הצגת המקור של הדף "הדרכת מתמחים ברפואה ובמקצועות טיפוליים על פי מודל Competency ladder"

{{ערך בבדיקה}}
{{מחלה
|תמונה=Psychology-related-books.jpg
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=יישום מודל competency ladder על פי מאסלו, בהדרכת מתמחים ברפואה בפרט ובמקצועות טיפוליים בכלל.
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אלסי נחום ומר [[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]]
|אחראי הערך=
}}
==מבוא==
מאמר זה עוסק במודל המתאר שלבי התפתחות של רופאים ומטפלים מתחום מדעי ההתנהגות, מתחילת ההכשרה עד הגעתם למומחיות, ובהמשך חייהם כמומחים. המאמר גם מציע למדריכים המלווים רופאים ומטפלים, ללוות באופן מותאם יותר את הלומדים בשלבי ההתפתחות השונים. במאמר זה נעשה שימוש באחד המודלים המתאר שלבי התפתחות בעל מקצוע. המודל מכונה the competency ladder. המודל פותח על ידי Noel Burch שעבד בשנות ה-70 של המאה ה-20 בארגון Gordon Training International להכשרה בתחומים של יחסים בינאישיים, הנמצא בקליפורניה והוקם על ידי תומאס גורדון, המודל תואר על ידי Adams {{הערה|שם=הערה9| [http://www.gordontraining.com/free-workplace-articles/learning-a-new-skill-is-easier-said-than-done/ Linda Adams, Learning a New Skill is Easier Said Than. Done by Noel Burch]}}.

בהמשך, שויך המודל לאברהם מאסלו והפך לאחד המודלים המדוברים בחינוך מבוגרים. על פי המודל קיימים ארבעה שלבים בתהליך ההתפתחות ממתמחה למומחה. התפתחות בעל המקצוע נעה בשני ממדים:
#ממד היכולת המקצועית, כלומר הכישורים המקצועיים הנרכשים
#ממד והמודעות לפעילות אותה הוא מבצע וליכולות

המקצועות הטיפוליים מחייבים מיומנות בשני רבדים בו זמנית. רובד אחד מתייחס לתוכן הבעיה בה מטפלים וכולל אבחנה והפעלה של טכניקות [[התערבות ביו-פסיכו-סוציאלית]]. והרובד השני מתייחס לאינטראקציה בין המטפל למטופל וכולל תקשורת בין אישית חומלת שיש בה הבנת סבל המטופל במסגרת המשפחה והמרחבים בהם הוא חי ופועל. הרובד הזה מכונה לעיתים "מקצוענות" Professionalism, ואין מושג מקביל לו במקצועות הטיפוליים של מדעי ההתנהגות. מושג ה-Professionalism נוצר ברפואה כדי להגדיר את הכישורים הרפואיים והתקשורתיים הדרושים לרופא, כך שיוכל לפעול באופן מקצועי ואנושי כאחת. Epstein & hundred{{כ}}{{הערה|שם=הערה13|Ronald M. Epstein, Edward M. Hundert, Defining and assessing professional competence. Jama, 2002: 287(2) 226-35}} מגדירים מקצוענות כפעילות מתוך הרגל ושיקול דעת בשימוש בתקשורת בין אישית, ידע, כישורים טכניים, הגיון קליני, רגשות, ערכים ויכולת רפלקטיבית שהיא יכולת להבין את התנהגויות של המטפל עצמו ושל המטופלים דרך המחשבות והרגשות. יכולות אלו נועדו לשרת את הפרט והקהילה בה פועל המטפל. במאמר זה אנו מניחים שכללי מקצוענות ברפואה אמורים להיות תקפים גם למטפלים מתחום מדעי ההתנהגות.

מטרתנו במאמר היא לבחון את המתרחש בארבעת השלבים המתוארים במודל, גם לגבי תוכן הבעיות המוצגות בטיפול וגם לגבי הקשר מטפל מטופל ולא אחת גם לקשר מטפל משפחה. בחינת השלבים תעשה גם מבחינת החוויה שעובר המטפל וגם כיצד המדריך משלב ידיעה זו בהדרכה.

בחלק הראשון של המאמר נכיר את מודל סולם היכולת המקצועית ה-competency ladder, על פי ממד המודעות לפעילות וממד היכולת המקצועית. בחלק השני נציע מהלכים למדריך המלווה את המתמחה בשלבי התפתחותו על פי המודל המתואר, ונציין עקרונות משלימים להצעות המובאות. בחלק השלישי נעסוק בהמשך ההתפתחות המקצועית של המומחה אחרי שסיים את הכשרתו, בגאווה העשויה לפגום בצמיחה אישית ובדרכים להימנע מנזקיה.

