קומה נמוכה - Short stature

(פסקת פתיחה) – 2/3 שורות הקדמה

אטיולוגיה

טווח הגובה התקין הוא רחב מאוד, ומבוסס על פיזור הגובה באוכלוסייה של ילדים בריאים בעולם. בארצות הברית בוצעו מדידות גובה לאורך שנים, בקרב אוכלוסייה גדולה של ילדים בגילאי 0-18 שנים שרובם אינם ניזונים מהנקה. אותן מדידות הניבו את פיזור הגבהים באוכלוסייה. על סמך מדידות אלו, יצר ה-CDC עקומות גדילה סטטיסטיות המכילות את פיזור הגובה התקין בכל גיל ולכל מין. העקומות פורסמו בשנת 2000 (1).

[איור מספר 1]

פיזור הגובה התקין הוא בין אחוזון 3 לאחוזון 97 – קרי, 95% מאוכלוסיית הילדים בכל הגילאים והמינים מפוזרת בתוך הטווח התקין, כאשר ממוצע הגובה לכל גיל הוא בעצם אחוזון 50, ואחוזון 3 ו- 97 הם בטווח של 2 סטיות תקן מערך ממוצע זה.

העקומות מאפשרות להעריך האם גובהו של ילד מתאים, נמוך או גבוה לגילו, ובאיזו מידה ביחס לממוצע. בשנת 2007 פורסמו עקומות גדילה נוספות על ידי ארגון ה- WHO (2, 3). העקומות החדשות מבוססות על אוכלוסיות מ- 5 מדינות בעולם, כולל ארה"ב, ובעיקר על ילדים שינקו עד גיל 4 חודשים לפחות. למרות זאת, עקומת הגדילה המקובלת על ידי אנדוקרינולוגים בעולם ובישראל להערכת הגובה בילדים היא העקומה של ה-CDC משנת 2000 (1).

מדד נוסף להערכת גובהו של ילד הוא הגובה הגנטי. גובה הילד נקבע ב-70% על פי גובה ההורים, וב-30% על פי גורמים סביבתיים, המצב הבריאותי, המצב התזונתי ועוד. ניתן להעריך את גובהו הגנטי של כל ילד על פי חישוב גס של ממוצע גובה ההורים, עם הפחתה של 6.5 ס"מ בבנות או הוספה של 6.5 ס"מ בבנים. מהתוצאה יש לקחת כ-8 ס"מ עבור 2 סטיות תקן – היות והגובה הגנטי מהווה טווח של גבהים ולא מספר בודד.

המדד השלישי החשוב לצורך הגדרת גדילה תקינה הינו קצב הצמיחה. קצב הצמיחה מוערך כמספר הס"מ שהילד גבה במהלך שנה של מעקב. קצב הצמיחה גבוה במיוחד במהלך 2 תקופות בחיים: השנתיים הראשונות לחיים, וההתבגרות המינית. פרט לשנים אלו, קצב הצמיחה הוא קבוע . קצב צמיחה תקין מעל גיל 3 שנים ולפני תחילת גיל ההתבגרות הוא כ- 5 ס"מ בשנה.

הגדרה

ההגדרה של קומה נמוכה המצריכה בירור רפואי כוללת כל אחד מהמצבים הבאים (4, 5):

• גובה מתחת לאחוזון 3 ביחס לגיל ולמין למשך שנה, על פי עקומות ה- CDC 2000.

• גובה מתחת ל-1.5 סטיות תקן ביחס לגובה הגנטי, במשך שנה.

• ירידה בקצב הגדילה ביחס לנורמה במשך כשנה, בילד מעל גיל שנתיים. כלומר, צמיחה של פחות מ- 5 ס"מ בשנה.

פתוגנזה

תהליך הגדילה התקין תלוי במספר גורמים:

1. גנטיקה - ישנם כרומוזומים רבים הנושאים מידע גנטי הקשור לגדילה, כגון כרומוזום X הנושא עליו את הגן SHOX. גדילה תקינה תלויה באינטראקציה בין מספר גנים וביטויים. אם כן, קומה נמוכה מהווה ביטוי קליני של הפרעות כרומוזומליות רבות – כגון תסמונת טרנר. לעומת זאת, לא כל הגנים הנוטלים חלק בקביעת הגובה הסופי ידועים, ולא כל התפקידים התבררו. מה שידוע הוא כי גובהו הסופי של הילד ותבנית הגדילה שלו נקבעים בעיקר על ידי הגנטיקה המשפחתית המורכבת.

