הצגת המקור של הדף "סוכרת מסוג 2 - טיפול בדולגלוטיד - אנאלוג חדש של Type 2 diabetes - treatment with dulaglutide - new GLPR agonist - GLP1R"

{{מחלה
|תמונה=Blue circle for diabetes.svg
|כיתוב תמונה=הסמל הבינלאומי למחלת הסוכרת
|שם עברי= סוכרת מסוג 2 – טיפול בדולגלוטיד- אנאלוג חדש של GLP1R
|שם לועזי= Type 2 Diabetes – Treatment with Dulaglutide – New GLPR agonist
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר יבגני מושקוביץ
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[טיפול תרופתי בסוכרת]], [[אינקרטינים]]}}
{{הפניה לערך מורחב|אנאלוגים של GLP1R לטיפול בסוכרת - GLP1R agonists in the treatment of diabetes}}
בעולם חיים, נכון ל-2013, 382 מיליון חולי סוכרת, עם שכיחות של 8.3 אחוזים, כך על פי הערכות הפדרציה הבינלאומית לסוכרת (2013). במדינת ישראל חיים כ-500 אלף חולי [[סוכרת]]. [[סוכרת מסוג 2]] (T2D - Type 2 Diabetes) מהווה כ-95 אחוזים מכל מקרי הסוכרת. בד בבד עם השיעור ההולך וגדל של [[השמנת יתר]], השכיחות העולמית של T2D ממשיכה לעלות. ללא טיפול ראוי, T2D מגביר את הסיכון ל[[התקפי לב]] ו[[שבץ]], ל[[אי ספיקת כליות]], [[עיוורון]] וקטיעות. למרות אפשרויות טיפול רבות, השגת שליטה גליקמית נאותה נותרה אתגר לא פשוט. תפקוד תאי בטא היורד בהדרגה מחייב לעיתים קרובות הגברת טיפול לאורך הזמן על מנת לשמור על אאוגליקמיה. הנחיות טיפוליות נוכחיות ממליצות על גישת אינדיבידואלית לטיפול במטרה להשיג שליטה גליקמית תוך מזעור תופעות לוואי, במיוחד [[עלייה במשקל]] ו[[היפוגליקמיה]].

בעוד שינויים באורח חיים, [[ירידה במשקל]] ו[[מטפורמין]] נחשבים בדרך כלל אפשרויות הטיפול הראונות, זמינות מספר קבוצות תרופות כתוספת לטיפול. בעת בחירת התרופות לטיפול במחלת הסוכרת יש להביא בחשבון מנגנוני פעולה משלימים, יעילות, תופעות לוואי, עלות, נטל טיפול ובטיחות לטווח ארוך.

[[GLP1R אגוניסטים|אגוניסטים לקולטן 1-GLP]]{{כ}} (Glucagon Like Peptide-1) הם אפשרות אטרקטיבית לטיפול בסוכרת מסוג 2 בשל יעילותם בהורדת [[HbA1c]] ובהורדת משקל עם סיכון נמוך להיפוגליקמיה. [[GLP-1|1-GLP]] הוא הורמון פפטיד המגביר את הפרשת [[אינסולין]] ומפחית הפרשת [[גלוקגון]] מהלבלב באופן תלוי גלוקוז. GLP-1-RA מספק רמות פרמקולוגיות של 1-GLP, אשר מפחית גלוקוז ומשקל על ידי הגדלת הפרשת אינסולין תלוית [[גלוקוז]] והפחתת הפרשת גלוקגון, מעכב התרוקנות קיבה ומגביר הרגשת שובע. כל תכשירי ה-GLP-1-RA ניתנים בזריקות תת-עוריות.

קבוצת ה-GLP-1-RA גדלה בעשור האחרון עם מספר תכשירים הזמינים לשימוש בארצות הברית, באירופה וגם בישראל, כאשר מספר תכשירים נמצאים בשלבים שונים של פיתוח. קיים שוני בין היעילות והסבילות, תדירות המתן והעלויות בין התכשירים בקבוצה. לכל תכשיר יתרונות וחסרונות ייחודיים.

אף על פי שיעורי תופעות לוואי שונים בין התכשירים ספציפיים, תופעות הלוואי הנפוצות ביותר קשורות למערכת העיכול - [[בחילות]], [[הקאות]] ו[[שלשולים]], וכן להזרקה.