==שלבי התפתחות המתמחה במקצועות טיפוליים לפי מודל ה- competency ladder==
===חוסר מסוגלות בלתי מודעת -unconsciously incompetent===
המתמחה נכנס לתוכנית לימודים עם כישורים בסיסיים מסוימים ומשיכה לתחום ההכשרה אותו בחר. המתמחה מרגיש מתאים אחרי שעבר תהליכי מיון, ועשוי להיות גאה על כך שהתקבל לתוכנית. הוא עדיין אינו יודע בדיוק מה מצופה ממנו, מהו הידע ומהם הכישורים שעליו ללמוד. הוא לא יודע עד כמה התהליך יהיה מורכב בהיותו כולל כישורי תקשורת חומלת בצד כישורים מקצועיים. הוא גם לא מודע לנקודות העיוורון שלו, שהן גופי ידע שהוא אינו יודע שהם קיימים. בשלב זה, המתמחה הוא בעל מסוגלות נמוכה ומודעות נמוכה "לא מודע למה שאינו יודע" unconsciously incompetent. בשלב זה הוא עשוי להרגיש שביעות רצון תמימה.

===חוסר מסוגלות מודע - consciously incompetent===
המתמחה מתחיל להיחשף לכישורים הטיפוליים ולתקשורת החומלת. כעת הוא מזהה את הפער בין מה שנדרש ממנו לבין יכולותיו. זהו שלב בו המודעות מתעוררת אך המסוגלות עדיין אינה מפותחת. יש מעין התפכחות מאותה תמימות. בשלב זה המתמחה עלול לשגות ולטעות, ולכן זהו שלב המעורר רגשות ומחשבות לא נוחים כגון: חרדה, אשמה, מבוכה, בושה, חוסר אונים, ערך עצמי ירוד. רגשות אלו עלולים להיות קשים מנשוא עבורו והוא עלול לנסות להיות מעורב פחות מדי רגשית עם מטופליו וכך להתקשות בתקשורת חומלת. בשלב הזה המודעות של המתמחה גבוהה והמסוגלות נמוכה, "מודע למה שאינו יודע" consciously incompetent .

===מסוגלות מודעת - consciously competent===
המתמחה נמצא בשלבי סיום ההכשרה. הוא כבר רכש מספיק כישורים טיפוליים ויכולת לתקשורת חומלת וצמצם את רוב פערי הלמידה שלו. המתמחה עדיין מפעיל את כישוריו בריכוז ובתשומת לב, ומסוגל לתאר את שלבי הביצוע ואת ההיגיון העומד מאחוריהם. הוא גם מספיק קרוב לשלב הראשון בכדי להעריך את הדרך שעשה, להרגיש את ההתקדמות שלו עצמו, וכך להיות שוב גאה ומסופק. שלב זה מאופיין במודעות גבוהה ומסוגלות גבוהה, "מודע למה שהוא יודע" consciously competent, הפעם שביעות הרצון של המתמחה מפוכחת. בשלב זה הוא מתאים כבר להיות מדריך יעיל בזכות קיומם של כישורים שונים ומודעות להם ולדרך רכישתם.

===מסוגלות בלתי מודעת - unconsciously competent===
לאחר תקופה ארוכה של תרגול הכישורים הטיפוליים ויכולת התקשורת החומלת, הם הופכים ל"טבע שני" של המתמחה. טבע שני הוא מה שמגדיר כהנמן {{הערה|שם=הערה6}} כאינטואיציה מדויקת שהיא היכולת של מומחה בתחומו לזהות רמזים דקים מהמציאות המאפשרים גישה לידע המאוחסן בזיכרון.

Neighbour{{כ}}{{הערה|שם=הערה23|Roger Neighbour, The Inner Apprentice: An Awareness-centered Approach to Vocational Training for General Practice. Radcliffe Publishing, 2004}} הגדיר רמזים אלו הנשלחים מהמטופל כ"רמזים מינימליים". המתמחה מפעיל אותם בקלות, במקצועיות ומספיק בטוח בהם. בשלב זה המסוגלות גבוהה והמודעות נמוכה, במובן שהמומחה פועל באופן אוטומטי ואינטואיטיבי בחלק גדול מהזמן. הוא כבר "לא מודע למה שהוא יודע" unconsciously competent. בשלב זה יכול להיות קשה יותר להיות מדריך, משום שהמומחה כבר התרחק מהמצב של מחסור בכישורים, וקשה לו יותר לדמיין את הקשיים בדרך.

==תפקיד המדריך בשלב התפתחות המתמחה על פי מודל ה-competency ladder==
כדי להדריך בצורה יעילה יותר, על המדריך לעשות תהליך של אבחון המודרך לפני שהוא בוחר גישה ודרכי הדרכה. תהליך האבחון יכול להתייחס לשני היבטים, האחד הוא סגנון הלומד, והשני הוא השלב ההתפתחותי על פי מודל ה- competency ladder. המדריך יוכל לשלב בין התייחסות כללית של שלבי ההתפתחות מתחילת ההתמחות או סופה, לבין התייחסות מדויקת לכל מיומנות ומיומנות שהמתמחה רוכש. אחת הדרכים לאבחן את סגנון הלמידה היא של McCarthy{{כ}}{{הערה|שם=הערה21|Bernice McCarthy, 4Mat System: Teaching to Learning Styles With Right-Left Mode Techniques. About Learning Inc. 2nd edition, 1980}}, המתייחסת לשני תהליכים בלמידה: קליטת המידע ועיבוד המידע, היא מזהה לומדים הזקוקים בעיקר למידע מוחשי ולומדים המתחברים למידע מופשט. כמו כן יש לומדים המעבדים את המידע באמצעות משמעות אישית, יש המחפשים עקרונות מעבר למידע ויש המחפשים מה לעשות עם הידע (תכלס). בכל שלב בו נמצא המתמחה, נראה מיד כי למדריך המלווה אותו, תפקיד מעט שונה. תפקידים אלו הם בנוסף להוראת תאוריה, הכוונה למקורות לימוד, להיות דוגמה אישית בגישה קלינית ובכישורי תקשורת, ומתן משוב ספציפי על התערבויות מוצלחות וכושלות.

===שלב ראשון===
המתמחה בתחילת דרכו, הוא אינו מודע למהלכים טיפוליים כושלים ולכשלי תקשורת עם המטופל. בשלב זה המדריך אמור לעזור למודרך לזהות את פערי המסוגלות שלו ולהכווין אותו להשלימם. בעצם, הוא אמור להעלות את המודרך למסלול של למידה והתנסות עם ליווי צמוד שלו. על ידי ציון פערי המסוגלות, המדריך מתחיל לערער את "המצב הרגוע" בו נמצא המודרך. כדי להתמודד עם החוויות הלא נעימות של המודרך, המדריך יכול לספק למתמחה הסבר פסיכו-חינוכי על חשיבות הטעויות שדרכן הוא יתפתח, ועל המח הגמיש.

את חשיבות הלמידה מטעויות, מעידות ואף כישלונות מביאה דווק {{הערה|שם=הערה1|קרול ס' דווק כוחה של נחישות. הוצאת כתר, 2008}} החוקרת את הנושא שנים רבות. דווק  פיתחה תוכניות הוראה המבוססות על חיזוקים לעבודה ונחישות, ופחות להצלחות. בסיפרה "כוחה של נחישות" מלמדת אותנו דווק  על תבנית חשיבה מקובעת מול תבנית חשיבה מתפתחת. תבנית חשיבה מקובעת מתבטאת בניסיון להגיע להישגים. תבנית חשיבה מתפתחת שמה דגש על התמדה בעבודה, ונחישות ללמוד מטעויות ומעידות ולצמוח מהם. תפקידם של אלו הוא להצמיח אותנו. מהם אנו לומדים אם מקבלים עליהם משוב מדויק כפי שלימד אותנו כהנמן{{הערה|שם=הערה6|דניאל כהנמן, לחשוב מהר לחשוב לאט. הוצאת מטר כנרת, 2013}}.

חקר תפקודי המוח, כפי שמסביר דוידג'{{הערה|שם=הערה3|נורמן דוידג', המוח הגמיש, סיפורים מקו החזית של חקר המוח. הוצאת כתר, 2009}}, מגלה שהמוח הוא גמיש ולכן יכולות כגון אינטליגנציה, מסוגלות גופנית, כישורים בין אישיים, יכולות להתפתח. התפיסה שכישורים אלו אינם משתנים אומרת שאם אין לי יכולת אני אכשל. זאת ועוד, אם אני מתאמץ סימן שאני מוגבל, אבל אם אני משיג בקלות סימן שאני מוכשר ולכן גם אצליח. התפיסה שיכולות שונות ניתנות להתפתחות, גורסת שיכולות עשויות להשתנות עם עבודה, התמדה והתמודדות עם טעויות, מעידות ואף כישלונות. המדריך אמור לספק הסבר פסיכו-חינוכי לגבי המוח הגמיש שיש לו יכולת שינוי ולעודד אמונות צמיחה המניחות שהצלחה היא תוצאה של עבודה, התמדה והתמודדות עם אי הצלחות ופחות של יכולת. מחקרים שמביא דוהיג{{הערה|שם=הערה2|צ'רלס דוהיג כוחו של הרגל. הוצאת כנרת זמורה ביתן, 2013}} מגלים לנו שבכל השקעה בלימוד חדש המוח יוצר קשרים חדשים, כלומר אנחנו מנוסים יותר. התפתחות שכלית היא תוצאה של היווצרות קשרים החדשים במוח באמצעות מאמץ והתמדה.

המדריך גם אמור ליצור סביבה בטוחה להדרכה. סביבה בטוחה שבה המודרך מרגיש שהוא נמצא בקרקע פורייה לצמיחה מחייבת בין השאר, אמון הדדי והגדרת מטרות משותפת. בנוסף, המדריך על פי Havens{{הערה|שם=הערה15|Leston Havens, A Safe Place: Laying the Groundwork of Psychotherapy. Harvard University Press, 1996}} אמור לחזק יכולות קיימות, לתמוך ולשדר תקווה לאפשרות להתפתחות יכולות חסרות, על אף קשיים המתעוררים במהלך העבודה. באותה צורה למדנו מויניקוט{{הערה|שם=הערה4|דונלד וודס ויניקוט, הכל מתחיל בבית. הוצאת דביר, 1995}}, ההורה אומר לאפשר סביבה בטוחה לילדו הכוללת הגנה מצד אחד ועידוד להעז להתנסות, על אף סיכונים קיימים, כדי לפתח כישורי חיים.

===שלב שני===
אט אט רוכש המתמחה מודעות להתערבויות כושלות ולא בהכרח מצליח לתקן אותן. בשלב הזה הוא מתחיל להיות עסוק ביכולתו כמטפל, ובעיקר ברובד של האבחון וההתערבות. מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה 7|אלון מרגלית, יששכר עשת, האדם שברופא הרופא שבאדם. שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא. היילגר, 1997}} מסבירים בעבודתם עד כמה חשוב להתייחס בו זמנית לקשיים הביו-פסיכו- סוציאליים ולקשר החומל. גישה זו מתאימה גם לגישת הסוכנות האמריקאית למחקר וטיפוח שרותי בריאות The agency{{הערה|שם=הערה25|[https://archive.ahrq.gov/research/findings/nhqrdr/nhdr10/nhdr10.pdf  The Agency for Healthcare Research and Quality's (AHRQ), Patient Centeredness. National Healthcare Disparities Report 5, 2010]}}, המגדירה את הטיפול המרוכז בפונה, כטיפול הבונה שותפות בין הרופא למטופל ומשפחתו במטרה להתחשב בצרכים ובהעדפות שלהם.

המדריך אמור להדגיש גם התערבויות מוצלחות בתחום הטיפול והתקשורת החומלת בו זמנית. המדריך יספק הסבר פסיכו-חינוכי, שבו הוא יציג את הקושי לתרגל בו זמנית לכישורים הרפואיים ותקשורת חומלת, כקושי נורמטיבי מותאם לשלב ההתפתחותי בו נמצא המודרך. כך יוקל הקושי הרגשי שהולך ומתפתח אצל המתמחה. המדריך ידגיש בפני המתמחה את ערך השילוב בין הרגש לשכל. Linehan{{כ}}{{הערה|שם=הערה20|Marsha M. Linehan, Cognitive behavioral therapy of borderline personality disorder. New York: The Guilford Press, 1993}} כינתה מצב פעילות מוחית זו בשם wise mind, שהיא היכולת לשלב בין המחשבות לבין הרגשות. השילוב בין מחשבות ורגשות מאפשר יותר התאמה למציאות, כי הרגשות מעוררות אותנו לבחון את המציאות. כבר בתורה היהודית פגשנו את בצלאל האומן שהופקד על בניית משכן אלוהים. בצלאל חי בצל האל. יש בו על פי התורה חכמת-לב. כלומר יש בו שילוב בין הרגש לבין השכל. "חֲכַם לֵב אֲשֶׁר נָתַן ה' חָכְמָה בְּלִבּוֹ כֹּל אֲשֶׁר נְשָׂאוֹ לִבּוֹ לְקָרְבָה אֶל הַמְּלָאכָה..."

כמו כן ידגיש המדריך את חשיבות ההתערבויות הפחות מוצלחות כפי שמציעה דווק , כי בהם נעוצה התקווה להתפתחות המקצועית של המתמחה: "קשה זה טוב," "כמה שתטעה יותר, תעמיק ותחדד את הכישורים הטיפוליים שלך," "בשלב הזה חשובה המודעות שלך להתערבויות שאתה מפעיל." "הרשה לעצמך לקבל החלטות במהלך הטיפול, אבל שתף בעלי מקצוע בשיקולים שלך. כך תקבל משוב על החלטותיך והטעויות ילכו ויתמעטו." בשלב מאתגר זה, על המדריך להזכיר למתמחה בכל פעם מחדש את התועלת שבתהליך למידה מתמשך כדי שמתמחה לא יאבד את המוטיבציה בגלל חוסר הצלחות.

===שלב שלישי===
המתמחה כבר מטפל, המודע יותר ויותר לכישוריו בתחום הטיפול והתקשורת החומלת. עבודתו זוכה להצלחה והוקרה מצד מטופלים ועמיתים. אבל חטא הגאווה אורב לכולנו. הוא מוליך אותנו לביטחון של "כל יכול שאינו טועה". המדריך יעודד את כישורי המטפל ובו זמנית יציע לו לשים לב לסימנים המוקדמים של גאווה, שהחשוב בהם הוא אי היכולת לקבל בקורת מצד עמית ומטופל ושימוש בביטויים כגון: "הוא לא משתף פעולה", "הוא מתנגד", "לא אכפת לו מעצמו", לא אחת הוא יטה להיעזר פחות ופחות במדריך, ואף יבקר וישפוט אותו.

המדריך ינחה את המטפל לפתח את תכונת הענווה humility, הכוללת מוכנות ללמוד משגיאות ולהיות פתוח לביקורת ושינויים. תכונה זו על פי מחקריו של קולינס{{הערה|שם=הערה8|ג'ים קולינס, גלגל התנופה, מטוב למצוין. הוצאת פקר, 2001}} מובילה מנהלים להישגים גבוהים יותר. מחקרים אודות המידות הטובות ובתוכם הענווה, למשל מאמרו Austin{{הערה|שם=הערה10|[https://www.psychologytoday.com/us/blog/ethics-everyone/201206/humility Michael W. Austin, Humility is a trait worth having. Psychology today, 2012: Jun 27]}} מגלים שענווה היא תכונה בעלת ערך אישי. ענווה קשורה להתנהגות פרו-חברתית. העניו שומר על הישגיו וכישוריו בפרופורציה. יש לו הכרה בערך עצמי ובו זמנית הכרה במגבלותיו. הענווים מכוונים יותר לאחרים. ענווה קשורה ליכולת אקדמית גבוהה יותר, להצלחה בעבודה ומצוינות בניהול. בהקשר להתנהגות פרו-חברתית מחקרים מראים שענווים סולחים יותר, מכירים תודה, משתפי פעולה, נדיבים ומסתגלים יותר.

===שלב רביעי===
המטפל המוכשר פועל בחלק מהזמן עם המערכת האינטואיטיבית אותה תיאר כהנמן{{הערה|שם=הערה6}}. אינטואיציה מדויקת על פי כהנמן, כפי שתיארנו למעלה, היא מערכת תפקודית הפועלת על בסיס רמזים קטנים המובילים את המוח למאגר זיכרון קיים ולתגובה מידית. אינטואיציה זו נוצרת בעקבות רכישות ידע, כישורים ותרגול רב בתחום מסוים.

המטפל בשלב זה עסוק פחות בכישוריו ויודע בתוך תוכו שהמהלכים האוטומטיים במקרים רבים הם הנכונים. המטפל פועל אוטומטית, אבל באופן מותאם יותר למטופל. ומה עם הדרכה? לעיתים החוויה היא שאין צורך במדריך ואפשר להסתדר לבד.

חולף זמן והמטפל מגלה שיש מקרים שהם מעבר ליכולתו. הוא מגלה שיש מצבים המחייבים כישורים נוספים החסרים לו. כדי לרכוש אותם, המטפל אמור להתחיל שוב תהליך זה של ארבעת השלבים. שוב התהליך יהיה מלווה בחששות באי נוחות רגשית. תופעה זו ידועה למשל אצל שחקני טניס או שחקני שח מקצוענים. כאשר הם שואפים להתקדם ולנצח שחקנים ברמה גבוהה יותר, עליהם לרכוש כישורים שונים מאלו שרכשו. השחקנים מדווחים כי בשלב זה רמתם המקצועית יורדת וההפסדים רבים יותר.

המדריך או עמית למקצוע יציע למטפל הכנה נפשית שיש בה ענווה משולבת עם ביטחון לשוב למצבי אי וודאות בדרך לשלב התפתחותי נוסף. המוכנות להיחשף למצבי אי וודאות נחקרה רבות, ונמצאו דרכים להכין אנשים למצבי אי וודאות, כמו למשל המחקרים של Boswell & Thompson-Hollands et al{{כ}}{{הערה|שם=הערה11| Boswell J. F, Thompson-Hollands J, Farchione T. J & Barlow D. H, Intolerance of uncertainty: a common factor in the treatment of emotional disorders. Journal of Clinical Psychology, 2013: 69(6) 630-45}}. ברשת, תחת הכותרת Intolerance of Uncertainty ניתן למצוא המלצות שונות להכנה עצמית להתמודדות עם אי וודאות. צמיחה אישית היא אפשרות, אבל היא עוברת דרך מצבי אי וודאות. יש כאלו שיסתפקו במועט וילכו וישתכללו במה שהם כבר יודעים. בדרך זו ארבעת השלבים הללו יעברו עם פחות חששות. ויש הרפתקנים שאינם שוקטים אלא לזמן מוגבל, לפני צאתם שוב להרפתקה חדשה אל לא נודע בדרך לרכישת כישורים נוספים.

מדריך, או עמית למקצוע יזכירו מדי פעם למטפל עד כמה היה קשה להגיע לשלב הזה, במטרה לשקף לו את הדרך הארוכה אותה עבר, וכדי להזכיר לו לנהוג בחמלה וסובלנות כלפי מתמחים שעדיין לא הגיעו לשלב הזה.

== המשך ההתפתחות המקצועית של המומחה אחרי שסיים את הכשרתו וחטא הגאווה ==
המודל שתואר הוא מודל בעל ארבעה שלבים, התחלה בראשון, ורביעי בסוף. אולם כ-life long learners{{כ}}{{הערה|שם=הערה19|[https://www.skillsyouneed.com/learn/lifelong-learning.html Lifelong learning, Skillsyouneed, 2011]}} ברור שאין התחלה וסוף. נראה שמדובר יותר במודל ספירלי רב ממדי. מיומנות מסוימת מגיעה לשלב הרביעי, ומיומנות אחרת, אולי אפילו במקביל לשלב יותר מוקדם, מתחילה בשלב הראשון ומתקדמת גם היא בקצב משלה. כמו כן ברור שחלק מהמיומנויות שתהליך הלמידה שלהן הגיע לשלב הרביעי נשחקות, ויהיה צורך לחזור לשלבים מוקדמים כדי לתחזק אותן.

מקצועות הרפואה והטיפול הם מורכבים ביותר. מסובך מאד להמשיך את הדרך לבד. העולם משתנה, אנחנו משתנים, המוח מחפש אתגרים חדשים כדי לרענן את עצמו. כל אלו ועוד משפיעים על הצורך מדי פעם לחזור וללמוד. אם יבחר המטפל לשכלל עצמו בכישור חדש, הוא יתחיל שוב "לטפס" בסולם על פי מודל ה- competency ladder אותו הבאנו כאן. אבל אל דאגה, לא ממש מהתחלה. הסולם מתחיל מאותה רמה אליה כבר הגיע המומחה.

אפשרויות הלימוד המתמשך מגוונות. לעיתים יחפש המטפל מדריך בעל כישורים ייחודיים. לעיתים יפנה המטפל לייעוץ חד פעמי. ספרים ואתרים מספקים לא אחת אפשרות לפתח כישורים מסוימים באופן עצמאי. עמיתים למקצוע יכולים ליצור הדרכה הדדית ולעודד זה את זה לצמיחה והתפתחות.

המגמה של "למידה כל החיים" Lifelong learning אותה ניתן למצוא למשל באתר skillsyouneed, עוסקת ביצירה ושימור של גישה חיובית כלפי הלמידה לאדם בכלל ולבעלי מקצוע בפרט. ללמידה מתמשכת יש מטרות שונות: אישיות, חברתיות ומקצועיות. כהן {{הערה|שם=הער5|[http://cms.education.gov.il/NR/rdonlyres/DA28A21D-BBB3-4238-8DF8-39226CB57F62/125651/gadish12pdf.pdf רינה כהן, למידה לאורך החיים: הזכות והתועלת החובה והאחריות. גדיש ביטאון לחינוך מבוגרים. 2011: י"ב 53–65]}}, יושבת ראש תחום הורים בשפ"י משרד החינוך, מספרת לנו במאמרה, כי דו"ח אונסקו על חנוך לקראת המאה ה-21, מציין כי מושג הלמידה לאורך החיים מתברר כאחד המפתחות החשובים לאיכות החיים למאה ה-21.

למידה מתמשכת ברפואה Continuous Medical Education, ה-CME, היא גישה שבה רופאים אמורים להמשיך וללמוד ולהתפתח כדי להיות לתועלת רבה יותר למטופלים. Zeiger{{כ}}{{הערה|שם=הערה26|Roni F. Zeiger, Toward Continuous Medical Education. J Gen Intern Med, 2005: 20(1) 91–94}} מציע ליעל את תהליכי הלמידה המתמשכת באמצעות חיבור הידע התאורטי הנרכש לשאלה מה עושים עם מטופל זה או אחר.

קול הגאווה עוצר בעדנו. חטא הגאווה הוא אחד ממערכי הנפש שעלול למנוע ממטפל להמשיך להתייעץ וללמוד כדי להתאים עצמו לשינויים ולמצוא אתגרים חדשים.

כבר בתורה היהודית מוזהרים בני ישראל מפני חטא הגאווה. וְרָם לְבָבֶךָ... וְאָמַרְתָּ בִּלְבָבֶךָ כֹּחִי וְעֹצֶם יָדִי עָשָׂה לִי אֶת הַחַיִל הַזֶּה... כך גם בתרבות היוונית רומית, על חטא ההיבריס מענישים האלים במוות. האגדה מספרת בין השאר על דדלוס שבנה כנפיים שאפשרו לו ולבנו איקרוס להמריא כל כך גבוה עד שחום השמש המיס את הדונג ששימש להדבקת הנוצות, ושניהם צללו למימי הים וטבעו. גם הרומאים ידעו זאת, ולכן כאשר נערכו תהלוכות לכבוד מנצח במלחמה, נהוג היה לשים לחשן במרכבתו של המנצח, כדי שילחש על אוזנו שוב ושוב: "כך חולפת תהילת עולם". כך גם בתרבות המודרנית. האנייה טיטניק שטבעה בשנת 1914 סימלה את גאוות האדם מול כוחו של הטבע. בוניה פרסמו שאנייה זו אינה ניתנת לטיבוע, בשל הטכנולוגיה הייחודית שלה.

