הצגת המקור של הדף "כאב עצבי סוכרתי - טיפול תרופתי - Pharmacological treatment of diabetic neuropathic pain"

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= כאב עצבי סוכרתי - טיפול תרופתי
|שם לועזי=  Pharmacological treatment of diabetic neuropathic pain
|שמות נוספים=הטיפול התרופתי בכאב עצבי סוכרתי
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר יעל שטרן 
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[כאב נוירופתי]] , [[סוכרת]]}}
נוירופתיה סוכרתית היא סיבוך נפוץ בקרב חולי הסוכרת ומדובר בפגיעה עצבית בלתי הפיכה. כ-50% מחולי הסוכרת מפתחים [[פולינוירופתיה סימטרית דיסטלית]] (DSPN -{{כ}}Distal Symmetric Polyneuropathy) ובכ-20% מהחולים הסוכרתיים ניתן למצוא סימנים קליניים של פולינוירופתיה כבר בעת אבחון הסוכרת.  

==הסתמנות קלינית==

הנוירופתיה הסוכרתית השכיחה היא בעיקר [[נוירופתיה סימטרית סנסורית דיסטלית]], כאשר כ-25%-20% מחולי הסוכרת שמפתחים אותה סובלים מכאב עצבי. הכאב הוא כאב אופייני חד או הבזקי, תחושת צריבה או שריפה, נימול וזרמים, המפריע יותר בלילה ובמנוחה.

בבדיקה הקלינית ניתן לעתים למצוא החלשת החזרי קרסול (Ankle jerk reflex) והסימן הקליני האופייני הוא ירידה בתחושת כאב בצורת גרביים או כפפות (Stocking-glove sensation) בבדיקה התחושתית. לעתים המטופל מתאר את הליכתו כהליכה על צמר גפן או על חצץ, תחושה הנובעת מהפגיעה התחושתית.

==הטיפול בכאב העצבי הסוכרתי==

מעבר לאיזון מיטבי של הסוכרת, העשוי כשלעצמו להפחית מעוצמת הכאב, עיקר הטיפול בכאב הנוירופתי בחולי סוכרת מבוסס על פרמקותרפיה. כאשר עוצמת הכאב היא בינונית עד חזקה והוא מלווה בפגיעה באיכות החיים, יש מקום למתן טיפול תרופתי לכאב. מקובל להשתמש בתרופות אשר הראו במחקרים מבוקרים וכפולי סמיות יעילות משמעותית בהורדת עוצמת הכאב העצבי בחולים סוכרתיים בהשוואה לאינבו (Placebo).

;שלוש קבוצות עיקריות משמשות כקו ראשון לטיפול פומי בכאב העצבי הסוכרתי:

#[[נוגדי דיכאון טריציקלים]] (TCAs -{{כ}}[[Tricyclic antidepressants]]).
#נוגדי דיכאון ה[[מעכבים בררנית ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין]] (SSNRIs -{{כ}}[[Selective Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors]]).
#[[תרופות נוגדות כפיון]] ([[Anticonvulsants]]).

[[תרופות אופיואידיות]] ([[opioids]]) כשלעצמן, או בשילוב עם תרופות אחרות, מהוות קו טיפול שני.

===קו טיפול ראשון - תרופות נוגדות דיכאון===

;נוגדי הדיכאון טריציקליים:

*[[Deprexan]] {{כ}}(Desipramin) 
*[[Nortriptilyn]]
*[[Amitriptylin]]

תרופות אלו נמצאות בשימוש קליני שנים רבות ויעילותן הוכחה במספר בלתי מבוטל של מחקרים קליניים. בנוסף, הן זמינות לשימוש בשל עלותן הנמוכה וזמן מחצית החיים הארוך שלהן מאפשר את נטילתן במנה חד יומית ואת שיפור ההיענות לטיפול.

מנגנון הפעולה שלהן הוא בחסימת ספיגה מחודשת של סרוטונין ונוראדרנלין וכן בחסימת תעלות נתרן, אך ההשפעה אינה בררנית וקיימת השפעה על חומרים מוחיים נוספים במערכת הכולינרגית וההיסטמינרגית.

'''תופעות לוואי''': 
יובש בפה, עצירות, ישנוניות ועייפות. בקשישים הן עלולות לגרום לבלבול (מצד שני, ההשפעה על השינה עשויה להיות מועילה בחולים עם כאב עצבי שלעתים קרובות מתואר כקשה יותר במנוחה ובשינה); הפרעה במערכת ההולכה של הלב עד לחסם חלקי או מלא; הפרעה במתן שתן עד ל[[אצירת שתן]] (Urinary retention) ו[[תת לחץ דם בעמידה]] ([[Orthostatic hypotension]]).

יש להימנע ממתן התרופה לאנשים עם הגדלת ערמונית וכן לחולים הסובלים ממחלת לב ומ[[ברקית חדה]] ([[Acute Glaucoma]]).

בשל תופעות הלוואי, התרופות ניתנות במינון עולה הדרגתית (כאחת לשבועיים שלושה), מ-10 מ"ג עד 200-25 מ"ג ליום.

