נזקי העישון, והדרכים למניעה וגמילה - Smoking morbidity and cessation

הדפס

נזקי העישון, והדרכים למניעה וגמילה
Smoking Morbidity and Cessasion
גרף המציג את היעילות של עישון כאמצעי לקליטת ניקוטין בגוף, בהשוואה לצורות צריכה אחרות
יוצר הערך	ד"ר עמית רותם וד"ר שני אפק

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – עישון, גמילה מעישון

עישון טבק ומוצריו הוגדר ע"י ארגון הבריאות העולמי בתחילת המילניום הנוכחי כסיבת המוות המובילה הניתנת למניעה. לרוב המעשנים הפסקת עישון היא הפעולה הרפואית המשמעותית ביותר להארכת ושיפור חייהם.

נתונים סטטיסטיים

בעולם חיים למעלה ממיליארד מעשנים ועל פי נתוני חברות הטבק מתמכרים לעישון סיגריות בין 80 ל-100 אלף צעירים מידי יום. בארצות הברית, עישון הסיגריות אחראי ל-1 מתוך 5 מקרי מוות המסתכם בלמעלה מ-450,000 מקרי מוות בשנה. מחצית מהמעשנים מתים בטרם עת כתוצאה ממחלות המיוחסות לעישון. אם לא יפסיקו לעשן, כ-250 מיליון ילדים החיים היום ימותו ממחלות הקשורות לעישון.

בישראל, אחוז המעשנים בכלל האוכלוסייה הוא כ-25%, גברים יותר מנשים, 32.7% מכלל הגברים ו-18% מכלל הנשים, אך קיימת מגמת עלייה בקרב הנשים. מוסלמים מעשנים יותר מיהודים. 50% - 70% מכלל הגברים הערבים מעשנים. 40%- 50% ממשרתי צבא קבע, ו- 40% מקרב אנשים בגילים 20-50. יותר ממחצית המעשנים צורכים בין 10-20 סיגריות ביום (1/2-1 חפיסת סיגריות ליום).

בישראל מתים כל שנה 10,000 בני אדם ממחלות הנגרמות במיישרין ע"י העישון. בדו"ח משרד הבריאות לשנים 2005-2006 מדווחת גם מגמת ירידה כללית בשיעורי העישון משנות ה-70 ועד לימינו, אך בשלוש השנים האחרונות, נצפית עלייה מדאיגה בשיעורי המעשנים היהודים.

בני הנוער בישראל מתחילים לעשן סיגריות בגיל 14 בממוצע. כ-2.5 אחוז מתלמידי חטיבות הביניים מעשנים, ושיעורם גדול פי ארבעה בקרב תלמידי בית הספר התיכון; כ-8% מכלל תלמידי התיכון מדווחים שמעשנים ו-5% מהתלמידות.

מסקר משרד הבריאות שנערך ב2004-2005 שבדק את מוכנות המעשנים להפסקת עישון, עולה שכ-40% מהמעשנים מוכנים ברמות שונות לתהליך הגמילה. כ-60% אינם מעוניינים להפסיק לעשן. בעבורם חשובה התערבות שונה, כגון העלאת המודעות לנזקי העישון שגורמים הם לעצמם ולסביבתם.

נזקי העישון

טבק טבעי מכיל ניקוטין, קרצינוגנים וטוקסינים נוספים שיכולים לגרום למחלות חניכיים וסרטן הפה. כאשר נשרף, עשן הטבק מכיל, בנוסף לניקוטין, חד-תחמוצת הפחמן ועוד יותר מ-4000 חומרים רעילים הנוצרים בתהליכים כימיים שתלויים בחלקם גם בתרכובות הנוספות בצורה מלאכותית לסיגריות, בהתאם לסוגיהן. עשן הסיגריות הוא למעשה אדים ותרסיס המכיל חלקיקים בעלי יכולת היצמדות למערכת הנשימה כולה והוא בעל היכולות הטוקסיות-קרצינוגניות. האדים מכילים חד-תחמוצת הפחמן, חומרים מגרים למערכת הנשימה ותרכובות ריח אופייניות לסוגי הסיגריות. עשן זה מכיל גם למעלה מ50 חומרים קרצינוגנים, למשל: בנזן, ניקל, עופרת, פורמלדהיד וניטרוז-אמינים. עשן הסיגריות חומצי ונספג בקושי יחסי בחלל הפה ומצריך שאיפתו אל פני שטח הריאה על מנת שיספיק לספיגת כמות ניקוטין מתאימה להנאתו של המעשן (לעומת עשן מקטרות וסיגרים – בסיסי יותר - שלא נשאף לראות ברובו כיוון שנספג היטב בדרכי הנשימה העליונות ושם גם עיקר הנזק שגורם).

תחלואה ותמותה עקב עישון

ממוצע תוחלת החיים של מעשנים קטן בכ-10-13 שנה מזה של הלא מעשנים.

מחלות לב וכלי דם

מעשנים בעלי סיכון מוגבר לחלות בטרשת עורקים וכן לאוטם שריר הלב (פי 2-6). עד 45% ממחלות הלב האיסכמיות נגרמות כתוצאה מעישון עד גיל 65. למעשנים סיכון למוות ממחלת לב אסכמית ומ"מוות פתאומי" הגבוה פי 2-3 לעומת בני גילם שאינם מעשנים. מעשנים נמצאים בסיכון גבוה פי 8 לחלות במפרצת של אבי העורקים. עישון המתווסף לגורמי סיכון אחרים כגון: יתר לחץ דם ודיסליפידמיה, מגביר את הסיכון למחלות לב פי עשרות מונים. יש לציין שיעור גבוה יותר של חסימות מעקפים וכישלונות באנגיופלסטיות בקרב מעשנים. הסיכון לאירוע לבבי ראשון או נוסף פוחת בצורה משמעותית כבר לאחר חצי שנה ללא עישון, ולאחר 15 שנים "נקיות" סיכון זה משתווה לזה של הלא-מעשנים.

רןב מחלות כלי הדם הפריפרים, באוכלוסייה הלא-סכרתית, נגרמות עקב עשן הסיגריות ו-10% מאירועי המוח מוסברים ישירות ע"י נזקי העישון. מרביתם של החולים במחלות כלי הדם ההיקפיים ((PVD מעשנים ונראה שהפתרון היעיל ביותר למניעת התקדמות מחלתם הוא – הפסקת עישון.

סרטן

עישון סיגריות גורם ללמעלה מ-10 סוגי סרטן שונים: מעשנים נמצאים בסיכון של פי 22 לחלות סרטן הריאה, הקטלני ביותר כיום, וכן 84% ממקרי סרטן הריאה בגברים ו 77% בנשים - קשורים בעישון . עישון הוא הגורם העיקרי לסרטן חלל הפה, הלוע והושט; 43% מסרטן שלפוחית השתן אצל הגברים ו-36% אצל הנשים נגרם בעקבות עישון סיגריות; עישון הוכח כגורם סיכון לסרטן הכלייה, הלבלב, הכבד, הקיבה, לאוקמיה מסוימת ומיאלומה נפוצה; 19% מסרטן צוואר הרחם ו-40% מסרטן הפות מיוחסים לעישון; 30% ממקרי סרטן הפין מיוחסים לעישון; 48% מסרטני האנוס בגברים ו-41% בנשים נגרמים כתוצאה מעישון. מעשנים סובלים מסרטן ערמונית אגרסיבי יותר עם שיעורי תמותה גבוהים יותר.

