האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6765 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6765 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "טרומבוציטופניה אלואימונית - Alloimmune thrombocytopenia"

מתוך ויקירפואה
שורה 40: שורה 40:
  
 
חומרת הסרומבופניה אינה קשורה לטיטר הנוגדנים. דימום תוך מוחי - ICH מופיע ב-10-20% מהמקרים ה- severer. ב-75% ממקרים אלו נאבחן    fetal intracranial hemorrhage עוד לפני הלידה. בחלק מהמקרים אף לפני שבוע 20 !
 
חומרת הסרומבופניה אינה קשורה לטיטר הנוגדנים. דימום תוך מוחי - ICH מופיע ב-10-20% מהמקרים ה- severer. ב-75% ממקרים אלו נאבחן    fetal intracranial hemorrhage עוד לפני הלידה. בחלק מהמקרים אף לפני שבוע 20 !
 +
 +
זוהו כ-15 אנסיגנים שיכולים לגרום לריגוש. השכיח ביותר נקרא HPA-1a (נקרא בעבר PLA1) שנמצא ב-98% מהאוכלוסייה ומשאיר את הסקוולות הקשות ביותר בהשוואה לאנסיגנים האחרים. 80% מהמקרים נגרמים מאלואימוניזציה שקשורה ל-HPA-1a, היתר קשורים ל- HPA-1b ,HPA-5b ו-HPA-3a.
 +
 +
אלואימוניזציה עם HPA-1a קשורה לנוכחות HLADRw52a (הנמצא ב-30% מהאנשים בבריסניה). לאם הנגועה אין את הנוגדנים והיא מפתחת אותם לאחר חשיפה לאנסיגן על ססיות העובר. 1 ל- 50 הריונות נמצאים בסיכון. אך השכיחות של סרומבופניה אלואימונית 1/1,000-1/5,000 הריונות. כלומר -דימום מהעובר לאם (FMH) בכמות שתספיק לגרות את תגובה אימונית יתרחש רק ב- 5-10% מההרות שבסיכון.
 +
 +
==ניהול==
 +
 +
האבחנה תתרחש באישה עם ססיות תקינות, ללא הפרעה אימונית היולדת ילוד עם סרומבוציסופניה קשה (מתחת ל-50,000) או ICH בלתי מוסברים. בסדרות האחרונות נמצא כי ב-1/3 מהילודים עם הוכחה מעבדתית ^NAIT נמצאו מצבים רפואיים אחרים שיכולים להסביר את הסרומבופניה.
 +
 +
המצב חוזר ב- 70-90% מההריונות הבאים, לרוב בחומרה קשה יותר, ומוקדם יותר בהריון. במחצית מהמקרים הללו שיעברו קורדוצנסזיס נמצא ספירת ססיות נמוכה מ-mL{{כ}}/20,000.
 +
 +
הסרומבופניה הקשה בהריונות הבאים מהווה בעיה בביצוע קורדוצנסזיס לעירוי ססיות (מחשש לדימום).
 +
 +
האבחנה המעבדתית מבוססת על הוכחת הימצאות האנסיגן נגדו פיתחה האם נוגדנים אצל האב.
 +
 +
בתרחיש הנפוץ, לאם יהיה האנסיגן HPA 1b/1b והאב יהיה הומוזיגוס HPA 1a/1a או הסרוזיגוס HPA 75% .1a/1b מהגברים הם הומוזיגוסים, כך שכל הילודים שלהם יהיו ה0רוזיגו0ים HPA 1a/1b. עם זאת, חייבים לקבוע את הגנוסיפ העוברי, ועדיף לעשות זאת באמצעות דיקור מי שפיר ולא סיסי שליה לאור הסיכון שבדיקת סיסי שליה תגרום לריגוש אימהי.
 +
 +
לאור האפשרות שנוצר ריגוש נגד אחד האנסיגנים הנדירים, יש לבצע בדיקה של הצמתת הסרום האימהי עם הססיות מהאב. (אם אין אבא זמין... ניתן לקחת דגימת דם מהעובר או מאח קודם שחלה).
 +
 +
רוב האנסיגנים נמצאים על הגליקופרוסאין GPIIb/I IIa . בדיקת Modified Antigen Capture Elisa) MACE): הדם האימהי עובר אינקובציה עם ססיות עם אנסיגנים ידועים או ססיות שנשספו מדגימה אבהית, ובהמשך מעבירים את הססיות עם הנוגדנים דרך עמודה המכילה נוגדנים כנגד הגליקופרוסאינים. אח״כ מבצעים ELISA רגילה לזהות את הנוגדנים הספציפיים.
 +
 +
בסדרה של 107 עוברים עם AIT שעברו קורדוצנסזיס לפני סיפול אנ0נ0לי ל-50% הייתה ספירת ססיות נמוכה מ- 20,000 כולל אלה שנדגמו לפני שבוע 24.
 +
97 מקרים היו כנגד HPA1, ולהם הייתה הסרומבופניה הקשה יותר. במספר מקרים רמת הססיות לא הייתה נמוכה מספיק כדי להצדיק סיפול, ובמהלך המעקב נצפתה ירידה של 10,000 ססיות בשבוע.
