הצגת המקור של הדף "הגישה ליתר לחץ דם עמיד ברפואה הראשונית - Approach to resistant hypertension in primary medicine"

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הגישה ליתר לחץ דם עמיד ברפואה הראשונית 
|שם לועזי= Approach to resistant hypertension in primary medicine
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9= 
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר שוקי לשם ופרופ' חוה טבנקין{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|יתר לחץ דם מערכתי}}
'''[[יתר לחץ דם]]''' היא המחלה הכרונית השכיחה ביותר. היא גורמת ל-62% מ[[אירוע מוחי|האירועים המוחיים]] ול-49% מכלל [[מחלת לב כלילית|מחלות הלב הכליליות]], והיא אחראית ל-13% מהסיבות לתמותה בעולם{{הערה|שם=הערה1|World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010. WHO 2011}}. למרות שרוב החולים ביתר לחץ דם מטופלים ביעילות באמצעות שינוי אורח חיים ובאמצעות טיפול תרופתי, עדיין קיימת קבוצת חולים העמידה לטיפול תרופתי ועונה להגדרה של יתר לחץ דם עמיד לטיפול.

==הגדרה==
יתר לחץ דם עמיד מוגדר כמצב שבו ערכי לחץ הדם של המטופל במדידה בישיבה, במרפאה, גבוהים מ-140 ממ"כ (מילימטר כספית) סיסטולי ו/או 90 ממ"כ דיאסטולי, למרות שהמטופל תחת תכנית טיפול הכוללת שינוי באורח החיים ונוטל לפחות שלוש תרופות להורדת לחץ הדם בשילובים מתאימים במינונים מיטביים, ואחת התרופות היא מקבוצת המשתנים. לפי ההמלצות האחרונות של NICE{{כ}} (National Institute for health and Care Excellence) משנת 2011, התרופות הללו אמורות לכלול תרופה אחת החוסמת את מערכת [[רנין]]-אנגיוטנסין [inhibitors{{כ}} ([[ACE|Angiotensin Converting Enzyme]]) {{כ}}ACE או Angiotensin Receptor Blocker{{כ}} (ARB)], תרופה אחת מקבוצת [[CCB|חוסמי תעלות הסידן]] ותרופה אחת משתנת מקבוצת התיאזידים. משמעות הגדרה זו היא שמטופל הנוטל שלוש תרופות מקבוצות מתאימות, אך ללא משתן, אינו נכלל בהגדרה של יתר לחץ דם עמיד. אולם, מטופל שלא הגיע ליעד לחץ הדם תחת שלוש תרופות כולל משתן, אך אוזן עם ארבע תרופות, עדיין יוגדר כיתר לחץ דם עמיד לטיפול.

==היארעות==

קיים קושי להצביע על היארעות התופעה, עקב חוסר אחידות בין המחקרים. ההיארעות משתנה בהתאם לאופי ההגדרה של יתר לחץ דם עמיד במחקרים (עם יתר לחץ דם עמיד "מדומה" או בלעדיו) ומקום המחקר (רפואה ראשונית בקהילה או שלישונית בבתי החולים).

