הצגת המקור של הדף "טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא"

{{פרק
|ספר=טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים
|מספר הפרק=7
}}
{{מחלה
|תמונה=Psychology-related-books.jpg
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה-התערבויות מעולם ה-CBT, לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא
|שם לועזי= {{רווח קשיח}}
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=D015928
|יוצר הערך= [[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]], פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי.
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים}}
זהו מאמר שביעי בסדרת מאמרים שמטרתם הטמעת ה[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי|טיפול הקוגניטיבי התנהגותי]] (CBT{{כ}}, Cognitive-Behavioral Therapy) בעבודת רופא המשפחה. '''מאמר זה מביא מבחר התערבויות מתוך עולם ה-CBT המותאמים לעבודת רופא המשפחה. במהלך עבודתו של הרופא הוא מוזמן לחזור שוב ושוב למאמר זה בו ימצא את ההתערבויות להן הוא זקוק בבואו להפעיל את הגישה ה-BPS'''{{כ}} '''(BioPsychoSocial).'''

המטופל והרופא יושבים בחדר הטיפול. הרופא כבר קיבל את המידע הביו-פסיכו-סוציאלי (BPS) ומסר למטופל את הערכתו ה-BPS לגבי בעייתו וסיבלו. הרופא גם העריך את מרכיבי המוטיבציה (Motivation) של המטופל שהם: כוח-רצון להתמיד בטיפול, נחישות להתמודד עם קשיים במהלך הטיפול, יכולת לנהל יחסי שותפות עם הרופא, ויכולת התמדה לבניית הרגלים חיים בריאים. בשלב זה אמור הרופא, בנוסף לטיפול שהוא נותן, להפעיל מספר התערבויות מתוך ה-CBT, שישתלבו בטיפולו. במאמר זה נכיר התערבויות אפשריות אלו.

התערבויות מעולם ה-CBT מקנות למטופלים כישורי חיים להתמודד עם קשיים מעבר לתלונה איתה מגיע המטופל לרופא. המטופל רוכש מודעות, ולא אחת גם להפעיל לפחות באופן חלקי: דרכי חשיבה מותאמות למציאות, יכולת לווסת רגשות, יכולת לפתור בעיות ולקבל החלטות באופן יעיל, ויכולת לרכוש הרגלים בריאים. באמצעות כישורים אלו יקל על המטופל להמשיך להתפתח לקראת רכישת יכולת להתמודד ביתר יעילות עם אתגרים נוספים מולם יעמוד בעתיד.

;רשימת המאמרים בסדרה
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא]], הכרנו את מגמת הכנסת התערבויות מעולם ה-CBT לעבודת רופא המשפחה
# [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה]], הכרנו את דרך ה-CBT להתחבר למטופל באמצעות המחשבות, הרגשות וההתנהגות שלו וכן בהקשריו המערכתיים, בעיקר במשפחה
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא, רפא עצמך]], למדנו כיצד להימנע משחיקה, כדי שתישאר לרופא כוחות נפש לטפל במכלול הקשיים של המטופל
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - גישה מרוכזת בפונה והזמן הקצר]], למדנו כיצד להפעיל את הטיפול המרוכז בפונה, ולנהל טיפול יעיל בזמן הקצר המוקצב לפונה, בסדרת מפגשים
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי]], הרופא כבר יושב עם המטופל. על סמך המידע המתקבל מהמטופל, למדנו כיצד לארגן את המידע הרפואי הביו-פסיכו-סוציאלי ולמסור אותו למטופל, כדי שיבין את מצבו ויהיה שותף מלא בתהליך טיפול. זוהי "ההתערבות הפסיכו-חינוכית" הלקוחה בין השאר גם מעולם ה-CBT
#[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים]], הרופא בונה מוטיבציה ומעודד את המטופל להפעיל באופן הדרגתי כישורי התמודדות עם מחלתו

==מבוא==
ספרים רבים נכתבים על ה-CBT שבהם מתוארות התערבויות רבות. כאשר מדובר בטיפול CBT שלם, המטפל מפעיל תהליכים והתערבויות שונות בהתאם להפרעה. רופא המשפחה אינו מטפל CBT, אבל עדיין הוא יוכל עם מעט אימון, לשלב במסגרת עבודתו התערבויות מעולם ה-CBT. [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא|במאמר הראשון בסדרה זו]], הכרנו באמצעות חלק מהספרות והמחקר, שילובים שונים של התערבויות מעולם ה-CBT בעבודת הרופא.

במאמר זה נכיר התערבויות שונות אותן יוכל הרופא להפעיל במהלך הטיפול הרפואי ה-BPS אותו הוא מגיש למטופל.

__TOC__

==מצבים רפואיים המתאימים לטיפול בגישה ה-BPS הכוללת התערבויות מעולם ה-CBT==
[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי|במאמר החמישי בסדרה זו]], למדנו אילו תלונות ומחלות מתאימים לטיפול זה:
*התנהגויות מזיקות ו[[התמכרות|התמכרויות]] כגון [[עישון]], אכילה, שימוש ב[[אלכוהול]] ו[[סמים]]
*[[דיכאון]] ו[[חרדה]]
*[[ADHD|קשיי קשב וריכוז]]
*[[סומטיזציה - Somatization|סומטיזציה]] (Somatization)
*[[הפרעות שינה]]
*[[הפרעה בתפקוד המיני|הפרעות בתפקוד מיני]]
*מתחים, משברים וטראומות (Trauma) כגון תאונות דרכים, משברי נישואים, מוות במשפחה
*[[כאב]]ים
*[[אלימות במשפחה]]
*מחלות כרוניות (Chronic) לא מאוזנות
*מחלות מסכנות חיים
*סוף החיים
*מקרים "תקועים"
*מטופלים שקשה להסתדר איתם כגון תוקפנים, תלותיים, תובעניים

רמת ההתערבות תהיה מותנית ביכולת של הרופא להעריך את עוצמת הסבל הרגשי, רמת הירידה בתפקוד ורמת ההשפעה על המשפחה. בהערכה זו ייעזר הרופא במטופל ולפעמים בחברי משפחה. על פי עוצמת הסבל והנזקים, יחליט הרופא אם להפעיל רק מספר התערבויות מעולם ה-CBT, או שיפעיל את מכלול הטיפול ה-BPS המשלב התערבויות מעולם ה-CBT. לא אחת גם יחליט הרופא להפנות את המטופל לטיפול CBT במקביל להמשך טיפולו, וינסה להגיע לעבודה משותפת המטפל אליו פנה המטופל.

==מרכיבי הטיפול בגישה ה-BPS הכוללת התערבויות מעולם ה-CBT==
[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - גישה מרוכזת בפונה והזמן הקצר|כפי שלמדנו במאמר הרביעי בסדרה זו]], בעיית הזמן הקצר מעסיקה רבות את הרופאים העובדים ברפואה ראשונית. מודלים שונים נוצרו על מנת למפות את מרכיבי המפגש הרפואי ה-BPS הקצר.

Feldman & Christensen {{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Feldman M D, Christensen J F, Behavioral Medicine: A Guide For Clinical Practice. McGraw-Hill Medical, 2007}} עוסקים במה שהם מכנים רפואה התנהגותית, David{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|David L, Using CBT in General Practice. The 10 Minute Consultation. Scion Publishing. 2006. http://www.10minutecbt.co.uk}} עוסקת בשילוב התערבויות מעולם ה-CBT במפגש הרפואי הקצר,
Stuart Lieberman et al{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Stuart M.R, Lieberman J.A, Seymour J. The Fifteen Minute Hour: Therapeutic Talk in Primary Care. Radcliffe Publishing 2008}} פיתחו את מודל ה-BATHE הוותיק המתעניין בחוויית החולי של המטופל, Neighbour {{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Neighbour R, The Inner Apprentice. Routledge 1999}} מדגיש את העבודה הפנימית של הרופא במהלך המפגש הרפואי. 

מרגלית ועשת התבססו על מודלים אלו ואחרים ובנוסף על תצפיות רבות הכוללות צילומי וידאו שבוצעו במפגשים הרפואיים הקצרים שלהם ושל עמיתים. ניסיון זה הובא לדיונים רבים במסגרת המחלקה לרפואת משפחה בחיפה. בסופו של תהליך שנמשך כשמונה שנים, סוכם ניסיון זה בספר "האדם שברופא הרופא שבאדם" {{הערה|שם=הערה5|מרגלית א, עשת י, האדם שברופא הרופא שבאדם. שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא. תל אביב: הוצאת היילגר, 1997|ימין=כן}} ובסדרת מאמרים המבוססים על ספר זה, תחת הכותרת "[[רפואה שלמה]]", הנכתבים בויקירפואה.

כמו יוצרים אחרים, כדי לזכור את מרכיביה המפגש, השתמשו מרגלית ועשת בראשי התיבות של MAGIC DATE. לדבריהם זהו מפגש קסום שבו הרבה ניתן לעשות במעט זמן. מרכיבי המפגש הרפואי ה-BPS הקצר הם לא אחת גם שלבים במפגש שבאים בסדר המתואר בזה אחר זה. לא אחת המפגש הרפואי גם נתקל בקשיים. לכן הובאו שלוש התאמות על פי מידע שקולט הרופא במהלך המפגש. הרופא אמור לעוצר את המהלך הרפואי של המפגש, ויפנה אל המטופל בניסיון לפתור את הקושי שהוא מזהה.
*התאמה לשביעות רצון המטופל. כאשר הרופא מזהה אי שביעות רצון, הוא אמור לעצור את המהלך הרפואי ולשאול את המטופל לפשר הקושי שלו
*רמזים פסיכוסוציאליים שעולים במהלך המפגש. כאשר הרופא קולט מידע פסיכו סוציאלי חדש, הוא אמור לעצור את המהלך הרפואי, לברר את פשר המידע ולהתאים את הטיפול הרפואי למידע שעלה
*זיהוי מתח ואי נוחות אצל הרופא עצמו. כאשר הרופא מזהה אי נוחות גדולה אצלו, ישנה אפשרות לנסות לסיים את הפגישה, ובהמשך לברר לעצמו את פשר אי הנוחות שלו ולבצע התאמות במפגשים הבאים

בסדרת המאמרים הללו נוספו לטיפול ה-BPS היבטים מתוך ה-CBT. בפרק המשכי לפרק זה, העוסק בשילוב המשפחה במהלך הטיפול, נוספו היבטים מתוך הטיפול המשפחתי.

מרכיבי הטיפול המובאים כאן לא בהכרח יופעלו בסדר המוצע. זוהי רשימה המאפשרת לרופא במצבים של תקיעות בטיפול, לזהות אם חסר מרכיב זה או אחר ולהשלים אותו. לפעמים האמון ברופא אינו מלא. לפעמים זו בעיית מוטיבציה. לפעמים קושי בהבנת התהליך הטיפולי, למשל מחשבות שאינן מתאימות למציאות.

מפגשים מורכבים כפי שמתואר כאן נועדו לרשימת הנושאים שהובאו בפרק הקודם במאמר זה. בדרך כלל הרופא ייעזר בחלק קטן מהמרכיבים המובאים כאן ולפי הצורך יוסיף מרכיבים נוספים. 

;מרכיבי המפגש הרפואי "המפגש הקסום" - MAGIC DATE
'''Milieu:''' הרופא לומד להכיר את התרבות המשפחתית הכוללת את אורח חייה, מנהגיה, ואת האמונות שלהם לגבי בריאות וחולי.

'''Adjustment:''' הרופא מתאים עצמו לתרבות המשפחתית. המפגש מתנהל תוך התחשבות בדרך חיי המשפחה. השפה אמורה להיות מותאמת לשפת המשפחה עם מעט מושגים רפואיים. כך ירגיש המטופל ולפי הצורך גם חברי המשפחה מעט יותר "בבית". הרופא גם אמור להכיר את דרך הטיפול שלו עצמו ואת יכולותיו ואת הגמישות שלו, לבצע התאמות לדרך חיי המטופל, משפחתו ושפתם. זהו העיקרון המרכזי של "שפת עם" הרופא מנסה להתאים עצמו לשפת עם מטופליו.

'''Gaining Rapport:''' בתחילת המפגש יתייחס הרופא אל המטופל כאדם לאדם באמצעות אמירות הקשורות לחיי המטופל או לחיי הקהילה בה הוא חי. "מצאת חניה?" "קר בחוץ?" "איך היה בחופשה?" מדובר בהתייחסות קצרה המעמידה את מערכת היחסים בין הרופא למטופל גם על בסיס אדם לאדם ומחזקת את הקשר ביניהם.

'''Inquiring bio psych social issues:''' הרופא מסביר את המודל הרפואי ה-BPS: בדרך כלל יהיה צורך להסביר את הקשר בין התופעות הגופניות לבין ההשלכות הפסיכו-סוציאליות של המצב הגופני. הרופא מסביר את הגישה שבה מדובר בחיבור בין הגוף, הרגשות, המחשבות, התפקוד והמשפחה. מבוא זה יאפשר לרופא לשאול שאלות לא רק על המצב הגופני, מבלי שהשאלות הללו יעוררו תמיהה מסוג של: "מה זה קשור?"

סביב המידע הביו-רפואי שהמטופל מביא, הרופא מעלה את ההיבטים הרגשיים, והתפקודיים. מהם יגזור בהמשך אבחנה BPS, אותה למדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי|במאמר החמישי בסדרה זו]] שם למדנו גם כיצד לארגן את המידע באמצעות "המשגה" שהיא ארגון המידע ה-BPS כך שהמטופל יבין את מהלכי הטיפול ה-BPS.

