המדריך לטיפול בסוכרת - פעילות גופנית במערך הרפואי לטיפול בחולי סוכרת מסוג 2 בישראל והמלצות ליישום - Physical activity as treatment of type 2 diabetes in Israel

		הערך נמצא בשלבי עבודה: כדי למנוע התנגשויות עריכה ועבודה כפולה אתם מתבקשים שלא לערוך ערך זה בטרם תוסר הודעה זו, אלא אם כן תיאמתם זאת עם מניחי התבנית. בקשה זו מופנית גם לעורכים רפואיים.
		העורכים מבקשים להמתין עם עריכת הערך עד להוספתו לרשימת הערכים ב"ניהול עבודה ויקי".	שיחה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז

פרק ראשי

תת הפרק הבא תת הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #3.5: המדריך לטיפול בסוכרת - פעילות גופנית במערך הרפואי לטיפול בחולי סוכרת מסוג 2 בישראל והמלצות ליישום - Physical activity as treatment of type 2 diabetes in Israel

הדפס

המדריך לטיפול בסוכרת
שם המחבר	ד״ר איילת גלעדי, איתי גולדפרב, ד״ר חורש דור-חיים
שם הפרק	פעילות גופנית במערך הרפואי לטיפול בחולי סוכרת מסוג 2 בישראל והמלצות ליישום
עורך מדעי	פרופסור איתמר רז
מאת	המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות
מועד הוצאה	2022
מספר עמודים	614

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – פעילות גופנית וסוכרת

שכיחותה של סוכרת מסוג 2 עולה בהתמדה ברחבי העולם וזאת במקביל לעלייה בהשמנה, היעדר פעילות גופנית ואורח חיים יושבני1. על פי האיגוד האמריקאי לסוכרת (American Diabetes Association), העדר פעילות גופנית, בחולי סוכרת מסוג 1 ומסוג 2 קשור בעלייה בתמותה מוקדמת2. מאייד, שיפור הכושר הגופני האירובי וכוח השריר קשורים בירידה בתמותה עקב מחלות קרדיווסקולריות ומכל סיבה שהיא5־5.

לפעילות הגופנית תרומה פיזיולוגית משמעותית במניעה של התפתחות מחלת הסוכרת והתמודדות עם מחלה זו6. פעילות אירובית מוגדרת כפעילות המערבת קבוצות שרירים גדולות וכוללת פעילויות כגון הליכה, אופניים, שחייה, וריצה קלה. פעילות אירובית בנפח בינוני-גבוה (במשך 210-150 דקות בשבוע לפחות) קשורה בהפחתת הסיכון למחלות קרדיווסקולריות ותמותה ומשפיעה על גורמי סיכון כמו טריגליצרידים, לחץ דם, ובחולי סוכרת גם מורידה ערכי המוגלובין מסוכרר (HbAic) ותנגודת לאינסולין6־7.

גם לאימון כוח, כנגד התנגדות, מיוחסים יתרונות בריאותיים רבים לחולי סוכרת, כגון שיפור פרופיל השומנים בדם, איזון לחץ דם, הפחתה ושמירה על משקל גוף (לרבות שמירה ו/או עלייה במסת הגוף הרזה), הקטנת הסיכון לתחלואה קרדיווסקולרית7־’, סיוע במניעת והפחתת הסיכונים לסיבוכים כתוצאה מהסוכרת, הפחתת תמותה2 ותרומה בשיפור התפקוד הגופני, כוח השריר ואיכות החיים7. לאימון כוח, בדומה לאימון ארובי, היכולת להוריד תנגודת לאינסולין ומכאן ההמלצה לשלב את שני סוגי האימון לצורך אתון אופטימלי של המאזן הגליקמי. כמו כן נמצא שהירידה המשמעותית ביותר ^HbAic הייתה כאשר שילבו את שני סוגי האימון יחד לעומת כל אחד בנפרד8.

המנגנונים התורמים לאיזון הסוכר הפעילות הגופנית מסייעת לאיזון הגליקמי הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך דרך מנגנונים שונים. במאמץ כניסת הגלוקוז לתאי השריר מתאפשרת גם ללא תלות באינסולין, דרך חלבון (Glucose transporter type 4 (GLUT4 המשופעל במאמץ דרך כיווץ השריר ומגביר את מעבר הגלוקוז ממחזור הדם לתוך התאים והשפעה זו נשארת שעות לאחר אימץ בודד אחד5־6■ י־0,. התהליך הוא הפיך, כך שהפסקת הפעילות הסדירה תעלה חזרה את מאזן הסוכר"־2,. מנגנון נוסף קשור בהשפעת הפעילות על הקינטיקה של פעילות (Glucose-dependent insulinotropic polypeptide (G1P ועל ^1-GLP-IM Glucagon-like peptide), הורמונים אינקרטינים המגרים את תאי בטא בלבלב להגביר את הפרשת האינסולין, לעכב שחרור גלוקגון ולדכא תיאבון עד 24 שעות לאחר פעילות גופנית מאומצת12. כמו כן, לפעילות האירובית לטווח הארוך השפעה חיובית גם על תפקוד המיטוכונדריה בחמצון הגלוקח, בעלייה בכמות הרצפטורים לאינסולין ובהגברת הסיגנלים של האינסולין וסיגנלים תוך תאיים6־7. מכאן מובן שלתוכניות התערבות מרחבי העולם שכוללות פעילות גופנית תהייה השפעה מטיבה על חולי סוכרת מסוג 152־15.

למרות חשיבות הפעילות הגופנית כמרכיב מרכזי למניעה וטיפול במחלת סוכרת מסוג 2, בישראל, עדיין חסרות מסגרות מתאימות לשילוב הפעילות כחלק ממערך הטיפול הרפואי. לפיכך, יש צורך לבחון ולהציג מתווה לתוכנית פעילות גופנית לטיפול בסוכרת מסוג 2, בהתאם לקווים המנחים בספרות המקצועית ובהסתמך על היבטים מבניים, ארגוניים ומקצועיים, הקשורים בהיענות המטופלים, בטיחותם והתודות מיוחדות לפעילות גופנית בחולי סוכרת.

הערכה קלינית ובטיחות כללית של המטופל לפני תוכנית האימונים ובמהלכה (מתוך (American Diabetes Association ADA-HI ספר המועצה הלאומית לסוכרת הערכה קלינית לפני תחילת תוכנית אימונים אינה הכרחית על פי ACSM-n ו-A DA לסוכרתיים א-תסמינים אשר מעוניינים לבצע פעילות בעצימות קלה-בינונית, ואשר אינה עולה על דרישות חיי היומיום. יחד עם זאת, מטופלים המעוניינים להעלות את רמת עצימות הפעילות שלהם מעבר להליכה מהירה, או שהינם בעלי סיכון גבוה, מומלץ להפנותם לרופא להערכה קלינית ויתכן אף לביצוע מבחן מאמץ לפני תחילת תוכנית האימונים"1־*".

ההערכה הקלינית לפני תחילת תוכנית האימונים כוללת תשאול, בדיקה גופנית, בדיקות מעבדה שונות בהתאם לצורך, איתור גורמי סיכון ומחלות קרדיווסקולריות ואחרות ואיתור והערכת מגבלות אורתופדיות.

במהלך תוכנית האימונים חשוב שמטופלים שונים יקפידו על בדיקות שגרתיות הכוללות בדיקות עיניים, רגלים ושתן. בעצירת הפעילות על המטופלים להיות מודעים לכך שיש להפסיק את הפעילות במקרים של דפיקות לב, חולשה, סחרחורות, קוצר נשימה, חוסר נוחות , לחץ או כאב בחזה, זרועות או לסת, ולפנות לגורם רפואי.

