האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6756 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6756 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "דלקת ריאות הנרכשת בבית החולים - טיפול - Hospital acquired pneumonia - antibiotic therapy"

מתוך ויקירפואה
 
(4 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
 +
{{Sub Chapter
 +
|Book=
 +
שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
 +
|Chapter number=3
 +
|Sub Chapter number=2
 +
}}
 
{{פנקס|
 
{{פנקס|
 
|שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
 
|שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
שורה 9: שורה 15:
 
==טבלה 1: אפידמיולוגיה==
 
==טבלה 1: אפידמיולוגיה==
  
−
{| border="1" cellpadding="4"
+
{| border="1" cellpadding="4"
−
|+טבלה 1: אפידמיולוגיה{{הערה|שם=הערה1|G. Höffken, et al.  Chest 2002; 122:2183-96.}} , {{הערה|שם=הערה2|ATS and IDSA guidelines. Am J Respir Crit Care Med 2005; 71:388-416. }}
+
|+טבלה 1: אפידמיולוגיה{{הערה|שם=הערה1|G. Höffken, et al.  Chest 2002; 122:2183-96.}} ,{{הערה|שם=הערה2|ATS and IDSA guidelines. Am J Respir Crit Care Med 2005; 71:388-416. }}
 
|-
 
|-
 
|מס'
 
|מס'
שורה 25: שורה 31:
 
|שכיחות
 
|שכיחות
 
|
 
|
−
*זהו הזיהום הנוזוקומיאלי השני בשכיחותו!
+
*זהו הזיהום הנוזוקומיאלי (Nosocomial) השני בשכיחותו
 
*10-5 ל-1,000 אשפוזים
 
*10-5 ל-1,000 אשפוזים
−
*20-6 x שכיח יותר בחולים מונשמים.
+
*שכיח פי 20-6 יותר בחולים מונשמים
−
*עד 68% מכלל המונשמים (9-27%).
+
*עד 68 אחוזים מכלל המונשמים (27-9 אחוזים)
 
|-
 
|-
 
|3.
 
|3.
 
|תמותה
 
|תמותה
 
|
 
|
−
*תמותה גולמית (crude) 30-70%.
+
*תמותה גולמית (Crude){{כ}} 70-30 אחוזים
−
*תמותה מיוחסת (attributable) 33-50%.
+
*תמותה מיוחסת (Attributable){{כ}} 50-33 אחוזים
 
|}
 
|}
  
 
==מניעת דלקת ריאות במונשמים – המלצות בדרגה גבוהה בלבד (Level I)==
 
==מניעת דלקת ריאות במונשמים – המלצות בדרגה גבוהה בלבד (Level I)==
−
# הימנעות מאינטובציה חוזרת ושימוש ב- non-invasive ventilation כאשר מצבו של החולה מאפשר זאת.
+
#הימנעות מאינטובציה (Intubation) חוזרת ושימוש ב- Non-invasive ventilation כאשר מצבו של החולה מאפשר זאת
−
#continuous aspiration של הפרשות מאזור ה- subglottis – כאשר ניתן לבצע זאת.
+
#Continuous aspiration של הפרשות מאזור ה-Subglottis – כאשר ניתן לבצע זאת
−
#תנוחת החולה בזווית של 450 – 300 במקום שכיבה אפרקדן מונעת אספירציה.
+
#תנוחת החולה בזווית של 45-30 מעלות במקום שכיבה אפרקדן מונעת אספירציה (Aspiration)
−
#הזנה אנטרלית עדיפה על מתן הזנה פאר-אנטרלית. כך נמנעים זיהומים הקשורים בעירוי מרכזי, וכן נמנעת אטרופיה של רירית המעי הקשורה ב- bacterial translocation.
+
#[[הזנה אנטרלית]] (Enteral) עדיפה על מתן הזנה פאר-אנטרלית (Parenteral). כך נמנעים זיהומים הקשורים בעירוי מרכזי, וכן נמנעת אטרופיה (Atrophy) של רירית המעי הקשורה ב-Bacterial translocation
  
