הבדלים בין גרסאות בדף "קידום בריאות ורפואה מונעת - אלימות במשפחה ופגיעה מינית - Domestic violence"

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא; קידום בריאות ורפואה מונעת
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
שם המחבר	ד"ר חגית דסקל ויכהנדלר
שם הפרק	פרק מספר 19 - אלימות במשפחה ופגיעה מינית
עורך מדעי	פרופסור אמנון להד, פרופ' חוה טבנקין, ד"ר תם אקסלרוד
מוציא לאור	ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל
מועד הוצאה	אוקטובר 2022
מספר עמודים	284
קישור	באתר ההסתדרות הרפואית

גרסה אחרונה מ־17:27, 2 בפברואר 2023

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
מאת איגוד רופאי המשפחה בישראל, האגף למדיניות רפואית, ההסתדרות הרפואית בישראל

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #21: קידום בריאות ורפואה מונעת - אלימות במשפחה ופגיעה מינית - Domestic violence

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – היבטים רפואיים של אלימות

המידע נועד לשמש בסיס אך לא להחליף הכשרה ו/או ייעוץ והכוונה לגבי מקרים פרטניים. מודגש צורך בהכשרה ותרגול הצוותים בנושא^[1]^[2]^[3]^[4].

מבוא

אלימות במשפחה (אלמ"ב) היא אלימות המתרחשת בין פרטים במשפחה. לרוב מדובר בדפוס של התנהגויות שליטה הכולל אחד או יותר מסוגי האלימות האלה: גופנית, מינית, רגשית, כלכלית, הזנחה פיזית או רגשית (הזנחה מתייחסת רק לקטינים ולחסרי ישע). בין השאר, ייתכנו ההתנהגויות: שימוש בהטרדה מאיימת, מניעת חופש, מניעת גישה למשאבים (כסף, מזון, תרופות, שירותים, עזרים, טיפולים רפואיים, תחבורה, תקשורת ועוד). אלימות יכולה להתרחש בין בני זוג (IPV - Intimate Partner Violence); כלפי ילדים (Child abuse/Neglect); כלפי קשישים (Elder abuse/Neglect). תיתכן גם אלימות כלפי חסרי ישע אחרים במשפחה: בין אחים, מצד ילדים כלפי הוריהם ועוד. מקובל להתייחס גם למצב שילדים עדים לאלמ"ב (Children Witnessing Domestic Violence) וכן למבוגרים שחוו אלימות בילדותם (Adult Survivors of Childhood Abuse).

תקיפה מינית היא כל התנהגות או מעשה בעל אופי מיני הנכפה על אישה, גבר או ילד.ה בלא הסכמה, בניגוד לרצון חופשי ושלא מבחירה או, לחלופין, התנהגות או מעשה מיניים הנעשים בתוך ניצול של פערי כוחות, חולשה או גיל צעיר באופן המעקר את יכולת הנפגע.ת להסכים באופן חופשי. תקיפה מינית יכולה להתבצע בידי גבר, אישה או קטין.ה.

לאלמ"ב ולפגיעה מינית השלכות מידיות וארוכות טווח על מגוון היבטים: התפתחות, תחלואה גופנית ונפשית, התנהגויות המשפיעות על הבריאות; צריכת שירותי בריאות באשפוז ובקהילה ועלויותיהם; תמותה, כולל תמותה מוקדמת; השלכות ועלויות חברתיות גם מחוץ למשפחה. לאלימות סיבות רבות: חברתיות, תרבותיות, ביולוגיות וכן מרכיב התנהגותי נלמד^[5]. האלימות יכולה אפוא "לעבור" מדור לדור, ובמשפחה אחת ייתכנו כמה נפגעים ואף כמה פוגעים. אלימות גוררת אלימות: אנשים שנפגעו פעם אחת נמצאים בסיכון מוגבר להיפגע שוב וכן לפגוע באחרים במשפחה ומחוצה לה. לכך יש השלכות רחבות יותר על הקהילה ועל החברה^[6]. לכן, איתור מוקדם, אבחון מדויק וטיפול באלימות ובהשלכותיה חשובים ביותר הן לצורך מניעה שניונית ושלישונית הן כמניעה ראשונית, למניעת פגיעה באנשים נוספים.

