כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הזנת-על בפגים - נייר עמדה - Total parenteral nutrition for preterm infants
״ הריון
 | |
|---|---|
| הזנת-על בפגים: Total Parenteral Nutrition for Preterm Infants | |
| האיגוד המפרסם | האיגוד הישראלי לניאונטולוגיה |
| תאריך פרסום | אפריל 2016 |
| יוצר הערך | פרופ' אריה ריסקין ד"ר קובי שיף |
| ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים. | |
- מטרת נייר העמדה
פירוט הקווים המנחים להזנת על בקרב פגים ויילודים והצעה לתמיסות הזנת על סטנדרטיות מומלצות לשימוש.
תקציר
תזונה מספקת בשלבים המוקדמים של חיי התינוק משמעותית לא רק לגדילתו אלא גם להתפתחותו ובריאותו בהמשך חייו. ילודים בכלל ופגים בפרט נולדים עם מאגרים תזונתיים מוגבלים. עקב חוסר בשלות של מערכת העיכול ו/או מצבי תחלואה שונים, היכולת להזינם בצורה הולמת בהזנה אנטרלית סמוך ללידה עשויה להיות מוגבלת. הזנת על מהווה פתרון זמין ויחסית בטוח המאפשר מתן מענה לצרכיהם התזונתיים כמו גם לצרכי הגדילה וההתפתחות שלהם. בקרב אוכלוסיית הפגים הצעירים ביותר ובקרב ילודים הסובלים ממומים במערכת העיכול או ממצבי דחק אקוטיים סביב הלידה, הזנת על מהווה טיפול מציל חיים.
הזנת על הולמת מכילה את כלל רכיבי התזונה הנחוצים לתינוק: נוזלים, חלבון, חומצות שומן חיוניות, קלוריות, אלקטרוליטים, ויטמינים, מינרלים ויסודות קורט. על הצוות המטפל בתינוק מונחת האחריות לכך שאופן השימוש בהזנת על ייתן מענה קרוב ככל הניתן לצרכיו התזונתיים. ככלל, יש לשאוף לכך שמשך הטיפול בהזנת על יהיה קצר ככל הניתן. בפרק הזמן בו התינוק מוזן בהזנת על יש לעקוב אחר מצבו ולצמצם ככל הניתן סיבוכים אפשריים הנובעים מסוג הזנה זה, ובמקביל לדאוג לכך שצרכיו התזונתיים יסופקו והוא יגדל כמצופה.
השימוש בנוסחאות הזנת-על סטנדרטיות בפגים ויילודים עונה על הדרישות התזונתיות של רוב הפגים בצורה מיטבית והוא בטוח יותר לשימוש על פני הזנת על מותאמת אישית. מאחר ורוב הפגים נזקקים להזנת-על לתקופה מוגבלת עד לביסוס ההזנה האנטרלית, אין צורך במרבית המקרים בהכנות מותאמות אישית של הזנת-על. יש להבטיח מעקב מטבולי ותזונתי רציף ומקצועי על פגים המקבלים הזנת-על מבוססת נוסחאות סטנדרטיות, ולקבוע לפחות מדי יום מהי נוסחת הזנת-העל המתאימה ביותר למצבו של הפג. את השימוש בהכנות מותאמות אישית של הזנת-על יש לייחד למצבים בהם הדרישות התזונתיות של התינוק הן כה גדולות ומורכבות, שהנוסחאות הסטנדרטיות לא יכולות לתת להן מענה (כגון, הזנת-על ממושכת כמו זו הנדרשת בתינוקות הסובלים ממעי קצר).
מטרות הזנת-על מוקדמת בפגים הן
- אספקת חלבון מספקת על-מנת לעודד אצירת חנקן (nitrogen retention) והגעה למאזן חנקן חיובי, החיוניים לגדילה ולהתפתחות המוח.
- אספקת קלוריות מספקת על-מנת לענות על דרישות צריכת האנרגיה, סינתזת חלבונים וגדילה.
- אספקת פחמימות על-מנת למנוע היפוגליקמיה ולספק אנרגיה.
- אספקת שומנים כמקור אנרגיה וכמקור מתן חומצות שומן חיוניות.
- אספקת מרכיבים תזונתיים חיוניים אחרים, כולל מלחים (אלקטרוליטים), מינרלים, במיוחד סידן וזרחן, יסודות קורט וויטמינים.
המלצות למתן הזנת-על לפגים
בסוף ההמלצה מופיעה בסוגריים דרוג ההמלצה על פי חוזקה - GOR (Grade of Recommendation). דירוג זה מתבסס על דירוג עוצמת הראיות - LOE (Level of Evidence) על פי הספרות העדכנית. לצורך זה, השתמשנו בהגדרות של ה- US Preventive Services Task Force, US Department of Health and Human Services' Agency for Healthcare Research and Quality שאומצו לאחרונה על-ידי האיגוד הניאונטולוגי לשימוש בניירות העמדה שלו.
דרגות ההוכחה - LOE
- Ia - מטה-אנליזה או מחקרים קליניים אקראיים מבוקרים
- Ib - לפחות מחקר קליני אקראי מבוקר אחד
- IIa - לפחות מחקר קליני מבוקר אחד ללא אקראיות
- IIb - לפחות מחקר אחד מעין ניסויי
- III - מחקר תיאורי, למשל השוואתי, מחקרי קורלציה או case control
- IV - דו"ח וועדת מומחים או דעות, ו\או נסיון קליני או רשויות מוערכות
דירוג ההמלצה על פי חוזקה (GOR) נקבע על פי החלוקה הבאה
- עוצמת ההמלצה
- A - מבוססת ישירות על הוכחה מקטגוריה I
- B - מבוססת ישירות על הוכחה מקטגוריה II או אקסטרפולציה מקטגוריה I
- C - מבוססת ישירות על הוכחה מקטגוריה III או אקסטרפולציה מקטגוריות I או II
- D - מבוססת ישירות על הוכחה מקטגוריה IV או אקסטרפולציה מקטגוריות II ,I או III
- ההמלצות מבוססות ברובן על דעות מומחים ורק חלקן מבוססות ראיות כמפורט, ולכן משמשות כהמלצות בלבד. בהתעורר צורך רפואי ניתן לסטות מהנחיות אלה על פי שיקול דעת הרופא המטפל, עם תיעוד ההנמקה בגיליון החולה.
המלצות למתן הזנת-על לפגים
- חלבון הוא הכוח המניע העיקרי לגדילה והתפתחות. מומלץ לתת לפגים מיד לאחר הלידה הזנת-על הכוללת לפחות 2.5-3.0 גרם/ק"ג/יום של חלבון בצורת תערובת חומצות אמיניות LOE IIa, GOR B)). הדבר מחייב הימצאות מאגר תמיסות הזנת-על סטנדרטיות מוכנות בפגייה (LOE IV, GOR D)
- מומלץ להעלות בכמות החלבון היומית עד ליעד של 3.5-4.0 גרם/ק"ג/יום (אפילו עד 4.5 גרם/ ק"ג/יום בפגים קטנים מ-000ו גרם) עד ליום ה-4-5 לחיים לכל המאוחר (LOE IIa, GOR B). אין לעלות מעל מינון חלבון מקסימאלי של 4.5 ג'/ק"ג/יום. יש לעקוב אחרי ערכי BUN או שינן הדם (אוריאה) (ערכים תקינים: BUN עד 30, שווה ערך ל-64 אוריאה בדם, אך כנראה שאפילו עלייה קצרה וחולפת עד 55 ב-BUN או 0וו באוריאה אינה בעייתית) (LOE IV, GOR D)
- קצב עירוי ראשוני של גלוקוזה 4-7 מ"ג/ק"ג/דקה מתאים לרוב היילודים, אם כי ייתכן שתינוקות ELBW (<1000 גרם) יצטרכו קצב עירוי גבוה יותר של 0ו-8 מ"ג/ק"ג/דקה (LOE IIb, GOR C)
- רבים מהפגים הקטנים מאוד ELBW (מתחת ל-1000 גרם משקל לידה) מפתחים היפרגליקמיה משמעותית בימים הראשונים לחיים. לכן, מומלץ להתחיל בפגים אלו במתן קצבי עירוי גלוקוזה נמוכים של 4-5 מ"ג/ק"ג/דקה (6 ג'/ק"ג/יום). מומלץ לא לרדת מתחת למינון מינימאלי של 3.5 מ"ג/ק"ג/דקה (LOE III, GOR C)
- אין המלצה לשימוש שגרתי באינסולין בפגים קטנים ELBW על הזנת-על, אלא אם כן פגים אלה נשארים היפרגליקמיים למרות הזלפת קצב עירוי נמוך מאוד של גלוקוזה בימים הראשונים לחיים (LOE III, GOR D)
- מומלץ להעלות את קצב עירוי הגלוקוזה בהזנת-על בהדרגה ל-8, 10, 12 ועד ל-16-18 ג'/ק"ג/ יום במהלך השבוע הראשון לחיים. קצב עירוי גלוקוזה מעל 18 ג/ק"ג/יום אינו רצוי (,LOE IIb GOR C)
- מומלץ לתת לפחות 1 גרם/ק"ג/יום של תרחיף שומן כבר ביום הראשון לחיים, כדי לספק אנרגיה וחומצות שומן חיוניות (LOE IIa, GOR B)
- מומלץ להגדיל את מינון תרחיף השומנים בהדרגה (ב-1.0-0.5 גרם/ק"ג/יום) עד למינון מרבי של 3.0-3.5 גרם/ק"ג/יום לקראת סוף השבוע הראשון לחיים. אפשר לעלות במינון אפילו עד 4 גרם/ק"ג/יום בתינוקות חולים כרוניים שיש להם דרישות אנרגטיות גבוהות (LOE IIb, GOR C)
- יש הצדקה להקטין את מינון תרחיף השומנים עד 3 גרם/ק"ג/יום בפגים עם היפרבילירובינמיה קיצונית (LOE III, GOR C)
- בפגים יש לתת תרחיפי שומנים לווריד באופן רציף לאורך 24 שעות ביממה (LOE IIa, GOR B), ולהעריך את הסבילות באמצעות ניטור רמות הטריגליצרידים בסרום תוך כדי המתן (עד 250 מ"ג/ד"ל) (LOE IV, GOR D)
- מומלץ לא להשתמש בתרחיף שומנים המבוסס על שמן סויה בלבד (אינטראליפיד). מתרחיפי השומן המעורבים יש להשתמש רק בתרחיפים שריכוזם 20% (LOE Ia, GOR A)
- יש לשאוף להגיע ליעד של 90-100 קק"ל/ק"ג/יום מהזנת-על לקראת סוף השבוע הראשון לחיים. בפגים הנמצאים על הזנת-על ממושכת יש צורך במתן יותר אנרגיה, 110-120 קק"ל/ ק"ג/יום (LOE IIb, GOR C)
- היחס המומלץ של אנרגיה לחלבון בהזנת-על הוא בממוצע 3.3 גרם חלבון / 100 קק"ל (טווח: 2.7-3.9, כאשר נדרש יחס גבוה יותר ככל שגיל ההיריון ומשקל הלידה קטנים יותר) (,LOE IIa GOR B)
- ביום הראשון מומלץ לתת 100-60 סמ"ק/ק"ג/יום נוזלים (תינוקות שנולדו במלנ"ם VLBW יצטרכו בדרך-כלל את הנפחים הגבוהים יותר בטווח עקב האיבודים הגדולים שלהם) (LOE III, GOR C). מומלץ להקפיד להימנע ממתן עודף נוזלים בתקופת מעבר קריטית זאת, משום שזה מפחית תחלואה נשימתית, PDA ותחלואה ריאתית כרונית BPD (LOE IIa, GOR B). השיטה: הגבלת מתן נוזלים ונתרן, תוך ניטור צמוד של המשקל, מאזן הנוזלים, תפוקת השתן והאלקטרוליטים בסרום.