 
==טבלה 2: גורמי סיכון בלתי תלויים לשכיחות ותמותה מדלקת ריאות נוזוקומיאלית==
 
==טבלה 2: גורמי סיכון בלתי תלויים לשכיחות ותמותה מדלקת ריאות נוזוקומיאלית==
  
−
{| border="1" cellpadding="4"
+
{| border="1" cellpadding="4"
 
|+טבלה 2: גורמי סיכון בלתי תלויים לשכיחות ותמותה מדלקת ריאות נוזוקומיאלית{{הערה|שם=הערה3|A. Torres, et al.  Am Rev Resp Dis 1990; 142:523-8.}}
 
|+טבלה 2: גורמי סיכון בלתי תלויים לשכיחות ותמותה מדלקת ריאות נוזוקומיאלית{{הערה|שם=הערה3|A. Torres, et al.  Am Rev Resp Dis 1990; 142:523-8.}}
 
|-
 
|-
−
|מס'
+
|מספר
 
|משתנה
 
|משתנה
−
|odds ratio
+
|Odds ratio
 
|-
 
|-
−
|rowspan="6"|1.
+
| rowspan="6" |1.
−
|colspan="2"|שכיחות (incidence)
+
| colspan="2" |שכיחות (Incidence)
 
|-
 
|-
 
|אספירציה של תוכן קיבה
 
|אספירציה של תוכן קיבה
שורה 61: שורה 67:
 
|5.0
 
|5.0
 
|-
 
|-
−
|COPD
+
|[[COPD]]{{כ}} (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
 
|1.9
 
|1.9
 
|-
 
|-
−
|PEEP
+
|[[PEEP]]{{כ}} (Positive End-Expiratory Pressure)
 
|1.7
 
|1.7
 
|-
 
|-
−
|משך הנשמה > 3 ימים
+
|משך הנשמה מעל 3 ימים
 
|1.2
 
|1.2
 
|-
 
|-
−
|rowspan="6"|2.
+
| rowspan="6" |2.
−
|colspan="2"|תמותה
+
| colspan="2" |תמותה
 
|-
 
|-
 
|הידרדרות בתפקוד הכלייתי
 
|הידרדרות בתפקוד הכלייתי
שורה 79: שורה 85:
 
|8.8
 
|8.8
 
|-
 
|-
−
|טיפול אנטיביוטי שאינו מתאים
+
|[[טיפול אנטיביוטי]] (Antibiotics) שאינו מתאים
 
|5.8
 
|5.8
 
|-
 
|-
שורה 91: שורה 97:
 
==טבלה 3: אבחנה מבדלת של דלקת ריאות נוזוקומיאלית==
 
==טבלה 3: אבחנה מבדלת של דלקת ריאות נוזוקומיאלית==
  
−
{| border="1" cellpadding="4"
+
{| border="1" cellpadding="4"
 
|+טבלה 3: אבחנה מבדלת של דלקת ריאות נוזוקומיאלית{{הערה|שם=הערה4|Cunha BA.  Med Clin N Am 2001; 85:79-114.}}
 
|+טבלה 3: אבחנה מבדלת של דלקת ריאות נוזוקומיאלית{{הערה|שם=הערה4|Cunha BA.  Med Clin N Am 2001; 85:79-114.}}
 
|-
 
|-
−
!מס'
+
!מספר
 
!אבחנה מבדלת
 
!אבחנה מבדלת
 
|-
 
|-
 
|1.
 
|1.
−
|אי-ספיקת לב
+
|[[אי-ספיקת לב]]
 
|-
 
|-
 
|2.
 
|2.
−
|dir="ltr" align="center"|ARDS  (Adult Respiratory Distress Syndrome)
+
| dir="ltr" align="center" |(Adult Respiratory Distress Syndrome) {{כ}}[[ARDS]]
 
|-
 
|-
 
|3.
 
|3.
−
|תסחיף ריאתי
+
|[[תסחיף ריאתי]]
 
|-
 
|-
 
|4.
 
|4.
−
|דימום ריאתי
+
|[[דימום ריאתי]]
 
|-
 
|-
 
|5.
 
|5.
−
|תרופתי (כגון כימותרפיה)
+
|תרופתי [כגון [[כימותרפיה]] (Chemotherapy)]
 
|-
 
|-
 
|6.
 
|6.
−
|מחלה אחרת, כגון: SLE vasculitis, סרטן ריאות
+
|מחלה אחרת, כגון: [[SLE]] Vasculitis{{כ}} (Systemic Lupus Erythematosus), [[סרטן ריאות]]
 
|}
 
|}
  
−
==טבלה 4: חלוקה של דלקת ריאות נוזוקומיאלית עפ"י ATS==
+
==טבלה 4: חלוקה של דלקת ריאות נוזוקומיאלית על פי ATS==
  
−
{| border="1" cellpadding="4"
+
{| border="1" cellpadding="4"
−
|+טבלה 4: חלוקה של דלקת ריאות נוזוקומיאלית עפ"י ATS {{כ}}{{הערה|שם=הערה5|* לאיסוף דגימות לתרבית כמותית (quantitative) בעזרת BAL (bronchoscopic alveolar lavage) או ל- endotracheal aspirate עשויה להיות השלכה טיפולית חשובה.}} , {{הערה|שם=הערה6|ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416.}}
+
|+טבלה 4: חלוקה של דלקת ריאות נוזוקומיאלית על פי ATS{{כ}} (American Thoracic Society){{כ}}{{כ}}{{הערה|שם=הערה5|* לאיסוף דגימות לתרבית כמותית (quantitative) בעזרת BAL (bronchoscopic alveolar lavage) או ל- endotracheal aspirate עשויה להיות השלכה טיפולית חשובה.}} ,{{הערה|שם=הערה6|ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416.}}
 
|-
 
|-
 
!מס'
 
!מס'
שורה 128: שורה 134:
 
|
 
|
 
* דלקת ריאות קלה-בינונית בכל מהלך האשפוז, או
 
* דלקת ריאות קלה-בינונית בכל מהלך האשפוז, או
−
* דלקת ריאות קשה המתפתחת < 5 ימים מאז הקבלה
+
* דלקת ריאות קשה המתפתחת בפחות מ-5 ימים מאז הקבלה
−
|dir="ltr" align="center"|
+
| dir="ltr" align="center" |
−
* Strep. pneumoniae
+
* [[Streptococcus pneumoniae]]
−
* Haemophilus influenzae
+
* [[Haemophilus influenzae]]
−
* Staph. aureus (MSSA)
+
* [[Staphylococcus aureus]] (MSSA, Methicillin-Sensitive Staphylococcus Aureus)
−
* Gram-negative bacilli (E. coli, Klebsiella), drug sensitive
+
* Gram-negative bacilli ([[Escherichia coli]], [[Klebsiella]]), drug sensitive
 
|-
 
|-
 
|2.
 
|2.
 
|דלקת ריאות קלה-בינונית בכל מהלך האשפוז עם גורמי סיכון נוספים:
 
|דלקת ריאות קלה-בינונית בכל מהלך האשפוז עם גורמי סיכון נוספים:
 
|
 
|
−
*ניתוח בטני לאחרונה או אספירציה מסיבית: אנאארוביים.
+
*ניתוח בטני לאחרונה או אספירציה מסיבית: אנאארוביים (Anaerobes)
−
*חוסר הכרה, חבלת ראש, סוכרת או אי-ספיקה כלייתית: S. aureus.
+
*חוסר הכרה, חבלת ראש, סוכרת או אי-ספיקה כלייתית: S. aureus
−
*אשפוז ממושך או אנטיביוטיקה קודמת: MRSA, מתגים עמידים מאד Pseudomonas) ,(Acinetobacter
+
*אשפוז ממושך או אנטיביוטיקה קודמת: MRSA{{כ}} (Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus), מתגים עמידים מאד ([[Pseudomonas]] ,[[Acinetobacter]])
 
|-
 
|-
 
|3.
 
|3.
 
|דלקת ריאות קשה המופיעה
 
|דלקת ריאות קשה המופיעה
−
*מוקדם (< 5 ימים) עם גורמי סיכון נוספים, או
+
*מוקדם (פחות מ-5 ימים) עם גורמי סיכון נוספים, או
−
*מאוחר ( ≤ 5 ימים).
+
*מאוחר ( 5 ימים או יותר)
−
|dir="ltr" align="center"|
+
| dir="ltr" align="center" |
 