לצוות הרב-מקצועי במערכת הבריאות תפקיד מרכזי ולעיתים קרובות הזדמנות להתערב בשעת משבר. לצוות בקהילה, הנפגש עם כמה מבני המשפחה לאורך זמן, הזדמנות לגבש ראייה מערכתית על המשפחה ותפקיד ייחודי וחשוב גם לטווח ארוך. האתגרים בהתערבות עם המטופלים:

זיהוי מצבי פגיעה בהווה ופעולה להפסקתם במסגרת החוק
זיהוי מצבי פגיעה בעבר והבנת השלכותיהם על בריאות המטופל.ת ועל המפגש הרפואי
תגובה מותאמת ולא פוגענית (ראו בהמשך הפרק מידע וכלים לצוות)

שכיחות

בעולם: אלמ"ב ופגיעה מינית הן בעיות שכיחות בכל שכבות האוכלוסייה ובכל הקבוצות האתניות, במדינות מערביות ובמדינות העולם השלישי. ארגון הבריאות העולמי הכיר באלימות נגד נשים כבעיה מובילה ודחופה בתחום בריאות הציבור.

1 מבין 3 נשים (מעל גיל 15 שהייתה במערכת יחסים זוגית) חוותה בחייה אלימות גופנית מצד בן זוג או אלימות מינית^[7]
1 מבין 4 מבוגרים עברו התעללות גופנית בילדותם^[8]
1 מבין 5 נשים ו-1 מבין 13 גברים נפגעו מינית בילדותם^[8]
1 מבין 6 קשישים נפגעים מהתעמרות מדי שנה, ובשל הזדקנות האוכלוסייה יש חשש שהתופעה תתגבר^[9]

אלימות בין-זוגית תיתכן גם כלפי הגבר או בין בני זוג מאותו מין; היא יכולה להתרחש לפני נישואין או במהלכם, והיא אף עלולה להתגבר סביב פרידה או אחריה. היא גם יכולה להיות הדדית. ואכן, נתונים מארצות הברית מראים שיעורים דומים של IPV בקרב נשים וגברים, אך עומדים על הבדלים בהשלכותיהם: 20 אחוזים מהנשים שנפגעו נזקקו לטיפול רפואי, ואילו רק 5 אחוזים מהגברים נזקקו לכך^[10].

בישראל, לפי נתוני המשטרה, בשנים 2013–2017 נפתחו מדי שנה כ-22,000 תיקים בגין עבירות אלימות בין בני זוג וכ-3,500 תיקי חקירה בגין עבירות אלימות נגד קטינים בתוך המשפחה^[11]. בשנים 2013–2015 נרצחו בישראל 72 נשים: כ-80 אחוזים נרצחו בשל היותן נשים (כמחציתן בידי בני זוגן והשאר על רקע משפחתי או רומנטי). יותר משליש מהן ערביות וכחמישית עולות (בעיקר מחבר העמים או אתיופיה)^[12].

אשר לסוגים אחרים של אלימות, בסקר אפידמיולוגי נמצא כי 18.4 אחוזים מהקשישים המתגוררים בקהילה נחשפו לסוג אחד או יותר של התעללות בשנה שקדמה לסקר^[13]. פגיעה מינית - בשנת 2018 התקבלו במרכזי הסיוע לנפגעי ולנפגעות תקיפה מינית 12,077 פניות חדשות. במרבית המקרים הפוגע מוכר לנפגע.ת ורק ב-8.6 אחוזים הפוגע היה אדם זר. מעל שליש (37.4 אחוזים) מכלל המקרים אירעו בתוך המשפחה: בן זוג/בן זוג לשעבר (8.2 אחוזים), הורה (10.4 אחוזים), קרוב משפחה אחר (18.8 אחוזים). אולם בקרב ילדים 67 אחוזים מהפגיעות התרחשו בתוך המשפחה. מבחינת מגדר - מתוך כלל הפניות 89 אחוזים היו מנשים/ילדות. מתוך כלל הפניות - הפוגע היה גבר ב-98.2 אחוזים מהמקרים. מרבית הנפגעים היו קטינים (60 אחוזים) ונמצא הבדל מגדרי משמעותי בגילאי הפגיעה: הנפגעים היו קטינים ב-52 אחוזים מהנשים/ילדות, 72 אחוזים מהבנים/גברים ו-68 אחוזים מהטרנסג'נדרים^[14]}} בסקר אפידמיולוגי נמצא כי 18.7 אחוזים מבני הנוער נחשפו לפגיעה מינית^[15]. בקרב מטופלים במערכת הבריאות בישראל נמצא כי במרפאות ראשוניות, 18.6 אחוזים מהמבקרים שנשאלו נחשפו לאלימות במשפחה בעבר או בהווה (40 אחוזים פיזית או מינית, 5 אחוזים חשופים בהווה) ושרופאי משפחה אינם יודעים מי ממטופליהם חשוף לאלמ"ב^[16]. אלימות מינית בילדות דווחה על ידי 25 אחוזים מהמטופלים במרפאות ראשוניות^[17].