;מעכבים בררנית ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין:

*[[Duloxetine]]
*[[Venlafaxine]]
*[[Ixel]] {{כ}}(Milnacipran hydrochloride)

תרופות אלו עובדות במנגנון דומה  אולם רק Duloxetine רשומה בישראל והוכנסה לסל התרופות בהתוויה לטיפול בכאב עצבי סוכרתי.

מנגנון הפעולה של תרופות אלו הוא, כאמור, עיכוב ספיגה מחדש של סרוטונין ונוראדרנלין באופן בררני, דבר המקטין את פרופיל תופעות הלוואי בהשוואה לנוגדי הדיכאון הטריציקלים. מנגנון זה גורם להגברת יעילותה של המערכת החוסמת כאב דרך המסילות היורדות מהמוח ומדכאות את הולכת הכאב מהפריפריה למוח, מנגנון שאינו קשור לאופן השפעת התרופה על הורדת דיכאון.

במחקרים, התרופה הראתה יעילות עם הורדה של כ-50% מעוצמת הכאב בקרב כ-50% מהמטופלים, ירידה שהחלה כבר במהלך השבוע הראשון של נטילת התרופה ונשמרה לאורך זמן.

בנוסף להיותה יעילה בכאב, התרופה היא, כאמור, תרופה נוגדת דיכאון וחרדה, כאשר אלה כשלעצמם יכולים להיות מרכיב משמעותי באנשים עם כאב כרוני.

'''תופעות לוואי''': בחילות, נמנום וסחרחורת. רוב תופעות הלוואי היו בדרגת חומרה קלה עד בינונית ולרוב נצפו בתחילת הטיפול וחלפו עם המשך הטיפול.

התרופה בטוחה בשימוש בקשישים. ניתן להתחיל במינון של 30 מ"ג ליום וכעבור כשבוע-שבועיים לעלות למינון חד יומי של 60 מ"ג. למרות שבמחקרים נעשה שימוש גם במינונים גבוהים יותר של Duloxetine עד ל-120 מ"ג והוכחה יעילותם, הרי שבישראל התרופה רשומה להתוויה זו רק במינון 60 מ"ג.

;תרופות נוגדות כפיון:

*[[Lyrica]]{{כ}} (Pregabalin)
*[[Neurontin]]{{כ}} (Gabapentin)

שתי תרופות דומות במבנן ובאופן פעולתן.

מנגנון הפעולה הוא קשירה לתעלות סידן ספציפיות לתאי עצב מסוג  Calcium channel Alpha-2-delta, דבר המונע כניסת יוני סידן דרך התעלה ובכך התרופה מקטינה שחרור של נוירוטרנסמיטורים מעוררים, כולל גלוטמט.

מדובר בתרופות שאינן עוברות מטבוליזם בגוף ומרביתן (כ-99%) מופרש דרך הכליה והשתן. עובדה זו מאפשרת לרשום אותן כאשר קיימת הפרעה בתפקודי כבד או חשש מאינטראקציה בין-תרופתית מחד. מאידך, מתחייבת התאמת מינון על פי פינוי כלייתי בנוכחות הפרעה בתפקוד הכליות.

Lyrica, התרופה החדשה יותר, נמצאה יעילה ובטוחה במספר גדול של חולים עם נוירופתיה סוכרתית (בנוסף לנוירופתיות אחרות) ובעלת השפעה נוגדת חרדה, שגם היא תופעה שכיחה ומוכרת בחולים עם כאב כרוני. ל-Lyrica יש השפעה מיטבית על שינה עם שיפור והעמקת השלב הרביעי והקטנה של מספר היקיצות. המינון המלא נע בין 300 מ"ג ל-600 מ"ג ליממה בשתי מנות מחולקות, עם התאמת מינון הדרגתית החל מ-75 מ"ג ליום. Lyrica קיימת בארץ גם במינונים נמוכים יותר, בני 25 ו-50 מ"ג, כך שבחולים הנוטים לפתח תופעות לוואי, או בכאלה שנדרשת אצלם התאמת מינון מדויקת יותר, ניתן להשתמש גם במינונים אלה.

'''תופעות לוואי''': הינן דומות בשתי התרופות והן בעיקר ישנוניות, טשטוש והפרעה קוגניטיבית, חוסר יציבות ועייפות (לרוב חולפות עם הזמן). כמו כן, תיתכן הופעה של בצקת היקפית (Peripheral edema) ועלייה במשקל.

ה-Neurontin הדגימה אף היא יעילות גבוהה בשיכוך כאב עצבי אולם בשל אפיניות נמוכה לקולטנים העצביים, יש צורך במינונים גבוהים של התרופה ובטיטרציה זהירה עד להשגת יעילות להקלת הכאב. המינון המומלץ הוא בין 900 מ"ג ל-3,600 מ"ג ליממה בשלוש מנות.

תרופות נוגדות כיפיון המשמשות כקו שלישי הן: [[Lamotrigine]]{{כ}}, [[Tegretol]]{{כ}} (Carbamazepine){{כ}} [[Depalept]]{{כ}} (Valproic acid as sodium){{כ}} ו- [[Topamax]]{{כ}} (Topiramate).