נתונים ממחקרים רטרוספקטיביים בספרד ובארה"ב מצביעים על שכיחות הנעה בין 7.6% ל-8.9% מכלל חולי יתר לחץ דם{{הערה|שם=הערה2|De la Slerra A, Segura j. Banegas JR, Gorostidi M, de la Cruz jj, Armarlo P, et al Clinical features of 8295 patients with resistant hypertension classified on the basis of ambulatory blood pressure monitoring. Hypertension 2011;57;898-902}},{{הערה|שם=הערה3|Persell SD . Prevalence of resistant hypertension in the United States. 2003-2008. Hypertension 2011;57;1076-80}}. במחקר שבוצע לאחרונה באנגליה, נמצא כי 20% מחולי יתר לחץ דם אינם מאוזנים תחת תכנית טיפול של לפחות שלוש תרופות להורדת לחץ דם שאחת מהן משתנת{{הערה|שם=הערה4|Falaschetti E, Chaudhury M, Mindell J, Poulter N. Continued imporovement in hypertension management in England:results from the Health Survey for England 2006 . Hypertension 2009;53;480-6}}. ניתוח מאוחר (Post Hoc) של מחקרים כמו ALLHAT- INVEST ,LIFE ,ACCOMPLISH ,ASCOT CONVINCE, מצביע על שכיחות של 35%{{כ}}{{הערה|שם=הערה5|The ALLHAT Officers. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. JAMA 2002;288;2981-97}},{{הערה|שם=הערה6|Gupta AK, Nasothimiou EG, chang CL, Sever PS, Dahlof B, Poulter NR. Baseline predictors of resistant hypertension in the Angio-Scandinavian Cardiac Outcome Trial (ASCOT) :risk score to identify those at high-risk , J Hypertens 2011; 29:2004-13}},{{הערה|שם=הערה7|}},{{הערה|שם=הערה8|}},{{הערה|שם=הערה9|}},{{הערה|שם=הערה10|}}. האוכלוסייה שהשתתפה במחקרים אלו הייתה מבוגרת יותר ובסיכון קרדיו-וסקולרי גבוה יותר, בהשוואה לכלל אוכלוסיית חולי יתר לחץ דם. מחקר שבוצע לאחרונה בארה"ב מצא שלאחר שנה וחצי בממוצע מתחילת הטיפול להורדת לחץ הדם, אחד מכל חמישים חולים יעמוד בהגדרה של יתר לחץ דם עמיד. זה מבטא היארעות של 1.9% חולי יתר לחץ דם עמיד ושכיחות של 16.2%{{הערה|שם=הערה11|}},{{הערה|שם=הערה12|}}. לחולים עם יתר לחץ דם עמיד יש סיכוי של 50% יותר לפתח תמותה ותחלואה קרדיו-וסקולרית תוך 3.8 שנים, בהשוואה לחולי יתר לחץ דם מאוזנים{{הערה|שם=הערה12}}. 

==מאפייני החולים עם יתר לחץ דם עמיד לטיפול==
לחולים עם המאפיינים הבאים יש סיכוי גבוה יותר לפתח יתר לחץ דם עמיד לטיפול:
#גיל מבוגר, בעיקר מעל 75 שנים
#יתר לחץ דם דרגה 3 שאינו מאוזן זמן רב
#סימני נזק לאיברי מטרה (עיבוי דופן חדר שמאל בלב, [[פגיעה כלייתית|מחלה כלייתית]] כרונית)
#[[סוכרת סוג 2]]
#[[השמנה|השמנת יתר]]
#[[טרשת עורקים ומחלות כלי דם|מחלה טרשתית מפושטת בעורקים]]
#מגדר (נשים)
#צריכת מלח מוגזמת

==הגישה האבחנתית==

יש לוודא שאכן מדובר ביתר לחץ דם עמיד אמיתי, ואם אכן מדובר בו, לחפש סיבות אחרות התורמות ליתר לחץ דם, בעיקר יתר לחץ דם שניוני.

'''שלב ראשון''' 

