הצגת המקור של הדף "אבחון וטיפול במחלקה לרפואה דחופה בתינוקות עד גיל 3 חודשים עם חום - הנחיה קלינית"

{{הנחיה קלינית
|שם ההנחיה=אבחון וטיפול במחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד) בתינוקות עד גיל 3 חודשים עם חום
|תמונה=[[קובץ:Baby_in_hospital.JPG|220 פיקסלים]]
|כיתוב תמונה=
|הוועדה המקצועית=האיגוד הישראלי לרפואת ילדים; החוג הישראלי למחלות זיהומיות בילדים; החוג הישראלי לרפואה דחופה ילדים
|עריכה=פרופסור שי אשכנזי; פרופסור עימאד קסיס; דוקטור שמעון ברק; דוקטור אילן יונגסטר; דוקטור רימה מלמד; פרופסור אפרים בילבסקי; דוקטור אורי בלה
|תחום=
|קישור=[https://www.ima.org.il/userfiles/image/clinical_94_baby3months.pdf באתר הר"י]
|תאריך פרסום=יולי 2018
}}
==עיקרי ההמלצות==
*לכל תינוק עד גיל 3 חודשים הנמצא במצב טוקסי (Toxic appearance) יש לבצע בירור [[זיהום|זיהומי]] מלא, לאשפזו ולהתחיל [[טיפול אנטיביוטי]] אמפירי הולם
*ככלל, לכל ילוד (תינוק עד גיל חודש (*)) עם [[חום - Fever|חום]], יש לבצע בירור [[אלח דם]] מלא, לאשפזו ולהתחיל טיפול אנטיביוטי אמפירי אם קיים סיכון גבוה לזיהום חיידקי חמור (זח"ח). ניתן לשחרר יילוד עד גיל חודש עם חום אם הוא עומד בכל הקריטריונים שהוזכרו לסיכון נמוך לזח"ח, לאחר בדיקה ואישור של רופא בכיר מומחה ברפואת ילדים או תורן ילדים בכיר במיון (מחלקה לרפואה דחופה - מלר"ד) ואם ניתן לקיים אחר התינוק מעקב צמוד בקהילה
*לתינוקות מגיל חודש ועד חודשיים עם חום, אשר נמצאים בסיכון מוגבר לזח"ח על פי הקריטריונים שהוזכרו, יש לבצע בירור זיהומי מלא, אשפוז וטיפול אנטיביוטי אמפירי
*ניתן לשחרר תינוקות מגיל 1 ועד 2 חודשים הסובלים מחום ואשר עומדים בכל הקריטריונים שהוזכרו לסיכון נמוך לזח"ח, ללא טיפול אנטיביוטי, על פי החלטת רופא בכיר מומחה ברפואת ילדים או תורן ילדים בכיר במלר"ד ובתנאי שאפשר לקיים אחריהם מעקב צמוד בקהילה
*בתינוקות מגיל 2 ועד 3 חודשים עם חום ללא מקור בבדיקה גופנית, אשר נמצאים בסיכון מוגבר לזח"ח על פי הקריטריונים שהוזכרו, יש לשקול השלמת בירור זיהומי מלא לרבות [[ניקור מותני]]. בהתאם לתוצאות הבירור הזיהומי ומצבם הקליני ניתן לאשפזם למטרת טיפול והשגחה או לחלופין לשחררם למעקב צמוד בקהילה לאחר טיפול תוך ורידי ([[Ceftriaxone]])
*ככלל, הטיפול האנטיביוטי האמפירי המומלץ בתינוק עם חום עד גיל 2 חודשים הוא שילוב תוך ורידי של אמפיצילין ([[Ampicillin]]) + גנטמיצין ([[Gentamicin]]). במקרים של תינוק בגיל זה, במצב טוקסי או בנוכחות ממצאים היכולים להתאים ל[[דלקת קרום המוח|זיהום פולשני של קרומי המוח]] או בנוכחות התווית נגד לטיפול ב-Gentamicin, יש להתחיל טיפול תוך ורידי ב-Ampicillin + [[צפלוספורין]] מהדור השלישי
*הטיפול האנטיביוטי האמפירי המומלץ בתינוק מאושפז עם חום בגיל 2 ועד 3 חודשים הוא Ceftriaxone תוך ורידית. בנוכחות ממצאים היכולים להתאים לזיהום פולשני חיידקי של קרומי המוח על ידי החיידק [[Streptococcus pneumoniae]], מומלץ להוסיף לטיפול [[Vancomycin]] עד לקבלת תוצאות רגישות של החיידק
*זיהום סיסטמי ([[Herpes simplex virus|Herpes simplex]]) צריך להיכלל באבחנה מבדלת של תינוק עם חום וממצא עורי המתאים לזיהום במחולל זה, כתינוק עם תסמיני מחלה חמורים וסיפור של חשיפה אפשרית לנגיף. במקרים אלה יש לשלוח דגימה מתאימה לזיהוי הנגיף ולהתחיל טיפול אמפירי ב-[[Acyclovir]] במקביל לטיפול האמפירי באנטיביוטיקה

(*) בחלק מהמקורות ההתייחסות לגיל מציינת תינוקות עד גיל 28 יום, נלסון, מהדורה 20, פרק 177, עמוד 1280, טבלה 177.1

==רקע==
חום בילדים מהווה את הסיבה השכיחה ביותר להפניות למיון (מחלקה לרפואה דחופה - מלר"ד). חלק ניכר מהמופנים הם תינוקות בגיל עד 3 חודשים. הליכי האבחון והטיפול בתינוק בגיל זה מציבים בפני הרופא המטפל אתגרים ייחודיים. מחד, בתינוקות אלו שכיחות זיהום חיידקי חמור (זח"ח) היא גבוהה יחסית, ייתכן אף יותר מאשר בכל אוכלוסיית ילדים אחרת ומאידך, הסימנים הקליניים באוכלוסיית תינוקות זו המסייעים להבחין בין תינוק עם זח"ח לבין זה עם מחלה נגיפית קלה הם דלים ביותר ובלתי אמינים{{הערה|שם=הערה1|Baraff LJ, Bass JW, Fleisher GR, Klein JO, McCracken GH Jr, Powell KR, Schriger DL. Practice guideline for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Agency for Health Care Policy and Research. Ann Emerg Med. 1993 Jul; 22(7):1198-210.}}.

בפועל, בבתי החולים בישראל (כמו גם בעולם) קיימת שונות רבה בהליכי הבירור והטיפול המתבצעים בתינוקות עד גיל 3 חודשים עם חום. עקב חוסר האחידות בנושא זה ולאור ריבוי הנתונים (שהם לפעמים סותרים) לגבי אופן והיקף הבירור והטיפול הנדרשים בגילאים אלו וכן לאור חשיבות הנושא - נוסח על ידי האיגוד הישראלי לרפואת ילדים והחוג למחלות זיהומיות בילדים בישראל מסמך המסכם את ההמלצות לבירור וטיפול הולמים באוכלוסייה זאת במלר"ד ילדים. נוסף על הספרות העולמית הענפה בנושא, שפע נתונים נאספו במרכזים השונים ברחבי ישראל, פורסמו בספרות הבינלאומית ועזרו בקביעת קווים מנחים אשר יתאימו לאפידמיולוגיה ולמאפיינים הייחודיים של אוכלוסיית התינוקות בישראל.

לפיכך, מטרת המסמך הנוכחי היא לספק קווים מנחים לניהול מקרה של תינוק עד גיל 3 חודשים עם חום במלר"ד של בית חולים.

==הגדרות==
'''זח"ח''' - זיהום חיידקי חמור שהוא אחד או יותר מהבאים: [[דלקת קרום מוח חיידקית]], אלח־דם, [[זיהום בדרכי השתן]], [[זיהומי עצמות]] או גם [[זיהום במפרק|מפרקים]], [[זיהומי רקמות רכות]], [[דלקת ריאות - Pneumonia|דלקת ריאות]] ו[[דלקת מעי חיידקית]].

'''חום''' - טמפרטורת גוף במדידה רקטלית בלבד של 38 מעלות צלזיוס (38°C) או יותר. יש להתייחס לחום רקטלי בלבד של 38°C או יותר שנמדד בבית כאל חום אמיתי, גם אם במדידה חוזרת במרפאה או בחדר מיון החום הוא תקין{{הערה|שם=הערה2|Yarden-Bilavsky H, Bilavsky E, Amir J, Ashkenazi S, Livni G. Serious bacterial infections in neonates with fever by history only versus documented fever. Scand J Infect Dis. 2010 Dec; 42(11-12):812-6.}}. זח"ח יכול להתרחש גם בתינוק שחום גופו תקין. [[פגיעות קור - Hypothermia|היפותרמיה]] (חום של 36°C או יותר הנקבע במדידה אמינה) יכולה גם היא להיות ביטוי מייצג של זח"ח בתינוק{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3|Greenhow TL, Hung YY, Herz AM. Changing epidemiology of bacteremia in infants aged 1 week to 3 months. Pediatrics. 2012 Mar; 129(3):e590-6.}}.

'''חום ללא מקור''' - חום שסיבתו אינה מתגלה לאחר לקיחת אנמנזה, ביצוע בדיקה גופנית ו[[בדיקת שתן|בדיקות עזר בסיסיות של שתן]], [[CSF|CSF{{כ}}]] (Cerebrospinal Fluid) ו[[צילום חזה]].

'''תינוק עם מראה חולה (Toxic appearance)''' - תמונה קלינית הכוללת אחד או יותר מהסימנים הבאים: עצבנות לא רגילה, [[ישנוניות]], [[פרכוסים]], אכילה ירודה, [[הקאות]], טונוס ירוד, פרפוזיה ירודה, היפוונטילציה, היפרוונטילציה, כחלון או חיוורון, אנחות, [[קוצר נשימה|מצוקת נשימה]] (דיספנאה) או הפסקות נשימה.
קריטריונים לסיכון גבוה או נמוך לזח"ח ביילוד (מדדי רוציסטר) - אלו קריטריונים אנמנסטיים, קליניים ומעבדתיים שפורסמו לראשונה בשנת 1985 על ידי דגן וחבריו{{הערה|שם=הערה4|Dagan R, Powell KR, Hall CB, Menegus MA. Identification of infants unlikely to have serious bacterial infection although hospitalized for suspected sepsis. J Pediatr. 1985 Dec; 107(6):855-60.}}. מטרתם הייתה לעזור בזיהוי של ילודים בדרגת סיכון גבוהה או נמוכה לסבול מזח"ח. הקריטריונים הוכחו במחקרים פרוספקטיביים כבעלי אמינות גבוהה בזיהוי בעיקר של תינוקות ללא זח"ח ומקובלים בכל העולם ככלי עזר להערכת תינוקות עם חום{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה5|Jaskiewicz JA, McCarthy CA, Richardson AC, White KC, Fisher DJ, Dagan R, Powell KR. Febrile infants at low risk for serious bacterial infection--an appraisal of the Rochester criteria and implications for management. Febrile Infant Collaborative Study Group. Pediatrics. 1994 Sep; 94(3):390-6.}}{{הערה|שם=הערה6|Dagan R, Sofer S, Phillip M, Shachak E. Ambulatory care of febrile infants younger than 2 months of age classified as being at low risk for having serious bacterial infections. J Pediatr. 1988 Mar; 112(3):355-60.}}. לפיכך, ממליצה הוועדה שיילוד בדרגת סיכון גבוהה לזח"ח ייחשב כך אם יש לו אחד או יותר מהקריטריונים הבאים:
;קריטריונים אנמנסטיים
*מחלת רקע כרונית - לדוגמה [[מום לבבי]], [[מחלת ריאות]], [[מומים בדרכי השתן|מום ידוע בדרכי השתן]]
*עבר רפואי שאינו תקין - אשפוז קודם, שחרור מאוחר מאשפוז לאחר הלידה
*[[פגות]] - [[לידה]] בגיל [[הריון]] של פחות מ-37 שבועות
*טיפול אנטיביוטי קודם

