כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק היצרות תסמינית בעורקי התרדמה - טיפול - Symptomatic carotid artery stenosis - treatment
| היצרות תסמינית בעורקי התרדמה - טיפול | ||
|---|---|---|
| Symptomatic carotid artery stenosis - treatment | ||
.svg)
| ||
| ICD-10 | Chapter I 65.2 | |
| ICD-9 | 433.1 | |
| MeSH | D016893 | |
| יוצר הערך | ד"ר יונתן שטרייפלר | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אירוע מוח
בישראל מתרחשים מדי שנה כ-13,000 אירועים מוחיים. רובם נגרמים עקב איסכמיה מוחית ורק מיעוטם עקב דימום[1]. מבין המנגנונים העיקריים לשבץ מוחי איסכמי, בכ-20 אחוזים מהמקרים הסיבה היא מחלה טרשתית של כלי הדם הגדולים ובעיקר היצרות של עורקי התרדמה. האוטם נגרם בדרך כלל עקב תסחיף מעורק לעורק אך לעיתים גם בשל תת-זילוח או בשל יצירת קריש החוסם את חלל העורק.
אבחון הגורם והטיפול הספציפי חייבים להיעשות במהירות כיוון שללא טיפול מהיר, כ-20 אחוזים מהלוקים באירוע חולף או קל עלולים ללקות בשבץ מוח בשלושת החודשים הראשונים ובמחציתם האירוע יתרחש בתוך כשבוע[1]. מתוך מכלול הסיבות, מחלת כלי הדם הגדולים כרוכה בסיכון גבוה במיוחד.
אנו דנים, אם כך, במניעה שניונית.
אבחון
הבדיקות המשמעותיות בבירור חשד לטרשת משמעותית בעורקי התרדמה הן דופלקס של עורקי התרדמה, אנגיוגרפיה על ידי CT (CTA - Computed Tomography Angiography) או על ידי תהודה מגנטית (MRA - Magnetic Resonance Angiography) וכן צנתור כלי הדם. נוכל להיעזר בדופלר טרנס קרניאלי (TCD - Transcranial Doppler).
טיפול תרופתי
במקרים בהם אנו מאבחנים הצרות משמעותית (דהיינו מעל ל-50 אחוזים) של עורקי התרדמה וקודם או במקביל לטיפול הפולשני יש מקום לטיפול תרופתי מיטבי בגורמי הסיכון הווסקולאריים, זאת בנוסף לטיפול בנוגדי איגור טסיות. הטיפולים בתכשירים מקבוצת הסטטינים ביחד עם התרופות האנטיתרומבוטיות יעילים כנראה בהאטת התהליך הטרשתי ואף בהסגתו[2], חשובים בהקטנת התחלואה והתמותה ומקטינים את הצורך בהתערבויות פולשניות. יש גם עבודות המרמזות על יעילות של מתן טיפול בשתי תרופות נוגדות איגור טסיות (כגון קלופידוגרל ואספירין), לתקופה קצרה, מיד עם אבחון המחלה הטרשתית[3].