השלב הראשון בגישה האבחנתית הוא להפריד בין יתר לחץ דם עמיד אמיתי (True) לבין יתר לחץ דם עמיד "מדומה" (Pseudo). יתר לחץ דם עמיד מדומה מוגדר כמצב שבו לחץ הדם של המטופל הוא מעל 140/90 ממ"כ, למרות טיפול תרופתי מתאים, אך למעשה אין לו יתר לחץ דם עמיד. הסיבות העיקריות למצב זה הן:
#טכניקת המדידה של לחץ הדם במרפאה שגויה - יכולה לנבוע משימוש בשרוולית ניפוח שאינה תואמת את היקף זרועו של הנבדק, וגורמת לקבלת ערכי לחץ דם גבוהים כוזבים. אפשרות נוספת לקבלת ערכים שגויים קיימת בעיקר בקרב מטופלים מבוגרים עם מחלה טרשתית מסוידת ומפושטת. אצלם ניפוח השרוול אינו גורם לסגירה מוחלטת של העורק הברכיאלי, וכך מתקבלים ערכים כוזבים (סימן על שם Osler)
#תופעת "חלוק לבן" (White coat hypertension) - במחקר רטרוספקטיבי שבוצע בספרד, נמצא כי כ-40% מהחולים שהוגדרו כיתר לחץ דם עמיד לפי מדידות לחץ הדם במרפאה, נמצאו מאוחר יותר כבעלי תופעת "חלוק לבן", כשערכי לחץ הדם שלהם נמדדו בעזרת ניטור לחץ דם{{הערה|שם=הערה2}}. מכיוון ששכיחות התופעה של "חלוק לבן" כה שכיחה, ההמלצות האחרונות של NICE הן לערוך לכל חולה עם יתר לחץ דם עמיד ניטור לחץ דם 24 שעות, כדי לשלול בוודאות תופעה זו. יש לחשוד בתופעת "חלוק לבן" בכל חולה עם יתר לחץ דם גבוה שאינו מאוזן, ללא סימני פגיעה באיברי המטרה, ועם תסמינים של עודף טיפול תרופתי כמו [[Orthostatic hypotension|תת לחץ דם תנוחתי]] (Orthostatic hypotension), [[סחרחורת]] או איבוד הכרה{{הערה|שם=הערה17|}}
#היענות חלקית או חוסר היענות של המטופל לתכנית הטיפול התרופתי - יכולה לנבוע מקושי של המטופל ליטול תרופות מדי יום ביומו לאורך שנים למחלה שהיא א-תסמינית, מתופעות הלוואי של התרופות עצמן, מתכנית טיפול מורכבת ומסובכת הכוללת ריבוי טבליות. במקרה זה שימוש בתרופות משלב (Single tab-fixed dose combination) יכול לשפר את מידת ההיענות. כמו כן יכולה לנבוע מעלות כספית גבוהה של התרופות, מחוסר הבנה של המטופל לסיכונים הטמונים בערכי לחץ דם גבוה לאורך זמן, מכיוון שהמחלה א-תסמינית ומכך שהמטופלים חוששים לדווח לרופא על כך שאינם נוטלים את הטיפול מדי יום ביומו
#תכנית טיפול תרופתי לא מיטבית -"Clinical Inertia" - מתייחס לחלקו של הרופא בהיענות החלקית של המטופל לתכנית הטיפול. דבר זה נובע מחוסר ידיעה מספקת של ההנחיות הקיימות, מחוסר הבנה מספקת של משמעות לחצי דם שאינם מאוזנים לאורך זמן, מחוסר הערכה של נזק אפשרי לאיברי המטרה, התורמים לתכנית טיפול לא מיטבית ולא מספקת למטופל (מינונים לא מיטביים או שילוב לא הגיוני של תרופות){{הערה|שם=הערה16|}} ומחשש של הרופא להוסיף תרופות

'''שלב שני''' 

השלב השני בגישה האבחנתית הוא שלילת גורמים נוספים העלולים לתרום להתפתחות יתר לחץ דם עמיד או לקושי בהפחתת לחץ הדם (BMJ 2012;345:e7473). 

הגורם הראשון קשור לאורח החיים: עודף משקל או השמנת יתר; צריכה מוגזמת של [[אלכוהול]]; צריכה מוגזמת של מלח ב[[תזונה]] וצריכה של אמפטמינים או [[קוקאין]].

* השמנת יתר או עודף משקל - שכיחים בקרב חולי יתר לחץ דם עמיד, מכיוון שהשמנת יתר לכשעצמה קשורה בספיגה מוגברת חזרה של מים ו[[נתרן]], בפעילות סימפטטית מוגברת ובפעילות מוגברת של מערכת רנין-אנגיוטנסין. צריך לזכור כי שימוש בשרוול מדידה קטן ביחס להיקף הזרוע בשמנים, עלול לגרום ליתר לחץ דם עמיד "מדומה". במחקר HYDRAS שנכללו בו מעל 45,000 מטופלים במרפאות ראשוניות בגרמניה, נמצא כי מטופלים עם [[BMI]]{{כ}} (Body Mass Index) מעל 40, נדרשו ליטול פי 5.3 תרופות להורדת לחץ הדם כאשר הם נוטלים שלוש תרופות, וליטול פי 3.2 תרופות להורדת לחץ הדם כאשר הם נוטלים ארבע תרופות, בהשוואה לאלו עם BMI פחות מ-25{{כ}}{{הערה|שם=הערה18|}}