;קריטריונים קליניים
*מראה טוקסי
*[[שלשולים]] ריריים או דמיים
*זיהום מוקדי בבדיקה גופנית (להוציא [[דלקת אוזן חדה]])<br />
;קריטריונים מעבדתיים
*דם - ספירת [[לויקוציטים]] כוללת של יותר מ-15,000 או פחות מ-5000
*שתן - בדיקת שתן שאינה תקינה - הימצאות לויקוציטים או ניטריטים<br />
;אם לא מתקיים אף אחד מהמדדים להלן אצל התינוק, הוא נחשב כבעל סיכון נמוך לזח"ח.

;היעילות של מדדים חדשים לזיהוי ילודים בסיכון גבוה לזח"ח
בעוד שרוב הקריטריונים המקוריים לא עברו שינוי משמעותי מאז שהוצגו, הוצעו מספר מדדי דלקת בעלי פוטנציאל לעזור בניבוי סיכון גבוה או נמוך לזח"ח ביילודים ותינוקות עד גיל 3 חודשים. והעיקריים הם: [[פרוקלציטונין - Procalcitonin|Procalcitonin]] - [[CRP]] (C-Reactive Protein).

'''CRP''' - חלבון זה נבדק באופן ספציפי במספר מחקרים באוכלוסיית תינוקות עם חום ללא מקור עד גיל 3 חודשים ונמצא בערכים מסוימים כבעל ערך מנבא חיובי ושלילי גבוה יותר מזה של ספירה לבנה בניבוי זח"ח. בעבודה רטרוספקטיבית שנערכה על ידי Olaciregui וחבריו וכללה 347 תינוקות בגיל עד גיל 3 חודשים, נמצא כי CRP הוא מדד ניבוי מעבדתי טוב יותר מספירה לבנה בתינוקות עם חשד לזח"ח{{הערה|שם=הערה7|Olaciregui I, Hernandez U, Munoz JA, Emparanza JI, Landa JJ. Markers that predict serious bacterial infection in infants  under 3 months of age presenting with fever of unknown origin. Arch Dis Child 2009; 94(7):501-5.}}. בנוסף, בעבודה פרוספקטיבית שבוצעה בישראל וכללה 892 תינוקות עד גיל 3 חודשים, נמצא כי לערך CRP של מעל 2 מיליגרם לדציליטר יש רגישות, סגוליות, ערך מנבא חיובי וערך מנבא שלילי גבוהים יותר מאשר לערכי הספירה הלבנה הקלאסיים שמהווים קריטריון לסיכון גבוה או נמוך לזח"ח (ערכים של מעל 15 אלף או תחת 5,000){{הערה|שם=הערה8|Bilavsky E, Yarden-Bilavsky H, Ashkenazi S, Amir J. C-reactive protein as a marker of serious bacterial infection in hospitalized febrile infants. Acta Paediatr. 2009 Nov; 98(11):1776-80.}}. כמו כן נמצא במחקר זה כי ל-50 אחוזים מהתינוקות להם נמצא ערך CRP של מעל 5 מיליגרם לדציליטר היה זח"ח{{הערה|שם=הערה8}}. עם זאת, היות שבדיקת CRP אינה מבוצעת באופן שגרתי במלר"ד ילדים בכל בתי החולים בישראל והיות וטרם הוכח באופן מוחלט כי תוספת של CRP לקריטריונים המקובלים לבירור חום בתינוקות אלו אכן משפרת את יכולת הניבוי החיובי והשלילי, הרי שלא ניתן להמליץ בשלב זה על מדיניות גורפת בעניין לקיחת בדיקת CRP לכל תינוק עם חום עד גיל 3 חודשים. היה ונלקח CRP, יש להתייחס לערכים שהוזכרו כערכים שאינם תקינים.

'''Procalcitonin''' - יש מספר מועט של עבודות שהדגימו כי יש לחלבון זה יכולת ניבוי טובה לפחות כמו זו של CRP לניבוי זח"ח באוכלוסיית הילדים המדוברת{{הערה|שם=הערה7}}. היות שהבדיקה אינה מבוצעת באופן שגרתי ברוב חדרי המיון בארץ ולאור העובדה שהנתונים התומכים בשימוש שגרתי שלה באוכלוסייה המדוברת אינם חד משמעיים - אין המלצה בשלב זה להשתמש בה שגרתית.

==המלצות לבירור וטיפול==
===תינוק עם מראה טוקסי עד גיל 3 חודשים===
מומלץ כי כל תינוק עד גיל 3 חודשים עם חום ומראה טוקסי יאושפז ויבוצע לו בירור זיהומי מלא וטיפול ללא דיחוי. הבירור הזיהומי המלא יכלול בדיקות מעבדה לרבות תרבית דם, שתן לכללית ולתרבית וכן בדיקת ניקור מותני (אם היילוד יציב המודינמית) לספירת תאים, כימיה, משטח ישיר ותרבית. אם ישנם סימפטומים נשימתיים או [[מדדי דלקת]] גבוהים מאוד ללא ממצא מכוון בבדיקה יש צורך בביצוע צילום חזה. בחשד לזיהום במפרק או [[אבצס]] עורי רצוי לבצע ניקור אבחנתי ובחשד ל[[דיזינטריה]] (שלשול רירי או דמי) יש להשלים תרבית צואה לחיידקים.