קיימים ארבעה אגוניסטים 1-GLP המאושרים לשימוש בישראל:
#[[Exenatide]] פעמיים ביום
#[[Liraglutide]] פעם ביום
#Exenatide פעם בשבוע
#[[Lixisenatide]] פעם ביום

בנוסף, [[Dulaglutide]] פעם בשבוע קיבל אישור בארצות הברית ובאירופה ובקרוב אמור להגיע לישראל.

כמה הבדלים עיקריים קיימים בין המוצרים - בהם המבנה המולקולרי, פרמקוקינטיקה, מינון, אופן מתן, וכמו כן היעילות, הסבילות ושביעות הרצון של המטופלים. עם ההטרוגניות הניכרת ומורכבות המעבר לטיפול בקבוצת תכשירי GLP-1-RA, יש להעריך כל תכשיר באופן עצמאי, כאשר ניסויים קליניים ראש-בראש מספקים מידע חשוב זה בנוגע להבדלים בין התכשירים בקבוצת תכשירי GLP-1-RA.

שמונה ניסויים ראש-בראש העריכו את בטיחות ויעילות תכשירי GLP-1-RA מול משווים פעילים והוכיחו כי כל תכשירי GLP-1-RA הם אפשרות טיפולית יעילה בהפחתת המוגלובין A1c. עם זאת, קיימים הבדלים בעוצמת ההשפעה על A1c ומשקל, כמו גם על תדירות ועל חומרת תופעות הלוואי.

==GLP-1 RA חדש - Dulaglutide==
Trulicity) [[Dulaglutide]]), הוא GLP1 RA ארוך טווח לטיפול בסוכרת מסוג 2. התכשיר זמין בשני מינונים 0.75 ו-1.5 מיליגרם, בזריקה פעם בשבוע. התוויה למתן תרופה היא כתוספת ל[[דיאטה]] ו[[פעילות גופנית]] על מנת לשפר את השליטה הגליקמית במבוגרים עם סוכרת מסוג 2. לא מומלץ כטיפול קו הראשון לחולים נשלטים כראוי בעזרת דיאטה ופעילות גופנית. Dulaglutide כבר אושר על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA - Food and Drug Administration) וה-EMA) European Medicines Agency).

בדומה לכל האגוניסטים ל-1-GLP, מצוינת התרעת סיכון ל[[גידול תאי C של בלוטת התריס|גידולי תאי C של בלוטת התריס]], [[דלקת לבלב]] ורגישות יתר.

שמונה מחקרים קליניים שלב 3 העריכו את הבטיחות והיעילות של תכשירי GLP-1-RA. נבדק מתן Exenatide פעמיים ביום, Exenatide פעם בשבוע, Lixisenatide ,[[Albiglutide]] ,Liraglutide ו-Dulaglutide כל שמונה הניסויים נערכו כניסויי Noninferiority. מדד היעילות העיקרי בכל הניסויים היה שינוי מנקודת ההתחלה עם מרווח Noninferiority של 0.4 אחוזים.

שני ניסויים 1 AWARD ו-AWARD 6 נערכו במספר אתרים במדינות רבות. במחקרים שנותרו (2 AWARD ו-AWARD 5) לא דווחו פרטים על אתרי מחקר. סך הכל 3,480 משתתפים חולקו באופן אקראי על פני ארבעה RCTs{{כ}} (Randomized Control Trials).

הגיל הממוצע של המשתתפים בניסויים נע בין 57.21-53.22 שנים. רמת ה-HbA1c הבסיסית הייתה 8.1 אחוזים, אינדקס מסת גוף ([[BMI|BMI{{כ}}]] - Body Mass Index) נע בין 31.22 ל-34.23 kg/m<sup>2</sup> (קילוגרם למטר מרובע). שיעור נשים במחקר היה 40–56 אחוזים. משך זמן הניסויים נע בין 26 ל-104 שבועות.

שני המינונים של Dulaglutide{{כ}}, 1.5 מיליגרם ו-0.75 מיליגרם, הושוו מול Exenatide{{כ}} 10 מיקרוגרם פעמיים ביום, [[Sitagliptin]]{{כ}} 100 מיליגרם ו-Glargine. מחקר אחר השווה Dulaglutide מיליגרם 1.5 עם 1.8 מיליגרם של Liraglutide.

==תוצאות==
Dulaglutide נמצא יעיל בשיפור השליטה הגליקמית וגרם לירידה במשקל, עם סיכון נמוך להיפוגליקמיה.

Dulaglutide במינון 1.5 מיליגרם הצליח להראות Noninferiority בהשוואה ל-Liraglutide {{כ}}1.8 מיליגרם, ואילו Dulaglutide נמצא עדיף על Sitagliptin{{כ}} 100 מיליגרם ב-0.71 אחוזים (Dulaglutide{{כ}} 1.5 מיליגרם) וב-0.48 אחוזים (Dulaglutide{{כ}} 0.75 מיליגרם) בהתאמה.

