זיהום חיידקי של הקרנית - Bacterial keratitis

ישנם סוגים רבים של כיבים בקרנית, הדומים זה לזה ונבדלים רק בדרגת החומרה שלהם. עובדה זו נכונה במיוחד במקרים של כיבים הנגרמים על ידי חיידקים אופורטוניסטים הגורמים לכאבים בקרנית ונוטים להתפשט לאט ובאופן שטחי.

אטיולוגיה

1. כיב קרנית הנגרם על ידי פנאומוקוק:

פנאומוקוק הוא עדיין הגורם השכיח ביותר לכיב קרנית חיידקי בחלקים רבים של העולם. לפני שפרוצדורת הדקרוציסטורינוסטומיה ( dacryocystorhinostomy) הפכה פופולרית, כיבים פנאומוקוקליים בקרנית הופיעו בעיקר בקרב חולים עם צינוריות נזולקרימליות ( nasolacrimal) חסומות.

כיב פנאומוקוקלי בקרנית מתרחש בדרך כלל 24-48 שעות לאחר פציעה של הקרנית. במרבית המקרים נוצר כיב אפור, תחום היטב, הנוטה להתפשט באופן בלתי סדיר מאזור הזיהום לכיוון מרכז הקרנית. בגבול האזור המתפשט ניתן לראות כיב פעיל וחודר, בעוד שהגבול האחורי מתחיל להחלים (בשל האפקט ה"זוחל" שנוצר הכיב קרוי גם "כיב סרפיג'נוס (serpiginous) חריף").

השכבות הראשונות המעורבות הן שכבות הקרנית העליונות, ולאחר מכן מתווספות גם רקמות הפרנכימה (Parenchyma) . הקרנית שמסביב לכיב היא בדרך כלל צלולה. היפופיון (hypopion) הוא שכיח.

משטח מהקצה המוביל של הכיב יכיל בדרך כלל דיפלוקוק גרם חיובי. במידה והחולה סובל גם מדאקרוציסטיטיס ( dacryocystitis) במקביל, יש לטפל גם בה.

2. כיב קרנית הנגרם על ידי פסאודומונס:

כיב המתחיל כתסנין אפור או צהוב במקום החדירה לאפיתל הקרנית. הכיב מלווה בדרך כלל בכאבים עזים. הנגע נוטה להתפשט במהירות לכל הכיוונים, בזכות פעילותם של אנזימים פרוטאוליטיים (proteolytic) המיוצרים על ידי החיידק . למרות שהוא שטחי בהתחלה, הכיב עלול להשפיע על כל עומק הקרנית. לעיתים קרובות נלווה היפופיון גדול, הנוטה לגדול ככל שהכיב מתקדם . התסנין והתפליט עשויים להיות בצבעים כחלחלים ירוקים, בשל פיגמנט המיוצר על ידי החיידק. פיגמנט זה הינו פתוגנמוני לזיהום בפסאודומונס אארוג'ינוזה ( Pseudomonas aeruginosa).

פסאודומונס הוא גורם שכיח לכיבי קרנית חיידקיים . כיב קרנית כתוצאה מפסאודומונס עשוי להופיע לאחר שריטה מינורית של הקרנית, או לאחר שימוש בעדשות מגע רכות - במיוחד לאחר הרכבה ממושכת. כיבי הקרנית הנגרמים על ידי החיידק עשויים להיות שפירים למדי, עד הרסניים ביותר. לחיידק ישנה יכולת להיצמד לפני השטח של עדשות מגע רכות . ישנם גם דיווחי מקרה של כיבים כתוצאה משימוש בפלורסצאין fluorescein)) מזוהם או טיפות עיניים. משטח מהכיב יכיל בדרך כלל חיידקים גרהם שליליים דקים וארוכים, שכמותם קטנה במרבית המקרים.

3. כיב קרנית הנגרם על ידי מורקסלה ליקוופאצינס (Moraxella liquefaciens)

מורקסלה ליקוופאצינס גורמת להיווצרות כיב סגלגל וכואב, הממוקם בדרך כלל בחלק התחתון של הקרנית ומתקדם לעומק הסטרומה במשך מספר ימים. בדרך כלל אין היפופיון (או שמופיע היפופיון קטן בלבד), והקרנית שמסביב בדרך כלל צלולה. כיב מסוג זה מופיע בעיקר בחולים אלכוהוליסטים, חולי סוכרת ומדוכאי חיסון. משטח מהכיב יכיל בדרך כלל דיפלוקוקים גרהם שליליים מרובעים גדולים. הטיפול עלול להיות קשה וממושך.

4. כיב קרנית הנגרם על ידי סטרפטוקוקוס מקבוצה A

לכיבים המופיעים במרכז הקרנית אין תסמינים מיוחדים. הסטרומה סביב הקרנית מלאה בתסנינים ובצקות, ולרוב יהיה גם היפופיון בינוני עד גדול. משטח מהכיב יכיל בדרך כלל קוקים גרהם חיוביים בשלשלאות, סטפילוקוקוס אוראוס, סטפילוקוקוס אפידרמיס וסטרפטוקוקוס אלפא המוליטי.

כיבים במרכז הקרנית הנגרמים על ידי החיידקים הללו שכיחים יותר היום מאשר בעבר. רבים מהם נגרמים עקב טיפול מקומי בסטרואידים. הכיבים לעיתים קרובות גורמים לכאב, ועשויים גם להתלוות בהיפופיון ובתסנינים בשולי הקרנית. הכיבים לרוב שטחיים, ומיטת הכיב קשיחה למגע כאשר היא מגורדת.

גירוד הכיבים עשוי להניב קוקים גרהם חיוביים יחידים, בזוגות, או בשרשראות .תוארו מקרים של קרטופתיה (keratopathy) גבישית זיהומית (מצב שבו לקרנית יש מראה גבישי) בקרב חולים המטופלים בסטרואידים מקומיים לטווח-ארוך. ברוב המקרים, המחלה נגרמת על ידי סטרפטוקוקוס אלפא המוליטי.

5. כיב קרנית הנגרם על ידי מיקובקטריום פורטויטום צ'לוני ונוקרדיה

כיבים נדירים. לעיתים מופיעים לאחר טראומה, ולעיתים קשורים למגע עם אדמה. הכיבים גורמים לכאב קל. במיטת הכיב מופיעים לעיתים קרובות קווים מקרינים, המקנים לו מראה דמוי שמשה סדוקה. היפופיון עשוי להיות נוכח או לא. משטח יכיל בדרך כלל מוטות acid fast דקים (מיובקטריום פורטויטום צ'לוני) או פילמנטים גרהם חיוביים, ולעיתים יכיל אורגניזמים מסועפים (נוקרדיה).