אימונים מובנים תחת השגחה לעומת אימונים שאינם תחת השגחה נמצא שאימונים אירוביים או התנגדות מובנים תחת השגחה, מביאים להורדת ה-HbA1c באנשים עם סוכרת מסוג 2 גם ללא התערבות תזונתית, בעוד שפעילות גופנית שאינה מובנית ותחת השגחה מסייעת בהורדת ההמוגלובין HbAic רק במקביל להתערבות תזונתית. התערבות תחת השגחה מביאה לתוצאות טובות יותר גם מבחינת BMI, היקף מותניים, ל״ד, כושר גופני, כוח שריר ורמות HDL ולק קיימת המלצה לאימון מובנה תחת השגחה לחולי סוכרת מסוג 2 כאשר קיימת אפשרות לכך. בהתאם לכך יש לכלול בתוכנית פעילות גופנית מותאמת ומובנית מרכיבי כושר גופני שונים כשלכולם ערך בריאותי מוסף4־5. להלן סקירה של המלצות ארגוני הבריאות לפעילות ואימון גופני לחולי סוכרת מסוג 1-2״<״־״.

הפחתת יושבנות וריבוי תנועה בקרב אנשים סוכרתיים רצוי להפחית זמן ישיבה ממושך ורצוף מעל שעתיים, ולשבור זמני ישיבה (עודף יושבנות) בחיי היומיום, כולל בשעות העבודה, בהליכה של כ-10 דקות בכל מקטע או בכל הזדמנותי'־20. חשוב להתחיל עפ״י יכולת וניתן להתחיל גם במקטעים של 5 דקות.

אחת המטרות המרכזיות היא לקדם אורח חיים פעיל ובריא ובהתאם לכך ההמלצה הגורפת כוללת ריבוי הליכה, תנועה ופעילות גופנית יומיומית ככל שניתן, כאשר כל דקה נחשבת ומצטברת לאורך היממה. בנוסף, נמצא כי מספר צעדים שווה או נמוך מ-5,000 צעדים ביום קשור בסיכון מוגבר להשפעות אורח חיים יושבני ולא פעיל בקרב האוכלוסייה בכלל וחולי סוכרת בפרטי2. מעבר להמלצות לפעילות גופנית יומיומית, קיימת כאמור חשיבות להעלאת הכושר הגופני באמצעות פעילות גופנית מובנית. המלצות לפעילות ולאימון גופני בשבוע כוללות אימונים אירוביים, אימוני כוח, אימץ משולב, שיווי משקל וגמישות (ראו טבלה 1).

פעילות גופנית אירובית לחולי סוכרת פעילות אירובית יזומה לחולה סוכרת יש לבצע בנפח פעילות של כ-ס15-ס21 דקות בשבוע לפחות בין 5-3 ימים בשבוע בעצימות קלה עד בינונית. אימונים אירוביים כוללים, בין היתר, הליכה, ריצה, רכיבת אופניים נייחים, שחייה, מכשיר אליפטי (קרוס טריינר) ומכשירי חתירה'•’־5. קיימת חשיבות רבה להקפיד על ביצוע פעילות בהתמדה שבועית קבועה, עם מינימום 3 אימונים בשבוע, ולא מעל יומיים ברציפות ללא אימון גופני יזום.

אימץ בעצימות גבוהה- סוג אימץ ארובי נוסף מומלץ לאנשים סוכרתיים הוא אימון מסוג High intensity interval 24(Training (HUT. בתחילת תוכנית אימונים מסוג זה יש לבצעו רק פעם אחת בשבוע. האימון כולל 2 שלבים: שלב של ביצוע פעילות עצימה ושלב של התאוששות. שלב הפעילות העצימה כולל עבודה ב-80% עד 95% מדופק מרבי במשך 5 שניות עד 8 דקות. שלב ההתאוששות כולל פעילות בעצימות נמוכה יותר (בדרך כלל 50%-40% מדופק מרבי). ניתן לבצע את האימון ביחס של 1:1. לדוגמא, 5-3 דקות שלב עצים ו-5-3 דקות של התאוששות או, ניתן לבצע 30 שניות ספרינט 4.5-4-1 דקות התאוששות, 5-3 פעמים24־26. לצד האמור לעיל, בהתוויית תוכנית אימונים אישית יש לזכור כי 80% לערך מחולי סוכרת מסוג 2 הם בעלי עודף טבלה ו. סיכום ההמלצות ליישום אימונים אירוביים, כוח וגמישות לחולי סוכרת סוג הפעילות תדירות (בשבוע) עצימות (דופק מרבי חזוי לגיל) תחושה אישית (0-0ו) משך (זמן בשבוע/מס׳ סטים וחזרות לקבוצת שריר) הערות פעילות יומיומית מספר צעדים יומי כל יום מתונה לפחות 4,700 צעדים מבחן הדיבור יציב תחושה נוחה מאוד (ו-3) בינונית צעדים ומעלה 7,500 מבחן הדיבור משתנה תחושת עייפות קלה (6-4) גבוהה מבחן הדיבור גבוה תחושת עייפות גבוה (8-7) ׳כל דקה נחשבת׳ פעילות תומה מתוכננת לצבירת מספר צעדים או מצטבר ביום במסגרת אורח החיים השגרתי מספר צעדים יומי מדידה מצטברת ביום ע־י טעון פעילות, מד צעדים, אפליקציות סלולריות הפחתת זמן ישיבה ממושך ורצוף מעל שעתיים שבירת זמני ישיבה בהליכה של 10-2 דקות אירובית הליכה, ריצה, רכיבה, טחייה, חתירה ואליפטי מתונה - בינונית ימים בשבוע 5-3 בינונית ־ עצימה ימים בשבוע 5-3 מתונה - בינונית מדופק מרבי75%-55% או60%-40% קרבונן תחושה אישית (6-4) בינונית - עצימה 75%-90% מדופק מרבי או60%-80% קרבונן תחושה אישית (8-7) מתונה - בינונית לפחות 50ו-210דק׳ בשבוע מעל 250 דק׳ עבור חולים עם עודף* משקל והשמנה בינונית - עצימה לפח1ת 125-90 דק׳ בשבוע הקפדה על התמדה שבועית רציפה ולא יותר מיומיים רצופים ללא אימון גופני התנגדות (כוח) תרגילי התנגדות לפי שרירים עיקריות (רגליים, חזה, גב, כתפיים, זרועות) ציוד: משקולות, רצועות, גומיות כושר מתונה - מתחילים בשבוע 2-1 מתקדמים בשבוע 3-2 מתונה - מתחילים 70%-50% תחושה אישית (8-7) בינונית - מתקדמים 85%-70% תחושה אישית (8-7) מתונה - מתחילים מס׳ סטים: ו-2 מס׳ חזרות: 15-10 זמן מנוחה בין הסטים 20-60ו שניות• בינונית - מתקדמים מס׳ סטים: 4-2 מס׳ חזחת: 10-8 זמן מנוחה בין הסטים 120-90 שניות• משך זמן אימון עד 60 דקי♦ העדפה לבחירת תרגילים מורכבים לשרירים עיקריות הקפדה על שליטה מלאה בתרגילים ללא כשל שריר או מאמץ יתר עד תשישות מתיחות גמישות ותנועה יחיחת אימון בשבוע 3-2 מתונה - בינונית אי נוחות במתיחה תחושה אישית (7-6) ללא תשישות / כאב שניות 90-30 לכל קבוצת שריר שניות מעבר בין התרגילים 60-30• (המתיחות) אימונים מסוג זה מומלצים תוך שילוב האימונים האירוניים וההתנגדות הנחיות ליישום ושיטות לקביעת דופק מטרה: נוסחאות החיזוי השכיחות לדופק המרבי הן: (220-Age) או [206.9 ־ (0.67 Age X] נוסחת קרבונן: [(דופק מרבי) ־ (דופק מנוחה)x% המבוקש)] ♦ דופק מנוחה עצימות האימון סולם בורג ס־סו (RPE): עצימות המאמץ המוגדרת לפי תחושה סובייקטיבית במאמץ גופני מומלצת בטווח של 6-4 (תחושה מתונה, נוחה) או 8-7 (תחושה בינונית -עצימה קשה, סביב הסף האנאירובי)