- בשלב הבא ניתן להעלות את כמות הנוזלים שנותנים בהדרגה עד ל-150 סמ"ק/ק"ג/יום (טווח: 140-160 סמ"ק/ק"ג/יום) (LOE III, GOR D)
- אין צורך בתוספת נתרן ואשלגן כחלק מהזנת-על מוקדמת הניתנת לפגים ביממה הראשונה לחייהם (LOE IV, GOR D)
- דרישות האלקטרוליטים בפגים הן בטווחים של: 2-3 מא"ק/ק"ג/יום של נתרן, 1-3 מא"ק/ק"ג/ יום אשלגן ו-2-3 מא"ק/ק"ג/יום כלוריד (LOE III, GOR C)
- מומלץ לתת 1-2 מא"ק/ק"ג/יום אצטט כמלח נתרן או אשלגן על-מנת לתקן חמצת מטבולית (LOE IV, GOR D)
- יש לתת סידן לפגים מהיום הראשון לחיים. המינונים המומלצים של מינרלים לפגים על הזנת- על הם בטווחים הבאים: 100-60 מ"ג/ק"ג/יום (1.5-2.5 מילימול/ק"ג/יום; 3.0-5.0 מא"ק/ק"ג/יום) סידן, 50-80 מ"ג/ק"ג/יום (1.5-2.5 מילימול/ק"ג/יום) זרחן ו-10.5-6.5 מ"ג/ק"ג/יום (-0.25 0.4 מילימול/ק"ג/יום; 0.5-0.8 מא"ק/ק"ג/יום) מגנזיום (LOE IIb, GOR C)
- יש חשיבות לשמירת היחס האופטימאלי בין סידן לזרחן. היחס הרצוי בהזנת-על הוא 1:1.3-1.7 Ca:P (משקל:משקל / מ"ג/מ"ג) וקרוב ל-1:1 ביחס מולרי (LOE IIb, GOR C)
- ניתן ורצוי להוסיף אבץ וסלניום כבר מהיום הראשון. אספקה של שאר יסודות הקורט קרוב לוודאי איננה הכרחית עד גיל שבועיים (LOE III, GOR C)
- אבץ - מומלץ לתת בהזנת-על לפגים עד 0.5 מ"ג/ק"ג/יום ולילודים בשלים עד גיל 3 חודשים מספיקים 0.25 מ"ג/ק"ג/יום. אספקה נוספת של אבץ דרושה בפגים עם NEC, במיוחד אחרי כריתת מעי עם איליאוסטומיה (LOE III, GOR C).
- סלניום - יש לתת לפחות 2-3 מק"ג/ק"ג/יום. בפגים במשקל לידה נמוך מאוד (מלנ"ם) רצוי אף מינון גבוה יותר - 5-7 מק"ג/ק"ג/יום (LOE III, GOR C).
- יש לתת לתינוק על הזנת-על את כל הויטמינים הנדרשים, ויטמינים מסיסים בשומן ומסיסים במים (LOE IV, GOR D). את הויטמינים יש בדרך כלל להוסיף לתמיסת הזנת-העל עד 24 שעות מהמתן (אלא אם כן צוין אחרת על-ידי היצרן).
- השימוש בנוסחאות הזנת-על סטנדרטיות בפגים ויילודים הוא בטוח ויכול לענות על הדרישות התזונתיות של מרבית הפגים בצורה מיטבית, במיוחד כשמדובר בתקופות לא ארוכות (למשך 2-3 שבועות) (LOE IIb, GOR B).
- להערכתנו, את השימוש בהכנות מותאמות אישית של הזנת-על יש לייחד למצבים בהם הדרישות התזונתיות של התינוק הן כה גדולות ומורכבות, שהנוסחאות הסטנדרטיות אינן יכולות לתת להן מענה, כפי שניתן לראות בתינוקות חולים מאוד שאינם יציבים מטבולית, וכן לתינוקות הזקוקים להזנת-על לתקופות ארוכות (LOE IIb, GOR B).
- הוכנסו לשימוש שקיות הזנת-על סטנדרטיות המבוססות על שקית הזנת-על רב- מדורית מוכנה לשימוש (ready-to-use multi-chamber parenteral bag systems), המכילות מדורים שונים לאבות המזון (חומצות אמיניות, גלוקוזה ושומן), כמו גם מדורים המאפשרים להוסיף מלחים ומרכיבים אחרים לפי הצורך. השימוש במערכות כאלה אפשרי ובטוח גם בפגים, ומאפשר יותר גמישות בשילוב המרכיבים התזונתיים השונים בהתאם לצרכי הפג (,LOE IIb GOR B).
- נושא ערבוב כל מרכיבי תמיסת הזנת-העל (תמיסת הדקסטרוז והחומצות האמיניות) ביחד עם תרחיף השומנים, הידוע בכינוי All-in-one מצוי בשימוש רב בהזנת-על ביתית, ואפשרי גם בפגייה תוך התאמת הפילטרים (LOE IIb, GOR C)
- יש חשיבות רבה לשיקול הדעת המקצועי של הצוותים בפגיות השונות בבחירת שיטת הטיפול המיטבית בהתאם למצבם של הפגים ולאמצעים העומדים לרשותם (LOE IV, GOR D).
- גישת טיפול בצוות רב מקצועי מגבירה את היכולת להעריך נכונה את צרכיו התזונתיים של המטופל, לתכנן טיפול תזונתי העונה על צרכים אלו ולהפחית את הסיכון לסיבוכים מטבוליים (LOE IIb, GOR B)
נספחים
- הערה כללית חשובה לגבי השימוש בנספחים ומעמדם ביחס לפרק ההמלצות (לעיל) שבנייר העמדה
פרקי הנספחים באים להציע לצוותי הפגיות רקע מדעי והרחבה על הנושאים שהוצגו בהמלצות. נדונים בהם גם נושאים שעדיין לא ניתן לנסחם כהמלצות, מאחר ואין עדיין מספיק מחקרים עליהם (לדוגמא תרחיפי השומן השונים, ובמיוחד אלו מבוססי שמן דגים כמו ה- SMOFLipid). כמו-כן, מוצעים בנספחים פרוטוקולים להתקדמות בהזנת-על, פרוטוקולים למעקב מעבדתי אחר פגים על הזנת-על ונוסחאות סטנדרטיות, שיש כמותם רבים וטובים אחרים, שאינם נופלים מהם. לכן, השימוש המומלץ בנספחים אלו הוא כחומר עזר בלתי מחייב. השימוש בהמלצות המופיעות בנספחים אלו איננו מהווה אישור או אסמכתה לכך שמדובר בהמלצות של האיגוד הישראלי לניאונטולוגיה, או של מי מחברי הועדה או מהפגיות החברות באיגוד, והדבר אמור במיוחד בכל האמור בשימוש בתכשירים מסחריים המוזכרים בנספחים.
