הצגת המקור של הדף "היריון בצוואר הרחם - גישה טיפולית - Cervical pregnancy - therapeutic approach"

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= היריון בצוואר הרחם – גישה טיפולית
|שם לועזי= Cervical pregnancy – Therapeutic approach
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד״ר אמיר הדר, פרופ' יוסי לסינג {{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|היריון#כללי}}
'''דיווח מקרה 1''': בת 26 פנתה למיון נשים עקב אי נוחות בבטן תחתונה במשך עשרה ימים. בנוסף, דיווחה על דימום נרתיקי קל שהחל ביום הגעתה למיון. ידוע על וסת סדירה, כל 28-26 יום, הנמשכת ארבעה עד חמישה ימים. עקב איחור במועד הווסת האחרונה, ביצעה בדיקת היריון ביתית שהייתה חיובית. ללא היסטוריה מיילדותית נוספת. בדיקה גופנית הדגימה סימנים חיוניים תקינים עם לחץ דם 118/83 ודופק של 83 פעימות בדקה. בדיקה גניקולוגית הייתה תקינה פרט לדמם נרתיקי קל.

בבדיקות דם נמצאו המדדים הבאים: המוגלובין 13.6 g/L, טסיות 262000/ mm3 ותפקודי קרישה תקינים. הרמה בסרום של phCG הייתה 2797 mU/ml. בסונאר טראנסואגינלי הודגם שק היריון קטן ממוקם בצוואר הרחם. 

האישה אושפזה במחלקת נשים. לאחר שלושה ימים הרמה בסרום של phCG  הייתה 4098 mU/ml. בסונאר טראנסואגינלי חוזר הודגם שק היריון עם שק חלמון ממוקם בצוואר הרחם. לא הודגם קוטב עוברי. 

'''דיווח מקרה 2:''' בת 39 הופנתה למיון לאחר שאובחן בסונאר היריון צווארי התואם לשבעה שבועות היריון. היסטוריה מיילדותית של ההרה כללה שלוש הפסקות היריון יזומות בגרידות, הפלה ספונטנית אחת ושתי לידות נרתיקיות ללא סיבוכים. בדיקה גופנית הדגימה סימנים חיוניים תקינים עם לחץ דם 124/86 ודופק של 85 פעימות בדקה. בדיקה גניקולוגית הייתה תקינה. 

'''בבדיקות דם נצפו הנתונים הבאים''': המוגלובין 14.1 g/L, טסיות /303000 mm3 ותפקודי קרישה תקינים. הרמה בסרום של phCG הייתה 16239 mU/ml. בסונאר טראנסואגינלי הודגם שק היריון המכיל עובר תואם לשישה שבועות הממוקם בצוואר הרחם. דופק עוברי לא הודגם. 


[[קובץ:Cervical pregnancy1.jpg|מרכז|550 פיקסלים]]


[[קובץ:Cervical pregnancy2.jpg|מרכז|550 פיקסלים]]


'''רקע:''' היריון צווארי הוא צורה נדירה של היריון חוץ רחמי שבו ההיריון מושרש בתעלה האנדו- צרביקאלית. היריון צווארי תואר לראשונה ב-1817 וכונה בשמו ב-1860{{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Lawrence ML, Claire LW. Cervical ectopic pregnancy-diagnosis with endovaginal ultrasound examination and successful treatment with methotrexate. Arch Fam Med.2000; 9:72-77}}

'''שכיחות:''' השכיחות המדווחת היא 1/9,000 לידות{{הערה|שם=הערה2| Ushakov FB, Elchalal U, Aceman PJ, Schenker JG. Cervical pregnancy: past and future. Obstet Gynecol Surv. 1997; 52:45.}}. היריון צווארי מהווה פחות מאחוז אחד מכלל ההריונות מחוץ לרחם{{הערה|שם=הערה3| Marcovici I, Rosenzweig BA, Brill AI, Khan M, Scommegna A. Cervical pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 1994;49:49-55.}}.

'''גורמים:''' הסיבה אינה ידועה. נדידה מואצת של הביצית המופרית דרך הרחם, שינוי ביכולת ההשרשה של רירית הרחם ונזק לתעלה האנדו-צרביקאלית יכולים להוות גורמים תורמים{{הערה|שם=הערה1}}. גורמי הסיכון שתוארו תומכים בהסבר זה וכוללים גרידות בעבר{{הערה|שם=הערה4| Shinagawa S, Nagayama M. Cervical pregnancy as a possible sequela of induced abortion. Am J Obstet Gynecol. 1969;105:282-284.}}, שימוש בהתקן תוך רחמי וזיהומי אגן{{הערה|שם=הערה5| Dicker D, Feldberg D, Samuel N, Goldman JA. Etiology of cervical pregnancy. J Reprod Med. 1985;30:25-27.}}. מספר מחקרים אחרונים הציעו שכיחות מוגברת של היריון צווארי בנשים שעברו הפריה מחוץ לרחם{{הערה|שם=הערה6| Weyerman PC, Verhoeven ATM, Alberda AT. Cervical pregnancy after in vitro fertil¬ization and embryo transfer. Obstet Gynecol. 1989;161:1145-1146.}}. היריון מחוץ לרחם מתרחש ב-0.1 אחוז מההריונות שהושגו על ידי הפריה מחוץ לרחם ומהווה 3.7 אחוזים מהריונות מחוץ לרחם הנגרמים לאחר הפריה מחוץ לרחם{{הערה|שם=הערה7| Karande VC, Flood JT, Heard N, et al. Analysis of ectopic pregnancies resulting from in-vitro fertilization and embryo transfer. Hum Reprod 1991;6:446.}}.

'''קליניקה''': דימום נרתיקי ללא כאב בשליש ראשון של ההיריון הוא סימן מאפיין של היריון צווארי2. חשוב לחשוב על אפשרות של היריון צווארי בחולות עם תמונה זו כיוון שאבחנה מוקדמת קריטית לשם מניעת סיבוכים וטיפול מוצלח , כפי שיתואר בהמשך. קיימים גם דיווחים על חולות שפנו עקב כאבי בטן תחתונה והתכווצויות.

'''בדיקה גופנית''' התומכת בהיריון צווארי כוללת צוואר רך, מוגדל מאוד באופן יחסי לרחם - מצב המכונה ״שעון חול״, פה חיצוני של הצוואר מעט פעור עם דימום מתוכו. לעתים ניתן להדגים מעבר לפה החיצוני הפתוח נגע צווארי כחול או סגול{{הערה|שם=הערה2}}.

'''אבחנה''': האבחנה של היריון צווארי מבוססת על בדיקת סונאר נרתיקי. הקריטריונים הסונוגרפיים לאבחנה של היריון צווארי כוללים{{הערה|שם=הערה1}}, {{הערה|שם=הערה2}}, {{הערה|שם=הערה8| Jurkovic D, Hacket E, Campbell S. Diagnosis and treatment of early cervical preg¬nancy: a review and a report of two cases treated conservatively. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996;8:373.}}, {{הערה|שם=הערה9| Hofmann HM, Urdl W, Hofler H, et al. Cervical pregnancy: case reports and current concepts in diagnosis and treatment. Arch Gynecol Obstet. 1987;241:63.}}:

*שק היריון מוקף בטבעת אקוגנית הממוקם בתעלה הצווארית.
*פה פנימי של הצוואר סגור.
* חדירה טרופובלסטית לרקמה האנדו-צרביקאלית.

אבחנה סונוגראפית של היריון צווארי נכונה ב-87.5 אחוז מהמקרים{{הערה|שם=הערה2}}.

Magnetic resonance imaging יכול לעזור במקרים הקשים לאבחנה, אך אינו משמש בשגרה באבחון היריון צווארי{{הערה|שם=הערה10|Bader-Armstrong B, Shah Y, Rubens D. Use of ultrasound and magnetic resonance imaging in the diagnosis of cervical pregnancy. J Clin Ultrasound. 1989;17:283-286.}}.

==טיפול==

[[קובץ:Cervical pregnancy3.png|ממוזער|מרכז|550 פיקסלים|תרשים 1. אלוגריתם טיפול מוצע: היריון אקטופי צווארי]]


המצב ההמודינאמי של האישה מתווה את אופן הטיפול הראשוני בה (ראו תרשים 1).

באישה לא יציבה, תתבצע אחת מהפעולות הבאות:
#טמפונדה{{הערה|שם=הערה1}}, {{הערה|שם=הערה12| Ushakov FB, Elchalal U, Aceman PJ, Schenker JG. Cervical pregnancy: past and future. Obstet Gynecol Surv. 1996;52:45-59.}} על ידי:
#*packing של הנרתיק או הצוואר.
#*פולי קטטר - הכנסת פולי קטטר מעבר לפה החיצוני ומילוי הבלון להשגת המוסטאזיס. יש להשתמש בפולי קטטר עם בלון 30 מ״ל שיכול להכיל עד 100 מ״ל.{{ש}}טמפונדה לרוב תבוצע לאחר טכניקות טיפול אחרות ( כמו גרידה של הצוואר) הגורמות לדימום.
#הפחתה של אספקת דם לאזור הצוואר{{הערה|שם=הערה1}}, {{הערה|שם=הערה13|Kung FT, Lin H, Hsu TY, et al. Differential diagnosis of suspected cervical pregnan¬cy and conservative treatment with the combination of laparoscopy-assisted artery ligation and hysteroscopic endocervical resection. Fertil Steril. 2004; 81:1642.}} באמצעות:
#*תפר צווארי.
#*קשירה של כלי דם גדולים, כולל עורקים צוואריים, עורקי הרחם ועורקי האליאק הפנימי.
#*אמבוליצזיה באנגיוגראפיה (יפורט בהמשך).{{ש}}הפחתה באספקת הדם להיריון צווארי שימושית בהכנה לטיפול ניתוחי כדוגמת גרידה, או בשילוב עם כימותרפיה.
#כריתת רחם ראשונית תבוצע בדימום חזק, עקשני, שלא ניתן לשליטה{{הערה|שם=הערה1}}. 

באישה יציבה, טיפול דפיניטיבי יינתן לאחר בדיקת סונאר וקביעת גיל ההיריון ונוכחות/אי נוכחות דופק עוברי. הטיפול כולל:
#הוצאה כירורגית של הטרופובלסט על ידי:
#*גרידה - לפני הכימותרפיה שתתואר בהמשך, היה זה הטיפול הזמין היחידי שאפשר שימור פריון באישה. הסכנה העיקרית בפעולה היא דימום. גרידה באינדיקציה זו הסתיימה בחמישית מהחולים בכריתת רחם{{הערה|שם=הערה12}}, {{הערה|שם=הערה14|Jurkovic D, Hacket E, Campbell S. Diagnosis and treatment of early cervical preg¬nancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996;8:373-380.}}.{{ש}}מספר דיווחים תיארו שימוש בגרידה להסרת היריון צווארי ללא דופק שהודגם בסונאר לאחר כימותרפיה{{הערה|שם=הערה1}}.
#*כריתת רחם כאשר ההרה יציבה תתבצע כאשר היריון צווארי אובחן בשליש שני או שלישי של ההיריון. כמו כן, תישקל בנשים שאינן מעוניינות בפריון בעתיד (ובעיקר אם קיימת פתולוגיה רחמית נוספת) בכדי למנוע עירויי דם וניתוח חירום{{הערה|שם=הערה1}}.
#טיפול תרופתי - כימותרפיה סיסטמית - אין קריטריונים לבחירת מועמדות מתאימות לטיפול תרופתי במצב של היריון צווארי, פרט לאישור כי החולה יציבה המודינאמית. החומר הסיסטמי השכיח ביותר בשימוש הוא מטוטרקסט. הניסיון בשימוש של מטוטרקסט לטיפול בהיריון צווארי הוא מוגבל. בספרות קיימים פרוטוקולים שונים לשימוש במטוטרקסט (מתן סיסטמי חד פעמי או רב פעמי של מטוטרקסט, הזרקה מקומית לתוך שק ההיריון של מטוטרקסט או שילובים של השיטות){{הערה|שם=הערה15| Yao M, Tulandi, T. Practical and current management of tubal and non-tubal ectopic pregnancirs. Current Problems in Obstetrics, Gynecology and Fertility. 2000;23:89.}}. לאחרונה מתווספים דיווחי מקרה התומכים בשימוש בפרוטוקול ארוך הכולל מתן רב פעמי של מטוטרקסט 1 מ״ג/ק״ג לתוך השריר לסירוגין עם ״הצלה״ (״rescue״) של חומצה פולינית 0.1 מ״ג/ק״ג. שיעור ההצלחה של טיפול זה הוא 80 אחוז לערך במחקרים שונים{{הערה|שם=הערה14}}. נראה כי מטוטרקסט יעיל יותר ככל שגיל ההיריון צעיר יותר{{הערה|שם=הערה1}}.

תופעות לוואי המיוחסות לטיפול במטוטרקסט הן מינימליות וכוללות דיכוי מח עצם, הפרעות במערכת העיכול ועלייה זמנית ברמת אנזימי הכבד{{הערה|שם=הערה1|}}. 

בהריונות מתקדמים יותר, כאשר קיימת פעילות לב עובר, ניתן לשלב מתן מטוטרקסט עם הזרקה מקומית של פוטסיום כלוריד לתוך מי השפיר או לב העובר כדי לגרום למות מיידי וכך להאיץ את ספיגת ההיריון, שיכולה לקחת מספר חודשים{{הערה|שם=הערה15}.

כפי שהוזכר, אחת הדרכים להתמודד עם דימום נרתיקי כבד בנוכחות היריון צווארי היא אמבוליזציה באנגיוגרפיה. אמבוליזציה של עורקי הרחם הוצעה כשיטה יעילה בטיפול בהיריון צווארי באינדיקציות הבאות{{הערה|שם=הערה2}}, {{הערה|שם=הערה16|Hansch E, Chitkara U, Mcalpine J, El-sayed Y, Dakw MD, Razavi MK. Pelvic arterial embolization for control of obstetric hemorrhage: a five year experience. Am J Obstet Gynecol. 1999;180:1454.}}, {{הערה|שם=הערה17| Frates MC, Benson CB, Doubilet PM, et al. Cervical ectopic pregnancy. Radiology. 1994;191:773-775.}}:

*לפני ביצוע ריקון ניתוחי של היריון צווארי למניעת דימום.
*שליטה על דימום שהתרחש לאחר ביצוע ריקון ניתוחי של ההיריון.
*בשילוב עם טיפול תרופתי.

השיטה כוללת צנתור והחדרה של גילפואם לכלי הדם המסוים שגורם לחסימה זמנית (שבועיים-שישה שבועות) שלו ומאפשר התפתחות של דם קולטרליים.

התפתחות זרימת הדם הקולטרלית מתחילה להתפתח בתוך שעות מהפעולה, ולפיכך הריקון הניתוחי צריך להיעשות בסמוך לאמבוליזציה, בטווח של עד 24 שעות. אין דיווחים על איסכמיה של הרחם כתוצאה משיטה זו. בכל אופן, תזוזה של החומר המשמש לאמבוליזציה לסעיף האחורי של העורק ההיפוגסטרי תוארה ויכולה לגרום לצליעה שלרוב חולפת{{הערה|שם=הערה2}}, {{הערה|שם=הערה16}}, {{הערה|שם=הערה17}}.

==דיווח על תיאורי המקרים==

'''דיווח מקרה 1:''' החולה הייתה יציבה ולפיכך הוחלט על התחלת טיפול תרופתי. הוחל טיפול במטוטרקסט 1 מ״ג/ק״ג לסירוגין עם מתן לויקוורין 0.1 מ״ג/ק״ג. לאחר עשרה ימים וחמש מנות של מטוטרקסט ולויקוורין לסירוגין, הרמה בסרום של βhCG הייתה 582 mU/ml. סונאר טראנסואגינלי הראה כי שק ההיריון נעלם. 

'''דיווח מקרה 2:''' החולה הייתה יציבה ולכן נבחר טיפול תרופתי במטוטרקסט. בדומה למקרה הקודם, הוחל טיפול במטוטרקסט 1 מ״ג/ק״ג לסירוגין עם מתן לויקוורין 0.1 מ״ג/ק״ג. לאחר שתי מנות של מטוטרקסט ולויקוורין לסירוגין, הרמה בסרום של βhCG הייתה 27877 mU/ml. סונאר טראנסואגינלי הדגים שק היריון המכיל עובר תואם לשבעה שבועות וחצי הממוקם בצוואר הרחם. דופק עוברי הודגם. בשל עלייה מהירה ברמת βhCG והופעה של דופק עוברי, הוחלט על ביצוע גרידה. לפני ביצוע הריקון הניתוחי של ההיריון הצווארי, הוכנה ההרה עם צנתר בכל אחד מעורקי הרחם לשם ביצוע אמבוליזציה מיידית במידה שיחל דימום חזק. הגרידה הסתיימה ללא דמם חריג ולפיכך לא היה צורך בביצוע אמבוליזציה. בדיקה פתולוגית של החומר שהוצע מהצוואר בגרידה אישרה כי מדובר בחומר הריוני. רמת βhCG התאפסה לאחר ארבעה שבועות. כחודשיים וחצי לאחר הגרידה הופיעה וסת תקינה.

'''לסיכום,''' בנשים עם היריון צווארי שאינן יציבות המודינאמית, המטרה הראשונית היא ייצוב האישה. בנשים היציבות המודינאמית, ההמלצה היא טיפול תרופתי - מטוטרקסט סיסטמי בפרוטוקול ארוך לבד או בשילוב עם טיפולים נוספים בהתאם לנסיבות.

הוצגו שני מקרים שבהם הפעילות והיעילות של מטוטרקסט היו שונות. במקרה הראשון מטוטרקסט היה יעיל, בעוד במקרה השני - לא. השוני ביעילות הוא, ככל הנראה, תוצאה של רמות βhCG שונות המשקפות פעילות טרופובלסטית אחרת. מכאן, למרות שמטוטרקסט פחות חודרני, פעילותו מוגבלת למצבים מסוימים. ברמות βhCG נמוכות מטוטרקסט הוא כלי יעיל בטיפול בהיריון צווארי. בכל אופן, ברמות βhCG גבוהות יש לשקול שילוב עם טיפולים נוספים כולל הסרה ניתוחית של ההיריון עם הכנה או ביצוע אמבוליזציה מניעתית של עורקי הרחם למניעת דימום אפשרי.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.themedical.co.il/Upload/Magazines/Documents/133/Medicine%20Gynecology9%20.pdf  היריון צווארי], Themedical


<center>'''פורסם בכתב עת רפואי בנושא גינקולוגיה, מרץ-מאי 2009, גיליון מס' 9, Themedical'''</center>


{{ייחוס| ד״ר אמיר הדר, מחלקת נשים, בית החולים ליולדות ע״ש ליס, פרופ' יוסי לסינג, מנהל בית החולים ליולדות ליס, מרכז רפואי תל אביב}}



[[קטגוריה: מיילדות]]
[[קטגוריה:Themedical]]