מבחן הדיבור: בתפיסת מאמץ סובייקטיבית ברמה 4 הנשימה נוחה אבל עמוקה ודי מהירה, המאפשרת לדבר אן נדרשת הפונה לצורן הסדרת הנשימה. בתפיסת מאמץ סובייקטיבית מספר 5 הנשימה עמוקה ומהירה, עד כדי רמה 10-8 בה לא ניתן ק*ךךך ^3y־5» 18־27-28,19

משקל ולרבים מהם בעיות של מוביליות (תנועה), נוירופתיה היקפית, הפרעות ראיה או מחלות קרדיווסקולריות. לכן, לאוכלוסייה זו היכולת להגיע לנפח ועצימות הפעילות האירובית האופטימליים עלולה להיות מאתגרת ובמקרים אלו דווקא אימון כוח (שידובר בו בהמשך), עשוי להיות יעיל יותר7,. כיצד לקבוע את עצימות הפעילות האירובית: דופק מטרה- הוא אחד המדדים המקובלים להתאמת עצימות הפעילות למתאמן. החישוב כולל אחוז מדופק מרבי (75%-55% מדופק מרבי חזוי לגיל) או 60%-40% מרזרבת הדופק לפי נוסחה קרבונן: |(דופק מרבי) - (דופק מנוחה) x (% המבוקש) + דופק מנוחה. נוסחאות החיזוי השכיחות לדופק המרבי הן: (220-Age) או (206.9 - (0.67 x age. מדידת דופק מנוחה מתבצעת באמצעות לקיחת הממוצע של שלוש בדיקות דופק במהלך שלושה בקרים רצופים בעת ישיבה באופן רגוע במשך דקה. יש למדוד את הדופק במשך 15 שניות ולהכפיל את התוצאה ב-4. כאשר מטרת הפעילות היא שיפור בפעילות האינסולין, נמצא שפעילות בעצימות בינונית-גבוהה (לפחות 64% מדופק מרבי, 40% מרזרבת הדופק היא הפעילות המיטבית לתהליך זה20.5.ע,ע עצימות מאמץ סובייקטיביות - עצימות המאמץ Rate of perceived expression) RPE) המוגדרת לפי תחושה סובייקטיבית במאמץ גופני מומלצת בטווח של 6-4 (קשה במקצת (סף אנארובי)-קשה (בסולם 10-0) או בטווח הערכים 14-12 ע״פ סולם בורג לתחושה סובייקטיבית (Borg RPE Scale) מתוך טווח הערכים 20-6 בסולם זה20•22•23. יכולת דיבור - בתפיסת מאמץ סובייקטיבית ברמה 4 הנשימה נוחה אבל עמוקה ודי מהירה, המאפשרת לדבר אך לא לפטפט, ואחרי כמה משפטים יש הפוגה בדיבור לצורך הסדרת הנשימה. בתפיסת מאמץ סובייקטיבית מספר 5 הנשימה עמךקה ךמהירה מאןך ןאי אפשף לךבר23,22.20.5 אימוני התנגדות לחולי סוכרת אימוני התערות (כוח): אימוני כוח יכולים להתבצע בחדר כושר, סטודיו, באופן פרטי בבית, במתקני כושר ר׳או בהדרכת מאמן אישי/קבוצות קטנות, תוך שימוש באמצעי התערות שונים כגון משקולות, משקולות יד, קטלבלס, מכונות, רצועות, גומיות כושר ומשקל גוף. שלושת חודשי אימץ ראשונים - יש לבצע לפחות 2 אימונים בשבוע הכוללים 10-5 תרגילים לקבוצות שרירים מרכזיות (בהעדפה לתרגילים מורכבים) ובין 4-1 סטים, 15-10 חזרות בכל סט בעצימות מתונה עד בינונית (70%-50% מ-(repetition maximum (1RM)’•’,־22. שלבי אימון מתקדמים (למעלה משלושה חודשים) - לאחר שלושה חודשים ותוך הסתגלות חיובית למאמץ ולאימונים ניתן לבצע 4-3 סטים ועד כ-6 סטים בטווח חזרות של 10-8 (85%-70% מ-1\א1). זמן מנוחה בין הסטים, 120-60 שניות. עצימות המאמץ המוגדרת לפי תחושה סובייקטיבית במאמץ גופני, מומלצת בטווח של 8-7 (בסולם 10-0). בעצימות זו ישנה עייפות בשרירים הפעילים עם אי נוחות לאחר השלמת טווח החזרות הרצוי, ללא כשל שריר (או עצימות מרבית). הצלחת השלמת מספר החזרות הגבוה בתרגיל, בשליטה מלאה ובטכניקה נכונה, הוא המדד הקובע את מידת ההתקדמות והאפשרות בהגברת משקל העבודה (ק״ג) עבור אותה קבוצת שרירים. יש לבצע התאמות במשקל לפחות בטווח של 6-4 שבועות. קבוצות שרירים עיקריות ותרגילים מומלצים: רגליים (סקווט, דדליפט, מכרעים, פשיטה וכפיפת ברכיים), חזה (לחיצות חזה), גב (משיכת פולי לפנים, חתירה צרה), כתפיים (לחיצת כתפיים רחבה׳׳צרה), זרוע אחורית (לחיצת חזה צרה/פשיטת מרפקים בפולי עליון), זרוע קדמית (כפיפת מרפקים בעמידה), זוקפי גו (דדליפט רומני/פשיטת גו בעמידת שש/פשיטת גו בכיסא רומי) ושרירי הבטן (כפיפות לפנים בשכיבה "ניתוק שכמות״/סיבוב אגן לאחור בשכיבה/פלאנק איזומטרי 3-2 סטים של 20-10 שניות בתרגיל). אימונים משולבים שילוב בין פעילות אירובית והתנגדות, כחלק מהאסטרטגיה לטיפול שאינו תרופתי במחלת הסוכרת, מומלץ על ידי ארגונים שונים בארה״ב ואירופה כמו ^American College of Sports-m ,’European society of cardiology (8Medicine (ACSM,. גם האיגוד הקרדיולוגי בישראל ממליץ על שילוב של פעילות אירובית ופעילות כוח כחלק מההתוויות לפעילות גופנית לחולי סוכרת במסגרת מניעה ראשונית ושניונית של המחלה בנוסף23. במקרה זה מומלץ לבצע את אימוני הכוח בתחילת האימון בטווח של 3-2 סטים בין 6-5 תרגילים, לקבוצות שרירים עיקריות, בתרגילים מורכבים ולא יותר מ-30 דקות זמן אימץ כוח. לאחר אימון הכוח, ניתן לבצע אימון אירובי באמצעים שונים בין 40-20 דקות זמן כולל. במצב זה יש לעקוב אחר רמות הסוכר בדם, תחושת המאמץ הסובייקטיבית, ומידת הערנות והשליטה באימון.