'''הסיפור של המטופל בהקשר למחלה:''' הרופא גם אומר שחשוב לו לדעת מה המטופל מאמין על חולי בריאות ורפואה איך להתרפא. הוא מציין שיש אמונות שונות לגבי בריאות וחולי והוא רוצה להתאים עצמו לאמונות שלו ולהבהיר את הדרך הרפואית שלו. בין הראשונית שפיתחו גישה זו היה Kleinman{{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Kleinman A, The Illness Narratives: Suffering, Healing and the Human Condition. New York: Basic Books, 1988}}.

'''הקשבה לסיפור המטופל:''' ההקשבה לסיפור המטופל הכוללת:
*הבעת הזדהות, תקווה תוך כדי הבירור הרפואי שכולל גם זיהוי תחושות גופניות, מחשבות, רגשות והתנהגות בהקשר לתלונות. כך המפגש לא ישא אופי של חקירה. '''דוגמאות:''' "לא פשוט המצב", "נראה שאתה מתמודד יפה עם המצב", "דברים לא ברורים ניתן להבהיר" ועוד
*בירור כוחות המטופל ודרכי ההתמודדות שלו עם הקושי
*השפעת המצב על המשפחה והתנהגות המשפחה כלפי הבעיה
* הרופא יציע פרשנות חיובית מחודשת למצב הקשה דרך ציון הרווחים שהמטופל מרוויח מהמצב. פעמים רבות מדובר בחיזוק קשרים, התחזקות באמונה דתית או רוחנית, גילויי יכולת התמודדות, שינוי סדרי עדיפויות לקראת יותר משמעות בחיים ועוד.
*'''בדרך כלל יתנהל ברור מורכב זה במפגש כפול'''

'''Contact:''' בדיקה גופנית חשובה ליצירת הקשר הרפואי האמין וגם "למגע עם הכאב". בדיקה גופנית יכולה להיות קצרה כגון מדידת לחץ דם, בחינת הנפיחות ביד, מישוש בלוטות ועוד. המטופל מצפה שהרופא יקבע את האבחנה שלו גם על ידי מגע גופני. זוהי התרבות הרפואית אליה הורגלה האנושות משחר ההיסטוריה, Walker, Hall et al{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Walker H.K, Hall W.D, Hurst J.W, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and aboratory Examinations. Boston Butterworths 1990}} מדגישים את החשיבות הבדיקה הגופנית לחיזוק האמון בין הרופא למטופל.

'''Diagnisis:''' על סמך המידע שהתקבל מהמטופל והבדיקה הגופנית, הרופא ממשיג לעצמו אבחנה BPS ומציע אותה למטופל באמצעות הסבר פסיכו-חינוכי. ההסבר כולל הערכת הרופא את המצב, את השלכות המצב על התפקוד, הרגשות והמשפחה ואת התהליך הטיפולי שהוא מציע ומרכיביו השונים. על ההמשגה וההתערבות הפסיכו-חינוכית למדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי|במאמר החמישי בסדרה זו]] הרופא גם מציע למטופל שותפות, תקווה להטבה, הקלה ואף לריפוי. '''ההסבר כולל התייחסות לכוחות ולמשאבים שיש למשפחה אותם הם מפעילים במהלך ההתמודדות. חלק חשוב באבחנה הוא היכולת של הרופא להגדיר מחדש את המצב לא רק כפגיעה אלא גם כהזדמנות לצמיחה.'''

'''הערכה ראשונית של הרופא היא בגדר השערה. בהמשך יפנה הרופא בדרך כלל לבדיקות נוספות שעל פיהם האבחנה יכולה להיות מדויקת. לאבחנה עשויים להתווסף היבטים נוספים, ולפעמים גם לשנות את האבחנה.'''

על בסיס זה הרופא יציע את הטיפול ה-BPS המשלב התערבויות מעולם ה-CBT. כחלק מהתוכנית הטיפולית הרופא יציע גם המלצות לשינוי התפקוד במשפחה, כדי ליעל את הטיפול ולהקל על המטופל ומשפחתו. לפי הצורך הוא גם יציע להזמין את המשפחה. על ההתערבות המשפחתית נלמד בפרק הבא, פרק שמונה בסדרה זו.

'''Agreement:''' החוזה הטיפולי הוא ההסכמה של המטופל לאבחנה והמוכנות שלו להתגייס ביחד עם הרופא לשותפות על עקרונות הטיפול שהותוו, Pendleton & Schofield et al{{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Pendleton D, Schofield T, Tate P, Havelock P. The New Consultation. Developing doctor-patient communication. Oxford University Press. 2003}} מדגישים את חשיבות ההסכמה על האבחנה, על דרך הטיפול ועל חלוקת התפקידים בין הרופא למטופל. 
Farchione Boisseau et al{{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Farchione T.J., Boisseau C.L., Ellard K.K., Fairholme C.P., ., Barlow D.H., (2009) Development of a Transdiagnostic Unified Psychosocial Treatment for Emotional Disorders Psychiatric Times. 26 (7) http://www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1425487}} משקיעים זמן בתחילת הטיפול כדי לבסס את ההסכמה על תהליך הטיפול, על תפקיד המטופל ועל כדאיות הטיפול למטופל.

'''בניית מוטיבציה:''' המטופל הקשיב למתווה הטיפול והגיע הזמן לברר אם המטופל מסכים לדברי הרופא, ואת המוטיבציה שלו לבצע את התוכנית הטיפול. על טיפוח מוטיבציה להיכנס לתהליך הטיפול שהוצג בפני המטופל, למדנו במפורט [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים|במאמר השישי בסדרה זו]]

בנוסף לשימוש במודל הריאיון המוטיבציוני, יעסוק הרופא לפי הצורך:
*בחיזוק כוח הרצון והנחישות
*בעידוד המטופל לשותפות ולמוכנות להתאמן בשינוי הרגלים
*הרופא יוכל להיעזר גם ברעיון של "צמיחה ממשבר" עליו למדנו במפורט [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה|במאמר השני בסדרה זו]]. מחקרים מראים שפגיעה עשויה לעודד אנשים להתפתח ולצמוח. הביטוי "מה שלא הורג אותך מחשל אותך," מתברר כנכון מחקרית. דוגמה: עכשיו עם השבר הזה, תהיה מוגבל מאד בתנועה. איך תוכל לנצל את מתנת הזמן החופשי שקיבלת? אני זוכר שתמיד התלוננת שאין לך מספיק זמן פנוי לילדים שלך..."

'''Therapy:''' הטפול הוא בדרך כלל המלצות טיפוליות הכוללות תרופות, פעולות רפואיות אחרות והמלצות לתהליכים פסיכו-סוציאליים שונים. אם הרופא יפעיל התערבויות מעולם ה-CBT, חלק מהטיפול יעשה בחדר הטיפול במפגש ארוך יותר מהרגיל. הרופא יוכל לתרגל עם המטופל למשל טכניקות הרפיה, החלפת מחשבות, שינוי תפיסת המציאות של המטופל לגבי קשייו.

'''סידרת מפגשים:''' לפעמים הרופא יבנה עם המטופל סדרת מפגשים אחת לשבוע או שבועיים, כאשר בין המפגשים ניתנות משימות אימונים לתרגול. למשל: "עד הפגישה הבאה תפנה לעצמך פעמיים ביום כעשר דקות לתרגל את טכניקת ההרפיה שלמדנו. במפגש הבא תספר לי איך הלך ואם התעוררו קשיים מסוימים בתרגול."

'''הפעלת התוכנית הטיפולית:''' התוכנית הטיפולית מתחילה. במקביל לטיפול הביו-רפואי שהוצע, מפעיל הרופא התערבויות שונות המובאות בחלק השלישי במאמר זה. בדרך כלל תוכניות אלו נמשכות בין 4–10 מפגשים מתוכננים מוזמנים מראש. לפי הצורך יפנה הרופא את המטופל להמשך CBT למומחה בתחום. התחומים מהם שואב הרופא התערבויות הם:
*אמון, קשר ותקווה
*הרפיה, הרגעה, וויסות רגשות וחיבור להווה
*אקטיבציה (הפעלת המטופל), מרשמים התנהגותיים ומודל פתרון בעיות
*התאמת מחשבות למציאות
*בניית חוסן נפשי, כושר התאוששות - Resilience

'''התייחסות לדאגות הקיומית של המטופל:''' על דאגות קיומיות אלו למדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה|במאמר השני בסדרה זו]]. ארבע הדאגות הקיומיות המעסיקות במידה זו או אחרת כל אדם הן: המוות, הבדידות והניכור, אובדן החירות לממש רצונות ונכות, וחוסר משמעות. הרופא קשוב לדאגה זו או אחרת ומפנה זמן ומקום לדיון בדאגה זו. '''דוגמה:''' מורה לריקוד מבוגר שבמהלך חייו מפרקיו וגידיו נשחקים. בשיחה עם הרופא הוא אומר: "אצלי אין יציאה לפנסיה, הריקוד הוא כל חיי האישיים והשייכות שלי. אני מרגיש איך אני צולל אט אט לדיכאון בגלל מגבלות התנועה שלי. בשבילי אין במקום. זה או הריקוד או כלום."

רופא/ת המשפחה המזהה דאגות קיומיות אלו, יכול/ה לעודד משפחה לגלות דרכי התמודדות יעילות עם דאגות אלו:
*מוות: התמודדות עם עובדת סופיות חיינו נעשית על ידי עידוד להתרגל לרעיון המוות, ובעיקר עידוד לחיות חיים משמעותיים של תרומה לסביבה שתישאר אחרי מותנו
*בדידות: התמודדות עם חווית הבדידות כוללת עידוד לשמירה וחיזוק מעגלי שייכות ותמיכה. במקביל חיזוק היכולת להנות ולהפיק משמעות לבד
*צימצום חירות אישית ונכות: התמודדות עם צמצום החירות כוללת בעיקר שינוי סדרי עדיפויות של מה עיקר ומה טפל ברצונות שלנו, והכנת תוכניות למימוש עצמי המתחשבות במגבלות הגופניות, כבר במהלך המחלה ואחרי ההחלמה
*אובדן משמעות: התמודדות עם אובדן היכולת לפעול באופן שנותן משמעות לחיים נעשית על ידי עידוד זיהוי משמעויות חדשות לחיים

'''Evaluation:''' לקראת סיום מברר הרופא עם המטופל את דעתו לגבי התהליך ועל האפשרות להגיע לסדרת מפגשים. ולעסוק גם בטיפול מונע הכולל בדרך כלל הכנסה לסדר החיים נושאים כגון: פעילות גופנית, שינה טובה, תזונה מגוונת, רכישת טכניקות הרפיה והרגעה, יכולת לחשוב מחשבות מותאמות למציאות, יכולת לווסת רגשות, ומוכנות להשקיע גם בסיוע לזולת ללא תמורה. 

'''התמודדות עם משברים בטיפול:''' משברים בתהליך הטיפול יכולים להתרחש כתוצאה מירידה במוטיבציה. [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים|במאמר השישי בסדרה זו]], למדנו על הנפילות שהן חלק טבעי בטיפול. משברים בטיפול לפעמים מוגדרים כהתנגדות. Eshet Margalit & Almagor{{כ}}{{הערה|שם=הערה10|Eshet I, Margalit A, Almagor G, SFAT-AM: Short Family Therapy in Ambulatory Medicine. Treatment Approach in 10–15 Minute Encounters Family Practice. 1993: 10(2) 178–187}} מציעים לשים לב במהלך הטיפול לסימנים המעידים על קושי מסוים של המטופל, ולבצע התאמות בטיפול. הם מציעים שלושה סימנים עיקריים:
#מידת שביעות רצון המטופל
#מידע פסיכוסוציאלי נוסף שעולה במהלך הפגישה
#אי נוחות של הרופא במהלך המפגש

בהתאם לסימנים הללו הרופא מבצע התאמות בתוכנית הטיפול, בתנאים הסביבתיים או ביחסים בינו לבין הפונה והמשפחה. Kouguell{{כ}}{{הערה|שם=הערה11|Kouguell M, Recognizing and Dealing with Resistance. Brookside Center for Counseling and Hypnotherapy. http://www.brooksidecenter.com/recognizing_and_dealing_with_res.html}} במאמרה המפורט, הסוקר דרכים שונות להתגבר על התנגדות, מזכירה לנו לכבד התנגדות היות שמדובר בקושי להסתגל לשינוי. היא מציעה לחשוב על שתי מגמות שיש במטופל: המגמה המחפשת שינוי והחלמה, והמגמה החוששת מהקשיים הבלתי צפויים בעקבות השינוי, ולכן יש לפעמים העדפה להישאר במוכר והידוע. על מנת להתקדם היא מבקשת מהמטפל לשים לב לזוויות הראיה של המטופל. בנוסף לכך על הרופא להתחשב:
*בסביבה המתקשה לאפשר שינוי, למשל כאשר השינויים שנוגדים ערכים תרבותיים
*בטיפול שאינו מותאם לכוחות של המטופל מבחינת קצב, הבנה, ויכולת התמודדות

Newman{{כ}}{{הערה|שם=הערה12|Newman C. E. Understanding Client Resistance: Methods for Enhancing Motivation to Change. Cognitive and Behavioral Practice. 1994: 1 47-69 }} מביא במאמרו מספר המלצות להתמודדות עם התנגדות באמצעות הגברת מוטיבציה:
*התערבות פסיכו-חינוכית
*ברור מקורות הקושי באמצעות שאלות אמפטיות
*הצעת אפשרויות בחירה למטופל
*פשרות
*ברור יתרונות וחסרונות השינוי, מול יתרונות וחסרונות המצב הקיים
*אמפטיה לקושי בשינוי
*דיון מחודש בהמשגה עליה למדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי|במאמר החמישי בסדרה זו]]
*התייחסות למטופל במונחים לא רפואיים
*ברור מטרות החיים של המטופל
*לא להפעיל לחץ

'''דוגמה:''' חולה [[אסטמה]] (Asthma) שממשיך לעשן. אומר החולה לרופא: "תראה, אני כבר בן ארבעים. אתה יודע שהתגרשתי ואני רוצה בת זוג. אם אני מפסיק לעשן, תוך כמה חודשים אני משמין, ומי תרצה אותי?" עכשיו הרופא מבין את פשר ההתנגדות, ויהיה על שניהם לגבש תוכנית גמילה שלא תגרום למטופל להשמין.

==מבחר התערבויות מעולם ה-CBT לממדי הטיפול ה-BPS==
'''חלק זה הוא המרכזי בכל תהליך הפעלת התערבויות מעולם ה-CBT בעבודת הרופא. ההתערבויות הללו הם חומר לשים על שולחן הרופא, ולעיין בו כאשר הרופא מחפש את ההתערבות המתאימה למצב בו נמצא המטופל.'''

ההתערבויות המובאות כאן הן בעצם '''כישורי חיים''' להפעלה במצבים שונים. התערבויות אלו מתאימות גם לעבודה עם המשפחה. על דרכים להיעזר במשפחה בטיפול נלמד במאמר נפרד. ההתערבויות ניתנות בדרך כלל במהלך סידרה קבועה של מפגשים בני 20 דקות. לכל התערבות יש שלושה מרכיבים:

#'''המרכיב השיחתי''', שבו הרופא מסביר ומנהל שיחה עם המטופל. השיחה כוללת מקום לשאלות של המטופל, הבהרות, עידוד ותקווה מצד הרופא
#'''מרכיב האימון והתרגול''', שבו המטופל מקבל "מרשם" לפעילות קבועה על מנת לרכוש את כישורי החיים המתאימים. '''למשל''' לתרגל הרפיה. על מנת להבין את עצמו ואת תהליך האימון, המטופל לומד להיות צופה במחשבות, הרגשות, תחושות הגופניות וההתנהגות שלו במצבים שונים. המטופל לומד לתעד את התצפיות ביומן. מן התיעוד לומדים המטופל והרופא על קשיים, יכולות, פעולות מועילות ופעולות שכדאי לשנות
#'''מרכיב המשוב והעידוד''', שבו המטופל חוזר לרופא, מדווח על הצלחות וקשיים בתהליך האימון, והרופא מעודד את המטופל ומציע לפי הצורך התאמות בתוכנית, על פי יכולות המטופל

'''דוגמה:''' מטופל החל באופן הדרגתי לבצע פעילות גופנית, על פי המרשם ההתנהגותי שהרופא הציע לו. אחרי זמן מה, החל לסבול מכאבים באחת הברכיים. עכשיו על הרופא לבחון את מצב הברך ואת קצב האימון של המטופל.

== חמשת ממדי ההתערבויות הטיפוליות ==
===אמון, קשר ותקווה ===
====הקשבה, אמון, אמפתיה, הקלה ותקווה====
*הרופא מקשיב לסיפור המטופל מה הביא אותו למרפאה כעת, מבצע ברור ובדיקה גופנית. '''למשל:''' "איזה קושי או קשיים הביאו אותך כעת למרפאה?"
*הרופא שואל על התחושות הגופניות, עוצמתן, כיצד הן מפריעות למטופל בתפקוד, בין השאר כיצד התחושות מפריעות לשינה ולתיאבון. וכיצד הוא מתמודד איתן. '''למשל:''' "כיצד התחושות הגופניות שלך משפיעות על התפקוד שלך במשפחה, בעבודה, בחיי החברה? על השינה? על התיאבון?"
*הרופא שואל על המחשבות הכוללות דאגות ותסריטים שליליים שעולים בהקשר לקשיים שהביא בפני הרופא. '''למשל:''' "מה מדאיג אותך? ממה אתה חושש?"
*הרופא שואל בנפרד מהמחשבות, אילו רגשות מתלווים למצבו ואיך הוא מתמודד עם הרגשות. '''למשל:''' "אילו הרגשות מלוות אותך בהקשר לקושי שלך?"
*הרופא שואל כיצד הקושי משפיע על המשפחה, על המצב הכלכלי, הזוגיות, משימות יומיומיות ועוד. וכיצד המשפחה ומרחבים חברתיים נוספים מגיבים ומתמודדים עם המצב. '''למשל:''' "אילו מחשבות יש לחברי המשפחה השונים לגבי הקושי שלך? מה הם עושים?"

בכל שלב בבירור ה-BPS מביע הרופא בנוסף לשאלות גם: אמון, אמפטיה, הבנה ותקווה. תהליך זה חושף בפני הרופא את סבל המטופל, את המחשבות, הרגשות וההתנהגות של המטופל בהקשר לסבלו ואת השפעת סיבלו על הסביבה ותגובות הסביבה לקשייו. מידע זה מאפשר לרופא להביע אמון, אמפטיה, הבנה ותקווה באופן אמין ומבוסס על החוויה כפי שהמטופל חווה אותה. כך המטופל יבין שהרופא מבין אותו. דרך זו גם מאפשרת לרופא בהמשך, להשתמש במושגים ובעקרונות הגישה ה-BPS המשלבת התערבויות מעולם ה-CBT. ככל שניתן יציע הרופא פעולות שונות שמטרתן הקלה על סיבלו של המטופל '''כמו:''' ימי מחלה, מכתב, זירוז תור, תרופה, הימנעות מתזונה מסוימת.

'''לדוגמה:''' רונית, אישה בת 65 מתלוננת על הפטרייה שיש לה בציפורן בכף הרגל. היא מספרת לרופא בגילוי לב על כך שמתביישת לנעול סנדלים החושפים את הציפורן המכוערת. רונית היא אלמנה מזה שנתיים. היא כבר שיתפה את הרופא בהחלטתה למצוא בן זוג. לצורך כך סיפרה שהיא משקיעה בטיפוח החיצוניות שלה. טיפולים שונים לפטרייה לא נתנו את התוצאה המיוחלת. הרופא מבין לליבה, מציע לחזור על טיפולים לאורך זמן ארוך יותר. הוא גם מביע תקווה שבקרוב ימצא בן הזוג שיהיה מוכן לקשור איתה קשר משמעותי בגלל איכותה כאשה.

====בניית המשגה והתערבות פסיכו-חינוכית====
[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי|במאמר החמישי בסדרה זו]], בשני תת-הפרקים, מובאות הצעות:
#לתהליך בניית הסבר פסיכו-חינוכי לבעיות גופניות למטופל ולמשפחה
#לתהליך הסבר פסיכו-חינוכי להפרעות רגשיות וקשיים תפקודיים למטופל ולמשפחה

הרופא מסביר למטופל אודות הגישה ה-BPS המשלבת התערבויות מעולם ה-CBT. כדי שהמטופל יוכל להחליט אם הגישה מתאימה לו. [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה|חומר מפורט יותר ניתן למצוא בפרק השני בסדרה זו]].

#הרופא מסביר שהתערבויות מעולם ה-CBT עוזרות למטופל '''לחשוב''' באופן מותאם יותר למציאות, להיות מסוגל לווסת את '''רגשותיו''' ולרכוש '''הרגלים''' מועילים שיסייעו לו בהתמודדות עם קשיים. '''למשל:''' '''המחשבה''' שכאב מעיד על נזק במקום הכאב לא תמיד נכונה. '''הפחד''' מנזק אפשרי לא בהכרח מעיד שיש באמת בעיה גופנית. כאבים רבים חולפים מעצמם, או אחרי מנוחה קצרה, פעילות מתונה, וטכניקות הרפיה ושחרור
# הרופא מפרט:
##מחשבות: '''המחשבות''' שלנו הן הערכות לגבי המציאות והן גורמות לנו להרגיש ולהגיב למציאות. אם '''המחשבה''' לא תהיה מבוססת על עובדות, היא תטעה אותנו, ואנו עלולים לטעות בתגובה. '''למשל:''' אני חש דופק מהיר, ואני עלול '''לפחד''' '''ולחשוב:''' "בטוח שיש לי [[התקף לב]]," וזאת מבלי שעברתי בדיקה רפואית. וגם הפוך, אני '''מרגיש''' דופק מהיר, לחץ וכאב בחזה, '''והרגשת פחד'''. אני יכול לבטל את '''התחושות''' ולומר לעצמי: "אה, זה שום דבר זה תיכף יעבור." וכמובן לסכן את עצמי, אם אכן אני עובר אירוע לבבי
##תגובות, התנהגות והרגלים: '''התגובות''' שלנו הן הפתרון לבעיה שנתקלנו בה. '''הרגלים''' הם פעולות אוטומטיות שמטרתם לפתור בעיות או לממש רצונות. '''למשל:''' מטופל כבד משקל מספר לרופא, כי הוא הולך לישון מאוחר, ובדרך כלל '''חש''' רעב. הוא מתקשה לעמוד בפיתוי ולא לאכול אוכל עשיר סוכר ופחמימות
##פתרונות לא יעילים: במקרים רבים הבעיות שלנו נוצרו כתוצאה מפתרונות לא יעילים לקשיים. '''למשל:''' אם אדם '''חש''' [[חולשה]] ו[[עייפות]], אינו מבצע פעילות גופנית ופותר את הבעיה על ידי הרבה שעות שינה ומנוחה.
##תגובות לא מועילות:
###'''תגובות''' '''מתוך הרגש''' ללא שיקול דעת וללא תוכנית. '''למשל:''' הרמזור מהבהב והנהג מגביר את המהירות כדי להספיק לעבור את הצומת
###במצבי חירום, '''הרגלים''' לא יעילים ולא מתואמים למציאות. '''למשל:''' המינוס בבנק גדול, ואמא לא יכולה להתמודד עם קשיי בנה לדחות סיפוקים, וקונה לו מתנה יקרה
###לסמוך על מה שאומרים אחרים ללא קשר לידע שלהם. '''למשל:''' "קראתי בעתון ש..."
###הימנעויות שונות כגון: הימנעות לבדיקות תקופתיות מותאמות לגיל
##מצבים רגשיים: '''מצבים רגשיים''' הם רגעים בהם עלינו לבחון את המציאות ולגלות אם אכן יש בעיה ואז '''לחשוב''' איך להתמודד איתה. הימנעויות ממצבים '''כשמרגישים רגש''' לא נוח, או '''פעולה''' מתוך '''רגשות''' לא נוחים, עלולים במקרים רבים להוביל לפתרונות לא יעילים. הימנעויות מלהרגיש '''רגשות''' לא נעימים מחלישות את כוח הסבל של האדם לשאת אי נעימות. '''פעולה''' מתוך '''רגשות''' בלי תוכנית ברור מובילה במקרים רבים לכישלון ומחשבות שליליות על יכולת ההתמודדות שלנו. '''למשל:''' במקום לומר, "זה קשה מדי," ולוותר על פעילות, אפשר לומר, "קשה זה טוב כי זה מחזק אותי," ולפעול. פעולה מתוך קושי מחזקת את החוסן הנפשי ללא קשר לתוצאת הפעולה.
#הרופא מתאר דרכי התמודדות לא מועילות:
##כניעה, זה אבוד. במקום כניעה ניתן לחשוב על '''פתרונות חלקיים''', או על '''תהליך הדרגתי''' של פתרון
##זה מסוכן, וכדאי להימנע'''.''' במקום להימנע, אפשר להתקרב '''בהדרגה''', '''להתאמן''' כדי להתקרב, לגייס '''כוחות''' חדשים לפני ההתקרבות
##מה שיהיה יהיה, בסוף זה יסתדר. במקום להחליט באופן סתמי שיהיה בסדר, ניתן לתכנן '''תוכנית פעולה''', ולהעריך '''קשיים וכוחות''' העומדים לרשותי. גם החלטה מתוכננת לא לעשות משהו עשויה להועיל במצבים בהם אנו נותנים לגוף לפעול לריפוי עצמי באמצעות מנוחה
##להפעיל כוח יפתור את הבעיה. אפשר להשתמש בכוח באופן מתוכנן ובמקרים רבים לחתור '''לפשרות'''
#הרופא מציע '''לפעול''' ולהיות פעילים אבל '''בצעדים קטנים'''. '''למשל:''' "תתחיל בהדרגה לבצע פעילות גופנית, מספר קטן של פעמים בשבוע 10 דקות..."
#הרופא מציע '''מעקב על הפעולות''' כדי שביחד יוכלו '''ללמוד מהניסיון. למשל:''' "נקבע לנו מפגשים אחת לשלושה שבועות ותספר לי על קשיים ועל הצלחות. נתמודד ביחד עם הקשיים ונשמח בהצלחות"
#הרופא מציע, '''תהליך הדרגתי''' שבו יתקיימו '''סידרת מפגשים''' קבועה למשך מספר חודשים כדי ללמוד את דרכי ההתמודדות שיוצעו
#הרופא מעודד את המטופל להירתם לתהליך וכך ללמוד '''דרכי התמודדות''' לא רק עם הקושי העכשווי, אלא גם עם קשיים עתידיים שלו ושל יקיריו

====בניית מוטיבציה ויצירת שותפות====
על טיפוח מוטיבציה להיכנס לתהליך הטיפול שהוצג בפני המטופל ובניית שותפות, למדנו במפורט [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים|במאמר השישי בסדרה זו]].

====עקרון הפשרה והמתינות====
הרופא מעודד את המטופלים לבחור רוב הזמן בפשרות, דרך האמצע והמתינות. הרופא מסביר שמדובר בדרך המזכירה את הלוליין על חבל הזקוק כדי לשמור על שיווי משקל לכישורים גופניים, אימונים רבים, סבלנות, נחישות, אמונה ביכולת, ויכולת קבועה של התאזנות.

