האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "סוגי מזונות למניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה"

מתוך ויקירפואה

 
(195 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
{{הפניה לערך מורחב|המלצות תזונתיות למניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה}}
+
{{פרק
{{נייר עמדה
+
|ספר=המלצות תזונתיות למניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה
|שם נייר העמדה=[[המלצות תזונתיות למניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה|המלצות תזונתיות למניעת מחלות קרדיווסקולריות]]
+
|מספר הפרק=2
|תחום=[[:קטגוריה:קרדיולוגיה|קרדיולוגיה]], [[:קטגוריה:תזונה|תזונה]]
 
|האיגוד המפרסם=[[עמותת עתיד – עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל]]
 
|סימוכין=
 
|קישור=
 
|תאריך פרסום=אפריל 2015
 
|יוצר הערך='''האיגוד הקרדיולוגי''': ד"ר סיגל אילת-אדר, פרופ' יעקב הנקין, פרופ' חיים יוספי, ד"ר דב גביש, [[משתמש:אורי גולדבורט|פרופ' אורי גולדבורט]], ד"ר נסטור ליפובצקי{{ש}}'''עמותת עתיד''': [[משתמש:טלי סיני|ד"ר טלי סיני]], ד"ר מיכל גילאון קרן, פרופ' איריס שי{{ש}}כותבים נוספים: פרופ' מיכאל שכטר, גיא שלמון{{ש}}מג"ר רונית מינקוב, פרופ' צופיה איש שלום
 
ראו גם [[#מחברי המסמך]]
 
 
}}
 
}}
{{הרחבה|ערכים=[[מחלת לב]], [[טרשת עורקים ומחלות כלי דם]], [[תזונה]]}}
+
{{הרחבה|ערכים=[[מחלת לב]], [[טרשת עורקים ומחלות כלי דם]], [[המלצות תזונתיות]]}}
הרגלי אורח החיים, הכוללים הרגלי תזונה, מהווים גורם חשוב באטיולוגיה של מחלות קרדיווסקולריות. נייר עמדה זה נכתב בשיתוף פעולה בין האיגוד הקרדיולוגי בישראל לעמותת התזונאים והדיאטנים בישראל, בחסות משרד הבריאות וההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י). המסמך מסכם את הספרות המקצועית העדכנית על הקשר בין תזונה למחלות קרדיווסקולריות תוך שימת דגש על רמת ההוכחה וחוזק ההמלצה היישומית לאנשים בריאים או לאנשים עם גורמי סיכון לתחלואה קרדיווסקולרית.
+
==מזון מעובד ואולטרה-מעובד==
 +
===הגדרות - מזון מעובד===
 +
"מזון אולטרה-מעובד" הוא מזון ושתייה שעברו עיבוד בעזרת שיטות טכנולוגיות בתעשייה, במטרה לשפר את המרקם, הצבע, הטעם ולהאריך את חיי המדף ובדרך כלל, הוספו להם תוספי מזון שונים{{הערה|שם=הערה1|Moreira PVL, Baraldi LG, Moubarac JC, Monteiro CA, Newton A, Capewell S, O’Flaherty M. Comparing different policy scenarios to reduce the consumption of ultra-processed foods in UK: Impact on cardiovascular disease mortality using a modelling approach. PLoS One 2015 ;10:1-14.}}{{הערה|שם=הערה2|Silva MT, Viana HJ, Hermsdorff HHM, Zulet MA, Martinez JA, Bressan J. Food consumption by degree of processing and cardiometabolic risk: a systematic review. Int J Food Sci Nutr 2020; 12:1-15.}}.
  
==דגנים מלאים וסיבים תזונתיים==
+
קיימות מספר הגדרות למזון מעובד-ברוב המחקרים בסקירה זו, הוגדר מזון אולטרה-מעובד על פי שיטת ה-NOVA. שיטה זו הגדירה את מידת עיבוד מזון המוכרת בעולם למחקר ולקביעת מדיניות{{הערה|שם=הערה3|Monteiro CA, Cannon G, Levy R, Moubarac JC, Jaime P, Paula MA, Canella D, Louzada M, Parra D ,Ricardo C, Calixto G, et al. The star shines bright. Position paper 2. World Nutr J 2016;7:28-38.}}.
דגנים מלאים הם דגנים שלא עברו עיבוד ומכילים את הקליפה, האנדוספרם והנבט, לדוגמה: אורז מלא, חיטה מלאה ושיבולת שועל. דגנים מלאים עשירים בסיבים תזונתיים, נוגדי-חימצון, פיטו-אסטרוגנים, ויטמינים ומינרלים. בתהליך העיבוד של דגנים מלאים, מרבית הקליפה וחלק ניכר מהנבט מוסרים והדגן המעובד מכיל בעיקר את חלקי האנדוספרם העמילניים{{הערה|שם=הערה701|Slavin J. Why whole grains are protective: biological mechanisms. The Proceedings of the Nutrition Society 2003;62:129-34.}}.
+
 
 +
ה-NOVA מתייחסת למזונות לפי מידת עיבודם, ולא לפי הרכבם התזונתי.
 +
 
 +
לפי הגדרה זו קיימות 4 קטגוריות לעיבוד מזון:
 +
*'''1 NOVA: מזון לא מעובד או מעובד מינימלית:''' מזון 'טרי' או 'מלא', שמקורו בצומח או בחי, לאחר הפרדתו מהטבע. לדוגמה: חלקי צמח כגון זרעים, פירות, עלים, שורשים. מהחי: עוף, דגים, ביצים, חלב. ובנוסף: פטריות, אצות ומים או מזון מעובד מינימלית: מזון שמקורו בטבע ועבר שינוי כגון הוצאת חלקים לא רצויים, ייבוש, סחיטה, מעיכה, טחינה, חיתוך, סינון, קלייה, הרתחה, פסטור, קירור, הקפאה, אריזה בוואקום ותסיסה לא אלכוהולית. תהליכים אלו לא כוללים תוספים כגון מלח, סוכר, שמנים או שומנים
 +
*'''2 NOVA: רכיבים קולינריים מעובדים:''' מזונות שמוצו מתוך מזונות מהטבע ומשמשים לתיבול ולבישול כגון שמן, סוכר ומלח. מזונות אלו עברו עיבוד כגון לחץ, זיקוק, טחינה וייבוש בריסוס
 +
*'''3 NOVA: מזונות מעובדים:''' שילוב של מזונות מקטגוריה 1 ו-2. העיבוד כולל, מגוון שיטות שימור, בישול ותסיסה לא אלכוהולית. לדוגמה: תבשילים, לחמים, סלטים, קינוחים ביתיים ועוד
 +
*'''4 NOVA: מזונות ומשקאות אולטרה-מעובדים:''' מוצרים שמיוצרים בצורה תעשייתית, מתקבלים כתוצאה ממיצוי, עידון וטרנספורמציה של מזון טרי{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}. במזון אולטרה-מעובד ישנם רכיבים כגון סוכר, שמן, מלח, נוגדי חמצון, מייצבים, משמרים ותוספי מזון נוספים, שלא נועדו לצורך קולינרי. לרוב, המזונות מכילים רמות גבוהות של שומן, שומן רווי, צפיפות אנרגטית, סוכר ומלח בעלי ערך תזונתי נמוך{{הערה|שם=הערה4|Srour B, Fezeu LK, Kesse-Guyot E, Alles B, Mejean C, Andrianasolo RM, Chazelas E, Deschasaux M, Hercberg S, Galan P, et al. Ultra-processed food intake and risk of cardiovascular disease: Prospective cohort study. BMJ 2019,365:1-14.}}{{הערה|שם=הערה5|Blanco-Rojo R, Sandoval-Insausti H, Lopez-Garcia E, Graciani A, Ordovas JM, Banegas JR, Rodrfguez-Artalejo F, Guallar- Castillon P. Consumption of ultra-processed foods and mortality: a national prospective cohort in spain. Mayo Clin Proc 2019,94:2178-88.}}. לדוגמה: חטיפים, דגני בוקר, משקאות קלים
  
סיבים תזונתיים הם פחמימות (פוליסכרידים), המצויות בצמחים, שאינן מתעכלות ונספגות במעי הדק, אלא עוברות למעי הגס, שם הן עוברות תסיסה חלקית עד מלאה{{הערה|שם=הערה702|Jones JM. CODEX-aligned dietary fiber definitions help to bridge the 'fiber gap'. Nutrition J 2014;13:34. doi: 10.1186/1475-2891-13-34.}}.  
+
במספר מחקרים, הפרידו בין צריכת מזון מעובד למזון אולטרה-מעובד ומחקרים אחרים חיברו אותם לאותה קבוצה.
  
ניתן לחלקם לשני סוגים:
+
מזון אולטרה-מעובד עלול להכיל גם מזהמים (Neo-formed), שנוצרים בעקבות התהליך הפיזיקאלי, הכימי והביולוגי שעובר המזון. למזון אולטרה-מעובד השפעות סביבתיות, תרבותיות ובריאותיות.
#'''סיבים בלתי מסיסים:''' תאית וליגנין, המצויים בירקות, בפירות ובדגנים מלאים (כולל סובין החיטה).
 
#'''סיבים מסיסים:''' פקטין, גואר-גם ומוצילג, המצויים בקטניות ובסובין שיבולת שועל{{הערה|שם=הערה703|Slavin JL. Position of the American Dietetic Association: health implications of dietary fiber. J Am Diet Assoc 2008;108:1716-31.}}.
 
  
===מחקרי תצפית===
+
===מחקרי תצפית - מזון מעובד===
במחקרי עוקבה נמצא קשר הפוך בין צריכת דגנים מלאים וסיבים תזונתיים לסיכון לתמותה{{הערה|שם=הערה704|Pereira MA, O'Reilly E, Augustsson K, Fraser GE, Goldbourt U, Heitmann BL, Hallmans G, Knekt P, Liu S, Pietinen P, Spiegelman D, Stevens J, Virtamo J, Willett WC, Ascherio A. Dietary fiber and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of cohort studies. Arch Intern Med 2004;164:370-6.}}{{הערה|שם=הערה705|Kim Y, Je Y. Dietary Fiber Intake and Total Mortality: A Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. Am J Epidemiol 2014. doi: 10.1093/aje/kwu174.}}, ל[[מחלת לב כלילית]], למחלות קרדיווסקולריות, ל[[יתר לחץ דם]]{{הערה|שם=הערה706|Threapleton DE, Greenwood DC, Evans CE, Cleghorn CL, Nykjaer C, Woodhead C, Cade JE, Gale CP, Burley VJ. Dietary fibre intake and risk of cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013;347:f6879. doi: 10.1136/bmj.f6879.}}, ל[[שבץ]]{{הערה|שם=הערה707|Threapleton DE, Greenwood DC, Evans CE, Cleghorn CL, Nykjaer C, Woodhead C ,Cade JE, Gale CP, Burley VJ. Dietary fiber intake and risk of first stroke: a systematic review and meta-analysis. Stroke 2013;44:1360-8.}}, ל[[השמנת יתר]] ול[[סוכרת]]{{הערה|שם=הערה708|Schulze MB, Schulz M, Heidemann C, Schienkiewitz A, Hoffmann K, Boeing H. Fiber and magnesium intake and incidence of type 2 diabetes: a prospective study and meta-analysis. Arch Intern Med 2007;167:956-65. doi: 10.1001/archinte.167.9.956.}}.
+
במחקר עוקבה, נבדק הקשר בין צריכת מזון אולטרה-מועבד וסיכון קרדיווסקולרי בקרב 105,159 משתתפים, ומשך מעקב חציוני של 5.2 שנים, על סמך שאלוני 24 שעות לצריכת מזון, נמצא קשר בין צריכת מזון אולטרה-מעובד לבין מחלות קרדיווסקולריות, 1.05-1.20 HR=1.12; 95%CI (HR - Hazard Ratio, CI - Confidence Interval). [[מחלת לב כלילית]] 1.02-1.24 HR 1.13; 95%CI ומחלת כלי דם במוח 1.01-1.21 HR 1.11; 95%CI. הקשר נשמר גם לאחר תקנון למרכיבים של סך הדיאטה כגון: סוג חומצות השומן, [[נתרן]], סוכר, [[סיבים תזונתיים]] ואיכות דפוס הדיאטה הנצרכת{{הערה|שם=הערה4}}.
  
במטה-אנליזה של מחקרי עוקבה שכללה 2,751,767 משתתפים, נמצא כי במהלך 10-6 שנות מעקב, צריכה גבוהה ב-10 גרם ליממה של סיבים מדגנים ומפירות הייתה קשורה לסיכון מופחת ב-14% לאירועים כליליים (0.96 מול 0.78, ברווח סמך של 95%) וב-27% לתמותה ממחלת לב כלילית (0.61,0.87 :CI 95%){{כ}}{{הערה|שם=הערה704}}. במטה אנליזה משנת 2014, של חמישה מחקרי עוקבה בקרב 61,921 משתתפים, נמצא כי במהלך 40-7.7 שנות מעקב, צריכה גבוהה ב-10 גרם ליממה של סיבים מדגנים וירקות נמצאה קשורה לסיכון מופחת ב-11% לסך התמותה (0.85,0.92 :CI 95%){{כ}}{{הערה|שם=הערה705}}; בשני המחקרים לא נמצא הבדל בין גברים לנשים.
+
במחקר עוקבה בספרד, בו נבדק הקשר בין צריכת מזון אולטרה-מעובד ותמותה בקרב 11,898 אנשים במשך מעקב של 7.7 שנים, נמצא, כי צריכה ממוצעת בגרמים של מזון אולטרה-מעובד היוותה כ-24.4 אחוזים מהצריכה הקלורית היומית, כ-385 g/day (גרם/יום). הסיכון לתמותה בקרב צורכי המזון האולטרה-מעובד ברבעון העליון, בהשוואה לרבעון התחתון (אחוז מקלוריות) היה 1.01-2.07 HR ;1.44 95%CI{{כ}}{{הערה|שם=הערה5|}}.
  
במטה אנליזה נוספת של 12 מחקרי עוקבה בקרב 865,838 משתתפים, נמצא כי במהלך 22-6 שנות מעקב צריכה גבוהה ב-7 גרם ליממה של סיבים מדגנים נמצאה קשורה לסיכון מופחת ב-9% למחלת לב כלילית (0.87,0.94 :CI 95%) ולמחלות קרדיווסקולריות (0.88,0.94 :CI 95%){{כ}}{{הערה|שם=הערה706}}.
+
במחקר חתך בקרב 56 מטופלים (גיל 7.9±65.2 שנים, BMI - Body Mass Index - 5.1±28.4 kg/m<sup>2), נבדק הקשר בין צריכת אולטרה-מעובד מעובד לסיכון קרדיוואסקולרי בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית, צריכה גבוהה יותר של מזון אולטרה-מעובד נמצאה קשורה לסיכון קרדיוואסקולרי גבוה לפי מדד פרמינגהם (0.001-0.11 β=0.06, 95%CI) ורמות גבוהות יותר של המוגלובין מסוכרר (0.01,0.08 β= 0.04, 95%CI). לעומת זאת, צריכה גבוהה של מזון לא מעובד/צריכה מינימילית של מזון מעובד, נמצאה בקשר סיכון קרדיוואסקולרי פחות לפי מדד פרמינגהם (0.003- ,0.09- β=-0.05, 95%CI)<sup>{{הערה|שם=הערה6|Smaira FI, Mazzolani BC, Pecanha T, dos Santos KM, Rezende DAN, Araujo ME, Bonfiglioli K, Scagliusi FB, Benatti FB, de Sa Pinto AL, et al. Ultra-processed food consumption associates with higher cardiovascular risk in rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 2020;39:1423-8.}}.
  
===מחקרי התערבות===
+
במחקר חתך בברזיל, נבדקו משקי בית בערים שונות, על מנת להעריך את הצריכה התזונתית במשך 20 שנים 1987–1988 ו-2008–2009. נמצא, כי אומנם לא חלה ירידה בצריכת המזון הבריא (ירקות ופירות) אך, הייתה עלייה בצריכת המזון הלא בריא (משקאות ממותקים, מזון מעובד ובשר אדום). לפי חישובי החוקרים 3195 מקרי מוות ממחלת לב כלילית, 5340 מקרי מוות ממחלות קרדיווסקולריות ו-16,970 מקרי תמותה שהיו יכולים להימנע{{הערה|שם=הערה7|Rezende LF, Azeredo CM, Canella DS, Luiz ODC, Levy RB, Eluf-Neto J. Coronary heart disease mortality, cardiovascular disease mortality and all-cause mortality attributable to dietary intake over 20 years in Brazil. Int J Cardiol 2016; 217:64¬8.}}.
בסקירת ספרות של ארגון קוקרן של מחקרים אקראיים מבוקרים נמצא כי אכילת מזונות המכילים סיבים מסיסים, ובעיקר שיבולת שועל, מורידה את רמות סך ה[[כולסטרול]] ב-7.7 מיליגרם לדציליטר (מ"ג/ד"ל) (3.9,12.0 :CI 95%), ואת רמות ה-[[LDL כולסטרול - LDL cholesterol{{כ}}|LDL]] ב-6.9 מ"ג/ד"ל (3.5,10.8 :CI 95%). המחקרים נמשכו 8-4 שבועות וכללו צריכה של 84-56 גרם דגנים מלאים ליום ומשתתפים עם מחלת לב כלילית או עם גורם סיכון אחד לפחות למחלת לב כלילית{{הערה|שם=הערה709|Kelly SA, Summerbell CD, Brynes A ,Whittaker V, Frost G. Wholegrain cereals for coronary heart disease. The Cochrane database of systematic reviews 2007(2):CD005051. doi: 10.1002/14651858.CD005051.pub2.}}.
 
  
במטה-אנליזה של מחקרים התערבותיים מבוקרים נמצא כי צריכה יומית של 10-2 גרם סיבים מסיסים (בעיקר בטא-גלוקן, פסיליום, פקטין וגואר-גם כתוספים או כחלק מהתזונה) הפחיתה את רמות ה-LDL בנסיוב, ללא שינוי ברמות ה-[[HDL]] וברמות ה[[טריגליצרידים]] (TG ,{{כ}}Triglycerides). לסיבים המסיסים המצויים בקטניות ובירקות נמצאה השפעה דומה{{הערה|שם=הערה710|Brown L, Rosner B, Willett WW, Sacks FM. Cholesterol-lowering effects of dietary fiber: a meta-analysis. Am J Clin Nutr1999;69:30-42.}}.
+
במאמר סקירה של 21 מחקרים, בו נבחן הקשר בין צריכת מזון אולטרה-מועבד (18 מחקרים בהם השתמשו בשיטת ה-NOVA) למשקל גוף, [[יתר לחץ דם]], [[דיסליפדמיה]] ו[[תסמונת מטבולית]], נמצא קשר ישיר בין צריכה גבוהה של מזון אולטרה-מעובד לרמה חמורה יותר של מדדים אלו. עם זאת, קיימים ערפלנים רבים וקושי לבצע הערכה תזונתית, לסווג את הצריכה ולהשוות בין המחקרים{{הערה|שם=הערה2}}.
  
===מנגנונים אפשריים===
+
בעיבוד נתונים מסקר התזונה בבריטניה, סיווגו את המזונות שדווחו בשאלון צריכת מזון, לקטגוריות לפי רמת עיבוד על פי קריטריוני NOVA. הוערך פוטנציאל הקשר בין צריכת מזון מעובד ואולטרה-מעובד על הסיכון לתמותה ממחלות קרדיוואסקולריות. במודל ניבוי לתמותה ממחלות לב בשנת 2030 צריכה של מזון מעובד ואולטרה-מעובד נמצאה כמנבאת יותר מקרי מוות, בהשוואה לצריכת מזון לא מעובד או מעובד מנימלית (22,055 מקרים בהשוואה ל-14,235 מקרים){{הערה|שם=הערה1}}.
מנגנון הפעולה של הסיבים במניעת מחלות קרדיווסקולריות וזהות הרכיב המגן המצוי בהם אינם ידועים עד תום, אולם סביר להניח שהסיבים המסיסים מפחיתים את הספיגה מחדש של חומצות המרה וכתוצאה מכך עולה ייצור חומצות המרה מכולסטרול בכבד, יורדת כמות הכולסטרול בכבד ומתרחשת יצירה מוגברת של קולטנים אשר מגבירים את פינוי ה-LDL מהדם לכבד{{הערה|שם=הערה711|Marlett JA, McBurney MI, Slavin JL. Position of the American Dietetic Association: health implications of dietary fiber. J Am Diet Assoc 2002;102:993-1000.}}.
 
  
למספר רכיבי תזונה המצויים בדגנים מלאים יש פוטנציאל להפחתת גורמי סיכון למחלות קרדיווסקולריות מעבר לסיבים התזונתיים, ביניהם: חומצת שומן לינולאית, [[ויטמין E]], סלניום, [[מגנזיום]], [[חומצה פולית]]/פולאט, [[ויטמין B6]], פיטואסטרוגנים וחומצות פנוליות המשמשות כנוגדי חמצון, אולם מנגנון הפעולה המדויק אינו ידוע{{הערה|שם=הערה707}}.
+
===מחקרי התערבות - מזון מעובד===
 +
במחקר התערבות, נבדקה השפעת צריכת מזון אולטרה-מעובד על הצריכה הקלורית בקרב 20 מבוגרים בריאים בגילאי 1.6±31.2 שנים עם BMI 1.5±27 kg/m<sup>2</sup> (קילוגרם/מטר מרובע). הם חולקו באופן אקראי לדיאטה ממזון אולטרה-מעובד ודיאטה עם מזון לא מעובד למשך 14 יום בשיטת ההצלבה בין ההתערבויות. הארוחות הותאמו מבחינה קלורית, צפיפות אנרגטית, מאקרונוטריינטים, סוכר, נתרן וסיבים תזונתיים. סופקו למשתתפים 3 ארוחות ביום, ללא הגבלה בכמות המזון הנצרכת באותה ארוחה. מים וארוחות ביניים נצרכו באופן חופשי ללא הגבלה, בהתאם לסוג הדיאטה.
  
===המלצות===
+
צריכת מזון אולטרה-מעובד הביאה לצריכה קלורית מוגברת מובהקת ב-508±106 קק"ל/יום (קילו-קלוריות/יום). צריכה גבוהה יותר של פחמימות 280±54 קק"ל/יום ולעלייה במשקל הקשורה לעלייה בצריכה הקלורית 0.8=r בהשוואה לצריכת מזון לא מעובד.
תוצאות המחקרים תומכות בגישה המבוססת על צריכת מזון הכוללת עלייה בצריכת דגנים מלאים, המספקים תערובת של סיבים תזונתיים מסוגים שונים למניעת מחלות קרדיווסקולריות{{הערה|שם=הערה708}}{{הערה|שם=הערה709}}{{הערה|שם=הערה712|Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, de Jesus JM, Houston Miller N, Hubbard VS, Lee IM, Lichtenstein AH, Loria CM, Millen BE, Nonas CA, Sacks FM, Smith SC, Svetkey LP, Wadden TA, Yanovski SZ, Kendall KA, Morgan LC, Trisolini MG, Velasco G, Wnek J, Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, Bozkurt B, Brindis RG, Curtis LH, DeMets D, Hochman JS, Kovacs RJ, Ohman EM, Pressler SJ, Sellke FW, Shen WK, Smith SC, Tomaselli GF. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;129:S76-99.}}{{הערה|שם=הערה713|Krauss RM, Eckel RH, Howard B, Appel LJ, Daniels SR ,Deckelbaum RJ, Erdman JW, Jr., Kris-Etherton P, Goldberg IJ, Kotchen TA, Lichtenstein AH, Mitch WE, Mullis R, Robinson K, Wylie-Rosett J, St Jeor S, Suttie J, Tribble DL, Bazzarre TL.. AHA Dietary Guidelines: revision 2000: A statement for healthcare professionals from the Nutrition Committee of the American Heart Association. Circulation 2000;102:2284-99.}}.
 
  
בקווי ההנחיה של איגוד הלב האמריקאי (AHA ,{{כ}}American Heart Association) שפורסמו בשנת 2000 מצויין כי חסר ביסוס מדעי מספק לקביעת כמות הסיבים המומלצת ליום, ומציינים כי סכום צריכת הסיבים לפי מספר המנות המומלצות בתפריט של דגנים מלאים, פירות, ירקות, אגוזים וקטניות, תסתכם בצריכה של 25 גרם ומעלה של סיבים תזונתיים ליום{{הערה|שם=הערה713}}. הפאנל השלישי לטיפול במבוגרים (ATP III ,{{כ}}Adult Treatment Panel) של ה-National Cholesterol Education Program ({{כ}}NCEP){{כ}}{{הערה|שם=הערה714|Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97.}} וה-American Diabetes Association {{כ}}(ADA){{כ}}{{הערה|שם=הערה715|Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, Carnethon M, Daniels S, Franch HA, Franklin B, Kris-Etherton P, Harris WS, Howard B, Karanja N, Lefevre M, Rudel L, Sacks F, Van Horn L, Winston M, Wylie-Rosett J.. Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation 2006;114:82-96.}} כוללים המלצה להגביר את צריכת הסיבים התזונתיים המסיסים. בקווי ההנחיה המשותפים משנת 2013 של ה-ACC {{כ}}(American College of Cardiologists) וה-AHA להפחתת תחלואה קרדיווסקולרית, מצוין כי דיאטה ים-תיכונית בה צריכת הסיבים התזונתיים בתפריט הייתה כ-37-27 גרם ליום הייתה יעילה בהפחתת גורמי סיכון לתחלואה קרדיווסקולרית{{הערה|שם=הערה712}}.
+
בנוסף, לאחר צריכת הדיאטה שהכילה מזון אולטרה-מעובד, חלה עלייה של 0.9±0.3 ק״ג (קילוגרם) לעומת ירידה של 0.9±0.3 ק"ג לאחר צריכת מזון לא מעובד. כמו כן, רמות ה[[כולסטרול]] היו, באופן מובהק, גבוהות יותר לאחר צריכת המזון האולטרה-מעובד, בהשוואה לצריכת מזון לא מעובד (152 מיליגרם/דציליטר בהשוואה ל-137 מיליגרם/דציליטר){{הערה|שם=הערה8|Hall KD, Ayuketah A, Brychta R, Cai H, Cassimatis T, Chen KY, Chung ST, Costa E, Courville A, Darcey V, et al. Ultra¬processed diets cause excess calorie intake and weight gain: an inpatient randomized controlled trail of ad libitum food intake. Cell Metab 2019;30:67-77.}}.
  
התשובה לשאלה אם סיבים מבודדים כתוספי תזונה יכולים להגן מפני מחלות קרדיווסקולריות או מפני גורמי סיכון לסוכרת, ל[[סרטן]] או להשמנת יתר, שנויה במחלוקת, ודרושים מחקרים נוספים על מנת לברר סוגיה זו{{הערה|שם=הערה716|Smith CE, Tucker KL. Health benefits of cereal fibre: a review of clinical trials. Nutr Res 2011;24:118-31.}}. למרות זאת, ה-FDA {{כ}}(Food and Drug Administration) אישר פרסום של הצהרת בריאות על גבי מזונות המכילים שיבולת שועל, שעורה ופסיליום, לפיה על גבי מזונות המכילים כמות של 1.7-0.75 גרם סיבים מסיסים במנה, ניתן לכתוב את המסר הבריאותי "יכול להוריד את הסיכון למחלת לב"{{הערה|שם=הערה717|Food labeling: health claims; soluble fiber from certain foods and risk of coronary heart disease. Interim final rule. Fed Regist 2008;73:9938-47.}}.
+
===מנגנונים אפשריים - מזון מעובד===
 +
מזון אולטרה-מעובד הוא לרוב בעל צפיפות קלורית גבוהה ומכיל שומן, סוכר, מלח ותוספים שונים שצריכתם ידועה כקשורה לסיכון קרדיוואסקולרי (ראו פרקים נתרן, סוכר מוסף). מזון אולטרה-מעובד הוא בעל טעימות גבוהה, גודלי מנה גדולים ומעודד אכילה לא מודעת וצריכה בכמות גבוהה יותר, בין היתר, בשל משך הכנה מינימלי. צריכה של מזון אולטרה-מעובד לרוב מחליפה את התזונה המקומית, העונתית המאפיינת את התזונה הים תיכונית.
  
{| border="1" align="center"
+
{| class="wikitable"
|+ <big>'''המלצות הועדה'''</big>
 
 
|-
 
|-
! !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
+
! המלצות הוועדה !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
 
|-
 
|-
| כמות הסיבים התזונתיים המומלצת מגיל שנתיים ואילך לשם הפחתת הסיכון למחלות קרדיווסקולריות, סרטן, השמנת יתר וסוכרת היא 14 גרם ליום ל-1000 קילו-קלוריות (קק"ל) או 25 גרם ליום. לשם כך, יש לצרוך לפחות 5 מנות של ירקות ופירות ביום ולשלב קטניות ודגנים מלאים בתפריט היומי
+
|דיאטה המבוססת על מזון לא מעובד או מעובד באופן מינמלי, קשורה לסיכון מופחת לתחלואה ולתמותה כללית ולכן יש לתת לו עדיפות בדיאטה על פני מזון מעובד ואולטרא מעובד.||I||B
| IIa
 
|C
 
 
|-
 
|-
|מומלץ להגביר את צריכת הסיבים התזונתיים במטרה להפחית את רמות ה-LDL  
+
| מומלץ, להפחית צריכת מזון אולטרה-מעובד||I||B
| I
+
|}
| A
+
 
 +
==דגנים מלאים וסיבים תזונתיים==
 +
דגנים מלאים, הם דגנים המכילים את הקליפה, האנדוספרם והנבט, לדוגמה: אורז מלא, חיטה מלאה ושיבולת שועל. דגנים מלאים עשירים בסיבים תזונתיים, נוגדי-חימצון, פיטו-אסטרוגנים, [[ויטמינים]] ו[[מינרלים]] חשובים. בתהליך העיבוד של דגנים מלאים, מרבית הקליפה וחלק ניכר מהנבט מוסרים והדגן המעובד מכיל בעיקר, את חלקי האנדוספרם העמילניים. במוצרי מזון מעובדים המכילים דגנים מלאים, קיימת הסכמה כי היחסים בין חלקי הדגן צריכים להישמר כפי שהיו בגרעין המקורי, עם זאת, קיים חוסר אחידות בהגדרות{{הערה|שם=הערה11|Korczak R, Marquart L, Slavin JL, Ringling K, Chu Y, O'Shea M, Harriman C, Toups K, de Vries J, Jacques P, et al. Thinking critically about whole-grain definitions: summary report of an interdisciplinary roundtable discussion at the 2015 Whole Grains Summit. Am J Clin Nutr 2016;104:1508-14.}}.
 +
 
 +
סיבים תזונתיים הם פחמימות (פוליסכרידים) וליגנין, המצויים בצמחים בשלמותם ואינם מתעכלים ונספגים במעי הדק אלא, עוברים למעי הגס, שם הם עוברים תסיסה חלקית עד מלאה{{הערה|שם=הערה12|Poutanen KS, Fiszman S, Marsaux CFM, Pentikainen SP, Steinert RE, Mela DJ. Recommendations for characterization and reporting of dietary fibers in nutrition research. Am J Clin Nutr 2018;108:437-44.}}.
 +
 
 +
ניתן לחלקם לשני סוגים:
 +
#'''סיבים בלתי מסיסים:''' תאית וליגנין, מצויים בירקות, בפירות ובדגנים מלאים (כולל סובין החיטה)
 +
#'''סיבים מסיסים:''' פקטין, גואר-גם ומוצילג, מצויים בקטניות ובסובין שיבולת שועל{{הערה|שם=הערה12}}
 +
 
 +
מרבית המחקרים הבוחנים את השפעת הדגנים המלאים ו/או הסיבים התזונתיים על מניעה והתפתחות של מחלות כרוניות, אינם מבחינים בין סוגי הדגנים ובין רמות העיבוד של הדגן והמזון{{הערה|שם=הערה12}}
 +
 
 +
===מחקרי תצפית - דגנים מלאים===
 +
במחקרים פרוספקטיבים, נמצא קשר הפוך בין צריכת דגנים מלאים וסיבים תזונתיים לסיכון לתמותה, תחלואה קרדיוואסקולרית, [[שבץ]], [[השמנת יתר]] ו[[סוכרת]]{{הערה|שם=הערה13|Roager HM, Vogt JK, Kristensen M, Hansen LBS, Ibrugger S, Maerkedahl RB, Bahl MI, Lind MV, Nielsen RL, Frokiaer H, et al. Whole grain-rich diet reduces body weight and systemic low-grade inflammation without inducing major changes of the gut microbiome: a randomised cross-over trial. Gut 2019;68:83-93.}}{{הערה|שם=הערה14|AlEssa HB, Cohen R, Malik VS, Adebamowo SN, Rimm EB, Manson JE, Willett WC, Hu FB. Carbohydrate quality and quantity and risk of coronary heart disease among US women and men. Am J Clin Nutr 2018;107:257-67.}}{{הערה|שם=הערה15|Zhang B, Zhao Q, Guo W, Bao W, Wang X. Association of whole grain intake with all-cause, cardiovascular, and cancer mortality: a systematic review and dose-response meta-analysis from prospective cohort studies. Eur J Clin Nutr 2018;72:57-65.}}{{הערה|שם=הערה16|Helnaes A, Kyro C, Andersen I, Lacoppidan S, Overvad K, Christensen J, Tjonneland A, Olsen A. Intake of whole grains is associated with lower risk of myocardial infarction: the Danish Diet, Cancer and Health Cohort. Am J Clin Nutr 2016;103:999-1007.}}{{הערה|שם=הערה17|Zong G, Gao A, Hu FB, Sun Q. Whole Grain Intake and Mortality From All Causes, Cardiovascular Disease, and Cancer: A Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. Circulation 2016;133:2370-80.}}. במחקר PREDIMED{{כ}} (Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet), שארך 7 שנים, בקרב מדגם של 7216 מבוגרים בין הגילאים 55–80 בסיכון גבוה לפתח תחלואה קרדיוואסקולרית, נמצא קשר הפוך בין צריכה גבוהה של סיבים (35 גרם/יום) בתחילת המחקר לסך תמותה{{הערה|שם=הערה18|Buil-Cosiales P, Zazpe I, Toledo E, Corella D, Salas-Salvado J, Diez-Espino J, Ros E, Fernandez-Creuet Navajas J, Santos-Lozano JM, Aros F, et al. Fiber intake and all-cause mortality in the Prevencion con Dieta Mediterranea )PREDIMED( study. Am J Clin Nutr 2014;100:1498-507.}}, אך לא נמצא קשר בין צריכת הסיבים במהלך המחקר להיארעות קרדיוואסקולרית לאחר תיקנון מלא{{הערה|שם=הערה19|Buil-Cosiales P, Toledo E, Salas-Salvado J, Zazpe I, Farras M, Basterra-Gortari FJ, Diez-Espino J, Estruch R, Corella D, Ros E, et al. Association between dietary fibre intake and fruit, vegetable or whole-grain consumption and the risk of CVD: results from the PREvencion con DIeta MEDiterranea )PREDIMED( trial. Br J Nutr 2016;116:534-46.}}.
 +
 
 +
במטה-אנליזה של מחקרים פרוספקטיביים בקרב 786,076 משתתפים מארצות הברית, בריטניה ומדינות סקנדינביה, נמצא כי בקרב אנשים שאכלו 70 גרם/יום דגנים מלאים, לעומת אלו שאכלו מעט או ללא דגנים מלאים היה סיכון נמוך ב-22 אחוזים לתמותה מכל סיבה, 23 אחוזים לתמותה ממחלות לב ו-20 אחוזים לתמותה מסרטן{{הערה|שם=הערה17}}. ניתוח מנה-תגובה ממחקר זה, תומך בהמלצות התזונה לאמריקאים בשנים 2020-2015{{כ}}{{הערה|שם=הערה20|U.S. Department of Health and Human Services and U.S. Department of Agriculture. 2015 - 2020 Dietary Guidelines for Americans. 2015.}} ומראה, כי צריכה שווה או גבוהה ל-48 גרם של דגנים מלאים ביום קשורה להיארעות קרדיוואסקולרית נמוכה יותר. ממצאים מסדרת סקירות ומטה אנליזות עם מעקב של כ-135 מיליון שנות אדם (person years) יחד עם 185 מחקרים פרוספקטיביים, פורסמו בשיתוף עם ה-WHO{{כ}} (World Health Organization). בסדרת מחקרים נמצא שיעור נמוך יותר של 15–30 אחוזים בתמותה, תחלואה קרדיוואסקולרית, שבץ, סוכרת ו[[סרטן המעי הגס]]{{הערה|שם=הערה21|Reynolds A, Mann J, Cummings J, Winter N, Mete E, Te Morenga L. Carbohydrate quality and human health: a series of systematic reviews and meta-analyses. Lancet 2019;393:434-45.}}. בנוסף, הממצאים מצביעים על יחס ישר של מנה-תגובה{{הערה|שם=הערה21}}. החוקרים ממליצים על צריכת 25–29 גרם סיבים ליום{{הערה|שם=הערה21}}. בקווי ההנחיה לתזונה לאמריקאים לשנים 2015–2020 (שפורסמו בשנת 2015) מצוין, כי חסר ביסוס מדעי מספק לקביעת כמות סיבים המומלצת ליום, אבל לפי מספר המנות המומלצות ליום של דגנים מלאים, פירות, ירקות, אגוזים וקטניות, צריכת הסיבים התזונתיים ליום תסתכם ב-48 גרם ומעלה{{הערה|שם=הערה20}}.
 +
 
 +
===מחקרי התערבות - דגנים מלאים===
 +
במחקרי התערבות, נבחנה התועלת של צריכת דגנים מלאים וסיבים תזונתיים לשינוי בגורמי סיכון קרדיוואסקולריים. סקירת ספרות של Cochrane משנת 2016 בחנה את התועלת של תזונה עשירה בסיבים תזונתיים מכל מקור (מזון לא מעובד, תוספי מזון ומזונות מועשרים בסיבים פונקציונלים), לעומת תזונה דלה בסיבים ב-1067 אנשים מ-17 מחקרי התערבות. נמצאה ירידה ברמת סך הכולסטרול (Mean Difference, MD) של 9.6 מ"ג/ד"ל (2.9 - 16.3- 95%CI), ירידה של 6.7 מ"ג/ד"ל (מיליגרם/דציליטר) ב-[[LDL|LDL-C]]{{כ}} - Low-Density Lipoprotein Cholesterol {{כ}}(95%CI -10.6 - -2.9), ללא ירידה ברמות [[טריגליצרידים]]. לעומת זאת, בסקירת Cochrane משנת 2017, בקרב 1414 אנשים מ-9 מחקרי התערבות, לא נמצאה השפעה לדיאטה עשירה בדגנים מלאים, לעומת דיאטה מערבית רגילה, או דיאטות, בהן נצרכו דגנים לא מלאים, על גורמי סיכון למחלות לב, תחלואה או תמותה{{הערה|שם=הערה23|Kelly SA, Hartley L, Loveman E, Colquitt JL, Jones HM, Al-Khudairy L, Clar C, Germano R, Lunn HR, Frost G, et al. Whole grain cereals for the primary or secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2017;24. CD005051.}}. אפשר אולי להסביר את ההבדלים בין המחקרים בסוגי הסיבים התזונתיים שנבדקו. באנליזה הראשונה נכללו סך הסיבים התזונתיים, ובשנייה רק סיבים מדגנים מלאים. סיבים אלה אינם מסיסים וייתכן שזו הסיבה להבדלים בתוצאות. ייתכן, שההבדל נובע מכך, שבסקירה השנייה בדקו תוצאות ארוכות טווח ולא רק גורמי סיכון. ממצאים מסדרת סקירות ומטה-אנליזות שפורסמו ב-2019, בהם נכללו 58 מחקרי התערבות עם 4635 משתתפים אשר צרכו דגנים מלאים או סיבים תזונתיים מראים שצריכה גבוהה יותר של סיבים תזונתיים מכל המקורות (חמישון עליון) לעומת צריכה בחמישון התחתון, הפחיתה את רמות ה-BMI, הכולסטרול, לחץ הדם וההמוגלובין המסוכרר. תועלת מיטבית הושגה בצריכת 25–29 גרם סיבים תזונתיים ממזון, ליום, כלומר, דגנים מלאים טבעיים או מזונות המכילים דגנים מלאים, אך לא סיבים מוספים, ניכרה השפעה טובה יותר עם עליית המינון{{הערה|שם=הערה21}}. לפי הקודקס, גם מזון מעובד, שמכיל סיבים תזונתיים בכמות שהיו בדגן המקורי - נחשב דגן מלא{{הערה|שם=הערה24|Jones JM. CODEX-aligned dietary fiber definitions help to bridge the 'fiber gap'. Nutr J 2014;13:1475-2891.}}.
 +
 
 +
ממצאים אלו, נתמכים גם במספר מחקרים, בהם נמצאה השפעה של צריכת דגנים מלאים על עלייה בהוצאה קלורית, הפחתה בלחץ הדם הסיסטולי{{הערה|שם=הערה25|Karl JP, Meydani M, Barnett JB, Vanegas SM, Goldin B, Kane A, Rasmussen H, Saltzman E, Vangay P, Knights D, et al. Substituting whole grains for refined grains in a 6-wk randomized trial favorably affects energy-balance metrics in healthy men and postmenopausal women. Am J Clin Nutr 2017;105:589-99.}}, בלחץ הדם הדיאסטולי וב-BMI{{כ}}{{הערה|שם=הערה26|Kirwan JP, Malin SK, Scelsi AR, Kullman EL, Navaneethan SD, Pagadala MR, Haus JM, Filion J, Godin JP, Kochhar S, et al. A Whole-Grain Diet Reduces Cardiovascular Risk Factors in Overweight and Obese Adults: A Randomized Controlled Trial. J Nutr 2016; 146:2244-51.}}.
 +
 
 +
===מנגנונים אפשריים - דגנים מלאים===
 +
מנגנון הפעולה של הסיבים במניעת מחלות קרדיוואסקולריות, וזהות הרכיב המגן שמצוי בהם אינם ידועים עד תום, אולם, סביר להניח שהסיבים המסיסים מפחיתים את הספיגה מחדש של חומצות המרה וכתוצאה מכך, עולה ייצור חומצות המרה מכולסטרול בכבד, יורדת כמות הכולסטרול בכבד, וישנה יצירה מוגברת של רצפטורים אשר מגבירים את פינוי ה-LDL מהדם לכבד. בנוסף, סיבים תזונתיים משפיעים על הרכב ותפקוד חיידקי המיקרוביום במעי, מערכת אשר ממלאת תפקיד מרכזי בוויסות מערכת החיסון ועשויה להשפיע גם על גורמי סיכון למחלות קרדיוואסקולריות{{הערה|שם=הערה27|Vanegas SM, Meydani M, Barnett JB, Goldin B, Kane A, Rasmussen H, Brown C, Vangay P, Knights D, Jonnalagadda 5, et al. Substituting whole grains for refined grains in a 6-wk randomized trial has a modest effect on gut microbiota and immune and inflammatory markers of healthy adults. Am J Clin Nutr 2017;105:635-50.}}. ממצאים ראשוניים מניסוי קליני מבוקר, הראו כי בקרב משתתפים בקבוצת מחקר שאכלה דיאטה עשירה לעומת דלה בדגנים מלאים, ניכרה הפחתה ב[[סמני דלקת]] ללא שינוי בהרכב חיידקי המיקרוביום. השערת החוקרים היא, כי החיידקים הגיבו באופן שונה לדיאטה ותרמו לכך, שבגוף יוצרו פחות חומרי דלקת בקרב אוכלי דיאטה עשירה בסיבים{{הערה|שם=הערה13}}. במחקרים נוספים, נמצא קשר בין ירידה בלחץ דם דיאסטולי ורמות [[אדיפונקטין]]{{הערה|שם=הערה26}}.
 +
 
 +
למספר רכיבי תזונה המצויים בדגנים מלאים יש פוטנציאל להפחתת גורמי סיכון למחלות קרדיווסקולריות מעבר לסיבים התזונתיים, ביניהם: חומצת שומן לינולאית, [[ויטמין E]], סלניום, [[מגנזיום]], [[חומצה פולית]]/פולאט, [[ויטמין B6|ויטמין B<sub>6</sub>]], פיטואסטרוגנים, חומצות פנוליות המשמשות כנוגדי חימצון, אולם מנגנון הפעולה המדויק אינו ידוע{{הערה|שם=הערה22|Hartley L, May MD, Loveman E, Colquitt JL, Rees K. Dietary fibre for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2016;7)1(.}}.
 +
 
 +
{| class="wikitable"
 
|-
 
|-
|מומלץ להגביר את צריכת הסיבים התזונתיים במטרה להפחית את רמות ה[[גלוקוז]] בדם
+
! המלצות הוועדה !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
| Ila
 
| B
 
 
|-
 
|-
|אין המלצה כמותית לחלוקה בין סיבים מסיסים ללא מסיסים בתפריט או לגבי כמה סיבים תזונתיים מוספים יש לאכול
+
|מומלץ, לצרוך את מרבית הדגנים בתפריט כדגנים מלאים||I||B
| III
+
|-
| C
+
|מומלץ, לצרוך סיבים תזונתיים מהמזון לשם הפחתת הסיכון למחלות קרדיוואסקולריות, סרטן, השמנת יתר וסוכרת||I||B
 +
|-
 +
|כמות הסיבים התזונתיים המומלצת מגיל שנתיים ואילך לשם הפחתת הסיכון למחלות קרדיוואסקולריות, סרטן, השמנת יתר וסוכרת, היא 14 גרם ליום ל-1000 קק"ל או 25–29 גרם ליום לפחות. לשם כך, יש לצרוך לפחות 5 מנות ירקות ופירות ביום ולשלב קטניות ודגנים מלאים בתפריט היומי||IIa||B
 
|}
 
|}
  
 
==ירקות ופירות==
 
==ירקות ופירות==
ירקות ופירות מהווים את החלקים האכילים בצמחים, כמו פירות (תפוח, אפרסק), פרחים (כרובית, ברוקולי), עלים (חסה, כרוב), גבעולים (אספרגוס) ושורשים, בצלים ופקעות (גזר, בצל, שום).  
+
===הגדרה - ירקות ופירות===
 +
ירקות ופירות, מהווים את החלקים האכילים מצמחים, כמו פירות (תפוח, אפרסק), פרחים (כרובית, ברוקולי), עלים (חסה, כרוב), גבעולים (אספרגוס) ושורשים, בצלים ופקעות (גזר, בצל, שום). מבחינה תזונתית, מנה של ירק או פרי טריים שוקלת בממוצע 100 גרם ומכילה כ-20 קלוריות לירקות וכ-60 קלוריות וכ-15 גרם פחמימות לפירות. רוב הירקות והפירות, מכילים סיבים תזונתיים, ויטמינים, אנטיאוקסידנטים, ופוליפנולים מסוגים שונים{{הערה|שם=הערה31|Pennington JAT, Fisher RA. Classification of fruits and vegetables. J Food Compost Anal 2009;22:S23-S31.}}.
 +
 
 +
===מחקרי תצפית - ירקות ופירות===
 +
ממחקרי עוקבה תצפיתיים עולה, כי קיים קשר הפוך בין צריכת ירקות ופירות לבין סיכון לתחלואה ותמותה קרדיוואסקולרית{{הערה|שם=הערה32|Woodside JV, Young IS, McKinley MC. Fruit and vegetable intake and risk of cardiovascular disease. Proc Nutr Soc 2013;72:399-406.}}{{הערה|שם=הערה33|Boeing H, Bechthold A, Bub A, Ellinger S, Haller D, Kroke A, Leschik-Bonnet E, Muller MJ, Oberritter H, Schulze M, Stehle P, Watzl B. Critical review: vegetables and fruit in the prevention of chronic diseases. Eur J Nutr 2012;51:637-63.}}{{הערה|שם=הערה34|Micha R, Penalvo JL, Cudhea F, Imamura F, Rehm CD, Mozaffarian D. Association between dietary factors and mortality from heart disease, stroke, and type 2 diabetes in the United States. JAMA 2017;317:912-24.}}.
 +
 
 +
במטה-אנליזה של מחקרי עוקבה, נמצא כי הסיכון ל-CHD{{כ}} (Coronary Heart Disease) היה נמוך ב-10 אחוזים (0.86-0.94 RR, Relative Risk, 0.90; 95%CI) לצריכה של 200 גרם פירות ביום (24 מחקרים שכללו 1,555,553 משתתפים), וב-16 אחוזים (0.79-0.90 RR 0.84; 95%CI) לצריכה של 200 גרם ירקות ביום (20 מחקרים שכללו 1,047,071 משתתפים). צריכה של 200 גרם ירקות ופירות ביום, נמצאה קשורה לסיכון נמוך ב-8 אחוזים ל-CHD {{כ}}(RR 0.92, 95%CI 0.90-0.94;{{כ}}15 מחקרים), ב-16 אחוזים לשבץ (0.76-0.92 RR 0.84; 95%CI;{{כ}}10 מחקרים), וב-8 אחוזים לתחלואה קרדיוואסקולרית (0.90-0.95 RR 0.92; 95%CI;{{כ}} 15 מחקרים). הסיכון הנמוך ביותר, נמצא עבור צריכה של 800 גרם ירקות ופירות ליום והיה 24 אחוזים ל-CHD {{כ}}, 33 אחוזים לשבץ ו-28 אחוזים לתחלואה קרדיוואסקולרית{{הערה|שם=הערה35|Aune D, Giovannucci E, Boffetta P, Fadnes LT, Keum N, Norat T, Greenwood DC, Riboli E, Vatten LJ, Tonstad S. Fruit and vegetable intake and the risk of cardiovascular disease, total cancer and all-cause mortality-a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. Int J Epidemiol 2017;46:1029-56.}}.
 +
 
 +
במטה-אנליזה נוספת של 38 מחקרי עוקבה, שכללו כ-1.5 מיליון משתתפים במעקב חציוני של 10.5 שנים, נמצאו ממצאים דומים. גם במחקר זה, קשר מנה-תגובה התקיים עד לצריכה של 800 גרם ירקות ופירות ביום, בה נצפה הסיכון הנמוך ביותר{{הערה|שם=הערה36|Zhan J, Liu YJ, Cai LB, Xu FR, Xie T, He QQ. Fruit and vegetable consumption and risk of cardiovascular disease: A meta-analysis of prospective cohort studies. Crit Rev Food Sci Nutr 2017;57:1650-63.}}.
 +
 
 +
במטה-אנליזה של 4 מחקרים פרוספקטיביים, נמצא כי כל תוספת של מנת פרי או ירק ביום קשורה לסיכון נמוך ב-4 אחוזים (0.02=HR 0.96; 95%CI 0.92-0.99; p) לתמותה קרדיוואסקולרית. צריכה של יותר מ-5 מנות ביום לא נמצאה קשורה עם ירידה נוספת בתמותה{{הערה|שם=הערה37|Wang X, Ouyang Y, Liu J, Zhu M, Zhao G, Bao W, Hu FB. Fruit and vegetable consumption and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ 2014;349:g4490.}}.
  
מבחינה תזונתית, מנה של ירק או פרי טריים שוקלת בממוצע 100 גרם ומכילה כ-20 קלוריות לירקות וכ-60 קלוריות וכ-15 גרם פחמימות לפירות{{הערה|שם=הערה801|Pennington JAT, Fisher RA. Classification of fruits and vegetables. J Food Compost Anal 2009;22:S23-S31.}}.
+
במחקרי עוקבה נוספים, נמצא קשר הפוך בין צריכת ירקות ופירות לגורמי סיכון למחלות קרדיוואסקולריות בעיקר, [[יתר לחץ דם]]{{הערה|שם=הערה38|Wu L, Sun D, He Y. Fruit and vegetables consumption and incident hypertension: dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. J Hum Hypertens 2016;30:573-80.}} וסוכרת מסוג 2{{כ}}{{הערה|שם=הערה39|Schwingshackl L, Hoffmann G, Lampousi AM, Knuppel S, Iqbal K, Schwedhelm C, Bechthold A, Schlesinger S, Boeing H. Food groups and risk of type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Eur J Epidemiol 2017;32:363-75.}}{{הערה|שם=הערה40|Li M, Fan Y, Zhang X, Hou W, Tang Z. Fruit and vegetable intake and risk of type 2 diabetes mellitus: meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ Open 2014;4:e005497.}}.
  
===מחקרי תצפית===
+
===מחקרי התערבות - ירקות ופירות===
הראיה שצריכת ירקות ופירות מפחיתה את הסיכון למחלת לב כלילית מבוססת על סמך מחקרים אפידמיולוגיים בלבד. ממחקרי עוקבה תצפיתיים עולה כי קיים קשר הפוך בין צריכת ירקות ופירות לבין סיכון לתחלואה ולתמותה ממחלת לב כלילית{{הערה|שם=הערה802|Woodside JV, Young IS, McKinley MC. Fruit and vegetable intake and risk of cardiovascular disease. Proc Nutr Soc 2013;72:399-406.}}{{הערה|שם=הערה803|Boeing H, Bechthold A, Bub A, Ellinger S, Haller D, Kroke A, Leschik-Bonnet E, Miiller MJ, Oberritter H, Schulze M, Stehle P, Watzl B. Critical review: vegetables and fruit in the prevention of chronic diseases. Eur J Nutr 2012;51:637-63.}}{{הערה|שם=הערה804|Mente A, de Koning L, Shannon HS, Anand SS. A systematic review of the evidence supporting a causal link between dietary factors and coronary heart disease. Arch Intern Med 2009;169:659-69.}}.
+
מחקרי התערבות בודדים בדקו את ההשפעה של מתן ירקות ופירות, או המלצה להגברת הצריכה שלהם כהתערבות יחידה, על מניעת מחלות קרדיוואסקולריות. מחקרים אלה, היו קצרי טווח ולא כללו משתני תוצאה של תחלואה ותמותה קרדיוואסקולית{{הערה|שם=הערה41|Hartley L, Igbinedion E, Holmes J, Flowers N, Thorogood M, Clarke A, Stranges S, Hooper L, Rees K. Increased consumption of fruit and vegetables for the primary prevention of cardiovascular diseases. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD009874.}}{{הערה|שם=הערה42|Alissa EM, Ferns GA. Dietary fruits and vegetables and cardiovascular diseases risk. Crit Rev Food Sci Nutr 2017;57:1950-62.}}.
  
במטה-אנליזה של 9 מחקרי עוקבה, נמצא כי הסיכון למחלת לב כלילית היה נמוך ב-4%{{כ}} (0.0027=RR 0.96, 95% CI: 0.93,0.99, P) לכל תוספת של מנה (106 גרם) של פרי או ירק ביום, וב-7% {{כ}}(RR 0.93, 95% CI: 0.89,0.96, P=0.0001) לפירות בלבד{{הערה|שם=הערה805|Dauchet L, Amouyel P, Hercberg S, Dallongeville J. Fruit and vegetable consumption and risk of coronary heart disease: a meta-analysis of cohort studies. J Nutr 2006;136:2588-93.}}.
+
במטה-אנליזה שכללה 2 מחקרים עם 891 משתתפים, המלצה תזונתית להגברת הצריכה של ירקות ופירות גרמה להפחתת לחץ הדם הסיסטולי ב-3 מילימטר כספית ((1.09-) - 4.92- 95%CI{{כ}} ;3.0-), אולם הירידה בלחץ הדם הדיאסטולי לא הייתה מובהקת סטטיסטית ((0.24) - 2.03- 95%CI {{כ}};0.9) מילימטר כספית){{הערה|שם=הערה41}}. במטה-אנליזה שכללה 7 מחקרים, לא נמצאה השפעה משמעותית על רמות הליפידים בדם{{הערה|שם=הערה41}}.
  
במטה-אנליזה של 6 מחקרים פרוספקטיביים, שכללו 677,674 משתתפים, נמצא כי כל תוספת של מנת פרי או ירק ביום קשורה לסיכון נמוך ב-4%{{כ}} (0.02=HR 0.96, 95% CI: 0.92,0.99, p) לתמותה קרדיווסקולרית.  
+
במחקרים קליניים, בהם נבדקה הצריכה של ירקות ופירות בודדים, נמצא כי לעגבניות, שום, ברוקולי, פירות יער, תפוחים וענבים יש השפעה מיטיבה על סמנים של עקה חימצונית ושל [[דלקת]]{{הערה|שם=הערה43|Lapuente M, Estruch R, Shahbaz M, Casas R. Relation of Fruits and Vegetables with Major Cardiometabolic Risk Factors, Markers of Oxidation, and Inflammation. Nutrients 2019;11)10(.}}{{הערה|שם=הערה44|Tang GY, Meng X, Li Y, Zhao CN, Liu Q, Li HB. Effects of vegetables on cardiovascular diseases and related mechanisms. Nutrients 2017;9)8(.}}{{הערה|שם=הערה45|Dreher ML. Whole Fruits and Fruit Fiber Emerging Health Effects. Nutrients 2018;10)12(.}}.
  
תוספת של מנת פרי ביום (80 גרם) הייתה קשורה לסיכון נמוך ב-5%{{כ}} (HR 0.95, 95% CI: 0.91,1.00, p=0.03) ותוספת של מנת ירק ביום (77 גרם) לסיכון נמוך ב-4% {{כ}}(0.01=HR 0.96, 95% CI: 0.92,0.99, p) לתמותה קרדיווסקולרית{{הערה|שם=הערה806|Wang X, Ouyang Y, Liu J, Zhu M, Zhao G, Bao W, Hu FB. Fruit and vegetable consumption and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ 2014;349:g4490. doi: 10.1136/bmj.g4490.}}.  
+
במחקרים התערבותיים, בהם צריכת ירקות ופירות הייתה חלק מההמלצות התזונתיות, כמו במחקרים על הדיאטה הים-תיכונית ודיאטת DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), נמצאה תועלת בהפחתת הסיכון ל-CHD וגורמי הסיכון הקרדיוואסקולריים){{הערה|שם=הערה46|Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, Covas MI, Corella D, Aros F, Gomez-Gracia E, Ruiz-Gutierrez V, Fiol M, Lapetra J, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med 2018;378:e34.}}{{הערה|שם=הערה47|Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Sacks FM, Bray GA, Vogt TM, Cutler JA, Windhauser MM, et al. The effect of dietary patterns on blood pressure: results from the Dietary Approaches to Stop Hypertension trial. New Engl J Med 1997;336:1117-24.}} (הרחבה בפרקים בנושאים אלה).
  
===מחקרי התערבות===
+
===מנגנונים - ירקות ופירות===
לא נערכו מחקרי התערבות שבדקו את היעילות ארוכת הטווח של תוספת ירקות ופירות בלבד על תחלואה קרדיווסקולרית{{הערה|שם=הערה807|Hartley L, Igbinedion E, Holmes J, Flowers N, Thorogood M, Clarke A, Stranges S, Hooper L, Rees K. Increased consumption of fruit and vegetables for the primary prevention of cardiovascular diseases. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD009874.}}, אולם במחקרים התערבותיים בהם צריכת ירקות ופירות הייתה חלק מההמלצות התזונתיות, כמו במחקרים על הדיאטה הים-תיכונית, נמצאה תועלת בהפחתת הסיכון למחלת לב כלילית{{כ}}{{הערה|שם=הערה804|}}. צריכת ירקות ופירות מורידה לחץ דם, אך הקשר עם גורמי סיכון נוספים למחלות קרדיווסקולריות אינו מבוסס דיו{{הערה|שם=הערה802}}{{הערה|שם=הערה803}}.
+
קיימים מספר מנגנוני פעולה אפשריים, שיכולים להסביר את הקשר בין צריכת ירקות ופירות לבין שיעור נמוך יותר של מחלות קרדיוואסקולריות, ביניהם פעילויות נוגדות חמצון, דלקת וקרישה, ויסות לחץ הדם וריכוזי ה[[גלוקוז]] והליפידים בדם, כמו גם, פעילות אנזימים וביטוי גנים מסוימים הקשורים למחלות קרדיווסקולאריות. אלה מיוחסים לריכוז ולסוג הסיבים התזונתיים המצויים בירקות ופירות וכן, לתכולת ויטמינים, מינרלים (כמו [[אשלגן]]), פוליפנולים (הכוללים: פלבנואידים, חומצות פנוליות, ליגנינים ועוד), [[סטרולים]], נוגדי חמצון ורכיבי תזונה ייחודיים נוספים המצויים בהם. בנוסף, לירקות ולפירות יש ערך גליקמי נמוך והצפיפות הקלורית שלהם נמוכה, כך, שבהשוואה למזונות אחרים, הם מהווים תחליף משביע, דל קלוריות ודל נתרן{{הערה|שם=הערה41}}{{הערה|שם=הערה42}}{{הערה|שם=הערה43}}{{הערה|שם=הערה44}}{{הערה|שם=הערה45}}{{הערה|שם=הערה48|Wu Y, Qian Y, Pan Y, Li P, Yang J, Ye X, Xu G. Association between dietary fiber intake and risk of coronary heart disease: A meta-analysis. Clin Nutr 2015;34:603-11.}}{{הערה|שם=הערה49|Serino A, Salazar G. Protective role of polyphenols against vascular inflammation, aging and cardiovascular disease. Nutrients 2018;11)1(.}}.
  
===מנגנונים===
+
===המלצות - ירקות ופירות===
קיימים מספר מנגנוני פעולה אפשריים שיכולים להסביר את הקשר בין ירקות ופירות לשיעור נמוך יותר של מחלות קרדיווסקולריות, המיוחסים בעיקר לתכולת הסיבים התזונתיים{{הערה|שם=הערה808|Wu Y, Qian Y, Pan Y, Li P, Yang J, Ye X, Xu G. Association between dietary fiber intake and risk of coronary heart disease: A meta-analysis. Clin Nutr 2014. doi: 10.1016/j.clnu.2014.05.009.}}, וכן לתכולת הוויטמינים, המינרלים ונוגדי החמצון; רכיבי התזונה הייחודיים המצויים בהם כמו פוליפנולים בהשוואה למזונות אחרים; והעובדה כי ירקות ופירות מהווים תחליף משביע, דל קלוריות ודל [[נתרן]]{{הערה|שם=הערה809|Van Horn L, McCoin M, Kris-Etherton PM, Burke F, Carson JA, Champagne CM, Karmally W, Sikand G. The evidence for dietary prevention and treatment of cardiovascular disease. J Am Diet Assoc 2008;108:287-331.}}.
+
כל ההמלצות לתזונה בריאה, כוללות המלצה חד - משמעית לצריכת ירקות ופירות, אולם, הכמות המומלצת משתנה בין מדינות שונות וארגוני בריאות שונים בעולם. כך למשל, ההמלצות של ארגון הבריאות העולמי{{הערה|שם=הערה50|World Health Organization. Increasing Fruit and Vegetable Consumption to Reduce the Risk of Noncommunicable Diseases. https://www.who.int/elena/titles/fruit_vegetables_ncds/en/ )accessed October 15, 2019(.}} (WHO) ושל בריטניה, הן לצרוך לפחות 5 מנות (400 גרם) ביום{{הערה|שם=הערה51|British Nutrition Foundation. The eatwell guide - A revised healthy eating model https://www.nutrition.org.uk/healthyliving/healthydiet/eatwell.html )accessed October 15, 2019(.}}. ההנחיות האמריקאיות כוללות המלצה לצריכה של 1–3 כוסות ביום של ירקות ועוד 1–2 כוסות ביום של פירות{{הערה|שם=הערה52|US Department of Health and Human Services and US Department of Agriculture. 2015-2020 Dietary Guidelines for Americans. 8th ed. December 2015.}}{{הערה|שם=הערה53|US Department of Agriculture.ChooseMyPlate.gov. http://www.choosemyplate.gov )accessed October 15, 2019(. }}, ואילו בהנחיות הקנדיות לא מפורטת מהי הכמות המומלצת{{הערה|שם=הערה54|Canada's food guide. https://food-guide.canada.ca/en/healthy-eating-recommendations/make-it-a-habit-to-eat- vegetables-fruit-whole-grains-and-protein-foods/eat-vegetables-and-fruits/ )accessed October 15, 2019(.}}.
  
===המלצות===
+
גם בהמלצות של האיגוד הקרדיולוגי האמריקני (AHA, American Heart Association) משנת 2019, לא מצוינת במפורש כמות הירקות והפירות שיש לצרוך, אך קיימת המלצה ברורה לאימוץ דפוסי תזונה שכוללים לפחות 5 מנות של ירקות ופירות ביום{{הערה|שם=הערה55|Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, De Jesus JM, Houston Miller N, Hubbard VS, Lee IM, Lichtenstein AH, Loria CM, et al. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;129:S76-99.}}{{הערה|שם=הערה56|Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, Himmelfarb CD, Khera A, Lloyd-Jones D, McEvoy JW, Michos ED, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2019;140:e596-e646.}}.
כל ההמלצות לתזונה בריאה כוללות המלצה חד משמעית לצריכת ירקות ופירות, אולם הכמות המומלצת משתנה בין מדינות שונות וארגוני בריאות שונים בעולם. כך למשל, בבריטניה ממליצים על צריכת 5 מנות (400 גרם) ואילו בקנדה ממליצים על צריכת 10-7 מנות (מנה נחשבת כחצי כוס) של ירקות ופירות ביום. ההמלצות האמריקאיות הן לצרוך 4-2 כוסות של ירקות ועוד 2.5-1.5 כוסות של פירות ביום בהתאם לצריכה הקלורית{{הערה|שם=הערה810|Slavin JL, Lloyd B. Health benefits of fruits and vegetables. Adv Nutr 2012;3:506-16.}}{{הערה|שם=הערה811|http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/food-guide-aliment/choose-choix/fruit/need-besoin-eng.php Accessed September 9, 2014.}}{{הערה|שם=הערה812|http://www.choosemyplate.gov/supertracker-tools/daily-food-plans.html Accessed September 9, 2014.}}. ההמלצות התזונתיות של ארגון הבריאות העולמי (WHO ,{{כ}}World Health Organization) משנת 2003 כוללות המלצה לצריכת 500-400 גרם ביום של ירקות ופירות להפחתת הסיכון למחלת לב כלילית, לשבץ מוחי וליתר לחץ דם{{הערה|שם=הערה814|Joint WHO/FAO Expert Consultation. Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Disease. Technical Report Series No. 916. 2003.}}.
 
  
בהמלצות של ה-AHA משנת 2013 לא מצוינת במפורש כמות הירקות והפירות שיש לצרוך מדי יום, אך קיימת המלצה ברורה לאימוץ דפוסי תזונה שכוללים לפחות 5 מנות של ירקות ופירות ליום{{הערה|שם=הערה815|Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, de Jesus JM, Houston Miller N, Hubbard VS, Lee IM, Lichtenstein AH, Loria CM, Millen BE, Nonas CA, Sacks FM, Smith SC Jr, Svetkey LP, Wadden TA, Yanovski SZ, Kendall KA, Morgan LC, Trisolini MG, Velasco G, Wnek J, Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, Bozkurt B, Brindis RG, Curtis LH, DeMets D, Hochman JS, Kovacs RJ, Ohman EM, Pressler SJ, Sellke FW, Shen WK, Smith SC Jr, Tomaselli GF. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;129:S76-99.}}. המלצות ה-NICE {{כ}}(National Institute for Health and Care Excellences) מיוני 2014 עומדות על 5 ירקות ופירות ליום לפחות{{הערה|שם=הערה816|NICE. Lifestyle changes to preventing cardiovascular disease. http://pathways.nice.org.uk/pathways/cardiovascular-disease-prevention. Accessed September 15th 2014.}}.
+
ההמלצות האירופאיות למניעת מחלות קרדיוואסקולריות הן לאכול לפחות 200 גרם ירקות מדי יום ולפחות 200 גרם פירות, עם העדפה לירקות ולפירות עתירים באשלגן{{הערה|שם=הערה57|Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, Cooney MT, Corra U, Cosyns B, Deaton C, et al. ESC Scientific Document Group. 2016 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice )constituted by representatives of 10 societies and by invited experts( developed with the special contribution of the European Association for cardiovascular prevention & rehabilitation )EACPR(. Eur Heart J 2016;37:2315-81.}}.
  
באופן כללי, מומלץ לצרוך מגוון ירקות ופירות, במיוחד בצבעים כתום וירוק כהים וירקות שורש, מכיוון שלרוב הם מכילים יותר רכיבי תזונה בהשוואה לשאר הירקות והפירות. מומלץ לאכול את הפרי השלם במקום לשתות מיץ פירות בגלל תכולת הסיבים ותחושת השובע{{הערה|שם=הערה817|Flood-Obbagy JE, Rolls BJ. The effect of fruit in different forms on energy intake and satiety at a meal. Appetite. 2009;52:416-22.}}, אם כי אין הוכחות חותכות לאובדן ויטמינים במיצי פירות בהשוואה לפרי השלם{{הערה|שם=הערה818|Nagy S, Smoot JM. Temperature and storage effects on percent retention and percent U.S. recommended dietary allowance ofvitamin C in canned single-strength orange juice. J Agric Food Chem 1976;25:135-8.}}{{הערה|שם=הערה819|Ohrvik V, Witthoft C.Orange juice is a good folate source in respect to folate content and stability during storage and simulated digestion. Eur J Nutr 2008;47:92-8.}}.
+
באופן כללי, מומלץ, לצרוך מגוון ירקות ופירות. ההבדלים בהשפעה על תחלואה קרדיוואסקולרית של קבוצות מסוימות של ירקות ופירות, השילוב ביניהן, וההשפעה של כמות לעומת מגוון, עדיין אינה ברורה דיה{{הערה|שם=הערה42}}{{הערה|שם=הערה58|Blekkenhorst LC, Sim M, Bondonno CP, Bondonno NP, Ward NC, Prince RL, Devine A, Lewis JR, Hodgson JM. Cardiovascular Health Benefits of Specific Vegetable Types: A Narrative Review. Nutrients 2018;10)5(.}}.
  
מומלץ להשתמש בשיטות בישול המשמרות את רכיבי התזונה המצויים בירקות ובפירות{{הערה|שם=הערה820|Masrizal MA, Mellova A, Giraud DW, Driskell JA. Retention of vitamin C, iton, and beta-carotene in vegetables prepared using different cooking methods. J Food Quality 1997;20:403-418.}}{{הערה|שם=הערה821|Palermo M, Pellegrini N, Fogliano V. The effect of cooking on the phytochemical content of vegetables. J Sci Food Agric 2014 ;94:1057-70.}} ללא תוספת מיותרת של קלוריות, שומן רווי או שומן טרנס, מלח או סוכר{{הערה|שם=הערה810}}{{הערה|שם=הערה813|Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, Carnethon M, Daniels S, Franch HA, Franklin B, Kris-Etherton P, Harris WS, Howard B, Karanja N, Lefevre M, Rudel L, Sacks F, Van Horn L, Winston M, Wylie-Rosett J. Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation 2006;114:82-96.}}.
+
מומלץ, לאכול את הפרי השלם במקום לשתות מיץ פירות בגלל תכולת הסיבים ותחושת השובע{{הערה|שם=הערה59|Bolton RP, Heaton KW, Burroughs LF. The role of dietary fiber in satiety, glucose, and insulin: studies with fruit and fruit juice. Am J Clin Nutr 1981;34:211-7.}}. מומלץ, להשתמש בשיטות בישול שמשמרות את רכיבי התזונה המצויים בירקות והפירות. אידוי עדיף על בישול ואפייה, ללא תוספת מיותרת של קלוריות, שומן רווי או [[שומן טרנס]], מלח או סוכר{{הערה|שם=הערה60|Palermo M, Pellegrini N, Fogliano V. The effect of cooking on the phytochemical content of vegetables. J Sci Food Agric 2014 ;94:1057-70.}}{{הערה|שם=הערה61|Murador D, Braga AR, Da Cunha D, De Rosso V. Alterations in phenolic compound levels and antioxidant activity in response to cooking technique effects: A meta-analytic investigation. Crit Rev Food Sci Nutr 2018;58:169-77. }}.
+
 
{| border="1" align="center"
+
{| class="wikitable"
|+ <big>'''המלצות הועדה'''</big>
 
 
|-
 
|-
! !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
+
! המלצות הוועדה !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
 
|-
 
|-
|לאור הקורלציה החזקה במחקרי תצפית בין אכילת ירקות ופירות לסיכון מופחת לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית מומלץ לאכול מגוון ירקות ופירות מדי יום
+
|לאור הקורלציה החזקה במחקרי תצפית בין אכילת ירקות ופירות לסיכון מופחת לתחלואה ולתמותה קרדיוואסקולרית מומלץ, לאכול מגוון ירקות ופירות מדי יום||I||B
|
 
| B
 
 
|-
 
|-
|מומלץ לאכול לפחות 5 ירקות ופירות ליממה עם עדיפות לירקות בצבעים כתומים וירוקים כהים
+
|מומלץ, לאכול לפחות 5 מנות של ירקות ופירות ליממה (400 גרם}||I||C
|  
 
| C
 
 
|-
 
|-
| מומלץ להעדיף את הפרי השלם על פני המיץ מכיוון שבמנות בנפח דומה הפרי תורם ליותר שובע ומכיל פחות סוכר
+
|רצוי, להעדיף את הפרי השלם על פני מיץ||I||A
|  
 
| A
 
 
|-
 
|-
|מומלץ להשתמש בשיטות בישול (אידוי, הקפצה וכדומה) המשמרות את רכיבי התזונה המצויים בפירות והירקות ללא תוספת מיותרת של קלוריות, שומן רווי או שומן טרנס, מלח או סוכר
+
|מומלץ, להשתמש בשיטות בישול (אידוי, הקפצה וכדומה), שמשמרות את רכיבי התזונה המצויים בפירות ובירקות ללא תוספת מיותרת של קלוריות, שומן רווי או שומן טרנס, מלח או סוכר||I||A
|  
 
| A
 
 
|-
 
|-
|במקרים של מחלות המושפעות מרמת הפחמימות, ה[[אשלגן]] או הנתרן (סוכרת, כליות, קרישה) יש להתאים באופן אישי את צריכת הירקות והפירות
+
|במקרים של מחלות המושפעות מרמת הפחמימות, האשלגן או הנתרן (סוכרת, כליות, קרישה, כבד שומני) יש להתאים באופן אישי את צריכת הירקות והפירות||I||A
|
 
|A
 
 
|}
 
|}
  
 
==אגוזים ושקדים==
 
==אגוזים ושקדים==
מבחינה תזונתית, האגוזים שייכים לקבוצת המזונות העשירים בשומן, ונכללים בהם: אגוזי מלך, פקאן, לוז, מקדמיה, פיסטוקים, שקדים, בוטנים וקשיו. מנה של אגוזים שוקלת בממוצע 8 גרם ומכילה כ-45 קלוריות וכ-5 גרם שומן (לדוגמה: 4 חצאים של אגוזי מלך; 7 יחידות שקדים; 8 יחידות קשיו או בוטנים){{הערה|שם=הערה901|http://www.nal.usda.gov/fnic/foodcomp/search/ Accessed Jan 18th 2011.}}.  
+
===הגדרה - אגוזים ושקדים===
 +
מבחינה תזונתית, האגוזים שייכים לקבוצת המזונות העשירים בשומן ונכללים בה: שקדים (Almond), אגוזי מלך (Wlnuts), פקאן (Pecan), אגוז לוז (Hazelnuts), מקדמיה (Machadamia), אגוז ברזיל (Barazil Nuts), פיסטוקים (Pistachio), בוטנים (Peanuts), וקשיו (Cashew Nuts). מנה של אגוזים שוקלת בממוצע 8 גרם ומכילה כ-45 קלוריות וכ-5 גרם שומן (לדוגמה: 4 חצאים של אגוזי מלך; 7 יחידות שקדים; 8 יחידות קשיו או בוטנים){{הערה|שם=הערה71|http://www.nal.usda.gov/fnic/foodcomp/search/ Accessed Jan 18th 2011.}}. בסקירה הנוכחית, לכל המשפחה הזו נקרא "אגוזים".
 +
 
 +
שילוב של שקדים ואגוזים בתפריט היומי משפר את איכות התזונה, קבוצה זו ממשיכה לקבל תשומת לב אפדמיולוגית/ מחקרית, בגלל השפעתה על מחלות קרדיוואסקולריות, על גורמי סיכון למחלות קרדיוואסקולריות כמו [[השמנה]], יתר לחץ דם וסוכרת, ועל מתווכים שונים למחלות קרדיוואסקולריות (מצב דלקתי, מצבי חמצון, השומן הבטני, [[היפרגליקמיה]], [[תנגודת לאינסולין]] והתסמונת המטבולית) והשפעה על המיקרוביוטה במעי{{הערה|שם=הערה72|de Souza RGM, Schincaglia RM, Pimentel GD, Mota JF. Nuts and Human Health Outcomes: A Systematic Review. Nutrients 2017; 1-23. pii: E1311. doi: 10.3390/nu9121311.}}{{הערה|שם=הערה73|da Silva ACT, Cardozo LFMF, da Cruz BO, Mafra D, Stockler-Pinto MB. Nuts and Cardiovascular Diseases: Focus on Brazil Nuts. Int J Cardiovac Sci 2019;32:274-282.}}{{הערה|שם=הערה74|Kim Y, Keogh J, Clifton PM. Nuts and Cardio-Metabolic Disease: A Review of Meta-Analyses. Nutrients 2018; 1-44 pii: E1935. doi: 10.3390/nu10121935.}}.
 +
 
 +
===מחקרי תצפית - אגוזים ושקדים===
 +
במטה-אנליזה, נמצא שצריכת אגוזים, קשורה להורדת הסיכון לתחלואה ותמותה קרדיואוסקולרית{{הערה|שם=הערה74}}, הן במחקרים בהם העריכו את צריכת האגוזים באופן ישיר, והן במחקרים בהם צריכת האגוזים הייתה חלק מדפוס תזונה (למשל תזונה ים-תיכונית){{הערה|שם=הערה75|Sabate J, Ang Y. Nuts and health outcomes:new epidemiologic evidence. Am J Clin Nutr 2009;89:1643S-8S.}}{{הערה|שם=הערה76|Mente A, de Koning L, Shannon HS & al. A systematic review of the evidence supporting a causal link between dietary factors and coronary heart disease. Arch Intern Med 2009;169:659-69.}}. חלק מהמחקרים, אף דיווחו על קשר מנה-תגובה (גודל המנה היה שונה במחקרים השונים ונע בין 10–100 גרם ליום{{הערה|שם=הערה77|Kris-Etherton PM, Zhao G, Binkoski AE, Coval SM, Etherton TD. The effects of nuts on coronary heart disease risk. Nutr Rev 2001;59:103-11.}}{{הערה|שם=הערה78|Ma L, Wang F, Guo W, Yang H, Liu Y, Zhang W. Nut consumption and the risk of coronary artery disease: a dose-response meta-analysis of 13 prospective studies. Thromb Res. 2014 Oct;134)4(:790-4. doi: 10.1016/j. thromres.2014.06.017.}}.
 +
 
 +
במחקר עוקבה של 28.7 שנים, נמצא קשר הפוך בין צריכה של 28 גרם אגוזים (בוטנים, אגוזי מלך, Tree nuts), חמש פעמים או יותר בשבוע, לבין הסיכון למחלה קרדיוואסקולרית (0.79,0.93 HR 0.86; 95%CI), והסיכון למחלת לב כלילית (0.72,0.89 HR 0.80; 95%CI), בהשוואה לאלו שלא צרכו או לרוב לא צרכו הממצאים היו דומים כאשר הבדיקה בוצעה לגבי כל אחד מסוגי האגוזים, אך לא לגבי חמאת בוטנים. על כל תוספת של מנה אחת של אגוזים נמדד סיכון קרדיוואסקולרי פחות ב-6 אחוזים וסיכון כלילי פחות ב-13 אחוזים{{כ}}{{הערה|שם=הערה79|Guasch-Ferre M, Liu X, Malik VS, Sun Q, Willett WC, Manson JE, Rexrode KM, Li Y, Hu FB, Bhupathiraju SN. Nut Consumption and Risk of Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol. 2018 November14; 70)20(: 2519-2532. doi:10.1016/j.jacc.2017.09.03.}}.
 +
 
 +
===מחקרי התערבות - אגוזים ושקדים===
 +
במחקרי התערבות נמצא כי צריכת אגוזים (גודל המנה היה שונה במחקרים השונים ונע בין 10–100 גרם ליום) מסוג שקדים, אגוזי מלך, אגוזי ברזיל, פיסטוקים, משפרת את גורמי הסיכון למחלת לב כלילית, כגון: פרופיל [[שומני הדם]] בקרב אנשים בריאים, בקרב אנשים עם [[היפרכולסטרולמיה]], עם [[סוכרת מסוג 2]], עם יתר לחץ דם ובקרב אנשים עם [[עודף משקל]] או השמנה{{הערה|שם=הערה72}}{{הערה|שם=הערה73}}.
 +
 
 +
במחקר התערבותי שנמשך 4.8 שנים, נבדקה השפעת הדיאטה הים תיכונית, שכללה 30 גרם אגוזים ושקדים (אגוזי מלך, אגוזי לוז ושקד) על אירועים קרדיווסקולריים ראשיים ([[אוטם בשריר הלב]], [[שבץ מוחי]] ומוות מסיבות קרדיווסקולאריות), בקרב 7447 משתתפים משני המינים בעלי גורמי סיכון למחלת לב. קבוצת ההתערבות של הדיאטה הים תיכונית בתוספת האגוזים חוותה כ-30 אחוזים פחות אירועים קרדיאליים (0.96 -0.54 HR 0.72; 95%CI). בהשוואה לקבוצת הביקורת שצרכה דיאטה דלת שומן{{הערה|שם=הערה85|Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, Covas MI, Corella D, Aros F, Gomez-Gracia E, Ruiz-Gutierrez V, Fiol M, Lapetra J, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pinto X, Basora J, Munoz MA, Sorl^ JV, Mart^nez JA, Mart^nez-Gonzalez MA; PREDIMED Study Investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013; 368:1279-90.}}, באנליזה נפרדת, שכללה את כל המשתתפים במחקר, נמצא כי לאנשים שצרכו שלוש מנות ויותר (מנה=28 גרם) של אגוזים ושקדים ביום, היה סיכון נמוך ב-55 אחוזים לתמותה ממחלת לב (0.81 -0.25 95%CI){{כ}}{{הערה|שם=הערה86|Guasch-Ferre M)1(, Bullo M, Martinez-Gonzalez MA, Ros E, Corella D, Estruch R, Fito M, Aros F, Warnberg J, Fiol M, Lapetra J, Vinyoles E, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pinto X, Ruiz-Gutierrez V, Basora J, Salas-Salvado J; PREDIMED study group. Frequency of nut consumption and mortality risk in the PREDIMED nutrition intervention trial. BMC Med;2013; 11:164. }}.
 +
 
 +
תשומת לב מיוחדת ניתנה להשפעה של אגוזי ברזיל על שיפור בפרופיל השומני הדם, במדדי דלקת ובלחץ חמצוני, כפי הנראה, בגלל תכולת הסלניום הגבוהה יחסית (במאה גרם של אגוזי ברזיל יש כ-1,900 מיקרוגרם של סלניום, אגוז אחד מכיל כ-80 מיקרוגרם){{הערה|שם=הערה73}}.
 +
 
 +
בניסוי קליני מבוקר, נבדקה השפעת אגוזי הקשיו על פרופיל השומנים. נמצא, שצריכת קשיו בכמות של 28–64 גרם/יום הביאה להפחתה של (%(3.1-){{כ}}%(-12.6)95%CI {{כ}}4.8%-) מ"ג/ד"ל ב-LDL-C ללא השפעה על רמת ה-[[HDL|HDL-C]]{{כ}} (High Density Lipoprotein-Cholesterol) ועל ה-TG (טריגליצרידים) לעומת קבוצת ביקורת{{הערה|שם=הערה80|Mah E, Schulz JA, Kaden VN, Lawless AL, Rotor J, Mantilla LB, Liska DJ. Cashew consumption reduces total and LDL cholesterol: a randomized, crossover, controlled-feeding trial. Am J Clin Nutr 2017;105:1070-8.}}.
 +
 
 +
בניסוי אחר, נבדקה השפעת צריכת שקדים על רמות ה-HDL-C בקרב 150 חולים עם מחלה קרדיוואסקולרית, עם רמות תקינות של LDL-C ורמות נמוכות של HDL-C. נמצא, שצריכת 10 גרם/יום של שקדים, לפני ארוחת הבוקר, למשך שלושה שבועות, תרמה לעלייה משמעותית ברמת ה-HDL-C {{כ}}(16 אחוזים בקרב אלה שצרכו שקדים פקיסטנים ועלייה של - 14 אחוזים בצריכה של שקדים אמריקאים) ולעלייה נוספת (22 אחוזים ו-21 אחוזים בהתאמה) לאחר 12 שבועות. בשתי תקופות המחקר חלה ירידה משמעותית ברמת ה-TG וברמת ה-LDL-C{{כ}}{{הערה|שם=הערה81|Jamshed H, Sultan FA, Iqbal R, Gilani AH. Dietary Almonds Increase Serum HDL Cholesterol in Coronary Artery Disease Patients in a Randomized Controlled Trial. J Nutr. 2015 Oct;145 )10(:2287-92.}}. ממצאים דומים נצפו גם לגבי פיסטוקים ואגוזי ברזיל{{הערה|שם=הערה73}}.
  