קשה לאסוף נתונים ולהשוות ביניהם בשל הבדלים בהגדרות ובשיטות. כמה מהנתונים הם הערכות חסר. גם אנשים המתגוררים במוסדות חשופים לפגיעה מצד מטפלים או דיירים אחרים. יש פערים ניכרים ביותר בין שכיחות האלימות לפי סקרי אוכלוסייה ובין שיעור המקרים המדווחים לרשויות (משטרה, רווחה, בריאות). נתוני איתור ודיווח נמוכים במערכת הבריאות מעידים כנראה על קשיים או חסמים של אנשי הצוות (מחסור בידע ובכלים, עמדות, אמונות, רגשות, קשיי תקשורת, היעדר זמן וכדומה) ועל חסמים המקשים על הנפגעים לחשוף את הפגיעה (עמדות, אמונות, רגשות, קשיי תקשורת ועוד).

השלכות על בריאות ותמותה

לאלמ"ב ולפגיעה מינית טווח רחב מאוד של השלכות רפואיות. רוב המידע עקבי ומגיע ממחקרים תצפיתיים. הוכחת הקשר והסיבתיות בין אלימות ובין תסמינים או מחלות היא מורכבת (למשל עקב חפיפה אפשרית בין כמה פגיעות). ההשלכות נגרמות במנגנונים שונים, גופניים והתנהגותיים: למשל IPV - חבלה גופנית ישירה, פגיעה נפשית, פחד ושליטה המשפיעים על האוטונומיה, על גישה למשאבים ועל התנהגות הקשורה בבריאות^[7]. ילדים עדים ל-IPV נמצאים בסיכון לעבור שינויים גופניים ומבניים במוח, מקצתם בלתי הפיכים ובעלי השלכות התפתחותיות נפשיות והתנהגותיות, ולכן כחברה עלינו לפעול למיגור האלימות^[18]. אלמ"ב גוררת עלויות גבוהות מאוד למערכת הבריאות ולמערכות אחרות. חשוב כי רופאים, אחיות וכלל עובדי מקצועות הבריאות יכירו את התופעה ויהיו ערניים ורגישים לתסמינים, לסימנים ולגורמי הסיכון. בנוכחותם יש להעלות חשד, להתייעץ, לשאול ולהעריך את האפשרות שהתרחשה אלמ"ב בעבר או בהווה הן במסגרת הבירור הקליני הן בהקשר של בניית תוכנית הטיפול מוקדם ככל האפשר.

הסתמנויות קליניות ו"נורות אדומות": אלימות במשפחה ופגיעה מינית

חבלות שאינן גורמות מוות: כל סוגי החבלות, בכל איברי ומערכות הגוף. ייתכנו כמה חבלות שונות ומגוונות בו-בזמן, וגם חבלות חוזרות. ייתכנו גם השלכות ארוכות טווח או מאוחרות: כאבים כרוניים, מוגבלויות ונכויות, וכן השלכות נפשיות על רקע כאב וטראומה.

גינקולוגיה ומיילדות: היעדר שימוש באמצעי מניעה והגנה או התנהגות מינית מסוכנת, איחור במעקב היריון, סיבוכי היריון, כמו איחור בגדילה ולידה מוקדמת, זיהומים שונים, כולל מחלות המועברות במגע מיני ו-HIV. הפלות ולידות מוקדמות גורמות 13 אחוזים מסך מקרי תמותה אימהית (כ-50,000 מקרים מדי שנה בעולם), וכן לכך שכ-8.5 מיליון נשים נזקקות לטיפול רפואי על רקע סיבוכים^[19].

