אוסטאופורוזיס - Osteoporosis

הדפס

אוסטאופורוזיס (גם "דלדול עצם" או "נקבוביות העצם" - מונח שנקבע על ידי האקדמיה ללשון עברית)
Osteoporosis
שברי דחיסה אוסטאופורוטיים מרובים, כפי שמודגמים בצלום עמוד שדרה גבי-מתני, במבט צדדי.
ICD-10	Chapter M 80., Chapter M 82.
ICD-9	733.0
MeSH	D010024
יוצר הערך	ד"ר מיקי דובלין, ד"ר מירי שטייר

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אוסטאופורוזיס

אוסטאופורוזיס (Osteoporosis) היא מחלת שלד רב-מערכתית המאופינת בירידה בחוזק עצם ובסיכון מוגבר לשברים. מקור המילה ביוונית, ומשמעותו "עצם מחוררת" ("אוסטאו" - עצם, "פורוזיס" - מחוררת). חוזק העצם תלוי בשילוב של צפיפות עצם ואיכות עצם. איכות העצם מושפעת מדרגת מינרליזציה (Mineralization) של העצם, עובי קוריות העצם וקצב שחלוף העצם

העצם בנויה כעין כוורת המכילה חללי אויר וקירות גרמיים. מבנה זה מקנה לעצם חוזק מצד אחד אך שומר על משקלה המועט מצד שני. בעצמות שבגופנו מתרחשים כל הזמן תהליכים של הרס והתחדשות; תאים מיוחדים בעצם (אוסטאוקלסטים, Osteoclasts) הורסים את התשתית הגרמית וגורמים לספיגת (פירוק) עצם, ותאים בוני עצם (אוסטאובלסטים, Osteoblasts) מגיעים לאזור ופותחים בתהליך בניה מחדש של העצם. באוסטאופורוזיס תהליכים רבים גורמים לאיבוד מסת העצם ולפגיעה במבנה השלד ובחוזקו. חלקם משפיעים על עליה בפעילות תאים מפרקי עצם (אוסטאוקלסטים) וירידה בפעילות תאים בוני עצם (אוסטאובלסטים), מה שגורם לאיבוד מסת עצם ולאוסטאופורוזיס.

אפידמיולוגיה

• אוסטאופורוזיס היא הסיבה השכיחה ביותר לשברים בגיל המבוגר ב-2 המינים
• המחלה מלווה בתחלואה ותמותה
• כ-40 אחוזים מהנשים שלאחר הפסקת הווסת (Postmenopausal) יחוו שבר אוסטאופורוטי במהלך חייהן
• כ-25 אחוזים מהגברים מעל גיל 60 שנה יחווה שבר אוסטאופורוטי במהלך חייהם
• אחד מכל חמישה שברי ירך ילווה בתמותה בשנה ראשונה לאחר השבר
• הסיכון לתמותה מכל סיבה עולה פי 5–8 בשלושת החודשים ראשונים לאחר שבר בירך בהשוואה לאוכלוסייה ללא שבר
• שליש משברי הירך האוסטאופורוטיים קורים בגברים
• בשנה הראשונה לאחר שבר בירך ובעמוד שדרה התמותה גבוהה יותר בגברים מאשר בנשים

פתוגנזה

העצם ותפקודה

העצם היא החלק העיקרי של שלד גוף האדם. היא בנויה מרקמה חיה בעלת כושר התחדשות. חלקו החיצוני של השלד (80 אחוזים ממשקלה), בנוי מעצם צפופה – חלק זה נוקשה ומשמש לתפקיד מכני (Mechanic). חלקו המרכזי של השלד (20 אחוזים), בנוי מעצם ספוגית – חלק זה מקנה הקלה במשקל ומהווה אכסניה לייצור תאי הדם ולתאי שומן.

תפקודים עיקריים של העצם

• הגנה: השלד (גולגולת, צלעות ואגן) מגן על האיברים הפנימיים בגוף
• מנוף ותנועה: יחד עם הסחוס, השרירים, הגידים והרצועות, העצם ממלאת תפקיד ביו-מכני (Biomechanical), כלומר, כמנוף ותנועה
• יצירת הדם: רוב תאי הדם נוצרים במח העצם
• גדילה: העצם עוברת שינויים בכל מהלך החיים. בשנים הראשונות תפקידה העיקרי הוא גדילה, ובשנים מאוחרות יותר תפקידה הוא ריכוז הסידן בגוף

שיחלוף

העצם נמצאת בתהליך דינאמי (Dynamic) מתמיד של הרס ובנייה, הנקרא "שיחלוף". התאים המפרקים את העצם הישנה נקראים: אוסטאוקלסטים, והתאים הבונים תאים חדשים נקראים: אוסטאובלסטים. כאשר מתבגרים הופכים לתאי עצם אוסטאוציטים (Osteocytes). תהליך הבנייה משיג את תהליך ההריסה ומסת העצם עולה עד גיל 30–35, ומגיל זה ואילך היחס משתנה, ותהליך ההריסה גובר על תהליך הבנייה.

הסידן ותפקודו בגופנו

הסידן הוא מן המינרלים החשובים בגוף האדם. הוא מהווה חומר בניין לעצמות ולשיניים. ליוני הסידן תפקידים חיוניים, לדוגמה:

• העברת מסר עצבי
• העברת מסר עצבי-שרירי: כיווץ והרפיה
• קרישת הדם
• הקטנת כמות החומר הרדיואקטיבי (Radioactive)‏, Strontium 90, בגוף
• הבטחת שלמות קרום התא
• הידוק התאים ביניהם

שמירת ריכוז הסידן בגוף

המערכות השומרות על איזון ריכוז הסידן התקין – הומאוסטזיס (Homeostasis) הן:

• מערכות הורמונאליות (Hormonal)
• מערכות חיסוניות
• מערכות בקרה

ריכוזם העיקרי של יוני הסידן הוא 99 אחוזים והזרחן 85 אחוזים נמצא בעצמות, בחלק המינרלי של העצם. שמירת רמת הסידן בדם חשובה וחיונית בביצוע כל הפעילות החיונית והתקינה

הסידן - מדוע הוא בעצם בורח מהגוף?