קשה לזהות מתי אנחנו פועלים מתוך גאווה. הדרכה מתמשכת או הדרכת עמיתים, הנוגעת גם בעולמו הפנימי של הרופא והמטפל ולא רק בידע המקצועי, מאפשרת לזהות גאווה. שכלול הידע המקצועי ורכישת כישורים חדשים, ישאירו את המטפלים במצב של "יש לי עוד מה ללמוד".

כבר בתלמוד במסכת ערובין מצאנו דברים ברוח הזו: אחד החכמים התייחס לדרך הלימוד באמצעות פסוק מספר במדבר "וּמִמִּדְבָּר לְמַתָּנָה וּמִמַּתָּנָה לְנַחֲלִיאֵל וּמִנַּחֲלִיאֵל לְבָּמוֹת וּמִבָּמוֹת לַגַּיְא... א. אִם אָדָם מוכן לשים עַצְמוֹ כְּמִדְבָּר, כלא יודע, התּוֹרָה, הידע, נִיתֶּנֶת לוֹ בְּמַתָּנָה. ב. וְכֵיוָן שֶׁנִּיתְּנָה לוֹ בְּמַתָּנָה, התורה הופכת לנחלתו, לְנַחֲלִיאֵל. ג. וְכֵיוָן שיש לו תורה, הוא מרשה לעמו לעלות לְבָּמוֹת, להתפאר. ד. משם קצרה הדרך לנפילה לַגַּיְא. ה. הכרה בחטא הגאווה מאפשרת לחזור לביטחון שבצניעות. וְאִם חוֹזֵר בּוֹ, כָּל גֶיא יִנָּשֵׂא...

ברפואה משתמשים בביטוי יוהרה Arrogance. הספרות בנושא עושה אבחנה בין יוהרה שמזלזלת במטופל לבין ערך עצמי של הרופא בעל הידע, המנסה להשרות ביטחון למטופל שהוא בידיים מקצועיות, והוא עושה את המיטב ובאופן מכבד לטובת המטופל.

זיהוי סימנים של גאווה:
*Berger{{כ}}{{הערה|שם=הערה12|, Allan S Berger, Arrogance among physicians. Acad Med. 2002: 77(2) 145-7}} מדבר על רגעי גאווה בהם הרופא אינו רואה את המטופל כמרכז התהליך הטיפולי
*Kane{{כ}}{{כ}}{{הערה|שם=הערה18|[https://www.medscape.com/viewarticle/826554  Leslie Kane, The A’ Word: Are Doctors Arrogant? Medscape, 2014]}} מציעה לא להיסחף, Good Doctors Have Some Bad Moments. לרופאים, היא אומרת, יש רגעים גרועים, אבל בדרך כלל לא מדובר ביהירות, אלא במתן ידע מקצועי מדויק שנשמע במתנשא. ברגעי מסירת מידע מקצועי הרופא אמור לשאול עצמו האם הוא פועל מתוך דאגה למטופל או מתוך התנשאות שבה הוא היודע הבלעדי
*Hoffenberg{{כ}}{{הערה|שם=הערה16| Raymond Hoffenberg, Medical arrogance. Clinicl Med. 2001: 1(1) 339–40 }} מזכיר את המשפט שרופאים נוהגים לומר "תשאיר את זה לי, אני הרופא שלך." הרופא אמור לשים לב מתי משפט זה מבטל את היכולת המטופל להיות שותף בתהליך האבחנה והטיפול ומתי המטרה הבסיסית היא להשרות ביטחון במטופל
*Coulter{{כ}}{{הערה|שם=הערה14|Coulter A, Paternalism or partnership? Patients have grown up—and there’s no going back. BMJ, 1999: 319(7212) 719–720}} חוששת שמטופל לא בהכרח יבין את משמעות המידע שיקבל מהרופא, יטעה בהחלטותיו ויפעל בניגוד למתבקש. הרופא אמור לשים לב לרגעים שבהם הוא מבטל לחלוטין את עמדת המטופל אם מתוך פחד או מתוך זלזול ביכולת ההבנה של מטופל. אלו הם סימנים שחטא הגאווה כבר נוכח