תינוקות שיש להם סימנים של הלם כגון [[טכיקרדיה]] קיצונית ושינויים במצב ההכרה, נזקקים תחילה לייצוב המודנמי ואינם נכללים במסמך זה.

===תינוק עד גיל שלושה חודשים עם חום ללא מקור בבדיקה גופנית ומראה שאינו טוקסי===
יש לחלק קבוצה זאת ל-3 תת-קבוצות על פי גיל:
*קבוצה ראשונה - ילודים עד גיל חודש
*קבוצה שנייה - תינוקות מגיל חודש עד חודשיים
*קבוצה שלישית - תינוקות מגיל חודשיים ועד שלושה חודשים

====ילוד עם חום ומראה שאינו טוקסי====
בקבוצת גיל זו אחוז הזח"ח הוא הגבוה ביותר, ונע במחקרים שונים בין 8.8 ל-28 אחוזים, כתלות בהגדרות זח"ח{{הערה|שם=הערה9|Marom R, Sakran W, Antonelli J, Horovitz Y, Zarfin Y, Koren A, Miron D. Quick identification of febrile neonates with low risk for serious bacterial infection: an observational study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007 Jan; 92(1):F15-8.}}{{הערה|שם=הערה10|Schwartz S, Raveh D, Toker O, Segal G, Godovitch N, Schlesinger Y. A week-by-week analysis of the low-risk criteria for serious bacterial infection in febrile neonates. Arch Dis Child. 2009 Apr; 94(4):287-92.}}{{הערה|שם=הערה11|Chiu CH, Lin TY, Bullard MJ. Identification of febrile neonates unlikely to have bacterial infections. Pediatr Infect Dis J. 1997 Jan; 16(1):59-63.}}{{הערה|שם=הערה12|Baker MD, Bell LM. Unpredictability of serious bacterial illness in febrile infants from birth to 1 month of age. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999 May; 153(5):508-11.}}{{הערה|שם=הערה13|Kadish HA, Loveridge B, Tobey J, Bolte RG, Corneli HM. Applying outpatient protocols in febrile infants 1-28 days of age: can the threshold be lowered? Clin Pediatr (Phila). 2000 Feb; 39(2):81-8.}}{{הערה|שם=הערה14|Bachur RG, Harper MB. Predictive model for serious bacterial infections among infants younger than 3 months of age. Pediatrics 2001; 108(2):311-6.}}. כפי שצוין בפרק ההגדרות, מחקרים קודמים אשר בוצעו בשנות השמונים, בדקו בצורה פרוספקטיבית את יכולת הניבוי השלילית של הקריטריונים לזח"ח ביילודים בגיל זה והוא נמצא גבוה{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}. עם זאת, בשני מחקרים חדשים אשר בוצעו בישראל, נמצא כי שימוש בקריטריונים המקובלים באוכלוסיית ילודים צעירה זו אינו מהימן דיו לשלילת זח"ח. בעבודות אלה נמצא כי בקבוצת היילודים עם חום עד גיל חודש שעל פי הקריטריונים המקובלים היו נחשבים כבסיכון נמוך לזיהומים, נתגלה זח"ח ב-3.5 עד 6.2 אחוזים, כולל מקרי אלח דם ו[[מנינגיטיס]]{{הערה|שם=הערה10}}{{הערה|שם=הערה15|Bilavsky E, Ashkenazi-Hoffnung L, Yarden-Bilavsky H, Amir J, Livni G. A search for the "Holy Grail" in the evaluation of febrile neonates aged 28 days or less: A prospective study. Scand J Infect Dis. 2011 Apr;43(4):264-8.}}. נציין כי בקווים המנחים שפורסמו בארצות הברית בשנת 1993 על ידי Baraff וחבריו{{הערה|שם=הערה1}} הומלץ כי לא יעשה שימוש בקריטריונים לבירור וטיפול ביילודים עם חום ומראה שאינו טוקסי עד גיל חודש ימים וההמלצה היא כי כל היילודים עם חום בקבוצת גיל זו יעברו בירור זיהומי מלא כולל ניקור מותני, יאושפזו ויטופלו בצורה אמפירית באנטיביוטיקה עד קבלת תוצאות תרביות.

;שחרור היילוד מהמלר"ד:
נציין כי לאור האמור לעיל נראה כי שחרור של ילוד עד גיל חודש מחדר מיון ללא ביצוע בדיקת ניקור מותני וללא טיפול אנטיביוטי יישקל בכובד ראש ויעשה רק אם מתקיימים לגביו כל המדדים לסיכון נמוך לזח"ח. מומלץ כי שחרור של תינוק בגיל זה יעשה אחרי בדיקה והחלטה של רופא בכיר מומחה ברפואת ילדים או תורן מלר"ד ילדים בכיר (בבתי חולים מסוימים על פי ההנחיות המקומיות). יש לשחרר ילוד בגיל זה רק אחרי שניתן הסבר מפורט להורים על תסמינים וסימנים המצריכים חזרה למלר"ד. יש לוודא דרכי התקשרות עם המשפחה ושאין סיבה שבגינה לא יחזרו למלר"ד אם תחול איזושהי הידרדרות במצבו של היילוד. מומלץ שהיילוד ייבדק למחרת יום שחרורו אצל רופא הילדים המטפל בו דרך קבע. במקרים בהם ביקורת בקהילה למחרת השחרור אינה אפשרית, יש לאשפז את התינוק להשגחה בבית החולים או להחזירו למחרת לבדיקת ביקורת בבית החולים.