למרות שמומחים רבים נועצים את הסיבה לאוסטאופרוזיס בחוסר סידן וממליצים על תוספת סידן של 1500 מיליגרם ביום ו/או שתיית חלב. הרי שממחקרים עולה כי:

1. דווקא בארצות בהן כמות הסידן נמוכה לא נפוצה מחלת האוסטאופרוזיס ואילו במערב שם המודעות לצריכת חלב גבוהה נפוצה המחלה
2. בנשים צמחוניות שהן לא צורכות מוצרי חלב המחלה פחות נפוצה מאשר אצל נשים לא צמחוניות
3. דיאטה צמחונית עם חלב דל שומן נמצאה קשורה בצפיפות עצם מוגברת אך גם בשכיחות מוגברת משמעותית של חסר ויטמין D (ובשכיחות מוגברת לא משמעותית של שברים)
4. נמצא כי שכיחות שברים בעצם הירך גבוהה יותר אצל נשים המרבות לשתות חלב
5. בחברות מסוימות שחיות באורח חיים שונה מהמערב לא נפוצה המחלה
6. תפריט עני בסידן לא מזרז את המחלה כפי שתפריט עשיר בסידן לא מונע אותה
7. במחקרים אנשים הצורכים יותר סידן בדיאטה לא נמצאו כבעלי עצמות חזקות יותר מאנשים הניזונים על דיאטות המכילות כמויות סידן נמוכות. יתר על כן מחקרים הראו שדיאטות שהכילו 150–200 מיליגרם סידן ענו על הצרכים של מרבית האנשים. לאורך ההיסטוריה בכל העולם לא הייתה בעיה לעמים שונים לייצר עצמות חזקות עם כמות סידן קטנה בתפריט. למרות שתזונתם הייתה שונה. למעשה תוספת החלב ומוצריו הייתה מוגבלת לפני עידן המקררים. רק במאה ה-20 החל החלב להוות מזון בסיסי בתרבויות מפותחות. ידוע שאוסטאופרוזיס שכיחה יותר ממדינות בהן צריכת החלב היא מהגבוהות בעולם: ארצות הברית, שוודיה, פינלנד ואנגליה. אוסטאופרוזיס נדירה בהונג קונג, סינגפור ואפריקה בהן לא נצרך חלב

מכאן אפשר להסיק שתוספת סידן לתזונה רגילה איננה מועילה למניעת שברים. נראה שמעורבים גורמים נוספים בתזונה. אספקת סידן כשלעצמה חשובה אבל היא חיונית יותר בגיל הצעיר כאשר מסת העצמות נבנית וכאשר חשוב למנוע רככת. רמת סידן נאותה בגיל ההתבגרות תקבע את כמות השיא של הסידן בבגרות. התחלה טובה במסת העצם מאפשרת איבוד כמות מסוימת מהעצמות ללא כל נזק. כלומר מזונות עתירי סידן חשובים יותר בגיל הצעיר דווקא כאשר מסת העצמות נמצאת בבנייה.

מאפייני חברת השפע כגורם למחלה

1. חוסר פעילות גופנית - קיים מתאים חיובי בין צפיפות עצם לבין פעילות גופנית שבה מופעל לחץ על עצמות השלד. כאמור, העצם היא איבר חי ומתרחשים בה תהליכים מטבוליים חיים ללא הרף. פירוק לעומת בנייה. מכאן שהעצם מנסה להתאים עצמו לדרישות הנדרשות ממנה. פעילות גופנית תביא לכך שהעצם תתחזק על ידי בניית רקמה והישקעות סידן בתוכה על מנת להתאים עצמה למאמץ הנדרש ממנה. בכל פעילות גופנית תגיב העצם בתהליך התחזקות כלומר הגברת צפיפותה. פעילות מאומצת ומבוקרת של העצמות עשויה לעודד בניית עצם גם בגוף מזדקן.
   הפעילויות המומלצות: הליכה (המומלצת ביותר), התעמלות נגד עומסים. זהירות! בקרב נשים שאובחנה אצלן אוסטאופרוזיס יש להיוועץ ברופא לפני תחילת פעילות גופנית
2. התפריט המערבי - התפריט המערבי הכולל בין היתר עודפים של קמח לבן על מוצריו, סוכר, שמנים מזוקקים, מזונות מעובים ומתועשים גורמים לחוסרים של גורמי תזונה: ויטמינים, מינרלים ויסודות קורט האחראים לתחזוקה נאותה של העצם

• חסר מגנזיום (Magnesium) גורם לבריחת מינרלים מהעצמות ולעיוות עצמות. בנוסף גורם חוסר מגנזיום לחוסר ויטמין D פעיל.
  מחצית מתכולת המגנזיום בגוף מצויה בעצם.
  מגנזיום חשוב לאיזון ההורמונים Calcitonin ו-Parathyroid.
  צריכת מוצרי חלב מועשרים בוויטמין D גורמת לספיגה לקויה של מגנזיום
• חסר נחושת פוגע ב-Collagen המרכיב החלבוני של העצם ופרקים ומביא לקשיי הליכה. נחושת מעלה את פעולת התאים בוני עצם (אוסטאובלסטים).
  תפריטים דלי נחושת מראים ירידה משמעותית ברמת הסידן
• חסר Boron גורם להעלאת כמות הסידן והמגנזיום המופרשים בשתן.
  הבורון גורם לגוף לייצר הורמונים סטרואידים שמגינים מפני אוסטאופרוזיס. וכן מעלה רמות Estrogen פעיל וויטמין D.
  הבורון נמצא באדמה ובמזון אך כמויותיו משתנות ממזון למזון ומאזור לאזור.
  זהירות! בורון במנה מופרזת רעיל.
  Boron במזון: אגוזים, שקדים, צימוקים, קמח סויה, שזיפים, תמרים, ברוקולי
• חסר ויטמין C פוגע ב-Collagen החלבון החשוב ביותר בעצם ומצמצם ספיגת סידן
• חסר ויטמין D גורם להתרככות עצמות (ולמעשה - למחלה נבדלת מאוסטאופורוזיס, הנקראת Osteomalacia)
  ויטמין D מגביר ספיגת סידן במעי ובעצם ומגביר הפרשת סידן בשתן. ויטמין D אפשר לקבל על ידי חשיפה לשמש או מהמזונות: חלב ומוצריו, ביצים, דגי ים (ומעט גם מפטריות).
  בקרב המבוגרים חסר ויטמין D מופע בדרך כלל עקב מחלות מעי הגורמות לאי ספיגת שומנים כולל ויטמין D שהוא ויטמין מסיס בשמן, אי ספיקת כליות או אי חשיפה לשמש.
• חסר פלואור (Fluoride) מונע שיקום עצם.
  הפלואור הוא בעצם הגורם הפעיל ביותר בשיקום עצם אחרי שכבר סבלה מאובדן מינרלים.
  (פלואור רעיל בכמות מופרזת)
• חסר אבץ ו-Silica מונעים גדילת עצם נורמלית היות שהם משתתפים בהתגרמותה
• חסר ויטמין K נחשב היום לגורם ראשון במעלה להיווצרות אוסטאופרוזיס. ויטמין K דרוש למבנה ולפעילות של אחד מחלבוני העצם Osteocalcin. (להפיכה לצורתו הפעילה דרוש ויטמין K)