- נספח א.-טבלאות עזר לשימוש בקווים המנחים להזנת-על
- נספח ב.-נוסחאות הזנת-על סטנדרטיות מומלצות לשימוש בפגים ויילודים
- נספח ג.-הצעה למודל ניטור ובקרה
- נספח ד.-רקע תיאורטי מקיף
- נספח ה.-מקורות
נספח א': טבלאות עזר לשימוש בקווים המנחים להזנת-על
| משקל לידה | <1000 גרם | 1500-1000 גרם | 1750-1500 גרם | >1750 גרם ותינוקות במועד |
|---|---|---|---|---|
| מועד התחלת TPN | סמוך ככל הניתן למועד הלידה ביממה הראשונה (עדיף תוך שעתיים) | תוך 24 שעות מהלידה | לא יאוחר מ-48 שעות ללא הזנה אנטרלית | |
| Total Fluid Intake (TFI) — ml/kg/day | ||||
| יממה 1 | 80-100 | 80 | 80 | 60-80 |
| יממה 2 | 100-110 | 100 | 100 | 80-100 |
| יממה 3 | 110-130 | 120 | 120 | 120 |
| יממה 4 ואילך | 130-150 | 130-150 | 130-150 | 130-150 |
| חלבון (גרם/ק"ג/יום) | ||||
| יממה 1 | 3 | 3 | 2.5-3 | 2-3 |
| יעד החל מהיום ה-2-3 לחיים | 4-4.5 | 4 | 3-3.5 | 2.5-3.3 |
| הערות | מינון החלבון מתייחס לצריכת החלבון היומית הכוללת (מהזנת על והזנה אנטרלית). יש לנהוג במשנה זהירות ולא לעבור את טווח ההמלצה העליון. | |||
| תמיסת שומן (גרם/ק"ג/יום) | ||||
| יממה 1 | 1-2 | 1-2 | 1-2 | 1-2 (עם התחלת PN) |
| קצב התקדמות יומי | 0.5-1 | 0.5-1 | 0.5-1 | 0.5-1 |
| מינון מקסימלי | 3.5-4.0 גרם/ק"ג/יום (בנוכחות היפרבילירובינמיה קיצונית - 3 גרם/ק"ג/יום) | |||
| הערות | מומלץ להשתמש בתמיסת שומן בריכוז 20% מומלץ מתן רציף במשך 24 שעות יש להתייחס למגבלות המצוינות בעלון היצרן | |||
| גלוקוזה - גרם/ק"ג/יום (מ"ג/ק"ג/דקה) | ||||
| מינ1ן התחלתי | 6 (4-7) (מינימום 3.5 מ"ג/ק"ג/דקה) | |||
| מינ1ן מקסימאלי | 18 | |||
| הער1ת | בהופעת היפרגליקמיה, מומלץ להפחית את קצב עירוי הגלוקוז ובמידה ולא ניתן להשיג נורמוגליקמיה בקצב עירוי גלוקוז של 3.5 מ"ג/ק"ג/דקה, לשקול טיפול באינסולין. | |||
| צריכה קלורית (קק"ל/ק"ג/יום) | ||||
| יממה 1 | 60-80 | 60-80 | 60-80 | 40-60 |
| יממ1ת 2-3 | 80-100 | 80-100 | 80-100 | 70-90 |
| יממה 4 1אילך | 100-120 | 100-120 | 90-110 | 90-100 |
- ניטור מדדים במהלך הזנת-על
| טקסט הכותרת | טקסט הכותרת | טקסט הכותרת | טקסט הכותרת |
|---|---|---|---|
| פרמטר | בדיקות יומיות[1], [2] | בדיקות כל 7-14 ימים | |
| פלזמה | סוכר (Dextro) | + | + |
| ביקרבונט / BE (גזים) | + | + | |
| Na | + | + | |
| K | + | + | |
| Cl | + | + | |
| BUN / אוריאה | + | + | |
| קריאטינין | + | + | |
| סידן (Ca) | + | + | |
| זרחן (P) | + | ||
| מגנזיום (Mg) | + | ||
| פוספטזה בסיסית (ALP) | + | ||
| בילירובין (T/D) | + | ||
| טריגליצרידים (TG) | + | + | |
| כולסטרול | + | ||
| Total Protein | + | ||
| Albumin | + | ||
| [Pre-albumin] | + | ||
| AST) GOT) | + | ||
| ALT) GPT) | + | ||
| GGT | + | ||
| שתן | [Na] | + | |
| [K] | + | ||
| גלוקוז | + | ||
| אחר | משקל | + [3] | + |
| היקף ראש | + |
| טבלה זו היא בגדר הצעה כוללת ומקיפה מאוד, שבפירוש איננה מחייבת או מחויבת בכל הפגים. אין להסיק ממנה שיש חובה לקחת את כל הבדיקות הרשומות או לבצען בתדירות שצוינה בטבלה. בחירת בדיקות המעקב ותדירותן ייעשה בהתאם למצבו של הפג ולפי שיקול דעתו של הרופא המטפל בפגייה. |
נספח ב' - הנוסחאות המומלצות המוצעות להזנת-על בפגים ויילודים בשלבים השונים של הטיפול בפגייה
15 נוסחאות אלה מייצגות למיטב ידיעתנו את מרב ומיטב הידע התזונתי הקיים כיום. בניסוחן נעזרו חברי הוועדה גם בדוגמאות מהספרות [4], [5], [6], [7], וכן מנתונים מפגיות בארץ. המטרה הייתה להציע שילוב תזונתי מיטבי עם מגוון רחב מספיק של תמיסות למצבים השונים ולגישות הטיפול השונות הנהוגות בפגיות בארץ.
מודגש בזה, שהנוסחאות הסטנדרטיות הללו אינן מחייבות, ויש חשיבות רבה לשיקול הדעת המקצועי של הצוותים בפגיות השונות בבחירת שיטת הטיפול המיטבית בהתאם למצבם של הפגים ולאמצעים העומדים לרשותם.
- קודים - לכל תמיסה ניתן קוד זיהוי, לפי המרכיבים הבאים
- D - ריכוז הגלוקוז (הדקסטרוז) בתמיסה,
- P - ריכוז החלבון,
- WO - ללא אלקטרוליטים (ללא Na וללא K)
- EL - עם אלקטרוליטים.
- Na - תוספת נתרן מוגדלת.
- הערות כלליות
- בנוסחאות לפגים הוספנו יותר סידן לפי המומלץ בספרות. דליפת עירוי (אקסטרווזציה) בעת מתן סידן לווריד בריכוזים גבוהים עלול לגרם לנזק מקומי לעור, לוורידים ולרקמות הרכות. לכן, יש חשיבות למעקב על עירויים במיוחד פריפריים כולל PICC. הסידן האורגני המצוי בשימוש ברוב תמיסות הזנת-העל כיום בארץ אמור להפחית סיכון זה.
- כלוריד הוא מרכיב משני שלא תמיד ניתן לשלוט במדויק בכמות שיש ממנו בתמיסה. למשל, לפעמים בשל ענייני זמינות מלחים בייצור נעשה שימוש בכמויות משתנות של מלחי נתרן-אצטט או אשלגן-אצטט, וזה עשוי להשפיע על כמות הכלוריד הסופית. ערכי הכלוריד המופיעים בנוסחאות הם לכן בגדר הערכה או ערכי יעד, אך ייתכנו סטיות קלות מערכים אלה.
- למרות האמור לעיל בהמלצות 21-23 לגבי תוספות יסודות קורט ובמיוחד אבץ וסלניום, בשל מגבלות מסיסות ויצירת משקעים נאלצנו להגביל את התוספות האלה בהכנות, בהתאם לייעוץ רוקחי ובדיקתן של ההכנות בפועל. האמור לעיל לא בא לבטל את תקפן או חוזקן של ההמלצות הללו, אלא לציין מגבלה הנובעת ממרכיבי ההכנות הקיימים בארץ.
- הערה כללית על תוספות תכשירי מולטי-ויטמינים
לאחר הוספת תכשירי מולטי-ויטמינים תמיסות הזנת-על יציבות ומותרות לשימוש למשך זמן קצר וקצוב. לרוב, יש להשלים את השימוש בתמיסה תוך יממה מהוספת התכשיר, אלא אם כן צוין אחרת. לכן, ברבים מבתי החולים הוספת תכשיר המולטי-ויטמינים נעשית בצורה סטרילית (תחת מנדף) בבית המרקחת של בית החולים, או בפגייה עצמה (במידה ויש בה מנדף להכנות), סמוך לחיבור התמיסה ותחילת הזלפתה לתינוק.
- שני סוגי התכשירים המצויים בשימוש לפגים בארץ
- (MVI Pediatric (Multi-12/K1 Pediatric או Infuvit Pediatric (שני התכשירים זהים)
- Soluvit N (ויטמינים מסיסים במים) -Vitalipid N Infant (ויטמינים מסיסים בשומן)
(MVI Pediatric (Multi-12/K1 Pediatric או Infuvit Pediatric (שני התכשירים זהים)
התכשיר מורכב מתערובת ויטמינים בשני בקבוקונים: בקבוקון ו מכיל 4 סמ"ק ובקבוקון 2 מכיל ו סמ"ק. חלק מהויטמינים מסיסים בשומן וחלק במים. יש להוסיף את הויטמינים משני הבקבוקונים לתמיסת הדקסטרוז וחומצות האמינו שמקבל התינוק. תוספת MVI לפגים קטנים מומלצת החל מ-00ו סמ"ק תמיסה ליום, אך יש לשקול מתן שלה אף בנפחים קטנים יותר בפגים במשקל לידה נמוך מאוד (< 000ו גרם). יש לעקוב אחרי שקיפות התמיסה, היעדר משקעים ו-/או שינוי בצבע התמיסה.