שינוי HbA1c היה גדול יותר עם Dulaglutide{{כ}} 1.5 מיליגרם מאשר עם Glargine; עם זאת, הירידה ברמת המוגלובין המסוכר ב-Dulaglutide {{כ}}0.75 מיליגרם הייתה Nonsuperior בהשוואה ל-Glargine.

שיעור חולים שהשיגו יעדי HbA1c של <7 אחוזים ו-6.5 אחוזים היה גבוה משמעותית בקרב מטופלים אשר קיבלו Dulaglutide בהשוואה ל-Exenatide 10 מיקרוגרם פעמיים ביום, Sitagliptin{{כ}} 100 מיליגרם, Liraglutide{{כ}} 1.8 מיליגרם וגלרגין. ניתוח נפרד פוסט הוק, שנערך עבור תת-קבוצות על פי רמות HbA1c בסיסיות של <8.5 אחוזים ו-8.5 אחוזים, מצא כי מספר גדול יותר של חולים הגיעו ליעד של <7 אחוזים ו-6.5 אחוזים, ללא קשר לרמת HbA1c הבסיסי שלהם, בטיפול ב-Dulaglutide בהשוואה לפלצבו ו-Exenatide{{כ}} 10 מיקרוגרם.

זאת ועוד, Dulaglutide הוביל לירידה גדולה יותר במשקל בהשוואה ל-Sitagliptin{{כ}} 100 מיליגרם ו-Exenatide{{כ}} 10 מיקרוגרם. בניגוד לכך, חולים שקיבלו Liraglutide{{כ}} 1.8 מיליגרם איבדו יותר משקל מאשר אלה שקיבלו Dulaglutide{{כ}} 1.5 מיליגרם ב-AWARD 6.

שכיחות אירועי היפוגליקמיה הייתה נמוכה עם Dulaglutide אך נרשמו מספר מקרים של היפוגליקמיה חמורה בשילוב עם Dulaglutide ו-Glargine. תופעות הלוואי העיקריות של Dulaglutide היו בחילות, שלשולים והקאות. ב-1 AWARD נרשם מקרה מוות אחד כתוצאה מ[[סרטן לבלב]] 9 חודשים לאחר הפסקת טיפול ב-Dulaglutide במשך 6 חודשים. לא היו מקרים אחרים של סרטן לבלב או דלקת לבלב.

==סיכום==
תוצאות המחקרים מגלות כי Dulaglutide נמצא יעיל בטיפול בחולים עם סוכרת מסוג 2, וכמו כן בעל יתרונות בהורדת משקל. Dulaglutide נמצא Noninferior ל-Liraglutide {{כ}}1.8 מיליגרם. כמו כן נמצאה שכיחות נמוכה של היפוגליקמיה בטיפול ב-Dulaglutide. נדרשים נתונים מעקב לטווח ארוך יותר על מנת לבחון בטיחות ארוכת טווח. כמו כן, עדיין נשאלת השאלה מה היא יעילותו של Dulaglutide מול תכשירים אחרים של 1-GLP בשימוש חד שבועי כמו Exenatide ארוך טווח.

על פי תוצאות המחקרים ההשוואתיים, Dulaglutide נמצא בעל יתרון ויעילות קלינית בהשוואה ל-GLP-1-RA אחרים, ובשל יתרונותיו אלה ונוחות השימוש בו, הבחירה בתכשיר זה עשויה להגדיל את היענות המטופלים לטיפול התרופתי.

יש לבדוק ולהשוות תרופות פומיות לטיפול בסוכרת מקבוצת [[SGLT2 inhibitor|מעכבי SGLT2]] (כגון [[Dapagliflozin]], [[Canagliflozin]], [[Empagliflozin]]) ל-Dulaglutide, אבל היות שמדובר בתרופות פומיות זולות יותר, ככל הנראה יועדף השימוש בהן לפני השימוש ב-GLP-1-RA.

==קישורים חיצוניים==

<center>'''פורסם במגזין מדיק לסל שירותי הבריאות 2016, נובמבר 2015''', medic</center>

{{ייחוס|ד"ר יבגני מושקוביץ - מומחה לאנדוקרינולוגיה ורפואה פנימית. מנהל מרפאת סוכרת מחוזית מחוז דן פ"ת, שירותי בריאות כללית}}

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:פנימית]]