האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

פעילות יתר של בלוטת התריס - Hyperthyroidism

מתוך ויקירפואה

גרסה מ־09:49, 7 באפריל 2011 מאת קרן שחר (שיחה | תרומות) (דף חדש: פעילות יתר של בלוטת התריס מתבטאת בעייפות, דפיקות לב, אי סבילות לחום ותסמינים עיניים בעיקר. המחלה שכיחה...)
(הבדל) → הגרסה הקודמת | הגרסה האחרונה (הבדל) | הגרסה הבאה ← (הבדל)

פעילות יתר של בלוטת התריס מתבטאת בעייפות, דפיקות לב, אי סבילות לחום ותסמינים עיניים בעיקר. המחלה שכיחה יותר בנשים, ועשויה לנבוע מגורמים שונים - החל מדלקת של בלוטת התריס מסיבות שונות, וכלה באדנומה רעלנית המפרישה כמויות גדולות של הורמון הבלוטה. ישנן דרכים שונות לטיפול ביתר פעילות של בלוטת התריס - החל מטיפול תרופתי וכלה בטיפול ביוד רדיואקטיבי וכריתה ניתוחית.


אפידמיולוגיה

היארעות המחלה היא 2% בנשים, 0.2% בגברים. 15% מהמקרים מתרחשים בחולים מעל גיל 60.

אטיולוגיה

אבחנה מבדלת

- אדנומה רעלנית (Toxic Adenoma) של בלוטת התריס

- זפק רב-קשרי רעלני (Toxic Multinodular Goiter)

- דלקת תת-חריפה של בלוטת התריס (Subacute Thyroiditis)

- דלקת לימפוציטית של בלוטת התריס (Lymphocytic Thyroiditis)

- דלקת בלוטת התריס שלאחר הלידה (Postpartum Thyroiditis)

- דלקת בלוטת התריס כתוצאה משימוש בתרופות (Drug-Induced Thyroiditis)

- מחלת גרייבס (Graves' Disease) - חשוב לזכור שעישון מחמיר את המחלה.

- תפקוד יתר של בלוטת התריס כתוצאה מיוד (Iodine-Induced Hyperfunctioning of the Thyroid Gland) - יכול לנבוע מצריכת יוד, חומר ניגוד, או טיפול באמיודרון [Amiodarone, (Procor)].

- אדנומה פעילה בבלוטת יותרת המוח (Functional Pituitary Adenoma)

- פעילות יתר מזויפת של בלוטת התריס (Factitious Hyperthyroidism) - נטילת טירוקסין על מנת לרדת במשקל

- Struma Ovarii - טרטומה בוגרת המכילה בעיקר רקמת בלוטת תריס

- סרטן גרורתי של בלוטת התריס

קליניקה

- דפיקות לב וטכיקרדיה

- עצבנות

- עייפות

- אי סבילות לחום

- הזעה

- שלשולים

- בלט עין (Exophthalmos)

- תסמינים עיניים - עשויים לכלול כאב, ראייה כפולה ועוד.

- ירידה במשקל למרות תאבון בריא (מצב היפר-מטבולי)

- הפרעות שינה

- הפרעות במחזור

- חולשת שרירים או דלדול שרירים המתבטאים בחוסר יכולת לבצע מאמץ גופני או בקושי בעלייה במדרגות

- זפק (Goiter)- הגדלה של בלוטת התריס

- ירידה באיכות כתב היד

אבחנה

טיפול

פעילות יתר של בלוטת התריס דורשת טיפול במידה וקיימים תסמינים. במידה והחולה אסימפטומטי, ישנה האפשרות להמשיך מעקב או לטפל.

ההחלטה על טיפול תלויה בגורם, חומרת המחלה, גיל החולה, גודל הזפק (במידה וקיים), מחלות נלוות וכדומה. מטרת הטיפול לתקן את המצב ההיפר-מטבולי תוך הימנעות מתת פעילות של בלוטת התריס ככל האפשר.

חסמי בטא

ניתנים לטיפול בתסמינים האדרנרגיים, הכוללים אי סבילות לחום, רעד, דפיקות לב ועצבנות. ישנה עדיפות לחסמי הבטא שאינם סלקטיביים, כדוגמת פרופרנולול [Propranolol, (Deralin)] המשפיעים בצורה טובה יותר על המצב ההיפר-מטבולי. המינון ההתחלתי המומלץ הוא 10-20 מיליגרם ליום, עם עלייה בהדרגה עד להיעלמות התסמינים (למינונים של 80-320 מיליגרם ליום).

חסמי תעלות סידן

ניתנים להאטת הדופק בחולים שאינם יכולים לקבל חסמי בטא.

יודידים

חוסמים את הפיכת T4 ל-T3 ברקמות הפריפריות, ומעכבים את הפרשת הטירוקסין. ניתנים לקראת ניתוח במקרים בהם חסמי בטא אינם מספיקים לשליטה על התסמינים. כמו כן, משמשים להורדת הוסקולריות של בלוטת התריס לקראת ניתוח במחלת גרייבס. השימוש בעיקר ביוד אורגני (Iopanoic acid or Ipodate sodium). המינון המומלץ הוא 1 גרם ליום למשך 12 שבועות.

יודידים אינם משמשים לטיפול שגרתי, עקב הסכנה לתגובה פרדוקסלית, שתוביל לעלייה בכמות ההורמון המשוחרר עקב שימוש ממושך.

תרופות הנוגדות את פעילות בלוטת התריס - Antithyroid Drugs

תרופות אלו משבשות את תהליך האורגניפיקציה של היוד, ובכך גורמות לירידה ברמות הורמון בלוטת התריס.

1. מתימזול [Methimazole, (Mercaptizol)] - תרופת הבחירה בנשים שאינן בהריון (בהריון נמצא קשר לעלייה בשכיחות מומים מולדים). עלות התרופה נמוכה, ניתן לתת אותה בשילוב עם חסמי בטא, זמן מחצית החיים שלה ארוך ותופעות הלוואי ההמטולוגיות מועטות.

המינון ההתחלתי המומלץ הוא 15-30 מיליגרם ליום. ניתן לעקוב אחר יעילות הטיפול באמצעות מדידה של רמות T3 ו-T4 חופשי, עד להגעה לאיזון (Euthyroidism). חשוב לזכור כי רמות TSH עשויות להישאר נמוכות מאד למשך חודשים רבים לאחר ההגעה למצב מאוזן, ועל כן אינן משמשות למעקב טיפולי. מנת האחזקה המקובלת של התרופה היא 5-10 מיליגרם ליום.

ניתן להפסיק את הטיפול לאחר שנה בה החולה מאוזן, במידה ואין נוגדנים המגרים את פעילות הבלוטה (Thyroid-stimulating antibodies). במידה וישנם נוגדנים כאלו בדם, יש להמשיך את הטיפול לשנה נוספת.

לאחר הפסקת הטיפול, יש לבצע מעקב מדי שלושה חודשים במהלך השנה הראשונה, עקב הסיכוי לחזרת המחלה. לאחר השנה הראשונה, ניתן לבצע את המעקב מדי שנה בלבד.

2. PTU (פרופיל-תיואורציל) - תרופת הבחירה בנשים הרות. ניתנת במטרה לשמור על רמות T4 בגבול העליון של הנורמה. המינון ההתחלתי המומלץ הוא 100 מיליגרם שלוש פעמים ביום. מנת האחזקה המומלצת היא 100-200 מיליגרם ליום.

סיבוכי הטיפול: - אגרנולוציטוזיס - הסיבוך המשמעותי ביותר. 0.1-0.5% מהמטופלים. הסיכון גבוה יותר בחודשי הטיפול הראשונים, ותחת טיפול ב-PTU. סיבוך זה נדיר ביותר תחת טיפול במתימזול במינונים נמוכים מ-30 מיליגרם ליום. הסיבוך הפיך במתן טיפול תומך. הוא עלול להופיע בצורה פתאומית, ויש להדריך את החולים להפסיק את הטיפול באופן מיידי במידה ומופיעה עליית חום או כאב גרון. ביצוע מעקב ספירת דם שנוי במחלוקת.

- כאבי פרקים - במידה ומופיעים כאבי פרקים, יש להפסיק את הטיפול באופן מיידי, עקב סכנה של התפתחות תסמונת פוליארתריטיס.

- תופעות לוואי נוספות - פריחה, חום, תסמינים במערכת העיכול - לעתים ניתנות לטיפול ללא צורך בהפסקת התרופה.

התגובה לטיפול: יש קשר ישיר בין אחוז החולים המגיעים להפוגה למשך הטיפול. שיעור ההפוגה לאחר שתי שנות טיפול הוא 60%. שיעור חזרת המחלה הוא 50% ללא תלות בפרוטוקול הטיפולי. חזרת המחלה נפוצה יותר במעשנים, חולים עם זפק גדול, וחולים עם רמות נוגדנים גבוהות בתום הטיפול.

במקרים של חזרת המחלה, מומלץ לטפל ביוד רדיואקטיבי או בניתוח - למרות שקיימת גם אפשרות לחזור על הטיפול התרופתי.

טיפול ביוד רדיואקטיבי

טיפול הבחירה במחלת גרייבס ובמקרים של זפק רב-קשרי רעלני. הטיפול זול, יעיל, בטוח, וקל למתן. יש להימנע מטיפול זה בנשים בגיל הפוריות, עקב הסיכון התיאורטי לסרטן בלוטת התריס, לוקמיה, ונזק גנטי לעוברים. למרות זאת, טרם בוצע מחקר ארוך-טווח לאמת סיכון זה. כמו כן, הטיפול שנוי במחלוקת בילדים, ומביא להחמרה ב-15% מחולי גרייבס - אך לעיתים משתמשים במינונים נמוכים.

ישנן שתי גישות בנוגע למינון המומלץ: טיפול במינונים נמוכים מבוסס על משקל הבלוטה ועל יכולת הקליטה שלה ביממה. טיפול זה עשוי להפחית את שיעור המקרים של תת פעילות של בלוטת התריס.

טיפול במינונים גבוהים יעיל יותר במניעת חזרת המחלה ומאפשר זיהוי מוקדם יותר של תת פעילות של בלוטת התריס. טיפול במינונים גבוהים מועדף בחולים מבוגרים, חולים הסובלים ממחלות לב, וחולים הזקוקים לטיפול מהיר. כמו כן, מקרים של אדנומה רעלנית וזפק רב-קשרי רעלני דורשים טיפול במינונים גבוהים - אלו חולים הסובלים משיעור נמוך של תת פעילות של בלוטת התריס, מאחר ובזמן הטיפול הרדיואקטיבי הבלוטה מדוכאת על ידי האדנומה הפעילה ולכן אינה קולטת את החומר הרדיואקטיבי.

ישנם מחקרים שהדגימו שיעור זהה של תת פעילות של בלוטת התריס ללא קשר לסוג הטיפול הרדיואקטיבי.

שימוש בתרופות נוספות סביב טיפול ביוד רדיואקטיבי: טיפול מקדים בתרופות הנוגדות את פעילות בלוטת התריס אינו מומלץ, אך עשוי להגביר את הבטיחות בחולים הסובלים מסיבוכים קשים של פעילות יתר. במידה וניתן, יש להפסיקו שלושה ימים לפני הטיפול הרדיואקטיבי ולחדשו כשלושה ימים לאחר סיום הטיפול הרדיואקטיבי ולמשך שלושה חודשים במינון מלא, ולאחר מכן להפחית את המינון עד להפסקת הטיפול. ניתן להמשיך טיפול בחסמי בטא במהלך הטיפול הרדיואקטיבי. לגבי תרופות המכילות יוד - יש להפסיקן מספר שבועות טרם הטיפול הרדיואקטיבי.

בטיחות הטיפול: מרבית היוד הרדיואקטיבי מתפנה דרך השתן, הרוק והצואה תוך 48 שעות. יש להקפיד על שטיפה כפולה של השירותים ורחצת ידיים קפדנית למשך מספר שבועות לאחר הטיפול. כמו כן, יש להימנע ממגע עם ילדים ונשים הרות למשך 72 שעות מסיום הטיפול. ניתן לחזור על הטיפול הרדיואקטיבי לאחר שלושה חודשים במידת הצורך.

טיפול בסטרואידים

מיועד לחולים במחלת גרייבס. הטיפול בפרדניזון במינון התחלתי של 40-80 מיליגרם ליום, במינונים יורדים למשך שלושה חודשים לפחות. טיפול זה מביא לשיפור בשני שליש מהחולים הסובלים ממחלת עיניים חמורה הקשורה לבלוטת התריס (Severe Opthalmopathy) ואף יכול למנוע אותה.

טיפול ניתוחי

מוחלף כיום על ידי הטיפול ביוד רדיואקטיבי במקרים רבים. הניתוח המבוצע בדרך כלל הוא כריתה תת-מלאה של בלוטת התריס (Subtotal Thyroidectomy). הטיפול משמר חלק מרקמת הבלוטה וכך מפחית את ההיארעות של תת פעילות של בלוטת התריס ל-25%. שיעור חזרת המחלה הוא 8%. כריתה מלאה מבוצעת במקרים של מחלה קשה או זפק גדול. הסכנה בניתוח היא התפתחות של תת פעילות של בלוטת יותרת התריס, ונזק לעצב הלרינגיאלי.

טיפולים חדשניים

- כריתה אנדוסקופית תת-מלאה של בלוטת התריס

- אמבוליזציה של עורקי בלוטת התריס

- פלסמהפרזיס

- הזרקת אתנול מילעורית לקשריות רעלניות בבלוטת התריס

- השתלת רקמה מוקפאת של בלוטת התריס - כפתרון לתת פעילות של הבלוטה

- מתן תוספי מזון המכילים L-Carnitine - למניעה ירידה במינרליזציה של העצמות.

פרוגנוזה

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

קישורים חיצוניים