*MRSA
 
*MRSA
−
*Multidrug Resistant Bacilli (Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter)  
+
*Multidrug Resistant Bacilli (Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter)
 
|}
 
|}
  
−
תרביות עקרות מדרכי הנשימה התחתונות יכולות לעזור בקבלת החלטה להפסקת טיפול אנטיביוטי, אם לא חל שינוי בטיפול ב- 72 השעות האחרונות לפני הבדיקה. יש לשקול צמצום טווח הטיפול האנטיביוטי עפ"י תוצאות תרביות מדרכי הנשימה התחתונות.
+
תרביות עקרות מדרכי הנשימה התחתונות יכולות לעזור בקבלת החלטה להפסקת טיפול אנטיביוטי, אם לא חל שינוי בטיפול ב-72 השעות האחרונות לפני הבדיקה. יש לשקול צמצום טווח הטיפול האנטיביוטי על פי תוצאות תרביות מדרכי הנשימה התחתונות.
  
 
==טבלה 5: הטיפול האמפירי בדלקת ריאות נוזוקומיאלית==
 
==טבלה 5: הטיפול האמפירי בדלקת ריאות נוזוקומיאלית==
  
−
{| border="1" cellpadding="4"
+
{| border="1" cellpadding="4"
−
|+טבלה 5: הטיפול האמפירי בדלקת ריאות נוזוקומיאלית {{הערה|שם=הערה7|אם מאובחנת דלקת ריאות שמתפתחת תוך כדי מתן טיפול אנטיביוטי – רצוי להתייעץ.}}
+
|+טבלה 5: הטיפול האמפירי (Empiric) בדלקת ריאות נוזוקומיאלית{{הערה|שם=הערה7|אם מאובחנת דלקת ריאות שמתפתחת תוך כדי מתן טיפול אנטיביוטי – רצוי להתייעץ.}}
 
|-
 
|-
 
!סעיף
 
!סעיף
−
!סוג דלקת הריאות עפ"י עיתוי וחומרה {{הערה|שם=הערה8|הפתוגנים הצפויים בכל אחד מהסוגים מוצגים בטבלה 4 לעיל.{{ש}}
+
!סוג דלקת הריאות על פי עיתוי וחומרה{{הערה|שם=הערה8|הפתוגנים הצפויים בכל אחד מהסוגים מוצגים בטבלה 4 לעיל.{{ש}}
 
ATS.  Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416.{{ש}}
 
ATS.  Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416.{{ש}}
 
Cross JT, et al.  Med Clin N Am 2001; 85:1583-94.}}
 
Cross JT, et al.  Med Clin N Am 2001; 85:1583-94.}}
שורה 167: שורה 173:
 
|
 
|
 
*דלקת ריאות קלה-בינונית ללא גורמי סיכון נוספים, או
 
*דלקת ריאות קלה-בינונית ללא גורמי סיכון נוספים, או
−
*דלקת ריאות קשה המופיעה < 5 ימים מהקבלה ללא גורמי סיכון נוספים.
+
*דלקת ריאות קשה המופיעה עד 5 ימים מהקבלה ללא גורמי סיכון נוספים
−
|1. IV cefuroxime 750 mg x 3, או{{ש}}
+
|1. IV [[Cefuroxime]] 750 mg x 3, או{{ש}}
−
2. IV ceftriaxone 2 gm x 1.{{ש}}
+
2. IV Ceftriaxone 2 gr x 1{{ש}}
−
3. במקרה של רגישות יתר ל- β-לקטמים:{{ש}}
+
3. במקרה של רגישות יתר ל- β-לקטמים (Beta-Lactams):{{ש}}
−
IV clindamycin 600 mg x 3 +{{ש}}
+
IV [[Clindamycin]] 600 mg x 3 +{{ש}}
−
IV/PO ciprofloxacin{{ש}}
+
IV/PO [[Ciprofloxacin]]{{ש}}
 
(אם החולה סופג כלכלה, יינתן PO, אחרת IV)
 