הימנעות המטפל מחטא הגאווה: The agency{{כ}}{{הערה|שם=הערה25}} מציעה לרופא לראות במטופל שותף לתהליך הטיפול. בשפת הטיפול קוגניטיבי התנהגותי מדובר בהסבר הפסיכו-חינוכי שבו המטפל מסביר למטופל את מהלכי האבחנה והטיפול. היהדות מציעה את ראיית הרופא, ובעצם כל מטפל, כשותף לאלוהים בתהליך הריפוי. חשיבה בודהיסטית מציעה למטפל לאמץ "מוח של מתחיל" beginner’s mind.{{כ}} Power{{כ}}{{הערה|שם=הערה24|[https://www.inc.com/rhett-power/11-ways-how-to-develop-a-beginner-s-mind.html Rhett Power, 11 Ways to Develop a Beginner’s Mind, 2015]}} מגדיר "מוח של מתחיל" כמוח הפתוח למספר אפשרויות. הוא מציע למטפלים להיעזר ב-11 דרכים לשמירה על "מוח של מתחיל" אותם הביאה Jaksch {{כ}}{{הערה|שם=הערה17|[https://goodlifezen.com/beginners-mind-the-art-of-starting-over Mary Jaksch, Beginners Mind: The Art of Starting Over. Goodlife Zen]}}:
#פעל צעד אחרי צעד
# למד נחישות. כלומר לקום ולהמשיך אחרי כישלונות
#הרשה לעצמך להיות הלא יודע
#צמצם את הגישה של "אני חייב"
#השתמש בניסיון אישי תוך שמירה על יישום הניסיון לפי הנסיבות החדשות
# שכח את המונח מומחה
# הישאר עם ההווה של המפגש הטיפולי
# זכור שלא כל מה שהגיוני נכון
# אל תחשוש מכישלון כי מכישלונות צומחים
# עסוק בחקירה
# שים דגש מרכזי על שאלות ולא רק על תשובות

==סיכום==
הטבלה הבאה מתארת את המודל באופן מעגלי.

[[קובץ:Competency ladder1.png|מרכז|650 פיקסלים]]

טבלה זו מתארת על פי Mind tool content team{{כ}}{{הערה|שם=הערה22|[https://www.mindtools.com/pages/article/newISS_96.htm Mind tool content team, The Conscious Competence Ladder]}} את שלבי התפתחות הלומד בדרך הבאה:

בשלב הראשון חשובה הזהירות מביטחון ומחשבות של מסוגלות שאינם מותאמים למציאות. בשלב הזה יש חשיבות לקבל משוב אמין מהמדריך לגבי היכולות והמגבלות של הלומד.

בשלב השני מגלה הלומד את קשייו. רגשות של תסכול ואכזבה עלולים להביא אפילו לייאוש ונטישת הלימוד. עידוד מצד המדריך להכיר ברגשות ובמחשבות הללו כטבעיים לשלב זה יסייעו ללומד לצלוח את התקופה הזו בשלום.

בשלב השלישי הביטחון ביכולת הלומד גובר. עדיין יש צורך בריכוז ומודעות לפעילות כדי להצליח. בשלב הזה המדריך יעודד את הלומד להעז לקחת על עצמו משימות מורכבות יותר ויותר.

בשלב הרביעי היכולות הופכות לטבע שני והן באות לידי ביטוי ללא מאמץ מיוחד. אבל הגאווה עלולה להשאיר את הלומד בשלב הזה. תפקיד המדריך הוא לעודד את הלומד להמשיך ולהתפתח ולרכוש כישורים נוספים. שוב יחזרו החוויות של השלבים הראשונים. המדריך יעודד את הלומד להעז להיות בתחומים מסוים להיות "לא יודע" בדרך זו ממשיכים להתפתח. זהו הסיפור הידוע של הפרופסור המערבי שנסע למזרח הרחוק ללמוד אצל חכם זן. החכם ארח את הפרופסור בביתו ובין השאר מזג לו תה. מזג ומזג ומזג לתוך הספל. התה עבר את גדות הספל ונשפך על המפה. "מה אתה עושה?" שאל הפרופסור בהפתעה. והחכם ענה, "זה אתה, ספל מלא, אין מקום לעוד תה... הידע שאמסור לך יישפך לחינם ואף יכתים את המפה."

במאמר זה סקרנו את תהליך הפיכתו של מתמחה למומחה בתחום הטיפול בעזרת מודל ארבעת השלבים ה- competency ladder. דנו בתפקידו של המדריך בכל שלב ושלב ועסקנו בשאלה ומה קורה לאחר סיום ההתמחות במהלך עבודת המטפל כמומחה.

מטרת סקירה זו היא להגביר את המודעות של המתמחים והמדריכים למתרחש בכל שלב ושלב בתהליך ההתמחות. למתמחים, בהבנת הרגשות שלהם, בשמירה על מוטיבציה גם בשלבים המאתגרים של הלמידה. למדריכים בהבנה יותר עמוקה של חווית המתמחים שבליוויים, בשימור המוטיבציה וניהול הציפיות של המודרכים ובהתאמה של גישת ההוראה לשלב הלמידה.

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים}}

[[קטגוריה:משפחה]]