הצגת המקור של הדף "השפעות הדדיות בין תרופתיות בנשאי נגיף הכשל החיסוני - Drugs interactions in HIV carriers"

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= השפעות הדדיות בין תרופתיות בנשאי נגיף הכשל החיסוני
|שם לועזי= Drugs interactions in HIV carriers
|שמות נוספים=אינטראקציות בין-תרופתיות בחולה נשא ל-HIV
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר נדין חטיב 
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[HIV]] , [[תגובות בין תרופתיות]]}}
מתחילת שנות האלפיים נראתה עלייה משמעותית ביעילות הטיפול התרופתי ב[[נגיף הכשל החיסוני]] (HIV, Human Immunodeficiency Virus), והודות לשילובים השונים של התרופות האנטי-ריטרוויראליות (cART- Combination Antiretroviral Therapy) נצפתה ירידה בתמותה ובתחלואה הקשורות ב-HIV. היעילות הגבוהה של טיפול זה הפכה נשאות HIV למחלה כרונית הניתנת לטיפול באוכלוסיות מגוונות מבחינת גיל ושונות גנטית, בעיקר בחולים עם [[היענות לטיפול|היענות גבוהה לטיפול]] המגיעים ושומרים על עומס נגיפי שלא נמדד בדם{{הערה|שם=הערה1|Alice Tsenget al. Important Drug-Drug Interactions in HIV-Infected Persons on Antiretroviral Therapy: An Update on New Interactions Between HIV and Non-HIV Drugs. Curr Infect Dis Rep (2012) 14:67–82.}}.

למרות הירידה בצורך בטיפול מונע ראשוני או שניוני מזיהומים אופורטוניסטים למיניהם וכתוצאה מהטיפול היעיל המשלב תרופות נוגדות הנגיף, הרבה מהחולים נזקקים לטיפול במחלות נלוות שונות כמו טיפול ב[[מחלות קרדיווסקולריות]], [[הפרעה בשומני הדם|היפרלפידמיה]], [[יתר לחץ דם]], [[סוכרת]], מחלות מערכת העיכול, [[אוסטיאופרוזיס]] או [[מחלות כליה]]. הגורמים למצבי מחלה אלה יכולים להיות השפעת התרופות על הגוף בשימוש לאורך זמן ארוך, ההתקדמות בגיל ו[[הזדקנות]] פיזיולוגית של הגוף, או השפעת הנגיף עצמו. יתר על כך, ייתכן צורך במתן טיפול בהתוויות נוספות כגון זיהום בו זמנית של [[הפטיטיס]], מחלות פסיכיאטריות, שימוש ב[[סמים]], [[סרטן|מחלות אונקולוגיות]] או טיפולים ל[[השתלות איברים]] שונים. בדומה לאוכלוסיה הכללית נשאי HIV עשויים להשתמש ב[[גלולות למניעת הריון]], וויטמינים שונים, [[תוספי תזונה]], טיפולים משלימים או אלטרנטיביים (CAM, Complementary and Alternative Medicine), תרופות בלי מרשם (OTC, Over The Counter) או כל חומר משפר מצב רוח אחר באופן מזדמן או קבוע. בשל הסיכוי והסיכון הגדול לתגובות בין-תרופתיות בקבוצת חולים זו, יש לנטר באופן שגרתי תגובות אלו במטופלים ל-HIV ובמיוחד כשמוסיפים או מורידים להם תרופות או תוספי מזון.

תגובות בין-תרופתיות מתחלקות לשתי קבוצות{{הערה|שם=הערה1}},{{הערה|שם=הערה2|Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescentsv. http://aidsinfo.nih.gov/guidelines}},{{הערה|שם=הערה3|IV DRUG-DRUG INTERACTIONS : New York State Department of Health AIDS Institute: www.hivguidelines.org}}:

#'''פרמקוקיניטיות (PK, Pharmacokinetic)''' - תגובות המשפיעות על ספיגה, פיזור, מטבוליזם או פינוי של התרופות, כאשר רוב התרופות לטיפול ב-HIV משפיעות ומושפעות מתגובות המשנות מטבוליזם ו/או ספיגה{{הערה|שם=הערה3}}.
#'''פרמקודינמיות (PD, Pharmacodynamic)''' - תגובות אלו מתרחשות כאשר תרופה אחת גורמת לשינוי בתגובה הפרמקולוגית של התרופה השנייה, ללא שינוי בריכוזים או בפרמטרים פרמקוקיניטיים. למשל, נגידה (Antagonism), אגבור (Synergism), הפחתה או הגברה של ההשפעה{{הערה|שם=הערה3}}.

תגובות בין-תרופתיות בחולה HIV מטופל עלולות לגרום לכישלון בדיכוי הנגיף בדם ולהתפרצותו בחזרה, להיווצרות עמידות חדשה, לטיפול תת מיטבי במחלה ובתסמינים, לרעילות מהתרופות ולפגיעה בהיענות לטיפול{{הערה|שם=הערה2}},{{הערה|שם=הערה3}}.