===מחקרי תצפית===
+
===השפעת צריכת אגוזים על המשקל===
במחקרים אפידמיולוגיים נמצא באופן עקבי קשר הפוך בין צריכת אגוזים לסיכון למחלת לב כלילית (CHD ,{{כ}}Coronary Heart Disease), הן במחקרים בהם העריכו את צריכת האגוזים באופן ישיר והן במחקרים בהם צריכת האגוזים היתה חלק מדפוס התזונה (למשל תזונה ים-תיכונית){{הערה|שם=הערה902|Sabate J, Ang Y. Nuts and health outcomes: new epidemiologic evidence. Am J Clin Nutr 2009;89:1643S-8S.}}{{הערה|שם=הערה903|Mente A, de Koning L, Shannon HS, Anand SS. A systematic review of the evidence supporting a causal link between dietary factors and coronary heart disease. Arch Intern Med 2009;169:659-69.}}. בחלק מהמחקרים אף דווח על קשר מנה-תגובה{{הערה|שם=הערה904|Kris-Etherton PM, Zhao G, Binkoski AE, Coval SM, Etherton TD. The effects of nuts on coronary heart disease risk. Nutr Rev 2001;59:103-11 .}}. בניתוח נתונים מ-4 מחקרים אמריקניים, נמצא כי צריכה גבוהה של אגוזים קשורה לסיכון נמוך בכ-35% למחלת לב כלילית (בהשוואה לצריכה נמוכה){{הערה|שם=הערה905|Kris-Etherton PM, Hu FB, Ros E, Sabate J.. The role of tree nuts and peanuts in the prevention of coronary heart disease: multiple potential mechanisms. J Nutr 2008;138:S1746S-51.}}.
+
אף על פי שקבוצת האגוזים עשירה בשומנים ובקלוריות, צריכה נמוכה (10 גרם/יום) וגבוהה (100 גרם/יום) של שקדים לא הביאה לעלייה במשקל בקרב אנשים עם משקל תקין, בעודף משקל, בהשמנה או אנשים עם סוכרת{{הערה|שם=הערה80}}{{הערה|שם=הערה81}}. צריכת אגוזים משפיעה גם על הרכב הגוף: החלפת חטיף עשיר בפחמימות (106 גרם ו-273 קק״ל), בשקדים מלאים ללא מלח (42.5 גרם וכ-253 קק"ל), תרמה לירידה בשומן הבטני ובשומן הירכיים{{הערה|שם=הערה82|Berryman CE, West SG, Fleming JA(, Bordi PL, Kris-Etherton PM. Effects of Daily Almond Consumption on Cardiometabolic Risk and Abdominal Adiposity in Healthy Adults with Elevated LDL-Cholesterol: A Randomized Controlled Trial. J Am Heart Assoc. 2015 Jan 5;4)1(:e000993. doi: 10.1161/JAHA.114.000993.}}. ממצאים אלה נצפו לגבי אגוזי מלך, בוטנים ופיסטוקים, אך לא נצפו לגבי אגוזי הלוז והקשיו{{הערה|שם=הערה72}}.
  
במחקר חתך שנערך בקרב אוכלוסיית האדוונטיסטים בצפון אמריקה (אוכלוסייה עם הרגלי חיים בריאים, רובם המוחלט לא מעשנים, כמחציתם צמחונים), נמצא כי צריכה גבוהה של אגוזים (16 גרם ליום אגוזי עץ ו-14 גרם ליום בוטנים) לעומת צריכה נמוכה של אגוזים (5 גרם אגוזי עץ ו-4 גרם בוטנים), קשורה לסיכון נמוך ב-35% ל[[תסמונת מטבולית|תסמונת המטבולית]]. צריכת מנה אחת של אגוזי עץ בשבוע (28 גרם), נמצאה קשורה לסיכון נמוך ב-7% לתסמונת המטבולית ולסיכון נמוך ב-10% להשמנה, בעוד שעם צריכת בוטנים לא נמצא קשר{{הערה|שם=הערה906|Jaceldo-Siegl K, Haddad E, Oda K, Fraser GE, Sabate J. Tree nuts are inversely associated with metabolic syndrome and obesity: the Adventist health study-2. PLoS One 2014; 9:e85133.}}.
+
אגוזים מלאים לא קלויים היו עדיפים על אגוזים קלופים וקלויים ושניהם היו עדיפים על חמאה בהשפעתם המיטיבה על משקל ועל לחץ דם באנשים עם משקל עודף{{הערה|שם=הערה83|Dhillon J, Tan SY, Mattes RD. Almond Consumption during Energy Restriction Lowers Truncal Fat and Blood Pressure in Compliant Overweight or Obese Adults. J Nutr; 2016, 146, 2513-2519.}}.
  
===מחקרים התערבותיים===
+
===גודל המנה - אגוזים ושקדים===
במחקרי התערבות נמצא כי צריכת אגוזים משפרת את פרופיל שומני הדם הן בקרב אנשים בריאים והן בקרב אנשים עם [[היפרכולסטרולמיה]] או סוכרת מסוג 2{{כ}}{{הערה|שם=הערה907|Van Horn L, McCoin M, Kris-Etherton PM, Burke F, Carson JA, Champagne CM, Karmally W, Sikand G.. The evidence for dietary prevention and treatment of cardiovascular disease. J Am Diet Assoc 2008;108:287-331 .}}. במטה-אנליזה של 25 מחקרים התערבותיים, שנמשכו 8-3 שבועות, וכללו 583 משתתפים עם וללא [[דיסליפידמיה]], שלא נטלו תרופות להורדת שומני הדם, נמצא כי צריכה יומית ממוצעת של 67 גרם אגוזים השיגה ירידה של 10.9 מ"ג/ד"ל (5.1%-) בריכוז סך הכולסטרול; {{כ}}10.2 מ"ג/ד"ל (7.4%-) בריכוז LDL; {{כ}}0.22 {{כ}}(8.3%-) ביחס LDL ל-HDL; וירידה של 0.24 (5.6%-) ביחס סך הכולסטרול ל-HDL. לעומת זאת, ריכוז ה-TG ירד ב-20.6 מ"ג/ד"ל (10.2%-) רק בקרב משתתפים עם רמות TG גבוהות מ-150 מ"ג/ד"ל. ההשפעה של צריכת האגוזים הייתה בקשר של מנה-תגובה, ולסוגים שונים של אגוזים נמצאה השפעה דומה{{הערה|שם=הערה908|Sabate J, Oda K, Ros E. Nut consumption and blood lipid levels: a pooled analysis of 25 intervention trials. Arch Intern Med 2010;170:821-7.}}. בחלק מהמחקרים תכולת השומן הרווי והכולסטרול בתזונה של קבוצת הביקורת הייתה גבוהה בהשוואה לתזונה של קבוצה ההתערבות, הבדל שיכול להסביר באופן חלקי את השיפור ברמות LDL.
+
ההשפעה של שקדים על פרופיל השומנים והסוכר נמצאת בקשר מנה-תגובה. גודל המנה שנבדק במחקרים השונים היה 10–100 גרם/יום{{הערה|שם=הערה81}}{{הערה|שם=הערה82}}. נמצא, שתוספת מנה בשבוע של אגוזים ושקדים, הייתה קשורה במחקרי תצפית לסיכון קרדיוואסקולרי פחות ב-5 אחוזים, וההשפעה המגינה הייתה קשורה לצריכת יותר משתי מנות בשבוע{{הערה|שם=הערה78}}.
  
במחקר התערבותי נוסף שנמשך 4.8 שנים, נבדקה השפעת הדיאטה הים-תיכונית, שכללה 30 גרם אגוזים ושקדים (אגוזי מלך, אגוזי לוז ושקדים), על אירועים קרדיווסקולריים ראשיים ([[אוטם בשריר הלב]], שבץ מוחי ומוות מסיבות קרדיווסקולריות), בקרב 7447 משתתפים משני המינים בעלי גורמי סיכון למחלת לב. קבוצת ההתערבות של הדיאטה הים-תיכונית בתוספת האגוזים חוותה כ-30% פחות אירועים לבביים (0.54,0.96 :HR=0.72, 95% CI) בהשוואה לקבוצת הביקורת שצרכה דיאטה דלת שומן ללא אגוזים ושקדים{{הערה|שם=הערה909|Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, Covas MI, Corella D, Aros F, Gomez-Gracia E, Ruiz-Gutierrez V, Fiol M, Lapetra J, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pinto X, Basora J, Munoz MA, Sorli JV, Martinez JA, Martinez-Gonzalez MA; PREDIMED Study Investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013; 368:1279-90.}}. באותו מחקר בוצעה אנליזה נוספת, שכללה את כל המשתתפים במחקר, נמצא כי לאנשים שצרכו שלוש מנות ויותר (מנה=28 גרם) של אגוזים ושקדים ביום היה סיכון נמוך ב-55% לתמותה קרדיווסקולרית (0.25,0.81 :95% CI){{כ}}{{הערה|שם=הערה910|Guasch-Ferre M, Bullo M, Martinez-Gonzalez MA, Ros E, Corella D, Estruch R, Fito M, Aros F, Warnberg J, Fiol M, Lapetra J, Vinyoles E, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pinto X, Ruiz-Gutierrez V, Basora J, Salas-Salvado J; PREDIMED study group. Frequency of nut consumption and mortality risk in the PREDIMED nutrition intervention trial. BMC Med 2013; 11:164.Guasch-Ferre M, Bullo M, Martinez-Gonzalez MA, Ros E, Corella D, Estruch R, Fito M, Aros F, Warnberg J, Fiol M, Lapetra J, Vinyoles E, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pinto X, Ruiz-Gutierrez V, Basora J, Salas-Salvado J; PREDIMED study group. Frequency of nut consumption and mortality risk in the PREDIMED nutrition intervention trial. BMC Med 2013; 11:164.}}.
+
===מנגנונים אפשריים - אגוזים ושקדים===
 +
ההשפעה של סוגי האגוזים השונים דומה אף על פי שהם עובדים דרך מנגנונים שונים{{הערה|שם=הערה71}}{{הערה|שם=הערה74|}}. פרט להשפעת אגוזי הלוז והקשיו, לגביהם המידע מוגבל{{הערה|שם=הערה72}}, מנגנון הפעולה מיוחס, לפחות בחלקו, להרכב הייחודי של רכיבי התזונה המצויים באגוזים. האגוזים והשקדים עשירים בשומן בלתי-רווי ודלים בשומן רווי. חלקם, כמו אגוזי מלך, עשירים בחומצת שומן אלפא-לינולנית (ALA, Alpha-Lipoic Acid) ממשפחת אומגה-3 או בחומצת שומן אוליאית כמו בבוטנים. אגוזים הם מקור לחלבון צמחי, לסיבים תזונתיים, לאשלגן, ל[[סידן]], למגנזיום, לסלניום (אגוז ברזיל), לטוקופרולים, לפיטוסטרולים, לתרכובות פנוליות, לרסברטרול ולארגינין. לרכיבי תזונה אלה יכולה להיות השפעה מיטיבה על פרופיל השומנים בדם, ועל גורמי סיכון נוספים למחלות קרדיוואסקולריות כמו: תנגודת לאינסולין, חמצון ודלקת ותפקוד האנדותל. העובדה, שאגוזים לרוב מחליפים בתפריט מזונות עשירים בשומן רווי ומלח או בסוכר, יכולה לספק הסבר נוסף להשפעתם המיטיבה{{הערה|שם=הערה84|Kris-Etherton PM, Hu FB, Ros E & al. The role of tree nuts and peanuts in the prevention of coronary heart disease: multiple potential mechanisms. J Nutr; 2008;138:S1746S-51.}}{{הערה|שם=הערה85}}. זאת, לצד תכולתם בסיבים אשר תורמים להרגשת השובע{{הערה|שם=הערה72}}.
  
===מנגנונים אפשריים===
+
{| class="wikitable"
מנגנון הפעולה מיוחס, לפחות בחלקו, להרכב הייחודי של אגוזים ושקדים. האגוזים והשקדים עשירים בשומן בלתי-רווי ודלים בשומן רווי. חלקם, כמו אגוזי מלך, עשירים בחומצת שומן אלפא-לינולנית (ALA ,{{כ}}Alpha-Linolenic Acid) ממשפחת שומני האומגה-3. בנוסף, אגוזים ושקדים הם מקור לחלבון צמחי, סיבים תזונתיים, אשלגן, [[סידן]], מגנזיום, טוקופרולים, פיטוסטרולים, תרכובות פנוליות, רסברטרול וארגינין. לרכיבי תזונה אלה יכולה להיות השפעה מיטיבה על פרופיל השומנים בדם ועל גורמי סיכון נוספים למחלת לב כלילית כמו [[תנגודת לאינסולין]], חמצון ודלקת ותפקוד האנדותל. העובדה שאגוזים לרוב מחליפים בתפריט מזונות שעשירים בשומן רווי ומלח או סוכר, יכולה לספק הסבר נוסף להשפעתם המיטיבה{{הערה|שם=הערה910}}{{הערה|שם=הערה910}}.
 
 
{| border="1" align="center"
 
|+ <big>'''המלצות הועדה'''</big>
 
 
|-
 
|-
! !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
+
! המלצות הוועדה !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
 
|-
 
|-
| מומלץ לאכול אגוזים ושקדים כחלק מדיאטה מאוזנת לשיפור פרופיל שומני הדם הן בקרב אנשים בריאים והן בקרב אנשים עם היפרכולסטרלמיה או סוכרת מסוג 2
+
|מומלץ, לאכול מגוון אגוזים ושקדים בכמות מותאמת אישית (עד 100 גרם ליום), כחלק מדיאטה מאוזנת (רצוי דיאטה ים תיכונית), הן בקרב אנשים בריאים והן בקרב אנשים עם היפרכולסטרולמיה, יל"ד, עודף משקל או סוכרת מסוג 2||I||A
| I
 
| A
 
 
|-
 
|-
| ניתן לשקול לצרוך אגוזים כתוספת לדיאטה ים-תיכונית למניעה קרדיווסקולרית
+
|מומלץ לצרוך שקדים ומגוון אגוזים בצורתם הגולמית, לא קלויים וללא תוספת מלח ו/או סוכר||I||C
| II a
 
| A
 
 
|}
 
|}
  
 
==סויה==
 
==סויה==
סויה שייכת למשפחת הקטניות. פולי סויה ומזונות גולמיים (לא מעובדים) כגון טופו וחלב סויה הם מקור לחלבון מלא, המכיל את כל חומצות האמינו החיוניות{{הערה|שם=הערהA1|USDA. September 18, 2012. Internet: http://www.ers.usda.gov/topics/crops/soybeans-oil-crops.aspx#.VAiJJ8VdVZC (accessed September 4th 2014).}}. בשל כך ובזכות תכולת חלבון גבוהה (משקלם היבש של פולי הסויה מכיל 40% חלבון), הסויה יכולה להוות תחליף לחלבון מן החי. פולי הסויה מכילים כ-20% שומן. חומצת השומן העיקרית בסויה הינה חומצה לינולאית (6-n) והיא מכילה גם כ-8% חומצת שומן אלפא לינולנית (3-n). הסויה עשירה בסיבים תזונתיים מסיסים (20%) ומהווה מקור טוב לחומצה פולית ולוויטמינים מקבוצה B ו-C, ועשירה ב[[ויטמין K]]. כמו כן היא מכילה [[אבץ]] ו[[ברזל]], ובהשוואה לקטניות אחרות היא עשירה בסידן{{הערה|שם=הערהA2|Choi MS, Rhee KC. Production and processing of soybeans and nutrition and safety of isoflavone and other soy products for human health. J Med Food 2006;9:1-10.}}. סויה מהווה את הקטניה העשירה ביותר באיזופלבנאודים (פיטוסטרולים), כשהעיקריים הם Genistin, {{כ}}Daidzin ו-Glycitin, המאופיינים בפעילות המדמה ומעכבת את פעולת הורמון ה[[אסטרוגן]]. זמינותם הביולוגית של האיזופלבנואידים בסויה תלויה בזן וביחסי גומלין עם גורמים סביבתיים שונים{{הערה|שם=הערהA3|Yu O, Jung W, Shi J, Croes RA, Fader GM, McGonigle B, Odell JT. Production of the isoflavones genistein and daidzein in non-legume dicot and monocot tissues .Plant physiology 2000;124:781-94.}}. תעשיית המזון משתמשת ברכיבי סויה שונים כגון חלבון סויה מבודד וקמח סויה, לצורך הכנת מזונות מעובדים, כגון: בשרים מעובדים (נקניקיות עוף, שניצלים), משקאות חלבון וכן לחם, קרקרים, עוגות ומאפים, מכיוון שהם זולים ומייעלים את יצור המזון. מוצרי סויה מעובדים אינם מהווים מקור טוב לחומצת שומן אלפא לינולנית, מאחר והיא עוברת תהליכי חמצון ופירוק{{הערה|שם=הערהA2}}. כמות הסידן במזונות הסויה המעובדים תלויה באופן העיבוד והעשרת המזון. במוצרים המעובדים, כמות וסוג האיזופלבוניאידים משתנים בהתאם לאופן עיבוד הסויה{{הערה|שם=הערהA3}}.  
+
===הגדרה – סויה===
 +
סויה שייכת למשפחת הקטניות. פולי סויה יבשים מכילים כ-40% חלבון, 20% שומן ו-10% סיבים תזונתיים מסיסים. החלבון, הוא איכותי ומלא ומכיל את כל חומצות האמינו החיוניות{{הערה|שם=הערה91|USDA. Composite of Foods Raw, Processed, Prepared. Natl Nutr Database Stand Ref. 2015;1-43.}}{{הערה|שם=הערה92| Dan Ramdath D, Padhi EMT, Sarfaraz S, Renwick S, Duncan AM. Beyond the cholesterol-lowering effect of soy protein: A review of the effects of dietary soy and its constituents on risk factors for cardiovascular disease. Nutrients. 2017;9.}}{{הערה|שם=הערה93|McCullough ML, Peterson JJ, Patel R, Jacques PF, Shah R, Dwyer JT. Flavonoid intake and cardiovascular disease mortality in a prospective cohort of US adults. Am J Clin Nutr. 2012;95:454-64.}}.
  
===מחקרי תצפית===
+
סויה מהווה מקור ל[[ברזל]], [[אבץ]], סידן, מגנזיום ואשלגן, וכן לוויטמינים [[ויטמין K|K]], ויטמין B<sub>6</sub>, [[ויטמין B2|B2]] ,[[ויטמין B1|B1]] וחומצה פולית{{הערה|שם=הערה91}}. סויה גולמית היא הקיטנית העשירה ביותר באיזופלאבונים. איזופלבונים הם מולקולות דומות ל[[אסטרוגן]] ומשכך, מתחרות בו ומעכבות את פעילותו. האיזופלאוונים העיקריים הם: Genistin, Daidzin, Glycitin. לאיזופלאבונים זיקה חלשה לקולטן האסטרוגן העיקרי המצוי ברחם ובשד (רצפטור מסוג אלפא) והיכולת שלהם לשפעל את הקולטים, היא נמוכה משמעותית מזו של אסטרוגן{{הערה|שם=הערה93}}. קיימים מוצרי סויה מסורתיים כגון פולי סויה, אדממה, קמח סויה, טופו, משקה סויה, מוצרים שעברו תסיסה כגון טמפה, מיסו ונאטו ומוצרי סויה מעובדים כגון מעדנים, תחליף בשר כגון: סוליות סויה (מעובד על ידי אקסטרוזיה תחת תנאי לחץ וטמפרטורה גבוהים), תרכיז חלבון סויה ואיזולט של חלבון סויה.
במחקרי עוקבה נצפו ממצאים סותרים לגבי הקשר בין צריכת סויה ואיזופלבנואידים ממקורות מזון אחרים לתחלואה קרדיווסקולרית ולסיכון לתחלואה ולתמותה מאוטם שריר הלב. סיבות אפשריות לחוסר האחידות בתוצאות המחקרים הן הבדלים בדיווח על צריכת סויה ואיזופלבנואידים, במשך המעקב ובאוכלוסיית המחקר{{הערה|שם=הערהA4|McCullough ML, Peterson JJ, Patel R, Jacques PF, Shah R, Dwyer JT. Flavonoid intake and cardiovascular disease mortality in a prospective cohort of US adults. The American journal of clinical nutrition 2012;95:454-64.}}.
 
  
במחקר עוקבה שנמשך 13 שנים וכלל 40,462 משתתפים יפנים בגילאי 59-40, נמצא כי בקרב נשים, צריכה גבוהה של סויה (5 פעמים בשבוע ויותר) לעומת צריכה נמוכה של סויה (עד 2 מנות פעמיים בשבוע) היתה קשורה לסיכון מופחת ב-45% לאוטם שריר הלב (0.26,1.09 :95% CI) וב-69% (0.13,0.74 :95% CI) לסיכון לתמותה קרדיווסקולרית. לעומת זאת, בקרב גברים לא נמצא קשר{{הערה|שם=הערהA5|Kokubo Y, Iso H, Ishihara J, Okada K, Inoue M, Tsugane S. Association of dietary intake of soy, beans, and isoflavones with risk of cerebral and myocardial infarctions in Japanese populations: the Japan Public Health Center-based (JPHC) study cohort I .Circulation 2007;116:2553-62.}}. במחקר עוקבה שנמשך 5 שנים וכלל 63,257 משתתפים סינים בגילאי 74-45, לא נמצא קשר בין צריכת סויה או איזופלבנואידים לסיכון לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית{{הערה|שם=הערהA6|Talaei M, Koh WP, van Dam RM, Yuan JM, Pan A. Dietary soy intake is not associated with risk of cardiovascular disease mortality in Singapore Chinese adults. The Journal of nutrition 2014;144:921-8.}}.
+
בין המחקרים, קיימת שונות בשאלונים, בדיווח על צריכת סויה וצריכת איזופלבונים, הבדלים במשך המעקב והמחקרים נערכו באוכלוסיות שונות, ובעיקר מהמזרח הרחוק{{הערה|שם=הערה92}}.
  
===מחקרי התערבות===
+
נראה, כי צריכת סויה היא בטוחה בכל שלבי החיים לרבות: ינקות, ילדות והתבגרות, הן בקרב גברים והן בקרב נשים והיא אף עשויה לספק יתרונות במצבים בריאותיים כמו: [[סרטן השד]], [[סרטן הערמונית|הערמונית]] ו[[סרטן הרחם|רירית הרחם]]. מידע נוסף על סויה ניתן למצוא בנייר העמדה "סויה השפעות בריאותיות" - נייר עמדה משותף מטעם: עמותת עתיד - עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל ומשרד הבריאות, מאי 2017{{כ}}{{הערה|שם=הערה94|משרד הבריאות - שירותי המזון והתזונה. סויה - השפעות בריאותיות 2017.}}.
בסקירה של 5 מחקרי התערבות שנערכו בקרב אנשים עם היפרכולסטרולמיה ונמשכו 6-3 חודשים, צריכת איזופלבונים בכמות של 15 מ"ג/יום או יותר בהשוואה לאינבו, גרמה לירידה קלה ברמות TG של 8.28 מ"ג/ד"ל (1.62-,15.12- :95% CI), אולם לא השפיעה על רמות ה-LDL וה-HDL{{הערה|שם=הערהA7|Qin Y, Niu K, Zeng Y, Liu P, Yi L, Zhang T, Zhang QY, Zhu JD, Mi MT. Isoflavones for hypercholesterolaemia in adults. The Cochrane database of systematic reviews 2013;6:Cd009518. doi: 10.1002/14651858.CD009518.pub.2}}.
 
  
במטה-אנליזה של 22 מחקרי התערבות נמצא כי חלבון סויה ו/או איזופלבנואידים שמקורם בסויה, הפחיתו באופן מובהק רמות LDL ב-3% בהשוואה לחלבון החלב (קזאין) או לחלבונים אחרים. יש לציין שלצורך השגת השפעה זו יש לצרוך כ-50 גרם חלבון סויה ביום, שהם כמחצית מצריכת החלבון היומית הממוצעת. במחקר זה לא נמצאה השפעה של צריכת חלבון סויה על רמות HDL, {{כ}}TG, ו-(a){{כ}}Lp ([[ליפופרוטאין A]]), ונמצא יתרון קל (אם בכלל) בהפחתת לחץ הדם{{הערה|שם=הערהA8|Hooper L, Kroon PA, Rimm EB, Cohn JS, Harvey I, Le Cornu KA, Ryder JJ, Hall WL, Cassidy A. Flavonoids, flavonoid-rich foods, and cardiovascular risk: a meta-analysis of randomized controlled trials. AJCN;2008;88:38-50.}}{{הערה|שם=הערהA9|Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, Carnethon M, Daniels S, Franch HA, Franklin B, Kris-Etherton P, Harris WS, Howard B, et al. Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation 2006;114:82-96.}}.
+
===מחקרי תצפית – סויה===
+
תוצאות מחקרי התצפית בהם נבדק הקשר בין אכילת סויה לתחלואה ותמותה, אינן אחידות. במטה-אנליזה משנת 2016, שכללה 6 מחקרי מקרה-ביקורת ו-5 מחקרי עוקבה, נמצא קשר בין צריכת סויה לסיכון פחות למחלות לב ולשבץ במחקרי מקרה הביקורת, אך לא במחקרי עוקבה{{הערה|שם=הערה95|Lou D, Li Y, Yan G, Bu J, Wang H. Soy Consumption with Risk of Coronary Heart Disease and Stroke: A Meta-Analysis of Observational Studies. Neuroepidemiology. 2016;46:242-52.}}.
{| border="1" align="center"
+
 
|+ <big>'''המלצות הועדה'''</big>
+
במטה-אנליזה משנת 2018, שכללה 4 מחקרים לא נמצא קשר מובהק בין צריכה של מוצרי סויה וסיכון לתמותה קרדיוואסקולרית{{הערה|שם=הערה96|Namazi N, Saneei P, Larijani B, Esmaillzadeh A. Soy product consumption and the risk of all-cause, cardiovascular and cancer mortality: A systematic review and meta-analysis of cohort studies. Food Funct. Royal Society of Chemistry; 2018;9:2576-88.}}.
 +
 
 +
במטה-אנליזה משנת 2017 של 10 מחקרי עוקבה ו-7 מחקרי מקרה ביקורת, מרביתם באוכלוסייה אסייתית, נבחן הקשר בין צריכת מוצרי סויה לסיכון למחלות קרדיוואסקולריות בקרב 492,810 משתתפים. נמצא קשר הפוך בין צריכת סויה לסיכון למחלות קרדיוואסקולריות (0.75-0.94 SRR - Summary Relative Risk = 0.84; 95%CI), לסיכון לשבץ (SRR = 0.82; 95%CI 0.68-0.99) ולסיכון למל"כ (SRR = 0.83, 95% CI: 0.72-0.95). במחקר זה, לא נמצא קשר בין צריכת איזופלבונים מסויה לסיכון קרדיאלי{{הערה|שם=הערה97|Yan Z, Zhang X, Li C, Jiao S, Dong W. Association between consumption of soy and risk of cardiovascular disease: A meta-analysis of observational studies. Eur J Prev Cardiol. 2017;24:735-47.}}. היעדר קשר דווח גם במחקר יפני בין צריכת טופו לשבץ בקרב נשים מעל גיל 65. בנשים מתחת לגיל 65, נמצא סיכון נמוך יותר לשבץ המורגי (Cerebral hemorrhage) בצריכת טופו בחמישון העליון מול התחתון{{הערה|שם=הערה98|Nguyen HN, Miyagawa N, Miura K, Okuda N, Yoshita K, Arai Y, Nakagawa H, Sakata K, Ojima T, Kadota A, et al. Dietary tofu intake and long-term risk of death from stroke in a general population. Clin Nutr. Churchill Livingstone; 2018;37:182-8.}}.
 +
 
 +
===מחקרי התערבות – סויה===
 +
במספר רב של מחקרי התערבות, נבחנה השפעתם של חלבון סויה ו/או איזופלבונים, שמקורם בסויה, על גורמי סיכון למחלות קרדיוואסקולריות כגון: פרופיל שומנים, לחץ דם ותפקוד האנדותל.
 +
 
 +
====פרופיל שומנים====
 +
בסקירת ספרות של מרכז קוקרן אוגדו, בתוצאות של 5 מחקרים, שנערכו בקרב חולים עם היפרכולסטרולמיה למשך 3–6 חודשים, נמצא כי צריכת איזופלבונים בכמות של 15 מיליגרם/יום או יותר בהשוואה לפלסבו, תרמה לירידה קלה ברמות TG, אך לא השפיעה על רמות LDL-C ו-HDL-C{{כ}}{{הערה|שם=הערה99|Qin Y, Niu K, Zeng Y, Liu P, Yi L, Zhang T, Zhang QY, Zhu JD, Mi MT. Isoflavones for hypercholesterolaemia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. John Wiley and Sons Ltd; 2013.}}. 
 +
 
 +
במטה-אנליזה משנת 2015 נבדקה השפעת צריכת מוצרי סויה, חלבון סויה מתוספים וממזון, או תוספי איזופלבונים על פרופיל השומנים בקרב אנשים עם רמות כולסטרול תקינות ומוגברות. נכללו 35 מחקרים במשך מעקב חודש עד שנה. צריכת מוצרי סויה הביאה לירידה של: 5 מ"ג/ד"ל ב-LDL-C, ב- TG וכן, לעלייה של 1.4 מ"ג/ד"ל ב-HDL-C. בקרב אנשים, עם היפרכולסטרולומיה הייתה ירידה מעט משמעותית יותר{{הערה|שם=הערה100|Tokede OA, Onabanjo TA, Yansane A, Gaziano JM, Djousse L. Soya products and serum lipids:A meta-Analysis of randomised controlled trials. Br J Nutr. 2015;114:831-43.}}. בתת-אנליזה בה נבדקה השפעתם של מזונות מסויה כגון: פולי סויה שלמים, סויה קלויה ומשקה סויה, לעומת תוספי חלבון סויה (בכמוסות או אבקה), נצפתה ירידה גדולה יותר ב-LDL-C לעומת 3 מ"ג/ד"ל{{הערה|שם=הערה101|Liu XX, Li SH, Chen JZ, Sun K, Wang XJ, Wang XG, Hui RT. Effect of soy isoflavones on blood pressure: A meta¬analysis of randomized controlled trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis ; 2012;22:463-70.}}. לעומת זאת, לא נמצאה השפעה לתוספי איזופלבונים{{הערה|שם=הערה100}}.
 +
 
 +
====לחץ דם====
 +
במטה-אנליזה של 11 מחקרים עם 1109 משתתפים, תוסף חלבון סויה למשך חודש עד שנה, הביא להפחתה קלה בלחץ הדם בקרב אנשים עם לחץ דם תקין והפחתה גדולה יותר באנשים שסבלו מיתר לחץ דם (ירידה של 6 מילימטר כספית בלחץ דם סיסטולי ו-3 מילימטר כספית בלחץ דם דיאסטולי){{הערה|שם=הערה101|}}.
 +
 
 +
בהשוואה בין מתן חטיף המכיל 15 גרם חלבון סויה ו-66 מיליגרם איזופלבונים או 15 גרם סויה בלבד, למשך 6 חודשים, החטיף עם איזופלבונים, הוריד באופן מובהק את לחץ הדם הסיסטולי ב-3 מילימטר כספית בהשוואה לחטיף המכיל חלבון סויה בלבד, ללא שינוי ב[[פרופיל שומנים|פרופיל הליפידים]] ובלחץ הדם הדיאסטולי בשתי הקבוצות{{הערה|שם=הערה102|Sathyapalan T, Aye M, Rigby AS, Thatcher NJ, Dargham SR, Kilpatrick ES, Atkin SL. Soy isoflavones improve cardiovascular disease risk markers in women during the early menopause. Nutr Metab Cardiovasc Dis. Elsevier B.V.; 2018;28:691-7.}}.
 +
 
 +
===מנגנונים אפשריים – סויה===
 +
מנגנון הפעולה מיוחס להרכב התזונתי של הסויה בכלל ולחלבון הסויה בפרט. במטה-אנליזה של 9 מחקרים בקרב נשים [[פוסטמנופאוזליה|פוסטמנופאוזליות]], נמצא, שתוספי איזופלבונים תרמו לעלייה של 2.2 אחוזים ב-FMD{{כ}} (Flow-Mediated Dilation) שהוא מדד להערכת תפקוד האנדותל) בקרב אלה, בהם מדד זה היה נמוך בתחילת המחקר{{הערה|שם=הערה103|Li SH, Liu XX, Bai YY, Wang XJ, Sun K, Chen JZ, Hui RT. Effect of oral isoflavone supplementation on vascular endothelial function in postmenopausal women: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Am J Clin Nutr. 2010;91:480-6.}}. תוצאה דומה נצפתה במטה-אנליזה נוספת של 17 מחקרים, ללא השפעה של צריכת חלבון הסויה על מדד זה{{הערה|שם=הערה104|Beavers DP, Beavers KM, Miller M, Stamey J, Messina MJ. Exposure to isoflavone-containing soy products and endothelial function: A Bayesian meta-analysis of randomized controlled trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis. Elsevier; 2012;22:182-91.}}.
 +
 
 +
חלבון הסויה עשוי להשפיע אנדוקרינית על רמות הגלוקגון והאינסולין עקב הרכב חומצות האמינו שלו (יחס גבוה בין ארגינין לליזין), הוא עשוי להוריד ביטוי גנטי של אנזימים הקשורים בסינתזה של חומצות שומן בכבד וכן, להגביר פירוק של שומן בכבד. חלבון הסויה נמצא כמגביר הפרשה של מיצי מרה במעי ומפחית את ספיגתם החוזרת, וכן, עשוי להגביר ביטוי ופעילות של קולטנים ל-LDL{{הערה|שם=הערה105|Torres N, Torre-Villalvazo I, Tovar AR. Regulation of lipid metabolism by soy protein and its implication in diseases mediated by lipid disorders. J Nutr Biochem 2006; 17: 365-73.}}{{הערה|שם=הערה106|Erdmann K, Cheung BWY, Schroder H. The possible roles offood-derived bioactive peptides in reducing the risk of cardiovascular disease. J Nutr Biochem 2008; 19:643-54.}}{{הערה|שם=הערה107|Beavers DP, Beavers KM, Miller M, Stamey J, Messina MJ. Exposure to isoflavone-containing soy products and endothelial function: A Bayesian meta-analysis of randomized controlled trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2012;22:182-91.}}. בנוסף, חלבון הסויה נמצא כמסייע בירידה במשקל ומסייע בתחושת שובע במחקרים בבעלי חיים ובבני אדם{{הערה|שם=הערה108|Velasquez MT, Bhathena SJ. Role of dietary soy protein in obesity. Int J Med Sci. 2007;4:72-82.}}. עם זאת, השפעתו של חלבון הסויה מיוחסת, בעיקר, להחלפת חלבון מהחי בחלבון מהצומח, העשויה לתרום להורדת רמות הכולסטרול בדם באופן עקיף עקב ירידה בצריכת שומן רווי וכולסטרול{{הערה|שם=הערה109|Lichtenstein AH. Recent Advances in Nutritional Science Soy Protein , Isoflavones and Cardiovascular Disease Risk 1 , 2. Nutr Res. 1998;1589-92.}}.
 +
 
 +
פולי הסויה, מכילים, בנוסף לחלבון, איזופלבונים, לצטינים, ספונינים וסיבים, שיכולים לתרום גם הם להפחתת הסיכון במנגנונים שונים{{הערה|שם=הערה91}}. במחקרי מעבדה נמצא כי איזופלבונים, עשויים להוות אגוניסטים לקולטני PPARs{{כ}} (Peroxisome Proliferator Activated Receptors), אשר מעורבים במטבוליזם של שומנים בכבד{{הערה|שם=הערה110|Ricketts ML, Moore DD, Banz WJ, Mezei O, Shay NF. Molecular mechanisms of action of the soy isoflavones includes activation of promiscuous nuclear receptors. A review. J Nutr Biochem. 2005; 16: 321-30.}}. האיזופלאבונים יכולים להיקשר ולשפעל קולטנים לאסטרוגן על גבי תאי האנדותל. השפעול וכמו גם, תהליכים נוספים שייתכן, שמתווכים על ידי האיזופלאבונים גורמים לשחרור Nitric Oxid{{כ}}{{הערה|שם=הערה110}}{{הערה|שם=הערה111|Hall WL, Formanuik NL, Harnpanich D, Cheung M, Talbot D, Chowienczyk PJ, Sanders TAB. A Meal Enriched with Soy Isoflavones Increases Nitric Oxide-Mediated Vasodilation in Healthy Postmenopausal Women. J Nutr. 2008;138:1288-92. }}.
 +
 
 +
{| class="wikitable"
 
|-
 
|-
! !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
+
! המלצות הוועדה !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
 
|-
 
|-
| לאור הזיקה במחקרי תצפית בין אכילת סויה לסיכון מופחת לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית, ניתן לשקול צריכת סויה בצורתה הטבעית כתחליף לחלבון מן החי, למניעת מחלות קרדיווסקולריות.
+
|ניתן לשקול לשלב פולי סויה, אדממה, טופו, קמח סויה ומשקה סויה כמקור לחלבון מלא, המהווה חלופה למקורות חלבון מן החי להפחתת הסיכון לתחלואה קרדיוואסקולרית||IIb||B
 +
|-
 +
|מומלץ, להימנע ממזונות אולטרה-מעובדים על בסיס סויה (שניצלים/נקניקיות), המהווים תחליף נחות לפולי סויה/טופו גולמיים||III||C
 +
|-
 +
|מומלץ, להימנע מנטילת תוספי איזופלאוונים או חלבון סויה מבודד, להפחתת הסיכון הקרדיוואסקולרי||III||C
 +
|}
 +
 
 +
==חלב ומוצריו==
 +
===הגדרה – חלב===
 +
מוצרי חלב עשירים במינרלים (סידן, אשלגן, מגנזיום וסלניום), בחלבון (קזאין ומי גבינה) ובוויטמינים ([[ריבופלבין]], [[חומצה פנטותנית]] ו-[[B12]]), כשחלקם נמצאו קשורים למניעת מחלות קרדיוואסקולריות. מאידך, הימצאות חומצות שומן רוויות במוצרי חלב, מהווה סיבה למחלוקת בהיותן בעלות פוטנציאל להשפעות קרדיוואסקולריות שליליות{{הערה|שם=הערה121|Sacks FM, Lichtenstein AH, Wu JHY, Appel LJ, Creager MA, Kris-Etherton PM, Miller M, Rimm EB, Rudel LL, Robinson JG, Stone NJ, Van Horn LV; American Heart Association. Dietary fats and cardiovascular disease: A presidential advisory from the American Heart Association. Circulation 2017;136:e1-e23. doi: 10.1161/CIR.0000000000000510.}}{{הערה|שם=הערה122|Forouhi NG, Krauss RM, Taubes G, Willett W. Dietary fat and cardiometabolic health: evidence, controversies, and consensus for guidance. BMJ 2018;361:k2139. doi: 10.1136/bmj.k2139.}}.
 +
 
 +
===מחקרי תצפית – חלב===
 +
במחקר מטריה של 17 סקירות סיסטמטיות ומטה-אנליזה, שפורסמו בין השנים 2004–2017 נכללו 4–31 מחקרי קוהורט ו-2–4 מחקרי מקרה ביקורת (בהתאם לקשרים שנבחנו). גודל המדגמים נע בין 2350 ל-764,917 משתתפים, בטווח גילאים שנע בין 8 ל-103 שנים. משתתפים אלה היו במעקב שנע בין 5 ל-83 שנים. המסקנות העיקריות של הסקירה הן כי צריכה של מוצרי חלב שונים אינה קשורה או קשורה באופן הפוך לתחלואה ולתמותה קרדיואסקולרית. בחינה ספציפית של הקשר לתחלואה ולתמותה ממחלות קרדיוואסקולריות וממחלת לב כלילית, הראתה כי במרבית המחקרים לא נצפה קשר לצריכת חלב ומוצריו ומיעוט המחקרים הציג קשר הפוך. לעומת זאת, בבחינת הקשר לשבץ, ב-6 מתוך 7 מטה-אנליזות נמצא כי צריכת חלב ומוצריו קשורה לסיכון מופחת ב-9–23 אחוזים לשבץ, בין אם נבחנה צריכת סך מוצרי החלב, מוצרי חלב עתירים או דלים בשומן, וגבינות. לא נצפה קשר עם יוגורט, חמאה ושמנת. הממצאים במחקרים השונים לא היו עקביים מבחינת קשר מנה-תגובה בין צריכת חלב ומוצריו וכלל התוצאים{{הערה|שם=הערה123|Fontecha J, Calvo MV, Juarez M, Gil A, Martinez-Vizcaino V. Milk and dairy product consumption and cardiovascular diseases: An overview of systematic rReviews and meta-analyses. Adv Nutr 2019;10)suppl_2(:S164-S189. doi:10.1093/advances/nmy099.}}.
 +
 
 +
סקירה נוספת כללה מטה-אנליזות, מחקרי עוקבה גדולים וסקירות סיסטמטיות שפורסמו עד יוני 2019, תומכת בממצאים אלה ומבהירה כי אי ההתאמה בממצאים נובעת מהבדלים בתכנון המחקרים, באיכותם, במתודולוגיית ההערכה התזונתית ובהטרוגניות של האוכלוסיות{{הערה|שם=הערה124|Bhupathi V, Mazariegos M, Cruz Rodriguez JB, Deoker A. Dairy intake and risk of cardiovascular disease. Curr Cardiol Rep 2020;22:11. doi: 10.1007/s11886-020-1263-0.}}.
 +
 
 +
במחקר ה-PURE{{כ}} (The Prospective Urban Rural Epidemiology study) שכלל 136,384 משתתפים בני 35–70 שנים מ-21 ארצות, וחציון מעקב של 9.1 שנים{{הערה|שם=הערה125|Dehghan M, Mente A, Rangarajan S, Sheridan P, Mohan V, Iqbal R, Gupta R, Lear S, Wentzel-Viljoen E, Avezum A et al., Lopez-Jaramillo P, Mony P, Varma RP, Kumar R, Chifamba J, Alhabib KF, Mohammadifard N, Oguz A, Lanas F, Rozanska D, Bostrom KB, Yusoff K, Tsolkile LP, Dans A, Yusufali A, Orlandini A, Poirier P, Khatib R, Hu B, Wei L, Yin L, Deeraili A, Yeates K, Yusuf R, Ismail N, Mozaffarian D, Teo K, Anand SS, Yusuf S; Prospective Urban Rural Epidemiology )PURE( study investigators. Association of dairy intake with cardiovascular disease and mortality in 21 countries from five continents )PURE(: a prospective cohort study. Lancet 2018;392)10161(:2288-97. doi:10.1016/ S0140-6736)18(31812-9.}}, נמצא כי צריכה של 2 מנות חלב ביום או יותר בהשוואה לאי-צריכת חלב ומוצריו, קשורה לסיכון מופחת לתמותה קרדיוואסקולרית (HR 0.77; 95%CI 0.58-1.01, p<sub>trend</sub>= 0.029), לתחלואה קרדיוואסקולרית (HR 0.78; 95%CI 0.67-0.90; p<sub>trend</sub>=0-0001) ולשבץ (HR 0.66; 95%CI 0.53-0.82; p<sub>trend</sub>=0.0003). קשרים דומים נצפו גם עבור מוצרי חלב עם שומן מלא ומוצרי חלב דלי שומן, צריכת מנה או יותר של חלב וצריכה של יוגורט. מנגד, צריכת גבינה וחמאה לא נמצאו קשורות לתחלואה קרדיוואסקולרית{{הערה|שם=הערה125}}.
 +
 
 +
במטה-אנליזה משנת 2019 עם 385,122 משתתפים, נמצא קשר בין צריכת גבינה ויוגורט לסיכון מופחת למחלות קרדיוואסקולריות (13 אחוזים, 22 אחוזים בהתאמה){{הערה|שם=הערה126|Zhang K, Chen X, Zhang L, Deng Z. Fermented dairy foods intake and risk of cardiovascular diseases: A meta-analysis of cohort studies. Crit Rev Food Sci Nutr 2019:1-6. doi: 10.1080/10408398.2018.1564019.}}.
 +
 
 +
===מחקרי התערבות – חלב===
 +
לא מצאנו מחקרי התערבות מבוקרים, בהם נבדקה השפעה של צריכת מוצרי חלב על תחלואה ותמותה קרדיוואסקולריים.
 +
 
 +
מחקרי התערבות רבים מדווחים בספרות אודות ההשפעה של חלב ומוצריו על גורמי סיכון קרדיוואסקולריים. בסקירה מקיפה של מטה-אנליזות, בהן נכללו מחקרי התערבות אקראיים, שפורסמו עד 2018, הוסק כי חלב ומוצריו מפחיתים באופן מובהק את לחץ הדם, וכי מוצרי חלב מותססים, בהם יוגורט, קפיר וגבינה מפחיתים באופן מובהק את רמות סך הכולסטרול וה-LDL-C בדם. לא נצפה הבדל בין מוצרי חלב דלי שומן ומוצרי חלב המכילים שומן מלא מבחינת ההשפעה על רמות ה-LDL-C{{כ}}{{הערה|שם=הערה123}}.
 +
 
 +
בסקירה נוספת של מחקרי התערבות אקראיים שפורסמו בין השנים 2012–2018, הוסק כי לחלב ומוצריו אין השפעה מעודדת דלקת ובמרבית המחקרים, אף הודגמה השפעה נוגדת דלקת. ממצאים אלה נצפו הן בקרב אנשים בריאים והן בקרב אנשים עם גורמי סיכון בהם: עודף משקל, השמנה, תסמונת מטבולית או סוכרת מסוג 2{{כ}}{{הערה|שם=הערה127|Ulven SM, Holven KB, Gil A, Rangel-Huerta OD. Milk and dairy product consumption and inflammatory biomarkers: An updated systematic review of randomized clinical trials. Adv Nutr 2019;10)suppl_2(:S239-50. doi:10.1093/advances/ nmy072.}}. 
 +
 
 +
===מנגנונים אפשריים – חלב===
 +
ההשפעה המיטיבה של חלב ומוצריו על סיכון לתחלואה קרדיוואסקולרית מיוחסת להפחתת לחץ הדם, כמו גם על הפחתת דחק חמצוני, דלקת ועמידות לאינסולין{{הערה|שם=הערה128|Ballard KD, Bruno RS. Protective role of dairy and its constituents on vascular function independent of blood pressure-lowering activities. Nutr Rev 2015;73:36-50. doi: 10.1093/nutrit/nuu013.}}{{הערה|שם=הערה129|Hirahatake KM, Bruno RS, Bolling BW, Blesso C, Alexander LM, Adams SH. Dairy foods and dairy fats: new perspectives on pathways implicated in cardiometabolic health. Adv Nutr 2019 pii: nmz105. doi: 10.1093/advances/ nmz105.}}. אף על פי שנהוג לחשוב שחומצות שומן רוויות מעלות את רמת ה-LDL-C בדם, ראיות עדכניות מרמזות על השפעה שונה של חומצות שומן שונות. החלב מכיל חומצות שומן קצרות שרשרת וחומצה סטיארית, שאף מפחיתות את רמת ה-LDL-C. יתרה מזאת, צריכת מוצרי חלב עם שומן מלא קשורה ברמות גבוהות יותר של HDL-C וברמות נמוכות יותר של טריגליצרידים{{הערה|שם=הערה124}}{{הערה|שם=הערה130|Mozaffarian D. Dairy foods, obesity, and metabolic health: The role of the food matrix compared with single nutrients. Adv Nutr 2019;10:S917-923. doi: 10.1093/advances/nmz053. PubMed PMID: 31518410.}}.
  
אין האמור לעיל מתייחס למזונות מעובדים על בסיס סויה
+
למוצרי חלב מותססים, השפעה פרוביוטית ואינטראקציה עם מקרוביום המעי, אשר גם כן עשויות להשפיע על הסיכון הקרדיומטבולי{{הערה|שם=הערה131|Astrup A, Geiker NRW, Magkos F. Effects of full-fat and fermented dairy products on cardiometabolic disease: food is more than the sum of its parts. Adv Nutr 2019;10:S92430. doi: 10.1093/advances/nmz069. }}. בנוסף, צריכה של חלב ומוצריו מסייעת בהפחתת מסת השומן ושימור מסת השריר במהלך ירידה במשקל, ככל הנראה, בתיווך חלבוני החלב המשפעלים שובע, תרמוגנזה וסנתזת חלבון{{הערה|שם=הערה130}}{{הערה|שם=הערה131}}.
  
| II b
+
{| class="wikitable"
| B
 
 
|-
 
|-
| אין להמליץ על תוספי איזופלבנואידים (פיטואסטרוגנים) במזון או בכמוסות למניעת מחלות קרדיווסקולריות
+
! המלצות הוועדה !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
| III
+
|-
| A
+
|רצוי לשקול צריכת מוצרי חלב כחלק מתזונה מאוזנת למניעת מחלות קרדיוואסקולריות||IIa||B
 +
|-
 +
|הכמות שנמצאה קשורה לתחלואה ולתמותה קרדיוואסקולרית מופחתת, היא לפחות שתי מנות מוצרי חלב ליום (מנת מוצר חלב מוגדרת לדוגמה כ-240 מיליליטר חלב, או גביע יוגורט, או 40 גרם גבינה קשה.) אולם, בהיעדר מחקרי התערבות לא ניתן להמליץ על כמויות מדויקות||IIA||B
 +
|-
 +
|מומלץ להעדיף מוצרי חלב שאינם עתירי סוכר ונתרן ||I||C
 
|}
 
|}
  
==חלב==
+
== בשר אדום==
מוצרי חלב עשירים במינרלים (סידן, אשלגן ומגנזיום), בחלבון (קזאין ומי גבינה) ובוויטמינים ([[ויטמין - Vitamin - B2|ריבופלבין]] ו-[[B12]]), כאשר חלקם לפחות הוכחו כמונעים או כקשורים למניעת מחלות קרדיווסקולריות. מאידך, הימצאות חומצות שומן רוויות במוצרי חלב מהווה סיבה למחלוקת בהיותן בעלות פוטנציאל להשפעות קרדיווסקולריות שליליות{{הערה|שם=הערהB1|Jakobsen MU, O'Reilly EJ, Heitmann BL, Pereira MA, Baiter K, Fraser GE, Goldbourt U, Hallmans G, Knekt P, Liu S Pietinen P, Spiegelman D, Stevens J,Virtamo J, Willett WC. Major types of dietary fat and risk of coronary heart disease: A pooled analysis of 11 cohort studies. Am J Clin Nutr 2009; 89: 1425-1432.}}{{הערה|שם=הערהB2|Kratz M, Baars T, Guyenet S. The relationship between high-fat dairy consumption and obesity, cardiovascular, and metabolic disease. Eur J Nutr 2013; 52:1-24.}}.
+
הקשר בין צריכת בשר אדום לבין מחלות קרדיוואסקולריות, קשה להערכה מדעית מדויקת, בין השאר, כי במחקרים בעבר לא הפרידו בין צריכת בשר מעובד לבין בשר לא מעובד. בפרק זה נתייחס לבשר אדום לא מעובד (על בשר מעובד ראו פרק נפרד בנייר עמדה זה).
+
 
===מחקרי תצפית===  
+
===מחקרי תצפית - בשר אדום===
יש ראיות סותרות לגבי הקשר בין צריכת מוצרי חלב למחלות קרדיווסקולריות. בסקירה של 18 מחקרי תצפית, שפורסמו בין השנים 2013-2009, נמצא כי סך הצריכה של חלב ומוצריו לא הייתה קשורה לסיכון למחלות קרדיווסקולריות או לתמותה ממקור לבבי. אולם, כאשר מבודדים סוגים שונים של מוצרי חלב נמצא שצריכת חלב ומוצרי חלב מותססים (בהם גבינה ויוגורט) קשורה באופן הפוך למחלות קרדיווסקולריות. בנוסף, צוין בסקירה זו, כי מחקרים בהם נערכה הבחנה בין מוצרי החלב על פי תכולת השומן - הניבו ממצאים סותרים. ייתכן שההבדלים בתוצאות נובעים מהקריטריונים השונים לחלוקת קטגוריות מוצרי החלב, הרכב מוצרי החלב והאופן בו הם נצרכו (לבד או כחלק ממזון מורכב, כגון פיצה){{הערה|שם=הערהB3|Rice BH. Dairy and Cardiovascular Disease: A Review of Recent Observational Research. Curr Nutr Rep 2014; 3:130-138.}}.
+
בסקירה שיטתית ומטה-אנליזה של 20 מחקרי עוקבה ו-3 מחקרי מקרה: ביקורת עם סך כולל של 1,218,380 משתתפים{{הערה|שם=הערה141|Micha R, Wallace SK, Mozaffarian D. Red and processed meat consumption and risk of incident coronary heart disease, stroke, and diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Circulation 2010 ;121:2271-83.}} אכילת בשר לא מעובד לא נמצאה קשורה לסיכון מוגבר לתחלואה קרדיוואסקולרית וגם לא לסוכרת.
 +
 
 +
לעומת זאת, במטה-אנליזה של 6 מחקרי עוקבה{{הערה|שם=הערה142|Wang X, Lin X, Ouyang YY, Liu J, Zhao G, Pan A, Hu FB. Red and processed meat consumption and mortality: dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Public Health Nutr 2016;19:893-905.}} לא נמצא קשר בין צריכת בשר אדום לא מעובד לבין סיכון מוגבר לתמותה קרדיוואסקולרית וסך תמותה. בתת-אנליזה של אוכלוסיית ארצות הברית, עלייה של צריכת מנה ביום בשר אדום לא מעובד הייתה קשורה לסיכון מוגבר לתמותה קרדיוואסקולרית (0.001=RR 1.19; 95%CI 1.13, 1.26; P) או לתמותה כוללת (RR 1.15; 95%CI 1.12, 1.19; P=0.001). במחקר עוקבה בו השתתפו 70,696 משתתפים בגילאים 45-74{{כ}}{{הערה|שם=הערה143|Budhathoki S, Sawada N, Iwasaki M, Yamaji T, Goto A, Kotemori A, Ishihara J, Takachi R, Charvat H, Mizoue T, Iso H, Tsugane. Association of Animal and Plant Protein Intake With All-Cause and Cause-Specific Mortality JAMA Intern Med 2016 Oct 1;176)10(:1453-1463.}}, תפריט המבוסס על חלבון שמקורו מהצומח מול תפריט המבוסס על חלבון של בשר אדום לא מעובד, היה קשור בסיכון פחות לתמותה כללית (0.55-0.80 HR 0.66; 95%CI) ולתמותה קרדיוואסקולרית (0.39-0.86 HR 0.58; 95%CI).
 +
 
 +
===מחקרי התערבות - בשר אדום===
 +
לא מצאנו מחקרי התערבות בהם נבדקה תחלואה ותמותה. במטה-אנליזה{{הערה|שם=הערה144|O'Connor LE, Kim JE, Campbell WW. Total red meat intake of>0.5 servings/d does not negatively influence cardiovascular disease risk factors: a systemically searched meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2017;105:57-69.}} של 24 מחקרי התערבות, עם משך התערבות של 2–32 שבועות ו-1074 משתתפים, הושוו צריכה גבוהה מחצי מנת בשר אדום ביום (מעל 35 גרם) או נמוכה מחצי מנת בשר אדום ביום (מתחת 35 גרם). צריכה של חצי מנת בשר אדום ביום, או יותר, לא השפיעה על פרופיל הליפידים ולא על ערכי לחץ הדם לאחר ההתערבות.
  
בסדרת מטה-אנליזות של מחקרי עוקבה, בהשתתפות של מעל מיליון גברים ונשים ממגוון מוצאים אתניים, נמצא כי בקרב הנבדקים שצרכו את הכמות הגבוהה ביותר של חלב ומוצריו בהשוואה לאלה שצרכו את הכמות הנמוכה ביותר, הסיכון היחסי (RR) לסך התמותה היה 0.87 (0.77-0.98 :95% CI) {{כ}}(6 מחקרים), הסיכון היחסי למחלת לב כלילית היה 0.92 (0.80-0.99 :95% CI) {{כ}}(9 מחקרים) והסיכון לשבץ היה 0.79 (0.91-0.79 :CI 95%){{כ}} (13 מחקרים){{הערה|שם=הערהB4|Elwood PC, Pickering, JE, Givens DI, Gallacher JE. The consumption of milk and dairy foods and the incidence of vascular disease and diabetes: An overview of the evidence. Lipids 2010; 45:925-939.}}. במטה-אנליזה נוספת, של 17 מחקרי עוקבה, נצפה קשר הפוך מתון בין צריכת חלב לסיכון למחלות קרדיווסקולריות (4 מחקרים, 62,779 משתתפים). הסיכון היחסי היה 0.94 עבור כל 200 מיליליטר (מ"ל) נוספים ביום (0.89-0.99 :{{כ}}95% CI). צריכת מוצרי חלב לא נמצאה קשורה לסיכון למחלת לב כלילית, לשבץ או לסך תמותה גם לאחר הפרדה בין מוצרים עתירי שומן לדלי שומן{{הערה|שם=הערהB5|Soedamah-Muthu SS, Ding EL, Al-Delaimy WK, Hu FB, Engberink MF, Willett WC, Geleijnse JM. Milk and dairy consumption and incidence of cardiovascular diseases and all-cause mortality: Dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Am J Clin Nutr 2011; 93:158-171.}}.
+
במטה-אנליזה{{הערה|שם=הערה145|Guasch-Ferre M, Satija A, Blondin SA, Janiszewski M, Emlen E, O'Connor LE, Campbell WW, Hu FB, Willett WC, Stampfer MJ. Meta-analysis of randomized controlled trials of red meat consumption in comparison with various comparison diets on cardiovascular risk factors. Circulation 2019;139:1828-1845.}} של 33 מחקרי התערבות שנמשכו 2–36 שבועות עם 1803 משתתפים, הושוותה צריכת בשר אדום לאכילת מקורות חלבון אחרים כמו קטניות, סויה, עוף ודגים וכן דגים בלבד. לא נמצאו הבדלים מובהקים של ריכוז LDL כולסטרול, HDL כולסטרול ו-TOTAL כולסטרול בין דיאטות עם בשר אדום לבין כל דיאטות החלופה. עוד נמצא, כי בהשוואה לדיאטה עם בשר אדום, דיאטות שהכילו חלבון מהצומח כמו קטניות הביאו לירידה ברמות הכולסטרול בדם (WMD, 10.2 mg/dl; 95%CI, 5.568-14.81; P<0.001).
  
===מחקרי התערבות===
+
===המלצות של NutriRECS{{כ}} (Nutritional Recommendations)===
לא מצאנו מחקרי התערבות מבוקרים שבדקו השפעה של צריכת מוצרי חלב על תחלואה ותמותה קרדיווסקולריים.
+
באוקטובר 2019{{כ}}{{הערה|שם=הערה146|Johnston BC, Zeraatkar D, Han MA, Vernooij R, Valli C, El Dib R, Marshall C, Stover PJ, Fairweather-Taitt S, Wojcik G, Bhatia F, de Souza R, Brotons C, Meerpohl JJ, Patel CJ, Djulbegovic B, Alonso-Coello P, Bala MM, Guyatt GH. Unprocessed Red Meat and Processed Meat Consumption: Dietary Guideline Recommendations from the Nutritional Recommendations )NutriRECS( Consortium Ann Intern Med 2019 ;171 )10(:756-764.}} פורסמו הנחיות תזונה NutriRECS המתייחסות לצריכת בשר אדום וצריכת בשר מעובד. את ההמלצות הסופיות גיבש פאנל של 14 מומחים מ-7 מדינות שונות.
  
===מנגנונים אפשריים===
+
הפאנל לא מצא קשר מובהק סטטיסטית בין הפחתת הצריכה של בשר אדום לשלוש מנות בשבוע וירידה בשיעורי מחלות ממאירות, סוכרת, או מחלות קרדיוואסקולריות. לפי הממצאים הללו, הנחת היסוד לפיה יש לצמצם צריכת בשר כדי לקדם תועלת בריאותית אינה וודאית.
למוצרי חלב השפעה על איזון לחץ דם כחלק מדפוס אכילת DASH {{כ}}(Dietary Approaches to Stop Hypertension){{הערה|שם=הערהB6|Ralston RA, Lee JH, Truby H, Palermo CE, Walker KZ. A systematic review and meta-analysis of elevated blood pressure and consumption of dairy foods. J Hum Hypertens 2012;26: 3-13.}} (ראו פרק בנושא). השפעה זו מיוחסת בעיקר לתכולה של חלבון, סידן, [[זרחן]], מגנזיום, [[ויטמין D]], ויטמין K וחומצות שומן ספציפיות{{הערה|שם=הערהB6}}{{הערה|שם=הערהB7|Kidd PM. Vitamins D and K as pleiotropic nutrients: clinical importance to the skeletal and cardiovascular systems and preliminary evidence for synergy. Altern Med Rev 2010;15:199¬222.}}. בנוסף, יש ראיות להשפעה של טריפפטידים המצויים במוצרי תסיסה וביוגורט על לחץ דם{{הערה|שם=הערהB8|Cicero AF, Aubin F, Azais-Braesco V, Borghi C. Do the lactotripeptides isoleucine-proline-proline and valine-proline-proline reduce systolic blood pressure in European subjects? A meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Hypertens 2013; 26:442-449.}}. ראיות עדכניות אינן תומכות בקשר בין סך הצריכה של חומצות שומן רוויות למחלות קרדיווסקולריות ומעלות את הצורך להפריד בין סוגים שונים של חומצות השומן הללו ובין מקורותיהן השונים במזון{{הערה|שם=הערהB9|Siri-Tarino PW, Sun Q, Hu FB, Krauss RM. Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2010; 91:535-46}}. נראה, כי לא רק שחומצות השומן הרוויות במוצרי החלב אינן קשורות לסיכון קרדיווסקולרי מוגבר, אלא שהרכבן המיוחד, המכיל בעיקר חומצות שומן קצרות שרשרת וחומצה סטיארית, עשוי אף להפחית את הסיכון הלבבי{{הערה|שם=הערהB10|de Oliveira Otto MC, Mozaffarian D, Kromhout D, Bertoni AG, Sibley CT, Jacobs DR Jr, Nettleton JA. Dietary intake of saturated fat by food source and incident cardiovascular disease: the multi-ethnic study of atherosclerosis. Am J Clin Nutr 2012; 96:397-404.}}. רמות גבוהות בפלסמה של חומצת שומן טרנס-פלמיטולאית, אשר מקורה העיקרי במוצרי חלב, נמצאו קשורות ברמות גבוהות יותר של HDL, וברמות נמוכות של [[CRP]] {{כ}}(C-Reactive Protein), {{כ}}TG ועמידות לאינסולין{{הערה|שם=הערהB11|Mozaffarian D, Cao H, King IB, Lemaitre RN, Song X, Siscovick DS, Hotamisligil GS. Trans. -palmitoleic acid, metabolic risk factors, and new-onset diabetes in U.S. adults: A cohort study. Ann Intern Med 2010; 153:790-9.}}.
 
  
{| border="1" align="center"
+
===מנגנונים אפשריים - בשר אדום===
|+ <big>'''המלצות הועדה'''</big>
+
ייתכן, כי תהליכי בישול בשר, הכוללים חשיפה לטמפרטורות גבוהות וחשיפה לעשן עלולים להוביל להיווצרות תרכובות מזיקות לגוף האדם. מספר תרכובות כימיות בבשר הוצעו כאפשרות להסבר המכניזם הפתולוגי{{הערה|שם=הערה147|Cascella M, Bimonte S, Barbieri A, Del Vecchio V, Caliendo D, Schiavone V, Fusco R, Granata V, Arra C, Cuomo A. Dissecting the mechanisms and molecules underlying the potential carcinogenicity of red and processed meat in colorectal cancer )CRC(: an overview on the current state of knowledge. Infect Agent Cancer 2018;13:3.}}{{הערה|שם=הערה148|Bronzato S, Durante A. A Contemporary Review of the Relationship between Red Meat Consumption and Cardiovascular Risk. Int J Prev Med 2017; 8: 40.}}{{הערה|שם=הערה149|Wang Z, Bergeron N, Levison BS, Li XS, Chiu S, Jia X, Koeth R, Li L, Wu Y, Tang WH, Krauss RM, Hazen SL. Impact of chronic dietary red meat, white meat, or non-meat protein on trimethylamine N-oxide metabolism and renal excretion in healthy men and women. Eur Heart J 2019;40:583-594.}}. בתהליך החימום של הבשר, החשודים העיקרים הם תרכובות הטרוציקלים אמינים (HCA, Hetero-Cyclic Amines) ותרכובות פוליציסטיות ארומטיות הידרוקרבוניות (PAH, Polycyclic Aromatic Hydrocarbon). אלה נוצרות במהלך ראקציה בין חומצות אמינו לתרכובות אורגניות אחרות (כגון קריאטין) כאשר הבשר נחשף לחום גבוה{{הערה|שם=הערה147}}. בנוסף, נוכחות ברזל HEME בבשר אדום קשורה להיווצרות רדיקאליים חופשיים{{הערה|שם=הערה148}}. אכילת בשר אדום באופן קבוע עלולה לגרום לייצור מוגבר של תרכובת Trimethylamine N-oxide הנוצרת כתוצאה מחשיפת חיידקי המעי לחומר המוצא לקרניטין המצוי בבשר אדום. תרכובות זו חשודה גם היא כגורם סיכון למחלות קרדיוואסקולריות{{הערה|שם=הערה149}}. מאידך, ייתכן שתהליכים אלה מושפעים משיטות הבישול השונות של חלקים שונים של הבשר ולכן לא ניתן להגיע למסקנה אחת לגבי מנגנון הפעולה.
 +
 
 +
===המלצות איגודים שונים - בשר אדום===
 +
על פי נייר העמדה של Heart Foundation{{כ}}{{הערה|שם=הערה150|Position statements. The Heart Foundation Meat & Heart Healthy Eating )PDF( Accessed Feb 10th 2020.}} ניתן לכלול בתפריט בשר ועופות לא מעובדים אם כי דגים וקטניות מהווים מקור חלבון עדיף. הם ממליצים על הגבלת אכילת בשר אדום לא מעובד עד 350 גרם בשבוע.
 +
 
 +
על פי ההמלצות התזונתיות של משרד הבריאות הישראלי משנת 2019{{כ}}{{הערה|שם=הערה151|[[ההמלצות התזונתיות החדשות - משרד הבריאות]]}}, ניתן לצרוך בשר עוף/הודו כ-2–3 מנות בשבוע, מומלץ להמעיט בצריכת בשר אדום/בשר בקר, ולהגביל את צריכתו עד 300 גרם בשבוע.
 +
 
 +
{| class="wikitable"
 
|-
 
|-
! !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
+
! המלצות הוועדה !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
 
|-
 
|-
|לאור הזיקה במחקרי תצפית בין שתיית חלב ואכילת מוצריו, לסיכון מופחת לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית, מומלץ לשקול לצרוך מוצרי חלב כחלק מתזונה מאוזנת למניעת מחלות קרדיווסקולריות
+
|ניתן לשקול הגבלת צריכת בשר לא מעובד ל-300 גרם בשבוע לצורך הגנה קרדיוואסקולרית||I||B
| IIa
+
|}
| B
+
 
 +
==בשר אולטרה-מעובד==
 +
===הגדרה - בשר אולטרה-מעובד===
 +
בשר אולטרה-מעובד הוא בשר שעבר תהליכים שנועדו לשמר אותו ו/או לשפר את טעמו. תהליכים אלו כוללים, בין היתר, המלחה, [[עישון]], אשפרה (שימור), תסיסה, הוספת חומרים משמרים והוספת חומרי טעם וריח. סוג הבשר יכול להיות בשר מכל סוג כגון: בקר, עוף, חזיר, כבש ודג. הוא יכול להכיל גם חלקים פנימיים. רוב מוצרי הבשר האולטרה-מעובדים מתאפיינים ברמת נתרן גבוהה מזו שבבשר גולמי ובתוספים אחרים כגון ניטרטים וניטרטים{{הערה|שם=הערה161|IARC. Red Meat and Processed Meat [Internet]. [cited 2019 Dec 5]. Available from: https://publications.iarc.fr/Book- And-Report-Series/Iarc-Monographs-On-The-Identification-Of-Carcinogenic-Hazards-To-Humans/Red-Meat-And- Processed-Meat-2018}}.
 +
 
 +
===מחקרי תצפית - בשר אולטרה-מעובד===
 +
הקשר בין צריכת בשר אולטרה-מעובד לגורמי סיכון קרדיוואסקולרים נבדק במספר מחקרים:
 +
 
 +
במטה-אנליזה של 5 מחקרי עוקבה עם 97,441 משתתפים, נבחן הקשר בין צריכת קבוצות מזון שונות ליתר לחץ דם. נמצא, שכל עלייה בצריכת 50 גרם בשר אולטרה-מעובד הייתה קשורה לסיכון מוגבר ב-12 אחוזים ליתר לחץ דם (RR 1.12; 95%CI 1.00, 1.26){{כ}}{{הערה|שפ=הערה162| Schwingshackl L, Schwedhelm C, Hoffmann G, Knuppel S, Iqbal K, Andriolo V, Bechthold A, Schlesinger S, Boeing H. Food Groups and Risk of Hypertension: A Systematic Review and Dose-Response Meta-Analysis of Prospective Studies Adv Nutr 2017;8:793-803.}}.
 +
 
 +
במחקר ה-WHAP{{כ}} (Women's Healthy Ageing Project) בקרב 244 נשים אוסטרליות נמצא, כי בהשוואה בין הרבעון הנמוך של צריכת בשר אולטרה-מעובד לאלו ברבעון הגבוה היה חציון Framingham scores גבוה ב-28.5 אחוזים{{כ}} (0.043=p){{כ}}{{הערה|שם=הערה163|Bovalino S, Charleson G, Szoeke C. The impact of red and processed meat consumption on cardiovascular disease risk in women. Nutrition 2016;32:349-54.}}.
 +
 
 +
צריכת בשר אולטרה-מעובד מעל 5 פעמים בשבוע מול פחות מפעם בשבוע בקרב 13621 נשים ממחקר ה-HAP{{כ}} (The Healthy Ageing Project), היה קשור למדד Framingham score פי 1.05-1.17 95%CI{{כ}};1.11{{הערה|שם=הערה163}}.
 +
 
 +
במחקרי תצפית נוספים נבדק הקשר בין צריכת בשר אולטרה-מעובד לתוצאים קרדיוואסקולריים:
 +
 
 +
במחקר אירופאי, שבחן נתונים מעוקבת EPIC{{כ}} (European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition), נבדקו 409,885 משתתפים במשך כ-12 שנים. נמצא קשר ישר בין צריכת הבשר האדום והבשר האולטרה-מעובד לבין מחלה קרדיוואסקולרית עם סיכון מוגבר ב-19 אחוזים לכל עלייה בצריכת הבשר של 100 גרם ליום 1.06-1.33 HR 1.19; 95%CI. כאשר נבדק הבשר האולטרה-מעובד לבד, הודגמה מגמה לא מובהקת סטטיסטית של עלייה באירועים קרדיוואסקולרים. בהשוואת החמישיון החמישי לראשון (חציון החמישון החמישי 61 גרם/יום והראשון 1 גרם/יום) (0.99-1.22 HR 1.10; 95%CI){{כ}}{{הערה|שם=הערה164|Amiano P, Chamosa S, Etxezarreta N, Arriola L, Sanchez M-J, Ardanaz E, Molina-Montes E, Chirlaque M-D, Moreno- Iribas C, Huerta J-M, et al. Unprocessed red meat and processed meat consumption and risk of stroke in the Spanish cohort of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition )EPIC(. Eur J Clin Nutr 2016;70:313-9.}}.
 +
 
 +
גם במטה-אנליזה נוספת, של 9 מאמרים עם 1,144,264 נבדקים, נמצא כי כל מנה נוספת של 50 גרם בשר אולטרה-מעובד ליום, הייתה קשורה לסיכון מוגבר ב-15 אחוזים לתמותה כללית ולתמותה קרדיוואסקולרית עם RR 1.15; 95%CI 1.11-1.19 עבור תמותה מכל סיבה ו-RR 1.15; 95%CI 1.07-1.24 עבור תמותה קרדיוואסקולרית עבור כל מנה נוספת ביום של בשר מעובד{{הערה|שם=הערה165|Wang X, Lin X, Ouyang YY, Liu J, Zhao G, Pan A, Hu FB. Red and processed meat consumption and mortality: dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Public Health Nutrition 2016;19:893-905.}}.
 +
 
 +
מטה-אנליזה נוספת אספה נתונים לגבי טווח צריכה של בשר אולטרה-מעובד ותוצאים קרדיוואסקולריים שונים. ב-5 מחקרים עם 7039 נבדקים עם טווח צריכה של 0–150 גרם בשר אולטרה-מעובד ליום, הסיכון למל"כ היה 0.99 RR 1.15; 95%CI. הסיכון לשבץ מוחי ב-6 מחקרים בקרב 492 נבדקים עם טווח צריכה של בשר אולטרה-מעובד 0–85 גרם/יום היה 1.07-1.26 RR 1.16; 95%CI. נמצאו 3 מחקרים שכללו 7077 נבדקים אשר צרכו 12–90 גרם/יום של בשר אולטרה-מעובד. הסיכון ל[[אי ספיקת לב]] היה: 1.14-1.41 RR 1.27; 95%CI.
 +
 
 +
כל תוספת של 50 גרם ליום בשר אולטרה-מעובד הייתה קשורה לסיכון מוגבר למחלת לב חסימתית (RR 1.27; 95%CI 1.09-1.49), לשבץ (RR 1.17; 95%CI 1.02-1.34) ולאי ספיקת לב (RR 1.12; 95%CI 1.05-1.19){{כ}}{{הערה|שם=הערה166|Bechthold A, Boeing H, Schwedhelm C, Hoffmann G, Knuppel S, Iqbal K, Henauw SD, Michels N, Devleesschauwer B, Schlesinger S, et al. Food groups and risk of coronary heart disease, stroke and heart failure: A systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. Critical Reviews in Food Science and Nutrition 2019;59:1071- 90.}}.
 +
 
 +
ב-5 מחקרי עוקבה עם 254,742 משתתפים, נבדק הקשר בין בשר אולטרה-מעובד לשבץ מוחי. בהשוואה בין קבוצת הנבדקים שצרכה את הכמות הנמוכה ביותר (משתנה בין המחקרים) לעומת הקבוצה שצרכה את הכמות הגבוהה ביותר, הסיכון ללקות בשבץ היה גבוה ב-8–25 אחוזים. הסיכון לתמותה משבץ מוחי היה מובהק רק בקרב אוכלי בשר אולטרה-מעובד ולא בקרב אוכלי בשר אדום{{הערה|שם=הערה167|Kim Kyuwoong, Hyeon Junghyeon, Lee Sang Ah, Kwon Sung Ok, Lee Hyejin, Keum NaNa, Lee Jong-Koo, Park Sang Min. Role of Total, Red, Processed, and White Meat Consumption in Stroke Incidence and Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. J Am Heart Assoc 2017;6)9(:e005983}}.
 +
 