אצל נשים שחלו בסרטן השד וטופלו נמצאו במעקב לאורך זמן שעורי תמותה גבוהים יותר מכל המחלות ומסרטן השד בקרב מעשנות לעומת לא מעשנות.

מחלות דרכי הנשימה

עישון סיגריות הוא האשם בלמעלה מ-90% ממחלות הריאה החסימתיות הכרוניות (COPD). כבר לאחר שנת עישון נראים שינויים דלקתיים בדרכי הנשימה הקטנות, ללא פגיעה בתפקודי הראה. לאחר 20 שנות עישון, נגרם נזק משמעותי שחומרתו תלויה במשך העישון ובכמות הסיגריות ביום; שמונים אחוזים מהמעשנים מעל לגיל 60 מפתחים שיעול פרודוקטיבי כרוני עקב ייצור כיח מוגבר. דלקת כרונית והיצרות דרכי הנשימה הקטנות עם הרס נאדיות הריאה יגרמו לנפחת (אמפיזמה) ב-15% מהמעשנים. שינויים פתולוגיים אלה יחלפו אצל צעירים המפסיקים לעשן כעבור שנה ואילו אצל מעשנים כבדים הפסקת העישון תמנע בדרך כלל את המשך התדרדרות מצב ריאותיהם.

בריאות האישה והריון

עישון סיגריות בהריון גורם למספר סיבוכים לאם – פקיעה מוקדמת של הקרומים, הפרדות שלייה, שליית פתח והפלות ספונטניות. הילודים לאמהות מעשנות יסבלו יותר מלידות מוקדמות (פי 2-5), תמותה סביב-לידתית מוגברת 0עליה ב- 40% - 65%), משקל לידה נמוך, סיכון מוגבר ל"תסמונת המוות בעריסה" ((SIDS , חיך ושפה שסועים וכן נמצאים בסיכון מוגבר לפיגור התפתחותי בשנים הראשונות לחייהם (Fetal Tobacco Syndrome). ילדים שהיו חשופים לעישון בהריון, נמצאים בסיכון למחלות דרכי הנשימה, בעיקר אסטמה, דלקות אוזניים חוזרות, מחלות המטולוגיות בעיקר ALL ולימפומה ושכיחות מוגברת של הפרעות קשב וריכוז. הסיכון לאוטם לבבי, שבץ מוחי ומחלות כלי דם נוספות מוכפל פי 10 לערך אצל נשים שמעשנות ונוטלות גלולות. הפוריות של נשים מעשנות ירודה ב-25%, סיכון גדול פי 3.4 לשנת אי פוריות, הביוץ מופחת, וכן מדווח על אחוזי הצלחה נמוכים יותר ביחידות להפריה חוץ גופית כשבני הזוג מעשנים. אישה מעשנת תסבול יותר מאמנוריאה משנית ומחזורים לא סדירים, הפרשות מהנרתיק ודמם. כדאי לציין שעישון מקדים את תקופת המנופאוזה בשנתיים בממוצע. כן, עישון גורר ירידה מואצת בצפיפות העצם – מעבר לתהליך הטבעי שקורה עם ההזדקנות. נשים מעשנות נמצאות בסיכון גבוה יותר לקמטים בעור עקב איבוד גמישותו. כמו כן נמצאות בסיכון מוגבר יותר לאבני מרה ולדלקת מרה.

נזקים נוספים

עישון מעקב ריפוי כיבים פפטיים בקיבה ותריסריון, מעלה סיכון לירוד (קטרקט), ו- macular degeneration. עישון מעלה סיכון לפגיעה עינית ע"ש GRAVE וכן הוכח שגז ה-CO בעשן הסיגריות פוגע ביכולת ראיית הלילה. עישון כרוך בהחלמה לא שלמה לאחר ניתוח ובסיבוכים שאחרי הניתוח, בעקר עקב פגיעה בחמצון הרקמות, קצב הלב, נזק לדרכי האוויר, התגובה החיסונית וזרימת הדם. מעשנים זקוקים לרמות משככי כאב גבוהות יותר. עישון סיגריות והניקוטין בו מעכבים זרימת דם לרקמה פגועה וכך מעכבים ריפוי פצעים. שיעור הצלחות בשתלי עור שונים (grafts & flaps) נמוך יותר במעשנים.

עישון מהווה גורם סיכון לפיתוח מחלת קרוהן של המעי ומהווה גורם לחזרתיות המחלה לאחר ניתוח. 36% ממחלת קרוהן בגברים ו-40% בנשים מיוחסים לעישון.

מדווח על שעור גבוה (כ-30%) של כוויות בילדים ושרפה בבתים עקב משחק במצית, ניסיונות להדליק גפרור או סיגריות.

עישון מגדיל את האין אונות בגברים. כן הוכחה שכיחות גבוהה יותר של שבירות חוליות הגב, עצמות שורש כף היד וצוואר עצם הזרוע והירך בקרב מעשנים לעומת לא מעשנים. בנוסף גם שכיחות יתר של כאבי גב תחתון ומחלות הדיסק הבין-חולייתי יחד עם הפרעה באיחוי שברים מוכרים כיום בקרב מעשנים. עישון טבק מהווה גורם סיכון לנגעים בפה, מחלות חניכיים, ריקבון השיניים והשורשים וקשיים בריפוי לאחר טיפולי שיניים. בארה"ב, מחצית ממחלות הפה החניכיים מיוחסות לעישון.

טבלה 1 – הסיכון היחסי (Relative Risk) לתמותה ותחלואה של מעשני סיגריות

מחלה או מצב	סיכון יחסי בקרב גברים	סיכון יחסי בקרב נשים
כל הסיבות למוות	2.3	1.9
מחלות לב כליליות גיל 35-64 שנים גיל יותר מ-64 שנים	2.8 1.6	3 1.6
אירוע מוחי כלשהו גיל 35-64 שנים גיל 65 שנים ומעלה	3.7 1.9	4.8 1.5
מפרצת אבי העורקים	4.7	3.9
מחלות כלי דם היקפיים (PVD)	13.5	2.2
מחלות ריאה חסימתיות כרוניות (COPD)	9.7	10.4
סרטן שפתיים, חלל הפה, גרון ושט לבלב לוע ריאה כליה כיס השתן ואברי מערכת השתן	27.5 7.6 2.1 10.5 22.4 3.0 2.9	5.6 10.3 2.3 17.8 11.9 1.4 2.6
סיבוכי הריון	-	1.4
סיבוכים סביב הלידה	-	1.3
משקל לידה נמוך	-	2.1

Burns DM. Nicotine Addiction. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 15th edition, pp 2575

עישון כפוי (עישון "פאסיבי")

בישראל מתים כ – 1,500 איש בכל שנה כתוצאה מחשיפה לעישון כפוי. העישון הכפוי גורם למחלות הדומות לזה של העישון הפעיל, כמו סרטן הריאה, סרטן הלוע, ואחרים וכן מחלות לב, שבץ מוחי, מוות פתאומי ועוד. על פי הסוכנות האמריקאית להגנת הסביבה EPA (US Environmental Protection Agency ) מדובר בגורם המוות הסביבתי הגדול ביותר הניתן למניעה.

