זיהומי הרפס בילדים לאחר ברית מילה

ברור וטיפול בילוד המגיע עם חשד לזיהום הרפטי לאחר ביצוע ברית עם מציצה ישירה
'

מידי שנה מטופלים במחלקות הילדים השונות בארץ, יילודים (Newborns) עם תמונה קלינית החשודה לזיהום בנגיף ההרפס (HSV, ‏Herpes Simplex Virus). במקרים מסוימים עולה חשד של הדבקה בעקבות מציצה פומית על ידי המוהל בזמן ביצוע ברית המילה. מטרת מסמך זה הינה להגדיר מתי יש לחשוד בזיהום כזה ומהן הפעולות שיש לבצע במידה ועולה חשד כזה.

רקע

זיהום של יילוד בנגיף ההרפס יכול להתבטא באחת מהצורות הבאות:

SEM‏ (Skin, Eye, Mouth) - זיהום בעור, עיניים, פה
זיהום במערכת העצבים המרכזית (CNS, ‏ Central Nervous System), עם או ללא מעורבות ה-SEM
זיהום כללי עם מעורבות של מספר מערכות בגוף

תמותה ותחלואה משמעותית קיימות בצורות 2 ו-3, אך גם בצורה 1 ייתכנו בעיות התפתחות בהמשך וכן חזרות של הזיהום העורי במשך החיים[1].

תוארו בספרות מספר מקרים של הדבקת יילודים בנגיף ההרפס בעקבות מציצה שביצע המוהל בזמן ברית המילה [2],[3],[4]. בכל המקרים היה מדובר בנגיף מסוג 1-HSV ובכל המקרים הופיעה אצל התינוק פריחה שלפוחיתית (Vesicular rash), שהחלה באזור איברי המין. בחלק מהמקרים הנגיף בודד רק מנגעים עוריים ובחלקם גם מנוזל השידרה (CSF, ‏Cerebro-Spinal Fluid). בחלק מהמקרים היה נזק התפתחותי לילדים ולחלקם היו אירועים חוזרים של הרפס עורי.

הגדרת מקרה חשוד

פריחה עם מרכיב שלפוחיתי אופייני, שהופיעה ביילוד עד 14 יום לאחר ברית מילה אשר בוצעה בה מציצה ישירה (ללא שפופרת) על ידי המוהל, החלה באזור איברי המין (פין, שק האשכים, פנים הירכיים), עם או ללא סימנים נוספים (חום, פרכוסים וכדומה).

הנחיות

יש לבצע ניקור מותני (LP, ‏Lumbar Puncture) ולשלוח דגימה מנוזל השידרה ומנגע עורי לבדיקת PCR‏ (Polymerase Chain Reaction) לזיהוי של 1-HSV ו-2-HSV
בנוסף, יש לשלוח דגימה מנוזל השידרה ומנגע עורי למעבדה המרכזית לנגיפים בתל השומר, לצורך בידוד הנגיפים 1-HSV ו-2-HSV בתרבית
מייד לאחר לקיחת הדגימות יש להתחיל טיפול ב-Aciclovir תוך ורידי (IV, ‏ Intravenous), במינון של 60 מ"ג (מיליגרם)/ק"ג (קילוגרם) ליום, מחולק ל-3 מנות
במידה וה-PCR של נוזל השידרה חיובי ל-HSV, או שה-PCR של הנגע העורי חיובי ל-HSV וקיים חשד קליני לזיהום המערב את מערכת העצבים המרכזית (ריבוי תאים בנוזל השידרה, פרכוסים וכדומה), יש לטפל ב-Aciclovir תוך ורידי במשך 21 יום. במידה וקיימת מעורבות עורית בלבד, יש לטפל ב-Aciclovir תוך ורידי במשך 14 יום
לאחר סיום הטיפול התוך ורידי, יש לשקול טיפול מונע ב-Aciclovir פומי (PO, ‏ Per Os), במינון של 900 מ"ג/מ"ר (מטר רבוע) שטח פני הגוף (Square meter of body-surface area) ליום, מחולק ל-3 מנות, למשך חצי שנה, על מנת למזער את מידת החסר העצבי (Neurological deficit) ולמנוע התלקחויות עוריות חוזרות[5]
במידה ואחת הדגימות חיובית, יש לשלוח את ההורים והמטפלים הישירים של הילד (במידה ויש) לסרולוגיה (Serology test) ל-1-HSV ו-2-HSV. בנוסף, יש לשאוף לשלוח דגימת רוק של המוהל לתרבית ויראלית במעבדה המרכזית לנגיפים בתל השומר
לצורך איתור המוהל, ניתן להיעזר במידע מהמשפחה ואם צריך ניתן לפנות למר ניל פרלמן, בהנהלת משרד הבריאות - מינהל רפואה (רח' רבקה 29, ירושלים)
במידה ונמצא נגיף HSV באחת הדגימות, יש לשלוח דיווח ללשכת הבריאות האזורית של משרד הבריאות עם פרטי המקרה, והעתק לד"ר מיכאל דור, ראש האגף לרפואה כללית, משרד הבריאות

