הצגת המקור של הדף "דיכאון בקשישים - דגשים קליניים - Depression in the elderly - clinical aspects"

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= דיכאון בקשישים - דגשים קליניים
|שם לועזי= Depression in the elderly - clinical aspects
|שמות נוספים=
|ICD-10=  
|ICD-9=   
|MeSH= 
|יוצר הערך= ד"ר טוביה וינברגר {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|דיכאון}}
על פי הנתונים האפידמיולוגיים שכיחות סימני הדיכאון המג'ורי (Major depression) אצל קשישים דומה לשכיחותה אצל צעירים. שיעורה נע בין 5% ל-10% באוכלוסיית המטופלים בקהילה, והיא גבוהה יותר אצל נשים{{הערה|שם=הערה1|Blazer DG. Late-life mood disorders. In: Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, et al. (Eds). Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2009:849-856}}. בקרב קשישים נפוצה התלקחות חוזרת של דיכאון שהחל בגיל צעיר יותר. דיכאון ראשון אצל קשיש קשור בדרך כלל למצב אחר כגון [[אירוע מוחי]] או לתחילת התפתחות [[דמנציה]], ולכן לרוב קשה יותר להשיג רמיסיה, הן בטיפול התרופתי והן בטיפול הפסיכולוגי. דיכאון פסיכוטי שכיח יותר בגיל הקשיש{{הערה|שם=הערה1}}. ישנה חשיבות רבה להכרת הההבדלים בין הסתמנות דיכאונית (פסאודודמנציה) לבין דמנציה{{הערה|שם=הערה4|Craft S, Cholerton B, Reger M. Cognitive changes associated with normal and pathological aging. In: Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, et al. (Eds). Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2009:757}}.

==אבחנה==

הקריטריונים האבחנתיים לאבחון דיכאון בגיל הקשיש אינם שונים מהקריטריונים של ה-DSM {{כ}}(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). מדובר בתסמיני הליבה הכוללים ירידה במצב הרוח למשך שבועיים לפחות ו/או אנהדוניה ועוד ארבעה תסמינים או יותר מבין התסמינים הבאים: [[הפרעות שינה]] [אינסומניה (Insomnia) או היפרסומניה (Hypersomnia)]; שינוי במשקל הגוף - ירידה או עלייה במשקל; קשיים בריכוז או בקבלת החלטות; ירידה באנרגיות ו/או חולשה; אגיטציה או האטה פסיכומוטורית; תחושת חוסר ערך או אשמה ומחשבות חוזרות על [[התאבדות]] ו/או מוות{{הערה|שם=הערה2|American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed., text revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000}}. אצל קשישים האבחנה יכולה להיות קשה יותר עקב שכיחות גבוהה של תסמינים סומטיים הקשורים למחלות נלוות, הם גם אינם מדווחים בדרך כלל על תחושת אשמה. בנוסף, היפרסומניה, עייפות וחולשה יכולות להיות קשורות גם למחלות גופניות{{הערה|שם=הערה3|Thakur M, Blazer DG. Depression in long-term care. J Am Med Dir Assoc. 2008;9(2):82-87}}. התסמינים הדיכאוניים יכולים להיות מוסווים גם עקב דמנציה{{הערה|שם=הערה4}}.

כלי הערכה כגון Geriatric depression scale עבר תיקוף ויכול לשמש גם במקרים של דמנציה עם ציון מיני מנטל 15 ומעלה{{הערה|שם=הערה7|Jongenelis K, Pot AM, Eisses AM, et al. Diagnostic accuracy of the original 30-item and shortened versions of the Geriatric Depression Scale in nursing home patients. Int J Geriatr Psychiatry. 2005;20(11):1067-1074}}.

==טיפול==

===טיפול תרופתי===

טיפול בדיכאון בקשישים המתגוררים בדיור מוגן עשוי להיות מורכב עקב נטילת תרופות רבות ועקב חשש מהשפעות בין תרופתיות. כמו כן, אצל קשישים רבים יתכנו הפרעות ב[[תפקודי כליה|תפקודי הכליה]] ו[[תפקודי כבד|הכבד]]. SSRI's {{כ}}(Selective serotonin reuptake inhibitors) היא משפחת התרופות המועדפת, ומתוכה יש העדפה לשלוש תרופות על פי דעת מומחים: [[Citalopram]]{{כ}}, [[Escitalopram]] ו-[[Sertraline]]. הסיבות להעדפתן הן מיעוט תגובות בין תרופתיות ומיעוט השפעות קוגניטיביות{{הערה|שם=הערה11|Pollock BG, Semla TP, Forsyth CE. Psychoactive drug therapy. In: Halter JB, et al. (Eds). Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2009:767-778}}. בשימוש בתרופות אלו יש להיות ערים לסיכון מוגבר להתפתחות Serotonin syndrome, שתרופות רבות עלולות להגביר את הסיכון אליו, וביניהן [[Methylphenidate]] (ריטלין){{כ}}, [[Tramadol]], תרופות לצינון, [[Remotiv]], תרופות ל[[מיגרנות]], מעכבי MAO{{כ}} (Monoamine oxidase inhibitor), משפחת SSRI's{{כ}}, [[SNRI's]]{{כ}} (Selective Norepinephrine Reuptake Inhibitors), [[ליתיום]] ו-[[Trazodil]].

עקב סיכון ל[[היפונתרמיה]], יש לנטר את רמות ה[[נתרן]] בדם, במיוחד אם הופיעו תלונות של לטרגיה או [[דליריום]] לאחר התחלת הטיפול.

SSRI's מעלים גם סיכון לנפילות, לשברים, לדימום גסטרואינטסטינלי ולהפרעות שינה{{הערה|שם=הערה14|}},{{הערה|שם=הערה15|}},{{הערה|שם=הערה16|}},{{הערה|שם=הערה17|}}. משך הזמן עד להשגת רמיסיה אינו ברור, ויכול לעתים להיות ממושך או שלא תושג רמיסיה כלל{{הערה|שם=הערה18|}},{{הערה|שם=הערה19|}}. לאור כל אלה ישנה חשיבות רבה לניטור ולהערכה של מינון הטיפול ושל יעילותו.

===פסיכותרפיה===

הטיפול השקול לטיפול תרופתי בדיכאון הוא [[פסיכותרפיה]]. הטיפול הפסיכותרפויטי מפחית מאוד את הסיכון לתופעות לוואי מתרופות{{הערה|שם=הערה36|}}.

[[CBT]] {{כ}}(Cognitive behavioral Therapy) מהווה את שיטת הפסיכותרפיה הנחקרת ביותר, ולכן מהווה שיטה טובה לטיפול בדיכאון מג'ורי קל עד בינוני{{הערה|שם=הערה37|}},{{הערה|שם=הערה38|}}. בטיפול ב-CBT בקשישים נדרשת תשומת לב רבה יותר מאשר בצעירים, עקב הירידה בזיכרון, הירידה בשמיעה ועוד{{הערה|שם=הערה39|}}.

ישנן כמה עדויות על [[פעילות גופנית]] אירובית ואנאירובית המסייעות לטיפול בדיכאון. במטה-אנליזה הודגם שיפור משמעותי בתסמינים הדיכאוניים אצל קשישים, אך נדרשה התמדה והמשכיות בתרגול{{הערה|שם=הערה40|}}. סקירה של Cochrane הראתה עדויות ליעילות זהה של תכנית הפעילות הגופנית ושל הטיפול הקוגניטיבי{{הערה|שם=הערה41|}}.

==אובדנות==

הסתמנות דיכאונית היא הסיבה העיקרית ל[[מחשבות אובדניות]]{{הערה|שם=הערה20|}}. מטופלים אבדניים יכולים להגיע לרופא המטפל עם תסמינים גופניים שונים שאינם קשורים למצב הנפשי, לפני ביצוע האקט האבדני. שינוי במצב הרוח ובמיוחד מחשבות על פגיעה עצמית מחייבות את הרופא המטפל לבצע הערכת סיכון רחבה יותר, כולל התייעצות עם פסיכיאטר, ולעתים התייעצות עם הפסיכיאטר המחוזי. אצל קשישים עם מחשבות ותכניות אבדניות יש לחתור לאשפוז, אלא אם יש גורמי תמיכה פסיכו-סוציאליים אמינים, שאפשר להיות בקשר עמם, ואם המטופל מתחייב להגיע לביקורת אצל הרופא המטפל לעתים תכופות יותר, עם התחייבות להשגחה גם של גורמי התמיכה. במקרים אלו יש להפסיק נטילת תרופות טריציקליות (Tricyclic antidepressant) היכולות להיות מסוכנות במינון יתר. לעתים יש לשקול גם טיפול ב-[[ECT]] {{כ}}(Electroconvulsive therapy) שהוא טיפול בטוח בגיל הקשיש. התוויות נוספות לטיפול ב-ECT הן חוסר היענות לטיפול התרופתי, הופעת מצב פסיכוטי וטיפול בעבר עם תגובה טובה{{הערה|שם=הערה23|}}.
 
