הצגת המקור של הדף "הידרדניטיס סופורטיבה - טיפול - Hidradenitis suppurativa - treatment"

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= הידרדניטיס סופורטיבה - טיפול
|שם לועזי= Hidradenitis suppurativa - treatment
|שמות נוספים=
|ICD-10= {{ICD10|L|73|2|l|60}}
|ICD-9=  {{ICD9|705.83}}
|MeSH= D017497
|יוצר הערך= פרופ' ארנון כהן
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|הידרדניטיס סופורטיבה}}
'''הידרדניטיס סופורטיבה''' (HS ,{{כ}}Hidradenitis Suppurativa) היא מחלת עור דלקתית כרונית הפוגעת באופן קשה באיכות החיים של החולים במחלה. 

HS מאופיינת בהופעה של נגעים דלקתיים, עמוקים וכואבים באזורי העור המכילים בלוטות זיעה אפוקריניות (Apocrine sweat glands): בתי השחי, מפשעות ואיברי המין. המהלך הכרוני של המחלה, הכאבים, ההפרשה מהנגעים והצלקות הנוצרות במקרים מתקדמים של HS פוגעים באופן ניכר באיכות החיים של החולים, בתפקודם היום יומי, בחייהם החברתיים ובעבודתם ומהווים מוקד לתסכול רב בקרבם עד כדי השפעה הרסנית על חיי החולים בה. בהיעדר טיפולים מתאימים שנבדקו כראוי, המחלה קשה לטיפול גם עבור הרופאים המטפלים. 

המהלך הקליני של HS מאופיין בהופעה חוזרת ונשנית של מורסות (Abscesses), סינוסים המפרישים תוכן מוגלתי בעל ריח רע והופעת צלקות בעור{{הערה|שם=הערה1|Jemec GBE., Hidradenitis Suppurativa. NEJM 2012; 366:158-64.}}, {{הערה|שם=הערה2|Poll F, Jemec GBE, Revuz J. Clinical Presentation. In: Jemec GBE, Revuz J, Leyden JL, eds. Hidradenitis Suppurativa. Germany: Springer; 2006:11-24.}}.{{כ}} HS מכונה גם בשם '''אקנה הפוכה''' (Acne inversa) - כינוי, המעיד על הופעה של נגעים דלקתיים דמויי [[אקנה]] בקפלי הגוף (בתי השחי ומפשעות), וכן '''Verneuil's disease''' - על שם רופא צרפתי שתיאר את המחלה בשנת 1854. 

השכיחות המדויקת של HS איננה ידועה. במספר עבודות תואר ששכיחות HS באוכלוסייה הכללית היא כאחוז אחד, אולם עבודות אלו מוגבלות משום הסתמכותן על שאלוני דיווח עצמי וגודל מדגם מצומצם. HS מופיעה בנשים יותר מאשר בגברים{{הערה|שם=הערה1}}, {{הערה|שם=הערה2}}, {{הערה|שם=הערה4|Jemec GB, Revuz J, Leyden J. Hidradenitis Suppurativa. Jemec GBE, Revuz J, Ley-den JJ, editors, Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg; 2006.}}. המחלה מופיעה לרוב לאחר גיל הבגרות, כאשר טווח הגילאים בו היא מתפרצת לראשונה נע בין העשור השני לשלישי לחיים. הופעת המחלה נדירה יחסית בילדים ובגילאי 50 ומעלה{{הערה|שם=הערה1}}, {{הערה|שם=הערה3|Alikhan A., Lynch P.J, Eisen D.B. Hidradenitis Suppurativa: A comprehensive review. J Am Acad Dermatol 2009; 60 (4): 539-561.}}. נשים סובלות יותר מהופעת הנגעים האופייניים של HS במפשעות, באיברי המין ומתחת לשדיים, גברים סובלים יותר מ-HS באזור הפרי-אנאלי ובישבנים. מעורבות בתי השחי איננה תלויה במין{{הערה|שם=הערה2}}. גורמי סיכון להופעה HS הם סיפור משפחתי של HS, [[עישון]] ו[[השמנה]]{{הערה|שם=הערה5|Fimmel S, Zouboulis CC, Comorbidities of hidradenitis suppurativa (acne inversa). Dermatoendocrinol. 2009; 2(1):9-16.}}, {{הערה|שם=הערה16|Zouboulis etal,, European SI guideline for the treatment of Hidradenitis suppu-rativa/acne inversa. JEADV 2015; 29(4):619 44.}}. 

