הצגת המקור של הדף "כולאנגיטיס - היבטים כירורגיים - Cholangitis - surgical aspects"

[[קובץ:כותרתמרה.jpg|מרכז]]
{{Sub Chapter
|Book=עקרונות בכירורגיה
|Chapter number=8
|Sub Chapter number=10
}}
{{ספר|
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]]
|תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg|250px]]
|שם המחבר= [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]
|שם הפרק= [[כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה]]
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}}
מחלה זו מאופיינת בטריאדה של Charcot, הכוללת [[חום]], [[צמרמורות]] ו[[צהבת]]. סימנים אלו נובעים מזיהום חיידקי של דרכי המרה. זיהום כזה ייתכן רק במקרים שבהם יש חסימה חלקית או שלמה של דרכי המרה. החיידקים מגיעים לדרכי המרה דרך הלימפה והדם, או בהתפשטות ישירה ממערכת העיכול. החסימות יכולות להיגרם על-ידי:

*אבנים - במרבית המקרים.
*היצרויות.
*שאתות.
*לייפת (פיברוזיס) של הפפילה.
*טפילים.
*אנומליות מולדות או [[דלקת לבלב חדה - Acute pancreatitis|דלקת הלבלב]].
*גופים זרים - בשנים האחרונות נעשה נפוץ השימוש בתותבים למערכת דרכי המרה, דבר המאפשר לחיידקים להתיישב על התותבים ולגרום לכולאנגיטיס.

החיידקים השכיחים ביותר הגורמים ל[[כולאנגיטיס]] הם חיידקי מעיים גרם שליליים כמו: קולי, קלבסיאלה או סטרפטוקוקוס פקליס, וכן חיידקים אנאירוביים, כגון קלוסטרידיה וסטרפטוקוקוס פקליס. החיידקים עולים מדרכי המרה אל הסינוסואידים בכבד ויכולים לגרום למורסות בכבד. אם דרכי המרה חסומות לגמרי, החיידקים מתרבים במהירות וגורמים לכולאנגיטיס חסימתית חדה (Acute obstructive cholangitis), שבה נמצא מרה מוגלתית. כאשר הלחץ בדרכי המרה עולה, הנוזל המזוהם חודר לכלי הדם וגורם לאלח-דם ולהלם אלחי, ולחדירת הזיהום לכבד ולמורסות מרובות בו.

==תסמינים קליניים==
*צהבת חסימתית - חומרת הצהבת אינה ביחס ישיר לחומרת מצבו של החולה.
*חום אלחי וצמרמורות.	
*בלבול, תגובה ירודה של החולה.
*[[הלם]] - לרוב משני ל[[אלח-דם]] גרם שלילי ונגרם על-ידי אנדוטוקסינים. ההלם מוחמר עקב איבוד נוזלים, [[הקאות]], חום וחוסר שתייה.
*הבטן רגישה, תפוחה ומלווה ב[[כירורגיה של הצפק - מבוא - Peritoneal surgery - introduction#דלקת חדה של הצפק|סימנים צפקיים]].

==בדיקות מעבדה==

[[לויקוציטוזיס]] ניכרת, עלייה ב[[בילירובין]], עלייה ב[[פוספטאזה בסיסית - Alkaline phosphatase|פוספטאזה הבסיסית]] (אלקלית), ב[[עמילזה]] וטרנסאמינזות ותרביות דם חיוביות.

==טיפול==

הטיפול חייב להיות מהיר ככל האפשר. הוא כולל מתן נוזלים אלקטרוליטיים ואנטיביוטיקה רחבת טווח בצורה מסיבית לווריד, תוך כדי מעקב רצוף ואינטנסיבי. רוב החולים יגיבו לטיפול האנטיביוטי ויירפאו מהכולאנגיטיס. בחולים שלא יגיבו לטיפול ואלח-הדם יתמיד בהם, יש לנקוט בפעולה לשחרור החסימה בדרכי המרה.

;האפשרויות הן:
#ERCP ופפילוטומיה ובתוך כך הוצאת הגורם החוסם - אבן או גוף זר (תותב). אם אין אפשרות להוציא את גורם החסימה (שאת, אבן תקועה וכיוצא בזה), יש להכניס תותב מעל לחסימה ומתחתיה כדי לנקז את דרכי המרה. ניסיון מוצלח בטיפול זה מאפשר להביא את החולה לטיפול הדפיניטיבי בפחות סיכונים לסיבוכים ולתמותה, בהשוואה לחולים המנותחים במצב החד.
#PTD-PTC הדגמת דרכי המרה וניקוזן בגישה מלעורית דרך הכבד, זו גישה מקובלת, המאפשרת הן ניקוז והן סילוק הגורם החוסם.

כ- 60% מהחולים בכולאנגיטיס שמצבם לא השתפר בטיפול שמרני ייהנו משיפור במצבם לאחר טיפולים אלו. רק כ- 40% יזדקקו לניתוח. אם נכשל שחרור דרכי המרה, יש לנתח את החולה בדחיפות. השהיית הניתוח רק תחמיר את הסיבוכים האלחיים ותגביר את שיעורי התחלואה והתמותה. בניתוח נמצא פיברין מרובה סביב דרכי המרה וכיס המרה. הכולדוכוס מעובה, דלקתי, מורחב ומכיל מרה מוגלתית סמיכה. בחולים אלו יש לנקז את הכולדוכוס על-ידי הכנסת נקז-T ולהשלים את הניתוח על-ידי כולציסטקטומיה. לאחר הניתוח יש להמשיך את הטיפול בעזרת נוזלים ואנטיביוטיקה.

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[דלקת חדה של כיס מרה בלא אבנים - Acalculous cholecystitis]]
* לנושא הבא: [[כולאנגיטיס טרשתית ראשונית - היבטים כירורגיים - Primary sclerosing cholangitis - surgical aspects]]

* [[כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה|לתוכן העניינים של הפרק]]
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]]
* לפרק הקודם: [[כירורגיה של התעלה האנלית]]
* לפרק הבא: [[כירורגיה של הלבלב]]



{{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}}


[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:כירורגיה]]