 +
 +
דימום תוך מוחי אצל אח קודם היה הגורם המנבא העיקרי להתפתחות סרומבוציסופניה חמורה (ולא עד כמה נמוכה הייתה רמת הססיות בהריון הקודם).
 +
 +
==טיפול:==
 +
 +
מסרת הסיפול - למנוע ICH.
 +
 +
לאחר הלידה כמות הנוגדנים בילוד יורדת עצמונית ללא טיפול.
 +
 +
הסיפול בהריון מבוסס על IVIG ואם צריך, עירוי תוך רחמי של 0סיות שסופות מהאם.
 +
 +
בשנים האחרונות מנסיים להימנע ככל שניתן מדיקור חבל  הסבור,  כדי  להימנע  מדימום  במידה  ויש סרומבוציסופניה.
 +
 +
מתן IVIG לאם במינון של 1 g/kg/week מביא לרמת נוגדנים עוברית שתספיק למנוע דימום תוך מוחי. שיעור התגובה בספרות 30-85%.
 +
 +
מנגנון הפעולה של ^IVIG לא ברור לגמרי. יתכן ו-
 +
#IVIG מוריד את רמת הנוגדנים נגד הססיות בדם האם.
 +
#חוסמים את הרצפסור ^FC בשליה ומונעים מעבר של הנוגדנים לעובר.
 +
#יתכן ובעובר הם חוסמים את הרצפסור ^FC במקרופגים ומונעים הרס של הססיות.
 +
 +
בנשים שלא מגיבות ל-IVIG נותנים גם פרדניזון כ-salvage therapy.
 +
 +
ב-RCT עם 55 נשים עם NAIT עם 70% תגובה סובה ^IVIG, הוספת 1.5 מג' ליום של דקסהמסזון לא שיפרה את התוצאות. אבל, נשים שלא הגיבו ^MG, הוספת 60 מ״ג של פרדניזון ביום העלתה את שיעור ההצלחה (כלומר הגעה לרמת ססיות שמאפשרת לידה נרתיקית) ל-80%.
 +
 +
רמת הססיות הממוצעת הוכפלה לאחר 4 שבועות סיפול, ואף עובר לא פיתח ICH.
 +
 +
כאשר רמת הססיות ההתחלתית הייתה גבוהה מ-20,000, שיעור התגובה היה 93.5% לעומת 43.5% בלבד כשהרמה ההתחלתית נמוכה מ-20,000.
 +
 +
בהמשך בוצעו RCT נוספים שהשוו IVIG + פרדניזון (1 מ״ג לק״ג) לעומת IVIG לבד בנשים שבהריון הקודם הייתה סרומבופניה גבוהה מ-20,000 או שנמצא ICH בתקופה הנאונסלית (ולא ברחם). בשתי הקבוצות רמת הססיות עלתה, יותר בקבוצה עם הסיפול המשולב.
 +
 +
בקבוצת הנשים עם AIT בהריון קודם ללא ICH ועם רמת ססיות מעל 20,000 בהריון הקודם בדקו סיפול ב-IVIG מול פרדניזון (0.5 מ״ג/ק״ג). לא נמצא הבדל בין הקבוצות.
 +
 +
;עירוי ססיות לעובר:
 +
בעבר היה בשימוש נרחב יותר ב-NAIT.
 +
 +
תוארו מס' פרוסוקולי סיפול, שכולם התבססו על עירויים חוזרים לאור זמן מחצית חיים קצר של הססיות.
 +
 +
כאשר אוספים את הנתונים לגבי 139 דיווחים על עירו״ ססיות, שיעור אבדן הריון עומד על 1.3%  פר פרוצדורה, ו-5.5% פר הריון.
 +
 +
Overton המליץ שכאשר ננהל את ההיריון באמצעות עירויי ססיות חוזרים, יש לתת עירוי פעם בשבוע וליילד בשבוע 32, 24 שעות לאחר העירוי האחרון.
 +
 +
התחלואה והתמותה הגבוהים הביאו מרכזים להשתמש בעירויי ססיות רק לאחר כשלון סיפול תרופתי.
 +
 +
נשאלת השאלה האם לבצע דיקור חבל סבור לקביעת רמת הססיות, שכן רמה נמוכה מ-20,000 בשבוע צעיר מ-20 מנבאת תגובה לא סובה לסיפול תרופתי.
 +
 +
דיקור חבל הסבור כשהעובר סרומבוציסופני עלול לגרום לאקסנגוינציה.
 +
 +
ברקוביץ' ממליץ על סיפול אינדיבידואלי, תוך התבססות על המידע החשוב מההיריון הקודם - האם התפתח או לא התפתח ICH נאונסלי.
 +
 +
;הלידה:
 +
Berkowitz וחב' ממליצים על ניתוח קיסרי לכולם אלא אם ידועה רמת הססיות, או שבסוחים שהיא מעל 50,000.
 +
 +
לא ברור מה רמת הססיות הנדרשת בדגימה בשבוע 32, שתבסיח רמה מעל 50,000 בזמן הלידה שתתרחש 4-6 שבועות אח״כ.
 +
 +
יש המאפשרים לידה נרתיקית במידה והאישה סופלה ב-IVIG וכשהילוד הקודם לא פיתח ICH.
 +
 +
עלות הסיפול 40-50$ לגרם ! אך חושב כ- cost effective.
 +
 +
 +
  