בריאות הנפש ותפקוד: הפרעות שינה, הפרעות בתפקוד, דיכאון, הפרעות חרדה, תסמונת פוסט-טראומטית או פוסט טראומה מורכבת, מחשבות או ניסיונות אובדניים, הפרעות אכילה, סומטיזציה, דיסוציאציה, הפרעות אישיות ולפעמים אף פסיכוזות. שכיחים גם תחושות ייאוש, בושה, אשמה, חוסר אונים, וכן קשיי ויסות רגשי, קשיים ביחסים בין-אישיים, התפרצויות זעם ופגיעות עצמיות. ייתכנו שינויי התנהגות ותפקוד. חשוב להיות ערניים לכך, בפרט בקרב ילדים ונוער. מצד אחד תיתכן התכנסות (ירידה בתפקוד, רגרסיה, הסתגרות, ירידה ברמת התקשורת וכדומה), ומן הצד האחר תיתכן החצנה (כעס מופגן, התמרדות, תוקפנות או אלימות, התנהגות מינית מוחצנת או לא מותאמת גיל, עבריינות וכדומה). כמו כן, ייתכנו שינויים בציונים, היעדרות מבית הספר, חשש מאדם מסוים או הימנעות מהגעה למקום מסוים, שמועות בבית הספר, התמכרויות ועוד.

כאבים, מחלות כרוניות ותסמינים אחרים: כאבי ראש, בטן או אגן, כאבי שרירים. תבחינים של מערכת העיכול, השתן, מערכת המין. תלונות מרובות ללא ממצא. כן ייתכנו מחלות כרוניות שונות, כולל מחלת לב איסכמית, מחלת ריאות כרונית, מחלות כבד, סרטן, פיברומיאלגיה, מחלות אוטואימוניות, השמנה, וכן חוסר איזון של מחלות כרוניות.

הרגלים או גורמי סיכון: עישון, התמכרות לאלכוהול או לסמים, אכילה לא מאוזנת, שימוש בטיפול תרופתי באופן לא מבוקר, יחסי מין לא מבוקרים.

ביקורים: ייתכנו ביקורים מרובים במרפאות או בתי חולים או אי-הגעה לביקורים מתוכננים, דילוג או מעבר בין שירותי בריאות שונים וכן הסברים לא מותאמים למצב הרפואי ^[20]^[1]^[21]^[22].

התרשמות כללית, התנהגות במסגרת הרפואית והיענות: יש לשים לב למראה הכללי ולביגוד (ניסיון הסתרה, סימני הזנחה וכדומה); לשפת הגוף (מכונסת, היעדר קשר עין וכדומה) ולביטויים אחרים כמו קושי לתת אמון בגורם המטפל או קושי במגע פיזי. ייתכנו אירועי ניתוק או דיסוציאציה (גוף קפוא, היעדר תגובה למגע או לשיח), קושי לשתף פעולה בבדיקות וטיפולים בכלל, ובפרט בכאלה שאופיים פולשני (בדיקות דם, רפואת שיניים, בדיקות גניקולוגיות, בדיקות של מערכת העיכול או השתן וכדומה), וכן קושי להיענות לטיפול ולמעקב. דגלים אדומים אחרים: התנהגות חשודה של המלווה (לווי "צמוד" של בן משפחה, לא נותן להישאר לבד או עונה במקום המטופל.ת וכדומה) וכן אינטראקציה חריגה בין בני המשפחה.

טריגרים: קשיים בתפקוד או משברים חריגים סביב אירועי חיים נורמטיביים (נישואין, היריון ולידה, גידול ילדים, מוות, טיפול בהורה קשיש וכדומה). אלה עלולים להיות טריגר לתסמינים אם יש רקע של טראומה או יחסים מורכבים. נוסף על כך, עלול להיחוות קושי מול הרופא.ה כדמות סמכות - המפגש יכול להיות טריגר לחוויה משחזרת פגיעה. פלאשבקים לאירוע טראומטי, חרדה או ניתוק יכולים להיגרם גם בבדיקות המחייבות הימצאות בתנוחות מסוימות ("מלמעלה", בדיקה גניקולוגית, בדיקת לוע וכדומה), חשיפה או מגע באזורי גוף מסוימים, ריחות, חומרים ומכשירים (ג'ל לאולטרסאונד, החדרת מטוש ועוד), הרדמה.

תמותה והשלכות אחרות: בקשישים: סיכון מוגבר להשמה בבית אבות או לאשפוז^[23]; למוות מוקדם 3.1=OR ‏^[24]. כ-30 אחוזים ממקרי הרצח של קשישים באירופה קשורים כנראה בהתעמרות^[25]. ילדים: בארצות הברית, 75 אחוזים מתמותת ילדים עקב אלמ"ב מתרחשת מתחת לגיל 3 שנים - ב-2015 מתו בה 1,670 ילדים מהתעללות או הזנחה^[26]. בני זוג, נשים ואלימות מינית: נוסף על סיבוכים שהוזכרו בהיריון והפלות, 38 אחוזים ממקרי הרצח של נשים בעולם מבוצעים על ידי בני זוגן^[7].

איתור אלימות במשפחה במערכת הבריאות - סקירה כללית או תשאול קליני ממוקד

מרבית הגופים, כולל WHO, ממליצים לשמור על ערנות ולברר חשיפה לאלמ"ב בהקשר הקליני אצל כל מטופל.ת שיש לו.ה סימנים, תסמינים, גורמי סיכון או נורות אדומות. יש להבחין בין תשאול בהקשר הקליני (Case finding) ובין תשאול מטופלים א-תסמיניים כסקירה. נפגעי אלמ"ב בהווה או בעבר סובלים מבעיות רפואיות רבות ומבקרים תכופות במערכת הרפואית, אך לרוב האלימות אינה מאובחנת והטיפול עוסק בתסמינים. כדי לדייק באבחון ובטיפול, מומלץ לשמור על מקדם חשד גבוה ועל ערנות לסימנים ותסמינים שונים, כולל סימנים "רכים", גורמי סיכון ו"נורות אדומות". בנוכחות אלה, יש להקפיד לתשאל כחלק מבירור האבחנה המבדלת, ואם מתברר שהמטופל נחשף לאלימות, אפשר לברר ולטפל לא רק בתסמינים אלא גם באלימות עצמה. יש הממליצים לבצע סקירה שגרתית כללית (בלא תלות בתסמינים ובסימנים) לקבוצת יעד באוכלוסייה. הרציונל: הבעיה שכיחה, יש לה השלכות רפואיות ופוטנציאל להתערבות; מרבית הנשים תומכות בתשאול במערכת הרפואית; התשאול מעביר מסר חברתי ומעלה מודעות; יש כלים אמינים לביצוע הסקירה; תוכניות סקירה מעלות את שיעור האבחון והאיתור של אלימות. ואולם, אלמ"ב היא בעיה מורכבת, הדורשת התערבויות רב-מערכתיות וארוכות טווח, וקשה להעריך את יעילותו של כל מרכיב התערבות. אף שיש די הוכחות לכך שסקירה כללית מעלה את שיעור האיתור, אין די הוכחות שהאיתור מועיל, ורוב ההמלצות מבוססות על מחקרים מוגבלים ועל חוות דעת מומחים, ולפיכך דרגתן נמוכה (Level C)/(Level B)

פרט להמלצות NICE, אין כמעט המלצות אחידות לאוכלוסיות הילדים והקשישים. בכל מקרה, תשאול חייב להתבצע בדרך ובתנאים נאותים בתוך נקיטת זהירות למניעת נזק אפשרי. תנאי המינימום הנדרשים: קיום פרוטוקול או נוהל בנושא, הכשרה לצוות בנושא תשאול, ובכלל זה היכרות עם דרכי הפנייה לגורמי הטיפול המתאימים, הבטחת פרטיות מלאה בעת התשאול עצמו, הבטחת סודיות (במגבלות החוק)^[1].

**טבלה 16: סיכום המלצות בנושא סקירה לאלימות במשפחה**
מקור ההמלצה	תשאול בהקשר קליני או סקירה?
WHO ‏^[1]^[27]	אינם ממליצים על תשאול אוניברסלי - תשאול כשיש "נורות אדומות"
NICE ‏^[3]^[4]	ממליצים על תשאול כשיש "נורות אדומות" + סקירה בהקשר: נשים הרות, לאחר לידה מטופלים במסגרות בריאות מינית ו-Reproductive Care מטופלים במסגרות בריאות הנפש מטופלים במסגרות לטיפול בהתמכרות לאלכוהול/סמים מטופלים במסגרות לילדים/מבוגרים בסיכון
USPTF ‏^[28]	סקירה - כל הנשים בגיל הפוריות
COCHRANE ‏^[29]	אינם ממליצים על תשאול אוניברסלי
משרד הבריאות	סקירה - לפי נוהל מ-2003 כלל הנשים^[30] בהמשך הוכנסה סקירה כחלק ממעקב טיפת חלב לנשים סביב היריון ולידה