בסקירות ספרות, גם Craiutu{{כ}}{{הערה|שם=הערה13|[https://alaxon.co.il/thought/%d7%9e%d7%a7%d7%95%d7%9d-%d7%98%d7%95%d7%91-%d7%91%d7%90%d7%9e%d7%a6%d7%a2/ קראיוטו א, מקום טוב באמצע],  אלכסון, 2017 {{ש}} Craiutu A, Faces of Moderation: The Art of Balance in an Age of Extremes. University of Pennsylvania Press, 2016}} וגם Flora{{כ}}{{הערה|שם=הערה14|[https://alaxon.co.il/article/%d7%94%d7%94%d7%a4%d7%a8%d7%96%d7%94-%d7%9e%d7%94%d7%a9%d7%98%d7%9f/ פלורה ק. ההפרזה מהשטן], אלכסון,  2017 {{ש}}[https://www.psychologytoday.com/articles/201707/down-extremes  Flora C, Down with Extremes. Psychology Today, 2017]}} מדברים על בריאות גוף ונפש טובים יותר כאשר אנו בוחרים בדרך האמצע, הפשרה והמתינות. הרופא מדגיש בפני המטופל את מאפייני הפשרה והמתינות:

פשרה באה לידי ביטוי בין השאר:
*בגיוון של תגובות ואפשרויות
*במוכנות לוותר על חלק מהרצון
*במוכנות לשלם מחיר הוגן עבור ממוש רצון

מתינות באה לידי ביטוי בין השאר:
*בהשהיית תגובה כאשר אנו בסערת רגשות
*במוכנות לסגת מחוויות עוצמתיות לטובת חוויות מתונות
*במוכנות לשלב במסגרת שאיפות לא רק הישגים, אלא הנאות נוספות כגון קשרים חברתיים, נדיבות, עניין או בריאות

'''למשל''' לאיש מבוגר יציע הרופא במקום ריצות הליכות.

===הרפיה, הרגעה, הקלה, וויסות רגשות וחיבור להווה===
====הרפיה כללית הוראה ותרגול====
הרופא מסביר מהי הרפיה, ומתרגל עם המטופל בחדר הטיפול את סוגי ההרפיות השונות. בהמשך הרופא מציע למטופל לתרגל הרפיה כל יום במשך מספר דקות עד שתרגול ההרפיה הופך להרגל: הרופא מסביר: הרפיה היא תגובה טבעית של הגוף שנועדה להפיג מתחים, לשחרר לחצים.

;ארגון הרפיה
התארגנות לזמן, מקום ותנאים מתאימים להרפיה: לפנות עשר עד חמש עשרה דקות ביום להרפיה, במקום ללא הפרעות. להפנות את תשומת הלב לעולם הפנימי: לתחושות הגוף, לנשימות, למחשבות, לרגשות. לבצע את סוג ההרפיה שנבחרה. להשתחרר מההרפיה לאט, לחזור למציאות.
*קח לך דקות לעצמך: מצא מקום. מצא תנוחה נוחה. הסתדר בנוחיות
*הפנה תשומת לב לעולמך הפנימי: שים לב לתחושות הגוף, שים לב לזרם המחשבות ולרגשות שבאים והולכים. שים לב לנשימות. תן מקום לזרימה הפנימית

;להיכנס אט אט להרפיה שבחרת, רצוי בעיניים עצומות

;הרפיית נשימות
נשום שתיים שלוש נשימות עמוקות... התרכז בנשימות קלות ונוחות... תן לאוויר להיכנס, למלא את עולמך הפנימי... אנרגיית חיים נכנסת ומתפשטת בכל הגוף. הכפיים ובית החזה מתרוממים... האוויר יוצא, כתפיים נשמטות, הרפיה קלה הולכת ומתפשטת בכל הגוף... שחרור והרפיה הולכים ומתפשטים בכל הגוף. התרכז באוויר שנכנס ויוצא... אוויר טהור נכנס, אתה מתמלא באנרגיות חדשות... אוויר יוצא, אתה מתנקה, נרגע... הרפיה ושלווה מתפשטים בכל הגוף... הגוף שליו... הרפיה, נינוחות, שלווה ושקט...

;הרפיית שרירים
נשום שתיים שלוש נשימות עמוקות... התרכז בנשימות קלות ונוחות... התחל למתוח ולכווץ באופן שיטתי את איברי הגוף מלמטה למעלה... כל איבר שלוש פעמים. מתח וכווץ את הרגליים כולל את כפות הרגליים, מתח מספר שניות... והרפה... מתח וכווץ את הירכיים מספר שניות... הרפה... כווץ את הבטן ואת הגב התחתון מספר שניות... והרפה... קבץ את הכתפיים ובית החזה, קפל את הידיים וכנס אותן אל הגוף, תוך כווץ את האגרופים מספר שניות... והרפה. מתח את הידיים לפנים מספר שניות... והרפה. הטה את הראש והצוואר לצדדים מספר שניות... והרפה. עסה את הפנים, הרקות, השער מספר שניות... והרפה. חזר על התהליך ארבע פעמים. שחרור והרפיה הולכים ומתפשטים בכל הגוף... הנשימה נשארת קלה ונוחה... ההרפיה והנעימות מעמיקים…

;נשימות בטן
קח נשימה עמוקה רגילה כסימן להתחלת נשימות בטן... הכנס אוויר כאילו לבטן באמצעות דחיקת שריר הסרעפת למטה... הוצא את האוויר על ידי כאילו על ידי הכנסת הבטן... העזר בידיים. יד אחת מונחת על החזה ויד שנייה מונחת על הבטן מתחת לצלעות. בנשימת בטן שים לב שרק היד שעל הבטן נעה... נשום נשימות רגילות כפי שאתה רגיל אבל דרך הבטן. שים לב לנשימה ולנשיפה באופן רגיל וחלק בהתחלה זה קשה אחר כך מסתדרים... עם הנשימה ספור אחת עם הנשיפה אמור הרפיה, ספור עד 10 וחזור על התהליך מספר פעמים.

;השתחררות באופן הדרגתי מההרפיה
שמור על תחושות הרעננות, המרץ והרגיעה... שים לב לקולות מסביב, לקולות החיים... חזור לתחושות טבעיות... הכן לך חפץ מעבר... עוגן שאתה נוגע בו ומזכיר לך הרפיה... מרץ ורעננות. החזק חפץ מעבר בזמן ההרפיה '''למשל''' גומייה על פרק כף היד.

====בניית ערכת הרגעה====
הרופא ישאל את המטופל את השאלות הבאות כדי לזהות מה מרגיע את המטופל:
*שים לב לפעולות שאתה עושה המרגיעות אותך קצת?
*שים לב מה בסביבה עוזר לך להירגע?
*שים לב איך עוזרים לך אחרים להירגע?
*שים לב איך אתה מרגיע אחרים?
*על פי התשובות יציע הרופא למטופל לבנות "ערכת הרגעה" מהמרכיבים שזוהו ומרכיבים נוספים שיציע הרופא. שימוש בְּמָסָכִים אינו מומלץ. אנשים נעזרים בין השאר במרכיבים הבאים: נשימות. תנועה, הליכה. הרפית שרירים. רחצה שתייה. מחשבות טובות ותסריטים חיוביים. משהו מתוק. מוזיקה מרגיעה. פעילות אומנותית, תשומת לב לקולות, מראות ותחושות שבאים מהסביבה. משחקים. שיחה עם קרובים.

====תנועה בהרפיה וחיים בהרפיה====
במקביל לתרגולי ההרפיה יציע הרופא למטופל עוד שתי דרכי הרפיה:
*הרופא יציע למטופל פעם פעמיים ביום לשים לב לדרך בה הוא מתנועע, פועל עם הידיים, מדבר, ועוד. תוך כדי כך לשים לב לשחרר את השרירים ולהמשיך את הפעולה עם מעט מאמץ ככל האפשר
*הרופא יציע לטופל לשים לב לאורח חיי המטופל, להוריד עומסים, מתחים, ולפעול בלוח זמנים מרווח יותר. אלו הם חיים בהרפיה

;חיפוש סרטוני יו-טיוב בעברית ובאנגלית להדגמת הרפיה
סרטונים אלו הם תחת הכותרות בעברית ובאנגלית: הרפיה, נשימות הרפיה, הרפיה שרירית, וכדומה.

====ויסות רגשות====
;תפקיד הרגשות
תפקיד הָרֶגָשׁוֹת הוא לא מה שחושבים בדרך כלל. '''רגשות אינן תוכנית פעולה.''' רגש הוא לא סימן שאפשר לסמוך עליו ולפעול על פיו במציאות החיצונית. אם נמליץ: "סמוך על הרגשות שלך," "עשה מה שבא לך," אנו מסתכנים. כאשר מתעורר רגש, לפני שנפעל עלינו לבדוק אם יש במציאות עניין להגיב אליו. בהמשך נברר את הכוחות העומדים לרשותנו, נעריך את מגבלות המציאות ורק אז נחליט אם להגיב ואיך נגיב. למשל אין סיבה לקום להכות כל מי שאנו כועסים עליו. אפילו אין סיבה לצעוק!

'''רגש "מזמין" אותנו לבדוק את עובדות המציאות:''' אם אנו חווים למשל פחד, נבדוק אם יש סכנה. אם אין סכנה, זו הייתה "אזעקת שווא". אם יש סכנה, נפעל להגן על עצמנו.

'''רגש תורם בבחירת דרך:''' אחרי שהפעלנו שיקול דעת ועומדות בפנינו מספר אפשרויות, הרגש יכול להועיל בבחירה הסופית, אך לא כמידע בלעדי.

'''רגש מעורר אותנו בזמן הפעולה:''' רגש אינו תוכנית פעולה, אבל אחרי שכבר החלטנו לפעול הרגש מעודד אותנו להמשיך עד להשגת המטרה. '''חוויה אנושית מלאה כוללת מחשבות, רגשות ופעילות.'''

'''הבעת רגש:''' חוויה מווסתת מאפשרת לזולת להבין אותנו באופן ברור יותר.

'''אינטואיציה:''' אינטואיציה שהיא היכולת להגיב מידית ללא מחשבה תחילה, שמורה לתחום בו צברנו ידע, ניסיון וְוֶתֶק רבים. במילים אחרות, אין אינטואיציה ללא לימוד, עבודה קשה בתחום מסוים במשך זמן ארוך ביותר, ולימוד מהצלחות וכישלונות. רופא מסוגל תוך זמן קצר להעריך מהי האבחנה, מתוך מפגש עם אלפי מטופלים.

'''איך רגש נעשה יותר מותאם למציאות:''' אם נשים לב קודם כל לעובדות המציאות, אט אט מחשבות ורגשות יתחברו לעובדות הללו. אם נשים לב קודם כל לרגשות, הם יתחברו למחשבות ולא למציאות.

;שיום רגשות
הרופא מסביר למטופל את תפקיד הרגשות ואת חשיבות המודעות לרגשות, ומציע למטופל התנסויות שמטרתן זיהוי ושימוש נכון ברגשות. הרופא מסביר: על מנת להצליח לא לפעול מתוך רגשות ולא להימנע מלהרגיש הרגשות, מתחילים בזיהוי הרגשות על פי שמות (שיום).
*בוחרים במשך כל יום שלושה מצבים שונים
*שמים לב ברגעים הללו לרגשות שעולים
*נותנים שמות לרגשות
*מזהים את העניין שהרגש מצביע עליו אבל לא פועלים (אשמה-אולי פגיעתי באחר, כעס-אולי נפגעתי, פחד, דאגה, חשש-אולי יש סכנה, אהבה, חיבה-אולי האחר ראוי לקשר איתו, עלבון-אולי נפגע כבודי, תסכול-אולי הפסדתי משהו שרציתי, עצב-אולי נפרדתי סופית ממשהו חשוב, שמחה- אולי זכיתי במשהו, געגוע-אולי תהיה פרידה, זילזול-אולי אין לדבר ערך, הפתעה-אולי יש כאן משהו עבורי, שנאה-אולי הדבר מסוכן)
*מפעילים שיקול דעת בהתאם למידע שהתקבל מהרגש במשולב עם עובדות מציאות, מכינים תוכנית פעולה ופועלים

;פסק זמן
הרופא מציע, כדי לא לפעול מתוך רגשות, לוקחים פסק זמן, והשהיית התגובה. במהלך פסק הזמן:
*מבצעים הרגעה
*אחרי הרגיעה מזהים את המצב ואת הקושי
*חושבים על פתרון ודרך פעולה של פשרה, כלומר לתכנן הישג שיהיה בדרך כלל חלקי

אם יש צורך ואפשרות, חוזרים למצב כדי להפעיל את הפתרון.

;שינה מרעננת
הרופא מסביר את חשיבות השינה לבריאות הגוף והנפש, ומציע לפנות זמן במהלך היום למנוחה ובלילה לשעות שינה מספיקות. הרופא מסביר: אדם עייף, חלש יותר גופנית, כוח הרצון נחלש, ושיקול הדעת לא בהיר מספיק. הרופא מציע: על מנת לצמצם קשיי הרדמות ונדודי שינה, יש המלצות תחת הכותרת היגיינה של השינה. למשל ההמלצות של האגודה האמריקאית לשינה Sleep Hygiene{{כ}}{{הערה|שם=הערה15|[https://www.sleepassociation.org/patients-general-public/insomnia/sleep-hygiene-tips American Sleep Association. Sleep Hygiene Tips.]}}, אלו הם סדרת פעולות המסייעות להרגשות ושינה מרעננת. '''לדוגמה:''' הרופא יבדוק את הרגלי השינה וההרדמות של המטופל באמצעות יומן תצפית ורישום שיעשה המטופל במשך שבוע. על פי הדיווח יציע הרופא המלצות התנהגותיות, בשלב הראשוני ללא טיפול תרופתי. לגבי מטופלים הנוטלים תרופות מציע הרופא את אותה התוכנית ובהדרגה עם התקדמות התוכנית, לצמצם את התרופות.