(אם החולה סופג כלכלה, יינתן PO, אחרת IV)
 
|-
 
|-
 
|ב.
 
|ב.
−
|דלקת ריאות קלה-בינונית מלווה בגורמי סיכון במהלך האשפוז.
+
|דלקת ריאות קלה-בינונית מלווה בגורמי סיכון במהלך האשפוז
−
|1. במקרה של ניתוח בטן או אספירציה מסיבית: כמו בסעיף א' 2-1, ובנוסף{{ש}}
+
|1. במקרה של ניתוח בטן או אספירציה מסיבית: כמו בסעיף א' 1–2, ובנוסף{{ש}}[[Metronidazole]] 500 mg x 3{{ש}}
−
metronidazole 500 mg x 3{{ש}}
+
או סעיף א' 3 לעיל{{ש}}
−
או סעיף א' 3 לעיל.{{ש}}
 
 
2. במקרה של חשש ל- MRSA:{{ש}}
 
2. במקרה של חשש ל- MRSA:{{ש}}
−
תוספת IV vanco עד שנשלל MRSA ע"י תרביות רלוונטיות!{{ש}}
+
תוספת IV Vancomycin עד שנשלל MRSA על ידי תרביות רלוונטיות{{ש}}
−
3. במקרה של חשש לליגיונלה, תוספת .IV azithromycin 500 mg x 1{{ש}}
+
3. במקרה של חשש ל-Legionella, תוספת IV [[Azithromycin]] 500 mg x 1{{ש}}
−
4. במקרה של חשד למתגים גרם-שליליים עמידים (שהייה ב-ICU, טיפול בסטרואידים, מתן קודם של אנטיביוטיקה רחבת טווח), ראה סעיף ג' להלן.
+
4. במקרה של חשד למתגים Gram-שליליים עמידים [שהייה ב-ICU{{כ}} (Intensive Care Unit), טיפול ב[[סטרואידים]] (Steroids), מתן קודם של אנטיביוטיקה רחבת טווח), ראו סעיף ג' להלן
 
|-
 
|-
 
|ג.
 
|ג.
 
|דלקת ריאות קשה עם
 
|דלקת ריאות קשה עם
 
*גורמי סיכון נוספים בכל שלב באשפוז,{{ש}}או
 
*גורמי סיכון נוספים בכל שלב באשפוז,{{ש}}או
−
*ללא גורמי סיכון נוספים אך שהופיעה > 5 ימים
+
*ללא גורמי סיכון נוספים אך שהופיעה לאחר 5 ימים
  
−
בחולים אלה חובה להתייעץ עם רופא למחלות זיהומיות בטרם תחילת הטיפול, 24 שעות ביממה, והייעוץ חייב להירשם בתיק החולה.
+
בחולים אלה חובה להתייעץ עם רופא למחלות זיהומיות בטרם תחילת הטיפול, 24 שעות ביממה, והייעוץ חייב להירשם בתיק החולה
−
|1. מתן IV amikacin{{כ}}{{הערה|שם=הערה9|במקרה של פינוי קריאטינין פחות מ-30 סמ"ק, לא יינתן amika.{{ש}}בחולים מונשמים ב-ICU או במחלקות יישקל מתן IV meropenem, עם או בלי vanco, עם או בלי sulbactam.}} עפ"י חישוב פינוי קריאטינין (ראה בפרקים המתאימים),{{ש}}ובנוסף:{{ש}}
+
|1. מתן IV [[Amikacin]]{{כ}}{{הערה|שם=הערה9|במקרה של פינוי קריאטינין פחות מ-30 סמ"ק, לא יינתן amika.{{ש}}בחולים מונשמים ב-ICU או במחלקות יישקל מתן IV meropenem, עם או בלי vanco, עם או בלי sulbactam.}} על פי חישוב פינוי [[קריאטינין]] (Creatinine) (ראו בפרקים המתאימים),{{ש}}ובנוסף:{{ש}}2. IV [[Ceftazidime]], או{{ש}}
−
2. IV ceftazidime, או{{ש}}
+
IV [[Piperacillin-tazobactam|Piperacillin-Tazobactam]] ו/או [[Colistin]] בחשד ל- MDR{{כ}} (Multidrug Resistance){{כ}} Acinetobacter{{ש}}
−
IV piperacillin-tazobactam ו/או colistin בחשד ל- MDR Acinetobacter.{{ש}}
+
3. לנזכר למעלה יש להוסיף Vancomycin אם חושדים ב-MRSA עד שנשלל על ידי תרביות רלוונטיות
−
3. לנ"ל יש להוסיף vanco אם חושדים ב- MRSA עד שנשלל ע"י תרביות רלוונטיות.
 
