כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "הטיפול בסוכרת בילדים ובמתבגרים - Treatment of diabetes in children and adolescents"
שני כהן-סדן (שיחה | תרומות) |
|||
| (16 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 3: | שורה 3: | ||
|כיתוב תמונה=עיגול כחול - הסמל העולמי לסוכרת | |כיתוב תמונה=עיגול כחול - הסמל העולמי לסוכרת | ||
|שם עברי=טיפול בסוכרת בילדים ובמתבגרים | |שם עברי=טיפול בסוכרת בילדים ובמתבגרים | ||
| − | |שם לועזי= | + | |שם לועזי=Treatment of diabetes in children and adolescents |
|שמות נוספים= | |שמות נוספים= | ||
|ICD-10={{ICD10|E|10||e|10}}–{{ICD10|E|14||e|10}} | |ICD-10={{ICD10|E|10||e|10}}–{{ICD10|E|14||e|10}} | ||
| שורה 11: | שורה 11: | ||
|אחראי הערך= | |אחראי הערך= | ||
}} | }} | ||
| − | {{הרחבה| | + | {{הרחבה|טיפול בסוכרת}} |
עקרונות ה'''טיפול ב[[סוכרת]] בילדים''' דומים לאלה המקובלים במבוגרים, אך יש להתחשב בצרכים המיוחדים של הילד והמתבגר לפי גילם והמסגרת המשפחתית שלהם. התוכנית הטיפולית נבנית בצורה יחידנית (Individual) ומנסה לענות על הצרכים הללו, מתוך רצון להגיע לאיזון מטבולי מיטבי תוך הימנעות מסיבוכים גופניים ורגשיים והתחשבות בהורים או במטפל העיקרי בילד. | עקרונות ה'''טיפול ב[[סוכרת]] בילדים''' דומים לאלה המקובלים במבוגרים, אך יש להתחשב בצרכים המיוחדים של הילד והמתבגר לפי גילם והמסגרת המשפחתית שלהם. התוכנית הטיפולית נבנית בצורה יחידנית (Individual) ומנסה לענות על הצרכים הללו, מתוך רצון להגיע לאיזון מטבולי מיטבי תוך הימנעות מסיבוכים גופניים ורגשיים והתחשבות בהורים או במטפל העיקרי בילד. | ||
| שורה 24: | שורה 24: | ||
==הקשיים האופייניים לכל גיל== | ==הקשיים האופייניים לכל גיל== | ||
| − | יכולתו של הילד והמתבגר הסוכרתי להיות שותף בטיפול משתנה על פי הגיל וההתפתחות המוטורית | + | יכולתו של הילד והמתבגר הסוכרתי להיות שותף בטיפול משתנה על פי הגיל וההתפתחות המוטורית, הקוגניטיבית והרגשית. מעורבות ההורים הכרחית במהלך הילדות וההתבגרות על מנת להבטיח טיפול ואיזון נאותים. אין כללים נוקשים הנוגעים לטיפול בגילאים השונים, ועל הצוות המטפל למצוא עם המשפחה את ה"מרשם הטיפולי" הטוב ביותר. |
===גיל הינקות והילדות המוקדמת - שישה חודשים ועד שש שנים=== | ===גיל הינקות והילדות המוקדמת - שישה חודשים ועד שש שנים=== | ||
| − | שכיחות הסוכרת בילדים צעירים מגיל שש שנים נמוכה יותר משכיחותה בילדים בוגרים יותר ובמתבגרים. מסתמנת עלייה בשכיחות הסוכרת בגילאים הצעירים בעולם ובישראל | + | שכיחות הסוכרת בילדים צעירים מגיל שש שנים נמוכה יותר משכיחותה בילדים בוגרים יותר ובמתבגרים. מסתמנת עלייה בשכיחות הסוכרת בגילאים הצעירים בעולם ובישראל {{הערה|שם=הערה1| Dahlquist G, Mustonen L, for the Swedish Diabetes Study Group. Analysis of 20 years of prospective registration of childhood onset diabetes time trends and birth cohort effects. Acta Pediatr, 2000;89:1231-1237.}}. בגילאים אלו, המטפלים העיקריים (ולעיתים קרובות היחידים) בסוכרת הם ההורים. מטרת הטיפול הראשונית היא הימנעות מערכים קיצוניים של [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] [היפוגליקמיות ו[[היפרגליקמיה|היפרגליקמיות]] (רמת גלוקוז גבוהה, Hyperglycemia) קשות] |
{| border="1" align="center" | {| border="1" align="center" | ||
| שורה 44: | שורה 44: | ||
|| סיכון ממשי להיפרגליקמיה/[[קטואצידוזיס סוכרתית]] (Diabetic Ketoacidosis) | || סיכון ממשי להיפרגליקמיה/[[קטואצידוזיס סוכרתית]] (Diabetic Ketoacidosis) | ||
|- | |- | ||
| − | || בעיות פסיכוסוציאליות | + | || בעיות פסיכוסוציאליות התלויות בגיל |
|} | |} | ||
====תינוקות (מתחת לגיל שנה)==== | ====תינוקות (מתחת לגיל שנה)==== | ||
| − | + | על ההורים לקבל את האבחנה ולרכוש את מיומנויות הטיפול היומיומי. במשפחות קיים מתח נפשי משמעותי הקשור לאחריות הטיפולית והפחד מהיפוגליקמיות. כמו כן, בגיל זה התגובות האופייניות בזמן היפוגליקמיה אינן מופיעות (עקב חוסר בשלות של תגובת ה-[[Catecholamins]]), ובנוסף לכך הילד אינו יכול לבטא את הרגשתו. על כן, הסיכון להיפוגליקמיה קשה עם [[סינקופה|אובדן הכרה]] ו[[פרכוסים]] הוא הגבוה ביותר בקרב קבוצת גיל זו. היות שהמוח עדיין מתפתח, להיפוגליקמיה עלולה להיות השפעה קשה יותר מאשר בילדים גדולים יותר. הורים לילדים צעירים אלו צריכים לשמור על איזון בין הסיכון לסיבוכים ארוכי טווח, הפחד מהיפוגליקמיה והסיכון לסיבוכים נוירופסיכולוגיים. | |
| − | על ההורים לקבל את האבחנה ולרכוש את מיומנויות הטיפול היומיומי. במשפחות קיים מתח נפשי משמעותי הקשור לאחריות הטיפולית והפחד מהיפוגליקמיות. כמו כן, בגיל זה התגובות האופייניות בזמן היפוגליקמיה אינן מופיעות (עקב חוסר בשלות של תגובת ה-[[Catecholamins]]), ובנוסף לכך הילד אינו יכול לבטא את הרגשתו. על כן, הסיכון להיפוגליקמיה קשה עם [[סינקופה|אובדן הכרה]] ו[[פרכוסים]] הוא הגבוה ביותר בקרב קבוצת גיל זו. היות שהמוח עדיין מתפתח, להיפוגליקמיה עלולה להיות השפעה קשה יותר מאשר בילדים גדולים יותר. הורים לילדים צעירים אלו צריכים לשמור על איזון בין הסיכון לסיבוכים ארוכי טווח, הפחד מהיפוגליקמיה והסיכון לסיבוכים נוירופסיכולוגיים | ||
====פעוטות (גיל שנה עד שלוש שנים)==== | ====פעוטות (גיל שנה עד שלוש שנים)==== | ||
| − | |||
הורים של ילדים סכרתיים בגילאים אלו מתארים חשש מהיפוגליקמיה, בעיקר כאשר הילד מסרב לאכול. נושאים חשובים נוספים העולים בגיל זה כוללים בעיות משמעת ו[[התקפי זעם]]. לעיתים קשה להבחין אם מדובר בהתנהגות של התנגדות התפתחותית תקינה או בתסמינים של היפוגליקמיה. לפיכך, חשוב למדוד את רמת הגלוקוז בדם לפני ההחלטה על התגובה המתאימה. כמו כן, צריך לעודד את ההורים לתת לילד להתנסות בדברים שונים כפי שעושים ילדים אחרים בגילו, ולאפשר לו התפתחות תקינה. | הורים של ילדים סכרתיים בגילאים אלו מתארים חשש מהיפוגליקמיה, בעיקר כאשר הילד מסרב לאכול. נושאים חשובים נוספים העולים בגיל זה כוללים בעיות משמעת ו[[התקפי זעם]]. לעיתים קשה להבחין אם מדובר בהתנהגות של התנגדות התפתחותית תקינה או בתסמינים של היפוגליקמיה. לפיכך, חשוב למדוד את רמת הגלוקוז בדם לפני ההחלטה על התגובה המתאימה. כמו כן, צריך לעודד את ההורים לתת לילד להתנסות בדברים שונים כפי שעושים ילדים אחרים בגילו, ולאפשר לו התפתחות תקינה. | ||
====גילאי טרום בית הספר (גיל שלוש עד שבע שנים)==== | ====גילאי טרום בית הספר (גיל שלוש עד שבע שנים)==== | ||
| − | |||
