האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6751 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6751 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "אורטיקריה כרונית - עדכני ל-2022 - Chronic urticaria"

מתוך ויקירפואה
(מחיקת קובץ)
 
(40 גרסאות ביניים של משתמש אחר אחד אינן מוצגות)
שורה 8: שורה 8:
 
|ICD-9={{ICD9|708}}
 
|ICD-9={{ICD9|708}}
 
|MeSH=
 
|MeSH=
−
|יוצר הערך=ד"ר מונה ינקוביץ כידון{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
+
|יוצר הערך=ד"ר מונה ינקוביץ כידון; עודכן ב-2022 על ידי פרופ' זהבה ודס{{ש}}
 
|אחראי הערך=
 
|אחראי הערך=
 
}}
 
}}
 
{{הרחבה|אלרגיה}}
 
{{הרחבה|אלרגיה}}
−
'''אורטיקריה''' ('''חרלת''' או '''סרפדת''' בשפה העברית) היא תופעה שכיחה מאוד, עם היארעות המגיעה ל-25 אחוז מכלל האוכלוסייה. כשני שליש הם אירועים חריפים (Acute) (פחות מ-6 שבועות). לעתים קרובות ניתן לזהות גורם אטיולוגי מיידי, כמו זיהום, טיפול תרופתי או [[תגובה אלרגית למזון]] (Food allergy) או לעקיצות חרקים. התופעה נפוצה ביותר ובמרבית המקרים יש החלמה עצמונית. ביותר מ-90 אחוז ממקרי האורטיקריה הכרונית (Chronic) בילדים ובמבוגרים כאחד, לא ניתן לזהות גורם אטיולוגי ישיר (חיצוני) והם נקראים עלומים (Idiopathic). בחלק ניכר מן החולים הללו ניתן לזהות בדם נוגדנים עצמיים (Autoantibody), המכוונים נגד תא הפיטום (Mast cell), או [[אימונוגלובולין|נוגדנים]] (Immunoglobulins) אחרים, שמהווים גורם חיסון עצמי (Autoimmune) הקשור להתהוות המחלה. מרבית החולים אינם דורשים בירור מעבדתי נרחב. מבחינה תרופתית, הטיפול מבוסס על [[t:Antihistamines for systemic use - R06A|תרופות נוגדות היסטמין]] (Antihistamines).
+
'''אורטיקריה חריפה או כרונית''' ('''חרלת''' או '''סרפדת''' בשפה העברית) היא תופעה שכיחה מאוד, עם היארעות המגיעה ל-25 אחוז מכלל האוכלוסייה בשלב כלשהו במהלך החיים. כשני שלישים הם אירועים חריפים (Acute) (פחות מ-6 שבועות). במקרים החריפים - לעיתים קרובות ניתן לזהות גורם אטיולוגי מיידי, כמו [[זיהום]], [[טיפול תרופתי]], [[תגובה אלרגית למזון]] (Food allergy) או לעקיצות דבורנים. התופעה נפוצה ביותר ובמרבית המקרים יש החלמה עצמונית. לעומת מקרים אלו, ביותר מ-90 אחוז ממקרי האורטיקריה הכרונית (Chronic) בילדים ובמבוגרים כאחד, לא ניתן לזהות גורם אטיולוגי ישיר (חיצוני) והם נקראים עלומים (Idiopathic). בחלק ניכר מן החולים הללו ניתן לזהות בדם נוגדנים עצמונים (Autoantibody), שחלקם מכוונים נגד תא הפיטום (Mast cell) בעור או בריריות או כנגד אתרים עצמוניים אחרים (כמו [[בלוטת התריס]]), שמהווים גורם חיסון עצמי (Autoimmune) הקשור בהתהוות המחלה. במרבית המקרים אין צורך בבירור מעבדתי נרחב. מבחינה תרופתית, הטיפול מבוסס על תרופות אנטי היסטמיניות אך במקרים קשים יותר- ישנו מגון רחב של טיפולים, שעליו נרחיב את הדיבור בערך זה.
  
 
== אפידמיולוגיה ==
 
== אפידמיולוגיה ==
−
אורטיקריה היא בעיה נפוצה, עד 20 אחוז מן האוכלוסייה הכללית עלולים לסבול ממנה בזמן זה או אחר. כשני שליש הם אירועים חריפים, וכשליש נמשכים מעל 6 שבועות ונקראים כרוניים.
+
אורטיקריה כרונית - הנמשכת מעל ששה שבועות - היא בעיה נפוצה, 0.5–1 אחוז מן האוכלוסייה הכללית עלולים לסבול ממנה בזמן זה או אחר. נפוצה יותר בנשים ושכיחה יותר בגילאי 20–40, אם כי יכולה להופיע בכל גיל{{הערה|שם=הערה1|Vadasz Z, Toubi E. New Biological Treatment Options in CSU DOI: http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.97647.}}{{הערה|שם=הערה2|Lapi F, Cassano N, Pegoraro V, Cataldo N, Heiman F, Cricelli I, et al. Epidemiology of chronic spontaneous urticaria: results from a nationwide, population-based study in Italy. Br J Dermatol 2016; 174: 996-1004.}}.
 +
 
 +
במספר מחקרים קליניים- נמצא כי כ-70% מהמקרים הקליניים חולפים תוך כשנה וכ-14% מהמקרים - ההסתמנות הקלינית נמשכת מעל 5 שנים. במחקרים עדכניים נמצא עוד - כי אצל חולים צעירים המחלה נוטה להימשך זמן רב יותר ומעל 16% עדיין סובלים מהמחלה גם לאחר כעשר שנים. ככלל, כנראה, ככל שהמחלה קשה יותר מבחינת ההסתמנות הקלינית שלה - קרוב לוודאי שתהיה ממושכת יותר{{הערה|שם=הערה3|Toubi E, Kessel A, Avshovich N, Bamberger E, Sabo E, Nusem D, Panasoff J. Clinical and laboratory parameters in predicting chronic urticarial duration: a prospective study of 139 patients. Allergy 2004; 59: 869-73.}}{{הערה|שם=הערה4|Stepaniuk P, Manstein K, Kanani A. Natural history, prognostic factors and patient perceived response to treatment in chronic spontaneous urticaria. Allergy Asthma Clin Immunol 2020; 16: 63.}}.
  
 
== אטיולוגיה ==
 
== אטיולוגיה ==
−
אירועים חריפים קשורים למחלות זיהומיות, [[אלרגיה לתרופות - המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית - Drug allergy - Israel association of allergy and clinical immunology guidelines|תגובות לתרופות]] או תגובות אלרגיות. במרבית המקרים של אורטיקריה כרונית, לא ניתן למצוא גורם חיצוני האחראי על הופעת הנגעים. בכ-50 אחוז מחולים אלה, המחלה קשורה בהופעתם של נוגדנים עצמיים, המסוגלים לשפעל תאי פיטום ומרכיבי [[מערכת המשלים|משלים]] (Complement), וגורמים לשחרור של היסטמין (Histamine). במיעוט המקרים, התופעה העורית היא חלק מבעיה מערכתית אחרת, בעיה של חיסון עצמי, מחלה דלקתית, בעיה גידולית וכדומה. הסיפור הרפואי והבדיקה הגופנית הם הכלים העיקריים לאבחון של מיעוט קטן זה.
+
הבסיס הפתופיזיולוגי של המחלה נובע משפעול יתר של תאי פיטום עוריים בעיקר אך גם של תאי בזופילים - שפעול הגורם לדגרנולוציה של תאים אלו ולשחרור של מדיאטורים דלקתיים, ובעיקר של היסטמין. אלו - גורמים לגרד או תחושת צריבה עורית, נגעים אדומים בצקתיים על גבי העור ולבצקת של התת-עור ([[אנגיואדמה]]) - כל הסימנים הללו חולפים תוך דקות עד שעות בלא סימן שאריתי. בעבר - במרבית המקרים של אורטיקריה כרונית, לא ניתן היה למצוא גורם חיצוני האחראי על הופעת הנגעים. אולם, עם התקדמות המחקר וההבנה לגבי הפתופיזיולוגיה של האורטיקריה הכרונית - אנו מחלקים את התופעה לשלוש קבוצות עיקריות:
  
−
===אורטיקריה ואנגיואדמה (Angioedema)===
+
#המיעוט - אורטיקריה כרונית עלומה ( אידיופאטית או ספונטנית) - שעדיין לא ברור הבסיס או המנגנון להתפרצותה (כ-10% מהמקרים)
−
{{הפניה לערך מורחב|אנגיואדמה - Angioedema}}
+
#אורטיקריה כרונית פיזיקאלית - (כ-30-35% מהמקרים) קיים בסיס פיזיקאלי\טריגר ברור להתפרצות ההתקף. מוכרים טריגרים כמו: קור, חום, קרינת שמש, ויברציה, מים, לחץ פיזיקאלי ושפעול ישיר של תאי פיטום
 +
#אורטיקריה כרונית אימונולוגית - (כ-50-60% מהמקרים) אורטיקריה כרונית הנגרמת כתוצאה מיצירת נוגדנים עצמוניים הגורמים לשיפעול תאי פיטום, בזופילים ומרכיבי משלים (Complement). כתוצאה משפעול זה נוצר שחרור של מדיאטורים דלקתיים ובעיקר - היסטמין (Histamine) - כפי שנכתב לעיל ויפורט בהמשך. בנוסף, כמו כל מחלה אוטואימונית - ישנו גם שפעול של לימפוציטים T ובעיקר מסוג תאי TH1 – ותימוכין לכך קיימים גם בביופסיות העוריות וגם ברמות ציטוקינים פרו-דלקתיים, כפי שיפורט בהמשך.
  
−
אורטיקריה ואנגיואדמה הן שתי בעיות שונות בתכלית עם פרוגנוזה ומנגנונים פתופיזיולוגיים (Pathophysiological mechanism) שונים. אורטיקריה נוצרת בעקבות שחרור של היסטמין, על ידי תאי פיטום עוריים בשכבת הדרמיס (Dermis) העליונה. תפיחות הרקמות באנגיואדמה, מערבת שכבות עמוקות יותר של הדרמיס והרקמות התת-עוריות. אנגיואדמה יכולה להופיע עם אורטיקריה - בשל שחרור היסטמין בכמויות גדולות, במיוחד גם בשכבות העמוקות יותר בעור, או שהיא יכולה להופיע בנפרד (ללא אורטיקריה), כמו במקרי אנגיואדמה תורשתית (Hereditary angioedema) או נרכשת (Acquired angioedema). בשנים האחרונות התברר כי המנגנון הפתופיזיולוגי במקרים אלה הוא שחרור בלתי מבוקר של בראדיקינין (Bradykinin), המשני, במקרי האנגיואדמה התורשתית, לחסר של האנזים (Enzyme) [[מעכב C1 אסטראזה]] (C1 esterase inhibitor). למרות שמו, פעיל אנזים זה לא רק במערכת המשלים, אלא גם בשרשרת ה[[בדיקות תפקודי קרישה|קרישה]], ואחראי לפירוק של הבראדיקינין המשופעל.
+
להלן פירוט הגורמים – בהתאם לקבוצות השונות:
  
−
===מנגנוני יצירת אורטיקריה===
+
===אורטיקריה כרונית פיזיקאלית===
−
ניתן לחלק את הגורמים להופעת האורטיקריה על פי מנגנון יצירתה:
+
ישנן מספר צורות של אורטיקריה על בסיס פיזיקאלי, בהן גירוי פיזיקאלי ידוע לחולה גורם להופעה של אורטיקריה. התפרחת והגרד, במקרים אלה, נמשכת בדרך כלל - זמן קצר בלבד לאחר החשיפה לגורם הגירוי הידוע, בין דקות לשעות בודדות, מלבד הנגעים של אורטיקריה נדחית באזורי לחץ (Delayed Pressure Urticaria, DPU), היכולים להופיע עד מספר שעות לאחר אירוע הפעלת הלחץ הפיזיקאלי.
−
# '''מנגנונים תלויי [[IgE]] {{כ}}(Immunoglobulin E)'''{{ש}}אלה הן תגובות המנוהלות על ידי המערכת החיסונית, לאחר חשיפה (Exposure), ריגוש (Sensitization), וחשיפה מחודשת (Re-exposure), לתרופות, עקיצות חרקים, מזונות, אלרגנים נשימתיים (Aeroallergen), אלרגנים במגע (Contact allergen), זיהומים טפיליים (Parasitic infection) ו/או [[דם - היבטים כירורגיים|מוצרי דם]]. קישור של האלרגן לנוגדן שלו, הקשור לתאי הפיטום או לבאזופילים (Basophil), גורם לדה-גרנולציה (Degranulation) ושחרור של היסטמין ופפטידים (Peptide) אחרים, הגורמים להרחבת כלי דם, יציאה של נוזלים מתוך כלי הדם לרקמה, והיווצרות אורטיקריה חריפה בדרך כלל. זיהומים טפיליים מסוימים יכולים לגרום גם לאורטיקריה כרונית, אם אינם עוברים אבחון וטיפול מתאים, אולם בעיה זו נדירה ביותר מחוץ לאזורים אנדמיים (Endemic), ומלווה לרוב גם באאוזינופיליה (Eosinophilia) היקפית מרשימה. {{ש}}אורטיקריה כללית, או אנגיואדמה מפושטת משנית לעקיצות חרקים, היא תגובה מערכתית הקשורה ב-IgE, וגוררת אחריה סיכון מוגבר ל[[אנפילקסיס|תגובה אנפילקטית]] (Anaphylactic reaction) מסכנת חיים, באירוע של עקיצה חוזרת אצל מבוגר. אי לכך, חולים אלה זקוקים להפניה מיידית לייעוץ של אלרגולוג (Allergist), והתחלת טיפול חיסוני הולם. {{ש}} חשיפה לאלרגנים נשימתיים הם סיבה נדירה לאורטיקריה או לאנגיואדמה. עם זאת, אנשים הסובלים מאלרגיות עונתיות [{{כ}}[[נזלת אלרגית בילדים - Allergic rhinitis in children|נזלת עונתית, קדחת השחת]] (Hay fever ,Allergic rhinitis)], בעיקר ילדים ואנשים צעירים, יכולים לפתח סימנים עוריים נוסף על הסימנים הנשימתיים שלהם, בדרך כלל בזמן חשיפה לריכוז גבוה במיוחד של אלרגנים, כמו בהפרשות של בעלי חיים או פריחת עצים או צמחים. {{ש}}אלרגנים במזון הם גורמים נפוצים לאורטיקריה חריפה, אך נדירים ביותר כגורם באורטיקריה כרונית. אורטיקריה כללית חריפה מופיעה בדרך כלל תוך פחות מ-30 דקות מאכילתו של חומר אלרגני. [[אלרגיה לחלב פרה בילדים - Cow’s milk allergy in children|חלב פרה]], ביצה, שומשום, בוטנים ואגוזים - הם המאכלים האלרגניים הנפוצים ביותר בילדים בארץ, ואילו במבוגרים, מדובר יותר בדגים, מאכלי ים, אגוזים ובוטנים.{{ש}} חולים המקבלים דם או מוצרי דם בעירוי, עם חשיפות חוזרות, עלולים לפתח נוגדנים מסוג IgE נגד מרכיבים חלבוניים בפלזמה (Plasma) של התורמים, ובחשיפה נוספת לפתח תגובה עורית מיידית, וכן תגובות נשימתיות ומערכתיות - [[אנפילקסיס|הלם אנפילקטי]] (Anaphylactic shock)
 
−
# '''שפעול ישיר של תאי פיטום'''{{ש}}תרופות שונות עלולות לגרום לאורטיקריה במנגנון של שפעול ישיר של תאי פיטום ובאזופילים. מדובר בעיקר בחומרי אלחוש והרדמה, כגון [[t:Curare alkaloids - M03AA|Curare]] ונגזרותיה [{{כ}}[[t:טרקריום להזרקה - Tracrium|Tracrium]]{{כ}} ([[t:Atracurium besylate|Atracurium]]), {{כ}}[[t:נורקורון - Norcuron|Norcuron]]{{כ}} ([[t:Vecuronium bromide|Vecuronium)]]],{{כ}} כמו גם [[Succinylcholine]]/[[Suxamethonium]]{{כ}}; תרופות נרקוטיות ([[t:Opioids - N02A|Opiates]]), כגון [[Morphine]] ו-[[Codeine]]; וחומרי ניגוד על בסיס יוד. גם Red man syndrome, הנצפה לאחר עירוי מהיר של [[Vancomycin]], מתבטא בדרך כלל בהסמקה כללית ואודם נרחב, אך יכול להתלוות לאורטיקריה ונגרם על ידי שפעול ודה-גרנולציה של תאי פיטום, שלא דרך קישור IgE
 
−
# '''מנגנונים תלויי משלים'''{{ש}}זיהומים שונים, [[מחלת ארתוס]] (Arthus disease, סוג של Serum sickness reaction) ומוצרי דם שונים, יכולים לגרום להופעה של אורטיקריה במנגנון המשפעל את מרכיבי המשלים. בילדים, כ-80 אחוז ממקרי האורטיקריה החריפה קשורים למחלות זיהומיות, נגיפיות או חיידקיות. אורטיקריה יכולה להתלוות לשלב ה-Prodrome של [[דלקת כבד A|דלקת כבד נגיפית חריפה מסוג A]], {{כ}}[[דלקת כבד נגיפית מסוג B|B]] או [[דלקת כבד נגיפית מסוג C|C]]. זיהום ב[[הליקובקטר פילורי]] (Helicobacter pylori) נמצא קשור להופעה של אורטיקריה כרונית, אם כי במחקר שפורסם בארץ, הטיפול בהליקובקטר פילורי לא שינה את החומרה ו/או את תדירות הפריחה. אורטיקריה חריפה מיידית, בשל לחץ גופני, נמצאה קשורה לזיהומים שונים, כמו [[מיקופלזמה]] בילדים
 
−
# '''מנגנונים גופניים'''{{ש}}ישנן מספר צורות של אורטיקריה על בסיס גופני, בהן גירוי גופני גורם להופעה של אורטיקריה. הפריחה, במקרים אלה, נמשכת זמן קצר בלבד, ברוב המקרים פחות משעתיים, מלבד הנגעים של אורטיקריה נדחית באזורי לחץ (Delayed Pressure Urticaria,{{כ}} DPU), היכולים להופיע מספר שעות לאחר האירוע המכונן
 
−
#* אורטיקריה מיידית באזורי לחץ (Immediate pressure urticaria) - מצב קיצוני של שריטת העור (Dermatographism), הגורמת להופעה של אורטיקריה מתחת לבגדים לוחצים, חגורות, חזיות
 
−
#* אורטיקריה נדחית באזורי לחץ (DPU) - הופעה של אורטיקריה מספר שעות לאחר הפעלת לחץ מקומי, באצבעות הידיים לאחר נשיאת סלים, או בכפות הרגליים לאחר הליכה מאומצת. בדרך כלל יש תחושת צריבה באזורים המעורבים, ייתכן אף [[כאב]], לעתים מלווה ב[[חום]], צמרמורות וכאבי פרקים
 
−
#* אורטיקריה של קור (Cold urticaria) - נגעים של אורטיקריה המופיעים על העור, באזורים החשופים לקור, בעיקר לאחר חימום מחדש של האזור
 
−
#* אורטיקריה כולינרגית (Cholinergic urticaria) - נקודות קטנות אדומות ובולטות, המופיעות באופן מקומי או מפושט, לאחר מאמץ, הזעה או מקלחת חמה
 
−
#* גורמים גופניים מכוננים אחרים - קרינת שמש, רטט, מים וכדומה
 
−
# '''אחר/לא ידוע''' {{ש}} אורטיקריה כרונית עלומה (Chronic Idiopathic Urticaria, {{כ}}CIU) קשורה בכמחצית המקרים בהימצאותם של נוגדנים עצמיים מסוג [[IgG]]{{כ}} (Immunoglobulin G), המכוונים כנגד IgE או נגד תת-יחידה של הקולטן ל-IgE על תאי הפיטום. מנגנון השפעול לאחר הקישור של נוגדנים אלה יכול להיות ישיר אולם נראה, שגם כאן תתכן הפעלה של מרכיבי המשלים. באופן קליני, ניתן לאבחן את הימצאותם של נוגדנים אלה על ידי ביצוע תבחין עורי של נסיוב עצמוני (Autologous Serum Skin Test, {{כ}}ASST). בבדיקה זו, כמות קטנה של נסיוב המופק מן החולה מוזרקת אל תוך שכבת הדרמיס שלו עצמו, והתגובה של נפיחות מקומית ואודם נבדקת כנגד בקרה שלילית, בדרך כלל תמיסת מלח 0.9% ([[t:סודיום כלוריד 0.9% - Sodium chloride 0.9%|NaCl 0.9%]]). מרבית העבודות אינן תומכות בשוני קליני בין חולי אורטיקריה עם ASST חיובי וללא ASST חיובי וההמלצות הטיפוליות אינן שונות, על כן, בין שתי הקבוצות.{{ש}} בחלק מחולי האורטיקריה הכרונית נצפו גם הפרעות במספרם ובתפקודם של תאים באזופיליים, אשר משמעותם הקלינית אינה ברורה. כמו כן, תועדו שינויים בהפרשה של [[זמן תרומבין|תרומבין]] (Thrombin) וגורמי קרישה נוספים מתוך הטסיות (Platelets), ייתכן משנית להפעלה של מערכת הקרישה במסלול החיצוני (Extrinsic). במיעוט קטן של חולי CIU, טיפול ב-[[Coumadin]]{{כ}} (Warfarin), ([[נוגד קרישה]] ממשפחת נוגדי [[ויטמין K]]), גרם להטבה ניכרת באורטיקריה שלא הגיבה לתרופות נוגדות היסטמין
 
  
−
== קליניקה ==
+
====אורטיקריה מיידית באזורי לחץ\דרמוגראפיזם (Immediate pressure urticaria)====
−
התלונה המרכזית של חולים עם אורטיקריה היא [[גרד]] בלתי נלאה, המפריע למהלך החיים, בזמן שינה ובזמן פעילות או עבודה. מבחינה זו, שונה האורטיקריה באופן מהותי מ[[אנגיואדמה]] - אירועים של נפיחות מקומית בעור וברקמות התת-עוריות, עם גבולות שאינם ברורים וחדים ואודם לא בהכרח בולט, ולעתים עם גרד או עקצוץ קל, תחושת אי נוחות ואף כאב, אך ללא גרד ניכר, בולט או מרכזי בדומה לאורטיקריה.
+
מצב שבו אפילו שריטת העור (Dermatographism), גורמת להופעה של אורטיקריה ממשית או אודם, נפיחות וגרד באזור השריטה העורית.
  
−
הנגע עצמו מאופיין בגבולות ברורים וחדים, אודם וחום ניכרים למגע, הוא בולט מעל פני העור, לעתים עם חיוורון מרכזי ובעיקר, גרד ניכר ועקשני. הנגעים יכולים להתחבר ולהתפשט, ובדרך כלל הם נעלמים כליל בטווח של מספר שעות, אם כי יכולים להופיע מחדש במקומות אחרים. נגעים נוספים בספקטרום (Spectrum) של אורטיקריה יכולים להיראות כפפולות (Papule) קטנות אדומות, המלוות בתחושת עקצוץ או צריבה (אורטיקריה כולינרגית), פריחה מפוספסת (בצורת פסים ולולאות) של שריטת העור, או אודם, נוקשות (Induration) וכאב מקומי הנוצרים באזורי לחץ, מתחת לקו החזייה או לחגורה (DPU).
+
====אורטיקריה נדחית באזורי לחץ (DPU-delayed pressure urticaria)====
 +
הופעה של אורטיקריה מספר שעות לאחר הפעלת לחץ מקומי, לדוגמה: באצבעות הידיים לאחר נשיאת סלים, או בכפות הרגליים לאחר הליכה מאומצת, באזורי חגורת בטיחות, אזורי סגירה של חזיה או חגורה, ועוד. בדרך כלל יש תחושת צריבה/גרד באזורים המעורבים, עם הופעת נגעים אורטיקריאלים או בצקת עורית באזור הלחץ הפיזיקאלים.
  
−
אורטיקריה חריפה היא התפרצות של פריחת אורטיקריה למשך פחות מ-6 שבועות. אורטיקריה כרונית היא נוכחות של פריחת אורטיקריה במרבית ימי השבוע, במשך זמן העולה על 6 שבועות. על פי הגדרה זו, שיעור האורטיקריה הכרונית הוא כשליש מאירועי האורטיקריה.
+
====אורטיקריה כתוצאה מחשיפה לקור (Cold urticaria)====
 +
נגעים של אורטיקריה המופיעים על העור, באזורים החשופים לקור - כמו מים קרים או מגע עם חומרים קרים (קרח).
  
−
מידת ה[[חרדה]] של חולים, בנוכחותם של נגעים עוריים מפושטים (על עצמם או על ילדיהם), גבוהה באופן בלתי מותאם לסכנה הנשקפת מהימצאותם של נגעים אלה. אורטיקריה כרונית היא בחזקת מטרד, היא בעיה הגורמת לירידה משמעותית באיכות החיים של החולה, לירידה בתפקוד היום-יומי ובתפקודו במסגרת העבודה ו/או בית הספר, ואי לכך ראויה להתייחסות ולטיפול רציניים. אולם, גם באירועים חריפים מאוד עם בצקת (Edema) עור ורקמות נרחבת, אין בדרך כלל מעורבות אמיתית של דרכי נשימה ו/או איברים חיוניים ולא נשקפת סכנה לחיי החולה. זאת בניגוד למצב באנגיואדמה מולדת (תורשתית) או נרכשת, אשר באופן תכוף יכולה לערב את אזורי הלוע (Pharynx) והגרון ועלולה לגרום להפסקת נשימה.
+
====אורטיקריה כולינרגית (Cholinergic urticaria)====
 +
נגעים אורטיקריאלים קטנים, אדומים ומגרדים מאוד, המופיעים תוך דקות באופן מקומי או מפושט, לאחר מאמץ גופני, הזעה או מקלחת חמה. לרוב, התהליך חולף תוך דקות בודדות - אפילו ללא כל טיפול תרופתי.
  
−
== אבחנה ==
+
====גורמים פיזיקאלים נוספים====
−
האבחנה היא קלינית ומבוססת על הסיפור הרפואי והבדיקה הגופנית. במרבית המקרים, כאשר הסיפור הרפואי והבדיקה הגופנית ברורים ואינם מכוונים לנוכחותו של תהליך מערכתי אחר, אין צורך בביצוע בירור מעבדתי כלשהו.
+
בין גורמים אלו - שהם נדירים הרבה יותר - חשיפה לקרינת שמש, רטט (ויברציה), חשיפה למים ( ים או בריכה).
  
−
מומלץ לכוון את הסיפור הרפואי לאפשרות של חשיפה לתרופות, כולל [[טיפול אנטיביוטי|אנטיביוטיקה]], תרופות ממשפחת [[נוגדי דלקת לא סטרואידלים|נוגדי דלקת שאינם סטרואידים]], (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs, {{כ}} NSAIDs), [[טיפול הורמונאלי חליפי|הורמונים]], מחלות זיהומיות כולל טיולים לאזורים אנדמיים של מחלות טפיליות שונות, אבחנות רפואיות קיימות, עבר של תגובות אלרגיות, [[גנחת הסימפונות]] (Asthma), נזלת אלרגית ורגישות למזונות. יש לעשות סקירה מערכתית מלאה לשלילת סימנים ותסמינים מערכתיים כמפורט לעיל, היכולים לרמז על אחת הסיבות הנדירות להופעה של אורטיקריה.
+
===אורטיקריה כרונית אימונולוגית===
 +
====מחלת תאי T====
 +
בתחילת המחקרים על אורטיקריה כרונית - אורטיקריה כרונית נחשבה בעיקר כמחלה של תאי T, מחשבה זו נתמכה בעיקר על ידי העובדה שבביופסיות עוריות מאזורי הנגעים העוריים נמצא תסנין עשיר של תאי T{{כ}}{{הערה|שם=הערה5|Mekori YA, Giorno RC, Anderson P, Kohler PF. Lymphocyte subpopulations in the skin of patients with chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 1983; 72: 681-84.}}. תימוכין נוספים לכך, הם מחקרים המראים עליה בהתפתחות של תאי לימפוציטים מסוג TH1 להפוך להיות תאי TH17 - בעלי פעילות דלקתית משמעותית יותר, בדמם של חולי אורטיקריה כרונית במתאם ישיר לחומרת המחלה{{הערה|שם=הערה1}}. ממצא נוסף התורם אף הוא לחשיבותם של תאי T בפתוגנזה האימונולוגית של אורטיקריה כרונית - הוא הממצא של רמות מוגברות בסרום של אינטרפרון גאמה (INF), אינטרלוקין-2 ואינטרלוקין-21, כולם ציטוקינים המבטאים שפעול של תאי TH1 במסלול הולכת הסיגנאל של JAK-STAT{{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Chen Q , Zhong H, Chen WC, Zhai Z, Zhou Z, Song Z, Hao F. Different expression patterns of plasma Th1, Th2, Th17 and Th22-related cytokines correlate with serum auto-reactivity and allergen sensitivity in chronic spontaneous urticaria. J Eur Acad Dermatol Venerol 2018; 32: 441-48.}}. ובמתאם מלא לעיל, נמצא כי ברובם של חולי אורטיקריה כרונית אימונולוגית - נמצא שבט של תאי CD4+ T cells שהם ספיציפיים ל- FcεRIα (הקולטן הפעיל על גבי קרום תאי הפיטום המעורב בתהליכי הדגרנולציה של תאים אלו) ומפרישים פרופיל ציטוקינים פרו דלקתיים במפגש עם מולקולת קולטן ספיציפית זו{{הערה|שם=הערה7|Auyeung P, Mittag D, Hodgkin PD, Harrison LC. Autoreactive T cells in chronic spontaneous urticarial target the IgE Fc receptor Iα subunit. J Allergy Clin Immunol 2016; 138:761-68.}}. ישנן תיאוריות הטוענות כי תאי ה-T המשופעלים "דוחפים" מצד אחד להיווצרות הנוגדנים הספיציפיים לאורטיקריה כרונית ומצד שני - מייצרים מיקרו-וזיקולות (micro-vesicles) פעילות המשפעלות ישירות את תאי הפיטום בעור וגורמות לתהליך הדה-גרנולציה שלהם ושחרור היסטמין.
  
−
===אבחנה מבדלת===
+
====יצירת נוגדנים- מסוג IgE ומסוג IgG====
 +
אורטיקריה כרונית, שנקראה בעבר גם אידיופאטית (Chronic Idiopathic Urticaria, CIU) קשורה בכ־50-60% המקרים בהימצאותם של נוגדנים עצמיים מסוג [[IgG]] (Immunoglobulin G), המכוונים כנגד נוגדן מסוג [[IgE]] או כנגד תת-היחידה של הקולטן הפעיל ל-IgE ( FcεRIα, נזכר לעיל ) על קרום תאי הפיטום. לאחר קישור נוגדנים עצמיים אלו נוצר מנגנון שפעול של תאי הפיטום היכול להיות ישיר או מתווך על ידי מנגנונים נוספים - כמו מערכת המשלים ( עליה יורחב בהמשך). בעבר, לצורך אבחון הקבוצה הנגרמת עקב נוגדנים - נעשה תבחין עורי - של הזרקת נסיוב עצמוני (Autologous Serum Skin Test, ASST). בבדיקה זו, כמות קטנה של נסיוב המופק מן החולה מוזרקת אל תוך שכבת התת-עור שלו עצמו, והתגובה של נפיחות מקומית ואודם נבדקת כנגד בקרה שלילית, בדרך כלל תמיסת מלח 0.9% (NaCl 0.9%). שיטה זו אפשרה בעבר לאבחן את קבוצת החולים הסובלים מאורטיקריה כרונית על בסיס אימונולוגי. נכון למועד כתיבת ערך זה כמעט ואין מבצעים בדיקה זו. עם התקדמות המחקר וההבנה של הפתופיזיולוגיה של המחלה - למדו כי שהנוגדנים החשובים הם מסוג IgE ו-IgG.
  
−
אורטיקריה כרונית יכולה להופיע לעתים נדירות כתסמין ראשון של מחלה מערכתית אחרת. ישנה התוויה לברר את הימצאותו של גורם אטיולוגי כזה בנוכחות סימנים ותסמינים של בעיה מערכתית, כגון: חום, הזעות, כאבי מפרקים או [[דלקת מפרקים]], [[ירידה במשקל]], כאב בעצמות או קשריות לימפה מוגדלות (Lymphadenopathy), הגדלת טחול (Splenomegaly) ו/או כבד (Hepatomegaly). גם שינויים בעור הנשארים לאחר היעלמות האורטיקריה, כמו שטפי דם (Hematoma) (לא משנית לגרד) ושינויים פיגמנטריים (Pigmentation), מרמזים על תהליך דלקתי ומכוונים לתהליך דלקתי מערכתי.  
+
הסוג הראשון (TypeI) - נוצר על ידי נוגדנים מסוג IgE שהם נוגדנים עצמוניים כנגד אנטיגנים בבלוטת התריס \ או- אוטואלרגנים ( כמו- IL-24, ANA ועוד) המאופיינים על ידי נוכחות נוגדנים מסוג anti-TPO.
  
−
*נגעים של אורטיקריה המלווים בכאב, נשארים על העור יותר מ-36-48 שעות, מלווים בשטפי דם נרחבים או דורשים טיפול ארוך טווח ב[[סטרואידים]] מערכתיים - חשודים כאורטיקריה כתוצאה מ[[דלקת כלי דם]] (Urticarial vasculitis), ויכולים להופיע לבד או במסגרת של מחלת קולגן (Collagen) מערכתית אחרת. באופן נדיר, אורטיקריה כרונית יכולה להיות חלק מההופעה של מחלת [[זאבת אדמנתית מערכתית]] (Systemic lupus erythematosus)
+
הסוג השני - (TypeIIb) - נוצר על ידי נוגדנים מסוג IgG המכוונים כנגד נוגדני IgE או כנגד תת-היחידה הפעילה של הקולטן ל-IgE על גבי קרום תאי הפטם והבאזופילים (FcɛRIα){{הערה|שם=הערה8|Bracken SJ, Abraham S, Macleod AS. Autoimmune theories of chronic urticaria. Front Immunol 2019; 10:627.}}{{הער|שם=הערה9|Kolkhir P, Church MK, Weller K, Metz M, Schmetzer O, Maurer M. Autoimmune chronic spontaneous urticarial: what we know and what we do not know. J Allergy Clin Immunol 2017; 139: 1772-81.}}{{הערה|שם=הערה10|Altrichter S, Zampeli V, Ellrich A, Zhang Ke, Church MK, Maurer M. IgM and IgA addition to IgG autoantibodies against FcRI are frequent and associated with disease markers of chronic spontaneous urticaria. Allergy 2020; doi: 10.1111.}}. הקישור של נוגדנים אלו לקולטן הפעיל, הקשור לתאי הפיטום או לבאזופילים (Basophil), גורם לתהליך של עיוות הקרום התאי היוצר דה-גרנולציה (Degranulation) של תאים אלו ושחרור של היסטמין וחלבונים (Peptide) פרו-דלקתיים אחרים. מולקולות אלו גורמות להרחבת כלי דם, יציאה של נוזלים, תאי דלקת וציטוקינים דלקתיים נוספים מתוך כלי הדם לרקמה. כתוצאה מכך נוצרים ה-Wheals and Flare הנגעים האופייניים לאורטיקריה, הגרד או הצריבה העורית ובחלק מהמקרים - הבצקת התת-עורית הנקראת אנגיואדמה (angioedema){{הערה|שם=הערה5}}.
  
−
*מחלת חיסון עצמי כנגד [[בלוטת התריס]] (Autoimmune thyroid disease), ובעיקר [[תת פעילות של בלוטת התריס - Hypothyroidism#מחלת השימוטו - Hashimoto's disease|מחלת השימוטו]] (Hashimoto's disease), קשורה לעתים עם הופעה של אורטיקריה ואנגיואדמה כרונית. כמעט 20 אחוז מחולי CIU חיוביים לנוכחות של נוגדנים עצמיים נגד בלוטת התריס, אם כי ברובם פעילות בלוטת התריס תקינה. חולים אלה לעתים סובלים ממהלך ארוך יותר וחמור יותר של הפריחה. יש ויכוח בספרות לגבי היעילות של טיפול ב-[[Levothyroxine]] בחולי CIU, עם נוגדנים עצמיים ותפקוד תקין של הבלוטה - אם כי נראה שבחלק קטן מחולים אלה, הטיפול יכול לשפר את האורטיקריה
+
== קליניקה ==
 +
אורטיקריה כרונית - להבדיל מהחריפה - נמשכת מעל ששה שבועות. בתקופה זו החולים חווים את ההסתמנות הקלינית של המחלה. התלונה המרכזית של חולים עם אורטיקריה היא [[גרד]] בלתי נלאה, המפריע למהלך החיים, בזמן שינה ובזמן פעילות או עבודה. מבחינה זו, שונה האורטיקריה באופן מהותי מאנגיואדמה - אירועים של נפיחות מקומית בעור וברקמות התת-עוריות, עם גבולות שאינם ברורים וחדים ואודם לא בהכרח בולט, ולעיתים עם גרד או עקצוץ קל, תחושת אי נוחות ואף כאב, אך ללא גרד ניכר, בולט או מרכזי בדומה לאורטיקריה.
  
−
*[[קריוגלובולינים - Cryoglobulins|קריוגלובולינמיה]] (Cryoglobulinemia), כמו זו הנצפית בדלקת כבד נגיפית מסוג C, יכולה לגרום לאורטיקריה בקור או לאורטיקריה כתוצאה מדלקת כלי דם, כמו גם הפרעות אחרות מסוג ה[[מיאלומה נפוצה - Multiple myeloma|פאראפרוטאינמיות]] (Paraproteinemias). הבדיקה האבחנתית במקרים אלה היא [[אלקטרופורזה של חלבוני דם - Plasma protein electrophoresis|אלקטרופורזה של חלבוני הדם]] (Plasma protein electrophoresis)
+
הנגע עצמו מאופיין בגבולות ברורים וחדים, אודם וחום ניכרים למגע, הוא בולט מעל פני העור, לעיתים עם חיוורון מרכזי ובעיקר, גרד ניכר ועקשני. הנגעים יכולים להתחבר ולהתפשט, ובדרך כלל הם נעלמים כליל בטווח של מספר שעות, אם כי יכולים להופיע מחדש במקומות אחרים. נגעים נוספים בספקטרום של אורטיקריה יכולים להיראות כפפולות (Papule) קטנות אדומות, המלוות בתחושת עקצוץ או צריבה (אורטיקריה כולינרגית), פריחה מפוספסת (בצורת פסים ולולאות) של שריטת העור, או אודם, נוקשות (Induration) וכאב מקומי הנוצרים באזורי לחץ, מתחת לקו החזייה או לחגורה (DPU).
  
−
*עוד באבחנה המבדלת של CIU נמצאות מחלות נדירות שונות, כמו [[מסטוציטוזיס]] [ריבוי תאי פיטום (Mastocytosis)] עורית עם Urticaria pigmentosa, נגעים פיגמנטריים המראים את הסימן על שם דרייר (Darier's sign) עם הופעה של אורטיקריה לאחר גירוי העור, [[תסמונת שניצלר]] (Schnitzler syndrome), [[תסמונת על שם מקל-וולס]] (Muckle-wells syndrome), ובאופן נדיר מחלות גידוליות שונות. סימנים נלווים במקרים אלה יכולים להיות חום, חולשה, הזעות לילה, ירידה במשקל, כאבי שרירים ומפרקים, [[כאבי בטן]], כאבים גרמיים, הגדלת קשריות לימפה וכדומה
+
אורטיקריה חריפה היא התפרצות של פריחת אורטיקריה למשך פחות מ-6 שבועות. אורטיקריה כרונית היא נוכחות של פריחת אורטיקריה במרבית ימי השבוע, במשך זמן העולה על 6 שבועות. על פי הגדרה זו, שיעור האורטיקריה הכרונית הוא כשליש מאירועי האורטיקריה.
  
−
*[[אנגיואדמה תורשתית - Hereditary angioedema|אנדיואדמה תורשתית]] היא מחלה מולדת, משפחתית, שבה חסר כמותי או תפקודי של האנזים מעכב C1 אסטראזה, גורם לשחרור יתר של פפטידים ואזואקטיביים (Vasoactive peptides), הגורמים ליציאה של נוזלים מתוך כלי דם לתוך רקמות רכות באזורים שונים בגוף, בפנים, בבטן, בגפיים, באזור איבר המין ואף בבית הלוע ובדרכי הנשימה. הנפיחות בדרך כלל מקומית, אך ללא גבול חד, ואינה מלווה באודם או בגרד ניכר. יציאת הנוזלים לרקמה גורמת ללחץ מקומי וכאב, המחמירים תוך מספר שעות ונמשכים מספר ימים ללא טיפול מתאים. מחקרים בעשור הראשון של שנות האלפיים הראו כי החסר במעכב C1 אסטראזה גורם לשפעול יתר של בראדיקינין - והוא הוא הגורם האחראי להופעת הבצקות בחולים אלו. תרופות ייחודיות לטיפול בחולים אלה פותחו בעת האחרונה, ומספר מרכזים בארץ (הגדול שבהם בבית החולים תל השומר) מציעים שירותי אבחון, מעקב וטיפול במשפחות המעורבות
+
מידת החרדה של חולים, בנוכחותם של נגעים עוריים מפושטים (על עצמם או על ילדיהם), גבוהה באופן בלתי מותאם לסכנה הנשקפת מהימצאותם של נגעים אלה. אורטיקריה כרונית היא בחזקת מטרד, היא בעיה הגורמת לירידה משמעותית באיכות החיים של החולה, לירידה בתפקוד היום-יומי ובתפקודו במסגרת העבודה ו/או בית הספר, ואי לכך ראויה להתייחסות ולטיפול רציניים. אולם, גם באירועים חריפים מאוד עם בצקת (Edema) עור ורקמות נרחבת, אין בדרך כלל מעורבות אמיתית של דרכי נשימה ו/או איברים חיוניים ו'''לא נשקפת סכנה לחיי החולה'''. זאת בניגוד למצב באנגיואדמה מולדת (תורשתית) או נרכשת, אשר באופן תכוף יכולה לערב את אזורי הלוע (Pharynx) והגרון ועלולה לגרום להפסקת נשימה{{הערה|שם=הערה12|Zuberbier T, Amir Hamzah Abdul Latiff AH, Abuzakouk M, Aquilina S, Asero R, et al. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy. 2021;00:1–33.}}.
  
−
===בירור מעבדתי===
+
== אבחנה ==
−
 
+
האבחנה היא קלינית ומבוססת על הסיפור הרפואי והבדיקה הגופנית. במרבית המקרים, כאשר הסיפור הרפואי והבדיקה הגופנית ברורים ואינם מכוונים לנוכחותו של תהליך מערכתי אחר, אין צורך בביצוע בירור מעבדתי כלשהו.
−
מרבית החולים אינם דורשים בירור מעבדתי נרחב. מקובל כי ביצוע של [[ספירת דם]] עם ספירה מבדלת (Differential blood count), [[שקיעת דם]], רמות [[הורמון ממריץ בלוטת התריס - Thyroid stimulating hormone|Thyroid Stimulating Hormone]] ({{כ}}TSH) ו[[Anti thyroperoxidase antibodies|נוגדנים עצמיים לבלוטת התריס]], הם בירור ראשוני מספק.
 
−
 
 
−
;אורטיקריה חריפה
 
−
 
 
−
בחולים שבסיפור הרפואי או בבדיקה הגופנית, אין חשד לנוכחות של מחלה מערכתית אחרת, בדיקות המעבדה הן לרוב תקינות ואין צורך בביצוע בירור כלשהו.
 
−
במידה ומדובר באירועים חוזרים (שניים או יותר) של אורטיקריה חריפה, או שהאירוע לווה באנגיואדמה נרחבת או בתגובה מערכתית של מערכת הנשימה [קוצר נשימה, צפצופים, התכווצות סימפונות (Bronchi)], מערכת הלב וכלי הדם (ירידה ב[[לחץ דם]], הלם אנפילקטי) או [[מערכת העיכול]] ([[הקאות]] חוזרות , כאבי בטן חריפים), זאת אומרת שיש חשד לתגובה אלרגית מיידית או לתגובה אנפילקטית. במקרים אלו מומלץ להפנות מיידית לרופא מומחה בתחום האלרגיה, לצורך ביצוע בירור של אלרגיה מיידית למזונות ו/או עקיצות לפי הצורך, ויש לשקול מתן של [[Epinephrine]] עם הדרכה מתאימה לשימוש בשעת הצורך.
 
−
 
 
−
;אורטיקריה כרונית
 
−
 
 
−
גם כאן, במרבית החולים הבירור המעבדתי תקין, אך בכ-20 אחוז מן החולים ניתן למצוא ערכי מעבדה שאינם תקינים, ובמרביתם, הסיפור הרפואי או הבדיקה הגופנית מכוונים לצורך בביצוע הבדיקות. ספירת דם כללית ושקיעת דם פשוטה יכולות להוות בדיקת סקירה לנוכחות של בעיות מערכתיות אחרות והן תקינות במרבית חולי האורטיקריה. בחולות צעירות (שהן מרבית החולים באורטיקריה כרונית), בדיקת סקירה של TSH ונוגדנים עצמיים לבלוטת התריס ([[Anti thyroperoxidase antibodies#האנזים thyroid peroxidase|Antithyroid]] ו-[[Anti thyroperoxidase antibodies#האנזים thyroid peroxidase|Antimicrosomal]]), יכולים אף הם להיות בדיקת סקירה יעילה.
 
−
 
 
−
ערכים גבוהים של אאוזינופיליה בדם מכוונים לצורך בבירור של טפילים או אלרגיה. שקיעת דם מוחשת או [[אנמיה]], מכוונים לצורך בבירור של מחלות דלקתיות מערכתיות. אנמיה מאקרוציטית (Macrocytic anemia) מרמזת על צורך בבירור של [[ויטמין - Vitamin - B12#סיבות לרמה נמוכה של B12 בדם|אנמיה מקרוציטית אוטואימונית]] (Autoimmune macrocytic anemia,{{כ}} Pernicious anemia), אבל ממצאים שונים בבדיקה הגופנית, כמו קשריות לימפה מוגדלות, מכוונים לצורך בבירור של מחלות זיהומיות או בעיות גידוליות.
 
  
−
מחלות דלקתיות המלוות באורטיקריה, או באורטיקריה כתוצאה מדלקת כלי דם, מלוות לעתים בירידה ברמות של [[מרכיב משלים C4]]{{כ}} (Complement 4). אין צורך במדידה של האנזים מעכב C1 אסטראזה, כיוון שחסר מולד או נרכש של מרכיב משלים זה אינו גורם לאורטיקריה.
+
מומלץ לכוון את הסיפור הרפואי לאפשרות של חשיפה לתרופות, כולל [[טיפול אנטיביוטי|אנטיביוטיקה]], תרופות ממשפחת [[נוגדי דלקת לא סטרואידלים|נוגדי דלקת שאינם סטרואידים]], (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs, NSAIDs), [[טיפול הורמונאלי חליפי|הורמונים]], מחלות זיהומיות כולל טיולים לאזורים אנדמיים של מחלות טפיליות שונות, אבחנות רפואיות קיימות, עבר של תגובות אלרגיות, [[גנחת הסימפונות]] (Asthma), [[נזלת אלרגית]] ורגישות למזונות. יש לעשות סקירה מערכתית מלאה לשלילת סימנים ותסמינים מערכתיים כמפורט לעיל, היכולים לרמז על אחת הסיבות הנדירות להופעה של אורטיקריה.
  
−
במקרים שבהם הנגעים של האורטיקריה נשארים באותו מיקום על העור יותר מ-48 שעות, גורמים לכאב או לצריבה במקום גרד, מלווים בשטף דם מקומי, משאירים סימנים על העור לאחר החלמה, או במקרים שבהם קיים חשד לתהליך מערכתי דלקתי או מסטוציטוזיס, מומלץ להפנות לביצוע של דגימת עור (Skin biopsy).
+
==בירור מעבדתי==
 +
הבירור המומלץ במקרי אורטיקריה כרונית אינו נרחב - גם על פי הנחיות האיגוד האירופאי. מקובל לבצע [[ספירת דם]] עם ספירה מבדלת (Differential blood count), CRP, רמות Thyroid Stimulating Hormone (TSH) ונוגדנים עצמיים לבלוטת התריס (anti-TPO), רמת IgE הם בירור ראשוני מספק{{הערה|שם=הערה12}}.
  
 
== טיפול ==
 
== טיפול ==
−
הטיפול דורש הסבר מפורט לחולה על המצב ומטרות הטיפול. אם נמצא הגורם לאורטיקריה, יש להפסיק את חשיפת החולה במידת האפשר (כולל תרופות, מזונות, אלרגנים שונים). טיפול רפואי נדרש כאשר גורם חיצוני אינו ידוע, או קיים גורם שלא ניתן להרחקה (נוגדנים עצמיים, זיהום נגיפי וכדומה). אי לכך, במרבית המקרים של אורטיקריה כרונית נזקקים החולים לטיפול רפואי מתמשך.
+
'''מטרת הטיפול היא להביא את החולה להפוגה מלאה מבחינת ההסתמנות הקלינית של המחלה.'''
  
−
מבחינה תרופתית, הטיפול מבוסס על תרופות נוגדות היסטמין מהדור השני (שלא גורמות לטשטוש), ייתכן במינונים העולים על המקובל. נוסף על כך, ניתן להשתמש בשעות הלילה, בתרופות נוגדות היסטמין מרדימות או תרופות אחרות כמו [[Gilex]]{{כ}} (Doxepin), ובחולים עם סבל שאריתי, תרופות כמו [[Ranitidine]] ו-[[Famotidine]]. מיעוט קטן של החולים שאינו מסתדר וזקוק לטיפול ממושך בסטרואידים מערכתיים, צריך ממילא להיות בטיפול ובמעקב ביחידה מתאימה או אצל רופא מומחה בתחום.
+
מבחינה תרופתית, היות שההסתמנות הקלינית נובעת מההיסטמין המופרש - הרי שהטיפול מבוסס על תרופות נוגדות היסטמין מהדור השני - שהן ספיציפיות יותר ואף במינונים העולים על המקובל - כפי שנרחיב להלן. במקרים הקשים - ישנו צורך בקווי טיפול סיסטמיים שעליהם נרחיב בפרק זה.
  
−
מטרת הטיפול באורטיקריה היא הקלה בתחושת הגרד הבלתי נלאית. היסטמין המשתחרר מתאי פיטום ובאזופילים ונקשר לקולטנים (Receptor) שלו ברקמות ובתאים אחרים, הוא הגורם האטיולוגי לגרד, ותרופות נוגדות היסטמין הן התרופות העיקריות לטיפול באורטיקריה הכרונית והחריפה כאחד. שני סוגים של קולטנים נמצאים ברקמה ההיקפית: H1 ו-H2.
+
===חוסמי קולטנים מסוג H1{{כ}} (H1 anti-histamines)===
 +
כל התרופות נוגדות ההיסטמין שבשימוש הן משפעלות הפוכות (Reverse agonists) של הקולטנים להיסטמין. התרופה נקשרת לקולטן ומייצבת אותו במצב הבלתי פעיל (Inactive), זאת בניגוד למצב הפעיל אשר מיוצב לאחר קישור הקולטן להיסטמין. קישור התרופה לקולטן מתחרה בקישור ההיסטמין לקולטן ותלוי, אם כן, גם בכמות ההיסטמין הנמצא בסביבה וגם בחוזק (Avidity) וביציבות, או במשך הקישור של התרופה.
  