 
|}
 
|}
 +
mg=miligram, gr=gram
 +
 +
PO=Per Os, IV=IntraVenous
  
 
==משך הטיפול האנטיביוטי==
 
==משך הטיפול האנטיביוטי==
−
 
+
משך קצר של 7–8 ימים מומלץ בחולים עם דלקת ריאות הנרכשת בבית החולים, כולל [[VAP|VAP{{כ}}]] (Ventilator Associated Pneumonia), אם חל שיפור קליני במצבם, אם הפתוגן הגורם אינו Pseudomonas ואם לא התרחשו סיבוכים במהלך הטיפול.{{הערה|שם=הערה10|Chastre J, et al. JAMA 2003; 290:2588-98}}
−
משך קצר של 7-8 ימים מומלץ בחולים עם דלקת ריאות הנרכשת בבית החולים, כולל VAP, אם חל שיפור קליני במצבם, אם הפתוגן הגורם אינו Pseudomonas ואם לא התרחשו סיבוכים במהלך הטיפול.{{הערה|שם=הערה10|Chastre J, et al. JAMA 2003; 290:2588-98}}
 
  
 
== הערות שוליים==
 
== הערות שוליים==
−
 
 
{{הערות שוליים}}
 
{{הערות שוליים}}
−
 
−
==ראו גם==
 
−
 
−
* לנושא הקודם: [[דלקת ריאות הנרכשת בקהילה - טיפול אנטיביוטי - Community acquired pneumonia - antibiotic therapy]]
 
−
* לנושא הבא: [[זיהום בדרכי השתן - טיפול אנטיביוטי - Urinary tract infection - antibiotic therapy]]
 
−
 
−
* [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]
 
−
 
  
 
[[קטגוריה: זיהומיות]]
 
[[קטגוריה: זיהומיות]]

גרסה אחרונה מ־08:01, 1 בפברואר 2024

Antibiotic.png

שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
מאת המרכז הרפואי שערי צדק: פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, ד"ר דוד רווה

פרק ראשי


תת הפרק הבא תת הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #3.2: דלקת ריאות הנרכשת בבית החולים - טיפול - Hospital acquired pneumonia - antibiotic therapy

שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
Antibiotic.png
שם המחבר פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
שם הפרק דלקת ריאות הנרכשת בבית החולים - טיפול - Hospital acquired pneumonia - antibiotic therapy
מוציא לאור
שערי צדק1.png
מועד הוצאה תשע"א – 2010
מספר עמודים 196
הקדשה ספר זה מוקדש
לפרופ' חיים הרשקו
בהוקרה עמוקה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – דלקת ריאות, טיפול אנטיביוטי

טבלה 1: אפידמיולוגיה

טבלה 1: אפידמיולוגיה[1] ,[2]
מס' האפיון הערה
1. הגדרה
  • ≤ 48 שעות לאחר האשפוז
  • אינו בדגירה בעת הקבלה
2. שכיחות
  • זהו הזיהום הנוזוקומיאלי (Nosocomial) השני בשכיחותו
  • 10-5 ל-1,000 אשפוזים
  • שכיח פי 20-6 יותר בחולים מונשמים
  • עד 68 אחוזים מכלל המונשמים (27-9 אחוזים)
3. תמותה
  • תמותה גולמית (Crude)‏ 70-30 אחוזים
  • תמותה מיוחסת (Attributable)‏ 50-33 אחוזים

מניעת דלקת ריאות במונשמים – המלצות בדרגה גבוהה בלבד (Level I)