====תינוק מגיל חודש(*) ועד חודשיים עם חום ומראה שאינו טוקסי====
בקבוצה זאת אחוזי הזח"ח נמוכים יותר מבקבוצת היילודים עד גיל חודש(*) אם כי עדיין נעים בעבודות שונות בין 7.3 ל-9 אחוזים{{הערה|שם=הערה14}}{{הערה|שם=הערה16|Yarden-Bilavsky H, Ashkenazi-Hoffnung L, Livni G, Amir J, Bilavsky E. Month-by-month age analysis of the risk of serious bacterial infections in hospitalized febrile infants with or without bronchiolitis. Clin Pediatr (Phila). 2011 Nov; 50(11):1052-6.}}. בנוסף, ישנן מספר עבודות שבדקו יעילות של קריטריונים שונים לסיכון גבוה או נמוך לזח"ח באוכלוסיית תינוקות בגילאים אלו. עבודות אלה מצאו יעילות וכושר ניבוי שלילי גבוהים ביותר לקריטריונים{{הערה|שם=הערה17|Baker MD, Bell LM, Avner JR. Outpatient management without antibiotics of fever in selected infants. N Engl J Med. 1993 Nov 11; 329(20):1437-41.}}{{הערה|שם=הערה18|Baker MD, Bell LM, Avner JR. The efficacy of routine outpatient management without antibiotics of fever in selected infants. Pediatrics. 1999 Mar; 103(3):627-31.}}. לפיכך מומלץ על החלת הקריטריונים שהוזכרו לעיל על אוכלוסיית תינוקות זו.

אם התינוק עונה על אחד הקריטריונים לסיכון מוגבר לזח"ח, יש מקום לאשפזו למטרת שקילת בירור זיהומי מלא, השגחה צמודה ומעקב או התחלת טיפול אנטיביוטי אמפירי.

;שחרור התינוק לקהילה:
אם התינוק עונה על כל הקריטריונים שהוזכרו לסיכון נמוך ניתן לשחררו ללא טיפול אנטיביוטי להמשך מעקב הדוק בקהילה. מומלץ כי שחרור של תינוק בגיל זה יעשה אחרי בדיקה והחלטה של רופא בכיר מומחה ברפואת ילדים או תורן מיון ילדים בכיר (בבתי חולים מסוימים על פי ההנחיות המקומיות). בנוסף, יש לשחרר תינוק בגיל זה רק אחרי שניתן הסבר מפורט להורים על תסמינים וסימנים המצריכים חזרה למיון. יש לוודא דרכי התקשרות עם המשפחה ושאין סיבה שבגינה לא יחזרו למלר"ד אם תחול איזושהי הידרדרות במצבו של התינוק. מומלץ שהתינוק ייבדק למחרת יום שחרורו אצל רופא הילדים המטפל בו דרך קבע. במקרים בהם ביקורת בקהילה למחרת השחרור אינה אפשרית, יש לאשפז את התינוק להשגחה בבית החולים או להחזירו למחרת לבדיקת ביקורת בבית החולים.

(*) בחלק מהמקורות ההתייחסות לגיל מציינת תינוקות עד גיל 28 יום, נלסון, מהדורה 20, פרק 177, עמוד 1280, טבלה 177.1

====תינוק מגיל חודשיים ועד שלושה חודשים עם חום ומראה שאינו טוקסי====
קבוצת תינוקות זו מהווה גם היא אתגר אבחנתי לרופאי הילדים וזאת בשל העובדה שהיא קבוצת ביניים בין אוכלוסיית התינוקות הצעירים יותר לאוכלוסיית התינוקות מעל גיל 3 חודשים בהם הפרוטוקולים לבירור חום הם שונים. יש קושי במציאת עבודות טובות שהעריכו באופן ייחודי אוכלוסייה בגילאים האלה. בספרות נמצאו 2 עבודות אשר סיפקו נתונים פרטניים לגבי שיעורי הזח"ח באוכלוסיית תינוקות זו והשיעורים נעים בין 7.1 ל-8.3 אחוזים{{כ}}{{הערה|שם=הערה15}}{{הערה|שם=הערה16}}. נראה כי לאור העובדות שמרבית העבודות אספו נתונים על תינוקות שאושפזו, שלא כל התינוקות עם חום בגיל זה מופנים למלר"ד ושבמרבית בתי החולים רוב התינוקות בקבוצה זאת אינם מאושפזים. לפיכך נהוג לחשוב כי אחוזי הזח"ח בתינוקות בגילאים אלה נמוכים בצורה משמעותית מהאחוזים המקובלים בתינוקות צעירים יותר. עבודה שפורסמה על ידי Baskin וחבריו מצאה שיעורי זח"ח של 5.4 אחוזים בלבד בתינוקות מגיל 28 ועד 89 יום, כאשר לא ניתנו תוצאות נוספות המחולקות לפי גיל{{הערה|שם=הערה19|Baskin MN, O'Rourke EJ, Fleisher GR. Outpatient treatment of febrile infants 28 to 89 days of age with intramuscular administration of ceftriaxone. J Pediatr. 1992 Jan; 120(1):22-7.}}. בנוסף לכך, עולה בגילאים אלה היכולת להעריך קלינית את התינוקות.