===קו טיפול שני - תרופות ממשפחת האופיואידים===
*[[Oxycodone]]
*[[Morphine]]
*[[Fentanyl]]

מדובר בקבוצת תרופות עם יעילות גבוהה בהקלה על כאב, אולם בשל תופעות הלוואי והאפשרות להתפתחות תלות והתמכרות, הן נחשבות לתרופות קו שני לאחר כישלון הטיפול בתרופות קו ראשון או שהן ניתנות בשילוב עם התרופות מקו ראשון בטיפול בנוירופתיה סוכרתית (דבר המאפשר שמירה על מינונים קטנים יותר).

תופעת הלוואי השכיחה ביותר היא עצירות שמוקטנת משמעותית בשימוש ב- [[Targin]] {{כ}}(Naloxone hydrochloride oxycodone hydrochloride), תרופה שמשלבת Oxycodone יחד עם [[Naloxone]], שהוא אנטגוניסט ל[[קולטנים אופיואידים]] במערכת העיכול ואינו נספג כמעט דרך המעיים ובכך מונע את העצירות ואינו מעכב את יעילות התרופה בהפחתת הכאב.

[[Tramadol]], תרופה הנקשרת לרצפטורים ומעכבת ספיגה מחודשת של סרוטונין ונוראדרנלין, נמצאה יעילה אף היא בטיפול בכאב עצבי סוכרתי, ללא פיתוח תלות.

כאן המקום לציין שעל ידי שילוב תרופות שונות, העובדות במנגנונים שונים והינן יעילות לטיפול בכאב עצבי, ניתן לשמור על מינונים קטנים יותר של התרופות מבלי להגיע למינונים הגורמים להחמרה של תופעות לוואי ואף לשפר את יעילות הפגת הכאב (לדוגמה, שילוב של Lyrica עם Duloxetine).

;משחה לטיפול בכאב עצבי סוכרתי

[[Zostrix]] {{כ}}(Capsaicin) היא משחה למריחה על האזור הכאוב בשני ריכוזים. השימוש במשחה נעדר תופעות לוואי סיסטמיות ובכך יעילותה. 

מקורו של החומר הפעיל הוא בפלפל אדום חריף (צ'ילי) המפחית את הכאב על ידי ריקון קצות העצבים הפריפריים (סיבי עצב מסוג C fibers) מ- substance P שגורם לתחושת השרפה. על מנת להשיג אפקט זה יש למרוח את המשחה כשלוש-ארבע פעמים ביום.

תופעת הלוואי העיקרית היא תחושת צריבה שמגבילה מאוד את יכולת השימוש במשחה.

==סיכום==

כאב עצבי הוא שכיח בקרב חולי הסוכרת וכרוך בסבל רב ובפגיעה משמעותית באיכות החיים. בכאב עצבי יש להשתמש בתרופות ייעודיות עם עדות ליעילות קלינית. בעת בחירת התרופה יש להתייחס לבעיות הבריאות האחרות ולתרופות שהמטופל נוטל.

קיימת חשיבות מרובה לאבחון נוירופתיה סוכרתית ובעיקר למניעתה על ידי איזון ערכי סוכר. פרט לערכי הסוכר המוגברים, ל[[תסמונת המטבולית]] ([[Metabolic syndrome]]) שלעתים קרובות מלווה את מחלת הסוכרת, יש תפקיד חשוב בהתפתחות הנוירופתיה הסוכרתית ובעיקר למרכיב ההשמנה וליתר שומני הדם, כמו גם יתר לחץ דם ועישון. אלו גורמי סיכון שתורמים להתפתחות נוירופתיה סוכרתית גם כאשר מקפידים על איזון סביר של רמות הסוכר.

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

* Argoff CE, Backonja MM, Belgrade MJ, et al. Consensus guidelines: treatment planning and options. Diabetic peripheral neuropathic pain. Mayo Clin Proc. 2006;81:S12-S25

* Barrett AM, Lucero MA, Le T, Robinson RL, Dworkin RH, Chappell AS. Epidemiology, public health burden, and treatment of diabetic peripheral neuropathic pain: a review. Pain Med. 2007;8:S50-S62.

* Tesfaye S. Advances in the management of diabetic peripheral neuropathy. Curr Opinion Support Palliat Care. 2009;3:136-143

* Atal N, Crucco G, Barnon et al .EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain:2009 revision .Eur J Neurol 2010(apr):9

* Bril V, England J, Franklin GM, et al. Evidence-based guideline: treatment of painful diabetic neuropathy. Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation 2011. Neurology. 2011;76:1758-1765

* New AAN Guidelines on Painful Diabetic Neuropathy  Medscape Medical News, 2011-04-11

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://medic-digital.doctorsonly.co.il/pain-2/#page-3 הטיפול התרופתי בכאב עצבי סוכרתי], {{כ}} Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום הכאב


{{ייחוס|ד"ר יעל שטרן המרכז הרפואי שיבא, תל השומר}}

<center>'''פורסם ב PAIN Digital מבית Medic, אוקטובר 2013'''</center>

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: נוירולוגיה]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: שיקום]]