הרופא מסביר עוד: אין צורך להירדם! אין אפשרות לשלוט בהירדמות. כל מה שעלינו לעשות הוא לשדר למוח שעכשיו הזמן להרדים אותנו, או במילים אחרות לנתק את החושים שלנו באופן כמעט מלא מהמציאות, ולהשאיר את מערכות החיים החשובות לפעול בעצמן. השינה "חוטפת אותנו". אנו מפקידים עצמנו בידיה. כדי שזה יקרה עלינו:
*לשהות בחדר נעים, מאוורר, חשוך ושקט
*בזמן שנכנסים למיטה, טכניקות הרפיה תורמות לשינה איכותית. אחרי ההרפיה זה הזמן להריץ בדמיוננו סרטים נחמדים ונעימים התופסים את תשומת הלב שלנו. את כל השאר כבר יעשה אותו אזור מוח האחראי על השינה
*הולכים לישון כשעייפים. אבל לא אחרי פעילות גופנית מאומצת
*כאשר לא מצליחים להירדם אחרי כרבע שעה, חשוב לקום מהמיטה ולחזור אליה כשעייפים
*חשוב לבנות סדר יום שבו יש שעה קבועה לשינה והשכמה
*הקיבה והתודעה לא אמורים להיות עמוסים לכן לא רצוי לאכול ארוחות כבדות, אבל גם לא להיות רעב. אלכוהול ומשקאות מעוררים משבשים את מנגנון ההרדמות והשינה

;תזונה מגוונת
הרופא מסביר את חשיבות התזונה המגוונת המכילה את כל אבות המזון וכוללת שתייה מרובה, מעט מלח וסוכר. הרופא מסביר את חשיבות התזונה הזאת, כדי לסייע לגוף לפעול באופן תקין ולא לבזבז אנרגיה בהתגברות על קשיים המתעוררים כתוצאה ממחסור ב[[וויטמינים]] ו[[מינרלים]] שונים, או קשיים המתעוררים כתוצאה מ[[עודף משקל]]. בשלב הבא ינהל המטופל במשך שבוע יומן ובו ידווח על הרגלי האכילה שלו. על פי הדיווח יכין הרופא עם המטופל תפריטים מתאימים לאורח חיי המטופל, ובהדרגה המטופל עובר לתזונה החדשה. את ההדרגתיות קובע המטופל.

====קשיבות====
בספרות וברשת, נמצא אין סוף של טכניקות קשיבות (Mindfulness). אחת הטכניקות הפשוטות והיעילות פותחה בהשראת 
Farchione, Fairholme et al{{כ}}{{הערה|שם=הערה16|Farchione T.J, Fairholme C.P, Ellard K.K, Barlow D.H, Allen L.B, Ehrenreich M J. T, and Boisseau C.L, Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders: Workbook (Unified Transdiagnostic Treatments That Work). Oxford University Press, 2010}} מהקבוצה של David Barlow החוקרת לעומק את נושא וויסות הרגשות.

הרופא מסביר: קשיבות אינה הרפיה, אך היא מאפשרת לבנות ביטחון בפעילות שלנו, מתוך התחברות למציאות. קשיבות היא הדרך בה אנו יכולים להתחבר להווה, כי רק בו אנו נמצאים ופועלים. העבר עבר, העתיד עוד לא הגיע. רק בהווה אנחנו באמת כאן. להיות קשוב להווה, להיות במצב של Mindfulness או קשיבות, פירושו להיות מסוגל להיות מחובר למציאות בה אנו חיים ובתוכה לתכנן את הפעילות שלנו, כדי להשיג מטרות ולהימנע מסכנות.

;הדרך לבצע את תהליך האימון
*שלבים א'-ד' (ראו בהמשך) מבצעים 5 דקות פעם- פעמיים ביום למשך כשבוע
*שלב ה' (ראו בהמשך) מבצעים את כל השלבים, פעם ביום במשך 15–20 דקות
*שלב ו' (ראו בהמשך) לשים לב מדי פעם לחיבור שלנו לרגע בהווה (מחשבות ורגשות מחוברים למציאות החיצונית)
*מדי פעם חשוב לרשום דו"ח (דין וחשבון) חוויות מההתנסות על מחשבות, רגשות, והתנהגות שזיהינו ועל היכולת לחיות את ההווה ללא:
:*הימנעות
:*כניעה
:*פעולה ללא תכנון

;שלב א'
'''קשיבות לראות עת עצמי בחדר:''' מצא מקום ללא הפרעות. הסתדר בנוחיות. בעיניים עצומות היזכר בחדר על כל חפציו. בהמשך ראה עצמך בחדר. שים לב לעצמך ולתחושות שלך בזמן הנוכחות בחדר. מגע עם הכיסא, חום, קור הקולות שמסביב ועוד. כל זאת ללא פעולה ולא תנועה.

;שלב ב'
'''קשיבות לנשימה:''' במקום ללא ההפרעות, הסתדר בנוחיות. עצום עיניים. שים לב לנשימה לאוויר שנכנס ויוצא. הנשימה היא העוגן להווה. שים לב לגוף כשהאוויר נכנס ויוצא. חזור לנשימה בכל רגע שתרצה לשוב להווה.

;שלב ג'
'''קשיבות למחשבות שבאות והולכות''': המוח מייצר מחשבות שבאות והולכות, יש שנשארות וממקדות אותך בהן ולא בהווה. במרום ללא ההפרעות, נשום נשימה עמוקה וחזור להיות קשוב למחשבות שבאות והולכות, בעדינות היפרד מהן, שחרר אותן, ללא שיפוט.

;שלב ד'
'''קשיבות להרגשות שבאות והולכות:''' [[הורמונים]] מייצרים הרגשות, מחשבות מייצרות הרגשות. הרגשות באות בגלים, לפעמים הן באות אחרי מחשבה. יש שנשארות. יש שלוקחות אותך מהווה. במקום ללא ההפרעות, נשום נשימה עמוקה חזור לצפות במחשבות. בעדינות חזור להווה, היפרד מהן, שחרר אותן, ללא שיפוט.

;שלב ה'
'''תרגול מלא של כל ארבעת השלבים:''' פעם ביום.

;שלב ו'
'''קשיבות בחיים:''' פעם פעמיים ביום. שים לב לפעילות שאתה עושה ברגע זה.
*עצור לרגע את הפעילות, נשום נשימה עמוקה כדי התחבר להווה
*שים לב לתחושות השונות: מגע, קולות, מראות, ריחות, טעמים
*שים לב למחשבות והרגשות שהתחושות מעוררות בך
*נשום נשימה עמוקה חזור להווה, למכלול החוויה במציאות החיצונית והפנימית ביחד
*המשך להיות מחובר לפעילות בכל החושים. תן להם לעורר מחשבות ורגשות. נשום מדי פעם כדי לחזור למציאות, להווה

;{{ש}}שלב ז'
'''קשיבות בשיחה:''' פעם פעמיים ביום במהלך שיחה, שים לב לשוחח ללא פרשנות, היצמד לעובדות. הקשב לעובדות. נשום נשימה עמוקה כדי לחזור לעובדות, שחרר פרשנויות.

===אקטיבציה, מרשמים התנהגותיים, מודל פתרון בעיות===
====הסבר פסיכו-חינוכי לגבי התנהגות====
הרופא מסביר: שינויים בהתנהגות ובמחשבות משפרים מצב רוח, ועוזרים להתמודד עם קשיים גופניים ומחלות כרוניות. שינוי התנהגותי מביא לשינוי תפיסת מציאות ולשינוי בהרגשות. כל שינוי התנהגותי בהתחלה הוא מלאכותי, אבל הוא משנה מחשבות והרגשות ואם מתמידים בו הוא הופך לטבע. '''למשל:''' אנשים רבים שרגילים לקום בבוקר עם שעון מעורר במשך השנים מתעוררים גם ללא השעון.

אמונות ועקרונות חיים בלתי מסתגלים מובילים אותנו להתנהגות לא יעילה ואף פוגעת בעצמנו או בסביבה. '''למשל:''' אבא נוהג להעניש את בנו, כי הוא מאמין שכך "ילמד לקח" וישנה את התנהגותו. ברוב המקרים הוא לא שם לב שאין שינוי בהתנהגות הילד, ולא אחת ילדו מתחיל להסתיר ממנו התנהגויות לא רצויות. '''שאלה פשוטה של הרופא:''' "האם התגובה שלך יצרה את השינוי?" עשויה לסייע למטופל להטיל ספק באמונתו ולשנות או להגמיש אותה.

הרופא מציע למטופל להתחיל בשאלה: מה תרוויח מה תפסיד עם ההתנהגות החדשה, ומה מרוויח ומה מפסיד עם ההתנהגות העכשווית? כאשר המטופל מסכים לשינוי ההתנהגותי, מציע הרופא תוכנית שינוי התנהגותי בצעדים קטנים. כל צעד שהושג הוא מדרגה לצעד הבא. הרופא מציע למטופל לצפות לקשיים בתהליך השינוי, לא להיות מופתע מהם, ולחפש ביחד עם הרופא דרכים להתגבר על הקשיים.

====ניסויים התנהגותיים====
הרופא מסביר: התנהגות נותנת לנו זווית ראיה מסוימת על המציאות. התנהגות שונה או מחשבה שונה שתוביל להתנהגות שונה, נותנת לנו עוד זוויות ראיה שונה על העולם. שינוי התנהגותי קטן, או תגובה שונה או פעולה אחרת מול בעיה, יביאו לראיה חדשה של הבעיה. אני מציע לך לשאול את עצמך מספר שאלות:
*מה הדבר החדש שאעשה?
*מה אני מצפה שיקרה?
*מה הדבר הרע שעלול לקרות?
*האם אוכל להתמודד עם המצב החדש שיתגלה בעקבות ההתנהגות החדשה?
*אם המטופל ניסה שינוי התנהגותי לפרק זמן קצר: מה למדתי מהניסוי?

הערכת התנהגות: בעקבות הניסויים המטופל והרופא יוכלו לתכנן דרכי התמודדות יעילות יותר עם קשיים שהתגלו במהלך השינוי.

'''דוגמה:''' מטופלת מורה, עובדת שעות רבות גם בבית בהכנת חומר לימודי ובדיקת עבודות. לקראת אמצע השנה, היא מתקשה להירדם. לשאלות הרופא היא מספרת על מתח רב, חוסר סבלנות לתלמידים ולילדיה וחששות להוריד את רמת ההוראה שלה, כי אז היא תהיה מורה לא טובה. במקום להציע תרופה להרגעה, הציע הרופא סדרת מפגשים קצרה אחת לשבוע. ביחד עם המטופלת הם מתכננים תוכנית צימצום העבודה החינוכית בבית. הזמן שהתפנה מוקדש עכשיו למנוחה והנאות. במהלך הניסוי והתהליך, מופתעת המורה לגלות שרמת ההוראה שלה עולה וכך גם שביעות הרצון של ההורים והתלמידים. "מורה מרוכזת, לא עייפה, מסוגלת בפחות זמן לעשות אפילו יותר ממורה עייפה ושחוקה," מציין הרופא בחיוך.

====הפעלה התנהגותית של המטופל היא האקטיבציה====
;Cully& Teten{{כ}}{{הערה|שם=הערה17|Cully, J.A, & Teten, A.L, A Therapist’s Guide to Brief Cognitive Behavioral Therapy. Department of Veterans Affairs South Central MIRECC, Houston, 2008 https://www.mirecc.va.gov/visn16/docs/therapists_guide_to_brief_cbtmanual.pdf}} מציעים חמישה שלבים לאקטיבציה, שהיא הפעלת המטופל. את השלבים הללו מתאר הרופא בפני המטופל:
#התערבות פסיכו-חינוכית: הרופא מסביר את התועלת שיש בהפעלה
#הרופא ממחיש באמצעות דוגמאות מעולם המטופל את הקשר בין פעילות ורגשות
#הרופא מעודד את המטופל לזהות פעולות מהנות ויעילות של התמודדות שהיו קיימות אצל המטופל
#הרופא והמטופל מכינים תוכנית פעולה בסדר היום לפעילויות אלו
#המטופל מגיע למעקב מסודר אחת לשבועיים, כדי לסייע בהתמדה בפעילויות שנבחרו

====מרשמים התנהגותיים====
הפעלת המטופל נעשית באמצעות מרשמים התנהגותיים שהם הוראות הדרגתיות מפורטות כיצד לבצע שינוי התנהגותי בהתנהגות שהרופא והמטופל בוחרים לשנות.

Tolin{{כ}}{{הערה|שם=הערה18|Tolin D.F, Doing CBT, A Comprehensive Guide to Working with Behaviors, Thoughts, and Emotions. Guilford press, 2016}} מביא ארבעה שלבים במתן מרשם התנהגותי אותם מסביר הרופא למטופל:
#יערך זיהוי ההתנהגות שרצוי לשנות
#המטופל יבצע תצפית על ההתנהגות ויזהה את ההנאה והשליטה שיש בהתנהגות זו
#הרופא והמטופל יכינו תוכנית הדרגתית שתהיה מרשם להתנהגות אותה בוחרים לשנות
#הרופא יראה בקשיים המתעוררים במהלך השינוי כמשוב לזהות קשיים שהתעוררו ולא אי שיתוף פעולה

Christensen{{כ}}{{הערה|שם=הערה19|Christensen R.C, Prescribing behavioral and lifestyle changes Current Psychiatry. 2006: 5(7)120-130}} מספר מניסיונו כי הוא נותן את המרשם ההתנהגותי בסיום שיחה על תהליך השינוי. את המרשם מציע הרופא לתלות במקום בולט בבית, והרופא שומר לעצמו עותק מההמלצות למעקב. גם מרגלית ועשת{{הערה|שם=הערה5}} ממליצים על מרשמים התנהגותיים. מרגלית אף הכין מרשמים מודפסים לנושאים שונים כגון [[הפסקת עישון]], פעילות גופנית.