לפיכך ניתן להסתפק בגילאים אלה בבירור זיהומי חלקי (בדיקות דם ושתן) אצל כל התינוקות שהופנו לחדר מיון עם חום ללא מקור ברור בבדיקה גופנית ושאינם בעלי מראה טוקסי. אם תוצאות הבירור הראשוני תקינות ניתן לשקול שחרור של תינוק זה להמשך מעקב בקהילה על פי ההמלצות שניתנו לתינוקות עד גיל חודשיים ששוחררו לביתם. אם התינוק אינו בעל מראה טוקסי אך אינו עונה על כל הקריטריונים המקובלים לסיכון נמוך לזח"ח, עומדות בפני הרופא המטפל 2 אופציות כדלקמן:
#אשפוז למטרת מעקב קליני צמוד, שקילת השלמת בירור זיהומי מלא כולל ניקור מותני ושקילת טיפול אנטיביוטי אמפירי
#שקילת השלמת ניקור מותני, מתן טיפול אנטיביוטי ושחרור התינוק להמשך מעקב בקהילה תוך הקפדה שיתקיימו כל התנאים שהומלצו בסעיפים הקודמים לגבי מעקב

===הטיפול האמפירי בתינוקות עם חום עד גיל שלושה חודשים===
לאור השכיחות הגבוהה של תינוקות עד גיל שלושה חודשים עם חום המתאשפזים לבירור זיהומי ולאור העובדה שמרבית התינוקות מקבלים טיפול אנטיביוטי אמפירי, מדגישה הוועדה את החשיבות שבבחירה נכונה ואחראית של טיפול זה.

באופן קלאסי זוהו מספר מזהמים אשר גורמים לזח"ח בתינוקות עד גיל חודשיים והם: חיידקי מעי גראם שליליים, סטרפטוקוקוס מקבוצה [[GBS]]{{כ}} - (Group B streptococcus) וליסטריה מונוציטוגנזה ([[Listeria monocytogenes]]). נמצא כי עלתה באופן משמעותי שכיחות הזיהומים שנגרמו על ידי חיידקים גראם שליליים, בעוד ששכיחות GBS ירדה באופן משמעותי וזיהומים ב-Listeria monocytogenes כמעט ונעלמו{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה20|Byington CL, Rittichier KK, Bassett KE, Castillo H, Glasgow TS, Daly J, Pavia AT. Serious bacterial infections in febrile infants younger than 90 days of age: the importance of ampicillin-resistant pathogens. Pediatrics 2003; 111(5 Pt 1):964-68.}}{{הערה|שם=הערה21|Ashkenazi-Hoffnung L, Livni G, Amir J, Bilavsky E. Serious bacterial infections in hospitalized febrile infants aged 90 days or younger: the traditional combination of ampicillin and gentamicin is Still Appropriate. Scand J Infect Dis. 2011 Jul; 43(6-7):489-94.}}{{הערה|שם=הערה22|Kristal M, Dor V, Glikman D. Traditional empiric antibiotic treatment is still effective for neonatal fever. Acta Paediatr. 2017 Jul 10. doi: 10.1111/apa.13986. [Epub ahead of print]}}.

בעבודה שנערכה בישראל וסקרה פרוספקטיבית 149 מקרי זח"ח באוכלוסייה של 1,584 תינוקות עד גיל 3 חודשים שסבלו מחום, נמצא כי מתגים גראם שליליים גרמו ל-91 אחוזים מהמקרים, בו בזמן ש-GBS גרם רק לזיהום אחד ולא נמצאו מקרים של זיהום ב-Listeria monocytogenes{{כ}}{{הערה|שם=הערה21}}. בעבודה נוספת מישראל שסקרה 230 ילודים עד גיל חודש עם זח"ח זוהו מתגים גרם שליליים ב-85 אחוזים מהזיהומים ואילו בקרב המחוללים הגראם חיוביים (15 אחוזים), Enterococcus היה השכיח ביותר{{הערה|שם=הערה22}}.

באופן היסטורי הטיפול המועדף באוכלוסיית תינוקות עד גיל חודשיים היה משלב של אמפיצילין ([[Ampicillin]]) + גנטמיצין ([[Gentamicin]]). אמפיצילין נועד לטיפול ב-GBS. גנטמיצין ניתן על מנת לטפל במתגים הגראם שליליים השכיחים כדוגמת E.coli ו-Klebsiella pneumoniae, שעמידים רובם ככולם לאמפיצילין. השילוב של אמפיצילין + גנטמיצין הוא סינרגיסטי כנגד GBS, Listeria monocytogenes ו-Enterococcus. היות שמרבית הזיהומים בגילאים המדוברים הם זיהומים בדרכי השתן ממתגים גראם שליליים והיות שטיפול Gentamicins הוא הטיפול המועדף וכן ש-Enterococcus גם הוא מזהם (אם כי בשכיחות הרבה יותר נמוכה), יש יתרונות רבים למשלב טיפולי זה.

למשלב של גנטמיצין + אמפיצילין ישנם גם מספר חסרונות שמצריכים התייחסות מיוחדת בבואנו לטפל בתינוקות צעירים ובהם:
*טיפול באמינוגליקוזידים נחשב כטיפול פחות יעיל במצבי אלח דם - לפיכך, באם ישנם סימנים או סימפטומים המעלים חשד לאלח דם ולספסיס, ניתן לשקול לשנות את הטיפול בגנטמיצין לטיפול בצפלוספורין מהדור השלישי המתאים לטיפול בגיל התינוק (Ceftriaxone או [[Cefotaxime]])
*טיפול ב[[אמינוגליקוזידים]] הוא פחות יעיל בזיהום של קרומי המוח לאור החדירות הנמוכה של תכשיר זה לקרומים. לפיכך, באם ישנם ממצאים שמתאימים לזיהום חיידקי של קרומי המוח או באם אין אפשרות לשלול בצורה ראשונית בניקור מותני זיהום המערב את קרומי המוח (לדוגמה, ניקור דמי, ניקור יבש או אי ביצוע ניקור מותני בשל התווית נגד), מומלץ לשנות את הטיפול האמפירי לטיפול במשלב של אמפיצילין וצפלוספורין מדור שלישי. משלב זה צריך להינתן במינונים גבוהים יותר על מנת להגיע לרמת תרופה גבוהה יותר במערכת העצבים בזיהומים משמעותיים שנגרמים על ידי GBS או Listeria monocytogenes. כאמור, יש להוסיף גם גנטמיצין לטיפול כסינרגיזם לאמפיצילין
*ההתוויות נגד לטיפול באמינוגליקוזידים הן הפרעות ידועות בשמיעה אצל התינוקות, חירשות באחד מקרובי המשפחה מדרגה ראשונה שאין לה סיבה ברורה ומוכרת, [[פגיעה כלייתית|פגיעה בתפקוד הכליות]] או חשד ל[[מחלה נוירומסקולרית]] בתינוק. במקרים אלה יש להחליף את הטיפול בגנטמיצין לטיפול בצפלוספורין מדור שלישי שניתן לתת אותו בגיל התינוק