 +
לעומת מחקרים אלה, במטה-אנליזה, שכללה את כמות מחקרי העוקבה הגבוהה ביותר: 55 עם כ-4 מיליון משתתפים, נמצא קשר חלש בין הפחתת 3 מנות בשר אולטרה-מעובד בשבוע לסיכון פחות לתמותה כללית 0.87-0.96 RR 0.92; 95%CI, לתמותה קרדיוואסקולרית RR 0.9; 95%CI 0.84-0.97, לשבץ RR 0.94; 95%CI 0.9-0.98, ל[[אוטם שריר הלב]] 0.91-0.98 RR 0.94; 95%CI ולסוכרת מסוג 2 0.72-0.84 RR 0.78; 95%CI{{הערה|שם=הערה168|Zeraatkar D, Han MA, Guyatt GH, Vernooij RWM, El Dib R, Cheung K, Milio K, Zworth M, Bartoszko JJ, Valli C, et al. Red and Processed Meat Consumption and Risk for All-Cause Mortality and Cardiometabolic Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis of Cohort Studies. Ann Intern Med 2019;171:703.}}.
 +
 
 +
באנליזה של 6 מחקרי עוקבה מארצות הברית אשר כללו 29,682 נבדקים, בהשוואה בין צריכת 2 מנות בשר אולטרה-מעובד בשבוע לעומת הקבוצה שלא צרכה בשר מעובד נמצא סיכון מוגבר לאירוע קרדיוואסקולרי HR 1.07; 95%CI 1.04-1.11{{כ}}{{הערה|שם=הערה169|Zhong VW, Van Horn L, Greenland P, Carnethon MR, Ning H, Wilkins JT, Lloyd-Jones DM, Allen NB. Associations of Processed Meat, Unprocessed Red Meat, Poultry, or Fish Intake With Incident Cardiovascular Disease and All-Cause Mortality. JAMA Intern Med 2020;180)4(:503-512.}}.
 +
 
 +
===מנגנונים אפשריים - בשר אולטרה-מעובד===
 +
בהשוואה בין בשר אולטרה-מעובד לבשר רגיל, נמצא כי חלק מהמרכיבים דומים כמו: תכולת הכולסטרול או ריכוז ה-Heme Iron. אולם, ההבדל המשמעותי נמצא בתכולת החומרים המוספים ובמיוחד בריכוז הנתרן, שיכול להיות גבוה פי 4 מזה של בשר לא מעובד ועלול להשפיע על לחץ הדם, על התנגודת העורקית ההיקפית וכן, על היענות העורקים{{הערה|שם=הערה170|Sacks FM, Campos H. Dietary therapy in hypertension. N Engl J Med 2010;362:2102-12.}}.
 +
 
 +
מרכיבים נוספים הנמצאים בבשר אולטרה-מעובד כמו: נטריטים וניטרטים והתוצרים שלהם כמו פרוקסיניטרט (Peroxynitrite), ידועים כתורמים לפגיעה בתפקוד האנדותל, לעמידות לאינסולין ולקידום טרשת. מנגנון נוסף, שיכול לתרום להאצה של תהליכי הזדקנות ולקדם מחלות כמו סוכרת ו[[טרשת עורקים]] הוא התקצרות הטלומרים, כפי שנצפה במחקר ה-Strong Heart Family Study בצריכה של בשר אולטרה-מעובד ולא נצפתה בצריכה של בשר לא מעובד{{הערה|שם=הערה171|Fretts AM, Howard BV, Siscovick DS, Best LG, Beresford SA, Mete M, Eilat-Adar S, Sotoodehnia N, Zhao J. Processed Meat, but Not Unprocessed Red Meat, Is Inversely Associated with Leukocyte Telomere Length in the Strong Heart Family Study1234. J Nutr 2016;146:2013-8. }}.
 +
 
 +
במרבית המחקרים, לא הופרדו סוגים שונים של בשר אולטרה-מעובד, כך שגם מוצרי בשר שיכולים להיות מעובדים פחות כמו פסטרמה, נספרים באותה קטגוריה עם נקניקיות דם, שמכילות כמות קטנה של בשר וחומרים רבים נוספים. הסיבה המרכזית היא, כי אין הפרדה במרבית שאלוני התזונה בין הסוגים השונים של בשר אולטרה-מעובד. לא מן הנמנע, כי מוצרי בשר אולטרה-מעובד, שמכילים ריכוזים גבוהים של נתרן, סוכר וחומרים מוספים אחרים, עלולים להזיק יותר מסוגי בשר אולטרה-מעובד, שמכילים בעיקר בשר. שאלה זו נותרת בשלב זה ללא מענה.
 +
 
 +
{| class="wikitable"
 +
|-
 +
! המלצות הוועדה !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
 
|-
 
|-
| הכמות שנמצאה קשורה לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית מופחתות היא לפחות שתי מנות חלב ומוצריו ליום, אולם בהיעדר מחקרי התערבות לא ניתן להמליץ על כמויות מדויקות
+
|רצוי לשקול הפחתה מקסימלית של בשר אולטרה-מעובד בתפריט.{{ש}}בשלב זה, אין הפרדה בין סוגי הבשרים האולטרה-מעובדים והכמות המינימלית אינה ידועה, לכן, ההמלצה גורפת.||IIa||B
| II a
+
|}
| B
+
 
 +
==ביצים==
 +
===מבוא – ביצים===
 +
ההמלצה הישנה להגבלת כמות הביצים בתפריט מקורה בתאוריית תזונה-לב, שהועלתה בשנות השישים, הגורסת כי כולסטרול במזון גורם לעליית הכולסטרול בדם ולכן, מגביר את הסיכון לטרשת עורקים ולמחלות קרדיוואסקולריות. מכאן, הניחו כי ביצה, העשירה בכולסטרול, היא מזון שיש להמעיט בצריכתו{{הערה|שם=הערה181|National Cholesterol Education Program. Second Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults )Adult Treatment Panel II(. Circulation. 1994;89:1333-1445.}}. מאידך, הביצה מהווה מקור חשוב לחלבון בעל ערך ביולוגי גבוה, וכן, לוויטמינים ולמינרלים בהם חומצה פולית, [[ויטמין B12|ויטמין B<sub>12</sub>]], [[ויטמין A]], [[ויטמין D]], אבץ, סלניום, [[כולין]], [[ריבופלאבין]]{{הערה|שם=הערה182|Rehault-Godbert S, Guyot N, Nys Y. The Golden Egg: Nutritional Value, Bioactivities, and Emerging Benefits for Human Health. Nutrients. 2019;11:684}}. זאת, לצד ערך קלורי נמוך יחסית (כ-90 קק"ל), עלות נמוכה וזמינות גבוהה לצרכנים. הביצה מכילה כמות גבוהה יחסית של כולסטרול (200–250 מיליגרם כתלות בגודל הביצה), אולם כמות נמוכה יחסית של שומן רווי (כ-2-1.6 גרם לביצה) ומחצית מן השומן שבה הוא חד בלתי רווי{{הערה|שם=הערה182}}.
 +
 
 +
===מחקרי תצפית – ביצים===
 +
קיים מספר רב של מחקרי תצפית פרוספקטיביים ומטה-אנליזות, שבהם נבחן הקשר בין צריכת ביצים ותחלואה קרדיוואסקולרית באוכלוסיות שונות.
 +
 
 +
במטה-אנליזה של 16 מחקרי עוקבה עם זמן מעקב בן 6 שנים לפחות, הסיכון היחסי למחלות קרדיוואסקולריות בקטגוריית הצריכה הגבוהה ביותר (ביצה ביום ומעלה) מול קטגוריית הצריכה הנמוכה ביותר (פחות מפעם בשבוע או כלל לא) היה 0.96 {{כ}}(0.88-1.05 95% CI) וערכים דומים גם הם לא מובהקים עבור מחלת לב כלילית, שבץ ותמותה מאחד מהם{{הערה|שם=הערה183|Shin JY, Xun P, Nakamura Y, He K. Egg consumption in relation to risk of cardiovascular disease and diabetes: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2013;98:146-159.}}. תוצאות אלה, נתמכות על ידי מטה-אנליזה נוספת{{הערה|שם=הערה184|Rong Y, Chen L, Zhu T, et al. Egg consumption and risk of coronary heart disease and stroke: dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ 2013;346:e8539.}}, שכן, גם בכל מחקר בפני עצמו הממצאים ברובם עקביים ולא נמצא קשר מובהק בין אכילת ביצים לתחלואה ותמותה קרדיוואסקולרית{{הערה|שם=הערה183}}{{הערה|שם=הערה184}}. במחקר פרוספקטיבי של 409,855 איש מתשע מדינות באירופה{{הערה|שם=הערה185|Key TJ, Appleby PN, Bradbury KE, et al. Consumption of Meat, Fish, Dairy Products, and Eggs and Risk of Ischemic Heart Disease. Circulation2019;139:2835-2845.}}, במעקב ממוצע של כמעט 13 שנים, נמצא, כי הסיכון למל"כ היה נמוך יותר עם כל 20 גרם עלייה בצריכת ביצים ליום 0.88-0.99 HR 0.93; 95%CI.
 +
 
 +
במטה-אנליזה{{הערה|שם=הערה186|Xu L, Lam TH, Jiang CQ, et al. Egg consumption and the risk of cardiovascular disease and all-cause mortality: Guangzhou Biobank Cohort Study and meta-analyses. Eur J Nutr 2019;58(:785-796.}}, נמצא כי צריכת שבע ביצים לפחות בשבוע, אינה קשורה בתמותה מכל הסיבות HR 1.09; 95%CI 1.00-1.20 או עם מחלת לב כלילית HR 0.97; 95%CI 0.90-1.05, והייתה קשורה בהפחתה של 9 אחוזים בסיכון לשבץ 0.85-0.98 HR 0.91; 95%CI. ממצאים אלה נתמכים על ידי מטה אנליזות נוספות{{הערה|שם=הערה187|Drouin-Chartier J-P, Chen S, Li Y, et al. Egg consumption and risk of cardiovascular disease: three large prospective US cohort studies, systematic review, and updated meta-analysis. BMJ 2020;368.}}{{הערה|שם=הערה188|Deng C, Lu Q, Gong B, et al. Stroke and food groups: an overview of systematic reviews and meta-analyses. Public Health Nutr. Mar 2018;21)4(:766-776.}}.
 +
 
 +
לעומת זאת, בתת-אנליזות של חולי סוכרת מסוג 2{{כ}}{{הערה|שם=הערה183}}{{הערה|שם=הערה184}}, צריכת ביצים יומית (לעומת פחות מפעם בשבוע או כלל לא) נמצאה קשורה בסיכון מוגבר למחלת לב כלילית{{הערה|שם=הערה183}} עם HR של 1.54{{כ}} (1.14-2.09 95%CI) ובסיכון מוגבר למחלות קרדיוואסקולריות (1.09-2.62 HR 1.69; 95%CI){{כ}}{{הערה|שם=הערה183}}, אך לא עם שבץ מוחי 0.29-2.15 HR 0.8; 95%CI{{כ}}{{הערה|שם=הערה184}}.
 +
 
 +
בניגוד למחקרים הנזכרים למעלה, מספר אנליזות ממחקר העוקבה של ה-Physician's Health Study מעלות חשש מצריכה גבוהה של ביצים{{הערה|שם=הערה189|Djousse L, Gaziano JM. Egg consumption in relation to cardiovascular disease and mortality: the Physicians' Health Study. Am J Clin Nutr 2008;87:964-969.}}{{הערה|שם=הערה190|Djousse L, Gaziano JM. Egg consumption and risk of heart failure in the Physicians' Health Study. Circulation2008;117:512-516.}}. במחקר השתתפו כ-20,000 גברים עם מעקב של 20 שנה בממוצע. צריכה של 7 ביצים או יותר בשבוע (בהשוואה לצריכה של פחות מפעם בשבוע) נמצאה קשורה עם סיכון מוגבר לסך תמותה, פי 1.23 (1.11-1.36 95%CI){{הערה|שם=הערה189}} ובסיכון מוגבר לאי ספיקת לב פי 1.28 (1.02-1.61 95%CI){{כ}}{{הערה|שם=הערה190}}, אך לא עם היארעות אוטם שריר הלב או שבץ. גם במחקרים אלה, הקשר היה חזק יותר בחולי סוכרת והסיכון בקבוצה זו היה גבוה יותר כבר בצריכה של 5–6 ביצים בשבוע בהשוואה לצריכה של פחות מפעם בשבוע{{הערה|שם=הערה189}}.
 +
 
 +
במחקר שכלל 6 עוקבות של אוכלוסייה אמריקאית{{הערה|שם=הערה191|Zhong VW, Van Horn L, Cornelis MC, et al. Associations of Dietary Cholesterol or Egg Consumption With Incident Cardiovascular Disease and Mortality. JAMA. 2019;321:1081-1095.}}, שמנתה סה"כ 29,615 איש, ובמהלך מעקב חציוני של 17.5 שנים, נמצא קשר בין צריכת כולסטרול וביצים ותחלואה לבבית. על כל תוספת של 300 מיליגרם כולסטרול הסיכון הקרדיוואסקולרי היה גבוה ב-17 אחוזים (1.09-1.26 95%CI) ולתמותה מכל סיבה ב-18 אחוזים. על כל תוספת של חצי ביצה ביום, הסיכון הקרדיוואסקולרי היה גבוה יותר ב-6 אחוזים (1.03-1.10 95%CI) והסיכון לתמותה ב-8 אחוזים. הקשר היה בעל אופי של מנה-תגובה ונראה שנהיה משמעותי ומובהק סביב כמות של ביצה 1 ליום ומעלה{{הערה|שם=הערה191}}. בדומה למחקרים קודמים, הקשר היה חזק יותר או דומה בקרב חולי סוכרת: בקשר עם עליית 300 מיליגרם כולסטרול בדיאטה ומחלות קרדיוואסקולריות סיכון מוגבר ב-18 אחוזים (1.05-1.34 95%CI), ובתמותה 17 אחוזים (1.04-1.32 95%CI) וכן, בקשר עם אכילת חצי ביצה נוספת ביום ומחלת לב כלילית 1.03-1.17 1.09; 95%CI ותמותה 1.00-1.13 1.06; 95%CI{{כ}}{{הערה|שם=הערה191}}. באופן דומה, במחקר המלצות תזונתיות למניעת מחלות קרדיוואסקולריות עוקבה עם אוכלוסייה קוריאנית, שכלל 9248 איש, ומשך מעקב ממוצע של 7 שנים, צריכת ביצים, לא נמצאה קשורה בהיארעות מחלות קרדיוואסקולריות 0.87-1.49 HR 1.14; 95%CI. אולם, בקרב חולי סוכרת, צריכה של 4 ביצים בשבוע הייתה קשורה בסיכון גבוה פי 2.8 לתחלואה קרדיוואסקולרית (1.25-6.30 95%CI){{כ}}{{הערה|שם=הערה192|Jang J, Shin MJ, Kim OY, Park K. Longitudinal association between egg consumption and the risk of cardiovascular disease: interaction with type 2 diabetes mellitus. Nutr Diabetes2018;8:20.}}.
 +
 
 +
כמעט ואין מחקרים שהתמקדו באוכלוסייה קשישה. במחקר קוהורט בקרב קשישים בני 70–79 המתגוררים בקהילה, במעקב בן 9 שנים, צריכת ביצים הייתה קשורה בסיכון מוגבר למחלות קרדיוואסקולריות רק בקרב חולי סוכרת (15.52 -1.63 HR 5.02; 95%CI), עבור 3 ביצים ומעלה בשבוע לעומת פחות מאחת בשבוע, בתקנון לגורמי סיכון קרדיואוסקולריים אחרים{{הערה|שם=הערה193|13. Houstona DK, Dinga J, Leeb JS, Garciac M, Kanayad AM, Tylavskye FA, Newmanf AB, Visserg M, Kritchevskya SB. Dietary Fat and Cholesterol and Risk of Cardiovascular Disease in Older Adults: the Health ABC Study. Nutr Metab Cardiovasc 2011; 21 )6(: 430-437.}}.
 +
 
 +
===מחקרי התערבות – ביצים===
 +
אין בנמצא ניסויים קליניים ארוכי טווח של השפעת צריכת ביצים על תוצאים קליניים - תחלואה ותמותה. במטה- אנליזה של 27 ניסויים קליניים אקראיים, שרובם נמשכו חודש-חודשיים, נבחנה השפעת צריכת ביצים על רמות ליפידים בדם. נמצא כי צריכת ביצים העלתה את רמת הכולסטרול בדם ב-5.6 מ"ג/ד"ל (3.1-8.1 95% CI), רמת LDL-C עלתה ב-5.6 מ"ג/ד"ל (3.1-7.7 95%CI) ורמת HDL-C עלתה ב-2.1 מ"ג/ד"ל (1.1-3.2 95% CI). לא נמצאה השפעה על היחס בין LDL-C ל-HDL-C וגם לא על רמת TG{{כ}}{{הערה|שם=הערה194|Rouhani MH, Rashidi-Pourfard N, Salehi-Abargouei A, Karimi M, Haghighatdoost F. Effects of Egg Consumption on Blood Lipids: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. J Am Coll Nutr 2018;37:99-110.}}.
 +
 
 +
בניסוי קליני אקראי, ממושך יחסית בקרב 128 חולי סוכרת וטרום סוכרת, ניתנה במהלך 3 חודשים דיאטה דלת קלוריות ומופחתת בשומן רווי אך עשירה בביצים (לפחות 12 בשבוע) לעומת קבוצת ביקורת שקיבלה אותה דיאטה אך עם מעט ביצים. בסיום 3 חודשי ההתערבות וגם לאחר 6 ו-12 חודשי מעקב נוספים, לא נצפו השפעות שליליות של הדיאטה עתירת הביצים על רמות גלוקוז, המוגלובין מסוכרר, פרופיל ליפידים בדם וכן, על לחץ דם{{הערה|שם=הערה195|Fuller NR, Sainsbury A, Caterson ID, et al. Effect of a high-egg diet on cardiometabolic risk factors in people with type 2 diabetes: the Diabetes and Egg )DIABEGG( Study-randomized weight-loss and follow-up phase. Am J Clin Nutr 2018;107:921-931.}}.
 +
 
 +
===מנגנונים אפשריים – ביצים===
 +
ייתכן, שההרכב השומני של ביצים (יותר שומן חד בלתי-רווי ומעט שומן רווי, ברובו חומצת שומן סטיארית), ממתנים את עליית ה-LDL-C בדם. ניסויים קליניים הראו כי אכילת ביצים הובילה לעלייה ברמות הן של LDL-C והן של HDL-C ולכן, היחס ביניהם נשאר קבוע{{הערה|שם=הערה196|Soliman GA. Dietary Cholesterol and the Lack of Evidence in Cardiovascular Disease. Nutrients 2018;1:1-9.}}. באופן כללי, כאשר צריכת הכולסטרול בדיאטה עולה, הייצור האנדוגני מופחת, וכך נשמר איזון רמות כולסטרול בגוף. אולם, ייתכן כי בחולי סוכרת סוג 2, התנגודת לאינסולין משפיעה לרעה על מטבוליזם הכולסטרול ולכן הם מושפעים יותר מאכילת ביצים{{הערה|שם=הערה197|Borggreve SE, De Vries R, Dullaart RP. Alterations in high-density lipoprotein metabolism and reverse cholesterol transport in insulin resistance and type 2 diabetes mellitus: role of lipolytic enzymes, lecithin:cholesterol acyltransferase and lipid transfer proteins. Eur J Clin Invest 2003;33)12(:1051-1069.}}. קיימת שונות בין אנשים בספיגת הכולסטרול מהמעי אל הדם ובתגובת עליית הכולסטרול בדם{{הערה|שם=הערה198|Oh SY, Miller LT. Effect of dietary egg on variability of plasma cholesterol levels and lipoprotein cholesterol. Am J Clin Nutr 1985;42:421-431.}}.
 +
 
 +
===המלצות גופים אחרים – ביצים===
 +
בניגוד להנחיות האמריקאיות בשנות ה-80 וה-90, בהנחיות האמריקאיות מ-2019 לשיפור אורחות החיים להפחתת סיכון קרדיוואסקולרי, לא מוזכרות כלל ביצים, והדגש הוא על תזונה מאוזנת, דלה בשומן רווי ושומן טרנס{{הערה|שם=הערה199|Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2019;74:e177-e232.}}.
 +
 
 +
בהמלצות האירופאיות הקודמות והעדכניות, מציעים להגביל צריכת ביצים ללא הגדרה מספרית{{הערה|שם=הערה200|Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology )ESC( and the European Atherosclerosis Society )EAS(. Eur Heart J 2011;32:1769-1818.}}{{הערה|שם=הערה201|Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2019;290:140-205.}}. בהמלצות החדשות, כמעט שאין התייחסות לביצים והן נכנסו רק לקטגוריית המזונות שיש "לצרוך במתינות"{{הערה|שם=הערה201}}.
 +
 
 +
במקביל, מציינים האיגודים האירופאיים כי כדאי להגביל צריכת כולסטרול בדיאטה עד ל-300 מיליגרם ליום. המלצה זו מחייבת בפועל הגבלה מסוימת של צריכת ביצים. גם בהנחיות הללו, רוב הדיון נסוב סביב שומן רווי ושומן טרנס וביצים וכולסטרול בדיאטה זוכים להתייחסות מועטה{{הערה|שם=הערה200}}{{הערה|שם=הערה201}}. עוד נטען, כי אין בהכרח מקום להגבלה מחמירה של כמות כולסטרול בדיאטה, כיוון שהשפעת צריכת כולסטרול בדיאטה על רמות כולסטרול בנסיוב חלשה בהשוואה להשפעת סוגי שומן אחרים ובכל מקרה, הכוונה לתזונה נכונה תוביל גם לירידה בצריכת הכולסטרול{{הערה|שם=הערה202|Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice )version 2012(. The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice )constituted by representatives of nine societies and by invited experts(. Eur Heart J 2012;33:1635-1701.}}. לפי ההנחיות האירופאיות העדכניות ביותר שמכוונות לחולי סוכרת וטרום-סוכרת, חולי סוכרת צריכים לעקוב אחר המלצות תזונה של כלל האוכלוסייה מבחינת צריכת שומן לסוגיו, תוך שימת דגש על הימנעות משומן טראנס. אין התייחסות לביצים או לכולסטרול, אך ניתנה המלצה לצרוך תזונה ים-תיכונית, שמעודדת צריכת שומן בלתי רווי{{הערה|שם=הערה203|Grant PJ, Cosentino F. The 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2019;40:3215-3217.}} כמפורט בפרק דפוס התזונה הים תיכונית.
 +
 
 +
גם בהמלצות האמריקאיות לסוכרת של ה-ADA{{כ}} (American Diabetes Association) אין התייחסות לביצים או לכולסטרול{{הערה|שם=הערה204|Evert AB, Dennison M, Gardner CD. Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report. Diabetes Care 2019;42:731-54.}}. 
 +
 
 +
{| class="wikitable"
 +
|-
 +
! המלצות הוועדה !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
 +
|-
 +
|באוכלוסייה בריאה רצוי לשקול לצרוך עד 6–7 ביצים בשבוע ללא חשש לסיכון קרדיוואסקולרי מוגבר||IIa||B
 +
|-
 +
|לאנשים הסובלים מסוכרת רצוי לשקול הגבלת צריכת ביצים ל-4 בשבוע, כולל ביצים הנמצאות במזונות מורכבים (תוך הפעלת שיקול דעת קליני בקשישים ובאוכלוסיות ב[[תת-תזונה]])||IIa||B
 +
|-
 +
|לאנשים הסובלים ממחלת לב כלילית ו/או היפרכולסטרולמיה אשר אינה מאוזנת על ידי טיפול תרופתי רצוי לשקול הגבלת צריכת ביצים ל-4 בשבוע, כולל ביצים הנמצאות במזונות מורכבים (תוך הפעלת שיקול דעת קליני בקשישים ובאוכלוסיות בתת-תזונה)||IIa||C
 
|}
 
|}
  
 
==סוכר מוסף ושתייה מתוקה==
 
==סוכר מוסף ושתייה מתוקה==
אחד הגורמים המיוחסים לעלייה בהימצאות ההשמנה בעולם, הוא צריכת סוכר פשוט{{הערה|שם=הערהC1| .Nishida C, Uauy R, Kumanyika S, Shetty P. The joint who/fao expert consultation on diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: Process, product and policy implications. Pub Health Nutr 2004;7:245-250.}}{{הערה|שם=הערהC2|Welsh JA, Sharma A, Cunningham SA, Vos MB. Consumption of added sugars and indicators of cardiovascular disease risk among us adolescents. Circulation 2011;123:249-257.}}. הסוכרים הפשוטים נחלקים לסוכר "טבעי", שמצוי כרכיב טבעי במזון, ול"סוכר מוסף" אשר הוסף למזון במהלך הכנתו, עיבודו או בשולחן האוכל. הסוכר המוסף כולל בין היתר את הסוכרוז בצורתו הנפוצה, וגם פרוקטוז, סירופ תירס עתיר פרוקטוז ודבש{{הערה|שם=הערהC2}}{{הערה|שם=הערהC3|Johnson RK, Appel LJ, Brands M, Howard BV, Lefevre M, Lustig RH, Sacks F, Steffen LM, Wylie-Rosett J. Dietary sugars intake and cardiovascular health: A scientific statement from the american heart association. Circulation 2009;120:1011-1020.}}. המלצות ה-WHO הן להגביל את צריכת הסוכר המוסף עד ל-10% מהקלוריות{{הערה|שם=הערהC1}}.
+
===הגדרות (נספח 1) - סוכר===
 +
צריכה מוגברת של סוכר, היא אחד הגורמים המיוחסים לעלייה בהימצאות ההשמנה בעולם, המלווה בהפרעות מטאבוליות שונות כולל סוכרת{{הערה|שם=הערה211|Johnson RK, Appel LJ, Brands M, et al. Dietary sugars intake and cardiovascular health: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2009; 120: 1011-20.}}. הסוכרים הפשוטים נחלקים לסוכר "טבעי", שמצוי כרכיב טבעי במזון ו"לסוכר מוסף" אשר הוסף למזון במהלך הכנתו, עיבודו או בשולחן האוכל. סוכרוז, המורכב מגלוקוז קשור לפרוקטוז, הוא צורתו השכיחה של הסוכר אך המונח "סוכר מוסף" כולל גם סירופ תירס עתיר פרוקטוז, דבש, מייפל סילאן ועוד{{הערה|שם=הערה212|Welsh JA, Sharma A, Cunningham SA, Vos MB. Consumption of added sugars and indicators of cardiovascular disease risk among US adolescents. Circulation 2011; 123: 249-57.}}{{הערה|שם=הערה213|Johnson RK, Appel LJ, Brands M, et al. Dietary sugars intake and cardiovascular health: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2009; 120: 1011-20.}}. בנספח מספר 1 מפורטים לדוגמה שמות שונים של סוכרים המצויים במזון. עם השנים, חלה עלייה ניכרת בצריכת פרוקטוז, המצוי באופן טבעי בפירות ובדבש, בעיקר כסוכר מוסף, כסירופ תירס ומשקאות ממותקים{{הערה|שם=הערה212}}{{הערה|שם=הערה214|Johnson RJ, Segal MS, Sautin Y, et al. Potential role of sugar )fructose( in the epidemic of hypertension, obesity and the metabolic syndrome, diabetes, kidney disease, and cardiovascular disease. The American journal of clinical nutrition 2007; 86: 899-906.}}. מחקרי חתך רבים הדגימו קשר בין צריכת פרוקטוז מופרזת ותנגודת לאינסולין, השמנה, סוכרת, יתר לחץ דם, [[דיסליפידמיה]]{{הערה|שם=הערה215|Le KA, Tappy L. Metabolic effects of fructose. Curr Opin Clinical Nutri Meta care 2006; 9:469-75.}}{{הערה|שם=הערה216|Elliott SS, Keim NL, Stern JS, Teff K, Havel PJ. Fructose, weight gain, and the insulin resistance syndrome. The American journal of clinical nutrition 2002; 76: 911-22.}}{{הערה|שם=הערה217|Dhingra R, Sullivan L, Jacques PF, et al. Soft drink consumption and risk of developing cardiometabolic risk factors and the metabolic syndrome in middle-aged adults in the community. Circulation 2007; 116 480-8.}} ו[[מחלת הכבד השומני|כבד שומני לא אלכוהולי]]{{הערה|שם=הערה218|Zelber-Sagi S, Nitzan-Kaluski D, Goldsmith R, et al. Long term nutritional intake and the risk for non-alcoholic fatty liver disease )NAFLD(: a population based study. J Hepatol 2007;47:711-7..}}{{הערה|שם=הערה219|Assy N, Nasser G, Kamayse I, et al. Soft drink consumption linked with fatty liver in the absence of traditional risk factors. Can J Gastroenterol 2008; 22: 811-6.}}.
 +
 
 +
===מחקרי תצפית - סוכר===
 +
במטה-אנליזה של ארבעה מחקרי עוקבה (עם 173,753 משתתפים), נמצא סיכון מתוקנן מוגבר פי 1.17 (1.07-1.28 95%CI) למחלת לב כלילית בצריכה יומית או קצת פחות של משקאות ממותקים, לעומת צריכה לעיתים רחוקות או כלל לא{{הערה|שם=הערה220|Huang C, Huang J, Tian Y, Yang X, Gu D. Sugar sweetened beverages consumption and risk of coronary heart disease: a meta-analysis of prospective studies. Atherosclerosis 2014; 234: 11-6.}}. במחקר עוקבה נוסף, צריכת סוכר מוסף בדיאטה מעל מינון של 10 אחוזים מסך הקלוריות היומיות הייתה קשורה לסיכון מוגבר פי 1.30 (1.09-1.55 95%CI) ועד פי 2.75 (1.40-5.42 95%CI) ככל שעלתה צריכת הסוכר המוסף (25-10 אחוזים ו-25 אחוזים ומעלה מסך הקלוריות, בהתאמה), בהשוואה לאלו שצרכו פחות מ-10 אחוזים מהקלוריות כסוכר מוסף{{הערה|שם=הערה221|Yang Q, Zhang Z, Gregg EW, Flanders WD, Merritt R, Hu FB. Added sugar intake and cardiovascular diseases mortality among US adults. JAMA Intern Med 2014; 174: 516-24.}}.
  
פרוקטוז, המצוי באופן טבעי בפירות ובדבש, אינו מגרה הפרשת אינסולין (להבדיל מגלוקוז) ומעלה גלוקוז בנסיוב באופן מתון יותר, ולכן נחשב לממתיק מומלץ. אולם, עם השנים חלה עליה בצריכתו בעיקר כסוכר מוסף, כסירופ תירס ובמשקאות ממותקים, ולא כתוצאה מצריכה מוגברת של פירות{{הערה|שם=הערהC2}}{{הערה|שם=הערהC4|Johnson RJ, Segal MS, Sautin Y, Nakagawa T, Feig DI, Kang DH, Gersch MS, Benner S, Sanchez-Lozada LG. Potential role of sugar (fructose) in the epidemic of hypertension, obesity and the metabolic syndrome, diabetes, kidney disease, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2007;86:899-906.}}. מחקרי חתך רבים הדגימו קשר בין צריכת פרוקטוז מופרזת לתנגודת לאינסולין, להשמנה, לסוכרת, ליתר לחץ דם, לדיסליפידמיה{{הערה|שם=הערהC5|Le KA, Tappy L. Metabolic effects of fructose. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006;9:469- 475.}}{{הערה|שם=הערהC6|Elliott SS, Keim NL, Stern JS, Teff K, Havel PJ. Fructose, weight gain, and the insulin resistance syndrome. Am J Clin Nutr 2002;76:911-922.}}{{הערה|שם=הערהC7|Dhingra R, Sullivan L, Jacques PF, Wang TJ, Fox CS, Meigs JB, D'Agostino RB, Gaziano JM, Vasan RS. Soft drink consumption and risk of developing cardiometabolic risk factors and the metabolic syndrome in middle-aged adults in the community. Circulation 2007;116:480-488.}} ול[[מחלת הכבד השומני - Fatty liver disease|כבד שומני לא-אלכוהולי]] (NAFLD ,{{כ}}Nonalcoholic Fatty Liver Disease), להלן כבד שומני{{הערה|שם=הערהC8|Zelber-Sagi S, Nitzan-Kaluski D, Goldsmith R, Webb M, Blendis L, Halpern Z, Oren R. Long term nutritional intake and the risk for non-alcoholic fatty liver disease (nafld): A population based study. J Hepatol 2007;47:711-717.}}{{הערה|שם=הערהC9|Assy N ,Nasser G, Kamayse I, Nseir W, Beniashvili Z, Djibre A, Grosovski M. Soft drink consumption linked with fatty liver in the absence of traditional risk factors. Can J Gastroenterol 2008;22:811-816.}}.
+
צריכת משקאות ממותקים בסוכר, נמצאה קשורה גם בסיכון מוגבר לתמותה. במטה-אנליזה של מחקרי עוקבה מ-10 מדינות באירופה שמנתה סך הכל 451,743 איש, צריכת משקאות ממותקים בסוכר בכמות של כוס ומעלה ביום, לעומת פחות מכוס בחודש, הייתה קשורה בתמותה כללית עם HR של 1.08 (1.03-1.14 ,95% CI). אולם, באותו מחקר לא נמצא קשר בין צריכת משקאות ממותקים בסוכר ותמותה קרדיוואסקולרית{{הערה|שם=הערה222|Mullee A, Romaguera D, Pearson-Stuttard J, et al. Association Between Soft Drink Consumption and Mortality in 10 European Countries. JAMA Intern Med 2019.}}. באופן דומה, במחקר עוקבה אמריקאי בקרב 30,183 משתתפים נמצא קשר בין צריכת משקאות מכילי סוכר כולל מיצי פירות ותמותה כללית, סיכון מוגבר ב-11 אחוזים על כל עלייה של 350 מיליליטר משקה ביום (1.03-1.19 ,95%CI) וגם עם תמותה לבבית (רק בקרב משתתפים בעודף משקל) (1.01-1.46 HR 1.21; 95%CI). במחקר זה נמצא גם קשר בין צריכת מיצי פירות ותמותה כללית 1.09-1.42 HR 1.24; 95%CI על כל עלייה של 350 מיליליטר משקה ביום{{הערה|שם=הערה223|Collin LJ, Judd S, Safford M, Vaccarino V, Welsh JA. Association of Sugary Beverage Consumption With Mortality Risk in US Adults: A Secondary Analysis of Data From the REGARDS Study. JAMA Netw Open 2019; 2: e193121.}}.
  
===מחקרי תצפית===
+
===מחקרי התערבות - סוכר===
בארבעה מחקרי עוקבה נמצא קשר חלש ולא מובהק בין צריכת משקאות ממותקים לבין סיכון למחלת לב כלילית{{הערה|שם=הערהC10|Fung TT, Malik V, Rexrode KM, Manson JE, Willett WC, Hu FB. Sweetened beverage consumption and risk of coronary heart disease in women. Am J Clin Nutr 2009;89:1037¬1042.}}{{הערה|שם=הערהC11|de Koning L, Malik VS, Kellogg MD, Rimm EB, Willett WC, Hu FB. Sweetened beverage consumption, incident coronary heart disease, and biomarkers of risk in men. Circulation 2012;125:1735-1741, S1731.}}{{הערה|שם=הערהC12|Gardener H, Rundek T, Markert M, Wright CB, Elkind MS, Sacco RL. Diet soft drink consumption is associated with an increased risk of vascular events in the northern manhattan study. J Gen Intern Med 2012;27:1120-1126.}}{{הערה|שם=הערהC13|Eshak ES, Iso H, Kokubo Y, Saito I, Yamagishi K, Inoue M, Tsugane S. Soft drink intake in relation to incident ischemic heart disease, stroke, and stroke subtypes in japanese men and women: The japan public health centre-based study cohort I. Am J Clin Nutr 2012;96:1390¬139.7}}. במטה-אנליזה של ארבעתם, הסיכון המתוקנן למחלת לב כלילית היה פי 1.17 (1.07-1.28 :CI 95%) עבור אנשים עם הגדרת צריכה יומית או קצת פחות של משקאות ממותקים, לעומת הגדרת צריכה "לעיתים רחוקות או כלל לא"{{הערה|שם=הערהC14|Huang C, Huang J, Tian Y, Yang X, Gu D. Sugar sweetened beverages consumption and risk of coronary heart disease: A meta-analysis of prospective studies. Atherosclerosis 2014;234:11¬16.}}. במחקר נוסף חושב הסיכון לתמותה קרדיווסקולרית עבור צריכת סוכר מוסף בדיאטה מעל מינון של 10% מסך הקלוריות היומיות (המינון המקסימלי). נמצא יחס מנה תגובה: הסיכון היה פי 1.30 (1.09-1.55 :CI 95%) ועד פי 2.75 (1.40-5.42 :CI 95%) ככל שצריכת הסוכר המוסף היתה גבוהה יותר (25%-10% ו-25% ומעלה מסך הקלוריות, בהתאמה){{הערה|שם=הערהC15ֻ|15 .Yang Q, Zhang Z, Gregg EW, Flanders WD, Merritt R, Hu FB. Added sugar intake and cardiovascular diseases mortality among us adults. JAMA Intern Med 2014;174:516-524.}}.
+
קיימים מחקרים קצרי טווח בלבד, בהם נבחנה השפעת משקאות מתוקים על גורמי סיכון ידועים למחלות קרדיוואסקולריות. תוספת לדיאטה של מזונות ומשקאות מכילי סוכרוז{{הערה|שם=הערה224|Raben A, Vasilaras TH, Moller AC, Astrup A. Sucrose compared with artificial sweeteners: different effects on ad libitum food intake and body weight after 10 wk of supplementation in overweight subjects.Am J Clin Nutr 2002; 76: 721-9.}} או פרוקטוז הובילה לעליית לחץ דם{{הערה|שם=הערה225|Grasser EK, Dulloo A, Montani JP. Cardiovascular responses to the ingestion of sugary drinks using a randomised cross-over study design: does glucose attenuate the blood pressure-elevating effect of fructose? The BritiJ Nutr 2014; 112: 183-92.}} והפחתה בצריכתם (כולל מיצי פירות) הובילה להפחתת לחץ דם{{הערה|שם=הערה226|Chen L, Caballero B, Mitchell DC, et al. Reducing consumption of sugar-sweetened beverages is associated with reduced blood pressure: a prospective study among United States adults. Circulation 2010; 121: 2398-406.}}.
  
צריכת סוכר מוסף נמצאה קשורה לכבד שומני{{הערה|שם=הערהC8}}{{הערה|שם=הערהC9}}, והימצאות כבד שומני קשורה לתחלואה באירועים קרדיווסקולריים. במטה-אנליזה, הימצאות כבד שומני הייתה קשורה לסיכון כפול לאירועים קרדיווסקולריים (1.8-2.3 :CI 95%){{כ}}{{הערה|שם=הערהC16|Musso G ,Gambino R, Cassader M, Pagano G. Meta-analysis: Natural history of non-alcoholic fatty liver disease (nafld) and diagnostic accuracy of non-invasive tests for liver disease severity. Ann Med 2011;43:617-649}}. בנוסף, הסיכון המתוקנן לסוכרת באנשים עם כבד שומני היה מוגבר פי 3.5 (2.3-5.4 :CI 95%){{כ}}{{הערה|שם=הערהC16}}.
+
בניסוי קליני אקראי, שנמשך חצי שנה בקרב 47 משתתפים, צריכת משקאות הממותקים בסוכר באופן יומי (ליטר ביום) העלתה משמעותית את כמות השומן הכבדי, בהשוואה למשקה דיאט או מנה איזוקלורית של חלב{{הערה|שם=הערה227|Maersk M, Belza A, Stodkilde-Jorgensen H, et al. Sucrose-sweetened beverages increase fat storage in the liver, muscle, and visceral fat depot: a 6-mo randomized intervention study. Am J Clin Nutr 2012; 95: 283-9.}}. כמו כן, בניסוי קליני, אקראי, בקרב 40 בנים מתבגרים עם כבד שומני לא אלכוהולי, דיאטה דלת סוכר הובילה תוך שמונה שבועות להפחתת שומן כבדי ואנזימי כבד{{הערה|שם=הערה228|Schwimmer JB, Ugalde-Nicalo P, Welsh JA, et al. Effect of a Low Free Sugar Diet vs Usual Diet on Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Adolescent Boys: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2019; 321: 256-65.}}.
  
===מחקרי התערבות===
+
===מנגנונים אפשריים - סוכר===
אין בנמצא מחקרי התערבות ארוכי טווח, שבחנו השפעת משקאות מתוקים על היארעות מחלות קרדיווסקולריות. קיימים מחקרים קצרי טווח, שבחנו השפעת משקאות מתוקים על גורמי סיכון ידועים למחלות אלו. תוספת של מזונות ומשקאות מכילי סוכרוז{{הערה|שם=הערהC17|Raben A, Vasilaras TH, Moller AC, Astrup A. Sucrose compared with artificial sweeteners: Different effects on ad libitum food intake and body weight after 10 wk of supplementation in overweight subjects. Am J Clin Nutr 2002;76:721-729.}} או פרוקטוז לדיאטה, הובילה לעליית לחץ דם{{הערה|שם=הערהC18|Grasser EK, Dulloo A, Montani JP. Cardiovascular responses to the ingestion of sugary drinks using a randomised cross-over study design: Does glucose attenuate the blood pressure-elevating effect of fructose? Brit J Nutr 2014;112:183-192.}}, והפחתה בצריכת משקאות מכילי סוכרים (כולל מיצי פירות) הובילה להפחתה בלחץ הדם{{הערה|שם=הערהC19|Chen L, Caballero B ,Mitchell DC, Loria C, Lin PH, Champagne CM, Elmer PJ, Ard JD, Batch BC, Anderson CA, Appel LJ. Reducing consumption of sugar-sweetened beverages is associated with reduced blood pressure: A prospective study among united states adults. Circulation 2010;121:2398-2406.}}.
+
מנגנונים רבים הודגמו באופן עקבי להסברת ההשפעות המזיקות של סוכר על בריאות מטבולית ולבבית. ראשית, לרוב צריכה גבוהה של משקאות ממותקים מתווספת לצריכת המזון היומית ובכך תורמת לצריכה קלורית מעבר לצרכים התזונתיים ומעודדת עלייה במשקל{{הערה|שם=הערה229|Malik VS, Hu FB. Sugar-sweetened beverages and cardiometabolic health: an update of the evidence. Nutrients 2019; 11: 1840.}}. בנוסף, דיאטות עשירות (מעל 20 אחוזים מהקלוריות) בסוכרוז, גלוקוז ופרוקטוז גורמות לירידה ברמות HDL ועלייה ברמות LDL וטריגליצרידים בצום וגורמות לכבד שומני לא אלכוהולי עקב עלייה בליפוגנזה הכבדית{{הערה|שם=הערה230|Targher G, Byrne CD, Lonardo A, Zoppini G, Barbui C. Non-alcoholic fatty liver disease and risk of incident cardiovascular disease: A meta-analysis. J Hepatol 2016; 65: 589-600.}}. במטה-אנליזה של 16 מחקרי עוקבה, הימצאות כבד שומני לא אלכוהולי נמצאה קשורה בסיכון כפול לסוכרת (1.8-2.6 95%CI) ובסיכון מוגבר לאירועים קרדיוואסקולאריים 1.13 OR 1.64; 95%CI. עם זאת, עדין לא ברור אם כבד שומני קשור באופן עצמאי לתחלואה לבבית, או שהקשר מתווך על ידי גורמי סיכון אחרים. יתרה מזו, צריכת משקאות ממותקים מובילה לעלייה חדה ברמות הסוכר והאינסולין, מצב שעלול להתפתח לתנגודת לאינסולין ולסוכרת{{הערה|שם=הערה229}}. לסיכום, צריכה גבוהה של סוכר מוסף קשורה ברמות HDL-C נמוכות יותר, השמנה, השמנה בטנית, תנגודת לאינסולין וכבד שומני לא אלכוהולי, כולם שחקני מפתח באטיולוגיה של מחלת לב כלילית.
  
במטה אנאליזה של ניסויים התערבותיים אקראיים (ארבעה מחקרים שנמשכו 3 עד 48 שבועות וכללו סך הכל 274 משתתפים), נראה כי בהתערבות שכללה הוספת משקאות מתוקים לדיאטה חלה עליית משקל בצורה ברורה של קשר מנה תגובה - סך עליית משקל של 0.58 קילוגרם (ק"ג) (0.29-0.88 :CI 95%). לעומת זאת, כשכללו ניסויים שבהם נבדקה הפחתת צריכת משקאות מתוקים (שישה מחקרים שנמשכו 156-4 שבועות וכללו 2722 משתתפים), לא חלה ירידה מובהקת במדד מסת הגוף (BMI ,{{כ}}Body Mass Index) בסך המשתתפים. בתת ניתוח של ארבעה מהמחקרים, חלה ירידה מובהקת ב-BMI{{כ}} - 0.35 ק"ג למטר רבוע (0.21-0.49 :CI 95%) -{{כ}} בקרב אלו שהיו בעודף משקל בתחילת ההתערבות{{הערה|שם=הערהC20|Mattes RD, Shikany JM, Kaiser KA, Allison DB. Nutritively sweetened beverage consumption and body weight: A systematic review and meta-analysis of randomized experiments. Obes Rev 2011;12:346-365.}}. בניסוי קליני אקראי, צריכת משקאות הממותקים בסוכר באופן יומי (ליטר ביום) העלתה משמעותית את כמות השומן הכבדי בהשוואה למשקה דיאט או למנה איזוקלורית של חלב{{הערה|שם=הערהC21|Maersk M, Belza A, Stodkilde-Jorgensen H, Ringgaard S, Chabanova E, Thomsen H, Pedersen SB, Astrup A, Richelsen B. Sucrose-sweetened beverages increase fat storage in the liver, muscle, and visceral fat depot: A 6-mo randomized intervention study. Am J Clin Nutr  2012;95:283-289.}}.
+
===המלצות גופים אחרים - סוכר===
 +
קיימת תמימות דעים בקרב כל הגופים והאיגודים המקצועיים לגבי נזקי סוכר מוסף והצורך בהפחתתו{{הערה|שם=הערה231|Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2019; 74: e177-e232.}}.
  
===מנגנונים אפשריים===
+
המלצות ה-WHO הן להגביל את צריכת הסוכר המוסף עד 10 אחוזים מהקלוריות{{הערה|שם=הערה232|Nishida C, Uauy R, Kumanyika S, Shetty P. The joint WHO/FAO expert consultation on diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: process, product and policy implications. Pub Health Nutr 2004; 7: 245-50.}}. בהצהרת מדיניות של Americans Academy of Pediatrics נאמר, כי צריכת סוכר מוסף, במיוחד ממשקאות ממותקים, טומנת בחובה סכנה לבריאות בילדים ובמתבגרים, וכי נדרשים מהלכים להפחתתה ברמה של מדיניות ציבורית{{הערה|שם=הערה233|Muth ND, Dietz WH, Magge SN, et al. Public Policies to Reduce Sugary Drink Consumption in Children and Adolescents. Pediatrics 2019; 143:4.}}.
קיים קשר בין סוכר מוסף, פרוקטוז ומשקאות ממותקים בסוכר לגורמי סיכון לתחלואה קרדיווסקולרית{{הערה|שם=הערהC2}}{{הערה|שם=הערהC7}}, בהם השמנה ועודף משקל{{הערה|שם=הערהC22|Mozaffarian D, Hao T, Rimm EB, Willett WC, Hu FB. Changes in diet and lifestyle and long-term weight gain in women and men. New Eng J Med 2011;364:2392-2404.}}, היארעות סוכרת{{הערה|שם=הערהC23|.Schulze MB, Manson JE, Ludwig DS, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC, Hu FB. Sugar-sweetened beverages, weight gain, and incidence of type 2 diabetes in young and middle-aged women. JAMA 2004;292:927-934.}} ועליית לחץ דם{{הערה|שם=הערהC7}}{{הערה|שם=הערהC24|Nguyen S, Choi HK, Lustig RH, Hsu CY. Sugar-sweetened beverages, serum uric acid, and blood pressure in adolescents. J Peditr 2009;154:807-813.}}{{הערה|שם=הערהC25|Bremer AA, Auinger P, Byrd RS. Relationship between insulin resistance-associated metabolic parameters and anthropometric measurements with sugar-sweetened beverage intake and physical activity levels in us adolescents: Findings from the 1999-2004 national health and nutrition examination survey. Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163:328-335.}}{{הערה|שם=הערהC26|Van der Schaaf MR, Koomans HA, Joles JA. Dietary sucrose does not increase twenty-four- hour ambulatory blood pressure in patients with either essential hypertension or polycystic kidney disease. J Hypertens 1999;17:453-454.}}. דיאטות עשירות (מעל 20% מהקלוריות) בסוכרוז, בגלוקוז ובפרוקטוז מעלות רמות TG בצום{{הערה|שם=הערהC5}}{{הערה|שם=הערהC27|Fried SK, Rao SP. Sugars, hypertriglyceridemia, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2003;78:873S-880S.}}{{הערה|שם=הערהC28|Chong MF, Fielding BA, Frayn KN. Mechanisms for the acute effect of fructose on postprandial lipemia. Am J Clin Nutr 2007;85:1511-1520.}}. צריכת סוכר מוסף בכמות המומלצת (עד 10% מהקלוריות היומיות), נמצאה קשורה באופן עצמאי ברמות HDL גבוהות יותר{{הערה|שם=הערהC29|Lee AK, Binongo JN, Chowdhury R, Stein AD, Gazmararian JA, Vos MB, Welsh JA. Consumption of less than 10% of total energy from added sugars is associated with increasing hdl in females during adolescence: A longitudinal analysis. J Am Heart Assoc 2014;3:e000615.}}, ואילו צריכה גבוהה של סוכר מוסף או של סוכרוז נמצאה קשורה לרמות HDL נמוכות יותר{{הערה|שם=הערהC30|Archer SL, Liu K, Dyer AR, Ruth KJ, Jacobs DR, Jr., Van Horn L, Hilner JE, Savage PJ. Relationship between changes in dietary sucrose and high density lipoprotein cholesterol: The cardia study. Coronary artery risk development in young adults. Ann Epidemiol 1998;8:433- 438.}}.
 
  
לגלוקוז ולפרוקטוז מטבוליזם שונה בגוף, ולכך השלכות בריאותיות שונות. פרוקטוז, בניגוד לגלוקוז, אינו מגרה ישירות הפרשת אינסולין ונקלט ברובו על ידי הכבד. בנוסף, מטבוליזם הפרוקטוז, בניגוד לגלוקוז, מווסת פחות בתאי הכבד ולכן מנותב במהירות למסלול של יצירת שומן (ליפוגנזיס). השומן שנוצר ביתר גורם להיווצרות כבד שומני ולתנגודת כבדית לאינסולין, או מיוצא מן הכבד וגורם להיפרטריגליצרידמיה, תנגודת לאינסולין והצטברות שומן ברקמת השומן. פרוקטוז גם מעודד יצירת [[חומצה אורית]] הקשורה ביתר לחץ דם ובפגיעה בתפקוד האנדותל בכלי הדם. ברוב המחקרים כמות הפרוקטוז שניתנה הייתה גבוהה מהצריכה הרגילה של בני אדם, וכן בתזונה הרגילה אין לרוב הפרדה בין שני סוגי החד-סוכרים, אלא הם מגיעים יחדיו בצורה של סוכרוז או כסירופ תירס עתיר פרוקטוז{{הערה|שם=הערהC31|Ludwig DS. Examining the health effects of fructose. JAMA 2013;310:33-4.}}. לכן, נראה כי שני הסוכרים אינם מומלצים ויש להפחית בצריכת פחמימות מעובדות באופן כללי.
+
גם ה-AHA הוציאו הצהרה מדעית, בה נאמר כי יש ראיות חזקות לקשר בין צריכת סוכר מוסף בילדים וגורמי סיכון לתחלואה קרדיוואסקולרית והם ממליצים, על הגבלת הצריכה לעד 6 כפיות סוכר מוסף ביום (עד 25 גרם) עבור ילדים{{הערה|שם=הערה234|Vos MB, Kaar JL, Welsh JA, et al. Added Sugars and Cardiovascular Disease Risk in Children: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2017; 135: e1017-e34.}}, וכן, במבוגרים, הגבלת צריכת סוכר מוסף עד 100 קק"ל/יום (כ-5 כפיות) עבור נשים ו-150 קק"ל/יום (כ-7 כפיות) עבור גברים{{הערה|שם=הערה221}}.
  
 +
לאור חשיבות הפחתת שתייה ממותקת בסוכר, פיתחו ארגונים שונים, בהם ה-CDC{{כ}} (Centers for Disease Control and Prevention){{הערה|שם=הערה235|The CDC Guide to Strategies for Reducing the Consumption of Sugar-Sweetened Beverage.}} והאקדמיה האמריקאית לתזונת ילדים{{הערה|שם=הערה236|Muth ND, Dietz WH, Magge SN, Johnson RK, Pediatrics AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS . Public policies to reduce sugary drink consumption in children and adolescents. Pediatrics 2019; 143: e20190282.}} אסטרטגיות להפחתת שתייה מתוקה, אשר גובשו להנחיות במאמרי סקירה שונים{{הערה|שם=הערה229|}}{{הערה|שם=הערה237|Popkin BM, Hawkes C. Sweetening of the global diet, particularly beverages: patterns, trends, and policy responses. The Lancet Diabet Endocrinol 2016; 4: 174-86.}}).
  
{| border="1" align="center"
+
'''ההנחיות כוללות:'''
|+ <big>'''המלצות הועדה'''</big>
+
*על הממשלות להטיל תמריצים כלכליים כמו מיסוי על שתייה מתוקה מחד, ועידוד צריכת משקאות בריאים יותר מאידך
 +
*יש צורך, בתקנות להפחתת החשיפה לשיווק מזון ומשקאות לא בריאים בתקשורת, באירועי ספורט או פעילויות פנאי אחרות, במיוחד ביחס לילדים
 +
*יש לצמצם ו/או לאסור מכירת משקאות ממותקים בבתי ספר
 +
*יש לסמן באופן ברור בחזית האריזה את כמות סוכר, על מנת לעודד את הצרכנים לצריכה נבונה
 +
*יש לאמץ מדיניות להפחתת זמינות שתייה מתוקה במקום העבודה, מתקני בריאות, מוסדות ממשלתיים ומרחבים ציבוריים אחרים ולהבטיח גישה למים וחלופות בריאות
 +
*יש לאמץ, מדיניות ההופכת משקאות בריאים לבחירת ברירת המחדל
 +
*יש להוביל, קמפיינים חינוכיים בנושא הסיכונים הבריאותיים הקשורים בצריכת יתר של משקאות מתוקים ו/או לכלול נושא זה בקמפיינים המתמקדים במניעת השמנה ומחלות כרוניות אחרות
 +
*המלצות תזונה לאומיות ובינלאומיות צריכות לכלול הנחיות ספציפיות לצריכת משקאות ממותקים לאוכלוסייה הבריאה
 +
 
 +
{| class="wikitable"
 
|-
 
|-
! !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
+
! המלצות הוועדה !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
 
|-
 
|-
|צריכה יומית של סוכר מוסף ומשקאות מתוקים קשורה באופן חלש למחלות קרדיווסקולריות. לכן רצוי להימנע במידת האפשר מצריכת משקאות הממותקים בסוכר או בפרוקטוז כולל מיצי פירות ולהמעיט במזונות עשירים בסוכר מוסף
+
|מומלץ, להימנע מצריכת משקאות ממותקים בסוכר או בפרוקטוז כולל מיצי פירות ולהמעיט במזונות עשירים בסוכר מוסף||III||B
| IIa
 
| B
 
 
|-
 
|-
| צריכת סוכר מוסף ומשקאות מתוקים קשורה באופן עקבי לגורמי סיכון חשובים למחלות קרדיווסקולריות ולכן מומלץ להמנע במידת האפשר מצריכת משקאות הממותקים בסוכר או בפרוקטוז כולל מיצי פירות ולהמעיט במזונות עשירים בסוכר מוסף
+
|מומלץ, להעדיף שתיית מים על פני משקאות ממותקים בסוכר או בממתיקים מלאכותיים||I||C
| I
+
|}
| B
+
 
 +
==ממתיקים מלאכותיים ותחליפי סוכר==
 +
ההמלצה, להחליף סוכר בתחליפים דלי קלוריות, נובעת מהצטברות של הוכחות מרובות, שגם צריכה מוגברת של סוכר קשורה להשמנה ומחלות מטבוליות שונות (ראו פרק על סוכר). לפיכך, מתעורר הצורך להעריך את מידת הבטיחות של תחליפי סוכר, בהם גם ממתיקים מלאכותיים והאם ניתן להמליץ על צריכתם למניעת מחלות קרדיוואסקולריות.
 +
 
 +
המושג NNS{{כ}} (Non-Nutritive Sweeteners) הוגדר על ידי האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי (AHA) והאגודה האמריקאית לסוכרת (ADA) בשנת 2012{{הערה|שם=הערה241| Gardner C, Wylie-Rosett J, Gidding SS, Steffen LM, Johnson RK, Reader D, Lichtenstein AH; on behalf of the American Heart Association Nutrition Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity and Metabolism, Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the American Diabetes Association. Nonnutritive sweeteners: current use and health perspectives: a scientific statement from the American Heart Association andthe American Diabetes Association. Circulation 2012;126:509-519.}}. לאחר פרסומו נכנסו לשוק עוד תחליפי סוכר, והמושג הנמצא בשימוש היום הוא: LCS {{כ}}(Low-Calorie Sweeteners) ובו נכללים 6 ממתיקים מלאכותיים אשר אושרו על ידי ה-FDA{{כ}} (Food and Drug Administration): סכרין, אספרטיים, אססולפאם K, סוכרלוז, נאוטם, אדבנטיים ועוד 2 ממתיקים טבעיים: סטביול וגליקוזידים, המתקבלים מהעלים של צמח הסטיביה (Stevia rebaudiana) ותמצית המופקת מפרי הנזיר (ממתיק המוכר בשם luo han guo). בנוסף, לממתיקים שמאושרים על ידי ה-FDA, משרד הבריאות הישראלי אישר גם את השימוש בממתיקים ציקלמט (Syclamate), טאומטין (Thaumatin) ונאוהספרידין (Neohesperidine).
 +
 
 +
===מחקרי תצפית - ממתיקים מלאכותיים===
 +
בשלוש סקירות{{הערה|שם=הערה242|Johnson RK, Lichtenstein AH, Anderson CAM, Carson JA, Despres JP, Hu FB, et al.; American Heart Association Nutrition Committee of the Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; Council on Quality of Care and Outcomes Research; and Stroke Council. Low- calorie sweetened beverages and cardiometabolic health: a science advisory from the American Heart Association. Circulation 2018;138:e126-e140}}{{הערה|שם=הערה243|Mossavar-Rahmani Y, Kamensky V, Manson JE, Silver B, Rapp SR, Haring B, et al. Artificially sweetened beverages and stroke, coronary heart disease, and all-cause mortality in the Women’s Health Initiative. Stroke 2019; 50:555-562}}{{הערה|שם=הערה244|Sylvetsky AC, Rother KI. Nonnutritive Sweeteners in Weight Management and Chronic Disease: A Review. Obesity 2018;26:635-640}} ובמטה-אנליזה{{הערה|שם=הערה245|Azad MB, Abou-Setta AM, Chauhan BF, Rabbani R, Lys J, Copstein L, Mann A, Jeyaraman MM, Reid AE, Fiander M, MacKay DS, McGavock J, Wicklow B, Zarychanski R. Nonnutritive sweeteners and cardiometabolic health: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials and prospective cohort studies. CMAJ 2017;189:E929-E939}} של 30 מחקרי עוקבה עם סך של 405,907 משתתפים במעקב של 10 שנים, הוצג קשר בין צריכה של ממתיקים מלאכותיים לסיכון מוגבר להשמנה, לסוכרת סוג 2, לשבץ מוחי ולמחלות קרדיוואסקולריות. במחקר עוקבה פרוספקטיבי{{הערה|שם=הערה246|Pase MP, Himali JJ, Beiser AS, Aparicio HJ, Satizabal CL, Vasan RS, Seshadri S, Jacques PF. Sugar- and artificially sweetened beverages and the risks of incident stroke and dementia: a prospective cohort study. Stroke 2017; 48:1139-1146.}} שנמשך 10 שנים, בו נבדקו 2888 משתתפים מעל גיל 45 נמצא סיכון מוגבר להיארעות שבץ מוחי 1.26-6.97 HR 2.96; 95%CI. במרבית המחקרים, בוצעה השוואה בין אוכלוסייה שצרכה פחות ממשקה דיאט אחד בשבוע לבין אוכלוסייה שצרכה לפחות 2 משקאות דיאט ביום.
 +
 
 +
===מחקרי התערבות - ממתיקים מלאכותיים===
 +
בכל הקשור להשמנה והרכב גוף, במחקרי התערבות{{הערה|שם=הערה247|Miller PE, Perez V. Low-calorie sweeteners and body weight and composition: a meta-analysis of randomized controlled trials and prospective cohort studies. Am J Clin Nutr 2014; 100:765-777}}{{הערה|שם=הערה248| Tate DF, Turner-McGrievy G, Lyons E, et al. Replacing caloric beverages with water or diet beverages for weight loss in adults: main results of the Choose Healthy Options Consciously Everyday )CHOICE( randomized clinical trial. Am J Clin Nutr 2012; 95:555-563}} לא נמצאה השפעה שלילית של צריכת ממתקים מלאכותיים בתקופות זמן של עד כמעט שנתיים על משקל הגוף, ובחלק מהם, ניתן היה לראות תרומה חיובית לשמירה על בקרת המשקל במהלך הדיאטה. במחקר התערבותי שנמשך חצי שנה{{הערה|שם=הערה248}} החלפת משקאות קלוריים במשקאות לא-קלוריים כאסטרטגיית הרזייה הביאה לירידת משקל גוף ממוצעות של 2 אחוזים עד 2.5 אחוזים.
 +
 
 +
בניגוד למחקרי התצפית, בתוצאות סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של 6 ניסויים קליניים מבוקרים ועוד 17 ניסויים קליניים מבוקרים אקראיים{{הערה|שם=הערה249|Toews I, Lohner S, Kullenberg D, Sommer H. Association between intake of non-sugar sweeteners and health outcomes: systematic review and meta-analyses of randomized and non-randomized controlled trials and observational studies. BMJ 2019;364: l156}} לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות שצרכו ממתיקים מלאכותיים לבין קבוצות הביקורת שלא צרכו כלל, בכל הקשור למשקל גוף, איזון גליקמי, בריאות הפה, מחלות [[סרטן]], מחלות קרדיווסקואריות, [[מחלות כליה]], מצבי רוח והתנהגות, העדפה למתוק, תפקודים קוגניטיביים ודיווח על תופעות לוואי שונות. עם זאת, עקב מיעוט משתתפים ומשך זמן מחקר קצר יחסית, איכות המסקנות מהמחקרים הללו מוגבלת ונדרשים מחקרי התערבות נוספים, ארוכים יותר, בכדי לחזק את הטענה.
 +
 
 +
===המלצות איגודים אחרים בעולם{{הערה|שם=הערה250|Fitch C, Keim KS; Academy of Nutrition and Dietetics. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: use of nutritive and nonnutritive sweeteners. J Acad Nutr Diet 2012;112:739-58}} - ממתיקים מלאכותיים===
 +
האקדמיה לתזונה ודיאטה (AND, Academy of Nutrition and Dietetics) הצהירה כי כל תחליפי הסוכר, שאושרו לשימוש בארצות הברית בטוחים לשימוש. לפי ה-ADA צריכת תחליפי סוכר בטוחה עד לסף שנקבע על ידי מינהל המזון והתרופות (FDA). המכון הלאומי לסרטן (NCI, National Cancer Institute) מציין, כי אין ראיות לכך שצריכת ממתיקים מלאכותיים בארצות הברית קשורה בסיכון מוגבר לסרטן בבני אדם.
 +
 
 +
===מנגנונים אפשריים - ממתיקים מלאכותיים===
 +
בבחינת השפעת תחליפי סוכר בכלל, וממתיקים מלאכותיים בפרט, על בריאות האדם, נדרש להתייחס ספציפית לכל ממתיק בנפרד. המבנה השונה, התכונות השונות וכמות המחקרים הקיימת על כל ממתיק לא מאפשרים לספק תשובות אחידות או המלצות ברורות כמקשה אחת. השפעה חיובית של הפחתת כמות הסוכר בתזונה, נסקרה בפרק המתייחס לסוכר. עם זאת, סקירה משנת 2019{{כ}}{{הערה|שם=הערה251|Liauchonak I, Qorri B, Dawoud F, Riat Y, Szewczuk MR. Non-Nutritive Sweeteners and Their Implications on the Development of Metabolic Syndrome. Nutrients 2019;11. pii: E644. }} טענה כי צריכת ממתיקים מלאכותיים, עלולה לגרום לשיבוש האיזון בסביבת חיידקי המעי ומכאן, אולי לעורר אי סבילות לגלוקוז בקרב אנשים בריאים. לדברי החוקרים, רצף אירועים זה עשוי לגרום לשינויים בהרכב המיקרוביוטה של המעי באמצעות שינויים של מיקרו-רנ"א (miRNA). מנגנון פוטנציאלי נוסף{{הערה|שם=הערה251}} הוא השפעה מולקולרית (Molecular Crosstalk) בין קולטני הורמון אינסולין (IR, Insulin Receptor) לקולטנים המחוברים לחלבון G{{כ}} (GPCRs, G-Protein Coupled Receptor).
 +
 
 +
===לסיכום - ממתיקים מלאכותיים===
 +
בכל הקשור למחלות קרדיוואסקולריות, קיים פער בין ממצאים של מחקרים תצפיתיים לבין ממצאים של מחקרי ההתערבות. בעוד שמחקרים תצפיתיים מציגים קשר בין צריכת ממתיקים מלאכותיים לבין סיכון לתחלואה, המחקרים ההתערבותיים אינם מראים זאת. מחקרים תצפיתיים חשופים לערפלנים, כגון עודף משקל. על פי מחקרי התערבות, נראה כי השימוש בממתיקים מלאכותיים אינו מלווה בסיכון בריאותי, אך טענה זו, צריכה להיבחן גם במחקרים ארוכי טווח ובשלב זה, מוקדם מדיי לצאת במסקנות או בהמלצות ברורות.
 +
 
 +
{| class="wikitable"
 +
|-
 +
! המלצות הוועדה !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
 +
|-
 +
|ניתן לשקול החלפת סוכר בתחליפי סוכר כאחת האסטרטגיות להפחתת הסוכר בתפריט, בעיקר, בקרב חולי סוכרת, לאור הצורך להימנע משימוש בסוכר לסוגיו||IIb||C
 +
|-
 +
|מומלץ, להעדיף שתיית מים על פני משקאות ממותקים בסוכר או בתחליפי סוכר||I||C
 +
|-
 +
|אין מספיק מחקרים המצדיקים הפחתת שימוש בתחליפי סוכר למניעה ולטיפול במחלות קרדיוואסקולריות || ||
 
|}
 
|}
  
 
==אלכוהול==
 
==אלכוהול==
מנה אחת של אלכוהול (14-12 גרם) שווה לכ-330 מ"ל (פחית) בירה רגילה (5% אלכוהול), 150 מ"ל (כוס) יין (12%) או 45 מ"ל משקה חריף (40%).
+
===הגדרה - אלכוהול===
+
מנה אחת של [[אלכוהול]] נחשבת כ-12–14 גרם. כמות זו שווה לכ-330 מיליליטר (פחית) בירה רגילה (5 אחוזי אלכוהול), 152 מיליליטר (גביע) יין (12 אחוזי אלכוהול) או 45 מיליליטר משקה חריף (42 אחוזי אלכוהול){{הערה|שם=הערה261|Jin M, Cai S, Guo J, Zhu Y, Li M, Yu Y, Zhang S, Chen K. Alcohol drinking and all cancer mortality: a meta-analysis. Ann Oncol Off J Eur Soc Med Oncol 2013;24:807-16.}}.
===מחקרי תצפית===
 
צריכה עודפת של אלכוהול (מעל 50 גרם/יום) נמצאה קשורה לסיכון מוגבר לתמותה מסרטן{{הערה|שם=הערהD1|Jin M, Cai S, Guo J, Zhu Y, Li M, Yu Y, Zhang S, Chen K. Alcohol drinking and all cancer mortality: a meta-analysis. Ann Oncol 2013;24:807-16.}}, לתאונות דרכים, ליתר לחץ דם, להשמנה ולתחלואה/תמותה כללית{{הערה|שם=הערהD2|Corrao G, Bagnardi V, Zambon A, La Vecchia, C. A meta-analysis of alcohol consumption and the risk of 15 diseases. Prev Med 2004; 38: 613-619.}}.
 
  
במטה-אנליזה אחרונה של 84 מחקרי עוקבה{{הערה|שם=הערהD3|Ronksley PE, Brien SE, Turner BJ, Mukamal KJ, Ghali WA. Association of alcohol consumption with selected cardiovascular disease outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2011; 342:d671.}} נמצא כי צריכה מתונה של אלכוהול (עד מנה אחת ליום לאישה ועד שתי מנות ליום לגבר) קשורה לסיכון מופחת לסך תמותה (0.83,0.92 :CI 95% {{כ}}RR=0.87) ולתמותה ממחלות קרדיווסקולריות (0.70,0.80 :CI 95% {{כ}}RR=0.75), במיוחד בהיארעות (ב-29%) ובתמותה (ב-25%) ממחלת לב כלילית. לעומת זאת, "שתיית הילולה" מרוכזת של אלכוהול לא נמצאה קשורה להגנה המטיבה ומהווה גורם סיכון קרדיווסקולרי{{הערה|שם=הערהD4|Bagnardi V, Zatonski W, Scotti L, La Vecchia C, Corrao G. Does drinking pattern modify the effect of alcohol on the risk of coronary heart disease? Evidence from ameta-analysis. J Epidemiol Community Health 2008; 615-9.}}. צריכת אלכוהול מתונה דווחה כקשורה להעלאת{{הערה|שם=הערהD5|Chen L, Davey Smith G, Harbord RM, Lewis SJ. Alcohol intake and blood pressure:a systematic review implementing a Mendelian randomizati onapproach. PLoS Med 2008; 5:e52.}} או להפחתת{{הערה|שם=הערהD6|McFadden CB, Brensinger CM, Berlin JA, Townsend RR. Systematic review of the effect of daily alcohol intake on blood pressure. Am J Hypertens 2005;18:276-86.}} לחץ הדם והשפעתה עדיין נתונה לוויכוח{{הערה|שם=הערהD7|Briasoulis A, Agarwal V, Messerli FH. Alcohol consumption and the risk of hypertension in men and women: a systematic review and meta-analysis. J Clin Hypertens (Greenwich) 2012;14:792-8.}}. גם השפעת אלכוהול על אומדני משקל גוף עודנה נתונה לוויכוח{{הערה|שם=הערהD8|Bendsen NT, Christensen R, Bartels EM, Kok FJ, Sierksma A, Raben A, Astrup A. Is beer consumption related to measures of abdominal and general obesity? A systematic review andmeta-analysis. Nutr Rev 2013;71:67-87.}}{{הערה|שם=הערהD9|Schutze M, Schulz M, Steffen A. Bergmann MM, Kroke A, Lissner, L, Boeing, H. Beer consumption and the 'beer belly': scientific basis or common belief? Eur J Clin Nutr 2009;63:1143-1149.}}{{הערה|שם=הערהD10|Suter PM. Is alcohol consumption a risk factor for weight gain and obesity? Crit Rev Clin Lab Sci 2005;42:197-227.}}.
+
===מחקרי עוקבה - אלכוהול===
 +
מחקרים תצפיתיים אחרונים, הכוללים אנליזות מנה-תגובה מדווחים באופן עקבי על קשר לא-ליניארי בעל אופי עקומת J בין שתיית אלכוהול וסיכון למחלות קרדיוואסקולריות ותמותה, כאשר האפקט המגן הגדול ביותר נצפה בצריכה של 8–10 גרם אלכוהול ליום{{הערה|שם=הערה262|He QQ. Association between alcohol consumption and risk of cardiovascular disease and all-cause mortality in patients with hypertension: a meta-analysis of prospective cohort studies. Mayo Clin Proc [Internet]. Elsevier Inc; 2014;89:1201-10. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2014.05.014}},{{כ}} 36 גרם אלכוהול ליום נמצאו קשורים באופן הפוך לתחלואה כלילית{{הערה|שם=הערה263|Zhang XY, Shu L, Si CJ, Yu XL, Liao D, Gao W, Zhang L, Zheng PF. Dietary patterns, alcohol consumption and risk of coronary heart disease in adults: A meta-analysis. Nutrients 2015;7:6582-605.}}, שתייה של עד שבע מנות אלכוהול בשבוע נצפתה באסוציאציה עם הסיכון הנמוך ביותר לאי-ספיקת לב{{הערה|שם=הערה264|Larsson SC, Orsini N, Wolk A. Alcohol consumption and risk of heart failure: A dose-response meta-analysis of prospective studies. Eur J Heart Fail 2015;17:367-73.}}. בעבר, שתייה נמצאה קשורה לסיכון מוגבר. לעומת הימנעות משתייה בעבר או שתייה מדי פעם{{הערה|שם=הערה265|Larsson SC, Wallin A, Wolk A. Alcohol consumption and risk of heart failure: Meta-analysis of 13 prospective studies. Clin Nutr [Internet] 2018;37:1247-51. Available from: https://doi.org/10.1016/j.clnu.2017.05.007}}. נתונים אלה מתיישבים עם מחקרים קודמים, בהם נמצא כי צריכה מתונה של אלכוהול (עד מנה אחת/יום לאישה ועד 2 מנות/יום לגבר) קשורה לסיכון מופחת לסך תמותה ותמותה ממחלות לב קרדיוואסקולריות, במיוחד, הפחתה בהיארעות (ב-21 אחוזים) ובתמותה (ב-25 אחוזים) ממחלת לב כלילית{{הערה|שם=הערה266|Ronksley PE, Brien SE, Turner BJ, Mukamal KJ, Ghali WA. Association of alcohol consumption with selected cardiovascular disease outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2011;342:d671.}}. לעומת זאת, "שתיית הילולה" מרוכזת של אלכוהול לא נמצאה קשורה להגנה המטיבה ומהווה גורם סיכון קרדיוואסקולרי{{הערה|שם=הערה267|Bagnardi V, Zatonski W, Scotti L, La Vecchia C, Corrao G. Does drinking pattern modify the effect of alcohol on the risk of coronary heart disease? Evidence from a meta-analysis. J Epidemiol Community Health 2008;62:615-9.}}.
  
===מחקרי התערבות===
+
צריכה עודפת של אלכוהול (מעל 52 גרם/יום) נמצאה קשורה לסיכון מוגבר לתמותה מסרטן{{הערה|שם=הערה261}}, תאונות דרכים, לחץ דם, השמנה ותחלואה/תמותה כללית{{הערה|שם=הערה268|Corrao G, Bagnardi V, Zambon A, La Vecchia C. A meta-analysis of alcohol consumption and the risk of 15 diseases. Prev Med 2004;38:613-9.}}. השפעת האלכוהול על אומדני משקל גוף עדיין נתונה לוויכוח{{הערה|שם=הערה269|Bendsen NT, Christensen R, Bartels EM, Kok FJ, Sierksma A, Raben A, Astrup A. Is beer consumption related to measures of abdominal and general obesity? A systematic review and meta-analysis. Nutr Rev 2013;71:67-87.}}{{הערה|שם=הערה270|Schutze M, Schulz M, Steffen A, Bergmann MM, Kroke A, Lissner L, Boeing H. Beer consumption and the “beer belly”: scientific basis or common belief? Eur J Clin Nutr 2009;63:1143-9.}}{{הערה|שם=הערה271|Suter PM. Is alcohol consumption a risk factor for weight gain and obesity? Crit Rev Clin Lab Sci 2005;42:197-227.}}.
במטה אנאליזה של 63 ניסויים התערבותיים{{הערה|שם=הערהD11|Brien SE, Ronksley PE, Turner BJ, Mukamal KJ, Ghali WA. Effect of alcohol consumption on biological markers associated with risk of coronary heart dis ease: systematic review and meta-analysis of interventional studies.BMJ 2011; 342:d636.}} שנערכו במשך 12-2 שבועות בקרב אנשים בריאים נמצא כי אלכוהול (40-30 גרם/יום) העלה באופן מובהק את רמות ה-HDL ב-4-3.5 מ"ג/ד"ל, את רמת ה-[[ApoA1]] ב-0.1 גרם/ליטר, ואת ה[[אדיפונקטין]] ב-0.56 מ"ג/ליטר. רמות ה[[פיברינוגן]] ירדו ב-0.2 גרם/ליטר ולא ניכרה השפעה על רמות TG.
 
  
במחקר התערבות ישראלי{{הערה|שם=הערהD12|Shai I, Wainstein J, Harman-Boehm I, Raz I, Fraser D, Rudich A, Stampfer MJ. Glycemic effects of moderate alcohol intake among patients with type 2 diabetes: a multicenter, randomized, clinical intervention trial. Diabetes Care 2007;30:3011-6.}} בקרב למעלה מ-100 חולי סוכרת, מנת אלכוהול ליום במשך 3 חודשים הפחיתה באופן מובהק רמות גלוקוז בצום. עדיין קיים ויכוח האם קיים הבדל בין סוגי האלכוהול השונים והאם ליין אדום ישנה עדיפות מובהקת על יין לבן. כמו כן, עדיין חסרים מחקרי התערבות מעמיקים ארוכי טווח בנושא שתייה מתונה של אלכוהול. מחקר ההתערבות הקליני הארוך ביותר כיום נערך כרגע בישראל (CASCADE Trial -{{כ}} The CArdiovaSCulAr, Diabetes and Ethanol) לאורך שנתיים בקרב מאות חולי סוכרת וכולל פילוח על פי פרופיל גנטי.
+
===מחקרי התערבות - אלכוהול===
 +
במטה-אנליזה של 36 מחקרי התערבות נמצא כי באנשים ששותים מעל ל-2 מנות אלכוהול ביום, הפחתת צריכת אלכוהול הפחיתה לחץ דם, בעיקר, בקרב אנשים ששתו בתחילה 6 מנות אלכוהול ומעלה ליום{{הערה|שם=הערה272|Brien SE, Ronksley PE, Turner BJ, Mukamal KJ, Ghali WA. Effect of alcohol consumption on biological markers associated with risk of coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of interventional studies. BMJ 2011;342:d636.}}.
  
===מנגנונים מוצעים===
+
במספר מחקרי התערבות נמצא, כי שתיית יין אדום העלתה את רמות ה-HDL-C {{כ}}{{הערה|שם=הערה273|Gepner Y, Golan R, Harman-Boehm I, Henkin Y, Schwarzfuchs D, Shelef I, Durst R, Kovsan J, Bolotin A, Leitersdorf E, Shpitzen S, Balag S, Shemesh E, Witkow S, Tangi-Rosental O, Chassidim Y, Liberty IF, Sarusi B, Ben-Avraham S, Helander A, Ceglarek U, Stumvoll M, Bluher M, Thiery J, Rudich A, Stampfer MJ, Shai I. Effects of Initiating Moderate Alcohol Intake on Cardiometabolic Risk in Adults With Type 2 Diabetes: A 2-Year Randomized, Controlled Trial. Ann Intern Med. 2015 Oct 20;163)8(:569-79.}}{{הערה|שם=הערה274|Chiva-Blanch G, Urpi-Sarda M, Ros E, Valderas-Martinez P, Casas R, Arranz S, Guillen M, Lamuela-Raventos RM, Llorach R, Andres-Lacueva C, Estruch R. Effects of red wine polyphenols and alcohol on glucose metabolism and the lipid profile: A randomized clinical trial. Clin Nutr [Internet]. 2013;32:200-6. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j. clnu.2012.08.022}},{{כ}} ApoA1{{כ}}{{הערה|שם=הערה273}}{{הערה|שם=הערה274}},{{כ}} APOA2{{כ}}{{הערה|שם=הערה274}}, והפחיתה את מדד ה-HOMA-IR{{כ}} (Homeostatic Model Assessment for Insulin Resistance){{הערה|שם=הערה274}}.
ישנן עדויות לפיהן צריכת אלכוהול במינון מתון מעלה את רמות ה-HDL וה-ApoA1 ומפחיתה את רמת הפיברינוגן{{הערה|שם=הערהD13|Brien SE, Ronksley PE, Turner BJ, Mukamal KJ, Ghali WA. Effect of alcohol consumption on biological markers associated with risk of coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of interventional studies. BMJ 2011 ;22:342:d636.}}. בנוסף, אלכוהול מפחית את העקה החימצונית ומעכב איגור טסיות{{הערה|שם=הערהD14|Lippi G, Franchini M, Favaloro EJ, Targher G. Moderate red wine consumption and cardiovascular disease risk: beyond the "French paradox". Semin Thromb Hemost 2010 ;36:59-70.}}.
 
  
===לסיכום===
+
בניסוי ה-CASCADE הישראלי, שנערך במשך שנתיים בקרב מאות חולי סוכרת הושוו צריכת 150 מיליליטר יין אדום מול יין לבן או מים מינרלים. נמצא, כי יין אדום העלה משמעותית את רמת ה-HDL-C ב-2.0 מ"ג/ד"ל 0.001> P, ואת רמת ה-ApoA ב-0.03 גרם/ליטר, 0.05 = P. בניתוח גנטי של האנזים ADH נמצאה עדות לתרומת האתנול עצמו לאיזון הגליקמי. בקרב שלוש הקבוצות, לא זוהו הבדלים מהותיים בלחץ הדם, בשומן, בתפקודי הכבד, בטיפול תרופתי, בתסמינים או באיכות החיים. לא נצפתה התפתחות טרשתית מובהקת בקרב כלל המשתתפים, אך בעיבוד נתונים פוסט-הוק נמצא, כי בקרב משתתפים אשר החלו את המחקר עם רובד טרשתי גדול ביותר, נצפתה הקטנה בנפח טרשת העורקים לעומת תחילת המחקר{{הערה|שם=הערה273}}{{הערה|שם=הערה275|Golan R, Shai I, Gepner Y, Harman-Boehm I, Schwarzfuchs D, Spence JD, Parraga G, Buchanan D, Witkow S, Friger M, Liberty IF, Sarusi B, Ben-Avraham S, Sefarty D, Bril N, Rein M, Cohen N, Ceglarek U, Thiery J, Stumvoll M, Bluher M, Stampfer MJ, Rudich A, Henkin Y. Effect of wine on carotid atherosclerosis in type 2 diabetes: A 2-year randomized controlled trial. Eur J Clin Nutr [Internet]. 2018;72:871-8. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/s41430-018-0091-4}}. בנוסף, נמצא כי מנת אלכוהול/יום במשך 3 חודשים הפחיתה באופן מובהק רמות גלוקוז בצום{{הערה|שם=הערה276|Shai I, Wainstein J, Harman-Boehm I, Raz I, Fraser D, Rudich A, Stampfer MJ. Glycemic effects of moderate alcohol intake among patients with type 2 diabetes: a multicenter, randomized, clinical intervention trial. Diabetes Care; 2007;30:3011-6.}}.
צריכה מתונה של אלכוהול אצל אדם בוגר ובריא עשויה לתרום לשיפור מתון בפרופיל הליפידי והגליקמי. עם זאת, עדיין חסר מידע מהימן ממחקרי התערבות קליניים ארוכי טווח.
 
  
 +
במסגרת מחקר ADVANCE בקרב 11,140 חולי סוכרת במשך ממוצע של 5 שנים, נמצא כי במטופלים שדיווחו על צריכה מתונה של אלכוהול נרשמו פחות אירועים קרדיוואסקולרים, פחות סיבוכים מיקרוואסקולריים ותמותה כוללת נמוכה יותר. היתרונות נצפו בעיקר במשתתפים שדיווחו על כך שהשתייה שלהם כללה יותר יין{{הערה|שם=הערה277|Blomster JI, Zoungas S, Chalmers J, Li Q, Chow CK, Woodward M, Mancia G, Poulter N, Williams B, Harrap S, Neal B, Patel A, Hillis GS. The relationship between alcohol consumption and vascular complications and mortality in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care 2014;37:1353-9.}}.
  
{| border="1" align="center"
+
===מנגנונים מוצעים - אלכוהול===
|+ <big>'''המלצות הועדה'''</big>
+
קיימות עדויות כי שתייה מתונה של אלכוהול גורמת לעלייה ב-HDL-C וברגישות לאינסולין, השפעות חיוביות המתווכות על ידי שינויים ב- Protein Kinase C, פעילות אנטי-דלקתית, עלייה ברמת אדיפונקטין, פירוק [[פיברינוגן - Fibrinogen|פיברינוגן]] מוגבר, ירידה באגרגציית טסיות ו[[תפקודי קרישה|קרישיות]] ושיפור בפעילות האנדותל{{הערה|שם=הערה278|Goel, S., Sharma, A. & Garg, A. Effect of Alcohol Consumption on Cardiovascular Health. Curr Cardiol Rep 20, 19 )2018(. https://doi.org/10.1007/s11886-018-0962-2 }}.
 +
 
 +
===לסיכום - אלכוהול===
 +
במסגרת תזונה בריאה, הפחתת צריכת האלכוהול לצריכה מתונה של מנה אחת ליום לנשים ושתי מנות ליום לגברים, בעיקר, אך לא רק יין אדום, עשויה לסייע במניעת תחלואה ותמותה קרדיוואסקולארית ובשיפור בפרופיל השומנים בדם וברגישות לאינסולין. שתייה לא מתונה ולא עקבית אינה מומלצת.
 +
 
 +
{| class="wikitable"
 +
|-
 +
! המלצות הוועדה !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
 
|-
 
|-
! !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
+
|לאור הקשר האפידמיולוגי בין צריכת אלכוהול באופן מתון, יחד עם הארוחה, לסיכון פחות להיארעות קרדיוואסקולרית, ניתן לשקול צריכת מנה אחת לנשים ו-2 מנות לגברים ליום. אין לעודד שתיית כמות אלכוהול גבוהה יותר (מנת אלכוהול מוגדרת כ-330 מיליליטר (פחית) בירה רגילה (5 אחוזי אלכוהול), 152 מיליליטר (גביע) יין (12 אחוזי אלכוהול) או 45 מיליליטר משקה חריף (42 אחוזי אלכוהול) ||II||B
 
|-
 
|-
| לא מומלץ להתחיל לשתות אלכוהול למניעת מחלות לב
+
|מומלץ, להימנע משתיית אלכוהול באנשים עם מחלות כבד ו/או היפרטריגליצרידמיה. על נשים בהיריון להימנע משתיית אלכוהול||III||B
| III
 
| C
 
 
|-
 
|-
| לאור הקשר האפידמיולוגי בין צריכת אלכוהול באופן מתון, יחד עם הארוחה, לסיכון פחות להיארעות קרדיווסקולרית, באנשים השותים אלכוהול ממילא, ניתן לשקול צריכת מנה אחת לנשים ושתי מנות לגברים ליום. אין לעודד שתיית כמות אלכוהול גבוהה יותר
+
|מומלץ, להימנע מלהתחיל לשתות אלכוהול למניעת מחלות לב||III||C
| IIb
+
|}
| B
+
 
 +
==קפה וקפאין (נספח 2)==
 +
{{ראו גם|מניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה/נספח 2: כמות הקפאין במשקאות ובמזונות נבחרים|נספח 1 - כמות קפאין במשקאות ובמזונות נבחרים}}
 +
===קפה ומחלות קרדיווסקולאריות===
 +
משקה הקפה מופק מטחינה של פולי צמח הקפה וערבובם עם נוזל חם או קר. קיימים מעל עשרה מינים שונים של עצים נמוכי קומה ושיחים של צמח הקפה. המשקה מופק מן הפולים על ידי קלייתם, טחינתם, חליטתם או בישולם עד קבלת אבקה וערבובה במים. משקאות הקפה ידועים כמעוררים, בעיקר, בגלל הקפאין המצוי בפולים. מלבד נוכחות קפאין, מכילים פולי הקפה גם נוגדי חמצון ופוליפנולים שונים. תכולת הקפאין במשקאות הקפה משתנה בין הסוגים ותלויה בסוג הפולים, תהליכי ההפקה השונים, סוג הטיפול אותו הם עוברים, אופן ההכנה והמיצוי של המשקה. בנוסף, לקפאין שימושים פרמקולוגיים רבים, כמו בתרופות משככות כאב, טיפול ב[[מיגרנה]], [[אסתמה]]{{הערה|שם=הערה281|Sawynok J. Pharmacological rationale for the clinical use of caffeine. Drugs 1995; 49:37-50.}}.
 +
 
 +
===מחקרי תצפית – קפה===
 +
בשנים עברו בלטה הטענה, כי צריכה קבועה של משקאות קפה קשורה בסיכון מוגבר לתמותה ממחלות קרדיווסקולריות. אולם, באותן שנים לא נעשתה הפרדה בין הרגלי צריכת קפה לבין הרגלי העישון, המהווים דפוסי צריכה משולבים בקרב חלק מהאוכלוסייה. החל משנת 2005, נצפה במחקרים כי צריכת משקאות קפה לא קשורה לסיכון מוגבר למחלת לב כלילית או לאוטם שריר הלב{{הערה|שם=הערה282|Rosner SA1, Akesson A, Stampfer MJ, Wolk A. Coffee Consumption and Risk of Myocardial Infarction among Older Swedish Women. Am J Epidemiol 2007;165:288-93.}}{{הערה|שם=הערה283|Lopez-Garcia E1, van Dam RM, Willett WC, Rimm EB, Manson JE, Stampfer MJ, Rexrode KM, Hu FB. Coffee Consumption and Coronary Heart Disease in Men and Women - A Prospective Cohort Study. Circulation 2006; 113: 2045 -53.}}{{הערה|שם=הערה284|Jiang X, Zhang D, Jiang W. Coffee and caffeine intake and incidence of type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of prospective studies. Eur J Nutr 2014;53:25-38.}}. בשנים 2013 ו-2014 פורסמו שתי מטה-אנליזות של מחקרי עוקבה. האחת מ-2013 כללה 7 מחקרים עם 115,993 אנשים, והשנייה מ-2014 כללה 6 מחקרים עם 228,465 אנשים. לפי תוצאות מטה-אנליזות אלה צריכת קפה, או קפאין שמקורו במשקאות ומוצרי מזון אחרים בכמות של עד 300 מיליגרם ליום, לא נמצאה קשורה בסיכון ל[[פרפור פרוזדורים]]{{הערה|שם=הערה285|Cheng M, Hu Z, Lu X, Jianfeng Hu, Dongfeng Gu. Caffeine intake and atrial fibrillation incidence: Dose response Meta-analysis of prospective cohort studies. Can J Cardiol 2014;30:448-54.}}{{הערה|שם=הערה286|Caldeira D, Martins C, Alves LB, Pereira H, Ferreira JJ, Costa J. Caffeine does not increase the risk of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Heart 2013;99:1383-1389.}}. בנוסף, מתוצאות של מטה-אנליזה{{הערה|שם=הערה287|Mostofsky E, Rice MS, Levitan EB, Mittleman MA. Habitual Coffee Consumption and Risk of Heart Failure - A Dose-Response Meta-Analysis. Circulation 2012; 5: 401-405.}} ושני מחקרי עוקבה גדולים שפורסמו באותה תקופה{{הערה|שם=הערה288|Freedman ND, Park Y, Abnet CC, Hollenbeck AR, Sinha R. Association of Coffee Drinking with Total and Cause-Specific Mortality. N Engl J Med 2012; 366:1891-1904.}}{{הערה|שם=הערה289|Gardener H, Rundek T, Wright CB, Elkind MS, Sacco RL. Coffee and tea consumption are inversely associated with mortality in a multiethnic urban population. J Nutr 2013;143:1299-308.}} עולה, כי קיים קשר הפוך בין צריכת משקה קפה לבין אי ספיקת לב ושיעורי התמותה מסך הסיבות. לדוגמה, באחד המחקרים הללו, בו השתתפו 229,119 גברים ו-173,141 נשים{{הערה|שם=הערה288}} נמצא, כי הסיכון היחסי לתמותה קרדיווסקולרית בקרב גברים ששתו 4 כוסות קפה ליום, לעומת אלו ששתו פחות או לא שתו בכלל, היה 0.84-0.93 HR 0.88; 95%CI, ובקרב נשים (באותה כמות קפה) הסיכון היחסי לתמותה קרדיווסקולרית היה 0.79-0.90 HR 0.84; 95%CI. ב-2017 פורסמו 2 מחקרים גדולים, שבדקו קשר בין שתיית קפה לבין תמותה{{הערה|שם=הערה290|Song-YP, Freedman ND, Haiman CA, Marchand L, Wilkens LR, Setiawan W. Association of Coffee Consumption With Total and Cause-Specific Mortality Among Nonwhite Populations. Ann Intern Med 2017;167:228-235.}}{{הערה|שם=הערה291|Gunter MJ, Murphy N, Cross AJ, Dossus L, Dartois L, Fagherazzi G, Kaaks R, Kuhn T, Boeing H, Aleksandrova K, Tj0nneland A, Olsen A, Overvad K, Larsen SC, Redondo Cornejo ML, Agudo A, Sanchez Perez MJ, AltzibarJM, Navarro C, Ardanaz E, Khaw KT, Butterworth A, Bradbury KE, Trichopoulou A, Lagiou P, Trichopoulos D, Palli D, Grioni S, Vineis P, Panico S, Tumino R, Bueno-de-Mesquita B, Siersema P, Leenders M, Beulens JWJ, Uiterwaal CU, Wallstrom P, Nilsson LM, Landberg R, Weiderpass E, Skeie G, Braaten T, Brennan P, Licaj I, Muller DC, Sinha R, Wareham N, Riboli E. Coffee Drinking and Mortality in 10 European Countries: A Multinational Cohort Study. Ann Intern Med 2017;167:236- 247.}}. עורכי המחקרים עקבו אחר יותר מ-700 אלף איש במשך 16 שנים בממוצע והשוו את הסיכון למוות מסיבות שונות של שותי הקפה בהשוואה לאנשים שלא שותים קפה כלל. הממצאים רמזו על קשר בין שתיית קפה לבין הפחתת הסיכון לתמותה, לדוגמה{{הערה|שם=הערה290}}, בהשוואה לאי שתיית קפה, נמצא כי בשתיית כוס קפה 1 ביום HR 0.88; 95%CI 0.85-0.91 בשתיית 2–3 כוסות קפה ביום HR 0.82; 95%CI 0.79-0.86 ובשתייה של 4 כוסות קפה ביום ומעלה 0.78-0.87 HR 0.82; 95%CI{{כ}} (P <0.001), אך לא ניתן היה לקבוע קשר סיבתי ברור. ברוב המחקרים לא ניתן היה להבדיל בין סוגי הקפה שנצרכו.
 +
 
 +
===מחקרי התערבות – קפה===
 +
במחקר התערבותי{{הערה|שם=הערה292| Shaposhnikov S, Hatzold T, Yamani NE, Stavro PM, Lorenzo Y, Dusinska M, Reus A, Pasman W, Collins A. Coffee and oxidative stress: a human intervention study. Eur J Nutr 201;57:533-544.}} השתתפו 160 נבדקים בריאים אשר חולקו, באקראי, לשלוש קבוצות, שקיבלו 3 או 5 כוסות קפה או מים ביום, למשך 8 שבועות.
 +
 
 +
לא נצפתה השפעה משמעותית של צריכת קפה על מרקרים של חמצון ליפידים ולא על לחץ הדם. סמנים קליניים כגון: רמת גלוקוז, רמת אינסולין, רמת כולסטרול, רמת טריגליצרידים ורמות סמנים דלקתיים לא הושפעו משתיית הקפה. החוקרים הסיקו כי לשתיית קפה עד 5 כוסות ביום, בקרב אנשים בריאים, לא הייתה השפעה מזיקה על בריאות האדם.
 +
 
 +
===מטה-אנליזות של מחקרים תצפיתיים ומחקרים התערבותיים – קפה===
 +
בסקירת מטריה{{הערה|שם=הערה293|Poole R, Kennedy OJ, Roderick P,Fallowfield JA, Hayes PC, Parkes J. Coffee consumption and health: umbrella review of meta-analyses of multiple health outcomes. BMJ 2017; 359: j 5024}}, שבחנה 201 מטה-אנליזות של מחקרים תצפיתיים, אשר עסקו בקשר בין צריכת קפה לבין בריאות האדם, עלתה המסקנה כי צריכת משקאות קפה עד 4 כוסות ביום אינה מלווה בסיכון בריאותי. צריכת 4 כוסות קפה ליום בהשוואה לאנשים שאינם שותים בכלל קפה הייתה קשורה בסיכון נמוך יותר לתמותה קרדיווסקולרית 0.79-0.90 HR 0.81; 95%CI. 
 +
 
 +
===מנגנונים אפשריים{{הערה|שם=הערה294|Bidel S, Tuomilehto J. The Emerging Health Benefits of Coffee with an Emphasis on Type 2 Diabetes and Cardiovascular Disease. Eur Endocrinol 2013;9:99-106}} – קפה===
 +
פולי קפה אינם מכילים רק קפאין, אלא גם רכיבי תזונה אחרים כמו תרכובות פוליפנולים בעלות פעילות נוגדת חמצון (אנטי-אוקסידנטים). את עיקר ההשפעה הנחקרת של קפאין מייחסים לחומצה כלורוגנית (CGA, Chloro-Genic Acid) שבפולי הקפה. מלבד השפעתה כנוגדת חמצון, חומצה כלורוגנית עשויה להגביר ספיגת גלוקוז בשריר, ובכך, להפחית רמת גלוקוז בדם, על ידי אקטיבציה של אנזים AMPK שרירי. כמו כן, היא עשויה להגביר הפרשת אדיפונקטין, להפחית דלקת, להגביר רגישות רצפטור לאינסולין ולהפחית תנגודת לאינסולין.
 +
 
 +
===המלצות לצריכה – קפה===
 +
שתייה של עד 4 כוסות קפה ביום (סך של 300–400 מיליגרם קפאין) נמצאה לא מזיקה, ואף קשורה בסיכון נמוך יותר למחלות קרדיווסקולריות. עם זאת, צריכה גבוהה של קפאין ביום (600–700 מיליגרם ומעלה) עלולה להביא לתופעות לוואי, כגון התכווצות שרירים, מחשבות תועות, טכיקרדיה, שינויים בלחץ הדם, [[כאבי ראש]], [[חרדה]], חוסר מנוחה, עיכוב בהירדמות והפרעות נוספות. מסיבה זו, תוך לקיחת מקדם ביטחון, ה-WHO ומשרד הבריאות בישראל, ממשיכים להמליץ באופן כללי על הגבלת צריכת קפאין עד 300 מיליגרם ביום (שווה ערך ל-3 כוסות קפה בממוצע, תלוי בסוג הקפה), זאת, אף על פי שבעבור אוכלוסייה בוגרת ובריאה, כפי שהראו המחקרים בפרק זה, צריכה של עד 4 כוסות קפה ליום לא הודגמה כבעלת נזק בריאותי. באוכלוסיות מסוימות, כגון: ילדים, נשים ב[[היריון]], חולי לב ואחרים. הסיכון בצריכת קפאין עלול להופיע במינונים יותר נמוכים בהשוואה לאוכלוסייה הבוגרת הבריאה. כמות הקפאין אינה אחידה בין משקאות הקפה והיא תלויה בסוג פולי הקפה ובתהליך ההפקה{{הערה|שם=הערה295|McLellan TM, Caldwell JA, Lieberman HR. A review of caffeine's effects on cognitive, physical and occupational performance. Neurosci Biobehav Rev 2016;71:294-312 }}.
 +
 
 +
{| class="wikitable"
 
|-
 
|-
| שתיית אלכוהול אינה מומלצת באנשים עם מחלות כבד ו/או היפרטריגליצרידמיה. על נשים ב[[היריון]] להימנע משתיית אלכוהול
+
! המלצות הוועדה !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
| III
+
|-
| B
+
|רצוי לשקול לשתות עד 4 כוסות קפה ליום (כ-400 מיליגרם קפאין) ללא חשש מנזק קרדיוואסקולרי ||IIa||B
 
|}
 
|}
  
==קפה וקפאין==
+
==תה ירוק==
{{ראו גם|מניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה/נספח 1: כמות הקפאין במשקאות ובמזונות נבחרים|נספח 1 - כמות קפאין במשקאות ובמזונות נבחרים}}
+
===הגדרה – תה===
קפאין הוא אלקלואיד, רכיב מעולם הצומח השייך למשפחת חומרים הנקראת מתיל-קסנתינים. הקפאין ושאר החומרים במשפחתו נמצאים במגוון משקאות ומזונות: משקאות קפה, תה, קולה, שוקולד ומשקאות אנרגיה. תכולת הקפאין במשקאות ובמזונות משתנה בין הסוגים ותלויה בסוג הפולים, בתהליכי ההפקה השונים, בסוג הטיפול אותו הם עוברים ובאופן ההכנה והמיצוי של המשקה. בנוסף, לקפאין שימושים פרמקולוגיים רבים, כמו למשל בתרופות משככות כאב, בטיפול במיגרנה, באסתמה ועוד{{הערה|שם=הערהE1|Benowitz NL. Clinical pharmacology of caffeine. Annu Rev Med 1990 ;41:277-88.}}{{הערה|שם=הערהE2|Sawynok J. Pharmacological rationale for the clinical use of caffeine. Drugs 1995; 49:37-50.}}.
+
תה הוא אחד המשקאות הנפוצים בעולם כבר יותר מ-4000 שנה. כל סוגי התה נוצרים מעלי הצמח Camellia Sinensis. אופן העיבוד של העלים אחראי לסוג התה (ירוק - לא עבר חימצון, אולונג - עבר חימצון חלקי ושחור - עבר חימצון מלא) ולתכונותיו הביוכימיות.
 +
 
 +
מעל 70 אחוזים מהתה הנצרך בעולם (בעיקר בארצות המערב) הוא שחור, כ-20 אחוזים נצרך כתה ירוק (בעיקר באסיה). התה מכיל פלבנואידים מסוגים שונים{{הערה|שם=הערה301| Graham HN. Green tea composition, consumption, and polyphenol chemistry. Prev Med 1992;21:334-50. doi: 10.1016/0091-7435)92(90041-f.}}, אך בעוד שבתה הירוק רובם הגדול הן נגזרות של קטכין כולל EC {{כ}}(epicatechin), EGC {{כ}}(epigallocatechin), {{כ}}ECG{{כ}} (epicatechin-3-gallate) והפלבנואיד העיקרי EGCG {{כ}}(Epigallocatechin-3-gallate). בתה השחור מתחמצנים הקטכינים לנגזרות של Thearubigins ו-Theaflavins {{כ}}{{הערה|שם=הערה302|Clement Y. Can green tea do that? A literature review of the clinical evidence. Prev Med 2009;49:83-7 doi: 10.1016/j. ypmed.2009.05.005.}}.
 +
 
 +
מאיסוף נתונים ממחקרים ומבדיקות מעבדתיות, חליטת 1.5 גרם עלי תה ירוק ב-200 מיליליטר של מים רותחים מכילה 55–180 מיליגרם של כלל קטכינים, כמות הגדולה פי 6 מאשר חליטת עלי תה שחור. השונות הגדולה ונובעת מזני גידול שונים, עונות בשנה, סוג קרקע, אופן ייבוש העלים ואופן הדגימה{{הערה|שם=הערה303|Reto M, Figueira ME, Filipe HM, Almeida CM. Chemical composition of green tea )Camellia sinensis( infusions commercialized in Portugal. Plant Foods Hum Nutr 2007;62:139-44. doi: 10.1007/s11130-007-0054-8..}}{{הערה|שם=הערה304|Haytowitz DB, Wu X, Bhagwat S. USDA Database for the Flavonoid Content of Selected Foods, Release 3.3. 2018.}}{{הערה|שם=הערה305|Cabrera C, Artacho R, Gimenez R. Beneficial effects of green tea—a review. J Am Coll Cardiol 2006;25:79-9.}}.
 +
 
 +
===מחקרי תצפית – תה===
 +
הקשר האפידמיולוגי בין צריכת תה ירוק לתחלואה ותמותה נבדק במספר רב של מחקרים, רובם הגדול בארצות המזרח הרחוק. לדוגמה, במחקר עוקבה פרוספקטיבי{{הערה|שם=הערה306| Liu J, Liu S, Zhou H, Hanson T, Yang L, Chen Z, Zhou M. Association of green tea consumption with mortality from all¬ cause, cardiovascular disease and cancer in a Chinese cohort of 165,000 adult men. Eur J Epidemiol2016;31:853-65. doi: 10.1007/s10654-016-0173-3.}}, בו נסקרו 164,681 גברים סיניים, נמצא יחס הפוך בין צריכת תה ירוק לתמותה מסיבה קרדיוואסקולרית ומכל סיבה. לעומת אנשים שלא שתו תה ירוק, לנבדקים שצרכו פחות מ-5 גרם של תה היה יחס סיכונים (HR) של 0.99 ,0.89 0.94; 95%CI למוות מכל סיבה לנבדקים שצרכו יותר מ-10 גרם של תה ירוק 0.9 ,0.85 0.89; 95%CI לתמותה מכל סיבה. כאשר נבדקה התמותה הקרידוואסקולרית נמצא כי, למי ששתו יותר מ-10 גרם/יום היה HR של 0.86 0.79-0.93{{כ}}; 95%CI.
 +
 
 +
מחקר עוקבה פרוספקטיבי, עקב אחר 90,914 נבדקים מיפן במשך 18.7 שנים ומצא יחס הפוך בין צריכת תה ירוק לתמותה קרדיואוסקולרית בנשים ובגברים{{הערה|שם=הערה307| Saito E, Inoue M, Sawada N, Shimazu T, Yamaji T, Iwasaki M, Sasazuki S, Noda M, Iso H, Tsugane S, et al. Association of green tea consumption with mortality due to all causes and major causes of death in a Japanese population: the Japan Public Health Center-based Prospective Study )JPHC Study(. Ann Epidemiol 2015;25:512-8.e3. doi: 10.1016/j. annepidem.2015.03.007.}}. לעומת אנשים ששתו פחות מכוס תה ירוק ליום, גברים ששתו 1–2 כוסות היה HR של CI 0.89-1.03{{כ}}95% {{כ}};0.96, אלו ששתו 3–4 כוסות ליום היה HR של 0.88 95%CI 0.82-0.95; ולגברים ששתו יותר מ-5 כוסות ביום היה HR של 0.87; 0.81-0.94 95%CI. לנשים ששתו 1–2 כוסות היה HR של 0.81-1.00 0.90; 95%CI, נשים ששתו 3–4 כוסות 0.79-0.96 0.87; 95%CI, ונשים ששתו יותר מ-5 כוסות היה HR של 0.75-0.91 0.83; 95%CI.
 +
 
 +
במטה-אנליזה של 9 מחקרים שכללו 259,267 נבדקים נמצא, כי אלו שלא שתו תה ירוק היו בסיכון מוגבר לתחלואה קרדיוואסקולרית 1.09-1.29 OR 1.19; 95%CI, [[דימום מוחי]] 1.03-1.49 OR 1.24; 95%CI, שבץ מוחי 1.01-1.30 OR 1.15; 95%CI לעומת אלו ששתו כוס אחת ביום{{הערה|שם=הערה308|Pang J, Zhang Z, Zheng T-z, Bassig BA, Mao C, Liu X, Zhu Y, Shi K, Ge J, Yang Y-j, et al. Green tea consumption and risk of cardiovascular and ischemic related diseases: A meta-analysis. Int J Cardiol 2016;202:967-74. doi: 10.1016/j. ijcard.2014.12.176.}}.
  
===מחקרי תצפית===
+
בנבדקים ששתו 1–3 כוסות ביום לעומת כוס אחת היה סיכון מופחת לאוטם שריר הלב 0.67-0.98 OR 0.81; 95%CI ושבץ מוחי 0.47-0.86 OR 0.64; 95%CI.
בעבר בלטה הטענה, כי צריכה קבועה של משקאות קפה קשורה בסיכון מוגבר לתמותה קרדיווסקולרית. טענה זו נשענה על מחקרי עוקבה{{הערה|שם=הערהE3|Hennekens CH, Drolette ME, Jesse MJ, Davies JE, Hutchison GB. Coffee drinking and death due to coronary heart disease. N Engl J Med 1976; 294: 633- 6.}}{{הערה|שם=הערהE4|LaCroix AZ, Mead LA, Liang KY, Thomas CB, Pearson TA. Coffee consumption and the incidence of coronary heart disease. N Engl J Med 1986; 315: 977- 82.}}{{הערה|שם=הערהE5|Stensvold I, Tverdal A. The relationship of coffee consumption to various self reported cardiovascular events in middle-aged Norwegian men and women. Scand J Soc Med 1995;23: 103 -9.}}. לדוגמה, באחד המחקרים הללו{{הערה|שם=הערהE4}}, נמצא כי הסיכון היחסי לגברים ששתו חמש כוסות קפה ליום או יותר, בהשוואה לאנשים שלא שתו קפה בכלל, היה פי 2.8 (1.27-6.51 :CI 95%), אולם באותן שנים לא נעשתה הפרדה בין הרגל צריכת קפה לבין הרגל העישון, שבדרך כלל מתקיימים יחד. במחקרים החל משנת 2005, נראה כי צריכת משקאות קפה לא הייתה קשורה לסיכון מוגבר למחלת לב כלילית או לאוטם שריר הלב{{הערה|שם=הערהE6|Rosner SA1, Akesson A, Stampfer MJ, Wolk A. Coffee consumption and risk of myocardial infarction among older Swedish women. Am J Epidemiol 2007;165:288-93.}}{{הערה|שם=הערהE7|Lopez-Garcia E1, van Dam RM, Willett WC, Rimm EB, Manson JE, Stampfer MJ, Rexrode KM, Hu FB. Coffee consumption and coronary heart disease in men and women - A prospective cohort study. Circulation 2006; 113: 2045 -53.}}{{הערה|שם=הערהE8|Jiang X, Zhang D, Jiang W. Coffee and caffeine intake and incidence of type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of prospective studies. Eur J Nutr 2014;53:25-38.}}.  
 
  
מתוצאות של מטה-אנליזה{{הערה|שם=הערהE9|Mostofsky E, Rice MS, Levitan EB, Mittleman MA. Habitual coffee consumption and risk of heart failure - A dose-response meta-analysis. Circulation 2012; 5: 401-405.}} ושל שני מחקרי עוקבה גדולים{{הערה|שם=הערהE10|Freedman ND, Park Y, Abnet CC, Hollenbeck AR, Sinha R. Association of coffee drinking with total and cause-specific mortality. N Engl J Med 2012; 366:1891-1904.}}{{הערה|שם=הערהE11|Gardener H, Rundek T, Wright CB, Elkind MS, Sacco RL. Coffee and tea consumption are inversely associated with mortality in a multiethnic urban population. J Nutr 2013;143:1299¬308.}} עולה כי קיים קשר הפוך בין צריכת קפה לבין [[אי ספיקת לב]] (אס"ל) ושיעורי התמותה מסך הסיבות. צריכת ארבע כוסות קפה ביום נמצאה קשורה בסיכון מופחת לתמותה. במחקר פרוספקטיבי גדול בו השתתפו 229,119 גברים ו-173,141 נשים{{הערה|שם=הערהE10}}, נמצא כי הסיכון היחסי לתמותה בקרב גברים ששתו 5-4 כוסות קפה ליום, לעומת אלו ששתו פחות או לא שתו בכלל, היה 0.88 (0.84-0.93 :CI 95%), ובקרב נשים (באותה כמות קפה) הסיכון היחסי למוות היה 0.84 (0.79-0.90 :CI 95%). במחקר עוקבה מאוחר יותר{{הערה|שם=הערהE12|Liu J, Sui X, Lavie CJ, Hebert JR, Earnest CP Zhang J, Blair SN. Association of Coffee Consumption With All-Cause and Cardiovascular Disease Mortality. Mayo Clin Proc 2013; 10: 1066-1074.}} נמצא כי שתיית קפה הייתה קשורה לתמותה כללית. גברים ששתו יותר מ-28 כוסות קפה בשבוע (ממוצע של מעל 4 כוסות קפה ביום) היו בסיכון מוגבר יותר לתמותה מכל הסיבות לאחר ריבוד לגיל ולאחר התקנון לערפלנים אפשריים ולרמת הכושר הגופני. בנשים ובגברים צעירים (מתחת לגיל 55 שנים) נמצא קשר בין צריכה גבוהה של קפה (מעל 28 כוסות קפה בשבוע) לבין תמותה מסך הסיבות: כאשר הסיכון היחסי בגברים היה 1.56 (1.30-1.87 :CI 95%), ובנשים - 2.13 (1.26-3.59 :CI 95%). בנוסף, בקרב שותי קפה נמצא מיעוט יחסי של סמנים דלקתיים{{הערה|שם=הערהE13|Kempf K, Herder C, Erlund I, Kolb H, Martin S, Carstensen M, Koenig W, Sundvall J, Bidel S, Kuha S, Tuomilehto J. Effects of coffee consumption on subclinical inflammation risk factors for type 2 diabetes: a clinical trial. Am J Clin Nutr 2010; 91:950-7.}}{{הערה|שם=הערהE14|Ahmed HN, Levitan EB, Wolk A, Mittleman MA. Coffee consumption and risk of heart failure in men: An analysis from the Cohort of Swedish Men. Am Heart J 2009;158:662-72.}}{{הערה|שם=הערהE15|Huxley R, Lee CM, Barzi F, Timmermeister L, Czernichow S, Perkovic V, Grobbee DE, Batty D, Woodward M. Coffee, decaffeinated coffee, and tea consumption in relation to incident type 2 diabetes mellitus .Arch Intern Med 2009;169:2053-63.}}. בשנים האחרונות פורסמו שתי מטה-אנליזות; אחת מ-2013 שכללה 7 מחקרים עם 115,993 אנשים, והשנייה מ-2014 שכללה 6 מחקרים עם 228,465 אנשים. לפי תוצאות מחקרים אלה צריכת קפה או קפאין שמקורו במשקאות ומוצרי מזון אחרים, בכמות קפאין של עד 300 מ"ג ליום, לא נמצאה קשורה בסיכון ל[[פרפור פרוזדורים]]{{הערה|שם=הערהE16|Cheng M, Hu Z, Lu X, Jianfeng Hu, Dongfeng Gu. Caffeine intake and atrial fibrillation incidence: Dose response Meta-analysis of prospective cohort studies. Can J Cardiol 2014 ;30:448-54.}}{{הערה|שם=הערהE17|Caldeira D, Martins C, Alves LB, Pereira H, Ferreira JJ, Costa J. Caffeine does not increase the risk of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Heart 2013;99:1383-1389.}}.
+
במטה-אנליזה נוספת נסקרו 39 מחקרים פרוספקטיבים. כל עלייה בצריכת תה של כוס אחת (236 מיליליטר) המכילה כ-280–338 מיליגרם של פלבונואידים, הייתה קשורה לסיכון פחות של 4 אחוזים בתמותה קרדיוואסקולרית, 2 אחוזים באירועים קרדיוואסקולריים, 4 אחוזים היארעות שבץ ו-1.5 אחוזי תמותה מכל סיבה{{הערה|שם=הערה309|Chung M, Zhao N, Wang D, Shams-White M, Karlsen M, Cassidy A, Ferruzzi M, Jacques PF, Johnson EJ, Wallace TC. Dose-Response Relation between Tea Consumption and Risk of Cardiovascular Disease and All-Cause Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis of Population-Based Studies. Adv Nutr 2020. doi: 10.1093/advances/nmaa010.}}.
  
בשנים האחרונות מצטברות עדויות לקשר הפוך בין צריכת קפה להיארעות סוכרת מסוג 2{{כ}}{{הערה|שם=הערהE18|Huxley R, Lee CM, Barzi F, Timmermeister L, Czernichow S, Perkovic V, Grobbee DE, Batty D, Woodward M.Coffee, decaffeinated coffee,and tea consumption in relation to incident type 2 diabetes mellitus: a systematic review with meta-analysis.Arch Intern Med 2009;169:2053-63.}}. למרות שצריכת קפה גורמת לעלייה זמנית בלחץ הדם למשך מספר שעות, לא נמצא קשר בין צריכה קבועה של קפה לבין יתר לחץ דם כמחלה{{הערה|שם=הערהE20|Steffen M, Kuhle C, Hensrud D, Erwin PJ, Murad MH. The effect of coffee consumption on blood pressure and the development of hypertension: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens 2012;30:2245-54.}}{{הערה|שם=הערהE19|Mesas AE, Leon-Munoz LM, Rodriguez-Artalejo F, Lopez-Garcia EThe effect of coffee on blood pressure and cardiovascular disease in hypertensive individuals: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2011;94:1113-26.}}.
+
===מחקרי התערבות – תה===
 +
במטה-אנליזה של 20 מחקרי התערבות נמצא, שתה ירוק במנה של 145–3000 מיליגרם/ליום, למשך 3–24 שבועות, יכול להפחית באופן משמעותי את רמת ה-LDL-C{{כ}} 95%CI -10.0- -0.62{{כ}};5.3- מ"ג/ד"ל, ללא שינוי משמעותי ב-HDL-C וברמות ה-TG{{כ}}{{הערה|שם=הערה310|Kim A, Chiu A, Barone MK, Avino D, Wang F, Coleman CI, Phung OJ. Green Tea Catechins Decrease Total and Low- Density Lipoprotein Cholesterol: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Diet Assoc 2011;111:1720-9. doi: 10.1016/j.jada.2011.08.009.}}. ממצאים דומים, התקבלו בניסוי התערבותי שכלל 103 נשים בריאות לאחר גיל המעבר. נבדקה השפעתן של כמוסות המכילות 400–800 מיליגרם של EGCG{{כ}} (Epigallocatechin gallate){{הערה|שם=הערה311|Wu AH, Spicer D, Stanczyk FZ, Tseng C-C, Yang CS, Pike MC. Effect of 2-Month Controlled Green Tea Intervention on Lipoprotein Cholesterol, Glucose, and Hormone Levels in Healthy Postmenopausal Women. Cancer Prev Res 2012;5:393-402. doi: 10.1158/1940-6207.CAPR-11-0407.}}. עם זאת, אף על פי שההשפעה גדלה עם העלייה בגודל המנה, עדיין הקשר מנה-תגובה אינו מבוסס דיו{{הערה|שם=הערה310}}.
  
===מחקרי התערבות===
+
במטה-אנליזה של קוקרן, שסקרה את ההשפעה של תה למניעה קרדיוואסקולרית ראשונית והכילה 7 מחקרי התערבות בתה ירוק, מצאו ירידה בסך הכולסטרול עם ירידה ממוצעת של 24 מ"ג/ד"ל LDL-C {{כ}}(95%CI -30, -18), נצפתה ירידה ממוצעת של 24.8 מ"ג/ד"ל (20- -30- 95%CI), בלחץ הדם הסיסטולי נצפתה ירידה של 3.2 מילימטר כספית (1.1- ,5- 95%CI) ובלחץ הדם הדיאסטולי נצפתה ירידה ממוצעת של 3.4 מילימטר כספית (2.3- ,4.5- 95%CI). המחברים מציינים, כי עקב המספר הקטן של המחקרים שתרמו לתוצאה, קשה היה לקבוע בוודאות את האפקט המטיב{{הערה|שם=הערה312|Hartley L, Flowers N, Holmes J, Clarke A, Stranges S, Hooper L, Rees K. Green and black tea for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Sys Rev 2013. doi: 10.1002/14651858.CD009934.pub2.}}.
במחקר התערבותי אחד נמצא כי שתיית כוס קפה (100-80 מ"ג קפאין) פגעה בתפקוד האנדותל במבוגרים בריאים. ההשפעה נמשכה לפחות שעה לאחר הצריכה. השפעה זו עשויה להיות מיוחסת לקפאין, בהתחשב בכך שקפה נטול קפאין לא נמצא קשור לכל שינוי בתפקוד האנדותל{{הערה|שם=הערהE21|Papamichael CM, Aznaouridis KA, Karatzis EN, Karatzi KN, Stamatelopoulos KS, Vamvakou G, Lekakis JP, Mavrikakis ME. Effect of coffee on endothelial function in healthy subjects: the role of caffeine. Clin Sci (Lond) 2005;109:55-60.}}. במחקר התערבותי אחר, נטילת קפאין בכמוסה במינון של 200 מ"ג שיפרה באופן מיידי את תפקוד האנדותל והפחיתה את רמת ה-CRP בקרב חולים עם מחלת לב כלילית{{הערה|שם=הערהE22|Shechter M, Shalmon G, Scheinowitz M, Koren-Morag N, Feinberg MS, Harats D, Sela BA, Sharabi Y, Chouraqui P. Impact of acute caffeine ingestion on endothelial function in subjects with and without coronary artery disease. Am J Cardiol 2011;107:1255-61.}} ובנבדקים בריאים ללא מחלת לב, ללא שינוי במדדים של לחץ הדם והדופק. לא נערכו מחקרים התערבותיים ארוכי טווח שבדקו את ההשפעה של צריכת קפאין על תחלואה ותמותה.
 
  
לסיכום, קיימים ממצאים סותרים בנוגע להשפעה הבריאותית של קפה ו/או קפאין על המערכת הקרדיווסקולרית, על שכבת האנדותל בכלי הדם ועל רמות חומרים שונים בזרם הדם הקשורים בהגברת או בהפחתת הסיכון למחלות קרדיווסקולריות.
+
במטה-אנליזה של 14 מחקרי התערבות נמצא, שתה ירוק קשור באופן עקבי לירידה מובהקת ברמות ה-LDL-C בדם, ללא השפעה על רמת ה-HDL-C{{כ}}{{הערה|שם=הערה313| Zheng X-X, Xu Y-L, Li S-H, Liu X-X, Hui R, Huang X-H. Green tea intake lowers fasting serum total and LDL cholesterol in adults: a meta-analysis of 14 randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2011;94:601-10. doi: 10.3945/ajcn.110.010926.}}. הקשר בין שתיית תה ירוק לרמת ה-HDL וה-TG מורכב ואינו עיקבי, והממצאים לגבי השפעת התה על לחץ הדם אינה עיקבית{{הערה|שם=הערה314|Islam MA. Cardiovascular effects of green tea catechins: progress and promise. Recent Pat Cardiovasc Drug Discov 2012;7:88-99. doi: 10.2174/157489012801227292..}}.
  
===מנגנונים אפשריים===
+
2 מטה-אנליזות בדקו את השפעת התה הירוק על לחץ דם. הראשונה, בחנה את השפעת התה על לחץ הדם במניעה שניונית של מחלת לב באנשים עם יתר לחץ דם או טרום יתר לחץ דם, האנליזה כללה 10 מחקרים (9 בדקו תה ירוק ו-1 בדק תה שחור) עם 834 נבדקים. נצפתה ירידה בלחץ הדם הסיסטולי 0.5- 2.4; 95%CI -4.2 to- מילימטר כספית ובלחץ הדם הדיאסטולי 0.5- ,3.0- 1.8; 95%CI- מילימטר כספית{{הערה|שם=הערה315|Yarmolinsky J, Gon G, Edwards P. Effect of tea on blood pressure for secondary prevention of cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Nutr Rev 2015;73:236-46. doi: 10.1093/nutrit/nuv001.}}. מטה-אנליזה נוספת בדקה את השפעת התה הירוק על יתר לחץ דם באנשים עם עודף משקל או השמנת יתר. האנליזה כללה 14 מחקרים עם 971 נבדקים. נמצא, שתה ירוק או מיצוי של תה ירוק הורידו את לחץ הדם הסיסטולי ב-0.4- ,2.5- 1.4; 95%CI-, ממ"כ ואת לחץ הדם הדיאסטולי ב-0.2- 2.3- -1.3; 95%CI{{כ}}{{הערה|שם=הערה316|Li G, Zhang Y, Thabane L, Mbuagbaw L, Liu A, Levine MAH, Holbrook A. Effect of green tea supplementation on blood pressure among overweight and obese adults: a systematic review and meta-analysis. J Hyperte 2015;33:243-54. doi: 10.1097/HJH.0000000000000426.}}.
ניתן להסביר את הממצאים המנוגדים שנצפו במחקרים השונים בכך שפולי הקפה אינם מכילים רק קפאין, אלא גם רכיבי תזונה אחרים כמו תרכובות פנוליות - שהן בעלות פעילות נוגדת חמצון ומפחיתות את הסיכון לעקה חמצונית, ובכך מגינות על הלב ועל כלי הדם מפני פגיעה וחמצון של רדיקלים חופשיים{{הערה|שם=הערהE23|Arts IC, Hollman PC, Feskens EJ, Bueno de Mesquita HB, Kromhout D. Catechin intake might explain the inverse relation between tea consumption and ischemic heart disease: the Zutphen Elderly Study. Am J Clin Nutr 2001;74: 227-32.}}. בנוסף, לקפאין עצמו מגוון השפעות פיזיולוגיות ופרמקולוגיות שונות בגוף האדם, כך שייתכן כי באנשים שונים מידת השפעתו באה לידי ביטוי באופן שונה. כמו כן, מן הראוי לציין כי קיים הבדל בין הקפאין במשקאות קפה לעומת הקפאין הטהור הנצרך בכמוסות (בנספח 1 מסוכמות כמות קפאין הקיימת במשקאות קפה).
 
  
===המלצות===
+
===מנגנונים אפשריים – תה===
צריכה גבוהה של קפאין ביום (700-600 מ"ג ומעלה) עלולה להביא לתופעות לוואי, כגון: התכווצויות שרירים, מחשבות תועות, [[טכיקרדיה]], שינויים בלחץ הדם, [[כאב ראש|כאבי ראש]], [[חרדה]], חוסר מנוחה, עיכוב בהירדמות והפרעות נוספות. מסיבה זו, תוך לקיחת מקדם ביטחון, ארגוני בריאות בעולם ממשיכים להמליץ באופן כללי על הגבלת צריכת הקפאין בתזונה עד 300 מ"ג ביום (שווה ערך ל-3 כוסות קפה בממוצע, תלוי בסוג הקפה), זאת למרות שאין כל הוכחות לכך שרמה גבוהה יותר מזיקה{{הערה|שם=הערהE24|Higdon J, Frei B. Coffee and health: a review of recent human research. Crit Rev Food Sci Nutr 2006; 46:101-23.}}.
+
רוב ההשפעה הבריאותית המועילה של תה ירוק מיוחסת לריכוזים הגבוהים של קטכינים ופוליפנולים אחרים, הפועלים כנוגדי חמצון טבעיים בגוף, בעיקר הפוליפנול EGCG, שנחשב לאנטי דלקתי, מעודד תמותה של תאים פגומים (אפופטוזיס). המנגנון האפשרי להורדת הכולסטרול מיוחס לירידה בספיגת הכולסטרול במעי, עלייה בהפרשתו בצואה ועיכוב אנזימים המעורבים בסינתזת הכולסטרול בכבד{{הערה|שם=הערה310}}.
  
באוכלוסיות כגון ילדים, אנשים הסובלים מיתר לחץ דם, נשים בהיריון, חולי לב ואחרים - הסיכון בצריכת קפאין עלול להופיע במינונים נמוכים יותר בהשוואה לאוכלוסיה הבוגרת הבריאה.
+
במחקרים התערבותיים אחרים נמצא, שצריכת תה ירוק מובילה לשיפור בתפקוד האנדותל{{הערה|שם=הערה314}}{{הערה|שם=הערה317|Oyama J-i, Maeda T, Kouzuma K, Ochiai R, Tokimitsu I, Higuchi Y, Sugano M, Makino N. Green Tea Catechins Improve Human Forearm Endothelial Dysfunction and Have Antiatherosclerotic Effects in Smokers. Circ J 2010;74:578-88. doi: 10.1253/circj.CJ-09-0692.}}. ירידה בעקה החימצונית בדם{{הערה|שם=הערה314}}{{הערה|שם=הערה318|Tinahones FJ, Rubio MA, Garrido-Sanchez L, Ruiz C, Gordillo E, Cabrerizo L, Cardona F Green tea reduces LDL oxidability and improves vascular function. J Am Coll Nutr 2008;27:209-13. doi: 10.1080/07315724.2008.10719692.}}, הפחתה של מידת הדלקתיות{{הערה|שם=הערה314}}{{הערה|שם=הערה319|Nantz MP, Rowe CA, Bukowski JF, Percival SS. Standardized capsule of Camellia sinensis lowers cardiovascular risk factors in a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Nutr2009;25: 147-54. doi: 10.1016/j.nut.2008.07.018.}}, והפחתה של ריכוז הגלוקוז בדם{{הערה|שם=הערה320|Tsuneki H, Ishizuka M, Terasawa M, Wu J-B, Sasaoka T, Kimura I. Effect of green tea on blood glucose levels and serum proteomic patterns in diabetic )db/db( mice and on glucose metabolism in healthy humans. BMC Pharmacol 2004;4:1-10. doi: 10.1186/1471-2210-4-18.}}.
  
 +
===תופעות לוואי – תה===
 +
פאנל מומחים אשר סקר את הסיכון בצריכת קטכינים מצא, שצריכת תה ממוצעת נחשבת בטוחה אולם צריכת EGCG בין בתה או בתוספים במינון העולה על 800 מ"ג ליום (כ-8 כוסות ליום) מעלה בצורה מובהקת סטטיסטית את רמות אנזימי הכבד (טרנסאמינזות). מכיוון שקיימים דיווחים על הפטוטוקסיות לכבד בצריכה של תה ירוק גם במינונים נמוכים, יותר קשה לקבוע רמה שתהיה בטוחה בוודאות, ייתכן גם שהפגיעה הכבדית היא אידיוסינקרטית{{הערה|שם=הערה321|Younes M, Aggett P, Aguilar F, Crebelli R, Dusemund B, Filipic M, Frutos MJ, Galtier P, Gott D, Gundert-Remy U, et al. Scientific opinion on the safety of green tea catechins. EFSA Journal 2018;16:e05239. doi: 10.2903/j.efsa.2018.5239.}}. קיימים דיווחים בספרות על אינטראקציה בין תה ירוק ל-[[Warfarin]], [[סימבסטטין]] ו-[[Nadolol]], בהפחתת פעילותן והעלאת רעילותן אולם, נראה כי מדובר בכמויות גדולות של תה{{הערה|שם=הערה322| Werba JP, et al.Overview of green tea interaction with cardiovascular drugs. Curr Pharm De 2015;2:1213-9 }}.
  
{| border="1" align="center"
+
{| class="wikitable"
|+ <big>'''המלצות הועדה'''</big>
 
 
|-
 
|-
! !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
+
! המלצות הוועדה !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
 
|-
 
|-
| על מנת לא להגביר את הסיכון לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית, ו/או תופעות לוואי בריאותיות, מומלץ לשקול להגביל את שתיית הקפאין לכמויות הבאות:
+
|רצוי לשקול שתיית תה ירוק. בהיעדר מחקרי התערבות לא ניתן להמליץ על מינון||IIa||B
* אוכלוסייה בוגרת בריאה (למעט בעלי רגישות יתר לקפאין): עד 400 מ"ג ליום
 
* נשים הרות: עד 300-200 מ"ג ליום
 
* ילדים בני 6-4 שנים: עד 45 מ"ג קפאין ליום
 
| II a
 
| B
 
 
|-
 
|-
|לא ניתן להמליץ על צריכת או על הימנעות מקפה, למניעת מחלות קרדיווסקולריות
+
|ניתן לשקול שתיית תה ירוק לצורך הפחתת רמות הכולסטרול וה-LDL-C בדם וכן, להפחתת לחץ הדם, אך הכמות הדרושה לא ידועה וגם לא מידת ההשפעה||IIb||A
|III
 
|B
 
|-
 
|ניתן לשקול לשתות עד 4 כוסות קפה ליום (400-300 מ"ג קפאין) ללא נזק קרדיווסקולרי
 
|II a
 
|B
 
 
|}
 
|}
  
==תה==
+
==קקאו ושוקולד==
תה הוא אחד המשקאות הנפוצים בעולם מזה 4000 שנה. כל סוגי התה נוצרים מעלי הצמח ''Camellia sinensis''. אופן העיבוד של העלים (בעיקר חמצון ותסיסה) אחראי לסוג התה (שחור, ירוק או אולונג) ולתכונותיו הביוכימיות. מעל 70% מהתה הנצרך בעולם (בעיקר בארצות המערב) הוא שחור, וכחמישית נצרך כתה ירוק (בעיקר באסיה). התה מכיל פלבנואידים מסוגים שונים, אך בעוד שבתה הירוק רובם הגדול הוא נגזרות של קטכין, בתה השחור מתחמצנים הקטכינים לנגזרות של Thearubigins ו-Theaflavins{{כ}}{{הערה|שם=הערהF1|Clement Y. Can green tea do that? A literature review of the clinical evidence. Prev Med 2009;49:83-7.}}.
+
===הגדרה - קקאו===
 +
אבקת קקאו מופקת מפולי עץ הקקאו, תוך הפרדתה מחמאת הקקאו. אבקת קקאו מכילה כ-12 אחוזי שומן וריכוז גבוה של פלבנואידים ופוליפנולים{{הערה|שם=הערה331|Cooper KA, Donovan JL, Waterhouse AL, Williamson G. Cocoa and health: a decade of research. Br J Nutr 2008;99:1-11.}}.
 +
 
 +
שוקולד מורכב בעיקר מאבקת קקאו, חמאת קקאו וסוכר. שוקולד מריר מכיל ריכוז גבוה יותר של פלבנואידים ופחות סוכר בהשוואה לשוקולד חלב{{הערה|שם=הערה331}}{{הערה|שם=הערה332|Ding EL, Hutfless SM, Ding X, Girotra S. Chocolate and Prevention of Cardiovascular Disease: A Systematic Review. Nutr Metab 2006;3:1-12.}}{{הערה|שם=הערה333|Vlachojannis J, Erne P, Zimmermann B, Chrubasik-Hausmann S. The Impact of Cocoa Flavanols on Cardiovascular Health. Phytother Res. 2016;30:1641-1657.}}. הכמות המוחלטת של הפוליפנולים נימדדת באחוזים מתוך משקלו היבש של פול קקאו ויכולה להגיע ל-18 אחוזים, בתלות באזורי הגידול, האקלים וכדומה. תכולת פוליפנולים בשוקולד מריר מעובד יכולה להגיע עד 8.4 מיליגרם לגרם לעומת שוקולד חלב שיכול להכיל מקסימום 5 מיליגרם לגרם{{הערה|שם=הערה333}}.
 +
 
 +
תכולת השומן והסוכר מעלה את תכולת האנרגיה בשוקולד, כמו גם, בשוקו או אבקת קקאו ממותקים, גורם שיש להתחשב בו כשבוחנים את היתרונות מול החסרונות של צריכת שוקולד באנשים בריאים.
 +
 
 +
המרכיבים החשובים בשוקולד בהקשר למחלות קרדיוואסקולריות הם שומן וקקאו, אשר תכולתם בשוקולד גבוהה. רובו של השומן מורכב מחומצת שומן אוליאית (MUFA) וחומצת שומן סטיארית (SFA), הנחשבת נייטרלית בהשפעתה על רמת ה-LDL-C בדם{{הערה|שם=הערה332}}.
 +
 
 +
===מחקרים תצפיתיים - קקאו===
 +
במטה-אנליזה של שבעה מחקרים תצפיתיים, שכללו כ-114,000 משתתפים, נמצא קשר הפוך בין צריכת שוקולד ומחלות קרדיוואסקולריות. רמה גבוהה של צריכת שוקולד (כפי שנמדד באופן שונה במחקרים השונים) נמצאה קשורה לסיכון נמוך למחלות קרדיוואסקולריות 0.44 ,0.90 RR 0.63; 95%CI ולסיכון נמוך ב-29 אחוזים (0.52,0.98 95%CI) לשבץ מוחי בהשוואה לרמת הצריכה הנמוכה יותר, עם זאת, ברוב המחקרים לא נערך תיקנון למדדים סוציואקונומים, שעלולים להשפיע על הקשר שנמצא{{הערה|שם=הערה334|Buitrago-Lopez A1, Sanderson J, Johnson L et al. Chocolate consumption and cardiometabolic disorders: Systematic review and meta-analysis. BMJ 2011;343: d4488.}}.
 +
 
 +
מטה-אנליזה של 196 מחקרים, שפורסמה בשנת 2016, תמכה בממצאים של הקשר ההפוך שתואר לעיל בין צריכה גבוהה של קקאו, לסיכון פחות להיארעות קרדיוואסקולרית כולל אירועים מוחיים ואוטמים בשריר הלב{{הערה|שם=הערה333}}. בסקירה אוקולוגית במדינות אירופה השונות נימצא, שצריכה קבועה וגבוהה של פלבנואידים בשוקולד (עד 181 מיליגרם ביום, כמו בצ'כיה) הייתה קשורה בסיכון פחות למחלות קרדיוואסקולריות, אך עם זאת, קשה לבודד את השפעת התה והפירות שנצרכו במקביל{{הערה|שם=הערה333}}.
  
===מחקרי תצפית===
+
===מחקרי התערבות - קקאו===
הקשר האפידמיולוגי בין צריכת תה ירוק לתחלואה ולתמותה נבדק במספר רב של מחקרים, רובם הגדול בארצות המזרח. לדוגמה, במחקר עוקבה פרוספקטיבי בו נסקרו 40,530 גברים ונשים יפנים, נבדק הקשר בין שתיית תה ירוק לבין תמותה מסך הסיבות במעקב של 7 שנים, ולתמותה קרדיווסקולרית במעקב של 11 שנים. נמצא שסך התמותה הייתה נמוכה יותר ככל שצריכת התה הירוק הייתה גבוהה יותר. הסיכון של המשתתפים אשר שתו 5 כוסות תה ירוק ביום ומעלה היה נמוך יותר ב-23% וב-12% אצל הנשים והגברים בהתאמה בהשוואה לאלו שצרכו פחות מכוס אחת. התמותה הקרדיווסקולרית הייתה נמוכה ב-31% בנשים וב-22% בגברים ששתו מעל ל-5 כוסות תה ירוק ביום בהשוואה לאלו שצרכו פחות מכוס אחת ליום, אך השינוי לא היה מובהק אצל הגברים (0.05=P){{כ}}{{הערה|שם=הערהF2|Kuriyama S, Shimazu T, Ohmori K & al, Green tea consumption and mortality due to cardiovascular disease, cancer, and all causes in Japan: the Ohsaki study. JAMA 2006; 296: 1255-65.}}. ממצאים דומים התקבלו ממחקר עוקבה יפני עדכני יותר בו נבדק הקשר בין שתיית תה לבין תמותה ממחלות לב וכלי דם במהלך 13 שנים. התמותה ממחלות לב וכלי דם הייתה נמוכה ב-38% בנשים וב-26% בגברים ששתו מעל ל-6 כוסות תה ירוק ביום בהשוואה לאלו שצרכו פחות מכוס אחת ליום (השינוי לא היה מובהק אצל הגברים, 0.273=P). קשר כזה לא נמצא עם תה שחור{{הערה|שם=הערהF3|Mineharu Y, Koizumi A, Wada Y, Iso H, Watanabe Y, Date C, Yamamoto A, Kikuchi S, Inaba Y, Toyoshima H, Kondo T, Tamakoshi A; JACC study Group. Coffee, green tea, black tea and oolong tea consumption and risk of mortality from cardiovascular disease in Japanese men and women. J Epidemiol Community Health 2011; 65:230-40.}}.
+
ברוב המחקרים נבדקו גורמי סיכון למחלות קרדיוואסקולריות ולא תחלואה ותמותה, וברובם נמצא, כי לצריכת שוקולד יש השפעה מיטיבה על הבריאות{{הערה|שם=הערה335|Almoosawi S, Tsang C, Ostertag LM, Fyfe L, Al-Dujaili EA. Differential effect of polyphenol-rich dark chocolate on biomarkers of glucose metabolism and cardiovascular risk factors in healthy, overweight and obese subjects: a randomized clinical trial. Food Funct 2012;3:1035-43.}}{{הערה|שם=הערה336|Arranz S, Valderas-Martinez P, Chiva-Blanch G et al. Cardioprotective effects of cocoa: clinical evidence from randomized clinical intervention trials in humans. Mol Nutr Food Res 2013;57:936-47.}}{{הערה|שם=הערה337|Messerli F.H. Chocolate consumption, cognitive function, and Nobel laureates. N Engl J Med 2012;367:1562-1564.}}.
  
במטה-אנליזה של 18 מחקרים, מתוכם 13 על תה שחור ו-5 על תה ירוק, לא נמצא קשר בין שתיית תה שחור למחלת לב כלילית, אך נמצא קשר מובהק בין צריכת תה ירוק לסיכון נמוך למחלת לב כלילית, עבור כל תוספת של ספל תה (0.82-0.90{{כ}} :CI 95%{{כ}} ,RR=0.90){{כ}}{{הערה|שם=הערהF4|Wang ZM, Zhou B, Wang YS, Gong QY, Wang QM, Yan JJ, Gao W, Wang LS. Black and green tea consumption and the risk of coronary artery disease: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2011; 93:506-15.}}. במטה-אנליזה של 9 מחקרים שכללו 194,965 נבדקים, נמצא שאנשים שצרכו לפחות 3 כוסות תה ליום היו בסיכון מופחת לשבץ בהשוואה לאלה שצרכו פחות מכוס אחת ליום (0.73-0.85{{כ}} :CI 95%{{כ}} ,RR=0.79){{כ}}{{הערה|שם=הערהF5|Arab L, Liu W, Elashoff D. Green and black tea consumption and risk of stroke: a meta-analysis. Stroke 2009;40:1786-92.}}.
+
במטה-אנליזה של 13 מחקרי התערבות קצרי טווח, נבדק הקשר בין שוקולד ליל"ד. נמצא, בכל המחקרים שנכללו באנליזה (578=n), שצריכת קקאו או שוקולד בהשוואה לקבוצת הביקורת הפחיתה את לחץ הדם, רק באנשים בסיכון או עם יתר לחץ דם (SBP: -5.0+/- 3.0 mmHg; P = 0.0009) {{כ}}DBP: -2.7 +/. 2.2 mmHg, P = 0.01 (מילימטר כספית) ולא בקבוצת הנורמוטנסיביים{{הערה|שם=הערה338|Ried K, Sullivan T, Fakler P, Frank OR, Stocks NP. Does chocolate reduce blood pressure? A meta-analysis. BMC Med 2010;28;8:39.}}. השפעת 30 גרם קקאו דרך חטיף שוקולד מריר שסיפק 161 קלוריות יומיות, על יתר לחץ דם נבדקה ונמצאה מועילה גם בנשים הרות{{הערה|שם=הערה339|Gian Carlo Di Renzo, Eleonora Brillo, Maila Romanelli et al. Potential effects of chocolate on human pregnancy: a randomized controlled trial. J Matern Fetal Neonatal Med 2012: 1860-1867.}}.
  
===מחקרי התערבות===
+
לא פורסמו מחקרי התערבות מבוקרים, המדגימים את השפעת השוקולד על תחלואה ותמותה{{הערה|שם=הערה340|Fernandez-Murga L, Tar^n J.J, Garcia-Perez M.A, Cano A. The impact ofchocolate on cardiovascular health. Maturitas 2011;69:312-321.}}.
במטה-אנליזה של 20 מחקרי התערבות נמצא שתה ירוק במנה של 3000-145 מ"ג ליום, למשך 24-3 שבועות, יכול להפחית באופן משמעותי את רמות סך הכולסטרול ב-5.46 מ"ג/ד"ל (CI 95%: 1.32-9.59) ואת רמת ה-LDL ב-5.3 מ"ג/ד"ל (CI 95%: 0.62-9.99), ללא שינוי משמעותי ב-HDL וברמות ה-TG{{כ}}{{הערה|שם=הערהF6|Kim A, Chiu A, Barone MK, Avino D, Wang F, Coleman CI, Phung OJ. Green tea catechins decrease total and low-density lipoprotein cholesterol: a systematic review and meta-analysis. J Am Diet Assoc 2011; 111:1720-9.}}. ממצאים דומים התקבלו בניסוי התערבותי שכלל 103 נשים בריאות לאחר גיל המעבר, בו נבדקה השפעה של כמוסות המכילות 800-400 מ"ג אפיגאלוקטכין המצוי בתה ירוק{{הערה|שם=הערהF7|Wu AH, Spicer D, Stanczyk FZ, Tseng CC, Yang CS, Pike MC. Effect of 2-month controlled green tea intervention on lipoprotein cholesterol, glucose, and hormone levels in healthy postmenopausal women. Cancer Prev Res (Phila) 2012;5:393-402.}}. למרות שההשפעה עלתה עם העליה בגודל המנה, קשר המנה-תגובה טרם מבוסס דיו{{הערה|שם=הערהF6}}. במחקרים התערבותיים אחרים נמצא שצריכת תה ירוק מובילה לשיפור בתפקוד האנדותל{{הערה|שם=הערהF8|Oyama J, Maeda T, Kouzuma K, Ochiai R, Tokimitsu I, Higuchi Y, Sugano M, Green tea catechins improve human forearm endothelial dysfunction and have antiatherosclerotic effects in smokers Circ J 2010;74:578-88.}}{{הערה|שם=הערהF9|Islam MA. Cardiovascular effects of green tea catechins: progress and promise. Recent Pat Cardiovasc Drug Discov 2012; 7:88-99.}}, לירידה בעקה החמצונית בדם{{הערה|שם=הערהF9}}{{הערה|שם=הערהF10|Tinahones FJ(1), Rubio MA, Garrido-Sanchez L, Ruiz C, Gordillo E, Cabrerizo L,Cardona F. Green tea reduces LDL oxidability and improves vascular function. J Am Coll Nutr 2008; 27: 209-13.}}, להפחתה של מידת הדלקת{{הערה|שם=הערהF9}}{{הערה|שם=הערהF11|Nantz MP, Rowe CA, Bukowski JF, Percival SS. Standardized capsule of Camellia sinensis lowers cardiovascular risk factors in a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Nutrition 2009; 25:147-154.}}, להפחתה של ריכוז השומנים בדם בצום ולאחר ארוחה{{הערה|שם=הערהF12|Unno T, Tago M, Suzuki Y, Nozawa A, Sagesaka YM, Kakuda T, Egawa K, Kondo K. Effect of tea catechins on postprandial plasma lipid responses in human subjects. Br J Nutr 2005; 93 :543-7.}} ולהפחתה של ריכוז הגלוקוז בדם{{הערה|שם=הערהF13|Tsuneki H, Ishizuka M, Terasawa M, Wu JB, Sasaoka T, Kimura I. Effect of green tea on blood glucose levels and serum proteomic patterns in diabetic (db/db) mice and on glucose metabolism in healthy humans. BMC Pharmacol 2004; 4: 18.}}. במטה-אנליזה של 4 מחקרי התערבות, צריכת תה ירוק הורידה את רמות ה-LDL בדם ב-9 מ"ג/ד"ל{{הערה|שם=הערהF14|Hooper L, Kroon PA, Rimm EB, Cohn JS, Harvey I, Le Cornu KA, Ryder JJ, Hall WL, Cassidy A.Flavonoids, flavonoid-rich foods, and cardiovascular risk: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2008 ;88:38-50.}}. למרות שמספר מחקרים קטנים הדגימו השפעה חיובית על לחץ הדם, במטה-אנליזה שכללה 5 מחקרי התערבות לא נמדדה השפעה של תה ירוק על יתר לחץ דם{{הערה|שם=הערהF15|Taubert T, Roesen R, Schomig E. Effect of Cocoa and Tea Intake on Blood Pressure: A Meta-analysis. Arch Intern Med 2007;167:626-63.}}.
 
  
במטה-אנליזה של 14 מחקרי התערבות, נמצא שתה ירוק קשור באופן עקבי לירידה מובהקת ברמות ה-LDL בדם ללא השפעה על רמת ה-HDL{{כ}}{{הערה|שם=הערהF16|Zheng XX, Xu YL, Li SH, Liu XX, Hui R, Huang XH. Green tea intake lowers fasting serum total and LDL cholesterol in adults: a meta-analysis of 14 randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2011;94:601-10.}}. הקשר בין שתיית תה ירוק לרמות ה-HDL וה-TG מורכב ואינו עקבי, והממצאים לגבי השפעת התה על לחץ הדם אינם עקביים{{הערה|שם=הערהF9}}.
+
===מנגנונים אפשריים - קקאו===
 +
מנגנונים אפשריים יכולים להיות השפעה נוגדת חימצון של הרכיבים הפעילים בשוקולד. הפלבנואידים הפועלים כאנטיאוקסידנטים, יכולים לעכב אגרגציה של טסיות ולהפחית ייצור של חומרים משרי דלקת{{הערה|שם=הערה341|Engler MB, Engler MM. The Emerging Role of Flavonoid-Rich Cocoa and Chocolate in Cardiovascular Health and Disease. Nutr Rev 2006;64:109-118.}}{{הערה|שם=הערה342|Khawaja O, Gaziano JM, Djousse L. Chocolate and coronary heart disease:a systematic review. Curr Atheroscler Rep 2011;13:447-52.}}{{הערה|שם=הערה343|Andujar I, Recio MC, Giner RM, R^os JL. Cocoa polyphenols and their potential benefits for human health. Oxid Med Cell Longev 2012;2012:906252.}}{{הערה|שם=הערה344|Waterhouse AL, Shirley JR, Donovan JL. Antioxidants in chocolate. Lancet 1996;348:834.}}{{הערה|שם=הערה345|Esser D, Mars M, Oosterink E, Stalmach A, Muller M and Afman LA. Dark chocolate consumption improves leukocyte adhesion factors and vascular function in overweight men. Faseb J 2013; 28:1464-1473.}}. בנוסף, נמצא ששוקולד מריר הביא לשיפור בתינגודת לאינסולין, אקטיבציה של Nitric Oxide{{כ}}{{הערה|שם=הערה334}}{{הערה|שם=הערה339}}. ונצפתה עלייה ברמות ה-HDL-C.
  
===מנגנונים אפשריים===
+
במאמר סקירה משנת 2017 תואר קשר חיובי בין צריכת שוקולד מריר ועשיר בפלבנואידים (תוך הקפדה על הורדת הסוכר), לאיזון הסוכרת כולל הגברת הפרשת אינסולין, שיפור בתנגודת לאינסולין ואף השפעה חיובית על מניעת זיהומים השכיחים בסכרתיים. כל זאת, מעבר להשפעה המיטיבה על תפקוד האנדותל, לחץ הדם ופרופיל הליפידים{{הערה|שם=הערה346|Heiss C, Kleinbongard P, Dejam A et al. Acute consumption of flavanol-rich cocoa and the reversal of endothelial dysfunction in smokers. J Am Coll Cardiol 2005;46: 1276-1283.}}{{הערה|שם=הערה347|Heiss C, Finis D, Kleinbongard P et al. Sustained increase in flow-mediated dilation after daily intake of high-flavanol cocoa drink over 1 week. J Cardiovasc Pharmacol 2007;49:74-80.}}{{הערה|שם=הערה348| Berends LM, van der Velpen V, Cassidy A. Flavan-3-ols, theobromine, and the effects of cocoa and chocolate on cardiometabolic risk factors. Curr Opin Lipidol 2015;26:10-19.}}{{הערה|שם=הערה349| Sonia Ramos, Marfa Angeles, Mart^n and Luis Goya. Effects ofCocoa Antioxidants in Type 2 Diabetes Mellitus. Antioxidants 2017;6;2-16. }}.
רוב ההשפעה הבריאותית המועילה של תה מיוחסת לריכוזים הגבוהים של קטכינים ופוליפנולים אחרים, הפועלים כנוגדי חמצון טבעיים בגוף, ובעיקר לפוליפינול EGCG{{כ}} (Epigallocatechin-3-Gallate), שנחשב לנוגד דלקת ולמעודד תמותה (אפופטוזיס) של תאים פגומים. המנגנון האפשרי להורדת השומנים מיוחס לירידה בספיגת השומנים במעי, לעלייה בהפרשת הכולסטרול בצואה ולעיכוב אנזימים המעורבים בייצור הכולסטרול בכבד{{הערה|שם=הערהF6}}.
 
  
===תופעות לוואי===
+
שיפור בתפקוד האנדותל נמצא בכמות של אפיקטצין (אחד הפלבנואידים), הנימצאת בערך ב-125 גרם שוקולד מריר מסחרי{{הערה|שם=הערה333}}. לא ניתן להמליץ על צריכת כמות כזו של שוקולד מריר, אלא לשלב אותו כחלק מתזונה עשירה בפלבנואידים הנמצאים גם בירקות ובפירות.
לעיתים נדירות, הקפאין בתה עלול לגרום לחלק מהאנשים לתופעות לוואי, כמו [[הפרעות קצב]] ותופעות במערכת העיכול. קיים תיאור מקרה על פעילות נוגדת [[t:Warfarin sodium|Coumadin]] {{כ}}(Warfarin) של תה ירוק לאחר שתיית 4-2 ליטרים ליום. כמו כן, לתה עלולה להיות השפעה מעכבת על פעילות האנזים דהידרופולאט רדוקטאז וכתוצאה מכך הפחתה ברמות חומצה פולית. לא ידועה השפעת התה הירוק על ילדים ועל נשים הרות ומיניקות{{הערה|שם=הערהF15}}.
+
 
+
{| class="wikitable"
{| border="1" align="center"
 
|+ <big>'''המלצות הועדה'''</big>
 
 
|-
 
|-
! !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
+
! המלצות הוועדה !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
 
|-
 
|-
| לאור הזיקה במחקרי תצפית בין שתיית תה ירוק לסיכון מופחת לשבץ מוחי ולתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית מומלץ לשקול את צריכת המוצר. בהיעדר מחקרי התערבות לא ניתן להמליץ על מינון
+
|לאור הקשר האפידמיולוגי, ניתן לשקול שילוב שוקולד מריר ומוצרי קקאו כחלק מתפריט מאוזן המיועד למניעת מחלות קרדיוואסקולריות||IIb||B
| IIa
 
| B
 
 
|-
 
|-
|שתיית תה ירוק מפחיתה את רמות הכולסטרול וה-LDL בדם אולם לא ידוע בכמה רמתו תרד ומהי הכמות הדרושה להפחתת רמתו בדם
+
|שוקולד מריר ובפרט בעל אחוז מוצקי קקאו גבוה, עדיף באופן כללי על פני שוקולד חלב||IIa||B
| IIa
+
|-
| A  
+
|מומלץ, להימנע ממוצרי קקאו ממותקים||III||C
|}
+
|}
 +
 
 +
==שום==
 +
===הגדרה – שום===
 +
שום הגינה (.Allium Sativum L) הוא צמח פקעת המכיל ריכוז גבוה של תרכובות פנוליות, פלבנואידים, ספונינים ופוליסכרידים. בנוסף, השום מכיל תרכובות אורגנו-גופרתיות (Organosulfur compounds), הנחשבות לפעילות ביותר. בהן, ידועה במיוחד האליצין (allicin{{כ}} Diallyl thiosulfonate). בעת כתישה או עיבוד השום, האנזים אליאינאז (Alliinase) הופך Alliin ל-Allicin, חומר הריח הנחשב לחומר הפעיל ביותר בשום{{הערה|שם=הערה351|Shang A, Cao SY, Xu XY, Gan RY, Tang GY, Corke H, Mavumengwana V, Li HB. Bioactive Compounds and Biological Functions of Garlic )Allium sativum L.(. Foods 2019;8. pii: E246. doi: 10.3390/foods8070246.}}{{הערה|שם=הערה352|Jang HJ, Lee HJ, Yoon DK, Ji DS, Kim JH, Lee CH. Antioxidant and antimicrobial activities of fresh garlic and aged garlic by-products extracted with different solvents. Food Sci Biotechnol 2017;27:219-25.}}. פעולת האנזים אליאינאז תלויה בטמפרטורה ותנאי הסביבה בה הוא פועל, לפיכך, במוצרי השום כמות שונה של אליצין ויעילות אפשרית של התכשירים תלויה גם באופן הכנתם{{הערה|שם=הערה351}}.
 +
 
 +
השום נפוץ כשום לבן או סגול ומופיע במחקר גם כשום שחור, שהוא שום שחומם לזמן ממושך ועבר תסיסה בטמפרטורה של כ-60–90 מעלות צלזיוס ולחות גבוהה (90-80 אחוזים){{כ}}{{הערה|שם=הערה353|Kimura S, Tung YC, Pan MH, Su NW, Lai YJ, Cheng KC. Black garlic: A critical review of its production, bioactivity, and application. J Food Drug Anal 2017;25:62-70.}}. שום לסוגיו ניתן לרכישה כשום טרי, יבש, קפוא, כתוש, כאבקה, שמן וכן, בכמוסות המכילות בדרך כלל אליצין ו-S-allylcysteine{{כ}}{{הערה|שם=הערה351}}.
  
==שוקולד וקקאו==
+
===מחקרי תצפית – שום===
אבקת קקאו מופקת מפולי עץ הקקאו, תוך הפרדתה מחמאת הקקאו. אבקת קקאו מכילה כ-12% שומן וריכוז גבוה של פלבנואידים ופוליפנולים{{הערה|שם=G1|Cooper KA, Donovan JL, Waterhouse AL, Williamson G. Cocoa and health: a decade of research. Br J Nutr 2008;99:1-11. }}. שוקולד מורכב בעיקר מאבקת קקאו, חמאת קקאו וסוכר. שוקולד מריר מכיל ריכוז גבוה יותר של פלבנואידים ופחות סוכר בהשוואה לשוקולד חלב{{הערה|שם=G1}}{{הערה|שם=G2|Ding EL, Hutfless SM, Ding X, Girotra S. Chocolate and Prevention of Cardiovascular Disease: A Systematic Review. Nutr Metab 2006;3:1-12. Cooper KA, Donovan JL, Waterhouse AL, Williamson G. Cocoa and health: a decade of research. Br J Nutr 2008;99:1-11.}}. תכולת השומן והסוכר מעלה את תכולת האנרגיה בשוקולד, כמו גם בשוקו או באבקת קקאו ממותקים, גורם שיש להתחשב בו כשבוחנים את היתרונות מול החסרונות של צריכת שוקולד באנשים בריאים.
+
הקשר האפידמיולוגי בין צריכת שום לתחלואה ותמותה קרדיוואסקולריים לא נבדק.
  
המרכיבים החשובים בשוקולד בהקשר של מחלות קרדיווסקולריות הם שומן וקקאו, אשר תכולתם בשוקולד גבוהה. רובו של השומן מורכב מחומצת שומן אוליאית (MUFA) ומחומצת שומן סטיארית (SFA), הנחשבת נייטרלית בהשפעתה על רמת ה-LDL בדם{{הערה|שם=G2}}.
+
===מחקרי התערבות – שום===
 +
במחקרי התערבות קיימת חוסר אחידות בסוג השום בו השתמשו והמינון. נבדקה, בעיקר, השפעה של צריכת שום טרי או כתוסף מזון על גורמי סיכון{{הערה|שם=הערה354|Ried K. Garlic Lowers Blood Pressure in Hypertensive Individuals, Regulates Serum Cholesterol, and Stimulates Immunity: An Updated Meta-analysis and Review. J Nutr 2016;146:389S-396S.}}{{הערה|שם=הערה355|Ried K, Toben C, Fakler P. Effect of garlic on serum lipids: an updated meta-analysis. Nutr Rev 2013;71)5(:282-99.}}{{הערה|שם=הערה356|Sahebkar A, Serban C, Ursoniu S, Banach M. Effect of garlic on plasma lipoprotein)a( concentrations: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Nutrition 2016;32:33-40.}}{{הערה|שם=הערה357|Bradley JM, Organ CL, Lefer DJ. Garlic-Derived Organic Polysulfides and Myocardial Protection. J Nutr 2016;146:403S-409S.}}. במטה-אנליזה של 39 מחקרי התערבות עם 2258 משתתפים, בה נכללו מחקרים שנמשכו שבועיים עד 52 חודשים (ב-30 מחקרים היה מעקב של חודשיים ומעלה), נבדקה השפעתם של אבקת שום 600–5600 מיליגרם ליום, שמן שום 9–18 מיליגרם ליום, מיצוי שום מיושן 1000–7200 מיליגרם ליום ושום טרי בכמות של 4–10 גרם ליום על רמות כולסטרול. נמצא, שצריכת שום למשך שבועיים ומעלה, הפחיתה באופן משמעותי את רמת הכולסטרול אם הייתה גבוהה מ-200 מ"ג/ד"ל: (10-,20- 95%CI){{כ}} 15- מ"ג/ד"ל. בנוסף, נמצא כי צריכת שום גם הפחיתה משמעותית את רמת ה-LDL-C{{כ}} (95%CI -12,-1) 6- מ"ג/ד"ל. ככל שצריכת השום הייתה למשך זמן ארוך יותר ורמת הכולסטרול הבסיסית הייתה גבוהה יותר, ההשפעה הייתה גדולה יותר. השום העלה את רמות ה-HDL-C ב-(0.2,2.8 95%CI){{כ}} 1.5 מ"ג/ד"ל. השפעה קטנה אך מובהקת סטטיסטית, ללא השפעה על רמת ה-TG{{כ}}{{הערה|שם=הערה355}}. מאידך, במטה-אנליזה משנת 2016 לא נמצאה השפעה על הפחתת (Lp(a{{כ}}{{הערה|שם=הערה356}}.
  