2. גדילה בתקופה העוברית - ישנם גורמים רבים המשפיעים על הגדילה התוך רחמית - כגון חשיפה לתרופות, תזונה, עישון, זיהומים, יתר לחץ דם, הפרעות כרומוזומליות בעובר ואי ספיקה שלייתית. כל אחד מהגורמים עשוי להביא למצב של עובר קטן לגיל ההריון (SGA). נמצא קשר בין SGA לקומה נמוכה יחסית לטווח ארוך. מנגנון ההשפעה אינו ידוע, אך קיימות מספר השערות, כגון תבנית שונה של הפרשת הורמון גדילה בילדים שהם SGA, והפרעה בהשלמת הגדילה בגיל ההתבגרות. (6)

3. תזונה - גדילה וצמיחה לגובה אינן מהוות צורך קיומי בסיסי. לכן, במצבים של תת תזונה ישנו ניתוב של הקלוריות והאנרגיה לצרכים הבסיסיים של תפקוד האיברים החיוניים - כולל הלב, המוח והשרירים, והגדילה וההתבגרות המינית עשויים להיות מעוכבים. בכדי לאפשר צמיחה תקינה לגובה, בעיקר בשנים הראשונות לחיים ובגיל ההתבגרות, יש צורך בכמות מספקת של אבני בניין, קרי תזונה בריאה ומגוונת ואורח חיים בריא. ידוע כי גם חסרים של מינרלים מסוימים המצויים במזון - כגון ברזל, אבץ, סידן וזרחן - עשויים להפריע לצמיחה אופטימלית.

4. דלקת כרונית - כל מחלה כרונית שאינה מאוזנת, בין אם מטבולית (כגון הפרעות במאזן הסידן או החלבון) או דלקתית (כגון סוכרת, כרסת, דלקת פרקים או זאבת) עשויה לפגוע בתהליך הצמיחה לגובה. במידה ומחלות אלו פעילות ולא מאוזנות, בעיקר בגיל ההתבגרות, עשוי להיווצר קיפוח גובה סופי.

5. העצם ולוחית הגדילה -

ביבליוגרפיה

1. www. cdc.gov/. growthcharts/.

2. de Onis M, Garza C, Onyango AW, Borghi E. Comparison of the WHO child growth standards and the CDC 2000 growth charts. J Nutr. 2007; 137:144-8.

3. de Onis M, Onyango AW, Borghi E, Siyam A, Nishida C, Siekmann J. Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bull World Health Organ. 2007; 85:660-7.

4. Cohen P, Rogol AD, Deal CL, Saenger P, Reiter EO, Ross JL, et al. Consensus statement on the diagnosis and treatment of children with idiopathic short stature: a summary of the Growth Hormone Research Society, the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society, and the European Society for Paediatric Endocrinology Workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93:4210-7.

5. Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of growth hormone (GH) deficiency in childhood and adolescence: summary statement of the GH Research Society. GH Research Society. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85:3990-3.

6. Jung H, Rosilio M, Blum WF, Drop SL. Growth hormone treatment for short stature in children born small for gestational age. Adv Ther. 2008; 25:951-78.

7. Oostdijk W, Grote FK, de Muinck Keizer-Schrama SM, Wit JM. Diagnostic approach in children with short stature. Horm Res. 2009; 72:206-17.

8. Carel JC, Tresca JP, Letrait M, Chaussain JL, Lebouc Y, Job JC, et al. Growth hormone testing for the diagnosis of growth hormone deficiency in childhood: a population register-based study. J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82:2117-21.

9. Ranke MB. Diagnosis of growth hormone deficiency and growth hormone stimulation tests. Karger, Tubingen, 2003.

10. Abrahams JJ, Trefelner E, Boulware SD. Idiopathic growth hormone deficiency: MR findings in 35 patients. AJNR Am J Neuroradiol. 1991; 12:155-60.

11. Hamilton J, Blaser S, Daneman D. MR imaging in idiopathic growth hormone deficiency. AJNR Am J Neuroradiol. 1998; 19:1609-15.

12. August GP, Julius JR, Blethen SL. Adult height in children with growth hormone deficiency who are treated with biosynthetic growth hormone: the National Cooperative Growth Study experience. Pediatrics. 1998; 102:512-6.

13. Blethen SL, Baptista J, Kuntze J, Foley T, LaFranchi S, Johanson A. Adult height in growth hormone (GH)-deficient children treated with biosynthetic GH. The Genentech Growth Study Group. J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82:418-20.

14. Cutfield W, Lindberg A, Albertsson Wikland K, Chatelain P, Ranke MB, Wilton P. Final height in idiopathic growth hormone deficiency: the KIGS experience. KIGS International Board. Acta Paediatr Suppl. 1999; 88:72-5.

15. Rabasa-Lhoret R, Bourque J, Ducros F, Chiasson JL. Guidelines for premeal insulin dose reduction for postprandial exercise of different intensities and durations in type 1 diabetic subjects treated intensively with a basal-bolus insulin regimen (ultralente-lispro). Diabetes Care. 2001; 24:625-30.

16. Rachmiel M, Rota V, Atenafu E, Daneman D, Hamilton J. Final height in children with idiopathic growth hormone deficiency treated with a fixed dose of recombinant growth hormone. Horm Res. 2007; 68:236-43.

17. Bramswig JH, Schlosser H, Kiese K. Final height in children with growth hormone deficiency. Horm Res. 1995; 43:126-8.

18. Bell J, Parker KL, Swinford RD, Hoffman AR, Maneatis T, Lippe B. Long-term safety of recombinant human growth hormone in children. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95:167-77.

19. Carel JC, Butler G. Safety of recombinant human growth hormone. Endocr Dev. 2010; 18:40-54.

20. Bayley N, Pinneau SR. Tables for predicting adult height from skeletal age: revised for use with the Greulich-Pyle hand standards. J Pediatr. 1952; 40:423-41.