הצגת המקור של הדף "ממוגרפיה עם חומר ניגוד לאבחון סרטן השד - Contrast enhanced mammography for breast cancer diagnosis"

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ממוגרפיה עם חומר ניגוד לאבחון סרטן השד
|שם לועזי= Contrast enhanced mammography breast cancer diagnosis
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9= 
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מירי סקלייר-לוי
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[בדיקת ממוגרפיה]], [[סרטן השד]]}}
בדיקת ממוגרפיה היא הבדיקה המקובלת והיחידה המשמשת ל[[סרטן השד#איתור מוקדם ומניעה|גילוי מוקדם של סרטן השד]].

בשנים האחרונות חלו שינוים בטכנולוגיה של בדיקת הממוגרפיה עם המעבר לטכנולוגיה של [[ממוגרפיה דיגיטלית וטומוסינתזיס לאבחון סרטן השד - Digital mammography and tomosynthesis for breast|ממוגרפיה דיגיטלית]]. שינוי זה תרם לשיפור באיכות התמונה{{הערה|שם=הערה1|Pisano ED, Gatsonis C, Hendrick E, et al. Diagnostic performance of digital versus film mammography for breast cancer screening. N Engl J Med. 2005 Oct 27;353(17):1773-83.}},{{הערה|שם=הערה2|Carney PA, Miglioretti DL, Yankaskas BC, et al. Individual and combined effects of age, breast density, and hormone replacement therapy use on the accuracy of screening mammography. Ann Intern Med. 2003 Feb 4;138(3):168-75. }}. 

יחד עם זאת, לבדיקה זו ישנן מגבלות המתייחסות לנשים שעברו [[ניתוח משמר שד]], או לנשים ש[[דימות שד צפוף - Dense breast tissue imaging|מבנה השד שלהן צפוף]]. כך למשל נמצא כי הרגישות של בדיקת סקר בממוגרפיה רגילה אצל נשים עם מבנה שד צפוף, היא בשיעור של 62% בלבד, בהשוואה ל 87% אצל נשים עם מבנה שד שומני. רמת הסגוליות (Specificity) של ממוגרפיה רגילה נמוכה יותר, ועומדת על 89% אצל נשים עם מבנה שד צפוף, ו-96.9% אצל נשים עם מבנה שד שומני{{הערה|שם=הערה3|Rosenberg RD, Hunt WC, Williamson MR et al. Effect of age, breast density, ethnicity and estrogen replacement therapy on screening mammographic sensitivity and cancer stage at diagnosis: review of 183, 134 screening mammograms in Albuquerque, New Mexico. Radiology. 1998 Nov;209(2):511-8. }}.

בדיקת ה[[אולטרסאונד]] (US{{כ}}, Ultrasound) היא בדיקה משלימה לבדיקת הממוגרפיה, המתאימה במיוחד לנשים שמבנה השד שלהן סמיך{{הערה|שם=הערה4|Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH.Comparison of the performance of screening mammography physical examination, and breast US and evaluation of factors that influence them: an analysis of 27, 825 patient evaluations. Radiology. 2002 Oct;225(1):165-75. }}. עם זאת, זוהי בדיקה שאורכת זמן ויכולת האבחנה שלה תלויה במיומנות ובניסיון של המבצע.

בדיקת הממוגרפיה הרגילה ובדיקת האולטרסאונד הן בדיקות אנטומיות. שיטות הדמיה של השד עם חומר ניגוד כגון [[דימות תהודה מגנטית|בדיקת תהודה מגנטית]] (MRI, {{כ}}Magnetic Resonance Imaging), משמשות לגילוי אנגיוגנזיס (צמיחת כלי דם ושגשוגם - 'קווי האספקה' של תאי ה[[סרטן]]), על ידי זיהוי הקליטה של חומר הניגוד והשטיפה שלו ברקמת השד. בדיקת [[בדיקת תהודה מגנטית של השדיים - Breast magnetic resonance imaging|{{כ}}MRI שדיים]] נחשבת כיום לשיטה הרגישה ביותר לגילוי סרטן השד{{הערה|שם=הערה5|Peters NHGM, Borel Rinkes IHM, Zuithof NPA et al. Meta-analysis of MR imaging in the diagnosis of breast lesions. Radiology. 2008 Jan;246(1):116-24. }}, המשלבת הדמיה אנטומית עם המרכיב המטבולי-תפקודי בעקבות הזרקת חומר ניגוד לווריד, אולם זוהי בדיקה יקרה עם אחוז ניכר של תוצאות חיוביות שגויות (False positive).

המעבר לממוגרפיה דיגיטלית אפשר לפתח טכנולוגיות חדשות כגון בדיקת ממוגרפיה עם חומר ניגוד שהיא אחד מן החידושים בתחום הממוגרפיה הדיגיטלית. זוהי בדיקה מהירה, זמינה, עם מנת [[קרינה]] הדומה לבדיקת ממוגרפיה דיגיטלית רגילה ללא חומר ניגוד. בבדיקה נצבע הגידול בחומר ניגוד - עיקרון הקיים בכל הבדיקות. באמצעות ממוגרפיה עם חומר ניגוד ניתן לראות אנגיוגנזיס ב[[גוש בשד|גושים שהתגלו בשד]], בדומה למידע שמתקבל בבדיקת MRI המתבצעת אף היא עם חומר ניגוד, כך שמתקבל שילוב של הדמיה אנטומית-מורפולוגית והדמיה תפקודית.

עבודות ראשונות שבדקו את הנושא, מראות שיפור ניכר בגילוי גושים בשד בבדיקת ממוגרפיה עם חומר ניגוד, בהשוואה לבדיקת ממוגרפיה דיגיטלית ללא חומר ניגוד.
{{ש}}יש צורך בהשלמת המחקר לגבי ההתוויות של הבדיקה, ופיתוח מכשור מתאים לצורך ביצוע [[ביופסיית שד|ביופסיות]] בהנחיית ממוגרפיה עם חומר ניגוד.
 
==מהלך הבדיקה==

נבדקו שתי שיטות בדיקה:
* Temporal contrast enhanced mammography
:בבדיקה זו מבוצע בשלב ראשון צילום ממוגרפיה ללא חומר ניגוד, ולאחר מכן מוזרק חומר ניגוד. התוצאה המתקבלת כוללת סדרת צילומים. שיטה זו מאפשרת בדיקה של שד אחד בלבד והיא אינה בשימוש קליני{{הערה|שם=הערה6|Jong RA, Yaffe MJ, Skarpathiotakis M et al.Contrast. enhanced digital mammography: initial clinical experience. Radiology. 2003 Sep;228(3):842-50. }}
*CEDM{{כ}} [Dual-energy (DE) Contrast-Enhanced Digital Mammography]
:חומר הניגוד על בסיס יוד ניתן דרך הווריד במינון של 1.5 מ"ל/ק"ג (מיליליטר/קילוגרם) באמצעות מזרק אוטומטי, בקצב הזרקה של 3 מ"ל/דקה ובסיום ההזרקה, שטיפה עם סליין. חומר הניגוד ניתן שתי דקות לפני התחלת בדיקת הממוגרפיה. הבדיקה מבוצעת באופן דומה לבדיקת ממוגרפיה רגילה וכוללת 2 מנחים: קרניוקאודלי (Craniocaudal) ואלכסון. בכל צילום מתקבלות שתי תמונות במינון קרינה נמוך - תמונת ממוגרפיה רגילה [26-31 kVp{{כ}} (Peak kilovoltage)], ובמינון קרינה גבוה, הרגיש ליוד (45-49 kVp)
 

[[קובץ:ממוגרפיה עם חומר ניגוד.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה מספר 1: שיטת ביצוע הבדיקה - ממוגרפיה עם חומר ניגוד{{הערה|שם=Dormain|Dormain C, Thibault F, Muller S, et al. Dual-energy contrast-enhanced digital mammography: initial clinical results. Eur Radiol. 2011 Mar; 21(3):565-74. Epub 2010 Sep 14 [7]}}]]


[[קובץ:ממוגרפיה עם ניגוד2.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה מספר 2: ממוגרפיה עם חומד ניגוד{{הערה|שם=הערה9|Lobbes MB, et al. Contrast enhanced mammography: techniques, current results, and potential indications. Clin Radiol. 2013 Sep;68(9):935-44.}} {{ש}}בשורה העליונה, תמונות רגילות המתקבלות מממוגרפיה דיגיטלית ללא חומר ניגוד. מודגם מבנה שד צפוף.{{ש}}שד ימין ללא ממצא, בשד שמאל נצפה במרכזו אזור לא סדיר. {{ש}}בשורה התחתונה, תמונת הממוגרפיה לאחר הזרקת חומר ניגוד, תמונת ההחסרה, שד ימין ללא ממצא, שד שמאל גוש יחיד מרכזי, שנמצא בביופסיה כקרצינומה של השד]]


תמונת ההחסרה מדגימה אזורים שקולטים חומר ניגוד ומבטלת את הרקע.

==חסרונות הבדיקה==

*'''[[אי ספיקת כליות]] כתוצאה מחומר הניגוד (Contrast induced nephropathy)''' - מתן יוד דרך הווריד עלול לגרום לפגיעה בתפקוד הכלייתי, שעלולה להופיע תוך שלושה ימים ממתן חומר הניגוד. לפני הבדיקה צריך לבדוק ולקבוע האם הנבדקת נמצאת בסיכון לפתח אי ספיקה כלייתית, על סמך בדיקת [[תפקודי כליה]]
*'''רגישות ליוד''' - הבדיקה לא תבוצע בקרב נשים עם רגישות ליוד. יחד עם זאת, כיום הרגישות לחומרי ניגוד על בסיס יוד (Low-Osmolality agent - Non-ionic iodine-based contrast agents) נמוכה ונחשבת לבטוחה. למרות זאת, מכונים המשתמשים בממוגרפיה עם חומר ניגוד, צריכים להיות ערים וערוכים לתגובות של רגישות יתר
*'''העדר מכשור לביופסיה בהנחיית ממוגרפיה עם חומר ניגוד''' - נכון להיום, אם מתגלה ממצא בממוגרפיה עם חומר ניגוד, שאינו נראה בממוגרפיה רגילה, יש צורך לדגום אותו בהנחיית אולטרסאונד, או בהנחיית MRI (מכשיר לביצוע ביופסיה בהנחיית ממוגרפיה עם חומר ניגוד נמצא בשלב פיתוח)
*'''מנת הקרינה''' - בבדיקת ממוגרפיה עם חומר ניגוד נמצא כי מנת הקרינה גבוהה מעט יותר{{הערה|שם=הערה1}},{{הערה|שם=הערה2}} בהשוואה לממוגרפיה דיגיטלית רגילה


לגבי בדיקות ממוגרפיה עם חומר ניגוד - Dual-energy (השיטה הטמפורלית אינה בשימוש קליני):

חוקרת בשם  Dormain{{כ}}{{הערה|שם=Dormain}} פרסמה בשנת 2011 עבודה שבדקה 142 גושים בשד, מתוכם 62 גושים היו שפירים ו-80 ממאירים. נמצא כי רגישות בדיקת הממוגרפיה עם חומר הניגוד הייתה גבוהה מזו של ממוגרפיה רגילה: 93% לעומת 78%, ללא השפעה על הסגוליות. כל הגידולים הרב-מוקדיים זוהו בוודאות בממוגרפיה עם חומר הניגוד, ולא זוהו בממוגרפיה הרגילה.

גם גודל הגידולים, בהשוואה לגודל כפי שנמדד בפרפרט הפתולוגי, היה מדויק יותר בבדיקת ממוגרפיה עם חומר ניגוד, בהשוואה לממוגרפיה רגילה ולבדיקת האולטרסאונד.

בעבודה נוספת, שהשוותה בין ממוגרפיה עם חומר ניגוד לבין MRI{{הערה|שם=הערה8|Jochelson MS, Dershaw DD, Sung JS, et al. Bilateral contrast-enhanced dual energy digital mammography: feasibility and comparison with conventional digital mammography and MR imaging in women with known breast carcinoma. Radiology 2013;266:743-51.}}, נבדקו 52 גידולים. נמצא כי בבדיקת ממוגרפיה עם חומר ניגוד ובדיקת MRI שדיים, זוהו 96% מהגידולים, לעומת בדיקת ממוגרפיה רגילה שזיהתה 81% מהגידולים בלבד. ניתן היה לזהות גושים שגודלם החל מ-4 מ"מ (מילימטר), כאשר הגודל הממוצע היה 7 מ"מ. בנוסף, נמצאו בבדיקת MRI שלושה עשר מקרים של תוצאות חיוביות שגויות, ואילו בבדיקת ממוגרפיה עם חומר הניגוד הודגמו שני מקרים בלבד בהם התקבלו תוצאות חיוביות שגויות.

בבדיקה של זיהוי מוקדים נוספים של גידול, בדיקת MRI הוכחה כרגישה יותר, ובאמצעותה זוהו 88% מהמוקדים הנוספים, בהשוואה ל-56% בלבד, שזוהו בבדיקת ממוגרפיה עם חומר ניגוד.

עבודות אלו מצביעות על כך שהרגישות והדיוק בגילוי סרטן שד באמצעות בדיקת ממוגרפיה עם חומר ניגוד, טובה יותר בהשוואה לממוגרפיה רגילה, ומשתווה לזו של בדיקת MRI.


[[קובץ:ממוגרפיה עם ניגוד.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|טבלה מספר 1: הניסיון הקליני בשימוש בממוגרפיה עם חומר ניגוד{{הערה|שם=הערה9}}]]


==התוויות עתידיות לבדיקת הממוגרפיה עם חומר הניגוד==

ההתוויות של בדיקת ממוגרפיה עם חומר ניגוד דומות להתוויות של בדיקת MRI (עם חומר ניגוד), כיוון שהעיקרון של בדיקת הממוגרפיה דומה לזה של בדיקת MRI המאפשר הדמיה אנטומית, הדמיה תפקודית ואנגיוגנזיס.

*הערכה של ממצאים שאינם חד משמעיים בבדיקת ממוגרפיה רגילה ואולטרסאונד
*הערכה טרום ניתוחית של היקף המחלה
*זיהוי גידול בשד בנוכחות בלוטות לימפה חיוביות, וללא ממצא בממוגרפיה רגילה - Occult disease
*הערכת התגובה לטיפול נאו-אדג'ובנטי (Neoadjuvant therapy)
*בדיקת הממוגרפיה עם חומר ניגוד מתאימה לנשים שבגופן הושתלו [[קוצב לב|קוצבים]], או שהן סובלות מ[[Claustrophobia|קלאוסטרופוביה]] (Claustrophobia), או מ[[השמנה|משקל יתר]]. מדובר בכ-15-20% מהנשים, שאינן יכולות לעבור בדיקת MRI
*שיפור ביכולת להחליט מאילו ממצאים צריך לבצע ביופסיה

  
[[קובץ:ממוגרפיה עם ניגוד3.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה מספר 3: בדיקת ממוגרפיה עם חומר ניגוד שבוצעה לצורך מעקב אחר אישה בת 53 עם סיפור משפחתי משמעותי, שבעבר התגלתה אצלה קרצינומה של שד שמאל ועברה ניתוח משמר שד.
{{ש}}בשורה העליונה בתמונות של בדיקת ממוגרפיה רגילה, מודגם מבנה שד צפוף, ללא ממצא פוקלי חשוד בשני השדיים.{{ש}}בשורה התחתונה, תמונת ההחסרה לאחר מתן חומר ניגוד, שד שמאל ללא ממצא, בשד ימין ברביע חיצוני עליון, מספר מוקדי צביעה לאורך כ-2 ס"מ (סנטימטר). בוצעה השלמת בדיקה עם MRI שדיים, בה הודגם ממצא דומה של צביעה בשד ימין. בביצוע ביופסיה בהנחית MRI שד ימין נמצא גידול מסוג Ductal Carcinoma In Situ) [[DCIS]])]]

==ביבליוגרפיה==
 
<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://user-1723486.cld.bz/cancer-bama-204 ממוגרפיה עם חומר ניגוד - טכנולוגיה חדשה בדימות שד]


{{ייחוס|ד"ר מירי סקלייר-לוי - מנהלת היחידה לדימות שד, מחלקת הרנטגן המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר, רמת גן}}


<center>'''פורסם בכתב העת "במה", ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה, אוקטובר 2014, גיליון מסי 20'''</center>


[[קטגוריה: אונקולוגיה]]
[[קטגוריה: הדמיה]]
[[קטגוריה: כירורגיה]]