−
===חוסמי קולטנים מסוג H1===
+
הדור הראשון של תרופות נוגדות ההיסטמין, הן תרופות עם חוזק קישור טוב המשפיעות באופן מהיר. לעומת זאת, משך הזמן שבו הן נשארות קשורות לקולטן קצר בדרך כלל (4–6 שעות) והן קושרות באופן בלתי ספציפי גם קולטנים אחרים היקפיים ובמערכת העצבים המרכזית (Central nervous system) וכך גורמות לתופעות לוואי כמו ישנוניות, בעיות בריכוז, האדמה וחום של הפנים (Flushing), יובש פה וריריות, תופעות אנטיכולינרגיות (Anticholinergic) כגון כפל ראייה (Diplopia) ובעיות בראייה, בעיות תנועתיות, והפרעות קשות בפעולות הדורשות ריכוז כמו נהיגה ולימודים. ולכן, ההמלצה היא לא להשתמש בתרופות מדור זה, אלא להשתמש באנטי היסטמינים מהדור החדש.
  
−
כל התרופות נוגדות ההיסטמין שבשימוש הן משפעלות הפוכות (Reverse agonists) של הקולטנים להיסטמין. התרופה נקשרת לקולטן ומייצבת אותו במצב הבלתי פעיל (Inactive), זאת בניגוד למצב הפעיל אשר מיוצב לאחר קישור הקולטן להיסטמין. קישור התרופה לקולטן מתחרה בקישור ההיסטמין לקולטן ותלוי, אם כן, גם בכמות ההיסטמין הנמצא בסביבה וגם בחוזק (Avidity) וביציבות, או במשך הקישור של התרופה.
+
כל חולה הסובל מתסמינים יותר ממספר ימים, זקוק לטיפול בתרופות מהדור השני של התרופות נוגדות ההיסטמין. תרופות אלה כקבוצה, בטוחות לשימוש, חסרות תופעות לוואי בניגוד לדור הראשון וזאת בגלל הספציפיות של הקישור לקולטן ההיסטמיני בלבד, משך הפעולה שלהן ארוך, בדרך כלל 12–24 שעות, וחלקן נחקרו באופן ספציפי לצורך השימוש בחולי אורטיקריה. בדרך כלל, המינונים הנדרשים לטיפול בחולים אלה, גדולים מאלה המומלצים לטיפול בנזלת האלרגית למשל, ואף גדולים מאלה המאושרים לשימוש על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (Food and Drug Administration, FDA) או משרד הבריאות בארץ. כך למשל, מדובר במינונים המגיעים ל-720 מ"ג של [[Telfast]] ([[Fexofenadine]]), ל-20 מ"ג של [[Loratadine]], ל-20 מ"ג של [[Aerius]] ([[Desloratadine]]), ול-20 מ"ג של [[Cetirizine]]. כאמור, מינונים אלה אינם מאושרים לעת עתה, אם כי Aerius במינון מוגבר נמצא בתהליכי אישור במשרד הבריאות. למרות זאת - ההמלצות של ועדת המומחים העולמית לאורטיקריה - ובהתאם של איגוד האלרגולוגים הישראלי - הן להשתמש גם במינונים הגבוהים ללא חשש{{הערה|שם=הערה12}}.
−
 
 
−
הדור הראשון של תרופות נוגדות ההיסטמין, הן תרופות עם חוזק קישור טוב המשפיעות באופן מהיר. לעומת זאת, משך הזמן שבו הן נשארות קשורות לקולטן קצר בדרך כלל (4-6 שעות) והן קושרות באופן בלתי ספציפי (Specific) גם קולטנים אחרים היקפיים ובמערכת העצבים המרכזית (Central nervous system) וכך גורמות לתופעות לוואי כמו ישנוניות, בעיות בריכוז, האדמה וחום של הפנים (Flushing), יובש פה וריריות, תופעות אנטיכולינרגיות (Anticholinergic) כגון [[כפל ראייה]] (Diplopia) ובעיות בראייה, בעיות תנועתיות, והפרעות קשות בפעולות הדורשות ריכוז כמו נהיגה ולימודים.
 
−
 
 
−
במינון טוב, 20-4 מ"ג (מיליגרם) ביממה עבור [[t:אהיסטון - Ahiston|Ahiston]] {{כ}}(Chlorpheniramine), או 100-25 מ"ג ביממה של [[t:אוטרקס - Otarex|Otarex]] {{כ}}(Hydroxyzine), הן יכולות לתת פתרון מיידי והקלה במצבי אורטיקריה חריפה. בגלל זמן הפעילות המוגבל ותופעות הלוואי, תרופות אלה אינן מהוות יותר תרופות בחירה באורטיקריה הכרונית.
 
−
 
 
−
כל חולה הסובל מתסמינים יותר ממספר ימים, זקוק לטיפול בתרופות מהדור השני של התרופות נוגדות ההיסטמין. תרופות אלה כקבוצה, בטוחות לשימוש, חסרות תופעות לוואי בדומה לדור הראשון וזאת בגלל הספציפיות של הקישור לקולטן ההיסטמיני בלבד, משך הפעולה שלהן ארוך, בדרך כלל 24-12 שעות, וחלקן נחקרו באופן ספציפי לצורך השימוש בחולי אורטיקריה. בדרך כלל, המינונים הנדרשים לטיפול בחולים אלה, גדולים מאלה המומלצים לטיפול בנזלת האלרגית למשל, ואף גדולים מאלה המאושרים לשימוש על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (Food and Drug Administration, {{כ}}FDA) או משרד הבריאות בארץ. כך למשל, מדובר במינונים המגיעים ל-720 מ"ג של [[Telfast]]{{כ}} (Fexofenadine), ל-20 מ"ג של [[Loratadine]], ל-20 מ"ג של [[t:אריוס - Aerius|Aerius]]{{כ}} (Desloratadine), ול-20 מ"ג של [[Cetirizine]]. כאמור, מינונים אלה אינם מאושרים לעת עתה, אם כי Aerius במינון מוגבר נמצא בתהליכי אישור במשרד הבריאות.
 
  
 
בחולים שבהם מושג טיפול נאות בגרד, גם במחיר של המשך פריחה, אין צורך בתרופות נוספות וניתן להמשיך את הטיפול לאורך חודשים ושנים לפי הצורך.
 
בחולים שבהם מושג טיפול נאות בגרד, גם במחיר של המשך פריחה, אין צורך בתרופות נוספות וניתן להמשיך את הטיפול לאורך חודשים ושנים לפי הצורך.
−
 
−
===חוסמי קולטנים מסוג H2===
 
−
 
−
באחוז מסוים של החולים, שאינם מאוזנים עם טיפול בתרופות נוגדות היסטמין בלבד, הוספה של תרופה כגון: Ranitidine או Famotidine, יכולה לעזור לשליטה בהופעת הנגעים ובגרד.
 
−
 
−
===Gilex===
 
−
 
−
Gilex היא תרופה נוגדת [[דיכאון]] עם פעילות נגד H1 ו-H2. ניתנת במינונים של 25-10 מ"ג, בחולים שאינם מאוזנים על ידי טיפול בתרופות הקודמות או סובלים מגרד קשה המעיר משינה בלילה. תופעות הלוואי זהות לאלו של הדור הראשון של תרופות נוגדות ההיסטמין ובעוצמה מוגברת. נוסף על כך, בדומה לתרופות נוגדות דכאון ממשפחת [[t:Non-selective monoamine reuptake inhibitors - N06AA|נוגדי דיכאון תלת-טבעתיים]] (Tricyclic antidepressants), ייתכנו שינויים משמעותיים במרווח ה-QT ו[[הפרעות בקצב לב]].
 
  
 
===סטרואידים===
 
===סטרואידים===
 +
[[סטרואידים]] אינם מונעים את הדה-גרנולציה של תאי הפיטום ואינם נוגדים את פעילות ההיסטמין ועל כן, תפקידם בטיפול באורטיקריה מוגבל, אלא במקרים שבהם מדובר בתהליך דלקתי מפושט, עם תסמינים קשים ואנגיואדמה מפושטת - אשר טיפול בנוגדי היסטמין לבדם אינו מספק. סטרואידים מערכתיים יכולים לגרום להטבה משמעותית בפריחה ובגרד של חולי אורטיקריה כרונית, הטבה זו נמשכת רק לאורך זמן הטיפול ולעיתים קרובות התסמינים מופיעים מחדש, מיד עם הניסיון להורדת מינונים. בגלל המתאר הבטיחותי הבעייתי ותופעות הלוואי הקשות לטווח ארוך, מומלץ להימנע ממתן סטרואידים כטיפול באורטיקריה כרונית לפני שנעשה מאמץ מרבי למצות את שאר האפשרויות הטיפוליות. חולה שנדרש לסדרות חוזרות של סטרואידים, זקוק להפניה מיידית לייעוץ וטיפול אצל רופא מומחה (אימונולוג/אלרגולוג או רופא עור){{הערה|שם=הערה12}}.
  
−
סטרואידים אינם מונעים את הדה-גרנולציה של תאי הפיטום ואינם נוגדים את פעילות ההיסטמין ועל כן, תפקידם בטיפול באורטיקריה מוגבל, אלא במקרים שבהם מדובר בתהליך דלקתי מערכתי או אורטיקריה כתוצאה מדלקת כלי דם. למרות זאת, סטרואידים מערכתיים יכולים לגרום להטבה משמעותית בפריחה ובגרד של חולי אורטיקריה כרונית, הטבה זו נמשכת רק לאורך זמן הטיפול ולעתים קרובות התסמינים מופיעים מחדש, מיד עם הניסיון להורדת מינונים. בגלל המתאר הבטיחותי הבעייתי ותופעות הלוואי הקשות לטווח ארוך, מומלץ להימנע ממתן סטרואידים כטיפול באורטיקריה כרונית לפני שנעשה מאמץ מירבי למצות את שאר האפשרויות האבחנתיות והטיפוליות. חולה שנדרש לסדרות חוזרות של סטרואידים, זקוק להפניה מיידית לייעוץ וטיפול אצל רופא מומחה.
+
===תרופות אחרות===
 +
====Cyclosporin====
 +
(CsA) [[Cyclosporin]] - תוספת טיפול זו, החלה בשנות ה-90, כאשר היה ברור שתאי לימפוציטים מסוג T מעורבים בפתוגנזה של המחלה. למרות ההתקדמות בפיתוח הדור החדש של נוגדי ההיסטמין וההבנה שניתן לתת מינונים גבוהים - עדיין קיים אחוז מאוד גבוה של חולים (כ-20%) אשר אינם מגיבים לטיפול זה וזקוקים לסטרואידים לתקופות ממושכות. במחקרים שונים הוכח כי מתן של מינון נמוך 2–3 מ"ג\ק"ג ליום, משפיע בצורה טובה על חומרת הסימפטומים, מפחית את הצורך ב[[סטרואידים]] ומביא להפוגה במהלך המחלה. טיפול זה ניתן לתקופה קצרה של עד ששה חודשים, אף על פי שבעבר היו חולים שקיבלו טיפול זה לתקופות ממושכות, מאחר שלא היו טיפולים נוספים להציע להם. מבחינת תופעות הלוואי של טיפול זה- כאבי ראש, תחושת נימות או צריבה בקצוות אצבעות או שפתיים ([[נוירופטיה]]), עלייה ב[[לחץ דם|לחצי דם]], [[כאבי בטן]] ו[[שלשולים]] - כל אלו הפיכים לחלוטין בהפסקת הטיפול. התחלת אפקט טיפולי - מאוד מהירה - תוך כשבועיים שלושה שבועות מתחילת הטיפול. אם לא מושגת יעילות - הטיפול מופסק לחלוטין תוך כחמישה-ששה שבועות מתחילתו{{הערה|שם=הערה13|Toubi E, Blant A, Kessel A, Golan TD. Low-dose cyclosporine A in the treatment of severe chronic idiopathic urticaria. Allergy 1997; 52: 312-6.}}.
  
−
===תרופות אחרות===
+
====Montelukast====
 +
תיאורי מקרים או סדרות קטנות, בהן נעשה שימוש בתרופות נוגדות לויקוטריאנים ([[Leukotriene]]) - [[Montelukast]], וכן ניסיונות טיפוליים בודדים ב-[[Plasmapheresis]]. טיפולים אלו נותרו אנקדוטאליים ולא נכנסו ממש לקו המנחה טיפול במחלה זו.
  
−
[[t:Ciclosporin|Cyclosporin]] ואנטי-מטבוליטים (Anti-metabolites) אחרים, הראו פעילות טובה בחולי אורטיקריה כרונית, הנזקקים לטיפול בסטרואידים, עם השפעה ניכרת של Steroid sparing. תופעות הלוואי של תרופות אלה ניכרות מאוד: [[יתר לחץ דם]], [[אי ספיקה כלייתית]] ועוד, כולן דורשות מעקב צמוד על ידי רופא מומחה בתחום.
+
====Omalizumab ====
 +
עקב החשש מתופעות לוואי של ציקלוספורין וכן עקב העובדה שבחולי [[סוכרת]] או [[יתר לחץ דם]] לא ניתן לתת טיפולים כגון אלו, האיץ פיתוח של טיפולים ביולוגיים למחלה זו. הטיפול שעליו נרחיב בעיקר את הדיבור הוא [[Omalizumab]].
  
