הצגת המקור של הדף "דימום מדרכי העיכול תחת טיפול בנוגדי טסיות - Gastrointestinal bleeding during antiplatelet therapy"

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= דימום מדרכי העיכול תחת טיפול בנוגדי טסיות
|שם לועזי=  Gastrointestinal bleeding during antiplatelet therapy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= [[משתמש:מיקי (משה) בורשטיין|ד"ר מיקי בורשטיין]], פורסם לראשונה ב"עצמאי-טון"{{ש}}[[קובץ:Independent.gif|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[נוגדי טסיות]] , [[דימום מדרכי העיכול]]}}
השימוש בנוגדי טסיות הפך לאבן יסוד בטיפול בחולים עם מחלות לב וכלי דם, במניעה הראשונית והשניונית. חולים לאחר [[אוטם שריר הלב]] או השתלת סטנט נזקקים לטיפול משולב של שני תכשירים נוגדי טסיות בו זמנית, וחולים מסויימים נזקקים במקביל גם לטיפול בנוגדי קרישה ([[Coumadin]] {{כ}}(Warfarin){{כ}}, [[Pradaxa]] {{כ}}(Dabigatran), וכדומה).
[[דמם מדרכי העיכול]] הינו אחד הסיבוכים השכיחים של טיפול בנוגדי טסיות, והסיכון גדל ככל שמשולבים בטיפול נוגדי טסיות או נוגדי קרישה נוספים. מאידך, מחקרי מעבדה הראו כי מתן [[מעכבי משאבות פרוטונים]] (PPI) עלול להפחית את ההשפעה של [[Clopidogrel]] על תפקוד הטסיות.
מסמך עמדה בנושא פורסם ע"י ה- AHA בשנת 2008, ועודכן לפני כשנה {{הערה|שם=הערה1| Abraham NS et al: ACCF/ACG/AHA 2010 Expert Consensus Document on the Concomitant Use of Proton Pump Inhibitors and Thienopyridines: A Focused Update of the ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use. 
Circulation 2010; 122: 2619-2633.}}.

== מהו בעצם היקף הסיכון? ==

עבודה שפורסמה לאחרונה ב- Circulation מסכמת את הסיכון לדמם מדרכי העיכול על רקע שימוש בנוגדי טסיות בשילובים השונים {{הערה|שם=הערה2| Garcia Rodriguez LA et al: Risk of Upper Gastrointestinal Bleeding with Low-Dose Acetylsalicylic Acid Alone and in Combination With [[t:Clopidogrel|Clopidogrel]] and Other Medications.
Circulation 2011; 123: 1108-1115.}}. ממצאים עיקריים מעבודה זו מובאים בטבלה 1.  
[[קובץ: Gastrointestinal1.jpg|500px|center|]]
הסיכון היחסי בעבודה זו מחושב לאוכלוסיה הכללית של המטופלים. 

יש להתייחס גם לגורמי סיכון פרטניים שמעלים את הסיכון לדמם בחולה הבודד {{הערה|שם=הערה1}}:
* אירוע קודם של דמם מדרכי העיכול.
* גיל מעל 60.
* שימוש בתרופות נוספות:
** נוגדי קרישה
** [[סטרואידים]]
** נוגדי דלקת לא סטרואידלים (NSAIDS, כולל [[Aspirin]])
*זיהום פעיל ב[[הליקובקטר פילורי]]

'''בחולה עם גורמי סיכון נוספים, שזקוק גם לטיפול כפול בנוגדי טסיות, ללא טיפול מונע ב- PPI הסיכון לדמם מדרכי העיכול הינו גבוה ומשמעותי.'''