האדם החשוף לעשן הסיגריות סופח לריאותיו את אותם החלקיקים הרעילים והמסרטנים שפולט המעשן. העישון הפסיבי בטווח הקצר גורם לכאב ראש, סחרחורת, בחילה וגירוי בעיניים. שיעור התחלואה מסרטן הריאה וממחלות לב בקרב אנשים שאינם מעשנים החיים עם בני זוג מעשנים, גבוה בכ – 25% מאנשים שבני זוגם אינם מעשנים. מעשנים כפויים נמצאים בסיכון מוגבר של כ-25-50% לחלות בסרטן ראות ובאוטם שריר הלב.

השפעת עישון על מנגנוני תרופות

עשן הסיגריות עלול להשפיע על ריכוזן של תרופות שונות – עובדה בעלת חשיבות קלינית לעיתים. העשן נמצא כמעכב ציטוכרום 450-P , מרכיב חשוב בפירוקן של תרופות רבות. הניקוטין עצמו, חומר טבעי אך מוסף לגוף בצורה מלאכותית, בעל השפעה מעוררת ועלול גם כן להפריע לפעילות תרופות. מספר דוגמאות: עשן הסיגריות מפחית את הסדציה הנגרמת ע"י בנזודיאזפינים; מפחית אפקט הורדת הדופק ולחץ הדם ע"י חסמי ביטא; מוריד רמות של קפאין, פלובוקסמין, הלופרידול, אימיפרמין, בסרום; מעלה פינוי מהסרום של הפרין, לידוקאין, מקסילטין, פרופרנולול, טקרין ותאופילין.

עישון נרגילה

מנהג שהופך ומשתרש בקרב בני הנוער הישראלים בעיקר וחשוב להזכירו. בדו"ח משרד הבריאות האחרון מדווחים שיעורי עישון נרגילה של כ20% מהבנים ו12% מהבנות , כאשר יהודים מעשנים יותר ממוסלמים וגם כאן קיימת עלייה בשיעורי העישון עם הגיל. הנרגילה היא סוג של כלי עישון בעל ראש, גוף, צינורית עם פייה וצנצנת זכוכית לאכסון נוזלים (מים בד"כ). הטבק נשרף בראש הנרגילה ע"י גחלי פחם בסמוך לו. עשן הטבק עובר דרך גוף הנרגילה והנוזל בצנצנת ונשאף דרך הצינורית לראות המעשן.

הטבק בנרגילה אינו שונה מזה שבסיגריות, על כל מרכיביו המזיקים ובנוסף מכיל גם מרכיבים שאינם בפיקוח (כמו חומרים פסיכואקטיביים כמו חשיש ומריחואנה) שמגבירים את הנזק ומזרזים את ההתמכרות. המים בצנצנת אינם מהווים מסנן לחומרים המזיקים, כפי שמקובל לחשוב בטעות ותוספת אלכוהול למים מגבירה את התחושה הפסיכואקטיבית של המעשן. פיית הנרגילה הוכחה כמגבירה סיכון לקרצינומת תאי-קשקש וממאירות בפה ובשפה התחתונה, הרפס השפתיים (הפייה מועברת מפה לפה) וכן "אקזמת הנרגילה" עקב החזקה חוזרת של אותה פייה באצבעות הידיים. עשן הנרגילה מכיל כמויות ניכרות של זפת, ניקוטין, מתכות כבדות וחומרים מסרטנים (ארסן, כרומיום, עופרת) יותר מאשר בסיגריה רגילה. ריכוז הניקוטין בדם ובשתן עולה לרמות גבוהות לאחר עישון נרגילה. המעשן נחשף לרמות גבוהות של חד-תחמוצת הפחמן (יותר ממעשן סיגריה) דבר המגביר את הסיכון למחלות לב וכלי דם, פוגע בכושר הגופני, כרוך בסיכון מוגבר לסרטן ומחלות ראיה חסימתיות כרוניות. נשים הרות שמעשנות נרגילה נמצאו בסיכון מוגבר ללידת תינוקות בעלי משקל לידה נמוך, בעלי ציון אפגר נמוך סביב הלידה ומצוקה נשימתית של העובר.

מודעות בני הנוער לעובדות המפורטות לעיל נמוכה ביותר – 47% מהם סבורים שעשן הנרגילה אינו מסוכן כמו עשן הסיגריות. אחוז התלמידים אשר ברשותם נרגילה גבוה יותר בקרב היהודים מאשר הערבים. למעלה מ-60% מתלמידי כיתות י' בשני המגזרים התנסו בעישון נרגילה וקרוב ל-40% מתלמידי כיתות ו' גם כן. עשרה אחוזים מבני הנוער מעשנים נרגילה לפחות פעם בשבוע, בתחילה גם בחברת הוריהם אך ככל שגדלים הופך העישון חברתי ומקובל בקרב חבריהם (בנים יותר מבנות). יש לציין שנמצא קשר הדוק בין מעשני הנרגילה והסיגריות – ככל ששיעור מעשני הנרגילה עולה, כן גדל מספר מעשני הסיגריות בקרב בני הנוער וכן הנרגילה מהווה גורם סיכון לעישון סיגריות.

לסיכום, העישון הוכח כפוגע באיכות החיים ומגביר תחלואה ותמותה. לכן יש חשיבות רבה להימנעות מעישון. יש מקום לעסוק בהדרכה והסברה מגיל הגן ובית הספר היסודי ובהמשך למתבגרים בדבר נזקי העישון ההתמכרות לטבק מוצריו וחשיבות ההמנעות מעישון בכל גיל!!. באשר למעשנים, תפקידנו לעזור בגמילה מעישון ולעודד את המפסיקים והלא-מעשנים. מתפקידנו להעלות את המודעות לנזקי העישון ואת היתרונות שבהמנעות מעישון ובהפסקתו, בכל שכבות האוכלוסייה, וכך נשמור על בריאות מטופלנו לאורך זמן.

השפעת התערבות הרופא להפסקת עישון

לרופא המשפחה תפקיד חשוב במניעת וגמילה מעישון, לתפקיד זה כמה היבטים עיקריים:

1. הרגלי העישון של הרופא עצמו: רופא שמעשן, פוגע משמעותית ביכולתו להשפיע על מטופליו להפסיק לעשן. מטופלים רבים מצביעים על רופאים מעשנים כסיבה לא להפסיק. כמו כן רופאים מעשנים אינם פעילים במאמץ כנגד העישון. יש חשיבות רבה לחינוך ולדירבון הצוות הרפואי להדגשת ההימנעות מעישון ולגמילה ממנו. יעוץ והדרכה למטופלים: מחקרים הראו כי לייעוץ הרופא למעשן על נזקי העישון והפסקתו השפעה חיובית. יעוץ ומעורבות הרופא גורמת לשיעור הפסקה של כ-20% ויותר (במעקב של שנה). מעקב ותמיכה והתקשרות למעשן (פעמיים לעומת פעם אחת) לאחר שהפסיק, המלצה על תוספת תחליפי ניקוטין במסטיק או מדבקה, ו/אותוספת התכשיר האנטי דיכאוני BUPROPION )ZYBAN( ליעוץ אינטנסיבי או קצר כולם היו טכניקות יעילות במידות שונות אך באופן מובהק לעומת אי התערבות. מספר המעשנים שיש לטפל בהם על מנת להשיג הפסקת עישון אחת למשך שנה (NNT, לדוגמה, נעה בין 34 ל - 4). בייעוץ אינטנסיבי להפסקת עישון בתוספתZYBAN, %17 הפסיקו לעשן במעקב של שנה לעומת %7 ללא כל התערבות וה-NNT לשנה היה 10 מעשנים על מנת להשיג הצלחה אחת. העלות תועלת של התערבות זאת זולה לעומת טיפול ביתר לחץ דם או היפרליפידמיה למניעת מחלות קרדיווסקולריות.
   לרופא המשפחה בישראל כוח השפעה רב על מטופליו כולל אלה המעשנים משום שישראלים מבקרים הרבה אצל רופא המשפחה, לרופא המשפחה אמינות רבה בעיני מטופליו ודבריו נתפסים כחשובים. לרופא המשפחה הזדמנויות רבה במהלך הביקורים עקב מחלה לדבר עם מטופליו על נזקי העישון וחשיבות הפסקתו. אי לכך ביכולתםשל רופאי המשפחה בישראל לגרום לגמילה ולהפסקת עישון.
2. ניתן לרכוש את המיומנויות הדרושות בקלות יחסית. די לארגן סדנאות קצרות בנות כ - 3 + 2 שעות במסגרת לימודי ההמשך על מנת להקנות כלים פשוטים ויעילים לרופאי המשפחה.
3. הזמן והמאמץ הדרושים אינם גדולים ואינם צריכים לפגוע בעבודתו השוטפת של הרופא.
4. הסיפוק שמקבלים ממתן סיוע להפסקת עישון הינו גדול, ובמיוחד לאור החשיבות הבריאותית הרבה.

ישנם צעדים פשוטים שניתן לעשות ברמת המרפאה והצוות הרפואי:

1. בכל מרפאה חייב להיות אזור ללא עישון. צעד זה מחוייב על פי חוק ועוד יותר על פי המצפון הרפואי. לא יתכן שיעשנו במרפאות (לרבות בחדרי רופאים וצוות).
2. יש לנצל את שטח המרפאה וחדרי הבדיקה לפעילות חינוכית בנושא העישון (פוסטרים, מודעות על קבוצות גמילה, עלונים וכדו').
3. יש להתאים את המסר הבריאותי לגבי עישון למטופל האינדיבידואלי בכמה אופנים:
   • על ידי בירור השלב בו המעשן נמצא; דהיינו, לא חושב להפסיק, חושב להפסיק אך עדיין לא מוכן לנקוט בפעולה תכליתית, חושב להפסיק ומוכן לנקוט בפעולה, פועל כעת להפסיק, לכל שלב יש מסר ודרך הסברה מתאימים.
   • לכל קהל יעד יש מסר מתאים. אין טעם לספר לבני נוער על התקפי לב בגיל 50; זה לא משפיע עליהם. לעומת זאת כן משפיעים טיעונים כגון ירידה בכושר גופני, ריח רע מהפה ומהגוף, עלות כספית ועוד. לנשים בהריון יש מסר ספציפי, כמובן להורים לילדים קטנים וכד'.
   • יש הבדל בין גברים ונשים בנושא התמכרות לניקוטין והקושי בהפסקת עישון. נשים נוטות יותר לחזור לעשן לאחר הפסקה.
4. כשמטופל מעשן מביע ענין בהפסקת עישון, יש לנקוט באמצעי הייעוץ והמעקב שיילמדו בסדנאות שהוזכרו לעיל, ו/או להפנות לגורם מוכר שיעזור למטופל (רופא גומל, קבוצות תמיכה באזור בדרך כלל מטעם האגודה למלחמה בסרטן, ועוד).

השתלבות במאמצים החינוכיים והתחיקתיים בקהילה בה עובד הרופא ובמדינה כולה

לרופאים יש מעמד ויכולת להשפיע ברמת הקהילה והמדינה על מגיפת העישון. ישנן דוגמאות רבות לכך בעולם כשהבולט ביניהן הינו הארגון בארה"ב "DOC", ראשי תיבות ל - Doctors Ought to Care. ארגון זה, המורכב בעיקר מרופאי משפחה, לקח על עצמו להילחם בחברות הטבק הענקיות בדרך של לעג ושתדלנות, ובהצלחהלא מבוטלת. אנו תומכים בהמלצות המועצה הלאומית לאונקולוגיה בנושא מניעת עישון .1 תחיקה ואכיפה מיסוי גבוה תוך עדכון תקופתי. איסור פרסום באמצעי תקשורת ופרסום חוצות. תויות אזהרה מתחלפות ע"ג חפיסות סיגריות. איסור עישון במקומות ציבוריים לרבות מקומות עבודה. איסור עישון בפומבי בצה"ל. הפסקת תמיכה כלכלית בתעשיית הטבק. אכיפה קשוחה ואפקטיבית של איסור העישון תוך העלאת שיעורי הקנסות. .2 חינוך לבריאות הדרכה תקופתית של ילדים ונוער בבית הספר היסודי ומעלה כחלק מחייב מתוכנית לימודים. פרסום אגרסיבי מצד משרד הבריאות באמצעי התקשורת. שילוב הדרכה נגד עישון במערך ההדרכה המחייב בצה"ל ובמשטרה החל משלב הטירונות. חינוך ודרבון הצוות הרפואי להדגשת ההימנעות מעישון ולגמילה ממנו. קול קורא לאנשי ציבור להמנע מעישון בפומבי. .3 גמילה מעישון הפעלת שירותים לגמילה מעישון בבתי החולים ובמרפאות הקהילה.

התמיכה ההתנהגותית לגמילה מעישון

ההתמכרות לניקוטין מוגדרת כהפרעה התנהגותית לפי החברה האמריקאית לפסיכיאטריה. בנוסף לפן הפיזיולוגי הדורש מענה הולם, קיימות דרכים להתמודדות עם תהליך הגמילה ההתנהגותית, שעל המטפל להכירן ולהציע למעשן,שכן 70% מהמעשנים מבקרים מדי שנה אצל הרופא שאמור להכיר שיטות אלה, נגישותן ויעילותן. שילוב התערבות התנהגותית שתהה מוכחת מדעית ומקובלת (EBM), עשוי לשפר את שיעורי הגמילה עד למעלה מ 40% כעבור שנה.

ההמלצה להפסיק לעשן, הינה פעילות הכרחית בגמילה מעישון אך לעיתים קרובות היא אינה מספקת. ביכולתה של התערבות התנהגותית קצרה , המתאימה למשאביו של הרופא המטפל , לשפר את ההצלחה בגמילה מעישון ומניעת החזרה לאורך זמן. התערבות זו מורכבת מהערכה נכונה של בשלות המעשן לגמילה. בהתאם להערכה זו מוצעת התערבות התנהגותית מתאימה.

איתור והערכה של המעשן

איתור המעשן , רישום סטטוס העישון שלו בתיק הרפואי והמלצה להפסיק לעשן היא כאמור נטבח הכרחי במעקב , הכוונה וטיפול במעשן ובנגמל. על מנת להעריך את בשלותו של המעשן לגמילה יש להעריך את מידת מוכנותו לגמילה מעישון בטווח זמן קצר ומוגדר , מקובל בחודש הקרוב ("מתי אתה מתכוון להפסיק לעשן?", למשל). במידה ואינו מוכן להפסיק לעשן בחודש הקרוב ואינו מעוניין להגמל מעישון בכלל מומלץ לתת המלצה קצרה בנושא ולספק חומר כתוב.