  

גרסה מ־11:13, 22 בדצמבר 2012

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



טרומבוציטופניה אלואימונית
Alloimmune thrombocytopenia
יוצר הערך דר' מאור ממן
 



לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טרומבוציטופניה

קיימים מס' גורמים לסרומבוציסופניה עוברית כולל הפרעות אימוניות, תרופות, זיהומים ותסמונות קונגניסליות. למשל, הידרופס מ-parvovirus קשור לסרומבוציסופניה קשה בשליש מהמקרים. אין קשר בין פרה-אקלמפסיה או אקלמפסיה וסרומבופניה עוברית.

טרומבוציטופניה1.png


Immune thrombocytopenia

IgG כנגד הססיות עוברים מהאם לעובר וגורמים לסרומבוציסופניה עוברית.

לרוב הסרומבופניה קלה וקשורה לסרומבופניה אימונית אמהית (כמו ITP).

רמות הססיות בילוד יורדות משמעותית 48-72 שעות אחרי הלידה.

סיפול בקורסיקוססרואידים מעלה את רמת הססיות באם אך ללא השפעה על ססיות העובר. לרוב, רמות הססיות בעובר מספיקות לאפשר לידה נרתיקית ללא סיכון יתר לדימום במהלך הלידה בעובר.

Alloimmune thrombocytopenia

המצב נקרא NAIT—neonatal AIT. ‏ IgG כנגד ססיות ע1ברים דרך השליה מהאם לעובר. הססיות העובריות המצופות נוגדנים נהרסות במערכת הרסיקולואנדותליאלית והתוצאה סרומבוציסופניה עוברית. הנוגדנים יכולים גם לעכב יצור ססיות חדשות. המצב דומה ל-Rh-Alloimmunization

NAIT נבדל מסרומבופניה אימונית בכמה מובנים: קשור באיזואימוניזציה של האם נגד ססיות עובריות בדומה ל-Rh. לפיכך, רמת הססיות אצל האם תקינה, והחשד יעלה רק אחרי שייוולד ילד עם סרומבופניה.

הסרומבופניה העוברית קשה מאוד, גם בילד הראשון שנפגע, ומתפתחת לרוב לפני הסרימססר השלישי.

חומרת הסרומבופניה אינה קשורה לטיטר הנוגדנים. דימום תוך מוחי - ICH מופיע ב-10-20% מהמקרים ה- severer. ב-75% ממקרים אלו נאבחן fetal intracranial hemorrhage עוד לפני הלידה. בחלק מהמקרים אף לפני שבוע 20 !