אימון מחזורי / על מחזורי אימון מחזורי מבוסס על אימון בתחנות. צורת אימון זו מאפשרת ליישום מספר מרכיבי כושר באותה יחידת אימון, לרבות היכולת האירובית, סבולת וכוח השריר וקואורדינאציה*2. למעשה, האימון מתוכנן לביצוע מספר תרגילי כושר שונים, כשבעיקרם תרגילי התנגדות לקבוצות שרירים מרכזיות. שילוב נוסף של אימונים מחזוריים, הכוללים גם תרגילים אירוביים או קטעי אינטרוולים עצימים באמצעות ריצה, רכיבה או קרוס־טריינר, מוגדרים כצורת אימון על-מחזורית. שילוב בין יכולת אירובית ואנאירובית ביחידת אימץ אחת. נמצא כי אימונים מחזוריים”-, ועל מחזוריים30 תורמים רבות לחולי סוכרת מסוג 2, ומהווים בסיס חיוני בהמלצות לפיתוח יכולות גופניות, תפקוד ובריאות המטופל. גמישות גמישות היא יכולת השרירים והמפרקים לנוע באופן אקטיבי ופסיבי במלוא טווח התנועה שלהם3־5. הגמישות חשובה לשיפור היציבה, מסייעת במניעת כאבים, שיפור זרימת הדם, שיפור ביצועים ספורטיביים מותאמים לכך ועוד'? עם הגיל והשלכותיו על היענות רקמות החיבור לתנועה וכתוצאה מהסוכרת קיימת ירידה בטווחי התנועה32. אימוני הגמישות יכללו ביצוע מתיחה סטטית של 30-10 שניות בכל קבוצת שריר עיקרית, בתחושת אי נוחות קלה בשרירים אך ללא כאב. ההמלצה הכללית היא לפחות שני אימונים ייעודיים לפיתוח הגמישות או טווחי התנועה. כמו כן, שילוב עם אימוני תנועה נוספים כגון יוגה, פילאטיס וטאי צ׳י,2. שיווי משקל יכולת שמירה על שיווי משקל סטטי (ללא תנועה) ודינאמי (תוך כדי תנועה במרחב) היא חלק בלתי נפרד ממרכיב הקואורדינאציה (תיאום עצבי-שרירי), התלויה בשליטה ותיאום בין המערכת העצבים המרכזית, המערכת הווסטיבולרית ומערכת השרירים33. למעשה, כל אחת מהמערכות תורמת ישירות לשיווי המשקל ופיתוח יכולת גופנית זו מסייעת באוכלוסייה הכללית, ובחולים סוכרתיים מסוג 2-1 בפרט, במניעת נפילות34 והשלכותיהן לבריאות החולה/המטופל35. פיתוח שיווי המשקל דורש אימונים ייעודיים בתחום הכוללים שלוש יכולות גופניות מרכזיות יכולת אירובי (לב-ריאה), סבולת-כוח שריר ויכולת פרופיוספטית- שליטה מרחבית ושיווי משקל סטטי ודינאמי36. ההמלצות לפיתוח כושר אירובי וסבולת-כוח שריר מוצגים בחלקים הקודמים של המסמך, ומרוכזים בהמלצות בטבלה 1. תרגילים ייעודיים לתרגול שיווי המשקל כוללים א. תרגול שיווי משקל סטטי, לדוגמה עמידה על רגל אחת במשטח יציב או בלתי יציב (אביזרים שונים כגון פיתות/בוסו), ובמידה רבה גם בתרגול בעיניים עצומות (בהשגחה ובתמיכה בשעת הצורך למניעת נפילות)37. ב. תרגול שיווי משקל דינאמי תוך כדי הליכה עקב לצד אגודל, הליכה בקו ישר צר, תנועה משתנה במרחב (שינויי כיוון), ומשימות שונות הדורשות תיאום עין־יד-רגל. תרגילים אלו דורשים מיומנות ולפיכך מומלץ באוכלוסייה מבוגרת לבצע זאת תוך השגחה צמודה של אנשי מקצוע בתחום38. אימונים נוספים בנוסף לאימונים שצוינו לעיל, ניתן לבצע גם תרגילי יוגה, פילאטיס, פלדנקרייז, ותרגילי תנועה5•37־,3. אימונים מסוג זה מומלצים ביותר ליישום ובהינתן ביצוע ההמלצות לאימונים אירוביים וכוח מכיוון שהם תומכים במערכת השלד-שריר ומאפשרים הפחתה בעצימות המאמץ במסגרת תוכנית האימון השבועית. בנוסף חשוב לזכור כי קיימת שונות גבוהה בתגובה הגליקמית בעקבות מאמץ גופני באנשים הנוטלים אינסולין, ולכן למרות ההנחיות הרשומות לעיל יש להתאים את ההמלצות לכל מתאמן באופן פרטני כולל שינוי תרופתי על ידי הרופא במקרה הצורך. בהתאם לכך, קיימת חשיבות להתוויית תוכנית אימון מותאמת אישית על ידי איש מקצוע שעבר הכשרה מתאימה וניסיון בעבודה עם אוכלוסייה זו שסובלת מתחלואה נלווית (קומורבידיות) וסיבוכים בשכיחות גבוהה2. אימוני HUT ואימוני כוח, המשולבים במאמץ אירובי או מבוצעים בסמיכות זה לזה, עשויים למנוע היפוגליקמיה בזמן או לאחר האימון44. עם זאת, אימונים אלו דורשים ניסיון קודם באימון וכושר גופני גבוה יחסית, לפיכך אינם מתאימים לכל מטופל ודורשים התאמה אישית ליכולת הגופנית ומצבו הרפואי (קליני). פעילות גופנית, כאמור, איננה גורמת רק לירידה ברמות הסוכר בדם, ויש לתת על זה את הדעת בהתוויית תוכנית האימונים. פעילות גופנית מאומצת כגון הרמת משקולות או פעילות אירובית בעצימות גבוהה, כ-80% מיכולת אירובית מרבית, גורמת לעלייה בהפרשת ההורמונים הקטקולאמינים, הורמון הגדילה, קורטיזול וגלוקגון. הורמונים אלו מביאים לייצור מוגבר של גלוקוז בכבד. בחולי סוכרת מסוג 1 ייצור והפרשת האינסולין, כידוע, אינם תקינים והם אינם יכולים דגשים ליישום ולבטיחות בתוכניות אימון עבור חולי סוכרת וניהול סיבוכי המחלה במאמץ גופני חולי הסוכרת יכולים ברובם להתאמן ולבצע פעילות גופנית בבטחה אולם קיימים סיכונים שונים שיש לקחת בחשבון בתהלין התוויית תוכנית אימונים מותאמת אישית. סיכונים אלו כוללים מצבים של היפונליקמיה, היפרנליקמיה, נוירופתיה היקפית, נוירופתיה אוטונומית, רסינופתיה, מחלות כליה ומחלות קרדיווסקולריות0* “. היפונליקמיה עלולה להוות מחסום לביצוע פעילות גופנית ולמניעתה. חולה הסוכרת צרין ללמוד להכיר את תגובותיו האישיות ולהתאים את הארוחות והטיפול התרופתי לפעילות/אימון אותם הוא מבצע. מומלץ לבדוק את רמת הנלוקוז בדם לפני ומיד לאחר הפעילות, בעיקר בתחילת העיסוק בפעילות גופנית או בעקבות שינוי בתוכנית האימונים (עצימות, משך, תדירות)’* “. כמו כן חשוב לשמור על ניהול סדר יום קבוע, תוך הכרת השינויים ברמת הסוכר לאורך היממה ובהתאמה לסוג המאמץ הגופני, משכו ועצימותו. יתרה מכך, נם לאחר המאמץ, ובטרם השינה ואף במהלכה. על פי נייר עמדה של האיגוד הקרדיולוג, - החוג לשיקום, והאיגוד האמריקאי לסוכרת, אמצעי הזהירות שיש לנקוט בהתאם לרמות הנלוקוז בדם מרוכזים כאן: אמצעי הזהירות שיש לנקוט בהתאם לפעילות והמצב הנליקמי לפניה בפעילות אירובית קצרה (>םם5,ז מ׳) ו/או אימון התנגדות מתון ועד ם3 דקות: רמת נלוקוז בדם לפני מאמץ< ססו מ־נ% - תוספת של כ-5ו נרם פחמימות. רמת גלוקוז בדם לפני מאמץ> 00 ו מ״נ% - לא חייבים להוסיף פחמימות. בפעילות בעומס בינוני, הנמשכת מעל 30 דקות: רמת גלוקוז בדם לפני מאמץ< ססו מ'נ% - תוספת של 45-30-3 גרם פחמימות בארוחה לפני המאמץ. רמת