתמוך זה בזה ולשמור על היחד ועל האינטימיות שלהם על מנת לנהל את המשפחה.
תת-מערכת ההורים - זוג ההורים שנוטל על עצמו אחריות באמצעות המעמד ההיררכי הגבוה ביותר ומשיג כוח וסמכות הכרחיים לגידול הילדים.
גבולות חיצוניים ופנימיים - גבולות חיצוניים הם החוקים המגדירים את ההבדל בין המשפחה לבין מערכות אחרות (למשל בית ספר, לשכת רווחה, מרפאה וכדומה). גבולות פנימיים מבדילים בין תת-מערכות בתוך המשפחה, למשל בין הורים לילדים, בין בנים לבנות וכדומה.
Enmeshment - מעורבות יתר - מושג המתאר מצב, שבו טשטוש הגבולות בין תת- קבוצות במערכת יוצר חוסר הפרדה בין הקבוצות והפרטים במשפחה, עקב כך אנשים מרשים לעצמם להתערב זה בחיי זה, ללא גבולות ברורים וללא שמירה על פרטיות.
Disengagement - ריחוק וניתוק - מושג המתאר גבולות נוקשים בין תת-קבוצות וחברים במערכת, היוצרים ניכור ביניהם. במצב הזה הקשרים בין האנשים דלים, ואין הם מאפשרים זה לזה קרבה ומעורבות. פעמים רבות אנו רואים לדוגמה מצד אחד מעורבות יתר של האם ובתה ומצד שני - מצב של ניכור בין האב לבין שתי הנשים, האם ובתה.
Triangulation - מצב הקיים, כאשר שלושה אנשים מקיימים ביניהם מערכת יחסים אשר בה שני משתתפים יוצרים קשר מיוחד ביניהם הפוגע בשלישי. טריאנגולציה בעייתית אחת היא, לדוגמה, המצב שבו אחד ההורים יוצר ברית עם אחד הילדים נגד ההורה השני. מטרת קשר כזה היא לרוב להימנע מקונפליקט ישיר בין שני אנשים[28]..
דפוסי ההתנהגות במשפחה - מערכת התנהגויות קבועה וחוזרת על עצמה. מבוססת על ציפיות הדדיות של חברי המשפחה. מערכת התנהגויות זו נבנית במשך שנים רבות של חיים ביחד ועל היכרות עמוקה.
"תסריט” - תגובת שרשרת - שרשרת תגובות ופעולות החוזרות על עצמן. אחד מבני המשפחה עושה או אומר משהו הגורם לאחר להגיב, ומביא לתגובתו של שלישי המפעיל את הראשון וכד‘. תסריט נוטה לחזור על עצמו בדרך שניתן לצפות אותה מראש במשפחה מסוימת. הבעל דורש ניקיון מאשתו, האישה מנקה, הבעל אינו מסופק ודורש יותר. האישה נשברת ומתלוננת על כאבים. הבעל מציע לה ללכת לרופא ולקבל כדורים וחוזר חלילה.
מסר-כפול - אדם אחד נותן לאחר שני מסרים הנוגדים זה את זה. המסרים יכולים להיות מילוליים או לא מילוליים. למשל, אם האומרת לבנה שהיא אוהבת אותו, כאשר יש הבעת סלידה על פניה, או אב האומר לבתו שהוא כועס עליה ובאותו זמן מלטף אותה וכד‘. Bateson וחב‘[29] טענו, שמסר כפול יכול להסביר התפתחות סכיזופרניה במשפחה.
שלבי מעבר - שלבים אלו מתרחשים בזמן השינויים ההתפתחותיים של המשפחה, כגון יציאת ילד מן הבית, יציאת האב לפנסיה וכו‘ או בזמן שינוי בהרכב המשפחה - הולדת ילד, מות אחד ההורים וכדומה.
הסתגלות - הצורך בהתאמת ההתייחסות התוך-משפחתית והחוץ-משפחתית על מנת לשמור על המשכיות המערכת. בכל רגע נתון בחיי המערכת היא חייבת להתאים עצמה לסביבה החיצונית, ובכל רגע נתון כל אחד מחברי המערכת חייב להתאים עצמו למערכת שבה הוא חי. מיתוס משפחתי - אמונה הרווחת במשפחה ומתייחסת לפירוש אירועים מהעבר. מיתוס עלול לגרום לדימוי עצמי (משפחתי או פרטני) מסוים שימנע התמודדות יעילה עם נושאים בעייתיים. למשל, משפחה המאמינה שהגברים בה אינם מצליחים להגיע לגיל 80.