המלצות למוהלים למניעת הדבקת יילודים בנגיף ההרפס בזמן ביצוע ברית מילה

ישנם מקרים ידועים בארץ ובעולם של הדבקת יילודים בנגיף ההרפס בעקבות ביצוע מציצה על ידי המוהל בזמן ברית המילה. בחלק מהמקרים נגרם נזק התפתחותי קשה לילדים, ולחלקם היו אירועים חוזרים של הרפס עורי.

מטרת מסמך זה הינה להנחות את המוהלים כיצד ניתן למנוע תחלואה בנגיף ההרפס בעקבות ברית מילה.

רקע

בכל אדם שנדבק בעבר בנגיף ההרפס (רוב האוכלוסייה המבוגרת בישראל), הנגיף נשאר בגופו "רדום" ומידי פעם "מתעורר" ומופרש ברוק. באדם בריא, ההפרשה יכולה להתבטא בפצעים בשפתיים, אך לעיתים ישנה הפרשה של הנגיף ברוק ללא כל סימנים חיצוניים ולא ניתן לדעת מתי הנגיף מופרש ומתי לא.

במקרים בהם המוהל מפריש את הנגיף בעת ביצוע ברית המילה, בין אם יש לו פצעים ובין אם לא, הוא עלול להדביק את היילוד בנגיף ההרפס במידה ויבצע מציצה ישירה, ללא שפופרת.

הנחיות

מומלץ תמיד להשתמש בשפופרת לצורך ביצוע המציצה, על מנת להגן הן על התינוק והן על המוהל ממחלות מדבקות בכלל והרפס בפרט
במידה ולמוהל יש פצע בשפתיים שנגרם על ידי נגיף ההרפס, או שנבדק ונמצא שהוא מפריש את הנגיף, אסור לו לבצע מציצה ישירה בעזרת הפה והוא חייב להשתמש בשפופרת לצורך ביצוע המציצה
אם בכל זאת מעדיף המוהל לבצע מציצה ישירה בעזרת הפה, עליו להסביר להורים את שתי החלופות ולקבל את רשותם לכך
במידה ועולה חשד להדבקה בהרפס על ידי המוהל בעת ביצוע מציצה ישירה בברית המילה, יתבקש המוהל לעשות בדיקת דם ובדיקת רוק, על מנת לבדוק אם הוא מי שהעביר של הנגיף לתינוק

ביבליוגרפיה

Whitley RJ. Natural history and pathogenesis of neonatal herpes simplex virus infections. Ann N Y Acad Sci. 1988;549:103-17.

Rubin LG, Lanzkowsky P. Cutaneous neonatal herpes simplex infection associated with ritual circumcision. Pediatr Infect Dis J. 2000 ;19:266-8.

Distel R, Hofer V, Bogger-Goren S, Shalit I, Garty BZ. Primary genital herpes simplex infection associated with Jewish ritual circumcision. Isr Med Assoc J. 2003 ;5:893-4.

Gesundheit B, Grisaru-Soen G, Greenberg D, Levtzion-Korach O, Malkin D, Petric M, Koren G, Tendler MD, Ben-Zeev B, Vardi A, Dagan R, Engelhard D. Neonatal genital herpes simplex virus type 1 infection after Jewish ritual circumcision: modern medicine and religious tradition. Pediatrics. 2004; 114:e259-63.

Kimberlin DW, Whitley RJ, Wan W, et al. Oral acyclovir suppression and neurodevelopment after neonatal herpes. N Engl J Med. 2011 6;365:1284-92.