בעוד שבתינוקות עד גיל חודשיים ספקטרום המזהמים הפוטנציאלים אשר חלקם נרכשו בעת המעבר בתעלת הלידה מכתיבים טיפול במשלב של אנטיביוטיות כפי שתואר, באוכלוסיית התינוקות הגדולים יותר ניתן להסתפק בטיפול בתרופה יחידה.

בעבודה שנערכה בישראל נמצא כי באוכלוסיית התינוקות, ללא מחלות רקע, בקבוצת גיל שבין 61 יום ל-3 חודשים אשר אושפזו בשל זח"ח, כל המזהמים היו רגישים לצפלוספורין דור שלישי כדוגמת Ceftriaxone{{כ}}{{הערה|שם=הערה21}}. עם זאת, כאשר בתינוקות בקבוצת גיל זאת התמונה הקלינית והמעבדתית יכולה להתאים לדלקת קרום המוח הנגרמת מ-Streptococcus pneumoniae יש לטפל על פי ההנחיות המקובלות - כלומר במשלב של Ceftriaxone + Vancomycin עד קבלת תוצאות זיהוי ורגישות של החיידק.

אין אפשרות לכסות בהמלצות אלה את טווח המצבים הרפואיים האפשריים ואת טווח האפשרויות הטיפוליות, ולכן כל מקרה חריג צריך להישקל לגופו. כדוגמאות ניתן לציין תינוק עם נשאות ידועה של חיידקים יציבים בו ניתן לשקול טיפול אמפירי הולם המכסה את טווח החיידקים הנישאים, או זיהום מוקדי בתינוק כדוגמת [[מסטיטיס]] או [[אומפליטיס]] שמחייב טיפול אנטיביוטי שונה מהטיפול האמפירי הרגיל. במקרים חריגים יש גם חשיבות רבה להתייעצות מוקדמת עם מומחה במחלות זיהומיות בילדים.

===דגשים בנושא זיהום בדרכי השתן (זד"ש)===
זד"ש הוא הסיבה השכיחה ביותר לזח"ח בתינוקות עם חום עד גיל שלושה חודשים. לזיהום זה בתינוקות יש פוטנציאל להפוך לזיהום סיסטמי ולהוות סיבה מרכזית לאלח דם ולדלקת קרום המוח{{הערה|שם=הערה20}}{{הערה|שם=הערה21}}{{הערה|שם=הערה23|Toker O, Schwartz S, Segal G, Godovitch N, Schlesinger Y, Raveh D. A costly covenant: ritual circumcision and urinary tract infection. Isr Med Assoc J. 2010 May;12(5):262-5}}. מעבר לתחלואה בגיל הצעיר, לזיהום בדרכי השתן בתינוקות יש פוטנציאל לגרום גם לתחלואה ארוכת טווח בגיל המבוגר.

בתינוקת קטנים יש קושי בזיהוי סימנים ותסמינים קלאסיים אשר מכוונים לאבחנה של זד"ש, ואשר על פי רוב קיימים בילדים מבוגרים יותר. בנוסף לכך טווח ההסתמנות הקלינית והממצאים בבדיקה גופנית יכול להיות רחב יותר ולכלול סימנים שאינם ספציפיים לזיהום בדרכי השתן כגון: חום ללא מקור בבדיקה, [[ירידה בתיאבון|תיאבון ירוד]], הקאות, שלשולים, אי שקט, [[צהבת - Jaundice|צהבת]] ואי עלייה מספקת במשקל{{הערה|שם=הערה24|Committee on Quality Improvement. Subcommittee on Urinary Tract Infections. Practice parameter: the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial UTI in febrile infants and young children. Pediatrics 1999; 103:843-52.}}{{הערה|שם=הערה25|Zorc JJ, Kiddoo DA, Shaw KN. Diagnosis and management of pediatric urinary tract infections. Clin Microbiol Rev. 2005 Apr; 18(2):417-22.}}.

לפיכך, בדיקת שתן ותרבית שתן הן חלק בלתי נפרד מהבירור הזיהומי שחייב לעבור כל תינוק עם חום עד גיל שלושה חודשים ללא מוקד. אופן לקיחת בדיקת שתן בתינוק קטן, הגדרת בדיקת שתן לכללית שאינה תקינה והגדרת זיהום בדרכי שתן בתינוקות סוכמו בצורה נאותה במסגרת [[אבחנה וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים - הנחיה קלינית - Diagnosis and treatment of first UTI in children|הנחיות קליניות לאבחנה וטיפול בזיהום ראשון בדרכי שתן]] אשר פורסמו בישראל בשנת 2016.

===זיהום ב-Herpes Simplex Virus (HSV) בתינוקות===
זיהום ב-[[HSV]] בתינוקות הוא מצב לא שכיח אך מתואר היטב, הקורה בעיקר ביילודים עד גיל חודש{{הערה|שם=הערה27|Infections of the neonatal infant: Kleigman RM, Stanton BF, St. Geme JW, Schor NF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 20th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2016:909-25.}}{{הערה|שם=הערה28|American academy of pediatrics. Herpes simplex. In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds. Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases. 30th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2015: 432-45.}}.