הזדקנות העצם

עם הזדקנות האדם, העצם מאבדת מצפיפותה, מידלדלת ונעשית חלולה. כך הופכת העצם לחלשה ופגיעה, ועלולה להישבר אפילו מלחצים חלשים. האזורים הרגישים ביותר בגוף הם:

1. שורש כף היד
2. עמוד השדרה
3. עצם צוואר הירך

קליניקה

דלדול העצמות בתחילת המחלה אינו גלוי, היות שהוא אינו מתבטא באותות גופניים ומפני שאיכות החיים של חולי האוסטאופורוזיס עדיין לא נפגעת. לעיתים קרובות מתגלה המחלה לראשונה בשלב מתקדם, כאשר העצמות נשברות. מיקום השברים העיקרי הוא עמוד השדרה, אבל גם הירכיים, צוואר הירך והזרועות. בשלב מתקדם של המחלה, אפילו הרמת משקלים קטנים או החלקה במדרגות עלולות ליצור שברים בעמוד השדרה.

שברים נגרמים לעיתים קרובות גם עקב נפילות. גם חולה הבולם את עצמו מפני נפילה באמצעות ידיו עלול לשבור את פרקי ידיו. הצלעות עלולות להישבר כתוצאה מעיטוש. ניוון מפרקים ודלדול שרירים מלווים בדרך כלל בהחלשה של העצם וכן מחמירים את הסיכון לנפילות ולשברים.[1] [2] [3] היות שהשרירים מנסים לפעול כנגד השינויים במבנה השלד, עלול החולה לסבול משרירים מתוחים ומכאבים מתמשכים במקביל להתרפאות העצמות השבורות. חולים רבים אינם מחלימים החלמה מלאה והופכים לסיעודיים.

בשלב מתקדם של האוסטאופורוזיס ניתן להבחין גם בשינויים חיצוניים: Kyphosis, גבם של החולים מתקמר. בכל שבר יש לחשוב על אוסטאופורוזיס.

אוסטאופורוזיס היא הסיבה השכיחה ביותר לשברים בגיל המבוגר.

בכל נפילה המסתיימת בשבר, מומלץ לחשוד שסיבת השבר איננה הנפילה לבדה אלא גם אוסטאופורוזיס. אם פגיעה פעוטה שוברת עצם, יש להתייחס לכך כפעמון אזהרה המתריע על שבירותן של העצמות. נשים שכבר נשברה להן עצם נתונות בסיכון מוגבר לשברים נוספים. לדוגמה, שבר בעמוד שדרה מעלה סיכון פי חמישה לשבר אוסטאופורוטי נוסף בשנה הראשונה לאחר השבר. על מנת להתגונן מפני שברים, היה נהוג להמליץ על טיפול תרופתי ועל תזונה עשירה בסידן. עם זאת, מאז 4.2018 מומלץ להימנע מהטיפול בויטמין D ובסידן (קלציום) למניעה של שבר ראשון (ראו בפרק הטיפול התרופתי), כיוון שייתכן שטיפול זה דווקא מגביר את הסיכון לשבר צואר הירך.[4][5]

אוסטאופורוזיס היא מחלה שקטה, המתפתחת בהתחלה ללא תסמינים נראים לעין. כאשר המחלה מגיעה לשלב מתקדם, מופיעים סימנים אופייניים להידלדלות העצמות ואפילו שברים.

אוסטאופורוזיס ידועה בראש ובראשונה בגלל השברים. הסיבה למחלה - הירידה בחוזק העצם - אינה גורמת כאבים. השברים, מופיעים כאשר הידלדלות העצמות חמורה כל כך עד שהן אינן עומדות עוד בעומס שמטילות עליהן מטלות היומיום. אך קיימים תסמינים נוספים לאוסטאופורוזיס:

• כאב גב חריף: נגרם עקב שבירת גוף החוליה, המלווה בכאב חד
• כאב אוסטאופורוזיס כרוני: הסיבה לכאב זה היא מבנה פגום של השלד עקב עומס יתר
• הנמכה: שבירת גוף החוליה מוביל לאיבוד גובה ולהנמכת הקומה
• Kyphosis: שבירתו של בית החזה, מקמרת את הגב בקימור אופייני

סוגי האוסטאופורוזיס

בעבר הגדירו שני סוגי אוסטאופורוזיס - זו הקשורה לחוסר Estrogen בגיל המעבר, פוגעת בעיקר בנשים ומתבטאת בשברים בחוליות בעמוד השדרה ובשורש כף היד. זו הקשורה לחוסר סידן והזדקנות העצם בגיל הקשיש - פוגעת בעיקר בעצם קורטיקלית (Cortical) וגורמת לשברים בצוואר הירך בשני המינים. חלוקה זו כבר אינה מקובלת. אוסטאופורוזיס נחשבת כמחלה רציפה בה מנגנונים פתופזיולוגיים (Pathophysiological) רבים גורמים לירידה בחוזק עצם על ידי פגיעה במבנה העצם ואיבוד מסת העצם.

גורמי סיכון

אורח חיים

מסת העצם מגיעה לשיאה (Peak bone mass) בתום גיל ההתבגרות. כ-60–70 אחוזים ממסת העצם תלויה בגורמים גנטיים. יתר 30–40 האחוזים מושפע מגורמים סביבתיים כתזונה, עישון, צריכת אלכוהול, פעילות גופנית, מחלות ותרופות.

מחקרים מראים שעישון סיגריות קשור לירידה בצפיפות עצם ולעליה בסיכון לשברים. ייתכן והעישון גם מגביר את פירוק ה-Estrogen בכבד וגורם לירידת רמתו בדם.

צריכת אלכוהול - מעלה סיכון לשברים אוסטאופורוטיים ותלוית מינון. צריכת 28 גרם אלכוהול נקי ליום נמצאה קשורה לעליה בסיכון לשברי ירך.

קפאין (Caffeine) - בעבר נחשב קפאין כמעכב ספיגת סידן במעי ומגביר הפרשת סידן בשתן, ולכן מהווה גורם סיכון לאיבוד עצם. נתונים ממחקרים עדכניים מראים שהפוטנציאל של קפאין להשפיע על מאזן הסידן תלוי בכמות הצריכה של קפאין וסידן. צריכת קפאין באוכלוסייה מבוגרת בריאה עד 400 מיליגרם ליום לא תשפיע על מאזן סידן ומטבוליזם העצם כשצריכת הסידן לפחות 800 מיליגרם ליום. לכן מומלץ שלא לשתות מעל 3 כוסות קפה ליום.

תזונה עם חלבונים חיונית לשימור מערכת השריר והשלד.

פעילות גופנית - משמרת ומשפרת צפיפות עצם בנשים סביב חידלון הווסת (Menopause). נמצא שהליכה מעלה צפיפות עצם בעמוד שדרה ובירך, תרגילים נגד עומסים מעלים בעיקר צפיפות עצם בעמוד שדרה. בנשים מבוגרות ההשפעה על צפיפות העצם נמוכה אך משמרת חוזק שרירים, משפרת שווי משקל ובכך מונעת נפילות.

סידן וויטמין D - חיוניים לעצם. נמצא שכ-50 אחוזים מהנשים הפוסטמנופאוזליות (Postmenopausal) סובלות מרמה לא מספקת של ויטמין D ולכל הנשים עם שבר רמה לא מספקת של ויטמין D. ויטמין D מעלה ספיגת סידן בעצם, חיוני למינרליזצית העצם, לתפקוד שרירים תקין ולשמירת שווי משקל. חסר סידן או ויטמין D יגרמו לפגיעה במינרליזציה של העצם, עליה של הורמון ה-Parathyroid ולפירוק עצם מסוג אוסטאומלציה (רככת עצמות של הגיל המבוגר). עם זאת, מחקרי-על [מטא-אנליזה (Meta-analysis) על השפעת תוספי תזונה על שברים] מהשנים 2017–2018 הראו שהעדות המדעית לתועלת איננה מספקת ותיתכן אף עליה בסיכון לשברי צוואר ירך דווקא אצל הנבדקים שנטלו תוספי סידן וויטמין D, בהשוואה לפלצבו (Placebo).י[6]

גיל - ככל שהגיל עולה הסיכון לשברים גובר. יש ירידה במסת השריר ובהורמוני מין. ירידה בהורמון ה-Estrogen בשני המינים גורמת לשגשוג ועליית פעילות התאים מפרקי העצם - אוסטאוקלסטים. בגברים - ירידה בהורמון ה-Testosterone. הורמון נוסף המעורב בשינויים עם העלייה בגיל הוא ויטמין D. בגיל המבוגר, היארעות חסר הוויטמין עולה בשל ירידה בחשיפה לשמש, ירידה בצריכתו במזון וירידה ביכולת העור לייצר ויטמין D. כתוצאה מכך ישנב פגיעה במינרליזצית העצם, פעילות מוגברת של הורמון ה-Parathyroid ויותר נטייה לנפילות.

יש נתונים המראים שבאותה צפיפות עצם הסיכון לשבר אוסטאופורוטי עולה עם העלייה בגיל.

גורמי סיכון נוספים

שבר קודם. ידוע ששבר אוסטאופורוטי בעמוד שדרה מעלה את הסיכון לשבר אוסטאופורוטי נוסף בעמוד שדרה תוך שנה פי 5 לעומת אוכלוסייה ללא שבר.

• היסטוריה משפחתית של מחלת האוסטאופורוזיס
• מבנה גוף רזה
• זיהום כרוני [למשל בלייפת כיסתית (Cystic fibrosis)]
• שימוש ממושך בסטרואידים (מעל 3 חודשים)
• שימוש בתרופות פוגעות עצם כנוגדי קרישה, אנטי אפילפטיות (Antiepileptics), תרופות מעכבות ארומטאז (Aromatase)
• מחלות - כמו פעילות יתר של בלוטת התריס, דלקת מפרקים שגרונתית (Rheumatoid arthritis), מחלות מעי דלקתיות, Celiac‏, Cystic fibrosis‏, Hypercalciuria, סוכרת

אבחנה

אבחנת אוסטאופורוזיס על פי ארגון הבריאות העולמי (World Health Organization, WHO) מבוססת על היסטוריה של שברים אוסטאופורוטיים בעבר או צפיפות עצם נמוכה בבדיקת צפיפות (Densitometric).

בדיקת צפיפות העצם

בדיקת צפיפות העצם מודדת את כמות המינרלים בעצמות בשיטת DEXA‏ (Dual Energy X-ray Absorptiometry), סוג מיוחד של בדיקת רנטגן. קרינת הרנטגן (שהיא קרינה מיננת) חודרת לעצמות ועוצמתה יורדת כשהיא עוברת דרכן. ככל שהעצמות צפופות יותר, כלומר ככל שמסת העצם גדולה יותר, הקרינה נחלשת במידה רבה יותר במעבר דרך העצמות. את השינויים בעוצמת הקרינה ניתן למדוד ולנתח באמצעות מחשבים. השינויים מספקים מידע ישיר לגבי צפיפות העצם. לבדיקת צפיפות העצם יש פוטנציאל נזק לרקמות עקב השימוש בקרינה המיננת (עליה בסיכון להתפתחות סרטן למשל).