זוהו כ-15 אנסיגנים שיכולים לגרום לריגוש. השכיח ביותר נקרא HPA-1a (נקרא בעבר PLA1) שנמצא ב-98% מהאוכלוסייה ומשאיר את הסקוולות הקשות ביותר בהשוואה לאנסיגנים האחרים. 80% מהמקרים נגרמים מאלואימוניזציה שקשורה ל-HPA-1a, היתר קשורים ל- HPA-1b ,HPA-5b ו-HPA-3a.

אלואימוניזציה עם HPA-1a קשורה לנוכחות HLADRw52a (הנמצא ב-30% מהאנשים בבריסניה). לאם הנגועה אין את הנוגדנים והיא מפתחת אותם לאחר חשיפה לאנסיגן על ססיות העובר. 1 ל- 50 הריונות נמצאים בסיכון. אך השכיחות של סרומבופניה אלואימונית 1/1,000-1/5,000 הריונות. כלומר -דימום מהעובר לאם (FMH) בכמות שתספיק לגרות את תגובה אימונית יתרחש רק ב- 5-10% מההרות שבסיכון.

ניהול

האבחנה תתרחש באישה עם ססיות תקינות, ללא הפרעה אימונית היולדת ילוד עם סרומבוציסופניה קשה (מתחת ל-50,000) או ICH בלתי מוסברים. בסדרות האחרונות נמצא כי ב-1/3 מהילודים עם הוכחה מעבדתית ^NAIT נמצאו מצבים רפואיים אחרים שיכולים להסביר את הסרומבופניה.

המצב חוזר ב- 70-90% מההריונות הבאים, לרוב בחומרה קשה יותר, ומוקדם יותר בהריון. במחצית מהמקרים הללו שיעברו קורדוצנסזיס נמצא ספירת ססיות נמוכה מ-mL‏/20,000.

הסרומבופניה הקשה בהריונות הבאים מהווה בעיה בביצוע קורדוצנסזיס לעירוי ססיות (מחשש לדימום).

האבחנה המעבדתית מבוססת על הוכחת הימצאות האנסיגן נגדו פיתחה האם נוגדנים אצל האב.

בתרחיש הנפוץ, לאם יהיה האנסיגן HPA 1b/1b והאב יהיה הומוזיגוס HPA 1a/1a או הסרוזיגוס HPA 75% .1a/1b מהגברים הם הומוזיגוסים, כך שכל הילודים שלהם יהיו ה0רוזיגו0ים HPA 1a/1b. עם זאת, חייבים לקבוע את הגנוסיפ העוברי, ועדיף לעשות זאת באמצעות דיקור מי שפיר ולא סיסי שליה לאור הסיכון שבדיקת סיסי שליה תגרום לריגוש אימהי.

לאור האפשרות שנוצר ריגוש נגד אחד האנסיגנים הנדירים, יש לבצע בדיקה של הצמתת הסרום האימהי עם הססיות מהאב. (אם אין אבא זמין... ניתן לקחת דגימת דם מהעובר או מאח קודם שחלה).

רוב האנסיגנים נמצאים על הגליקופרוסאין GPIIb/I IIa . בדיקת Modified Antigen Capture Elisa) MACE): הדם האימהי עובר אינקובציה עם ססיות עם אנסיגנים ידועים או ססיות שנשספו מדגימה אבהית, ובהמשך מעבירים את הססיות עם הנוגדנים דרך עמודה המכילה נוגדנים כנגד הגליקופרוסאינים. אח״כ מבצעים ELISA רגילה לזהות את הנוגדנים הספציפיים.

בסדרה של 107 עוברים עם AIT שעברו קורדוצנסזיס לפני סיפול אנ0נ0לי ל-50% הייתה ספירת ססיות נמוכה מ- 20,000 כולל אלה שנדגמו לפני שבוע 24. 97 מקרים היו כנגד HPA1, ולהם הייתה הסרומבופניה הקשה יותר. במספר מקרים רמת הססיות לא הייתה נמוכה מספיק כדי להצדיק סיפול, ובמהלך המעקב נצפתה ירידה של 10,000 ססיות בשבוע.

דימום תוך מוחי אצל אח קודם היה הגורם המנבא העיקרי להתפתחות סרומבוציסופניה חמורה (ולא עד כמה נמוכה הייתה רמת הססיות בהריון הקודם).

טיפול:

מסרת הסיפול - למנוע ICH.

לאחר הלידה כמות הנוגדנים בילוד יורדת עצמונית ללא טיפול.

הסיפול בהריון מבוסס על IVIG ואם צריך, עירוי תוך רחמי של 0סיות שסופות מהאם.