נלוקוז בדם לפני מאמץ: 180-100 מ'נ% - תוספת של כ-15 נרם פחמימות בארוחה לפני המאמץ. רמת נלוקוז בדם לפני מאמץ: 80ו-250 מ”נ% - לא צריך תוספת אלא אם כן הפעילות נמשכת מעל טעה. בפעילות עצימה: ניתן להוסיף מיד לפני הפעילות: כ-15 גרם פחמימה עם ערך נליקמי גבוה (כנון: פרוסת לתם לבן, דנני בוקר, בייגלה). לעיתים כדאי נם תוספת פחמימות בארוחה שלפני האימון, מחושב לפי כ-15 נרם פחמימות עבור כל 20 דקות פעילות מתוכננת. בשל החשש לירידה ברמות הסוכר לאחר פעילות לא מומלץ לבצע את האימון היומי לפני השינה. אם הפעילות אכן מבוצעת כך יש לצרוך תוספת פחמימות. לחולים המטופלים באינסולין לא מומלץ להזריק בגפיים לפני פעילות כיוון שיש סיכון שספינתו תואץ. כאשר רמת נלוקוז בדם בין 350-250 מ״ג/ד״ל, אין להתחיל בפעילות עצימה בנוכחות קטוזיס (Ketosis), הימצאות קטונים בדם או בשתן (במידה וניתן לבדוק). רמות נלוקוז גבוהות ללא עדות לקטוזיס לא מחייבות דחייה של הפעילות, כל עוד המטופל מרגיש טוב. ניתן להתחיל בפעילות בעצימות קלה-בינונית. כאשר רמות נלוקוז מעל 350 מ׳ג/ד׳ל, פעילות בעצימות גבוהה עלולה להחמיר את ההיפרנליקמיה לכן יש לדחותה עד שרמות הנלוקוז בדם פחות מ-250 מ״נ/ד׳ל. יש לשקול תוספת אינסולין לפני תחילת הפעילות בעצימות קלה-בינונית. יש להדריך את החולים להקפיד על הידרציה (Hydration) ולשים לב לתסמיני קטוזיס כגון, עייפות, חולשה, השתנת יתר, יובש בפה ונשימה עם ריח מוזר. בסקרים יש לדחות את הפעילות עד להשגת איזון במצבו ברפואי7“• **. לאזן את העלייה ברמות הסוכר באמצעות עלייה בהפרשת אינסולין ולכן במידה ואין מספיק אינסולין בדם, מצד אחד קיים ייצור מוגבר של סוכר המופרש לדם, מצד שני הסוכר אינו נקלט כנדרש ע״י התאים וההוצאה היא עלייה מוגברת ברמות הסוכר בדם והיפרגליקמיה45. מידע זה בנוגע לתגובת הסוכר בדם בהתאם לסוגי המאמץ השונים מאפשר לנסות להשיג שליטה על רמות הסוכר בדם גם באמצעות הפעילות הגופנית ולא רק באמצעי תזונה ואינסולין. לכן, בעיקר למטופלים המשתמשים באינסולין חשוב לדעת האם מאמץ מסוים מעלה או מוריד את רמת הסוכר בדם46. מתאמנים המשתמשים במשאבת אינסולין יכולים לתקן באופן מדויק יותר את רמות הסוכר בדם ע״י התאמה תזונתית ומינון אינסולין בהתאם לשינויים ברמות הסוכר המתרחשים בעקבות הפעילות הגופנית. ההמלצות לשימוש במשאבה בשילוב פ״ג כוללות הנחיות שונות לבטיחות בנוגע לבולוס בעקבות ארוחה, כלומר אם הפעילות עד שעתיים מהארוחה בזמן שבולוס האינסולין עדיין בשיא, יש להקטין את הבולוס ב-50%-25%, תלוי בפעילות שאותה רוצים לבצע. בנוגע לאינסולין בזאלי, ניתן להפחית מינון לפני, בזמן ולאחר הפעילות ע״י קביעת תוכנית זמנית של הפרשת האינסולין הבזאלי, מה שמאפשר לא לאכול בצורה מופרזת ומונע ירידה ברמת הסוכר, בעיקר כאשר מדובר בפעילות ממושכת של שעתיים או יותר. במידה וניתן לתכנן מראש, ההמלצה היא לנסות ולהוריד אינסולין בזאלי שעה שעתיים לפני הפעילות כדי להבטיח רמות אינסולין נמוכות כאשר מתחילים את הפעילות. לפעילות ממושכת ההפחתה יכולה להיות גם של 80%. יש להיות מודעים לכך שגם לאחר סיום הפעילות הגופנית עלולה להתרחש ירידה ברמות הסוכר בדם, כאשר הגליקוגן נאגר בשרירים. יחד עם האמור לעיל, חשוב לזכור כי רמת ההפחתה תלויה בכל מתאמן ובהתאם לפעילות שביצע. נקודת ההתחלה יכולה להיות הפחתה של 25% למשך 6 עד 8 שעות במידה ואכן חווים ירידה ברמות הסוכר. פעילות גופנית בסוכרת הריונית מעגל חיי האישה המתחיל בלדה ועובר דרך גיל הינקות, הילדות, ההתבגרות - ההבשלה המינית, הבגרות - פוריות והריון ולידה, ומסתיימת בגיל המעבר והזקנה - כל אחת מנקודות הציון הללו מאופיינת בצרכים בריאותיים מיוחדים הקשורים לניהול אורך חיים בריא והמשפיעים על השלבים הבאים בתור במעגל חיי האישה. תקופה מיוחדת הדורשת התייחסות פרטנית הינה תקופת ההיריון והלידה. זו נקודת ציון בעלת חשיבות עליונה היות והיא מאפשרת זיהוי בעיות רפואיות שבהמשך תשפענה הן על הבריאות העתידית של האם עצמה והן על הבריאות העתידית של הצאצאים5. סוכרת הריונית (Gestational Diabetes Mellitus, GDM) הינה הפרעה מטבולית האופיינית למהלך הריץ. לסוכרת הריונית סיבוכים רבים לעובר ולאם כולל מאקרוזומיה של העובר, סיכון מוגבר להתפתחות סוכרת מסוג 2 (T2DM) ומחלות לב וכלי דם בהמשך47. משקל יתר וסינדרום מטאבולי הם בין גורמי הסיכון המובילים להתפתחות GDM. פעילות גופנית (פ״ג) אירובית ואימון התנגדות משפרים את הרגישות לאינסולין, ומורידים את פרופיל סמני הדלקה של האם51. כמו כן, פ״ג מפחיתה את הסיכון ללידה מוקדמת וניתוח קיסרי, ובנוסף יש לה השפעה חיוביה להפחתת הסיכון ללחץ דם גבוה ועלייה גבוהה מהצפוי במשקל הגוף במהלך ההיריון’4־48. המלצות לפעילות גופנית במהלך סוכרת הריונית פעילות גופנית במהלך ההיריון נמצאה בטוחה על ידי הקולג׳ האמריקאי לעיקולוגים ומיילדים (ACOG), הקולג׳ האמריקאי לרפואת ספורט (ACSM), וגופים נוספים. הקווים המנחים כוללים אימון אירובי בעצימות של עד 60% מרזרבת הדופק, או 60%-50% אחת מצריכת החמצן המרבית. בטווחי דופק של 90%-60% מהדופק המרבי לנשים, שהיו מאומנות טרום ההיריון, ו-70%-60% מהדופק המרבי לכאלו שאינן מאומנות. לאימוני כוח 3-2 אימונים שאינם בימים עוקבים, 10-5 תרגילים לקבוצות שרירים גדולות ושרירי ליבה, 10-8 חזרות, 2-1 סטים. בנוסף, יש להקפיד על תרגילים עם אימפקט נמוך, ובתרגילי גמישות טווח תנועה יהיה בהתאם לנוחות ההרה. פעילות גופנית בעצימות זו בטוחה לאם ההרה. אולם גם עצימות מאמץ גבוהה יותר, 81% מעתודת הדופק, לא הראתה סיבוכים באם או בעובר. מומלץ להימנע מתרגילים איזומטריים, למניעת יתר לחץ דם, ולהרים משקלים קלים במספר חזרות רב. בשל השונות הדינמית בדופק האם במהלך ההיריון מומלץ להסתמך על תחושת מאמץ סובייקטיבית ברמת המתבטאת בטווח הערכים 14-12 ע״פ סולם בורג לתחושה סובייקטיבית (Borg RPE Scale - RPE) מתוך טווח הערכים 20-6 בסולם זה48. התוויות נגד ביצוע אימון גופני אירובי בנשים הרות כוללות את המצבים הבאים: נוכחות מחלת לב, מחלת ריאה חסימתית, הריון מרובה עוברים, דימום תדיר, היפרדות שלייה לאחר שבוע 26, רעלת היריון, לחץ דם גבוה או אנמיה. פעילות גופנית, הנחשבת לבטוחה בהיריון נטול סיבוכים, הינה: הליכה, שחיה, רכיבה על אופניים נייחים, משחקי מחבט, ריצה ואימון התנגדות24•’4־48. גורמי הסיכון לסיבוכי סוכרת והנחיות ליישום בפעילות גופנית למחלת הסוכרת סיבוכים אפשריים שונים הדורשים התייחסות והתאמה אישית של אנשי המקצוע לרבות במקרים של התוויות לפעילות ולאימון גופניים. בטבלה 2 מתוארים הסיבוכים המרכזים וכיצד יש להתאים את הפעילות הגופנית במצבים אלו5׳26. חדשנות וטכנולוגיות דיגיטליות מתקדמות, לניטור אורחות חיים ופעילות גופנית מפת הדרכים של עולם הרפואה המתקדמת, "רפואת העתיד", מורכבת מ-3 קווי יסוד שצוברים תאוצה במערכות הבריאות: 1. תשתית רפואית ופרה-רפואית רב תחומית ורב מקצועית. 2. רפואה מתקדמת מותאמת אישית. 3. טכנולוגיה לרפואה דיגיטלית, בקרה ומעקב בזמן ובסביבה הטבעית של המטופל. הקמת פלטפורמה לאומית לרפואה מותאמת אישית בהתבססות על הידע המדעי הנרחב העוסק בפיזיולוגיה של המאמץ בשילוב פלטפורמה דיגיטלית לניטור מדדים פיזיולוגיים מרחוק, תעניק תשתית לרפואה מותאמת אישית לשינוי הרגלי חיים. מיפוי גורמי הסיכון לסוכרת ולמחלות מטבוליות באוכלוסייה, שימוש בישומי למידת ממכונה (Machine Learning), בינה מלאכותית Big Data^ (AD יאפשרו להטמיע פעילות גופנית באופן מותאם בתוכניות טיפול של חולה הסוכרת בסביבה הטבעית שלו, תוך ניטור ומעקב דיגיטלי לטיפול בגורמי הסיכון, סוכר, לחץ דם, השמנת יתר, שינוי אורח חיים בריא ותרגול הכושר הגופני אשר יעשה בבית המטופל. פלטפורמות להדרכה ואימון דיגיטלי, נמצאות היום בשימוש במיוחד בתוכניות בריאות לשיקום לב ומאפשרות לצוות המקצועי לנטר מדדי אימון באופן פאסיבי ואקטיבי, מדיווח של המטופל ומחיישני דופק ותנועה, לווסת את עצימות ונפח הפעילות בהתאם לנתונים המתקבלים ומתעדכנים באופן יומיומי כאשר הוא מבצע את הפעילות בביתו, מקום העבודה שלו, חדר כושר או בכל מקום שבו נוח לו להתאמן. הפיזיולוג וצוות השיקום מנתח את הנתונים, מעביר משוב על איכותו, מקבל התרעות על שינויים וחריגות מטווח התקין של המדדים הפיזיולוגיים וממשב את המטופל בהתאם. המערכות נמצאו יעילות ובטוחות לשימוש וקבלו את אישור משרד הבריאות לשימוש בקרב חולי לב (מראה מקום חוזר מנכ״ל משה״ב שיקום מרחוק)”,־51. טבלה 2. המלצות ודנשים לפעילות נופנית בסיבוכים בריאותיים שונים (מתוך A position statement of the-n .5(American Diabetes Association רקע בריאותי מצבים שיש לקחת בחשבון בביצוע פ״ג המלצות ודגשים עיקריים לפ״ג מחלות קרדיווסקולריות: מחלת עורקים כלילית • פרפוזיית העורקים הכליליים עשויה להתגבר במאמצים אירוביים ומאמצי התנגדות עצימים • אין מגבלה בביצוע מאמצים שונים. • מומלץ להתאמן במכוני שיקום לב, בפעילות מובנית תחת השגחה, לפחות בתחילה אנגינה במאמץ • כאבים בחזה המתחילים בזמן מאמץ גופני אולם אצל חולי סוכרת עלולה להיות איסכמיה שקטה • אין מגבלה מביצוע פעילויות גופניות אולם יש להקפיד על דופק שווה או נמוך ב-סו פעימות/דקה מדופק תחילת האנגינה אוטם שריר הלב • יש לעצור מיד את הפעילות כאשר חשים בתסמיני אוטם לב כגון כאבי חזה, קוצר נשימה ואחרים ולמצוא עזרה רפואית • יש לחזור לפעילות נופנית במסן שיקום לב • יש להתחיל בעצימות נמוכה ובהדרגה להעלות לעצימות בינונית י ניתן לבצע נם פעילות אירובית וגם בהתנגדות אי ספיקת לב • הסיבה העיקרית היא אוטם שריר הלב • בהתאם לחומרה להימנע מפעילות המעלה מידי את קצב הלב • פעילות מומלצת בעצימות קלה-בינונית יתר לחץ דם (יל*ד) • נם פעילות אירובית וגם פעילות כוח עשויות להוריד את לחץ הדם ויש לעודדן. • תרופות מסוימות ליל״ד עלולות לגרום ללחץ דם נמוך מידי בעקבות המאמץ הגופני • יש להקפיד על הידרציה מספיקה בזמן המאמץ • יש להימנע מתמרון ולסלבה בזמן פעילות התננדות שבץ מוחי • סוכרת מעלה את הסיכון לאירוע מוחי איסכמי • יש לעצור את הפעילות מיד עם תסמיני שבץ • יש לחזור לפעילות נופנית במכון שיקום לב • יש להתחיל בעצימות נמוכה ובהדרגה להעלות לעצימות בינונית • ניתן לבצע נם פעילות אירובית ונם פעילות התנגדות מחלת עורקים היקפית • פעילות התנגדות של פלג נוף תחתון משפרת יכולת תפקודית • הליכה בעצימות קלה- ביטנית אופני ידיים, אופני רנלים • אין מגבלה בביצוע פעילות אחרות מחלות נוירולוגיות: נוירופתיה היקפית • פעילות נופנית סדירה עשויה למנוע או לדחות את התקדמות המחלה בחולי סוכרת מסוג 1 ו-2 • יש להקפיד על טיפול מתאים לכף הרגל כדי למנוע כיבים ואף את הסיכון לקטיעה • יש להקפיד לשמור על כף רגל יבשה וגרביים מתאימות • ייתכן ויש לכלול יותר פעילות שאינה נושאת משקל נוף בעיקר עם שינוי תבנית הליכה רפורמציה מכף הרגל • להקפיד על נעליים מתאימות ולהעדיף פעילויות המורידות את הסיכון ליבלות לחץ וכיבים • יש לשים יותר דגש על פעילויות שאינן נושאות משקל. יש לבדוק את נפות הרגליים על בסיס יומי כיבים בכפות הרגלים/ קטיעה • הליכה בעצימות בינונית אינה מגבירה את הסיכון לכיבים או מחמירה את הסיכון לכיבים חוזרים • יש להימנע מפעילות נושאת משקל במצב של כיב שאינו מתרפא • יש לבדוק את כפות הרגליים על בסיס יומי • יש לטפל באזורי הקטיעה על בסיס יומי להימנע מריצה נוירופתיה אוטונומית • עלולה לגרום לירידה בלחץ הדם עם שינויי תנוחה, פגיעה כרונוטופית, שינויים בתרומורגולציה, ודהידרציה בזמן מאמץ • יתכן שיהיה קשה יותר לטפל בהיפונליקמיה כתוצאה ממאמץ בחולים עם נסטרופרזיס • יש להימנע מפעילות עם שינויי תנוחה מהירים או כיווני תנועה כדי למנוע התעלפות או נפילות • בנוירופתיה אוטונומית לבבית, כדאי לקבל אישור מרופא ובמידת הצורך לבצע בדיקת מאמץ • יש להשתמש במדדי רזרבת הדופק ו-RPE לוויסות עצימות האימון • יש להימנע מפעילות בסביבה חמה ולהקפיד על הידרציה מספקת מחלות עיניים: רטינופתיה לא שנשונית קלה -בינונית • סיכון קל או בכלל לא לנזק בעיניים כתוצאה מפעילות גופנית • במצב קל-אין מגבלה מביצוע כל פעילות יש להקפיד על בדיקות עיניים שנתיות • במצב בינוני- להימנע מפעילויות שמעלות באופן ניכר את לחץ הדם כמו הרמת משקולות כבדות

