הצגת המקור של הדף "זיהום בחיידק סטרפטוקוקוס מסוג בי במהלך ההיריון - Group b streptococcus infection during pregnancy"

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Streptococcus agalactiae.jpg|250px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=זיהום ב-GBS במהלך ההיריון
|שם לועזי=GBS infection during pregnancy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר עידו שולט{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|GBS}}
סטרפטוקוק מקבוצה B {{כ}} (Group B Streptococcus ,{{כ}}[[GBS]]), הנקרא גם ''Streptococcus agalactiae'', עלול לגרום לזיהום קשה ביילודים בעת המעבר בתעלת הלידה. מניעת [[אלח דם]] (Sepsis) ו/או [[דלקת קרום המוח]] (Meningitis) ביילודים מהווה אתגר לעוסקים בתחום המיילדות. למרות הגברת המודעות למניעת זיהום יילודים בסטרפטוקוק מקבוצה B בישראל, באמצעות [[שימוש באנטיביוטיקה מניעתית סביב הלידה למניעת זיהומים עם חיידק סטרפטוקוקוס מסוג בי|טיפול אנטיביוטי מניעתי בלידה]], שיעור המחלה ביילודים בישראל אינו יורד ואף מראה מגמת עלייה{{כ}}{{הערה|שם=הערה1|German L, Solt I, Bornstein J, & aL Is there an increase in the incidence of GBS carrier rates among pregnant women in northern Israel? Harefuah, 2006; 145(12): 866-9.}}. כיום ישנן שתי גישות מניעה עיקריות נגד זיהום היילוד ב-GBS. בארצות הברית מקובל לבדוק את כל הנשים ההרות לנשאות GBS בנרתיק ובחלחולת (Rectum) בשבוע 37-35 להיריון ולטפל בהתאם לתוצאות המשטח. בישראל, מקובלת הגישה השנייה, לפיה יולדות מקבלות טיפול אנטיביוטי מניעתי לפי גורמי סיכון ([[חום בלידה]], [[פקיעת קרומים מוקדמת|פקיעת קרומים ממושכת]], [[לידה מוקדמת]], זיהום יילוד קודם ב-GBS או [[זיהום בדרכי השתן בהיריון|זיהום דרכי השתן]] ב-GBS).

==רקע==

GBS הוא חיידק גרם חיובי, אירובי המסוגל לחיות בנוכחות או העדר חמצן (Facultative). החיידק בודד לראשונה בשנת 1887 על ידי הווטרינר והמיקרוביולוג הצרפתי Edmond Nocard{{כ}} (1903-1850) שתיאר את חיידק ה-GBS כמחולל מחלה בעטיני פרות חולבות בשם Endozootic mastitis. המיקרוביולוגית האמריקאית Rebecca Craighill Lancefield{{כ}} (1895-1981) סיווגה לראשונה את הסטרפטוקוקים ב-1930, בסיווג סרולוגי המבוסס על הרכב הסוכרים במעטפת החיידק. סיווג זה מקובל ומשמש את הקהילה המיקרוביולוגית עד היום. 

למרות שמו של החיידק - נקד (Coccus), {{כ}}GBS משתייך למחלקת המתגים (Bacilli), ולסדרת ה-Lactobacillales. מקור שמם של הסטרפטוקוקים הוא מיוונית: קוקוס פירושו "גרגיר", וסטרפטוס פירושו "מעוקל". קוטרם של הסטרפטוקוקים הוא 0.5-1.0 מיקרון והסיבה להופעתם בשרשראות היא שהם מבצעים חלוקה במישור אחד בלבד. 

[[קובץ:Streptococcus agalactiae B.jpg|ממוזער|מרכז|400px|Streptococcus agalactiae]]

==אפידמיולוגיה==

חיידק ה-GBS עלול להימצא באופן חולף או קבוע ב[[מערכת העיכול]] התחתונה באדם, ומשם הוא מסוגל להתפשט אל הנרתיק או אל דרכי השתן. כך, GBS עלול לגרום באישה ההרה להדבקה אנכית של היילוד בעת ה[[לידה]]. לפי הערכות ומחקרים שונים, כ-20-25% מהנשים ההרות בארצות הברית נושאות GBS בחלחולת ו/או במערכת המין או השתן{{הערה|שם=הערה2|Schrag S, Gorwitz R, Fultz-Butts K & Schuchat A. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guidelines from CDC. MMWR Recomm Rep, 2002; 51(RR-11): 1-22.}}. בישראל, המספרים כנראה נמוכים במעט, במחקר שבוצע בבית החולים לגליל המערבי, נהריה, דווח שיעור נשאות של כ-16%{{כ}}{{הערה|שם=הערה1|German L, Solt I, Bornstein J, & aL Is there an increase in the incidence of GBS carrier rates among pregnant women in northern Israel? Harefuah, 2006; 145(12): 866-9.}}.

ביולדות בהן נמצא שילוב של גורמי סיכון וצמיחה של GBS במשטח, שיעור התחלואה עומד על 41 ל-1,000 לידות חי. במקרים בהם ישנם גורמי סיכון אך לא הייתה צמיחת GBS במשטח, שיעור תחלואת הילודים עומד על 5.2 ל-1,000 לידות חי. במידה ולא היו גורמי סיכון אך הייתה צמיחת GBS במשטח, שיעור תחלואת הילודים עומד על 0.9 ל-1,000 לידות חי. גם כאשר גורמי הסיכון שליליים ואין צמיחה במשטח, הסיכון לזיהום יילוד ב-GBS איננו אפס והוא עומד על כ-0.3 ל-1,000 לידות חי. 

בישראל, בעבודה פרוספקטיבית שנערכה בבאר שבע בשנת 2000, מרחיים ושותפיו מצאו שיעור נשאות של 12.3% ושיעור תחלואה של 0.095 ל-1,000 לידות חי. בנשים שעלו מברית המועצות לשעבר, הודגמה שכיחות גבוהה יותר של הזנים הסרולוגיים האלימים{{הערה|שם=הערה3|Marchaim D, Hal I ak M, Gortzak-Uzan L, & al. Cell wall proteins of group B Streptococcus and low incidence of neonatal disease in southern Israel. J Reprod Med, 2003; 48(9): 697-702.}}. 
בארצות הברית, GBS הוא גורם עיקרי לזיהום סב-לידתי (Perinatal). בכל שנה מדווחים בארצות הברית כ-10,000 מקרים של אלח דם סב-לידתי ב-GBS{{כ}}{{הערה|שם=הערה2}} עם שיעור תמותה המגיע לכ-5% עד 16%. ביילודים השורדים, שיעור התחלואה המאוחרת גבוה וכולל חסרים תנועתיים, תחושתיים, [[חירשות]], עוויתות, עיכוב התפתחותי ולעתים [[פיגור שכלי]].
בכל העבודות שפורסמו עד עתה בארץ{{הערה|שם=הערה1}},{{הערה|שם=הערה3}},{{הערה|שם=הערה4|Schimmel MS, Eidelman AI, Rudensky B, & al Epidemiology of group B streptococcal colonization and infection in Jerusalem, 1989-91. Isr J Med Sci, 1994; 30(5-6): 349-51.}}, {{הערה|שם=הערה5|Marchaim D, Hal lak M Gortzak-Uzan L & al. Risk factors for carriage of group B streptococcus in southern Israel Isr Med Assoc J, 2003; 5(9): 646-8.}}, {{הערה|שם=הערה6|Jakobi P, Goldstick O, Sujov P & Itskovitz-Eldor J. Intrapartum prophylaxis for perinatal group B streptococcal disease: do the CDC guidelines apply in Israel? The Rambam experience. Israel J Obstet Gynecol, 2000; 11:47-50.}},{{הערה|שם=הערה7|Weintraub Z, Regev R, Iancu TC & Feme M Perinatal group B streptococcal infections in Israel Isr J Med Sci, 1983; 19(10): 900-2.}},{{הערה|שם=הערה8|Eisenberg VH, Raveh D, Meisl ish Y & al. Prevention of early-onset neonatal group B streptococcal infection: is universal screening by culture universally applicable? Isr Med Assoc J, 2006; 8(10): 698-702.}},{{הערה|שם=הערה9|Marchaim D, Efrati S, Melamed R & al. Clonal variability of group B Streptococcus among different groups of carriers in southern Israel. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2006; 25(7): 443-8.}},{{הערה|שם=הערה10|Bisharat N, Jones N, Marchaim D & al Population structure of group B streptococcus from a low-incidence region for invasive neonatal disease. Microbiology, 2005; 151(Pt 6): 1875-81.}},{{הערה|שם=הערה11|Eidelman AI, Rudensky B, HirgemanD & al. Epidemiology of group B streptococci colonization and disease in mothers and infants: update of ongoing 10-year Jerusalem study. Isr J Med Sci, 1990; 26(2): 71-3.}},{{הערה|שם=הערה12|Eidelman AI, Rudensky B, Feme M & al Epidemiology of group B streptococci in an Israeli hospital. Isr J Med Sci, 1983; 19(10): 903-5.}}, למעט אחת מבית החולים שערי צדק בירושלים, מהשנים 1991-1989{{כ}}{{הערה|שם=הערה4}}, דווח על שיעורים נמוכים בתחלואת אלח דם ביילודים (0.37-0.08 ל-1,000 לידות חי) בהשוואה לשיעור המדווח בארצות הברית (עד 0.5 ל-1,000 לידות חי){{הערה|שם=הערה2}}.