−
תיאורי מקרים או סדרות קטנות, בהן נעשה שימוש בתרופות נוגדות לויקוטריאנים (Leukotriene){{כ}} - [[Montelukast]], ואף בנוגדן חד-שבטי (Monoclonal) הקושר IgE{{כ}} - [[Xolair]] {{כ}}(Omalizumab), בחולים עם אורטיקריה כרונית מראים הצלחה, אם כי אין כרגע מקום להמלצה על טיפולים אלה כקו ראשון בחולי אורטיקריה.
+
Omalizumab (בשמו המסחרי [[Xolair]]) הוא נוגדן חד שבטי (מונוקלונאלי) מסוג IgG הנקשר לנוגדן הפעיל מסוג IgE ובכך מונע את קישורו לקולטן הפעיל מסוג FcɛRiα - ובכך מייצב את קרום תא הפטם והבאזופיל ומונע את עיוות הקרות (דה גרנולציה) ומונע את שחרור המדיאטורים הדלקתיים - ובעיקר את שחרור ההיסטמין. כתוצאה מקשירת ה-IgE - עם הזמן תא הפיטום מבטא ברמות הולכות ויורדות את הקולטן הפעיל FcɛRIα. משנת 2014 זה נעשה הטיפול הביולוגי הראשון והמוצלח למחלה זו. ואכן, הטיפול הומלץ על ידי ועדת המומחים העולמית לטיפול באורטיקריה כרונית (EAACI/ GA2LEN/EDF/WAO) החל משנת 2014. בהתאם להמלצות המומחים הטיפול ב-Omalizumab – או בשמו המסחרי Xolair - הותווה לחולי אורטיקריה כרונית קשה, העמידה למינונים גבוהים של נוגדי היסטמין והדורשת סטרואידים ממושכים לצורך הקלה על סבלו של החולה ועל הסימפטומטולוגיה של המחלה. בישראל - על פי הנחיות סל הבריאות - אישור של Omalizumab לחולי אורטיקריה ניתן במינון של 300 מ"ג מידי ארבעה שבועות לחולי אורטיקריה כרונית הסובלים מעל ששה חודשים ואשר נכשלו \לא הגיבו- למינון גבוה של נוגדי היסטמין, נזקקו לקורסים חוזרים של סטרואידים ואשר לא הגיבו לטיפול בציקלוספורין או פיתחו תופעות לוואי לטיפול זה או שאינם יכולים לקבל ציקלוספורין מפאת סכרת, יתר לח"ד או מחלת כליות{{הערה|שם=הערה14|Saini SS, Bindslev-Jensen C, Maurer M, Grob LJ, Baskan EB, Bradley MS, et al. Efficacy and safety of omalizumab in patients with chronic idiopathic/spontaneous urticarial who remain symptomatic on H1 antihistamines: a randomized, placebocontrolled study. J Invest Dermatol 2015; 135: 67-75.}}{{הערה|שם=הערה15|Zuberbier T, Aberer W, Asero R, Abdol-Latiff AH, Baker D, Ballmer-Weber B, et al. The EAACI/ GA2LEN/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy 2018;73: 1393-1414.}}. מתוך המחקרים - וכן - המחקר הישראלי על 280 החולים הראשונים שטופלו ב-Omalizumab בישראל - הרי שטיפול זה גורם להפוגה מלאה במהלך המחלה בכ-60% מהחולים וב-25-28% מהחולים להפוגה חלקית. רק ב-12% מהחולים, המחלה נותרת קשה מאוד ללא תגובה לטיפול זה. ישנן עבודות מחקר שבהן העלו את המינון לכדי 450 מ"ג לחודש - עם פרופיל בטיחות טוב ועם שיפור מבחינת חומרת המחלה, אולם זה נשאר כטיפול off-label בישראל, וכרגע- אינו נמצא בהתוויה{{הערה|שם=הערה16|Metz M, Vadasz Z , Kocatürk E ,Giménez-Arnau AM. Omalizumab Updosing in Chronic Spontaneous Urticaria: an Overview of Real-World Evidence. Clin Rev in Allergy & Immunol 2020: 59:38–45.}}{{הערה|שם=הערה17| Vadasz Z, Tal Y, Rotem M, Shichter-Confino V, Mahlab-Guri K, et al. Israeli Forum for investigating and treating Chronic Spontaneous Urticaria (CSU) Omalizumab for severe chronic spontaneous urticaria: real-life experiences of 280 patients. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017: 5(6):1743–1745. }}.
  
 
== פרוגנוזה ==
 
== פרוגנוזה ==
−
מרבית המקרים של אורטיקריה כרונית באנשים צעירים, ללא רקע של מחלה מערכתית, עוברים החלמה עצמונית. משך הזמן הממוצע הוא כשנתיים ימים. עם זאת, ישנם חולים, הממשיכים לסבול ללא לאות 20 שנה או יותר.
+
מרבית המקרים של אורטיקריה כרונית באנשים צעירים, ללא רקע של מחלה מערכתית, עוברים החלמה עצמונית. משך הזמן הממוצע הוא כשנתיים ימים. עם זאת, ישנם חולים, הממשיכים לסבול 20 שנה או יותר.
−
 
 
−
== דגלים אדומים ==
 
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==
−
 
+
<blockquote>
−
<blockquote>  
+
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
−
<div style="text-align: left; direction: ltr">
 
−
 
 
−
# Bailey E, Shaker M. An update on childhood urticaria and angioedema. Curr Opin Pediatr 2008;20(4):425-430
 
−
# Zuberbier T, Bindslev-Jensen C, Canonica W, et al. EAACI/GA2LEN/EDF guideline: management of urticaria. Allergy 2006;61(3):321-331
 
−
# Zuberbier T, Bindslev-Jensen C, Canonica W, et al. EAACI/GA2LEN/EDF guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy 2006;61(3):316-320
 
−
# Kaplan AP. Chronic urticaria: pathogenesis and treatment. J Allergy Clin Immunol 2004;114(3):465-474
 
−
# DuBuske L. [[t:Desloratadine|Desloratadine]] for chronic idiopathic urticaria: a review of clinical efficacy. Am J Clin Dermatol 2007;8(5):271-283
 
−
# Boyce JA. Successful treatment of cold-induced urticaria/anaphylaxis with anti-IgE. J Allergy Clin Immunol 2006;117(6):1415-1418
 
−
# Doutre MS. Chronic urticaria and thyroid auto-immunity. Clin Rev Allergy Immunol 2006; 30(1):31-37
 
−
# Grob JJ, Gaudy-Marqueste C. Urticaria and quality of life. Clin Rev Allergy Immunol 2006;30(1):47-51
 
−
# Magen E, Mishal J, Schlesinger M, et al. Eradication of Helicobacter pylori infection equally improves chronic urticaria with positive and negative autologous serum skin test. Helicobacter 2007;12(5):567-571
 
−
# Reshef A, Leibowich I, Goren A. Hereditary Angioedema: New Hopes for an Orphan Disease. Isr Med Assoc J 2008
 
−
 
 
−
</div>
 
 
</blockquote>
 
</blockquote>
  
 
==קישורים חיצוניים==
 
==קישורים חיצוניים==
−
 
 
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1708&sheetid=108 אורטיקריה ואנגיואדמה: יחי ההבדל הקטן!], מדיקל מדיה
 
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1708&sheetid=108 אורטיקריה ואנגיואדמה: יחי ההבדל הקטן!], מדיקל מדיה
−
 
+
{{שש}}
−
 
+
{{ייחוס|ד"ר מונה ינקוביץ כידון, מומחית ברפואת ילדים, מומחית באלרגיה ואימונולוגיה קלינית, היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר; מרכז בריאות הילד, שירותי בריאות כללית, ראשון לציון; הערך עודכן בשנת 2022 על ידי פרופ' זהבה ודס, המרכז הרפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט, הטכניון, חיפה.}}{{שש}}
−
{{ייחוס|ד"ר מונה ינקוביץ כידון, מומחית ברפואת ילדים, מומחית באלרגיה ואימונולוגיה קלינית, היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר; מרכז בריאות הילד, שירותי בריאות כללית, ראשון לציון }}
 
 
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, מרץ 2009, גיליון מס' 67, מדיקל מדיה'''</center>
 
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, מרץ 2009, גיליון מס' 67, מדיקל מדיה'''</center>
  

גרסה אחרונה מ־09:34, 10 בינואר 2024


אורטיקריה
Urticaria
Urtikaria Fuss.jpg
Urticaria on foot, with visible wheals
שמות נוספים חרלת, סרפדת
ICD-10 Chapter L 50.
ICD-9 708
יוצר הערך ד"ר מונה ינקוביץ כידון; עודכן ב-2022 על ידי פרופ' זהבה ודס
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אלרגיה

אורטיקריה חריפה או כרונית (חרלת או סרפדת בשפה העברית) היא תופעה שכיחה מאוד, עם היארעות המגיעה ל-25 אחוז מכלל האוכלוסייה בשלב כלשהו במהלך החיים. כשני שלישים הם אירועים חריפים (Acute) (פחות מ-6 שבועות). במקרים החריפים - לעיתים קרובות ניתן לזהות גורם אטיולוגי מיידי, כמו זיהום, טיפול תרופתי, תגובה אלרגית למזון (Food allergy) או לעקיצות דבורנים. התופעה נפוצה ביותר ובמרבית המקרים יש החלמה עצמונית. לעומת מקרים אלו, ביותר מ-90 אחוז ממקרי האורטיקריה הכרונית (Chronic) בילדים ובמבוגרים כאחד, לא ניתן לזהות גורם אטיולוגי ישיר (חיצוני) והם נקראים עלומים (Idiopathic). בחלק ניכר מן החולים הללו ניתן לזהות בדם נוגדנים עצמונים (Autoantibody), שחלקם מכוונים נגד תא הפיטום (Mast cell) בעור או בריריות או כנגד אתרים עצמוניים אחרים (כמו בלוטת התריס), שמהווים גורם חיסון עצמי (Autoimmune) הקשור בהתהוות המחלה. במרבית המקרים אין צורך בבירור מעבדתי נרחב. מבחינה תרופתית, הטיפול מבוסס על תרופות אנטי היסטמיניות אך במקרים קשים יותר- ישנו מגון רחב של טיפולים, שעליו נרחיב את הדיבור בערך זה.

אפידמיולוגיה

אורטיקריה כרונית - הנמשכת מעל ששה שבועות - היא בעיה נפוצה, 0.5–1 אחוז מן האוכלוסייה הכללית עלולים לסבול ממנה בזמן זה או אחר. נפוצה יותר בנשים ושכיחה יותר בגילאי 20–40, אם כי יכולה להופיע בכל גיל[1][2].

במספר מחקרים קליניים- נמצא כי כ-70% מהמקרים הקליניים חולפים תוך כשנה וכ-14% מהמקרים - ההסתמנות הקלינית נמשכת מעל 5 שנים. במחקרים עדכניים נמצא עוד - כי אצל חולים צעירים המחלה נוטה להימשך זמן רב יותר ומעל 16% עדיין סובלים מהמחלה גם לאחר כעשר שנים. ככלל, כנראה, ככל שהמחלה קשה יותר מבחינת ההסתמנות הקלינית שלה - קרוב לוודאי שתהיה ממושכת יותר[3][4].

אטיולוגיה

הבסיס הפתופיזיולוגי של המחלה נובע משפעול יתר של תאי פיטום עוריים בעיקר אך גם של תאי בזופילים - שפעול הגורם לדגרנולוציה של תאים אלו ולשחרור של מדיאטורים דלקתיים, ובעיקר של היסטמין. אלו - גורמים לגרד או תחושת צריבה עורית, נגעים אדומים בצקתיים על גבי העור ולבצקת של התת-עור (אנגיואדמה) - כל הסימנים הללו חולפים תוך דקות עד שעות בלא סימן שאריתי. בעבר - במרבית המקרים של אורטיקריה כרונית, לא ניתן היה למצוא גורם חיצוני האחראי על הופעת הנגעים. אולם, עם התקדמות המחקר וההבנה לגבי הפתופיזיולוגיה של האורטיקריה הכרונית - אנו מחלקים את התופעה לשלוש קבוצות עיקריות:

  1. המיעוט - אורטיקריה כרונית עלומה ( אידיופאטית או ספונטנית) - שעדיין לא ברור הבסיס או המנגנון להתפרצותה (כ-10% מהמקרים)
  2. אורטיקריה כרונית פיזיקאלית - (כ-30-35% מהמקרים) קיים בסיס פיזיקאלי\טריגר ברור להתפרצות ההתקף. מוכרים טריגרים כמו: קור, חום, קרינת שמש, ויברציה, מים, לחץ פיזיקאלי ושפעול ישיר של תאי פיטום
  3. אורטיקריה כרונית אימונולוגית - (כ-50-60% מהמקרים) אורטיקריה כרונית הנגרמת כתוצאה מיצירת נוגדנים עצמוניים הגורמים לשיפעול תאי פיטום, בזופילים ומרכיבי משלים (Complement). כתוצאה משפעול זה נוצר שחרור של מדיאטורים דלקתיים ובעיקר - היסטמין (Histamine) - כפי שנכתב לעיל ויפורט בהמשך. בנוסף, כמו כל מחלה אוטואימונית - ישנו גם שפעול של לימפוציטים T ובעיקר מסוג תאי TH1 – ותימוכין לכך קיימים גם בביופסיות העוריות וגם ברמות ציטוקינים פרו-דלקתיים, כפי שיפורט בהמשך.