'''דוגמה:''' מטופל שוכח ליטול את התרופה לטיפול ב[[סוכרת]] אותה עליו ליטול פעמיים ביום בוקר וערב. זו הפעם הראשונה שעליו ליטול תרופות באופן קבוע. בדיקות תקופתיות מאשרות שרמת הסוכר שלו גבוהה. כמו מטופלים רבים קופסאות התרופות מאוכסנות בארון, "רחוק מהעין רחוק מהלב". "מה אתה עושה עם התרופות שאתה קונה בבית מרקחת?" שואל הרופא. "בשביל זה יש לנו ארון תרופות מסודר!" עונה המטופל. הרגל שכלל סידור הכדורים במארגן תרופות, והנחת התרופות מול עיני המטופל ליד המחשב, הספיק כדי להעלות בהרבה את אחוז נטילת התרופות בזמן. "אז מה, עכשיו אני כמו הזקנים הללו עם הקופסאות לפי ימים... אני רק בן 45!" נאנח המטופל. "עם התרופות הללו, נראה שתמשיך להיות צעיר עוד הרבה שנים." סיכם הרופא.

====פתרון בעיות====
בעיה אין פותרים בסערת רגשות. עלינו להירגע ואז נוכל להפעיל את תהליכי חשיבה הגיוניים ושיקול דעת לגבי הבעיה שלנו. David{{כ}}{{הערה|שם=הערה2}}מפרטת מודל מקובל של פתרון בעיות. למודל שמונה שלבים:
#הכנת רשימת קשיים
#בחירה בקושי על פי סדר עדיפות של המטופל ובשיקול דעת של הרופא
#הגדרה מציאותית עובדתית של הקושי
#העלאת מספר אפשרויות לפתרון
#בחירה בפתרון אפשרי בהתחשב במשאבים קיימים ובכוחות נגד שפועלים
#הכנת תוכנית פעולה
#הפעלת התוכנית
#מעקב אחר קשיים ופתרון קשיים

הרופא יציע למטופל את התהליך המתואר. תהליך זה נמשך יותר ממפגש אחד. כאשר בין המפגשים בוחר המטופל את הקושי ואת הפתרונות האפשריים, וביחד עם הרופא מגבשים את תוכנית הפעולה.

'''דוגמה:''' זוג מתייעץ עם הרופא לגבי המשך הטיפול באבי האישה, הנמצא בשלבים הראשונים של תהליך דמנטי. ביחד עם הרופא הועלו הקשיים, ונבחרו דרכי פעולה להתמודדות עם הקשיים. בנוסף התחיל הזוג לברר אפשרויות הגנה על האב, שלאט לאט יתקשה להתמצא. התהליך כלל גם את הקושי הרגשי של האישה לבחון אפשרות שהעלה בעלה להעביר את אביה לבית אבות, מול הרעיון שלה לאפשר לו להתגורר בביתם. לצורך כך הציע הרופא להפנות את הזוג לייעוץ בטיפול קוגניטיבי התנהגותי על מנת לארגן את הקושי הרגשי שהיא חווה שאינו מאפשר לה לחשוב באופן מציאותי.

====אימונים ושינוי הרגלים====
כפי שלמדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים|בפרק השישי בסדרה זו ]], קשה לשנות הרגל כשם שקשה לשנות התמכרות. על מנת להחליף הרגל, יש לפעול באמצעות תהליך "הריאיון המוטיבציוני" ולבחור בהרגל אחר. הרגל הוא תגובה אוטומטית לגירוי המחוזקת בדרך זו או אחרת. '''דוגמה:''' למטופל שהתגלו אצלו ערכי [[קראטינין - Creatinine|Creatinine]] גבוהים מהממוצע, הומלץ להימנע בין השאר ממלח. אבל מה לעשות? יש לו הרגל לאכול גרעינים ממולחים. צפייה בטלוויזיה היא גירוי עבורו לגשת אוטומטית לשקיות הגרעינים. פיצוח הגרעינים הממולחים כראוי, מקבלת חיזוק באמצעות ההנאה מהמלח וההרגל מתקבע שוב ושוב. על מנת לשנות את ההרגל, יהיה עליו לקבוע התנהגות שונה, למשל לאכול פרי או ירק. אבל אין הנאת התפוח כהנאת המלח. המטופל יהיה חייב לפתח הנאה למשל כשהוא חושב על בריאותו והחופש שיזכה לו כשלא יאלץ להתחבר למכונת ה[[דיאליזה]] (Dialysis). לפי Lally et al{{הערה|Lally P, Van Jaarsveld C.H.M, Potts H.W.W, Wardle J, How are habits formed: Modelling habit formation in the real world. European Journal of Social Psychology 2010: 4(6) 998-1009}} הרגלים מתקבעים אחרי תרגול יום-יומי במשך כחודשיים עד שנה. יש לזכור שמעגלי גירוי תגובה קודמים אינם נמחקים אלא לא מחוזקים, והם עלולים לפעול מחדש במצבי לחץ. שלבי שינוי ההרגלים הם:
*הגדרת התנהגות שניתן למדוד אותה על ידי סרגל שניבנה. סרגל הכנת שעורים, סרגל התפשרות, סרגל שליטה רגשית, סרגל פחד ועוד. המטרות שיוגדרו חייבות להיות מציאותיות וכדאיות, לכן שלב ההרהור ב"ראיון המוטיבציוני" הוא הכרחי
*כמו ב"ריאיון המוטיבציוני", אנו בונים תוכנית הדרגתית ולוח זמנים לביצועה
*קובעים מועדים יום-יומיים לתרגול השינוי, עד להתייצבות השינויים
*מטפחים אמונה ששינוי התנהגותי הוא יקר ערך ואפשרי
*שינויים התנהגותיים מתקבעים ומעמיקים באמצעות חיזוקים, פרסים, עידוד ותמיכה בעיקר לעבודה ולהתמודדות עם נסיגות
*חשוב שנפילות ונסיגות בתהליך, כמו ב"ראיון המוטיבציוני", יִתָּפְסוּ כחלק מהתהליך ולא כאירועים יוצאי דופן
*בדרך כלל רצוי לגייס שותפים לתהליך השינוי
*במהלך תהליך השינוי חשוב לפנות זמן לדמיין את החיים אחרי השינוי ולדמיין את החיים ללא השינוי בעוד כמה שנים

'''לדוגמה:''' תהליך הפסקת עישון בדרך זו איטי יותר, אך התמדה בתהליך זה מגדילה את הסיכוי לא רק להפסיק לעשן, אלא גם למצוא התנהגויות חלופיות שיספקו את הצורך שסופק על ידי העישון. כך יוכל האדם להיות לא רק בהפסקת עישון אלא להיות איש לא מעשן.

====מודל ה-SPEAK====
את המודל פיתחו Feldman & Christensen{{כ}}{{הערה|שם=הערה23|Feldman M.D, and Christensen J,F, Behavioral Medicine in Primary Care. 2nd Ed, New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2003}}והוא כולל שינויים בחמישה ממדים. שינויים אלו משפרים את איכות החיים של המטופל ומהווים בסיס לאפשרות להקלה והחלמה.

הרופא מביא בפני המטופל את חמשת המרכיבים הללו ומציע למטופל חמישה מפגשים כאשר בכל מפגש ידונו כיצד ליישם את חמשת הממדים הללו.

=====סדר יום וסדר שבוע מגוונים: Schedule=====
הרופא מסביר את הערך שיש לסדר יום וסדר שבוע מגוונים המשפרים במספר יכולות חשובות לחיים:
*כושר תכנון
*יכולת לדחות סיפוקים
*חשיבה כלכלית נבונה
*יכולת לעמוד בהתחייבויות
*יכולת להפיק יותר משמעות מהחיים
*חיים מגוונים ומעניינים

מגוון הפעילויות עשוי לכלול פעילות גופנית, פעילות חברתית, יצירה, תרומה למשפחה ולקהילה, פעילות תרבותית, תחביבים, משחקים וכמובן עבודה ועוד. חשוב לבחור גם פעולות מהנות במיוחד ולתכנן זמן ומקום להפעלתם.

המרשם ההתנהגותי למעבר הדרגתי ליום ושבוע מתוכננים:
*מתחילים בתכנון יום אחד או אפילו חלק של היום
*בהדרגה, אחת לשבוע או שבועיים מוסיפים עוד זמן או עוד יום. עד שמגיעים לשבוע מתוכנן
*אחת לשבוע מתכננים את השבוע הבא
*שיבושים ושינויים בתוכנית הם חלק מהסדר, והם דורשים התאמות

=====הנאות על ידי פעולות מהנות, רצוי עם אחרים: Pleasurable activities=====
הנאות קטנות מאירות מעט את חשיכת הרע. מומלץ להכין רשימת הנאות קטנות ולממש חלק מהן במהלך היום. אם הרשימה תהיה בידי בן משפחה, הוא יוכל להזכיר למטופל לבצע פעילות זו וגם להצטרף לביצוע כדי לתמוך ולעודד.

=====קצת פעילות גופנית בכל יום: Exercise=====
University of Minnesota{{כ}}{{הערה|Taking charge of your Wellbeing. Physical Activity & Fitness https://www.takingcharge.csh.umn.edu/enhance-your-wellbeing/health/physical-activity-fitness/why-physical-activity-fitness-important}} בדפים המפרטים המלצות לשיפור איכות חיים, יש המלצות מפורטות לגבי הערך של פעילות גופנית וכיצד להתאים לעצמנו פעילות גופנית. הרופא מסביר כי ישנם רווחים גדולים מפעילות גופנית:
*מקטין סיכוי לחלות
*הרגשה גופנית טובה
*נראים טוב יותר
*ישנים טוב יותר
*מאריכים ימים
*מונעים פציעות
*משפרים יכולת קוגניטיבית

מרשם התנהגותי לרכישת הרגלי פעילות גופנית:
*הערכת וטיפוח המוטיבציה של המטופל לבצע פעילות גופנית. הערכת הקשיים האפשריים ואת הדרך להתמודד איתם
*בחירה של סוג הפעילות הגופנית
*ביצוע פעילות גופנית בצעדים הדרגתיים
*מתחילים במספר קטן של פעמים בשבוע לזמן קצר
*מעלים את מספר הפעמים ואת משך הזמן
*קובעים זמן קבוע ביום לפעילות גופנית
*מלווים את הפעילות הגופנית ברישום הישגים ובהקשבה למכשיר שמע
*נעזרים במאמר כושר או ברופא למעקב אחרי ההתקדמות

=====זיהוי רצונות ותכנון הדרך להגשמתם באופן חלקי באופן מתחשב גם באחר: Assertiveness=====
ניתן לסייע למטופל במימוש רצונות ולתכנן ביחד אתו תוכניות מעשיות למימושן. רצונות יכולים להיות פשוטים, לטווח הקצר או מורכבים יותר ולטווח הארוך. במצבים בהם המטופל מתמודד עם בעיות רפואיות, עדיף להתרכז ברצונות פשוטים לטווח הקצר. רצונות אלו יכולים להיות להנות מאוכל טוב, לפגוש מכר וותיק, טיול קצר בטבע, סרט, הקשבה למוזיקה שאוהב. לממש רצונות בדרך כלל ניתן באופן חלקי, תוך התחשבות ברצון האחר (מצב של Win-win).

כפי שלמדנו [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים|בפרק השישי בסדרה זו ]] כוח רצון הוא משאב מוגבל לכן ההמלצות מתחשבות במגבלה זו.

'''מרשם התנהגותי''' למימוש רצונות יעשה על פי המרכיבים הבאים:
*בחירת רצונות למימוש, ומיונם לטווח קצר, בינוני, ואורך
*לבחור בכל יום רצון קטן ולפעול למימושו
*קביעת לוח זמנים למימוש הרצון
*לבצע ממוש רצון אחרי מנוחה
*אם אפשר, לא לפעול לבד
*להתרכז במימוש רצון אחד בכל פעם

=====הסטת הקשב גם לטוב שבעצמנו ובעולם ביחד עם הרע: Kind thoughts=====
לשים לב למחשבות מציאותיות. לשים לב שגם כאשר רע יש רגעים טובים, שיש גם צד טוב ברוב הדברים הרעים שקורים. לבחור בכל יום מספר רגעים נעימים, לעצור לדקה ולספוג אותם. אפשר לנהל יומן ובו רושמים בכל יום מספר רגעים נעימים ובסוף השבוע לקרוא את כולם.

=====התנדבות למען אחרים כולל משפחה=====
Brown & Brown{{כ}}{{הערה|Brown S. L Brown R. M, Connecting prosocial behavior to improved physical health: Contributions from the neurobiology of parenting. Neurosci Biobehav Rev. 2015: 55 1-17 }} מביאים הסבר נוירו-פיזיולוגי אודות הקשר העצבי וההורמונלי בין פעילות של עזרה לזולת לבין בריאות. המחברים מצביעים על שני הורמונים, ה-[[אוקסיטוצין - Oxytocin|Oxytocin]] וה-[[פרוגסטרון - Progesterone|Progesterone]], המופרשים במהלך פעילות של עזרה לזולת, המסייעים במיתון לחצים ומתחים. Stephen{{כ}}{{הערה|Stephen G, Altruism, happiness, and health: it’s good to be good. Int. Jou of behavioral Medicine, 2005:12(2) 66–77}} במאמר סקירה נרחב, מראה עד כמה התנהגות פרו-חברתית מסייעת לבריאות הגוף והנפש. בין השאר מביא המחבר המלצות מעשיות לשירותים חברתיים ליצור מערכות מאורגנות בהן אזרחים יכולים להתנדב בסיוע לאחרים.

