כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק מינוני אנטיביוטיקה במבוגרים והתאמה לאי ספיקת כליות - Antibiotic dose adjustment in adults with renal impairment
מתוך ויקירפואה
| שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים | |
|---|---|
| |
| שם המחבר | פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה |
| שם הפרק | מינוני אנטיביוטיקה במבוגרים והתאמה לאי ספיקת כליות - Antibiotic dose adjustment in adults with renal impairment |
| מוציא לאור |  |
| מועד הוצאה | תשע"א – 2010 |
| מספר עמודים | 196 |
| הקדשה | ספר זה מוקדש לפרופ' חיים הרשקו בהוקרה עמוקה |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – פגיעה כלייתית
- המידע אינו בא להחליף את הכתוב בספרים או להוסיף עליו.
- בכל מקרה של צורך בהבהרה יש לעיין בספר המתאים.
- לתרופות הבאות אין צורך לבצע תיקון מינון בפגיעה כלייתית:
- hotericin B
- azithromycin
- caspofungin
- ceftriaxone
- chloramphenicol
- clindamycin
- cloxacillin
- doxycycline
- fusidic acid
- itraconazole
- linezolid
- minocycline
- moxifloxacin
- nafcillin
- oxacillin
- pyrimethamine
- tigecycline
- voriconazole
- תיקוני המינון בפגיעה כלייתית מבוססים על הערכת פינוי הקריאטינין, על פי נוסחת Cockcroft-Gault:
| Creatinine Clearance[1] | = | (140 - age) x Ideal Body Weight (kg)[2] -------------------------------------------- |
| Creatinine Clearance(mg/dL) x 72 |
- חישוב מדויק של גובה אדם מבוגר על פי אורך עצם הטיביה שלו
מודדים את הטיביה כשהברך כפופה, מהקצה במפרק עם הפמור ועד למלאולוס המדיאלי : לגבר: ht (cm) = 81.688 + (2.392 x tibia cm) לאישה: ht (cm) = 72.572 + (2.533 x tibia cm)
=> מעל גיל 30, יש ירידה בגובה של 0.06 ס"מ לשנה.
הערות:
- לאמינוגליקוזידים - ראו פרק II.
- לקוליסטין – ראה פרו II.
- להלן רשימת האנטיביטיקה - antimicrobials[3]
acyclovir IV
| זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא |
מינון במבוגר עם כליות תקינות | התיקון באי ספיקת כליות | תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| שיטת תיקון המינון | Glomerulo-Filtration Rate | |||||
| >50 | 10-50 | <10 | ||||
| 2.5/20 | 5-12mg/kg q8h |
מינון↓ מרווח↑ |
5-12mg/kg q8h | 5-12mg/kg q12-24h | 2.5mg/kg q24h | H: 1 dose AD P: 1 dose for GFR < 10 qd |
amoxicillin PO / ampicillin IV
| האנטיביוטיקה - antimicrobials | זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא |
מינון במבוגר עם כליות תקינות | התיקון באי ספיקת כליות | תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| שיטת תיקון המינון | Glomerulo-Filtration Rate | ||||||
| >50 | 10-50 | <10 | |||||
| amoxicillin PO | 1/5-20 | 250-500mg q8h | מרווח↑ | q8h | q8-12h | q24h | H: 1 dose AD P: 250mg q12h |
| ampicillin IV | 1/7-20 | 250mg-2gm q6h | מרווח↑ | q6h | q6-12h | q12-24h | |
(ampicillin/sulbactam (unasyn
| זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא |
מינון במבוגר עם כליות תקינות | התיקון באי ספיקת כליות | תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| שיטת תיקון המינון | Glomerulo-Filtration Rate | |||||
| >50 | 10-50 | <10 | ||||
| 1/9 | 1.5-3gr q6-8h | מרווח↑ | 3gr q6-8h | 1.5-3gr q8-12h | 1.5-3gr q24h | H: 3gm AD (?) P: 3gm qd (?) |
amphotericin B IV
| זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא |
מינון במבוגר עם כליות תקינות | התיקון באי ספיקת כליות | תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| שיטת תיקון המינון | Glomerulo-Filtration Rate | |||||
| >50 | 10-50 | <10 | ||||
| /24 unchanged |
0.3-1.5mg/kg/d | מרווח↑ | q24h | q24h | q24-48h | H: NONE P: 1 dose for GFR < 10 qd |
amoxicillin / clavulanate / augmentin
| זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא |
מינון במבוגר עם כליות תקינות | התיקון באי ספיקת כליות | תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| שיטת תיקון המינון | Glomerulo-Filtration Rate | |||||
| >50 | 10-50 | <10 | ||||
| 1.2/7.5 | 250-500mg q8h | מרווח↑ | q8h | q12h | q12-24h | H: P: add 250mg AD |
cefepime
| זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא |
מינון במבוגר עם כליות תקינות | התיקון באי ספיקת כליות | תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| שיטת תיקון המינון | Glomerulo-Filtration Rate | |||||
| >50 | 10-50 | <10 | ||||
| 2.2/18 | 1-2gm q12h | מינון↓ מרווח↑ |
1-2gm q12h | 1-2gr q12-24h | 1gr q24h | H: 1gm AD P: 0.5-1gm qd |
cefuroxime IV
| זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא |
מינון במבוגר עם כליות תקינות | התיקון באי ספיקת כליות | תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| שיטת תיקון המינון | Glomerulo-Filtration Rate | |||||
| >50 | 10-50 | <10 | ||||
| 1.2/17 | 0.75-1.5gm q8h | מרווח ↑ | q8h | q8-12h | q24h | H: NONE P: 1 dose for GFR < 10 qd |
ceftazidime IV
| זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא |
מינון במבוגר עם כליות תקינות | התיקון באי ספיקת כליות | תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| שיטת תיקון המינון | Glomerulo-Filtration Rate | |||||
| >50 | 10-50 | <10 | ||||
| 1.2/13-25 | 1-2gm q8h | מרווח ↑ | q8-12h | q24-48h | q48h | H: 1 gm AD P: 0.5gm q24h |
cefazolin IV
| זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא |
מינון במבוגר עם כליות תקינות | התיקון באי ספיקת כליות | תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| שיטת תיקון המינון | Glomerulo-Filtration Rate | |||||
| >50 | 10-50 | <10 | ||||
| 1.9/40-70 | 1-2gm q8h | מרווח ↑ | q8h | q12h | q24-48h | H: 0.5-1.0gm AD P: 0.5gm q12h |
ciprofloxacin PO
| זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא |
מינון במבוגר עם כליות תקינות | התיקון באי ספיקת כליות | תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| שיטת תיקון המינון | Glomerulo-Filtration Rate | |||||
| >50 | 10-50 | <10 | ||||
| 4/6-9 | 500-750mg q12h | מינון ↓ | 100% | 50-75% | 50% | H: 250mg q12h P: 250mg q8h |
clarithromycin
| זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא |
מינון במבוגר עם כליות תקינות | התיקון באי ספיקת כליות | תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| שיטת תיקון המינון | Glomerulo-Filtration Rate | |||||
| >50 | 10-50 | <10 | ||||
| 5-7/22 | 0.5-1.0gm q12h | מינון ↓ | 100% | 75% | 50-75% | H: dose AD P: none |
cotrimoxazole
| האנטיביוטיקה - antimicrobials | זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא |
מינון במבוגר עם כליות תקינות | התיקון באי ספיקת כליות | תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| שיטת תיקון המינון | Glomerulo-Filtration Rate | ||||||
| >50 | 10-50 | <10 | |||||
| trimethop | 8-15/24 | 160mg q12h | מרווח ↑ | q6-12h | q24h | avoid | For both: H: 4-5mg/kg AD |
| sulfamethox | 10/20-50 | 800mg q12h | מרווח ↑ | q6-12h | q24h | avoid | |
erythromycin PO
| זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא |
מינון במבוגר עם כליות תקינות | התיקון באי ספיקת כליות | תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| שיטת תיקון המינון | Glomerulo-Filtration Rate | |||||
| >50 | 10-50 | <10 | ||||
| 1.4/5-6 | 0.25-0.5gr q6h | מינון ↓ | 100% | 100% | 50-75% | H, P: none ototoxicity in ESRD |
ertapenem IV
| זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא |
מינון במבוגר עם כליות תקינות | התיקון באי ספיקת כליות | תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| שיטת תיקון המינון | Glomerulo-Filtration Rate | |||||
| >50 | 10-50 | <10 | ||||
| 4/14 | 1-2gr q24h | מינון ↓ מרווח ↑ |
q24h | 0.5-2gr q24h | 0.5gr q24h | H: 0.15gr AD |
fluconazole PO/IV
| זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא |
מינון במבוגר עם כליות תקינות | התיקון באי ספיקת כליות | תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| שיטת תיקון המינון | Glomerulo-Filtration Rate | |||||
| >50 | 10-50 | <10 | ||||
| 37/100 | 200-800mg qd | מינון ↓ | 100% | 50% | 50% | H: 200mg AD P: dose for GFR<10 |
imipenem
| זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא |
מינון במבוגר עם כליות תקינות | התיקון באי ספיקת כליות | תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| שיטת תיקון המינון | Glomerulo-Filtration Rate | |||||
| >50 | 10-50 | <10 | ||||
| 1/4 | 0.5gm q6h | מינון ↓ מרווח ↑ |
250-500mg q6-8h | 250mg q6-12h | 125-250mg q12h | H: 250mg AD P: 250 mg qd |
meropenem
| זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא |
מינון במבוגר עם כליות תקינות | התיקון באי ספיקת כליות | תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| שיטת תיקון המינון | Glomerulo-Filtration Rate | |||||
| >50 | 10-50 | <10 | ||||
| 1/? | 1gm q8h | מינון ↓{{ש}מרווח ↑ | 1gr q8h | 1gr q12h | 0.5gr q24h | H: 500mg AD P: 500mg |
metronidazole
| זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא |
מינון במבוגר עם כליות תקינות | התיקון באי ספיקת כליות | תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| שיטת תיקון המינון | Glomerulo-Filtration Rate | |||||
| >50 | 10-50 | <10 | ||||
| 6-14/7-21 | 7.5mg/kg 500mg q6-8h | מינון ↓ | 100% | 100% | 50% | H: 1 dose AD P: 1 dose qd |
ofloxacin PO
| זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא |
מינון במבוגר עם כליות תקינות | התיקון באי ספיקת כליות | תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| שיטת תיקון המינון | Glomerulo-Filtration Rate | |||||
| >50 | 10-50 | <10 | ||||
| 4-8/17-28 | 200-400mg q12h | מרווח ↑ | 200mg q12h | 200mg q12h | 200mg q24h | H: 100mg q24h P: ? |
penicillin G IV
| זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא |
מינון במבוגר עם כליות תקינות | התיקון באי ספיקת כליות | תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| שיטת תיקון המינון | Glomerulo-Filtration Rate | |||||
| >50 | 10-50 | <10 | ||||
| 0.5/6-20 | 0.5-4milU q4-6h | מינון ↓ | 100% | 75% | 20-50% | H: 1 dose AD P: 1 dose for GFR<10 qd |
piperacillin IV
| זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא |
מינון במבוגר עם כליות תקינות | התיקון באי ספיקת כליות | תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| שיטת תיקון המינון | Glomerulo-Filtration Rate | |||||
| >50 | 10-50 | <10 | ||||
| 0.6-1.3/2.1-6 | 3g q4-6h | מרווח ↑ | q4-6h | q8h | q12h | H: 2g q8h |
[piperacillin tazobactam [tazocin
| זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא |
מינון במבוגר עם כליות תקינות | התיקון באי ספיקת כליות | תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| שיטת תיקון המינון | Glomerulo-Filtration Rate | |||||
| >50 | 10-50 | <10 | ||||
| 1.1/3.4 | 4.5gm q8h
or 3.375 q6h |
מינון ↓ מרווח ↑ |
4.5gm q8h | 2.25gm q6h | 2.25gm q8h | H: 1 dose for GFR<10 + 0.75gAD P: 1 dose for GFR<10 qd |
[Ticarcillin Clavulanate [timentin
| זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא |
מינון במבוגר עם כליות תקינות | התיקון באי ספיקת כליות | תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| שיטת תיקון המינון | Glomerulo-Filtration Rate | |||||
| >50 | 10-50 | <10 | ||||
| 1.1-1.5/8.5 | 3.2gm q6h-8h | מינון ↓ מרווח ↑ |
3.2gm q6h-8h | 1.6gm q6h | 1.6gm q12h | H: 1 dose AD P: 3.2gm q12h |
rifampin
| זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא |
מינון במבוגר עם כליות תקינות | התיקון באי ספיקת כליות | תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| שיטת תיקון המינון | Glomerulo-Filtration Rate | |||||
| >50 | 10-50 | <10 | ||||
| 1.5-5/1.8-11 | 600mg qd | מינון ↓ | 600mg qd | 300-600mg qd | 300-600mg qd | H: none P: 1 dose for GFR<10 qd |
tetracycline PO
| זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא |
מינון במבוגר עם כליות תקינות | התיקון באי ספיקת כליות | תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| שיטת תיקון המינון | Glomerulo-Filtration Rate | |||||
| >50 | 10-50 | <10 | ||||
| 6-10/57-108 | 250-500mg qd | מרווח ↑ | q8-12h | q12-24h | q24h | H/P: none |
vancomycin IV
| זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא |
מינון במבוגר עם כליות תקינות | התיקון באי ספיקת כליות | תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| שיטת תיקון המינון | Glomerulo-Filtration Rate | |||||
| >50 | 10-50 | <10 | ||||
| 6/200-250 | 500mg q6h or 1gm q12h | מרווח ↑ מינון ↓ |
1gm q12h | 1gm q1-4d | 1gm q4-7d | H/P: by levels |
הערות שוליים
- ↑ לנשים יש להכפיל את התוצאה ב- 0.85.
עקב המעבר לסטנדרט קריאטנין חדש הנוסחה צריכה להיות לפי MDRD. - ↑ משקל אידיאלי בגבר: 50 ק"ג + 0.9 ק"ג על כל ס"מ מעל 150 ס"מ גובה.
משקל אידיאלי של אשה: 45.5 ק"ג + 0.9 ק"ג על כל ס"מ מעל 150 ס"מ גובה. - ↑ מקרא לטבלא:
qd : once daily;
q8h : every 8 hours;
q12h : every 12 hours;
q24h : every 24 hours;
q1w : once a week;
AD : after dialysis;
ESRD : end stage renal disease.
ביבליוגרפיה
- Mandell 7th ed., 2010, p. 718-741.
- Sanford 39th ed., 2009, p. 179-186.
- Clin Infect Dis 2005; 41:1159-66.
- Wurtz R et al. Antimicrobial dosing in obese patients. Clin Infect Dis 1997; 25:112-8.
- Trotman RL et al. Antibiotic dosing in critically ill adult patients receiving continuous renal replacement therapy. Clin Infect Dis 2005;41:1159-66.