להלן פירוט הגורמים – בהתאם לקבוצות השונות:

אורטיקריה כרונית פיזיקאלית

ישנן מספר צורות של אורטיקריה על בסיס פיזיקאלי, בהן גירוי פיזיקאלי ידוע לחולה גורם להופעה של אורטיקריה. התפרחת והגרד, במקרים אלה, נמשכת בדרך כלל - זמן קצר בלבד לאחר החשיפה לגורם הגירוי הידוע, בין דקות לשעות בודדות, מלבד הנגעים של אורטיקריה נדחית באזורי לחץ (Delayed Pressure Urticaria, DPU), היכולים להופיע עד מספר שעות לאחר אירוע הפעלת הלחץ הפיזיקאלי.

אורטיקריה מיידית באזורי לחץ\דרמוגראפיזם (Immediate pressure urticaria)

מצב שבו אפילו שריטת העור (Dermatographism), גורמת להופעה של אורטיקריה ממשית או אודם, נפיחות וגרד באזור השריטה העורית.

אורטיקריה נדחית באזורי לחץ (DPU-delayed pressure urticaria)

הופעה של אורטיקריה מספר שעות לאחר הפעלת לחץ מקומי, לדוגמה: באצבעות הידיים לאחר נשיאת סלים, או בכפות הרגליים לאחר הליכה מאומצת, באזורי חגורת בטיחות, אזורי סגירה של חזיה או חגורה, ועוד. בדרך כלל יש תחושת צריבה/גרד באזורים המעורבים, עם הופעת נגעים אורטיקריאלים או בצקת עורית באזור הלחץ הפיזיקאלים.

אורטיקריה כתוצאה מחשיפה לקור (Cold urticaria)

נגעים של אורטיקריה המופיעים על העור, באזורים החשופים לקור - כמו מים קרים או מגע עם חומרים קרים (קרח).

אורטיקריה כולינרגית (Cholinergic urticaria)

נגעים אורטיקריאלים קטנים, אדומים ומגרדים מאוד, המופיעים תוך דקות באופן מקומי או מפושט, לאחר מאמץ גופני, הזעה או מקלחת חמה. לרוב, התהליך חולף תוך דקות בודדות - אפילו ללא כל טיפול תרופתי.

גורמים פיזיקאלים נוספים

בין גורמים אלו - שהם נדירים הרבה יותר - חשיפה לקרינת שמש, רטט (ויברציה), חשיפה למים ( ים או בריכה).

אורטיקריה כרונית אימונולוגית

מחלת תאי T

בתחילת המחקרים על אורטיקריה כרונית - אורטיקריה כרונית נחשבה בעיקר כמחלה של תאי T, מחשבה זו נתמכה בעיקר על ידי העובדה שבביופסיות עוריות מאזורי הנגעים העוריים נמצא תסנין עשיר של תאי T‏[5]. תימוכין נוספים לכך, הם מחקרים המראים עליה בהתפתחות של תאי לימפוציטים מסוג TH1 להפוך להיות תאי TH17 - בעלי פעילות דלקתית משמעותית יותר, בדמם של חולי אורטיקריה כרונית במתאם ישיר לחומרת המחלה[1]. ממצא נוסף התורם אף הוא לחשיבותם של תאי T בפתוגנזה האימונולוגית של אורטיקריה כרונית - הוא הממצא של רמות מוגברות בסרום של אינטרפרון גאמה (INF), אינטרלוקין-2 ואינטרלוקין-21, כולם ציטוקינים המבטאים שפעול של תאי TH1 במסלול הולכת הסיגנאל של JAK-STAT‏[6]. ובמתאם מלא לעיל, נמצא כי ברובם של חולי אורטיקריה כרונית אימונולוגית - נמצא שבט של תאי CD4+ T cells שהם ספיציפיים ל- FcεRIα (הקולטן הפעיל על גבי קרום תאי הפיטום המעורב בתהליכי הדגרנולציה של תאים אלו) ומפרישים פרופיל ציטוקינים פרו דלקתיים במפגש עם מולקולת קולטן ספיציפית זו[7]. ישנן תיאוריות הטוענות כי תאי ה-T המשופעלים "דוחפים" מצד אחד להיווצרות הנוגדנים הספיציפיים לאורטיקריה כרונית ומצד שני - מייצרים מיקרו-וזיקולות (micro-vesicles) פעילות המשפעלות ישירות את תאי הפיטום בעור וגורמות לתהליך הדה-גרנולציה שלהם ושחרור היסטמין.

יצירת נוגדנים- מסוג IgE ומסוג IgG

אורטיקריה כרונית, שנקראה בעבר גם אידיופאטית (Chronic Idiopathic Urticaria, CIU) קשורה בכ־50-60% המקרים בהימצאותם של נוגדנים עצמיים מסוג IgG (Immunoglobulin G), המכוונים כנגד נוגדן מסוג IgE או כנגד תת-היחידה של הקולטן הפעיל ל-IgE ( FcεRIα, נזכר לעיל ) על קרום תאי הפיטום. לאחר קישור נוגדנים עצמיים אלו נוצר מנגנון שפעול של תאי הפיטום היכול להיות ישיר או מתווך על ידי מנגנונים נוספים - כמו מערכת המשלים ( עליה יורחב בהמשך). בעבר, לצורך אבחון הקבוצה הנגרמת עקב נוגדנים - נעשה תבחין עורי - של הזרקת נסיוב עצמוני (Autologous Serum Skin Test, ASST). בבדיקה זו, כמות קטנה של נסיוב המופק מן החולה מוזרקת אל תוך שכבת התת-עור שלו עצמו, והתגובה של נפיחות מקומית ואודם נבדקת כנגד בקרה שלילית, בדרך כלל תמיסת מלח 0.9% (NaCl 0.9%). שיטה זו אפשרה בעבר לאבחן את קבוצת החולים הסובלים מאורטיקריה כרונית על בסיס אימונולוגי. נכון למועד כתיבת ערך זה כמעט ואין מבצעים בדיקה זו. עם התקדמות המחקר וההבנה של הפתופיזיולוגיה של המחלה - למדו כי שהנוגדנים החשובים הם מסוג IgE ו-IgG.

הסוג הראשון (TypeI) - נוצר על ידי נוגדנים מסוג IgE שהם נוגדנים עצמוניים כנגד אנטיגנים בבלוטת התריס \ או- אוטואלרגנים ( כמו- IL-24, ANA ועוד) המאופיינים על ידי נוכחות נוגדנים מסוג anti-TPO.

הסוג השני - (TypeIIb) - נוצר על ידי נוגדנים מסוג IgG המכוונים כנגד נוגדני IgE או כנגד תת-היחידה הפעילה של הקולטן ל-IgE על גבי קרום תאי הפטם והבאזופילים (FcɛRIα)[8]תבנית:הער[9]. הקישור של נוגדנים אלו לקולטן הפעיל, הקשור לתאי הפיטום או לבאזופילים (Basophil), גורם לתהליך של עיוות הקרום התאי היוצר דה-גרנולציה (Degranulation) של תאים אלו ושחרור של היסטמין וחלבונים (Peptide) פרו-דלקתיים אחרים. מולקולות אלו גורמות להרחבת כלי דם, יציאה של נוזלים, תאי דלקת וציטוקינים דלקתיים נוספים מתוך כלי הדם לרקמה. כתוצאה מכך נוצרים ה-Wheals and Flare הנגעים האופייניים לאורטיקריה, הגרד או הצריבה העורית ובחלק מהמקרים - הבצקת התת-עורית הנקראת אנגיואדמה (angioedema)[5].

קליניקה

אורטיקריה כרונית - להבדיל מהחריפה - נמשכת מעל ששה שבועות. בתקופה זו החולים חווים את ההסתמנות הקלינית של המחלה. התלונה המרכזית של חולים עם אורטיקריה היא גרד בלתי נלאה, המפריע למהלך החיים, בזמן שינה ובזמן פעילות או עבודה. מבחינה זו, שונה האורטיקריה באופן מהותי מאנגיואדמה - אירועים של נפיחות מקומית בעור וברקמות התת-עוריות, עם גבולות שאינם ברורים וחדים ואודם לא בהכרח בולט, ולעיתים עם גרד או עקצוץ קל, תחושת אי נוחות ואף כאב, אך ללא גרד ניכר, בולט או מרכזי בדומה לאורטיקריה.

הנגע עצמו מאופיין בגבולות ברורים וחדים, אודם וחום ניכרים למגע, הוא בולט מעל פני העור, לעיתים עם חיוורון מרכזי ובעיקר, גרד ניכר ועקשני. הנגעים יכולים להתחבר ולהתפשט, ובדרך כלל הם נעלמים כליל בטווח של מספר שעות, אם כי יכולים להופיע מחדש במקומות אחרים. נגעים נוספים בספקטרום של אורטיקריה יכולים להיראות כפפולות (Papule) קטנות אדומות, המלוות בתחושת עקצוץ או צריבה (אורטיקריה כולינרגית), פריחה מפוספסת (בצורת פסים ולולאות) של שריטת העור, או אודם, נוקשות (Induration) וכאב מקומי הנוצרים באזורי לחץ, מתחת לקו החזייה או לחגורה (DPU).

אורטיקריה חריפה היא התפרצות של פריחת אורטיקריה למשך פחות מ-6 שבועות. אורטיקריה כרונית היא נוכחות של פריחת אורטיקריה במרבית ימי השבוע, במשך זמן העולה על 6 שבועות. על פי הגדרה זו, שיעור האורטיקריה הכרונית הוא כשליש מאירועי האורטיקריה.

מידת החרדה של חולים, בנוכחותם של נגעים עוריים מפושטים (על עצמם או על ילדיהם), גבוהה באופן בלתי מותאם לסכנה הנשקפת מהימצאותם של נגעים אלה. אורטיקריה כרונית היא בחזקת מטרד, היא בעיה הגורמת לירידה משמעותית באיכות החיים של החולה, לירידה בתפקוד היום-יומי ובתפקודו במסגרת העבודה ו/או בית הספר, ואי לכך ראויה להתייחסות ולטיפול רציניים. אולם, גם באירועים חריפים מאוד עם בצקת (Edema) עור ורקמות נרחבת, אין בדרך כלל מעורבות אמיתית של דרכי נשימה ו/או איברים חיוניים ולא נשקפת סכנה לחיי החולה. זאת בניגוד למצב באנגיואדמה מולדת (תורשתית) או נרכשת, אשר באופן תכוף יכולה לערב את אזורי הלוע (Pharynx) והגרון ועלולה לגרום להפסקת נשימה[10].

אבחנה

האבחנה היא קלינית ומבוססת על הסיפור הרפואי והבדיקה הגופנית. במרבית המקרים, כאשר הסיפור הרפואי והבדיקה הגופנית ברורים ואינם מכוונים לנוכחותו של תהליך מערכתי אחר, אין צורך בביצוע בירור מעבדתי כלשהו.

מומלץ לכוון את הסיפור הרפואי לאפשרות של חשיפה לתרופות, כולל אנטיביוטיקה, תרופות ממשפחת נוגדי דלקת שאינם סטרואידים, (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs, NSAIDs), הורמונים, מחלות זיהומיות כולל טיולים לאזורים אנדמיים של מחלות טפיליות שונות, אבחנות רפואיות קיימות, עבר של תגובות אלרגיות, גנחת הסימפונות (Asthma), נזלת אלרגית ורגישות למזונות. יש לעשות סקירה מערכתית מלאה לשלילת סימנים ותסמינים מערכתיים כמפורט לעיל, היכולים לרמז על אחת הסיבות הנדירות להופעה של אורטיקריה.

בירור מעבדתי

הבירור המומלץ במקרי אורטיקריה כרונית אינו נרחב - גם על פי הנחיות האיגוד האירופאי. מקובל לבצע ספירת דם עם ספירה מבדלת (Differential blood count), CRP, רמות Thyroid Stimulating Hormone (TSH) ונוגדנים עצמיים לבלוטת התריס (anti-TPO), רמת IgE הם בירור ראשוני מספק[10].

טיפול

מטרת הטיפול היא להביא את החולה להפוגה מלאה מבחינת ההסתמנות הקלינית של המחלה.

מבחינה תרופתית, היות שההסתמנות הקלינית נובעת מההיסטמין המופרש - הרי שהטיפול מבוסס על תרופות נוגדות היסטמין מהדור השני - שהן ספיציפיות יותר ואף במינונים העולים על המקובל - כפי שנרחיב להלן. במקרים הקשים - ישנו צורך בקווי טיפול סיסטמיים שעליהם נרחיב בפרק זה.

חוסמי קולטנים מסוג H1‏ (H1 anti-histamines)

כל התרופות נוגדות ההיסטמין שבשימוש הן משפעלות הפוכות (Reverse agonists) של הקולטנים להיסטמין. התרופה נקשרת לקולטן ומייצבת אותו במצב הבלתי פעיל (Inactive), זאת בניגוד למצב הפעיל אשר מיוצב לאחר קישור הקולטן להיסטמין. קישור התרופה לקולטן מתחרה בקישור ההיסטמין לקולטן ותלוי, אם כן, גם בכמות ההיסטמין הנמצא בסביבה וגם בחוזק (Avidity) וביציבות, או במשך הקישור של התרופה.