סוד משפחתי - נושא שהמשפחה נמנעת מלשוחח עליו. לעיתים הסוד ידוע רק לחלק מהמשפחה ולעיתים ידוע לכולם, אך חלק מתנהג כאילו אינו יודע. למשל, אסור לגלות, שסבא ניסה להתאבד.
שילוב התערבות מערכתית – מבנית במפגש הרפואי
הדמיון הרעיוני בין הטיפול המשפחתי-מבני (בעיקר בזרם האסטרטגי שלו) ובין רפואת המשפחה בולט למי שנחשף לשניהם. בשניהם מטרת הטיפול היא לשחרר את המטופל מסימפטומים וללמד את המשפחה דרכי התמודדות יעילים יותר לפתרון בעיותיהם. |
Balint[30], שהדגיש את יכולתו של רופא המשפחה לעזור למצוקות הפסיכולוגיות של הפונים, היה פסיכיאטר שהתחנך על ברכי הפסיכותרפיה האנאליטית-דינמית. דעתו הייתה שיש צורך במפגש ארוך על מנת לסייע למטופל בדרך פסיכותרפויטית.
אצל Henao[31] מדגיש Minuchin, שבניגוד לשיטות הריפוי המסורתיות, שבהן הייתה מושגת ההחלמה באמצעות מגע ובאמצעות נוכחות פיזית, בטיפול המבני ההתייחסות למשפחה היא כאל מערכת בעלת כוחות ריפוי, והתהליך שהוחל בו עם המטפל יימשך גם בלעדיו. התייחסות דומה, לדבריו, לשיטת הטיפול הקיימת ברפואה-ראשונית. הרופא מביא את המשפחה לרמה בריאותית מסוימת, ונמצא בהמתנה למקרה שיידרש שוב לעזור.
Doherty & Baird 1983[32] בדקו באופן יסודי את שאלת השימוש בטיפול המשפחתי על כל גווניו השונים על ידי רופאי המשפחה. בספרם השני (1987)[33], הם מתארים התערבויות משפחתיות במצבים רפואיים שונים כמו: בסוכרת נעורים חדשה, ילד היפראקטיבי, פרכוסים, ניסיון התאבדות, כאבי בטן וראש, אפזיה.
בכנס האגודה לטיפול משפחתי (AAMFT) שנערך ב־1990 אמר Doherty, שלאחר שנים רבות של ניסיון בפסיכותרפיה משפחתית, הוא גילה לפתע, שלנפש יש גוף; ולגוף יש סבל ומכאובים, ולא רק מטפורות והשלכות. תוך כדי ההתנסות בחשיבה מערכתית, גילו כמוהו מטפלים משפחתיים, פסיכולוגים ועובדים סוציאליים התעניינות הולכת וגוברת בנושאי בריאות ורפואה. התעניינות זו מתבטאת במאמרים שהתרבו החל משנות השמונים של המאה העשרים בעיתונים כמו "Families Systems & Health" ובאחרים. "גשר" מוקם גם מהעבר השני של "הנהר" - מהרפואה לכיוון הפסיכותרפיה והטיפול המשפחתי. הדגשת נושא המשפחה ברפואת המשפחה מבליט את חשיבות ההיבט המערכתי של החולי ואת התפקיד שממלא הסימפטום בחיי המשפחה. על בסיס זה, התפתחה האינטגרציה של הטיפול המשפחתי לתוך הרפואה הראשונית, כפי שמתואר בספרים רבים[34][32][33][35][36][37][38][39][40][41].
עם זאת הייתה מקובלת הדעה שלא ניתן לשלב באופן שגרתי במרפאה את שני סוגי הטיפול, ויש להפריד ביניהם [36].
