האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6756 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6756 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "הנחיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים - עקרונות הטיפול"

מתוך ויקירפואה
 
(5 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 7: שורה 7:
 
|שם הפרק= עקרונות הטיפול ביל"ד
 
|שם הפרק= עקרונות הטיפול ביל"ד
 
}}
 
}}
−
*[[הנחיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים - עקרונות הטיפול ביל"ד#עקרונות|עקרונות הטיפול]]
+
{{הרחבה|יתר לחץ דם}}
−
*[[הנחיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים - עקרונות הטיפול ביל"ד#הדרכת המטופל|הדרכת המטופל]]
+
==עקרונות הטיפול==
−
*[[הנחיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים - עקרונות הטיפול ביל"ד#שינוי אורחות חיים|שינוי אורחות חיים]]
+
הטיפול ביל"ד ([[יתר לחץ דם - Hypertension|יתר לחץ דם]]) צריך להגזר מחומרת יל"ד, ממצאים בבדיקה גופנית, תוצאות בדיקות מעבדה, נוכחות גורמי סיכון נוספים, מחלות נלוות (יפורטו בטבלה בהמשך) ופגיעה באברי מטרה.
−
*[[הנחיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים - עקרונות הטיפול ביל"ד#עקרונות הטיפול התרופתי ביל"ד|עקרונות הטיפול התרופתי ביל"ד]]
+
*בהיעדר יותר מגורם סיכון אחד ובהיעדר מצבים נלווים או פגיעה באברי מטרה, וכאשר יל"ד מסווג בדרגת חומרה 1 (עד 159/99 ממ"כ (מילימטר כספית)), ניתן לנסות טיפול שעיקרו שינוי בהרגלי חיים ולדחות לתקופה מוגבלת (6-3 חודשים) את התחלת הטיפול התרופתי, וזאת בתנאי שבמהלך התקופה ניתן לראות [[שינוי אורחות חיים|שינוי באורחות החיים]] ושיפור בערכי ל"ד ([[לחץ דם]])
−
*[[הנחיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים - עקרונות הטיפול ביל"ד#אלגוריתמים לסיכום הגישה לטיפול התרופתי ביל"ד|אלגוריתמים לסיכום הגישה לטיפול התרופתי ביל"ד]]
+
*מומלץ להתחיל טיפול תרופתי ביל"ד דרגה 1 בתרופה אחת כפי שיפורט בהמשך באם לא הושגה מטרת הטיפול לאחר ניסיון שינוי באורחות חיים
 +
*כאשר יל"ד מסווג בדרגה 2 או 3 (160/100 ממ"כ ומעלה) יש להתחיל בטיפול תרופתי מיד עם אישור האבחנה, במקביל לניסיון שינוי באורחות חיים. מומלץ להתחיל בטיפול תרופתי המשלב שתי קבוצות תכשירים
 +
*מתן [[אספירין]] ו[[סטטינים]] כמניעה ראשונית בחולי יל"ד תעשה על פי הסיכון הכולל בהתאם להנחיות האיגודים המקצועיים המתאימים
 +
 
 +
==הדרכת המטופל==
 +
לאחר האבחנה ובדיקת החולה ולפני בניית תוכנית הטיפול ויישומה יש הכרח להדריך את החולה אודות מצבו על מנת ליצור שותפות באחריות לניהול המחלה.
 +
*יש להסביר לחולה אודות המחלה וסיבותיה, ולדון במשמעות של מחלה כרונית
 +
*יש לדון עם המטופל בהערכת הסיכון הכוללת האישית על פי פרופיל גורמי הסיכון ו/או מדד סיכון פרמינגהם
 +
*יש לסייע למטופל להכיר בחשיבות הטיפול במחלה שבדרך כלל לא מלווה בתסמינים וסיבוכיה הם מאוחרים
 +
*יש להדגיש את הצורך בטיפול כוללני ולא רק טיפול תרופתי
 +
*יש לסקור את אפשרויות הטיפול ולהביא לידיעת המטופל את תופעות הלוואי העיקריות
 +
 