טיפול פולשני
ניתוח של עורקי התרדמה
פרסום מספר מחקרים מבוקרים הביא לקביעת התוויות ניתוח ברורות לחלק מהחולים עם מחלה טרשתית הגורמת להצרות של עורק התרדמה הפנימי ואירוע איסכמי חולף או קל בצד המתאים:
שני המחקרים העיקריים (ECST - European Carotid Surgery Trial ו-NASCET - North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) בוצעו במהלך שנות ה-90[4] [5]. שניהם הדגימו כי הניתוח היה יעיל מאוד בחולים תסמיניים עם הצרות איפסילטרלית (בצד המתאים) הגבוהה מ-70 אחוזים (הצרות קשה) ויעיל באופן מתון בחולים תסמיניים עם הצרות שבין 69-50 אחוזים (הצרות בינונית). אנליזה משותפת של שלושת המחקרים המבוקרים העיקריים בנושא העלתה יעילות גבוהה לניתוח בנוכחות הצרות קשה (99-70 אחוזים): (6=(Number needed to treat (NNT) ויעילות מתונה לבעלי הצרות בינונית (69-50 אחוזים) (22=NNT)[6]. לא נמצאה יעילות לניתוח בהצרויות של פחות מ-50 אחוזים וגם במצב של כמעט חסימה של העורק (תמט דיסטלי להיצרות כפי שנצפה בהדמיית העורק), יעילות הניתוח מוטלת בספק. התוצאות הנזכרות למעלה הושגו בנוכחות שיעור סיבוכים סב-ניתוחיים שהיה קטן מ-6 אחוזים (כדוגמה ב—NASCET[4] נרשמו מקרי שבץ ומוות וסקולרי ב-5.8 אחוזים מהחולים ומתוכם רק 2.1 אחוזים סבלו משבץ גורם נכות או מוות).
לאור מורכבות הנושא יש לבצע הערכת גורמי הסיכון בחולים אלה לפני ההמלצה על ניתוח (בעיקר בבעלי ההצרויות הבינוניות, בנוסף לשיעור הסיבוכים של המנתח, החשוב כשלעצמו): המאפיינים שצריכים להילקח בחשבון בעד או נגד התערבות ניתוחית כוללים את אפיון הרובד הטרשתי, סוג האירוע הווסקולארי וכדומה[7] [6]. הגורמים שעלולים להעלות את הסיכון הניתוחי הם:
- סוכרת
- חסימה מלאה בעורק התרדמה הפנימי הקונטרלטרלי
- יתר לחץ דם דיאסטולי מעל 90 מילימטר כספית
- נוכחות ירידה בצפיפות החומר הלבן במוח (Leukoaraiosis)
הגורמים שנמצאו חשובים התומכים בהתערבות ניתוחית:
- חומרת הצרות קשה יותר (בתוך קבוצת ההצרות הקשה)
- נוכחות כיב בתוך הרובד הטרשתי
- אירוע מוחי (לעומת אירוע עיני)
- הפרעה בזרימת דם עוקפת
ברוב המחקרים נעשה צנתור אבחנתי של עורקי התרדמה קודם לניתוח בעוד שהנטייה היא להמיר שיטה פולשנית זו בטכניקות יעילות כדופלקס, CTA או MRA. מומלץ ביצוע 2 בדיקות לא פולשניות (דופלקס-CTA כדוגמה) לפני החלטה על ניתוח.
מרכיב נוסף שחייב להילקח בחשבון הוא קביעת מועד הניתוח. לאור העדויות שהסיכון העיקרי לאירוע חוזר הוא בתקופה הסמוכה לאירוע האיסכמי הראשון ושיעילות הניתוח קשורה במניעת השהייתו (מירב היעילות נצפתה תוך שבועיים ותוך 12 שבועות עדיין נמצאה יעילות יחסית[8]), הבירור והכנת החולה לניתוח צריכים להתבצע בהקדם. כאשר מדובר באירוע חולף אין הצדקה לשיהוי והוא סביר רק כשמדובר בנוכחות אוטמים מוחיים בעלי משמעות מבחינת הגודל והסיכון לדימום משני או סיבוכים אחרים.
החדרת תומכן לעורק התרדמה בחולים תסמיניים
מחקרים קליניים מבוקרים השוו במהלך השנים ניתוח אנדארטרקטומיה לטיפול אנדו וסקולארי של עורק התרדמה. בתחילה בוצעה אנגיופלסטיה ללא תומכן ובהמשך נבדקו תומכנים שונים בלי ועם התקן להגנה מוחית מתסחיפים (Cerebral protection device). שיעורי התמותה והאירועים המוחיים תוך 30 יום ממועד הצנתור עמדו על קרוב ל-10 אחוזים בתחילה וגם בחלק מהמחקרים המאוחרים יותר ולכן קבלת גישה זו כתחליף ראוי לניתוח נדחתה שנים רבות.
מחקר SAPPHIRE היה הראשון שהדגים אי-נחיתות של פעולת החדרת התומכן יחסית לניתוח גם בקבוצת חולים תסמיניים אך הוא כלל רק חולים בעלי סיכון ניתוחי גבוה[9]. מאידך מחקר צרפתי (EVA-3S) שהשווה בין ניתוח להחדרת תומכן בחולים תסמיניים עם היצרות של מעל 60 אחוזים הופסק לאחר הכללת 527 חולים בלבד עקב סיכון יתר שהיה כרוך בהחדרת התומכן, אף על פי שהפעולה נעשתה בעיקר תוך שימוש בתומכנים עם התקן להגנה מוחית לאחר שהתברר שהשימוש בתומכנים הרגילים היה כרוך בשיעור סיבוכים גבוה[10].
מחקר רב מרכזים מגרמניה SPACE [11] כלל 1,183 חולים תסמיניים שעברו החדרת תומכן (עם או בלי התקן להגנה מוחית) או ניתוח. שיעור הסיבוכים (אירוע מוח באותו צד או מוות) תוך 30 יום מהפעולה היה דומה בשתי הקבוצות (6.84 אחוזים עם תומכן ו-6.34 אחוזים עם ניתוח) ולא הוכחה לכן עדיפות כלשהי בהחדרת תומכן. מחקר CREST שפורסם מאוחר יותר החל כמחקר המיועד לחולים תסמיניים בלבד אך משקצב הגיוס היה נמוך מדי צורפו גם חולים אתסמיניים[12]. נכללו 1,321 חולים תסמיניים אצלם נרשם שיעור סיבוכים סביב הפעולה (אירוע מוח, התקף לב או מוות) של 6.7 אחוזים בבעלי התומכן כנגד 5.4 אחוזים באלה שנותחו (0.3=P). לכל הקבוצה, לאחר 4 שנות מעקב, חישבו בנוסף את שיעור האירועים המוחיים שאירעו באותו צד וביחד נרשמו 7.2 אחוזים בבעלי התומכן כנגד 6.8 אחוזים בחולים שנותחו. ניתוח התוצאות הדגים שתומכן הוא אפשרות חליפית סבירה לניתוח בעיקר בקבוצת הגיל הצעיר יחסית (מתחת ל-70 שנה) ובחומרת הצרויות פחות קשה. כאמור, הסיבוכים הסב-ניתוחיים כללו התקפי לב - בהם היה יתרון ברור לטיפול בתומכן - בעוד שאירועים מוחיים קרו פחות בחולים המנותחים. הכללת מדד זה (של אירועים לבביים) גררה ביקורת על המחקר והמלצותיו, שנבעו בין היתר מההכללה הנזכרת למעלה.
מחקר ICSS טרם פורסם בשלמותו: תוצאות המעקב קצר הטווח (120 יום) אחרי 1,713 חולים הדגים יתרון משמעותי לפעולה הניתוחית[13]. שיעורי שבץ מוח, מוות והתקפי לב היו 8.5 אחוזים בבעלי התומכן לעומת 5.2 אחוזים בחולים שנותחו. מחקר נלווה בו בוצעו בדיקת MRI (Magnetic Resonance Imaging) לקבוצת החולים לפני ואחרי הפעולה הדגים ריבוי של אוטמי מוח "שקטים" בקבוצה שעברה צנתור, ויותר בתת-הקבוצה בה השתמשו בתומכן עם התקן להגנה מוחית[14].
תוצאות המעקב של ICSS הוצגו בכנס שבץ המוח האירופאי: משך המעקב הממוצע היה 4.2 שנים, לא היה הבדל בשיעור האירועים הקשים והממיתים אך נצפה הבדל משמעותי לטובת הניתוח כשהושוו אירועי שבץ מוח מכל סוג - 15.5 אחוזים כנגד 9.4 אחוזים, 1.73 Hazard Ratio - HR (CI 95%, 2.32-1.29), 0.0002=p. ההבדל היה מובהק גם כשנכללו רק האירועים המוחיים שקרו לאחר התקופה הסב-ניתוחית ומסקנת המציגים הייתה שניתוח נשאר שיטת הטיפול המועדפת לחולים תסמיניים.
עם זאת, יעילות החדרת תומכן לטווח ארוך עדיין לא ידועה מספיק ונמשכים מחקרים (בעיקר בחולים אתסמיניים) שיספקו מידע רב יותר על פעולה זו ועל כדאיות החדרת התומכן ביחס לניתוח.
יתרון ברור להחדרת תומכן כרוכה בשיעור סיבוכים נמוך יותר של פגיעה בעצבי הגלגלת ובמשך אשפוז קצר יותר. בנוסף, יש לקחת בחשבון שהתומכנים משתכללים כל הזמן. כמו כן קיימים מקרים בהם, אם יש מקום להתערבות, הטיפול האנדו וסקולרי עדיף על פני התערבות ניתוחית: מקרים אלה כוללים הצרות חוזרת לאחר ניתוח בעורק התרדמה, הצרויות לאחר הקרנות לצוואר, הצרויות בעורקי התרדמה באזור שאינו נגיש לניתוח, חולים עם אי ספיקת לב וכאלה המהווים סיכון הרדמתי גבוה. הבחירה בין שתי האפשרויות הטיפוליות הללו חייבת, אם כן, להיעשות באופן פרטני לכל חולה בהתאם לניסיון באותו מרכז ורצוי לערב צוות רב תחומי הכולל נוירולוג וסקולרי, מנתח כלי דם, מצנתר וקרדיולוג.
הטבלה הבאה מסכמת את ההנחיות לטיפול פולשני בעורקי התרדמה.
טבלה 1. הנחיות לטיפול ניתוחי או מלעורי בעורקי התרדמה במניעה שניונית של אירועי מוח
|
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 י. שטרייפלר, ד. טנה, ב. גרוס וחב', הנחיות קליניות בנושא מניעה וטיפול באירוע מוח איסכמי: המלצות הטיפול המניעתי והטיפול בשלב החד. המלצות הוועדה מטעם האיגוד לנוירולוגיה בישראל, הוצאת ההסתדרות הרפואית בישראל האגף למדיניות רפואית, 2009
- ↑ Kang S, Wu Y, Li X, Atherosclerosis, 2004: 177,433
- ↑ Markus HS, Droste DW, Kaps M, et al., Circulation, 2005: 111,2233
- ↑ 4.0 4.1 Barnett HJM, Taylor DW, Eliasziw M et al., N Engl J Med, 1998: 339,1415
- ↑ European carotid surgery trialists' collaborative group, Lancet, 1998: 351,1379
- ↑ 6.0 6.1 Chaturvedi S, Bruno A, Feasby T et al., Neurology, 2005: 65,794
- ↑ Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA et al,. ,Lancet, 2003: 361, 107
- ↑ Rothwell PM, Eliasziw M, Guthnikov SA et al., Lancet, 2004: 363,915
- ↑ Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE et al., N Engl Med,2004: 351,1493
- ↑ Mas JL, Chatellier G, Beyssen B et al., N Engl J Med, 2006: 355,1660
- ↑ The SPACE Collaborative Group, Lancet, 2006: 368,1239
- ↑ Brott TG, Hobson RW, Howard G et al., N Engl J Med, 2010: 363,11
- ↑ International Carotid Stenting Study investigators, Lancet, 2010: 375, 985
- ↑ Bonati LH, Jongen LM, Haller S et al., Lancet Neurol, 2010: 9, 353
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יונתן שטרייפלר, היחידה לנוירולוגיה, בית חולים השרון, מרכז רפואי רבין והפקולטה לרפואה, אוניברסיטת ת"א