הצגת המקור של הדף "גישה ליתר לחץ דם במטופלים מאושפזים - Management of hypertension in hospitalized patients"

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גישה ליתר לחץ דם במטופלים מאושפזים
|שם לועזי= Management of hypertension in hospitalized patients
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר דוד הומינר {{ש}}[http://www.isim.org.il/indexDoc.asp האיגוד לרפואה פנימית]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|יתר לחץ דם מערכתי}}
'''יתר לחץ דם''' הינה בעיה רפואית נפוצה בקרב מטופלים מאושפזים. כחלק מהגישה למטופל הסובל מיתר לחץ דם יש לערוך בירור ראשוני ולהעניק טיפול בהתאם לדרגת החומרה והסימפטומים שהמטופל מציג. 

==בירור ראשוני==
כחלק מהבירור הראשוני של מטופל מאושפז הסובל מיתר לחץ דם יש לקחת את הבדיקות הבאות:

*[[ספירת דם]], אלקטרוליטים (כולל [[סידן]]), [[אוראה]], [[קריאטינין]], [[גלוקוז]]
*שתן לכללית
*פונדוס
*א.ק.ג (ECG, Electrocardiography)
*צילום חזה

==טיפול ראשוני==

===מצבים דחופים (Emergent hyertension)===
*להתייעץ עם נפרולוג תורן ועם תורן היחידה לטיפול נמרץ כללי (במטרה להעביר את החולה ליחידה זו)
*'''כאשר לחץ הדם הדיאסטולי מעל 120 מילימטר כספית (ממ"כ) וקיימים סימני פגיעה באיברי מטרה''' (בצקת פטמות בפונדוס, [[פרכוסים]], אנצפלופתיה היפרטנסיבית, דימום תוך מוחי, [[מחלת לב איסכמית|איסכמיה מיוקרדיאלית]], [[בצקת ריאות]], אזוטמיה וכדומה), יש להוריד את לחץ הדם בקצב מהיר (להוריד את לחץ הדם הדיאסטולי ל-100 ממ"כ תוך 3 שעות) על ידי מתן תוך ורידי (I.V, Intra-Venous){{כ}} של [[Trandate]] {{כ}}(Labetalol hydrochloride) במינון 20 מיליגרם (מ"ג) בבולוס במשך 2 דקות. ניתן לחזור על מינון זה כל 20 דקות עד הגעה ללחץ הדם המבוקש או עד מינון מקסימלי של 300 מ"ג. אין לתת Trandate לחולי [[אסתמה]]. יש להוריד את לחץ הדם לרמה דיאסטולית שאיננה נמוכה מ-100 ממ"כ

===מצבים פחות דחופים (Urgent hypertension)===
*'''כאשר לחץ הדם הדיאסטולי מעל 120 ממ"כ אך החולה אסימפטומטי''', ללא פגיעה באיברי מטרה, יש להוריד את לחץ הדם הדיאסטולי ל-110 ממ"כ תוך 5-4 שעות. הטיפולים האפשריים במצב זה:
#מתן תוך ורידי של [[Isoket]]{{כ}} (Isosorbide dinitrate) במינון 20 סמ"ק (cc){{כ}} (שווה ערך ל-20 מ"ג) בתוך 80 סמ"ק{{כ}} NaCl 0.9% או Glucose 5% בקצב התחלתי של 5 סמ"ק לשעה. ניתן לעלות במינון עד 30 סמ"ק לשעה ואף יותר תוך ניטור לחץ הדם
#טבליות [[Furosemide]] במינון 40-20 מ"ג (אם החולה אינו היפוולמי)
#טבליות [[Penedil]] {{כ}}(Felodipine) במינון 5 מ"ג. יש לחכות 4 שעות עד לתגובה. אם לא מתקבלת תגובה יש לתת טבליות [[Aceril]] {{כ}}(Captopril) במינון 25-12.5 מ"ג

*'''כאשר לחץ דם דיאסטולי פחות מ-120 ממ"כ והחולה אסימפטומטי''', יש לטפל ב:
:דיאטה דלת מלח
:שילוב 2 תרופות מהבאות (רצוי חוסם סידן + מעכב [[ACE]]):
:'''חוסמי תעלות סידן''':
#טבליות [[Lercanidipine hydrochloride]] במינון 10 מ"ג, פעם אחת ביום
#טבליות Penedil במינון 10-2.5 מ"ג, פעם אחת ביום
#טבליות Amlodipine במינון 10-2.5 מ"ג, פעם אחת ביום