===מחקרים תצפיתיים===
+
ההשפעות נוגדות לחץ דם אינן עקביות גם בשל איכות המחקרים והקושי להשוות ביניהם{{הערה|שם=הערה354}}{{הערה|שם=הערה358|Rohner A, Ried K, Sobenin IA, Bucher HC, Nordmann AJ. A systematic review and metaanalysis on the effects of garlic preparations on blood pressure in individuals with hypertension. Am J Hypertens 2015;28:414-23.}}. נבדקה השפעתם של אבקת שום 600–5600 מיליגרם ליום, שמן שום 9–18 מיליגרם ליום, מיצוי שום מיושן 1000–7200 מיליגרם ליום ושום טרי בכמות של 4–10 גרם ליום על שינויים בלחץ הדם. במטה-אנליזה משנת 2008 בה נכללו 9 מחקרי התערבות וסך הכל 482 חולים נמצאה הפחתה לא משמעותית קלינית, בלחץ דם סיסטולי בלבד. במטה-אנליזה עדכנית יותר נמצאה בקרב 970 משתתפים ו-20 מחקרים הפחתה בלחץ דם סיסטולי של 5 ± 2 מילימטר כספית ולחץ דם דיאסטולי בשיעור של 3 ± 2 מילימטר כספית בהשוואה לפלצבו{{הערה|שם=הערה354}}. אין מספיק עדויות להשפעת השום על הסיכון לתחלואה ותמותה קרדיוואסקולרית בקרב הסובלים מיתר לחץ דם{{הערה|שם=הערה359|Stabler SN, Tejani AM, Huynh F, Fowkes C. Garlic for the prevention of cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive patients. Cochrane Database Syst Rev 2012;15: CD007653. doi: 10.1002/14651858.CD007653.pub2.}}.
במטה-אנליזה של שבעה מחקרים תצפיתיים, שכללו כ-114,000 משתתפים, נמצא קשר הפוך בין צריכת שוקולד למחלות קרדיווסקולריות. רמה גבוהה של צריכת שוקולד (כפי שנמדד באופן שונה במחקרים השונים) נמצאה קשורה לסיכון נמוך למחלות קרדיווסקולריות (0.90-0.44 {{כ}}:CI 95% ,{{כ}}RR=0.63) ולסיכון נמוך ב-29% (0.52-0.98 :CI 95%) לשבץ מוחי בהשוואה לרמת הצריכה הנמוכה יותר. רוב המחקרים לא תוקננו למדדים כלכליים-חברתיים שעלולים להשפיע על הקשר שנמצא{{הערה|שם=G3|Buitrago-Lopez A1, Sanderson J, Johnson L, Warnakula S, Wood A, Di Angelantonio E, Franco OH. Chocolate consumption and cardiometabolic disorders: Systematic review and meta-analysis. BMJ 2011; 343: d4488.}}.
 
  
===מחקרי התערבות===
+
מנת השום המשפיעה על רמת השומנים ולחץ הדם עדיין לא הוגדרה בשל השונות הרבה באופן ההכנה, בכמות החומר הפעיל וזמינותו{{הערה|שם=הערה351}}{{הערה|שם=הערה359}}, באופן הנטילה וכן, בשל ההבדלים בשיטות בין המחקרים. ההמלצות בספרות נעות בין 4 גרם ליום שום יבש (כמות השווה לשן שום או שתיים) או כמוסות של 300 מיליגרם, פעמיים עד 3 פעמים ביום, או 7.2 גרם מיצוי שום ליום{{הערה|שם=הערה360|Wan Q, Li N, Du L, Zhao R, Yi M, Xu Q, Zhou Y. Allium vegetable consumption and health: An umbrella review of meta-analyses of multiple health outcomes. Food Sci Nutr 2019;7:2451-70.}}.
רוב המחקרים בדקו גורמי סיכון של מחלות קרדיווסקולריות ולא תחלואה ותמותה, וברובם נמצא כי לצריכת שוקולד יש השפעה מיטיבה על הבריאות{{הערה|שם=G4|Almoosawi S, Tsang C, Ostertag LM, Fyfe L, Al-Dujaili EA. Differential effect of polyphenol-rich dark chocolate on biomarkers of glucose metabolism and cardiovascular risk factors in healthy, overweight and obese subjects: a randomized clinical trial. Food Funct 2012;3:1035-43.}}{{הערה|שם=G5|Arranz S, Valderas-Martinez P, Chiva-Blanch G, Casas R, Urpi-Sarda M, Lamuela-Raventos RM, Estruch R. Cardioprotective effects of cocoa: clinical evidence from randomized clinical intervention trials in humans. Mol Nutr Food Res 2013;57:936-47.}}. במטה-אנליזה של 13 מחקרי התערבות קצרי טווח, שבדקו את הקשר בין שוקולד ליתר לחץ דם, נמצא בכל המחקרים שנכללו באנליזה (578=n) כי צריכת קקאו או שוקולד בהשוואה לקבוצת ביקורת הפחיתה את לחץ הדם, אך ורק באנשים בסיכון או עם יתר לחץ דם קיים ולא בקבוצת הנורמוטנסיביים (P=0.01 ,{{כ}}mmHg{{כ}} 2.7±2.2- {{כ}}:DBP ;{{כ}}P=0.0009 ,{{כ}}mmHg{{כ}} 5.0±3.0- {{כ}}:SBP){{כ}}{{הערה|שם=G6|Ried K, Sullivan T, Fakler P, Frank OR, Stocks NP. Does chocolate reduce blood pressure? A meta-analysis. BMC Med 2010, 28;8:39.}}. בנוסף נמצא שיפור בתנגודת לאינסולין, בתפקוד האנדותל ובשפעול של Nitric oxide{{כ}}{{הערה|שם=G3}}{{הערה|שם=G7|Messerli F.H. Chocolate consumption, cognitive function, and Nobel laureates. N Engl J Med 2012;367:1562-1564.}}. עד כה לא פורסמו מחקרי התערבות מבוקרים המדגימים את השפעת השוקולד על תחלואה ותמותה{{הערה|שם=G8|Fernandez-Murga L, Tarin J.J, Garcia-Perez M.A, Cano A. The impact of chocolate on cardiovascular health. Maturitas 2011; 69:312-321.}}.
 
  
===מנגנונים אפשריים===
+
===מנגנונים אפשריים – שום===
מנגנונים אפשריים יכולים להיות השפעה נוגדת חימצון של הרכיבים הפעילים בשוקולד. הפלבנואידים הפועלים כאנטיאוקסידנטים, יכולים לעכב איגור טסיות ולהפחית ייצור של חומרים משרי דלקת{{הערה|שם=G9|Engler MB, Engler MM. The Emerging Role of Flavonoid-Rich Cocoa and Chocolate in Cardiovascular Health and Disease. Nutr Rev 2006; 64:109-118.}}{{הערה|שם=G10|Khawaja O, Gaziano JM, Djousse L. Chocolate and coronary heart disease: a systematic review. Curr Atheroscler Rep 2011;13:447-52.}}{{הערה|שם=G11|Andujar I, Recio MC, Giner RM, Rios JL. Cocoa polyphenols and their potential benefits for human health. Oxid Med Cell Longev 2012;2012:906252.}}{{הערה|שם=G12|Waterhouse AL, Shirley JR, Donovan JL. Antioxidants in chocolate. Lancet 1996;348: 834.}}{{הערה|שם=G13|Esser D, Mars M, Oosterink E, Stalmach A, Muller M and Afman LA. Dark chocolate consumption improves leukocyte adhesion factors and vascular function in overweight men. Faseb J 2013; 28:1464-1473.}}.
+
לשום מספר תכונות העשויות לסייע בהגנה על המערכת הקרדיווסקולרית ביניהן, עיכוב היצמדות טסיות, השפעות אנטי-בקטריאליות ונוגדות חמצון{{הערה|שם=הערה351}}{{הערה|שם=הערה357}}{{הערה|שם=הערה359}}{{הערה|שם=הערה361A|Rahman K, Lowe GM, Smith S. Aged Garlic Extract Inhibits Human Platelet Aggregation by Altering Intracellular Signaling and Platelet Shape Change. J Nutr 2016;146:410S-415S.}}. במחקרים in-vitro נמצא, כי שום ממסיר תרכובות חמצן פעילות (ROS, {{כ}}Reactive oxygen species) ומסייע במניעת חמצון שומני הדם ו-LDL בפרט{{הערה|שם=הערה352}}. השפעות אנטי דלקתיות, מיוחסות בעיקר לשום הטרי, הסגול או הלבן. במחקרים in-vitro נצפתה הפחתה בהתבטאות גנים לייצור [[IL-6]], [[IL-10]], FI ɤ ,[[TNF-α]]{{כ}}{{הערה|שם=הערה351}}. במחקרים נוספים, נראה כי לשום השפעה בהרפיית כלי הדם ועל ידי כך להורדת לחץ הדם, באמצעות ייצור של H<sub>2</sub>S{{כ}} (Hydrogen sulphide){{כ}}{{הערה|שם=הערה354}}.
  
{| border="1" align="center"
+
{| class="wikitable"
|+ <big>'''המלצות הועדה'''</big>
 
 
|-
 
|-
! !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
+
! המלצות הוועדה !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
 
|-
 
|-
| לאור הקשר האפידמיולוגי ניתן לשקול צריכה של שוקולד מריר וקקאו למניעת גורמי סיכון למחלות קרדיווסקולריות
+
|ניתן לשקול אכילת 4–10 גרם שום ליום לצורך הפחתה שולית של רמות כולסטרול||A||IIb
| IIb
+
|}
| B
+
 
 +
==אשכולית==
 +
===הגדרה – אשכולית===
 +
האשכולית, הנחשבת כהכלאה בין פומלה לתפוז, פותחה כפי הנראה, בהודו המזרחית כבר ב-1700 והגיעה לראשונה לפלורידה בשנות ה-20 של המאה ה-19. היא מספקת 69 אחוזים מה-RDA {{כ}}(Recommended Daily Allowance) ל[[ויטמין C|וויטמין C]] וכ-250 מיליגרם אשלגן{{הערה|שם=הערה361|Kiani J, Imam SZ. Medicinal importance of grapefruit juice and its interaction with various drugs. Nutr J. 2007 ;6:33. doi: 10.1186/1475-2891-6-33.}}. מרכיביה נוגדי חימצון כמו פלבנואידים הביאו למחשבה שיש לה חלק במניעת טרשת עורקים{{הערה|שם=הערה362|Cerda JJ, Normann SJ, Sullivan MP, et al. Inhibition of atherosclerosis by dietary pectin in microswine with sustained hypercholesterolemia. Circulation. 1994;89:1247-1253.}}.
 +
 
 +
===מחקרים תצפיתיים והתערבותיים – אשכולית===
 +
לא נמצאו מחקרים תצפיתיים או התערבותיים בהם נבדק הקשר בין אכילת אשכולית ומיץ אשכוליות למחלות קרדיוואסקולריות או לגורמי סיכון קרדיווסוקלרים.
 +
 
 +
===השפעת מיץ אשכוליות על המטבוליזם של סטטינים – אשכולית===
 +
אשכולית (ומיץ אשכולית) מכילה Flavonoids and furanocoumarins, שעלולים, שניהם יחד (ולא כל אחד בנפרד) לעכב את האנזים cytochrome P-450 3A4 הגורם לפירוק של תרופות מסוימות, כולל [[סטטינים]], בכבד ובתאי אפיתל המעי. פעילות האנזים במעי יורדת כמעט ב-50 אחוזים, 4 שעות לאחר שתיית כוס מיץ אשכוליות{{הערה|שם=הערה363|Schmiedlin-Ren P, Edwards DJ, Fitzsimmons ME, He K, Lown KS, Woster PM, Rahman A, Thummel KE, Fisher JM, Hollenberg PF, Watkins PB. Mechanisms of Enhanced Oral Availability of CYP3A4 Substrates by Grapefruit Constituents. Drug Metabolism and Disposition 1997;25:1228-1233.}}. כתוצאה מכך, הריכוז בדם של התרופות המושפעות מאנזים זה עלול לעלות ואיתו עולה גם הסיכון לתופעות הלוואי שלהן{{הערה|שם=הערה364|Kane GC, Lipsky JJ. Drug-grapefruit juice interactions. Mayo Clin Proc. 2000;75:933-42. doi: 10.4065/75.9.933.}}.
 +
 
 +
תוצאות מחקרים שונים לגבי ההשפעה של מיץ אשכוליות על ריכוזי הסטטינים אינן אחידות, וכנראה תלויות בסוג הסטטין, מינון מיץ האשכולית והזמן שעבר בין צריכת האשכולית לצריכת התרופה. כבר בסוף שנות ה-80 של המאה הקודמת, החלו להצטבר מחקרים בהם נמצאה השפעה מעכבת של מיץ אשכוליות על מטבוליזם של סימבסטטין ובמידה מעטה יותר על מטבוליזם של תרופות אחרות ממשפחת הסטטינים (HMG-CoA reductase inhibitors){{כ}}{{הערה|שם=הערה365|ilja JJ, Kivisto KT, Neuvonen PJ. Grapefruit juice-simvastatin interaction: effect on serum concentrations of simvastatin, simvastatin acid, and HMG-CoA reductase inhibitors. Clin Pharmacol Ther 1998;64:477-83. doi: 10.1016/S0009- 9236)98(90130-8}}. מחקרים נוספים הדגימו עלייה בריכוז סימבסטטין, [[לובסטטין]] ו[[אטורבסטטין]] ב-80–360 אחוזים כשאילו נלקחים ביחד עם אשכולית אחת{{הערה|שם=הערה366|Lilja JJ, Neuvonen M, Nevonen PJ. Effect of regular consumption of grapefruit juice on the pharmacokinetics of simvastatin. Br J Clin Pharmacol. 2014;58:56-60.}}{{הערה|שם=הערה367|Lee JW, Morris JK, Wald NJ. Grapefruit Juice and Statins. Am J Med 2016;129:26-29.}}. תרופות אשר עוברות מטבוליזם במסלולים אחרים, כגון [[פרבסטטין]] ו[[רוסבסטטין]], אינן מושפעות ממיץ אשכוליות{{הערה|שם=הערה368|Bailey DG, Dresser GK. Interaction between grapefruit juice and cardiovascular drugs. Am J Cadriovasc Drugs 2004;4:281-297. doi: 10.2165/00129784-200404050-0000.}}{{הערה|שם=הערה369|Lilja JJ, Kivisto KT, Neuvonen PJ. Grapefruit juice increases serum concentrations of atorvastatin and has no effect on pravastatin. Clin Pharmacol Ther. 1999;66:118-127.}}. ההשפעה של מיץ אשכוליות על ריכוז הסטטינים בדם תלויה במינון המיץ והזמן שעבר בין שתייתו לנטילת התרופה. כאשר סימבסטטין נלקח לאחר ריכוז מיץ המקביל ל-6 אשכוליות, ריכוזו עלה בדם פי 13.5 לעומת הביקורת ללא מיץ{{הערה|שם=הערה370|Lilja JJ, Kivisto KT, Neuvonen PJ. Duration of effect of grapefruit juice on the pharmacokinetics of the CYP3A4 substrate simvastatin. Clin Pharmacol Ther 2000;68:384-90. doi: 10.1067/mcp.2000.110216.}}. עם זאת, במחקר Cross-over בקרב 10 נבדקים, שקבלו 40 מיליגרם Simvastatin,{{כ}} 24 שעות לאחר שתיית 200 מיליליטר מיץ תפוזים מחוזק 3 פעמים ביום במשך 3 ימים, נמצאה השפעה של כ-10 אחוזים בהשוואה לשתיית מיץ אשכוליות יחד עם נטילת סטטינים. ההשפעה נעלמה כליל לאחר 3–7 ימים{{הערה|שם=הערה370}}. במחקר דומה, עם 40 מיליגרם Lovastatin, נמצאו תוצאות דומות{{הערה|שם=הערה371|Kantola T, Kivisto KT, Neuvonen PJ. Grapefruit juice greatly increases serum concentrations of lovastatin and lovastatin acid. Clin Pharmacol Ther 1998;63:397-402. doi: 10.1016/S0009-9236)98(90034-0.}}, אך כשנבדקה נטילת 40 מיליגרם Lovastatin לאחר 3 ימים רצופים של שתיית ספל מיץ אשכוליות בבוקר, בקרב 16 נבדקים, פעילותו עלתה בכ-30–40 אחוזים, עלייה שלדברי החוקרים איננה משמעותית קלינית{{הערה|שם=הערה372|Rogers JD, Zhao J, Liu L, Amin RD, Gagliano KD, Porras AG, Blum RA, Wilson MF, Stepanavage M, Vega JM. Grapefruit juice has minimal effects on plasma concentrations of lovastatin-derived 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitors. Clin Pharmacol Ther. 1999;66:358-66. doi: 10.1053/cp.1999.v66.a101208.}}. בספרות תוארו מקרים נדירים של רבדומיוליזיס כתוצאה מהאינטראקציה בין סטטין למיץ אשכוליות{{הערה|שם=הערה373|Dreier JP, Endres M. Statin-associated rhabdomyolysis triggered by grapefruit consumption. Neurology 2004;62 :670.}}. לא ידוע אם אפקט דומה יש לאכילת אשכולית שלמה אך למיץ פומלה ולמיץ פומלית נמצאה השפעה דומה לזו של מיץ אשכוליות. לעומת זאת, למיץ תפוזים או מיץ tangerine (זן של מנדרינה), ופירות הדר אחרים לא הייתה, השפעה דומה לזו של מיץ האשכוליות{{הערה|שם=הערה374|Gareth E Lim, Timao Li, Harpal S Buttar Interactions of grapefruit juice and cardiovascular medications: A potential risk of toxicity. Exp Clin Cardiol 2003; 8: 99-107.. }}.
 +
 
 +
{| class="wikitable"
 
|-
 
|-
|שוקולד מריר ובפרט בעל אחוז מוצקי קקאו גבוה יותר, עשיר יותר בנוגדי חמצון ומכיל פחות סוכר ועל כן עדיף באופן כללי על פני שוקולד חלב
+
! המלצות הוועדה !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
|Ila
 
|B
 
 
|-
 
|-
|מומלץ להימנע ממוצרי קקאו ממותקים
+
|מומלץ, לאנשים שנוטלים סטטינים, בעיקר, במינון גבוה, להימנע משתיית מיץ אשכוליות, מיץ פומלה ומיץ פומלית, על מנת להימנע מתופעות לוואי של חלק מהסטטינים, שמיצים אלה מעכבים את פירוקם ||I||A
|Ill
 
|C
 
 
|}
 
|}
  
==שום==
+
==רימון==
 +
===הגדרה – רימון===
 +
רימון (.Punica granatum L) השייך למשפחת ה-Punicaceae הוא פרי קדום, שמקורו ממרכז אסיה ומאזור הים התיכון והמזרח התיכון. זהו צמח שבראי ההיסטוריה הוערך על ידי תרבויות רבות בשל היותו פרי למאכל, ככזה שנקשר לסגולות שונות ועקב שימושיו לצורכי רפואה שונים. פירותיו, זרעיו וחלקים נוספים שלו (פרחים ועלים) עשירים ברכיבים ביואקטיביים כמו טנינים (gallotannins ו-ellagitannins), חומצות שונות (ellagic acid ,gallic acid ו-organic acids), אנטוציאנינים/אנטוציאנידים, פלבנואידים, ויטמינים, סטרולים, ליגננים, טרפנים וטרפנואידים{{הערה|שם=הערה381|Wang D, Ozen C, Abu-Reidah IM, Chigurupati S, Patra JK, Horbanczuk JO, Jozwik A, Tzvetkov NT, Uhrin P, Atanasov AG. Vasculoprotective Effects of Pomegranate )Punica granatum L.(. Fron pharmacol 2018, 9:544. doi: 10.3389/ fphar.2018.00544.}}{{הערה|שם=הערה382|Aviram M, Rosenblat M. Pomegranate for your cardiovascular health. Rambam Maimonides Med J 2013, 4)2(:e0013. doi:10.5041/RMMJ.10113.}}, ולכן, גובר העניין של הקהילה המדעית בצמח זה{{הערה|שם=הערה381}}{{הערה|שם=הערה383|Shaygannia E, Bahmani M, Zamanzad B, Rafieian-Kopaei M. A Review Study on Punica granatum L. J Evid Based Complementary Altern Med 2016, 21)3(:221-7.}}. הרימון לרוב משווק כפרי, כמיץ, בסירופ או בכמוסות כתוסף תזונה{{הערה|שם=הערה384|Gbinigie OA, Onakpoya IJ, Spencer EA. Evidence for the effectiveness of pomegranate supplementation for blood pressure management is weak: A systematic review of randomized clinical trials. Nutr Res 2017, 46:38-48. doi: 10.1016/j.nutres.2017.07.007.}}.
 +
 
 +
===מחקרי תצפית – רימון===
 +
לא נמצאו מחקרי תצפית שבדקו את הקשר בין צריכת רימון ומוצריו לתחלואה ותמותה קרדיוואסקולרית.
 +
 
 +
===מחקרי התערבות – רימון===
 +
במטה-אנליזה משנת 2020, שכללה 17 מחקרי התערבות עם 763 נחקרים ומשך מחקר של 10 ימים עד שנה, נבחנה השפעת מיץ רימון או מיצוי רימון, או שמן זרעי רימון, או חומץ רימונים, או הפרי השלם, על פרופיל השומנים, ולא נמצאה השפעה מובהקת של הרימון או של מרכיביו על רמות הליפופרוטאינים בדם{{הערה|שם=הערה385|Aziz Z, Huin WK, Hisham MDB, Ng JX. Effects of pomegranate on lipid profiles: A systematic review of randomised controlled trials. Complement Ther Med 2020, 48:102236. doi: 10.1016/j.ctim.2019.102236.}}. בתת-אנליזה נמצאה השפעה לטובת הרימון מול הפלסבו בהפחתת LDL-C רק בקבוצה שסבלה מערכי LDL גבוהים בכניסה למחקר
  
שום, ''Allium sativum'', מכיל ריכוז גבוה של γ-Glutamylcycteines ו-Alliin. בעת כתישת השום או עיבודו, האנזים אליאינאז הופך Alliin ל-Allicin, חומר הריח הנחשב לחומר הפעיל ביותר בשום. בו זמנית ובמסלול אחר, ה-γ-Glutamylcycteine הופך ל-SAC {{כ}}(S-Allylcysteine){{כ}}{{הערה|שם=H1|Rahman K, Lowe GM. Garlic and cardiovascular disease: a critical review. J Nutr 2006;136:736S-40S.}}{{הערה|שם=H2|Khoo YS, Aziz Z. Garlic supplementation and serum cholesterol: a meta-analysis. J Clin Pharm Ther 2009;34:133-45.}}.
+
(0.4- ,17- 95%CI{{כ}}; 8- מ"ג/ד"ל){{הערה|שם=הערה385}}.
  
השום ניתן לרכישה כשום יבש, קפוא, כתוש, כאבקה, כשמן וכן בכמוסות המכילות בד"כ אליצין ו-SAC{{כ}}{{הערה|שם=H2}}.
+
סקירה שיטתית נוספת, שכללה 8 מחקרים עם 619 נחקרים ומשך מעקב של שבועיים עד 18 חודשים, נמצאה השפעה מעורבת ולא עקבית של מיץ או כדורי רימון על לחץ הדם. לא בוצעה מטה-אנליזה בשל ההטרוגניות הרבה בין המחקרים שנכללו{{הערה|שם=הערה384}}. לעומת זאת, במטה-אנליזה, שכללה 8 מחקרים (חלקם חפפו לסקירה שצוינה לעיל) עם 574 נחקרים ומשך מעקב של שבועיים עד שנה, מיץ הרימון בלבד (במינונים שנעו בין 100 מיליליטר 3 פעמים לשבוע עד ל-500 מיליליטר/יום) הפחית לחץ דם סיסטולי (2-), (8-) 95%CI{{כ}}; 5- מילימטר כספית ולחץ הדם הדיאסטולי (0.3- ,4- 95%CI{{כ}}, 2- מילימטר כספית). אך ההטרוגניות הייתה גבוהה בין המחקרים, ולא כל המחקרים בוצעו בקרב אוכלוסייה הסובלת מיל"ד{{הערה|שם=הערה386|Sahebkar A, Ferri C, Giorgini P, Bo S, Nachtigal P, Grassi D. Effects of pomegranate juice on blood pressure: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Pharmacol Res 2017, 115:149-61. doi: 10.1016/j.phrs.2016.11.018.}}.
  
===מחקרי תצפית===
+
במחקר התערבות ללא סמיות בקרב כ-100 מטופלים עם תעוקת לב לא יציבה או אוטם שריר הלב, מחצית מהנבדקים שתו כוס (200 מיליליטר) מיץ רימון/יום ומחציתם שתו כוס מים במשך חמשת ימי האשפוז. נמצא כי חלה ירידה גבוהה יותר ומובהקת בתדירות, משך וחומרת התעוקה במטופלים עם תעוקת הלב, וכן נמדדו רמות נמוכות יותר של טרופונין במטופלים עם אוטם שריר הלב בקבוצת ההתערבות, אך לא נמצאו הבדלים ברמות לחץ הדם, דופק או מדדי דלקת בין הקבוצות{{הערה|שם=הערה387|Razani Z, Dastani M, Kazerani HR. Cardioprotective Effects of Pomegranate )Punica granatum( Juice in Patients with Ischemic Heart Disease. Phytother Res 2017, 31)11(:1731-8. doi: 10.1002/ptr.5901.))}}.
הקשר האפידמיולוגי בין צריכת שום לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולריים לא נבדק.  
 
  
===מחקרי התערבות===
+
===מנגנון פעולה מוצע – רימון===
במטה-אנליזה של 29 מחקרי התערבות שרובם נמשכו 12 שבועות לפחות ובהם השתמשו בצורות שונות של שום, נמצא ששום יכול להפחית באופן משמעותי את רמות סך הכולסטרול ב-7.3 מ"ג/ד"ל (2.3-12.7 :CI 95%) ואת רמות ה-TG ב-9.8 מ"ג/ד"ל (5.3-16.9 :CI 95%), ללא שינוי משמעותי ב-HDL או ב-LDL{{כ}}{{הערה|שם=H3|Reinhart KM, Talati R, White CM, White CM, Coleman CI. The impact of garlic on lipid parameters: a systematic review and meta-analysis. Nutr Res Rev 2009;22:34-48.}}. מאידך, במטה-אנליזה עדכנית של 39 מחקרי התערבות עם 2258 משתתפים, נכללו מחקרים שנמשכו שבועיים עד 52 חודשים (ב-30 מחקרים היה מעקב של חודשיים ומעלה), ונבדקו השפעתם של אבקת שום 5600-600 מ"ג ליום; שמן שום 19-18 מ"ג ליום; מיצוי שום מיושן 7200-1000 מ"ג ליום; ושום טרי בכמות של 10-4 גרם ליום. נמצא שצריכת שום למשך שבועיים ומעלה, הפחיתה באופן משמעותי את רמת הכולסטרול, אם זו הייתה גבוהה מ-200 מ"ג/ד"ל - הורדה של 15.3 מ"ג/ד"ל (9.8-20.7 :CI 95%). השום גם הפחית משמעותית את רמת ה-LDL, ב-6.4 מ"ג/ד"ל (1.1-11.8 :CI 95%). ככל שצריכת השום הייתה למשך זמן ארוך יותר ורמת הכולסטרול הבסיסית הייתה גבוהה יותר, ההשפעה היתה גדולה יותר. השום העלה את רמות ה-HDL ב-1.5 מ"ג/ד"ל (0.2-2.8 :CI 95%), השפעה קטנה אך מובהקת, ללא השפעה על רמת ה-TG{{כ}}{{הערה|שם=H4|Ried K, Toben C, Fakler P. Effect of garlic on serum lipids: an updated meta-analysis. Nutr Rev 2013; 71:282-99.}}.
+
לפי מחקרי מעבדה, רכיבים שמוצו מרימון שיפרו את תפקוד כלי הדם במספר מנגנונים הכוללים הפחתת עקה חמצונית, מדדי דלקת והיצמדות טסיות, הפחתת קליטת שומן על ידי מקרופאג'ים ויצירת תאי קצף, השפעה חיובית על תפקוד האנדותל התאי וויסות לחץ הדם והגנה מרעילות של כימיקלים ותרופות שונות{{הערה|שם=הערה381}}{{הערה|שם=הערה382}}.
  
ההשפעות מורידות לחץ הדם אינן עקביות{{הערה|שם=H5|Tattelman E.Health effects of garlic. Am Fam Physician 2005 ;72:103-6.}}{{הערה|שם=H6|Qidwai W, Ashfaq T. Role of garlic usage in cardiovascular disease prevention: an evidence-based approach. Evid Based Complement Alternat Med 2013; 2013:125649.}}. במחקר התערבותי בקרב 79 חולים עם יתר לחץ דם לא מאוזן נטלו המשתתפים למשך 12 שבועות כמוסה אחת, שתי כמוסות או ארבע כמוסות ליום. כל כמוסה הכילה 240 מ"ג אבקת שום ו-0.6 מ"ג SAC. בהשוואה לקבוצת הביקורת, בקבוצה שנטלה 2 כמוסות למשך 12 שבועות חלה ירידה מובהקת של 11.8±5.4 מ"מ כספית בלחץ הדם הסיסטולי. לא היה שינוי בקבוצה שנטלה כמוסה אחת. הקבוצה שנטלה 4 כמוסות הפחיתה את לחץ הדם באופן גבולי סטטיסטית{{הערה|שם=H7|Ried K. Frank OR, Stoocks MP. Aged garlic extract reduced blood pressure in hypertentensives: a dose- response trail. EJCN 2013;67:64-70.}}. במחקר התערבות שכלל 50 מטופלים עם יתר לחץ דם לא מאוזן, נבדקה השפעת אבקת שום המכילה 960 מ"ג אבקת שום ו-2.4 מ"ג SAC (מנה המקבילה ל-2.5 גרם שום טרי) למשך 12 שבועות, ונמצאה ירידה מובהקת בלחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי בקרב אותם חולים עם ערכי לחץ דם סיסטולי מעל 140 מ"מ כספית{{הערה|שם=H8|Ried K. Frank OR, Stoocks MP. Aged garlic extract lowers blood pressure in patients with treated but uncontrolled hypertention: a randomised controlled trail. Maturitas 2010; 67:144¬150.}}. אין מספיק עדויות להשפעת השום על הסיכון לתחלואה ולתמותה ממחלות קרדיווסקולריות בקרב הסובלים מיתר לחץ דם{{הערה|שם=H9|Stabler SN, Tejani AM, Huynh F, Fowkes C. Garlic for the prevention of cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive patients. Cochrane Database Syst. Rev 2012; 8:1-25.}}.
+
מחקר כפול סמיות שבוצע בשיטת cross over במשך 6 חודשים בקרב 49 אנשים הסובלים מעודף משקל, הדגים תגובה מותאמת אישית לצריכת מיצוי הרימון על תוצאים קרדיומטאבולים כתלות ביכולת חיידקי המעי לפרק טנינים (Ellagitannins) למטבוליטים שלהם (Urolithins){{הערה|שם=הערה388|Gonzalez-Sarrias A, Garcia-Villalba R, Romo-Vaquero M, Alasalvar C, Orem A, Zafrilla P, Tomas-Barberan FA, Selma MV, Espin JC. Clustering according to urolithin metabotype explains the interindividual variability in the improvement of cardiovascular risk biomarkers in overweight-obese individuals consuming pomegranate: A randomized clinical trial. Mol Nutr Food Res 2017, 61)5(. doi: 10.1002/mnfr.201600830. }}.
  
במחקרים בודדים הוכחו השפעות אנטימיקרוביאליות של שום{{הערה|שם=H5}}.
+
===המלצות – רימון===
 +
רמת ההוכחה המדעית נמוכה ואינה מצדיקה המלצה על שימוש ברימון או במיצויו כאופציה לטיפול בדיסליפדמיה ויתר לחץ דם{{הערה|שם=הערה384}}{{הערה|שם=הערה385}}.
  
מנת השום המשפיעה על רמת השומנים ולחץ הדם עדיין לא הוגדרה בשל השונות הרבה באופן ההכנה, בכמות החומר הפעיל, בזמינותו במוצרי השום השונים, באופן הנטילה וכן בשל ההבדלים בשיטות בין המחקרים. ההמלצות בספרות נעות בין 4 גרם ליום שום יבש (כמות השווה לשן שום או שתיים) או כמוסות של 300 מ"ג, פעמיים עד 3 פעמים ביום, או 7.2 גרם מיצוי שום ליום{{הערה|שם=H5}}.
+
כיוון שהרימון עשיר ברכיבים ביואקטיבים רבים, צריכתו יכולה להשתלב בצריכת הפירות היומית כחלק מתזונה בריאה מומלצת{{הערה|שם=הערה384}}.
  
===מנגנונים אפשריים===
+
{| class="wikitable"
שום הוא בעל תכונות מגינות על המערכת הקרדיווסקולרית באמצעות הרפיית כלי דם והפחתת שינויים פתולוגיים כגון היפרטרופיה לבבית, יצירת כלי דם (אנגיוגנזיס), איגור טסיות, דיסליפידמיה ו[[היפרגליקמיה]]. בנוסף, לשום קיימת השפעה נוגדת חמצון{{הערה|שם=H10|Chan JY, Yuen AC, Chan RY, Chan SW. A review of the cardiovascular benefits and antioxidant properties of allicin. Phytother Res 2013; 27:637-46.}}{{הערה|שם=H11|Capasso A. Antioxidant action and therapeutic efficacy of Allium sativum L. Molecules 2013;18:690-700.}}.
 
 
{| border="1" align="center"
 
|+ <big>'''המלצות הועדה'''</big>
 
 
|-
 
|-
! !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
+
! המלצות הוועדה !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
 
|-
 
|-
| אכילת 10-4 גרם שום מפחיתה באופן שולי את רמת הכולסטרול בדם
+
|לא ניתן להמליץ על צריכת רימון, מיצויו או כמוסות רימון כאופציה טיפולית לשיפור דיסליפידמיה או לחץ דם||III||C
| IIb
+
כדאי לשקול לשלב רימון במסגרת תזונה בריאה
| A
+
|IIa||C
 
|}
 
|}
  
==ביצים==
+
==ליקופן==
במשך 40 השנים האחרונות הוזהר הציבור מפני צריכה מרובה של ביצים עקב תכולת הכולסטרול הגבוהה שבהן והקשר האפשרי למחלות קרדיווסקולריות. ההגבלה של כמות הביצים בתפריט מקורה בתיאוריית תזונה-לב שהועלתה בשנות השישים, הגורסת כי כולסטרול גבוה בדם גורם לטרשת עורקים ומחלות קרדיווסקולריות, וכולסטרול במזון מעלה רמות הכולסטרול בדם. מכאן הניחו כי ביצה העשירה בכולסטרול הינה מזון שיש להמעיט בצריכתו{{הערה|שם=K1|Dawber TR, Nickerson RJ, Brand FN, Pool J. Eggs, serum cholesterol, and coronary heart disease.Am J Clin Nutr 1982;36:617-625.}}{{הערה|שם=K2|National cholesterol education program. Second report of the expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel ii). Circulation 1994;89:1333-1445/}}. הביצה מהווה מקור חשוב לחלבון בעל ערך ביולוגי גבוה וכן לוויטמינים ולמינרלים בהם חומצה פולית, ויטמין B12, [[ויטמין A]], ויטמין D, אבץ, סלניום, כולין ועוד. הביצה מכילה כמות גבוהה יחסית של כולסטרול (250-200 מ"ג, תלוי בגודל הביצה), אולם כמות נמוכה יחסית של שומן רווי (כ-2-1.6 גרם לביצה), ומחצית מן השומן שבה הוא חד-בלתי-רווי{{הערה|שם=K3|Agriculture ARSUSDo. National nutrient database for standard reference release 26 http://ndb.nal.usda.gov/ndb/foods. 2014}}.
+
===הגדרה – ליקופן===
+
הליקופן, שייך למשפחת נוגדי החמצון המסיסים בשומן הנקראים קרוטנואידים אשר מצויים בירקות ובפירות שונים{{הערה|שם=הערה391| Costa-Rodrigues J, Pinho O, Monteiro PRR. Can lycopene be considered an effective protection against cardiovascular disease? Food Chem 2018;245:1148-53. doi: 10.1016/j.foodchem.2017.11.055.}}. מבין הירקות והפירות השונים, הליקופן מצוי בעיקר בעגבניות ומוצריהן, אך גם בפלפל, פפאיה, אבטיח, גזר, גויאבה ורודה ואשכוליות{{הערה|שם=הערה391}} והוא הפיגמנט, שתורם להם את צבעם האדום{{הערה|שם=הערה392|Borel P, Desmarchelier C, Dumont U, Halimi C, Lairon D, Page D, Sebedio JL, Buisson C, Buffiere C, Remond D. Dietary calcium impairs tomato lycopene bioavailability in healthy humans. Br J Nutr 2016;116:2091-6. doi: 10.1017/ s0007114516004335.}}. הליקופן מסונתז על ידי צמחים ומיקרואורגניזמים רבים, אך הוא לא מסונתז על ידי בעלי חיים והאדם{{הערה|שם=הערה393|Viuda-Martos M, Sanchez-Zapata E, Sayas-Barbera E, Sendra E, Perez-Alvarez JA, Fernandez-Lopez J. Tomato and tomato byproducts. Human health benefits of lycopene and its application to meat products: a review. Crit Rev Food Sci Nutr 2014;54:1032-49. doi: 10.1080/10408398.2011.623799.}}. הליקופן מצטבר בעיקר בכבד, באדרנל, בריאות, בפרוסטטה, ברקמת שומן, בעור ובסרום){{הערה|שם=הערה391}}{{הערה|שם=הערה394|Moran NE, Erdman JW, Jr., Clinton SK. Complex interactions between dietary and genetic factors impact lycopene metabolism and distribution. Arch Biochem Biophys 2013;539:171-80. doi: 10.1016/j.abb.2013.06.017.}}.
===מחקרי תצפית===
+
 
במטה-אנליזה של 16 מחקרי עוקבה עם זמן מעקב בן 6 שנים לפחות, הסיכון היחסי למחלות קרדיווסקולריות בקטגוריית הצריכה הגבוהה ביותר (ביצה ביום ומעלה) מול קטגוריית הצריכה הנמוכה ביותר (פחות מפעם בשבוע או כלל לא) היה 0.96 (0.88-1.05 :CI 95%), וערכים דומים, גם הם לא מובהקים, הודגמו עבור מחלת לב כלילית, שבץ ותמותה מאחד מהם. גם בכל מחקר בפני עצמו הממצאים היו ברובם עקביים, ולא נמצא קשר מובהק בין אכילת ביצים לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית{{הערה|שם=K4|Shin JY, Xun P, Nakamura Y, He K. Egg consumption in relation to risk of cardiovascular disease and diabetes: A systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2013;98:146-159.}}. במטה-אנליזה נוספת של מחקרי עוקבה פרוספקטיביים, הודגמו תוצאות דומות{{הערה|שם=K5|Rong Y, Chen L, Zhu T, Song Y, Yu M, Shan Z, Sands A ,Hu FB, Liu L. Egg consumption and risk of coronary heart disease and stroke: Dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ. 2013;346:e8539.}}. בשתי המטה-אנליזות נבחן הקשר בקרב תת מדגם של חולי סוכרת מסוג 2{{כ}}{{הערה|שם=K4}}{{הערה|שם=K5}}. בקרב חולי סוכרת, צריכת ביצים יומית מול קטגוריית הצריכה הנמוכה ביותר (פחות מפעם בשבוע או כלל לא), נמצאה קשורה בסיכון מוגבר למחלת לב כלילית עם סיכון יחסי של 1.54 (2.09-1.14 :CI 95%), ובסיכון מוגבר למחלה קרדיווסקולרית עם סיכון יחסי של 1.69 (1.09-2.62 :CI 95%), אך לא לשבץ מוחי{{הערה|שם=K5}}. הממצאים אינם עקביים בחולי סוכרת והמחקרים נסמכים על מדגם קטן בהשוואה למחקרים שנעשו על כלל האוכלוסייה{{הערה|שם=K6|Tran NL, Barraj LM, Heilman JM, Scrafford CG. Egg consumption and cardiovascular disease among diabetic individuals: A systematic review of the literature. Diabetes, metabolic syndrome and obesity : targets and therapy. 2014;7:121-137.}}. יחד עם זאת, כמשנה זהירות, רצוי להמליץ על הגבלת ביצים לתת-אוכלוסייה זו.
+
הליקופן, הוא אחד הפיגמנטים הנפוצים והמקובלים בתעשיית המזון כתוסף מזון{{הערה|שם=הערה393}}. עיבוד המזון ובישולו יכול להשפיע באופן משמעותי על הזמינות של הליקופן ואכן, זמינותו גבוהה יותר במוצרי עגבניות מעובדים כדוגמת רסק עגבניות לעומת, מוצרי העגבניות הגולמיים{{הערה|שם=הערה394}}{{הערה|שם=הערה395|Soares ND, Machado CL, Trindade BB, Lima IC, Gimba ER, Teodoro AJ, Takiya C, Borojevic R. Lycopene Extracts from Different Tomato-Based Food Products Induce Apoptosis in Cultured Human Primary Prostate Cancer Cells and Regulate TP53, Bax and Bcl-2 Transcript Expression. Asian Pac J Cancer Prev 2017;18)2(:339-45. doi: 10.22034/ apjcp.2017.18.2.339.}}. כמו כן, צריכת ליקופן במקביל לצריכת מזון שומני חיונית לספיגתו{{הערה|שם=הערה394}}.
 +
 
 +
===מחקרי תצפית – ליקופן===
 +
במחקרי התצפית התייחסו לצריכת מוצרי עגבניות וליקופן ולרמתו בדם.
 +
 
 +
במטה-אנליזה משנת 2019, שכללה 25 מחקרי עוקבה ומחקרי חתך עם סך של 211,704 נחקרים ומשך מעקב של שנתיים עד 17.5 שנים, נמצא, כי צריכה גבוהה של מוצרי עגבניות וליקופן בדיאטה או רמה גבוהה שלו בדם קשורים בסיכון פחות ב-26 אחוזים לשבץ (0.89 ,0.62 HR=0.74, 95% CI) וב-14 אחוזים למחלות קרדיוואסקולריות (0.95 ,0.77 HR=0.86,95% CI). כמו כן, רמה גבוהה של ליקופן בדם נקשרה עם סיכון פחות ב-37 אחוזים לתמותה (HR=0.63, 95% CI 0.49, 0.81){{כ}}{{הערה|שם=הערה396|Cheng HM, Koutsidis G, Lodge JK, Ashor AW, Siervo M, Lara J. Lycopene and tomato and risk of cardiovascular diseases: A systematic review and meta-analysis of epidemiological evidence. Crit Rev Food Sci Nutr 2019;59:141-58. doi: 10.1080/10408398.2017.1362630.}}.
 +
 
 +
===מחקרי התערבות – ליקופן===
 +
לא נמצאו מחקרי התערבות עם תוצאים קליניים של תחלואה ותמותה קרדיוואסקולרית.
  
בניגוד למחקרים הנ"ל, מספר אנליזות ממחקר העוקבה Physicians' Health Study מעלות מחדש חלק מהחשש מצריכה גבוהה של ביצים. במחקר השתתפו כ-20,000 גברים עם מעקב של 20 שנה בממוצע. צריכה של 7 ביצים או יותר בשבוע (בהשוואה לצריכה של פחות מפעם בשבוע) נמצאה קשורה לסיכון מוגבר לסך תמותה עם סיכון יחסי של 1.36 {{כ}}(1.11-1.23 :CI 95%){{כ}}{{כ}}{{הערה|שם=K7|Djousse L, Gaziano JM. Egg consumption in relation to cardiovascular disease and mortality: The physicians' health study. Am J Clin Nutr 2008;87:964-969.}}, ולסיכון מוגבר לאס"ל עם סיכון יחסי של 1.28 (1.02-1.61 :CI 95%){{כ}}{{הערה|שם=K8|Djousse L, Gaziano JM. Egg consumption and risk of heart failure in the physicians' health study. Circulation 2008;117:512-516.}}, אך לא לסיכון להיארעות אוטם שריר הלב או לשבץ. גם במחקרים אלה הקשר היה חזק יותר בחולי סוכרת והסיכון בקבוצה זו היה גבוה יותר כבר בצריכה של 6-5 ביצים בשבוע בהשוואה לצריכה של פחות מפעם בשבוע עם סיכון יחסי של 2.27 (1.28-4.03 :CI 95%){{כ}}{{הערה|שם=K7}}.
+
במחקרי ההתערבות, התייחסו לעגבניות ומוצריהן ולכמוסות ליקופן.
  
===מחקרי התערבות===
+
במטה-אנליזה, שכללה 21 ניסויים קליניים עם או ללא הקצאה אקראית, עם סך של 1,197 נחקרים ומשך מחקר של יום עד 6 חודשים, נבחנה השפעה של שימוש במוצרי עגבניות (בכמויות שנעו בין 70 ל-400 גרם/יום) או תוספי ליקופן (במינונים שנעו בין 4 ל-30 מיליגרם/יום) על גורמי הסיכון לתחלואה קרדיוואסקולרית. נמצא, כי תוספת מוצרי עגבניות הפחיתה את ערכי ה-LDL-C {{כ}}(CI -14, -2 {{כ}}95%{{כ}}; 9- מ"ג/ד"ל), IL6{{כ}} (95%CI -0.49, -0.02;{{כ}} 0.25- {{כ}}standardised mean difference) ושיפרה את אחוז יכולת העורקים להתרחב באופן תקין (mediated dilation flow{{כ}}% {{כ}}CI 0.6, 4.5 {{כ}}95% ;2.5%). התערבות עם תוספי ליקופן הפחיתה את לחץ הדם הסיסטולי (2- ,9- CI{{כ}} 95% 6- מילימטר כספית). לא נמצאו השפעות משמעותיות של התערבות עם מוצרי עגבניות או תוספי ליקופן על רמות ליפופרוטאינים אחרים, לחץ הדם דיאסטולי, תפקוד האנדותל ורמות [[CRP]] (C-Reactive Protein){{כ}}{{הערה|שם=הערה397|Cheng HM, Koutsidis G, Lodge JK, Ashor A, Siervo M, Lara J. Tomato and lycopene supplementation and cardiovascular risk factors: A systematic review and meta-analysis. Atherosclerosis 2017;257:100-8. doi: 10.1016/j. atherosclerosis.2017.01.009.}}.
לא קיימים מחקרי התערבות ארוכי טווח הבודקים השפעת אכילת ביצים על סיכון למחלות קרדיווסקולריות. בניסויי האכלה קצרי טווח, נמצא כי צריכת ביצה נוספת ביום הובילה לעלייה צנועה (3%-1%) ברמת הכולסטרול בנסיוב{{הערה|שם=K9|Kritchevsky SB. A review of scientific research and recommendations regarding eggs. J Am Coll Nutr 2004;23:596S-600S.}}. במטה-אנליזה, שכללה 17 מחקרי התערבות ו-556 אנשים, בניסויי האכלה שנמשכו לפחות 14 יום, נמצא שעל כל תוספת של 100 מ"ג כולסטרול בדיאטה נמדדת עלייה של 2.2 מ"ג/ד"ל בסך הכולסטרול, וב-HDL נמדדת עלייה של 0.3 מ"ג/ד"ל, עם עליה ביחס בין סך הכולסטרול ל-HDL ב-0.02 יחידות (0.01-0.03 :CI 95%){{כ}}{{הערה|שם=K10|Weggemans RM, Zock PL, Katan MB. Dietary cholesterol from eggs increases the ratio of total cholesterol to high-density lipoprotein cholesterol in humans: A meta-analysis. Am J Clin Nutr 2001;73:885-891}}.
 
  
===מנגנונים אפשריים===
+
===מנגנון פעולה מוצע – ליקופן===
בהסתמך על מחקרי עוקבה, לצריכת כולסטרול בדיאטה קשר חלש ולא עקבי עם סיכון לתחלואה קרדיווסקולרית{{הערה|שם=K11|Kritchevsky SB, Kritchevsky D. Egg consumption and coronary heart disease: An epidemiologic overview. J Am Coll Nutr 2000;19:549S-555S.}}. בנוסף, קיימת שונות גדולה באוכלוסייה מבחינת שינוי בריכוזי הכולסטרול בנסיוב בתגובה לצריכת הכולסטרול בתזונה. נראה שקיימים אנשים המוגדרים כ-Hyper-responders, המגיבים בעליה גדולה יחסית ברמות הכולסטרול, ו-Hypo-responders, המגיבים באופן מתון יותר. יתכן שההרכב השומני של ביצים (יותר שומן חד-בלתי-רווי ומעט שומן רווי) ממתן את עליית ה-LDL בנסיוב{{הערה|שם=K12|Glatz JF, Turner PR, Katan MB, Stalenhoef AF, Lewis B. Hypo- and hyperresponse of serum cholesterol level and low density lipoprotein production and degradation to dietary cholesterol in man. Ann N Y Acad Sci 1993;676:163-179.}}. קיימים מחקרים, שמראים כי צריכת ביצים מעודדת יצירת חלקיקי LDL גדולים שנחשבים לפחות אתרוגניים{{הערה|שם=K13|Greene CM, Waters D, Clark RM, Contois JH, Fernandez ML. Plasma ldl and hdl characteristics and carotenoid content are positively influenced by egg consumption in an elderly population. Nutr Metab 2006;3:6.}}{{הערה|שם=K14|Mutungi G, Waters D, Ratliff J, Puglisi M, Clark RM, Volek JS, Fernandez ML. Eggs distinctly modulate plasma carotenoid and lipoprotein subclasses in adult men following a carbohydrate-restricted diet. J Nutr Biochem 2010;21:261-267.}}. בחולי סוכרת, סבורים כי התנגודת לאינסולין משפיעה לרעה על מטבוליזם הכולסטרול ולכן הם מושפעים יותר מאכילת ביצים{{הערה|שם=K15|Riemens SC, Van Tol A, Stulp BK, Dullaart RP. Influence of insulin sensitivity and the taqib cholesteryl ester transfer protein gene polymorphism on plasma lecithin:Cholesterol acyltransferase and lipid transfer protein activities and their response to hyperinsulinemia in non-diabetic men. J Lipid Res 1999;40:1467-1474.}}{{הערה|שם=K16|Borggreve SE, De Vries R, Dullaart RP. Alterations in high-density lipoprotein metabolism and reverse cholesterol transport in insulin resistance and type 2 diabetes mellitus: Role of lipolytic enzymes, lecithin:Cholesterol acyltransferase and lipid transfer proteins. Eur J Clin Invest 2003;33:1051-1069.}}.
+
במחקרים בבעלי חיים ובבני אדם נמצא, כי מעבר לפוטנציאל נוגד החמצון המשמעותי של הליקופן, לליקופן יש את היכולת לווסת תהליכים הקשורים להתפתחות מחלות קרדיוואסקולריות כמו: דלקת, היצמדות טסיות, יצירת תאי קצף, אנגיוגנזה, התמיינות תאים, חלוקת תאים, אפופטוזיס ותקשורת תאית{{הערה|שם=הערה391}}{{הערה|שם=הערה398|Thies F, Mills LM, Moir S, Masson LF. Cardiovascular benefits of lycopene: fantasy or reality? Proc Nutr Soc 2017;76:122-9. doi: 10.1017/s0029665116000744.}}. יתר על כן, במחקר בעכברים נמצאו מנגנונים פוטנציאליים, אשר יכולים להסביר את ההשפעה החיובית של ליקופן על ערכי LDL כמו מכניזמים מולקולריים שדומים לפעילות הסטטינים (עיכוב HMGR) או אחרים (כמו ביטוי מופחת של הגן 9-PCSK){{כ}}{{הערה|שם=הערה399|Sultan Alvi S, Ansari IA, Khan I, Iqbal J, Khan MS. Potential role of lycopene in targeting proprotein convertase subtilisin/kexin type-9 to combat hypercholesterolemia. Free Radic Biol Med 2017;108:394-403. doi: 10.1016/j. freeradbiomed.2017.04.012. }}.
  
===המלצות גופים אחרים===
+
החיסרון של הליקופן נובע מהזמינות הביולוגית הנמוכה והמשתנה שלו שתלויה בתצורה הביוכימית שלו, רמת עיבוד המזון, המזון שעימו הוא נאכל, נוכחות של רכיבי מזון אחרים, רמת העקה החמצונית של האדם ובשונות הגנטית{{הערה|שם=הערה391}}{{הערה|שם=הערה392}}.
בהנחיות החדשות לאורחות חיים להפחתת סיכון למחלות לב וכלי דם מאת כוח המשימה של ה-AHA וה-ACC לא מוזכרות כלל ביצים לטוב או לרע והמוקד הינו על תזונה מאוזנת, דלה בשומן רווי ובשומן טרנס. בנוגע לכולסטרול, נטען כי אין ראיות מספיקות על מנת לקבוע שהפחתת כולסטרול בדיאטה מפחיתה רמות LDL בנסיוב{{הערה|שם=K17|Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, de Jesus JM, Houston Miller N, Hubbard VS, Lee IM, Lichtenstein AH, Loria CM, Millen BE, Nonas CA, Sacks FM, Smith SC, Jr., Svetkey LP, Wadden TA, Yanovski SZ. 2013 aha/acc guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: A report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines. Circulation 2014;129:S76-99.}}. בהמלצות האירופאיות של ה-EAS {{כ}}(European Atherosclerosis Society) וה-ESC {{כ}}(European Society of Cardiology) מציעים להגביל צריכת ביצים ללא הגדרה מספרית. בנוסף, הם מציינים כי כדאי להגביל צריכת כולסטרול בדיאטה לעד 300 מ"ג ליום. המלצה זו מחייבת בפועל הגבלה מסויימת של צריכת ביצים. גם בהנחיות הללו, רוב הדיון נסוב סביב שומן רווי ושומן טרנס, וביצים וכולסטרול בדיאטה זוכים להתייחסות מועטה{{הערה|שם=K18|Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, Agewall S, Alegria E, Chapman MJ, Durrington P, Erdine S, Halcox J, Hobbs R, Kjekshus J, Filardi PP, Riccardi G, Storey RF, Wood D. Esc/eas guidelines for the management of dyslipidaemias: The task force for the management of dyslipidaemias of the european society of cardiology (esc) and the european atherosclerosis society (eas). Eur Heart J 2011;32:1769-1818.}}. עוד נטען, כי אין בהכרח מקום להגבלה מחמירה של כמות כולסטרול בדיאטה, כיוון שהשפעת צריכת כולסטרול בדיאטה על רמות כולסטרול בנסיוב חלשה בהשוואה להשפעת סוגי שומן אחרים, ובכל מקרה, הכוונה לתזונה נכונה תוביל גם לירידה בצריכת הכולסטרול{{הערה|שם=K19|Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, Albus C, Benlian P, Boysen G, Cifkova R, Deaton C, Ebrahim S, Fisher M, Germano G, Hobbs R, Hoes A, Karadeniz S, Mezzani A, Prescott E, Ryden L, Scherer M, Syvanne M, Scholte op Reimer WJ, Vrints C, Wood D, Zamorano JL, Zannad F. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The fifth joint task force of the european society of cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012;33:1635-1701.}}.
 
  
לאחר סקירת הנתונים המחקריים והמלצות הוועדות השונות, הוועדה השתכנעה, שהחשש מצריכת ביצים שהיה נהוג בעבר, אינו במקומו, וכי ניתן להגמיש את ההגבלות שהיו נהוגות בצריכת ביצים - כחלק מתזונה מאוזנת.
+
===המלצות – ליקופן===
 +
נראה, שקיימת תמיכה מדעית ממחקרי תצפית להמלצה על צריכת מזונות עשירים בליקופן כחלק מדפוס תזונה מניעתי לתחלואה קרדיוואסקולרית{{הערה|שם=הערה396}}{{הערה|שם=הערה397}}.
  
+
{| class="wikitable"
{| border="1" align="center"
 
|+ <big>'''המלצות הועדה'''</big>
 
 
|-
 
|-
! !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
+
! המלצות הוועדה !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
 
|-
 
|-
| ניתן לשקול לצרוך 6-5 ביצים בשבוע ללא חשש לעליה בסיכון הקרדיווסקולרי
+
|ניתן לשקול העשרת התזונה במוצרים עתירי ליקופן (עגבניות טריות ומבושלות (לא כולל קטשופ), פלפל, פפאיה, אבטיח, גזר, גויאבה ורודה ואשכוליות (ללא תוספת מלח או סוכר)) על מנת להפחית את הסיכון הקרדיוואסקולרי||IIb||B
| IIa
+
|}
| B
+
 
 +
==קינמון==
 +
===הגדרה - קינמון ===
 +
ידוע מזמנים עתיקים מהאזור הים תיכוני, סרי לנקה, והוא היה בשימוש לבישול בהודו, טורקיה והמטבח הפרסי, כדי להעניק טעם למאכלים מסורתיים שונים. המרכיבים העיקריים בקינמון כוללים קינמלאלדאיד (Cinnamaldehide), חומצה קינמית (Cinnamic acid), אאוכנול (Eugenol), וקומרין (Coumarin){{הערה|שם=הערה401|Broadhurst CL, Polansky MM, Anderson RA. Insulin-like biological activity of culinary and medicinal plant aqueous extracts in vitro. J Agric Food Chem 2000;48:849-52.}}.
 +
 
 +
לא נמצאו מחקרי תצפית שבדקו את הקשר בין צריכת קינמון לתחלואה ותמותה קרדיוואסקולרית.
 +
 
 +
===מחקרי התערבות – קינמון===
 +
מטה-אנליזה שכללה 10 מחקרים מבוקרים אקראיים עם 543 מטופלים חולי סוכרת מסוג 2, הראתה בעזרת מינונים של בין 6 גרם ל-120 גרם קינמון ביום, ירידה בכולסטרול כללי ((1-) - (30-) 95%CI;{{כ}}(16-)) מ"ג/ד"ל, LDL-C {{כ}}((2-)-(17-), CI {{כ}}95%;(9-)) מ"ג/ד"ל, טריגליצרידים ((11-)-(48-)95%CI;{{כ}}(30-)) מ"ג/ד"ל, ועלייה ברמת LDL-C{{כ}} (1.0-2.2 95%CI;{{כ}}1.7) מ"ג/ד"ל{{הערה|שם=הערה403|Allen RW, Schwartzman E, Baker WL, Craig IC, Phung OJ. Cinnamon Use in Type 2 Diabetes: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Fam Med 2013;11:452-9.}}.
 +
 
 +
במחקר מבוקר אקראי בו השתתפו 116 נחקרים עם תסמונת מטאבולית במשך 16 שבועות, קיבלה קבוצת המחקר 3 גרם קינמון בכדור וקבוצת הביקורת קיבלה כדור דמה. רמת הטריגליצרידים ירדה (0.01>P), רמת HDL-C עלתה (0.035>P) וכולסטרול ו-LDL-C ירדו (0.003>P) בצורה מובהקת סטטיסטית בקבוצת המחקר והשוואת לקבוצת הביקורת{{הערה|שם=הערה404|Gupta Jain S, Puri S, Misra A, Gulati S, Mani K.Effect of oral cinnamon intervention on metabolic profile and body composition of Asian Indians with metabolic syndrome: a randomized double -blind controlled trial. Lipids Health Dis 2017; 16:113-123. }}.
 +
 
 +
===מנגנון פעולה – קינמון===
 +
התרכובות הפוליפנוליות בקינמון שהן אוליגומריות הקשורות לפרוציאנידין של קטכינים (Catechins) ואפיכטכין (Epicatechin), מגבירות את פעילות האינסולין ומשחקות תפקיד נוגד חמצון. בנוסף, הפולימר מתיל כלחון (Methyl chalcone) שבקינמון מגביר את פעילות הטריאצילגליצרול ליפאז, אשר גורם להידרוליזה של מולקולות שומן שמקורן בתזונה, מגבירות את ייצור הגליקוגן בכבד ומגבירות את הפוספורילציה של הרצפטור לאינסולין בשרירים ובאדיפוציטים{{הערה|שם=הערה402|Jarvill-Taylor KJ, Anderson RA, Graves DJ. A hydroxychalcone derived from cinnamon functions as a mimetic for insulin in 3T3-L1 adipocytes. J Am Coll Nutr 2001;20:327-36.}}.
 +
 
 +
===המלצות – קינמון===
 +
ניתן לשקול להיעזר בקינמון בשיפור הפרופיל הליפידי בקבוצות בסיכון מחלת לב כלילית.
 +
 
 +
{| class="wikitable"
 
|-
 
|-
| לאנשים הסובלים מסוכרת מומלץ להקפיד על הגבלת צריכת ביצים ל-4 בשבוע, כולל ביצים הנמצאות במזונות מורכבים
+
! המלצות הוועדה !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
| IIa
 
| B
 
 
|-
 
|-
|לאנשים הסובלים ממחלת לב כלילית ו/או היפרכולסטרולמיה אשר אינה מאוזנת על ידי טיפול תרופתי מומלץ להקפיד על הגבלת צריכת ביצים ל-4 בשבוע, כולל ביצים הנמצאות במזונות מורכבים
+
|ניתן לשקול להשתמש בקינמון לצורך שיפור פרופיל הליפידים ||IIb||B
| IIa
 
| C
 
 
|}
 
|}
  
==מחברי המסמך==
+
==כורכומין==
 +
===הגדרה – כורכום===
 +
כורכומין הוא פוליפנול, רכיב טבעי פעיל הממוצה מתוך שורש הכורכומין (Curcuma longa). הכורכומין נמצא בשימוש תרבותי, קולינרי, קוסמטי ורפואי נרחב בעולם, החל משנת 1900 לספירה. מולקולת הכורכומין, היא פיטוכימיקל נוגד חמצון ואנטי-דלקתי יעיל במיוחד{{הערה|שם=הערה421|Salehi B, Del Prado-Audelo ML, Cortes H, et al. Therapeutic Applications of Curcumin Nanomedicine Formulations in Cardiovascular Diseases. J Clin Med 2020;9.}}{{הערה|שם=הערה422| Li H, Sureda A, Devkota HP, et al. Curcumin, the golden spice in treating cardiovascular diseases. Biotechnol Adv 2020;38:107343.}}. מחקרים אודות סגולותיו הרפואיות של הכורכומין החלו בשנת 1949 בהקשר לפעילות אנטי-בקטריאלית, והוא נחקר עד היום כאמצעי למניעה וטיפול של תחלואה כרונית כולל מחלות קרדיוואסקולריות וגורמי הסיכון להן. יתר לחץ דם, דיסליפידמיה וסוכרת{{הערה|שם=הערה421}}. כמו כן, כורכומין נחקר כפעיל במניעת מחלות קרדיוואסקולריות במספר מסלולים הכוללים מניעת תהליכי מפרצת עורקים, טרשת עורקים, היפרטרופיה לבבית, קרדיוטוקסיסיות וקרדיומיופאתיה על רקע טיפול תרופתי, סיבוכים קרדיווסקולריים של סוכרת ועוד{{הערה|שם=הערה422}}.
  
מחברי המסמך:
+
לא נמצאו מחקרי תצפית שבדקו את הקשר בין צריכת כורכומין לתחלואה ותמותה קרדיוואסקולרית.
;האיגוד הקרדיולוגי בישראל:
 
 
*ד"ר סיגל אילת-אדר{{הערה|שם=הערהA|שיוך משותף לאיגוד הקרדיולוגי ולעמותת עתיד}}, המכללה האקדמית בוינגייט ע"ש זינמן והחוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת ת"א
 
*פרופ' יעקב הנקין, המערך הקרדיולוגי, המרכז הרפואי סורוקה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב
 
*ד"ר נסטור ליפובצקי{{הערה|שם=הערהA}}, מכבי שירותי בריאות
 
* פרופ' חיים יוספי - היחידה לקרדיולוגיה לא פולשנית, המרכז הרפואי ברזילי, אשקלון ואוניברסיטת בן גוריון בנגב
 
*פרופ' איריס שי{{הערה|שם=הערהA}}, המרכז הבינ'ל לבריאות ותזונה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב
 
* ד"ר דב גביש, הפקולטה לרפואה אוניברסיטת ת"א ומח' פנימית, המרכז הרפואי ע"ש וולפסון, חולון
 
*פרופ' מיכאל שכטר, מרכז הלב ע"ש לבייב, מרכז רפואי ע"ש שיבא, תל השומר הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת ת"א
 
*פרופ' אורי גולדבורט, החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת ת"א המכון לחקר הלב ע"ש נויפלד, תל השומר ואוניברסיטת תל אביב
 
  
;עמותת התזונאים והדיאטנים בישראל (עתיד)
+
===מחקרי התערבות – כורכום===
+
במחקר התערבות מבוקר ואקראי על 118 חולי סוכרת מסוג 2 הסובלים מדיסליפידמיה, נבדקה יעילות תוסף כורכומין (1000 מיליגרם/יום יחד עם 10 מיליגרם/יום piperine למשך 12 שבועות) לעומת פלצבו, על מניעת אירועים קרדיוואסקולריים. נצפתה ירידה משמעותית ברמות טריגליצרידים (מ"ג/ד"ל) 21.9±25.8 בקבוצת ההתערבות לעומת 17.0±41.5- בקבוצת הפלצבו, ברמות non-HDL-C (מ"ג/ד"ל) 23.4±25.1 לעומת 16.8±41.4- בהתאמה, ועלייה ברמת HDL-C בדם (מ"ג/ד"ל) 4.2±1.5 לעומת 4.6±0.2 בהתאמה{{הערה|שם=הערה423|Curcuminoids modify lipid profile in type 2 diabetes mellitus: A randomized controlled trial. Complement Ther Med 2017;33:1-5.}}. תוצאות דומות נצפו גם במחקרים התערבותיים נוספים{{הערה|שם=הערה424|Mohammadi A, Sahebkar A, Iranshahi M, et al. Effects of Supplementation with Curcuminoids on Dyslipidemia in Obese Patients: A Randomized Crossover Trial. Phytother Res 2013;27:374-379.}}{{הערה|שם=הערה425|Pungcharoenkul K, Thongnopnua P. Effect of Different Curcuminoid Supplement Dosages on Total In Vivo Antioxidant Capacity and Cholesterol Levels of Healthy Human Subjects. Phytother Res 2011;25:1721-1726.}}{{הערה|שם=הערה426|Panahi Y, Kianpour P, Mohtashami R, et al. Curcumin Lowers Serum Lipids and Uric Acid in Subjects With Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Randomized Controlled Trial. J Cardiovasc Pharmacol 2016;68:223-229.}}{{הערה|שם=הערה427|Ramirez-Bosca A, Soler A, Carrion MA, et al. An hydroalcoholic extract of Curcuma longa lowers the apo B/apo A ratio: Implications for atherogenesis prevention. Mech Ageing Dev 2000;119:41-47.}}{{הערה|שם=הערה428|Rahimi HR, Mohammadpour AH, Dastani M, et al. The effect of nano-curcumin on HbA1c, fasting blood glucose, and lipid profile in diabetic subjects: a randomized clinical trial. Avicenna J Phytomedicine 2016;6:567.}}. במחקר קטן ב-121 משתתפים, מינון גבוה של 4 גרם כורכומין ליום למשך 8 ימים, הפחית סיכון לאוטם{{הערה|שם=הערה429|Wongcharoen W, Jai-aue S, Phrommintikul A, et al. Effects of Curcuminoids on Frequency of Acute Myocardial Infarction After Coronary Artery Bypass Grafting. Am J Cardiol 2012;110:40-44.}}.
"ר מיכל גילאון קרן, המכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת והיחידה לתזונה, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל המכללה האקדמית לישראל
 
*ד"ר שירה זלבר-שגיא, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, המרכז הרפואי ת"א
 
*ד"ר נוהא זיידאן-יונס, מחוז שרון-שומרון, שירותי בריאות כללית
 
*ד"ר טלי סיני, בית הספר לתזונה, הפקולטה לחקלאות מזון וסביבה, האוניברסיטה העברית
 
*ד"ר רונית אנדוולט, המחלקה לתזונה משרד הבריאות ובית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה
 
*ד"ר ורד קאופמן-שריקי, בית הספר לבריאות הציבור ורפואה קהילתית ע"ש בראון, הדסה עין כרם ירושלים ו-Center for Research on Inner City Health (CRICH), St. Michael's Hospital, Toronto, Canada .  
 
*מר גיא שלמון, MSc , החוג למדעי התזונה, המכללה האקדמית תל-חי
 
 
;מומחים שאינם חברים באיגודים
 
מג"ר רונית מינקוב, שפר (מ.נ ) שרותי פרמקולוגיה ורפואה בע"מ
 
פרופ' צופיה איש שלום, סיו"ר העמותה הישראלית לאוסטיאופורוזיס ומחלות עצם. ומרכז מחקר אנדוקריני לין, חיפה, בית חולים אלישע, חיפה.
 
 
;עריכה:  
 
*צרי בריקנר, BSc, פורום הצעירים, עמותת עתיד
 
 
;תודה לחוג לאפידמיולוגיה ומניעה קרדיווסקולרית
 
*יו"ר- פרופ' יוסף שמש - המרפאה לסיקור הלב - מרכז רפואי ע"ש שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת ת"א
 
*מזכיר- ד"ר אופיר אביזוהר - המכון לבדיקות תקופתיות רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם
 
  
;תודה לעמותת עתיד:
+
בסקירה סיסטמטית ומטה-אנליזה של 10 מחקרי התערבות, נמצא כי לתיסוף כורכומין הייתה השפעה מובהקת על עלייה במדד ה-FMD{{כ}} (Flow-Mediated Dilation), אך לא על יתר מדדי תפקוד האנדותל שנבדקו{{הערה|שם=הערה430|Hallajzadeh J, Milajerdi A, Kolahdooz F, et al. The effects of curcumin supplementation on endothelial function: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Phytother Res PTR 2019;33:2989-2995.}}.
*מנכ"לית: גב' עמית גנור, MSc 
 
*יו"ר: גב' טל פלג, MSc
 
 
;גילוי נאות- 3 שנים אחרונות
 
*ד"ר סיגל אילת-אדר{{הערה|שם=הערהA}} - ייעוץ מדעי ליוניליוור, מועצת החלב, מחלבות רמת הגולן, עוף טוב,טבע, אלטמן
 
*פרופ' יעקב הנקין - ייעוץ מדעי לתה ויסוצקי
 
*ד"ר נסטור ליפובצקי{{הערה|שם=הערהA}} - ייעוץ מדעי ליוניליוור
 
*פרופ' חיים יוספי -      אין ניגוד עניינים
 
*פרופ' איריס שי[*] -      אין ניגוד עניינים
 
*ד"ר דב גביש -      אין ניגוד עניינים
 
*פרופ' מיכאל שכטר -      ייעוץ מדעי לרוב חברות המגנזיום בארץ ובעולם. יועץ לוועדת הכנסת בנושא מגנזיום למי השתיה
 
*פרופ' אורי גולדבורט  -      אין ניגוד עניינים
 
  
עמותת התזונאים והדיאטנים בישראל (עתיד):
+
מטה-אנליזה נוספת שהתבססה על 11 מחקרי התערבות אקראיים, שכללו 734 נבדקים, העריכה את ההשפעה של תוסף כורכומין על לחץ הדם. תוצאות המחקר הראו ירידה מובהקת בלחץ הדם הסיסטולי לאחר תיסוף של מעל 12 שבועות (0.2- ,2.3- 95%CI {{כ}}11.2- מילימטר כספית), אך לא בלחץ דם דיאסטולי (1.2 ,0.6- 95%CI{{כ}}; 0.3 מילימטר כספית). הבדלים מובהקים לא נמצאו בניתוח רגישות בהתאם לתחלואת רקע או סוג התוסף{{הערה|שם=הערה431|A H, M P, E G, et al. The Effect of Curcumin/Turmeric on Blood Pressure Modulation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pharmacological research. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31647981/. Published December 2019. Accessed June 18, 2020.}}.
*ד"ר מיכל גילאון קרן    - אין ניגודל עניינים
 
*ד"ר שירה זלבר-שגיא  - אין ניגוד עניינים
 
*ד"ר נוהא זיידאן-יונס  - אין ניגוד עניינים
 
*ד"ר טלי סיני - אין ניגוד עניינים
 
*ד"ר רונית אנדוולט    - אין ניגוד עניינים
 
*ד"ר ורד קאופמן-שריקי - אין ניגוד עניינים
 
*מר גיא שלמון, MSc    -      אין ניגוד עניינים
 
  
מומחים שאינם חברים באיגודים
+
במטה-אנליזה נוספת, שהתבססה על מחקרי התערבות אקראיים בקרב חולים עם תסמונת מטאבולית, לתוסף כורכומין המכיל פפרין הוצגה יעילות בהפחתת CRP באופן מובהק לעומת פלצבו (0.4- ,(4.0-) 95%CI{{כ}}; (2.2-) מ"ג/ד"ל){{הערה|שם=הערה432|Panahi Y, Hosseini MS, Khalili N, et al. Antioxidant and anti-inflammatory effects of curcuminoid-piperine combination in subjects with metabolic syndrome: A randomized controlled trial and an updated meta-analysis. Clin Nutr Edinb Scotl 2015;34:1101-1108.}}.
*מג"ר רונית מינקוב-   אין ניגוד עניינים
+
 
*פרופ' צופיה איש שלום ייעוץ מדעי לחברת כצ"ט, MSD , מועצת החלב
+
תופעות לוואי מדווחות ששויכו לכורכומין נדירות יחסית במחקרים התערבותיים וכוללות כאבי בטן, בחילות ושלשולים, אך אלו היו לא חמורים ובחולים בודדים בלבד{{הערה|שם=הערה433| Qin S, Huang L, Gong J, et al. Efficacy and safety of turmeric and curcumin in lowering blood lipid levels in patients with cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized controlled trials. Nutr J 2017;16:68.}}.
 +
 
 +
===מנגנון פעולה מוצע – כורכום===
 +
להשפעה המגינה של כורכומין מספר מנגנונים ביולוגיים מוצעים. פעילות נוגדת דלקת המתווכת בעזרת דיכוי פעילות מולקולות פרו-דלקתיות כגון NF-<sub>K</sub>B {{כ}}(Activator Protein-1 (Nuclear Factor kappa B {{כ}}(AP-1){{כ}}{{הערה|שם=הערה434|Parodi FE, Mao D, Ennis TL, et al. Oral Administration of Diferuloylmethane )Curcumin( Suppresses Proinflammatory Cytokines and Destructive Connective Tissue Remodeling in Experimental Abdominal Aortic Aneurysms. Ann Vasc Surg 2006;20:360-368.}}, פעילות נוגדת חימצון ואפיגנטית{{הערה|שם=הערה435|Kalea AZ, Drosatos K, Buxton JL. Nutriepigenetics and cardiovascular disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2018;21:252-259.}}. הפחתת הסננת מאקרופאגים לדופן כלי הדם, והפחתת פעילות מתווכים דלקתיים ERK {{כ}}(Extracellular signal-Regulated Kinase){{כ}}{{הערה|שם=הערה436|Hao Q, Chen X, Wang X, et al. Curcumin Attenuates Angiotensin II-Induced Abdominal Aortic Aneurysm by Inhibition of Inflammatory Response and ERK Signaling Pathways. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. https://www.hindawi.com/journals/ecam/2014/270930/. Published November 6, 2014. Accessed June 10, 2020.}}, הפחתת ייצור [[VEGF]] {{כ}}(Vascular Endothelial Growth Factor) וביטוי של מולקולות הנצמדות לגורמים פרו-דלקתיים בתאי כלי הדם{{הערה|שם=הערה437|Li X, Fang Q, Tian X, et al. Curcumin attenuates the development of thoracic aortic aneurysm by inhibiting VEGF expression and inflammation. Mol Med Rep 2017;16:4455-4462.}}. כנגד היפרליפידמיה, מנגנון הפעילות המשוער של הכורכומין דומה לזה של סטטינים והוא קשור לייצור כולסטרול בכבד{{הערה|שם=הערה438|Zingg J-M, Hasan ST, Meydani M. Molecular mechanisms of hypolipidemic effects of curcumin. BioFactors Oxf Engl 2013;39:101-121.}}, אליו מתווספות יכולות לאיתור גורמי חמצון המפחיתים פראוקסידציה של ליפידים{{הערה|שם=הערה439|Panahi Y, Ahmadi Y, Teymouri M, et al. Curcumin as a potential candidate for treating hyperlipidemia: A review of cellular and metabolic mechanisms. J Cell Physiol 2018;233:141-152. }}. 
 +
 
 +
{| class="wikitable"
 +
|-
 +
! המלצות הוועדה !! חוזק המלצה !! רמת הוכחה
 +
|-
 +
|אין מספיק נתונים מחקריים המצדיקים המלצה על תוסף כורכומין למניעה וטיפול במחלות קרדיוואסקולריות || ||
 +
|}
  
 
==הערות שוליים==
 
==הערות שוליים==
{{הערות שוליים}}
+
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
 
 
  
 
[[קטגוריה:בריאות הציבור]]
 
[[קטגוריה:בריאות הציבור]]
[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הקרדיולוגי בישראל]]  
+
[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הקרדיולוגי בישראל]]
 
[[קטגוריה:ניירות עמדה - עמותת עתיד - עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל]]
 
[[קטגוריה:ניירות עמדה - עמותת עתיד - עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל]]

גרסה אחרונה מ־13:43, 25 באוקטובר 2023

HeartNutrition.png

המלצות תזונתיות למניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה
מאת האיגוד הקרדיולוגי: ד"ר סיגל אילת-אדר, פרופ' יעקב הנקין, פרופ' אורי גולדבורט, ד"ר יצחק גביזון, פרופ' חיים יוספי, ד"ר נסטור ליפובצקי, פרופ' איריס שי, פרופ' מיכאל שכטר.
משרד הבריאות: פרופ' רונית אנדוולט, ד"ר מורן בלייכפלד - מגנאזי.
עמותת עתיד: ד"ר אסף בוך, ד"ר מיכל גילאון קרן, ד"ר נוהא זיידאן-יונס, ד"ר סיגל טפר, פרופ' שירה זלבר-שגיא, ד"ר טלי סיני, ד"ר נעמי פליס-איסקוב, ד"ר ורד קאופמן-שריקי, מר גיא שלמון - M.Sc, ד"ר שירי שרף-דגן.
כותבים נוספים: מג"ר רונית מינקוב, פרופ' צופיה איש שלום.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – מחלת לב, טרשת עורקים ומחלות כלי דם, המלצות תזונתיות

מזון מעובד ואולטרה-מעובד

הגדרות - מזון מעובד

"מזון אולטרה-מעובד" הוא מזון ושתייה שעברו עיבוד בעזרת שיטות טכנולוגיות בתעשייה, במטרה לשפר את המרקם, הצבע, הטעם ולהאריך את חיי המדף ובדרך כלל, הוספו להם תוספי מזון שונים[1][2].

קיימות מספר הגדרות למזון מעובד-ברוב המחקרים בסקירה זו, הוגדר מזון אולטרה-מעובד על פי שיטת ה-NOVA. שיטה זו הגדירה את מידת עיבוד מזון המוכרת בעולם למחקר ולקביעת מדיניות[3].

ה-NOVA מתייחסת למזונות לפי מידת עיבודם, ולא לפי הרכבם התזונתי.