* צריכה מוגזמת של אלכוהול - קיים קשר ישיר, רציף ומוכח בין הימצאות יתר לחץ דם לצריכת אלכוהול{{הערה|שם=הערה19|}}. צריכה בינונית של אלכוהול אינה גורמת לעלייה בלחץ הדם, אך צריכה גבוהה (מעל 21 יחידות בשבוע בגברים ומעל 14 יחידות בשבוע בנשים - יחידה אחת שווה ל-8 גרם או ל-10 סמ"ק (סנטימטר מעוקב) של אלכוהול] גורמת לעלייה בלחץ הדם ולסיכון גבוה יותר למאורע מוחי. במחקרים שנערכה בהם התערבות לגמילה מאלכוהול, נמצאה ירידה משמעותית בלחצי הדם{{הערה|שם=הערה20|}}

* צריכה מוגזמת של מלח בתזונה - גורם סיכון מוכר וידוע ליתר לחץ דם עמיד. במחקר שנערך בשנת 2005 בארה"ב נמצא כי בקרב חולי יתר לחץ דם עמיד יש נטייה לצריכה מוגזמת יותר של מלח בתזונה, עד 10 גרם ליום ומעלה, בהשוואה לכלל האוכלוסייה{{הערה|שם=הערה21|}}. יש קשר ישיר בין צריכת מלח לעלייה בלחץ הדם, ויש קשר ישיר בין צריכת מלח לבין יעילות כל התרופות להורדת לחץ הדם, המודגש בעיקר בקרב האוכלוסייה הרגישה למלח (מבוגרים או בעלי מחלה כלייתית כרונית)

הגורם השני להתפתחות יתר לחץ דם עמיד הוא תרופות הגורמות לעליית לחץ הדם. יש צורך לוודא כי המטופל אינו נוטל בקביעות אחת או יותר מהתרופות הללו (גם אם הדבר אינו רשום בתיק הרפואי): 
* [[נוגדי דלקת לא סטרואידלים]]{{כ}} (NSAIDs{{כ}}, Nonsteroidal Anti Inflammatory Drugs) 
* [[גלולות למניעת היריון]]
* [[סטרואידים]]
* תרופות סימפטומימטיות (מפחיתות גודש)
* [[אריתרופויאטין]] (Erythropoietin){{כ}} 
* [[t:Ciclosporin|Ciclosporin]]
* ליקורייס (Liquorice) ותוספי מזון "טבעי" כמו אפדרה (Ephedra), "תפוז מריר"

הגורם השלישי להתפתחות יתר לחץ דם עמיד הוא עודף נפח נוזלים. לחולים עם אי ספיקה כלייתית מתקדמת או לחולים עם מסת משקל גבוהה יש נטייה לצבור נוזלים, ולכן יש לוודא שהמרכיב המשתן בטיפול התרופתי יהיה בהתאם.

==יתר לחץ דם שניוני==

חשוב ביותר לשלול הימצאות של סיבות שניוניות ליתר לחץ דם, שכיחות הגבוהה יותר בקרב חולי יתר לחץ דם עמיד, בהשוואה לחולי יתר לחץ דם ראשוני, ועל פי מחקרים שונים מגיעה ל-5-10% מכלל חולי יתר לחץ דם עמיד{{הערה|שם=הערה22|}},{{הערה|שם=הערה23|}}. הסיבות השניוניות השכיחות ביותר הן [[היפראלדוסטרוניזם]] (Hyperaldosteronism); מחלה כלייתית כרונית; [[Renal artery stenosis|היצרות של עורק כלייתי]] (Renal artery stenosis) ו[[Obstructive Sleep Apnea|תסמונת דום נשימה חסימתי בשינה]] (Obstructive sleep apnea).