במידה ואינו מוכן להפסיק לעשן בחודש הקרוב אך מוכן לשקול מצב של גמילה מעישון בעתיד לא מוגדר מומלץ לערוך שיחה להעלאת מוטבציה עפ"י עקרונות 5R' שיפורטו בהמשך.

במידה ומעוניין להגמל בחודש הקרוב מומלץ לכוון אותו לגמילה מעישון עפ"י עקרונות 5A' שיפורטו בהמשך. ובמידה ונגמל לאחרונה מומלץ להעריך קשיים ומגבלות בהתערבות למניעת חזרה לעישון. בנוסף , ניתן להעריך את מידת התלות הגופנית בעישון עפ"י סולם ע"ש פגרסטרום (ראה בהמשך). סולם זה מאפשר הערכה מהימנה ומתוקפת של מידת ההתמכרות לניקוטין , הקושי הצפוי בגמילה והחשיבות בשימוש בטיפול תרופתי תומך; ככול שציון פגרסטרום גבוה יותר , התלות הגופנית גבוהה יותר ,הצורך בטיפול תרופתי רב יותר וכן עולה הצורך בהתערבות התנהגותית באופן משמעותי יותר.

גישה למעשן שאינו מעוניין להגמל זמן הקרוב – R5'

מטופלים שלא מעוניינים להפסיק לעשן, לעיתים לא מודעים לנזקי העישון או בעלי מידע מוטעה, חסרים באמצעים הדרושים לגמילה (כלכליים, תמיכתיים ועוד), עלולים להיות מוצפים בפחדים הכרוכים בתהליך הגמילה וכן יתכן שחוששים מכישלון נוסף עקב ניסיון גמילה לא טוב בעברם. הגישה אל המטופלים האלה צריכה לכלול העלאת מוטיבציה , חינוך ותמיכה שיתכן שמאד חסרים כעת. עקרונות אלה , המסוכמים "ב5 ה-R". עקרונות הייעוץ למטופל שאינו מעוניין להפסיק לעשן (R5):

1. RELEVANCE - מומלץ לעודד את המטופל לספר כיצד עישון וגמילה מעישון נוגעות אליו באופן אישי, לדוגמה: סיפורו האישי של המטופל כמעשן, דהיינו הנרטיב שלו הם הבסיס להתערבות מוצלחת להעלאת מוטבציה.
2. RISKS - בקש מהמטופל לזהות את הסיכון האישי שלו בעישון הסיגריה, בהמשך ניתן להוסיף מידע רלוונטי עבורו של נזקים, לדוגמה: סיכון מיידי של קוצר נשימה, התקפי אסטמה לו או לסביבתו, נזק לעובר בהריון, פגיעה בפוריות, נזק אסתטי של ריח , מראה וכושר גופני , תחושת תלות בסיגריה. סיכון לטווח ארוך: התפתחות מחלת סרטן באיברים שונים, ארועים קרדיווסקולרים, מחלת ריאות כרונית, סיכון גבוה יותר שילדיו יהפכו למעשנים.
3. REWARDS - בקש מהמטופל לזהות את הרווח האישי שלו בגמילה מעישון, לדוגמה: שיפור בריאותי, שיפור בחוש הטעם והריח, שיפור בתחושה האסטטית, סיפוק נפשי מגמילה, חיסכון כספי.
4. ROADBLOCKS - בקש מהמטופל לזהות את הקושי האישי שלו בגמילה מעישון, לדוגמה: חשש מתסמיני גמילה , חשש מעליה במשקל, חשש מחוסר תמיכה חברתית במהלך הגמילה, אבדן הנאה, דכדוך. בהמשך ניתן למצוא מענה לחששות אילו.
5. REPETITION - יש להדגיש שמדובר בתהליך ואין מטרתה של שיחה זו לגרום בהכרח באופן המיידי לגמילה מעישון. על מנת שיעוץ זה יהיה אפקטיבי וישים יש לחזור עליו באופן תדיר ומאידך יש לזכור שאין צורך בהכרח להקיף על כל הנושאים שהוזכרו בכל יעוץ.

למעשה משך השיחה אמור להערך מס' דקות בלבד וחזרה על היעוץ הקצר בהזדמנויות שונות בהמשך ,ביוזמת המטפל ובהכוונה של נושא השיחה של המעשן היא הבסיס לשינוי התנהגותי זה.

הגישה למעשן שמעוניין להגמל – A5'

בהתאם לעקרונות אלה נדרש כל מטפל לברר את סטאטוס העישון של כל מטופל בכל מפגש. לאחר מכן, על המטפל לייעץ להפסיק לעשן בדרך ברורה, אסרטיבית ואישית. המטפל יכוון את המטופל שמתאים לגמילה מעישון אל המסגרות המתאימות . למעשן עם רמת מוטיבציה ומוכנות גבוהה לגמילה מעישון ומידת התמכרות נמוכה עד בינונית סיכוי טוב לגמילה במסגרת התערבות קצרה במרפאה. מעשן עם מידת התמכרות גופנית גבוהה ניתן לשקול הפניה לטיפול ארוך יותר.

ההכוונה ההתנהגותית בגמילה מעישון כוללת שלושה מרכיבים מרכזיים:

• טיפול קוגנטיבי התנהגותי : מטרתו לשנות עמדות של המעשן כלפי התמכרותו לעישון הסיגריה , מתן מידע רלוונטי לחולה לגבי נזקי עישון , עקרונות התנהגותיים בגמילה מעישון וטיפול תרופתי בנושא.
• יצירת מערך גמילה תומך ע"י הצוות המטפל : רופאים , אחיות, רוקחים , ניהול אדמנסטרטיבי וכדו... חשוב שלמעשן תיהיה תחושה שיש לו מענה ,תמיכה וזמינות מלאה על ידי הצוות הרפואי במהלך הגמילה מעישון.
• יצירה של מערך תומך משפחתי וחברתי וזאת על מנת לעזור למעשן בתחילת הגמילה ובהמשך למנוע חזרה שלו לעישון סיגריות.