צפיפות העצם נמדדת בדרך כלל בזרוע, בעמוד השדרה ובצוואר הירך. אלה העצמות החשובות ביותר הנתונות לסיכון הישברות עקב אוסטאופורוזיס.

שני המחקרים המבוקרים עם הקצאה אקראית הגדולים שבחנו את יתרונות בדיקת הסקר לאוסטאופורוזיס מול אי ביצועה הם SCOOP (עם 12483 משתתפות) ו-ROSE (עם 34229 משתתפות). [7] [8] ב-SCOOP נמצאה ירידה מובהקת בשברי ירך אך גם עליה לא מובהקת בתמותה בקבוצת הסקירה. ב-ROSE לא נמצא הבדל מובהק בשברים או בתמותה בין קבוצת הסקירה לקבוצת הביקורת שלא עברה סקירה שיטתית לאוסטאופורוזיס. התועלת הבריאותית נטו בביצוע בדיקת צפיפות העצם ובביצוע בדיקת סקר לאוסטאופורוזיס בכלל איננה מוכחת.

ערכי צפיפות העצם

כמדד לצפיפות העצם נקבע ערך ביניים, הנקרא גם ערך T, שהוא צפיפות העצם אצל אנשים צעירים. צפיפות העצם נחשבת נורמלית כל עוד היא אינה נמוכה מערך זה ביותר מסטיית תקן 1.

אם ערכי צפיפות העצם של הנבדק נמוכים מערך הביניים בסטיית תקן 1-עד 2.5 סטיות תקן, הוא ייחשב למי שסובל מאוסטאופניה (Osteopenia). אין מדובר בתהליך חולני, ואצל אנשים מבוגרים ייתכן שהמצב נובע מירידה תלוית-גיל בצפיפות העצם. אם צפיפות העצם של הנבדק נמוכה מ-2.5 סטיות תקן, הרי שמדובר בהידלדלות עצם כתוצאה ממחלת האוסטאופורוזיס, התוצאה כוללת 3 נתונים:

1. התוכן המינרלי (Mineral) של העצם – BMC‏ (Bone Mineral Content) הנמדד בגרמים
2. צפיפות המינרל בעצם – BMD ‏(Bone Mineral Density) הנמדד בגרמים לסנטימטר מרובע
3. דירוג T הנמדד ביחידות סטית תקן המדד האחרון, מדד T מבטא את התוצאה בנבדקת ביחס למסת שיא של עצם בנבדקת צעירה
   תחומי תוצאות הבדיקה לאוסטאופורוזיס בהתאם לדירוג T, לפי הגדרות ארגון הבריאות העולמי WHO הם:
   - תקין – ערך T בין 1+ ל-1
   - נטייה לירידה במסת העצם –Osteopenia - ערך T בין 1- לבין 2.5
   - אוסטאופורוזיס – ערך T קטן יותר מ-2.5 מעמידה את הנבדק בסיכון גבוה לשברים

קריטריונים לביצוע הבדיקה לפי סל הבריאות

ערך מורחב – אוסטאופורוזיס - מתן טיפול על פי חישוב הסיכון לשבר באמצעות Osteoporosis treatment according to fracture risk determined by FRAX - FRAX

בדיקת צפיפות עצם בשיטת DEXA תינתן ל:

1. נשים מעל גיל 60
2. נשים בגיל המעבר, שגילן מעל 50, אחת לשנתיים ובהתקיים אחד מהתנאים הבאים:
   -שבר אוסטאופורוטי קיים
   -שבר אוסטאופורוטי מוכח בקרוב משפחה מדרגה ראשונה
   -משקל נמוך, (BMI) נמוך מ-19

לנשים המקבלות טיפול מקבוצת הביספוספונטים (Bisphosphonates) או מקבוצת ה-SERM‏ (Selective Estrogen Receptor Modulator) על פי הקריטריונים המפורטים בסל:

1. לנשים או גברים הלוקים באחת המחלות הכרוכות בסיכון יתר לאוסטאופורוזיס או המטופלים בתכשיר גלוקוקורטיקואידי (Glucocorticoids) במשך שלושה חודשים ומעלה - תבוצע הבדיקה ללא מגבלות גיל ובתדירות שתתאים לכל אחת מהמחלות
2. הבדיקה תבוצע רק במכונים שיאושרו על ידי מנכ"ל משרד הבריאות

מגבלות בדיקת צפיפות עצם: תלויה בטכניקת המדידה - המשתנה ממכון למכון. תלויה בתנוחת המטופל/ת. אינה מתחשבת בגיל ובגורמי סיכון אחרים לשברים. מושפעת מגורמים נוספים - כהסתידויות ב-Aorta, שינויים ניווניים בחוליות, המעלים את צפיפות העצם.

אך צפיפות עצם היא לא בסיס מספק לאבחנה. לפי נתוני מחקר אמריקאי ( NORA‏, National Osteoporosis Risk Assessment) ומחקרים נוספים, רוב השברים מתרחשים בנשים עם ערכים דנסיטומטריים (Densitometric) בתחום האוסטיאופניה, שמספרם באוכלוסייה גבוה משמעותית מנשים עם ערכי צפיפות עצם בתחום האוסטאופורוזיס.

הסיכון לשבר תלוי בגורמי סיכון רבים וככל שיש יותר גורמי סיכון, הסיכון לשבר עולה.

FRAX‏ (Fracture Risk Assessment Tool) - כלי להערכת הסיכון לשבר אוסטאופורוטי. כלי חישוב זה מבוסס על מודל אישי של החולה הכולל מין גובה, משקל, שבר קודם או ספור משפחתי של שבר בירך עם גורמי סיכון קליניים כמחלות, עישון, טיפול בסטרואידים. בהתאם לאוכלוסיית ייחוס מחושב הסיכון של המטופל לשבר אוסטאופורוטי כללי או לשבר בצוואר הירך ב-10 השנים הקרובות.