• יש להימנע מפעילות שמעלה באופן ניכר את לחץ הדם ופעילות עצימה מכל סוג כגון ריצה, קפיצה, פעילויות עם ראש למטה ועצירת נשימה • במקרה של שטף דם אין לבצע כל פעילות

• אין סכנה לביצוע פעילות נופנית מלבד הקפדה על בטיחות עם הירידה בחדות הראיה • פעילות גופנית אינה מאיצה את ההחמרה במחלות כליה למרות העלייה ברמת החלבון בשתן לאחריה • השתתפות בפעילויות בעצימות בינוניות-עצימות עשויות אף למתן את תחילת או החמרת נפרופתיה • נם פעילות אירונית וגם פעילות התנגדות משפרות יכולת תפקודית ואיכות חיים בחולי כליה • יש לעודד את החולים להיות פעילים • ביצוע פעילות גופנית תחת השגחה בעצימות מתונה עד בינונית בזמן הדיאליזה, עשוי לשפר תפקוד ומצב בריאותי לרבות לחץ דם, סוכרת והשלכות טיפולי הדיאליזה • לחולי סונרת סינון מוגבר לשינויים מבניים במפרקים אשר עלולים להעיל את תנועתם נמו למשל התסמונת הקרפלית, מגבלות נתפייס ועוד • שניחות גבוהה בגפיים תחתונות בעיקר באנשים מבוגרים ובעלי משקל עודף • פעילות טפנית היא אפשרית ויש לעודדה • פעילות בעצימות בינונית עשויה לשפר תסמינים ולהקל על הנאבים • יש להימנע מפעילויות הכרוכות בסכנה בשל המעלה הראייתית נמו למשל אופני שטח • ייתכן ותידרש השנחה בחלק מהפעילויות • אין מגבלה לכל סוני האימון • כדאי להימנע מפעילות עצימה לפני בדיקת חלבונים בשתן כדי להימנע מקריאת תשובה חיובית כוזבת • אין מגבלה לכל סוני האימון. • במקרה של ירידה בסבולת אירובית ומת השריר יש להתחיל באימונים בעצימות ונפח נמוכים • במקרה של ירידה בסבולת אירובית וכוח השריר יש להתחיל באימונים בעצימות ונפח נמוכים • מעקב צמוד אחר לחץ דם תון נדי האימון • מעקב אחר אחון אלקטרוליטים ואינות דיאליזה לאורן תקופת האימונים • בנוסף לפעילויות אחרות מומלץ לבצע נם תרגילי גמישות לשיפור טווחי תנועה • מומלץ לשלב את המתיחות להגדלת טווחי התנועה בזמן החימום או לאחר הפעילות • חשוב לחזק את השרירים הסובבים את המפרק הפגוע • יש להימנע מפעילות שמגבירה לחץ פלנטרי במקרים של שינויים בנףרנלסונרתית • אין מנבלה ברוב הפעילויות המבוצעות בעצימות קלה-בינונית אולם יש לשקול יותר פעילויות שאינן נושאות משקל או בעלות אימפקט נמוך נדי להימנע מעומס על המפרקים • נדאי לבצע פעילויות להגדלת טווחי תנועה ופעילות התנגדות קלה לחיזוק השרירים הסובבים את המפרקים הפגועים • להימנע מפעילויות עם סינון גבוה לפגיעה במפרקים נמו ספורט מנע, ופעילויות הנוללות שינויי ניוון חדים