באופן מעשי ניתן לכוון את הטיפול במעשן לגמילה עפ"י עקרונות ה-:A5

1. ASK- שאל על מצב העישון בכל הזדמנות
2. ADVISE – לייעץ להפסיק לעשן
3. ASSESS - להעריך מוכנות להפסקת עישון
   למעשה בשלבים אילו מומלץ להעריך בנוסף לבשלותו של המעשן למהלך גמילה מעישון מספר משתנים נוספים כגון: מידת המוטבציה לגמילה מעישון, מידת האמונה ביכולת להפסיק לעשן , הערכה של מידת התמכרות עפ"י סולם פגרסטרום , השיטה המועדפת לגמילה.{{שכמו כן רצוי להעריך גורמים נוספים כגון חשש מעליה במשקל, חשש מתסמיני גמילה , סביבה תומכת במהלך של גמילה וכן שיכות לקבוצת אוכלוסיה הדורשת התיחסות מיוחדת כגון בני נוער או נשים בהריון.
4. ASSIST - עקרונות ההכוונה התנהגותית בגמילה מעישון:
   • יש לקבוע יום הפסקה. מיום זה אין מעשנים אפילו סגריה אחת. מיום זה מומלץ להסיר מוצרי טבק שונים מהסביבה הקרובה. בנוסף , בהתאם ליום ההפסקה שנקבע שימוש בתכשירים תרופתיים שונים: תחליפי ניקוטין שימוש מיום ההפסקה ותרופות מרשם הדורשות נטילה של 7-14 יום טרם ההפסקה (ראה פרק הבא).
   • הכנה חברתית של המשפחה והחברים עם הכוונה שלהם למתן עזרה ותמיכה במהלך הגמילה.
   • מומלץ להעריך היכן צפויים הקשיים ולתכנן התמודדות איתם. לדוגמא: קושי צפוי לאחר ארוחה, פתרון – גומי לעיסה ללא סוכר , שימוש בתחליפי ניקוטין שונים , קימה מהירה מהשולחן לאחר הארוחה. רצוי שפתרונות התנהגותיים אילו יוצעו ע"י המטופל ויעובדו לכדי יישום יחד עם הרופא המטפל.
5. ARRANGE – זמן קצר לאחר יום ההפסקה מומלץ לערוך ביקור מעקב נוסף, בו תערך הערכה של ההתמודדות בימים הראשונים של המעקב , תוך נסיון לפתור בעיות כגון תסמיני גמילה. כמו כן רצוי לערוך ביקור מעקב נוסף מס' שבועות לאחר הגממילה להערכה נוספת.

הגישה לנגמל מעישון

חשוב לזכור שגם במידה וקיימת מחויבות של המעשן לתהליך הגמילה וטיפול מיטבי על ידי הצוות המטפל, רבים מהמעשנים מועדים וחוזרים לעשן. תהליך ה-RELAPSE מוכר ולעיתים מעשנים נזקקים למספר נסיונות על מנת להצליח להגמל. ככל שהנגמל מתמיד לאורך זמן בגמילה כך הסיכון לחזרה נמוך יותר. מרבית הנגמלים שחזרו לעשן עשו זאת במהלך השבועות הראשונים לגמילה. הסיכוי לחזרה הולך ופחות ככל שעוברים חודשי הגמילה המוצלחת. אם זאת חשוב לזכור שאין תקופת זמן של גמילה שהיא בטוחה בפני מעידה וחזרה לעישון חשוב לזכור "שפעם מעשן - תמיד מועד לחזרה".

הסיבות לחזרה לעישון

ערך מורחב – גמילה מעישון והשמנה משנית - Smoking cessation and weight gain

1. תסמיני גמילה – גורם מרכזי לחזרה במיוחד בשבועות הראשונים למהלך הגמילה רצוי לאתר את אילו שסובלים מכך ולכוון אותם לטיפול מתאים (ראה פרק הבא).לעיתים גם נגמלים שהחלו שימוש בתכשיר תרופתי מסויים מפסיקים את השימוש טרם הושלמה תוכנית הטיפול.רצוי לעודד ולכוון את השלמת הטיפול המומלץ.
2. חוסר תמיכה של הצוות המטפל והסביבה עלול לגרום לתחושה של בדידות בהתמודדות עם הגמילה . הכוונה של הצוות המטפל למעקב אקטיבי ואמפטי אחר הנגמל (אפילו בשאלה קצרה של המזכירה הרפואית בזמן ההמתנה בתור) יכול לתמוך ולשנות חלק מהתחושה הזו. במידה ותחושה זו הופכת להיות משמעותית מאוד מומלצת הפניה לטיפול קבוצתי בסדנא.
3. עליה במשקל – חלק מהמעשנים עלול לעלות במשקל , העליה שמדווחת במידה ועולים במשקל נעה בין 3-6 ק"ג. לחלק מהממעשנים , לרבות מהמעשנות נושא זה משמעותי מאוד.

יש להמליץ על ביצוע פעילות גופנית, להרבות באכילת ירקות או מזון בעל ערך קלורי קטן ושימוש בתרופות (ראה פרק הבא).
אם הגמילה מוצלחת (מומלץ לפחות חצי שנה) והעליה במשקל משמעותית או מטרידה את הנגמל מומלץ להפנותו למהלך של דיאטה וריכוז משאבים בנושא זה.

1. ירידה במצב רוח ומוטיבציה – ירידה זו שכיחה בקרב נגמלים כחלק מתהליך הגמילה ואצל רובם היא קצרה וברת חלוף. לאילו הסובלים מכך תמיכה של הצוות המטפל והסביבה קרוב לודאי מספקת. לעיתים הפסקת העישון עלולה לגרום לדכאון. יש לשקול להפנותם לתמיכה התנהגותית ארוכה יותר (כגון סדנא) וטיפול תרופתי מתאים (ראה פרק הבא).
2. עודף ביטחון – חלק מהגמלים חווים את הגמילה כקלה משחשבו. אצל חלק עלולה להווצר

תחושה מוטעת של יכולת לשלוט בעישון כלומר לעשן סיגריה מידי פעם או בכמות מועטה. רביםמהם עלולים למעוד ולעשן סיגרה בודדת ומשם כמדרון חלקלק לשוב לעשן. חשוב להטמיע בקרב הנגמלים את התחושה וההבנה ש"פעם מעשן אז תמיד מועד".

טיפול בגמילה מעישון במסגרות נוספות

יעוץ טלפוני

בייעוץ טלפוני הנגמל מקבל תמיכה אנונימית, בדרך כלל, בהתאם לזמנים ולמיקום המתאימים לו. ממספר מחקרים נראה שייעוץ טלפוני יעיל יותר מייעוץ קצר מועד, חלוקת חומר הסברה או טיפול תרופתי בלבד, כאשר מספר ההתקשרויות עם הנגמל גבוה (מעל 3 שיחות) ולכן דורש השקעת משאבים. "קו חם" טלפוני יעיל לתמיכה בנגמלים ושיפור סיכויי ההצלחה בליווי שיטות אחרות.

יעוץ אישי

התערבות התנהגותית –קוגניטיבית, ע"י מטפל מוסמך, המשלבת גם טיפול פרמקולוגי. לאחר הכרות וחוזה עם המטפל, המטופל קובע את לוח הזמנים וקצב הגמילה והמטפל מושקע בעקר בו. מדובר ב4-7 מפגשים של 30-60 דקות כ"א. ייעוץ אישי מומלץ כשיטה להפסקת עישון ע"י "סקירת הקוקריין" העדכנית, שם דווח שנמצא יעיל יותר מקבוצת הביקורת.

טיפול קבוצתי

קבוצות להפסקת עישון מבוססות על תהליך קבוצתי אינטנסיבי, בו מקבלים המשתתפים כלים מעשיים להתמודדות עם שלבי הגמילה השונים. הקבוצות נעזרות במודל קוגניטיבי-התנהגותי בשילוב אמצעי עזר פרמקולוגיים לגמילה מעישון בד"כ, אך נראה שכל מודל תיאורטי אחר עשוי להיות יעיל גם כן ועקר הצלחת הקבוצה תלויה בניסיון המנחה והרכב משתתפיה. טיפול קבוצתי נערך אחת לשבוע, 8-10 מפגשים, 12-15 משתתפים בכל קבוצה. "סקירת הקוקריין" העדכנית ממליצה על טיפול קבוצתי להפסקת עישון ורואה בו יעיל באופן דומה לייעוץ אישי.