מגבלות: FRAX מתייחס רק לצפיפות עצם בצוואר הירך ולשבר קודם בירך. אינו ישים על מטופלים/ות שמטופלים תרופתית, רק באלו שעדין לא החלו טיפול תרופתי. מחשב סיכון לשברים על פי נתונים אפידמיולוגיים ייחודיים למדינות שונות. לישראל עדין אין נתונים. ניתן להיעזר בו על פי נתונים של ארצות הברית.

איתור החולה בסיכון לשבר אוסטאופורוטי וההחלטה למתן טיפול תהיה:

• בקיום שבר אוסטאופורוטי קודם
• בצפיפות עצם של T SCORE -2.5 ומטה
• באוסטאופניה עם גורמי סיכון לשברים, בהתאם להערכה קלינית של הרופא, ובעזרת חישוב ה-FRAX המראה סיכון ב-10 שנים של 3 אחוזים לשבר בצוואר הירך ו-20 אחוזים לשבר אוסטאופרוטי כללי

מניעת אוסטאופורוזיס תושג על ידי:

• השגת חוזק עצם מרבי בתום הגדילה וההתבגרות
• מניעת איבוד עצם

להשגת חוזק עצם מרבית חשיבות רבה. ככל שגבוהה יותר כך תחצה מאוחר יותר את הסף הקריטי שמעבר לו מופיעים שברים. חוזק העצם כולל בתוכו את מסת העצם ותכונות מקרוסטרוקטורליות (Macrostructural) והוא מושפע מגורמים תורשתיים וסביבתיים כמו תזונה עשירת סידן וויטמין D, שמירה על משקל יציב, הימנעות מעישון, הפחתת צריכת קפאין, הימנעות משתית אלכוהול ופעילות גופנית סדירה.

לפני שמתחילים בפעילות גופנית יש להיוועץ ברופא.

פעילויות מומלצות הן הליכה ותרגילי התעמלות נגד עומסים (שחיה אינה מחזקת את העצם, שכן אינה פועלת כנגד כוח הכובד, אך היא טובה לתפקוד הלב והריאות ולשיפור הכושר הגופני הכללי).

מניעת איבוד עצם - על ידי הפחתת גורמי סיכון וניהול אורח חיים בריא.

טיפול תרופתי

הטיפול המקובל (להבדיל מטיפול מוכח ניסויית) באוסטאופורוזיס מתחיל באיזון משק הסידן ותיקון רמת ויטמין D בדם.

נכון לשנת 2011 טיפול בסידן וויטמין D נחשב כתורם לעלייה בצפיפות העצם, יציבות וחוזק שרירים, מונע נפילות ומפחית היארעות שברים. עם זאת, מחקרים מבוקרי רנדומיזציה לבחינת השפעת ויטמין D על מצב העצם ועל בריאות נשים הגרות בקהילה נכשלו: חלקם הראו אף רמזים לפגיעה בעצם וביציבות, במיוחד במינונים גבוהים. [9] [10]

המלצות ארגון האוסטאופורוזיס הבין-לאומי - מתן ויטמין D₃ לבני 50 ומעלה 800–1000 יחידות ליום וצריכת כמות מספקת של סידן בתזונה או באמצעות תוסף, של 1200 מיליגרם ליום. במצבי חסר ויטמין D נדרש מינון גבוה יותר לשמירה על רמה של 30 ננוגרמים / מיליגרמים.

לעומתן, המלצות כח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת (נכון ל-4.2018) לגבי התוספים הללו הן להימנע מנטילת ויטמין D וסידן כטיפול מניעתי (במינונים עד 400U ויטמין D ועד 1000 מ"ג סידן), או לבחון מחדש (לגבי מינונים גבוהים יותר, בגברים ובנשים בגיל שטרם הפסקת הוסת).

הטיפול התרופתי המקובל להפחתת שברים, פועל על ידי עיכוב פירוק עצם ועל ידי עידוד בניית עצם חדשה. הטיפולים התרופתיים בהתאם לכך מתחלקים לתרופות המעכבות פירוק עצם ותרופות בונות עצם. יעקב הגילויים החדשים על נזק אפשרי של מינוני ויטמין D גבוהים, הכולל סיכון מוגבר לנפילות, נוצר סימן שאלה לגבי תקפותם של מחקרים בתרופות הבאות, שבקבוצת הביקורת שלהם נטלו ויטמין D:

תרופות מעכבות פירוק עצם

ביספוספונטים

קבוצת תרופות לטיפול ומניעת אוסטאופורוזיס, עם וללא שברים בעבר, בנשים לאחר הפסקת הווסת, בגברים עם אוסטאופורוזיס ובמטופלים בסטרואידים. הביספוספונאטים מצטברים ברקמת העצם, מעכבים את האנזים Farnesyl Pyrophosphate Synthase‏ (FPS) בתוך תאים מפרקי העצם - אוסטאוקלסטים. גורמים ל-Apoptosis (מוות תאים מתוכנן) של תאים אלו ובכך לירידה במספר יחידות שחלוף העצם והפחתת סיכון לשברים. שלוש התרופות נמצאו כמעלות צפיפות עצם ומפחיתות סיכון לשברים בצוואר הירך בעמוד שדרה ומחוץ לעמוד שדרה כאשר ניתנו למטופלים עם ויטמין D וסידן והושוו למתן ויטמין D וסידן בלבד.

בישראל משווקות שלוש תרופות ממשפחה זו: Alendronate,‏ Risedronate ו-Zolderonic acid. ההבדלים בין התרופות ממשפחה זו נובעים מעצמת עיכוב האנזים ומאפיניות התרופה לעצם.