לפי הגדרה זו קיימות 4 קטגוריות לעיבוד מזון:

  • 1 NOVA: מזון לא מעובד או מעובד מינימלית: מזון 'טרי' או 'מלא', שמקורו בצומח או בחי, לאחר הפרדתו מהטבע. לדוגמה: חלקי צמח כגון זרעים, פירות, עלים, שורשים. מהחי: עוף, דגים, ביצים, חלב. ובנוסף: פטריות, אצות ומים או מזון מעובד מינימלית: מזון שמקורו בטבע ועבר שינוי כגון הוצאת חלקים לא רצויים, ייבוש, סחיטה, מעיכה, טחינה, חיתוך, סינון, קלייה, הרתחה, פסטור, קירור, הקפאה, אריזה בוואקום ותסיסה לא אלכוהולית. תהליכים אלו לא כוללים תוספים כגון מלח, סוכר, שמנים או שומנים
  • 2 NOVA: רכיבים קולינריים מעובדים: מזונות שמוצו מתוך מזונות מהטבע ומשמשים לתיבול ולבישול כגון שמן, סוכר ומלח. מזונות אלו עברו עיבוד כגון לחץ, זיקוק, טחינה וייבוש בריסוס
  • 3 NOVA: מזונות מעובדים: שילוב של מזונות מקטגוריה 1 ו-2. העיבוד כולל, מגוון שיטות שימור, בישול ותסיסה לא אלכוהולית. לדוגמה: תבשילים, לחמים, סלטים, קינוחים ביתיים ועוד
  • 4 NOVA: מזונות ומשקאות אולטרה-מעובדים: מוצרים שמיוצרים בצורה תעשייתית, מתקבלים כתוצאה ממיצוי, עידון וטרנספורמציה של מזון טרי[1][2]. במזון אולטרה-מעובד ישנם רכיבים כגון סוכר, שמן, מלח, נוגדי חמצון, מייצבים, משמרים ותוספי מזון נוספים, שלא נועדו לצורך קולינרי. לרוב, המזונות מכילים רמות גבוהות של שומן, שומן רווי, צפיפות אנרגטית, סוכר ומלח בעלי ערך תזונתי נמוך[4][5]. לדוגמה: חטיפים, דגני בוקר, משקאות קלים

במספר מחקרים, הפרידו בין צריכת מזון מעובד למזון אולטרה-מעובד ומחקרים אחרים חיברו אותם לאותה קבוצה.

מזון אולטרה-מעובד עלול להכיל גם מזהמים (Neo-formed), שנוצרים בעקבות התהליך הפיזיקאלי, הכימי והביולוגי שעובר המזון. למזון אולטרה-מעובד השפעות סביבתיות, תרבותיות ובריאותיות.

מחקרי תצפית - מזון מעובד

במחקר עוקבה, נבדק הקשר בין צריכת מזון אולטרה-מועבד וסיכון קרדיווסקולרי בקרב 105,159 משתתפים, ומשך מעקב חציוני של 5.2 שנים, על סמך שאלוני 24 שעות לצריכת מזון, נמצא קשר בין צריכת מזון אולטרה-מעובד לבין מחלות קרדיווסקולריות, 1.05-1.20 HR=1.12; 95%CI (HR - Hazard Ratio, CI - Confidence Interval). מחלת לב כלילית 1.02-1.24 HR 1.13; 95%CI ומחלת כלי דם במוח 1.01-1.21 HR 1.11; 95%CI. הקשר נשמר גם לאחר תקנון למרכיבים של סך הדיאטה כגון: סוג חומצות השומן, נתרן, סוכר, סיבים תזונתיים ואיכות דפוס הדיאטה הנצרכת[4].

במחקר עוקבה בספרד, בו נבדק הקשר בין צריכת מזון אולטרה-מעובד ותמותה בקרב 11,898 אנשים במשך מעקב של 7.7 שנים, נמצא, כי צריכה ממוצעת בגרמים של מזון אולטרה-מעובד היוותה כ-24.4 אחוזים מהצריכה הקלורית היומית, כ-385 g/day (גרם/יום). הסיכון לתמותה בקרב צורכי המזון האולטרה-מעובד ברבעון העליון, בהשוואה לרבעון התחתון (אחוז מקלוריות) היה 1.01-2.07 HR ;1.44 95%CI‏[5].

במחקר חתך בקרב 56 מטופלים (גיל 7.9±65.2 שנים, BMI - Body Mass Index - 5.1±28.4 kg/m2), נבדק הקשר בין צריכת אולטרה-מעובד מעובד לסיכון קרדיוואסקולרי בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית, צריכה גבוהה יותר של מזון אולטרה-מעובד נמצאה קשורה לסיכון קרדיוואסקולרי גבוה לפי מדד פרמינגהם (0.001-0.11 β=0.06, 95%CI) ורמות גבוהות יותר של המוגלובין מסוכרר (0.01,0.08 β= 0.04, 95%CI). לעומת זאת, צריכה גבוהה של מזון לא מעובד/צריכה מינימילית של מזון מעובד, נמצאה בקשר סיכון קרדיוואסקולרי פחות לפי מדד פרמינגהם (0.003- ,0.09- β=-0.05, 95%CI)[6].

במחקר חתך בברזיל, נבדקו משקי בית בערים שונות, על מנת להעריך את הצריכה התזונתית במשך 20 שנים 1987–1988 ו-2008–2009. נמצא, כי אומנם לא חלה ירידה בצריכת המזון הבריא (ירקות ופירות) אך, הייתה עלייה בצריכת המזון הלא בריא (משקאות ממותקים, מזון מעובד ובשר אדום). לפי חישובי החוקרים 3195 מקרי מוות ממחלת לב כלילית, 5340 מקרי מוות ממחלות קרדיווסקולריות ו-16,970 מקרי תמותה שהיו יכולים להימנע[7].

במאמר סקירה של 21 מחקרים, בו נבחן הקשר בין צריכת מזון אולטרה-מועבד (18 מחקרים בהם השתמשו בשיטת ה-NOVA) למשקל גוף, יתר לחץ דם, דיסליפדמיה ותסמונת מטבולית, נמצא קשר ישיר בין צריכה גבוהה של מזון אולטרה-מעובד לרמה חמורה יותר של מדדים אלו. עם זאת, קיימים ערפלנים רבים וקושי לבצע הערכה תזונתית, לסווג את הצריכה ולהשוות בין המחקרים[2].

בעיבוד נתונים מסקר התזונה בבריטניה, סיווגו את המזונות שדווחו בשאלון צריכת מזון, לקטגוריות לפי רמת עיבוד על פי קריטריוני NOVA. הוערך פוטנציאל הקשר בין צריכת מזון מעובד ואולטרה-מעובד על הסיכון לתמותה ממחלות קרדיוואסקולריות. במודל ניבוי לתמותה ממחלות לב בשנת 2030 צריכה של מזון מעובד ואולטרה-מעובד נמצאה כמנבאת יותר מקרי מוות, בהשוואה לצריכת מזון לא מעובד או מעובד מנימלית (22,055 מקרים בהשוואה ל-14,235 מקרים)[1].

מחקרי התערבות - מזון מעובד

במחקר התערבות, נבדקה השפעת צריכת מזון אולטרה-מעובד על הצריכה הקלורית בקרב 20 מבוגרים בריאים בגילאי 1.6±31.2 שנים עם BMI 1.5±27 kg/m2 (קילוגרם/מטר מרובע). הם חולקו באופן אקראי לדיאטה ממזון אולטרה-מעובד ודיאטה עם מזון לא מעובד למשך 14 יום בשיטת ההצלבה בין ההתערבויות. הארוחות הותאמו מבחינה קלורית, צפיפות אנרגטית, מאקרונוטריינטים, סוכר, נתרן וסיבים תזונתיים. סופקו למשתתפים 3 ארוחות ביום, ללא הגבלה בכמות המזון הנצרכת באותה ארוחה. מים וארוחות ביניים נצרכו באופן חופשי ללא הגבלה, בהתאם לסוג הדיאטה.

צריכת מזון אולטרה-מעובד הביאה לצריכה קלורית מוגברת מובהקת ב-508±106 קק"ל/יום (קילו-קלוריות/יום). צריכה גבוהה יותר של פחמימות 280±54 קק"ל/יום ולעלייה במשקל הקשורה לעלייה בצריכה הקלורית 0.8=r בהשוואה לצריכת מזון לא מעובד.

בנוסף, לאחר צריכת הדיאטה שהכילה מזון אולטרה-מעובד, חלה עלייה של 0.9±0.3 ק״ג (קילוגרם) לעומת ירידה של 0.9±0.3 ק"ג לאחר צריכת מזון לא מעובד. כמו כן, רמות הכולסטרול היו, באופן מובהק, גבוהות יותר לאחר צריכת המזון האולטרה-מעובד, בהשוואה לצריכת מזון לא מעובד (152 מיליגרם/דציליטר בהשוואה ל-137 מיליגרם/דציליטר)[8].

מנגנונים אפשריים - מזון מעובד

מזון אולטרה-מעובד הוא לרוב בעל צפיפות קלורית גבוהה ומכיל שומן, סוכר, מלח ותוספים שונים שצריכתם ידועה כקשורה לסיכון קרדיוואסקולרי (ראו פרקים נתרן, סוכר מוסף). מזון אולטרה-מעובד הוא בעל טעימות גבוהה, גודלי מנה גדולים ומעודד אכילה לא מודעת וצריכה בכמות גבוהה יותר, בין היתר, בשל משך הכנה מינימלי. צריכה של מזון אולטרה-מעובד לרוב מחליפה את התזונה המקומית, העונתית המאפיינת את התזונה הים תיכונית.

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
דיאטה המבוססת על מזון לא מעובד או מעובד באופן מינמלי, קשורה לסיכון מופחת לתחלואה ולתמותה כללית ולכן יש לתת לו עדיפות בדיאטה על פני מזון מעובד ואולטרא מעובד. I B
מומלץ, להפחית צריכת מזון אולטרה-מעובד I B

דגנים מלאים וסיבים תזונתיים

דגנים מלאים, הם דגנים המכילים את הקליפה, האנדוספרם והנבט, לדוגמה: אורז מלא, חיטה מלאה ושיבולת שועל. דגנים מלאים עשירים בסיבים תזונתיים, נוגדי-חימצון, פיטו-אסטרוגנים, ויטמינים ומינרלים חשובים. בתהליך העיבוד של דגנים מלאים, מרבית הקליפה וחלק ניכר מהנבט מוסרים והדגן המעובד מכיל בעיקר, את חלקי האנדוספרם העמילניים. במוצרי מזון מעובדים המכילים דגנים מלאים, קיימת הסכמה כי היחסים בין חלקי הדגן צריכים להישמר כפי שהיו בגרעין המקורי, עם זאת, קיים חוסר אחידות בהגדרות[9].

סיבים תזונתיים הם פחמימות (פוליסכרידים) וליגנין, המצויים בצמחים בשלמותם ואינם מתעכלים ונספגים במעי הדק אלא, עוברים למעי הגס, שם הם עוברים תסיסה חלקית עד מלאה[10].

ניתן לחלקם לשני סוגים:

  1. סיבים בלתי מסיסים: תאית וליגנין, מצויים בירקות, בפירות ובדגנים מלאים (כולל סובין החיטה)
  2. סיבים מסיסים: פקטין, גואר-גם ומוצילג, מצויים בקטניות ובסובין שיבולת שועל[10]

מרבית המחקרים הבוחנים את השפעת הדגנים המלאים ו/או הסיבים התזונתיים על מניעה והתפתחות של מחלות כרוניות, אינם מבחינים בין סוגי הדגנים ובין רמות העיבוד של הדגן והמזון[10]

מחקרי תצפית - דגנים מלאים

במחקרים פרוספקטיבים, נמצא קשר הפוך בין צריכת דגנים מלאים וסיבים תזונתיים לסיכון לתמותה, תחלואה קרדיוואסקולרית, שבץ, השמנת יתר וסוכרת[11][12][13][14][15]. במחקר PREDIMED‏ (Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet), שארך 7 שנים, בקרב מדגם של 7216 מבוגרים בין הגילאים 55–80 בסיכון גבוה לפתח תחלואה קרדיוואסקולרית, נמצא קשר הפוך בין צריכה גבוהה של סיבים (35 גרם/יום) בתחילת המחקר לסך תמותה[16], אך לא נמצא קשר בין צריכת הסיבים במהלך המחקר להיארעות קרדיוואסקולרית לאחר תיקנון מלא[17].

במטה-אנליזה של מחקרים פרוספקטיביים בקרב 786,076 משתתפים מארצות הברית, בריטניה ומדינות סקנדינביה, נמצא כי בקרב אנשים שאכלו 70 גרם/יום דגנים מלאים, לעומת אלו שאכלו מעט או ללא דגנים מלאים היה סיכון נמוך ב-22 אחוזים לתמותה מכל סיבה, 23 אחוזים לתמותה ממחלות לב ו-20 אחוזים לתמותה מסרטן[15]. ניתוח מנה-תגובה ממחקר זה, תומך בהמלצות התזונה לאמריקאים בשנים 2020-2015‏[18] ומראה, כי צריכה שווה או גבוהה ל-48 גרם של דגנים מלאים ביום קשורה להיארעות קרדיוואסקולרית נמוכה יותר. ממצאים מסדרת סקירות ומטה אנליזות עם מעקב של כ-135 מיליון שנות אדם (person years) יחד עם 185 מחקרים פרוספקטיביים, פורסמו בשיתוף עם ה-WHO‏ (World Health Organization). בסדרת מחקרים נמצא שיעור נמוך יותר של 15–30 אחוזים בתמותה, תחלואה קרדיוואסקולרית, שבץ, סוכרת וסרטן המעי הגס[19]. בנוסף, הממצאים מצביעים על יחס ישר של מנה-תגובה[19]. החוקרים ממליצים על צריכת 25–29 גרם סיבים ליום[19]. בקווי ההנחיה לתזונה לאמריקאים לשנים 2015–2020 (שפורסמו בשנת 2015) מצוין, כי חסר ביסוס מדעי מספק לקביעת כמות סיבים המומלצת ליום, אבל לפי מספר המנות המומלצות ליום של דגנים מלאים, פירות, ירקות, אגוזים וקטניות, צריכת הסיבים התזונתיים ליום תסתכם ב-48 גרם ומעלה[18].

מחקרי התערבות - דגנים מלאים

במחקרי התערבות, נבחנה התועלת של צריכת דגנים מלאים וסיבים תזונתיים לשינוי בגורמי סיכון קרדיוואסקולריים. סקירת ספרות של Cochrane משנת 2016 בחנה את התועלת של תזונה עשירה בסיבים תזונתיים מכל מקור (מזון לא מעובד, תוספי מזון ומזונות מועשרים בסיבים פונקציונלים), לעומת תזונה דלה בסיבים ב-1067 אנשים מ-17 מחקרי התערבות. נמצאה ירידה ברמת סך הכולסטרול (Mean Difference, MD) של 9.6 מ"ג/ד"ל (2.9 - 16.3- 95%CI), ירידה של 6.7 מ"ג/ד"ל (מיליגרם/דציליטר) ב-LDL-C‏ - Low-Density Lipoprotein Cholesterol ‏(95%CI -10.6 - -2.9), ללא ירידה ברמות טריגליצרידים. לעומת זאת, בסקירת Cochrane משנת 2017, בקרב 1414 אנשים מ-9 מחקרי התערבות, לא נמצאה השפעה לדיאטה עשירה בדגנים מלאים, לעומת דיאטה מערבית רגילה, או דיאטות, בהן נצרכו דגנים לא מלאים, על גורמי סיכון למחלות לב, תחלואה או תמותה[20]. אפשר אולי להסביר את ההבדלים בין המחקרים בסוגי הסיבים התזונתיים שנבדקו. באנליזה הראשונה נכללו סך הסיבים התזונתיים, ובשנייה רק סיבים מדגנים מלאים. סיבים אלה אינם מסיסים וייתכן שזו הסיבה להבדלים בתוצאות. ייתכן, שההבדל נובע מכך, שבסקירה השנייה בדקו תוצאות ארוכות טווח ולא רק גורמי סיכון. ממצאים מסדרת סקירות ומטה-אנליזות שפורסמו ב-2019, בהם נכללו 58 מחקרי התערבות עם 4635 משתתפים אשר צרכו דגנים מלאים או סיבים תזונתיים מראים שצריכה גבוהה יותר של סיבים תזונתיים מכל המקורות (חמישון עליון) לעומת צריכה בחמישון התחתון, הפחיתה את רמות ה-BMI, הכולסטרול, לחץ הדם וההמוגלובין המסוכרר. תועלת מיטבית הושגה בצריכת 25–29 גרם סיבים תזונתיים ממזון, ליום, כלומר, דגנים מלאים טבעיים או מזונות המכילים דגנים מלאים, אך לא סיבים מוספים, ניכרה השפעה טובה יותר עם עליית המינון[19]. לפי הקודקס, גם מזון מעובד, שמכיל סיבים תזונתיים בכמות שהיו בדגן המקורי - נחשב דגן מלא[21].

ממצאים אלו, נתמכים גם במספר מחקרים, בהם נמצאה השפעה של צריכת דגנים מלאים על עלייה בהוצאה קלורית, הפחתה בלחץ הדם הסיסטולי[22], בלחץ הדם הדיאסטולי וב-BMI‏[23].

מנגנונים אפשריים - דגנים מלאים

מנגנון הפעולה של הסיבים במניעת מחלות קרדיוואסקולריות, וזהות הרכיב המגן שמצוי בהם אינם ידועים עד תום, אולם, סביר להניח שהסיבים המסיסים מפחיתים את הספיגה מחדש של חומצות המרה וכתוצאה מכך, עולה ייצור חומצות המרה מכולסטרול בכבד, יורדת כמות הכולסטרול בכבד, וישנה יצירה מוגברת של רצפטורים אשר מגבירים את פינוי ה-LDL מהדם לכבד. בנוסף, סיבים תזונתיים משפיעים על הרכב ותפקוד חיידקי המיקרוביום במעי, מערכת אשר ממלאת תפקיד מרכזי בוויסות מערכת החיסון ועשויה להשפיע גם על גורמי סיכון למחלות קרדיוואסקולריות[24]. ממצאים ראשוניים מניסוי קליני מבוקר, הראו כי בקרב משתתפים בקבוצת מחקר שאכלה דיאטה עשירה לעומת דלה בדגנים מלאים, ניכרה הפחתה בסמני דלקת ללא שינוי בהרכב חיידקי המיקרוביום. השערת החוקרים היא, כי החיידקים הגיבו באופן שונה לדיאטה ותרמו לכך, שבגוף יוצרו פחות חומרי דלקת בקרב אוכלי דיאטה עשירה בסיבים[11]. במחקרים נוספים, נמצא קשר בין ירידה בלחץ דם דיאסטולי ורמות אדיפונקטין[23].

למספר רכיבי תזונה המצויים בדגנים מלאים יש פוטנציאל להפחתת גורמי סיכון למחלות קרדיווסקולריות מעבר לסיבים התזונתיים, ביניהם: חומצת שומן לינולאית, ויטמין E, סלניום, מגנזיום, חומצה פולית/פולאט, ויטמין B6, פיטואסטרוגנים, חומצות פנוליות המשמשות כנוגדי חימצון, אולם מנגנון הפעולה המדויק אינו ידוע[25].

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
מומלץ, לצרוך את מרבית הדגנים בתפריט כדגנים מלאים I B
מומלץ, לצרוך סיבים תזונתיים מהמזון לשם הפחתת הסיכון למחלות קרדיוואסקולריות, סרטן, השמנת יתר וסוכרת I B
כמות הסיבים התזונתיים המומלצת מגיל שנתיים ואילך לשם הפחתת הסיכון למחלות קרדיוואסקולריות, סרטן, השמנת יתר וסוכרת, היא 14 גרם ליום ל-1000 קק"ל או 25–29 גרם ליום לפחות. לשם כך, יש לצרוך לפחות 5 מנות ירקות ופירות ביום ולשלב קטניות ודגנים מלאים בתפריט היומי IIa B

ירקות ופירות

הגדרה - ירקות ופירות

ירקות ופירות, מהווים את החלקים האכילים מצמחים, כמו פירות (תפוח, אפרסק), פרחים (כרובית, ברוקולי), עלים (חסה, כרוב), גבעולים (אספרגוס) ושורשים, בצלים ופקעות (גזר, בצל, שום). מבחינה תזונתית, מנה של ירק או פרי טריים שוקלת בממוצע 100 גרם ומכילה כ-20 קלוריות לירקות וכ-60 קלוריות וכ-15 גרם פחמימות לפירות. רוב הירקות והפירות, מכילים סיבים תזונתיים, ויטמינים, אנטיאוקסידנטים, ופוליפנולים מסוגים שונים[26].

מחקרי תצפית - ירקות ופירות

ממחקרי עוקבה תצפיתיים עולה, כי קיים קשר הפוך בין צריכת ירקות ופירות לבין סיכון לתחלואה ותמותה קרדיוואסקולרית[27][28][29].

במטה-אנליזה של מחקרי עוקבה, נמצא כי הסיכון ל-CHD‏ (Coronary Heart Disease) היה נמוך ב-10 אחוזים (0.86-0.94 RR, Relative Risk, 0.90; 95%CI) לצריכה של 200 גרם פירות ביום (24 מחקרים שכללו 1,555,553 משתתפים), וב-16 אחוזים (0.79-0.90 RR 0.84; 95%CI) לצריכה של 200 גרם ירקות ביום (20 מחקרים שכללו 1,047,071 משתתפים). צריכה של 200 גרם ירקות ופירות ביום, נמצאה קשורה לסיכון נמוך ב-8 אחוזים ל-CHD ‏(RR 0.92, 95%CI 0.90-0.94;‏15 מחקרים), ב-16 אחוזים לשבץ (0.76-0.92 RR 0.84; 95%CI;‏10 מחקרים), וב-8 אחוזים לתחלואה קרדיוואסקולרית (0.90-0.95 RR 0.92; 95%CI;‏ 15 מחקרים). הסיכון הנמוך ביותר, נמצא עבור צריכה של 800 גרם ירקות ופירות ליום והיה 24 אחוזים ל-CHD ‏, 33 אחוזים לשבץ ו-28 אחוזים לתחלואה קרדיוואסקולרית[30].

במטה-אנליזה נוספת של 38 מחקרי עוקבה, שכללו כ-1.5 מיליון משתתפים במעקב חציוני של 10.5 שנים, נמצאו ממצאים דומים. גם במחקר זה, קשר מנה-תגובה התקיים עד לצריכה של 800 גרם ירקות ופירות ביום, בה נצפה הסיכון הנמוך ביותר[31].

במטה-אנליזה של 4 מחקרים פרוספקטיביים, נמצא כי כל תוספת של מנת פרי או ירק ביום קשורה לסיכון נמוך ב-4 אחוזים (0.02=HR 0.96; 95%CI 0.92-0.99; p) לתמותה קרדיוואסקולרית. צריכה של יותר מ-5 מנות ביום לא נמצאה קשורה עם ירידה נוספת בתמותה[32].

במחקרי עוקבה נוספים, נמצא קשר הפוך בין צריכת ירקות ופירות לגורמי סיכון למחלות קרדיוואסקולריות בעיקר, יתר לחץ דם[33] וסוכרת מסוג 2‏[34][35].

מחקרי התערבות - ירקות ופירות

מחקרי התערבות בודדים בדקו את ההשפעה של מתן ירקות ופירות, או המלצה להגברת הצריכה שלהם כהתערבות יחידה, על מניעת מחלות קרדיוואסקולריות. מחקרים אלה, היו קצרי טווח ולא כללו משתני תוצאה של תחלואה ותמותה קרדיוואסקולית[36][37].

במטה-אנליזה שכללה 2 מחקרים עם 891 משתתפים, המלצה תזונתית להגברת הצריכה של ירקות ופירות גרמה להפחתת לחץ הדם הסיסטולי ב-3 מילימטר כספית ((1.09-) - 4.92- 95%CI‏ ;3.0-), אולם הירידה בלחץ הדם הדיאסטולי לא הייתה מובהקת סטטיסטית ((0.24) - 2.03- 95%CI ‏;0.9) מילימטר כספית)[36]. במטה-אנליזה שכללה 7 מחקרים, לא נמצאה השפעה משמעותית על רמות הליפידים בדם[36].

במחקרים קליניים, בהם נבדקה הצריכה של ירקות ופירות בודדים, נמצא כי לעגבניות, שום, ברוקולי, פירות יער, תפוחים וענבים יש השפעה מיטיבה על סמנים של עקה חימצונית ושל דלקת[38][39][40].

במחקרים התערבותיים, בהם צריכת ירקות ופירות הייתה חלק מההמלצות התזונתיות, כמו במחקרים על הדיאטה הים-תיכונית ודיאטת DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), נמצאה תועלת בהפחתת הסיכון ל-CHD וגורמי הסיכון הקרדיוואסקולריים)[41][42] (הרחבה בפרקים בנושאים אלה).

מנגנונים - ירקות ופירות

קיימים מספר מנגנוני פעולה אפשריים, שיכולים להסביר את הקשר בין צריכת ירקות ופירות לבין שיעור נמוך יותר של מחלות קרדיוואסקולריות, ביניהם פעילויות נוגדות חמצון, דלקת וקרישה, ויסות לחץ הדם וריכוזי הגלוקוז והליפידים בדם, כמו גם, פעילות אנזימים וביטוי גנים מסוימים הקשורים למחלות קרדיווסקולאריות. אלה מיוחסים לריכוז ולסוג הסיבים התזונתיים המצויים בירקות ופירות וכן, לתכולת ויטמינים, מינרלים (כמו אשלגן), פוליפנולים (הכוללים: פלבנואידים, חומצות פנוליות, ליגנינים ועוד), סטרולים, נוגדי חמצון ורכיבי תזונה ייחודיים נוספים המצויים בהם. בנוסף, לירקות ולפירות יש ערך גליקמי נמוך והצפיפות הקלורית שלהם נמוכה, כך, שבהשוואה למזונות אחרים, הם מהווים תחליף משביע, דל קלוריות ודל נתרן[36][37][38][39][40][43][44].

המלצות - ירקות ופירות

כל ההמלצות לתזונה בריאה, כוללות המלצה חד - משמעית לצריכת ירקות ופירות, אולם, הכמות המומלצת משתנה בין מדינות שונות וארגוני בריאות שונים בעולם. כך למשל, ההמלצות של ארגון הבריאות העולמי[45] (WHO) ושל בריטניה, הן לצרוך לפחות 5 מנות (400 גרם) ביום[46]. ההנחיות האמריקאיות כוללות המלצה לצריכה של 1–3 כוסות ביום של ירקות ועוד 1–2 כוסות ביום של פירות[47][48], ואילו בהנחיות הקנדיות לא מפורטת מהי הכמות המומלצת[49].

גם בהמלצות של האיגוד הקרדיולוגי האמריקני (AHA, American Heart Association) משנת 2019, לא מצוינת במפורש כמות הירקות והפירות שיש לצרוך, אך קיימת המלצה ברורה לאימוץ דפוסי תזונה שכוללים לפחות 5 מנות של ירקות ופירות ביום[50][51].

ההמלצות האירופאיות למניעת מחלות קרדיוואסקולריות הן לאכול לפחות 200 גרם ירקות מדי יום ולפחות 200 גרם פירות, עם העדפה לירקות ולפירות עתירים באשלגן[52].

באופן כללי, מומלץ, לצרוך מגוון ירקות ופירות. ההבדלים בהשפעה על תחלואה קרדיוואסקולרית של קבוצות מסוימות של ירקות ופירות, השילוב ביניהן, וההשפעה של כמות לעומת מגוון, עדיין אינה ברורה דיה[37][53].

מומלץ, לאכול את הפרי השלם במקום לשתות מיץ פירות בגלל תכולת הסיבים ותחושת השובע[54]. מומלץ, להשתמש בשיטות בישול שמשמרות את רכיבי התזונה המצויים בירקות והפירות. אידוי עדיף על בישול ואפייה, ללא תוספת מיותרת של קלוריות, שומן רווי או שומן טרנס, מלח או סוכר[55][56].

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
לאור הקורלציה החזקה במחקרי תצפית בין אכילת ירקות ופירות לסיכון מופחת לתחלואה ולתמותה קרדיוואסקולרית מומלץ, לאכול מגוון ירקות ופירות מדי יום I B
מומלץ, לאכול לפחות 5 מנות של ירקות ופירות ליממה (400 גרם} I C
רצוי, להעדיף את הפרי השלם על פני מיץ I A
מומלץ, להשתמש בשיטות בישול (אידוי, הקפצה וכדומה), שמשמרות את רכיבי התזונה המצויים בפירות ובירקות ללא תוספת מיותרת של קלוריות, שומן רווי או שומן טרנס, מלח או סוכר I A
במקרים של מחלות המושפעות מרמת הפחמימות, האשלגן או הנתרן (סוכרת, כליות, קרישה, כבד שומני) יש להתאים באופן אישי את צריכת הירקות והפירות I A

אגוזים ושקדים

הגדרה - אגוזים ושקדים

מבחינה תזונתית, האגוזים שייכים לקבוצת המזונות העשירים בשומן ונכללים בה: שקדים (Almond), אגוזי מלך (Wlnuts), פקאן (Pecan), אגוז לוז (Hazelnuts), מקדמיה (Machadamia), אגוז ברזיל (Barazil Nuts), פיסטוקים (Pistachio), בוטנים (Peanuts), וקשיו (Cashew Nuts). מנה של אגוזים שוקלת בממוצע 8 גרם ומכילה כ-45 קלוריות וכ-5 גרם שומן (לדוגמה: 4 חצאים של אגוזי מלך; 7 יחידות שקדים; 8 יחידות קשיו או בוטנים)[57]. בסקירה הנוכחית, לכל המשפחה הזו נקרא "אגוזים".

שילוב של שקדים ואגוזים בתפריט היומי משפר את איכות התזונה, קבוצה זו ממשיכה לקבל תשומת לב אפדמיולוגית/ מחקרית, בגלל השפעתה על מחלות קרדיוואסקולריות, על גורמי סיכון למחלות קרדיוואסקולריות כמו השמנה, יתר לחץ דם וסוכרת, ועל מתווכים שונים למחלות קרדיוואסקולריות (מצב דלקתי, מצבי חמצון, השומן הבטני, היפרגליקמיה, תנגודת לאינסולין והתסמונת המטבולית) והשפעה על המיקרוביוטה במעי[58][59][60].

מחקרי תצפית - אגוזים ושקדים

במטה-אנליזה, נמצא שצריכת אגוזים, קשורה להורדת הסיכון לתחלואה ותמותה קרדיואוסקולרית[60], הן במחקרים בהם העריכו את צריכת האגוזים באופן ישיר, והן במחקרים בהם צריכת האגוזים הייתה חלק מדפוס תזונה (למשל תזונה ים-תיכונית)[61][62]. חלק מהמחקרים, אף דיווחו על קשר מנה-תגובה (גודל המנה היה שונה במחקרים השונים ונע בין 10–100 גרם ליום[63][64].

במחקר עוקבה של 28.7 שנים, נמצא קשר הפוך בין צריכה של 28 גרם אגוזים (בוטנים, אגוזי מלך, Tree nuts), חמש פעמים או יותר בשבוע, לבין הסיכון למחלה קרדיוואסקולרית (0.79,0.93 HR 0.86; 95%CI), והסיכון למחלת לב כלילית (0.72,0.89 HR 0.80; 95%CI), בהשוואה לאלו שלא צרכו או לרוב לא צרכו הממצאים היו דומים כאשר הבדיקה בוצעה לגבי כל אחד מסוגי האגוזים, אך לא לגבי חמאת בוטנים. על כל תוספת של מנה אחת של אגוזים נמדד סיכון קרדיוואסקולרי פחות ב-6 אחוזים וסיכון כלילי פחות ב-13 אחוזים‏[65].

מחקרי התערבות - אגוזים ושקדים

במחקרי התערבות נמצא כי צריכת אגוזים (גודל המנה היה שונה במחקרים השונים ונע בין 10–100 גרם ליום) מסוג שקדים, אגוזי מלך, אגוזי ברזיל, פיסטוקים, משפרת את גורמי הסיכון למחלת לב כלילית, כגון: פרופיל שומני הדם בקרב אנשים בריאים, בקרב אנשים עם היפרכולסטרולמיה, עם סוכרת מסוג 2, עם יתר לחץ דם ובקרב אנשים עם עודף משקל או השמנה[58][59].

במחקר התערבותי שנמשך 4.8 שנים, נבדקה השפעת הדיאטה הים תיכונית, שכללה 30 גרם אגוזים ושקדים (אגוזי מלך, אגוזי לוז ושקד) על אירועים קרדיווסקולריים ראשיים (אוטם בשריר הלב, שבץ מוחי ומוות מסיבות קרדיווסקולאריות), בקרב 7447 משתתפים משני המינים בעלי גורמי סיכון למחלת לב. קבוצת ההתערבות של הדיאטה הים תיכונית בתוספת האגוזים חוותה כ-30 אחוזים פחות אירועים קרדיאליים (0.96 -0.54 HR 0.72; 95%CI). בהשוואה לקבוצת הביקורת שצרכה דיאטה דלת שומן[66], באנליזה נפרדת, שכללה את כל המשתתפים במחקר, נמצא כי לאנשים שצרכו שלוש מנות ויותר (מנה=28 גרם) של אגוזים ושקדים ביום, היה סיכון נמוך ב-55 אחוזים לתמותה ממחלת לב (0.81 -0.25 95%CI)‏[67].

תשומת לב מיוחדת ניתנה להשפעה של אגוזי ברזיל על שיפור בפרופיל השומני הדם, במדדי דלקת ובלחץ חמצוני, כפי הנראה, בגלל תכולת הסלניום הגבוהה יחסית (במאה גרם של אגוזי ברזיל יש כ-1,900 מיקרוגרם של סלניום, אגוז אחד מכיל כ-80 מיקרוגרם)[59].

בניסוי קליני מבוקר, נבדקה השפעת אגוזי הקשיו על פרופיל השומנים. נמצא, שצריכת קשיו בכמות של 28–64 גרם/יום הביאה להפחתה של (%(3.1-)‏%(-12.6)95%CI ‏4.8%-) מ"ג/ד"ל ב-LDL-C ללא השפעה על רמת ה-HDL-C‏ (High Density Lipoprotein-Cholesterol) ועל ה-TG (טריגליצרידים) לעומת קבוצת ביקורת[68].

בניסוי אחר, נבדקה השפעת צריכת שקדים על רמות ה-HDL-C בקרב 150 חולים עם מחלה קרדיוואסקולרית, עם רמות תקינות של LDL-C ורמות נמוכות של HDL-C. נמצא, שצריכת 10 גרם/יום של שקדים, לפני ארוחת הבוקר, למשך שלושה שבועות, תרמה לעלייה משמעותית ברמת ה-HDL-C ‏(16 אחוזים בקרב אלה שצרכו שקדים פקיסטנים ועלייה של - 14 אחוזים בצריכה של שקדים אמריקאים) ולעלייה נוספת (22 אחוזים ו-21 אחוזים בהתאמה) לאחר 12 שבועות. בשתי תקופות המחקר חלה ירידה משמעותית ברמת ה-TG וברמת ה-LDL-C‏[69]. ממצאים דומים נצפו גם לגבי פיסטוקים ואגוזי ברזיל[59].

השפעת צריכת אגוזים על המשקל

אף על פי שקבוצת האגוזים עשירה בשומנים ובקלוריות, צריכה נמוכה (10 גרם/יום) וגבוהה (100 גרם/יום) של שקדים לא הביאה לעלייה במשקל בקרב אנשים עם משקל תקין, בעודף משקל, בהשמנה או אנשים עם סוכרת[68][69]. צריכת אגוזים משפיעה גם על הרכב הגוף: החלפת חטיף עשיר בפחמימות (106 גרם ו-273 קק״ל), בשקדים מלאים ללא מלח (42.5 גרם וכ-253 קק"ל), תרמה לירידה בשומן הבטני ובשומן הירכיים[70]. ממצאים אלה נצפו לגבי אגוזי מלך, בוטנים ופיסטוקים, אך לא נצפו לגבי אגוזי הלוז והקשיו[58].

אגוזים מלאים לא קלויים היו עדיפים על אגוזים קלופים וקלויים ושניהם היו עדיפים על חמאה בהשפעתם המיטיבה על משקל ועל לחץ דם באנשים עם משקל עודף[71].

גודל המנה - אגוזים ושקדים

ההשפעה של שקדים על פרופיל השומנים והסוכר נמצאת בקשר מנה-תגובה. גודל המנה שנבדק במחקרים השונים היה 10–100 גרם/יום[69][70]. נמצא, שתוספת מנה בשבוע של אגוזים ושקדים, הייתה קשורה במחקרי תצפית לסיכון קרדיוואסקולרי פחות ב-5 אחוזים, וההשפעה המגינה הייתה קשורה לצריכת יותר משתי מנות בשבוע[64].

מנגנונים אפשריים - אגוזים ושקדים

ההשפעה של סוגי האגוזים השונים דומה אף על פי שהם עובדים דרך מנגנונים שונים[57][60]. פרט להשפעת אגוזי הלוז והקשיו, לגביהם המידע מוגבל[58], מנגנון הפעולה מיוחס, לפחות בחלקו, להרכב הייחודי של רכיבי התזונה המצויים באגוזים. האגוזים והשקדים עשירים בשומן בלתי-רווי ודלים בשומן רווי. חלקם, כמו אגוזי מלך, עשירים בחומצת שומן אלפא-לינולנית (ALA, Alpha-Lipoic Acid) ממשפחת אומגה-3 או בחומצת שומן אוליאית כמו בבוטנים. אגוזים הם מקור לחלבון צמחי, לסיבים תזונתיים, לאשלגן, לסידן, למגנזיום, לסלניום (אגוז ברזיל), לטוקופרולים, לפיטוסטרולים, לתרכובות פנוליות, לרסברטרול ולארגינין. לרכיבי תזונה אלה יכולה להיות השפעה מיטיבה על פרופיל השומנים בדם, ועל גורמי סיכון נוספים למחלות קרדיוואסקולריות כמו: תנגודת לאינסולין, חמצון ודלקת ותפקוד האנדותל. העובדה, שאגוזים לרוב מחליפים בתפריט מזונות עשירים בשומן רווי ומלח או בסוכר, יכולה לספק הסבר נוסף להשפעתם המיטיבה[72][66]. זאת, לצד תכולתם בסיבים אשר תורמים להרגשת השובע[58].

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
מומלץ, לאכול מגוון אגוזים ושקדים בכמות מותאמת אישית (עד 100 גרם ליום), כחלק מדיאטה מאוזנת (רצוי דיאטה ים תיכונית), הן בקרב אנשים בריאים והן בקרב אנשים עם היפרכולסטרולמיה, יל"ד, עודף משקל או סוכרת מסוג 2 I A
מומלץ לצרוך שקדים ומגוון אגוזים בצורתם הגולמית, לא קלויים וללא תוספת מלח ו/או סוכר I C

סויה

הגדרה – סויה

סויה שייכת למשפחת הקטניות. פולי סויה יבשים מכילים כ-40% חלבון, 20% שומן ו-10% סיבים תזונתיים מסיסים. החלבון, הוא איכותי ומלא ומכיל את כל חומצות האמינו החיוניות[73][74][75].

סויה מהווה מקור לברזל, אבץ, סידן, מגנזיום ואשלגן, וכן לוויטמינים K, ויטמין B6, B2 ,B1 וחומצה פולית[73]. סויה גולמית היא הקיטנית העשירה ביותר באיזופלאבונים. איזופלבונים הם מולקולות דומות לאסטרוגן ומשכך, מתחרות בו ומעכבות את פעילותו. האיזופלאוונים העיקריים הם: Genistin, Daidzin, Glycitin. לאיזופלאבונים זיקה חלשה לקולטן האסטרוגן העיקרי המצוי ברחם ובשד (רצפטור מסוג אלפא) והיכולת שלהם לשפעל את הקולטים, היא נמוכה משמעותית מזו של אסטרוגן[75]. קיימים מוצרי סויה מסורתיים כגון פולי סויה, אדממה, קמח סויה, טופו, משקה סויה, מוצרים שעברו תסיסה כגון טמפה, מיסו ונאטו ומוצרי סויה מעובדים כגון מעדנים, תחליף בשר כגון: סוליות סויה (מעובד על ידי אקסטרוזיה תחת תנאי לחץ וטמפרטורה גבוהים), תרכיז חלבון סויה ואיזולט של חלבון סויה.

בין המחקרים, קיימת שונות בשאלונים, בדיווח על צריכת סויה וצריכת איזופלבונים, הבדלים במשך המעקב והמחקרים נערכו באוכלוסיות שונות, ובעיקר מהמזרח הרחוק[74].

נראה, כי צריכת סויה היא בטוחה בכל שלבי החיים לרבות: ינקות, ילדות והתבגרות, הן בקרב גברים והן בקרב נשים והיא אף עשויה לספק יתרונות במצבים בריאותיים כמו: סרטן השד, הערמונית ורירית הרחם. מידע נוסף על סויה ניתן למצוא בנייר העמדה "סויה השפעות בריאותיות" - נייר עמדה משותף מטעם: עמותת עתיד - עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל ומשרד הבריאות, מאי 2017‏[76].

מחקרי תצפית – סויה

תוצאות מחקרי התצפית בהם נבדק הקשר בין אכילת סויה לתחלואה ותמותה, אינן אחידות. במטה-אנליזה משנת 2016, שכללה 6 מחקרי מקרה-ביקורת ו-5 מחקרי עוקבה, נמצא קשר בין צריכת סויה לסיכון פחות למחלות לב ולשבץ במחקרי מקרה הביקורת, אך לא במחקרי עוקבה[77].

במטה-אנליזה משנת 2018, שכללה 4 מחקרים לא נמצא קשר מובהק בין צריכה של מוצרי סויה וסיכון לתמותה קרדיוואסקולרית[78].

במטה-אנליזה משנת 2017 של 10 מחקרי עוקבה ו-7 מחקרי מקרה ביקורת, מרביתם באוכלוסייה אסייתית, נבחן הקשר בין צריכת מוצרי סויה לסיכון למחלות קרדיוואסקולריות בקרב 492,810 משתתפים. נמצא קשר הפוך בין צריכת סויה לסיכון למחלות קרדיוואסקולריות (0.75-0.94 SRR - Summary Relative Risk = 0.84; 95%CI), לסיכון לשבץ (SRR = 0.82; 95%CI 0.68-0.99) ולסיכון למל"כ (SRR = 0.83, 95% CI: 0.72-0.95). במחקר זה, לא נמצא קשר בין צריכת איזופלבונים מסויה לסיכון קרדיאלי[79]. היעדר קשר דווח גם במחקר יפני בין צריכת טופו לשבץ בקרב נשים מעל גיל 65. בנשים מתחת לגיל 65, נמצא סיכון נמוך יותר לשבץ המורגי (Cerebral hemorrhage) בצריכת טופו בחמישון העליון מול התחתון[80].

מחקרי התערבות – סויה

במספר רב של מחקרי התערבות, נבחנה השפעתם של חלבון סויה ו/או איזופלבונים, שמקורם בסויה, על גורמי סיכון למחלות קרדיוואסקולריות כגון: פרופיל שומנים, לחץ דם ותפקוד האנדותל.

פרופיל שומנים

בסקירת ספרות של מרכז קוקרן אוגדו, בתוצאות של 5 מחקרים, שנערכו בקרב חולים עם היפרכולסטרולמיה למשך 3–6 חודשים, נמצא כי צריכת איזופלבונים בכמות של 15 מיליגרם/יום או יותר בהשוואה לפלסבו, תרמה לירידה קלה ברמות TG, אך לא השפיעה על רמות LDL-C ו-HDL-C‏[81]. 

במטה-אנליזה משנת 2015 נבדקה השפעת צריכת מוצרי סויה, חלבון סויה מתוספים וממזון, או תוספי איזופלבונים על פרופיל השומנים בקרב אנשים עם רמות כולסטרול תקינות ומוגברות. נכללו 35 מחקרים במשך מעקב חודש עד שנה. צריכת מוצרי סויה הביאה לירידה של: 5 מ"ג/ד"ל ב-LDL-C, ב- TG וכן, לעלייה של 1.4 מ"ג/ד"ל ב-HDL-C. בקרב אנשים, עם היפרכולסטרולומיה הייתה ירידה מעט משמעותית יותר[82]. בתת-אנליזה בה נבדקה השפעתם של מזונות מסויה כגון: פולי סויה שלמים, סויה קלויה ומשקה סויה, לעומת תוספי חלבון סויה (בכמוסות או אבקה), נצפתה ירידה גדולה יותר ב-LDL-C לעומת 3 מ"ג/ד"ל[83]. לעומת זאת, לא נמצאה השפעה לתוספי איזופלבונים[82].

לחץ דם

במטה-אנליזה של 11 מחקרים עם 1109 משתתפים, תוסף חלבון סויה למשך חודש עד שנה, הביא להפחתה קלה בלחץ הדם בקרב אנשים עם לחץ דם תקין והפחתה גדולה יותר באנשים שסבלו מיתר לחץ דם (ירידה של 6 מילימטר כספית בלחץ דם סיסטולי ו-3 מילימטר כספית בלחץ דם דיאסטולי)[83].

בהשוואה בין מתן חטיף המכיל 15 גרם חלבון סויה ו-66 מיליגרם איזופלבונים או 15 גרם סויה בלבד, למשך 6 חודשים, החטיף עם איזופלבונים, הוריד באופן מובהק את לחץ הדם הסיסטולי ב-3 מילימטר כספית בהשוואה לחטיף המכיל חלבון סויה בלבד, ללא שינוי בפרופיל הליפידים ובלחץ הדם הדיאסטולי בשתי הקבוצות[84].

מנגנונים אפשריים – סויה

מנגנון הפעולה מיוחס להרכב התזונתי של הסויה בכלל ולחלבון הסויה בפרט. במטה-אנליזה של 9 מחקרים בקרב נשים פוסטמנופאוזליות, נמצא, שתוספי איזופלבונים תרמו לעלייה של 2.2 אחוזים ב-FMD‏ (Flow-Mediated Dilation) שהוא מדד להערכת תפקוד האנדותל) בקרב אלה, בהם מדד זה היה נמוך בתחילת המחקר[85]. תוצאה דומה נצפתה במטה-אנליזה נוספת של 17 מחקרים, ללא השפעה של צריכת חלבון הסויה על מדד זה[86].

חלבון הסויה עשוי להשפיע אנדוקרינית על רמות הגלוקגון והאינסולין עקב הרכב חומצות האמינו שלו (יחס גבוה בין ארגינין לליזין), הוא עשוי להוריד ביטוי גנטי של אנזימים הקשורים בסינתזה של חומצות שומן בכבד וכן, להגביר פירוק של שומן בכבד. חלבון הסויה נמצא כמגביר הפרשה של מיצי מרה במעי ומפחית את ספיגתם החוזרת, וכן, עשוי להגביר ביטוי ופעילות של קולטנים ל-LDL[87][88][89]. בנוסף, חלבון הסויה נמצא כמסייע בירידה במשקל ומסייע בתחושת שובע במחקרים בבעלי חיים ובבני אדם[90]. עם זאת, השפעתו של חלבון הסויה מיוחסת, בעיקר, להחלפת חלבון מהחי בחלבון מהצומח, העשויה לתרום להורדת רמות הכולסטרול בדם באופן עקיף עקב ירידה בצריכת שומן רווי וכולסטרול[91].

פולי הסויה, מכילים, בנוסף לחלבון, איזופלבונים, לצטינים, ספונינים וסיבים, שיכולים לתרום גם הם להפחתת הסיכון במנגנונים שונים[73]. במחקרי מעבדה נמצא כי איזופלבונים, עשויים להוות אגוניסטים לקולטני PPARs‏ (Peroxisome Proliferator Activated Receptors), אשר מעורבים במטבוליזם של שומנים בכבד[92]. האיזופלאבונים יכולים להיקשר ולשפעל קולטנים לאסטרוגן על גבי תאי האנדותל. השפעול וכמו גם, תהליכים נוספים שייתכן, שמתווכים על ידי האיזופלאבונים גורמים לשחרור Nitric Oxid‏[92][93].

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
ניתן לשקול לשלב פולי סויה, אדממה, טופו, קמח סויה ומשקה סויה כמקור לחלבון מלא, המהווה חלופה למקורות חלבון מן החי להפחתת הסיכון לתחלואה קרדיוואסקולרית IIb B
מומלץ, להימנע ממזונות אולטרה-מעובדים על בסיס סויה (שניצלים/נקניקיות), המהווים תחליף נחות לפולי סויה/טופו גולמיים III C
מומלץ, להימנע מנטילת תוספי איזופלאוונים או חלבון סויה מבודד, להפחתת הסיכון הקרדיוואסקולרי III C

חלב ומוצריו

הגדרה – חלב

מוצרי חלב עשירים במינרלים (סידן, אשלגן, מגנזיום וסלניום), בחלבון (קזאין ומי גבינה) ובוויטמינים (ריבופלבין, חומצה פנטותנית ו-B12), כשחלקם נמצאו קשורים למניעת מחלות קרדיוואסקולריות. מאידך, הימצאות חומצות שומן רוויות במוצרי חלב, מהווה סיבה למחלוקת בהיותן בעלות פוטנציאל להשפעות קרדיוואסקולריות שליליות[94][95].

מחקרי תצפית – חלב

במחקר מטריה של 17 סקירות סיסטמטיות ומטה-אנליזה, שפורסמו בין השנים 2004–2017 נכללו 4–31 מחקרי קוהורט ו-2–4 מחקרי מקרה ביקורת (בהתאם לקשרים שנבחנו). גודל המדגמים נע בין 2350 ל-764,917 משתתפים, בטווח גילאים שנע בין 8 ל-103 שנים. משתתפים אלה היו במעקב שנע בין 5 ל-83 שנים. המסקנות העיקריות של הסקירה הן כי צריכה של מוצרי חלב שונים אינה קשורה או קשורה באופן הפוך לתחלואה ולתמותה קרדיואסקולרית. בחינה ספציפית של הקשר לתחלואה ולתמותה ממחלות קרדיוואסקולריות וממחלת לב כלילית, הראתה כי במרבית המחקרים לא נצפה קשר לצריכת חלב ומוצריו ומיעוט המחקרים הציג קשר הפוך. לעומת זאת, בבחינת הקשר לשבץ, ב-6 מתוך 7 מטה-אנליזות נמצא כי צריכת חלב ומוצריו קשורה לסיכון מופחת ב-9–23 אחוזים לשבץ, בין אם נבחנה צריכת סך מוצרי החלב, מוצרי חלב עתירים או דלים בשומן, וגבינות. לא נצפה קשר עם יוגורט, חמאה ושמנת. הממצאים במחקרים השונים לא היו עקביים מבחינת קשר מנה-תגובה בין צריכת חלב ומוצריו וכלל התוצאים[96].

סקירה נוספת כללה מטה-אנליזות, מחקרי עוקבה גדולים וסקירות סיסטמטיות שפורסמו עד יוני 2019, תומכת בממצאים אלה ומבהירה כי אי ההתאמה בממצאים נובעת מהבדלים בתכנון המחקרים, באיכותם, במתודולוגיית ההערכה התזונתית ובהטרוגניות של האוכלוסיות[97].

במחקר ה-PURE‏ (The Prospective Urban Rural Epidemiology study) שכלל 136,384 משתתפים בני 35–70 שנים מ-21 ארצות, וחציון מעקב של 9.1 שנים[98], נמצא כי צריכה של 2 מנות חלב ביום או יותר בהשוואה לאי-צריכת חלב ומוצריו, קשורה לסיכון מופחת לתמותה קרדיוואסקולרית (HR 0.77; 95%CI 0.58-1.01, ptrend= 0.029), לתחלואה קרדיוואסקולרית (HR 0.78; 95%CI 0.67-0.90; ptrend=0-0001) ולשבץ (HR 0.66; 95%CI 0.53-0.82; ptrend=0.0003). קשרים דומים נצפו גם עבור מוצרי חלב עם שומן מלא ומוצרי חלב דלי שומן, צריכת מנה או יותר של חלב וצריכה של יוגורט. מנגד, צריכת גבינה וחמאה לא נמצאו קשורות לתחלואה קרדיוואסקולרית[98].

במטה-אנליזה משנת 2019 עם 385,122 משתתפים, נמצא קשר בין צריכת גבינה ויוגורט לסיכון מופחת למחלות קרדיוואסקולריות (13 אחוזים, 22 אחוזים בהתאמה)[99].

מחקרי התערבות – חלב

לא מצאנו מחקרי התערבות מבוקרים, בהם נבדקה השפעה של צריכת מוצרי חלב על תחלואה ותמותה קרדיוואסקולריים.

מחקרי התערבות רבים מדווחים בספרות אודות ההשפעה של חלב ומוצריו על גורמי סיכון קרדיוואסקולריים. בסקירה מקיפה של מטה-אנליזות, בהן נכללו מחקרי התערבות אקראיים, שפורסמו עד 2018, הוסק כי חלב ומוצריו מפחיתים באופן מובהק את לחץ הדם, וכי מוצרי חלב מותססים, בהם יוגורט, קפיר וגבינה מפחיתים באופן מובהק את רמות סך הכולסטרול וה-LDL-C בדם. לא נצפה הבדל בין מוצרי חלב דלי שומן ומוצרי חלב המכילים שומן מלא מבחינת ההשפעה על רמות ה-LDL-C‏[96].

בסקירה נוספת של מחקרי התערבות אקראיים שפורסמו בין השנים 2012–2018, הוסק כי לחלב ומוצריו אין השפעה מעודדת דלקת ובמרבית המחקרים, אף הודגמה השפעה נוגדת דלקת. ממצאים אלה נצפו הן בקרב אנשים בריאים והן בקרב אנשים עם גורמי סיכון בהם: עודף משקל, השמנה, תסמונת מטבולית או סוכרת מסוג 2‏[100]. 

מנגנונים אפשריים – חלב

ההשפעה המיטיבה של חלב ומוצריו על סיכון לתחלואה קרדיוואסקולרית מיוחסת להפחתת לחץ הדם, כמו גם על הפחתת דחק חמצוני, דלקת ועמידות לאינסולין[101][102]. אף על פי שנהוג לחשוב שחומצות שומן רוויות מעלות את רמת ה-LDL-C בדם, ראיות עדכניות מרמזות על השפעה שונה של חומצות שומן שונות. החלב מכיל חומצות שומן קצרות שרשרת וחומצה סטיארית, שאף מפחיתות את רמת ה-LDL-C. יתרה מזאת, צריכת מוצרי חלב עם שומן מלא קשורה ברמות גבוהות יותר של HDL-C וברמות נמוכות יותר של טריגליצרידים[97][103].

למוצרי חלב מותססים, השפעה פרוביוטית ואינטראקציה עם מקרוביום המעי, אשר גם כן עשויות להשפיע על הסיכון הקרדיומטבולי[104]. בנוסף, צריכה של חלב ומוצריו מסייעת בהפחתת מסת השומן ושימור מסת השריר במהלך ירידה במשקל, ככל הנראה, בתיווך חלבוני החלב המשפעלים שובע, תרמוגנזה וסנתזת חלבון[103][104].

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
רצוי לשקול צריכת מוצרי חלב כחלק מתזונה מאוזנת למניעת מחלות קרדיוואסקולריות IIa B
הכמות שנמצאה קשורה לתחלואה ולתמותה קרדיוואסקולרית מופחתת, היא לפחות שתי מנות מוצרי חלב ליום (מנת מוצר חלב מוגדרת לדוגמה כ-240 מיליליטר חלב, או גביע יוגורט, או 40 גרם גבינה קשה.) אולם, בהיעדר מחקרי התערבות לא ניתן להמליץ על כמויות מדויקות IIA B
מומלץ להעדיף מוצרי חלב שאינם עתירי סוכר ונתרן I C

בשר אדום

הקשר בין צריכת בשר אדום לבין מחלות קרדיוואסקולריות, קשה להערכה מדעית מדויקת, בין השאר, כי במחקרים בעבר לא הפרידו בין צריכת בשר מעובד לבין בשר לא מעובד. בפרק זה נתייחס לבשר אדום לא מעובד (על בשר מעובד ראו פרק נפרד בנייר עמדה זה).

מחקרי תצפית - בשר אדום

בסקירה שיטתית ומטה-אנליזה של 20 מחקרי עוקבה ו-3 מחקרי מקרה: ביקורת עם סך כולל של 1,218,380 משתתפים[105] אכילת בשר לא מעובד לא נמצאה קשורה לסיכון מוגבר לתחלואה קרדיוואסקולרית וגם לא לסוכרת.

לעומת זאת, במטה-אנליזה של 6 מחקרי עוקבה[106] לא נמצא קשר בין צריכת בשר אדום לא מעובד לבין סיכון מוגבר לתמותה קרדיוואסקולרית וסך תמותה. בתת-אנליזה של אוכלוסיית ארצות הברית, עלייה של צריכת מנה ביום בשר אדום לא מעובד הייתה קשורה לסיכון מוגבר לתמותה קרדיוואסקולרית (0.001=RR 1.19; 95%CI 1.13, 1.26; P) או לתמותה כוללת (RR 1.15; 95%CI 1.12, 1.19; P=0.001). במחקר עוקבה בו השתתפו 70,696 משתתפים בגילאים 45-74‏[107], תפריט המבוסס על חלבון שמקורו מהצומח מול תפריט המבוסס על חלבון של בשר אדום לא מעובד, היה קשור בסיכון פחות לתמותה כללית (0.55-0.80 HR 0.66; 95%CI) ולתמותה קרדיוואסקולרית (0.39-0.86 HR 0.58; 95%CI).

מחקרי התערבות - בשר אדום

לא מצאנו מחקרי התערבות בהם נבדקה תחלואה ותמותה. במטה-אנליזה[108] של 24 מחקרי התערבות, עם משך התערבות של 2–32 שבועות ו-1074 משתתפים, הושוו צריכה גבוהה מחצי מנת בשר אדום ביום (מעל 35 גרם) או נמוכה מחצי מנת בשר אדום ביום (מתחת 35 גרם). צריכה של חצי מנת בשר אדום ביום, או יותר, לא השפיעה על פרופיל הליפידים ולא על ערכי לחץ הדם לאחר ההתערבות.

במטה-אנליזה[109] של 33 מחקרי התערבות שנמשכו 2–36 שבועות עם 1803 משתתפים, הושוותה צריכת בשר אדום לאכילת מקורות חלבון אחרים כמו קטניות, סויה, עוף ודגים וכן דגים בלבד. לא נמצאו הבדלים מובהקים של ריכוז LDL כולסטרול, HDL כולסטרול ו-TOTAL כולסטרול בין דיאטות עם בשר אדום לבין כל דיאטות החלופה. עוד נמצא, כי בהשוואה לדיאטה עם בשר אדום, דיאטות שהכילו חלבון מהצומח כמו קטניות הביאו לירידה ברמות הכולסטרול בדם (WMD, 10.2 mg/dl; 95%CI, 5.568-14.81; P<0.001).

המלצות של NutriRECS‏ (Nutritional Recommendations)

באוקטובר 2019‏[110] פורסמו הנחיות תזונה NutriRECS המתייחסות לצריכת בשר אדום וצריכת בשר מעובד. את ההמלצות הסופיות גיבש פאנל של 14 מומחים מ-7 מדינות שונות.

הפאנל לא מצא קשר מובהק סטטיסטית בין הפחתת הצריכה של בשר אדום לשלוש מנות בשבוע וירידה בשיעורי מחלות ממאירות, סוכרת, או מחלות קרדיוואסקולריות. לפי הממצאים הללו, הנחת היסוד לפיה יש לצמצם צריכת בשר כדי לקדם תועלת בריאותית אינה וודאית.

מנגנונים אפשריים - בשר אדום

ייתכן, כי תהליכי בישול בשר, הכוללים חשיפה לטמפרטורות גבוהות וחשיפה לעשן עלולים להוביל להיווצרות תרכובות מזיקות לגוף האדם. מספר תרכובות כימיות בבשר הוצעו כאפשרות להסבר המכניזם הפתולוגי[111][112][113]. בתהליך החימום של הבשר, החשודים העיקרים הם תרכובות הטרוציקלים אמינים (HCA, Hetero-Cyclic Amines) ותרכובות פוליציסטיות ארומטיות הידרוקרבוניות (PAH, Polycyclic Aromatic Hydrocarbon). אלה נוצרות במהלך ראקציה בין חומצות אמינו לתרכובות אורגניות אחרות (כגון קריאטין) כאשר הבשר נחשף לחום גבוה[111]. בנוסף, נוכחות ברזל HEME בבשר אדום קשורה להיווצרות רדיקאליים חופשיים[112]. אכילת בשר אדום באופן קבוע עלולה לגרום לייצור מוגבר של תרכובת Trimethylamine N-oxide הנוצרת כתוצאה מחשיפת חיידקי המעי לחומר המוצא לקרניטין המצוי בבשר אדום. תרכובות זו חשודה גם היא כגורם סיכון למחלות קרדיוואסקולריות[113]. מאידך, ייתכן שתהליכים אלה מושפעים משיטות הבישול השונות של חלקים שונים של הבשר ולכן לא ניתן להגיע למסקנה אחת לגבי מנגנון הפעולה.

המלצות איגודים שונים - בשר אדום

על פי נייר העמדה של Heart Foundation‏[114] ניתן לכלול בתפריט בשר ועופות לא מעובדים אם כי דגים וקטניות מהווים מקור חלבון עדיף. הם ממליצים על הגבלת אכילת בשר אדום לא מעובד עד 350 גרם בשבוע.

על פי ההמלצות התזונתיות של משרד הבריאות הישראלי משנת 2019‏[115], ניתן לצרוך בשר עוף/הודו כ-2–3 מנות בשבוע, מומלץ להמעיט בצריכת בשר אדום/בשר בקר, ולהגביל את צריכתו עד 300 גרם בשבוע.

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
ניתן לשקול הגבלת צריכת בשר לא מעובד ל-300 גרם בשבוע לצורך הגנה קרדיוואסקולרית I B

בשר אולטרה-מעובד

הגדרה - בשר אולטרה-מעובד

בשר אולטרה-מעובד הוא בשר שעבר תהליכים שנועדו לשמר אותו ו/או לשפר את טעמו. תהליכים אלו כוללים, בין היתר, המלחה, עישון, אשפרה (שימור), תסיסה, הוספת חומרים משמרים והוספת חומרי טעם וריח. סוג הבשר יכול להיות בשר מכל סוג כגון: בקר, עוף, חזיר, כבש ודג. הוא יכול להכיל גם חלקים פנימיים. רוב מוצרי הבשר האולטרה-מעובדים מתאפיינים ברמת נתרן גבוהה מזו שבבשר גולמי ובתוספים אחרים כגון ניטרטים וניטרטים[116].

מחקרי תצפית - בשר אולטרה-מעובד

הקשר בין צריכת בשר אולטרה-מעובד לגורמי סיכון קרדיוואסקולרים נבדק במספר מחקרים:

במטה-אנליזה של 5 מחקרי עוקבה עם 97,441 משתתפים, נבחן הקשר בין צריכת קבוצות מזון שונות ליתר לחץ דם. נמצא, שכל עלייה בצריכת 50 גרם בשר אולטרה-מעובד הייתה קשורה לסיכון מוגבר ב-12 אחוזים ליתר לחץ דם (RR 1.12; 95%CI 1.00, 1.26)‏[117].

במחקר ה-WHAP‏ (Women's Healthy Ageing Project) בקרב 244 נשים אוסטרליות נמצא, כי בהשוואה בין הרבעון הנמוך של צריכת בשר אולטרה-מעובד לאלו ברבעון הגבוה היה חציון Framingham scores גבוה ב-28.5 אחוזים‏ (0.043=p)‏[118].

צריכת בשר אולטרה-מעובד מעל 5 פעמים בשבוע מול פחות מפעם בשבוע בקרב 13621 נשים ממחקר ה-HAP‏ (The Healthy Ageing Project), היה קשור למדד Framingham score פי 1.05-1.17 95%CI‏;1.11[118].

במחקרי תצפית נוספים נבדק הקשר בין צריכת בשר אולטרה-מעובד לתוצאים קרדיוואסקולריים:

במחקר אירופאי, שבחן נתונים מעוקבת EPIC‏ (European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition), נבדקו 409,885 משתתפים במשך כ-12 שנים. נמצא קשר ישר בין צריכת הבשר האדום והבשר האולטרה-מעובד לבין מחלה קרדיוואסקולרית עם סיכון מוגבר ב-19 אחוזים לכל עלייה בצריכת הבשר של 100 גרם ליום 1.06-1.33 HR 1.19; 95%CI. כאשר נבדק הבשר האולטרה-מעובד לבד, הודגמה מגמה לא מובהקת סטטיסטית של עלייה באירועים קרדיוואסקולרים. בהשוואת החמישיון החמישי לראשון (חציון החמישון החמישי 61 גרם/יום והראשון 1 גרם/יום) (0.99-1.22 HR 1.10; 95%CI)‏[119].

גם במטה-אנליזה נוספת, של 9 מאמרים עם 1,144,264 נבדקים, נמצא כי כל מנה נוספת של 50 גרם בשר אולטרה-מעובד ליום, הייתה קשורה לסיכון מוגבר ב-15 אחוזים לתמותה כללית ולתמותה קרדיוואסקולרית עם RR 1.15; 95%CI 1.11-1.19 עבור תמותה מכל סיבה ו-RR 1.15; 95%CI 1.07-1.24 עבור תמותה קרדיוואסקולרית עבור כל מנה נוספת ביום של בשר מעובד[120].

מטה-אנליזה נוספת אספה נתונים לגבי טווח צריכה של בשר אולטרה-מעובד ותוצאים קרדיוואסקולריים שונים. ב-5 מחקרים עם 7039 נבדקים עם טווח צריכה של 0–150 גרם בשר אולטרה-מעובד ליום, הסיכון למל"כ היה 0.99 RR 1.15; 95%CI. הסיכון לשבץ מוחי ב-6 מחקרים בקרב 492 נבדקים עם טווח צריכה של בשר אולטרה-מעובד 0–85 גרם/יום היה 1.07-1.26 RR 1.16; 95%CI. נמצאו 3 מחקרים שכללו 7077 נבדקים אשר צרכו 12–90 גרם/יום של בשר אולטרה-מעובד. הסיכון לאי ספיקת לב היה: 1.14-1.41 RR 1.27; 95%CI.

כל תוספת של 50 גרם ליום בשר אולטרה-מעובד הייתה קשורה לסיכון מוגבר למחלת לב חסימתית (RR 1.27; 95%CI 1.09-1.49), לשבץ (RR 1.17; 95%CI 1.02-1.34) ולאי ספיקת לב (RR 1.12; 95%CI 1.05-1.19)‏[121].

ב-5 מחקרי עוקבה עם 254,742 משתתפים, נבדק הקשר בין בשר אולטרה-מעובד לשבץ מוחי. בהשוואה בין קבוצת הנבדקים שצרכה את הכמות הנמוכה ביותר (משתנה בין המחקרים) לעומת הקבוצה שצרכה את הכמות הגבוהה ביותר, הסיכון ללקות בשבץ היה גבוה ב-8–25 אחוזים. הסיכון לתמותה משבץ מוחי היה מובהק רק בקרב אוכלי בשר אולטרה-מעובד ולא בקרב אוכלי בשר אדום[122].

לעומת מחקרים אלה, במטה-אנליזה, שכללה את כמות מחקרי העוקבה הגבוהה ביותר: 55 עם כ-4 מיליון משתתפים, נמצא קשר חלש בין הפחתת 3 מנות בשר אולטרה-מעובד בשבוע לסיכון פחות לתמותה כללית 0.87-0.96 RR 0.92; 95%CI, לתמותה קרדיוואסקולרית RR 0.9; 95%CI 0.84-0.97, לשבץ RR 0.94; 95%CI 0.9-0.98, לאוטם שריר הלב 0.91-0.98 RR 0.94; 95%CI ולסוכרת מסוג 2 0.72-0.84 RR 0.78; 95%CI[123].

באנליזה של 6 מחקרי עוקבה מארצות הברית אשר כללו 29,682 נבדקים, בהשוואה בין צריכת 2 מנות בשר אולטרה-מעובד בשבוע לעומת הקבוצה שלא צרכה בשר מעובד נמצא סיכון מוגבר לאירוע קרדיוואסקולרי HR 1.07; 95%CI 1.04-1.11‏[124].

מנגנונים אפשריים - בשר אולטרה-מעובד

בהשוואה בין בשר אולטרה-מעובד לבשר רגיל, נמצא כי חלק מהמרכיבים דומים כמו: תכולת הכולסטרול או ריכוז ה-Heme Iron. אולם, ההבדל המשמעותי נמצא בתכולת החומרים המוספים ובמיוחד בריכוז הנתרן, שיכול להיות גבוה פי 4 מזה של בשר לא מעובד ועלול להשפיע על לחץ הדם, על התנגודת העורקית ההיקפית וכן, על היענות העורקים[125].

מרכיבים נוספים הנמצאים בבשר אולטרה-מעובד כמו: נטריטים וניטרטים והתוצרים שלהם כמו פרוקסיניטרט (Peroxynitrite), ידועים כתורמים לפגיעה בתפקוד האנדותל, לעמידות לאינסולין ולקידום טרשת. מנגנון נוסף, שיכול לתרום להאצה של תהליכי הזדקנות ולקדם מחלות כמו סוכרת וטרשת עורקים הוא התקצרות הטלומרים, כפי שנצפה במחקר ה-Strong Heart Family Study בצריכה של בשר אולטרה-מעובד ולא נצפתה בצריכה של בשר לא מעובד[126].

במרבית המחקרים, לא הופרדו סוגים שונים של בשר אולטרה-מעובד, כך שגם מוצרי בשר שיכולים להיות מעובדים פחות כמו פסטרמה, נספרים באותה קטגוריה עם נקניקיות דם, שמכילות כמות קטנה של בשר וחומרים רבים נוספים. הסיבה המרכזית היא, כי אין הפרדה במרבית שאלוני התזונה בין הסוגים השונים של בשר אולטרה-מעובד. לא מן הנמנע, כי מוצרי בשר אולטרה-מעובד, שמכילים ריכוזים גבוהים של נתרן, סוכר וחומרים מוספים אחרים, עלולים להזיק יותר מסוגי בשר אולטרה-מעובד, שמכילים בעיקר בשר. שאלה זו נותרת בשלב זה ללא מענה.

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
רצוי לשקול הפחתה מקסימלית של בשר אולטרה-מעובד בתפריט.
בשלב זה, אין הפרדה בין סוגי הבשרים האולטרה-מעובדים והכמות המינימלית אינה ידועה, לכן, ההמלצה גורפת.
IIa B

ביצים

מבוא – ביצים

ההמלצה הישנה להגבלת כמות הביצים בתפריט מקורה בתאוריית תזונה-לב, שהועלתה בשנות השישים, הגורסת כי כולסטרול במזון גורם לעליית הכולסטרול בדם ולכן, מגביר את הסיכון לטרשת עורקים ולמחלות קרדיוואסקולריות. מכאן, הניחו כי ביצה, העשירה בכולסטרול, היא מזון שיש להמעיט בצריכתו[127]. מאידך, הביצה מהווה מקור חשוב לחלבון בעל ערך ביולוגי גבוה, וכן, לוויטמינים ולמינרלים בהם חומצה פולית, ויטמין B12, ויטמין A, ויטמין D, אבץ, סלניום, כולין, ריבופלאבין[128]. זאת, לצד ערך קלורי נמוך יחסית (כ-90 קק"ל), עלות נמוכה וזמינות גבוהה לצרכנים. הביצה מכילה כמות גבוהה יחסית של כולסטרול (200–250 מיליגרם כתלות בגודל הביצה), אולם כמות נמוכה יחסית של שומן רווי (כ-2-1.6 גרם לביצה) ומחצית מן השומן שבה הוא חד בלתי רווי[128].

מחקרי תצפית – ביצים

קיים מספר רב של מחקרי תצפית פרוספקטיביים ומטה-אנליזות, שבהם נבחן הקשר בין צריכת ביצים ותחלואה קרדיוואסקולרית באוכלוסיות שונות.

במטה-אנליזה של 16 מחקרי עוקבה עם זמן מעקב בן 6 שנים לפחות, הסיכון היחסי למחלות קרדיוואסקולריות בקטגוריית הצריכה הגבוהה ביותר (ביצה ביום ומעלה) מול קטגוריית הצריכה הנמוכה ביותר (פחות מפעם בשבוע או כלל לא) היה 0.96 ‏(0.88-1.05 95% CI) וערכים דומים גם הם לא מובהקים עבור מחלת לב כלילית, שבץ ותמותה מאחד מהם[129]. תוצאות אלה, נתמכות על ידי מטה-אנליזה נוספת[130], שכן, גם בכל מחקר בפני עצמו הממצאים ברובם עקביים ולא נמצא קשר מובהק בין אכילת ביצים לתחלואה ותמותה קרדיוואסקולרית[129][130]. במחקר פרוספקטיבי של 409,855 איש מתשע מדינות באירופה[131], במעקב ממוצע של כמעט 13 שנים, נמצא, כי הסיכון למל"כ היה נמוך יותר עם כל 20 גרם עלייה בצריכת ביצים ליום 0.88-0.99 HR 0.93; 95%CI.

במטה-אנליזה[132], נמצא כי צריכת שבע ביצים לפחות בשבוע, אינה קשורה בתמותה מכל הסיבות HR 1.09; 95%CI 1.00-1.20 או עם מחלת לב כלילית HR 0.97; 95%CI 0.90-1.05, והייתה קשורה בהפחתה של 9 אחוזים בסיכון לשבץ 0.85-0.98 HR 0.91; 95%CI. ממצאים אלה נתמכים על ידי מטה אנליזות נוספות[133][134].

לעומת זאת, בתת-אנליזות של חולי סוכרת מסוג 2‏[129][130], צריכת ביצים יומית (לעומת פחות מפעם בשבוע או כלל לא) נמצאה קשורה בסיכון מוגבר למחלת לב כלילית[129] עם HR של 1.54‏ (1.14-2.09 95%CI) ובסיכון מוגבר למחלות קרדיוואסקולריות (1.09-2.62 HR 1.69; 95%CI)‏[129], אך לא עם שבץ מוחי 0.29-2.15 HR 0.8; 95%CI‏[130].

בניגוד למחקרים הנזכרים למעלה, מספר אנליזות ממחקר העוקבה של ה-Physician's Health Study מעלות חשש מצריכה גבוהה של ביצים[135][136]. במחקר השתתפו כ-20,000 גברים עם מעקב של 20 שנה בממוצע. צריכה של 7 ביצים או יותר בשבוע (בהשוואה לצריכה של פחות מפעם בשבוע) נמצאה קשורה עם סיכון מוגבר לסך תמותה, פי 1.23 (1.11-1.36 95%CI)[135] ובסיכון מוגבר לאי ספיקת לב פי 1.28 (1.02-1.61 95%CI)‏[136], אך לא עם היארעות אוטם שריר הלב או שבץ. גם במחקרים אלה, הקשר היה חזק יותר בחולי סוכרת והסיכון בקבוצה זו היה גבוה יותר כבר בצריכה של 5–6 ביצים בשבוע בהשוואה לצריכה של פחות מפעם בשבוע[135].

במחקר שכלל 6 עוקבות של אוכלוסייה אמריקאית[137], שמנתה סה"כ 29,615 איש, ובמהלך מעקב חציוני של 17.5 שנים, נמצא קשר בין צריכת כולסטרול וביצים ותחלואה לבבית. על כל תוספת של 300 מיליגרם כולסטרול הסיכון הקרדיוואסקולרי היה גבוה ב-17 אחוזים (1.09-1.26 95%CI) ולתמותה מכל סיבה ב-18 אחוזים. על כל תוספת של חצי ביצה ביום, הסיכון הקרדיוואסקולרי היה גבוה יותר ב-6 אחוזים (1.03-1.10 95%CI) והסיכון לתמותה ב-8 אחוזים. הקשר היה בעל אופי של מנה-תגובה ונראה שנהיה משמעותי ומובהק סביב כמות של ביצה 1 ליום ומעלה[137]. בדומה למחקרים קודמים, הקשר היה חזק יותר או דומה בקרב חולי סוכרת: בקשר עם עליית 300 מיליגרם כולסטרול בדיאטה ומחלות קרדיוואסקולריות סיכון מוגבר ב-18 אחוזים (1.05-1.34 95%CI), ובתמותה 17 אחוזים (1.04-1.32 95%CI) וכן, בקשר עם אכילת חצי ביצה נוספת ביום ומחלת לב כלילית 1.03-1.17 1.09; 95%CI ותמותה 1.00-1.13 1.06; 95%CI‏[137]. באופן דומה, במחקר המלצות תזונתיות למניעת מחלות קרדיוואסקולריות עוקבה עם אוכלוסייה קוריאנית, שכלל 9248 איש, ומשך מעקב ממוצע של 7 שנים, צריכת ביצים, לא נמצאה קשורה בהיארעות מחלות קרדיוואסקולריות 0.87-1.49 HR 1.14; 95%CI. אולם, בקרב חולי סוכרת, צריכה של 4 ביצים בשבוע הייתה קשורה בסיכון גבוה פי 2.8 לתחלואה קרדיוואסקולרית (1.25-6.30 95%CI)‏[138].

כמעט ואין מחקרים שהתמקדו באוכלוסייה קשישה. במחקר קוהורט בקרב קשישים בני 70–79 המתגוררים בקהילה, במעקב בן 9 שנים, צריכת ביצים הייתה קשורה בסיכון מוגבר למחלות קרדיוואסקולריות רק בקרב חולי סוכרת (15.52 -1.63 HR 5.02; 95%CI), עבור 3 ביצים ומעלה בשבוע לעומת פחות מאחת בשבוע, בתקנון לגורמי סיכון קרדיואוסקולריים אחרים[139].

מחקרי התערבות – ביצים

אין בנמצא ניסויים קליניים ארוכי טווח של השפעת צריכת ביצים על תוצאים קליניים - תחלואה ותמותה. במטה- אנליזה של 27 ניסויים קליניים אקראיים, שרובם נמשכו חודש-חודשיים, נבחנה השפעת צריכת ביצים על רמות ליפידים בדם. נמצא כי צריכת ביצים העלתה את רמת הכולסטרול בדם ב-5.6 מ"ג/ד"ל (3.1-8.1 95% CI), רמת LDL-C עלתה ב-5.6 מ"ג/ד"ל (3.1-7.7 95%CI) ורמת HDL-C עלתה ב-2.1 מ"ג/ד"ל (1.1-3.2 95% CI). לא נמצאה השפעה על היחס בין LDL-C ל-HDL-C וגם לא על רמת TG‏[140].

בניסוי קליני אקראי, ממושך יחסית בקרב 128 חולי סוכרת וטרום סוכרת, ניתנה במהלך 3 חודשים דיאטה דלת קלוריות ומופחתת בשומן רווי אך עשירה בביצים (לפחות 12 בשבוע) לעומת קבוצת ביקורת שקיבלה אותה דיאטה אך עם מעט ביצים. בסיום 3 חודשי ההתערבות וגם לאחר 6 ו-12 חודשי מעקב נוספים, לא נצפו השפעות שליליות של הדיאטה עתירת הביצים על רמות גלוקוז, המוגלובין מסוכרר, פרופיל ליפידים בדם וכן, על לחץ דם[141].

מנגנונים אפשריים – ביצים

ייתכן, שההרכב השומני של ביצים (יותר שומן חד בלתי-רווי ומעט שומן רווי, ברובו חומצת שומן סטיארית), ממתנים את עליית ה-LDL-C בדם. ניסויים קליניים הראו כי אכילת ביצים הובילה לעלייה ברמות הן של LDL-C והן של HDL-C ולכן, היחס ביניהם נשאר קבוע[142]. באופן כללי, כאשר צריכת הכולסטרול בדיאטה עולה, הייצור האנדוגני מופחת, וכך נשמר איזון רמות כולסטרול בגוף. אולם, ייתכן כי בחולי סוכרת סוג 2, התנגודת לאינסולין משפיעה לרעה על מטבוליזם הכולסטרול ולכן הם מושפעים יותר מאכילת ביצים[143]. קיימת שונות בין אנשים בספיגת הכולסטרול מהמעי אל הדם ובתגובת עליית הכולסטרול בדם[144].