  1. הימנעות מאינטובציה (Intubation) חוזרת ושימוש ב- Non-invasive ventilation כאשר מצבו של החולה מאפשר זאת
  2. Continuous aspiration של הפרשות מאזור ה-Subglottis – כאשר ניתן לבצע זאת
  3. תנוחת החולה בזווית של 45-30 מעלות במקום שכיבה אפרקדן מונעת אספירציה (Aspiration)
  4. הזנה אנטרלית (Enteral) עדיפה על מתן הזנה פאר-אנטרלית (Parenteral). כך נמנעים זיהומים הקשורים בעירוי מרכזי, וכן נמנעת אטרופיה (Atrophy) של רירית המעי הקשורה ב-Bacterial translocation

טבלה 2: גורמי סיכון בלתי תלויים לשכיחות ותמותה מדלקת ריאות נוזוקומיאלית

טבלה 2: גורמי סיכון בלתי תלויים לשכיחות ותמותה מדלקת ריאות נוזוקומיאלית[3]
מספר משתנה Odds ratio
1. שכיחות (Incidence)
אספירציה של תוכן קיבה 5.1
אינטובציה > 1 5.0
COPD‏ (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) 1.9
PEEP‏ (Positive End-Expiratory Pressure) 1.7
משך הנשמה מעל 3 ימים 1.2
2. תמותה
הידרדרות בתפקוד הכלייתי 11.9
מחלת רקע מחמירה 8.8
טיפול אנטיביוטי (Antibiotics) שאינו מתאים 5.8
ניתוח 3.4
הלם 2.8

טבלה 3: אבחנה מבדלת של דלקת ריאות נוזוקומיאלית

טבלה 3: אבחנה מבדלת של דלקת ריאות נוזוקומיאלית[4]
מספר אבחנה מבדלת
1. אי-ספיקת לב
2. (Adult Respiratory Distress Syndrome) ‏ARDS
3. תסחיף ריאתי
4. דימום ריאתי
5. תרופתי [כגון כימותרפיה (Chemotherapy)]
6. מחלה אחרת, כגון: SLE Vasculitis‏ (Systemic Lupus Erythematosus), סרטן ריאות

טבלה 4: חלוקה של דלקת ריאות נוזוקומיאלית על פי ATS

טבלה 4: חלוקה של דלקת ריאות נוזוקומיאלית על פי ATS‏ (American Thoracic Society)‏‏[5] ,[6]
מס' קבוצה המחוללים השכיחים
1.
  • דלקת ריאות קלה-בינונית בכל מהלך האשפוז, או
  • דלקת ריאות קשה המתפתחת בפחות מ-5 ימים מאז הקבלה
2. דלקת ריאות קלה-בינונית בכל מהלך האשפוז עם גורמי סיכון נוספים:
  • ניתוח בטני לאחרונה או אספירציה מסיבית: אנאארוביים (Anaerobes)
  • חוסר הכרה, חבלת ראש, סוכרת או אי-ספיקה כלייתית: S. aureus
  • אשפוז ממושך או אנטיביוטיקה קודמת: MRSA‏ (Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus), מתגים עמידים מאד (Pseudomonas ,Acinetobacter)
3. דלקת ריאות קשה המופיעה
  • מוקדם (פחות מ-5 ימים) עם גורמי סיכון נוספים, או
  • מאוחר ( 5 ימים או יותר)
  • MRSA
  • Multidrug Resistant Bacilli (Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter)

תרביות עקרות מדרכי הנשימה התחתונות יכולות לעזור בקבלת החלטה להפסקת טיפול אנטיביוטי, אם לא חל שינוי בטיפול ב-72 השעות האחרונות לפני הבדיקה. יש לשקול צמצום טווח הטיפול האנטיביוטי על פי תוצאות תרביות מדרכי הנשימה התחתונות.