על פי הספרות, קיים עיכוב משמעותי של 7-12 שנים בין הופעת התסמינים ועד האבחון, שכן חולים אלה נודדים בין רופאי משפחה, פלסטיקאים, כירורגים, רופאי עור ואף גינקולוגים (כאשר יש מעורבות של איברי המין בנשים). לאור זאת, קיימת חשיבות מכרעת בהעלאת המודעות למחלת HS ובקידום השימוש בטיפול מבוסס ראיות במחלה.


==תחלואה נלווית ופגיעה באיכות חיי החולים ב-HS==

HS קשורה למספר מחלות: ה[[התסמונת המטבולית – The metabolic syndrome|תסמונת המטבולית]] (The metabolic syndrome), [[ספונדילוארתריטיס|ספונדילוארתרופטיות]] (Spondyloarthropathies){{כ}}, [[Ulcerative colitis|קוליטיס כיבית]] (UC, {{כ}}Ulcerative colitis) ו[[מחלת קרוהן - Crohn's disease|מחלת קרוהן]] (Crohn's disease){{כ}} (38-17 אחוזים מקרב החולים ב-HS{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}, {{הערה|שם=הערה5|}}), מחלות ממאירות (בעיקר Squamous cell carcinoma){{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}, [[Pyoderma gangrenosum|פיודרמה גנגרנוזום]] (Pyoderma gangrenosum) ו[[דיכאון]]{{הערה|שם=הערה5}}, {{הערה|שם=הערה6|Shavit E, Dreiher J, Freud T, Halevy S, Vinker S, Cohen A.D. Psychiatric comorbidi-ties in 3207 patients with Hidradenitis Suppurativa. JEADV 2015;29(2):371-6.}}. בספרות מתואר כי עד 42 אחוזים מחולי HS סובלים מדיכאון. חומרת הדיכאון נמצאת במתאם לחומרה המחלה, למיקום המחלה ולגיל התפרצות המחלה{{הערה|שם=הערה16}}. נטל המחלה ב-HS הוא רב ביותר, במיוחד עבור חולים הסובלים ממחלה בדרגה חמורה. חולי HS סובלים מכאבים עזים, הפרשות מוגלתיות בעלות ריח רע באזורים הנגועים, סטיגמה חברתית, קשיים במערכות יחסים, דיכאון ופגיעה בתפוקה בעבודה. גורמים אלה, בשילוב חוסר השליטה במחלה, גורמים לעיתים קרובות לבידוד חברתי של החולה{{הערה|שם=הערה7|Esmann SS, Jemec GBEG. Psychosocial impact of hidradenitis suppurativa: a quali¬tative study. Acta Derm Venerol. 2011; 91(3):328-32.}}, {{הערה|שם=הערה8|Matusiakt, Bieniek A, Szepietowski J. Psychophysical Aspects of Hidradenitis Suppurativa. Acta Derm Venerol. 2010; 90(3):264-8.}}.

מדד DLQI {{כ}} (Dermatology Life Quality Index) הוא מדד המתאר את ההשפעה של מחלות העור על איכות החיים של החולים. ציון איכות החיים ב-DLQI מתפלג בין 30-0, כאשר ציון DLQI מעל 10 נחשב כפגיעה בינונית באיכות החיים של החולה, וציון DLQI מעל 20 נחשב כפגיעה קשה ביותר באיכות החיים של החולה. 

ההשפעה של HS על איכות חיי החולים היא גבוהה ביותר. ממוצע ציון DLQI בחולי HS עם מחלה בינונית עד קשה הוא 20.4{{כ}} {{הערה|שם=הערה8}}. לצורך השוואה, ממוצע DLQI בחולי [[ספחת - Psoriasis|פסוריאזיס]] בדרגת חומרה בינונית עד קשה הוא 11.3{{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Revicki D, Willian MK, Saurat J-H, PappKA, OrtonneJ-P, Sexton C, et al. Impact of adalimumab treatment on health-related quality of life and other patient-report¬ed outcomes; results from a 16-week randomized controlled trial in patients with moderate to severe plaque psoriasis. British Journal of Dermatology. 2008 Mar; 158(31:549-57.}}. לחולי HS יש את ה-DLQI הממוצע הגבוה ביותר בהשוואה למחלות עור אחרות{{הערה|שם=הערה8}}, {{הערה|שם=הערה9}}, {{הערה|שם=הערה10|Werth von derJM, Jemec GB. Morbidity in patients with hidradenitis suppurativa. British Journal of Dermatology. 2001 Mar 31; 144(41:809-13.}}. ההשפעה הפסיכולוגית של HS היא משמעותית ביותר, עם פגיעה בחיים החברתיים ובתפוקה בעבודה. קיים נטל כלכלי רב של HS בעקבות הגיל הצעיר בה המחלה נוטה להופיע לראשונה וטווח הגילאים במהלכו היא פעילה{{הערה|שם=הערה11|Dufour DN, Emtestam L, Jemec GB. Hidradenitis suppurativa: a common and burdensome, yet under-recognised, inflammatory skin disease. Postgrad Med J. 2014 Mar 31; 90(10621:216-20.}}.

'''רשימת מרכזיים רפואיים לטיפול בהידרניטיס סופורטיבה
'''


==הטיפול ב-HS==

הטיפול בחולי HS הוא מורכב, דורש ניסיון רב מצד הרופא המטפל וצריך להיות מותאם לדרגת החומרה של המחלה. הטיפול מבוסס על שילוב של מספר תרופות והתערבות ניתוחית לצורך ניקוז אבצסים כואבים וניתוחים נרחבים לכריתת האזורים נושאי הבלוטות האפוקריניות במקרים חמורים במיוחד. הטיפול ב-HS כולל טיפול ב[[אנטיביוטיקה]] מקומית, טיפול באנטיביוטיקה סיסטמית, רטינואידים ([[t:Tretinoin|Tretinoin]]) ובמקרים חמורים יותר, טיפולים מדכאי חיסון ו[[בטיחות הטיפול בתכשירים נוגדי Safety of TNF-α blockers therapy - TNF-α#תכשירים נוגדי TNF-α הנמצאים בשימוש|נוגדי TNFα]]. מרבית הטיפולים הקיימים כיום ב-HS מבוססים על ספרות מצומצמת הנשענת על דיווחי מקרה וסדרות חולים קטנות, מרביתן רטרוספקטיביות. מספר המחקרים המבוקרים האקראיים (RCT, {{כ}}Randomized Clinical Trials) שבוצעו בחולי HS, הוא פחות מתריסר.

ההנחיות הראשונות לטיפול פורסמו על ידי מובילי דעה מאירופה בשנה 2014{{כ}}{{הערה|שם=הערה16}}. 

'''הטיפולים המקובלים ב-HS''': 

'''טיפול מקומי''' - [[t:Clindamycin|Clindamycin]] הוא טיפול אנטיביוטי מקומי המקובל בחולי HS עם מחלה קלה ולא מפושטת. הטיפול נבדק במחקר מבוקר{{הערה|שם=הערה12|Clemmensen OJ. Topical treatment of hidradenitis suppurativa with clindamycin. Int J Dermatol. 1983 Jun; 22(5);325-8.}}. טיפול מקומי שאינו אנטיביוטי כולל בעיקר תכשירים מאלחשי כאב{{הערה|שם=הערה16}}.

'''טיפול כירורגי''' - קיים מגוון רחב של התערבויות כירורגיות בחולי HS, החל בניקוזים מקומיים של אבצסים והסרה מקומית של נגעים וכלה בניתוחים רחבים להסרת כל הרקמה הפגועה (Radical excision, marsupialization, deroofing).
התערבויות כירורגיות פשוטות כמו ניקוז אבצס, קשורות בהישנות המחלה. הניתוחים הגדולים כמעט שאינם מבוצעים בישראל. ניתוחים אלו מבוצעים במספר חולים בודד בשנה, הסובלים מ-HS ברמת המחלה החמורה ביותר. מדובר בניתוחים מורכבים עם התאוששות ארוכה וסיכון להופעת זיהום משני. יש מקומות בעולם בהם הסרה נרחבת היא טיפול מקובל יותר, עקב הניסיון המצטבר במקומות אלו. הניתוח הנדרש בחולי HS הוא כריתה נרחבת של האזורים האפוקרינים בבתי השחי, במפשעות ובאזורים האחרים בהם המחלה מופיעה, תוך כדי כריתת שוליים של רקמה בריאה על מנת להגיע לתוצאות מיטביות.

'''טיפולים סיסטמיים''' - טיפולים אלו מומלצים כאשר המחלה מפושטת וקשה, בדרגת חומרה בינונית ומעלה{{הערה|שם=הערה16}}. יעילותם של הטיפולים הסיסטמיים נתמכת חלקית בדיווחי מקרה בספרות, אך ללא מחקרים מבוקרי פלצבו.

'''אנטיביוטיקה סיסטמית''' - התכשירים הסיסטמיים האנטיביוטיים העיקריים הם Clindamycin, {{כ}}[[t:Rifampicin|Rifampicin]] ו-[[t:Tetracycline|Tetracycline]], כאשר משך הטיפול היעיל ביותר אינו מוגדר היטב. משך הטיפול הנדרש לפי הספרות הרפואית הוא בטווח שבין 15 ימים לבין טיפול ממושך של 12 ואף 16 שבועות{{הערה|שם=הערה2}}, {{הערה|שם=הערה16}}. הטיפולים ניתנים לחוד או במשלב. התכשירים הסיסטמיים האנטיביוטיים עשויים להיות מלווים בתופעת לוואי של [[שלשולים]] ו[[כאבי בטן]] עקב פגיעה בפלורה הטבעית של המעי, ומעלים את הסיכון לפיתוח עמידויות בחיידקים{{הערה|שם=הערה2}}. 

'''טיפולים סיסטמיים שאינם אנטיביוטיים''' - טיפולים סיסטמיים שאינם אנטיביוטיים הם [[t:Dapsone|Dapsone]] ו-[[t:Ciclosporin|Ciclosporin]]. {{כ}}Ciclosporine מומלץ כקו טיפול לאחר כישלון כל הקווים הקודמים{{הערה|שם=הערה16}}. 

'''רטינואידים''' - השימוש ברטינואידים (לדוגמה [[t:Isotretinoin|Isotretinoin]]), נתמך חלקית על ידי הספרות. רטינואידים יעילים בחולים קלים עד בינוניים. אולם, יש לקחת בחשבון כי תכשירים אלה הינם [[טרטוגני|טרטוגניים]] והשימוש בתרופות אלו עשוי להיות מלווה בתופעות לוואי כמו יובש בעור וסכנה להופעת דיכאון{{הערה|שם=הערה16}}.

'''טיפול אנטי אנדרוגני''' - קיימים מספר דיווחי מקרה בספרות על יעילות טיפול אנטי אנדרוגני, בעוד [[טיפול בטסטוסטרון בגברים - Testosterone therapy in men|טיפול בהורמונים אנדרוגנים]] מחמיר את המחלה. טיפול אנטי אנדרוגני מקובל עבור נשים הסובלות מ-HS ומהפרעות במחזור החודשי{{הערה|שם=הערה2}}, {{הערה|שם=הערה16}}. 

'''טיפול ביולוגי''' - טיפול ביולוגי סיסטמי המכוון לתהליך הדלקתי שבבסיס המחלה, מסתמן בשנים האחרונות כמוצא מתאים עבור חולים עם מחלה בינונית עד קשה. בספרות ניתן למצוא שימוש במספר תרופות ביולוגיות נוגדות TNFα. 

עד לאחרונה, אף אחת מהתרופות לא הייתה רשומה להתוויה של טיפול בחולי HS. בעבר, נערכו מחקרים פרוספקטיביים מועטים על מספר מצומצם של חולים שהדגימו יעילות מסוימת בטיפול ב-HS ב-[[t:Remicade|Remicade]] {{כ}}(Infliximab){{כ}}{{הערה|שם=הערה13|Grant A, et al. Infliximab therapy for patients with moderate to severe hidrade-nitis suppurativa: A randomized, double-blind, placebo-controlled crossover trial. JAAD 2010;62:205-17.}} וחוסר יעילות בטיפול ב-HS על ידי שימוש ב-[[t:Enbrel|Enbrel]]{{כ}} (Etanercept){{כ}}{{הערה|שם=הערה14|Adams DR, Yankura JA, Fogelberg AC, Anderson BE. Treatment of hidradeni-tis suppurativa with etanercept injection. Arch Dermatol. 2010; 146(5):50l-4}}. הספרות הקיימת מראה כי טיפול ב-Remicade יעיל ב-HS במידה מסוימת עבור חולים עם דרגת מחלה בינונית עד קשה. תוצאות קצרות הטווח של Remicade מעודדות, אולם ההשפעה של הטיפול ב-Remicade לטווח הארוך לא נחקרה באופן מספק.

[[t:Humira|Humira]] {{כ}}(Adalimumab) היא נוגדן מונוקלונאלי כנגד TNFα.
במחקרי פאזה שנייה ושלישית של Humira ב-HS, בהם השתתפו 727 חולי HS, נמצא כי Humira יעילה ובטוחה לטיפול בחולי HS, בדרגת מחלה בינונית עד קשה. במחקרים אלו הוגדר שיפור ב-HS כירידה של לפחות 50 אחוזים במספר האבצסים והקשריות הדלקתיות ביחס למצב הבסיס (ללא עלייה במספר האבצסים או במספר הפיסטולות המפרישות). במחקרים אלו נמצא כי שיעור החולים שטופלו במינון שבועי של Humira עם שיפור במצב מחלתם, גבוה בהשוואה לחולים שטופלו בפלצבו בלבד. הפרופיל הבטיחותי של Humira ב-HS תואם לפרופיל הידוע של Humira מזה כ־15 שנים{{הערה|שם=הערה15|Burmester GRet al., Adalimumab: long-term safety in 23 458 patients from global clinical trials in rheumatoid arthritis, juvenile idiopathic arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, psoriasis and Crohn's disease. Ann Rheum Dis 2013; 72:517-524,}}, למרות שבחולי HS נדרש שימוש ב-Humira אחת לשבוע, בהשוואה למחלת הפסוריאזיס, בה הטיפול ניתן אחת לשבועיים.

Humira הוגשה לרישום לחולי HS ל-FDA {{כ}}(Food and Drug Administration). בסוף יוני 2015, התרופה נרשמה ב-EMEA{{כ}} (European Medicines Agency, רשות רישום התרופות האירופאית, המקבילה ל-FDA האמריקנית) להתוויה של HS. זו הפעם הראשונה בהיסטוריה שתכשיר מקבל התוויה לטיפול ב-HS.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|פרופסור ארנון כהן, מומחה ברפואת עור ומין, שירותי בריאות כללית}}


[[קטגוריה: זיהומיות]]
[[קטגוריה: כירורגיה]]
[[קטגוריה: עור ומין]]
[[קטגוריה: פלסטיקה]]
[[קטגוריה: פנימית]]