* [[היפראלדוסטרוניזם ראשוני - Primary aldosteronism|היפראלדוסטרוניזם ראשוני]] - [[היפוקלמיה]], [[עייפות]], רמות אלדוסטרון גבוהות ורמות רנין נמוכות תחת טיפול תרופתי (שתי בדיקות שיש קושי לבצען ברפואה ראשונית מסיבה טכנית: הרנין הוא אנזים הממשיך להתפרק בדגימת הדם, ולכן יש צורך במעבדה נגישה בפרק זמן קצר)

* היצרות של עורק כלייתי - סימנים למחלה טרשתית מפושטת, אוושה בטנית והתקפים חוזרים של בצקות ריאה

* מחלה כלייתית כרונית - [[המטוריה מיקרוסקופית]], [[אלבומינאוריה|אלבומינוריה]] (Albuminuria), הפרעות ב[[תפקודי כליות|תפקודי הכליות]], [[נוקטוריה|הטלת שתן לילית]] (Nocturia) ו[[בצקת|בצקות]] היקפיות

* תסמונת דום נשימה לילית - השמנת יתר, צוואר קצר, נמנום בשעות היום, נחירות ויקיצות ליליות מרובות

* [[פיאוכרומוציטומה]] (Pheochromocytoma) - התקפים של [[כאבי ראש]], דפיקות לב והזעה מוגברת

* [[יתר פעילות בלוטת התריס]] או [[תת פעילות של בלוטת התריס|תת פעילות]] - הפרעות בתפקודי הבלוטה, שינויים במשקל, אי סבילות לקור או לחום, קצב לב מואץ או מואט, [[חרדה]], אי שקט או עייפות ואפאטיות       
 
* [[תסמונת קושינג]] - השמנה מרכזית, פני ירח, סטריות בטניות, שקיעת שומן בין השכמות, הפרשה מוגברת של [[קורטיזול]] בשתן ובדם ומבחני דיכוי מופרעים עם [[t:Dexamethasone|Dexamethasone]]

* [[הצטייקות אבי העורקים - Coarctation of the aorta|קוארקטציה של האאורטה]] - פער בלחצי הדם בין הידיים והרגליים והיעלמות דפקים פמורליים

* [[גידול מוחי|תהליכים תופסי מקום מוחיים]] - כאבי ראש בשעות הבוקר המוקדמות

אם בשלב זה נשללו או טופלו כל הסיבות, וערכי לחץ הדם של החולה עדיין מעל 140/90 ממ"כ, הוא מוגדר כיתר לחץ דם עמיד אמיתי - True Resistant Hypertension.

==טיפול ביתר לחץ דם עמיד לטיפול אמיתי==
לאחר שהמטופל הוגדר כלוקה ביתר לחץ דם עמיד אמיתי, יש להתייחס לתכנית הטיפול התרופתי שלו. לפי ההנחיות של NICE שפורסמו ב-2011, קרוב לוודאי שהמטופל כבר נמצא תחת תכנית טיפול תרופתי הכוללת תרופה המעכבת את מערכת רנין-אנגיוטנסין, תרופה מקבוצת [[חוסמי תעלות סידן]] ותרופה מקבוצת המשתנים (קיימת סבירות גבוהה שהמטופל נוטל [[t:Hydrochlorothiazide|Hydrochlorothiazide]]). השאלה היא מה עוד ניתן לעשות בשביל המטופל.