[[כיב פפטי]] קודם הינו גורם סיכון משמעותי להתפתחות של כיב חוזר או דמם חוזר, גם כאשר מדובר בכיב על רקע הליקובקטר פילורי שהחלים לחלוטין. בחולים אלה, ההנחיות הקליניות ממליצות חד משמעית על המשך טיפול מונע ב- PPI כדי להפחית את הסיכון להישנות הכיב, וללא קשר לשימוש בתרופות המעודדות היווצרות כיב כגון Aspirin. חולה שדימם תחת טיפול במינון נמוך של Aspirin, אם מעבירים אותו לטיפול בClopidogrel ללא PPI - הסיכון שלו לכיב חוזר ולדמם חוזר גבוה מאד {{הערה|שם=הערה3| Chan FKL et al: Clopidogrel versus Aspirin and [[t:Esomeprazole|Esomeprazole]] to Prevent Recurrent Ulcer Bleeding.
New Eng J Med 2005; 352: 238-244.}}. זאת למרות שClopidogrel לכשעצמה אינה מהווה גורם המעודד היווצרות כיבים בנבדקים בריאים.

לכן הדבר הראשון שיש לשקול בחולים אלה הוא האם החולה מקבל נוגדי קרישה מסיבה מוצדקת, האם במינון הנכון, והאם הוא מקבל את נוגדי הקרישה הנכונים למצבו. לדוגמא: בחולה שמטופל בAspirin רק לצורך מניעה ראשונית (ולעתים אפילו לא מסיבות קרדיו-וסקולריות) - אם החולה דימם מדרכי העיכול, יש מקום לשקול את הצורך בהמשך הטיפול בנוגדי קרישה בכלל. גם מינון הAspirin הוא משמעותי, ויש מקום להשתמש בAspirin במינון היעיל הנמוך ביותר האפשרי.

==שימוש בטבליות אספירין מצופה==

'''השימוש בטבליות אספירין מצופה אינו מפחית את הסיכון לדמם מדרכי העיכול'''

השימוש בטבליות Aspirin מצופות (Enteric coated Aspirin) משפר את הסבילות לתרופה, אך אינו מפחיתות לאורך זמן את הסיכון להתפתחות של כיב או לדמם מדרכי העיכול. ההשפעה מעודדת ההתכייבות של Aspirin, כמו גם הנטיה לדמם, הינן השפעות מערכתיות של NSAIDS, ולא רק השפעה מקומית.

== מעכבי משאבות פרוטונים לעומת חסמי H2==

הפחתת החומציות של הקיבה היא הדרך היעילה ביותר למניעה של כיב חוזר ושל דמם מדרכי העיכול. בעבר הטיפול להפחתת החומציות נעשה באמצעות  [[חסמי H2]], אך בחולים נצפתה הפחתה של השפעת התרופה לאורך זמן ([[טכיפילקסיס]]), וגם ההשפעה שלהם בהפחתת החומציות מוגבלת. PPI מפחיתים את רמת החומציות באופן יותר עקבי ולאורך יותר זמן, והם כיום תרופת הבחירה למניעה.{{ש}}
''' בחולים המטופלים בAspirin +{{כ}} Clopidogrel, השימוש ב- PPI מפחית את ההיארעות של דימום מדרכי העיכול העליונות ב- 70%-80%.'''{{ש}}
תופעות הלוואי של PPI אינן שכיחות, והן תלויות במינון התרופה.

בשנת 2010 הודיע ה- FDA כי שימוש ב- PPI עלול להיות כרוך בנטייה מוגברת לשברים {{הערה|שם=הערה4| [http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm213206 FDA Drug Safety Communication: Possible increased risk of fractures of the hip, wrist, and spine with the use of proton pump inhibitors]}}. ההמלצה היתה להשתמש בתרופה במינון הנמוך ביותר שנדרש, ולהוסיף טיפול ב[[ויטמין D]] וסידן לחולים הסובלים מ[[אוסטיאופורוזיס]].  

בשנת 2011 בוטלה אזהרה זו לגבי חולים המקבלים PPI במינון נמוך כ[[תרופה ללא מרשם]] (OTC).
השימוש ב- PPI עלול לגרום גם לירידה ברמת ה[[מגנזיום]] {{הערה|שם=הערה5| [http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm245011.htm FDA Drug Safety Communication: Low magnesium levels can be associated with long-term use of Proton Pump Inhibitor drugs (PPIs)]}}, והמלצת ה- FDA היא לעקוב אחר רמות המגנזיום, ולגלות עירנות לתסמינים קלינים של [[היפומגנזמיה]] ([[הפרעות קצב]], [[כווצת]] (Tetany), [[רעד]], [[התכווצויות]]). 