הרופא מסביר: התנדבות וסיוע לאחרים ממתנים לחצים ומתחים ומקדמים בריאות גוף ונפש. מחקרים רבים מצביעים על כך שפעילות למען אחרים משפרת מצב נפשי וערך עצמי. הרופא מעודד את המטופל לפנות לשירותים חברתיים לקבלת מידע על אפשרויות התנדבות, או ליזום בעצמו מהלכי עזרה לזולת.

===התאמת מחשבות למציאות ===
====הסבר פסיכו-חינוכי====
הרופא מסביר: '''המחשבות''' שלנו הן הערכות לגבי המציאות והן גורמות לנו להרגיש ולהגיב למציאות. אם '''המחשבה''' לא תהיה מבוססת על עובדות, היא תטעה אותנו, ואנו עלולים לטעות בתגובה. '''למשל:''' אני חש דופק מהיר, ואני עלול '''לפחד''' '''ולחשוב:''' "בטוח שיש לי התקף לב," וזאת מבלי שעברתי בדיקה רפואית. וגם הפוך, אני '''מרגיש''' דופק מהיר, לחץ וכאב בחזה, '''והרגשת פחד'''. אני יכול לבטל את '''התחושות''' ולומר לעצמי: "אה, זה שום דבר זה תיכף יעבור." וכמובן לסכן את עצמי, אם אכן אני עובר אירוע לבבי.

הרופא מדגיש שמחשבות אינן עובדות, ומחשבה ניתן להחליף אם היא אינה מותאמת למציאות. הרופא מציע למטופל ללמוד ביחד להכיר מחשבות במצבים מסוימים וללמוד כיצד להתאימן למציאות.

====מתן מידע====
למטופלים רבים מידע מוטעה אודות המחלה, תהליך הטיפול, סיכויי ההחלמה ועוד. הרופא שואל את המטופל מה הוא יודע על הקושי שלו והטיפול בו ולפי הצורך יתקן את המידע בשפה לא רפואית. '''למשל:''' "המחקרים הרפואיים מלמדים אותנו שברוב המקרים אין צורך בניתוח במצבים הללו..."

====סיוע בהערכת מציאות (מחשבות) מבוססת על עובדות====
הרופא מסביר למטופל על מחשבות, שהן בעצם הערכות מציאות, שאין להן מספיק עובדות ולכן הן יכולות להטעות, כי מחשבה היא גם הוראת הפעלה. '''למשל:''' מטופל חושב, "הרופא אף פעם לא מקבל אותי בזמן," כאשר העובדות מראות שברוב המקרים המטופל כן מתקבל בזמן, אבל אכן לא תמיד." גם מחשבות נוקשות עלולות להטעות. '''למשל:''' "לחץ הדם שלי חייב להיות מאוזן כל הזמן, אחרת אני בסכנה."

כדי להתרגל לחשיבה מבוססת עובדות מציע הרופא למטופל לתרגל סוג זה של חשיבה. הרופא מבקש מהמטופל לשים לב ולרשום פעם ביום שני סוגי מחשבות שעלו בזמן אירוע שעורר אי נוחות קלה:
*מחשבות על האירוע עצמו. כמו זה חייב להיות, יש רק אפשרות אחת, זה או או, זה קורה רק לי וכדומה
*ניבויים לגבי העתיד והיכולת להתמודד עם קושי אם יתרחש. בטוח שזה יקרה, הכל אבוד וכדומה

ביחד עם הרופא ילמד המטופל להעריך:
*האם למחשבה יש בסיס עובדתי? אם לא, יסייע הרופא למטופל לבחור מחשבה מבוססת עובדות
*לפי הצורך תיקון הסיכויים לניבוי השלילי להתקיים, ואיך ניתן להתגבר על הקושי אם הניבוי השלילי יתממש באופן מלא או חלקי. במצב זה הרופא יכול להציע: "אם חס וחלילה זה לא יצליח... בא נכין תוכנית למקרה חירום"
*הרופא יציע למטופל להתרכז גם בניבוי החיובי וביחד לבחון אפשרויות להגדיל את הסיכוי שהניבוי החיובי יתממש

'''דוגמה''': מטופל חושש מניתוח ה[[ירוד - Cataract|יירוד]] (Cataract, קטרקט). "מה אם הרופא יפגע לי בעין ואני אתעוור?" והרופא מציע "ניתוח קטרקט הוא אחד הניתוחים הפשוטים ביותר, הסיבוכים נדירים ביותר. אין סיבוך של עיוורון. אני מציע שתתרכז בלדמיין איך תראה הרבה יותר ברור אחרי הניתוח."

שינוי המחשבה והערכת המציאות המחודשת מתבצעת על ידי שאלות להטלת ספק (תשאול סוקרטי, Socratic)

איזה עובדות יש לנו שיתמכו בהערכת המציאות שלך?

באיזה עוד דרכים אפשר להסביר או לפרש, להעריך את הכוונה, את ההתנהגות, את הבעת הפנים?

אם האמירה של המטופל מנוסחת כשאלה, שואלים מה התשובה שלך לשאלה שאתה שואל?

'''דוגמה:''' "לקרדיולוג לא היה אכפת ממני," מספר המטופל לרופא המשפחה שלו.

"בא נבדוק אם ההערכה שלך נכונה, כמה זמן ישבת אצלו?" שואל הרופא.

"כמעט שעה," עונה המטופל.

"מה עשיתם בפגישה?"

"הוא חקר אותי לפרט פרטים ובדק אותי".

"מה גרם לך לחשוב שלא אכפת לו ממך?" מתפלא הרופא.

"הוא לא חייך אפילו פעם אחת".

"ומה עם העובדות שהוא השקיע בך זמן ורצינות, ייתכן שהוא רופא רציני?"

"ייתכן, אבל אני רגיל שאתה מחייך וצוחק איתי".

"האם ייתכן שאני אולי לא רציני כמוהו?" מחייך רופא המשפחה...

הטלת ספק בתרחישים קשים וחסר אונים להתמודד עם המצב הקשה שעלול להגיע:

מה הסיכויים שהתרחיש שלך יתרחש?

מה הסיכויים שהתרחיש שלך יתקיים במלואו?

איזה חלקים בתרחיש אולי לא יתקיימו כלל?

באיזה דרכים ניתן להתמודד עם התרחיש אם הוא יתקיים?

'''דוגמה:''' "החלטתי השנה לא ללכת לממוגרפיה (Mammography), מודיעה המטופלת כבדרך אגב לרופא שלה".

"מה יקרה אם תלכי?" שואל הרופא.

"אני בפחד כבר חודש לפני זה".

"את מפחדת שאולי יגלו משהו, זה טבעי."

"נכון, נמאס לי כל פעם לפחד מחדש."

"מה סיכוי שאכן יתגלה משהו?"

"תמיד יש סיכוי, אומרים אחת מתשע".

"ואיך באמת תתמודדי אם חס וחלילה יתגלה משהו?"

"בעלי אמר לי שהוא יתמוך בי".

"ומה עוד?"

"נראה לי שמאחר שעד היום הקפדתי להיבדק, זה יהיה גילוי מוקדם ויצליחו לסלק את הגידול".

"את צודקת." חייך הרופא.

====מיתון מחשבות מטרידות====
*אי אפשר לא לחשוב. אבל אפשר לא לייחס חשיבות לרגש המחובר למחשבה. במצב הזה המחשבה באה והולכת והיא אינה מטרידה
*אם המחשבה מתארת היבט שלילי של מצב, אפשר להציע לעצמנו מחשבה חלופית המתארת היבט חיובי של המצב, כי מחשבות אפשר להחליף. '''למשל''' אם אנו חושבים "בגלל השפעת אפסיד עכשיו ימי עבודה וכסף," ניתן לחשוב "לפחות אוכל לנוח כמו שצריך"
*אפשר להסיח את הדעת לעיסוקים ונושאים מעניינים, לטווח קצר הסחת הדעת עוזרת לא להתמקד במחשבות מטרידות
*במצבי מצוקה ישנה נטייה לצמצם את זווית הראיה לבעיות בלבד. תזכורות להרחיב את זווית הראיה מסייעת למתן את הדאגות. '''למשל''' לזכור הצלחות, אנשים שאוהבים אותנו, הדברים הטובים שיש לנו, הדברים הטובים שיש בעולם
*הכנת רשימת העיסוקים העיקריים שבהם אנו עוסקים ביום יום, מאפשרת ראיית הבעיה הרפואית ביחס מתאים
*רישום המחשבות המטרידות ובחינתן מול המציאות יגלה שלרוב המחשבות אין להן בסיס עובדתי
*תרגול קשיבות שהובא בסעיף ב- הרפיה, הרגעה וויסות רגשות בפרק זה. מאפשר לחוות את המציאות המורכבת והמחשבות והרגשות המתלווים ולא רק את הבעיה העצמה. ריכוז מרבי בפעולות שגרתיות, מרחיקה מחשבות ורגשות שאינן קשורים '''כמו למשל''', ריכוז בחוויה החושית של אכילת תפוח או מקלחת, חוויות שיש בהן מגוון של תחושות, מחשבות ורגשות
*היי-ביי (Hi-Bye): אין לנו שליטה על מחשבות ורגשות, אבל אין צורך להגיב מיד מתוכם. מחשבה ורגש לא פוגעים בנו. אפשר לזהות ולציין שזו רק מחשבה ולשחרר אותה, לקחת פסק זמן כדי להירגע, לחשוב באופן מותאם למציאות, ואז לתכנן תגובה מותאמת למציאות
*זמן מוגבל לדאגות: קביעת רבע שעה פעם ביום, או לפי הצורך עשר דקות פעמיים-שלוש ביום, בשעות קבועות. רושמים במחברת מסודרת מחשבות מטרידות במשך כל הזמן שהוקצב. בין הזמנים לדאגות, כאשר צצות מחשבות מטרידות, אנו מורים לעצמנו: "את המחשבות הללו אחשוב בזמן המוקצב לכך." בזמן הבא, פותחים את המחברת, קוראים את המחשבות בקול רם, ורק מוסיפים מחשבות, אם יש. אם מגלים מחשבה שיש מה לעשות לגביה, מכינים תוכנית פעולה ופועלים. כעבור מספר ימים מגלים שהמחשבות חוזרות על עצמן והן מאבדות מעוצמת האיום שבהן. דוגמה: מטופל צעיר הסובל מ-[[Psoriasis]] גילה באמצעות "הזמן המוגבל לדאגות", שרוב הדאגות שלו לגבי איך הוא נראה חוזרות על עצמן. הוא גם "נזכר" שחברתו אינה עוזבת אותו והוא אפילו "התפלא" על כך. עוצמת הדאגות לגבי מראהו ירדה בהרבה

====טכניקות קשיבות (Mindfulness)====
שהובאה בסעיף ב - הרפיה, הרגעה וויסות רגשות; בפרק זה.

====מודל פתרון בעיות ובחירה בין אפשרויות====

שאותו למדנו בסעיף ג- אקטיבציה, מרשמים התנהגותיים, מודל פתרון בעיות; בפרק זה.

====סיוע לדאגנות, מה יקרה אם? ה'חץ היורד'====
אם המטופל מציין חשש כלשהו, הרופא מבקש מהמטופל לחשוב מה יקרה אם החשש יתממש. אחרי שהמטופל מתאר מה יקרה. ממשיך הרופא לשאול ומה יקרה אם...? יש רגע בו המטופל מבהיר שזה הדבר החמור ביותר שיקרה. על פי המצב החמור שתיאר המטופל, אפשר לתכנן מה לעשות. איננו מדברים על מוות, אלא על השלבים השונים בהידרדרות מצב שעלול להוביל למותו, אבל בכל שלב ושלב יש מה לעשות כדי להקל ואף לעצור את ההידרדרות'''. דוגמה:''' מטופל חושש שהירידה בחשק המיני שלו תוביל לכך שאשתו תבגוד בו. הטיפול שהוא עובר והטיפול הזוגי, משפרים בינתיים מעט את המצב.

הרופא שואל: "אם חס וחלילה אשתך תבגוד בך, מה יקרה?"

"אני אכעס נורא," עונה המטופל.

"ומה יקרה אז?" שואל הרופא.

"נראה לי שאגרש אותה מהבית." אומר המטופל בכעס.

"מה יקרה אז?"

"אשאר לבד".

"ואז מה יקרה לך?"

"אני לא יודע איך אסתדר לבד..." לוחש המטופל.

השיחה הובילה את המטופל לחשוב על דרכי תגובה אחרות לבגידה, וגם לחשוב יותר לעומק איך יסתדר אם בסופו של דבר יוביל המצב לגירושים".

===בניית חוסן נפשי, כושר התאוששות (Resilience) ===
מתוך המקורות הבאים, הרופא מסביר מהו חוסן נפשי, או כושר התאוששות (Resilience): במאמר מפורט שהופיע באתר איגוד הפסיכולוגים האמריקאי American Psychological Association) APA{{כ}}){{הערה|The Road to Resilience. The American Psychological Association ) APA (http://www.apa.org/helpcenter/road-resilience.aspx }} מגדירים כושר התאוששות כיכולת להתמודד במצבי קשים של משבר, טראומה וטרגדיות בזמן אובדנים, במהלך מלחמה, במצבי אלימות קשים, במצבי משבר משפחתיים, מחלות קשות, מצבים כלכליים, קונפליקטים בעבודה ועוד. ניתן להתייחס לכושר התאוששות כאל מצב של הבובה "נחום תקום". רוב האנשים מפגינים כושר התאוששות. {{כ}}Bonanno{{כ}}{{הערה|Bonanno, G. A, (2004). Loss, trauma and human resilience. American Psychologist, 2004: 59(1) 20-28}} מדגיש במאמרו, כי אחרי האסון התאומים, מעל שמונים אחוז מהאנשים בנו מחדש את חייהם. הנתונים מראים שהדרך להתאוששות מלווה במצוקה רגשית קשה ממנה מתאוששים. Masten{{כ}}{{הערה|Masten A.S, Odinary Magic: Resilience Processes in Development. American Psychologist, 2001: 56(3) 22-238 }} מציינת כי כושר התאוששות אינו תכונה, אלא אוסף התנהגויות, מחשבות ופעילות שניתן ללמוד ולפתח בכל אחד. הרופא מציע למטופל לטפח פעולות אלו כיד שהוא יוכל להתמודד טוב יותר עם משברים אפשריים בעתיד.