ילדים בגילאים אלו אינם מסוגלים לטפל בעצמם, בשל חוסר בשלות של המוטוריקה העדינה ([[Fine motor|Fine motor skills]]) וההתפתחות הקוגניטיבית, והיעדר יכולת לתגובה הולמת למצב. למרות זאת, בגילאים אלו הילדים הופכים להיות שותפים בטיפול. הם יכולים למדוד את רמות הגלוקוז בעצמם, לרשום אותן, וחלקם מתחילים לספור [[פחמימות]]. במרבית הזמן ההורים משמשים כמטפלים, אך גורמים נוספים יכולים לקחת חלק - כגון הצוות בגן/בבית הספר. יש להדריך את ההורים ואת הצוות בגן ליצור מצב בו הילד הסוכרתי אינו נתפס כחריג: לדוגמה, בימי הולדת ובחגים יש לאפשר לילד לאכול בכמות מבוקרת, ולא למנוע ממנו את ההשתתפות באירועים אלו. בהתאם, ההורים מקבלים הנחיה לתת באותם ימים מינון גבוה יותר של אינסולין. בדרך כלל ההורים מפחדים לשתף גורמים אחרים בטיפול, מחשש ש"אחרים לא יטפלו כראוי". כמו כן, הפחד מהיפוגליקמיה עדיין קיים בשל שונות ברמת הפעילות ובתזונה, וכמותו גם החשש מפגיעה אפשרית במוח המתפתח בשל ההיפוגליקמיה. | ילדים בגילאים אלו אינם מסוגלים לטפל בעצמם, בשל חוסר בשלות של המוטוריקה העדינה ([[Fine motor|Fine motor skills]]) וההתפתחות הקוגניטיבית, והיעדר יכולת לתגובה הולמת למצב. למרות זאת, בגילאים אלו הילדים הופכים להיות שותפים בטיפול. הם יכולים למדוד את רמות הגלוקוז בעצמם, לרשום אותן, וחלקם מתחילים לספור [[פחמימות]]. במרבית הזמן ההורים משמשים כמטפלים, אך גורמים נוספים יכולים לקחת חלק - כגון הצוות בגן/בבית הספר. יש להדריך את ההורים ואת הצוות בגן ליצור מצב בו הילד הסוכרתי אינו נתפס כחריג: לדוגמה, בימי הולדת ובחגים יש לאפשר לילד לאכול בכמות מבוקרת, ולא למנוע ממנו את ההשתתפות באירועים אלו. בהתאם, ההורים מקבלים הנחיה לתת באותם ימים מינון גבוה יותר של אינסולין. בדרך כלל ההורים מפחדים לשתף גורמים אחרים בטיפול, מחשש ש"אחרים לא יטפלו כראוי". כמו כן, הפחד מהיפוגליקמיה עדיין קיים בשל שונות ברמת הפעילות ובתזונה, וכמותו גם החשש מפגיעה אפשרית במוח המתפתח בשל ההיפוגליקמיה. | ||
===גיל בית הספר (גיל שבע עד 12 שנים)=== | ===גיל בית הספר (גיל שבע עד 12 שנים)=== | ||
| − | |||
ילדים בגילאים אלו נוטלים חלק גדול יותר בטיפול, ומסוגלים לבדוק את רמות הגלוקוז ולהזריק אינסולין תחת השגחה. כמו כן, ילדים רבים בגילאים אלו מטופלים ב[[משאבת אינסולין|משאבה]], ומסוגלים לתת בולוסים (Bolus) של אינסולין דרך המשאבה לפי כמות הפחמימות הנצרכות. עם זאת, עדיין קיים צורך בפיקוח ועזרה בקבלת החלטות טיפוליות. בנוסף לכך, הילדים עשויים לחוש שונים מחבריהם ועל כן מצויים בסיכון לקשיים חברתיים. גם חרדת היפוגליקמיה עדיין קיימת בקרב הילדים והוריהם. | ילדים בגילאים אלו נוטלים חלק גדול יותר בטיפול, ומסוגלים לבדוק את רמות הגלוקוז ולהזריק אינסולין תחת השגחה. כמו כן, ילדים רבים בגילאים אלו מטופלים ב[[משאבת אינסולין|משאבה]], ומסוגלים לתת בולוסים (Bolus) של אינסולין דרך המשאבה לפי כמות הפחמימות הנצרכות. עם זאת, עדיין קיים צורך בפיקוח ועזרה בקבלת החלטות טיפוליות. בנוסף לכך, הילדים עשויים לחוש שונים מחבריהם ועל כן מצויים בסיכון לקשיים חברתיים. גם חרדת היפוגליקמיה עדיין קיימת בקרב הילדים והוריהם. | ||
| שורה 72: | שורה 68: | ||
===מתבגרים (גיל 13 עד 19 שנים)=== | ===מתבגרים (גיל 13 עד 19 שנים)=== | ||
| − | תקופת ההתבגרות היא תקופה של שינויים ביולוגיים | + | תקופת ההתבגרות היא תקופה של שינויים ביולוגיים המלווים בהבשלה גופנית, קוגניטיבית ורגשית. המתבגרים נאבקים למצוא זהות נפרדת משל משפחתם. מרכיבים רבים בטיפול בסוכרת מפריעים לאותו רצון לעצמאות ולקבלתם של המתבגרים על ידי חבריהם. בשל המאבק לעצמאות מההורים וממבוגרים אחרים, הטיפול בסוכרת אינו מיטבי לעיתים קרובות. |
| − | נראה כי כאשר ההורים מעורבים ושותפים להחלטות הטיפוליות איזון הסוכרת טוב יותר, ועל כן יש לעודד את המתבגרים והוריהם למעורבות ולשותפות בטיפול | + | נראה כי כאשר ההורים מעורבים ושותפים להחלטות הטיפוליות איזון הסוכרת טוב יותר, ועל כן יש לעודד את המתבגרים והוריהם למעורבות ולשותפות בטיפול {{הערה|שם=הערה4| Grey M, Boland EA, Yu C, et al. Personal and family factors associated with quality of life in adolescents with diabetes. Diabetes Care, 1998;21:909-914.}}. למרות זאת, מעורבות ההורים משפיעה על הקשר שלהם עם המתבגר ועלולה ליצור מתח רב. עבודות מסוימות הדגימו כי במצבים בהם יש סכסוכים (Conflicts) בין המתבגר להוריו, האיזון המטבולי אינו מיטבי {{הערה|שם=הערה5|Wysocki T. Associations among teen-parent relationships, metabolic control, and adjustment to diabetes in adolescents. J Pediatr Psychol. 1993;18:441-452.}}. לאור כך, לאורך שנות ההתבגרות המאוחרות, על הצוות המטפל לעזור למתבגר לעבור לעצמאות טיפולית מלאה. |
==הצבת מטרות לאיזון הסוכרת על פי גיל== | ==הצבת מטרות לאיזון הסוכרת על פי גיל== | ||
| − | בבחירת ערכי היעד של הסוכר, יש לשקול את הקשיים בהשגת איזון טוב אל מול הבעיות הרפואיות העלולות להופיע בהמשך. כמו כן, בילדים יש לקחת בחשבון את הרגישות המיוחדת לאירועי היפוגליקמיה, על פי גיל וגורמים אישיים נוספים. הנחיות האיגוד האמריקאי לסוכרת (ADA, American Diacetic Association) משנת 2005 אודות ערכי מטרה של גלוקוז והמוגלובין [[המוגלובין - Hemoglobin - A1C|A1c]] {{כ}}(HbA1c) מסוכמות בטבלה מספר 2 | + | בבחירת ערכי היעד של הסוכר, יש לשקול את הקשיים בהשגת איזון טוב אל מול הבעיות הרפואיות העלולות להופיע בהמשך. כמו כן, בילדים יש לקחת בחשבון את הרגישות המיוחדת לאירועי היפוגליקמיה, על פי גיל וגורמים אישיים נוספים. הנחיות האיגוד האמריקאי לסוכרת (ADA, American Diacetic Association) משנת 2005 אודות ערכי מטרה של גלוקוז והמוגלובין [[המוגלובין - Hemoglobin - A1C|A1c]] {{כ}}(HbA1c) מסוכמות בטבלה מספר 2 {{הערה|שם=הערה6|J Silverstein, G Klingensmith, K Copeland, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care, 2005;28:186-212.}}. |
חשוב להציב בפני כל ילד ומשפחה מטרות אישיות והגיוניות. המטרה היא לעודד עצמאות, להימנע מסכסוכים בין הילד להוריו, להתמקד בהצלחות "קטנות" ולהפחית ככל האפשר את ההשפעה הפסיכולוגית של המחלה על הילד. | חשוב להציב בפני כל ילד ומשפחה מטרות אישיות והגיוניות. המטרה היא לעודד עצמאות, להימנע מסכסוכים בין הילד להוריו, להתמקד בהצלחות "קטנות" ולהפחית ככל האפשר את ההשפעה הפסיכולוגית של המחלה על הילד. | ||
===ילדים מתחת לגיל שש === | ===ילדים מתחת לגיל שש === | ||
| + | הקשר בין היפוגליקמיה ובעיות נוירופסיכולוגיות חזק יותר בילדים צעירים בהשוואה לגילאים מתקדמים יותר. מספר עבודות בנושא תיארו הופעה של בעיות נוירופסיכולוגיות או אינטלקטואליות קלות בקרב ילדים סוכרתיים שעברו אירועי היפוגליקמיה קשים בילדות המוקדמת {{הערה|שם=הערה7| Northam EA, Anderson PJ, Werther GA, et al. Neuropsychological complications of IDDM in children 2 years after disease onset. Diabetes Care, 1998;21:379-384.}}{{הערה|שם=הערה8|Rovet J, Alvarez M. Attentional functioning in children and adolescents with IDDM. Diabetes Care, 1997;20:803-810.}}{{הערה|שם=הערה9| Bjorgaas M, Gimse R, Vik T, et al. Cognitive function in type 1 diabetic children with and without episodes of severe hypoglycaemia. Acta Paediatr, 1997;86:148-153.}}. לעומת זאת, עבודות אחרות הדגימו כי ההישגים של הילדים אשר עברו אירועי היפוגליקמיה בגילאים הצעירים היו דומים להישגיהם של אחיהם ובני כיתתם {{הערה|שם=הערה10| Strudwick SK, Carne C, Gardiner J, et al. Cognitive functioning in children with early onset type 1 diabetes and severe hypoglycemia. J Pediatr, 2005;147:680-685.}}. לא קיימים מחקרים קליניים פרוספקטיביים (Prospective) וארוכי טווח בהם נבחן נושא זה. | ||