- המינון היומי
- פרוטוקול 1 - פגים הקטנים מ-1500 גרם (30%)
1.2 סמ"ק מבקבוקון ו
0.3 סמ"ק מבקבוקון 2
סה"כ 1.5 סמ"ק
- פרוטוקול 2 - פגים במשקל 1500 גרם עד 3000 גרם (65%)
2.6 סמ"ק מבקבוקון 1
0.6 סמ"ק מבקבוקון 2
סה"כ 3.2 סמ"ק
- פרוטוקול 3 - תינוקות מעל 3000 גרם (100%)
בקבוקון 1 מלא (4 סמ"ק)
בקבוקון 2 מלא (1 סמ"ק)
סה"כ 5 סמ"ק
בדרך-כלל, המיהול הרצוי הוא בתוך לא פחות מ-100 סמ"ק TPN (למעט במקרים של פג קטן מאוד, לפי החלטת ניאונטולוג). לאחר הוספת התכשיר - התמיסה טובה ל-24 שעות בלבד.
נוסחת הזנת-על לשימוש ביום הראשון לחיים בפגים קטנים
נפח ייצור מומלץ: שקיות של 200 סמ"ק.
יציבות התמיסה: 30 יום. קוד תמיסה: D10P4WO
אזהרה: ריכוז חלבון גבוה. מתאים לשימוש ביום הראשון לחיים בלבד ובנפחים קטנים יחסית. אין לעבור 4.5 גרם חלבון/ק"ג/יום.
הערות:
- תמיסה זו אינה רצויה ביילוד בשל (TERM) בגלל ריכוז החלבון הגבוה
- יש המשתמשים בתמיסה זו גם לשמירת וריד בשלב גמילה מעירוי של פג קטן עם וריד מרכזי (PICC)
| Component | Quantity | Intake |
|---|---|---|
| Per 100 ml | Based on 70-100 ml/Kg/day | |
| Amino acids (g) | 4.0 | 2.8-4.0 g/Kg/day |
| Dextrose (g) | 10 | 7-10 g/Kg/day (4.9-6.9 mg/Kg/min) |
| Calcium (mEq) (mmol / mg) |
2.6 (1.3 / 52) |
0.9-1.3 mmol/Kg/day |
| Phosphorus (mmol / mg) | 0 | |
| Magnesium (mEq / mmol) | 0 | |
| Sodium (mEq) | 0 | |
| Potassium (mEq) | 0 | |
| Trace elements | 0 | |
| Osmolarity | 854.45 | |
| Multi-vitamins | [8] | |
| Lipid (g)
[by separate infusion of 20% IV lipid emulsion] |
1-2 | 1-2 g/Kg/day [5-10 ml/Kg/day] |
שלוש נוסחאות הזנת-על לשימוש בימים הראשונים לחיים
ניתנות לשימוש בטווח הימים 1-3 לחיים בהתאם למצבו של הפג תוך ניטור ומעקב צמודים:
נפח ייצור מומלץ: שקיות של 200 סמ"ק. יציבות התמיסה: 30 יום.
קודי התמיסות: D5P3.5WO; D7.5P3.5WO; D10P3.5WO
אזהרה: ריכוז חלבון גבוה. מתאים לשימוש בימים הראשונים לחיים בלבד ובנפחים קטנים יחסית. אין לעבור 4.5 גרם חלבון/ק"ג/יום.
| Component | Quantity | Intake | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Per 100 ml | Based on 80-120 ml/Kg/day | ||||
| Amino acids (g) | 3.5 | 2.8-4.2 g/Kg/day | |||
| Dextrose (g) |
|
5-12 g/Kg/day (3.5-8.3 mg/Kg/min)[9] | |||
| Calcium (mEq) (mmol / mg) |
2.6 (1.3 / 52) |
1.0-1.6 mmol/Kg/day | |||
| Phosphorus (mmol / mg) | 0 | ||||
| Magnesium (mEq / mmol) | 0 | ||||
| Sodium (mEq) | 0 | ||||
| Potassium (mEq) | 0 | ||||
| Trace elements | 0 | ||||
| Osmolarity | 5g dextrose - 563.45 | ||||
| 7.5g dextrose - 689.45 | |||||
| I0g dextrose - 815.45 | |||||
| Multi-vitamins | [8] | ||||
| Lipid (g) [by separate infusion of 20% IV lipid emulsion] |
1-2 | 1-2 g/Kg/day [5-10 ml/Kg/day] |
- הערה
- ליילוד בשל יש לתת נפחים קטנים יותר מהתמיסה הראשונית הזו 60-70 סמ"ק /ק"ג/יום (כדי לתת פחות נפח נוזלים ופחות חלבון 2.1-2.4 גרם/ק”ג/יום) ולהשתמש בנוסחה עם 10% דקסטרוז.
נוסחת הזנת-על נוספת לשימוש בימים הראשונים לחיים לפגים קטנים מאוד
(ELBW שנולדו במשקל < 1000 גרם) ומתייצגים עם אי-סבילות לריכוזי גלוקוז או חלבון גבוהים ו/או צורך במתן נפחים גדולים יותר בשל דהידרציה: ניתנת לשימוש בטווח הימים 3-1 לחיים בהתאם למצבו של הפג תוך ניטור ומעקב צמודים:
| ככלל, חברי הוועדה אינם ממליצים על נוסחה זו, אלא במצבים חריגים ולפי שיקול דעתו של ניאונטולוג בכיר, מאחר והיא עלולה להיות כרוכה במתן נפחים גדולים יחסית ו/או מעט חלבון ו/או מעט גלוקוז, בהשוואה למומלץ בספרות. |
נפח ייצור מומלץ: שקיות של 200 סמ"ק.
יציבות התמיסה: 90 יום.
קוד התמיסה: D5P2.8WO
| Component | Quantity | Intake |
|---|---|---|
| Per 100 ml | Based on 100-150 ml/Kg/ day | |
| Amino acids (g) | 2.8 | 2.8-4.2 g/Kg/day |
| Dextrose (g) | 5 | 5-7.5 g/Kg/day (3.5-5.2 mg/Kg/min)[9] |
| Calcium (mEq) (mmol / mg) |
2.6 (1.3 / 52) |
6 mmol/Kg/day. ו-0.ו |
| Phosphorus (mmol / mg) | 0 | |
| Magnesium (mEq / mmol) | 0 | |
| Sodium (mEq) | 0 | |
| Potassium (mEq) | 0 | |
| Trace elements | 0 | |
| Osmolarity | 508.85 | |
| Multi-vitamins | [8] | |
| Lipid (g) [by separate infusion of 20% IV lipid emulsion] |
2-ו | 2-ו g/Kg/day [5-0ו ml/Kg/day] |
Soluvit N (ויטמינים מסיסים במים) -Vitalipid N Infant (ויטמינים מסיסים בשומן)
אף שמדובר בשני תכשירים שונים, יש לתת את שניהם לפגים על-מנת למנוע חסר בסוג מסוים של ויטמינים.
- המינון היומי
- Soluvit N
1 סמ"ק/ק"ג מומסים בתוך 10 סמ"ק לפחות של תמיסת הדקסטרוז עם חומצות האמינו (התמיסה המומלצת). מינון מקסימלי 10 סמ"ק. יש מחלקות המקבלות מהיצרן את תמיסות הסטנדרט שלהם כבר עם Soluvit N, ואז אין צורך להוסיף התכשיר בבית החולים. במקרה זה יש לנהוג בהתאם להוראות היצרן (שנותן לתמיסה זו עמידות של עד 3 ימים).
- Vitalipid Infant
4 סמ"ק / ק"ג (עד מינון מקסימאלי של 10 סמ"ק) המוספים לתוך תרחיף השומנים (התמיסה המומלצת בפגים). מינון מקסימאלי 10 סמ"ק, כלומר מעל 2.5 ק"ג - המינון נשאר 10 סמ"ק. יש לזכור שכל 1 סמ"ק/ק"ג מהתכשיר מוסיף גם 100 מ"ג/ק"ג (0.1 גרם/ק"ג) של שומן על-בסיס שמן סויה (שרובו LCT), ויש לכלול זאת בחישוב כמות השומן היומית הכוללת שמקבל הפג. תכשיר זה מוסף רק בבית החולים (ולא על-ידי היצרן) ואז תרחיף השומנים טוב ל-24 שעות בלבד.
- נוסחאות הזנת-על לפגים לאחר תקופת המעבר הראשונית - לשימוש שגרתי החל מהיום ה-2-3 לחיים בהתאם למצבו של הפג.
שתי נוסחאות עם חלבון גבוה (לפגים קטנים מ-1500 גרם) אופטימאליות:
נפח ייצור מומלץ: שקיות של 300 סמ"ק.
אזהרה: ריכוז חלבון גבוה. מתאים לשימוש בפגים קטנים. אין לעבור 4.5 גרם חלבון/ק"ג/יום.
יציבות התמיסה: 9 ימים. תמיסה זו מייצגת את התמיסה האופטימאלית מבחינת חלבון - הבעיה משך יציבות התמיסה ולכן אורך חיי המדף קצרים. מתאים רק לפגיות גדולות עם הרבה פגים קטנים הנזקקים לתמיסות אלו בו-זמנית.