אחד העזרים הטכנולוגיים שיכולים לסייע בניטור בהתאמה אישית של הפעילות הגופנית ביחס לרמות הסוכר בדם הם חיישני סוכר רציפים, המאפשרים קריאה רציפה של רמות הסוכר בשכבת השומן התת עורית, באמצעות, חיישן, מד סוכר רציף, Continuous Glucose Monitoring) CGM). המכשיר מחובר לגוף בנקודה אחת (לרוב בזרוע, בבטן או ברגל) ומדווח כל דקה עד 5 - בהתאם למכשיר - על רמת הסוכר במטרה להתריע מפני נפילות סוכר ולאפשר לחולה להתאים את התזונה והזרקת האינסולין לרמות הסוכר בגוף52. מכיוון שידוע כי מטופלים רבים הסובלים מסוכרת תלוית אינסולין נמנעים מלבצע פ״ג בשל החשש מירידה מסוכנת ברמות הסוכר בדם, המשאבות עם פונקציית CGM (ניטור סוכר רציף), מאפשרות לעקוב באופן רציף אחר רמות הסוכר בדם ובכך מסייעות בביצוע פ"ג בצורה בטוחה יותר ללא חשש. לאחרונה פורסמה הצהרת עמדה חדשה עם המלצות כיצד להיעזר בחיישני הגלוקח, is CGM-1 CGM. לפני, בזמן ולאחר ביצוע פ״ג. המלצות אלו יכולות לשמש כמדריך התחלתי כיצד לבצע את ההתאמות הנדרשות כאשר מעבר למדריך הבסיסי יש כמובן לעשות התאמות אישיות לכל מטופל52־54. התרומה של תכניות התערבות ברחבי העולם לפעילות גופנית לחולי סוכרת חשיבותה של הפעילות הגופנית לטיפול בסוכרת וסיבוכיה, ידועה לקהילה הרפואית ומבוססת מדעית מזה שנים. לדוגמא, במחקרים גדולים ממדינות אחרות, כגון, סין 15Da Qing impaired Glucose Tolerance Diabetes, פינלנד, ^14Finnish (Diabetes Prevention Study (DPS, רארה״ב, ^-(15Diabetes Prevention Program (DPP, שינויים באורח חיים שכללו פעילות גופנית בעצימות בינונית, תרמו באופן ניכר למניעת התפתחות סוכרת מסוג 42,. השינוי באורח החיים במקרים מסוימים, היה יעיל יותר מטיפול תרופתי (מטפורמין)15 והפעילות הגופנית אף נמצאה יעילה יותר מהתערבות תזונתית13. ברחבי העולם השתמשו עד היום במודלים שונים הכוללים מענה מקצועי רב-תחומי, ניהול ומעקב כגון, תוכנית ה-קקם בארה״ב5, המאפשרת טיפול ומעקב בקבוצות קטנות בהנחיית מאמנים בעלי הסמכה במקצועות הבריאות, הפיזיולוגיה של המאמץ, התזונה הקלינית, פסיכולוגיה התנהגותית או חינוך לבריאות. מודל נוסף שנבחן בפינלנד, DPS,־1, כלל פגישות ייעוץ והנחיות לתזונה ופעילות גופנית תחת בקרה של הרופא המטפל. הנבדקים הונחו להעלות את רמת הפעילות הגופנית הכללית שלהם, בשילוב של מפגשים יזומים שכללו אימוני התנגדות מחזוריים מובנים עם תוכנית מותאמת אישית. במחקר הסיני13, עודדו הרופאים והצוות הסיעודי במרפאות להעלות את רמת הפעילות הגופנית של משתתפי התוכנית לפחות שעה ביום או שעתיים עבור חולים מעל גיל 50 ללא מחלות רקע. תכניות פעילות גופנית במסגרת הקהילה לקבוצות הומוגניות מבחינת מאפיינים כמו גיל ומחלות כרוניות הן התערבויות מומלצות ע״י ארגון הבריאות העולמי לקידום פעילות גופנית. בנוסף להשפעה הבריאותית נמצא שתכניות אלו הינן ישימות ובעלות הענות ארוכת טווח יותר מאשר פעילות במסגרת אישית. יחד עם זאת פעמים רבות תכניות אלו אינן מצליחות ביישום ההנחיות המקובלות לפעילות גופנית דאו בנוסף, לעיתים עלותן אינה זולה. המלצות לשימוש במנפויר לניטור סונר (CGM/isCGM) ופעילות או אימון גופני• לפני הפעילות • חשוב לדעת את סוג, עצימות ומשך הפעילות המתוכננת. • יש לדעת את כמות האינסולין. • לכוון את טווח חיישן הגלוקח בהתאם לפעילות המבוצעת והסכנה להיפונליקמיה. בזמן הפעילות • טווח חיישן הנלוקח צריך להיות 26ו ס׳נ/ד־ל עד 80ו מ׳ג/ד״ל ואפילו מעט עוה מזה למתאמנים הנמצאים בסיכון גבוה להיפונליקמיה. • במקרה של הסף הגליקמי (26ו מ־נ/ד׳ל) מלווה בחץ מגמה אופקי, לצרוך סו -15 נרם של פחמימות, אם כיוון חץ המגמה הוא מעט כלפי מטה יש לצרוך מיידית 5ו-25 נרם של פחמימות ו-35-20 נרם אם כיוון חץ המגמה הוא כלפי מטה. • במקרה שחיישן הנלוקוז מציין רמות עוהות של נלוקח, מעל 270 מ׳נ/ד׳ל, ייתכן ויש לבצע תיקון של כ-50% מעל האינסולין האינדיבידואלי הרגיל. • יש להשהות את הפעילות הגופנית אם רמות הסוכר פחות מ-70 מ״נ/ז״ל ואם מתחת ל-54 מ״נ/ד׳ל, אץ לחדש את הפעילות. לאחר הפעילות • במהלך 90 הדקות שלאחר הפעילות, ייתכן וכדאי לכוון את חיישן הנלוקח ל-80 עד 80ו מ־נ/ד׳ל, ויש לשקול תוספת של 0ו-15 נרם פחמימה ברמות נמוכות יותר של גלוקח, בהתאם לחץ המגמה • במקרה שנדרש תיקון אינסולין בשל רמות גבוהות של נלוקוז, ייתכן ויש להוריד את גורם התיקון הרגיל עד 50%. אזעקת המכשיר צריכה להיות מכוונת ל-80 מ״נ/ד׳ל ובמקרים של מכשירים שונים יש לבצע לפחות סריקה אחת במהלך הלילה. על רקע זה בוצע מחקר הבודק את היעילות של תוכנית פעילות גופנית, המבוצעת במסגרת הקהילה, למשך 9 חודשים על איזון גליקמי וגורמי סיכון קרדיווסקולריים ב-124 חולי סוכרת מסוג 2 סה״ב, גיל ממוצע 85 .7.20 ± 63.25 חולים היוו קבוצת ביקורת המקבלים טיפול רגיל ו-39 משתתפים היוו את קבוצת המחקר אשר התאמנה על פי התוכנית של ה-Diabetes em Movimento בפורטוגל המבוססת על ההנחיות הבינלאומיות המקובלות לפ״ג לחולי סוכרת מסוג 2 ולמניעת נפילות. התוכנית כללה פעילות אירובית, התערות, שיווי משקל וגמישות, 3 פעמים בשבוע בימים שאינם עוקבים, 70 דקות כל אימון. האימונים בוצעו כמתחמי ספורט עירוניים הכוללים מסלולי ריצה מתאימים לכל מזג אוויר, מדשאות ואולמות לפעילות גופנית55. אביזרי הכושר שהשתמשו בהם היו אביזרים בעלות נמוכה כגון, כדורי כוח, כדורי פיטנס, משקוליות וכדומה. התוכנית