:'''מעכבי ACE''' (לשקול שילוב עם חוסם תעלות סידן או משתנים):
#טבליות [[Enalapril]] במינון 10 מ"ג, פעם-פעמיים ביום
#טבליות [[Captopril]]{{כ}} ‏(Aceril) במינון 25-12.5 מ"ג, פעמיים ביום. ניתן לעלות במינון כל 4-2 שבועות עד למינון של 50 מ"ג, שלוש פעמים ביום
#טבליות [[Ramipril]] במינון 2.5-1.25 מ"ג, פעם ביום. ניתן לעלות במינון כל 3-2 שבועות על למינון של 10 מ"ג, פעם ביום
:יש לעקוב אחר רמות קריאטינין ו[[אשלגן]] בדם לאחר תחילת טיפול או שינוי מינון. 

:'''חוסמי רצפטור לאנגיוטנסין II''':
#טבליות [[Losartan]] במינון 50-25 מ"ג, פעם ביום. ניתן לעלות במינון עד 100 מ"ג ליום
#טבליות [[Atacand]] {{כ}}(Candesartan) במינון 16-8 מ"ג, פעם ביום

:'''משתנים''':
#טבליות [[Hydrochlorothiazide]] במינון 25 מ"ג, פעם אחת ביום

:'''חוסמי בטא''' (פחות מומלץ כיום בקשישים):
#טבליות [[Propranolol]] במינון 40-20 מ"ג, שלוש פעמים ביום
#טבליות [[Atenolol]] במינון 100-25 מ"ג, פעם ביום
#טבליות [[Metoprolol]] במינון 200-100 מ"ג, פעם ביום
:יש להימנע ממתן תרופות אלה לחולים עם אי ספיקת לב קשה, ברדיקרדיה, אסתמה ברונכיאלית, הפרעת הולכה עלייתית-חדרית או Prinzmetal's angina. 

:'''חוסמי אלפא''' (במקרים עמידים לטיפול, כתוספת לתרופות הנ"ל):
#טבליות [[Doxazosin]] במינון 1 מ"ג, פעם ביום. ניתן להעלות את המינון בהדרגה כל 2-1 שבועות עד 16 מ"ג, פעם ביום 
:יש להזהיר את החולה ולעקוב אחר אורתוסטטיזם (Orthostatism).

==מצבים קליניים מיוחדים==

*'''[[אירוע מוחי]] תרומבוטי''': להוריד את לחץ הדם (באיטיות) רק אם הסיסטולי מעל 220 ממ"כ ו/או הדיאסטולי מעל 120 ממ"כ
*'''דימום מוחי''': להוריד לחץ דם סיסטולי ל-160-140 ממ"כ באמצעות Trandate או [[Nipruss]] {{כ}}(Nitroprusside sodium hydrous)
*'''דיסקציה של האאורטה''': להוריד לחץ דם סיסטולי ל-120-100 ממ"כ באמצעות Trandate עם Nipruss. להמנע מטיפול ב-Nipruss כמונותרפיה (בלי חוסם בטא או [[Verapamil]]), {{כ}}[[Hydralazine]] או {{כ}}[[Minoxidil]]

==המשך בירור==

במידה וטרם בוצעו, יש להזמין את הבדיקות הבאות לצורך המשך בירור:
#[[תפקודי כליה]] ואלקטרוליטים
#שתן לכללית
#א.ק.ג (ECG, Electrocardiography)
#צילום חזה

בחשד ליתר לחץ דם משני:
#איסוף שתן ל-[[VMA]] {{כ}}(Vanillylmandelic acid) ו[[מטאנפרינים]] (Metanephrines) (עם חומר משמר). בנוסף, יש לבצע איסוף שתן ל[[קורטיזול]] (לשמור במקרר).
#דם ל[[רנין]] ו[[אלדוסטרון]]
#סונר בטן+דופלקס של עורקי הכליה


{{ייחוס|ד"ר דוד הומינר, סגן מנהל מחלקה פנימית ד', מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה}}


<center>'''פורסם ב[http://www.isim.org.il/members/guide-book/index.html "מדריך לרופא תורן במחלקה פנימית"], בהוצאת [http://www.isim.org.il/indexDoc.asp האיגוד לרפואה פנימית]'''</center>


[[קטגוריה: נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: קרדיולוגיה]]