Alendronate ו-Risendronate ניתנים בבליעה. לאור הפרעה בספיגה במגע עם מרכיבי מזון אחרים, הם נלקחים בבוקר בצום עם כוס מי ברז וחצי שעה לאחר נטילתם יש להימנע ממזון ושתייה. הן אסורות לשימוש במטופלים הסובלים ממחלות ושט (למשל Esophagitis, בקע סרעפתי ו-Reflux), למי שאינו יכול לעמוד או לשבת זקוף במשך 30 דקות לפחות ולמי שיש לו רמות נמוכות של סידן בדם. יש להיזהר בנטילתן אצל מי שזקוק לניתוח שיניים או עקירת שיניים, למי שסובל ממחלת חניכיים, מעשן או עם אי ספיקת כליות ועוד

• Alendronate: קיים במינון יומי- 10 מיליגרמים, שבועי- 70 מיליגרמים, ובתכשיר שבועי המשולב עם ויטמין D₃ ‏(Fosavance) במינון שווה ערך יומי של 800 יחידות
  נכון לשנת 2011, טרם הוגדר סופית משך הזמן המרבי לטיפול. הגישה היא לטפל 10 שנים כאשר יש שברים אוסטאופורוטיים, אוסטאופורוזיס קשה או סיכון מוגבר לשברים. באוסטאופורוזיס קלה, ללא שברים או בסיכון נמוך לשברים, מקובל לאחר 5 שנות טיפול לעשות הפסקה בת שנה, כשבמהלכה ישנו המשך טיפול בתוספי סידן וויטמין D. לאחר שנה זו, נעשית הערכה קלינית ובדיקת צפיפות עצם ולהעריך בהתאם את הצורך לחידוש הטיפול
• Risedronate: קיים במינון שבועי- 35 מיליגרמים וחודשי- 150מיליגרמים. שונה בתכונותיו הפרמקוקינטיות (Pharmacokinetics) מ-Alendronate. במחקרים מבוקרים נמצאה הפחתה בסמני פירוק עצם לאחר 3–6 חודשי טיפול והפחתת שברים מחוץ לעמוד שדרה לאחר 6 חודשי טיפול. משך הטיפול המומלץ - עד 7 שנים
• Zolderonic acid: ביספוספונאט הניתן תוך הוריד במנה חד שנתית של 5 מיליגרמים. בעל עצמה גבוהה יותר בעיכוב האנזים FPS ובאפיניות לעצם. הטיפול בו מבטיח היענות טובה לטיפול
  נכון לשנת 2011, קיים בסל התרופות עבור מטופלים/ות באוסטאופורוזיס קשה עם בעיות בדרכי עיכול עליונות המונעות נטילת בפוספונאטים פומיים. בנוסף בסל התרופות כקו ראשון לטיפול בחולים/ות לאחר שבר בצוואר הירך, לאור נתונים של הפחתת תמותה ב-28 אחוזים לאחר שבר בצוואר הירך מכל סבה שהיא.

תופעות לוואי לטיפול בבפוספונאטים

• תופעות לואי הנפוצות יותר של ביספוספונאטים הן כאבי בטן או כאבים בשרירים ובעצמות, בחילה, צרבת, וייתכנו גם גרוי בוושט וחום. נדיר Iritis (דלקת קשתית העין)
• Hypocalcemia - עשויה להתבטא בתחושת עקצוץ ועלולה להיות מסוכנת ולגרום לפרכוס. יש לוודא מראש רמה תקינה של סידן בדם וויטמין D
• Osteonecrosis של הלסת (עצם נמקית חשופה לפחות 6–8 שבועות) - קיים קושי בהערכת שכיחות התופעה.
  ניצפה בתדירות גבוהה יותר במטופלים בביספוספונאט במתן תוך ורידי במינון גבוה ובתדירות גבוהה, כאשר ברקע מצב חיסוני ירוד כחולים אונקולוגיים.
  הפאתוגנזה קשורה כנראה בדיכוי המערכת החיסונית של העצם (אוסטאוקלסטים הם התאים הלבנים המאקרופגים של העצם).
  מניעה: על ידי מעקב רופא שיניים קבוע, שמירה על הגיינת הפה ובכך הימנעות מצורך בפעולות פולשניות בפה.
  מטופלים המועמדים לטיפול שיניים פולשני (עקירת שיניים או השתלה) כדאי לדחות את התחלת הטיפול בביספוספונאטים עד לריפוי מלא. באלו שכבר מטופלים בביספוספונאטים - להפסיק 3 חודשים לפני הטיפול ולשקול בזהירות מחדש, 3 חודשים לאחר גמר הטיפול וריפוי הפה
• סרטן הושט - אין נתונים חד משמעיים המקשרים בין המחלה לטיפול בביספוספונאטים פומיים. מומלץ לברר הפרעות במערכת עיכול עליונה, לעקוב אחר תופעות לוואי במהלך הטיפול ואם יש - לעבור לטיפול בביספוספונאט במתן תוך ורידי

טיפול בתחליפי הורמונים

הורמונים תחליפיים מעכבים פירוק עצם ויעילים במניעת שברים בעמוד השדרה ובצוואר הירך. בעקבות מחקר ה-WHI‏ (Women's Health Initiative) ובעקבות הופעת תרופות יעילות למניעת שברים אוסטאופורוטיים, מטרת הטיפול בהם היא הקלת תסמינים של גיל המעבר ולא כטיפול באוסטאופורוזיס. יש לזכור שאשה הנוטלת טיפול זה לתסמיני גיל המעבר, אינה זקוקה בדרך כלל לטיפול נוסף לאוסטאופורוזיס, פרט לתוספי סידן וויטמין D, כל עוד היא מטופלת בטיפול זה.

• ‏Raloxifene‏ (Evista)

תרופה השייכת לקבוצת Selective Estrogen Receptor Modulators. התרופה מאושרת בארץ למניעת ולטיפול באוסטאופורוזיס. התרופה נבדקה במחקר קליני בשם MORE‏ (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation). במחקר נבדקה השפעת הטיפול היומי בתרופה על מספר מדדים. הטיפול ב-Raloxifene גרם לעליה בצפיפות העצם בעמוד השדרה ובצוואר הירך ב-2 אחוזים לאחר 3 שנים. הטיפול הפחית הופעה של שברים חדשים בעמוד השדרה ב-55 אחוים בנשים שלא סבלו קודם לכן משבר בחוליה אך רק ב-30 אחוזים בנשים שכבר סבלו בעבר משברים. לא נצפתה הפחתה בשברים בשאר אזורי השלד. Raloxifene נמצאה גם כמפחיתת סיכון לשברים בנשים אוסטאופניות

דרך פעולת Raloxifene

Raloxifene מתחברת לקולטנים של ה-Estrogen בגוף ומשפיעה עליהם באופן סלקטיבי. יכולת ייחודית זו מאפשרת לתרופה לחקות את פעולתו של ה-Estrogen באתרים מסוימים, ולפעול בניגוד ל-Estrogen, כ-Antagonist, באתרים אחרים.