טבלה 5: הטיפול האמפירי בדלקת ריאות נוזוקומיאלית

טבלה 5: הטיפול האמפירי (Empiric) בדלקת ריאות נוזוקומיאלית[7]
סעיף סוג דלקת הריאות על פי עיתוי וחומרה[8] הטיפול המומלץ
א.
  • דלקת ריאות קלה-בינונית ללא גורמי סיכון נוספים, או
  • דלקת ריאות קשה המופיעה עד 5 ימים מהקבלה ללא גורמי סיכון נוספים
 1. IV Cefuroxime 750 mg x 3, או

2. IV Ceftriaxone 2 gr x 1
3. במקרה של רגישות יתר ל- β-לקטמים (Beta-Lactams):
IV Clindamycin 600 mg x 3 +
IV/PO Ciprofloxacin
(אם החולה סופג כלכלה, יינתן PO, אחרת IV)

ב. דלקת ריאות קלה-בינונית מלווה בגורמי סיכון במהלך האשפוז 1. במקרה של ניתוח בטן או אספירציה מסיבית: כמו בסעיף א' 1–2, ובנוסף
Metronidazole 500 mg x 3

או סעיף א' 3 לעיל
2. במקרה של חשש ל- MRSA:
תוספת IV Vancomycin עד שנשלל MRSA על ידי תרביות רלוונטיות
3. במקרה של חשש ל-Legionella, תוספת IV Azithromycin 500 mg x 1
4. במקרה של חשד למתגים Gram-שליליים עמידים [שהייה ב-ICU‏ (Intensive Care Unit), טיפול בסטרואידים (Steroids), מתן קודם של אנטיביוטיקה רחבת טווח), ראו סעיף ג' להלן

ג. דלקת ריאות קשה עם
  • גורמי סיכון נוספים בכל שלב באשפוז,
    או
  • ללא גורמי סיכון נוספים אך שהופיעה לאחר 5 ימים

בחולים אלה חובה להתייעץ עם רופא למחלות זיהומיות בטרם תחילת הטיפול, 24 שעות ביממה, והייעוץ חייב להירשם בתיק החולה

1. מתן IV Amikacin‏[9] על פי חישוב פינוי קריאטינין (Creatinine) (ראו בפרקים המתאימים),
ובנוסף:
2. IV Ceftazidime, או

IV Piperacillin-Tazobactam ו/או Colistin בחשד ל- MDR‏ (Multidrug Resistance)‏ Acinetobacter
3. לנזכר למעלה יש להוסיף Vancomycin אם חושדים ב-MRSA עד שנשלל על ידי תרביות רלוונטיות

mg=miligram, gr=gram

PO=Per Os, IV=IntraVenous

משך הטיפול האנטיביוטי

משך קצר של 7–8 ימים מומלץ בחולים עם דלקת ריאות הנרכשת בבית החולים, כולל VAP‏ (Ventilator Associated Pneumonia), אם חל שיפור קליני במצבם, אם הפתוגן הגורם אינו Pseudomonas ואם לא התרחשו סיבוכים במהלך הטיפול.[10]

הערות שוליים

  1. ↑ G. Höffken, et al. Chest 2002; 122:2183-96.
  2. ↑ ATS and IDSA guidelines. Am J Respir Crit Care Med 2005; 71:388-416.
  3. ↑ A. Torres, et al. Am Rev Resp Dis 1990; 142:523-8.
  4. ↑ Cunha BA. Med Clin N Am 2001; 85:79-114.
  5. ↑ * לאיסוף דגימות לתרבית כמותית (quantitative) בעזרת BAL (bronchoscopic alveolar lavage) או ל- endotracheal aspirate עשויה להיות השלכה טיפולית חשובה.
  6. ↑ ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416.
  7. ↑ אם מאובחנת דלקת ריאות שמתפתחת תוך כדי מתן טיפול אנטיביוטי – רצוי להתייעץ.
  8. ↑ הפתוגנים הצפויים בכל אחד מהסוגים מוצגים בטבלה 4 לעיל.
    ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416.
    Cross JT, et al. Med Clin N Am 2001; 85:1583-94.
  9. ↑ במקרה של פינוי קריאטינין פחות מ-30 סמ"ק, לא יינתן amika.
    בחולים מונשמים ב-ICU או במחלקות יישקל מתן IV meropenem, עם או בלי vanco, עם או בלי sulbactam.
  10. ↑ Chastre J, et al. JAMA 2003; 290:2588-98