| − | + | בהשלכה ממצבים אחרים המלווים בהיפוגליקמיות קשות, ברור כי המוח המתפתח פגיע יותר לנזקי היפוגליקמיה בגילאים הצעירים מאשר בהמשך הילדות ובבגרות. כמו כן, הילד הצעיר אינו יכול להתריע על היפוגליקמיה, והתגובה האדרנרגית שלו אינה בשלה לגמרי {{הערה|שם=הערה11| Desrocher M, Rovet J. Neurocognitive correlates of type 1 diabetes mellitus in childhood. Neuropsychol Dev Cogn Sect Child Neuropsychol, 2004;10:36-52.}}. מתוצאות עבודות שכללו ניטור רציף של ערכי הגלוקוז עולה כי אירועי ההיפוגליקמיה הליליים שכיחים הרבה יותר מכפי שהיה נדמה {{הערה|שם=הערה12|Kaufman FR, Austin J, Neinstein A, et al. Nocturnal hypoglycemia detected with the Continuous [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] Monitoring System in pediatric patients with type 1 diabetes. J Pediatr, 2002;141:625-630.}}. | |
| − | |||
| − | בהשלכה ממצבים אחרים המלווים בהיפוגליקמיות קשות, ברור כי המוח המתפתח פגיע יותר לנזקי היפוגליקמיה בגילאים הצעירים מאשר בהמשך הילדות ובבגרות. כמו כן, הילד הצעיר אינו יכול להתריע על היפוגליקמיה, והתגובה האדרנרגית | ||
| − | |||
מרכיבים נוספים בהם יש להתחשב בגילאים אלו כוללים את חוסר היכולת לנבא מה הילד יאכל ובאיזה כמות, ואת מידת הפעילות הגופנית שהילד יעשה. פעוטות רבים אוכלים מדי שעתיים לערך בשעות היום, כך שבמקרים רבים מרבית בדיקות הגלוקוז נלקחות זמן קצר לאחר ארוחה (Post Prandial). עלייה במינון האינסולין על מנת למנוע היפרגליקמיה היא מסוכנת, הואיל והיא גורמת לירידה חדה של ערכי הגלוקוז. | מרכיבים נוספים בהם יש להתחשב בגילאים אלו כוללים את חוסר היכולת לנבא מה הילד יאכל ובאיזה כמות, ואת מידת הפעילות הגופנית שהילד יעשה. פעוטות רבים אוכלים מדי שעתיים לערך בשעות היום, כך שבמקרים רבים מרבית בדיקות הגלוקוז נלקחות זמן קצר לאחר ארוחה (Post Prandial). עלייה במינון האינסולין על מנת למנוע היפרגליקמיה היא מסוכנת, הואיל והיא גורמת לירידה חדה של ערכי הגלוקוז. | ||
| שורה 92: | שורה 86: | ||
===ילדים בגילאי שש עד 12 שנים=== | ===ילדים בגילאי שש עד 12 שנים=== | ||
| − | הטיפול בקבוצת גיל זו מאתגר במיוחד, הואיל ויש צורך במתן אינסולין עם ארוחת הצהריים או בארוחות נוספות בהן הילדים אינם נמצאים בביתם. דבר זה מחייב קשר קרוב וגמיש בין ההורים, הצוות המטפל והצוות החינוכי ( | + | הטיפול בקבוצת גיל זו מאתגר במיוחד, הואיל ויש צורך במתן אינסולין עם ארוחת הצהריים או בארוחות נוספות בהן הילדים אינם נמצאים בביתם. דבר זה מחייב קשר קרוב וגמיש בין ההורים, הצוות המטפל והצוות החינוכי {{הערה|שם=הערה13| American Diabetes Association: Diabetes care in the school and day care setting (Position Statement). Diabetes Care, 2004;27(Suppl. 1):S122-S128.}}. במרבית המקרים בגילאים אלו ההורים או מבוגר אחר עדיין מקבלים את ההחלטות הטיפוליות. הילדים יכולים לזהות היפוגליקמיות, אך יש עדיין צורך בפיקוח צמוד של מבוגר. יכולתם של ילדים בגיל זה לזהות היפוגליקמיה, לדווח עליה ולחפש טיפול, בשילוב עם היעדר עמידות לאינסולין ונושאים פסיכולוגיים הקשורים לגיל - מובילים לקושי במתן טיפול נמרץ (Intensive) בגילאים אלו. |
רמת ה-HbA1c המומלצת בגילאים אלו היא מתחת ל-8 אחוזים. | רמת ה-HbA1c המומלצת בגילאים אלו היא מתחת ל-8 אחוזים. | ||
===מתבגרים (גילאי 13 עד 19 שנים)=== | ===מתבגרים (גילאי 13 עד 19 שנים)=== | ||
| − | זוהי קבוצת הגיל היחידה עבורה קיימים נתונים מבוססים אודות חשיבות האיזון המטבולי. בתקופה בה בוצע מחקר Diabetes Control and Complication Trial 1{{כ}} (1-DCCT) האינסולינים קצרי-הטווח לא היו בשימוש, כמו גם האינסולינים ארוכי-הטווח. המחקר הדגים כי רמת HbA1c שהושגה בגילאים אלו היא 8.06 אחוזים, מה שמצביע על היכולת להגיע לאיזון מטבולי טוב, לפחות בחלק מהמתבגרים. לעומת זאת, עבודות שונות מארצות הברית ומאירופה הדגימו רמת HbA1c מעל 8 אחוזים באותה קבוצת גיל. מעבר לכך, ירידה של ערך זה התבטאה בשיעור גבוה יותר של אירועי היפוגליקמיה | + | זוהי קבוצת הגיל היחידה עבורה קיימים נתונים מבוססים אודות חשיבות האיזון המטבולי. בתקופה בה בוצע מחקר Diabetes Control and Complication Trial 1{{כ}} (1-DCCT) האינסולינים קצרי-הטווח לא היו בשימוש, כמו גם האינסולינים ארוכי-הטווח. המחקר הדגים כי רמת HbA1c שהושגה בגילאים אלו היא 8.06 אחוזים, מה שמצביע על היכולת להגיע לאיזון מטבולי טוב, לפחות בחלק מהמתבגרים. לעומת זאת, עבודות שונות מארצות הברית ומאירופה הדגימו רמת HbA1c מעל 8 אחוזים באותה קבוצת גיל. מעבר לכך, ירידה של ערך זה התבטאה בשיעור גבוה יותר של אירועי היפוגליקמיה {{הערה|שם=הערה14|Mortensen HB, Robertson KJ, Aanstoot HJ, et al. Insulin management and metabolic control of type 1 diabetes mellitus in childhood and adolescence in 18 countries. Hvidore Study Group on Childhood Diabetes. Diabet Med, 1998;15:752-759.}}. |
| − | יעדי האיזון המומלצים בגילאים אלו זהים למבוגרים (HbA1c נמוך מ-7 אחוזים). למרות זאת, חשוב להכיר בכך שהיעדים אינם מציאותיים עבור רוב המתבגרים. החשש מהיפוגליקמיה ותחושת הכישלון בקרב המתבגרים ומשפחותיהם הובילו להמלצה על ערך HbA1c נמוך מ-7.5 אחוזים כיעד הטיפולי. בעבודות בהן נבדקה רמת HbA1c על פי גיל נמצא כי בגיל ההתבגרות חלה הרעה באיזון הסוכרת, במיוחד בקרב המתבגרות | + | יעדי האיזון המומלצים בגילאים אלו זהים למבוגרים (HbA1c נמוך מ-7 אחוזים). למרות זאת, חשוב להכיר בכך שהיעדים אינם מציאותיים עבור רוב המתבגרים. החשש מהיפוגליקמיה ותחושת הכישלון בקרב המתבגרים ומשפחותיהם הובילו להמלצה על ערך HbA1c נמוך מ-7.5 אחוזים כיעד הטיפולי. בעבודות בהן נבדקה רמת HbA1c על פי גיל נמצא כי בגיל ההתבגרות חלה הרעה באיזון הסוכרת, במיוחד בקרב המתבגרות {{הערה|שם=הערה15|Mortensen HB, Hougaard P. Comparison of metabolic control in a cross-sectional study of 2,873 children and adolescents with IDDM from 18 countries. The Hvidore Study Group on Childhood Diabetes. Diabetes Care, 1997;20:714-720.}}{{הערה|שם=הערה16}}. |
| − | = | + | {| class="wikitable" |
| − | + | |+טבלה מספר 2: ערכי מטרה של גלוקוז ו-HbA1c לפי גיל | |
| − | + | |- | |
| + | ! rowspan="2" |גיל | ||
| + | ! colspan="2" |טווח ערכי גלוקוז בפלזמה (מיליגרמים/דציליטר) | ||