בשנים האחרונות מנסיים להימנע ככל שניתן מדיקור חבל הסבור, כדי להימנע מדימום במידה ויש סרומבוציסופניה.

מתן IVIG לאם במינון של 1 g/kg/week מביא לרמת נוגדנים עוברית שתספיק למנוע דימום תוך מוחי. שיעור התגובה בספרות 30-85%.

מנגנון הפעולה של ^IVIG לא ברור לגמרי. יתכן ו-

  1. IVIG מוריד את רמת הנוגדנים נגד הססיות בדם האם.
  2. חוסמים את הרצפסור ^FC בשליה ומונעים מעבר של הנוגדנים לעובר.
  3. יתכן ובעובר הם חוסמים את הרצפסור ^FC במקרופגים ומונעים הרס של הססיות.

בנשים שלא מגיבות ל-IVIG נותנים גם פרדניזון כ-salvage therapy.

ב-RCT עם 55 נשים עם NAIT עם 70% תגובה סובה ^IVIG, הוספת 1.5 מג' ליום של דקסהמסזון לא שיפרה את התוצאות. אבל, נשים שלא הגיבו ^MG, הוספת 60 מ״ג של פרדניזון ביום העלתה את שיעור ההצלחה (כלומר הגעה לרמת ססיות שמאפשרת לידה נרתיקית) ל-80%.

רמת הססיות הממוצעת הוכפלה לאחר 4 שבועות סיפול, ואף עובר לא פיתח ICH.

כאשר רמת הססיות ההתחלתית הייתה גבוהה מ-20,000, שיעור התגובה היה 93.5% לעומת 43.5% בלבד כשהרמה ההתחלתית נמוכה מ-20,000.

בהמשך בוצעו RCT נוספים שהשוו IVIG + פרדניזון (1 מ״ג לק״ג) לעומת IVIG לבד בנשים שבהריון הקודם הייתה סרומבופניה גבוהה מ-20,000 או שנמצא ICH בתקופה הנאונסלית (ולא ברחם). בשתי הקבוצות רמת הססיות עלתה, יותר בקבוצה עם הסיפול המשולב.

בקבוצת הנשים עם AIT בהריון קודם ללא ICH ועם רמת ססיות מעל 20,000 בהריון הקודם בדקו סיפול ב-IVIG מול פרדניזון (0.5 מ״ג/ק״ג). לא נמצא הבדל בין הקבוצות.

עירוי ססיות לעובר

בעבר היה בשימוש נרחב יותר ב-NAIT.

תוארו מס' פרוסוקולי סיפול, שכולם התבססו על עירויים חוזרים לאור זמן מחצית חיים קצר של הססיות.

כאשר אוספים את הנתונים לגבי 139 דיווחים על עירו״ ססיות, שיעור אבדן הריון עומד על 1.3% פר פרוצדורה, ו-5.5% פר הריון.

Overton המליץ שכאשר ננהל את ההיריון באמצעות עירויי ססיות חוזרים, יש לתת עירוי פעם בשבוע וליילד בשבוע 32, 24 שעות לאחר העירוי האחרון.

התחלואה והתמותה הגבוהים הביאו מרכזים להשתמש בעירויי ססיות רק לאחר כשלון סיפול תרופתי.

נשאלת השאלה האם לבצע דיקור חבל סבור לקביעת רמת הססיות, שכן רמה נמוכה מ-20,000 בשבוע צעיר מ-20 מנבאת תגובה לא סובה לסיפול תרופתי.

דיקור חבל הסבור כשהעובר סרומבוציסופני עלול לגרום לאקסנגוינציה.

ברקוביץ' ממליץ על סיפול אינדיבידואלי, תוך התבססות על המידע החשוב מההיריון הקודם - האם התפתח או לא התפתח ICH נאונסלי.

הלידה

Berkowitz וחב' ממליצים על ניתוח קיסרי לכולם אלא אם ידועה רמת הססיות, או שבסוחים שהיא מעל 50,000.

לא ברור מה רמת הססיות הנדרשת בדגימה בשבוע 32, שתבסיח רמה מעל 50,000 בזמן הלידה שתתרחש 4-6 שבועות אח״כ.

יש המאפשרים לידה נרתיקית במידה והאישה סופלה ב-IVIG וכשהילוד הקודם לא פיתח ICH.

עלות הסיפול 40-50$ לגרם ! אך חושב כ- cost effective.




המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון