טרומבוציטופניה אלואימונית - Alloimmune thrombocytopenia

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

טרומבוציטופניה אלואימונית
Alloimmune thrombocytopenia
יוצר הערך	דר' מאור ממן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טרומבוציטופניה

קיימים מס' גורמים לטרומבוציטופניה עוברית כולל הפרעות אימוניות, תרופות, זיהומים ותסמונות קונגניטליות. למשל, הידרופס מ-parvovirus קשור לטרומבוציטופניה קשה בשליש מהמקרים. אין קשר בין פרה-אקלמפסיה או אקלמפסיה וטרומבופניה עוברית.

Immune thrombocytopenia

IgG כנגד הטסיות עוברים מהאם לעובר וגורמים לטרומבוציטופניה עוברית.

לרוב הטרומבופניה קלה וקשורה לטרומבופניה אימונית אמהית (כמו ITP).

רמות הטסיות בילוד יורדות משמעותית 48-72 שעות אחרי הלידה.

טיפול בקורטיקוסטרואידים מעלה את רמת הטסיות באם אך ללא השפעה על טסיות העובר. לרוב, רמות הטסיות בעובר מספיקות לאפשר לידה נרתיקית ללא סיכון יתר לדימום במהלך הלידה בעובר.

Alloimmune thrombocytopenia

המצב נקרא NAIT — neonatal AIT. ‏ IgG כנגד טסיות ע1ברים דרך השליה מהאם לעובר. הטסיות העובריות המצופות נוגדנים נהרסות במערכת הרטיקולואנדותליאלית והתוצאה טרומבוציטופניה עוברית. הנוגדנים יכולים גם לעכב יצור טסיות חדשות. המצב דומה ל-Rh-Alloimmunization

NAIT נבדל מטרומבופניה אימונית בכמה מובנים: קשור באיזואימוניזציה של האם נגד טסיות עובריות בדומה ל-Rh. לפיכך, רמת הטסיות אצל האם תקינה, והחשד יעלה רק אחרי שייוולד ילד עם טרומבופניה.

הטרומבופניה העוברית קשה מאוד, גם בילד הראשון שנפגע, ומתפתחת לרוב לפני הטרימסטר השלישי.

חומרת הטרומבופניה אינה קשורה לטיטר הנוגדנים.

דימום תוך מוחי - ICH מופיע ב-10-20% מהמקרים ה- severer. ב-75% ממקרים אלו נאבחן fetal intracranial hemorrhage עוד לפני הלידה. בחלק מהמקרים אף לפני שבוע 20 !

זוהו כ-15 אנטיגנים שיכולים לגרום לריגוש. השכיח ביותר נקרא HPA-1a (נקרא בעבר PLA1) שנמצא ב-98% מהאוכלוסייה ומשאיר את הסקוולות הקשות ביותר בהשוואה לאנסיגנים האחרים.

80% מהמקרים נגרמים מאלואימוניזציה שקשורה ל-HPA-1a, היתר קשורים ל- HPA-1b ,HPA-5b ו-HPA-3a.

אלואימוניזציה עם HPA-1a קשורה לנוכחות HLADRw52a (הנמצא ב-30% מהאנשים בבריטניה). לאם הנגועה אין את הנוגדנים והיא מפתחת אותם לאחר חשיפה לאנטיגן על טסיות העובר.

1 ל- 50 הריונות נמצאים בסיכון. אך השכיחות של טרומבופניה אלואימונית 1/1,000-1/5,000 הריונות. כלומר -דימום מהעובר לאם (FMH) בכמות שתספיק לגרות את תגובה אימונית יתרחש רק ב- 5-10% מההרות שבסיכון.

ניהול

האבחנה תתרחש באישה עם טסיות תקינות, ללא הפרעה אימונית היולדת ילוד עם טרומבוציטופניה קשה (מתחת ל-50,000) או ICH בלתי מוסברים. בסדרות האחרונות נמצא כי ב-1/3 מהילודים עם הוכחה מעבדתית ל-NAIT נמצאו מצבים רפואיים אחרים שיכולים להסביר את הטרומבופניה.

המצב חוזר ב- 70-90% מההריונות הבאים, לרוב בחומרה קשה יותר, ומוקדם יותר בהריון. במחצית מהמקרים הללו שיעברו קורדוצנטזיס נמצא ספירת טסיות נמוכה מ-mL‏/20,000.

הטרומבופניה הקשה בהריונות הבאים מהווה בעיה בביצוע קורדוצנטזיס לעירוי טסיות (מחשש לדימום).

האבחנה המעבדתית מבוססת על הוכחת הימצאות האנטיגן נגדו פיתחה האם נוגדנים אצל האב.

בתרחיש הנפוץ, לאם יהיה האנטיגן HPA 1b/1b והאב יהיה הומוזיגוט HPA 1a/1a או הטרוזיגוט HPA 75% .1a/1b מהגברים הם הומוזיגוטים, כך שכל הילודים שלהם יהיו הטרוזיגוטים HPA 1a/1b. עם זאת, חייבים לקבוע את הגנוטיפ העוברי, ועדיף לעשות זאת באמצעות דיקור מי שפיר ולא סיסי שליה לאור הסיכון שבדיקת סיסי שליה תגרום לריגוש אימהי.

לאור האפשרות שנוצר ריגוש נגד אחד האנטיגנים הנדירים, יש לבצע בדיקה של הצמתת הסרום האימהי עם הטסיות מהאב. (אם אין אבא זמין... ניתן לקחת דגימת דם מהעובר או מאח קודם שחלה).

רוב האנטיגנים נמצאים על הגליקופרוטאין GPIIb/I IIa . בדיקת Modified Antigen Capture Elisa) MACE): הדם האימהי עובר אינקובציה עם טסיות עם אנטיגנים ידועים או טסיות שנשטפו מדגימה אבהית, ובהמשך מעבירים את הטסיות עם הנוגדנים דרך עמודה המכילה נוגדנים כנגד הגליקופרוטאינים. אח״כ מבצעים ELISA רגילה לזהות את הנוגדנים הספציפיים.

בסדרה של 107 עוברים עם AIT שעברו קורדוצנטזיס לפני טיפול אנטנטלי ל-50% הייתה ספירת טסיות נמוכה מ- 20,000 כולל אלה שנדגמו לפני שבוע 24.

97 מקרים היו כנגד HPA1, ולהם הייתה הטרומבופניה הקשה יותר. במספר מקרים רמת הטסיות לא הייתה נמוכה מספיק כדי להצדיק טיפול, ובמהלך המעקב נצפתה ירידה של 10,000 טסיות בשבוע.

דימום תוך מוחי אצל אח קודם היה הגורם המנבא העיקרי להתפתחות טרומבוציסטופניה חמורה (ולא עד כמה נמוכה הייתה רמת הטסיות בהריון הקודם).

טיפול:

מסרת הסיפול - למנוע ICH.

לאחר הלידה כמות הנוגדנים בילוד יורדת עצמונית ללא טיפול.

הסיפול בהריון מבוסס על IVIG ואם צריך, עירוי תוך רחמי של טסיות שסופות מהאם.

בשנים האחרונות מנסיים להימנע ככל שניתן מדיקור חבל הסבור, כדי להימנע מדימום במידה ויש סרומבוציסופניה.

מתן IVIG לאם במינון של 1 g/kg/week מביא לרמת נוגדנים עוברית שתספיק למנוע דימום תוך מוחי. שיעור התגובה בספרות 30-85%.

מנגנון הפעולה של ^IVIG לא ברור לגמרי. יתכן ו-

1. IVIG מוריד את רמת הנוגדנים נגד הססיות בדם האם.
2. חוסמים את הרצפסור ^FC בשליה ומונעים מעבר של הנוגדנים לעובר.
3. יתכן ובעובר הם חוסמים את הרצפסור ^FC במקרופגים ומונעים הרס של הססיות.

בנשים שלא מגיבות ל-IVIG נותנים גם פרדניזון כ-salvage therapy.

ב-RCT עם 55 נשים עם NAIT עם 70% תגובה סובה ^IVIG, הוספת 1.5 מג' ליום של דקסהמסזון לא שיפרה את התוצאות. אבל, נשים שלא הגיבו ^MG, הוספת 60 מ״ג של פרדניזון ביום העלתה את שיעור ההצלחה (כלומר הגעה לרמת ססיות שמאפשרת לידה נרתיקית) ל-80%.

רמת הססיות הממוצעת הוכפלה לאחר 4 שבועות סיפול, ואף עובר לא פיתח ICH.

כאשר רמת הססיות ההתחלתית הייתה גבוהה מ-20,000, שיעור התגובה היה 93.5% לעומת 43.5% בלבד כשהרמה ההתחלתית נמוכה מ-20,000.

בהמשך בוצעו RCT נוספים שהשוו IVIG + פרדניזון (1 מ״ג לק״ג) לעומת IVIG לבד בנשים שבהריון הקודם הייתה סרומבופניה גבוהה מ-20,000 או שנמצא ICH בתקופה הנאונסלית (ולא ברחם). בשתי הקבוצות רמת הססיות עלתה, יותר בקבוצה עם הסיפול המשולב.

בקבוצת הנשים עם AIT בהריון קודם ללא ICH ועם רמת ססיות מעל 20,000 בהריון הקודם בדקו סיפול ב-IVIG מול פרדניזון (0.5 מ״ג/ק״ג). לא נמצא הבדל בין הקבוצות.

עירוי ססיות לעובר

בעבר היה בשימוש נרחב יותר ב-NAIT.

תוארו מס' פרוסוקולי סיפול, שכולם התבססו על עירויים חוזרים לאור זמן מחצית חיים קצר של הססיות.

כאשר אוספים את הנתונים לגבי 139 דיווחים על עירו״ ססיות, שיעור אבדן הריון עומד על 1.3% פר פרוצדורה, ו-5.5% פר הריון.

Overton המליץ שכאשר ננהל את ההיריון באמצעות עירויי ססיות חוזרים, יש לתת עירוי פעם בשבוע וליילד בשבוע 32, 24 שעות לאחר העירוי האחרון.

התחלואה והתמותה הגבוהים הביאו מרכזים להשתמש בעירויי ססיות רק לאחר כשלון סיפול תרופתי.

נשאלת השאלה האם לבצע דיקור חבל סבור לקביעת רמת הססיות, שכן רמה נמוכה מ-20,000 בשבוע צעיר מ-20 מנבאת תגובה לא סובה לסיפול תרופתי.

דיקור חבל הסבור כשהעובר סרומבוציסופני עלול לגרום לאקסנגוינציה.

ברקוביץ' ממליץ על סיפול אינדיבידואלי, תוך התבססות על המידע החשוב מההיריון הקודם - האם התפתח או לא התפתח ICH נאונסלי.

הלידה

Berkowitz וחב' ממליצים על ניתוח קיסרי לכולם אלא אם ידועה רמת הססיות, או שבסוחים שהיא מעל 50,000.

לא ברור מה רמת הססיות הנדרשת בדגימה בשבוע 32, שתבסיח רמה מעל 50,000 בזמן הלידה שתתרחש 4-6 שבועות אח״כ.

יש המאפשרים לידה נרתיקית במידה והאישה סופלה ב-IVIG וכשהילוד הקודם לא פיתח ICH.

עלות הסיפול 40-50$ לגרם ! אך חושב כ- cost effective.

כעת מתנהל RCT גדול הבודק את אופן הסיפול ב-NAIT ב-3 קבוצות:

1. Very High Risk group: מוגדרות נשים עם עובר קודם שפיתח ICH ברחם לפני שבוע 28. הן מסופלות ב- 2 IVIG מ״ג/קג' ביום החל משבוע 12.
2. High Risk group: מוגדרות נשים עם עובר קודם שפיתח ICH ברחם אחרי שבוע 28. הן מחולקות רנדומלית לסיפול ב- 1 IVIG או 2 מ״ג/קג' ביום

החל משבוע 12. בשבוע 20-24 מבצעים דיקור חבל סבור, ואם רמת הססיות נמוכה מ-30,000 מעלים את רמת ה-IVIG ל-2 מ״ג/קג' ביום בקבוצה הראשונה, או שמוסיפים פרדניזון 1 מ״ג קג' ביום לקבוצה השניה.

1. Standard Risk group: מוגדרות נשים עם ללא עובר קודם שפיתח ICH ברחם. הן מחולקות רנדומלית לסיפול ב- 1 IVIG מ״ג/קג' ביום בתוספת

פרדניזון 0.5 מ״ג/קג' או 2 IVIG מ״ג/קג' ביום החל משבוע 20. דיקור חבל הסבור בקבוצה זאת יבוצע בשבוע 32, ואם רמת הססיות נמוכה מ-30,000 מעלים את רמת ה-IVIG ל-2 מ״ג/קג' ביום בתוספת פרדניזון 1 מ״ג קג' ביום.

אחת ההצעות לניהול - בתרשים הבא:

פרוטוקול טיפול

כאשר יש הריון בסיכון ל NAIT :

השלב הראשון: קביעת הגנוסיפ האבהי:

• הומוזיגוס (1 a/1 a) - העובר בסיכון ודאי.
• הסרוזיגוס לאנטיגן (1a/1b) יש סיכוי של 50% שהעובר יהיה שלילי לאנטיגן ולכן יש לבצע דיקור מי שפיר לקביעת הגנוטיפ העוברי.

השלב השני: קביעת הגנוסיפ העוברי:

• הומוזיגוס (1a/1a) - לא יתכן מאחר והאם היא (1b/1b).
• הומוזיגוס (1 b/1 b) - העובר אינו בסיכון כלל, אין צורך במעקב.
• הסרוזיגוס לאנסיגן (1a/1b)- העובר בסיכון ודאי וע1בר לשלב הבא.

השלב השלישי: קורדוצנסזיס בשבוע 20-24 לספירת ססיות.

• ספירה תקינה (או אם האישה מסרבת דיקור ו/או סיפול) ---> מנוחה בבית, המנעות מחבלה, המנעות מסראומה בסנית ככל הניתן.
• פחות מ-100,000 ססיות ---> מתחילים סיפול עם Weekly IVIG

יש המציעים, דיקור נוסף כעבור 6 שבועות, ללא קשר לרמת הססיות ההתחלתית בדיקור הקודם:

• הופעת סרומבוציסופניה חדשה ---> IVIG.
• תגובה טובה לסיפול ---> ממשיכים IVIG.
• תגובה לא מספקת לסיפול ---> מוסיפים לטיפול Daily 60mg Prednisone

לקראת הלידה

1. במידה וצפויה לידה וגינלית עושים דיקור שלישי בשבוע 37:

• אם הספירה מעל 50K השראת לידה.
• אם מתחת 50 עירוי סםיות לוריד הסבור, בדיקת רמת הסםיות לאחר העירוי ואז השראת לידה.

1. אם מתוכנן ניתוח קיסרי - לא מבצעים כלל את הדיקור השלישי.

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון