הצגת המקור של הדף "מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים - תסמינים נפוצים לאחר ניתוח בריאטרי ודרכי התמודדות - Common symptoms after bariatric surgery and ways of coping"

{{פרק
|ספר=מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים - נייר עמדה
|מספר הפרק=7
}}
{{בריאטרי
|שם הפרק=סמפטומים נפוצים לאחר ניתוח בריאטרי ודרכי התמודדות
|תאריך עדכון=
}}
{{הרחבה|ניתוח בריאטרי}}
במהלך ההסתגלות לאכילה המותאמת למערכת העיכול במצבה החדש לאחר הניתוח, מטופלים רבים נתקלים בסימפטומים (Symptoms) שונים, מרביתם קשורים במערכת העיכול. במסגרת מערך הטיפול התזונתי ניתן דגש על מניעתם ובמקרה הצורך בהתמודדות איתם. תמצית ההנחיות מפורטת בטבלה 1.

==תסמונת הצפת הקיבה==
[[סיבוכים שכיחים לאחר ניתוחי כיב - Common postoperative complications of ulcer surgery#תסמונת ההצפה (Dumping syndrome)|תסמונת הצפת הקיבה]] (Dumping Syndrome) מתרחשת ב- 76-40 אחוזים מהמטופלים לאחר [[ניתוח בריאטרי - Bariatric surgery#ניתוח מעקף קיבה - Roux-en-Y Gastric Bypass, RYGB|ניתוח RYGB]]{{כ}} (Roux-en-Y Gastric Bypass) ונצפתה ב-30 אחוזים ממנותחי [[ניתוח בריאטרי - Bariatric surgery#ניתוח שרוול קיבה - Sleeve Gastrectomy|השרוול]] לאחר גירוי העמסת [[גלוקוז]] (Glucose){{כ}} {{הערה|שם=הערה20|Zovaras G, Papamargaritis D, Sioka E, Zachari E, Baloyiannis I, Zacharoulis D, Koukoulis G. Symptoms suggestive of dumping syndrome after provocation in patients after laparoscopic sleeve gastrectomy.Obes Surg. 2012;22(1):23-8.}}, {{הערה|שם=הערה21|Handzlik-Orlik G, Holecki M, Orlik B, WyleZot M, Dutawa J. Nutrition management of the post-bariatric surgery patient. Nutr Clin Pract. 2015;30(3):383-92.}}. במרבית המקרים, הסימנים של הצפת הקיבה חולפים באופן מלא ועצמאי בטווח שבין 18 עד 24 חודשים לאחר הניתוח {{הערה|שם=הערה8|ASMBS Public/Professional Education Committee [Internet] 2008.Available from:http://s3.amazonaws.com/publicASMBS/GuidelinesStatements/Guidelines/ asbs_bspc.pdf}}, {{הערה|שם=הערה21}}, {{הערה|שם=הערה22|Banerjee A, Ding Y, Mikami DJ, Needleman BJ. The role of dumping syndrome in weight loss after gastric bypass surgery. SurgEndosc. 2013;27(5):1573-8.}}. הצפת קיבה קשורה בדרך כלל לעיכול של סוכרים פשוטים [כולל סירופ תירס עתיר פרוקטוז (Fructose)] או פחמימות עם ערך גליקמי (Glycemic) גבוה, אך היא עלולה להתרחש גם לאחר צריכת מוצרי חלב ומזון מטוגן. התסמונת מתרחשת לאחר שמזונות אלה עוברים באופן מהיר מהכיס הקטן של הקיבה אל המעי הדק, דבר המפעיל שרשרת תגובות פיזיולוגיות (Physiologic) המתבטאות בסימפטומים מוקדמים - בשעה הראשונה לאחר הארוחה ו/או מאוחרים, המתרחשים 3-1 שעות לאחר הארוחה {{הערה|שם=הערה8}}. היתרון המיוחס לתסמונת הינו שבעקבות הסימפטומים שהמטופל יחווה ובשל אי הנעימות הכרוכה בהם, סביר שהוא ימנע מצריכת סוג מזון כזה בשנית ("משוב שלילי"). הבעייתיות היא שבאופן שגוי הסימפטומים מיוחסים לעיתים קרובות לסיבוכים אחרים לאחר הניתוח {{הערה|שם=הערה8}}.

'''תסמונת הצפה מוקדמת''' (Early dumping syndrome) מופיעה כ-60-30 דקות לאחר אכילה ויכולה להימשך עד כ-60 דקות. התסמונת מתרחשת עקב ריקון מהיר של סוכרים ופחמימות מהקיבה למעי הדק ובעקבותיו שחרור של הורמונים [פפטידים (Peptides) מהמעי] אשר משפיעים על [[לחץ דם|לחץ הדם]], [[הפרעת קצב|קצב לב]], הסמקה של העור ופעילות המעיים, המתבטאים בסחרחורת, קצב לב מהיר, סומק בפנים ו[[שלשול]].

'''תסמונת הצפה מאוחרת''' (Late dumping syndrome) מופיעה כ-3-1 שעות לאחר האוכל וקשורה להפרשה מוגברת של [[אינסולין]] (Insulin) לאחר צריכת סוכרים. בעקבות זאת מתרחשת ירידה ברמת הסוכר בדם ובאים לידי ביטוי סמפטומים הקשורים ל[[היפוגליקמיה]] (Hypoglycemia) תגובתית וכוללים הזעה, רעד, ירידה בריכוז, רעב, בלבול ו[[עילפון]].

הטיפול הראשוני מתמקד בהיענות להנחיות תזונתיות יחד עם מניעת צריכה של סוכרים פשוטים ופחמימות עם ערך גליקמי גבוה {{הערה|שם=הערה9|ACSM'S Experts Outline Exercise Recommendations for Bariatric Surgery Patients. Available at: https://www.acsm.org/about-acsm/media-room/acsm-in-the-news/2011/08/01/experts-outline-exercise-recommendations-for-bariatric-surgery-patients}}, {{הערה|שם=הערה21}}. בנוסף, מומלץ להפריד שתייה מאכילת מזון מוצק ב-30 דקות לפחות ולשלב בארוחות חלבונים, [[סיבים תזונתיים ובריאות - Health benefits of dietary fibers|סיבים]] ופחמימות מורכבות {{הערה|שם=הערה21}}.

במידה ומתרחשת הצפת קיבה מאוחרת למרות הקפדה על ההנחיות התזונתיות ניתן להקל על המטופלים על ידי הוספת כמות קטנה של סוכר (לדוגמא: חצי כוס מיץ תפוזים, המכילה כ-10 גרמים של סוכר) כשעה לאחר הארוחה. תרופות כמו [[t:Acarbose|Acarbose]] או [[t:Somatostatin|Somatostatin]] יכולות לעזור במידה והמטופלים עדיין סימפטומטיים למרות ההתאמות התזונתיות. במידה ותסמונת הצפת קיבה מאוחרת מסתמנת כרפרקטורית (Refractory, אינה מגיבה לטיפול) לכל התאמה תזונתית וטיפול תרופתי, יש לשקול אפשרות נדירה ביותר של מחלת לבלב או גידול המפריש אינסולין ביתר ([[אינסולינומה - Insulinoma|{{כ}}Insulinoma{{כ}}]]/Nesidioblastosis) ולהפנות לבירור רפואי בהתאם {{הערה|שם=הערה8}}.

==שלשולים==

שלשול או צואה נוזלית הן תופעות לוואי פוטנציאליות (Potential) בעיקר לאחר [[ניתוח בריאטרי - Bariatric surgery#ניתוח הטיה של המרה והלבלב עם מעקף תריסריון - Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch, BPDDS|ניתוח מעקף תריסריון]]. שלשול עלול להופיע גם לאחר מעקף קיבה (RYGB) ופחות נפוץ בניתוחי שרוול ו[[ניתוח בריאטרי - Bariatric surgery#ניתוח טבעת מתכווננת - Adjustable Gastric Banding|טבעת]] (Adjustable gastric banding). השלשול קשור למעבר ישיר של חומצות שומן אל המעי הגס, כאשר באופן פיזיולוגי תקין הן אמורות היו להיספג במעי הדק. נוכחותן במעי הגס יוצרת גירוי הגורם לשלשול. שלשול יכול להיווצר גם עקב מזון לא מעוכל יחסית העובר במהירות דרך מערכת העיכול. גורם נוסף וחשוב הגורם לשלשול הוא הסוכר האלכוהולי סורביטול (Sorbitol) המצוי בפירות ונמצא גם בשימוש כממתיק מלאכותי. סורביטול לא נספג היטב במערכת העיכול וכאשר מגיע למעי הגס הוא עובר התססה (Fermentation) שגורמת לגזים ושלשול.

למטופל הממוצע לאחר מעקף תריסריון יש 3-2 יציאות רכות ביום, אולם במקרים מסוימים מטופלים מגיעים ליותר מ-10 ולפעמים אף עד עשרים יציאות ביום. מנותחי מעקף תריסריון עלולים לסבול גם מגזים בריח ניכר שיכולים להוות תופעת לוואי הפוגעת באיכות חיי המטופל {{הערה|שם=הערה8}}. לאחר ניתוח מעקף תריסריון צמצום כמות השומן, בהתאמה אישית לתפריט המטופל, תביא לרוב באופן ישיר לאפקט (Effect) מיטיב באשר למספר היציאות ואיכותן.

יש לציין, ששלשול ייתכן בשבועות הראשונים לאחר ניתוח בריאטרי, בהם התזונה מתבססת על מזונות נוזליים בלבד ומרביתם כוללים מוצרי חלב ניגר. על כן, טיפול ראשוני בשלשול לאחר ניתוח בריאטרי צריך להיות הוצאה של מזונות עשירים בלקטוז (Lactose) מהתפריט. בכל מקרה של שלשולים מרובים יש לשים דגש על שתייה מספקת במטרה למנוע מצב של התייבשות {{הערה|שם=הערה8}}.

מנה של [[t:Imodium|Imodium]]{{כ}} ([[t:Loperamide hydrochloride|Loperamide]]) לפני השינה עשויה להוריד את מספר היציאות בשעות הבוקר המוקדמות. זה גם יכול לדחות את תחילת הסימפטומים אצל מטופלים שאיכות שנתם נפגעה עקב יקיצה מוקדמת בגלל יציאות תכופות. במידה והטיפול עוזר, חלק מהמטופלים יכולים להמשיך בנטילה של Imodium או תרופות "עוצרות" אחרות לטווח ארוך יותר. מטופלים רבים יכולים להרוויח גם מהוספת [[פרוביוטיקה - Probiotic|פרוביוטיקה]] (Probiotics) לטיפול בשלשולים. ניתן גם להשתמש במוצרים המשמשים לקשירה של מלחי מרה (Bile salts) או חומצות שומן. תרופות אלה יכולות להוריד את תדירות השלשולים וחומרת הגזים {{הערה|שם=הערה8}}.

במקרים של שלשול מימי במיוחד, גזים בריח רע מאוד והתכווצויות בבטן יש לשלול זיהום ב-[[קלוסטרידיום דיפיצילה|Clostridium Difficile]] או שלשול עקב נטילת אנטיביוטיקה. במידה ואחרי שנה מהניתוח לא חל שיפור בשלשולים יש לשקול התערבות כירורגית להארכת אורך המעי הסופג {{הערה|שם=הערה8}}.

==עצירות==

[[עצירות]] מתרחשת לרוב אחרי ניתוחי טבעת, שרוול או מעקף קיבה ופחות אחרי מעקף תריסריון. מצב של עצירות נובע בדרך כלל משתייה לא מספקת של מים. ניכר כי [[תוסף תזונה|תוספי תזונה]] מסוימים הכוללים [[סידן]] ו[[ברזל]] עלולים להחמיר את העצירות. כמו כן, [[t:Opioids - N02A|משככי כאבים נרקוטיים]] (Opioids) עלולים להאט את פעולת המעיים וגורמים לעצירות גם כן {{הערה|שם=הערה8}}.

במערך הטיפול יש לברר האם התרחשה ירידה טבעית בתדירות היציאות הנובעת מהפחתת המזון המשמעותית או האם יש קושי ביציאות, דבר הדורש טיפול. טיפול תזונתי ראשוני מתרכז בשתייה מספקת והוספת מזונות סיביים כגון פירות, ירקות ודגנים מלאים. במידה ואין הטבה יש לשקול שימוש בתוספים או תרופות מותאמות. לא מומלץ שימוש בתוספי סיבים בחודשיים הראשונים. לאחר תקופה זו ניתן להשתמש בתוספי סיבים תוך הקפדה על שתיית נוזלים מספקת ולאחר התייעצות עם דיאטנית.

הניסיון הקליני מלמד כי, חלק גדול מהמטופלים אינם מורגלים לשתיית מים עוד לפני הניתוח. בנוסף, לאחר הניתוח חלקם מתקשה בשתיית מים בשל אי סבילות. במקרה של אי סבילות למים ניתן להמליץ על שתיית חליטות צמחים או משקאות דיאטטים ולא מוגזים על מנת להגביר צריכת נפח נוזלים ללא הגברה קלורית. כמו כן, שינוי טמפרטורת השתייה לשתייה קרה יותר או חמה יותר יכול להגביר את ההענות לשתייה.

==קושי בבליעה==

[[הפרעות בליעה|קושי בבליעה]] (דיספאגיה, Dysphagia) עלול להיות תופעת לוואי של כל ניתוח המשלב מנגנון מגביל (רסטריקטיבי, Restrictive). תופעה זאת נובעת מאכילה מהירה מדי, רבה מדי או לעיסה לא מספקת בנוכחות קיבה אשר הפכה לקטנה יותר לאחר הניתוח. בעקבות זאת המזון עלול לעלות חזרה לושט ולגרום ללחץ בחזה ועד הגרון. ניתן להימנע מדיספאגיה על ידי לעיסה יסודית (לפחות כ-15 לעיסות לכל נגיסה), אכילה איטית (לדוגמה על ידי הנחת המזלג עד לדקה אחת בין בליעה לבליעה) והימנעות ממזונות קשים ויבשים כמו לחם או בשר המבושל יתר על המידה או יבש. בעת אירוע של דיספאגיה יש לעצור את האכילה ולשתות מים במטרה למנוע רגורגיטציה (Regurgitation, עליית האוכל למעלה) ו[[הקאה]]. מטופלים לאחר ניתוחי טבעת עלולים להרגיש קושי בבליעה לאחר הידוקי הטבעת. לאחר סגירות של הטבעת מומלץ להקפיד ביומים הראשונים על כלכלת נוזלים בלבד, ביומיים הבאים על כלכלה של מזונות טחונים ורק לאחר מכן להמשיך בהדרגה למזונות מוצקים. הדבר יאפשר למטופל להתרגל לקוטר הטבעת החדש. במידה והדיספאגיה חמורה, יש לפתוח את הטבעת {{הערה|שם=הערה8}}.

==הקאות==

בין 60-30 אחוזים מהמנותחים לאחר ניתוח בריאטרי יחוו הקאות {{הערה|שם=הערה21}}, אולם מצב של הקאות ממושכות ותכופות לאחר הניתוח אינו תקין ודורש בירור נוסף {{הערה|שם=הערה3|Jacobi D, Ciangura C, Couet C, Oppert JM. Physical activity and weight loss following bariatric surgery. Obes Rev. 2011;12(5):366-77.}}, {{הערה|שם=הערה23|BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery [Internet] 2014. Available at: http://www.bomss.org.uk/wp-content/uploads/2014/09/BOMSS-guidelines-Final-version1Oct14.pdf.}}. רוב הדיווחים על הקאות הינם בחודשים הראשונים לאחר הניתוח, בשלבים בהם המנותחים מסתגלים לאכילה החדשה, אולם ייתכנו הקאות מתמשכות אף לאחר מספר שנים מהניתוח {{הערה|שם=הערה21}}, {{הערה|שם=הערה24|Sarwer DB, Dilks RJ, West-Smith L. Dietary intake and eating behavior after bariatric surgery: threats to weight loss maintenance and strategies for success. Surg Obes Relat Dis. 2011;7(5):644.}}.

מצב של הקאות כרוניות לאחר הניתוח נמצא קשור ל[[תת תזונה]] של מיקרונוטריאנטים (Micronutrients) עקב הימנעות ממזונות אשר גורמים לבחילות ולתחושה של "היתקעות" המזון{{הערה|שם=הערה24}}, שיכולה להוביל להקאה טבעית או יזומה {{הערה|שם=הערה3}}, {{הערה|שם=הערה24}}. במקרים כאלו מנותחים רבים פונים לבחירת אכילה של מזונות נוזליים ונמסים עשירים בקילוקלוריות (קק"ל) אשר ניתנים לאכילה ולבליעה ביתר קלות {{הערה|שם=הערה24}}. הקאות יכולות להיות סימפטום לתסמונת ההצפה המוקדמת {{הערה|שם=הערה24}}, אולם רוב מקרי ההקאות מוסברים על ידי התנהגות אכילה לא מתאימה לניתוח. בשל כך, הפתרון לבעיה צריך להיות תזונתי בעיקרו ולהתמקד בהדרכה להתנהגות אכילה ובחירת מזונות נכונה {{הערה|שם=הערה25|Karmali S, Johnson Stoklossa C, Sharma A, Stadnyk J, Christiansen S, Cottreau D, Birch DW. Bariatric surgery: a primer. Can Fam Physician. 2010;56(9):873-9.}}.

במידה והסיבה להקאות הינה אכילה לקויה, יש להמליץ על צריכת מזון בנגיסות קטנות עם לעיסה מרובה ובאופן איטי יחסית{{הערה|שם=הערה5|Allied Health Sciences Section Ad Hoc Nutrition Committee, Aills L, Blankenship J, Buffington C, Furtado M, Parrott J. ASMBS Allied Health Nutritional Guidelines for the Surgical Weight Loss Patient.  Surg Obes Relat Dis. 2008;4(5):S73-108.}}. כלומר, יש להקפיד על משך ארוחה ארוך מ-15 דקות, הפרדת השתייה מהאוכל, אכילה בכמויות הנכונות ומרווח נכון בין ארוחות. במקרים בהם המנותחים שסבלו מהקאות לאחר אכילת מזון מסוים נמנעים ממנו, יש לעודד ניסיון מחודש לצריכה של מזונות אלו לאחר זמן מה, בכמויות קטנות ותוך כדי הקפדה על ההנחיות שפורטו לעיל.

במקרה של הקאות מתמשכות ללא הסבר תזונתי, או ללא שיפור לאחר ההיענות להתאמות התזונתיות, יש לבחון האם הגורם הינו רפואי כגון היצרות קו הסיכות, [[חסימת מעיים - Bowel obstruction|חסימות מעי]], [[כיב קיבה]] או מצבים שונים כמו [[היריון]] ועוד. במקרה של ניתוח טבעת יש לבחון קיום ניפוח יתר או החלקה של הטבעת {{הערה|שם=הערה24}}. במצב של הקאות ממושכות, רגורגיטציה וחסימת המעבר בין הושט לקיבה לאחר ניתוח טבעת מומלץ להוריד את דרגת הניפוח בטבעת {{הערה|שם=הערה3}}.

מצב של הקאות ממושכות (מעל ל-3-2 שבועות) יכול להוביל לחסר ב[[תיאמין]] (Thiamine){{כ}} {{הערה|שם=הערה3}}, {{הערה|שם=הערה23}}, {{הערה|שם=הערה25}}. מטופלים אלו צריכים לקבל תוסף תיאמין למניעה או לטיפול בסימנים נוירולוגיים משניים לחסר בו {{הערה|שם=הערה3}}, {{הערה|שם=הערה25}}. במקרה של אי סבילות לתיאמין פומי או במקרי חסר מתון או חמור יש לתת את הוויטמין דרך הוריד {{הערה|שם=הערה23}}. כמו כן, בשל איבוד נוזלים ומלחים בהקאות יש לשמר הידרציה (Hydration) ויש לעקוב אחרי רמות מלחים בדם.

== אי סבילות למזונות==
סבילות (Tolerance) מספקת למזון מוגדרת בספרות כמסוגלות לצרוך מגוון מזונות ללא קושי ובמינימום תופעות של רגורגיטציה או הקאות {{הערה|שם=הערה26|Suter M, Calmes JM, Paroz A, Giusti V. A new question-naire for quick assessment of food tolerance after bariatric surgery. Obes Surg 2007;17:2-8.}}.

סבילות נמוכה למזון תיתכן בעיקר בטווח הקצר לאחר הניתוח הבריאטרי {{הערה|שם=הערה27|De Zwaan M, Hilbert A, Swan-Kremeier L, et al. Comprehensive interview assessment of eating behavior 18-35 months after gastric bypass surgery for morbid obesity. Surg Obes Relat Dis. 2010;6:79-85.}}, {{הערה|שם=הערה28|Freeman RA, Overs SE, Zarshenas N, Walton KL, Jorgensen JO. Food tolerance and diet quality following adjustable gastric banding, sleeve gastrectomy and Roux-en-Y gastric bypass . Obes Res Clin Pract. 2014;8(2):e115-200.}}, {{הערה|שם=הערה29|Schweiger C, Weiss R, Keidar A. Effect of Different Bariatric Operations on Food Tolerance and Quality of Eating. Obes Surg. 2010;20:1393-9.}} והיא נוטה להשתפר עם הזמן {{הערה|שם=הערה27}}, {{הערה|שם=הערה29|}}. אולם, בחלק מהמקרים, תופעת אי הסבילות הופכת לכרונית. במקרים אלו עלולה להתפתח הימנעות ממזונות מסוימים והסתגלות להרגלי אכילה לא מומלצים לאחר הניתוח. צורת אכילה זו הופכת עם הזמן להרגל ומשפיעה על איכות ה[[דיאטה]] {{הערה|שם=הערה28}} עקב הנטייה לאכול מזונות נוזליים, מתפוררים וצפופים בקלוריות. התנהגות אכילה זו קשורה לפגיעה בירידה במשקל {{הערה|שם=הערה26}}, {{הערה|שם=הערה29}} ומעלה את הסיכון לחסרים תזונתיים {{הערה|שם=הערה8}}, {{הערה|שם=הערה27}}, {{הערה|שם=הערה29}}.

במחקר חתך פרוספקטיבי (Prospective) אשר בחן סבילות למזונות כ-4-2 שנים לאחר ניתוחי טבעת, שרוול ומעקף קיבה ב-130 מנותחים, נמצא כי במנותחי טבעת הייתה דרגה גבוהה יותר של אי סבילות למזונות לעומת המנותחים האחרים. אי הסבילות הייתה בעיקר לצריכת מאכלים כמו לחם, דגנים וסוגי בשר שונים. נראה כי הסבילות למזונות הללו משתפרת 4-2 שנים לאחר הניתוח. קבוצת המנותחים לאחר ניתוחי טבעת דיווחו על הקאות וסימפטומים של רגורגיטציה לעיתים תכופות יותר מהאחרים {{הערה|שם=הערה28}}. באופן פרדוקסלי (Paradoxically), קבוצת מנותחי הטבעת בעלי הסבילות הנמוכה למזון {{הערה|שם=הערה27}}, {{הערה|שם=הערה28}} הציגו צריכה קלורית גבוהה יותר מהקבוצות האחרות ככל הנראה עקב העדפת מזונות מתוקים ונוזליים הצפופים בקלוריות {{הערה|שם=הערה28}}.

במחקר ישראלי אשר בחן סבילות למזונות לאחר ניתוחים בריאטריים שונים (טבעת, שרוול, מעקף קיבה ומעקף תריסריון) בכ-218 מטופלים, דווח כי בטווח הזמן הקצר (6-3 חודשים) לאחר הניתוח לא היה הבדל מבחינת סבילות מזון בין הניתוחים וכי ניכר שיפור עם הזמן. אולם, במעקב לטווח ארוך יותר, 12-6 חודשים ומעל לשנה לאחר הניתוח, למנותחי טבעת נמצאה סבילות למזון נמוכה יותר יחסית לשאר הניתוחים {{הערה|שם=הערה29}}.

לעיתים התנהגות אכילה מסוימת יכולה להיות סימפטום לאי סבילות למזון אצל מנותחים בריאטרים; לדוגמא, במחקרו של De Zwaan ועמיתיו{{הערה|שם=הערה27}} נמצא כי כשליש ממנותחי מעקף קיבה (59=n) לאחר 35-18 חודשים מהניתוח סבלו מהרגלים של לעיסה מתמדת ויריקת מזון. התנהגות זאת הייתה לפעמים רצונית, למשל כאשר נצרך מזון במרקם קשה כמו בשר, ולפעמים בלתי רצונית, כמו לאחר אכילה בכמות יתרה. הסיבה המרכזית להרגלי אכילה אלו הייתה הימנעות מתחושת "היתקעות" של המזון {{הערה|שם=הערה27}}.

ייתכנו מספר מנגנונים אשר יכולים להוביל לאי סבילות למזון לאחר ניתוחים בריאטריים, בניהם סיבות מכאניות (Mechanical){{הערה|שם=הערה29}}, כיבים בקיבה או כיבים באיזורי ההשקה{{הערה|שם=הערה25}} ופגיעה ביכולת עיכול מזונות כגון סוגי ירקות סיביים או בשר אדום {{הערה|שם=הערה29}}.

בספרות המקצועית לא הועלו הנחיות ספציפיות לטיפול באי סבילות בתר ניתוחית (Post operative) למזון. הניסיון הקליני מלמד כי בראש ובראשונה יש להתמקד במניעה על ידי העלאת המודעות של המטופלים לתופעה. יחד עם זאת, חשוב להסביר למטופלים כי הסבילות משתפרת ברוב המקרים ככל שהזמן מהניתוח עובר והיא ניתנת להשפעה על ידי אימוץ התנהגויות אכילה נכונות, בין היתר על ידי הקפדה על לעיסה מספקת ובכמויות קטנות וקלות יותר לאכילה. בהמשך, תפקיד הדיאטנית הוא לדאוג לאיזון התזונתי המקסימאלי (Maximal) גם כאשר מגוון המזונות הוא מצומצם, להדריך לבחירת מזון נכונה ולהמליץ על תוספים בהתאם.

==התייבשות==

התייבשות מהווה סיבוך נפוץ ומסוכן לאחר ניתוחים בריאטריים. נמצא כי כשליש מהפניות לחדרי המיון לאחר הניתוח מיוחסות לסיבה זו {{הערה|שם=הערה30|Gonzalez-Sanchez JA, Corujo-Vazquez O, Sahai-Hernandez M. Bariatric surgery patients: reasons to visit emergency department after surgery .Bol Asoc Med P R. 2007;99(4):279-83.}}. הסיבות להתייבשות ניתנות לחלוקה לסיבות פיזיולוגיות ולסיבות התנהגותיות. מבחינה פיזיולוגית ומכאנית, התייבשות עלולה להתפתח בעקבות הקאות, הגבלה בנפח הנוזלים בכל לגימה, ירידה בקיבולת הקיבה ושינויים בחוש הטעם, אשר מקשים על שתיית מים ומובילים לירידה קיצונית בצריכת מזון שמהווה גם כן מקור חשוב לנוזלים. מבחינה התנהגותית, התייבשות יכולה להתפתח עקב הצורך להפריד שתייה מאכילה והפחתת השתייה של משקאות מוגזים, מיצים ומיני משקאות אחרים.
 
על פי האיגוד האמריקני לניתוחים בריאטריים (ASMBS,{{כ}} American Society for Metabolic and Bariatric Surgery), בשלב הראשוני לאחר הניתוח מומלץ לשמר הידרציה מספקת על ידי שתייה מינימאלית (Minimal) של 1.5 ליטרים של נוזלים ליום. וכן, יש לשתות בצורה מבוקרת ולא מהירה {{הערה|שם=הערה10}}. המלצות אלה לא תמיד מיושמות בפועל, למשל במחקר שפורסם בשנת 2014 בו נבדקו 172 מנותחים נמצא כי ממוצע צריכת הנוזלים חצי שנה ושנה לאחר הניתוח היה כליטר אחד בלבד {{הערה|שם=הערה31|Soares FL, Bissoni de Sousa L, Corradi-Perini C, Ramos da Cruz MR, Nunes MG, Branco-Filho AJ .Food quality in the late postoperative period of bariatric surgery: an evaluation using the bariatric food pyramid .Obes Surg. 2014;24(9):1481-6.}}. מצב של צריכת מיעוט נוזלים מקשה על שמירת מאזן הנוזלים בעת [[פעילות גופנית]], שלשולים או הקאות ומשפיע על פעילות המעיים {{הערה|שם=הערה31}}. חשוב לציין מצבים מיוחדים המהווים גורמי סיכון למצבי התייבשות, כגון: מנותחים בריאטריים המבצעים פעילות גופנית אינטנסיבית (Intensive), נשים בהריון שזקוקות לצריכה גבוהה יותר של נוזלים, מטופלים הסובלים ממחלת [[חום]], [[אי ספיקת כליות]] ומטופלים המעוניינים לצום. הניסיון הקליני מראה כי, ניתן לעזור למטופלים להגביר את כמות השתייה על ידי התנסות במשקאות שונים ללא תוספת סוכר כגון חליטות צמחים, הוספת חתיכות פרי או ירק בתוך המים לשינוי קל בטעם, התנסות בשתייה בטמפרטורות שונות ובכלים שונים והקפדה על זמינות של מים בכל שעות היממה.

==נשירת שיער==

באוכלוסייה הסובלת מהשמנת יתר חולנית תיתכן נשירת שיער מסוג Androgenetic Alopecia, הקשורה ליצירה מוגברת של [[טסטוסטרון - Testosterone|אנדרוגנים]] (Androgens) עקב רמות גבוהות של אינסולין בדם {{הערה|שם=הערה32|Halawi A, Abiad F, Abbas O. Bariatric surgery and its effects on the skin and skin diseases .Obes Surg. 2013;23(3):408-13.}}. נשירת שיער נפוצה בקרב אוכלוסיה זו גם לאחר ניתוחים בריאטרים, כאשר הנשירה האופיינית היא מסוג Telogen Effluvium. נשירה מסוג זה מתרחשת עקב הפרעה במעגל הגדילה התקין של זקיק השערה ומאופיינת במעבר מוקדם משלב הצמיחה האקטיבית (Anagen) לשלב המנוחה ונשירה (Telogen, טלוג'ן){{כ}}{{הערה|שם=הערה32}}, {{הערה|שם=הערה33|Bergfeld W. Telogen effluvium. Uptodate 2014.}}. זוהי למעשה נשירה שיוצרת התקרחות "מפוזרת" ולא התקרחות ממוקדת. הסיבות העיקריות לנשירה טלוג'נית הן ניתוח מאג'ורי (Major), ירידה מהירה במשקל, מחלה, [[לידה]], [[תת תזונה]] חלבונית או קלורית (Protein or Energy Malnutrition), תרופות ודחק (Stress) נפשי חמור{{הערה|שם=הערה33}}. כמו כן, נמצא קשר בין מחסור בחומצות שומן חיוניות, [[סלניום - Selenium|Selenium]]{{כ}}, [[ביוטינידאז - Biotinidase|Biotin]]{{כ}} (ויטמין B7), ו[[אבץ - Zinc|אבץ]] (Zinc) לנשירת שיער באופן כללי {{הערה|שם=הערה32}}, {{הערה|שם=הערה34|Goldberg L, Lenzy Y. Nutrition and hair. Clin Dermatol. 2010;28(4):412-9.}} ותתכן השפעה גם של ברזל על החלוקה המהירה של זקיק השערה {{הערה|שם=הערה33}}.

המרכיב החשוב ביותר בניהול הטיפול בנשירה טלוג'נית הינו זיהוי הסיבה לנשירה וטיפול בה {{הערה|שם=הערה33}}. נשירת השיער מתרחשת בעיקר בחודשים הראשונים לאחר הניתוח, אולם יכולה להתפתח גם בשלבים מאוחרים יותר (עד 12-6 חודשים לאחר ניתוח) כל עוד מתקיימת ירידה קיצונית במשקל. במקרה שלא תימצא סיבה נוספת לנשירה פרט לירידה הקיצונית במשקל, ישנה חשיבות רבה למתן הסבר למטופלים על כך שמדובר על מהלך שגרתי וחולף. יש לשים דגש על המשך היענות לאכילה מאוזנת ונטילת תוספי [[בדיקות ויטמינים|ויטמינים]] (Vitamins) ומינרלים (Minerals). באם הנשירה מתמשכת מעל לפרק זמן של 12-6 חודשים, מומלץ לבצע בדיקה מחודשת ויסודית יותר באשר לנוכחות סיבות נוספות הקשורות לנשירת שיער וטיפול בהן.

== עודפי עור וניתוחי עיצוב גוף==

עם ההצלחה בירידה במשקל מופיעים עודפי עור במקומות בהם שכנו קודם לכן מצבורי השומן. ניתן להבחין בין דרגות חומרה שונות של עודפי עור, המושפעות ממידת האלסטיות (Elasticity) של העור ויכולתו להתכווץ כאשר נפח רקמת השומן פוחת. עודפי עור בדרגת חומרה גבוהה בעלות השלכות משמעותיות על המטופל במישור הפסיכולוגי, הבריאותי והבין-אישי. הם עלולים לפגוע בתפיסת שלמות הגוף, להוות בעיה היגיינית (Hygiene) (דלקות עור) וליצור תחושת אי נוחות. גישות מתקדמות בתחום הכירורגיה הפלסטית (Plastic surgery) מציעות פתרון לבעיה זו על ידי ניתוחים לעיצוב הגוף לאחר ירידה במשקל {{הערה|שם=הערה10| 
Mechanick JI1, Youdim A, Jones DB, Garvey WT, Hurley DL, McMahon MM, Heinberg LJ, Kushner R, Adams TD, Shikora S, Dixon JB, Brethauer S; American Association of Clinical Endocrinologists; Obesity Society; American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient-2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Obesity (Silver Spring). 2013;21(1):S1-27.}}. ניתוחים לעיצוב הגוף והורדת עודפי עור נמצאו קשורים עם שיפור שביעות רצון כללית ואיכות החיים לאחר ניתוח בריאטרי {{הערה|שם=הערה35|Balague N, Combescure C, Huber O, Pittet-Cuenod B, Modarressi A. Plastic surgery improves long-term weight control after bariatric surgery. Plast Reconstr Surg. 2013;132(4):826-33.}}. כמו כן, ניכר כי לניתוחים לעיצוב הגוף השפעה חיובית על שמירת משקל הגוף שהושג לטווח הארוך {{הערה|שם=הערה36|Modarressi A, Balague N, Huber O, Chilcott M, Pittet-Cuenod B. Plastic surgery after gastric bypass improves long-term quality of life. Obes Surg. 2013;23(1):24- 30.}}.

מומלץ לבצע התערבות ניתוחית פלסטית לאחר שהירידה במשקל התייצבה (לאחר כ-12 עד 18 חודשים מהניתוח). מטופלים לאחר ניתוח בריאטרי עלולים לסבול מחסרים תזונתיים, אשר עלולים להשפיע לרעה על קצב ההחלמה ומידת ההצטלקות לאחר הניתוח הפלסטי. על כן, קיימת חשיבות רבה לניטור ואיזון תזונתי בהתאם לצורך {{הערה|שם=הערה37|Naghshineh N, O'Brien Coon D, McTigue K, Courcoulas AP, Fernstrom M, Rubin JP.Nutritional assessment of bariatric surgery patients presenting for plastic surgery: a prospective analysis. Plast Reconstr Surg. 2010;126(2):602-10.}}.


;טבלה 1 - סימפטומים גסטרו-אינטסטינליים (Gastrointestinal) לאחר ניתוחים בריאטריים ודרכי התמודדות


{| class="wikitable"
|-
! סימפטום !! מניעה וטיפול
|-
| תסמונת הצפה מוקדמת 
|
*המנעות מצריכת סוכרים פשוטים ומזונות בעלי ערך גליקמי גבוה		
*שילוב פחמימות מורכבות, חלבונים וסיבים בארוחות
*הפרדת שתייה מאכילת מזון מוצק של כחצי שעה		
|-
| תסמונת הצפה מאוחרת 
|
*הוספת מנת סוכר פשוט כשעה לאחר הארוחה, כגון: חצי כוס מיץ פרי המכיל כ-10 גרמים של סוכר
|-
| שלשולים 
|
*העדפת מוצרי חלב דלים/ נטולי לקטוז
*צמצום כמות השומן, בהתאמה אישית לתפריט המטופל
*הקפדה על צריכת נוזלים מספקת
*במקרים חריפים ניתן לשקול שימוש בטיפול תרופתי "עוצר" כגון Imodium, קושרי חומצות שומן ו/או פרוביוטיקה	
|-
| עצירות 
|
*עידוד שתייה מרובה, קרה וחמה, במגוון טעמים, תוך הקפדה על הימנעות משתיה ממותקת בסוכר ומשתייה מוגזת
*הגברת צריכת מזונות עשירים בסיבים תזונתיים, כגון: פירות, ירקות ודגנים מלאים
*במידה ואין הטבה יש לשקול שימוש בתוספים או תרופות מותאמות
|-
| קשיי בליעה 
|
*הקפדה על לעיסה יסודית (לפחות 15 לעיסות לכל נגיסה) ואכילה איטית (המתנה של עד דקה בין בליעה לבליעה)		
*הימנעות ממזונות קשים ויבשים כמו לחם או בשר מבושל יתר על המידה
*בעת אירוע של דיספאגיה יש לעצור את האכילה למניעת רגורגיטציה
|-
|הקאות
|
*הקפדה על נגיסות קטנות, לעיסה מרובה ואיטית ומשך ארוחה של מעל 15 דקות
*הפרדת שתייה מאכילת מזון מוצק
*הקפדה על מרווח של 4-2 שעות בין הארוחות
*אין להימנע לאורך זמן ממזונות אשר נקשרו בהקאה		
*תיסוף תיאמין בהתאם לצורך
*הידרציה ומעקב אחר מלחים בדם
|-
|אי סבילות למזונות
|
*הדרכת המטופל והעלאת מודעותו לתופעה
*הקפדה על כללי האכילה והשתיה המומלצים לאחר הניתוח
*במקרים של המנעות ממזונות יש להקפיד על איזון התפריט ונטילת תוספי תזונה בהתאם למניעת חסרים
|-
|התייבשות
|
*הקפדה על צריכה של לפחות 1.5 ליטרים של נוזלים/יום
*הגברת צריכת הנוזלים במצבי סיכון כגון: פעילות גופנית	אינטנסיבית, שלשולים והקאות, היריון, מחלת חום, מחלות כליה, צום		
*עידוד שתייה מרובה על ידי גיוון הטעם והטמפרטורה, תוך הקפדה על המנעות משתיה ממותקת בסוכר ומשתייה מוגזת
|}
		
;בכל מקרה בו לא נצפה שיפור בסימפטומים יש להפנות את המנותח לבירור רפואי נוסף

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==ראו גם==

*[[מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים - נייר עמדה|לדף השער]]


* לפרק הקודם- [[מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים - הנחיות התנהגותיות לאחר ניתוח בריאטרי - Behavioral guidelines after bariatric surgery|פרק 4 - הנחיות התנהגותיות לאחר ניתוח בריאטרי - Behavioral guidelines after bariatric surgery]]
* לפרק הבא - [[מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים - ניתוחים בריאטריים בבני נוער בישראל - Bariatric Surgeries in teenagers in Israel|פרק 6 - ניתוחים בריאטריים בבני נוער בישראל - Bariatric Surgeries in teenagers in Israel]]



[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:ניירות עמדה - עמותת עתיד - עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל]]
[[קטגוריה:תזונה]]