שיטות אחרות

גמילה מעישון דרך רשת האינטרנט: לאחרונה דווחו מספר ניסיונות לבנות מודלים להתערבות לגמילה מעישון דרך הרשת וכן לבנות אתרים שונים המייעצים לגמילה מעישון. מהמידע שנאסף עד כה נראה שרשת האינטרנט יעליה בתמיכה בנגמלים שנעזרים בשיטות המפורטות לעיל וכן בקבלת מידע. אין די מחקר בכדי להעריך את יעילות השיטה.

אין הוכחות מדעיות מספיקות לתמיכה בכך ששיטות אחרות כמו דיקור סיני, היפנוזה, טיפול בלייזר או אלקטרוסטימלציה, יעילות לגמילה מעישון. יחד עם זאת, במספר מחקרים בהם צוינו שיטות אלה קימות בעיות מתודולוגיות שמקשות על הסקת מסקנות. דרוש עוד מחקר בנושא.

הטיפול תרופתי בגמילה מעישון

שימוש במוצרי טבק ובמיוחד עישון סיגריות מוגדרת כמחלה כרונית. בהגדרה זו מוטלת עלינו החובה לאתר את המעשנים , לטפל בהם ולמנוע חזרה אצל הנגמלים. ההבנה שהתמכרות לעישון סיגריות מורכבת הן מפן התנהגותי והן מפן גופני חשובה ביותר לקביעת ההחלטה הטיפולית. הטיפול המקובל היום , זה שהראה את היעילות הגבוהה ביותר בגמילה לאורך זמן , מבוסס על הכוונה התנהגותית ותמיכה תרופתית. מטרתו העיקרית של הטיפול התרופתי היא בצמצום תסמיני גמילה עקב הפסקת ספיגת הנקוטין במוח והפחתה בצורך בעישון. מטרתו העיקרית של הטיפול ההתנהגותי היא ברכישה של מיומניות להתמודדות רגשית והתנהגותית בתהליך הגמילה.

פרק זה ידון בעקרונות הטיפול התרופתי.

תפקידו של הרופא המטפל

קיימים מספר כשלים בטיפול במעשן במסגרת הרפואית. אחד המרכזיים שבהם היא המעטה במשמעות היעוץ ויכולת ההשפעה שיש לרופא בתהליך הגמילה של המעשן. יש להדגיש שאפילו יעוץ קצר יכול להגדיל במידה משמעותית (OR-1.5) את הגמילה בקרב המעשנים בהשוואה לאי מתן המלצה מכוונת לנושא. כשל מרכזי נוסף היא המעטה במידה וחשיבות ההתמכרות של המעשן למוצרי הטבק ובראש ובראשונה לעישון הסיגריות. עמדה שגויה זו באה לידי ביטוי בהתיחסות מעטה למעשן הן בהכוונה ההתנהגותית והן בשימוש בטיפול התרופתי. אמנם, כפי שצויין בפרק הקודם, הפסקת עישון תלויה במידה רבה בבשלות ובהחלטה של המעשן להגמל. אם זאת חשוב לזכור שזהו תנאי הכרחי אך לצערנו פעמים רבות אינו תנאי מספק. מעורבות נבונה של הרופא בתהליך הגמילה תוך שימוש מושכל בתכשירים תרופתיים שעומדים בפניו יגביר במידה רבה את הסיכויים לגמילה ארוכת טווח אצל המעשן.

יעילות הטיפול התרופתי בגמילה מעישון

הנחיות הטיפול על ידי איגודים שונים הן בארה"ב והן בבריטניה ממליצים על טיפול תרופתי תומך מסוג תחליפי ניקוטין ו/או BUPROPION בגמילה מעישון. ההמלצה היא שבכל נסיון לגמילה מעישון יש מקום לטיפול תרופתי מסוג זה אלא אם קיימות התוויות נגד רפואיות. המלצה זו מבוססת על ניתוח רב של מחקרים המראה כי שימוש בטיפול תרופתי מעלה את הסיכוי לגמילה מעישון לאחר שנה פי שניים (OR-2) בהשוואה לאי שימוש בטיפול תרופתי. חשוב להבין שקיים קשר של DOSE- RESPONSE בין משך הטיפול ההתנהגותי והצלחת הגמילה מעישון לאורך זמן. ככל שמשך ההתערבות ארוך יותר (עד 300 דקות סה"כ או עד 10 מפגשים) הסיכוי לגמילה מעישון גבוה יותר. ניתוח רב משתני שנערך בעיקר לתחליפי ניקוטין (NRT) מראה שיעילות הטיפול התרופתי תכפיל את הסיכוי לגמילה מעישון לטווח ארוך בהתאם למשך הטיפול ההתנהגותי.

לדוגמה, יעוץ של 10 דקות לגמילה מעישון ללא NRT מביא ל-4% גמילה לאחר חצי שנה ושימוש ב-NRT באותו יעוץ מעלה את ההצלחה ל-8% .מאידך יעוץ של שעה וחצי ללא NRT מביא לגמילה של 8% לאחר חצי שנה ושילוב של יעוץ זה עם NRT מעלה את ההצלחה ל15%.

לגבי תרופת ה-BUPROPION לא נערך ניתוח רב מחקרי גדול כפי שנעשה ל-NRT ,אך נראה שהיא בעלת השפעה דומה. לאחרונה פורסמו מס' מחקרים ואף מאמר סקירה בקוקרן לגבי ה VARENICLINE תרופה חדשה אשר פועלת כאגוניסט חלקי לניקוטין. מחקרים אילו, שבוצעו על אוכלוסייה בריאה,השוו את יעילותה לתרופת דמה ו BUPROPION בגמילה מעישון. התוצאה היתה של יעילות עדיפה הן על תרופת דמה ועל BUPROPIONבאופן משמעותי. נראה שמדובר בתרופה חדשה , מבטיחה בעלת נסיון קליני מועט. בסקירת קוקרן אחרונה בנושא הומלץ על שימוש ב VARENICLINE בגמילה מעישון.

הנחיות כלליות לטיפול תרופתי

• יש להציע טיפול תרופתי תומך לכל מעשן אשר מנסה להגמל מעישון, כל עוד לא קיימת התווית נגד רפואית. תרופות קו ראשון הקיימות בישראל הינן:
  • קבוצת NRT – תרופות שאינן דורשות מרשם : משאף , גומי לעיסה ומדבקה.
  • תרופות מרשם: BUPROPION SR ו VARENICLINE
• בשלב זה כיוון שלא ניתן לקבוע יעילות גבוהה יותר של תכשיר אחד בהשוואה לשני. הבחירה בתכשיר תעשה עפ"י מידת הכרות הרופא עם התכשיר, התוויות נגד רפואיות וניסיון קודם בטיפול מוצלח או לא. כמו כן רצון החולה והערכה לגבי הענות החולה לטיפול.
• אם המעשן משתמש בפחות מ 10 סיגריות ביום, ניתן עפ"י שיקול דעתו של הרופא להמליץ על הפחתה במינון או לא להשתמש בתכשיר כלל.
• אם המעשן מוטרד מעליה במשקל אזי לגומי לעיסה המכיל ניקוטין ול BUPROPION SR יש יתרון במצמצום העליה שעלולה להתרחש בהפסקת עישון. השפעה זו צפויה רק בזמן השימוש בתכשיר התרופתי.

פה יש לציין כי העליה במשקל הצפויה בחלק מהנגמלים הינה 3-6 ק"ג בשנה. בזמן גמילה מעישון מומלץ להדריך על תזונה נכונה אך בעיקר להמליץ עם פעילות גופנית אשר הוכחה כיעילה בצמצום העליה במשקל בזמן גמילה מעישון ולאחריה.