 +
==שינוי אורחות חיים==
 +
=== עקרונות כלליים===
 +
אימוץ אורח חיים בריא על ידי כלל האוכלוסייה חיוני כדי למנוע יל"ד, והוא חלק בלתי נפרד מהטיפול הכוללני ביל"ד בכל עת ובכל שלב של המחלה, כולל במטופלים שלהם ל"ד גבולי (139-120/89-80 ממ"כ). שינוי משמעותי באורחות החיים מפחית את ל"ד למצב בו נמנע לעיתים צורך בטיפול תרופתי. ניתן להפנות את המטופלים לסרטון קצר הממחיש את עקרונות ניהול אורח חיים בריא בחולי ל"ד בקישור שלהלן: http://ish.org.il/index_all.asp
 +
 
 +
===הפסקת עישון===
 +
[[עישון]] מחמיר את קשיחות העורקים לתקופה ארוכה יותר. יש לעודד [[הפסקת עישון]] תוך שמירה על [[דיאטה]] מותאמת ו[[פעילות גופנית]] למניעת [[עליה במשקל לאחר גמילה מעישון|עליה נלווית במשקל]]. יש לעודד הפסקת עישון למרות החשש מעליה במשקל.
 +
 
 +
===פעילות גופנית אירובית סדירה===
 +
רצויה פעילות גופנית אירובית (הליכה, ריצה קלה, שחיה או רכיבה על אופניים) הנמשכת 30–45 דקות, לפחות 4 פעמים בשבוע, ולא פחות משעתיים וחצי בשבוע. במטופל עם גורמי סיכון רבים לתחלואה לבבית או [[מחלת לב איסכמית]] ידועה יש להיוועץ בקרדיולוג באשר לצורך במבחן מאמץ לפני התחלת תוכנית פעילות גופנית נמרצת.
 +
 
 +
===ירידה במשקל===
 +
הורדת משקל מומלצת בבעלי [[עודף משקל]] ובשמנים. באנשים מבוגרים מעל גיל 80 [[ירידה במשקל]] אינה מפחיתה תחלואה קרדיווסקולארית.
 +
 
 +
===אימוץ הרגלי אכילה בריאה===
 +
יש לאמץ תפריט עשיר בירקות ופירות (למעט חולי [[סוכרת]] ומטופלים הסובלים מ[[תסמונת מטבולית]]), וכולל מוצרי חלב דלי שומן, אגוזים ובוטנים, דגנים וקטניות, בשר, עוף ודגי ים. תזונה זו מספקת כמות נדיבה של שומנים בלתי רוויים, [[סיבים תזונתיים|סיבים]], [[אשלגן - Potassium, Kalium|אשלגן]], [[מגנזיום - Magnesium|מגנזיום]] וחלבון. יש להקפיד מאידך על הפחתת הצריכה של בשר אדום, שומן מן החי, שומנים רוויים, [[כולסטרול - Cholesterol|כולסטרול]] ומזונות ומשקאות ממותקים ב[[סוכר]]. תזונה נכונה יכולה להפחית ל"ד בשיעור של 8–14 ממ"כ ולשפר גם את [[שומנים בדם|פרופיל שומני הדם]].
 +
 
 +
===הגבלת צריכת מלח===
 +
מומלץ לצרוך עד 2–3 גרם [[נתרן - Sodium, Natrium|נתרן]], השקולים לכ־6 גרם מלח שולחני (נתרן כלורי).
 +
 
 +
===הגבלת צריכת אלכוהול===
 +
יש להגביל את צריכת ה[[אלכוהול]] היומית ל־30-20 גרם [[אתנול - Ethanol|אתנול]] בגברים ו־20-10 גרם אתנול בנשים. בתרגום לשפת המשקה: לא יותר משתי מנות של משקה ליום במרבית הגברים (מנה = 15 מיליליטר אתנול, 350 מיליליטר בירה, 150 מיליליטר יין או 35 מיליליטר ויסקי 40 אחוזים), ומנה אחת בלבד ליום בנשים או בגברים רזים.
 +
 
 +
==עקרונות הטיפול התרופתי ביל"ד==
 +
===קבוצות תרופות===
 +
הקבוצות המובילות של [[תרופות]] המתאימות להתחלת טיפול ביל"ד הן:
 +
* משתנים מסוג [[t:Thiazides, plain - C03AA|תיאזידים]], או דמויי תיאזידים (דוגמת [[t:Indapamide|אינדפאמיד]]) - במטופלים דיסמטבוליים יש העדפה לדמויי תיאזידים
 +
*[[חוסמי בטא|חסמי בטא]] (BB, Beta blockers)
 +
* חסמי תעלות סידן (CCB, [[Calcium channel blockers]])
 +
* [[ACE inhibitors|מעכבי האנזים המהפך]] (ACEi, Angiotensin Converting Enzyme inhibitors)
 +
* [[t:Angiotensin II antagonists, plain - C09C|חסמי הרצפטור לאנגיוטנסין]] (ARBs, Angiotensin Receptor Blockers)
 +
 
 +
===בחירת תרופה===
 +
בהתאמת הטיפול התרופתי להורדת ל"ד יש להתחשב בדרגת ל"ד עצמו, נתונים דמוגרפיים, ממצאים בבדיקה גופנית ותוצאות בדיקות מעבדה, נוכחות גורמי סיכון נוספים, נוכחות מצבים נלווים ופגיעה באברי מטרה (טבלה 3) וכן פרופיל תופעות לוואי (טבלה 4).
 +
 
 +
{| class="wikitable"
 +
|-
 +
|+טבלה 3: מצבים מכווינים לבחירת תרופה להורדת ל"ד
 +
|-
 +
!מצב!!תרופה מומלצת!!תרופה נוספת!!לא רצויה!!אסורה!!הערות
 +
|-
 +
|מתחת גיל 55||ACEi ARB||CCB Diu || || ||
 +
|-
 +
|מעל גיל 55 || CCB Diu || ACEi ARB || BB || ||
 +
|-
 +
|דופק מהיר|| BB || || || ||
 +
|-
 +
|[[אסתמה - Asthma|אסתמה]]||CCB Diu||ACEi ARB|| ||BB||
 +
|-
 +
|[[CHF]] (Chronic Heart Failure)||Diu ACEi/ARB||DHP BB||NDHP|| ||
 +
|-
 +
| [[מחלת לב איסכמית|IHD]] (Ischemic Heart Disease) || BB|| ARB CCB ACEi Diu || || ||
 +
|-
 +
| קודם [[אוטם שריר הלב|MI]] (Myocardial Infarction) || BB ACEi/ARB || Diu AA ||CCB || || מעקב צמוד של רמת אשלגן בשילוב AA יחד עם ACEi/ARB
 +
|-
 +
|סכרת|| ACEi/ARB CCB || Diu || || ||
 +
|-
 +
|תסמונת מטבולית||ACEi/ARB||CCB Diu||BB|| ||
 +
|-
 +
|[[CKD]] (Chronic Kidney Disease) || ACEi/ARB || CCB Diu thiazides at SCr up to 1.8 mg%; loop diuretics (beyond)|| BB Diu || || לשקול הורדת מינון או הפסקת מעכבי ציר RAAS ב[[אי ספיקת כליות|אי־ספיקת כליות]] דרגה 4 מחשש להיפרקלמיה וירידת GFR
 +
|-
 +
|פרוטיאינוריה/אלבומינוריה|| ACEi/ARB|| CCB Diu || || || CCB13 רצוי להימנע מאחר ACEi/ARB ללא ומגביר פרוטאינוריה
 +
|-
 +
|[[אירוע מוחי]] קודם||ACEi/ARB CCB||Diu BB || || ||
 +
|-
 +
|[[היריון]]||[[t:Aldomin|אלדומין]] [[Labetalol|לבטלול]]||CCB|| ||ACEi/ARB||מקובל ב[[ניפדיפין]]
 +
|-
 +
|[[פרפור פרוזדורים]]||BB||NDHP|| || ||
 +
|-
 +
|[[PVD]] (Peripheral Vascular Disease)
 +
|CCB
 +
|
 +
|BB
 +
|
 +
|
 +
|}
 +
 
 +
פרוש הקיצורים:
 +
<div style="text-align: left; direction: ltr">
 +
:ACEi, ACE inhibitors;
 +
:ARBs, Angiotensin Receptor Blockers;
 +
:BB, Beta Blockers;
 +
:CCB, Calcium Channel Blockers;
 +
:DHP, Di-Hydro-Pyridine CCBs;
 +
:NDHP, Non-Di-Hydro-Pyridine CCBs;
 +
:Diu, Diuretics;
 +
:AA, Aldosterone Antagonist;
 +
:SCr, Serum [[קראטינין - Creatinine|Creatinine]];
 +
:GFR, Glomerular Filtration Rate;
 +
:RAAS, Renin Angiotensin Aldosterone System.<br />
 +
</div>
 +
{| class="wikitable"
 +
|-
 +
|+טבלה 4: תופעות לוואי שכיחות הניתנות למניעה:
 +
|-
 +
!קבוצת תרופות!!תופעת לוואי !! מאפיינים !!פתרון I!!פתרון II
 +
|-
 +
|rowspan="4"|משתנים||היפונתרמיה||תיאזידים, בעיקר בנשים מבוגרות ורזות ובשילוב עם [[SSRI]] (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)||הפסקת התרופה וצמצום שתייה של מים חופשיים עד 6 כוסות ביום||מעקב אחר [[אלקטרוליטים]]; להימנע ממתן לחולים שמועדים; תחליף - [[פוסיד]]
 +
|-
 +
|היפוקלמיה || || לשלב ARB או ACEi ||תוספת [[אלדוספירון]]
 +
|-
 +
|היפרקלצמיה||תיאזידים || ||מעבר לפוסיד
 +
|-
 +
|היפראוריצמיה - התקף [[שיגדון]]||בעיקר תיאזידים גם משתני לולאה|| הפחתת מינון||
 +
|-
 +
|חסמי סידן מקבוצת DHP ||[[בצקת בגפיים|בצקת גפיים]]||  ||הפחתת מינון, שילוב עם ACEi או ARB או עם משתן או ניסיון CCB אחר||
 +
|-
 +
|rowspan="4"|ACEi||[[שיעול]]||  || ||מעבר ל-ARB
 +
|-
 +
|Angioneurotic edema||  || ||מעבר ל-ARB
 +
|-
 +
|Hyperkalemia || || || תוספת משתן או הפסקת טיפול
 +
|-
 +
|החמרת תפקודי כליות; עליית קראטינין מעל 30 אחוזים || || || חיפוש הצרות של עורקי הכליה והפסקת טיפול (אין צורך להפסיק אם העלייה עד 30 אחוזים מהערך התחילי)
 +
|-
 +
|ARB || Hyperkalemia ||  || || תוספת משתן או הפסקת טיפול
 +
|-
 +
| ||החמרת תפקודי כליות; עליית קריאטינין מעל 30 אחוזים || || || חיפוש הצרות של עורקי הכליה והפסקת טיפול (אין צורך להפסיק אם העלייה עד 30 אחוזים מהערך התחילי)
 +
|-
 +
|חסמי בטא || דופק איטי, [[עייפות]] || || || התאמת המינון
 +
|}
 +
 
 +
===שילובי תרופות===
 +
שימוש בקומבינציות מתאימות של תרופות להורדת ל"ד עשוי לשפר את התגובה לטיפול, להפחית תופעות לוואי ובכך לשפר גם את היענות החולה לטיפול. לפיכך, באם ל"ד של החולה 160/100 ממ"כ ומעלה (יל"ד דרגה 2 או 3) או שהמטופל בסיכון קרדיווסקולרי גבוה בשל ריבוי גורמי סיכון, אפשר ואף מומלץ להתחיל טיפול בשילוב שתי תרופות. כאשר משתמשים בשילוב שתי תרופות יש לקחת בחשבון את השפעות הגומלין בין התרופות.
 +
;שילובי התרופות המומלצים הם:
 +
*ACEi או ARB + חוסם תעלות סידן
 +
*ACEi או ARB + תיאזיד
 +
{{רווח קשיח}}
 +
;שילובי תרופות אפשריים:
 +
*חוסמי בטא + חוסם סידן מסוג Dihydropyridine
 +
*תיאזיד + K+-sparing diuretic
 +
{{רווח קשיח}}
 +
;שילובי תרופות לא מומלצים:
 +
*ACEi עם ARB
 +
*ACEi או ARB עם מעכב רנין
 +
* חסם בטא עם חסם תעלות סידן Non-Dihydropyridine
 +
{{רווח קשיח}}
 +
;שילוב של יותר מ־2 תרופות:
 +
*בשילוב המכיל יותר משתי תרופות יש לכלול משתן מסוג תיאזיד או דמוי תיאזיד
 +
{{רווח קשיח}}
 +
;שילוב של יותר מ־3 תרופות:
 +
*יש לשקול תוספת [[t:Alpha-adrenoreceptor antagonists - C02CA|חסם קולטני אלפא]] או חסם אלדוסטרון
 +
 
 +
השילובים האפשריים ממוצים בתמונה 1.
 +
{{רווח קשיח}}
 +
 
 +
[[קובץ:שילובי תרופות.png|520px|מרכז]]{{רווח קשיח}}
 +
 
 +
===הערכת תגובה לטיפול===
 +
*הערכת תגובה לטיפול או שינוי תרופתי תעשה 2 עד 3 שבועות לאחר מתן/שינוי הטיפול
 +
* התחלת טיפול ב-ACEi/ARB ו/או במשתנים דורשת בדיקת קראטינין ואלקטרוליטים 2 עד 3 שבועות לאחר מכן
 +
* התחלת טיפול בתיאזידים מחייב מעקב אחר רמות נתרן מספר ימים לאחר תחילת הטיפול, בייחוד בנשים מעל גיל 65 (היפונתרמיה בדרך כלל מופיעה סמוך להתחלת טיפול, אם כי לעיתים ישנה הופעה מאוחרת)
 +
*אם לחץ הדם לא מאוזן עם התרופה הראשונה במינון שנבחר, יש לעודד מעבר מהיר (תוך חודש) לטיפול בשילוב שתי תרופות הכולל את התרופה הראשונה ותרופה מקבוצת טיפול אחרת לפי השילובים המומלצים שפורטו. בהמשך יש להגביר מינון לפי הצורך.
 +
 
 +
==אלגוריתמים לסיכום הגישה לטיפול התרופתי ביל"ד==
 +
תמונה 2 מציעה אפשרויות מקבילות לשילוב תרופתי ביל"ד.
 +
 
 +
[[קובץ:גישה לילד.png|מרכז|520px |תמונה 2: אלגוריתם לסיכום הגישה התרופתית ליל"ד]]
 +
 
 +
<div style="text-align: left; direction: ltr">
 +
:ACEi, ACE inhibitors;
 +
:ARBs, Angiotensin Receptor Blockers;
 +
:BB, Beta Blockers;
 +
:CCB, Calcium Channel Blockers;
 +
:DHP, Di-Hydro-Pyridine CCBs;
 +
:NDHP, Non-Di-Hydro-Pyridine CCBs;
 +
:Diu, Diuretics;
 +
:AA, Aldosterone Antagonist;
 +
:SCr, Serum Creatinine;
 +
:FDC, Fixed Dose Combination.
 +
</div>
 +
 
 +
==ביבליוגרפיה==
 +
<blockquote>
 +
{{הערות שוליים}}
 +
</blockquote>
  
 
[[קטגוריה:הנחיות קליניות]]
 
[[קטגוריה:הנחיות קליניות]]
 
[[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]
 
[[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]

גרסה אחרונה מ־09:37, 20 בינואר 2023

BloodPressure.png

הנחיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים
מאת איגוד רופאי המשפחה, האגוד הקרדיולוגי בישראל, האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה, האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, האיגוד הישראלי לרפואה פנימית, החברה ליתר לחץ דם בישראל

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #3: הנחיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים - עקרונות הטיפול

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
שם ההנחיה: הנחיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים
BloodPressure.png
תחום נפרולוגיה ויתר לחץ דם
שם הפרק עקרונות הטיפול ביל"ד
מאת החברה ליתר לחץ דם בישראל בשיתוף
איגוד רופאי המשפחה
האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם
האיגוד הישראלי לרפואה פנימית
האגוד הקרדיולוגי בישראל
האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה
מוציא לאור ההסתדרות הרפואית בישראל
האגף למדיניות רפואית
החברה ליתר לחץ דם בישראל
עורך מדעי פרופ' יהונתן שרעבי וד"ר עידו בן-דב
תאריך פרסום נובמבר 2013
מספר עמודים 38

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – יתר לחץ דם

עקרונות הטיפול

הטיפול ביל"ד (יתר לחץ דם) צריך להגזר מחומרת יל"ד, ממצאים בבדיקה גופנית, תוצאות בדיקות מעבדה, נוכחות גורמי סיכון נוספים, מחלות נלוות (יפורטו בטבלה בהמשך) ופגיעה באברי מטרה.

  • בהיעדר יותר מגורם סיכון אחד ובהיעדר מצבים נלווים או פגיעה באברי מטרה, וכאשר יל"ד מסווג בדרגת חומרה 1 (עד 159/99 ממ"כ (מילימטר כספית)), ניתן לנסות טיפול שעיקרו שינוי בהרגלי חיים ולדחות לתקופה מוגבלת (6-3 חודשים) את התחלת הטיפול התרופתי, וזאת בתנאי שבמהלך התקופה ניתן לראות שינוי באורחות החיים ושיפור בערכי ל"ד (לחץ דם)
  • מומלץ להתחיל טיפול תרופתי ביל"ד דרגה 1 בתרופה אחת כפי שיפורט בהמשך באם לא הושגה מטרת הטיפול לאחר ניסיון שינוי באורחות חיים
  • כאשר יל"ד מסווג בדרגה 2 או 3 (160/100 ממ"כ ומעלה) יש להתחיל בטיפול תרופתי מיד עם אישור האבחנה, במקביל לניסיון שינוי באורחות חיים. מומלץ להתחיל בטיפול תרופתי המשלב שתי קבוצות תכשירים
  • מתן אספירין וסטטינים כמניעה ראשונית בחולי יל"ד תעשה על פי הסיכון הכולל בהתאם להנחיות האיגודים המקצועיים המתאימים

הדרכת המטופל

לאחר האבחנה ובדיקת החולה ולפני בניית תוכנית הטיפול ויישומה יש הכרח להדריך את החולה אודות מצבו על מנת ליצור שותפות באחריות לניהול המחלה.

  • יש להסביר לחולה אודות המחלה וסיבותיה, ולדון במשמעות של מחלה כרונית
  • יש לדון עם המטופל בהערכת הסיכון הכוללת האישית על פי פרופיל גורמי הסיכון ו/או מדד סיכון פרמינגהם
  • יש לסייע למטופל להכיר בחשיבות הטיפול במחלה שבדרך כלל לא מלווה בתסמינים וסיבוכיה הם מאוחרים
  • יש להדגיש את הצורך בטיפול כוללני ולא רק טיפול תרופתי
  • יש לסקור את אפשרויות הטיפול ולהביא לידיעת המטופל את תופעות הלוואי העיקריות

שינוי אורחות חיים

עקרונות כלליים

אימוץ אורח חיים בריא על ידי כלל האוכלוסייה חיוני כדי למנוע יל"ד, והוא חלק בלתי נפרד מהטיפול הכוללני ביל"ד בכל עת ובכל שלב של המחלה, כולל במטופלים שלהם ל"ד גבולי (139-120/89-80 ממ"כ). שינוי משמעותי באורחות החיים מפחית את ל"ד למצב בו נמנע לעיתים צורך בטיפול תרופתי. ניתן להפנות את המטופלים לסרטון קצר הממחיש את עקרונות ניהול אורח חיים בריא בחולי ל"ד בקישור שלהלן: http://ish.org.il/index_all.asp

הפסקת עישון

עישון מחמיר את קשיחות העורקים לתקופה ארוכה יותר. יש לעודד הפסקת עישון תוך שמירה על דיאטה מותאמת ופעילות גופנית למניעת עליה נלווית במשקל. יש לעודד הפסקת עישון למרות החשש מעליה במשקל.

פעילות גופנית אירובית סדירה

רצויה פעילות גופנית אירובית (הליכה, ריצה קלה, שחיה או רכיבה על אופניים) הנמשכת 30–45 דקות, לפחות 4 פעמים בשבוע, ולא פחות משעתיים וחצי בשבוע. במטופל עם גורמי סיכון רבים לתחלואה לבבית או מחלת לב איסכמית ידועה יש להיוועץ בקרדיולוג באשר לצורך במבחן מאמץ לפני התחלת תוכנית פעילות גופנית נמרצת.

ירידה במשקל

הורדת משקל מומלצת בבעלי עודף משקל ובשמנים. באנשים מבוגרים מעל גיל 80 ירידה במשקל אינה מפחיתה תחלואה קרדיווסקולארית.

אימוץ הרגלי אכילה בריאה

יש לאמץ תפריט עשיר בירקות ופירות (למעט חולי סוכרת ומטופלים הסובלים מתסמונת מטבולית), וכולל מוצרי חלב דלי שומן, אגוזים ובוטנים, דגנים וקטניות, בשר, עוף ודגי ים. תזונה זו מספקת כמות נדיבה של שומנים בלתי רוויים, סיבים, אשלגן, מגנזיום וחלבון. יש להקפיד מאידך על הפחתת הצריכה של בשר אדום, שומן מן החי, שומנים רוויים, כולסטרול ומזונות ומשקאות ממותקים בסוכר. תזונה נכונה יכולה להפחית ל"ד בשיעור של 8–14 ממ"כ ולשפר גם את פרופיל שומני הדם.

הגבלת צריכת מלח

מומלץ לצרוך עד 2–3 גרם נתרן, השקולים לכ־6 גרם מלח שולחני (נתרן כלורי).

הגבלת צריכת אלכוהול

יש להגביל את צריכת האלכוהול היומית ל־30-20 גרם אתנול בגברים ו־20-10 גרם אתנול בנשים. בתרגום לשפת המשקה: לא יותר משתי מנות של משקה ליום במרבית הגברים (מנה = 15 מיליליטר אתנול, 350 מיליליטר בירה, 150 מיליליטר יין או 35 מיליליטר ויסקי 40 אחוזים), ומנה אחת בלבד ליום בנשים או בגברים רזים.

עקרונות הטיפול התרופתי ביל"ד

קבוצות תרופות

הקבוצות המובילות של תרופות המתאימות להתחלת טיפול ביל"ד הן:

בחירת תרופה

בהתאמת הטיפול התרופתי להורדת ל"ד יש להתחשב בדרגת ל"ד עצמו, נתונים דמוגרפיים, ממצאים בבדיקה גופנית ותוצאות בדיקות מעבדה, נוכחות גורמי סיכון נוספים, נוכחות מצבים נלווים ופגיעה באברי מטרה (טבלה 3) וכן פרופיל תופעות לוואי (טבלה 4).

טבלה 3: מצבים מכווינים לבחירת תרופה להורדת ל"ד
מצב תרופה מומלצת תרופה נוספת לא רצויה אסורה הערות
מתחת גיל 55 ACEi ARB CCB Diu
מעל גיל 55 CCB Diu ACEi ARB BB
דופק מהיר BB
אסתמה CCB Diu ACEi ARB BB
CHF (Chronic Heart Failure) Diu ACEi/ARB DHP BB NDHP
IHD (Ischemic Heart Disease) BB ARB CCB ACEi Diu
קודם MI (Myocardial Infarction) BB ACEi/ARB Diu AA CCB מעקב צמוד של רמת אשלגן בשילוב AA יחד עם ACEi/ARB
סכרת ACEi/ARB CCB Diu
תסמונת מטבולית ACEi/ARB CCB Diu BB
CKD (Chronic Kidney Disease) ACEi/ARB CCB Diu thiazides at SCr up to 1.8 mg%; loop diuretics (beyond) BB Diu לשקול הורדת מינון או הפסקת מעכבי ציר RAAS באי־ספיקת כליות דרגה 4 מחשש להיפרקלמיה וירידת GFR
פרוטיאינוריה/אלבומינוריה ACEi/ARB CCB Diu CCB13 רצוי להימנע מאחר ACEi/ARB ללא ומגביר פרוטאינוריה
אירוע מוחי קודם ACEi/ARB CCB Diu BB
היריון אלדומין לבטלול CCB ACEi/ARB מקובל בניפדיפין
פרפור פרוזדורים BB NDHP
PVD (Peripheral Vascular Disease) CCB BB

פרוש הקיצורים:

ACEi, ACE inhibitors;
ARBs, Angiotensin Receptor Blockers;
BB, Beta Blockers;
CCB, Calcium Channel Blockers;
DHP, Di-Hydro-Pyridine CCBs;
NDHP, Non-Di-Hydro-Pyridine CCBs;
Diu, Diuretics;
AA, Aldosterone Antagonist;
SCr, Serum Creatinine;
GFR, Glomerular Filtration Rate;
RAAS, Renin Angiotensin Aldosterone System.
טבלה 4: תופעות לוואי שכיחות הניתנות למניעה:
קבוצת תרופות תופעת לוואי מאפיינים פתרון I פתרון II
משתנים היפונתרמיה תיאזידים, בעיקר בנשים מבוגרות ורזות ובשילוב עם SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) הפסקת התרופה וצמצום שתייה של מים חופשיים עד 6 כוסות ביום מעקב אחר אלקטרוליטים; להימנע ממתן לחולים שמועדים; תחליף - פוסיד
היפוקלמיה לשלב ARB או ACEi תוספת אלדוספירון
היפרקלצמיה תיאזידים מעבר לפוסיד
היפראוריצמיה - התקף שיגדון בעיקר תיאזידים גם משתני לולאה הפחתת מינון
חסמי סידן מקבוצת DHP בצקת גפיים הפחתת מינון, שילוב עם ACEi או ARB או עם משתן או ניסיון CCB אחר
ACEi שיעול מעבר ל-ARB
Angioneurotic edema מעבר ל-ARB
Hyperkalemia תוספת משתן או הפסקת טיפול
החמרת תפקודי כליות; עליית קראטינין מעל 30 אחוזים חיפוש הצרות של עורקי הכליה והפסקת טיפול (אין צורך להפסיק אם העלייה עד 30 אחוזים מהערך התחילי)
ARB Hyperkalemia תוספת משתן או הפסקת טיפול
החמרת תפקודי כליות; עליית קריאטינין מעל 30 אחוזים חיפוש הצרות של עורקי הכליה והפסקת טיפול (אין צורך להפסיק אם העלייה עד 30 אחוזים מהערך התחילי)
חסמי בטא דופק איטי, עייפות התאמת המינון

שילובי תרופות

שימוש בקומבינציות מתאימות של תרופות להורדת ל"ד עשוי לשפר את התגובה לטיפול, להפחית תופעות לוואי ובכך לשפר גם את היענות החולה לטיפול. לפיכך, באם ל"ד של החולה 160/100 ממ"כ ומעלה (יל"ד דרגה 2 או 3) או שהמטופל בסיכון קרדיווסקולרי גבוה בשל ריבוי גורמי סיכון, אפשר ואף מומלץ להתחיל טיפול בשילוב שתי תרופות. כאשר משתמשים בשילוב שתי תרופות יש לקחת בחשבון את השפעות הגומלין בין התרופות.

שילובי התרופות המומלצים הם
  • ACEi או ARB + חוסם תעלות סידן
  • ACEi או ARB + תיאזיד

 

שילובי תרופות אפשריים
  • חוסמי בטא + חוסם סידן מסוג Dihydropyridine
  • תיאזיד + K+-sparing diuretic

 

שילובי תרופות לא מומלצים
  • ACEi עם ARB
  • ACEi או ARB עם מעכב רנין
  • חסם בטא עם חסם תעלות סידן Non-Dihydropyridine

 

שילוב של יותר מ־2 תרופות
  • בשילוב המכיל יותר משתי תרופות יש לכלול משתן מסוג תיאזיד או דמוי תיאזיד

 

שילוב של יותר מ־3 תרופות

השילובים האפשריים ממוצים בתמונה 1.  

שילובי תרופות.png

 

הערכת תגובה לטיפול

  • הערכת תגובה לטיפול או שינוי תרופתי תעשה 2 עד 3 שבועות לאחר מתן/שינוי הטיפול
  • התחלת טיפול ב-ACEi/ARB ו/או במשתנים דורשת בדיקת קראטינין ואלקטרוליטים 2 עד 3 שבועות לאחר מכן
  • התחלת טיפול בתיאזידים מחייב מעקב אחר רמות נתרן מספר ימים לאחר תחילת הטיפול, בייחוד בנשים מעל גיל 65 (היפונתרמיה בדרך כלל מופיעה סמוך להתחלת טיפול, אם כי לעיתים ישנה הופעה מאוחרת)
  • אם לחץ הדם לא מאוזן עם התרופה הראשונה במינון שנבחר, יש לעודד מעבר מהיר (תוך חודש) לטיפול בשילוב שתי תרופות הכולל את התרופה הראשונה ותרופה מקבוצת טיפול אחרת לפי השילובים המומלצים שפורטו. בהמשך יש להגביר מינון לפי הצורך.

אלגוריתמים לסיכום הגישה לטיפול התרופתי ביל"ד

תמונה 2 מציעה אפשרויות מקבילות לשילוב תרופתי ביל"ד.

תמונה 2: אלגוריתם לסיכום הגישה התרופתית ליל"ד
ACEi, ACE inhibitors;
ARBs, Angiotensin Receptor Blockers;
BB, Beta Blockers;
CCB, Calcium Channel Blockers;
DHP, Di-Hydro-Pyridine CCBs;
NDHP, Non-Di-Hydro-Pyridine CCBs;
Diu, Diuretics;
AA, Aldosterone Antagonist;
SCr, Serum Creatinine;
FDC, Fixed Dose Combination.

ביבליוגרפיה