במאמרים הקודמים בסדרה זו כבר למדנו על כושר התאוששות שהוא החוסן הנפשי. במאמר השני בסדרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה, הובא נושא זה בפרק ארבע דאגות קיומיות ואפשרות צמיחה מתוך משבר. [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא, רפא עצמך|במאמר השלישי בסדרה]], הובא הנושא בפרקים השונים העוסקים במניעה והתמודדות עם שחיקה. [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי|במאמר החמישי בסדרה]], הובא הנושא בפרק חיזוק כוח הרצון, נחישות, שיתוף פעולה ובניית רגלים בריאים.

====המלצות APA לפיתוח כושר התאוששות====
הרופא יכול להמליץ בפני מטופליו את ההמלצות הבאות (ניתן לתת אותם בכתב):

'''טיפוח יחסים בין אישים:''' שמור וטפח יחסים בין אישיים עם משפחה, חברים וחברי קהילה. עזור לאחרים והיה מוכן לקבל עזרה לפי הצורך.

'''משברים הם הזדמנות:''' ראו משברים כמצבים שניתן להתגבר אליהם. לא ניתן להימנע ממשברים, אבל ניתן לשנות את הפרשנות והתגובות שלנו כלפיהם. הקושי העיקרי הוא גם באירוע עצמו, אבל יותר מכך הוא לא במחשבות על האירוע. ניתן לראות באירועים קשים הזדמנות לצמיחה אישית. חשוב על כך שמצבים לא נשארים קבועים, שים לב לשינויים קטנים חיוביים. כך מתרחשים שינויים. חפש הזדמנויות לשיפור עצמי.

'''שינוי הוא טבעי:''' קבלו את העובדה ששינויים הם מצב טבעי. יש דברים שלא ניתנים לשינוי, אבל הם מפנים לך אנרגיה לעסוק במה שכן ניתן לשינוי.

'''מטרות ברות השגה:''' תכנן מטרות ברות השגה. פעל לקראתן באופן קבוע. זכרו שהישגים קטנים מצטברים אט אט. חפשו משימות קטנות שמקדמות אותך אל המטרה שבחרת. הצלחה במשימות אלו מקדמת אותך למטרה.

'''פעולות החלטית:''' פעל כמיטב יכולתך במקום לחשוב שהבעיה תחלוף מעצמה.

'''ראיה עצמית חיובית''': שים לב ליכולות שלך. באמצעותם תוכל להתמודד עם קשיים לא מעטים.

'''הקשרי הדברים''': ראו את כל מרכיבי המציאות ולא רק את המרכיבים המאיימים. ראה אותם בראיה לטווח ארוך. כך תשמור על יחסיות נכונה של קשיים.

'''תקווה:''' תקווה היא בחירה, כי איננו יודעים אף פעם בדיוק מה צופן העתיד. דמיין את עצמך בעתיד באופן שאתה רוצה, במקום לדמיין את האסונות שאולי יתרחשו.

'''דאג לעצמך:''' דאג לצרכים גופניים ונפשיים ולבריאות הגוף והנפש. פנה זמן ליהנות ולהירגע.

'''למידה מניסיון''': למד מניסיון העבר על יכולות ההתמודדות שלך ועל יכולות שעליך לרכוש. פעל לרכוש אותם.

'''דרכי בניית חוסן נפשי:''' חפש ולמד עוד דרכים לחיזוק החוסן הנפשי.

====חיזוק כושר התאוששות באמצעות חיזוק המערכת העצבית====
הקבוצה של Barlow{{כ}}{{הערה|שם=הערה16}} בונה במטופל חוסן נפשי להתמודד עם מצבים רגשיים מאיימים. בנוסף לדברים שהובאו הם מציעים שני סוגי אימון אותם יכול הרופא להציע למטופליו.

'''לעשות דווקא:''' להתרגל לעשות "דווקא" במצבי הימנעות. אלו הם תרגילי "אומץ". העיקרון "מה שלא הורג אותי מחשל אותי," יוצר מוטיבציה באמצעות הרעיון שחשיפות למצבי אי נוחות רגשית, שבדרך כלל אני נמנע מהם, מחזקות את החוסן הנפשי כמו שריר שמאמנים אותו.

'''חשיפות:''' להכין רשימת הימנעויות. רשימת ההימנעויות כוללת מצבים בהם אנו נמנעים ממצבים מעוררי רגשות אי נוחות, ורשימת מצבים בהם איננו שולטים ברגשות שלנו ומגיבים מתוך הרגש. חשיפה פרושה היכולת לפעול עם הרגשות, אבל באופן מבוקר, תוך כדי הפעלת תוכנית פעולה. את ההימנעויות השונות מדרגים מהקל לכבד. בוחרים הימנעות אחת לשבועיים. במשך חמישה ימים מדמיינים את החשיפה כולל את כל הרגשות השליליים ודרך ההתמודדות איתם ועם המצב. ביום השישי רושמים את תסריט ההתמודדות שנירשם בדמיון ואת דרכי ההתמודדות. בשבוע השני מבצעים את החשיפה במציאות ועוברים לחשיפה הבאה.

====חיזוק כושר התאוששות באמצעות בניית הרגלים נכונים====
Duhigg{{כ}}{{הערה|שם=הערה28|דוהינג צ, כוחו של הרגל. כנרת זמורה ביתן, 2013|ימין=כן}} שחקר את נושא רכישת הרגלים מציע שתי פעולות אותן יציע הרופא למטופל בבואו לשנות הרגלי חיים אותם יבחר המטופל ביחד עם הרופא.

'''אימונים:''' תרגולים יום יומיים לרכישת הרגלים שונים. האימונים נעשים באופן הדרגתי מבחינת דרגת הקושי.

'''תגובה חלופית:''' תכנון תגובה חלופית לתגובה הבלתי מסתגלת. מתרגלים יום יום את התגובה החלופית לפחות חודשיים, באמצעות מניעת תגובה קיימת וביצוע התגובה חלופית. עד שהתגובה החלופית הופכת להרגל.

'''חיזוקים:''' לכל אימונים שחוב לבנות מערכת חיזוקים לא להצלחות אלא להתמודדות.

====חיזוק נחישות ויכולת התמיד בעבודה ולהתמודד עם כישלונות====
Dweck{{כ}}{{הערה|שם=הערה29|קרול ס. ק, כוחה של נחישות, הוצאת כתר. 2008|ימין=כן}}, מומחית בתחום טיפוח נחישות ויכולת התמדה בין השאר באמצעות ההתנסויות הבאות:

'''חיזוקים לעבודה והתמודדות''': חיזוקים לא נותנים לכישורים, יכולת והצלחות, אלא לעבודה קשה, להתמדה, לנחישות, ליצירתיות.

'''עידוד להיכשל:''' היכולת להתמודד עם כישלונות היא מפתח חשוב להצליח תוך כדי לימוד מטעויות. עידוד להתמודדות עם מצבים בהם יש סיכוי להיכשל, מסייע להיות מוכנים לצאת למסע מורכב זה, כדרך להגיע להישגים אישיים.

====טיפוח אסטרטגיות למידה====
קניאל{{הערה|שם=הערה30|קניאל ש, ספר האסטרטגיות ללמידה: ללמוד איך ללמוד. תל אביב: המרכז לטכנולוגיה חינוכית, 2006|ימין=כן}} מדגיש את החשיבות הרבה לרכוש אסטרטגיות למידה. הצורך שלנו ללמוד ולהתפתח כל הזמן, מחייב אותנו לרכוש אסטרטגיות, כדי ליעל את תהליכי הלמידה.

'''אסטרטגיות למידה:''' משפרות הישגים, מקנות ביטחון, מאפשרות תהליך התקדמות. את האסטרטגיות ניתן ללמוד אצל מורות לחינוך מיוחד המתמחות בתחום זה.

====פירמידת התפקוד הנפשי====
Siegal & Rock{{כ}}{{הערה|Siegel D.J, Rock D, The Healthy Mind Platter, 2010 http://www.drdansiegel.com/resources/healthy_mind_platter}} סוברים כי ריבוי המשימות והצפת המידע בעולם של היום, פוגמים בתפקודיי המוח וגורמים לחוסר ריכוז ו[[קשב וריכוז|קשב]], דיכאון וחרדה, פגיעה בזיכרון ועוד. הם מציעים כמו ב"פירמידת המזון" "פירמידת התפקוד המנטאלי" (Mental, נפשי) ובו שבע פעולות מומלצות לשמירה על בריאות מנטאלית ביום-יום. במוח בעקבות חוויות היום-יום, נוצרים עוד ועוד קשרים בין נוירונים (Neurons). קשרים אלו הופכים לרשת נוירונים שהיא מעגל גירוי, עיבוד הגירוי באמצעות מחשבות ורגשות, הוראות הפעלה וזיהוי המשוב מהסביבה. רשתות אלו הם ההרגלים שלנו. הרשתות מתחזקות באמצעות הפעולות שהם מציעים ב"פירמידת התפקוד המנטלי."

'''זמן ממוקד לריכוז מרבי במהלך משימה:''' מעמיק את הקשרים בין הנוירונים ברשתות הקיימות במוח.

'''זמן למשחק, יצירתיות, ספונטניות חוויות חדשות:''' יוצר קשרים חדשים בין הנוירונים ורשתות במוח.

'''זמן לקשרים משמעותיים עם אנשים ועם העולם סביבנו:''' מעמיק ומחזק את רשתות נוירונים האחריות לקשרים עם אנשים והעולם.

'''זמן לפעילות גופנית:''' מחזק אזורים שונים במוח בדרכים שונות.

'''זמן לקשב פנימי לרגשות, מחשבות, ותחושות:''' מאפשר אינטגרציה (Integration) בין רשתות נוירונים.

'''זמן ללא פעילות, בהרפיה, לבהות בחלל, ללא מטרה, כשהמוח נודד בין מחשבות, רגשות ותחושות:''' מאפשר למוח להטעין עצמו באנרגיה.

'''זמן לשינה''': מאפשרת לחלק ממערכות המוח עיבוד וארגון נתוני היום יום שהצטברו בו, ולחלק ממערכות המוח מנוחה.

====חיזוקים רוחניים====
Twerski {{כ}}{{הערה|Twerski A.J, Happiness and the Human Spirit. The Spirituality of Becoming the Best You Can Be. Jewish Lights, 2009}} מציע מספר פעולות המחזקות את הממד הרוחני של התודעה שלנו:

'''טיפוח יכולת למודעות עצמית:''' כדי לחזק או לתקן התנהגות מוסרית

'''יכולת להיות צנוע:''' כדי להכיר במגבלות הכוח והידע שלנו ולפעול בזהירות.

'''יכולת במהלך בחירות להבחין בין טוב לרע:''' כדי לצמצם פגיעות בעצמנו והסביבה.

'''יכולת להשהות תגובות:''' כדי לבחון תוכניות פעולה יעילות, עם מינימום פגיעה בסביבה.

'''יכולת לזהות את המרב והמיטב הקיים במצבים שונים:''' כדי לא לבזבז משאבים.

'''יכולת ומוכנות להשקיע בפיתוח יכולות:''' כדי להגדיל את חופש הבחירה.

'''יכולת להפגין חמלה:''' כדי לחזק שותפות במערכות חברתיות.

'''יכולת לתת משמעות ויעוד לחיים:''' כדי לבסס ולהעמיק את התרומה שלנו לעולם.

'''יכולת לפעול באופן הגון ומתחשב:''' כדי לא לפגוע באחרים ולהוסיף לעצמנו אויבים.

'''יכולת ומוכנות לתקן הרגלים ותכונות:''' כדי לפעול ביעילות במינימום השקעת משאבים.

==הצעות לאימון עצמי של הרופא לרכישת יכולת להפעיל התערבויות אלו. ==
=== עקרונות תהליך האימון עצמי של הרופא לשימוש בהתערבויות===
*החלטה להשתמש בהתערבויות
*רכישת מלווה יועץ מומחה בתחום ה-CBT
*עיון בהתערבויות ודמיון הפעלתם מול מטופלים שונים
*התערבות אחרי התערבויות, הפעלה ההתערבויות על הרופא עצמו, לפני הפעלה על מטופל
*ניצול הזדמנויות להפעלת התערבות זו או אחרת
*הזמנת משוב מהמטופל לגבי הפעלת ההתערבות
*הרחבת ההשכלה באמצעות קריאה עצמית

=== רשימת ספרים לשימוש עצמי (בנוסף על הביבליוגרפיה)===
*אליצור ב, (1988) הרפיה עצמית. הוצאת אור-עם. 1988
*מקגוניגל ק, כוח הרצון. הוצאת ידיעות ספרים, 2013
*מקיי מ, דיוויס מ, פנינג פ, מחשבות ורגשות.פוקוס, 2003
*פרוצ'סקה ג, נורקרוס ג, דיקלמנטה ק, להשתנות לתמיד, תוכנית מהפכנית בשישה שלבים להיפטרות מהרגלים רעים. הוצאת כרמל, 2006

*Branch R, Willson R, Cognitive Behavioral Therapy For Dummies. John Wiley & Sons, 2010

== ביבליוגרפיה ==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

{{ייחוס|[[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]] פסיכולוג קליני רפואי. מדריך בטיפול משפחתי ו-CBT}}

[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה: נשים]]
[[קטגוריה: גריאטריה]]