• מעשנים עם רקע דיכאוני או שלהערכת הרופא יש סיכוי סביר לדיכאון במהלך הגמילה מומלץ השימוש ב BUPROPION SR. לגבי הפרעות נפשיות אחרות כגון :מחלה דו קוטבית , וסכיזופרניה , מומלץ להיוועץ בפסיכיאטר.
• חולים קרדיווסקולרים יציבים (לאחר CVA , ACS) אין מניעה בשימוש בטיפול תרופתי וטיפול זה הוכיח יעילות בגמילה מעישון בקבוצה זו. עפ"י הנחיות שפורסמו בארה"ב ניתן לטפל בתכשירים אילו כשבועיים לאחר ארוע קורנרי ובתנאי שהחולה יציב. המלצתנו לרופא הראשוני שבמהלך 6 שבועות לאחר ארוע להתיעץ עם קרדיולוג הבקיא בנושא גמילה מעישון לפני השימוש בתכשיר זה.
• בשלב זה לא מאושר שימוש בטיפול תרופתי שהוזכר בבני נוער ונשים הרות.

פירוט הטיפול התרופתי בגמילה מעישון

טבלה 1 – הסיכון היחסי (Relative Risk) לתמותה ותחלואה של מעשני סיגריות

משתנה	Bupropion SR	Varenicline	Nicotine patch	Nicotine Gum	Nicotine Inhaler
מינון ומשך שימוש	יום 1-3: טבליה של 150 מ"ג בבוקר. יום 4 עד תום הטיפול: שתי טבליות של 150 מ"ג בוקר וערב/אחה"צ. משך טיפול מומלץ הינו: 8-12 שבועות. ניתן לטפל עד חצי שנה למניעת חזרה.	יום 1-3: טבליה של 0.5 מ"ג בבוקר. יום 4-6: שתי טבליות של 0.5 מ"ג בוקר וערב. יום 7 עד תום הטיפול: שתי טבליות של 1 מ"ג בוקר וערב. משך טיפול מומלץ הינו: 12 שבועות. ניתן לטפל עד חצי שנה למניעת חזרה.	שני סוגי מדבקות: א. מינון יורד: 21 מ"ג - 4 שבועות 14 מ"ג - 2 שבועות 7 מ"ג – 2 שבועות. ב. מינון קבוע: 15 מ"ג לשמונה שבועות. ניתן להתחיל במינון קטן יותר בהתאם למספר סיגריות או למדד פגרסטרום.	שני מינונים: 2 או 4 מ"ג. 4 מ"ג מומלץ למי שמעשן יותר מ-25 סגריות ליום. לא יותר מ 24 ליממה. השימוש המומלץ הוא בעת הצורך או במיוחד לאילו עם דפוס התמכרות גבוה יותר אחת לשעה/שעתיים. משך הטיפול: מומלץ כ-3 חודשים. ניתן במידת הצורך לטפל לתקופה ארוכה יותר.	כל קפסולה מכילה 80 שאיפות כ 4 מ"ג ניקוטין. שימוש של 6-16 קפסולות ליום. השימוש המומלץ הוא מס' שאיפות קצרות עד לתחושה של הקלה בצורך. משך הטיפול: מומלץ עד 6 חודשים.
דגשים באופן השימוש	לאחר 7-14 ימים של נטילת התרופה נקבע יום הפסקת עישון. בין טבליה אחת לשניה רווח של 8 שעות מינימום.	לאחר 7-14 ימים של נטילת התרופה נקבע יום הפסקת עישון.	שימוש מיום הפסקת העישון. הדבקה על עור ללא שיער. הדבקה ל 24 שעות. החלפת מדבקה כל יום.	שימוש מיום הפסקת העישון. דרך השימוש: לעיסה איטית למשך מס' דקות עד תחושת עיקצוץ על הלשון. שמירה של גומי הלעיסה בין הלחי ללסת ולאחר מס' דקות לעיסה נוספת. יעילות פחותה כ-15 דקות לפני או אחרי שתיה של משקאות חומציים (קפה, מיץ).	שימוש מיום הפסקת העישון. דרך השימוש: שאיפה קצרה, החומר נספג בחלל הפה. אינו מיועד להיספג בריאות.
תופעות לוואי שכיחות	הפרעות שינה ויובש בפה.	בחילות.	הפרעות שינה, פריחות ועקצוץ עורי.	צריבה בלוע ובחניכיים, וכאב במפרק הלסת.	צריבה בגרון, נזלת, ושיעול במיוחד בשאיפה עמוקה.
זהירות! - דגשים	לא לשימוש בהפרעה פירכוסית, בהפרעת אכילה, במחלה דו קוטבית שימוש עם MAO I.		מומלץ לא להשתמש בזמן פריחות מפושטות או פסוריאזיס.	לא מומלץ שימוש במחלות חניכיים או בעיות במשנן.

אינדקס פגרסטרום מתוקן (Modified Fagerstrom)

ד"ר פגרסטרום הוא חוקר שוודי שפיתח אינדקס פשוט המאפשר הערכה של מידת ההתמכרות של מעשן לניקוטין, ולפי כך הערכה לגבי הצורך והתועלת הצפויה משימוש בתחליפי ניקוטין, כגון משאף ניקוטין, מדבקות ניקוטין או מסטיק ניקוטין.

השאלות

1. כמה סיגריות הנך מעשן ביום?
2. כמה זמן לאחר הקימה בבוקר הינך מעשן, בדרך כלל, את הסיגריה הראשונה של היום? (תוך 5 דקות, 30 + 5 דקות, 60 + 31 דקות או אחרי 60 דקות).
3. על איזה סיגריה הכי קשה לוותר ביום? (הראשונה בבוקר\כל סיגריה אחרת).
4. האם קשה לך להימנע מעישון במקומות שאסור לעשן (טיסה, ספריה, מסעדות, תיאטרון, אוניברסיטה)? (כן\לא).
5. האם הינך מעשן בתדירות גבוהה יותר בשעות הבוקר מאשר בשאר שעות היום? (כן\לא).
6. האם הינך מעשן גם כאשר אתה חולה (שפעת, הצטנות וכו') כך שהינך חייב להישאר בבית או במיטה רוב היום? (כן\לא).

הניקוד

1. עד 20 סיגריות = 1
   40 + 21 = 2
   מעל 40 = 3.
2. תוך 5 דקות = 3
   30 + 5 דקות = 2
   60 + 31 דקות = 1
   אחרי 60 דקות = 0.
3. בשאר השאלות הניקוד הוא:
   כן = 1
   לא = 0.

מינימום ניקוד אפשרי = 1; מקסימום ניקוד אפשרי = 10.

מידת ההתמכרות

• 2 + 0 = נמוכה מאוד.
• 4 + 3 = נמוכה.
• 5 = בינונית.
• 7 + 6 = גבוהה.
• 10 + 8 = גבוהה מאוד.

ביבליוגרפיה

• המלצות כוח המשימה - קידום בריאות ורפואה מונעת/רשימה ביבליוגרפית

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר עמית רותם וד"ר שני אפק, מתוך חוברת הוועדה לרפואה מונעת וקידום בריאות של אגוד רופאי המשפחה, בראשות פרופ' חוה טבנקין.