[[קובץ:GBS_בישראל.png|ממוזער|מרכז|600px|טבלה 1. כמה עבודות מישראל שפורסמו לגבי שיעור הנשאות ושיעור תחלואת ילודים ב-GBS]]

==אטיולוגיה==

המנגנון באמצעותו עובר החיידק מתעלת הלידה ליילוד וגורם לאלח דם אינו ברור עדיין ולא ידוע מדוע רק חלק קטן מהיילודים לאמהות נשאיות GBS, שלא קיבלו טיפול אנטיביוטי מונע בעת הלידה, לוקים באלח דם או בדלקת קרום המוח. ייתכן כי [[חסר חיסוני]] ביילוד או פתוגניות גבוהה של הזן הסרולוגי של החיידק המזהם קשורים בגרימת אלח הדם ביילוד{{הערה|שם=הערה2}}. רמות נוגדן אימונוגלובולין G {{כ}} (Immunoglobulin G {{כ}} ,IgG) באם מעל 2-1 מיקרוגרם למיליליטר מספקות הגנה לעובר כנגד תחלואה ב-GBS, אך רמות אלו נמצאות רק ב-20% מהיולדות הנשאיות. לפיכך, לרוב היילודים אין [[חיסון]] סביל כנגד GBS. בנוסף, מעבר הנוגדנים דרך השליה מופחת ככל שגיל ההיריון צעיר יותר, כך בשבוע 33 חוצים את מחסום השליה 50% מהנוגדנים ובשבוע 28 חוצים את מחסום השליה רק 33% מהם.

==קליניקה==

'''תחלואה מוקדמת''' - ב-80% מהמקרים, מופיעה תחלואה בגיל אפס עד שישה ימים, כאשר רובם הגדול של המקרים מאובחן כבר במהלך היום הראשון לאחר הלידה בשל אלימותו הגבוהה של החיידק. כל הסרוטיפים המוכרים של GBS יכולים לגרום למחלה המוקדמת ובעיקר סרוטיפים 1,3,5.

'''תחלואה מאוחרת''' - ב-20% מהמקרים, תחלואה מופיעה בגיל שבעה ימים עד 89 ימים. הגורם בכ-90% מהמקרים הוא סרוטיפ 3.

'''מחלה מאוחרת-מאוחרת''' - במקרים נדירים, התחלואה מופיעה לאחר יותר מ-90 יום מהלידה. מקרים אלו הם בעיקר בקרב יילודים מדוכאי חיסון ולא מדובר בהדבקה אנכית בעת המעבר בתעלת הלידה. 

הטיפול האנטיביוטי הניתן ליולדת בחדר הלידה מונע את המחלה המוקדמת בלבד ואינו מונע את המחלה המאוחרת. בנוסף לטיפול האנטיביוטי המניעתי הניתן במהלך הלידה, קיימת חשיבות רבה לדרכים הנוספות המוכרות למניעת זיהומים בחדרי הלידה ובפגיות, כגון הדרכה והקפדה על היגיינה באופן כללי ועל נטילת ידיים במעבר בין יילוד ליילוד בפרט.

==בדיקות סקר==

בארצות הברית, בשנת 2002, שינה המרכז לבקרת מחלות את המדיניות והנהיג סקר שגרתי לגילוי GBS בהיריון בשבועות 37-35, במקום הגישה הקודמת של בדיקה וטיפול רק לפי גורמי הסיכון{{הערה|שם=הערה2}}. השינוי בוצע מאחר שנצפה יתרון כלכלי לבדיקות הסקר. בשתי השיטות הודגמה הפחתה מרשימה בתמותה מהמחלה הסב-לידתית מכ-50-60% לכ-4%. בארצות הברית נקבע יעד לשנת 2010 של שיעור תחלואה סב-לידתית מ-GBS של 0.5 ל-1,000 לידות חי. יעד זה גבוה משיעור התחלואה הנוכחי בארץ ולכאורה מאפשר לוותר על הנהגת ביצוע בדיקות סקר בכלל אוכלוסיית היולדות בישראל.

בישראל, ב-7 ביוני 2005, פורסמו [[בדיקת GBS) Group B Streptococcus) בנשים הרות - חוזר משרד הבריאות|הנחיות מנהל רפואה במשרד הבריאות לבדיקת GBS בנשים הרות]]. בהתאם להמלצת המועצה הלאומית לרפואת נשים, נאונטולוגיה וגנטיקה ובאישור מנכ״ל משרד הבריאות: 
*אין מקום לבצע סקר לנוכחות חיידק GBS בשבוע 37-35 באופן שגרתי (כחלק מבדיקת סקר) לנשים הרות
*בדיקת נשאות חיידק GBS תבוצע בנשים הרות הנמצאות באחת מקבוצות הסיכון הבאות: 
#אישה שילדה בלידה קודמת יילוד אשר חלה ב-GBS
#פקיעת קרומים לפני שבוע 37
#צירים לפני שבוע 37 הגורמים לשינויים ברורים בצוואר הרחם
#פקיעת קרומים מעל 18 שעות 
#זיהום דרכי השתן ב-GBS בכל ריכוז בהיריון הנוכחי
#חום מעל 38 מעלות צלזיוס במהלך הלידה 

לפי הנחיות מנהל הרפואה, יש לבצע משטחים עבור נשים שילדו בלידה קודמת יילוד שחלה ב-GBS ועבור יולדות שלקו בזיהום דרכי השתן ב-GBS בכל ריכוז בהיריון הנוכחי, למרות שהן ממילא יקבלו טיפול מונע בעת הלידה והמשטחים שיילקחו לא ישנו את ההחלטות או את אופן הטיפול. בחוזר גם פורט אופן לקיחת התרביות, מהשליש החיצוני של הנרתיק ואחר כך מאזור החלחולת. 

מאחר ומטרת הגילוי והטיפול בנשאות היא למנוע מחלה מוקדמת של GBS ביילוד ומאחר ושיעור זה נמוך בישראל, לא הונהג סקר כללי לנשאות בשבוע 37-35 להיריון.

בינואר 2007 פירסם האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה נייר עמדה בנושא "הטיפול בלידה מוקדמת". לפי נייר עמדה זה, כאשר מאובחנת לידה מוקדמת מאיימת, יש לקחת תרבית ל-GBS{{כ}}{{הערה|שם=הערה14|האיגוד הישראלי למיילדות וגיניקולוגיה, נייר עמדה מס' 31, הטיפול בלידה מוקדמת. ינואר 2007.}}.

הנתונים שהצטברו מכל הארץ הביאו לדיון חוזר בגישה למניעת GBS ביילוד בישראל. בעקבות עליה בשיעור הנשאות בארץ, המתקרב לזה הנמצא בארצות הברית, נשקל להנהיג, כמו בארצות הברית, סקר לנשאות GBS בכל הנשים ההרות. ב-1 בינואר 2008 פורסמה הנחיית המחלקה לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות, המוסיפה זיהום סב-לידתי ב-GBS לרשימת המחלות המחייבות הודעה אינדיבידואלית {{הערה|שם=הערה15|מדינת ישראל, משרד הבריאות, שרותי בריאות הציבור, המחלקה לאפידמיולוגיה, המחלקה למחלות זיהומיות, חוזר מס׳ 29/2007, א-2885, {{כ}} 27/12/2006.}}. בינואר 2008 הודיע במכתב ראש מנהל הרפואה במשרד הבריאות{{הערה|שם=הערה16|מדינת ישראל, משרד הבריאות, ראש מינהל הרפואה, אסמכתא: 117467/8-122 (מ), 1/1/2008}} כי "יש מקום להנהיג סקר של כל הנשים ההרות לזיהום ב-GBS בשבוע 37-35 להיריון, בבתי חולים שבהם שכיחות תחלואת היילודים היא מעל 0.5 ל-1,000 לידות חי או כאשר שכיחות האמהות הנשאיות היא מעל 10%"{{הערה|שם=הערה16}}. 

בנוסף, בדיון שולחן עגול שנערך ב-2007 בקרב מובילי דעה בישראל בנושא{{הערה|שם=הערה17|Feigin M, Dolfln T, Jakobi P & Samuelov A. GBS in Israel, Round table - Is there a place for screening? Israeli Ob/Gyne Journal, 2007; 60: 32-9.}}, הייתה הסכמה כי יש מקום לבדוק את שיעור הנשאות וזני ה-GBS בכל מדינת ישראל. במקביל יש לבדוק את שיעור אלח הדם הסב-לידתי ב-GBS בישראל על מנת לקבל תמונה כוללת של היקף הבעיה. היות שאין בישראל בסיס נתונים מקיף לגבי שיעור הנשאות בקרב היולדות והתחלואה ביילודים, ב-6 בפברואר 2008 החליט ראש מנהל הרפואה במשרד הבריאות להשיב בשלב זה את המצב לקדמותו ולבצע סקר שיעור הזיהום ב-GBS ביילודים ובנשים הרות על ידי משרד הבריאות, בהובלת האגף לבריאות הציבור והמכון לחקר מחלות מידבקות ועל פיו לקבוע את המדיניות{{הערה|שם=הערה18|18. מדינת ישראל, משרד הבריאות, ראש מינהל הרפואה, אסמכתא: 119561׳8-122 (מ),6/2/2008.}}. על מנת לקבוע מדיניות בנושא ביצוע שגרתי של משטחים ל-GBS, שיעור התחלואה הסב-לידתית בשל GBS חשוב לא פחות ואף יותר משיעור הנשאות.
 
בישראל, קבלת ההחלטה על שינוי המדיניות הקיימת מסובכת עוד יותר, היות שכיום חלק מהרופאים נוטלים משטחים ל-GBS שלא לפי גורמי הסיכון אלא בעיקר לפי בקשת יולדות, כבדיקות אקראיות, וכך קשה יותר לקבל עדות ברורה לשיעורי התחלואה כאשר הטיפול הוא לפי גורמי סיכון בלבד{{הערה|שם=הערה17}}.

==טיפול מניעתי בעתיד==

הפתרון המושלם למניעת תחלואה ביילוד הוא [[חיסון]]{{הערה|שם=הערה19|Johri AK, Paoletti LC, Glaser P, & al Group B Streptococcus: global incidence and vaccine development Nat Rev Microbiol, 2006; 4(12): 932-42.}}.
חיסון, שלא כמו הטיפול האנטיביוטי, ימנע גם את המחלה המאוחרת ולא רק את המוקדמת. פיתוח חיסון עם יעילות לכלל הזנים הסרולוגיים של GBS עדיין לא הושלם ולא ברור האם חיסונים שיפותחו בעתיד ויראו יעילות בארצות מסוימות יהיו יעילים גם בארצות אחרות שבהן שכיחים זנים סרולוגיים שונים של GBS{{כ}}{{הערה|שם=הערה20|Larsen JW & Sever JL. Group B Streptococcus and pregnancy: a review. Am J Obstet Gynecol. 2008; 198(4): 440-8; discussion 448-50.}}. מחקרים פרוספקטיביים, אקראיים, כפולי סמיות, שבוצעו בנשים הרות בשבוע 30-32 בהשוואה לאינבו (Placebo), לגבי בטיחות ואימונוגניות (Immunogenicity) החיסון על בסיס GBS סוג 3 (Capsular Polysaccharide Tetanus Toxoid - {{כ}}CPS-TT), הראו סבילות טובה לחיסון ורמות IgG שהקנו חיסון ליילוד עד גיל חודשיים{{הערה|שם=הערה21|Baker CJ, Rench MA & Mclnnes P. Immunization of pregnant women with group B streptococcal type III capsular polysaccharide-tetanus toxoid conjugate vaccine. Vaccine. 2003; 21(24): 3468-72.}}. 
בעבודה נוספת שפורסמה ב-Science ב-2005, בוצעה אנליזה של גנום ה-GBS ושיבוטו ונבחנו 312 חלבוני מעטפת בחיסונים אפשריים. ארבעה חלבונים סיפקו הגנה במודל עכבר ושילובם הקנה הגנה רחבה ויצירת נוגדנים אופסונופגוציטים כנגד GBS{{כ}}{{הערה|שם=הערה22|Maione et al. Identification of a universal Group B streptococcus vaccine by multiple genome screen. Science. 2005; 309(5731): 148-50.}}. 

דרך נוספת לשיפור ההתמודדות כנגד זיהומי יילודים ב-GBS היא קבלת מידע אמין ומדויק בזמן אמת, בעת הלידה, לגבי נשאות היולדת. לשם כך פותחו ערכות לזיהוי מהיר של GBS ליד מיטת היולדת, באמצעות תגובת שרשרת של פולימראז {{כ}}(Polymerase Chain Reaction {{כ}} ,PCR), בתוך פחות משעה. כבר ב-1993 ניסו פרופסור חגי ושותפיו שתי ערכות לזיהוי מהיר של GBS מנרתיק היולדת אך דיווחו על רגישות נמוכה של הבדיקות{{הערה|שם=הערה23|Hagay Z et al. Evaluation of two rapid tests for detection of maternal endocervical group B streptococcus: enzyme-linked immunosorbent assay and gram stain. Obstet Gynecol. 1993; 82(1): 84-7.}}. מאז הוכנסו שיפורים ודווחה עלייה ברגישות הבדיקות. בשנת 2000, דיווח Bergeron ב-NEJM {{כ}}(New England Journal of Medicine) על שתי ערכות PCR לזיהוי מהיר של GBS בעת הלידה מדגימות נרתיקיות ורקטליות, לפני ואחרי פקיעת הקרומים. בהשוואה לתרביות, לערכת הגילוי המהיר דווחה רגישות של 97%, סגוליות 100%, ערך מנבא שלילי (Negative predictive value) של 98.8% וערך מנבא חיובי (Positive predictive value) של 100%. זמן הבדיקה עד קבלת התוצאה עמד על 30-45 דקות{{הערה|שם=הערה24|Bergeron et al. Rapid detection of group B streptococci in pregnant women at delivery. NEJM. 2000; 343:175-179.}}. ערכות אלו טרם נכנסו לשימוש נרחב.

במחקר גדול של עלות-תועלת משנת 2007, שחושב על פי העלויות בבריטניה, נמצא יחס עלות תועלת חיובי לטיפול מונע בעת הלידה, בכל הלידות המוקדמות כמו גם בלידות שבהן אותרו גורמי סיכון {{הערה|שם=הערה25|Colbourn T, Asseburg C, Bojke L & al. [[t:פרנטאל - Prenatal|Prenatal]] screening and treatment strategies to prevent group B streptococcal and other bacterial infections in early infancy: cost-effectiveness and expected value of information analyses. Health Technol Assess. 2007; 11(29): 1-226.}}.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.themedical.co.il/Article.aspx?f=2&s=2&id=1922 לעצור את הזיהום], TheMEDICAL 


{{ייחוס|ד"ר עידו שולט, האגף לבריאות האישה, בית החולים לגליל מערבי, נהריה, הפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט, חיפה}}


<center>'''פורסם בכתב העת Medicine, ינואר, גיליון מס' 8 (גינקולוגיה), TheMEDICAL '''</center>


[[קטגוריה: מיילדות]]
[[קטגוריה: זיהומיות]]
[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה:Themedical]]