ההיסוס לגבי אפשרות שילוב הגישות נובע בין השאר מההיבטים הבאים:
- מטופלים פונים לרופא המשפחה כדי לקבל "טיפול רפואי", בעוד שהפנייה לטיפול משפחתי, נעשית כדי לקבל סיוע נפשי ועזרה בהתמודדות עם קונפליקטים ועם משברים
- חוסר ההכשרה של רופאים כמוסמכים בטיפול משפחתי
- לטיפול משפחתי נחוץ זמן ארוך מהמפגש הרפואי הממוצע
נעשו ניסיונות שונים להתמודד עם בעיות אלו. העזרה של רופא המשפחה בתחום הפסיכוסוציאלי הוגדרה [32] כ"ייעוץ" (Counseling) ונבדלה בזאת מהטיפול המשפחתי הפורמלי. Baird[42] (רופא משפחה ומנהל מחלקה גדולה ברפואת המשפחה וגם מטפל משפחתי) אף תיאר את הבעיות שהתעוררו בפרקטיקה שלו, כאשר ניסה לבצע טיפול משפחתי תוך כדי העבודה השגרתית במרפאה. מחברים אחרים, כמו Huygen[34] ואחריו גם Graham וחבריו[43], ניסו לשלב את הטיפול המשפחתי ברפואה ראשונית, בכך שנתנו למטפלים משפחתיים לשבת באותו בניין או במקום קרוב לקליניקה ולייעץ למטופלים ולרופאיהם. הם אכן דווחו על הצלחה רבה המתבטאת בייעול הטיפול ובהגברת שביעות הרצון של הפונים מדרך זו. Bloch[44] הציע לבנות מודל עבודה שבו רופאים ראשוניים יעבדו יחד עם אנשי מדעי ההתנהגות ויראו פונים בשיטת ה-"Full Service" שהיא אומנם יקרה, אך לטענתו משתלמת.
גישת הרפואה השלמה פותחה על מנת להציע תשובה מעשית וחסכונית לצורך בשילוב התערבויות פסיכוסוציאליות בעבודת הרופא. |
ניתן לטעון, שבעצם הרופא מבצע פעמים רבות טיפול משפחתי מבלי להיות מודע לכך ומבלי שהוכשר לטיפול משפחתי פורמלי. הצעתנו להתייחס להתערבויות משפחתיות חוזרות, המבוצעות במספר מפגשים רפואיים קצרים לאורך תקופה ממושכת - חודשים ושנים. התערבות כזו, סובבת בעיה רפואית ומכוונת לעזור למשפחה להתמודד או לפתור בעיות שונות ולהשפיע על אורחות חייה ועמדותיה בנושאי בריאות. היות שלנושאים בריאותיים יש קשר חזק להווי חיים, מעורב הרופא לא אחת בנושאים של יחסים בין בני המשפחה תוך כדי העיסוק בנושאי בריאות ורפואה.
נראה, שאם הוא כבר מעורב, רצוי שיפעל באופן מודע בגישת הפסיכותרפיה המשפחתית כדי "ראשית - לא להזיק" ואם אפשר, גם כדי לתרום למשפחה הנמצאת בשלב התפתחותי זה או אחר בחייה. הפנייה אל הרופא בעת משבר נותנת לו הזדמנות מיוחדת לעזור בשלב ראשוני ביותר של בעיה פסיכוסוציאלית - בשלב שהמשפחה עצמה עדיין אינה מודעת לאפשרות היווצרות בעיה שכזאת. המשפחה בוחרת לרוב בפתרון המתאים לה ביותר באותו מצב וזמן. פתרון זה כולל לעיתים קרובות את הפנייה לרופא, ומאותו רגע הוא נעשה שותף לבעיה משפחתית ולפתרונה. לא אחת יכול הרופא לזהות מצב שבו הפנייה אליו נקבעה על מנת להימנע מקונפליקט משפחתי, או על מנת לטפל בגוף בעוד שהנפש היא זו שסובלת. אם ינסה להגיע לשורש הבעיה תוך כדי רכישת אמון המטופלים, ייתכן, שיוכל להציע עזרה משמעותית יותר ממתן תרופה או הפניה נוספת. עזרה במקום שבו המשפחה לא ציפתה לה, ואשר יכולה לסייע לה להתמודד בדרך טובה יותר גם עם בעיותיה הפסיכוסוציאליות.
מחקרים שונים תומכים ברעיון שאין לשום גישה של טיפול משפחתי יתרון משמעותי על שיטה אחרת בהתייחס לתוצאות הטיפול[45][46][47][48]. יתר על כן, ישנם מחקרים המציעים, שתוצאות התערבותם של "בלתי מקצועיים" ושל שיטות פלצבו שונות שוות בערכן הטיפולי (לפי התוצאות) לאלו של המומחים במקצוע[49][50]. מדוע, אם כן, לא להביא בחשבון את האפשרות של שימוש בטכניקות הטיפול המשפחתי שיינתן על ידי הרופא שילמד אותן באופן שיטתי?
בהנחה שלסימפטום יש תפקיד בקשרים המשפחתיים, ושהרופא "מצטרף" למשפחה כדי לעזור לה להתמודד עם בעיה מסוימת, הרי שכל טיפול שיציע הרופא בהקשר זה, יכול להיות, לדעתנו, בעל משמעות של "התערבות משפחתית".|}
נראה, שקיימים ארבעה גורמים חשובים המסייעים לרופא בביצוע התערבות מערכתית משפחתית:
|