הדור הראשון של תרופות נוגדות ההיסטמין, הן תרופות עם חוזק קישור טוב המשפיעות באופן מהיר. לעומת זאת, משך הזמן שבו הן נשארות קשורות לקולטן קצר בדרך כלל (4–6 שעות) והן קושרות באופן בלתי ספציפי גם קולטנים אחרים היקפיים ובמערכת העצבים המרכזית (Central nervous system) וכך גורמות לתופעות לוואי כמו ישנוניות, בעיות בריכוז, האדמה וחום של הפנים (Flushing), יובש פה וריריות, תופעות אנטיכולינרגיות (Anticholinergic) כגון כפל ראייה (Diplopia) ובעיות בראייה, בעיות תנועתיות, והפרעות קשות בפעולות הדורשות ריכוז כמו נהיגה ולימודים. ולכן, ההמלצה היא לא להשתמש בתרופות מדור זה, אלא להשתמש באנטי היסטמינים מהדור החדש.

כל חולה הסובל מתסמינים יותר ממספר ימים, זקוק לטיפול בתרופות מהדור השני של התרופות נוגדות ההיסטמין. תרופות אלה כקבוצה, בטוחות לשימוש, חסרות תופעות לוואי בניגוד לדור הראשון וזאת בגלל הספציפיות של הקישור לקולטן ההיסטמיני בלבד, משך הפעולה שלהן ארוך, בדרך כלל 12–24 שעות, וחלקן נחקרו באופן ספציפי לצורך השימוש בחולי אורטיקריה. בדרך כלל, המינונים הנדרשים לטיפול בחולים אלה, גדולים מאלה המומלצים לטיפול בנזלת האלרגית למשל, ואף גדולים מאלה המאושרים לשימוש על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (Food and Drug Administration, FDA) או משרד הבריאות בארץ. כך למשל, מדובר במינונים המגיעים ל-720 מ"ג של Telfast (Fexofenadine), ל-20 מ"ג של Loratadine, ל-20 מ"ג של Aerius (Desloratadine), ול-20 מ"ג של Cetirizine. כאמור, מינונים אלה אינם מאושרים לעת עתה, אם כי Aerius במינון מוגבר נמצא בתהליכי אישור במשרד הבריאות. למרות זאת - ההמלצות של ועדת המומחים העולמית לאורטיקריה - ובהתאם של איגוד האלרגולוגים הישראלי - הן להשתמש גם במינונים הגבוהים ללא חשש[10].

בחולים שבהם מושג טיפול נאות בגרד, גם במחיר של המשך פריחה, אין צורך בתרופות נוספות וניתן להמשיך את הטיפול לאורך חודשים ושנים לפי הצורך.

סטרואידים

סטרואידים אינם מונעים את הדה-גרנולציה של תאי הפיטום ואינם נוגדים את פעילות ההיסטמין ועל כן, תפקידם בטיפול באורטיקריה מוגבל, אלא במקרים שבהם מדובר בתהליך דלקתי מפושט, עם תסמינים קשים ואנגיואדמה מפושטת - אשר טיפול בנוגדי היסטמין לבדם אינו מספק. סטרואידים מערכתיים יכולים לגרום להטבה משמעותית בפריחה ובגרד של חולי אורטיקריה כרונית, הטבה זו נמשכת רק לאורך זמן הטיפול ולעיתים קרובות התסמינים מופיעים מחדש, מיד עם הניסיון להורדת מינונים. בגלל המתאר הבטיחותי הבעייתי ותופעות הלוואי הקשות לטווח ארוך, מומלץ להימנע ממתן סטרואידים כטיפול באורטיקריה כרונית לפני שנעשה מאמץ מרבי למצות את שאר האפשרויות הטיפוליות. חולה שנדרש לסדרות חוזרות של סטרואידים, זקוק להפניה מיידית לייעוץ וטיפול אצל רופא מומחה (אימונולוג/אלרגולוג או רופא עור)[10].

תרופות אחרות

Cyclosporin

(CsA) Cyclosporin - תוספת טיפול זו, החלה בשנות ה-90, כאשר היה ברור שתאי לימפוציטים מסוג T מעורבים בפתוגנזה של המחלה. למרות ההתקדמות בפיתוח הדור החדש של נוגדי ההיסטמין וההבנה שניתן לתת מינונים גבוהים - עדיין קיים אחוז מאוד גבוה של חולים (כ-20%) אשר אינם מגיבים לטיפול זה וזקוקים לסטרואידים לתקופות ממושכות. במחקרים שונים הוכח כי מתן של מינון נמוך 2–3 מ"ג\ק"ג ליום, משפיע בצורה טובה על חומרת הסימפטומים, מפחית את הצורך בסטרואידים ומביא להפוגה במהלך המחלה. טיפול זה ניתן לתקופה קצרה של עד ששה חודשים, אף על פי שבעבר היו חולים שקיבלו טיפול זה לתקופות ממושכות, מאחר שלא היו טיפולים נוספים להציע להם. מבחינת תופעות הלוואי של טיפול זה- כאבי ראש, תחושת נימות או צריבה בקצוות אצבעות או שפתיים (נוירופטיה), עלייה בלחצי דם, כאבי בטן ושלשולים - כל אלו הפיכים לחלוטין בהפסקת הטיפול. התחלת אפקט טיפולי - מאוד מהירה - תוך כשבועיים שלושה שבועות מתחילת הטיפול. אם לא מושגת יעילות - הטיפול מופסק לחלוטין תוך כחמישה-ששה שבועות מתחילתו[11].

Montelukast

תיאורי מקרים או סדרות קטנות, בהן נעשה שימוש בתרופות נוגדות לויקוטריאנים (Leukotriene) - Montelukast, וכן ניסיונות טיפוליים בודדים ב-Plasmapheresis. טיפולים אלו נותרו אנקדוטאליים ולא נכנסו ממש לקו המנחה טיפול במחלה זו.

Omalizumab

עקב החשש מתופעות לוואי של ציקלוספורין וכן עקב העובדה שבחולי סוכרת או יתר לחץ דם לא ניתן לתת טיפולים כגון אלו, האיץ פיתוח של טיפולים ביולוגיים למחלה זו. הטיפול שעליו נרחיב בעיקר את הדיבור הוא Omalizumab.

Omalizumab (בשמו המסחרי Xolair) הוא נוגדן חד שבטי (מונוקלונאלי) מסוג IgG הנקשר לנוגדן הפעיל מסוג IgE ובכך מונע את קישורו לקולטן הפעיל מסוג FcɛRiα - ובכך מייצב את קרום תא הפטם והבאזופיל ומונע את עיוות הקרות (דה גרנולציה) ומונע את שחרור המדיאטורים הדלקתיים - ובעיקר את שחרור ההיסטמין. כתוצאה מקשירת ה-IgE - עם הזמן תא הפיטום מבטא ברמות הולכות ויורדות את הקולטן הפעיל FcɛRIα. משנת 2014 זה נעשה הטיפול הביולוגי הראשון והמוצלח למחלה זו. ואכן, הטיפול הומלץ על ידי ועדת המומחים העולמית לטיפול באורטיקריה כרונית (EAACI/ GA2LEN/EDF/WAO) החל משנת 2014. בהתאם להמלצות המומחים הטיפול ב-Omalizumab – או בשמו המסחרי Xolair - הותווה לחולי אורטיקריה כרונית קשה, העמידה למינונים גבוהים של נוגדי היסטמין והדורשת סטרואידים ממושכים לצורך הקלה על סבלו של החולה ועל הסימפטומטולוגיה של המחלה. בישראל - על פי הנחיות סל הבריאות - אישור של Omalizumab לחולי אורטיקריה ניתן במינון של 300 מ"ג מידי ארבעה שבועות לחולי אורטיקריה כרונית הסובלים מעל ששה חודשים ואשר נכשלו \לא הגיבו- למינון גבוה של נוגדי היסטמין, נזקקו לקורסים חוזרים של סטרואידים ואשר לא הגיבו לטיפול בציקלוספורין או פיתחו תופעות לוואי לטיפול זה או שאינם יכולים לקבל ציקלוספורין מפאת סכרת, יתר לח"ד או מחלת כליות[12][13]. מתוך המחקרים - וכן - המחקר הישראלי על 280 החולים הראשונים שטופלו ב-Omalizumab בישראל - הרי שטיפול זה גורם להפוגה מלאה במהלך המחלה בכ-60% מהחולים וב-25-28% מהחולים להפוגה חלקית. רק ב-12% מהחולים, המחלה נותרת קשה מאוד ללא תגובה לטיפול זה. ישנן עבודות מחקר שבהן העלו את המינון לכדי 450 מ"ג לחודש - עם פרופיל בטיחות טוב ועם שיפור מבחינת חומרת המחלה, אולם זה נשאר כטיפול off-label בישראל, וכרגע- אינו נמצא בהתוויה[14][15].

פרוגנוזה

מרבית המקרים של אורטיקריה כרונית באנשים צעירים, ללא רקע של מחלה מערכתית, עוברים החלמה עצמונית. משך הזמן הממוצע הוא כשנתיים ימים. עם זאת, ישנם חולים, הממשיכים לסבול 20 שנה או יותר.

ביבליוגרפיה

  1. ↑ 1.0 1.1 Vadasz Z, Toubi E. New Biological Treatment Options in CSU DOI: http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.97647.
  2. ↑ Lapi F, Cassano N, Pegoraro V, Cataldo N, Heiman F, Cricelli I, et al. Epidemiology of chronic spontaneous urticaria: results from a nationwide, population-based study in Italy. Br J Dermatol 2016; 174: 996-1004.
  3. ↑ Toubi E, Kessel A, Avshovich N, Bamberger E, Sabo E, Nusem D, Panasoff J. Clinical and laboratory parameters in predicting chronic urticarial duration: a prospective study of 139 patients. Allergy 2004; 59: 869-73.
  4. ↑ Stepaniuk P, Manstein K, Kanani A. Natural history, prognostic factors and patient perceived response to treatment in chronic spontaneous urticaria. Allergy Asthma Clin Immunol 2020; 16: 63.
  5. ↑ 5.0 5.1 Mekori YA, Giorno RC, Anderson P, Kohler PF. Lymphocyte subpopulations in the skin of patients with chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 1983; 72: 681-84.
  6. ↑ Chen Q , Zhong H, Chen WC, Zhai Z, Zhou Z, Song Z, Hao F. Different expression patterns of plasma Th1, Th2, Th17 and Th22-related cytokines correlate with serum auto-reactivity and allergen sensitivity in chronic spontaneous urticaria. J Eur Acad Dermatol Venerol 2018; 32: 441-48.
  7. ↑ Auyeung P, Mittag D, Hodgkin PD, Harrison LC. Autoreactive T cells in chronic spontaneous urticarial target the IgE Fc receptor Iα subunit. J Allergy Clin Immunol 2016; 138:761-68.
  8. ↑ Bracken SJ, Abraham S, Macleod AS. Autoimmune theories of chronic urticaria. Front Immunol 2019; 10:627.
  9. ↑ Altrichter S, Zampeli V, Ellrich A, Zhang Ke, Church MK, Maurer M. IgM and IgA addition to IgG autoantibodies against FcRI are frequent and associated with disease markers of chronic spontaneous urticaria. Allergy 2020; doi: 10.1111.
  10. ↑ 10.0 10.1 10.2 10.3 Zuberbier T, Amir Hamzah Abdul Latiff AH, Abuzakouk M, Aquilina S, Asero R, et al. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy. 2021;00:1–33.
  11. ↑ Toubi E, Blant A, Kessel A, Golan TD. Low-dose cyclosporine A in the treatment of severe chronic idiopathic urticaria. Allergy 1997; 52: 312-6.
  12. ↑ Saini SS, Bindslev-Jensen C, Maurer M, Grob LJ, Baskan EB, Bradley MS, et al. Efficacy and safety of omalizumab in patients with chronic idiopathic/spontaneous urticarial who remain symptomatic on H1 antihistamines: a randomized, placebocontrolled study. J Invest Dermatol 2015; 135: 67-75.
  13. ↑ Zuberbier T, Aberer W, Asero R, Abdol-Latiff AH, Baker D, Ballmer-Weber B, et al. The EAACI/ GA2LEN/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy 2018;73: 1393-1414.
  14. ↑ Metz M, Vadasz Z , Kocatürk E ,Giménez-Arnau AM. Omalizumab Updosing in Chronic Spontaneous Urticaria: an Overview of Real-World Evidence. Clin Rev in Allergy & Immunol 2020: 59:38–45.
  15. ↑ Vadasz Z, Tal Y, Rotem M, Shichter-Confino V, Mahlab-Guri K, et al. Israeli Forum for investigating and treating Chronic Spontaneous Urticaria (CSU) Omalizumab for severe chronic spontaneous urticaria: real-life experiences of 280 patients. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017: 5(6):1743–1745.

קישורים חיצוניים



המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מונה ינקוביץ כידון, מומחית ברפואת ילדים, מומחית באלרגיה ואימונולוגיה קלינית, היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר; מרכז בריאות הילד, שירותי בריאות כללית, ראשון לציון; הערך עודכן בשנת 2022 על ידי פרופ' זהבה ודס, המרכז הרפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט, הטכניון, חיפה.



פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, מרץ 2009, גיליון מס' 67, מדיקל מדיה