בעוד זיהום ב-HSV שנרכש תוך רחמית יתבטא לרוב כבר בלידה, זיהום שנרכש בעת המעבר בתעלת לידה מזוהמת, או באופן פחות שכיח זיהום שנרכש לאחר הלידה, יתבטא בתינוק באחד מ-3 המצבים הבאים:
#מחלה המוגבלת לעור, עיניים ופה - המחלה מתבטאת בנגעים עוריים אופייניים בעיקר באזורים בהם הייתה טראומה לעור כדוגמת אלקטרודה בקרקפת
#זיהום המערב את מערכת העצבים המרכזית ([[אנצפליטיס]]) עם או בלי זיהום בעור, עיניים ופה - המחלה מתבטאת בתמונה קלינית סוערת שיכולה להיות זהה לדלקת קרום המוח חיידקית
#מחלה מפושטת עם עירוב מספר איברים כגון מוח, ריאות, כבד, לב, בלוטות אדרנל ועור - המחלה מתבטאת בתמונה קלינית של אלח דם ביילוד

אין בספרות העולמית קווים מנחים ברורים הקובעים בצורה נחרצת מתי יש צורך בכיסוי אמפירי לזיהום היילוד ב-HSV. עם זאת רוב המומחים מסכימים כי יש מספר מצומצם של אינדיקציות בהן על טיפול ב-Acyclovir להיות חלק בלתי נפרד מהטיפול האמפירי בתינוק עם חום והם:
*ממצא עורי המתאים לזיהום ב-HSV
*תינוק עם מראה טוקסי עם תמונה קלינית המתאימה להגדרה שניתנה לעיל
*תסמינים נוירולוגיים (ובפרט פרכוסים) בנוכחות פליאוציטוזיס עם ריבוי תאים מונונוקלאריים ב-CSF

בנוסף ניתן לשקול כיסוי אמפירי באציקלוביר בתינוק עם חום ואחד מהבאים:
*חשיפה משמעותית למבוגר עם זיהום בהרפס (לדוגמה, אם שהייתה ידועה בעת הלידה כסובלת מנגע פעיל של [[הרפס סימפלקס]] או חשיפה צמודה למבוגר עם הרפס לביאליס)
*תמונה מעבדתית הכולל אחד מהבאים: [[טרומבוציטופניה]] או [[עלייה באנזימי כבד|עלייה ניכרת באנזימי כבד]]

אם הוחלט על טיפול אמפירי, אזי יש צורך בלקיחת דגימות לאבחון ([[PCR|PCR{{כ}}]], Polymerase Chain Reaction) מאתרים שונים כמקובל והטיפול צריך להיות אציקלוביר תוך ורידית במינון של 60 מיליגרם לקילוגרם ליום מחולק ל-3 מנות. יש צורך בהתאמת מינון בעת [[אי ספיקת כליות]].

==סיכום==
חום בתינוקות עד גיל 3 חודשים הוא סיבה שכיחה ביותר לאשפוזים ולתחלואה במדינת ישראל. לאור השכיחות הגבוהה של זח"ח בתינוקות אלה מצד אחד, ומיעוט סימנים קליניים היכולים להבדיל בצורה מהימנה בין תינוק הסובל מזח"ח לזה הסובל ממחלה וירלית קלה, נכתבו קווים מנחים אלה וההמלצות העיקריות הן כדלקמן:

{| class="wikitable"
|-
!מצב התינוק!! גיל (חודשים)!! סיכון לזח"ח !! בדיקות מעבדה לרבות תרביות דם ושתן !! ניקור מותני!! אשפוז !! טיפול אנטיביוטי	
|-
|מראה טוקסי (#) || 0-3|| לא רלוונטי || V || V || V || V
|-
|rowspan="6" |מראה תקין||<1||נמוך (*)||V||V (*) ||V (*) ||V (*)
|-
|<1||מוגבר||V||V||V||V
|-
|1-2||נמוך||V||ניתן לשקול||אין חובה||אין חובה
|-
|1-2||מוגבר||V||ניתן לשקול||V||ניתן לשקול
|-
|2-3||נמוך||V||אין חובה||אין חובה||אין חובה
|-
|2-3||מוגבר||V||ניתן לשקול||ניתן לשקול||ניתן לשקול
|}

(*) שחרור של ילוד מתחת לגיל זה ללא ניקור מותני וללא טיפול אנטיביוטי יישקל בכובד ראש ויעשה רק אם התינוק עומד בכל הקריטריונים המוזכרים בפסקה הרלוונטית במסמך המצורף

(#) תינוקות אצלם קיים חשד למצב של [[הלם - Shock|הלם]] נזקקים לייצוב המודנמי. יש להימנע מניקור מותני בנסיבות אלה

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
{{שש}}
{{ייחוס|פרופסור שי אשכנזי - מרכז רפואי "שניידר" לילדים, פתח תקווה, האיגוד הישראלי לרפואת ילדים; פרופסור עימאד קסיס - בית חולים לילדים "רות", מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, החוג למחלות זיהומיות בילדים; דוקטור שמעון ברק - החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה, האיגוד הישראלי לרפואת ילדים; דוקטור אילן יונגסטר - מרכז רפואי "שמיר" (אסף הרופא), צריפין, החוג הישראלי למחלות זיהומיות בילדים; דוקטור רימה מלמד - מרכז "סבן" לרפואת ילדים, מרכז רפואי "סורוקה", באר שבע, החוג הישראלי למחלות זיהומיות בילדים; פרופסור אפרים בילבסקי - מרכז רפואי "שניידר" לילדים, פתח תקווה, החוג הישראלי למחלות זיהומיות בילדים; דוקטור אורי בלה - מרכז רפואי "קפלן", רחובות, החוג הישראלי לרפואה דחופה ילדים.}}

[[קטגוריה:הנחיות קליניות]]
[[קטגוריה:ילדים]]