קודי התמיסות: D7.5P3.3EL; D10P3.3EL
| Component | Quantity | Intake |
|---|---|---|
| Per 100 ml | Based on 120-135 ml/Kg/ day | |
| Amino acids (g) | 3.3 | 4.0-4.5 g/Kg/day[10] |
| Dextrose (g) | 7.5 10 | 9.0-13.5 g/Kg/day |
| Calcium (mEq) (mmol / mg) |
3.0 (1.5 / 60) |
1.8-2.0 mmol/Kg/day |
| Phosphorus (mmol) (mg) |
1.5 (47) |
1.8-2.0 mmol/Kg/day |
| Magnesium (mEq) (mmol / mg) |
0.5 (0.25 / 6) |
0.6-0.7 mEq/Kg/day |
| Sodiun (mEq) | 3.0 | 3.6-4.0 mEq/Kg/day |
| Potassium (mEq) | 2.0 | 2.4-2.7 mEq/Kg/day |
| Chloride (mEq) | 1.1 | 1.3-1.5 mEq/Kg/day |
| Acetate (mEq) | 1.5 | 1.8-2.0 mEq/Kg/day |
| Trace elements | Peditrace — 1 ml | |
| Osmolarity | 7.5g dextrose -740.33 10g dextrose - 866.33 |
|
| Multi-vitamins | [11] | |
| Lipid (g) [by separate infusion of 20% IV lipid emulsion] |
3.0-3.5 | 3.0-3.5 g/Kg/day [15-17.5 ml/Kg/day] |
| Total Fluids | 135-150 ml/Kg/day |
שתי נוסחאות עם חלבון גבוה (לפגים קטנים מ-1500 גרם) - שימושיות
נפח ייצור מומלץ: שקיות של 300 סמ"ק
אזהרה: ריכוז חלבון גבוה. מתאים לשימוש בפגים קטנים. אין לעבור 4.5 גרם חלבון/ק"ג/יום.
יציבות התמיסה: 90 ימים. תמיסה זו מייצגת פשרה מסוימת מבחינת חלבון, יסודות קורט ותוספת אבץ וסלניום על-מנת להקנות לתמיסה יציבות גדולה יותר, ולכן אורך חיי המדף סביר, שמתאים גם לפגיות קטנות ובינוניות עם מעט פגים קטנים הנזקקים לתמיסות אלו.
קודי התמיסות: D7.5P3EL; D10P3EL
| Component | Quantity | Intake |
|---|---|---|
| Per 100 ml | Based on 130-145 ml/Kg/ day | |
| Amino acids (g) | 3.0 | 3.9-4.4 g/Kg/day [10] |
| Dextrose (g) | 7.5 10 | 9.8-14.5 g/Kg/day |
| Calcium (mEq) (mmol / mg) |
3.0 (1.5 / 60) |
2.0-2.2 mmol/Kg/day |
| Phosphorus (mmol) (mg) |
1.5 (47) |
2.0-2.2 mmol/Kg/day |
| Magnesium (mEq) (mmol / mg) |
0.5 (0.25 / 6) |
0.6 -0.7 mEq/Kg/day |
| Sodium (mEq) | 3.0 | 3.9-4.3 mEq/Kg/day |
| Potassium (mEq) | 2.0 | 2.6 -2.9 mEq/Kg/day |
| Chloride (mEq) | 1.1 | 1.4-1.6 mEq/Kg/day |
| Acetate (mEq) | 1.5 | 2.0-2.2 mEq/Kg/day |
| Trace elements | Peditrace — 1 ml | |
| Osmolarity | 7.5g dextrose -716.93 10g dextrose - 842.93 |
|
| Multi-vitamins | [11] | |
| Lipid (g) [by separate infusion of 20% IV lipid emulsion] |
3.0-3.5 | 3.0-3.5 g/Kg/day [15-17.5 ml/Kg/day] |
| Total Fluids | 145-160 ml/Kg/day |
שתי נוסחאות שגרה לפגים: לשימוש ממושך יותר (מעבר ל-7-10 ימים)
נפח ייצור מומלץ: שקיות של 300 סמ"ק.
יציבות התמיסה: 90 יום.
קודי התמיסות: D10P2.8EL; D12.5P2.8EL
| Component | Quantity | Intake |
|---|---|---|
| Per 100 ml | Based on 130-140 ml/Kg/ day | |
| Amino acids (g) | 2.8 | 3.6-3.9 g/Kg/day |
| Dextrose (g) | 10 12.5 | 13.0-17.5 g/Kg/day |
| Calcium (mEq) (mmol / mg) |
3.0 (1.5 / 60) |
1.9-2.1 mmol/Kg/day |
| Phosphorus (mmol) (mg) |
1.5 (47) |
1.9-2.1 mmol/Kg/day |
| Magnesium (mEq) (mmol / mg) |
0.5 (0.25 / 6) |
0.6-0.7 mEq/Kg/day |
| Sodium (mEq) | 3.0 | 3.9-4.2 mEq/Kg/day |
| Potassium (mEq) | 2.0 | 2.6-2.8 mEq/Kg/day |
| Chloride (mEq) | 2.0 | 2.6-2.8 mEq/Kg/day |
| Acetate (mEq) | 0.5 | 0.6-0.7 mEq/Kg/day |
| Trace elements | Peditrace — 1 ml | |
| Osmolarity | 10g dextrose - 827.33 12.5g dextrose - 953.37 |
|
| Multi-vitamins | [11] | |
| Lipid (g) [by separate infusion of 20% IV lipid emulsion] |
3.0-3.5 | 3.0-3.5 g/Kg/day [15-17.5 ml/Kg/day] |
| Total Fluids | 145-160 ml/Kg/day |
נוסחאות שגרה לפגים עם איבוד נתרן מוגבר בכליות ו/או טיפול דיורטי
נפח ייצור מומלץ: שקיות של 300 סמ"ק
יציבות התמיסה: 90 יום.
קוד התמיסה: Di0P2.8ELNa; Di2.5P2.8ELNa
אזהרה: ריכוז נתרן גבוה. יש לנטר רמות אלקטרוליטים בדם.
| Component | Quantity | Intake |
|---|---|---|
| Per 100 ml | Based on 130-140 ml/Kg/ day | |
| Amino acids (g) | 2.8 | 3.6-3.9 g/Kg/day |
| Dextrose (g) | 10 12.5 | 13.0-17.5 g/Kg/day |
| Calcium (mEq) (mmol / mg) |
3.6 [12] (1.8 / 72) |
1.9-2.1 mmol/Kg/day |
| Phosphorus (mmol) (mg) |
1.8[12] (56) |
1.9-2.1 mmol/Kg/day |
| Magnesium (mEq) (mmol / mg) |
0.5 (0.25 / 6) |
0.6-0.7 mEq/Kg/day |
| Sodium (mEq) | 6.0[12] | 7.8-8.4 mEq/Kg/day |
| Potassium (mEq) | 2.0 | 2.6-2.8 mEq/Kg/day |
| Chloride (mEq) | 3.9[12] | 5.1-5.5 mEq/Kg/day |
| Acetate (mEq) | 1.0 | 0.6-0.7 mEq/Kg/day |
| Trace elements | Peditrace — 1 ml | |
| Osmolarity | 10g dextrose - 866.4 |
12.5g dextrose - 992.43 |
| Multi-vitamins | [11] | |
| Lipid (g) [by separate infusion of 20% IV lipid emulsion] |
3.0-3.5 | 3.0-3.5 g/Kg/day [15-17.5 ml/Kg/day] |
| Total Fluids | 145-160 ml/Kg/day |
נוסחת שגרה ליילודים בשלים
נפח ייצור מומלץ: שקיות של 500 סמ"ק.
יציבות התמיסה: 90 יום.
קודי התמיסות: D10P2.3EL; D12.5P2.3EL[11]
| Component | Quantity | Intake |
|---|---|---|
| Per 100 ml | Based on 120-140 ml/Kg/ day | |
| Amino acids (g) | 2.3 | 2.8-3.2 g/Kg/day |
| Dextrose (g) | 10 12.5 | 12.0-17.5 g/Kg/day (8.3-12.1 mg/Kg/min) |
| (mmol / mg) | 2.6 (1.3 / 52) |
1.7 -2.0 mmol/Kg/day |
| Phosphorus (mmol) (mg) |
1.3 (40) |
1.6-1.8 mmol/Kg/day |
| Magnesium (mEq) (mmol / mg) |
0.5 (0.25 / 6) |
0.6-0.7 mEq/Kg/day |
| Sodium (mEq) | 3.0 | 3.6-4.2 mEq/Kg/day |
| Potassium (mEq) | 2.0 | 2.6-3.0 mEq/Kg/day |
| Chloride (mEq) | 2.8 | 3.4-3.9 mEq/Kg/day |
| Acetate (mEq) | 0 | 0 |
| Trace elements | Peditrace — 0.8 ml | |
| Osmolarity | 10g dextrose - 791.17 12.5g dextrose- 917.17 |
|
| Multi-vitamins | [11] | |
| Lipid (g) [by separate infusion of 20% IV lipid emulsion] |
3.0-3.5 | 3.0-3.5 g/Kg/day [15-17.5 ml/Kg/day] |
| Total Fluids | 135-155 ml/Kg/day |
נספח ג' - הצעה למודל ניטור ובקרה
מוצע שלאחר אישור מסמך זה של המלצות, תהפוך הועדה לועדת מעקב, ניטור ובקרה על-מנת לבדוק:
- יישום ההמלצות בשטח,
- מידת השימוש בנוסחאות השונות שהוצעו כסטנדרטים להזנת-על,
- בטיחות השימוש בתכשירים שהוצעו,
- ניטור השפעתם על תינוקות ופגים המטופלים ביחידות לטיפול נמרץ יילודים ופגים בארץ.
כל פגייה תתבקש לאסוף את הנתונים הבאים (כולם או חלקם לפי החלטת מנהל המחלקה) ולהעבירם לוועדה פעם ברבעון על-מנת שזו תוכל לעקוב על יישום ההמלצות והשפעתן, תוך ניטור נושאי בטיחות (מדובר בהעברת מידע וולונטרית אנונימית ובלתי מחייבת):
- כמות ההזמנות של כל תמיסה סטנדרטית.
- כמות השימוש בכל תמיסה סטנדרטית.
- נתונים על כל פג שמקבל הזנת-על לווריד, המהווה מעל 50% מסך התזונה שלו:
- משקל לידה ושבוע היריון בלידה.
- גיל בשעות בו הותחל במתן הזנת-על.
- התמיסות שקיבל הפג בהזנת-על לפי ימים.
- משקל בגיל 3, 7, 4ו, ו2... ימים,
- בדיקות המעבדה הבאות בדם בגיל 3, 7, 4ו, ו2... ימים:
- גלוקוז,
- אוריאה / BUN,
- קריאטינין,
- pH (ומדד חומציות מטבולית - ביקרבונט או BE),
- אלקטרוליטים (Na, K, Cl)
- סידן וזרחן
- טריגליצרידים
כל אירוע חריג (רפואי, מטבולי או טכני) הקשור בשימוש בנוסחאות הסטנדרטיות החדשות שהומלצו במסמך זה ידווח מיידית לחברי הועדה (מעבר לכל הדיווחים האחרים המתחייבים במצב כזה לפי נהלי משרד הבריאות ובית החולים המדובר).
בכל פגייה ימונה אחראי לדיווחים הרבעוניים והמיוחדים לוועדה. בפגיות בהן יש דיאטניות הן ירכזו את הנושא. בפגיות בהן אין דיאטניות, יבחר מנהל המחלקה רופא, אחות או רוקח שירכז את הנושא ויעביר הדיווחים לוועדה.
נספח ד - רקע תיאורטי
מבוא - יעדיה וחשיבותה של התזונה בפגים בכלל והזנת-על בפרט
שיעורי ההישרדות של פגים עלו מאז המחצית השנייה של המאה ה-20, במיוחד בפגים שנולדו במשקל לידה נמוך מאוד (מלנ"ם, VLBW = Very-Low-Birth-Weight) (קטן מ-500ו גרם). לתזונה חלק מרכזי וחשוב בטיפול בפגים אלה, כמו גם בקביעת עתידם. מטרת התזונה בפגים היא להשיג גדילה חוץ-רחמית בקצב הדומה לזה של העובר ברחם באותו גיל הריון, כולל צבירת אבני הבניין ומרכיבי התזונה הנדרשים[13]. כמו כן, מטרה חשובה לא פחות היא להשיג תוצאה תפקודית (בעיקר נוירו-התפתחותית) כשל יילוד שנולד במועד[14], [15], [16].
גדילת האדם היא ייחודית, משום שמבחינה התפתחותית יש חשיבות להזנה שתוביל להתפתחות מיטבית של המוח. המוח גדל בצורה מהירה ומתפתח מאוד בתקופה הקריטית שבין שבוע 20-32[17], ולמעשה הרבה מעבר לכך עד לשבועות 34-36 המוגדרים היום כפגות מאוחרת (late prematurity)[18]. כל פגיעה בהתפתחות המוח בתקופה קריטית זו, כולל מחלות, זיהומים או תת-תזונה עלולה להיות בעלת השלכות נוירו-התפתחותיות לעתיד[16], [17]. המושג "תכנות" (programming) המתייחס לפגיעה שקורית בתקופה קריטית, אך יש לה השלכות ארוכות טווח מטיב להגדיר את הבעיה הזו. לפיכך, המוקד של הגישה התזונתית כיום השתנה משאיפה לספק צרכים תזונתיים בלבד, לגישה כוללנית המנסה להעריך את ההשפעות הביולוגיות של איכות התזונה שאנו נותנים על בריאותו והתפתחותו המיידית, אך גם ארוכת הטווח של הפג. ישנן עדויות רבות לכך שלתזונה בחיים המוקדמים יש השלכות בריאותיות והתפתחותיות ארוכות טווח, במיוחד על הגדילה, ההתפתחות הקוגניטיבית, מינרליזציית העצמות, וגם על סיבוכי התסמונת המטבולית והבריאות הקרדיווסקולארית בעתיד הרחוק, בגיל המבוגר [16], [19], [20]. לתזונת הפג בשלבים המוקדמים של חייו השלכות ארוכות טווח על התפתחותו ובריאותו של הפג בהמשך חייו[21]. בראש וראשונה אנו מעוניינים למנוע תת-תזונה של הפג שתפגע בגדילתו ובהתפתחותו המוחית, אך מצד שני איננו רוצים בהזנת יתר לא מאוזנת ובצבירת שומן על כל השלכותיהם המטבוליות ארוכות הטווח. התחלואות הנלוות של הפג מגבירות את צרכיו האנרגטיים והתזונתיים, והופכות את האתגר התזונתי למורכב עוד יותר. אמנם גדילה מעט איטית יכולה להיטיב אולי עם המערכת הקרדיווסקולארית בעתיד, אך ההשלכות של תת-תזונה ועיכוב בגדילה על התפתחות המוח בתקופה קריטית זו, במיוחד בתקופה מיד לאחר הלידה, הן כה הרסניות, שהמסר העיקרי לכן הוא של גישה נמרצת למתן תזונה מוקדמת ומיטבית לפגים, על מנת להשיג גדילה מרבית והתפתחות מיטבית [14], [16], [19], [21], [22], [23], [24], [25].
הבעיה העיקרית היא שבמקרים רבים, במיוחד בפגים מלנ"ם קטנים וחולים מאוד, לא ניתן למרות כל המאמצים למלא את צרכיהם התזונתיים והתוצאה היא עלייה בלתי מספקת במשקל, שלאורך זמן עלולה להוביל לפגיעה גם בהיקף הראש ובגדילה הליניארית [26], [27]. למצב זה שהוגדר כעיכוב בגדילה החוץ-רחמית (extra-uterine growth restriction) יש השלכות נוירו-התפתחותיות קשות מעבר לעיכוב בגדילה [14], [24], [28], [29], ולכן יש צורך למזער תופעה זו בכל דרך אפשרית ע"י גישה תזונתית אינטנסיבית מוקדמת מייד עם קבלת הפג לאחר הלידה. בהתאם לגישה זו שכונתה "תזונה מוקדמת אגרסיבית" יש לתת לפגים תמיכה תזונתית מלאה, כולל כל אבות המזון ומרכיבי התזונה, כמה שיותר מוקדם לאחר הלידה על-מנת להימנע מהמצב הקטבולי הנובע מניתוקו של הפג מהאספקה השוטפת של אבות המזון ברחם ומהתחלואה המוקדמת, נשימתית בעיקרה, מיד לאחר הלידה[15], [22], [30], [31]. אספקה שוטפת של אבות המזון בכמויות הנדרשות לפגים היא אתגר לא פשוט, מאחר ומערכת העיכול הבלתי בשלה של הפג איננה יכולה להתמודד עם כלכלה כזו. המשמעות היא צורך במתן הזנת-על (parenteral nutrition) מלאה מוקדמת במיוחד לפגים שנולדו במלנ"ם [14], [27], [32]. זו הסיבה שיילודים, ובמיוחד פגים, מהווים את קבוצת החולים הגדולה ביותר המקבלת הזנת-על[33].
יש להתחיל במתן הזנת-על לפגים קטנים בהקדם האפשרי לאחר הלידה, כבר בשעות הראשונות לחיים, ולכל המאוחר במהלך היממה הראשונה לחייהם[14], [15], וזאת על-מנת למזער איבוד משקל, לתקן עיכוב תוך-רחמי בגדילה ובתזונה, ולענות על הצריכה המטבולית הגבוהה של הפג, במיוחד אם הוא חולה[34]. הודגם כי מתן הזנת-על מוקדמת משפר את מצבו של הפג מבחינת תחלואה[34] ומביא לשיפור בתוצאות לטווח רחוק הן מבחינת הגדילה והן מבחינת התפתחותו הנוירולוגית[16], [21], [35], [36].
- מטרות הזנת-על מוקדמת בפגים הן
- אספקת חלבון מספקת על-מנת לעודד אצירת חנקן (nitrogen retention) והגעה למאזן חנקן חיובי, החיוניים לגדילה ולהתפתחות המוח.
- אספקת קלוריות מספקת על-מנת לענות על דרישות צריכת האנרגיה, סינתזת חלבונים וגדילה.
- אספקת פחמימות על-מנת למנוע היפוגליקמיה ולספק אנרגיה.
- אספקת שומנים כמקור אנרגיה וכמקור מתן חומצות שומן חיוניות.
- אספקת מרכיבים תזונתיים חיוניים אחרים, כולל מלחים (אלקטרוליטים), מינרלים (במיוחד סידן וזרחן), יסודות קורט וויטמינים[4].