אפשר להגדיר שלושה מכניזמים עיקריים התורמים לעלייה בלחץ הדם ולעמידותו:
#הפעלה מוגברת של מערכת רנין-אנגיוטנסין - חסימה כפולה של מערכת רנין-אנגיוטנסין אינה מומלצת. שילוב של ACE-I{{כ}} (ACE Inhibitors) ו-ARB לא רק שלא הפחית את לחץ הדם, הוא אפילו הגביר את הסיכון לתחלואה ולתמותה קרדיו-וסקולרית, כפי שהוכח במחקר ONTARGET{{הערה|שם=הערה25|}}. וכפי שהוכח במחקר ה-ALTITUDE, גם ניסיון לשלב חוסמי רנין ישירים כמו [[t:Rasilez|Rasilez]]{{כ}} (Aliskiren) עם ACE-I או עם ARB גרם לתמותה ולתחלואה גבוהים יותר. כך שבמערכת זו אי אפשר להשתמש ביותר בתרופה אחת, ACE-I או ARB
#עודף נוזלים - בעודף נוזלים אפשר לחשוד בחולים עם צריכה מוגברת של מלח [נתרן מעל 100 מא"ק (מיליאקווילנט) ב[[איסוף שתן]] ל-24 שעות], באנשים גדולים, בחולים עם בצקת או עם מחלה כלייתית כרונית ובחולים שאין להם עלייה ברמות ה[[Urea|אוראה]], ה[[קראטינין]] וחומצת השתן בסרום. במקרים אלו יש להוסיף משתן נוסף. אם פינוי הקראטינין (GFR{{כ}}, Glomerular Filtration Rate) נמוך מ-30 סמ"ק לדקה, יש להוסיף משתנים הפועלים בלולאה על שם הנלה, כמו [[t:Furosemide|Furosemide]]. אם GFR מעל 30 סמ"ק לדקה, אפשר להוסיף [[t:Spironolactone|Spironolactone]], בתנאי שרמת האשלגן בסרום נמוכה מ-4.5 מא"ק, או [[t:Pamid tablets|Pamid]]{{כ}} (Indapamide), אם רמת האשלגן גבוהה יותר
#פעילות סימפטטית מוגברת - פעילות סימפטטית מוגברת מופיעה במקרים כמו תסמונת דום נשימה לילית, יתר לחץ דם התקפי או [[יתר לחץ דם תנודתי - Variable blood pressure|תנודתי]] או בבעלי דופק מנוחה מעל 80 לדקה. במקרים אלו יש לטפל בתסמונת דום הנשימה בשינה, ולשלב גם תרופות החוסמות את קולטני α אדרנרגיים, ובעתיד גם חוסמי קולטן ET<sub>A</sub>{{כ}} ([[אנדותלין]] A)
בכל מקרה, שימוש בתרופות משלב (Combination therapy) מפחיתות את כמות הטבליות שהמטופל צורך, וכך ההיענות שלו לטיפול משתפרת.

90% מהחולים שהוגדרו כיתר לחץ דם עמיד אמיתי, יתאזנו בעקבות שינוי הטיפול התרופתי ויוגדרו Controlled Resistant Hypertension, ה-10% הנותרים שלא יתאזנו יוגדרו כ-Refactory Resistant Hypertension.

'''חולים שלא יתאזנו'''

במחקר שפורסם ב-2013 נמצא כי לחולים שלא יתאזנו יש ערכי לחץ דם גבוהים יותר מאלו שאוזנו, יש להם דופק בסיסי מהיר יותר, למרות טיפול מיטבי, שיעור הסוכרת ושיעור מחלות הכליה גבוהים יותר אצלם וגם שיעור מאורעות מוחיים ו[[אי ספיקת לב|אי ספיקה לבבית]]. אין להם רמות אלדוסטרון ורנין גבוהות יותר, ואין להם עודף נוזלים, כלומר יש להם יותר סימנים של פעילות סימפטטית מוגברת.

הצעות לחולים אלו:
בחולים מבוגרים עם סימני מחלה טרשתית מפושטת או עם תנודתיות גבוהה בלחץ הדם, קרוב לוודאי שמדובר בפגיעה בתפקוד הברו-רצפטורים בקרוטיד. לחולים אלה אפשר להציע השתלה של מכשיר המעורר את אותם ברו-רצפטורים לתפקוד תקין. בשאר המקרים צריבה (אבלציה) של העצבים הסימפטטיים לאורך שני העורקים הכלייתיים נראית אפשרות מבטיחה, אם כי השפעתה לטווח ארוך טרם הוכחה.

== ביבליוגרפיה ==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, פברואר 2013, גיליון מס' 174, מדיקל מדיה'''</center>


{{ייחוס|ד"ר שוקי לשם - מנהל רפואי, יועץ יתר לחץ דם, מחוז חיפה     והצפון, "לאומית" שירותי בריאות, "מכבי" שירותי בריאות, המחלקה לרפואת המשפחה בעמק , אוניברסיטת בן גוריון בנגב, השלוחה הצפונית ופרופ' חוה טבנקין  המחלקה לרפואת המשפחה בעמק , אוניברסיטת בן גוריון בנגב, השלוחה הצפונית}}


[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]