החוק בארץ מאפשר לכל אדם, ולא רק לרופא, ליידע בטלפון או בכתב את הפסיכיאטר המחוזי על מסוכנות אצל מטופלים, ובפרט אצל קשישים. בעקבות פנייה אליו, הפסיכיאטר המחוזי מחליט על הוצאת הוראת בדיקה. כאשר עולה התלבטות איך להמשיך לנהל טיפול ומעקב אצל קשיש עם מחשבות אבדניות, רופא המשפחה יכול וצריך להתייעץ גם עם פסיכיאטר. אם הוא אינו זמין, אז גם עם הפסיכיאטר המחוזי.

==[[דיכאון וחרדה לאחר שבץ מוח - Depression and anxiety after ischemic stroke|דיכאון לאחר אירוע מוחי]] או לבבי==

כ-20% ומעלה מהמטופלים העוברים אירוע מוחי או [[אוטם שריר הלב]], מפתחים דיכאון מג'ורי{{הערה|שם=הערה24|}},{{הערה|שם=הערה25}}. דיכאון מג'ורי הנמשך לאחר אירוע קורונרי מעלה את הסיכון לאירוע קורונרי נוסף, ואפילו למוות{{הערה|שם=הערה26|}}. במחקר אחד הודגם שכאשר הייתה תגובה טובה לטיפול בדיכאון, שיעור היארעות אירוע קורונרי חוזר פחת ל-4.7%, בהשוואה ל-6%{{כ}}{{הערה|שם=הערה25|}} בקרב אלו שלא הייתה אצלם תגובה טובה לטיפול בדיכאון. הקולג' האמריקאי לקרדיולוגיה (American College of Cardiology) ו-AHA {{כ}}(American Heart Association) ממליצים על סקירה ועל טיפול אנטי דיכאוני למניעה שניונית למטופלים שעברו אוטם עם הרמת גלי ST {{כ}}(ST elevation). הערכה מומלצת במהלך האשפוז, חודש לאחר השחרור ואחת לשנה{{הערה|שם=הערה28}}.

CBT או טיפול תרופתי אנטי דיכאוני מומלצים לצורך טיפול אנטי דיכאוני במטופלים לאחר אוטם בשריר הלב.

במטופלים לאחר אירוע קורונרי חריף המלווה בדיכאון, הודגם שטיפול אנטי דיכאוני העלה את שביעות רצון המטופלים והפחית את התסמינים הדיכאוניים עם נטייה לשיפור הפרוגנוזה הקרדיאלית{{הערה|שם=הערה29}}.

==דיכאון לאחר אבל==

תסמינים דיכאוניים עשויים להיות חלק מתהליך האבל הנורמלי. אם זאת, במקרה של תסמינים דיכאוניים הגורמים לפגיעה תפקודית ונמשכים יותר מחודשיים לאחר האבדן, יש לשקול להתחיל טיפול תרופתי{{הערה|שם=הערה30|}}. מחקרים הראו שבמסגרת הטיפול בדיכאון, יש עליונות לתכניות מובנות רב מערכתיות בהשגת רמיסיה, לעומת מעקב מרפאתי ואיזון תרופתי{{הערה|שם=הערה31|}},{{הערה|שם=הערה|32}}.

== ביבליוגרפיה ==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*Morley JE. Depression in nursing home residents. J Am Med Dir Assoc. 2010;11(5):301-303
*	D'ath P, et al. Screening, detection and management of depression in elderly primary care attenders. I: The acceptability and performance of the 15 item Geriatric
*	Alexopoulos GS, et al. Cornell Scale for Depression in Dementia. Biol Psychiatry. 1988;23(3):271-284
*Saito H, Nishiwaki Y, Michikawa T, et al. Hearing handicap predicts the development of depressive symptoms after 3 years in older community-dwelling Japanese. J Am Geriatr Soc. 2010;58(1):93-97
*Thielke SM, Fan MY, Sullivan M, Untzer J. Pain limits the effectiveness of collaborative care for depression. Am J Geriatr Psychiatry. 2007;15(8):699-707
*Ables AZ, Nagubilli R. Prevention, recognition, and management of serotonin syndrome. Am Fam Physician. 2010;81(9):1139-1142

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>


<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יולי 2013, גיליון מס' 176, מדיקל מדיה'''</center>


{{ייחוס|ד"ר טוביה וינברגר מומחה ברפואת המשפחה, מנהל מרפאת איילון, מחוז תל אביב, שירותי בריאות כללית; מומחה בפסיכיאטריה של המבוגר, עובד כרופא נלווה במרכז לבריאות הנפש גהה; פסיכותרפיסט דינמי ומנחה קבוצות CBT}}

 
[[קטגוריה: גריאטריה]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]