חלבון
חלבון הוא הכוח המניע העיקרי לגדילה ולהתפתחות המוח בפגים, במיוחד פגים שנולדו במלנ״ם. חסר חלבוני נוצר כבר מהימים הראשונים לחיים [37], [38]. הקשר בין כמות החלבון הנצרכת (protein intake) לבין אצירת החנקן בימים הראשונים לחיים מוכח היטב[37], [39], [40]. כיום ההמלצה היא מתן מוקדם של חומצות אמיניות בכמות מספקת על מנת למנוע או להקטין את איבוד החלבון ולהביא לשיפור בעליית המשקל, עובדה שעשויה להפחית את הסיכון לעיכוב בגדילה החוץ- רחמית ולשיפור תוצאים קליניים (כגון פחות תחלואה ריאתית כרונית - BPD (broncho-pulmonary dysplasia))[39], [41], [42]. מתן מוקדם של חומצות אמיניות לפגים משפר תוצאים על-ידי אספקת אבני הבניין לרקמות (במיוחד המוח) ולחלבונים בעלי תפקידי הגנה (כמו נוגדי חמצון)[40], [43]. מתן מוקדם של חומצות אמיניות מקטין גם את השכיחות והחומרה של היפוגליקמיה ע״י עידוד גלוקוניאוגניזה וגם של היפרגליקמיה בתינוקות שנולדו במלנ״ם, כנראה על-ידי גירוי הפרשה עצמית של אינסולין ופקטורי גדילה דמויי אינסולין (insulin-like growth factors) המעודדים גדילה[15], [44]. מתן חלבון מוקדם, שנעשה ע״י מתן הזנת-על מוקדמת, הכוללת תערובת חומצות אמיניות, לפגים שנולדו במלנ״ם החל מהלידה, עונה על צרכי החלבון הגבוהים שלהם ומונע מאזן חנקן שלילי. פגים קטנים יכולים לסבול צריכה של 3.5-4.0 גרם/ק״ג/יום חלבון תוך שהם מראים שיפור בעלייה במשקל במחיר של עלייה חולפת, קלה יחסית, בשינן הדם (BUN w)(serum urea nitrogen) בשל חמצון החומצות האמיניות, שאיננה קשורה בחמצת משמעותית[40], [41]. מתן זה של חלבון בכמות גבוהה אינו גורם בד״כ לעלייה באמוניה, קרוב לוודאי בשל החמצון המהיר של החומצות האמיניות, ייצור אוריאה והטמעתן בתוך חלבונים[45]. נראה שמתן מינונים גבוהים של חלבון הן בטוחים, אם כי עדיין חסר מידע לגבי הרכב החומצות האמיניות המיטבי שיש לתת לפגים, והאם ייתכנו השלכות נוירו-התפתחותיות עתידיות[46], [47]. מאחר וצריכת החלבון המינימאלית הדרושה למניעת פירוק רקמות היא 2.0-2.5 גרם/ק״ג/יום[39], מומלץ להתחיל במתן תערובת חומצות אמיניות בכמות של 2.0-3.0 גרם/ק״ג/יום מיד לאחר הלידה ולשאוף לעלות בהדרגה עד לצריכה מליאה של חלבון בכמות של 3.5-4.0 גרם/ק״ג/יום תוך 3-4 ימים[48]. הודגם כי אספקת חלבון בכמות כזו לפגים תורמת לעלייה במשקל ולגדילה ומשפרת את ההתפתחות הנוירולוגית לטווח הרחוק יותר[25], [36], [42]. בפגים קטנים מאוד, שמשקלם קטן מ-1000 גרם (ELBW = Extremely Low Birth-Weight) מומלץ לשקול מתן חלבון אפילו עד 4.0-4.5 גרם/ק״ג/יום, מינון שנסבל על ידם לרוב היטב, וקשור בעלייה טובה יותר במשקל ופחות תחלואה ריאתית כרונית (BPD)[41]. הרכב תערובות חומצות האמיניות הניתנות בהזנת-על לפגים ויילודים תוכנן במיוחד כך שיהיה קרוב עד כמה שניתן לפרופיל החומצות האמיניות כפי שנמדד בדמם של עוברים ובדם טבורי של יילודים, או לחילופין בדמם של תינוקות יונקים בני חודש הניזונים מחלב אם בלבד. תערובות חומצות אמיניות אלו מכילות לא רק את החומצות האמיניות החיוניות (essential amino acids), אלא גם חומצות אמיניות שלפגים יכולת מוגבלת לייצרן (conditionally essential amino acids), כולל ציסטאין, גלוטמין, גליצין, היסטידין, טאורין וטירוזין. בטבלה 1 מוצגים הרכביהן של שלוש תערובות חומצות אמיניות המיועדות לשימוש בפגים ויילודים.
- טבלה 1
- הרכב תערובות חומצות אמיניות המיועדות לשימוש בהזנת-על בפגים
| (mg/ml) | TrophAmine (B.Braun) | Primene (Baxter) | Aminoven Infant (Fresenius Kabi) | Human Milk |
|---|---|---|---|---|
| Essential and conditionally essential amino acids | ||||
| Isoleucine | 820 | 670 | 800 | 550 |
| Leucine | 1400 | 990 | 1300 | 1050 |
| Lysine | 820 | 1090 | 851 | 940 |
| Methionine | 340 | 240 | 312 | 160 |
| Phenylalanine | 480 | 420 | 375 | 510 |
| Threonine | 420 | 370 | 445 | 470 |
| Tryptophan | 200 | 200 | 201 | 190 |
| Valine | < 16 | 760 | 900 | 550 |
| Cysteine | 780 | 190 | 520 | 240 |
| Histidine | 480 | 380 | 476 | 240 |
| Tyrosine | 240 | 45 | 420 | 590 |
| Non-essential amino acids | ||||
| Alanine | 540 | 800 | 930 | 390 |
| Arginine | 1200 | 840 | 750 | 490 |
| Proline | 680 | 300 | 971 | 960 |
| Serine | 380 | 400 | 767 | 480 |
| Glycine | 360 | 400 | 415 | 250 |
| Aspartate | 320 | 600 | ? | 990 |
| Glutamate | 500 | 990 | ? | 1690 |
| Taurine | 25 | 60 | 40 | 30 |
| Ornitine | 249 | |||
| טקסט התא | טקסט התא | טקסט התא | טקסט התא | טקסט התא |
ביבליוגרפיה
- ↑ בדיקות נוספות אפשריות במידת הצורך
- ↑ לקיחת דגימות יומיות מומלצת עד שמודגמת התייצבות בערכי הבדיקות, ובהמשך ניתן לרדת בתדירות הבדיקות.
- ↑ שקילה יומית מומלצת למעט בפגים הנמצאים תחת פרוטוקול minimal handling בימי חייהם הראשונים
- ↑ 4.0 4.1 Schanler RJ. Parenteral nutrition in premature infants. In: UpToDate. Edited by Abrams SA: Wolters Kluwer; 2013.
- ↑ Rigo J, Senterre T. Parenteral Nutrition. In: Neonatology - A Practical Approach to Neonatal Diseases. Edited by Buonocore G, Bracci R ,Weindling M. 1 ed.Italy: Springer-Verlag; 2012. pp. 311-319.
- ↑ Anderson DM, Abassi S, Abrams SA, Carter A, Cox M, Cabrera-Meza G, et al. Nutrition support. In: Guidelines for acute care of the neonate. Edited by Adams JM, Fernandes CJ. 21 ed. Houston, Texas, USA: Section of Neonatology, Department of Pediatrics, Baylor College of Medicine; 2013-2014. pp. 115-129.
- ↑ Bolisetty S, Osborn D, Sinn J, Lui K. Standardised neonatal parenteral nutrition formulations - an Australasian group consensus 2012. BMC Pediatr 2014,14:48.
- ↑ 8.0 8.1 8.2 תוספת תכשירי מולטי-ויטמינים לתמיסות הזנת-על סטנדרטיות צריכה להיעשות סמוך להתחלת המתן (תחת מנדף ובתנאים סטריליים בבית המרקחת של בית החולים או בפגיות הערוכות לכך). אחרי הוספת תכשיר המולטי-ויטמינים - התמיסה טובה לשימוש עד 24 שעות. ניתן לשקול לוותר על הוספת תכשיר מולטי-ויטמינים לתמיסת הזנת-העל הסטנדרטית הראשונית שניתנת לפג מיד לאחר הלידה, אך יש להתחיל במתן תוספת מולטי-ויטמינים בהוראות בביקור הבוקר שלמחרת.
- ↑ 9.0 9.1 בדרך-כלל מומלץ להתחיל במתן עירוי גלוקוז בקצב של 4.5-6.0 מ"ג/ק"ג/דקה. מומלץ להתחיל בריכוז של 5% או 7.5% דקסטרוז בתמיסות הזנת-על לפגים קטנים מאוד 1000־>) ELBW גרם). בשאר הפגים ניתן בדרך כלל להתחיל בתמיסת הזנת-על עם 10% דקסטרוז. יש להימנע מלתת פחות מ-3.5 מ"ג/ק"ג/דקה גלוקוז בעירוי אפילו בפגים קטנים ELBW עם היפרגליקמיה (מקביל ל-100 סמ"ק/ק"ג/יום של תמיסה על-בסיס 5% דקסטרוז או 70 סמ"ק/ק"ג/יום של תמיסה על בסיס 7.5% דקסטרוז).
- ↑ 10.0 10.1 אין לעבור 4.5 גרם/ק"ג/חלבון ליום.
- ↑ 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 יש להוסיף את תכשיר המולטי-ויטמין לתמיסת הזנת-העל הסטנדרטית סמוך לפני המתן (תחת מנדף בתנאים סטריליים בבית המרקחת או בפגייה). אחרי הוספת מולטי-ויטמינים יש להשתמש בתמיסה תוך 24 שעות.