==מנגנוני תגובות של תרופות אנטי-ריטרוויראליות==

#{{כ}}'''מעכבים שאינם אנלוגים של נוקלאוזידים (NNRTI'S, Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors)''' - כל ה-NNRTI עוברים מטבוליזם נרחב בכבד על ידי הציטוכרום P450, בעיקר איזואינזימים CYP 3A.{{כ}} [[Viramune]] {{כ}}(Nevirapine-NVP),{{כ}} [[Intelence]] {{כ}}(Etravirine-ETR) ו-[[Stocrin]] {{כ}}(Efavirenz-EFV) משפעלים את CYP3A4. בנוסף Stocrin הוא סובסטרט לאנזימים CYP2B6.{{כ}} Intelence הוא סובסטרט ל-CYP2C9 ול-CYP2C19 ומעכב אותם. שילוב תרופות אלו עם תרופות המעכבות או משפעלות את האנזימים הנ"ל עלול לגרום לכישלון בדיכוי הנגיף ולתופעות לוואי. תגובות חשובות בולטות במנגנון זה מופיעות עם תרופות אנטי-פטרייתיות מקבוצת אזולים (Azoles), ריפמיצינים [{{כ}}[[Rifampin]]{{כ}} (Rifampicin)], בנזודיאזיפינים (Benzodiazepine), מעכבי פרוטאזות לטיפול ב[[הפטיטיס C]], [[סטטינים]] ו-[[Methadone]]{{הערה|שם=הערה2}},{{הערה|שם=הערה3}}.
#{{כ}}'''מעכבי פרוטאז (PIs, Protease Inhibitors)''' - מעכבי פרוטיאז הם בעייתיים מבחינת תגובות, כולם עוברים מטבוליזם בכבד על ידי CYP3A. {{כ}}מעכבי פרוטאז הם מעכבים פוטנטיים של CYP3A4, לכן יש חשיבות קלינית רבה לשילוב מגוון תרופות בחולה המטופל במעכבי פרוטאז. מצד שני, עקב תכונה זו, רוב מעכבי הפרוטאז ניתנים יחד עם [[Ritonavir]], המעכב הפוטנטי של CYP3A4, על מנת להגביר ריכוזם בדם ורמת חשיפתם בגוף (השטח מתחת לעקומה - AUC, Area Under the Curve) - טיפול הנקרא אגבור מעכבי הפרוטאז (Boosted-PI's){{כ}}{{הערה|שם=הערה2}},{{הערה|שם=הערה3}}.{{ש}}מתן של מעכבי פרוטאז עם תרופות המשפעלות CYP3A יכול לגרום לריכוז תת מיטבי ולירידה בהשפעה הטיפולית של מעכבי הפרוטאז. במידה וקיימת חלופה לתרופות אלו, יש להימנע משילובן עם מעכבי פרוטאז, אחרת יש לעקוב אחרי עומס נגיפי בדם (HIV RNA) עם או ללא התאמת מינון, או אחרי רמות בדם של תרופות אנטי-ריטרוויראליות אלו. דוגמה לכך: חולה [[שחפת]] נשא HIV החייב טיפול ב-Rifampin או [[Myocobutin]]{{כ}} (Rifabutin) (ראו בהמשך שחפת ו-HIV){{כ}}{{הערה|שם=הערה2}},{{הערה|שם=הערה3}}.{{ש}}שימוש משולב של מעכבי פרוטאז עם תרופות בעלות חלון בטיחות צר העוברות מטבוליזם על ידי CYP3A עלול לגרום להארכת זמן מחצית החיים (t1/2) ולהצטברות רעילה של התרופה.{{ש}}ההמלצה היא להימנע משילוב או להפחית מינון של התרופה המושפעת במקביל לניטור סמני רעילות תלוית מינון.{{ש}}רשימת התרופות שלהן תגובות משמעותיות עם מעכבי פרוטאז וששילובן עלול לגרום לתופעות לוואי קליניות קשות{{הערה|שם=הערה2}},{{הערה|שם=הערה3}} היא ארוכה. ביניהן: תרופות להורדת שומן, בנזודיאזפינים, חוסמי סידן (CCB, Calcium Channel Blockers), תרופות מדכאות חיסון (כמו [[Tacrolimus]],{{כ}} [[Cyclosporine]]) , תרופות נגד פרכוסים, Rifampin, תרופות לאי-אונות (כמו [[Sildenafil]], [[גלולות למניעת הריון]], Methadone, מעכבי פרוטאזות הניתנים לטיפול בהפטיטיס C ותרופות טבעיות כמו [[St. John’s wort]] {{כ}}(Hypericum perforatum).
#{{כ}}'''אנלוגים של נוקלאוזידים (NRTIs, Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors)''' - בשונה מרוב התרופות האנטי-ריטרוויראליות, NRTIs לא עוברים מטבוליזם כבדי דרך מסלול ה-CYP ועוברים פינוי במנגנון כלייתי. עם זאת דווחו תגובות פרמקודינמיות כמו סיכון מדיכוי מח עצם מתווסף בשילוב בין [[Retrovir]] {{כ}}(Zidovudine) ו-[[Cymevene]]{{כ}} (Ganciclovir). היו דיווחים על תגובות פרמקוקיניטיות מעטות שטרם הוגדר בהן המנגנון{{הערה|שם=הערה2}},{{הערה|שם=הערה3}}.
#{{כ}}'''(Integrase Strand Transfer Inhibitors (INSTIs ו-[[Isentress]]‏ (Raltegravir-RAL)''' עובר פינוי בעיקר דרך גלוני-רציה על ידי Uridine Diphosphate (UDP) Glucuronosyltransferase (UGT) 1A1 enzymes. משפעלים חזקים של ה-UGT1A1, כמו Rifampin, יכולים לגרום לירידה משמעותית של ריכוז Isentress בדם. לא נצפתה השפעה של Isentress על CYP או אנזימי UGT או טראנספורטרים של P-glycoprotein PgP{{כ}}{{הערה|שם=הערה2}},{{הערה|שם=הערה3}}.{{ש}}[[Elvitegravir]] היא תרופה שקיימת בכדור המשלב מספר תרופות אנטי-ריטרוויראליות. תרופה זו עוברת מטבוליזם נרחב על ידי CYP3A וגם גלוקורינזציה על ידי UGT1A1/3. לכן, יש לשים לב לשילוב תרופות אחרות שמעכבות או משפעילות אנזים זה, במיוחד כשמתייחסים לכדור המשלב מספר תרופות יחד{{הערה|שם=הערה2}},{{הערה|שם=הערה3}}.
#{{כ}}'''CCR5 Antagonist''' - {{כ}}[[Celsentri]]‏ (Maraviroc) הוא סובסטרט ל-CYP3A ו-P-glycoprotein. כתוצאה מכך שילוב של Celsentri עם מעכבים חזקים של CYP3A (כמו מעכבי פרוטאז) מביא לעלייה של רמות התרופה בדם. רמות התרופה בדם יורדות בשילוב עם משפעלים של CYP3A (כמו Stocrin או Rifampin). לכן, יש להתאים מינוני Celsentri בהתאם לתרופות הניתנות בו זמנית.  

[[קובץ:Hativ Table1U.jpg|מרכז|550px]]
[[קובץ:Hativ_Table1D.jpg|ממוזער|מרכז|550px|טבלה 1. תרופות שאין לשלבן עם תרופות אנטי-ריטרויראליות]]

==טיפול במצבי מחלה נלווים==

===[[שחפת]]===

Rifampin הוא מרכיב חיוני מכלל הקוקטיל לטיפול בשחפת פעילה רגישה. Rifampin ו-Myocobutin משפעלים אנזימים כבדיים ממשפחת ציטוכרום 450P ואנזימי UGT1A1, המעורבים בתגובות משמעותיות עם רוב הטיפול האנטי-ריטרוויראלי הכולל את כל מעכבי הפרוטאז, {{כ}}NNRTIs, {{כ}}Celsentri ו-Isentress{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}},{{הערה|שם=הערה2}}.

Rifampin הוא משפעל אנזימים עוצמתי מאוד שגורם לירידה משמעותית בריכוזי תרופות ל-HIV ומביא לכישלון בשליטה ב-HIV. היות שהתאמת טיפול אנטי-ריטרוויראלי אופטימלי לחולה HIV היא משימה קשה הדורשת שליטה בנגיף עם מינימום תופעות לוואי, לא ניתן להחליף טיפול זה בעת התחלת טיפול בשחפת, לטיפול המערב פחות תגובות בין תרופתיות{{הערה|שם=הערה1}},{{הערה|שם=הערה2}},{{הערה|שם=הערה3}}.

איגוד האיידס העולמי לא ממליץ לתת Rifampin לחולים המקבלים מעכבי פרוטאז ו-NNRTIs{{כ}} כגון Intelence{{כ}} ו-[[Rilpivirine]]. בחולים המטופלים ב-Celsentri ו-Isentress ל-HIV החייבים לקבל Rifampin, יש להעלות מינוני תרופות אלו לפי ההמלצות{{הערה|שם=הערה1}}.

Myocobutin הוא משפעל חלש יותר שכיום מהווה חלופה טיפולית ל-Rifampin וזאת למרות הניסיון הרחב יותר בטיפול בשחפת עם Rifampin. יש לעיין היטב בטבלת התאמת מינוני Rifampin בהתאם לסוג הטיפול האנטי-ריטרוויראלי הניתן במקביל ולפעול לפי הנחיות אלו{{הערה|שם=הערה1}},{{הערה|שם=הערה2}},{{הערה|שם=הערה3}}.

לאחר התאמת הטיפול והמינונים המתאימים יש לעקוב אחרי החולה באופן הדוק, להבטיח שליטה טובה בשחפת וב-HIV. דיכוי תת מיטבי ל-HIV או תגובה תת מיטבית לשחפת מחייבים בדיקת מצב היענותו של המטופל, או בדיקת רמות התרופות בדם ובדיקת עמידות.

===[[גלולות למניעת הריון]]===

שימוש ב[[אמצעי מניעה]] יעילים ובטוחים הוא נושא פרקטי וחשוב גם בקרב נשים המטופלות ל-HIV, המאובחנות בגיל הפוריות. ההנחיות העולמיות מדגישות את החשיבות הרבה למתן גלולות למניעת הריון באופן יעיל בנשאיות HIV בגיל הפוריות, במטרה להפחית שיעור הריוניות לא מתוכננים ולשלוט במידת האפשר בגורמי סיכון תלויי טיפול להדבקת עובר במהלך ה[[היריון]], בנוסף למטרות המשותפות לכלל האוכלוסייה הלא נשאית.

התכשירים הורמונליים עוברים מטבוליזם על ידי ציטוכרום P450 וצימוד סולפט וגלוקורוניד בכבד{{הערה|שם=הערה1}},{{הערה|שם=הערה4|Alice Tsenget al.. Drug interactions between antiretrovirals and hormonal contraceptives. Expert Opin. Drug Metab. Toxicol. (2013) 9(5):559-572}}. למספר מעכבי פרוטאז ו-NNRTI's יש תגובות עם גלולות משולבות (Combined oral contraceptives) הכוללות ירידה או עלייה ברמת ההורמונים: אתניל אסטרדיול -([[Estradiol]] {{כ}}Ethinyl), {{כ}}NE ({{כ}}Norethindrone) ו-NGM {{כ}}(Norgestimate), מה שגורם לירידה באפקט הקליני של הגלולה או לעלייה בסיכון לתופעות הלוואי הנגרמות על ידי [[אסטרוגן]] או [[פרוגסטרון]] (כמו [[תסחיפים ריאתיים|תסחיפים]]){{הערה|שם=הערה1}},{{הערה|שם=הערה2}},{{הערה|שם=הערה3}},{{הערה|שם=הערה4}}. אמצעי מניעה הורמונליים קיימים בזריקות, בגלולות ובשחרור תת עורי.

'''זריקות [[t:Depo-provera 500|{{כ}}Depo-provera 500]] {{כ}}(Medroxyprogesterone)''' - במחקרים קטנים שנערכו לא נראו אינטראקציות משמעותיות בין Depo-provera 500 ו-NFV{{כ}} [{{כ}}[[Viracept]]{{כ}} (Nelfinavir){{כ}}, Viramune{{כ}} ו-Stocrin] או עם תרופות NRTI{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}},{{הערה|שם=הערה2}},{{הערה|שם=הערה4}}.

'''גלולות למניעת הריון''' - רוב העבודות שבוצעו מראות ירידה משמעותית סטטיסטית בריכוז אתניל אסטרדיול בשילוב עם Viracept ורוב מעכבי הפרוטיאז המשולבים עם Ritonavir. לכן, ההמלצה היא כי בנשים בגיל הפוריות המטופלות בתרופות הנ"ל [למעט Ritonavir או{{כ}} [[Reyataz]]{{כ}} (Atazanavir)] יש לשקול אמצעי מניעה אחר לא הורמונלי או להשתמש באמצעי מניעה נוסף. לעומת זאת, בשילוב עם Reyataz או Ritonavir, ניתן להשתמש בגלולות המכילות לפחות 35 מיקרוגרם אתניל אסטרדיול{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}},{{הערה|שם=הערה2}},{{הערה|שם=הערה4}}.

בשימוש בתרופות ממשפחת מעכבי הפרוטאז, ללא שילוב Ritonavir{{כ}}
(Unboosted PIs) כמו Reyataz ו-[[Crixivan]] {{כ}}(Indinavir), נצפתה עלייה בריכוזי אתניל אסטרדיול ו-NE על רקע עיכוב CYP3A4 ו-UGT1A1. לכן ההמלצה היא כי לאישה המקבלת טיפול זה, אין לתת גלולה המכילה יותר מ-30 מיקרוגרם אתניל אסטרדיול. במקביל יש לנטר תופעות לוואי כמו [[אקנה]], ירידה ב-[[HDL]] ועלייה ב[[תנגודת לאינסולין]] בעיקר בסוכרתיות{{הערה|שם=הערה1}},{{הערה|שם=הערה2}},{{הערה|שם=הערה4}}.

הדור הראשון של NNRTIs {{כ}}(Viramune{{כ}}, Stocrin) הם משפעלים של CYP לכן שניהם מורידים רמות מרכיבי הפרוגסטין. Viramune מוריד גם רמות אתניל אסטרדיול, לכן יש להשתמש באמצעי מניעה אחר או נוסף. לעומת זאת, הדור החדש של NNRTIs {{כ}}(Edurant, {{כ}}Intelence) הם משפעלים חלשים של CYP3A4 וכיוון שאין תגובות משמעותיות בשילוב, אין המלצות מיוחדות בשילוב התרופות האלו{{הערה|שם=הערה1}},{{הערה|שם=הערה2}},{{הערה|שם=הערה4}}.

ל-Isentress‏ ול-Elvitegravir יש השפעות שונות על גלולות למניעת הריון. Isentress אינו מעכב או משפעל של אנזימים לכן אין לו השפעה על גלולות. להבדיל, בשילוב עם Cobicistat-boosted) Elvitegravir) יש ירידה ברמות אתניל אסטרדיול ועלייה משמעותית ב-NGA, מרכיב הפרוגסטין שעלול לגרום לתופעות לוואי רבות וחמורות. לכן יש לשקול יעילות בטיחות התרופה ולהשתמש באמצעי מניעה אחר{{הערה|שם=הערה1}},{{הערה|שם=הערה2}},{{הערה|שם=הערה4}}.

אין תגובות בין תרופתיות משמעותית קלינית בשילוב עם NNRTI's {{כ}}ו-‏Celsentri{{הערה|שם=הערה1}},{{הערה|שם=הערה2}},{{הערה|שם=הערה4}}.

כיום ידוע ש[[התקן תוך רחמי]] (IUD, Intrauterine Device) עם או ללא הורמונים וזריקות Depo-provera יעילים ובטוחים לשימוש במטופלות HIV.

למרות כל התגובות שתוארו לעיל, במטופלות המעדיפות אמצעי מניעה הורמונליים, אין מניעה לתת אמצעי זה, אך כן חשוב לעיין בהמלצות בהתאם לסוג הטיפול האנטי-רטרוויראלי שמקבלת המטופלת לצורך התאמת מינונים, ולהמליץ על אמצעי מניעה נוספים במקביל, כגון קונדומים{{הערה|שם=הערה2}}.

===אופיאטים לגמילה===

אוכלוסיית נשאי HIV ומשתמשי סמים (IDU, Injecting Drug User) היא קבוצה שדורשת התייחסות וניטור קפדני. אוכלוסיה זו, בהשוואה ללא משתמשים, נמצאת בסיכון גבוה יותר לפתח תופעות לוואי ורעילות. למרות שאין הערכה מדויקת, הסיבות העיקריות לסיכון הן השכיחות הגבוהה של מחלות רקע: [[מחלות כבד]] וכליה, מחלות נוירולוגיות, פסיכיאטריות, מערכת עיכול ומחלות דם. חלק לא קטן ממשתמשי הסמים מגיעים למרכזי גמילה למיניהם ומשתמשים באופיאטים ובתרופות המותוות לגמילה מסמים, כגון: {{כ}}[[Naloxone]]/{{כ}}[[Buprenorphine]]{{כ}}, [[Methadone]] ו-[[Naltrexone]]{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}},{{הערה|שם=הערה2}}.

'''Methadone''' - אגוניסט ארוך טווח לאופיאטים הניתן דרך הפה לטיפול בהתמכרות לסמים אופיאטים, בעיקר למשתמשים ב[[הרואין]]. מתדון משפיע על פינוי הקיבה ומטבוליזם כבדי על ידי CYP {{כ}}(2D6, 2B6, 3A4), לכן למתדון יש השפעות פרמקולוגיות ותגובות שכיחות בשילובו עם תרופות ל-HIV. ההשפעה מתבטאת בהפחתת היעילות של אחד או שני הטיפולים כתוצאה מתסמונת גמילה או מינון יתר של אופיאטים, בעלייה ברעילות מתדון ו/או בירידה ביעילות הטיפול האנטי-ריטרוויראלי. Viramune,{{כ}} Stocrin{{כ}} ו-Ritonavir גורמות לירידה משמעותית ברמת מתדון. מטופלי HIV המשתמשים במתדון צריכים להיות מודעים לסיכון זה. ההשפעה הקלינית מופיעה בערך אחרי שבעה ימים משימוש משולב, והטיפול בדרך כלל הוא העלאת המינון של מתדון ב-10-5 מ"ג כל יום עד להשגת האפקט הקליני הרצוי{{הערה|שם=הערה1}},{{הערה|שם=הערה2}}.

'''Buprenorphine''' - אגוניסט חלקי לאופיאטים שניתן מתחת ללשון משולב עם Naloxone באותו תכשיר. בהשוואה למתדון, גורם לפחות דיכוי נשימתי ומינון יתר. יש מידע מועט ומוגבל לגבי תגובות בין Buprenorphine ותרופות אנטי-ריטרוויראליות{{הערה|שם=הערה1}},{{הערה|שם=הערה2}}.

===תרופות צמחיות===

תרופות צמחיות וטיפולים אלטרנטיביים נמצאים בשימוש נרחב בחולים נשאי HIV, כגון: שום (Garlic){{כ}}, St. John’s Wort{{כ}}, [[Echinacea purpurea]]{{כ}}. אין מספיק מידע על השילוב של כל הטיפולים האלו עם תרופות אנטי-ריטרוויראליות, אך המידע הקיים מתאר השפעה משמעותית של שום, St. John’s Wort ו-Echinacea purpurea, על המסלולים המטבוליים כמשפעלים ומעכבים{{הערה|שם=הערה1}}.

בהנחיות העולמיות, השילוב של St. John’s Wort ושום יחד עם כל מעכבי הפרוטאז, {{כ}}NNRTI's ו-Celsentri‏, מוגדר כהתוויית נגד או אי המלצה של השילוב בגלל הסיכון לירידה משמעותית בריכוז תרופות אנטי-ריטרוויראליות המביאה לכישלון קליני משמעותי בדיכוי הנגיף{{הערה|שם=הערה1}},{{הערה|שם=הערה2}},{{הערה|שם=הערה3}}.

מהמידע הקיים על Echinacea purpurea, הצמח שניתן לטיפול במחלות דרכי נשימה, לא נצפתה השפעה משמעותית בשילוב עם מעכבי פרוטאז הניתנים יחד עם Ritonavir, אך יש להיזהר בשימוש כרוני בשילוב עם מעכבי פרוטאז ו-‏Celsentri‏ ולנטר תגובה קלינית. בגלל חוסר המידע הקליני, יש להיזהר משילוב תרופות צמחיות עם הקוקטיילים הניתנים לטיפול ב-HIV{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}},{{הערה|שם=הערה2}},{{הערה|שם=הערה3}}.

===תרופות אנטי-פטרייתיות===

הטיפול בנגיף HIV כולל גם תרופות אנטי-פטרייתיות לטיפול ב[[פטרת|פטרת הפה]] או טיפול אחזקתי 
ל-[[Cryptococcal meningitis]].

'''[[Fluconazole]]''' - בשילוב עם מעכבי פרוטאז ו-NNRTI's נצפתה תגובה עם משמעות קלינית מזערית ואין צורך להתאמת מינונים. למעט השילובים הבאים:

*'''Ritonavir/{{כ}}[[Tipranavir]]''': לא מומלץ לתת מינון מעל 200 מ"ג של Fluconazole. במידה שנדרש מינון גבוה יותר, יש לשקול החלפת הטיפול למעכב פרוטאז אחר או מתן טיפול אנטי-פטרייתי אחר{{הערה|שם=הערה2}},{{הערה|שם=הערה3}}.
*'''Viramune''': השילוב מעלה סיכון לרעילות כבדית. לכן יש לנטר סמני רעילות מ-Viramune או לשקול שימוש טיפול אנטי-ריטרוויראלי אחר{{הערה|שם=הערה2}},{{הערה|שם=הערה3}}.

'''[[Ketoconazole]]''' - בשילוב עם ‏Celsentri יש להוריד המינון של ‏Celsentri‏ ל-150 מ"ג פעמיים ביום{{הערה|שם=הערה2}}.

'''[[Vfend]] {{כ}}(Voriconazole)''' - בשילוב של Ritonavir עם מעכבי פרוטאז נצפתה ירידה ברמת Vfend בדם שגרמה לכישלון טיפולי ב-Vfend, כך השילוב של Vfend עם 100 מ"ג Ritonavir הפחית את השטח מתחת לעקומה (AUC) ב-39%, וב-89% בשילוב עם 400 מ"ג Ritonavir. לכן, אין לתת Vfend עם Ritonavir, למעט במקרים שהתועלת עולה על הסיכון ואז יש לעקוב אחרי רמות Vfend בדם ולקבוע מינונים בהתאם{{הערה|שם=הערה2}},{{הערה|שם=הערה3}}.

בשילוב עם NNRTI's, אין צורך להתאמת מינונים אך להשתמש בזהירות, למעט בשימוש עם Stocrin, שגרם לירידה בשטח מתחת לעקומה של Vfend ב-77% , כאשר האחרון מעלה את השטח מתחת לעקומה של Stocrin ב-44%, לכן לפי ההמלצות העולמיות אין לתת Stocrin במינון סטנדרטי בשילוב זה, ויש לתת לפי המינונים הבאים: Vfend {{כ}}400 מ"ג פעמיים ביום, Stocrin {{כ}}300 מ"ג ביום{{הערה|שם=הערה2}}.

בשילוב יחד עם Celsentri יש לשקול הורדת מינון Celsentri ל-150 מ"ג פעמיים ביום{{הערה|שם=הערה2}}.

==טבלה מסכמת==

{|
|[[קובץ:אינטרקציה HIV1.jpg|650px]]
|-
|[[קובץ:אינטרקציה HIV2.jpg|650px]]
|-
|[[קובץ:אינטרקציהHIV3.jpg|650px]]
|-
|[[קובץ:אינטרקציהHIV4.jpg|650px]]
|-
|[[קובץ:אינטרקציהHIV5.jpg|650px]]
|-
|[[קובץ:אינטרקציהHIV6.jpg|650px]]
|}

הצלחת הטיפול התרופתי בנשאי HIV הפכה את המחלה למחלה כרונית שניתנת לטיפול ואף לכזאת שמזדקנים איתה. לכן, הנשאים חשופים למגוון שילובי תרופות במקביל לטיפול האנטי-ריטרוויראלי למחלה, תרופות המערבות תגובות בין תרופתיות רבות. 

תגובות בין-תרופתיות אלו מחייבות התייחסות וערנות גדולות במטופלי HIV בשל יכולתן לגרום להפחתה ביעילות הטיפול, לסיכון מוגבר לרעילות ואף לפגיעה בהיענות החולה לטיפול במחלה. קיימות תגובות נוספות ורבות שראוי וחשוב להתייחס אליהן, כגון סטטינים, טיפולים להפטיטיס C ועוד.

על הרופא/ה המטפל/ת להיות מודע וערני לכל הוספה או הפסקה של כל טיפול נלווה, להתעדכן במידע המתפרסם באתרי מידע ל-HIV ולהתייעץ עם המומחים לטיפול ב-HIV{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}},{{הערה|שם=הערה2}},{{הערה|שם=הערה3}}.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://medic-digital.doctorsonly.co.il/hiv/ אינטראקציות בין-תרופתיות בחולה נשא ל-HIV], {{כ}} Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בנושא איידס


{{ייחוס|ד"ר נדין חטיב  - רוקחת קלינית, המרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי}}

<center>'''פורסם ב HIV Digital מבית Medic, אוקטובר 2013'''</center>

[[קטגוריה: זיהומיות]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: פרמקולוגיה קלינית]]