| + | ! rowspan="2" |HbA1c (%) | ||
| + | ! rowspan="2" |ההיגיון | ||
| + | |- | ||
| + | !לפני ארוחה | ||
| + | !לפני שינה/בשינה | ||
| + | |- | ||
| + | |width="19%"|עד גיל 6 שנים | ||
| + | |width="19%"|180 עד 100 | ||
| + | |width="19%"|200 עד 110 | ||
| + | |width="19%"|8.5 עד 7.5 | ||
| + | |width="24%"|היפוגליקמיה: סיכון ופגיעות גבוהים | ||
| + | |- | ||
| + | |12 עד 6 שנים | ||
| + | |180 עד 90 | ||
| + | |180 עד 100 | ||
| + | |נמוך מ-8 | ||
| + | |סכנת היפוגליקמיה וסיכון נמוך יחסית לסיבוכים | ||
| + | |- | ||
| + | |מתבגרים: 19 עד 13 שנים | ||
| + | |130 עד 90 | ||
| + | |150 עד 90 | ||
| + | |נמוך מ-7.5 | ||
| + | |סכנת היפוגליקמיה וקשיים התפתחותיים ופסיכולוגיים | ||
| + | |} | ||
[[קובץ:תרשים1סוכרתבילדים.JPG|מרכז|450px]] | [[קובץ:תרשים1סוכרתבילדים.JPG|מרכז|450px]] | ||
| − | תרשים מס׳ 1 נלקח מעבודתם של Bryden וחבריו | + | תרשים מס׳ 1 נלקח מעבודתם של Bryden וחבריו {{הערה|שם=הערה16|Bryden KS, Peveler RC, et al. Clinical and psychological course of diabetes from adolescence to young adulthood: a longitudinal cohort study. Diabetes Care, 2001;24:1536-1540.}}, ומדגים את ההרעה החלה באיזון הסוכרת בגיל ההתבגרות. |
==בעיות שכיחות== | ==בעיות שכיחות== | ||
===טיפול במשאבת אינסולין בגילאים צעירים=== | ===טיפול במשאבת אינסולין בגילאים צעירים=== | ||
| − | חלה עלייה גדולה בשימוש במשאבת אינסולין בגיל הילדות | + | חלה עלייה גדולה בשימוש במשאבת אינסולין בגיל הילדות {{הערה|שם=הערה17|Ahern JA, Boland EA, Doane R, et al. Insulin pump therapy in pediatrics: a therapeutic alternative to safely lower HbA1c levels across all age-groups. Pediatr Diabetes, 2002;3:10-15.}}. אין גיל מיטבי להתחלת הטיפול במשאבת אינסולין. כמו בכל ההיבטים הקשורים לטיפול בסוכרת, יש צורך בבניית תוכנית טיפולית אישית המותאמת לצורכי הילד ומשפחתו. |
האם הטיפול במשאבה בגילאים הצעירים אפשרי ויעיל להשגת איזון טוב של המחלה תוך הקטנת הסיכון לאירועי היפוגליקמיה קשים? | האם הטיפול במשאבה בגילאים הצעירים אפשרי ויעיל להשגת איזון טוב של המחלה תוך הקטנת הסיכון לאירועי היפוגליקמיה קשים? | ||
| − | + | מספר מחקרים בחנו את בטיחותה ויעילותה של משאבת אינסולין בגיל הצעיר {{הערה|שם=הערה18|SA Weinzimer, JAH Ahern, EA Doyle, et al. Persistence of benefits of continuous subcutaneous insulin infusion in very young children with type 1 diabetes: a follow-up report. Pediatrics, 2004;114:1601-1605.}}{{הערה|שם=הערה19|Litton J, Rice A, Friedman N, et al. Insulin pump therapy in toddlers and preschool children with type 1 diabetes mellitus. J Pediatr, 2002;141:490-495.}}. תוצאות המחקרים מדגימות כי ניתן לטפל במשאבת אינסולין בילדים צעירים. השימוש במשאבה הוא בטוח, אך יש צורך במבוגר מטפל הן בבית והן במסגרת החינוכית בה הילד נמצא, עד שהילד יוכל לבצע את הטיפול באופן עצמאי. | |
| − | מספר מחקרים בחנו את בטיחותה ויעילותה של משאבת אינסולין בגיל הצעיר | ||
הטיפול במשאבת אינסולין מחייב בדיקות מרובות של רמת הגלוקוז, על מנת להתאים את מינון האינסולין בצורה הטובה ביותר. ילדים והורים רבים מקבלים את הצורך הזה, הואיל והמשאבה מאפשרת לילד גמישות באורח החיים שלו. | הטיפול במשאבת אינסולין מחייב בדיקות מרובות של רמת הגלוקוז, על מנת להתאים את מינון האינסולין בצורה הטובה ביותר. ילדים והורים רבים מקבלים את הצורך הזה, הואיל והמשאבה מאפשרת לילד גמישות באורח החיים שלו. | ||
| שורה 122: | שורה 141: | ||
===מספר מדידות רמת הגלוקוז הנדרשות ביום=== | ===מספר מדידות רמת הגלוקוז הנדרשות ביום=== | ||
ההחלטה על מספר מדידות רמת הגלוקוז הנדרשות ביום אינה פשוטה. מצד אחד, ישנו רצון לאפשר לילד הסוכרתי חיים רגילים עם הפרעות מעטות ככל האפשר. מצד שני, על מנת להגיע לאיזון מטבולי טוב יש צורך בבדיקות מרובות של רמת הגלוקוז. קביעת מינון האינסולין כרוכה בפירוש נכון של ערכי הגלוקוז. כמו כן, הטיפול במשאבת אינסולין ובתוכנית טיפול המשלבת אינסולין בסיסי ובולוסים מבוסס על מדידות גלוקוז מרובות. | ההחלטה על מספר מדידות רמת הגלוקוז הנדרשות ביום אינה פשוטה. מצד אחד, ישנו רצון לאפשר לילד הסוכרתי חיים רגילים עם הפרעות מעטות ככל האפשר. מצד שני, על מנת להגיע לאיזון מטבולי טוב יש צורך בבדיקות מרובות של רמת הגלוקוז. קביעת מינון האינסולין כרוכה בפירוש נכון של ערכי הגלוקוז. כמו כן, הטיפול במשאבת אינסולין ובתוכנית טיפול המשלבת אינסולין בסיסי ובולוסים מבוסס על מדידות גלוקוז מרובות. | ||
| − | |||
| − | חשוב למדוד את רמות הגלוקוז לפני ארוחות, אך גם לערכי הגלוקוז לאחר הארוחות ובשעות הלילה חשיבות רבה בהתאמת מינון האינסולין. הבדיקות חשובות במיוחד בגילאים הצעירים (עד גיל שבע שנים), בהם הילדים אינם מזהים היפוגליקמיה ולעיתים קרובות אינם מדווחים עליה. לאור כך, בגילאים הצעירים יש צורך במספר גדול יותר של בדיקות - בזמן שיא הפעילות הצפוי של האינסולין (במיוחד אם הילד לא אכל כראוי בארוחה הקודמת), במהלך פעילות גופנית מוגברת, ועוד. חשיבות ניטור הגלוקוז גבוהה גם בשל העובדה שאין מתאם טוב בין תחושות החולה לבין רמת הגלוקוז בדם, גם בערכי גלוקוז קיצוניים | + | על פי המלצות ה-ADA {{כ}}{{הערה|שם=הערה20| American Diabetes Association: Self-monitoring of blood [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] (Position Statement). Diabetes Care, 2004;27(Suppl. 1):S91-S93.}}, יש צורך בארבע מדידות ביום לפחות. כמו כן, קיים מתאם טוב בין מספר הבדיקות המבוצעות מדי יום לבין איזון הסוכרת {{הערה|שם=הערה21| Anderson B, Ho J, et al. Parental involvement in diabetes management tasks: relationships to blood [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] monitoring adherence and metabolic control in young adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. J Pediatr, 1997;130:257-265.}}. |
| + | |||
| + | חשוב למדוד את רמות הגלוקוז לפני ארוחות, אך גם לערכי הגלוקוז לאחר הארוחות ובשעות הלילה חשיבות רבה בהתאמת מינון האינסולין. הבדיקות חשובות במיוחד בגילאים הצעירים (עד גיל שבע שנים), בהם הילדים אינם מזהים היפוגליקמיה ולעיתים קרובות אינם מדווחים עליה. לאור כך, בגילאים הצעירים יש צורך במספר גדול יותר של בדיקות - בזמן שיא הפעילות הצפוי של האינסולין (במיוחד אם הילד לא אכל כראוי בארוחה הקודמת), במהלך פעילות גופנית מוגברת, ועוד. חשיבות ניטור הגלוקוז גבוהה גם בשל העובדה שאין מתאם טוב בין תחושות החולה לבין רמת הגלוקוז בדם, גם בערכי גלוקוז קיצוניים{{הערה|שם=הערה22| Gonder-Frederick LA, Snyder AL, et al. Accuracy of blood [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] estimation by children with IDDM and their parents. Diabetes Care, 1991;14:565-570.}}. | ||
מדי הגלוקוז השונים מכילים כרטיס זיכרון שניתן לפרוק בזמן הביקור במרפאה (או בבית) על מנת להבחין בדפוסי רמת הגלוקוז ולאמת, במידת הצורך, את רישומי הגלוקוז. חלק מהילדים והמתבגרים מקיימים מצב הפוך, ומבצעים בדיקות מרובות של רמת הגלוקוז בדם (עד כדי 24 בדיקות ביממה). הדבר נכון בעיקר בקרב הורים לילדים צעירים מאוד, ומתבגרים החוששים מהיפוגליקמיה. | מדי הגלוקוז השונים מכילים כרטיס זיכרון שניתן לפרוק בזמן הביקור במרפאה (או בבית) על מנת להבחין בדפוסי רמת הגלוקוז ולאמת, במידת הצורך, את רישומי הגלוקוז. חלק מהילדים והמתבגרים מקיימים מצב הפוך, ומבצעים בדיקות מרובות של רמת הגלוקוז בדם (עד כדי 24 בדיקות ביממה). הדבר נכון בעיקר בקרב הורים לילדים צעירים מאוד, ומתבגרים החוששים מהיפוגליקמיה. | ||
| שורה 133: | שורה 153: | ||
בעיה מיוחדת הקיימת במתבגרים, ובמיוחד במתבגרות, היא עלייה בשכיחות [[הפרעות אכילה|הפרעות האכילה]]. | בעיה מיוחדת הקיימת במתבגרים, ובמיוחד במתבגרות, היא עלייה בשכיחות [[הפרעות אכילה|הפרעות האכילה]]. | ||
| − | הטיפול בסוכרת מחייב שמירה על תזונה מתאימה, ולעיתים קרובות שיפור באיזון הסוכרת כרוך ב[[עלייה במשקל]]. שני גורמים אלו, בשילוב עם גורמים אישיים, משפחתיים וסוציו-אקונומיים | + | הטיפול בסוכרת מחייב שמירה על תזונה מתאימה, ולעיתים קרובות שיפור באיזון הסוכרת כרוך ב[[עלייה במשקל]]. שני גורמים אלו, בשילוב עם גורמים אישיים, משפחתיים וסוציו-אקונומיים נוספים, עלולים להביא להפרעות אכילה ספציפיות ובלתי ספציפיות בקרב המתבגרים, שיפריעו לאיזון המטבולי ויובילו לאשפוזים מרובים בשל Ketoacidosis. |
| − | |||
| − | |||
| − | == | + | שכיחות הפרעות האכילה בקרב סוכרתיות כפולה לעומת מתבגרות ללא סוכרת. הסוכרתיים יכולים להשתמש בשיטות "מסורתיות" כגון הגבלה קלורית, השראת [[הקאה]] ושימוש ב[[משלשלים]], ובשיטות "לא מסורתיות" כגון השמטה מכוונת של אינסולין או מינון נמוך יותר ובלתי תואם. מתן מינון נמוך מדי של אינסולין או השמטתו מהווים דרך קלה ל[[ירידה במשקל]] {{הערה|שם=הערה23| Affenito SG, Adams CH. Are eating disorders more prevalent in females with type 1 diabetes mellitus when the impact of insulin omission is considered? Nutr Rev, 2001;59:179 182.}}{{הערה|שם=הערה24| Polonsky WH, Anderson BJ, Lohrer PA, et al. Insulin omission in women with IDDM. Diabetes Care, 1994;17:1178-1185.}}{{הערה|שם=הערה25|Jones JM, Lawson ML, Daneman D, et al. Eating disorders in adolescent females with and without type 1 diabetes: cross sectional study. BMJ, 2000;320:1563-1566.}}. נמצא קשר בין הפרעות אכילה להופעת [[סוכרת#סיבוכים ארוכי טווח בסוכרת|סיבוכי סוכרת]] מוקדמים, ובעיקר [[רטינופתיה]]{{כ}} {{הערה|שם=הערה26|Rydall AC, Rodin GM, Olmsted MP, et al. Disordered eating behavior and microvascular complications in young women with insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1997;336:1849-1854.}}. לפיכך, יש חשיבות רבה לברר את נושא דימוי הגוף בקרב המתבגרים. חשוב להבטיח מינון נכון של אינסולין בשילוב עם תזונה מתאימה, ובמידת הצורך להפנות לטיפול פסיכולוגי או פסיכיאטרי. |
| + | ==ביבליוגרפיה והערות שוליים== | ||
<blockquote> | <blockquote> | ||
| − | <div | + | {{הערות שוליים|יישור=שמאל}} |
| − | + | <div class="mw-content-ltr"> | |
| − | + | * Diabetes Control and Complications Trial Research Group, The effect of intensive treatment of diabetes on the long-term development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1993;329:977-986. | |
| − | + | * Diabetes Control and Complications Trial Research Group, Effect of intensive diabetes treatment on the development of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. J Pediatr, 1994;125:177-188.</div> | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | </div> | ||
</blockquote> | </blockquote> | ||
| שורה 177: | שורה 171: | ||
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]] | [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]] | ||
[[קטגוריה:ילדים]] | [[קטגוריה:ילדים]] | ||
| − | |||
| − | |||
[[קטגוריה:אגודה ישראלית לסוכרת|*, הטיפולבסוכרתבי]] | [[קטגוריה:אגודה ישראלית לסוכרת|*, הטיפולבסוכרתבי]] | ||
גרסה אחרונה מ־09:57, 28 ביוני 2023
| טיפול בסוכרת בילדים ובמתבגרים | ||
|---|---|---|
| Treatment of diabetes in children and adolescents | ||
| ||
עיגול כחול - הסמל העולמי לסוכרת
| ||
| ICD-10 | Chapter E 10.–Chapter E 14. | |
| ICD-9 | 250 | |
| MeSH | C18.452.394.750 | |
| יוצר הערך | ד"ר זהר לנדאו
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טיפול בסוכרת
עקרונות הטיפול בסוכרת בילדים דומים לאלה המקובלים במבוגרים, אך יש להתחשב בצרכים המיוחדים של הילד והמתבגר לפי גילם והמסגרת המשפחתית שלהם. התוכנית הטיפולית נבנית בצורה יחידנית (Individual) ומנסה לענות על הצרכים הללו, מתוך רצון להגיע לאיזון מטבולי מיטבי תוך הימנעות מסיבוכים גופניים ורגשיים והתחשבות בהורים או במטפל העיקרי בילד.
גם בילדים ובמתבגרים, עקרונות הטיפול בסוכרת מבוססים על מתן Insulin (אינסולין), תזונה נכונה ומתאימה, פעילות גופנית וניטור ערכי הסוכר (גלוקוז, Glucose) בדם. אך בשונה ממבוגרים, לילדים מאפיינים וצרכים מסוימים המכתיבים סטנדרטים שונים בטיפול.
בטיפול בילדים, יש להתחשב בהבדלים העיקריים בין ילדים בגילאים שונים לבין מבוגרים. מספר דוגמאות לכך:
- חישוב מינון האינסולין לפי משקל גוף בלבד אינו נכון בילדים
- המשמעות של היפוגליקמיה (רמת גלוקוז נמוכה, Hypoglycemia) בילדים שונה בהשוואה למבוגרים
- הסיכון להתפתחות סיבוכים מאוחרים אינו שווה בכל הגילאים, וגדל סביב גיל ההתבגרות
לאור כך, מטרות הטיפול צריכות להיות מותאמות לגיל הילד ולשלב ההתפתחותי. כמו כן, מעורבות מבוגרים היא הכרחית בטיפול בסוכרת בילדים ובמתבגרים. ילדים צעירים בבית, בגן הילדים ואף בבית ספר יסודי אינם מסוגלים לטפל בסוכרת בעצמם. גם בגילאי חטיבת הביניים והתיכון יש חשיבות רבה למעורבות מבוגר, ואין לצפות לעצמאות מוחלטת של הילד בטיפול. ההדרכה הטיפולית ניתנת לכל היחידה המשפחתית, תוך הדגשה של מעורבות הילד/המתבגר. המטרה היא מעבר הדרגתי לעצמאות מוחלטת בטיפול בגילאי חטיבת הביניים והתיכון. יש חשיבות רבה למעורבות מבוגר בתקופת המעבר.
הקשיים האופייניים לכל גיל
יכולתו של הילד והמתבגר הסוכרתי להיות שותף בטיפול משתנה על פי הגיל וההתפתחות המוטורית, הקוגניטיבית והרגשית. מעורבות ההורים הכרחית במהלך הילדות וההתבגרות על מנת להבטיח טיפול ואיזון נאותים. אין כללים נוקשים הנוגעים לטיפול בגילאים השונים, ועל הצוות המטפל למצוא עם המשפחה את ה"מרשם הטיפולי" הטוב ביותר.
גיל הינקות והילדות המוקדמת - שישה חודשים ועד שש שנים
שכיחות הסוכרת בילדים צעירים מגיל שש שנים נמוכה יותר משכיחותה בילדים בוגרים יותר ובמתבגרים. מסתמנת עלייה בשכיחות הסוכרת בגילאים הצעירים בעולם ובישראל [1]. בגילאים אלו, המטפלים העיקריים (ולעיתים קרובות היחידים) בסוכרת הם ההורים. מטרת הטיפול הראשונית היא הימנעות מערכים קיצוניים של גלוקוז [היפוגליקמיות והיפרגליקמיות (רמת גלוקוז גבוהה, Hyperglycemia) קשות]
| שונות יומיומית גדולה בתזונה |
| שונות יומיומית גדולה בכמות הפעילות הגופנית |
| שונות גדולה בתגובה לשינויים קטנים במינון האינסולין |
| רגישות גבוהה לאינסולין |
| סיכון ממשי להיפוגליקמיה |
| סיכון ממשי להיפרגליקמיה/קטואצידוזיס סוכרתית (Diabetic Ketoacidosis) |
| בעיות פסיכוסוציאליות התלויות בגיל |
תינוקות (מתחת לגיל שנה)
על ההורים לקבל את האבחנה ולרכוש את מיומנויות הטיפול היומיומי. במשפחות קיים מתח נפשי משמעותי הקשור לאחריות הטיפולית והפחד מהיפוגליקמיות. כמו כן, בגיל זה התגובות האופייניות בזמן היפוגליקמיה אינן מופיעות (עקב חוסר בשלות של תגובת ה-Catecholamins), ובנוסף לכך הילד אינו יכול לבטא את הרגשתו. על כן, הסיכון להיפוגליקמיה קשה עם אובדן הכרה ופרכוסים הוא הגבוה ביותר בקרב קבוצת גיל זו. היות שהמוח עדיין מתפתח, להיפוגליקמיה עלולה להיות השפעה קשה יותר מאשר בילדים גדולים יותר. הורים לילדים צעירים אלו צריכים לשמור על איזון בין הסיכון לסיבוכים ארוכי טווח, הפחד מהיפוגליקמיה והסיכון לסיבוכים נוירופסיכולוגיים.
פעוטות (גיל שנה עד שלוש שנים)
הורים של ילדים סכרתיים בגילאים אלו מתארים חשש מהיפוגליקמיה, בעיקר כאשר הילד מסרב לאכול. נושאים חשובים נוספים העולים בגיל זה כוללים בעיות משמעת והתקפי זעם. לעיתים קשה להבחין אם מדובר בהתנהגות של התנגדות התפתחותית תקינה או בתסמינים של היפוגליקמיה. לפיכך, חשוב למדוד את רמת הגלוקוז בדם לפני ההחלטה על התגובה המתאימה. כמו כן, צריך לעודד את ההורים לתת לילד להתנסות בדברים שונים כפי שעושים ילדים אחרים בגילו, ולאפשר לו התפתחות תקינה.
גילאי טרום בית הספר (גיל שלוש עד שבע שנים)
ילדים בגילאים אלו אינם מסוגלים לטפל בעצמם, בשל חוסר בשלות של המוטוריקה העדינה (Fine motor skills) וההתפתחות הקוגניטיבית, והיעדר יכולת לתגובה הולמת למצב. למרות זאת, בגילאים אלו הילדים הופכים להיות שותפים בטיפול. הם יכולים למדוד את רמות הגלוקוז בעצמם, לרשום אותן, וחלקם מתחילים לספור פחמימות. במרבית הזמן ההורים משמשים כמטפלים, אך גורמים נוספים יכולים לקחת חלק - כגון הצוות בגן/בבית הספר. יש להדריך את ההורים ואת הצוות בגן ליצור מצב בו הילד הסוכרתי אינו נתפס כחריג: לדוגמה, בימי הולדת ובחגים יש לאפשר לילד לאכול בכמות מבוקרת, ולא למנוע ממנו את ההשתתפות באירועים אלו. בהתאם, ההורים מקבלים הנחיה לתת באותם ימים מינון גבוה יותר של אינסולין. בדרך כלל ההורים מפחדים לשתף גורמים אחרים בטיפול, מחשש ש"אחרים לא יטפלו כראוי". כמו כן, הפחד מהיפוגליקמיה עדיין קיים בשל שונות ברמת הפעילות ובתזונה, וכמותו גם החשש מפגיעה אפשרית במוח המתפתח בשל ההיפוגליקמיה.
גיל בית הספר (גיל שבע עד 12 שנים)
ילדים בגילאים אלו נוטלים חלק גדול יותר בטיפול, ומסוגלים לבדוק את רמות הגלוקוז ולהזריק אינסולין תחת השגחה. כמו כן, ילדים רבים בגילאים אלו מטופלים במשאבה, ומסוגלים לתת בולוסים (Bolus) של אינסולין דרך המשאבה לפי כמות הפחמימות הנצרכות. עם זאת, עדיין קיים צורך בפיקוח ועזרה בקבלת החלטות טיפוליות. בנוסף לכך, הילדים עשויים לחוש שונים מחבריהם ועל כן מצויים בסיכון לקשיים חברתיים. גם חרדת היפוגליקמיה עדיין קיימת בקרב הילדים והוריהם.
הבעיות העיקריות העולות בגילאים אלה קשורות לבית הספר ולפעילויות אחרות מחוץ לבית. בגיל זה הילדים מבלים את מרבית שעות היום בבית הספר. בתי הספר צריכים להיערך בהתאם על מנת לטפל בילדים הסוכרתיים. יש לאפשר לילדים לטפל בסוכרת בעצמם, תוך הפרעה מזערית לסביבת הלמידה. ניתן לאפשר לילדים למדוד רמת גלוקוז, לתת אינסולין (בזריקה או על ידי משאבה) ולטפל בהיפוגליקמיה בצורה בטוחה ויעילה. ברוב בתי הספר בישראל אין אחות באופן קבוע, ועל כך יש צורך להדריך את אנשי הצוות החינוכי בנושא הסוכרת. על המורים הנמצאים עם הילד הסוכרתי להכיר את סימני ההיפוגליקמיה ולדעת לטפל בהתאם במקרה הצורך. המורה מקבלת הנחיות להחזיק שתייה מתוקה בהישג יד בכל זמן נתון. כמו כן, בית הספר נדרש להחזיק Glucagon במקום הידוע לכל למקרי חירום.
מתן אינסולין בבית הספר יכול להוות בעיה קשה. יותר ויותר ילדים מטופלים במשאבה או באינסולין ארוך טווח בהזרקה, או באינסולין בסיסי (Basal) בשילוב זריקות אינסולין קצר-טווח לכיסוי הארוחות. ילדים אלו נזקקים לאינסולין גם בשעות בית הספר, ויש לאפשר זאת תוך שיתוף פעולה הדוק בין צוות בית הספר, ההורים וצוות הסוכרת המטפל.
בעיה נוספת בה נתקלים בבית הספר היא היחס לחולה הסוכרתי בזמן פעילות גופנית מוגברת, כגון שיעורי ספורט וטיולים. חשוב לעודד פעילות גופנית בקרב הילדים הסוכרתיים. כמו כן, יש חשיבות רבה לכך שילדים סוכרתיים ישתתפו בכל פעילויות בית הספר ככל חבריהם לכיתה, ולא יהיו יוצאי דופן בצורה כלשהי.
עם זאת, על המורים לחינוך גופני לאפשר לילד הסוכרתי גישה חופשית לשתייה מתוקה ולפחמימות לפי הצורך. כמו כן, אם מתוכננת פעילות גופנית העשויה להימשך 30 דקות ויותר, יש להפחית את מינון האינסולין הניתן לפני הפעילות, או לספק לילד שתייה מתוקה וחטיף על מנת להימנע מהיפוגליקמיה. כמו כן, בטיולים יש להנחות את ההורים והילדים להפחית את מינון האינסולין. לעיתים קשה להבדיל בין סימני מאמץ גופני להיפוגליקמיה - במקרים אלו יש לאפשר לילד לבדוק את רמת הגלוקוז.
מתבגרים (גיל 13 עד 19 שנים)
תקופת ההתבגרות היא תקופה של שינויים ביולוגיים המלווים בהבשלה גופנית, קוגניטיבית ורגשית. המתבגרים נאבקים למצוא זהות נפרדת משל משפחתם. מרכיבים רבים בטיפול בסוכרת מפריעים לאותו רצון לעצמאות ולקבלתם של המתבגרים על ידי חבריהם. בשל המאבק לעצמאות מההורים וממבוגרים אחרים, הטיפול בסוכרת אינו מיטבי לעיתים קרובות.
נראה כי כאשר ההורים מעורבים ושותפים להחלטות הטיפוליות איזון הסוכרת טוב יותר, ועל כן יש לעודד את המתבגרים והוריהם למעורבות ולשותפות בטיפול [2]. למרות זאת, מעורבות ההורים משפיעה על הקשר שלהם עם המתבגר ועלולה ליצור מתח רב. עבודות מסוימות הדגימו כי במצבים בהם יש סכסוכים (Conflicts) בין המתבגר להוריו, האיזון המטבולי אינו מיטבי [3]. לאור כך, לאורך שנות ההתבגרות המאוחרות, על הצוות המטפל לעזור למתבגר לעבור לעצמאות טיפולית מלאה.
הצבת מטרות לאיזון הסוכרת על פי גיל
בבחירת ערכי היעד של הסוכר, יש לשקול את הקשיים בהשגת איזון טוב אל מול הבעיות הרפואיות העלולות להופיע בהמשך. כמו כן, בילדים יש לקחת בחשבון את הרגישות המיוחדת לאירועי היפוגליקמיה, על פי גיל וגורמים אישיים נוספים. הנחיות האיגוד האמריקאי לסוכרת (ADA, American Diacetic Association) משנת 2005 אודות ערכי מטרה של גלוקוז והמוגלובין A1c (HbA1c) מסוכמות בטבלה מספר 2 [4].
חשוב להציב בפני כל ילד ומשפחה מטרות אישיות והגיוניות. המטרה היא לעודד עצמאות, להימנע מסכסוכים בין הילד להוריו, להתמקד בהצלחות "קטנות" ולהפחית ככל האפשר את ההשפעה הפסיכולוגית של המחלה על הילד.
ילדים מתחת לגיל שש
הקשר בין היפוגליקמיה ובעיות נוירופסיכולוגיות חזק יותר בילדים צעירים בהשוואה לגילאים מתקדמים יותר. מספר עבודות בנושא תיארו הופעה של בעיות נוירופסיכולוגיות או אינטלקטואליות קלות בקרב ילדים סוכרתיים שעברו אירועי היפוגליקמיה קשים בילדות המוקדמת [5][6][7]. לעומת זאת, עבודות אחרות הדגימו כי ההישגים של הילדים אשר עברו אירועי היפוגליקמיה בגילאים הצעירים היו דומים להישגיהם של אחיהם ובני כיתתם [8]. לא קיימים מחקרים קליניים פרוספקטיביים (Prospective) וארוכי טווח בהם נבחן נושא זה.
בהשלכה ממצבים אחרים המלווים בהיפוגליקמיות קשות, ברור כי המוח המתפתח פגיע יותר לנזקי היפוגליקמיה בגילאים הצעירים מאשר בהמשך הילדות ובבגרות. כמו כן, הילד הצעיר אינו יכול להתריע על היפוגליקמיה, והתגובה האדרנרגית שלו אינה בשלה לגמרי [9]. מתוצאות עבודות שכללו ניטור רציף של ערכי הגלוקוז עולה כי אירועי ההיפוגליקמיה הליליים שכיחים הרבה יותר מכפי שהיה נדמה [10]. מרכיבים נוספים בהם יש להתחשב בגילאים אלו כוללים את חוסר היכולת לנבא מה הילד יאכל ובאיזה כמות, ואת מידת הפעילות הגופנית שהילד יעשה. פעוטות רבים אוכלים מדי שעתיים לערך בשעות היום, כך שבמקרים רבים מרבית בדיקות הגלוקוז נלקחות זמן קצר לאחר ארוחה (Post Prandial). עלייה במינון האינסולין על מנת למנוע היפרגליקמיה היא מסוכנת, הואיל והיא גורמת לירידה חדה של ערכי הגלוקוז.
על מנת למזער את הסיכון להיפוגליקמיה מצד אחד, ולמנוע היפרגליקמיה קיצונית מצד שני, ערכי היעד של HbA1c עבור קבוצת גיל זו נעים בין 7.5 ל-8.5 אחוזים.
ילדים בגילאי שש עד 12 שנים
הטיפול בקבוצת גיל זו מאתגר במיוחד, הואיל ויש צורך במתן אינסולין עם ארוחת הצהריים או בארוחות נוספות בהן הילדים אינם נמצאים בביתם. דבר זה מחייב קשר קרוב וגמיש בין ההורים, הצוות המטפל והצוות החינוכי [11]. במרבית המקרים בגילאים אלו ההורים או מבוגר אחר עדיין מקבלים את ההחלטות הטיפוליות. הילדים יכולים לזהות היפוגליקמיות, אך יש עדיין צורך בפיקוח צמוד של מבוגר. יכולתם של ילדים בגיל זה לזהות היפוגליקמיה, לדווח עליה ולחפש טיפול, בשילוב עם היעדר עמידות לאינסולין ונושאים פסיכולוגיים הקשורים לגיל - מובילים לקושי במתן טיפול נמרץ (Intensive) בגילאים אלו.
רמת ה-HbA1c המומלצת בגילאים אלו היא מתחת ל-8 אחוזים.
מתבגרים (גילאי 13 עד 19 שנים)
זוהי קבוצת הגיל היחידה עבורה קיימים נתונים מבוססים אודות חשיבות האיזון המטבולי. בתקופה בה בוצע מחקר Diabetes Control and Complication Trial 1 (1-DCCT) האינסולינים קצרי-הטווח לא היו בשימוש, כמו גם האינסולינים ארוכי-הטווח. המחקר הדגים כי רמת HbA1c שהושגה בגילאים אלו היא 8.06 אחוזים, מה שמצביע על היכולת להגיע לאיזון מטבולי טוב, לפחות בחלק מהמתבגרים. לעומת זאת, עבודות שונות מארצות הברית ומאירופה הדגימו רמת HbA1c מעל 8 אחוזים באותה קבוצת גיל. מעבר לכך, ירידה של ערך זה התבטאה בשיעור גבוה יותר של אירועי היפוגליקמיה [12].
יעדי האיזון המומלצים בגילאים אלו זהים למבוגרים (HbA1c נמוך מ-7 אחוזים). למרות זאת, חשוב להכיר בכך שהיעדים אינם מציאותיים עבור רוב המתבגרים. החשש מהיפוגליקמיה ותחושת הכישלון בקרב המתבגרים ומשפחותיהם הובילו להמלצה על ערך HbA1c נמוך מ-7.5 אחוזים כיעד הטיפולי. בעבודות בהן נבדקה רמת HbA1c על פי גיל נמצא כי בגיל ההתבגרות חלה הרעה באיזון הסוכרת, במיוחד בקרב המתבגרות [13][14].
| גיל | טווח ערכי גלוקוז בפלזמה (מיליגרמים/דציליטר) | HbA1c (%) | ההיגיון | |
|---|---|---|---|---|
| לפני ארוחה | לפני שינה/בשינה | |||
| עד גיל 6 שנים | 180 עד 100 | 200 עד 110 | 8.5 עד 7.5 | היפוגליקמיה: סיכון ופגיעות גבוהים |
| 12 עד 6 שנים | 180 עד 90 | 180 עד 100 | נמוך מ-8 | סכנת היפוגליקמיה וסיכון נמוך יחסית לסיבוכים |
| מתבגרים: 19 עד 13 שנים | 130 עד 90 | 150 עד 90 | נמוך מ-7.5 | סכנת היפוגליקמיה וקשיים התפתחותיים ופסיכולוגיים |
תרשים מס׳ 1 נלקח מעבודתם של Bryden וחבריו [14], ומדגים את ההרעה החלה באיזון הסוכרת בגיל ההתבגרות.
בעיות שכיחות
טיפול במשאבת אינסולין בגילאים צעירים
חלה עלייה גדולה בשימוש במשאבת אינסולין בגיל הילדות [15]. אין גיל מיטבי להתחלת הטיפול במשאבת אינסולין. כמו בכל ההיבטים הקשורים לטיפול בסוכרת, יש צורך בבניית תוכנית טיפולית אישית המותאמת לצורכי הילד ומשפחתו.
האם הטיפול במשאבה בגילאים הצעירים אפשרי ויעיל להשגת איזון טוב של המחלה תוך הקטנת הסיכון לאירועי היפוגליקמיה קשים? מספר מחקרים בחנו את בטיחותה ויעילותה של משאבת אינסולין בגיל הצעיר [16][17]. תוצאות המחקרים מדגימות כי ניתן לטפל במשאבת אינסולין בילדים צעירים. השימוש במשאבה הוא בטוח, אך יש צורך במבוגר מטפל הן בבית והן במסגרת החינוכית בה הילד נמצא, עד שהילד יוכל לבצע את הטיפול באופן עצמאי.
הטיפול במשאבת אינסולין מחייב בדיקות מרובות של רמת הגלוקוז, על מנת להתאים את מינון האינסולין בצורה הטובה ביותר. ילדים והורים רבים מקבלים את הצורך הזה, הואיל והמשאבה מאפשרת לילד גמישות באורח החיים שלו.
עצם המעבר מטיפול בזריקות למשאבה אינו מביא לשיפור באיזון המחלה. השיפור חל אך ורק בילדים ובמשפחות המחויבים לצורת טיפול זו, הדורשת בדיקות רבות, ספירת פחמימות ודיוק בטיפול. לפני התחלת הטיפול במשאבה, הילד ומשפחתו עוברים הכנה מתאימה החיונית להצלחת הטיפול. הכנה זו כוללת לימוד ספירת פחמימות, רישום מזון, לפחות ארבע עד שש מדידות של רמת הגלוקוז מדי יום, וחישוב מתן אינסולין לצורך תיקון של רמת גלוקוז גבוהה מהרצוי (פקטור תיקון, Correction factor).
מספר מדידות רמת הגלוקוז הנדרשות ביום
ההחלטה על מספר מדידות רמת הגלוקוז הנדרשות ביום אינה פשוטה. מצד אחד, ישנו רצון לאפשר לילד הסוכרתי חיים רגילים עם הפרעות מעטות ככל האפשר. מצד שני, על מנת להגיע לאיזון מטבולי טוב יש צורך בבדיקות מרובות של רמת הגלוקוז. קביעת מינון האינסולין כרוכה בפירוש נכון של ערכי הגלוקוז. כמו כן, הטיפול במשאבת אינסולין ובתוכנית טיפול המשלבת אינסולין בסיסי ובולוסים מבוסס על מדידות גלוקוז מרובות.
על פי המלצות ה-ADA [18], יש צורך בארבע מדידות ביום לפחות. כמו כן, קיים מתאם טוב בין מספר הבדיקות המבוצעות מדי יום לבין איזון הסוכרת [19].
חשוב למדוד את רמות הגלוקוז לפני ארוחות, אך גם לערכי הגלוקוז לאחר הארוחות ובשעות הלילה חשיבות רבה בהתאמת מינון האינסולין. הבדיקות חשובות במיוחד בגילאים הצעירים (עד גיל שבע שנים), בהם הילדים אינם מזהים היפוגליקמיה ולעיתים קרובות אינם מדווחים עליה. לאור כך, בגילאים הצעירים יש צורך במספר גדול יותר של בדיקות - בזמן שיא הפעילות הצפוי של האינסולין (במיוחד אם הילד לא אכל כראוי בארוחה הקודמת), במהלך פעילות גופנית מוגברת, ועוד. חשיבות ניטור הגלוקוז גבוהה גם בשל העובדה שאין מתאם טוב בין תחושות החולה לבין רמת הגלוקוז בדם, גם בערכי גלוקוז קיצוניים[20].
מדי הגלוקוז השונים מכילים כרטיס זיכרון שניתן לפרוק בזמן הביקור במרפאה (או בבית) על מנת להבחין בדפוסי רמת הגלוקוז ולאמת, במידת הצורך, את רישומי הגלוקוז. חלק מהילדים והמתבגרים מקיימים מצב הפוך, ומבצעים בדיקות מרובות של רמת הגלוקוז בדם (עד כדי 24 בדיקות ביממה). הדבר נכון בעיקר בקרב הורים לילדים צעירים מאוד, ומתבגרים החוששים מהיפוגליקמיה.
יש צורך למצוא את שביל הביניים בין מספר מספק של בדיקות שיאפשר להגיע לאיזון מטבולי מיטבי, לבין שמירה על איכות חיים טובה. נכנסו לשימוש חיישני גלוקוז חדשים הדוגמים את רמת הגלוקוז כל מספר דקות ומאפשרים למטופל (או בילדים - למבוגר המטפל) לדעת את רמת הגלוקוז בדם באופן רציף. ניתן לצפות כי בעזרת המכשירים הללו ניתן יהיה לאזן טוב יותר את המחלה ולהפחית את מספר הבדיקות הנדרשות ביום.
הפרעות אכילה בקרב מתבגרים סוכרתיים
בעיה מיוחדת הקיימת במתבגרים, ובמיוחד במתבגרות, היא עלייה בשכיחות הפרעות האכילה.
הטיפול בסוכרת מחייב שמירה על תזונה מתאימה, ולעיתים קרובות שיפור באיזון הסוכרת כרוך בעלייה במשקל. שני גורמים אלו, בשילוב עם גורמים אישיים, משפחתיים וסוציו-אקונומיים נוספים, עלולים להביא להפרעות אכילה ספציפיות ובלתי ספציפיות בקרב המתבגרים, שיפריעו לאיזון המטבולי ויובילו לאשפוזים מרובים בשל Ketoacidosis.
שכיחות הפרעות האכילה בקרב סוכרתיות כפולה לעומת מתבגרות ללא סוכרת. הסוכרתיים יכולים להשתמש בשיטות "מסורתיות" כגון הגבלה קלורית, השראת הקאה ושימוש במשלשלים, ובשיטות "לא מסורתיות" כגון השמטה מכוונת של אינסולין או מינון נמוך יותר ובלתי תואם. מתן מינון נמוך מדי של אינסולין או השמטתו מהווים דרך קלה לירידה במשקל [21][22][23]. נמצא קשר בין הפרעות אכילה להופעת סיבוכי סוכרת מוקדמים, ובעיקר רטינופתיה [24]. לפיכך, יש חשיבות רבה לברר את נושא דימוי הגוף בקרב המתבגרים. חשוב להבטיח מינון נכון של אינסולין בשילוב עם תזונה מתאימה, ובמידת הצורך להפנות לטיפול פסיכולוגי או פסיכיאטרי.
ביבליוגרפיה והערות שוליים
- ↑ Dahlquist G, Mustonen L, for the Swedish Diabetes Study Group. Analysis of 20 years of prospective registration of childhood onset diabetes time trends and birth cohort effects. Acta Pediatr, 2000;89:1231-1237.
- ↑ Grey M, Boland EA, Yu C, et al. Personal and family factors associated with quality of life in adolescents with diabetes. Diabetes Care, 1998;21:909-914.
- ↑ Wysocki T. Associations among teen-parent relationships, metabolic control, and adjustment to diabetes in adolescents. J Pediatr Psychol. 1993;18:441-452.
- ↑ J Silverstein, G Klingensmith, K Copeland, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care, 2005;28:186-212.
- ↑ Northam EA, Anderson PJ, Werther GA, et al. Neuropsychological complications of IDDM in children 2 years after disease onset. Diabetes Care, 1998;21:379-384.
- ↑ Rovet J, Alvarez M. Attentional functioning in children and adolescents with IDDM. Diabetes Care, 1997;20:803-810.
- ↑ Bjorgaas M, Gimse R, Vik T, et al. Cognitive function in type 1 diabetic children with and without episodes of severe hypoglycaemia. Acta Paediatr, 1997;86:148-153.
- ↑ Strudwick SK, Carne C, Gardiner J, et al. Cognitive functioning in children with early onset type 1 diabetes and severe hypoglycemia. J Pediatr, 2005;147:680-685.
- ↑ Desrocher M, Rovet J. Neurocognitive correlates of type 1 diabetes mellitus in childhood. Neuropsychol Dev Cogn Sect Child Neuropsychol, 2004;10:36-52.
- ↑ Kaufman FR, Austin J, Neinstein A, et al. Nocturnal hypoglycemia detected with the Continuous Glucose Monitoring System in pediatric patients with type 1 diabetes. J Pediatr, 2002;141:625-630.
- ↑ American Diabetes Association: Diabetes care in the school and day care setting (Position Statement). Diabetes Care, 2004;27(Suppl. 1):S122-S128.
- ↑ Mortensen HB, Robertson KJ, Aanstoot HJ, et al. Insulin management and metabolic control of type 1 diabetes mellitus in childhood and adolescence in 18 countries. Hvidore Study Group on Childhood Diabetes. Diabet Med, 1998;15:752-759.
- ↑ Mortensen HB, Hougaard P. Comparison of metabolic control in a cross-sectional study of 2,873 children and adolescents with IDDM from 18 countries. The Hvidore Study Group on Childhood Diabetes. Diabetes Care, 1997;20:714-720.
- ↑ 14.0 14.1 Bryden KS, Peveler RC, et al. Clinical and psychological course of diabetes from adolescence to young adulthood: a longitudinal cohort study. Diabetes Care, 2001;24:1536-1540.
- ↑ Ahern JA, Boland EA, Doane R, et al. Insulin pump therapy in pediatrics: a therapeutic alternative to safely lower HbA1c levels across all age-groups. Pediatr Diabetes, 2002;3:10-15.
- ↑ SA Weinzimer, JAH Ahern, EA Doyle, et al. Persistence of benefits of continuous subcutaneous insulin infusion in very young children with type 1 diabetes: a follow-up report. Pediatrics, 2004;114:1601-1605.
- ↑ Litton J, Rice A, Friedman N, et al. Insulin pump therapy in toddlers and preschool children with type 1 diabetes mellitus. J Pediatr, 2002;141:490-495.
- ↑ American Diabetes Association: Self-monitoring of blood Glucose (Position Statement). Diabetes Care, 2004;27(Suppl. 1):S91-S93.
- ↑ Anderson B, Ho J, et al. Parental involvement in diabetes management tasks: relationships to blood Glucose monitoring adherence and metabolic control in young adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. J Pediatr, 1997;130:257-265.
- ↑ Gonder-Frederick LA, Snyder AL, et al. Accuracy of blood Glucose estimation by children with IDDM and their parents. Diabetes Care, 1991;14:565-570.
- ↑ Affenito SG, Adams CH. Are eating disorders more prevalent in females with type 1 diabetes mellitus when the impact of insulin omission is considered? Nutr Rev, 2001;59:179 182.
- ↑ Polonsky WH, Anderson BJ, Lohrer PA, et al. Insulin omission in women with IDDM. Diabetes Care, 1994;17:1178-1185.
- ↑ Jones JM, Lawson ML, Daneman D, et al. Eating disorders in adolescent females with and without type 1 diabetes: cross sectional study. BMJ, 2000;320:1563-1566.
- ↑ Rydall AC, Rodin GM, Olmsted MP, et al. Disordered eating behavior and microvascular complications in young women with insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1997;336:1849-1854.
- Diabetes Control and Complications Trial Research Group, The effect of intensive treatment of diabetes on the long-term development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1993;329:977-986.
- Diabetes Control and Complications Trial Research Group, Effect of intensive diabetes treatment on the development of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. J Pediatr, 1994;125:177-188.
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר זהר לנדאו, היחידה לאנדוקרינולוגיה בילדים ומתבגרים והיחידה לסוכרת, המרכז הרפואי ע"ש א. וולפסון