- ↑ 12.0 12.1 12.2 12.3 כמות הנתרן המוגדלת מאפשרת לתת בתמיסה זו יותר זרחן אורגני ולכן גם יותר סידן (כפי שמומלץ בפגים) וכן יותר אצטט, ועדיין לתת גם כמות מוגדלת של כלוריד הדרושה לפגים אלה. יש לנטר צמוד פרופיל ביוכימי בדמם של פגים בימים הראשונים לאחר המעבר לתמיסה זו.
- ↑ American Academy of Pediatrics Committee on N. Nutritional needs of low- birth-weight infants. Pediatrics 1985,75:976-986.
- ↑ 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 Ziegler EE. Meeting the nutritional needs of the low-birth-weight infant. Ann. Nutr.Metab 2011,58 Suppl 1:8-18.
- ↑ 15.0 15.1 15.2 15.3 DeCurtis M, Rigo J. The nutrition of preterm infants. Early Hum.Dev. 2012,88 Suppl 1:S5-S7.
- ↑ 16.0 16.1 16.2 16.3 16.4 Ramel SE, Demerath EW, Gray HL, Younge N, Boys C, Georgieff MK. The relationship of poor linear growth velocity with neonatal illness and two-year neurodevelopment in preterm infants. Neonatology 2012,102:19-24.
- ↑ 17.0 17.1 Colvin M, McGuire W, Fowlie PW. Neurodevelopmental outcomes after preterm birth. BMJ 2004,329:1390-1393.
- ↑ Kugelman A, Colin AA. Late preterm infants: near term but still in a critical developmental time period. Pediatrics 2013,132:741-751.
- ↑ 19.0 19.1 Lapillonne A, Griffin IJ. Feeding preterm infants today for later metabolic and cardiovascular outcomes. J Pediatr. 2013,162:S7-16.
- ↑ Lucas A, Fewtrell MS, Davies PS, Bishop NJ, Clough H, Cole TJ. Breastfeeding and catch-up growth in infants born small for gestational age. Acta Paediatr. 1997,86:564-569.
- ↑ 21.0 21.1 21.2 Ehrenkranz RA, Das A, Wrage LA, Poindexter BB, Higgins RD, Stoll BJ, et al. Early nutrition mediates the influence of severity of illness on extremely LBW infants. Pediatr.Res 2011,69:522-529
- ↑ 22.0 22.1 Ehrenkranz RA. Early, aggressive nutritional management for very low birth weight infants: what is the evidence? Semin.Perinatol. 2007,31:48-55.
- ↑ Bhatia J. Post-discharge nutrition of preterm infants .J Perinatol. 2005,25 Suppl 2:S15-S16.
- ↑ 24.0 24.1 Embleton NE, Pang N, Cooke RJ. Postnatal malnutrition and growth retardation: an inevitable consequence of current recommendations in preterm infants? Pediatrics 2001,107:270-273.
- ↑ 25.0 25.1 Stephens BE, Walden RV, Gargus RA, Tucker R, McKinley L, Mance M, et al. First-week protein and energy intakes are associated with 18-month developmental outcomes in extremely low birth weight infants. Pediatrics 2009,123:1337-1343.
- ↑ Berry MA, Conrod H, Usher RH. Growth of very premature infants fed intravenous hyperalimentation and calcium-supplemented formula. Pediatrics 1997,100:647-653.
- ↑ 27.0 27.1 Maas C, Poets CF, Franz AR. Avoiding postnatal undernutrition of VLBW infants during neonatal intensive care: evidence and personal view in the absence of evidence. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014.
- ↑ DeCurtis M, Rigo J. Extrauterine growth restriction in very-low-birthweight infants. Acta Paediatr. 2004,93:1563-1568.
- ↑ Ehrenkranz RA, Younes N, Lemons JA, Fanaroff AA, Donovan EF ,Wright LL, et al. Longitudinal growth of hospitalized very low birth weight infants. Pediatrics 1999,104:280-289.
- ↑ Wilson DC, Cairns P, Halliday HL, Reid M, McClure G, Dodge JA. Randomised controlled trial of an aggressive nutritional regimen in sick very low birthweight infants. Arch.Dis.Child Fetal Neonatal Ed 1997,77:F4-11.
- ↑ Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ. Aggressive nutrition of the very low birthweight infant. Clin.Perinatol. 2002,29:225-244.
- ↑ Uthaya S, Modi N. Practical preterm parenteral nutrition: Systematic literature review and recommendations for practice. Early Hum Dev 2014.
- ↑ Beecroft C, Martin H, Puntis JW. How often do parenteral nutrition prescriptions for the newborn need to be individualized? Clin.Nutr. 1999,18:83-85.
- ↑ 34.0 34.1 Beecroft C, Martin H, Puntis JW. How often do parenteral nutrition prescriptions for the newborn need to be individualized? Clin.Nutr. 1999,18:83-85.
- ↑ Martin CR, Brown YF, Ehrenkranz RA, O'Shea TM, Allred EN, Belfort MB, et al. Nutritional practices and growth velocity in the first month of life in extremely premature infants. Pediatrics 2009,124:649-657.
- ↑ 36.0 36.1 Vlaardingerbroek H, Van Goudoever JB, van den Akker CH. Initial nutritional management of the preterm infant. Early Hum.Dev. 2009,85:691-695.
- ↑ 37.0 37.1 Te Braake FW, van den Akker CH, Wattimena DJ, Huijmans JG, Van Goudoever JB. Amino acid administration to premature infants directly after birth. J Pediatr. 2005,147:457-461.
- ↑ Van Goudoever JB, Colen T, Wattimena JL, Huijmans JG, Carnielli VP, Sauer PJ. Immediate commencement of amino acid supplementation in preterm infants: effect on serum amino acid concentrations and protein kinetics on the first day of life. J Pediatr. 1995,127:458-465.
- ↑ 39.0 39.1 39.2 Embleton ND. Optimal protein and energy intakes in preterm infants. Early Hum.Dev. 2007,83:831-837.
- ↑ 40.0 40.1 40.2 Thureen PJ, Melara D, Fennessey PV, Hay WW, Jr. Effect of low versus high intravenous amino acid intake on very low birth weight infants in the early neonatal period. Pediatr.Res 2003,53:24-32.
- ↑ 41.0 41.1 41.2 Porcelli Jr PJ, Sisk PM. Increased parenteral amino acid administration to extremely low-birth-weight infants during early postnatal life. J Pediatr. Gastroenterol.Nutr. 2002,34:174-179.
- ↑ 42.0 42.1 Valentine CJ, Fernandez S, Rogers LK, Gulati P, Hayes J, Lore P, et al. Early amino-acid administration improves preterm infant weight. J Perinatol. 2009,29:428-432.
- ↑ Te Braake FW, Schierbeek H, de GK, Vermes A, Longini M, Buonocore G, et al. Glutathione synthesis rates after amino acid administration directly after birth in preterm infants. Am.J Clin.Nutr. 2008,88:333-339.
- ↑ Sunehag AL, Haymond MW, Schanler RJ, Reeds PJ, Bier DM. Gluconeogenesis in very low birth weight infants receiving total parenteral nutrition. Diabetes 1999,48:791-800.
- ↑ Poindexter BB ,Ehrenkranz RA, Stoll BJ, Koch MA, Wright LL, Oh W, et al. Effect of parenteral glutamine supplementation on plasma amino acid concentrations in extremely low-birth-weight infants. Am.J Clin.Nutr. 2003,77:737-743.
- ↑ Clark RH, Chace DH, Spitzer AR. Effects of two different doses of amino acid supplementation on growth and blood amino acid levels in premature neonates admitted to the neonatal intensive care unit: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2007,120:1286-1296.
- ↑ Blanco CL, Gong AK, Green BK, Falck A, Schoolfield J, Liechty EA. Early changes in plasma amino acid concentrations during aggressive nutritional therapy in extremely low birth weight infants. J Pediatr. 2011,158:543-548.
- ↑ Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR). J Pediatr.Gastroenterol.Nutr. 2005,41 Suppl 2:S1- 87.
המידע שבדף זה נכתב על ידי חברי הועדה:
מהאיגוד הישראלי לניאונטולוגיה:
פרופ' אריה ריסקין, פגיה, המרכז הרפואי בני-ציון, חיפה (יו"ר)
ד"ר קובי שיף, פגיה, בית חולים לניאדו, המרכז הרפואי צאנז, נתניה
פרופ' דרור מנדל, פגיה, בית חולים ליס, המרכז הרפואי סוראסקי, תל-אביב
ד"ר קיילה מרקס, פגיה, המרכז הרפואי סורוקה, באר-שבע
ד"ר צופיה באואר, פגיה, בית חולים מאיר, המרכז הרפואי ספיר, כפר-סבא
יועצים מומחים בגסטרואנטרולוגיה ותזונה:
פרופ' רענן שמיר, המכון לגסטרואנטרולוגיה, תזונה ומחלות כבד, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח-תקווה
ד"ר קורינה הרטמן, המכון לגסטרואנטרולוגיה, תזונה ומחלות כבד, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח-תקווה
פורום דיאטניות פגים וילודים:
גב' שחר שליט, תזונאית קלינית, פגיה, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא
גב' לילך חופי, תזונאית קלינית, פגיה, המרכז הרפואי קפלן, רחובות
גב' לורן בן-יהודה, פגיה, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח-תקווה
ייעוץ רוקחי - פרמצבטי:
מגר' מרסלו גולזמן, רוקח קליני, פגיה, המרכז הרפואי כרמל, חיפה