בעצמות פועלת התרופה בדומה ל-Estrogen, ועל ידי כך מונעת איבוד עצם.

גם במערכת לב וכלי-דם פועלת התרופה בדומה ל-Estrogen. בשד וברחם, לעומת זאת, היא פועלת בניגוד ל-Estrogen ולכן אינה מעלה את הסיכון לסרטן השד או הרחם. הטיפול נמצא מפחית היארעות של סרטן שד בנשים בריאות עם גורם סיכון של סרטן שד כספור משפחתי.

התרופה אינה מתאימה לנשים הסובלות מגלי חום כי היא עלולה להחמיר תופעה זו. אין לתיתה גם בנשים בסיכון לאירועים תרומבואמבוליים (Thromboembolic) או נשים עם מגבלת תנועה וניידות, כיון שהיא מגבירה סיכון לאירועים תרומבואמבוליים.

שימוש ב-Raloxifene

• יש ליטול טבליה אחת מדי יום
• ניתן לקחת Raloxifene בכל שעה משעות היום, ללא קשר לארוחות
• אם שכחת לקחת את התרופה, יש לקחת טבליה מייד כשנזכרת, ולהמשיך בטיפול כרגיל. אין צורך להשלים את המנה החסרה
• אין לקחת Raloxifene במקביל לטיפול הורמונלי, אסטרוגנים סיסטמיים (Systemic Estrogens) אחרים (כדורים, מדבקות או זריקות)
• אם הינך לוקחת תרופות נוספות, או אם סיימת זה עתה טיפול בתרופה אחרת, עלייך לדווח לרופא המטפל, כדי למנוע סיכונים או אי-יעילות כתוצאה מתגובות בין-תרופתיות
• אין לקחת Raloxifene אם את סובלת/סבלת מקרישי דם, ליקוי בתפקוד הכבד או ליקוי חמור בתפקוד הכליות

תופעות לוואי נוספות

בכ-2 אחוזים מהמשתמשות דווח על גודש עד כדי כאב בשדיים.

• Calcitonin salmon

טיפול באמצעות Calcitonin מונע בעיקר את פירוקה של העצם הספוגית (עצם זו מצויה בעיקר בחוליות עמוד השידרה). כאשר נבלם הפירוק - נצפית עלייה קלה בצפיפות העצם בשנה הראשונה והשנייה לטיפול. במחקר שבדק את יעילות הטיפול ב-Calcitonin במתן במשאף דרך האף נצפתה ירידה של כ-30 אחוזים בהופעת שברים בחוליות עמוד השידרה, אך לא נצפתה ירידה בהופעת שברים בצוואר הירך או באזורים אחרים של השלד. הטיפול ניתן בדרך כלל לחולים אשר אינם יכולים לקבל טיפולים אחרים עקב תופעות לוואי או הוראות נגד. התרופה אינה כלולה בסל הבריאות למעט חולים באי ספיקת כליות אשר אינם יכולים לקבל טיפולים אחרים

• Teriparatide (‏Forteo)

תרופה בונה עצם, אנאבולית (Anabolic), המורכבת ממקטע חלבוני המכיל רצף של 34 חומצות אמינו של הורמון הפאראתירואיד. התרופה גורמת ל-Apoptosis של תאים אוסטאוקלסטים (תאים לבנים מפרקי עצם) ומזרזת התמיינות של תאים בוני עצם - אוסטאובלסטים. בכך מעלה משמעותית את צפיפות העצם ומורידה סיכון לשברים בחוליות ב-65 אחוזים ובשאר אזורי השלד בכ-50 אחוזים. התרופה נמצאת בסל הבריאות לטיפול בחולים עם אוסטאופורוזיס חמורה שאינם יכולים לקבל טיפול אחר, או שחוו שבר אוסטאופורוטי תוך טיפול במעכבי פירוק עצם או שחלה ירידה משמעותית בצפיפות עצם תוך טיפול במעכבי פירוק עצם. משך הטיפול שנתיים ימים. התרופה אסורה למתן לאנשים עם מחלת Paget או שבדמם כמות גבוהה בלתי מוסברת של פוספטזה בסיסית (Alkaline phosphatase), למי שיש לו או היו לו בעבר רמות גבוהות של סידן בדם (היפרקלצמיה), מחלת עצם מטבולית או גידולים בעצם או אם טופל בעבר בהקרנות בעצמות, ליקוי חמור בתפקוד הכליות, צעיר בשלב הגדילה או עם פעילות יתר של יותרת בלוטת התריס (Hyperparathyroidism) ועוד

פרוגנוזה

אוסטאופורוזיס היא מחלה הגורמת לתחלואה קשה ותמותה.

שבר בעמוד שדרה מעלה את הסיכון פי חמישה לשבר נוסף בעמוד שדרה בשנה ראשונה לאחר השבר.

כ-3.6 אחוזים מהחולים עם שבר בעמוד שדרה יסבול במהלך השנה לאחר השבר משבר בירך.

אחד מכל 5 שברי ירך מלווה בתמותה.

הסיכון לתמותה אחר שבר בירך, מכל סיבה שהיא, בשלושת החודשים הראשונים, הוא פי 5–8 מאשר באוכלוסייה ה"רגילה".

שנה לאחר שבר בירך, רק 20 אחוזים מהחולים יחזור למצבו התפקודי כפי שהיה לפני השבר.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מיקי דובלין, מומחה ברפואת ילדים; ד"ר מירי שטייר, מומחית ברפואת משפחה

עמוד זה מפורסם תחת רישיון CC-BY-SA-3.0, בניגוד לשאר התכנים בוויקירפואה המפורסמים תחת רישיון אחר.