המלצות גופים אחרים – ביצים

בניגוד להנחיות האמריקאיות בשנות ה-80 וה-90, בהנחיות האמריקאיות מ-2019 לשיפור אורחות החיים להפחתת סיכון קרדיוואסקולרי, לא מוזכרות כלל ביצים, והדגש הוא על תזונה מאוזנת, דלה בשומן רווי ושומן טרנס[145].

בהמלצות האירופאיות הקודמות והעדכניות, מציעים להגביל צריכת ביצים ללא הגדרה מספרית[146][147]. בהמלצות החדשות, כמעט שאין התייחסות לביצים והן נכנסו רק לקטגוריית המזונות שיש "לצרוך במתינות"[147].

במקביל, מציינים האיגודים האירופאיים כי כדאי להגביל צריכת כולסטרול בדיאטה עד ל-300 מיליגרם ליום. המלצה זו מחייבת בפועל הגבלה מסוימת של צריכת ביצים. גם בהנחיות הללו, רוב הדיון נסוב סביב שומן רווי ושומן טרנס וביצים וכולסטרול בדיאטה זוכים להתייחסות מועטה[146][147]. עוד נטען, כי אין בהכרח מקום להגבלה מחמירה של כמות כולסטרול בדיאטה, כיוון שהשפעת צריכת כולסטרול בדיאטה על רמות כולסטרול בנסיוב חלשה בהשוואה להשפעת סוגי שומן אחרים ובכל מקרה, הכוונה לתזונה נכונה תוביל גם לירידה בצריכת הכולסטרול[148]. לפי ההנחיות האירופאיות העדכניות ביותר שמכוונות לחולי סוכרת וטרום-סוכרת, חולי סוכרת צריכים לעקוב אחר המלצות תזונה של כלל האוכלוסייה מבחינת צריכת שומן לסוגיו, תוך שימת דגש על הימנעות משומן טראנס. אין התייחסות לביצים או לכולסטרול, אך ניתנה המלצה לצרוך תזונה ים-תיכונית, שמעודדת צריכת שומן בלתי רווי[149] כמפורט בפרק דפוס התזונה הים תיכונית.

גם בהמלצות האמריקאיות לסוכרת של ה-ADA‏ (American Diabetes Association) אין התייחסות לביצים או לכולסטרול[150]. 

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
באוכלוסייה בריאה רצוי לשקול לצרוך עד 6–7 ביצים בשבוע ללא חשש לסיכון קרדיוואסקולרי מוגבר IIa B
לאנשים הסובלים מסוכרת רצוי לשקול הגבלת צריכת ביצים ל-4 בשבוע, כולל ביצים הנמצאות במזונות מורכבים (תוך הפעלת שיקול דעת קליני בקשישים ובאוכלוסיות בתת-תזונה) IIa B
לאנשים הסובלים ממחלת לב כלילית ו/או היפרכולסטרולמיה אשר אינה מאוזנת על ידי טיפול תרופתי רצוי לשקול הגבלת צריכת ביצים ל-4 בשבוע, כולל ביצים הנמצאות במזונות מורכבים (תוך הפעלת שיקול דעת קליני בקשישים ובאוכלוסיות בתת-תזונה) IIa C

סוכר מוסף ושתייה מתוקה

הגדרות (נספח 1) - סוכר

צריכה מוגברת של סוכר, היא אחד הגורמים המיוחסים לעלייה בהימצאות ההשמנה בעולם, המלווה בהפרעות מטאבוליות שונות כולל סוכרת[151]. הסוכרים הפשוטים נחלקים לסוכר "טבעי", שמצוי כרכיב טבעי במזון ו"לסוכר מוסף" אשר הוסף למזון במהלך הכנתו, עיבודו או בשולחן האוכל. סוכרוז, המורכב מגלוקוז קשור לפרוקטוז, הוא צורתו השכיחה של הסוכר אך המונח "סוכר מוסף" כולל גם סירופ תירס עתיר פרוקטוז, דבש, מייפל סילאן ועוד[152][153]. בנספח מספר 1 מפורטים לדוגמה שמות שונים של סוכרים המצויים במזון. עם השנים, חלה עלייה ניכרת בצריכת פרוקטוז, המצוי באופן טבעי בפירות ובדבש, בעיקר כסוכר מוסף, כסירופ תירס ומשקאות ממותקים[152][154]. מחקרי חתך רבים הדגימו קשר בין צריכת פרוקטוז מופרזת ותנגודת לאינסולין, השמנה, סוכרת, יתר לחץ דם, דיסליפידמיה[155][156][157] וכבד שומני לא אלכוהולי[158][159].

מחקרי תצפית - סוכר

במטה-אנליזה של ארבעה מחקרי עוקבה (עם 173,753 משתתפים), נמצא סיכון מתוקנן מוגבר פי 1.17 (1.07-1.28 95%CI) למחלת לב כלילית בצריכה יומית או קצת פחות של משקאות ממותקים, לעומת צריכה לעיתים רחוקות או כלל לא[160]. במחקר עוקבה נוסף, צריכת סוכר מוסף בדיאטה מעל מינון של 10 אחוזים מסך הקלוריות היומיות הייתה קשורה לסיכון מוגבר פי 1.30 (1.09-1.55 95%CI) ועד פי 2.75 (1.40-5.42 95%CI) ככל שעלתה צריכת הסוכר המוסף (25-10 אחוזים ו-25 אחוזים ומעלה מסך הקלוריות, בהתאמה), בהשוואה לאלו שצרכו פחות מ-10 אחוזים מהקלוריות כסוכר מוסף[161].

צריכת משקאות ממותקים בסוכר, נמצאה קשורה גם בסיכון מוגבר לתמותה. במטה-אנליזה של מחקרי עוקבה מ-10 מדינות באירופה שמנתה סך הכל 451,743 איש, צריכת משקאות ממותקים בסוכר בכמות של כוס ומעלה ביום, לעומת פחות מכוס בחודש, הייתה קשורה בתמותה כללית עם HR של 1.08 (1.03-1.14 ,95% CI). אולם, באותו מחקר לא נמצא קשר בין צריכת משקאות ממותקים בסוכר ותמותה קרדיוואסקולרית[162]. באופן דומה, במחקר עוקבה אמריקאי בקרב 30,183 משתתפים נמצא קשר בין צריכת משקאות מכילי סוכר כולל מיצי פירות ותמותה כללית, סיכון מוגבר ב-11 אחוזים על כל עלייה של 350 מיליליטר משקה ביום (1.03-1.19 ,95%CI) וגם עם תמותה לבבית (רק בקרב משתתפים בעודף משקל) (1.01-1.46 HR 1.21; 95%CI). במחקר זה נמצא גם קשר בין צריכת מיצי פירות ותמותה כללית 1.09-1.42 HR 1.24; 95%CI על כל עלייה של 350 מיליליטר משקה ביום[163].

מחקרי התערבות - סוכר

קיימים מחקרים קצרי טווח בלבד, בהם נבחנה השפעת משקאות מתוקים על גורמי סיכון ידועים למחלות קרדיוואסקולריות. תוספת לדיאטה של מזונות ומשקאות מכילי סוכרוז[164] או פרוקטוז הובילה לעליית לחץ דם[165] והפחתה בצריכתם (כולל מיצי פירות) הובילה להפחתת לחץ דם[166].

בניסוי קליני אקראי, שנמשך חצי שנה בקרב 47 משתתפים, צריכת משקאות הממותקים בסוכר באופן יומי (ליטר ביום) העלתה משמעותית את כמות השומן הכבדי, בהשוואה למשקה דיאט או מנה איזוקלורית של חלב[167]. כמו כן, בניסוי קליני, אקראי, בקרב 40 בנים מתבגרים עם כבד שומני לא אלכוהולי, דיאטה דלת סוכר הובילה תוך שמונה שבועות להפחתת שומן כבדי ואנזימי כבד[168].

מנגנונים אפשריים - סוכר

מנגנונים רבים הודגמו באופן עקבי להסברת ההשפעות המזיקות של סוכר על בריאות מטבולית ולבבית. ראשית, לרוב צריכה גבוהה של משקאות ממותקים מתווספת לצריכת המזון היומית ובכך תורמת לצריכה קלורית מעבר לצרכים התזונתיים ומעודדת עלייה במשקל[169]. בנוסף, דיאטות עשירות (מעל 20 אחוזים מהקלוריות) בסוכרוז, גלוקוז ופרוקטוז גורמות לירידה ברמות HDL ועלייה ברמות LDL וטריגליצרידים בצום וגורמות לכבד שומני לא אלכוהולי עקב עלייה בליפוגנזה הכבדית[170]. במטה-אנליזה של 16 מחקרי עוקבה, הימצאות כבד שומני לא אלכוהולי נמצאה קשורה בסיכון כפול לסוכרת (1.8-2.6 95%CI) ובסיכון מוגבר לאירועים קרדיוואסקולאריים 1.13 OR 1.64; 95%CI. עם זאת, עדין לא ברור אם כבד שומני קשור באופן עצמאי לתחלואה לבבית, או שהקשר מתווך על ידי גורמי סיכון אחרים. יתרה מזו, צריכת משקאות ממותקים מובילה לעלייה חדה ברמות הסוכר והאינסולין, מצב שעלול להתפתח לתנגודת לאינסולין ולסוכרת[169]. לסיכום, צריכה גבוהה של סוכר מוסף קשורה ברמות HDL-C נמוכות יותר, השמנה, השמנה בטנית, תנגודת לאינסולין וכבד שומני לא אלכוהולי, כולם שחקני מפתח באטיולוגיה של מחלת לב כלילית.

המלצות גופים אחרים - סוכר

קיימת תמימות דעים בקרב כל הגופים והאיגודים המקצועיים לגבי נזקי סוכר מוסף והצורך בהפחתתו[171].

המלצות ה-WHO הן להגביל את צריכת הסוכר המוסף עד 10 אחוזים מהקלוריות[172]. בהצהרת מדיניות של Americans Academy of Pediatrics נאמר, כי צריכת סוכר מוסף, במיוחד ממשקאות ממותקים, טומנת בחובה סכנה לבריאות בילדים ובמתבגרים, וכי נדרשים מהלכים להפחתתה ברמה של מדיניות ציבורית[173].

גם ה-AHA הוציאו הצהרה מדעית, בה נאמר כי יש ראיות חזקות לקשר בין צריכת סוכר מוסף בילדים וגורמי סיכון לתחלואה קרדיוואסקולרית והם ממליצים, על הגבלת הצריכה לעד 6 כפיות סוכר מוסף ביום (עד 25 גרם) עבור ילדים[174], וכן, במבוגרים, הגבלת צריכת סוכר מוסף עד 100 קק"ל/יום (כ-5 כפיות) עבור נשים ו-150 קק"ל/יום (כ-7 כפיות) עבור גברים[161].

לאור חשיבות הפחתת שתייה ממותקת בסוכר, פיתחו ארגונים שונים, בהם ה-CDC‏ (Centers for Disease Control and Prevention)[175] והאקדמיה האמריקאית לתזונת ילדים[176] אסטרטגיות להפחתת שתייה מתוקה, אשר גובשו להנחיות במאמרי סקירה שונים[169][177]).

ההנחיות כוללות:

  • על הממשלות להטיל תמריצים כלכליים כמו מיסוי על שתייה מתוקה מחד, ועידוד צריכת משקאות בריאים יותר מאידך
  • יש צורך, בתקנות להפחתת החשיפה לשיווק מזון ומשקאות לא בריאים בתקשורת, באירועי ספורט או פעילויות פנאי אחרות, במיוחד ביחס לילדים
  • יש לצמצם ו/או לאסור מכירת משקאות ממותקים בבתי ספר
  • יש לסמן באופן ברור בחזית האריזה את כמות סוכר, על מנת לעודד את הצרכנים לצריכה נבונה
  • יש לאמץ מדיניות להפחתת זמינות שתייה מתוקה במקום העבודה, מתקני בריאות, מוסדות ממשלתיים ומרחבים ציבוריים אחרים ולהבטיח גישה למים וחלופות בריאות
  • יש לאמץ, מדיניות ההופכת משקאות בריאים לבחירת ברירת המחדל
  • יש להוביל, קמפיינים חינוכיים בנושא הסיכונים הבריאותיים הקשורים בצריכת יתר של משקאות מתוקים ו/או לכלול נושא זה בקמפיינים המתמקדים במניעת השמנה ומחלות כרוניות אחרות
  • המלצות תזונה לאומיות ובינלאומיות צריכות לכלול הנחיות ספציפיות לצריכת משקאות ממותקים לאוכלוסייה הבריאה
המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
מומלץ, להימנע מצריכת משקאות ממותקים בסוכר או בפרוקטוז כולל מיצי פירות ולהמעיט במזונות עשירים בסוכר מוסף III B
מומלץ, להעדיף שתיית מים על פני משקאות ממותקים בסוכר או בממתיקים מלאכותיים I C

ממתיקים מלאכותיים ותחליפי סוכר

ההמלצה, להחליף סוכר בתחליפים דלי קלוריות, נובעת מהצטברות של הוכחות מרובות, שגם צריכה מוגברת של סוכר קשורה להשמנה ומחלות מטבוליות שונות (ראו פרק על סוכר). לפיכך, מתעורר הצורך להעריך את מידת הבטיחות של תחליפי סוכר, בהם גם ממתיקים מלאכותיים והאם ניתן להמליץ על צריכתם למניעת מחלות קרדיוואסקולריות.

המושג NNS‏ (Non-Nutritive Sweeteners) הוגדר על ידי האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי (AHA) והאגודה האמריקאית לסוכרת (ADA) בשנת 2012[178]. לאחר פרסומו נכנסו לשוק עוד תחליפי סוכר, והמושג הנמצא בשימוש היום הוא: LCS ‏(Low-Calorie Sweeteners) ובו נכללים 6 ממתיקים מלאכותיים אשר אושרו על ידי ה-FDA‏ (Food and Drug Administration): סכרין, אספרטיים, אססולפאם K, סוכרלוז, נאוטם, אדבנטיים ועוד 2 ממתיקים טבעיים: סטביול וגליקוזידים, המתקבלים מהעלים של צמח הסטיביה (Stevia rebaudiana) ותמצית המופקת מפרי הנזיר (ממתיק המוכר בשם luo han guo). בנוסף, לממתיקים שמאושרים על ידי ה-FDA, משרד הבריאות הישראלי אישר גם את השימוש בממתיקים ציקלמט (Syclamate), טאומטין (Thaumatin) ונאוהספרידין (Neohesperidine).

מחקרי תצפית - ממתיקים מלאכותיים

בשלוש סקירות[179][180][181] ובמטה-אנליזה[182] של 30 מחקרי עוקבה עם סך של 405,907 משתתפים במעקב של 10 שנים, הוצג קשר בין צריכה של ממתיקים מלאכותיים לסיכון מוגבר להשמנה, לסוכרת סוג 2, לשבץ מוחי ולמחלות קרדיוואסקולריות. במחקר עוקבה פרוספקטיבי[183] שנמשך 10 שנים, בו נבדקו 2888 משתתפים מעל גיל 45 נמצא סיכון מוגבר להיארעות שבץ מוחי 1.26-6.97 HR 2.96; 95%CI. במרבית המחקרים, בוצעה השוואה בין אוכלוסייה שצרכה פחות ממשקה דיאט אחד בשבוע לבין אוכלוסייה שצרכה לפחות 2 משקאות דיאט ביום.

מחקרי התערבות - ממתיקים מלאכותיים

בכל הקשור להשמנה והרכב גוף, במחקרי התערבות[184][185] לא נמצאה השפעה שלילית של צריכת ממתקים מלאכותיים בתקופות זמן של עד כמעט שנתיים על משקל הגוף, ובחלק מהם, ניתן היה לראות תרומה חיובית לשמירה על בקרת המשקל במהלך הדיאטה. במחקר התערבותי שנמשך חצי שנה[185] החלפת משקאות קלוריים במשקאות לא-קלוריים כאסטרטגיית הרזייה הביאה לירידת משקל גוף ממוצעות של 2 אחוזים עד 2.5 אחוזים.

בניגוד למחקרי התצפית, בתוצאות סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של 6 ניסויים קליניים מבוקרים ועוד 17 ניסויים קליניים מבוקרים אקראיים[186] לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות שצרכו ממתיקים מלאכותיים לבין קבוצות הביקורת שלא צרכו כלל, בכל הקשור למשקל גוף, איזון גליקמי, בריאות הפה, מחלות סרטן, מחלות קרדיווסקואריות, מחלות כליה, מצבי רוח והתנהגות, העדפה למתוק, תפקודים קוגניטיביים ודיווח על תופעות לוואי שונות. עם זאת, עקב מיעוט משתתפים ומשך זמן מחקר קצר יחסית, איכות המסקנות מהמחקרים הללו מוגבלת ונדרשים מחקרי התערבות נוספים, ארוכים יותר, בכדי לחזק את הטענה.

המלצות איגודים אחרים בעולם[187] - ממתיקים מלאכותיים

האקדמיה לתזונה ודיאטה (AND, Academy of Nutrition and Dietetics) הצהירה כי כל תחליפי הסוכר, שאושרו לשימוש בארצות הברית בטוחים לשימוש. לפי ה-ADA צריכת תחליפי סוכר בטוחה עד לסף שנקבע על ידי מינהל המזון והתרופות (FDA). המכון הלאומי לסרטן (NCI, National Cancer Institute) מציין, כי אין ראיות לכך שצריכת ממתיקים מלאכותיים בארצות הברית קשורה בסיכון מוגבר לסרטן בבני אדם.

מנגנונים אפשריים - ממתיקים מלאכותיים

בבחינת השפעת תחליפי סוכר בכלל, וממתיקים מלאכותיים בפרט, על בריאות האדם, נדרש להתייחס ספציפית לכל ממתיק בנפרד. המבנה השונה, התכונות השונות וכמות המחקרים הקיימת על כל ממתיק לא מאפשרים לספק תשובות אחידות או המלצות ברורות כמקשה אחת. השפעה חיובית של הפחתת כמות הסוכר בתזונה, נסקרה בפרק המתייחס לסוכר. עם זאת, סקירה משנת 2019‏[188] טענה כי צריכת ממתיקים מלאכותיים, עלולה לגרום לשיבוש האיזון בסביבת חיידקי המעי ומכאן, אולי לעורר אי סבילות לגלוקוז בקרב אנשים בריאים. לדברי החוקרים, רצף אירועים זה עשוי לגרום לשינויים בהרכב המיקרוביוטה של המעי באמצעות שינויים של מיקרו-רנ"א (miRNA). מנגנון פוטנציאלי נוסף[188] הוא השפעה מולקולרית (Molecular Crosstalk) בין קולטני הורמון אינסולין (IR, Insulin Receptor) לקולטנים המחוברים לחלבון G‏ (GPCRs, G-Protein Coupled Receptor).

לסיכום - ממתיקים מלאכותיים

בכל הקשור למחלות קרדיוואסקולריות, קיים פער בין ממצאים של מחקרים תצפיתיים לבין ממצאים של מחקרי ההתערבות. בעוד שמחקרים תצפיתיים מציגים קשר בין צריכת ממתיקים מלאכותיים לבין סיכון לתחלואה, המחקרים ההתערבותיים אינם מראים זאת. מחקרים תצפיתיים חשופים לערפלנים, כגון עודף משקל. על פי מחקרי התערבות, נראה כי השימוש בממתיקים מלאכותיים אינו מלווה בסיכון בריאותי, אך טענה זו, צריכה להיבחן גם במחקרים ארוכי טווח ובשלב זה, מוקדם מדיי לצאת במסקנות או בהמלצות ברורות.

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
ניתן לשקול החלפת סוכר בתחליפי סוכר כאחת האסטרטגיות להפחתת הסוכר בתפריט, בעיקר, בקרב חולי סוכרת, לאור הצורך להימנע משימוש בסוכר לסוגיו IIb C
מומלץ, להעדיף שתיית מים על פני משקאות ממותקים בסוכר או בתחליפי סוכר I C
אין מספיק מחקרים המצדיקים הפחתת שימוש בתחליפי סוכר למניעה ולטיפול במחלות קרדיוואסקולריות

אלכוהול

הגדרה - אלכוהול

מנה אחת של אלכוהול נחשבת כ-12–14 גרם. כמות זו שווה לכ-330 מיליליטר (פחית) בירה רגילה (5 אחוזי אלכוהול), 152 מיליליטר (גביע) יין (12 אחוזי אלכוהול) או 45 מיליליטר משקה חריף (42 אחוזי אלכוהול)[189].

מחקרי עוקבה - אלכוהול

מחקרים תצפיתיים אחרונים, הכוללים אנליזות מנה-תגובה מדווחים באופן עקבי על קשר לא-ליניארי בעל אופי עקומת J בין שתיית אלכוהול וסיכון למחלות קרדיוואסקולריות ותמותה, כאשר האפקט המגן הגדול ביותר נצפה בצריכה של 8–10 גרם אלכוהול ליום[190],‏ 36 גרם אלכוהול ליום נמצאו קשורים באופן הפוך לתחלואה כלילית[191], שתייה של עד שבע מנות אלכוהול בשבוע נצפתה באסוציאציה עם הסיכון הנמוך ביותר לאי-ספיקת לב[192]. בעבר, שתייה נמצאה קשורה לסיכון מוגבר. לעומת הימנעות משתייה בעבר או שתייה מדי פעם[193]. נתונים אלה מתיישבים עם מחקרים קודמים, בהם נמצא כי צריכה מתונה של אלכוהול (עד מנה אחת/יום לאישה ועד 2 מנות/יום לגבר) קשורה לסיכון מופחת לסך תמותה ותמותה ממחלות לב קרדיוואסקולריות, במיוחד, הפחתה בהיארעות (ב-21 אחוזים) ובתמותה (ב-25 אחוזים) ממחלת לב כלילית[194]. לעומת זאת, "שתיית הילולה" מרוכזת של אלכוהול לא נמצאה קשורה להגנה המטיבה ומהווה גורם סיכון קרדיוואסקולרי[195].

צריכה עודפת של אלכוהול (מעל 52 גרם/יום) נמצאה קשורה לסיכון מוגבר לתמותה מסרטן[189], תאונות דרכים, לחץ דם, השמנה ותחלואה/תמותה כללית[196]. השפעת האלכוהול על אומדני משקל גוף עדיין נתונה לוויכוח[197][198][199].

מחקרי התערבות - אלכוהול

במטה-אנליזה של 36 מחקרי התערבות נמצא כי באנשים ששותים מעל ל-2 מנות אלכוהול ביום, הפחתת צריכת אלכוהול הפחיתה לחץ דם, בעיקר, בקרב אנשים ששתו בתחילה 6 מנות אלכוהול ומעלה ליום[200].

במספר מחקרי התערבות נמצא, כי שתיית יין אדום העלתה את רמות ה-HDL-C ‏[201][202],‏ ApoA1‏[201][202],‏ APOA2‏[202], והפחיתה את מדד ה-HOMA-IR‏ (Homeostatic Model Assessment for Insulin Resistance)[202].

בניסוי ה-CASCADE הישראלי, שנערך במשך שנתיים בקרב מאות חולי סוכרת הושוו צריכת 150 מיליליטר יין אדום מול יין לבן או מים מינרלים. נמצא, כי יין אדום העלה משמעותית את רמת ה-HDL-C ב-2.0 מ"ג/ד"ל 0.001> P, ואת רמת ה-ApoA ב-0.03 גרם/ליטר, 0.05 = P. בניתוח גנטי של האנזים ADH נמצאה עדות לתרומת האתנול עצמו לאיזון הגליקמי. בקרב שלוש הקבוצות, לא זוהו הבדלים מהותיים בלחץ הדם, בשומן, בתפקודי הכבד, בטיפול תרופתי, בתסמינים או באיכות החיים. לא נצפתה התפתחות טרשתית מובהקת בקרב כלל המשתתפים, אך בעיבוד נתונים פוסט-הוק נמצא, כי בקרב משתתפים אשר החלו את המחקר עם רובד טרשתי גדול ביותר, נצפתה הקטנה בנפח טרשת העורקים לעומת תחילת המחקר[201][203]. בנוסף, נמצא כי מנת אלכוהול/יום במשך 3 חודשים הפחיתה באופן מובהק רמות גלוקוז בצום[204].

במסגרת מחקר ADVANCE בקרב 11,140 חולי סוכרת במשך ממוצע של 5 שנים, נמצא כי במטופלים שדיווחו על צריכה מתונה של אלכוהול נרשמו פחות אירועים קרדיוואסקולרים, פחות סיבוכים מיקרוואסקולריים ותמותה כוללת נמוכה יותר. היתרונות נצפו בעיקר במשתתפים שדיווחו על כך שהשתייה שלהם כללה יותר יין[205].

מנגנונים מוצעים - אלכוהול

קיימות עדויות כי שתייה מתונה של אלכוהול גורמת לעלייה ב-HDL-C וברגישות לאינסולין, השפעות חיוביות המתווכות על ידי שינויים ב- Protein Kinase C, פעילות אנטי-דלקתית, עלייה ברמת אדיפונקטין, פירוק פיברינוגן מוגבר, ירידה באגרגציית טסיות וקרישיות ושיפור בפעילות האנדותל[206].

לסיכום - אלכוהול

במסגרת תזונה בריאה, הפחתת צריכת האלכוהול לצריכה מתונה של מנה אחת ליום לנשים ושתי מנות ליום לגברים, בעיקר, אך לא רק יין אדום, עשויה לסייע במניעת תחלואה ותמותה קרדיוואסקולארית ובשיפור בפרופיל השומנים בדם וברגישות לאינסולין. שתייה לא מתונה ולא עקבית אינה מומלצת.

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
לאור הקשר האפידמיולוגי בין צריכת אלכוהול באופן מתון, יחד עם הארוחה, לסיכון פחות להיארעות קרדיוואסקולרית, ניתן לשקול צריכת מנה אחת לנשים ו-2 מנות לגברים ליום. אין לעודד שתיית כמות אלכוהול גבוהה יותר (מנת אלכוהול מוגדרת כ-330 מיליליטר (פחית) בירה רגילה (5 אחוזי אלכוהול), 152 מיליליטר (גביע) יין (12 אחוזי אלכוהול) או 45 מיליליטר משקה חריף (42 אחוזי אלכוהול) II B
מומלץ, להימנע משתיית אלכוהול באנשים עם מחלות כבד ו/או היפרטריגליצרידמיה. על נשים בהיריון להימנע משתיית אלכוהול III B
מומלץ, להימנע מלהתחיל לשתות אלכוהול למניעת מחלות לב III C

קפה וקפאין (נספח 2)

ראו גםמניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה/נספח 2: כמות הקפאין במשקאות ובמזונות נבחרים

קפה ומחלות קרדיווסקולאריות

משקה הקפה מופק מטחינה של פולי צמח הקפה וערבובם עם נוזל חם או קר. קיימים מעל עשרה מינים שונים של עצים נמוכי קומה ושיחים של צמח הקפה. המשקה מופק מן הפולים על ידי קלייתם, טחינתם, חליטתם או בישולם עד קבלת אבקה וערבובה במים. משקאות הקפה ידועים כמעוררים, בעיקר, בגלל הקפאין המצוי בפולים. מלבד נוכחות קפאין, מכילים פולי הקפה גם נוגדי חמצון ופוליפנולים שונים. תכולת הקפאין במשקאות הקפה משתנה בין הסוגים ותלויה בסוג הפולים, תהליכי ההפקה השונים, סוג הטיפול אותו הם עוברים, אופן ההכנה והמיצוי של המשקה. בנוסף, לקפאין שימושים פרמקולוגיים רבים, כמו בתרופות משככות כאב, טיפול במיגרנה, אסתמה[207].

מחקרי תצפית – קפה

בשנים עברו בלטה הטענה, כי צריכה קבועה של משקאות קפה קשורה בסיכון מוגבר לתמותה ממחלות קרדיווסקולריות. אולם, באותן שנים לא נעשתה הפרדה בין הרגלי צריכת קפה לבין הרגלי העישון, המהווים דפוסי צריכה משולבים בקרב חלק מהאוכלוסייה. החל משנת 2005, נצפה במחקרים כי צריכת משקאות קפה לא קשורה לסיכון מוגבר למחלת לב כלילית או לאוטם שריר הלב[208][209][210]. בשנים 2013 ו-2014 פורסמו שתי מטה-אנליזות של מחקרי עוקבה. האחת מ-2013 כללה 7 מחקרים עם 115,993 אנשים, והשנייה מ-2014 כללה 6 מחקרים עם 228,465 אנשים. לפי תוצאות מטה-אנליזות אלה צריכת קפה, או קפאין שמקורו במשקאות ומוצרי מזון אחרים בכמות של עד 300 מיליגרם ליום, לא נמצאה קשורה בסיכון לפרפור פרוזדורים[211][212]. בנוסף, מתוצאות של מטה-אנליזה[213] ושני מחקרי עוקבה גדולים שפורסמו באותה תקופה[214][215] עולה, כי קיים קשר הפוך בין צריכת משקה קפה לבין אי ספיקת לב ושיעורי התמותה מסך הסיבות. לדוגמה, באחד המחקרים הללו, בו השתתפו 229,119 גברים ו-173,141 נשים[214] נמצא, כי הסיכון היחסי לתמותה קרדיווסקולרית בקרב גברים ששתו 4 כוסות קפה ליום, לעומת אלו ששתו פחות או לא שתו בכלל, היה 0.84-0.93 HR 0.88; 95%CI, ובקרב נשים (באותה כמות קפה) הסיכון היחסי לתמותה קרדיווסקולרית היה 0.79-0.90 HR 0.84; 95%CI. ב-2017 פורסמו 2 מחקרים גדולים, שבדקו קשר בין שתיית קפה לבין תמותה[216][217]. עורכי המחקרים עקבו אחר יותר מ-700 אלף איש במשך 16 שנים בממוצע והשוו את הסיכון למוות מסיבות שונות של שותי הקפה בהשוואה לאנשים שלא שותים קפה כלל. הממצאים רמזו על קשר בין שתיית קפה לבין הפחתת הסיכון לתמותה, לדוגמה[216], בהשוואה לאי שתיית קפה, נמצא כי בשתיית כוס קפה 1 ביום HR 0.88; 95%CI 0.85-0.91 בשתיית 2–3 כוסות קפה ביום HR 0.82; 95%CI 0.79-0.86 ובשתייה של 4 כוסות קפה ביום ומעלה 0.78-0.87 HR 0.82; 95%CI‏ (P <0.001), אך לא ניתן היה לקבוע קשר סיבתי ברור. ברוב המחקרים לא ניתן היה להבדיל בין סוגי הקפה שנצרכו.

מחקרי התערבות – קפה

במחקר התערבותי[218] השתתפו 160 נבדקים בריאים אשר חולקו, באקראי, לשלוש קבוצות, שקיבלו 3 או 5 כוסות קפה או מים ביום, למשך 8 שבועות.

לא נצפתה השפעה משמעותית של צריכת קפה על מרקרים של חמצון ליפידים ולא על לחץ הדם. סמנים קליניים כגון: רמת גלוקוז, רמת אינסולין, רמת כולסטרול, רמת טריגליצרידים ורמות סמנים דלקתיים לא הושפעו משתיית הקפה. החוקרים הסיקו כי לשתיית קפה עד 5 כוסות ביום, בקרב אנשים בריאים, לא הייתה השפעה מזיקה על בריאות האדם.

מטה-אנליזות של מחקרים תצפיתיים ומחקרים התערבותיים – קפה

בסקירת מטריה[219], שבחנה 201 מטה-אנליזות של מחקרים תצפיתיים, אשר עסקו בקשר בין צריכת קפה לבין בריאות האדם, עלתה המסקנה כי צריכת משקאות קפה עד 4 כוסות ביום אינה מלווה בסיכון בריאותי. צריכת 4 כוסות קפה ליום בהשוואה לאנשים שאינם שותים בכלל קפה הייתה קשורה בסיכון נמוך יותר לתמותה קרדיווסקולרית 0.79-0.90 HR 0.81; 95%CI. 

מנגנונים אפשריים[220] – קפה

פולי קפה אינם מכילים רק קפאין, אלא גם רכיבי תזונה אחרים כמו תרכובות פוליפנולים בעלות פעילות נוגדת חמצון (אנטי-אוקסידנטים). את עיקר ההשפעה הנחקרת של קפאין מייחסים לחומצה כלורוגנית (CGA, Chloro-Genic Acid) שבפולי הקפה. מלבד השפעתה כנוגדת חמצון, חומצה כלורוגנית עשויה להגביר ספיגת גלוקוז בשריר, ובכך, להפחית רמת גלוקוז בדם, על ידי אקטיבציה של אנזים AMPK שרירי. כמו כן, היא עשויה להגביר הפרשת אדיפונקטין, להפחית דלקת, להגביר רגישות רצפטור לאינסולין ולהפחית תנגודת לאינסולין.

המלצות לצריכה – קפה

שתייה של עד 4 כוסות קפה ביום (סך של 300–400 מיליגרם קפאין) נמצאה לא מזיקה, ואף קשורה בסיכון נמוך יותר למחלות קרדיווסקולריות. עם זאת, צריכה גבוהה של קפאין ביום (600–700 מיליגרם ומעלה) עלולה להביא לתופעות לוואי, כגון התכווצות שרירים, מחשבות תועות, טכיקרדיה, שינויים בלחץ הדם, כאבי ראש, חרדה, חוסר מנוחה, עיכוב בהירדמות והפרעות נוספות. מסיבה זו, תוך לקיחת מקדם ביטחון, ה-WHO ומשרד הבריאות בישראל, ממשיכים להמליץ באופן כללי על הגבלת צריכת קפאין עד 300 מיליגרם ביום (שווה ערך ל-3 כוסות קפה בממוצע, תלוי בסוג הקפה), זאת, אף על פי שבעבור אוכלוסייה בוגרת ובריאה, כפי שהראו המחקרים בפרק זה, צריכה של עד 4 כוסות קפה ליום לא הודגמה כבעלת נזק בריאותי. באוכלוסיות מסוימות, כגון: ילדים, נשים בהיריון, חולי לב ואחרים. הסיכון בצריכת קפאין עלול להופיע במינונים יותר נמוכים בהשוואה לאוכלוסייה הבוגרת הבריאה. כמות הקפאין אינה אחידה בין משקאות הקפה והיא תלויה בסוג פולי הקפה ובתהליך ההפקה[221].

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
רצוי לשקול לשתות עד 4 כוסות קפה ליום (כ-400 מיליגרם קפאין) ללא חשש מנזק קרדיוואסקולרי IIa B

תה ירוק

הגדרה – תה

תה הוא אחד המשקאות הנפוצים בעולם כבר יותר מ-4000 שנה. כל סוגי התה נוצרים מעלי הצמח Camellia Sinensis. אופן העיבוד של העלים אחראי לסוג התה (ירוק - לא עבר חימצון, אולונג - עבר חימצון חלקי ושחור - עבר חימצון מלא) ולתכונותיו הביוכימיות.

מעל 70 אחוזים מהתה הנצרך בעולם (בעיקר בארצות המערב) הוא שחור, כ-20 אחוזים נצרך כתה ירוק (בעיקר באסיה). התה מכיל פלבנואידים מסוגים שונים[222], אך בעוד שבתה הירוק רובם הגדול הן נגזרות של קטכין כולל EC ‏(epicatechin), EGC ‏(epigallocatechin), ‏ECG‏ (epicatechin-3-gallate) והפלבנואיד העיקרי EGCG ‏(Epigallocatechin-3-gallate). בתה השחור מתחמצנים הקטכינים לנגזרות של Thearubigins ו-Theaflavins ‏[223].

מאיסוף נתונים ממחקרים ומבדיקות מעבדתיות, חליטת 1.5 גרם עלי תה ירוק ב-200 מיליליטר של מים רותחים מכילה 55–180 מיליגרם של כלל קטכינים, כמות הגדולה פי 6 מאשר חליטת עלי תה שחור. השונות הגדולה ונובעת מזני גידול שונים, עונות בשנה, סוג קרקע, אופן ייבוש העלים ואופן הדגימה[224][225][226].

מחקרי תצפית – תה

הקשר האפידמיולוגי בין צריכת תה ירוק לתחלואה ותמותה נבדק במספר רב של מחקרים, רובם הגדול בארצות המזרח הרחוק. לדוגמה, במחקר עוקבה פרוספקטיבי[227], בו נסקרו 164,681 גברים סיניים, נמצא יחס הפוך בין צריכת תה ירוק לתמותה מסיבה קרדיוואסקולרית ומכל סיבה. לעומת אנשים שלא שתו תה ירוק, לנבדקים שצרכו פחות מ-5 גרם של תה היה יחס סיכונים (HR) של 0.99 ,0.89 0.94; 95%CI למוות מכל סיבה לנבדקים שצרכו יותר מ-10 גרם של תה ירוק 0.9 ,0.85 0.89; 95%CI לתמותה מכל סיבה. כאשר נבדקה התמותה הקרידוואסקולרית נמצא כי, למי ששתו יותר מ-10 גרם/יום היה HR של 0.86 0.79-0.93‏; 95%CI.

מחקר עוקבה פרוספקטיבי, עקב אחר 90,914 נבדקים מיפן במשך 18.7 שנים ומצא יחס הפוך בין צריכת תה ירוק לתמותה קרדיואוסקולרית בנשים ובגברים[228]. לעומת אנשים ששתו פחות מכוס תה ירוק ליום, גברים ששתו 1–2 כוסות היה HR של CI 0.89-1.03‏95% ‏;0.96, אלו ששתו 3–4 כוסות ליום היה HR של 0.88 95%CI 0.82-0.95; ולגברים ששתו יותר מ-5 כוסות ביום היה HR של 0.87; 0.81-0.94 95%CI. לנשים ששתו 1–2 כוסות היה HR של 0.81-1.00 0.90; 95%CI, נשים ששתו 3–4 כוסות 0.79-0.96 0.87; 95%CI, ונשים ששתו יותר מ-5 כוסות היה HR של 0.75-0.91 0.83; 95%CI.

במטה-אנליזה של 9 מחקרים שכללו 259,267 נבדקים נמצא, כי אלו שלא שתו תה ירוק היו בסיכון מוגבר לתחלואה קרדיוואסקולרית 1.09-1.29 OR 1.19; 95%CI, דימום מוחי 1.03-1.49 OR 1.24; 95%CI, שבץ מוחי 1.01-1.30 OR 1.15; 95%CI לעומת אלו ששתו כוס אחת ביום[229].

בנבדקים ששתו 1–3 כוסות ביום לעומת כוס אחת היה סיכון מופחת לאוטם שריר הלב 0.67-0.98 OR 0.81; 95%CI ושבץ מוחי 0.47-0.86 OR 0.64; 95%CI.

במטה-אנליזה נוספת נסקרו 39 מחקרים פרוספקטיבים. כל עלייה בצריכת תה של כוס אחת (236 מיליליטר) המכילה כ-280–338 מיליגרם של פלבונואידים, הייתה קשורה לסיכון פחות של 4 אחוזים בתמותה קרדיוואסקולרית, 2 אחוזים באירועים קרדיוואסקולריים, 4 אחוזים היארעות שבץ ו-1.5 אחוזי תמותה מכל סיבה[230].

מחקרי התערבות – תה

במטה-אנליזה של 20 מחקרי התערבות נמצא, שתה ירוק במנה של 145–3000 מיליגרם/ליום, למשך 3–24 שבועות, יכול להפחית באופן משמעותי את רמת ה-LDL-C‏ 95%CI -10.0- -0.62‏;5.3- מ"ג/ד"ל, ללא שינוי משמעותי ב-HDL-C וברמות ה-TG‏[231]. ממצאים דומים, התקבלו בניסוי התערבותי שכלל 103 נשים בריאות לאחר גיל המעבר. נבדקה השפעתן של כמוסות המכילות 400–800 מיליגרם של EGCG‏ (Epigallocatechin gallate)[232]. עם זאת, אף על פי שההשפעה גדלה עם העלייה בגודל המנה, עדיין הקשר מנה-תגובה אינו מבוסס דיו[231].

במטה-אנליזה של קוקרן, שסקרה את ההשפעה של תה למניעה קרדיוואסקולרית ראשונית והכילה 7 מחקרי התערבות בתה ירוק, מצאו ירידה בסך הכולסטרול עם ירידה ממוצעת של 24 מ"ג/ד"ל LDL-C ‏(95%CI -30, -18), נצפתה ירידה ממוצעת של 24.8 מ"ג/ד"ל (20- -30- 95%CI), בלחץ הדם הסיסטולי נצפתה ירידה של 3.2 מילימטר כספית (1.1- ,5- 95%CI) ובלחץ הדם הדיאסטולי נצפתה ירידה ממוצעת של 3.4 מילימטר כספית (2.3- ,4.5- 95%CI). המחברים מציינים, כי עקב המספר הקטן של המחקרים שתרמו לתוצאה, קשה היה לקבוע בוודאות את האפקט המטיב[233].

במטה-אנליזה של 14 מחקרי התערבות נמצא, שתה ירוק קשור באופן עקבי לירידה מובהקת ברמות ה-LDL-C בדם, ללא השפעה על רמת ה-HDL-C‏[234]. הקשר בין שתיית תה ירוק לרמת ה-HDL וה-TG מורכב ואינו עיקבי, והממצאים לגבי השפעת התה על לחץ הדם אינה עיקבית[235].

2 מטה-אנליזות בדקו את השפעת התה הירוק על לחץ דם. הראשונה, בחנה את השפעת התה על לחץ הדם במניעה שניונית של מחלת לב באנשים עם יתר לחץ דם או טרום יתר לחץ דם, האנליזה כללה 10 מחקרים (9 בדקו תה ירוק ו-1 בדק תה שחור) עם 834 נבדקים. נצפתה ירידה בלחץ הדם הסיסטולי 0.5- 2.4; 95%CI -4.2 to- מילימטר כספית ובלחץ הדם הדיאסטולי 0.5- ,3.0- 1.8; 95%CI- מילימטר כספית[236]. מטה-אנליזה נוספת בדקה את השפעת התה הירוק על יתר לחץ דם באנשים עם עודף משקל או השמנת יתר. האנליזה כללה 14 מחקרים עם 971 נבדקים. נמצא, שתה ירוק או מיצוי של תה ירוק הורידו את לחץ הדם הסיסטולי ב-0.4- ,2.5- 1.4; 95%CI-, ממ"כ ואת לחץ הדם הדיאסטולי ב-0.2- 2.3- -1.3; 95%CI‏[237].

מנגנונים אפשריים – תה

רוב ההשפעה הבריאותית המועילה של תה ירוק מיוחסת לריכוזים הגבוהים של קטכינים ופוליפנולים אחרים, הפועלים כנוגדי חמצון טבעיים בגוף, בעיקר הפוליפנול EGCG, שנחשב לאנטי דלקתי, מעודד תמותה של תאים פגומים (אפופטוזיס). המנגנון האפשרי להורדת הכולסטרול מיוחס לירידה בספיגת הכולסטרול במעי, עלייה בהפרשתו בצואה ועיכוב אנזימים המעורבים בסינתזת הכולסטרול בכבד[231].

במחקרים התערבותיים אחרים נמצא, שצריכת תה ירוק מובילה לשיפור בתפקוד האנדותל[235][238]. ירידה בעקה החימצונית בדם[235][239], הפחתה של מידת הדלקתיות[235][240], והפחתה של ריכוז הגלוקוז בדם[241].

תופעות לוואי – תה

פאנל מומחים אשר סקר את הסיכון בצריכת קטכינים מצא, שצריכת תה ממוצעת נחשבת בטוחה אולם צריכת EGCG בין בתה או בתוספים במינון העולה על 800 מ"ג ליום (כ-8 כוסות ליום) מעלה בצורה מובהקת סטטיסטית את רמות אנזימי הכבד (טרנסאמינזות). מכיוון שקיימים דיווחים על הפטוטוקסיות לכבד בצריכה של תה ירוק גם במינונים נמוכים, יותר קשה לקבוע רמה שתהיה בטוחה בוודאות, ייתכן גם שהפגיעה הכבדית היא אידיוסינקרטית[242]. קיימים דיווחים בספרות על אינטראקציה בין תה ירוק ל-Warfarin, סימבסטטין ו-Nadolol, בהפחתת פעילותן והעלאת רעילותן אולם, נראה כי מדובר בכמויות גדולות של תה[243].

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
רצוי לשקול שתיית תה ירוק. בהיעדר מחקרי התערבות לא ניתן להמליץ על מינון IIa B
ניתן לשקול שתיית תה ירוק לצורך הפחתת רמות הכולסטרול וה-LDL-C בדם וכן, להפחתת לחץ הדם, אך הכמות הדרושה לא ידועה וגם לא מידת ההשפעה IIb A

קקאו ושוקולד

הגדרה - קקאו

אבקת קקאו מופקת מפולי עץ הקקאו, תוך הפרדתה מחמאת הקקאו. אבקת קקאו מכילה כ-12 אחוזי שומן וריכוז גבוה של פלבנואידים ופוליפנולים[244].

שוקולד מורכב בעיקר מאבקת קקאו, חמאת קקאו וסוכר. שוקולד מריר מכיל ריכוז גבוה יותר של פלבנואידים ופחות סוכר בהשוואה לשוקולד חלב[244][245][246]. הכמות המוחלטת של הפוליפנולים נימדדת באחוזים מתוך משקלו היבש של פול קקאו ויכולה להגיע ל-18 אחוזים, בתלות באזורי הגידול, האקלים וכדומה. תכולת פוליפנולים בשוקולד מריר מעובד יכולה להגיע עד 8.4 מיליגרם לגרם לעומת שוקולד חלב שיכול להכיל מקסימום 5 מיליגרם לגרם[246].

תכולת השומן והסוכר מעלה את תכולת האנרגיה בשוקולד, כמו גם, בשוקו או אבקת קקאו ממותקים, גורם שיש להתחשב בו כשבוחנים את היתרונות מול החסרונות של צריכת שוקולד באנשים בריאים.

המרכיבים החשובים בשוקולד בהקשר למחלות קרדיוואסקולריות הם שומן וקקאו, אשר תכולתם בשוקולד גבוהה. רובו של השומן מורכב מחומצת שומן אוליאית (MUFA) וחומצת שומן סטיארית (SFA), הנחשבת נייטרלית בהשפעתה על רמת ה-LDL-C בדם[245].

מחקרים תצפיתיים - קקאו

במטה-אנליזה של שבעה מחקרים תצפיתיים, שכללו כ-114,000 משתתפים, נמצא קשר הפוך בין צריכת שוקולד ומחלות קרדיוואסקולריות. רמה גבוהה של צריכת שוקולד (כפי שנמדד באופן שונה במחקרים השונים) נמצאה קשורה לסיכון נמוך למחלות קרדיוואסקולריות 0.44 ,0.90 RR 0.63; 95%CI ולסיכון נמוך ב-29 אחוזים (0.52,0.98 95%CI) לשבץ מוחי בהשוואה לרמת הצריכה הנמוכה יותר, עם זאת, ברוב המחקרים לא נערך תיקנון למדדים סוציואקונומים, שעלולים להשפיע על הקשר שנמצא[247].

מטה-אנליזה של 196 מחקרים, שפורסמה בשנת 2016, תמכה בממצאים של הקשר ההפוך שתואר לעיל בין צריכה גבוהה של קקאו, לסיכון פחות להיארעות קרדיוואסקולרית כולל אירועים מוחיים ואוטמים בשריר הלב[246]. בסקירה אוקולוגית במדינות אירופה השונות נימצא, שצריכה קבועה וגבוהה של פלבנואידים בשוקולד (עד 181 מיליגרם ביום, כמו בצ'כיה) הייתה קשורה בסיכון פחות למחלות קרדיוואסקולריות, אך עם זאת, קשה לבודד את השפעת התה והפירות שנצרכו במקביל[246].

מחקרי התערבות - קקאו

ברוב המחקרים נבדקו גורמי סיכון למחלות קרדיוואסקולריות ולא תחלואה ותמותה, וברובם נמצא, כי לצריכת שוקולד יש השפעה מיטיבה על הבריאות[248][249][250].

במטה-אנליזה של 13 מחקרי התערבות קצרי טווח, נבדק הקשר בין שוקולד ליל"ד. נמצא, בכל המחקרים שנכללו באנליזה (578=n), שצריכת קקאו או שוקולד בהשוואה לקבוצת הביקורת הפחיתה את לחץ הדם, רק באנשים בסיכון או עם יתר לחץ דם (SBP: -5.0+/- 3.0 mmHg; P = 0.0009) ‏DBP: -2.7 +/. 2.2 mmHg, P = 0.01 (מילימטר כספית) ולא בקבוצת הנורמוטנסיביים[251]. השפעת 30 גרם קקאו דרך חטיף שוקולד מריר שסיפק 161 קלוריות יומיות, על יתר לחץ דם נבדקה ונמצאה מועילה גם בנשים הרות[252].

לא פורסמו מחקרי התערבות מבוקרים, המדגימים את השפעת השוקולד על תחלואה ותמותה[253].

מנגנונים אפשריים - קקאו

מנגנונים אפשריים יכולים להיות השפעה נוגדת חימצון של הרכיבים הפעילים בשוקולד. הפלבנואידים הפועלים כאנטיאוקסידנטים, יכולים לעכב אגרגציה של טסיות ולהפחית ייצור של חומרים משרי דלקת[254][255][256][257][258]. בנוסף, נמצא ששוקולד מריר הביא לשיפור בתינגודת לאינסולין, אקטיבציה של Nitric Oxide‏[247][252]. ונצפתה עלייה ברמות ה-HDL-C.

במאמר סקירה משנת 2017 תואר קשר חיובי בין צריכת שוקולד מריר ועשיר בפלבנואידים (תוך הקפדה על הורדת הסוכר), לאיזון הסוכרת כולל הגברת הפרשת אינסולין, שיפור בתנגודת לאינסולין ואף השפעה חיובית על מניעת זיהומים השכיחים בסכרתיים. כל זאת, מעבר להשפעה המיטיבה על תפקוד האנדותל, לחץ הדם ופרופיל הליפידים[259][260][261][262].

שיפור בתפקוד האנדותל נמצא בכמות של אפיקטצין (אחד הפלבנואידים), הנימצאת בערך ב-125 גרם שוקולד מריר מסחרי[246]. לא ניתן להמליץ על צריכת כמות כזו של שוקולד מריר, אלא לשלב אותו כחלק מתזונה עשירה בפלבנואידים הנמצאים גם בירקות ובפירות.

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
לאור הקשר האפידמיולוגי, ניתן לשקול שילוב שוקולד מריר ומוצרי קקאו כחלק מתפריט מאוזן המיועד למניעת מחלות קרדיוואסקולריות IIb B
שוקולד מריר ובפרט בעל אחוז מוצקי קקאו גבוה, עדיף באופן כללי על פני שוקולד חלב IIa B
מומלץ, להימנע ממוצרי קקאו ממותקים III C

שום

הגדרה – שום

שום הגינה (.Allium Sativum L) הוא צמח פקעת המכיל ריכוז גבוה של תרכובות פנוליות, פלבנואידים, ספונינים ופוליסכרידים. בנוסף, השום מכיל תרכובות אורגנו-גופרתיות (Organosulfur compounds), הנחשבות לפעילות ביותר. בהן, ידועה במיוחד האליצין (allicin‏ Diallyl thiosulfonate). בעת כתישה או עיבוד השום, האנזים אליאינאז (Alliinase) הופך Alliin ל-Allicin, חומר הריח הנחשב לחומר הפעיל ביותר בשום[263][264]. פעולת האנזים אליאינאז תלויה בטמפרטורה ותנאי הסביבה בה הוא פועל, לפיכך, במוצרי השום כמות שונה של אליצין ויעילות אפשרית של התכשירים תלויה גם באופן הכנתם[263].

השום נפוץ כשום לבן או סגול ומופיע במחקר גם כשום שחור, שהוא שום שחומם לזמן ממושך ועבר תסיסה בטמפרטורה של כ-60–90 מעלות צלזיוס ולחות גבוהה (90-80 אחוזים)‏[265]. שום לסוגיו ניתן לרכישה כשום טרי, יבש, קפוא, כתוש, כאבקה, שמן וכן, בכמוסות המכילות בדרך כלל אליצין ו-S-allylcysteine‏[263].

מחקרי תצפית – שום

הקשר האפידמיולוגי בין צריכת שום לתחלואה ותמותה קרדיוואסקולריים לא נבדק.

מחקרי התערבות – שום

במחקרי התערבות קיימת חוסר אחידות בסוג השום בו השתמשו והמינון. נבדקה, בעיקר, השפעה של צריכת שום טרי או כתוסף מזון על גורמי סיכון[266][267][268][269]. במטה-אנליזה של 39 מחקרי התערבות עם 2258 משתתפים, בה נכללו מחקרים שנמשכו שבועיים עד 52 חודשים (ב-30 מחקרים היה מעקב של חודשיים ומעלה), נבדקה השפעתם של אבקת שום 600–5600 מיליגרם ליום, שמן שום 9–18 מיליגרם ליום, מיצוי שום מיושן 1000–7200 מיליגרם ליום ושום טרי בכמות של 4–10 גרם ליום על רמות כולסטרול. נמצא, שצריכת שום למשך שבועיים ומעלה, הפחיתה באופן משמעותי את רמת הכולסטרול אם הייתה גבוהה מ-200 מ"ג/ד"ל: (10-,20- 95%CI)‏ 15- מ"ג/ד"ל. בנוסף, נמצא כי צריכת שום גם הפחיתה משמעותית את רמת ה-LDL-C‏ (95%CI -12,-1) 6- מ"ג/ד"ל. ככל שצריכת השום הייתה למשך זמן ארוך יותר ורמת הכולסטרול הבסיסית הייתה גבוהה יותר, ההשפעה הייתה גדולה יותר. השום העלה את רמות ה-HDL-C ב-(0.2,2.8 95%CI)‏ 1.5 מ"ג/ד"ל. השפעה קטנה אך מובהקת סטטיסטית, ללא השפעה על רמת ה-TG‏[267]. מאידך, במטה-אנליזה משנת 2016 לא נמצאה השפעה על הפחתת (Lp(a‏[268].

ההשפעות נוגדות לחץ דם אינן עקביות גם בשל איכות המחקרים והקושי להשוות ביניהם[266][270]. נבדקה השפעתם של אבקת שום 600–5600 מיליגרם ליום, שמן שום 9–18 מיליגרם ליום, מיצוי שום מיושן 1000–7200 מיליגרם ליום ושום טרי בכמות של 4–10 גרם ליום על שינויים בלחץ הדם. במטה-אנליזה משנת 2008 בה נכללו 9 מחקרי התערבות וסך הכל 482 חולים נמצאה הפחתה לא משמעותית קלינית, בלחץ דם סיסטולי בלבד. במטה-אנליזה עדכנית יותר נמצאה בקרב 970 משתתפים ו-20 מחקרים הפחתה בלחץ דם סיסטולי של 5 ± 2 מילימטר כספית ולחץ דם דיאסטולי בשיעור של 3 ± 2 מילימטר כספית בהשוואה לפלצבו[266]. אין מספיק עדויות להשפעת השום על הסיכון לתחלואה ותמותה קרדיוואסקולרית בקרב הסובלים מיתר לחץ דם[271].

מנת השום המשפיעה על רמת השומנים ולחץ הדם עדיין לא הוגדרה בשל השונות הרבה באופן ההכנה, בכמות החומר הפעיל וזמינותו[263][271], באופן הנטילה וכן, בשל ההבדלים בשיטות בין המחקרים. ההמלצות בספרות נעות בין 4 גרם ליום שום יבש (כמות השווה לשן שום או שתיים) או כמוסות של 300 מיליגרם, פעמיים עד 3 פעמים ביום, או 7.2 גרם מיצוי שום ליום[272]. 

מנגנונים אפשריים – שום

לשום מספר תכונות העשויות לסייע בהגנה על המערכת הקרדיווסקולרית ביניהן, עיכוב היצמדות טסיות, השפעות אנטי-בקטריאליות ונוגדות חמצון[263][269][271][273]. במחקרים in-vitro נמצא, כי שום ממסיר תרכובות חמצן פעילות (ROS, ‏Reactive oxygen species) ומסייע במניעת חמצון שומני הדם ו-LDL בפרט[264]. השפעות אנטי דלקתיות, מיוחסות בעיקר לשום הטרי, הסגול או הלבן. במחקרים in-vitro נצפתה הפחתה בהתבטאות גנים לייצור IL-6, IL-10, FI ɤ ,TNF-α[263]. במחקרים נוספים, נראה כי לשום השפעה בהרפיית כלי הדם ועל ידי כך להורדת לחץ הדם, באמצעות ייצור של H2S‏ (Hydrogen sulphide)‏[266].

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
ניתן לשקול אכילת 4–10 גרם שום ליום לצורך הפחתה שולית של רמות כולסטרול A IIb

אשכולית

הגדרה – אשכולית

האשכולית, הנחשבת כהכלאה בין פומלה לתפוז, פותחה כפי הנראה, בהודו המזרחית כבר ב-1700 והגיעה לראשונה לפלורידה בשנות ה-20 של המאה ה-19. היא מספקת 69 אחוזים מה-RDA ‏(Recommended Daily Allowance) לוויטמין C וכ-250 מיליגרם אשלגן[274]. מרכיביה נוגדי חימצון כמו פלבנואידים הביאו למחשבה שיש לה חלק במניעת טרשת עורקים[275].

מחקרים תצפיתיים והתערבותיים – אשכולית

לא נמצאו מחקרים תצפיתיים או התערבותיים בהם נבדק הקשר בין אכילת אשכולית ומיץ אשכוליות למחלות קרדיוואסקולריות או לגורמי סיכון קרדיווסוקלרים.

השפעת מיץ אשכוליות על המטבוליזם של סטטינים – אשכולית

אשכולית (ומיץ אשכולית) מכילה Flavonoids and furanocoumarins, שעלולים, שניהם יחד (ולא כל אחד בנפרד) לעכב את האנזים cytochrome P-450 3A4 הגורם לפירוק של תרופות מסוימות, כולל סטטינים, בכבד ובתאי אפיתל המעי. פעילות האנזים במעי יורדת כמעט ב-50 אחוזים, 4 שעות לאחר שתיית כוס מיץ אשכוליות[276]. כתוצאה מכך, הריכוז בדם של התרופות המושפעות מאנזים זה עלול לעלות ואיתו עולה גם הסיכון לתופעות הלוואי שלהן[277].

תוצאות מחקרים שונים לגבי ההשפעה של מיץ אשכוליות על ריכוזי הסטטינים אינן אחידות, וכנראה תלויות בסוג הסטטין, מינון מיץ האשכולית והזמן שעבר בין צריכת האשכולית לצריכת התרופה. כבר בסוף שנות ה-80 של המאה הקודמת, החלו להצטבר מחקרים בהם נמצאה השפעה מעכבת של מיץ אשכוליות על מטבוליזם של סימבסטטין ובמידה מעטה יותר על מטבוליזם של תרופות אחרות ממשפחת הסטטינים (HMG-CoA reductase inhibitors)‏[278]. מחקרים נוספים הדגימו עלייה בריכוז סימבסטטין, לובסטטין ואטורבסטטין ב-80–360 אחוזים כשאילו נלקחים ביחד עם אשכולית אחת[279][280]. תרופות אשר עוברות מטבוליזם במסלולים אחרים, כגון פרבסטטין ורוסבסטטין, אינן מושפעות ממיץ אשכוליות[281][282]. ההשפעה של מיץ אשכוליות על ריכוז הסטטינים בדם תלויה במינון המיץ והזמן שעבר בין שתייתו לנטילת התרופה. כאשר סימבסטטין נלקח לאחר ריכוז מיץ המקביל ל-6 אשכוליות, ריכוזו עלה בדם פי 13.5 לעומת הביקורת ללא מיץ[283]. עם זאת, במחקר Cross-over בקרב 10 נבדקים, שקבלו 40 מיליגרם Simvastatin,‏ 24 שעות לאחר שתיית 200 מיליליטר מיץ תפוזים מחוזק 3 פעמים ביום במשך 3 ימים, נמצאה השפעה של כ-10 אחוזים בהשוואה לשתיית מיץ אשכוליות יחד עם נטילת סטטינים. ההשפעה נעלמה כליל לאחר 3–7 ימים[283]. במחקר דומה, עם 40 מיליגרם Lovastatin, נמצאו תוצאות דומות[284], אך כשנבדקה נטילת 40 מיליגרם Lovastatin לאחר 3 ימים רצופים של שתיית ספל מיץ אשכוליות בבוקר, בקרב 16 נבדקים, פעילותו עלתה בכ-30–40 אחוזים, עלייה שלדברי החוקרים איננה משמעותית קלינית[285]. בספרות תוארו מקרים נדירים של רבדומיוליזיס כתוצאה מהאינטראקציה בין סטטין למיץ אשכוליות[286]. לא ידוע אם אפקט דומה יש לאכילת אשכולית שלמה אך למיץ פומלה ולמיץ פומלית נמצאה השפעה דומה לזו של מיץ אשכוליות. לעומת זאת, למיץ תפוזים או מיץ tangerine (זן של מנדרינה), ופירות הדר אחרים לא הייתה, השפעה דומה לזו של מיץ האשכוליות[287].

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
מומלץ, לאנשים שנוטלים סטטינים, בעיקר, במינון גבוה, להימנע משתיית מיץ אשכוליות, מיץ פומלה ומיץ פומלית, על מנת להימנע מתופעות לוואי של חלק מהסטטינים, שמיצים אלה מעכבים את פירוקם I A

רימון

הגדרה – רימון

רימון (.Punica granatum L) השייך למשפחת ה-Punicaceae הוא פרי קדום, שמקורו ממרכז אסיה ומאזור הים התיכון והמזרח התיכון. זהו צמח שבראי ההיסטוריה הוערך על ידי תרבויות רבות בשל היותו פרי למאכל, ככזה שנקשר לסגולות שונות ועקב שימושיו לצורכי רפואה שונים. פירותיו, זרעיו וחלקים נוספים שלו (פרחים ועלים) עשירים ברכיבים ביואקטיביים כמו טנינים (gallotannins ו-ellagitannins), חומצות שונות (ellagic acid ,gallic acid ו-organic acids), אנטוציאנינים/אנטוציאנידים, פלבנואידים, ויטמינים, סטרולים, ליגננים, טרפנים וטרפנואידים[288][289], ולכן, גובר העניין של הקהילה המדעית בצמח זה[288][290]. הרימון לרוב משווק כפרי, כמיץ, בסירופ או בכמוסות כתוסף תזונה[291].

מחקרי תצפית – רימון

לא נמצאו מחקרי תצפית שבדקו את הקשר בין צריכת רימון ומוצריו לתחלואה ותמותה קרדיוואסקולרית.

מחקרי התערבות – רימון

במטה-אנליזה משנת 2020, שכללה 17 מחקרי התערבות עם 763 נחקרים ומשך מחקר של 10 ימים עד שנה, נבחנה השפעת מיץ רימון או מיצוי רימון, או שמן זרעי רימון, או חומץ רימונים, או הפרי השלם, על פרופיל השומנים, ולא נמצאה השפעה מובהקת של הרימון או של מרכיביו על רמות הליפופרוטאינים בדם[292]. בתת-אנליזה נמצאה השפעה לטובת הרימון מול הפלסבו בהפחתת LDL-C רק בקבוצה שסבלה מערכי LDL גבוהים בכניסה למחקר

(0.4- ,17- 95%CI‏; 8- מ"ג/ד"ל)[292].

סקירה שיטתית נוספת, שכללה 8 מחקרים עם 619 נחקרים ומשך מעקב של שבועיים עד 18 חודשים, נמצאה השפעה מעורבת ולא עקבית של מיץ או כדורי רימון על לחץ הדם. לא בוצעה מטה-אנליזה בשל ההטרוגניות הרבה בין המחקרים שנכללו[291]. לעומת זאת, במטה-אנליזה, שכללה 8 מחקרים (חלקם חפפו לסקירה שצוינה לעיל) עם 574 נחקרים ומשך מעקב של שבועיים עד שנה, מיץ הרימון בלבד (במינונים שנעו בין 100 מיליליטר 3 פעמים לשבוע עד ל-500 מיליליטר/יום) הפחית לחץ דם סיסטולי (2-), (8-) 95%CI‏; 5- מילימטר כספית ולחץ הדם הדיאסטולי (0.3- ,4- 95%CI‏, 2- מילימטר כספית). אך ההטרוגניות הייתה גבוהה בין המחקרים, ולא כל המחקרים בוצעו בקרב אוכלוסייה הסובלת מיל"ד[293].

במחקר התערבות ללא סמיות בקרב כ-100 מטופלים עם תעוקת לב לא יציבה או אוטם שריר הלב, מחצית מהנבדקים שתו כוס (200 מיליליטר) מיץ רימון/יום ומחציתם שתו כוס מים במשך חמשת ימי האשפוז. נמצא כי חלה ירידה גבוהה יותר ומובהקת בתדירות, משך וחומרת התעוקה במטופלים עם תעוקת הלב, וכן נמדדו רמות נמוכות יותר של טרופונין במטופלים עם אוטם שריר הלב בקבוצת ההתערבות, אך לא נמצאו הבדלים ברמות לחץ הדם, דופק או מדדי דלקת בין הקבוצות[294].

מנגנון פעולה מוצע – רימון

לפי מחקרי מעבדה, רכיבים שמוצו מרימון שיפרו את תפקוד כלי הדם במספר מנגנונים הכוללים הפחתת עקה חמצונית, מדדי דלקת והיצמדות טסיות, הפחתת קליטת שומן על ידי מקרופאג'ים ויצירת תאי קצף, השפעה חיובית על תפקוד האנדותל התאי וויסות לחץ הדם והגנה מרעילות של כימיקלים ותרופות שונות[288][289].

מחקר כפול סמיות שבוצע בשיטת cross over במשך 6 חודשים בקרב 49 אנשים הסובלים מעודף משקל, הדגים תגובה מותאמת אישית לצריכת מיצוי הרימון על תוצאים קרדיומטאבולים כתלות ביכולת חיידקי המעי לפרק טנינים (Ellagitannins) למטבוליטים שלהם (Urolithins)[295]. 

המלצות – רימון

רמת ההוכחה המדעית נמוכה ואינה מצדיקה המלצה על שימוש ברימון או במיצויו כאופציה לטיפול בדיסליפדמיה ויתר לחץ דם[291][292].

כיוון שהרימון עשיר ברכיבים ביואקטיבים רבים, צריכתו יכולה להשתלב בצריכת הפירות היומית כחלק מתזונה בריאה מומלצת[291].

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
לא ניתן להמליץ על צריכת רימון, מיצויו או כמוסות רימון כאופציה טיפולית לשיפור דיסליפידמיה או לחץ דם III C

כדאי לשקול לשלב רימון במסגרת תזונה בריאה

IIa C

ליקופן

הגדרה – ליקופן

הליקופן, שייך למשפחת נוגדי החמצון המסיסים בשומן הנקראים קרוטנואידים אשר מצויים בירקות ובפירות שונים[296]. מבין הירקות והפירות השונים, הליקופן מצוי בעיקר בעגבניות ומוצריהן, אך גם בפלפל, פפאיה, אבטיח, גזר, גויאבה ורודה ואשכוליות[296] והוא הפיגמנט, שתורם להם את צבעם האדום[297]. הליקופן מסונתז על ידי צמחים ומיקרואורגניזמים רבים, אך הוא לא מסונתז על ידי בעלי חיים והאדם[298]. הליקופן מצטבר בעיקר בכבד, באדרנל, בריאות, בפרוסטטה, ברקמת שומן, בעור ובסרום)[296][299].

הליקופן, הוא אחד הפיגמנטים הנפוצים והמקובלים בתעשיית המזון כתוסף מזון[298]. עיבוד המזון ובישולו יכול להשפיע באופן משמעותי על הזמינות של הליקופן ואכן, זמינותו גבוהה יותר במוצרי עגבניות מעובדים כדוגמת רסק עגבניות לעומת, מוצרי העגבניות הגולמיים[299][300]. כמו כן, צריכת ליקופן במקביל לצריכת מזון שומני חיונית לספיגתו[299].

מחקרי תצפית – ליקופן

במחקרי התצפית התייחסו לצריכת מוצרי עגבניות וליקופן ולרמתו בדם.

במטה-אנליזה משנת 2019, שכללה 25 מחקרי עוקבה ומחקרי חתך עם סך של 211,704 נחקרים ומשך מעקב של שנתיים עד 17.5 שנים, נמצא, כי צריכה גבוהה של מוצרי עגבניות וליקופן בדיאטה או רמה גבוהה שלו בדם קשורים בסיכון פחות ב-26 אחוזים לשבץ (0.89 ,0.62 HR=0.74, 95% CI) וב-14 אחוזים למחלות קרדיוואסקולריות (0.95 ,0.77 HR=0.86,95% CI). כמו כן, רמה גבוהה של ליקופן בדם נקשרה עם סיכון פחות ב-37 אחוזים לתמותה (HR=0.63, 95% CI 0.49, 0.81)‏[301].

מחקרי התערבות – ליקופן

לא נמצאו מחקרי התערבות עם תוצאים קליניים של תחלואה ותמותה קרדיוואסקולרית.

במחקרי ההתערבות, התייחסו לעגבניות ומוצריהן ולכמוסות ליקופן.

במטה-אנליזה, שכללה 21 ניסויים קליניים עם או ללא הקצאה אקראית, עם סך של 1,197 נחקרים ומשך מחקר של יום עד 6 חודשים, נבחנה השפעה של שימוש במוצרי עגבניות (בכמויות שנעו בין 70 ל-400 גרם/יום) או תוספי ליקופן (במינונים שנעו בין 4 ל-30 מיליגרם/יום) על גורמי הסיכון לתחלואה קרדיוואסקולרית. נמצא, כי תוספת מוצרי עגבניות הפחיתה את ערכי ה-LDL-C ‏(CI -14, -2 ‏95%‏; 9- מ"ג/ד"ל), IL6‏ (95%CI -0.49, -0.02;‏ 0.25- ‏standardised mean difference) ושיפרה את אחוז יכולת העורקים להתרחב באופן תקין (mediated dilation flow‏% ‏CI 0.6, 4.5 ‏95% ;2.5%). התערבות עם תוספי ליקופן הפחיתה את לחץ הדם הסיסטולי (2- ,9- CI‏ 95% 6- מילימטר כספית). לא נמצאו השפעות משמעותיות של התערבות עם מוצרי עגבניות או תוספי ליקופן על רמות ליפופרוטאינים אחרים, לחץ הדם דיאסטולי, תפקוד האנדותל ורמות CRP (C-Reactive Protein)‏[302].

מנגנון פעולה מוצע – ליקופן

במחקרים בבעלי חיים ובבני אדם נמצא, כי מעבר לפוטנציאל נוגד החמצון המשמעותי של הליקופן, לליקופן יש את היכולת לווסת תהליכים הקשורים להתפתחות מחלות קרדיוואסקולריות כמו: דלקת, היצמדות טסיות, יצירת תאי קצף, אנגיוגנזה, התמיינות תאים, חלוקת תאים, אפופטוזיס ותקשורת תאית[296][303]. יתר על כן, במחקר בעכברים נמצאו מנגנונים פוטנציאליים, אשר יכולים להסביר את ההשפעה החיובית של ליקופן על ערכי LDL כמו מכניזמים מולקולריים שדומים לפעילות הסטטינים (עיכוב HMGR) או אחרים (כמו ביטוי מופחת של הגן 9-PCSK)‏[304].

החיסרון של הליקופן נובע מהזמינות הביולוגית הנמוכה והמשתנה שלו שתלויה בתצורה הביוכימית שלו, רמת עיבוד המזון, המזון שעימו הוא נאכל, נוכחות של רכיבי מזון אחרים, רמת העקה החמצונית של האדם ובשונות הגנטית[296][297].

המלצות – ליקופן

נראה, שקיימת תמיכה מדעית ממחקרי תצפית להמלצה על צריכת מזונות עשירים בליקופן כחלק מדפוס תזונה מניעתי לתחלואה קרדיוואסקולרית[301][302].

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
ניתן לשקול העשרת התזונה במוצרים עתירי ליקופן (עגבניות טריות ומבושלות (לא כולל קטשופ), פלפל, פפאיה, אבטיח, גזר, גויאבה ורודה ואשכוליות (ללא תוספת מלח או סוכר)) על מנת להפחית את הסיכון הקרדיוואסקולרי IIb B

קינמון

הגדרה - קינמון

ידוע מזמנים עתיקים מהאזור הים תיכוני, סרי לנקה, והוא היה בשימוש לבישול בהודו, טורקיה והמטבח הפרסי, כדי להעניק טעם למאכלים מסורתיים שונים. המרכיבים העיקריים בקינמון כוללים קינמלאלדאיד (Cinnamaldehide), חומצה קינמית (Cinnamic acid), אאוכנול (Eugenol), וקומרין (Coumarin)[305].

לא נמצאו מחקרי תצפית שבדקו את הקשר בין צריכת קינמון לתחלואה ותמותה קרדיוואסקולרית.

מחקרי התערבות – קינמון

מטה-אנליזה שכללה 10 מחקרים מבוקרים אקראיים עם 543 מטופלים חולי סוכרת מסוג 2, הראתה בעזרת מינונים של בין 6 גרם ל-120 גרם קינמון ביום, ירידה בכולסטרול כללי ((1-) - (30-) 95%CI;‏(16-)) מ"ג/ד"ל, LDL-C ‏((2-)-(17-), CI ‏95%;(9-)) מ"ג/ד"ל, טריגליצרידים ((11-)-(48-)95%CI;‏(30-)) מ"ג/ד"ל, ועלייה ברמת LDL-C‏ (1.0-2.2 95%CI;‏1.7) מ"ג/ד"ל[306].

במחקר מבוקר אקראי בו השתתפו 116 נחקרים עם תסמונת מטאבולית במשך 16 שבועות, קיבלה קבוצת המחקר 3 גרם קינמון בכדור וקבוצת הביקורת קיבלה כדור דמה. רמת הטריגליצרידים ירדה (0.01>P), רמת HDL-C עלתה (0.035>P) וכולסטרול ו-LDL-C ירדו (0.003>P) בצורה מובהקת סטטיסטית בקבוצת המחקר והשוואת לקבוצת הביקורת[307].

מנגנון פעולה – קינמון

התרכובות הפוליפנוליות בקינמון שהן אוליגומריות הקשורות לפרוציאנידין של קטכינים (Catechins) ואפיכטכין (Epicatechin), מגבירות את פעילות האינסולין ומשחקות תפקיד נוגד חמצון. בנוסף, הפולימר מתיל כלחון (Methyl chalcone) שבקינמון מגביר את פעילות הטריאצילגליצרול ליפאז, אשר גורם להידרוליזה של מולקולות שומן שמקורן בתזונה, מגבירות את ייצור הגליקוגן בכבד ומגבירות את הפוספורילציה של הרצפטור לאינסולין בשרירים ובאדיפוציטים[308].

המלצות – קינמון

ניתן לשקול להיעזר בקינמון בשיפור הפרופיל הליפידי בקבוצות בסיכון מחלת לב כלילית.

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
ניתן לשקול להשתמש בקינמון לצורך שיפור פרופיל הליפידים IIb B

כורכומין

הגדרה – כורכום

כורכומין הוא פוליפנול, רכיב טבעי פעיל הממוצה מתוך שורש הכורכומין (Curcuma longa). הכורכומין נמצא בשימוש תרבותי, קולינרי, קוסמטי ורפואי נרחב בעולם, החל משנת 1900 לספירה. מולקולת הכורכומין, היא פיטוכימיקל נוגד חמצון ואנטי-דלקתי יעיל במיוחד[309][310]. מחקרים אודות סגולותיו הרפואיות של הכורכומין החלו בשנת 1949 בהקשר לפעילות אנטי-בקטריאלית, והוא נחקר עד היום כאמצעי למניעה וטיפול של תחלואה כרונית כולל מחלות קרדיוואסקולריות וגורמי הסיכון להן. יתר לחץ דם, דיסליפידמיה וסוכרת[309]. כמו כן, כורכומין נחקר כפעיל במניעת מחלות קרדיוואסקולריות במספר מסלולים הכוללים מניעת תהליכי מפרצת עורקים, טרשת עורקים, היפרטרופיה לבבית, קרדיוטוקסיסיות וקרדיומיופאתיה על רקע טיפול תרופתי, סיבוכים קרדיווסקולריים של סוכרת ועוד[310].

לא נמצאו מחקרי תצפית שבדקו את הקשר בין צריכת כורכומין לתחלואה ותמותה קרדיוואסקולרית.

מחקרי התערבות – כורכום

במחקר התערבות מבוקר ואקראי על 118 חולי סוכרת מסוג 2 הסובלים מדיסליפידמיה, נבדקה יעילות תוסף כורכומין (1000 מיליגרם/יום יחד עם 10 מיליגרם/יום piperine למשך 12 שבועות) לעומת פלצבו, על מניעת אירועים קרדיוואסקולריים. נצפתה ירידה משמעותית ברמות טריגליצרידים (מ"ג/ד"ל) 21.9±25.8 בקבוצת ההתערבות לעומת 17.0±41.5- בקבוצת הפלצבו, ברמות non-HDL-C (מ"ג/ד"ל) 23.4±25.1 לעומת 16.8±41.4- בהתאמה, ועלייה ברמת HDL-C בדם (מ"ג/ד"ל) 4.2±1.5 לעומת 4.6±0.2 בהתאמה[311]. תוצאות דומות נצפו גם במחקרים התערבותיים נוספים[312][313][314][315][316]. במחקר קטן ב-121 משתתפים, מינון גבוה של 4 גרם כורכומין ליום למשך 8 ימים, הפחית סיכון לאוטם[317].

בסקירה סיסטמטית ומטה-אנליזה של 10 מחקרי התערבות, נמצא כי לתיסוף כורכומין הייתה השפעה מובהקת על עלייה במדד ה-FMD‏ (Flow-Mediated Dilation), אך לא על יתר מדדי תפקוד האנדותל שנבדקו[318].

מטה-אנליזה נוספת שהתבססה על 11 מחקרי התערבות אקראיים, שכללו 734 נבדקים, העריכה את ההשפעה של תוסף כורכומין על לחץ הדם. תוצאות המחקר הראו ירידה מובהקת בלחץ הדם הסיסטולי לאחר תיסוף של מעל 12 שבועות (0.2- ,2.3- 95%CI ‏11.2- מילימטר כספית), אך לא בלחץ דם דיאסטולי (1.2 ,0.6- 95%CI‏; 0.3 מילימטר כספית). הבדלים מובהקים לא נמצאו בניתוח רגישות בהתאם לתחלואת רקע או סוג התוסף[319].

במטה-אנליזה נוספת, שהתבססה על מחקרי התערבות אקראיים בקרב חולים עם תסמונת מטאבולית, לתוסף כורכומין המכיל פפרין הוצגה יעילות בהפחתת CRP באופן מובהק לעומת פלצבו (0.4- ,(4.0-) 95%CI‏; (2.2-) מ"ג/ד"ל)[320].

תופעות לוואי מדווחות ששויכו לכורכומין נדירות יחסית במחקרים התערבותיים וכוללות כאבי בטן, בחילות ושלשולים, אך אלו היו לא חמורים ובחולים בודדים בלבד[321].

מנגנון פעולה מוצע – כורכום

להשפעה המגינה של כורכומין מספר מנגנונים ביולוגיים מוצעים. פעילות נוגדת דלקת המתווכת בעזרת דיכוי פעילות מולקולות פרו-דלקתיות כגון NF-KB ‏(Activator Protein-1 (Nuclear Factor kappa B ‏(AP-1)‏[322], פעילות נוגדת חימצון ואפיגנטית[323]. הפחתת הסננת מאקרופאגים לדופן כלי הדם, והפחתת פעילות מתווכים דלקתיים ERK ‏(Extracellular signal-Regulated Kinase)‏[324], הפחתת ייצור VEGF ‏(Vascular Endothelial Growth Factor) וביטוי של מולקולות הנצמדות לגורמים פרו-דלקתיים בתאי כלי הדם[325]. כנגד היפרליפידמיה, מנגנון הפעילות המשוער של הכורכומין דומה לזה של סטטינים והוא קשור לייצור כולסטרול בכבד[326], אליו מתווספות יכולות לאיתור גורמי חמצון המפחיתים פראוקסידציה של ליפידים[327]. 

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
אין מספיק נתונים מחקריים המצדיקים המלצה על תוסף כורכומין למניעה וטיפול במחלות קרדיוואסקולריות

הערות שוליים

  1. 1.0 1.1 1.2 Moreira PVL, Baraldi LG, Moubarac JC, Monteiro CA, Newton A, Capewell S, O’Flaherty M. Comparing different policy scenarios to reduce the consumption of ultra-processed foods in UK: Impact on cardiovascular disease mortality using a modelling approach. PLoS One 2015 ;10:1-14.
  2. 2.0 2.1 2.2 Silva MT, Viana HJ, Hermsdorff HHM, Zulet MA, Martinez JA, Bressan J. Food consumption by degree of processing and cardiometabolic risk: a systematic review. Int J Food Sci Nutr 2020; 12:1-15.
  3. Monteiro CA, Cannon G, Levy R, Moubarac JC, Jaime P, Paula MA, Canella D, Louzada M, Parra D ,Ricardo C, Calixto G, et al. The star shines bright. Position paper 2. World Nutr J 2016;7:28-38.
  4. 4.0 4.1 Srour B, Fezeu LK, Kesse-Guyot E, Alles B, Mejean C, Andrianasolo RM, Chazelas E, Deschasaux M, Hercberg S, Galan P, et al. Ultra-processed food intake and risk of cardiovascular disease: Prospective cohort study. BMJ 2019,365:1-14.
  5. 5.0 5.1 Blanco-Rojo R, Sandoval-Insausti H, Lopez-Garcia E, Graciani A, Ordovas JM, Banegas JR, Rodrfguez-Artalejo F, Guallar- Castillon P. Consumption of ultra-processed foods and mortality: a national prospective cohort in spain. Mayo Clin Proc 2019,94:2178-88.
  6. Smaira FI, Mazzolani BC, Pecanha T, dos Santos KM, Rezende DAN, Araujo ME, Bonfiglioli K, Scagliusi FB, Benatti FB, de Sa Pinto AL, et al. Ultra-processed food consumption associates with higher cardiovascular risk in rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 2020;39:1423-8.
  7. Rezende LF, Azeredo CM, Canella DS, Luiz ODC, Levy RB, Eluf-Neto J. Coronary heart disease mortality, cardiovascular disease mortality and all-cause mortality attributable to dietary intake over 20 years in Brazil. Int J Cardiol 2016; 217:64¬8.
  8. Hall KD, Ayuketah A, Brychta R, Cai H, Cassimatis T, Chen KY, Chung ST, Costa E, Courville A, Darcey V, et al. Ultra¬processed diets cause excess calorie intake and weight gain: an inpatient randomized controlled trail of ad libitum food intake. Cell Metab 2019;30:67-77.
  9. Korczak R, Marquart L, Slavin JL, Ringling K, Chu Y, O'Shea M, Harriman C, Toups K, de Vries J, Jacques P, et al. Thinking critically about whole-grain definitions: summary report of an interdisciplinary roundtable discussion at the 2015 Whole Grains Summit. Am J Clin Nutr 2016;104:1508-14.
  10. 10.0 10.1 10.2 Poutanen KS, Fiszman S, Marsaux CFM, Pentikainen SP, Steinert RE, Mela DJ. Recommendations for characterization and reporting of dietary fibers in nutrition research. Am J Clin Nutr 2018;108:437-44.
  11. 11.0 11.1 Roager HM, Vogt JK, Kristensen M, Hansen LBS, Ibrugger S, Maerkedahl RB, Bahl MI, Lind MV, Nielsen RL, Frokiaer H, et al. Whole grain-rich diet reduces body weight and systemic low-grade inflammation without inducing major changes of the gut microbiome: a randomised cross-over trial. Gut 2019;68:83-93.
  12. AlEssa HB, Cohen R, Malik VS, Adebamowo SN, Rimm EB, Manson JE, Willett WC, Hu FB. Carbohydrate quality and quantity and risk of coronary heart disease among US women and men. Am J Clin Nutr 2018;107:257-67.
  13. Zhang B, Zhao Q, Guo W, Bao W, Wang X. Association of whole grain intake with all-cause, cardiovascular, and cancer mortality: a systematic review and dose-response meta-analysis from prospective cohort studies. Eur J Clin Nutr 2018;72:57-65.
  14. Helnaes A, Kyro C, Andersen I, Lacoppidan S, Overvad K, Christensen J, Tjonneland A, Olsen A. Intake of whole grains is associated with lower risk of myocardial infarction: the Danish Diet, Cancer and Health Cohort. Am J Clin Nutr 2016;103:999-1007.
  15. 15.0 15.1 Zong G, Gao A, Hu FB, Sun Q. Whole Grain Intake and Mortality From All Causes, Cardiovascular Disease, and Cancer: A Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. Circulation 2016;133:2370-80.
  16. Buil-Cosiales P, Zazpe I, Toledo E, Corella D, Salas-Salvado J, Diez-Espino J, Ros E, Fernandez-Creuet Navajas J, Santos-Lozano JM, Aros F, et al. Fiber intake and all-cause mortality in the Prevencion con Dieta Mediterranea )PREDIMED( study. Am J Clin Nutr 2014;100:1498-507.
  17. Buil-Cosiales P, Toledo E, Salas-Salvado J, Zazpe I, Farras M, Basterra-Gortari FJ, Diez-Espino J, Estruch R, Corella D, Ros E, et al. Association between dietary fibre intake and fruit, vegetable or whole-grain consumption and the risk of CVD: results from the PREvencion con DIeta MEDiterranea )PREDIMED( trial. Br J Nutr 2016;116:534-46.
  18. 18.0 18.1 U.S. Department of Health and Human Services and U.S. Department of Agriculture. 2015 - 2020 Dietary Guidelines for Americans. 2015.
  19. 19.0 19.1 19.2 19.3 Reynolds A, Mann J, Cummings J, Winter N, Mete E, Te Morenga L. Carbohydrate quality and human health: a series of systematic reviews and meta-analyses. Lancet 2019;393:434-45.
  20. Kelly SA, Hartley L, Loveman E, Colquitt JL, Jones HM, Al-Khudairy L, Clar C, Germano R, Lunn HR, Frost G, et al. Whole grain cereals for the primary or secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2017;24. CD005051.
  21. Jones JM. CODEX-aligned dietary fiber definitions help to bridge the 'fiber gap'. Nutr J 2014;13:1475-2891.
  22. Karl JP, Meydani M, Barnett JB, Vanegas SM, Goldin B, Kane A, Rasmussen H, Saltzman E, Vangay P, Knights D, et al. Substituting whole grains for refined grains in a 6-wk randomized trial favorably affects energy-balance metrics in healthy men and postmenopausal women. Am J Clin Nutr 2017;105:589-99.
  23. 23.0 23.1 Kirwan JP, Malin SK, Scelsi AR, Kullman EL, Navaneethan SD, Pagadala MR, Haus JM, Filion J, Godin JP, Kochhar S, et al. A Whole-Grain Diet Reduces Cardiovascular Risk Factors in Overweight and Obese Adults: A Randomized Controlled Trial. J Nutr 2016; 146:2244-51.
  24. Vanegas SM, Meydani M, Barnett JB, Goldin B, Kane A, Rasmussen H, Brown C, Vangay P, Knights D, Jonnalagadda 5, et al. Substituting whole grains for refined grains in a 6-wk randomized trial has a modest effect on gut microbiota and immune and inflammatory markers of healthy adults. Am J Clin Nutr 2017;105:635-50.
  25. Hartley L, May MD, Loveman E, Colquitt JL, Rees K. Dietary fibre for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2016;7)1(.
  26. Pennington JAT, Fisher RA. Classification of fruits and vegetables. J Food Compost Anal 2009;22:S23-S31.
  27. Woodside JV, Young IS, McKinley MC. Fruit and vegetable intake and risk of cardiovascular disease. Proc Nutr Soc 2013;72:399-406.
  28. Boeing H, Bechthold A, Bub A, Ellinger S, Haller D, Kroke A, Leschik-Bonnet E, Muller MJ, Oberritter H, Schulze M, Stehle P, Watzl B. Critical review: vegetables and fruit in the prevention of chronic diseases. Eur J Nutr 2012;51:637-63.
  29. Micha R, Penalvo JL, Cudhea F, Imamura F, Rehm CD, Mozaffarian D. Association between dietary factors and mortality from heart disease, stroke, and type 2 diabetes in the United States. JAMA 2017;317:912-24.
  30. Aune D, Giovannucci E, Boffetta P, Fadnes LT, Keum N, Norat T, Greenwood DC, Riboli E, Vatten LJ, Tonstad S. Fruit and vegetable intake and the risk of cardiovascular disease, total cancer and all-cause mortality-a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. Int J Epidemiol 2017;46:1029-56.
  31. Zhan J, Liu YJ, Cai LB, Xu FR, Xie T, He QQ. Fruit and vegetable consumption and risk of cardiovascular disease: A meta-analysis of prospective cohort studies. Crit Rev Food Sci Nutr 2017;57:1650-63.
  32. Wang X, Ouyang Y, Liu J, Zhu M, Zhao G, Bao W, Hu FB. Fruit and vegetable consumption and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ 2014;349:g4490.
  33. Wu L, Sun D, He Y. Fruit and vegetables consumption and incident hypertension: dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. J Hum Hypertens 2016;30:573-80.
  34. Schwingshackl L, Hoffmann G, Lampousi AM, Knuppel S, Iqbal K, Schwedhelm C, Bechthold A, Schlesinger S, Boeing H. Food groups and risk of type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Eur J Epidemiol 2017;32:363-75.
  35. Li M, Fan Y, Zhang X, Hou W, Tang Z. Fruit and vegetable intake and risk of type 2 diabetes mellitus: meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ Open 2014;4:e005497.
  36. 36.0 36.1 36.2 36.3 Hartley L, Igbinedion E, Holmes J, Flowers N, Thorogood M, Clarke A, Stranges S, Hooper L, Rees K. Increased consumption of fruit and vegetables for the primary prevention of cardiovascular diseases. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD009874.
  37. 37.0 37.1 37.2 Alissa EM, Ferns GA. Dietary fruits and vegetables and cardiovascular diseases risk. Crit Rev Food Sci Nutr 2017;57:1950-62.
  38. 38.0 38.1 Lapuente M, Estruch R, Shahbaz M, Casas R. Relation of Fruits and Vegetables with Major Cardiometabolic Risk Factors, Markers of Oxidation, and Inflammation. Nutrients 2019;11)10(.
  39. 39.0 39.1 Tang GY, Meng X, Li Y, Zhao CN, Liu Q, Li HB. Effects of vegetables on cardiovascular diseases and related mechanisms. Nutrients 2017;9)8(.
  40. 40.0 40.1 Dreher ML. Whole Fruits and Fruit Fiber Emerging Health Effects. Nutrients 2018;10)12(.
  41. Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, Covas MI, Corella D, Aros F, Gomez-Gracia E, Ruiz-Gutierrez V, Fiol M, Lapetra J, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med 2018;378:e34.
  42. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Sacks FM, Bray GA, Vogt TM, Cutler JA, Windhauser MM, et al. The effect of dietary patterns on blood pressure: results from the Dietary Approaches to Stop Hypertension trial. New Engl J Med 1997;336:1117-24.
  43. Wu Y, Qian Y, Pan Y, Li P, Yang J, Ye X, Xu G. Association between dietary fiber intake and risk of coronary heart disease: A meta-analysis. Clin Nutr 2015;34:603-11.
  44. Serino A, Salazar G. Protective role of polyphenols against vascular inflammation, aging and cardiovascular disease. Nutrients 2018;11)1(.
  45. World Health Organization. Increasing Fruit and Vegetable Consumption to Reduce the Risk of Noncommunicable Diseases. https://www.who.int/elena/titles/fruit_vegetables_ncds/en/ )accessed October 15, 2019(.
  46. British Nutrition Foundation. The eatwell guide - A revised healthy eating model https://www.nutrition.org.uk/healthyliving/healthydiet/eatwell.html )accessed October 15, 2019(.
  47. US Department of Health and Human Services and US Department of Agriculture. 2015-2020 Dietary Guidelines for Americans. 8th ed. December 2015.
  48. US Department of Agriculture.ChooseMyPlate.gov. http://www.choosemyplate.gov )accessed October 15, 2019(.
  49. Canada's food guide. https://food-guide.canada.ca/en/healthy-eating-recommendations/make-it-a-habit-to-eat- vegetables-fruit-whole-grains-and-protein-foods/eat-vegetables-and-fruits/ )accessed October 15, 2019(.
  50. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, De Jesus JM, Houston Miller N, Hubbard VS, Lee IM, Lichtenstein AH, Loria CM, et al. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;129:S76-99.
  51. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, Himmelfarb CD, Khera A, Lloyd-Jones D, McEvoy JW, Michos ED, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2019;140:e596-e646.
  52. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, Cooney MT, Corra U, Cosyns B, Deaton C, et al. ESC Scientific Document Group. 2016 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice )constituted by representatives of 10 societies and by invited experts( developed with the special contribution of the European Association for cardiovascular prevention & rehabilitation )EACPR(. Eur Heart J 2016;37:2315-81.
  53. Blekkenhorst LC, Sim M, Bondonno CP, Bondonno NP, Ward NC, Prince RL, Devine A, Lewis JR, Hodgson JM. Cardiovascular Health Benefits of Specific Vegetable Types: A Narrative Review. Nutrients 2018;10)5(.
  54. Bolton RP, Heaton KW, Burroughs LF. The role of dietary fiber in satiety, glucose, and insulin: studies with fruit and fruit juice. Am J Clin Nutr 1981;34:211-7.
  55. Palermo M, Pellegrini N, Fogliano V. The effect of cooking on the phytochemical content of vegetables. J Sci Food Agric 2014 ;94:1057-70.
  56. Murador D, Braga AR, Da Cunha D, De Rosso V. Alterations in phenolic compound levels and antioxidant activity in response to cooking technique effects: A meta-analytic investigation. Crit Rev Food Sci Nutr 2018;58:169-77.
  57. 57.0 57.1 http://www.nal.usda.gov/fnic/foodcomp/search/ Accessed Jan 18th 2011.
  58. 58.0 58.1 58.2 58.3 58.4 de Souza RGM, Schincaglia RM, Pimentel GD, Mota JF. Nuts and Human Health Outcomes: A Systematic Review. Nutrients 2017; 1-23. pii: E1311. doi: 10.3390/nu9121311.
  59. 59.0 59.1 59.2 59.3 da Silva ACT, Cardozo LFMF, da Cruz BO, Mafra D, Stockler-Pinto MB. Nuts and Cardiovascular Diseases: Focus on Brazil Nuts. Int J Cardiovac Sci 2019;32:274-282.
  60. 60.0 60.1 60.2 Kim Y, Keogh J, Clifton PM. Nuts and Cardio-Metabolic Disease: A Review of Meta-Analyses. Nutrients 2018; 1-44 pii: E1935. doi: 10.3390/nu10121935.
  61. Sabate J, Ang Y. Nuts and health outcomes:new epidemiologic evidence. Am J Clin Nutr 2009;89:1643S-8S.
  62. Mente A, de Koning L, Shannon HS & al. A systematic review of the evidence supporting a causal link between dietary factors and coronary heart disease. Arch Intern Med 2009;169:659-69.
  63. Kris-Etherton PM, Zhao G, Binkoski AE, Coval SM, Etherton TD. The effects of nuts on coronary heart disease risk. Nutr Rev 2001;59:103-11.
  64. 64.0 64.1 Ma L, Wang F, Guo W, Yang H, Liu Y, Zhang W. Nut consumption and the risk of coronary artery disease: a dose-response meta-analysis of 13 prospective studies. Thromb Res. 2014 Oct;134)4(:790-4. doi: 10.1016/j. thromres.2014.06.017.
  65. Guasch-Ferre M, Liu X, Malik VS, Sun Q, Willett WC, Manson JE, Rexrode KM, Li Y, Hu FB, Bhupathiraju SN. Nut Consumption and Risk of Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol. 2018 November14; 70)20(: 2519-2532. doi:10.1016/j.jacc.2017.09.03.
  66. 66.0 66.1 Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, Covas MI, Corella D, Aros F, Gomez-Gracia E, Ruiz-Gutierrez V, Fiol M, Lapetra J, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pinto X, Basora J, Munoz MA, Sorl^ JV, Mart^nez JA, Mart^nez-Gonzalez MA; PREDIMED Study Investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013; 368:1279-90.
  67. Guasch-Ferre M)1(, Bullo M, Martinez-Gonzalez MA, Ros E, Corella D, Estruch R, Fito M, Aros F, Warnberg J, Fiol M, Lapetra J, Vinyoles E, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pinto X, Ruiz-Gutierrez V, Basora J, Salas-Salvado J; PREDIMED study group. Frequency of nut consumption and mortality risk in the PREDIMED nutrition intervention trial. BMC Med;2013; 11:164.
  68. 68.0 68.1 Mah E, Schulz JA, Kaden VN, Lawless AL, Rotor J, Mantilla LB, Liska DJ. Cashew consumption reduces total and LDL cholesterol: a randomized, crossover, controlled-feeding trial. Am J Clin Nutr 2017;105:1070-8.
  69. 69.0 69.1 69.2 Jamshed H, Sultan FA, Iqbal R, Gilani AH. Dietary Almonds Increase Serum HDL Cholesterol in Coronary Artery Disease Patients in a Randomized Controlled Trial. J Nutr. 2015 Oct;145 )10(:2287-92.
  70. 70.0 70.1 Berryman CE, West SG, Fleming JA(, Bordi PL, Kris-Etherton PM. Effects of Daily Almond Consumption on Cardiometabolic Risk and Abdominal Adiposity in Healthy Adults with Elevated LDL-Cholesterol: A Randomized Controlled Trial. J Am Heart Assoc. 2015 Jan 5;4)1(:e000993. doi: 10.1161/JAHA.114.000993.
  71. Dhillon J, Tan SY, Mattes RD. Almond Consumption during Energy Restriction Lowers Truncal Fat and Blood Pressure in Compliant Overweight or Obese Adults. J Nutr; 2016, 146, 2513-2519.
  72. Kris-Etherton PM, Hu FB, Ros E & al. The role of tree nuts and peanuts in the prevention of coronary heart disease: multiple potential mechanisms. J Nutr; 2008;138:S1746S-51.
  73. 73.0 73.1 73.2 USDA. Composite of Foods Raw, Processed, Prepared. Natl Nutr Database Stand Ref. 2015;1-43.
  74. 74.0 74.1 Dan Ramdath D, Padhi EMT, Sarfaraz S, Renwick S, Duncan AM. Beyond the cholesterol-lowering effect of soy protein: A review of the effects of dietary soy and its constituents on risk factors for cardiovascular disease. Nutrients. 2017;9.
  75. 75.0 75.1 McCullough ML, Peterson JJ, Patel R, Jacques PF, Shah R, Dwyer JT. Flavonoid intake and cardiovascular disease mortality in a prospective cohort of US adults. Am J Clin Nutr. 2012;95:454-64.
  76. משרד הבריאות - שירותי המזון והתזונה. סויה - השפעות בריאותיות 2017.
  77. Lou D, Li Y, Yan G, Bu J, Wang H. Soy Consumption with Risk of Coronary Heart Disease and Stroke: A Meta-Analysis of Observational Studies. Neuroepidemiology. 2016;46:242-52.
  78. Namazi N, Saneei P, Larijani B, Esmaillzadeh A. Soy product consumption and the risk of all-cause, cardiovascular and cancer mortality: A systematic review and meta-analysis of cohort studies. Food Funct. Royal Society of Chemistry; 2018;9:2576-88.
  79. Yan Z, Zhang X, Li C, Jiao S, Dong W. Association between consumption of soy and risk of cardiovascular disease: A meta-analysis of observational studies. Eur J Prev Cardiol. 2017;24:735-47.
  80. Nguyen HN, Miyagawa N, Miura K, Okuda N, Yoshita K, Arai Y, Nakagawa H, Sakata K, Ojima T, Kadota A, et al. Dietary tofu intake and long-term risk of death from stroke in a general population. Clin Nutr. Churchill Livingstone; 2018;37:182-8.
  81. Qin Y, Niu K, Zeng Y, Liu P, Yi L, Zhang T, Zhang QY, Zhu JD, Mi MT. Isoflavones for hypercholesterolaemia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. John Wiley and Sons Ltd; 2013.
  82. 82.0 82.1 Tokede OA, Onabanjo TA, Yansane A, Gaziano JM, Djousse L. Soya products and serum lipids:A meta-Analysis of randomised controlled trials. Br J Nutr. 2015;114:831-43.
  83. 83.0 83.1 Liu XX, Li SH, Chen JZ, Sun K, Wang XJ, Wang XG, Hui RT. Effect of soy isoflavones on blood pressure: A meta¬analysis of randomized controlled trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis ; 2012;22:463-70.
  84. Sathyapalan T, Aye M, Rigby AS, Thatcher NJ, Dargham SR, Kilpatrick ES, Atkin SL. Soy isoflavones improve cardiovascular disease risk markers in women during the early menopause. Nutr Metab Cardiovasc Dis. Elsevier B.V.; 2018;28:691-7.
  85. Li SH, Liu XX, Bai YY, Wang XJ, Sun K, Chen JZ, Hui RT. Effect of oral isoflavone supplementation on vascular endothelial function in postmenopausal women: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Am J Clin Nutr. 2010;91:480-6.
  86. Beavers DP, Beavers KM, Miller M, Stamey J, Messina MJ. Exposure to isoflavone-containing soy products and endothelial function: A Bayesian meta-analysis of randomized controlled trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis. Elsevier; 2012;22:182-91.
  87. Torres N, Torre-Villalvazo I, Tovar AR. Regulation of lipid metabolism by soy protein and its implication in diseases mediated by lipid disorders. J Nutr Biochem 2006; 17: 365-73.
  88. Erdmann K, Cheung BWY, Schroder H. The possible roles offood-derived bioactive peptides in reducing the risk of cardiovascular disease. J Nutr Biochem 2008; 19:643-54.
  89. Beavers DP, Beavers KM, Miller M, Stamey J, Messina MJ. Exposure to isoflavone-containing soy products and endothelial function: A Bayesian meta-analysis of randomized controlled trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2012;22:182-91.
  90. Velasquez MT, Bhathena SJ. Role of dietary soy protein in obesity. Int J Med Sci. 2007;4:72-82.
  91. Lichtenstein AH. Recent Advances in Nutritional Science Soy Protein , Isoflavones and Cardiovascular Disease Risk 1 , 2. Nutr Res. 1998;1589-92.
  92. 92.0 92.1 Ricketts ML, Moore DD, Banz WJ, Mezei O, Shay NF. Molecular mechanisms of action of the soy isoflavones includes activation of promiscuous nuclear receptors. A review. J Nutr Biochem. 2005; 16: 321-30.
  93. Hall WL, Formanuik NL, Harnpanich D, Cheung M, Talbot D, Chowienczyk PJ, Sanders TAB. A Meal Enriched with Soy Isoflavones Increases Nitric Oxide-Mediated Vasodilation in Healthy Postmenopausal Women. J Nutr. 2008;138:1288-92.
  94. Sacks FM, Lichtenstein AH, Wu JHY, Appel LJ, Creager MA, Kris-Etherton PM, Miller M, Rimm EB, Rudel LL, Robinson JG, Stone NJ, Van Horn LV; American Heart Association. Dietary fats and cardiovascular disease: A presidential advisory from the American Heart Association. Circulation 2017;136:e1-e23. doi: 10.1161/CIR.0000000000000510.
  95. Forouhi NG, Krauss RM, Taubes G, Willett W. Dietary fat and cardiometabolic health: evidence, controversies, and consensus for guidance. BMJ 2018;361:k2139. doi: 10.1136/bmj.k2139.
  96. 96.0 96.1 Fontecha J, Calvo MV, Juarez M, Gil A, Martinez-Vizcaino V. Milk and dairy product consumption and cardiovascular diseases: An overview of systematic rReviews and meta-analyses. Adv Nutr 2019;10)suppl_2(:S164-S189. doi:10.1093/advances/nmy099.
  97. 97.0 97.1 Bhupathi V, Mazariegos M, Cruz Rodriguez JB, Deoker A. Dairy intake and risk of cardiovascular disease. Curr Cardiol Rep 2020;22:11. doi: 10.1007/s11886-020-1263-0.
  98. 98.0 98.1 Dehghan M, Mente A, Rangarajan S, Sheridan P, Mohan V, Iqbal R, Gupta R, Lear S, Wentzel-Viljoen E, Avezum A et al., Lopez-Jaramillo P, Mony P, Varma RP, Kumar R, Chifamba J, Alhabib KF, Mohammadifard N, Oguz A, Lanas F, Rozanska D, Bostrom KB, Yusoff K, Tsolkile LP, Dans A, Yusufali A, Orlandini A, Poirier P, Khatib R, Hu B, Wei L, Yin L, Deeraili A, Yeates K, Yusuf R, Ismail N, Mozaffarian D, Teo K, Anand SS, Yusuf S; Prospective Urban Rural Epidemiology )PURE( study investigators. Association of dairy intake with cardiovascular disease and mortality in 21 countries from five continents )PURE(: a prospective cohort study. Lancet 2018;392)10161(:2288-97. doi:10.1016/ S0140-6736)18(31812-9.
  99. Zhang K, Chen X, Zhang L, Deng Z. Fermented dairy foods intake and risk of cardiovascular diseases: A meta-analysis of cohort studies. Crit Rev Food Sci Nutr 2019:1-6. doi: 10.1080/10408398.2018.1564019.
  100. Ulven SM, Holven KB, Gil A, Rangel-Huerta OD. Milk and dairy product consumption and inflammatory biomarkers: An updated systematic review of randomized clinical trials. Adv Nutr 2019;10)suppl_2(:S239-50. doi:10.1093/advances/ nmy072.
  101. Ballard KD, Bruno RS. Protective role of dairy and its constituents on vascular function independent of blood pressure-lowering activities. Nutr Rev 2015;73:36-50. doi: 10.1093/nutrit/nuu013.
  102. Hirahatake KM, Bruno RS, Bolling BW, Blesso C, Alexander LM, Adams SH. Dairy foods and dairy fats: new perspectives on pathways implicated in cardiometabolic health. Adv Nutr 2019 pii: nmz105. doi: 10.1093/advances/ nmz105.
  103. 103.0 103.1 Mozaffarian D. Dairy foods, obesity, and metabolic health: The role of the food matrix compared with single nutrients. Adv Nutr 2019;10:S917-923. doi: 10.1093/advances/nmz053. PubMed PMID: 31518410.
  104. 104.0 104.1 Astrup A, Geiker NRW, Magkos F. Effects of full-fat and fermented dairy products on cardiometabolic disease: food is more than the sum of its parts. Adv Nutr 2019;10:S92430. doi: 10.1093/advances/nmz069.
  105. Micha R, Wallace SK, Mozaffarian D. Red and processed meat consumption and risk of incident coronary heart disease, stroke, and diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Circulation 2010 ;121:2271-83.
  106. Wang X, Lin X, Ouyang YY, Liu J, Zhao G, Pan A, Hu FB. Red and processed meat consumption and mortality: dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Public Health Nutr 2016;19:893-905.
  107. Budhathoki S, Sawada N, Iwasaki M, Yamaji T, Goto A, Kotemori A, Ishihara J, Takachi R, Charvat H, Mizoue T, Iso H, Tsugane. Association of Animal and Plant Protein Intake With All-Cause and Cause-Specific Mortality JAMA Intern Med 2016 Oct 1;176)10(:1453-1463.
  108. O'Connor LE, Kim JE, Campbell WW. Total red meat intake of>0.5 servings/d does not negatively influence cardiovascular disease risk factors: a systemically searched meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2017;105:57-69.
  109. Guasch-Ferre M, Satija A, Blondin SA, Janiszewski M, Emlen E, O'Connor LE, Campbell WW, Hu FB, Willett WC, Stampfer MJ. Meta-analysis of randomized controlled trials of red meat consumption in comparison with various comparison diets on cardiovascular risk factors. Circulation 2019;139:1828-1845.
  110. Johnston BC, Zeraatkar D, Han MA, Vernooij R, Valli C, El Dib R, Marshall C, Stover PJ, Fairweather-Taitt S, Wojcik G, Bhatia F, de Souza R, Brotons C, Meerpohl JJ, Patel CJ, Djulbegovic B, Alonso-Coello P, Bala MM, Guyatt GH. Unprocessed Red Meat and Processed Meat Consumption: Dietary Guideline Recommendations from the Nutritional Recommendations )NutriRECS( Consortium Ann Intern Med 2019 ;171 )10(:756-764.
  111. 111.0 111.1 Cascella M, Bimonte S, Barbieri A, Del Vecchio V, Caliendo D, Schiavone V, Fusco R, Granata V, Arra C, Cuomo A. Dissecting the mechanisms and molecules underlying the potential carcinogenicity of red and processed meat in colorectal cancer )CRC(: an overview on the current state of knowledge. Infect Agent Cancer 2018;13:3.
  112. 112.0 112.1 Bronzato S, Durante A. A Contemporary Review of the Relationship between Red Meat Consumption and Cardiovascular Risk. Int J Prev Med 2017; 8: 40.
  113. 113.0 113.1 Wang Z, Bergeron N, Levison BS, Li XS, Chiu S, Jia X, Koeth R, Li L, Wu Y, Tang WH, Krauss RM, Hazen SL. Impact of chronic dietary red meat, white meat, or non-meat protein on trimethylamine N-oxide metabolism and renal excretion in healthy men and women. Eur Heart J 2019;40:583-594.
  114. Position statements. The Heart Foundation Meat & Heart Healthy Eating )PDF( Accessed Feb 10th 2020.
  115. ההמלצות התזונתיות החדשות - משרד הבריאות
  116. IARC. Red Meat and Processed Meat [Internet]. [cited 2019 Dec 5]. Available from: https://publications.iarc.fr/Book- And-Report-Series/Iarc-Monographs-On-The-Identification-Of-Carcinogenic-Hazards-To-Humans/Red-Meat-And- Processed-Meat-2018
  117. Schwingshackl L, Schwedhelm C, Hoffmann G, Knuppel S, Iqbal K, Andriolo V, Bechthold A, Schlesinger S, Boeing H. Food Groups and Risk of Hypertension: A Systematic Review and Dose-Response Meta-Analysis of Prospective Studies Adv Nutr 2017;8:793-803.
  118. 118.0 118.1 Bovalino S, Charleson G, Szoeke C. The impact of red and processed meat consumption on cardiovascular disease risk in women. Nutrition 2016;32:349-54.
  119. Amiano P, Chamosa S, Etxezarreta N, Arriola L, Sanchez M-J, Ardanaz E, Molina-Montes E, Chirlaque M-D, Moreno- Iribas C, Huerta J-M, et al. Unprocessed red meat and processed meat consumption and risk of stroke in the Spanish cohort of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition )EPIC(. Eur J Clin Nutr 2016;70:313-9.
  120. Wang X, Lin X, Ouyang YY, Liu J, Zhao G, Pan A, Hu FB. Red and processed meat consumption and mortality: dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Public Health Nutrition 2016;19:893-905.
  121. Bechthold A, Boeing H, Schwedhelm C, Hoffmann G, Knuppel S, Iqbal K, Henauw SD, Michels N, Devleesschauwer B, Schlesinger S, et al. Food groups and risk of coronary heart disease, stroke and heart failure: A systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. Critical Reviews in Food Science and Nutrition 2019;59:1071- 90.
  122. Kim Kyuwoong, Hyeon Junghyeon, Lee Sang Ah, Kwon Sung Ok, Lee Hyejin, Keum NaNa, Lee Jong-Koo, Park Sang Min. Role of Total, Red, Processed, and White Meat Consumption in Stroke Incidence and Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. J Am Heart Assoc 2017;6)9(:e005983
  123. Zeraatkar D, Han MA, Guyatt GH, Vernooij RWM, El Dib R, Cheung K, Milio K, Zworth M, Bartoszko JJ, Valli C, et al. Red and Processed Meat Consumption and Risk for All-Cause Mortality and Cardiometabolic Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis of Cohort Studies. Ann Intern Med 2019;171:703.
  124. Zhong VW, Van Horn L, Greenland P, Carnethon MR, Ning H, Wilkins JT, Lloyd-Jones DM, Allen NB. Associations of Processed Meat, Unprocessed Red Meat, Poultry, or Fish Intake With Incident Cardiovascular Disease and All-Cause Mortality. JAMA Intern Med 2020;180)4(:503-512.
  125. Sacks FM, Campos H. Dietary therapy in hypertension. N Engl J Med 2010;362:2102-12.
  126. Fretts AM, Howard BV, Siscovick DS, Best LG, Beresford SA, Mete M, Eilat-Adar S, Sotoodehnia N, Zhao J. Processed Meat, but Not Unprocessed Red Meat, Is Inversely Associated with Leukocyte Telomere Length in the Strong Heart Family Study1234. J Nutr 2016;146:2013-8.
  127. National Cholesterol Education Program. Second Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults )Adult Treatment Panel II(. Circulation. 1994;89:1333-1445.
  128. 128.0 128.1 Rehault-Godbert S, Guyot N, Nys Y. The Golden Egg: Nutritional Value, Bioactivities, and Emerging Benefits for Human Health. Nutrients. 2019;11:684
  129. 129.0 129.1 129.2 129.3 129.4 Shin JY, Xun P, Nakamura Y, He K. Egg consumption in relation to risk of cardiovascular disease and diabetes: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2013;98:146-159.
  130. 130.0 130.1 130.2 130.3 Rong Y, Chen L, Zhu T, et al. Egg consumption and risk of coronary heart disease and stroke: dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ 2013;346:e8539.
  131. Key TJ, Appleby PN, Bradbury KE, et al. Consumption of Meat, Fish, Dairy Products, and Eggs and Risk of Ischemic Heart Disease. Circulation2019;139:2835-2845.
  132. Xu L, Lam TH, Jiang CQ, et al. Egg consumption and the risk of cardiovascular disease and all-cause mortality: Guangzhou Biobank Cohort Study and meta-analyses. Eur J Nutr 2019;58(:785-796.
  133. Drouin-Chartier J-P, Chen S, Li Y, et al. Egg consumption and risk of cardiovascular disease: three large prospective US cohort studies, systematic review, and updated meta-analysis. BMJ 2020;368.
  134. Deng C, Lu Q, Gong B, et al. Stroke and food groups: an overview of systematic reviews and meta-analyses. Public Health Nutr. Mar 2018;21)4(:766-776.
  135. 135.0 135.1 135.2 Djousse L, Gaziano JM. Egg consumption in relation to cardiovascular disease and mortality: the Physicians' Health Study. Am J Clin Nutr 2008;87:964-969.
  136. 136.0 136.1 Djousse L, Gaziano JM. Egg consumption and risk of heart failure in the Physicians' Health Study. Circulation2008;117:512-516.
  137. 137.0 137.1 137.2 Zhong VW, Van Horn L, Cornelis MC, et al. Associations of Dietary Cholesterol or Egg Consumption With Incident Cardiovascular Disease and Mortality. JAMA. 2019;321:1081-1095.
  138. Jang J, Shin MJ, Kim OY, Park K. Longitudinal association between egg consumption and the risk of cardiovascular disease: interaction with type 2 diabetes mellitus. Nutr Diabetes2018;8:20.
  139. 13. Houstona DK, Dinga J, Leeb JS, Garciac M, Kanayad AM, Tylavskye FA, Newmanf AB, Visserg M, Kritchevskya SB. Dietary Fat and Cholesterol and Risk of Cardiovascular Disease in Older Adults: the Health ABC Study. Nutr Metab Cardiovasc 2011; 21 )6(: 430-437.
  140. Rouhani MH, Rashidi-Pourfard N, Salehi-Abargouei A, Karimi M, Haghighatdoost F. Effects of Egg Consumption on Blood Lipids: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. J Am Coll Nutr 2018;37:99-110.
  141. Fuller NR, Sainsbury A, Caterson ID, et al. Effect of a high-egg diet on cardiometabolic risk factors in people with type 2 diabetes: the Diabetes and Egg )DIABEGG( Study-randomized weight-loss and follow-up phase. Am J Clin Nutr 2018;107:921-931.
  142. Soliman GA. Dietary Cholesterol and the Lack of Evidence in Cardiovascular Disease. Nutrients 2018;1:1-9.
  143. Borggreve SE, De Vries R, Dullaart RP. Alterations in high-density lipoprotein metabolism and reverse cholesterol transport in insulin resistance and type 2 diabetes mellitus: role of lipolytic enzymes, lecithin:cholesterol acyltransferase and lipid transfer proteins. Eur J Clin Invest 2003;33)12(:1051-1069.
  144. Oh SY, Miller LT. Effect of dietary egg on variability of plasma cholesterol levels and lipoprotein cholesterol. Am J Clin Nutr 1985;42:421-431.
  145. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2019;74:e177-e232.
  146. 146.0 146.1 Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology )ESC( and the European Atherosclerosis Society )EAS(. Eur Heart J 2011;32:1769-1818.
  147. 147.0 147.1 147.2 Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2019;290:140-205.
  148. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice )version 2012(. The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice )constituted by representatives of nine societies and by invited experts(. Eur Heart J 2012;33:1635-1701.
  149. Grant PJ, Cosentino F. The 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2019;40:3215-3217.
  150. Evert AB, Dennison M, Gardner CD. Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report. Diabetes Care 2019;42:731-54.
  151. Johnson RK, Appel LJ, Brands M, et al. Dietary sugars intake and cardiovascular health: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2009; 120: 1011-20.
  152. 152.0 152.1 Welsh JA, Sharma A, Cunningham SA, Vos MB. Consumption of added sugars and indicators of cardiovascular disease risk among US adolescents. Circulation 2011; 123: 249-57.
  153. Johnson RK, Appel LJ, Brands M, et al. Dietary sugars intake and cardiovascular health: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2009; 120: 1011-20.
  154. Johnson RJ, Segal MS, Sautin Y, et al. Potential role of sugar )fructose( in the epidemic of hypertension, obesity and the metabolic syndrome, diabetes, kidney disease, and cardiovascular disease. The American journal of clinical nutrition 2007; 86: 899-906.
  155. Le KA, Tappy L. Metabolic effects of fructose. Curr Opin Clinical Nutri Meta care 2006; 9:469-75.
  156. Elliott SS, Keim NL, Stern JS, Teff K, Havel PJ. Fructose, weight gain, and the insulin resistance syndrome. The American journal of clinical nutrition 2002; 76: 911-22.
  157. Dhingra R, Sullivan L, Jacques PF, et al. Soft drink consumption and risk of developing cardiometabolic risk factors and the metabolic syndrome in middle-aged adults in the community. Circulation 2007; 116 480-8.
  158. Zelber-Sagi S, Nitzan-Kaluski D, Goldsmith R, et al. Long term nutritional intake and the risk for non-alcoholic fatty liver disease )NAFLD(: a population based study. J Hepatol 2007;47:711-7..
  159. Assy N, Nasser G, Kamayse I, et al. Soft drink consumption linked with fatty liver in the absence of traditional risk factors. Can J Gastroenterol 2008; 22: 811-6.
  160. Huang C, Huang J, Tian Y, Yang X, Gu D. Sugar sweetened beverages consumption and risk of coronary heart disease: a meta-analysis of prospective studies. Atherosclerosis 2014; 234: 11-6.
  161. 161.0 161.1 Yang Q, Zhang Z, Gregg EW, Flanders WD, Merritt R, Hu FB. Added sugar intake and cardiovascular diseases mortality among US adults. JAMA Intern Med 2014; 174: 516-24.
  162. Mullee A, Romaguera D, Pearson-Stuttard J, et al. Association Between Soft Drink Consumption and Mortality in 10 European Countries. JAMA Intern Med 2019.
  163. Collin LJ, Judd S, Safford M, Vaccarino V, Welsh JA. Association of Sugary Beverage Consumption With Mortality Risk in US Adults: A Secondary Analysis of Data From the REGARDS Study. JAMA Netw Open 2019; 2: e193121.
  164. Raben A, Vasilaras TH, Moller AC, Astrup A. Sucrose compared with artificial sweeteners: different effects on ad libitum food intake and body weight after 10 wk of supplementation in overweight subjects.Am J Clin Nutr 2002; 76: 721-9.
  165. Grasser EK, Dulloo A, Montani JP. Cardiovascular responses to the ingestion of sugary drinks using a randomised cross-over study design: does glucose attenuate the blood pressure-elevating effect of fructose? The BritiJ Nutr 2014; 112: 183-92.
  166. Chen L, Caballero B, Mitchell DC, et al. Reducing consumption of sugar-sweetened beverages is associated with reduced blood pressure: a prospective study among United States adults. Circulation 2010; 121: 2398-406.
  167. Maersk M, Belza A, Stodkilde-Jorgensen H, et al. Sucrose-sweetened beverages increase fat storage in the liver, muscle, and visceral fat depot: a 6-mo randomized intervention study. Am J Clin Nutr 2012; 95: 283-9.
  168. Schwimmer JB, Ugalde-Nicalo P, Welsh JA, et al. Effect of a Low Free Sugar Diet vs Usual Diet on Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Adolescent Boys: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2019; 321: 256-65.
  169. 169.0 169.1 169.2 Malik VS, Hu FB. Sugar-sweetened beverages and cardiometabolic health: an update of the evidence. Nutrients 2019; 11: 1840.
  170. Targher G, Byrne CD, Lonardo A, Zoppini G, Barbui C. Non-alcoholic fatty liver disease and risk of incident cardiovascular disease: A meta-analysis. J Hepatol 2016; 65: 589-600.
  171. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2019; 74: e177-e232.
  172. Nishida C, Uauy R, Kumanyika S, Shetty P. The joint WHO/FAO expert consultation on diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: process, product and policy implications. Pub Health Nutr 2004; 7: 245-50.
  173. Muth ND, Dietz WH, Magge SN, et al. Public Policies to Reduce Sugary Drink Consumption in Children and Adolescents. Pediatrics 2019; 143:4.
  174. Vos MB, Kaar JL, Welsh JA, et al. Added Sugars and Cardiovascular Disease Risk in Children: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2017; 135: e1017-e34.
  175. The CDC Guide to Strategies for Reducing the Consumption of Sugar-Sweetened Beverage.
  176. Muth ND, Dietz WH, Magge SN, Johnson RK, Pediatrics AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS . Public policies to reduce sugary drink consumption in children and adolescents. Pediatrics 2019; 143: e20190282.
  177. Popkin BM, Hawkes C. Sweetening of the global diet, particularly beverages: patterns, trends, and policy responses. The Lancet Diabet Endocrinol 2016; 4: 174-86.
  178. Gardner C, Wylie-Rosett J, Gidding SS, Steffen LM, Johnson RK, Reader D, Lichtenstein AH; on behalf of the American Heart Association Nutrition Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity and Metabolism, Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the American Diabetes Association. Nonnutritive sweeteners: current use and health perspectives: a scientific statement from the American Heart Association andthe American Diabetes Association. Circulation 2012;126:509-519.
  179. Johnson RK, Lichtenstein AH, Anderson CAM, Carson JA, Despres JP, Hu FB, et al.; American Heart Association Nutrition Committee of the Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; Council on Quality of Care and Outcomes Research; and Stroke Council. Low- calorie sweetened beverages and cardiometabolic health: a science advisory from the American Heart Association. Circulation 2018;138:e126-e140
  180. Mossavar-Rahmani Y, Kamensky V, Manson JE, Silver B, Rapp SR, Haring B, et al. Artificially sweetened beverages and stroke, coronary heart disease, and all-cause mortality in the Women’s Health Initiative. Stroke 2019; 50:555-562
  181. Sylvetsky AC, Rother KI. Nonnutritive Sweeteners in Weight Management and Chronic Disease: A Review. Obesity 2018;26:635-640
  182. Azad MB, Abou-Setta AM, Chauhan BF, Rabbani R, Lys J, Copstein L, Mann A, Jeyaraman MM, Reid AE, Fiander M, MacKay DS, McGavock J, Wicklow B, Zarychanski R. Nonnutritive sweeteners and cardiometabolic health: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials and prospective cohort studies. CMAJ 2017;189:E929-E939
  183. Pase MP, Himali JJ, Beiser AS, Aparicio HJ, Satizabal CL, Vasan RS, Seshadri S, Jacques PF. Sugar- and artificially sweetened beverages and the risks of incident stroke and dementia: a prospective cohort study. Stroke 2017; 48:1139-1146.
  184. Miller PE, Perez V. Low-calorie sweeteners and body weight and composition: a meta-analysis of randomized controlled trials and prospective cohort studies. Am J Clin Nutr 2014; 100:765-777
  185. 185.0 185.1 Tate DF, Turner-McGrievy G, Lyons E, et al. Replacing caloric beverages with water or diet beverages for weight loss in adults: main results of the Choose Healthy Options Consciously Everyday )CHOICE( randomized clinical trial. Am J Clin Nutr 2012; 95:555-563
  186. Toews I, Lohner S, Kullenberg D, Sommer H. Association between intake of non-sugar sweeteners and health outcomes: systematic review and meta-analyses of randomized and non-randomized controlled trials and observational studies. BMJ 2019;364: l156
  187. Fitch C, Keim KS; Academy of Nutrition and Dietetics. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: use of nutritive and nonnutritive sweeteners. J Acad Nutr Diet 2012;112:739-58
  188. 188.0 188.1 Liauchonak I, Qorri B, Dawoud F, Riat Y, Szewczuk MR. Non-Nutritive Sweeteners and Their Implications on the Development of Metabolic Syndrome. Nutrients 2019;11. pii: E644.
  189. 189.0 189.1 Jin M, Cai S, Guo J, Zhu Y, Li M, Yu Y, Zhang S, Chen K. Alcohol drinking and all cancer mortality: a meta-analysis. Ann Oncol Off J Eur Soc Med Oncol 2013;24:807-16.
  190. He QQ. Association between alcohol consumption and risk of cardiovascular disease and all-cause mortality in patients with hypertension: a meta-analysis of prospective cohort studies. Mayo Clin Proc [Internet]. Elsevier Inc; 2014;89:1201-10. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2014.05.014
  191. Zhang XY, Shu L, Si CJ, Yu XL, Liao D, Gao W, Zhang L, Zheng PF. Dietary patterns, alcohol consumption and risk of coronary heart disease in adults: A meta-analysis. Nutrients 2015;7:6582-605.
  192. Larsson SC, Orsini N, Wolk A. Alcohol consumption and risk of heart failure: A dose-response meta-analysis of prospective studies. Eur J Heart Fail 2015;17:367-73.
  193. Larsson SC, Wallin A, Wolk A. Alcohol consumption and risk of heart failure: Meta-analysis of 13 prospective studies. Clin Nutr [Internet] 2018;37:1247-51. Available from: https://doi.org/10.1016/j.clnu.2017.05.007
  194. Ronksley PE, Brien SE, Turner BJ, Mukamal KJ, Ghali WA. Association of alcohol consumption with selected cardiovascular disease outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2011;342:d671.
  195. Bagnardi V, Zatonski W, Scotti L, La Vecchia C, Corrao G. Does drinking pattern modify the effect of alcohol on the risk of coronary heart disease? Evidence from a meta-analysis. J Epidemiol Community Health 2008;62:615-9.
  196. Corrao G, Bagnardi V, Zambon A, La Vecchia C. A meta-analysis of alcohol consumption and the risk of 15 diseases. Prev Med 2004;38:613-9.
  197. Bendsen NT, Christensen R, Bartels EM, Kok FJ, Sierksma A, Raben A, Astrup A. Is beer consumption related to measures of abdominal and general obesity? A systematic review and meta-analysis. Nutr Rev 2013;71:67-87.
  198. Schutze M, Schulz M, Steffen A, Bergmann MM, Kroke A, Lissner L, Boeing H. Beer consumption and the “beer belly”: scientific basis or common belief? Eur J Clin Nutr 2009;63:1143-9.
  199. Suter PM. Is alcohol consumption a risk factor for weight gain and obesity? Crit Rev Clin Lab Sci 2005;42:197-227.
  200. Brien SE, Ronksley PE, Turner BJ, Mukamal KJ, Ghali WA. Effect of alcohol consumption on biological markers associated with risk of coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of interventional studies. BMJ 2011;342:d636.
  201. 201.0 201.1 201.2 Gepner Y, Golan R, Harman-Boehm I, Henkin Y, Schwarzfuchs D, Shelef I, Durst R, Kovsan J, Bolotin A, Leitersdorf E, Shpitzen S, Balag S, Shemesh E, Witkow S, Tangi-Rosental O, Chassidim Y, Liberty IF, Sarusi B, Ben-Avraham S, Helander A, Ceglarek U, Stumvoll M, Bluher M, Thiery J, Rudich A, Stampfer MJ, Shai I. Effects of Initiating Moderate Alcohol Intake on Cardiometabolic Risk in Adults With Type 2 Diabetes: A 2-Year Randomized, Controlled Trial. Ann Intern Med. 2015 Oct 20;163)8(:569-79.
  202. 202.0 202.1 202.2 202.3 Chiva-Blanch G, Urpi-Sarda M, Ros E, Valderas-Martinez P, Casas R, Arranz S, Guillen M, Lamuela-Raventos RM, Llorach R, Andres-Lacueva C, Estruch R. Effects of red wine polyphenols and alcohol on glucose metabolism and the lipid profile: A randomized clinical trial. Clin Nutr [Internet]. 2013;32:200-6. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j. clnu.2012.08.022
  203. Golan R, Shai I, Gepner Y, Harman-Boehm I, Schwarzfuchs D, Spence JD, Parraga G, Buchanan D, Witkow S, Friger M, Liberty IF, Sarusi B, Ben-Avraham S, Sefarty D, Bril N, Rein M, Cohen N, Ceglarek U, Thiery J, Stumvoll M, Bluher M, Stampfer MJ, Rudich A, Henkin Y. Effect of wine on carotid atherosclerosis in type 2 diabetes: A 2-year randomized controlled trial. Eur J Clin Nutr [Internet]. 2018;72:871-8. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/s41430-018-0091-4
  204. Shai I, Wainstein J, Harman-Boehm I, Raz I, Fraser D, Rudich A, Stampfer MJ. Glycemic effects of moderate alcohol intake among patients with type 2 diabetes: a multicenter, randomized, clinical intervention trial. Diabetes Care; 2007;30:3011-6.
  205. Blomster JI, Zoungas S, Chalmers J, Li Q, Chow CK, Woodward M, Mancia G, Poulter N, Williams B, Harrap S, Neal B, Patel A, Hillis GS. The relationship between alcohol consumption and vascular complications and mortality in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care 2014;37:1353-9.
  206. Goel, S., Sharma, A. & Garg, A. Effect of Alcohol Consumption on Cardiovascular Health. Curr Cardiol Rep 20, 19 )2018(. https://doi.org/10.1007/s11886-018-0962-2
  207. Sawynok J. Pharmacological rationale for the clinical use of caffeine. Drugs 1995; 49:37-50.
  208. Rosner SA1, Akesson A, Stampfer MJ, Wolk A. Coffee Consumption and Risk of Myocardial Infarction among Older Swedish Women. Am J Epidemiol 2007;165:288-93.
  209. Lopez-Garcia E1, van Dam RM, Willett WC, Rimm EB, Manson JE, Stampfer MJ, Rexrode KM, Hu FB. Coffee Consumption and Coronary Heart Disease in Men and Women - A Prospective Cohort Study. Circulation 2006; 113: 2045 -53.
  210. Jiang X, Zhang D, Jiang W. Coffee and caffeine intake and incidence of type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of prospective studies. Eur J Nutr 2014;53:25-38.
  211. Cheng M, Hu Z, Lu X, Jianfeng Hu, Dongfeng Gu. Caffeine intake and atrial fibrillation incidence: Dose response Meta-analysis of prospective cohort studies. Can J Cardiol 2014;30:448-54.
  212. Caldeira D, Martins C, Alves LB, Pereira H, Ferreira JJ, Costa J. Caffeine does not increase the risk of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Heart 2013;99:1383-1389.
  213. Mostofsky E, Rice MS, Levitan EB, Mittleman MA. Habitual Coffee Consumption and Risk of Heart Failure - A Dose-Response Meta-Analysis. Circulation 2012; 5: 401-405.
  214. 214.0 214.1 Freedman ND, Park Y, Abnet CC, Hollenbeck AR, Sinha R. Association of Coffee Drinking with Total and Cause-Specific Mortality. N Engl J Med 2012; 366:1891-1904.
  215. Gardener H, Rundek T, Wright CB, Elkind MS, Sacco RL. Coffee and tea consumption are inversely associated with mortality in a multiethnic urban population. J Nutr 2013;143:1299-308.
  216. 216.0 216.1 Song-YP, Freedman ND, Haiman CA, Marchand L, Wilkens LR, Setiawan W. Association of Coffee Consumption With Total and Cause-Specific Mortality Among Nonwhite Populations. Ann Intern Med 2017;167:228-235.
  217. Gunter MJ, Murphy N, Cross AJ, Dossus L, Dartois L, Fagherazzi G, Kaaks R, Kuhn T, Boeing H, Aleksandrova K, Tj0nneland A, Olsen A, Overvad K, Larsen SC, Redondo Cornejo ML, Agudo A, Sanchez Perez MJ, AltzibarJM, Navarro C, Ardanaz E, Khaw KT, Butterworth A, Bradbury KE, Trichopoulou A, Lagiou P, Trichopoulos D, Palli D, Grioni S, Vineis P, Panico S, Tumino R, Bueno-de-Mesquita B, Siersema P, Leenders M, Beulens JWJ, Uiterwaal CU, Wallstrom P, Nilsson LM, Landberg R, Weiderpass E, Skeie G, Braaten T, Brennan P, Licaj I, Muller DC, Sinha R, Wareham N, Riboli E. Coffee Drinking and Mortality in 10 European Countries: A Multinational Cohort Study. Ann Intern Med 2017;167:236- 247.
  218. Shaposhnikov S, Hatzold T, Yamani NE, Stavro PM, Lorenzo Y, Dusinska M, Reus A, Pasman W, Collins A. Coffee and oxidative stress: a human intervention study. Eur J Nutr 201;57:533-544.
  219. Poole R, Kennedy OJ, Roderick P,Fallowfield JA, Hayes PC, Parkes J. Coffee consumption and health: umbrella review of meta-analyses of multiple health outcomes. BMJ 2017; 359: j 5024
  220. Bidel S, Tuomilehto J. The Emerging Health Benefits of Coffee with an Emphasis on Type 2 Diabetes and Cardiovascular Disease. Eur Endocrinol 2013;9:99-106
  221. McLellan TM, Caldwell JA, Lieberman HR. A review of caffeine's effects on cognitive, physical and occupational performance. Neurosci Biobehav Rev 2016;71:294-312
  222. Graham HN. Green tea composition, consumption, and polyphenol chemistry. Prev Med 1992;21:334-50. doi: 10.1016/0091-7435)92(90041-f.
  223. Clement Y. Can green tea do that? A literature review of the clinical evidence. Prev Med 2009;49:83-7 doi: 10.1016/j. ypmed.2009.05.005.
  224. Reto M, Figueira ME, Filipe HM, Almeida CM. Chemical composition of green tea )Camellia sinensis( infusions commercialized in Portugal. Plant Foods Hum Nutr 2007;62:139-44. doi: 10.1007/s11130-007-0054-8..
  225. Haytowitz DB, Wu X, Bhagwat S. USDA Database for the Flavonoid Content of Selected Foods, Release 3.3. 2018.
  226. Cabrera C, Artacho R, Gimenez R. Beneficial effects of green tea—a review. J Am Coll Cardiol 2006;25:79-9.
  227. Liu J, Liu S, Zhou H, Hanson T, Yang L, Chen Z, Zhou M. Association of green tea consumption with mortality from all¬ cause, cardiovascular disease and cancer in a Chinese cohort of 165,000 adult men. Eur J Epidemiol2016;31:853-65. doi: 10.1007/s10654-016-0173-3.
  228. Saito E, Inoue M, Sawada N, Shimazu T, Yamaji T, Iwasaki M, Sasazuki S, Noda M, Iso H, Tsugane S, et al. Association of green tea consumption with mortality due to all causes and major causes of death in a Japanese population: the Japan Public Health Center-based Prospective Study )JPHC Study(. Ann Epidemiol 2015;25:512-8.e3. doi: 10.1016/j. annepidem.2015.03.007.
  229. Pang J, Zhang Z, Zheng T-z, Bassig BA, Mao C, Liu X, Zhu Y, Shi K, Ge J, Yang Y-j, et al. Green tea consumption and risk of cardiovascular and ischemic related diseases: A meta-analysis. Int J Cardiol 2016;202:967-74. doi: 10.1016/j. ijcard.2014.12.176.
  230. Chung M, Zhao N, Wang D, Shams-White M, Karlsen M, Cassidy A, Ferruzzi M, Jacques PF, Johnson EJ, Wallace TC. Dose-Response Relation between Tea Consumption and Risk of Cardiovascular Disease and All-Cause Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis of Population-Based Studies. Adv Nutr 2020. doi: 10.1093/advances/nmaa010.
  231. 231.0 231.1 231.2 Kim A, Chiu A, Barone MK, Avino D, Wang F, Coleman CI, Phung OJ. Green Tea Catechins Decrease Total and Low- Density Lipoprotein Cholesterol: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Diet Assoc 2011;111:1720-9. doi: 10.1016/j.jada.2011.08.009.
  232. Wu AH, Spicer D, Stanczyk FZ, Tseng C-C, Yang CS, Pike MC. Effect of 2-Month Controlled Green Tea Intervention on Lipoprotein Cholesterol, Glucose, and Hormone Levels in Healthy Postmenopausal Women. Cancer Prev Res 2012;5:393-402. doi: 10.1158/1940-6207.CAPR-11-0407.
  233. Hartley L, Flowers N, Holmes J, Clarke A, Stranges S, Hooper L, Rees K. Green and black tea for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Sys Rev 2013. doi: 10.1002/14651858.CD009934.pub2.
  234. Zheng X-X, Xu Y-L, Li S-H, Liu X-X, Hui R, Huang X-H. Green tea intake lowers fasting serum total and LDL cholesterol in adults: a meta-analysis of 14 randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2011;94:601-10. doi: 10.3945/ajcn.110.010926.
  235. 235.0 235.1 235.2 235.3 Islam MA. Cardiovascular effects of green tea catechins: progress and promise. Recent Pat Cardiovasc Drug Discov 2012;7:88-99. doi: 10.2174/157489012801227292..
  236. Yarmolinsky J, Gon G, Edwards P. Effect of tea on blood pressure for secondary prevention of cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Nutr Rev 2015;73:236-46. doi: 10.1093/nutrit/nuv001.
  237. Li G, Zhang Y, Thabane L, Mbuagbaw L, Liu A, Levine MAH, Holbrook A. Effect of green tea supplementation on blood pressure among overweight and obese adults: a systematic review and meta-analysis. J Hyperte 2015;33:243-54. doi: 10.1097/HJH.0000000000000426.
  238. Oyama J-i, Maeda T, Kouzuma K, Ochiai R, Tokimitsu I, Higuchi Y, Sugano M, Makino N. Green Tea Catechins Improve Human Forearm Endothelial Dysfunction and Have Antiatherosclerotic Effects in Smokers. Circ J 2010;74:578-88. doi: 10.1253/circj.CJ-09-0692.
  239. Tinahones FJ, Rubio MA, Garrido-Sanchez L, Ruiz C, Gordillo E, Cabrerizo L, Cardona F Green tea reduces LDL oxidability and improves vascular function. J Am Coll Nutr 2008;27:209-13. doi: 10.1080/07315724.2008.10719692.
  240. Nantz MP, Rowe CA, Bukowski JF, Percival SS. Standardized capsule of Camellia sinensis lowers cardiovascular risk factors in a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Nutr2009;25: 147-54. doi: 10.1016/j.nut.2008.07.018.
  241. Tsuneki H, Ishizuka M, Terasawa M, Wu J-B, Sasaoka T, Kimura I. Effect of green tea on blood glucose levels and serum proteomic patterns in diabetic )db/db( mice and on glucose metabolism in healthy humans. BMC Pharmacol 2004;4:1-10. doi: 10.1186/1471-2210-4-18.
  242. Younes M, Aggett P, Aguilar F, Crebelli R, Dusemund B, Filipic M, Frutos MJ, Galtier P, Gott D, Gundert-Remy U, et al. Scientific opinion on the safety of green tea catechins. EFSA Journal 2018;16:e05239. doi: 10.2903/j.efsa.2018.5239.
  243. Werba JP, et al.Overview of green tea interaction with cardiovascular drugs. Curr Pharm De 2015;2:1213-9
  244. 244.0 244.1 Cooper KA, Donovan JL, Waterhouse AL, Williamson G. Cocoa and health: a decade of research. Br J Nutr 2008;99:1-11.
  245. 245.0 245.1 Ding EL, Hutfless SM, Ding X, Girotra S. Chocolate and Prevention of Cardiovascular Disease: A Systematic Review. Nutr Metab 2006;3:1-12.
  246. 246.0 246.1 246.2 246.3 246.4 Vlachojannis J, Erne P, Zimmermann B, Chrubasik-Hausmann S. The Impact of Cocoa Flavanols on Cardiovascular Health. Phytother Res. 2016;30:1641-1657.
  247. 247.0 247.1 Buitrago-Lopez A1, Sanderson J, Johnson L et al. Chocolate consumption and cardiometabolic disorders: Systematic review and meta-analysis. BMJ 2011;343: d4488.
  248. Almoosawi S, Tsang C, Ostertag LM, Fyfe L, Al-Dujaili EA. Differential effect of polyphenol-rich dark chocolate on biomarkers of glucose metabolism and cardiovascular risk factors in healthy, overweight and obese subjects: a randomized clinical trial. Food Funct 2012;3:1035-43.
  249. Arranz S, Valderas-Martinez P, Chiva-Blanch G et al. Cardioprotective effects of cocoa: clinical evidence from randomized clinical intervention trials in humans. Mol Nutr Food Res 2013;57:936-47.
  250. Messerli F.H. Chocolate consumption, cognitive function, and Nobel laureates. N Engl J Med 2012;367:1562-1564.
  251. Ried K, Sullivan T, Fakler P, Frank OR, Stocks NP. Does chocolate reduce blood pressure? A meta-analysis. BMC Med 2010;28;8:39.
  252. 252.0 252.1 Gian Carlo Di Renzo, Eleonora Brillo, Maila Romanelli et al. Potential effects of chocolate on human pregnancy: a randomized controlled trial. J Matern Fetal Neonatal Med 2012: 1860-1867.
  253. Fernandez-Murga L, Tar^n J.J, Garcia-Perez M.A, Cano A. The impact ofchocolate on cardiovascular health. Maturitas 2011;69:312-321.
  254. Engler MB, Engler MM. The Emerging Role of Flavonoid-Rich Cocoa and Chocolate in Cardiovascular Health and Disease. Nutr Rev 2006;64:109-118.
  255. Khawaja O, Gaziano JM, Djousse L. Chocolate and coronary heart disease:a systematic review. Curr Atheroscler Rep 2011;13:447-52.
  256. Andujar I, Recio MC, Giner RM, R^os JL. Cocoa polyphenols and their potential benefits for human health. Oxid Med Cell Longev 2012;2012:906252.
  257. Waterhouse AL, Shirley JR, Donovan JL. Antioxidants in chocolate. Lancet 1996;348:834.
  258. Esser D, Mars M, Oosterink E, Stalmach A, Muller M and Afman LA. Dark chocolate consumption improves leukocyte adhesion factors and vascular function in overweight men. Faseb J 2013; 28:1464-1473.
  259. Heiss C, Kleinbongard P, Dejam A et al. Acute consumption of flavanol-rich cocoa and the reversal of endothelial dysfunction in smokers. J Am Coll Cardiol 2005;46: 1276-1283.
  260. Heiss C, Finis D, Kleinbongard P et al. Sustained increase in flow-mediated dilation after daily intake of high-flavanol cocoa drink over 1 week. J Cardiovasc Pharmacol 2007;49:74-80.
  261. Berends LM, van der Velpen V, Cassidy A. Flavan-3-ols, theobromine, and the effects of cocoa and chocolate on cardiometabolic risk factors. Curr Opin Lipidol 2015;26:10-19.
  262. Sonia Ramos, Marfa Angeles, Mart^n and Luis Goya. Effects ofCocoa Antioxidants in Type 2 Diabetes Mellitus. Antioxidants 2017;6;2-16.
  263. 263.0 263.1 263.2 263.3 263.4 263.5 Shang A, Cao SY, Xu XY, Gan RY, Tang GY, Corke H, Mavumengwana V, Li HB. Bioactive Compounds and Biological Functions of Garlic )Allium sativum L.(. Foods 2019;8. pii: E246. doi: 10.3390/foods8070246.
  264. 264.0 264.1 Jang HJ, Lee HJ, Yoon DK, Ji DS, Kim JH, Lee CH. Antioxidant and antimicrobial activities of fresh garlic and aged garlic by-products extracted with different solvents. Food Sci Biotechnol 2017;27:219-25.
  265. Kimura S, Tung YC, Pan MH, Su NW, Lai YJ, Cheng KC. Black garlic: A critical review of its production, bioactivity, and application. J Food Drug Anal 2017;25:62-70.
  266. 266.0 266.1 266.2 266.3 Ried K. Garlic Lowers Blood Pressure in Hypertensive Individuals, Regulates Serum Cholesterol, and Stimulates Immunity: An Updated Meta-analysis and Review. J Nutr 2016;146:389S-396S.
  267. 267.0 267.1 Ried K, Toben C, Fakler P. Effect of garlic on serum lipids: an updated meta-analysis. Nutr Rev 2013;71)5(:282-99.
  268. 268.0 268.1 Sahebkar A, Serban C, Ursoniu S, Banach M. Effect of garlic on plasma lipoprotein)a( concentrations: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Nutrition 2016;32:33-40.
  269. 269.0 269.1 Bradley JM, Organ CL, Lefer DJ. Garlic-Derived Organic Polysulfides and Myocardial Protection. J Nutr 2016;146:403S-409S.
  270. Rohner A, Ried K, Sobenin IA, Bucher HC, Nordmann AJ. A systematic review and metaanalysis on the effects of garlic preparations on blood pressure in individuals with hypertension. Am J Hypertens 2015;28:414-23.
  271. 271.0 271.1 271.2 Stabler SN, Tejani AM, Huynh F, Fowkes C. Garlic for the prevention of cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive patients. Cochrane Database Syst Rev 2012;15: CD007653. doi: 10.1002/14651858.CD007653.pub2.
  272. Wan Q, Li N, Du L, Zhao R, Yi M, Xu Q, Zhou Y. Allium vegetable consumption and health: An umbrella review of meta-analyses of multiple health outcomes. Food Sci Nutr 2019;7:2451-70.
  273. Rahman K, Lowe GM, Smith S. Aged Garlic Extract Inhibits Human Platelet Aggregation by Altering Intracellular Signaling and Platelet Shape Change. J Nutr 2016;146:410S-415S.
  274. Kiani J, Imam SZ. Medicinal importance of grapefruit juice and its interaction with various drugs. Nutr J. 2007 ;6:33. doi: 10.1186/1475-2891-6-33.
  275. Cerda JJ, Normann SJ, Sullivan MP, et al. Inhibition of atherosclerosis by dietary pectin in microswine with sustained hypercholesterolemia. Circulation. 1994;89:1247-1253.
  276. Schmiedlin-Ren P, Edwards DJ, Fitzsimmons ME, He K, Lown KS, Woster PM, Rahman A, Thummel KE, Fisher JM, Hollenberg PF, Watkins PB. Mechanisms of Enhanced Oral Availability of CYP3A4 Substrates by Grapefruit Constituents. Drug Metabolism and Disposition 1997;25:1228-1233.
  277. Kane GC, Lipsky JJ. Drug-grapefruit juice interactions. Mayo Clin Proc. 2000;75:933-42. doi: 10.4065/75.9.933.
  278. ilja JJ, Kivisto KT, Neuvonen PJ. Grapefruit juice-simvastatin interaction: effect on serum concentrations of simvastatin, simvastatin acid, and HMG-CoA reductase inhibitors. Clin Pharmacol Ther 1998;64:477-83. doi: 10.1016/S0009- 9236)98(90130-8
  279. Lilja JJ, Neuvonen M, Nevonen PJ. Effect of regular consumption of grapefruit juice on the pharmacokinetics of simvastatin. Br J Clin Pharmacol. 2014;58:56-60.
  280. Lee JW, Morris JK, Wald NJ. Grapefruit Juice and Statins. Am J Med 2016;129:26-29.
  281. Bailey DG, Dresser GK. Interaction between grapefruit juice and cardiovascular drugs. Am J Cadriovasc Drugs 2004;4:281-297. doi: 10.2165/00129784-200404050-0000.
  282. Lilja JJ, Kivisto KT, Neuvonen PJ. Grapefruit juice increases serum concentrations of atorvastatin and has no effect on pravastatin. Clin Pharmacol Ther. 1999;66:118-127.
  283. 283.0 283.1 Lilja JJ, Kivisto KT, Neuvonen PJ. Duration of effect of grapefruit juice on the pharmacokinetics of the CYP3A4 substrate simvastatin. Clin Pharmacol Ther 2000;68:384-90. doi: 10.1067/mcp.2000.110216.
  284. Kantola T, Kivisto KT, Neuvonen PJ. Grapefruit juice greatly increases serum concentrations of lovastatin and lovastatin acid. Clin Pharmacol Ther 1998;63:397-402. doi: 10.1016/S0009-9236)98(90034-0.
  285. Rogers JD, Zhao J, Liu L, Amin RD, Gagliano KD, Porras AG, Blum RA, Wilson MF, Stepanavage M, Vega JM. Grapefruit juice has minimal effects on plasma concentrations of lovastatin-derived 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitors. Clin Pharmacol Ther. 1999;66:358-66. doi: 10.1053/cp.1999.v66.a101208.
  286. Dreier JP, Endres M. Statin-associated rhabdomyolysis triggered by grapefruit consumption. Neurology 2004;62 :670.
  287. Gareth E Lim, Timao Li, Harpal S Buttar Interactions of grapefruit juice and cardiovascular medications: A potential risk of toxicity. Exp Clin Cardiol 2003; 8: 99-107..
  288. 288.0 288.1 288.2 Wang D, Ozen C, Abu-Reidah IM, Chigurupati S, Patra JK, Horbanczuk JO, Jozwik A, Tzvetkov NT, Uhrin P, Atanasov AG. Vasculoprotective Effects of Pomegranate )Punica granatum L.(. Fron pharmacol 2018, 9:544. doi: 10.3389/ fphar.2018.00544.
  289. 289.0 289.1 Aviram M, Rosenblat M. Pomegranate for your cardiovascular health. Rambam Maimonides Med J 2013, 4)2(:e0013. doi:10.5041/RMMJ.10113.
  290. Shaygannia E, Bahmani M, Zamanzad B, Rafieian-Kopaei M. A Review Study on Punica granatum L. J Evid Based Complementary Altern Med 2016, 21)3(:221-7.
  291. 291.0 291.1 291.2 291.3 Gbinigie OA, Onakpoya IJ, Spencer EA. Evidence for the effectiveness of pomegranate supplementation for blood pressure management is weak: A systematic review of randomized clinical trials. Nutr Res 2017, 46:38-48. doi: 10.1016/j.nutres.2017.07.007.
  292. 292.0 292.1 292.2 Aziz Z, Huin WK, Hisham MDB, Ng JX. Effects of pomegranate on lipid profiles: A systematic review of randomised controlled trials. Complement Ther Med 2020, 48:102236. doi: 10.1016/j.ctim.2019.102236.
  293. Sahebkar A, Ferri C, Giorgini P, Bo S, Nachtigal P, Grassi D. Effects of pomegranate juice on blood pressure: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Pharmacol Res 2017, 115:149-61. doi: 10.1016/j.phrs.2016.11.018.
  294. Razani Z, Dastani M, Kazerani HR. Cardioprotective Effects of Pomegranate )Punica granatum( Juice in Patients with Ischemic Heart Disease. Phytother Res 2017, 31)11(:1731-8. doi: 10.1002/ptr.5901.))
  295. Gonzalez-Sarrias A, Garcia-Villalba R, Romo-Vaquero M, Alasalvar C, Orem A, Zafrilla P, Tomas-Barberan FA, Selma MV, Espin JC. Clustering according to urolithin metabotype explains the interindividual variability in the improvement of cardiovascular risk biomarkers in overweight-obese individuals consuming pomegranate: A randomized clinical trial. Mol Nutr Food Res 2017, 61)5(. doi: 10.1002/mnfr.201600830.
  296. 296.0 296.1 296.2 296.3 296.4 Costa-Rodrigues J, Pinho O, Monteiro PRR. Can lycopene be considered an effective protection against cardiovascular disease? Food Chem 2018;245:1148-53. doi: 10.1016/j.foodchem.2017.11.055.
  297. 297.0 297.1 Borel P, Desmarchelier C, Dumont U, Halimi C, Lairon D, Page D, Sebedio JL, Buisson C, Buffiere C, Remond D. Dietary calcium impairs tomato lycopene bioavailability in healthy humans. Br J Nutr 2016;116:2091-6. doi: 10.1017/ s0007114516004335.
  298. 298.0 298.1 Viuda-Martos M, Sanchez-Zapata E, Sayas-Barbera E, Sendra E, Perez-Alvarez JA, Fernandez-Lopez J. Tomato and tomato byproducts. Human health benefits of lycopene and its application to meat products: a review. Crit Rev Food Sci Nutr 2014;54:1032-49. doi: 10.1080/10408398.2011.623799.
  299. 299.0 299.1 299.2 Moran NE, Erdman JW, Jr., Clinton SK. Complex interactions between dietary and genetic factors impact lycopene metabolism and distribution. Arch Biochem Biophys 2013;539:171-80. doi: 10.1016/j.abb.2013.06.017.
  300. Soares ND, Machado CL, Trindade BB, Lima IC, Gimba ER, Teodoro AJ, Takiya C, Borojevic R. Lycopene Extracts from Different Tomato-Based Food Products Induce Apoptosis in Cultured Human Primary Prostate Cancer Cells and Regulate TP53, Bax and Bcl-2 Transcript Expression. Asian Pac J Cancer Prev 2017;18)2(:339-45. doi: 10.22034/ apjcp.2017.18.2.339.
  301. 301.0 301.1 Cheng HM, Koutsidis G, Lodge JK, Ashor AW, Siervo M, Lara J. Lycopene and tomato and risk of cardiovascular diseases: A systematic review and meta-analysis of epidemiological evidence. Crit Rev Food Sci Nutr 2019;59:141-58. doi: 10.1080/10408398.2017.1362630.
  302. 302.0 302.1 Cheng HM, Koutsidis G, Lodge JK, Ashor A, Siervo M, Lara J. Tomato and lycopene supplementation and cardiovascular risk factors: A systematic review and meta-analysis. Atherosclerosis 2017;257:100-8. doi: 10.1016/j. atherosclerosis.2017.01.009.
  303. Thies F, Mills LM, Moir S, Masson LF. Cardiovascular benefits of lycopene: fantasy or reality? Proc Nutr Soc 2017;76:122-9. doi: 10.1017/s0029665116000744.
  304. Sultan Alvi S, Ansari IA, Khan I, Iqbal J, Khan MS. Potential role of lycopene in targeting proprotein convertase subtilisin/kexin type-9 to combat hypercholesterolemia. Free Radic Biol Med 2017;108:394-403. doi: 10.1016/j. freeradbiomed.2017.04.012.
  305. Broadhurst CL, Polansky MM, Anderson RA. Insulin-like biological activity of culinary and medicinal plant aqueous extracts in vitro. J Agric Food Chem 2000;48:849-52.
  306. Allen RW, Schwartzman E, Baker WL, Craig IC, Phung OJ. Cinnamon Use in Type 2 Diabetes: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Fam Med 2013;11:452-9.
  307. Gupta Jain S, Puri S, Misra A, Gulati S, Mani K.Effect of oral cinnamon intervention on metabolic profile and body composition of Asian Indians with metabolic syndrome: a randomized double -blind controlled trial. Lipids Health Dis 2017; 16:113-123.
  308. Jarvill-Taylor KJ, Anderson RA, Graves DJ. A hydroxychalcone derived from cinnamon functions as a mimetic for insulin in 3T3-L1 adipocytes. J Am Coll Nutr 2001;20:327-36.
  309. 309.0 309.1 Salehi B, Del Prado-Audelo ML, Cortes H, et al. Therapeutic Applications of Curcumin Nanomedicine Formulations in Cardiovascular Diseases. J Clin Med 2020;9.
  310. 310.0 310.1 Li H, Sureda A, Devkota HP, et al. Curcumin, the golden spice in treating cardiovascular diseases. Biotechnol Adv 2020;38:107343.
  311. Curcuminoids modify lipid profile in type 2 diabetes mellitus: A randomized controlled trial. Complement Ther Med 2017;33:1-5.
  312. Mohammadi A, Sahebkar A, Iranshahi M, et al. Effects of Supplementation with Curcuminoids on Dyslipidemia in Obese Patients: A Randomized Crossover Trial. Phytother Res 2013;27:374-379.
  313. Pungcharoenkul K, Thongnopnua P. Effect of Different Curcuminoid Supplement Dosages on Total In Vivo Antioxidant Capacity and Cholesterol Levels of Healthy Human Subjects. Phytother Res 2011;25:1721-1726.
  314. Panahi Y, Kianpour P, Mohtashami R, et al. Curcumin Lowers Serum Lipids and Uric Acid in Subjects With Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Randomized Controlled Trial. J Cardiovasc Pharmacol 2016;68:223-229.
  315. Ramirez-Bosca A, Soler A, Carrion MA, et al. An hydroalcoholic extract of Curcuma longa lowers the apo B/apo A ratio: Implications for atherogenesis prevention. Mech Ageing Dev 2000;119:41-47.
  316. Rahimi HR, Mohammadpour AH, Dastani M, et al. The effect of nano-curcumin on HbA1c, fasting blood glucose, and lipid profile in diabetic subjects: a randomized clinical trial. Avicenna J Phytomedicine 2016;6:567.
  317. Wongcharoen W, Jai-aue S, Phrommintikul A, et al. Effects of Curcuminoids on Frequency of Acute Myocardial Infarction After Coronary Artery Bypass Grafting. Am J Cardiol 2012;110:40-44.
  318. Hallajzadeh J, Milajerdi A, Kolahdooz F, et al. The effects of curcumin supplementation on endothelial function: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Phytother Res PTR 2019;33:2989-2995.
  319. A H, M P, E G, et al. The Effect of Curcumin/Turmeric on Blood Pressure Modulation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pharmacological research. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31647981/. Published December 2019. Accessed June 18, 2020.
  320. Panahi Y, Hosseini MS, Khalili N, et al. Antioxidant and anti-inflammatory effects of curcuminoid-piperine combination in subjects with metabolic syndrome: A randomized controlled trial and an updated meta-analysis. Clin Nutr Edinb Scotl 2015;34:1101-1108.
  321. Qin S, Huang L, Gong J, et al. Efficacy and safety of turmeric and curcumin in lowering blood lipid levels in patients with cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized controlled trials. Nutr J 2017;16:68.
  322. Parodi FE, Mao D, Ennis TL, et al. Oral Administration of Diferuloylmethane )Curcumin( Suppresses Proinflammatory Cytokines and Destructive Connective Tissue Remodeling in Experimental Abdominal Aortic Aneurysms. Ann Vasc Surg 2006;20:360-368.
  323. Kalea AZ, Drosatos K, Buxton JL. Nutriepigenetics and cardiovascular disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2018;21:252-259.
  324. Hao Q, Chen X, Wang X, et al. Curcumin Attenuates Angiotensin II-Induced Abdominal Aortic Aneurysm by Inhibition of Inflammatory Response and ERK Signaling Pathways. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. https://www.hindawi.com/journals/ecam/2014/270930/. Published November 6, 2014. Accessed June 10, 2020.
  325. Li X, Fang Q, Tian X, et al. Curcumin attenuates the development of thoracic aortic aneurysm by inhibiting VEGF expression and inflammation. Mol Med Rep 2017;16:4455-4462.
  326. Zingg J-M, Hasan ST, Meydani M. Molecular mechanisms of hypolipidemic effects of curcumin. BioFactors Oxf Engl 2013;39:101-121.
  327. Panahi Y, Ahmadi Y, Teymouri M, et al. Curcumin as a potential candidate for treating hyperlipidemia: A review of cellular and metabolic mechanisms. J Cell Physiol 2018;233:141-152.