יש לזכור כי ההשפעה המונעת של PPI מושגת במרבית החולים במינונים נמוכים, הניתנים אחת ליום, וכי תופעות לוואי המיוחסות ל- PPI אינן שכיחות.

== מעכבי משאבות פרוטונים ו- Clopidogrel==

מספר מחקרים הראו כי מתן של PPI (ובעיקר [[Omeprazole]]) הפחית את ההשפעה של Clopidogrel על תפקוד הטסיות בשיעור של כ- 20% {{הערה|שם=הערה6| Angiolillo DJ et al: Differential Effects of [[t:Omeprazole|Omeprazole]] and [[t:Pantoprazole|Pantoprazole]] on the Pharmacodynamics and Pharmacokinetics of Clopidogrel in Healthy Subjects.
Clin Pharmacol Ther 2011; 89: 65-74. }}. לא מדובר במחקרים קליניים אלא במחקרים מעבדתיים בלבד, ותפקוד הטסיות נבדק בהם בשיטות מדידה שונות. מחקר קליני פרוספקטיבי (CONGENT Study) שבדק את הנושא לא מצא כל הבדל בין הקבוצות, אך מספר הנבדקים הקטן לא איפשר להגיע למובהקות סטטיסטית {{הערה|שם=הערה7| Bhatt DL et al: Clopidogrel with or Without [[t:Omeprazole|Omeprazole]] in Coronary Artery Disease.
New Eng J Med 2010; 363: 1909-1917.}}.

המשמעות הקלינית של ממצאים אלה אינה ברורה: Clopidogrel ניתנת בדרך כלל בנוסף לAspirin, ואין כל עדות לכך שהAspirin עצמו מושפע משילוב של PPI. גם החשיבות של מניעת צימות הטסיות שונה מחולה לחולה, בהתאם לאנטומיה הקורונרית ולמורכבות הסטנטים שהוכנסו. 
התשובה לסוגיה זו היא ככל הנראה במרחב השיקול הקליני שעל הרופא להפעיל בכל חולה וחולה: כאשר הסיבה למתן PPI היא אירוע קודם של של דמם מדרכי העיכול, הסיכון לדמם חוזר הוא גבוה ומשמעותי, וחשיבות הטיפול המונע ב- PPI ללא ספק עולה על החשש התיאורטי מפני ירידה בהשפעת ה-Clopidogrel על תפקוד הטסיות. מאידך, כאשר מדובר בחולה בסיכון גבוה לאירוע תרומבוטי, וכאשר מאידך ההתוויה למתן PPI אינה חד משמעית, יתכן שהשיקול להימנע מהטיפול ב- PPI יגבר.

== לסיכום==

* דמם מדרכי העיכול הינו סיבוך שכיח בחולים המטופלים בנוגדי טסיות, ובעיקר בחולים עם גורמי סיכון נוספים.
* חשוב להעריך בכל חולה את הסיכון לדמם מדרכי העיכול, בהתאם לקריטריונים שנכתבו בהנחיות הקליניות, ולקבל החלטה לגבי הצורך בטיפול נוגד טסיות מחד, ובטיפול ב- PPI מאידך. 
* בחולים המטופלים בנוגדי טסיות, טיפול ב- PPI מפחית משמעותית את הסיכון לדמם מדרכי העיכול, ויש להשתמש בהם בהתאם להנחיות הקליניות שנכתבו.

== אלגוריתם להערכת הסיכון לדמם מדרכי העיכול תחת טיפול בנוגדי טסיות ==

[[קובץ: Gastrointestinal2.jpg|700px|center|]]

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==


{{ייחוס| ד"ר מיקי בורשטיין }}

<center>'''פורסם ב"עצמאי-טון", ארגון הרופאים העצמאיים של מכבי שירותי בריאות'''</center>
 
[[קטגוריה: גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: פרמקולוגיה קלינית]]
[[קטגוריה: קרדיולוגיה]]
[[קטגוריה: עצמאי-טון]]