גישה קלינית לנפגעות.ים בגירות.ים

הבנת הקושי והמורכבות

בדרכם של הנפגעים לחשיפה עומדים חסמים רבים, כגון בושה, פחד, תלות בפוגע וכן עמדות, אמונות ותפיסות חברתיות. אף על פי כן, מחקרים מראים כי נשים נפגעות אלימות בין זוגית, למשל, סבורות כי ראוי שהצוות הרפואי ישאל על כך. החשיפה והתגובה מושפעים גם ממידת המוכנות לשינוי וליציאה ממעגל האלימות. הנושא מורכב וההליך עשוי להימשך זמן רב ואף שנים. חשוב כי מטפלים יהיו מודעים גם להשלכות של אלמ"ב ופגיעה מינית, כגון פגיעה בדימוי העצמי, האשמה עצמית, קשיים בתקשורת וביצירת יחסי אמון ובוויסות רגשי, תוקפנות וכדומה, ולהשלכותיהם התפקודיות בכלל ועל המפגש עם המערכת הרפואית בפרט, כפי שפורט לעיל: מקצת המטופלים במצב זה ירבו לפנות למערכת ולבצע בירורים, כולל פולשניים, לתבחינים "סומטיים", ואילו אחרים יימנעו מטיפולים עד כדי הזנחה עצמית. מטפלים עלולים לפרש את הביקורים החוזרים או את ההימנעות בצורה שיפוטית, לתייג את המטופלים ולהחמיר את המצב. על אנשי מקצוע להימנע מפעולות חד-צדדיות ומתכתיבים כדי שלא לשחזר את היחסים הכוחניים ואת הפגיעה באוטונומיה שהמטופל.ת חווה במערכת היחסים האלימה. כן חשוב לפעול לפי גישה מותאמת/מיודעת/רגישת טראומה (Trauma Informed Care). כך המטפלים יקדישו מחשבה ותשומת לב לשאלה כיצד למנוע במפגש הרפואי רה-טראומטיזציה וכיצד לעורר תחושת ביטחון במטופל.ת ולהחזיר אליו.ה את השליטה בתוך עידוד לשיתוף פעולה. בין השאר אפשר לנקוט במפגש הרפואי את הפעולות: קיום שיח כאשר המטופל.ת בלבוש מלא והקפדה על שיחה "בגובה העיניים", מתן הסברים מראש על בדיקה או פעולה הצפויה להתבצע (כולל סוג המכשור, אם יש כזה), בקשת רשות והסכמה לפני כל פעולה, הודעה לפני פעולה הכרוכה במגע, מתן אפשרות בחירה (אם יש חלופות לבדיקה או לאופן ביצועה), מתן אפשרות לנוכחות מלווה, ניסיון למנוע טריגרים אפשריים (פורטו לעיל) ובחינת חלופות^[31]^[32].

תשאול מוקדם

יש לשאול במצבי "נורות אדומות" שפורטו לעיל^[27]^[30]. ככל שנקדים לאבחן ולטפל יגדל הסיכוי לקצר את משך החשיפה ולהביא להצלחת הטיפול.

עקרונות התשאול: התשאול יתבצע רק בפרטיות מוחלטת ובלא מלווים. העיקרון: שמירת בטיחות המטופל.ת והימנעות מכל פעולה העלולה להזיק. אם יש צורך בתרגום, יש להשתמש בגורם חיצוני, ולא בבן/בת משפחה. רצוי לשאול תחילה שאלות פתוחות. אפשר להתחיל בשאלות כלליות, ובמידת הצורך להתקדם לשאלות מפורטות וישירות יותר. אפשר לקשור את השאלה למצב הקליני, לתסמינים או לסימנים. לחלופין אפשר לפתוח בהצגת אלימות כבעיה שכיחה והתשאול כהליך שכיח. יש לאפשר זמן לתשובות. אין ללחוץ על המטופל.ת אם אינו.ה רוצה להשיב^[27]^[30].

מענה ראשוני לאחר קבלת תשובה חיובית: נדרשת רגישות, תגובה לא שיפוטית, תומכת ומעצימה. האינטראקציה בין מטפל למטופל.ת יכולה להוביל לחשיפת האלימות/הסוד אך חוויה שלילית עלולה לפגוע בנכונות הנפגע.ת לשתף. תגובות כמו "למה את נשארת איתו?" / "מה לבשת?" עלולות להיחוות כשיפוטיות ומאשימות. מאותה סיבה, יש להימנע מתגובות הומופוביות, מקטינות או ספקניות כלפי גברים. חשוב לשקף הכרה בסבל ובכוחות שנדרשו לחשיפה.

ארגון הבריאות העולמי ממליץ על תגובה ראשונית לנשים נפגעות אלימות בין זוגית או מינית לפי ראשי התיבות LIVES:

Listen: להקשיב באמפתיה ובלא שיפוטיות
Inquire: לברר דאגות וצרכים
Validate: להעצים, להביע הבנה ואמון, לגנות את האלימות, להסיר אשמה מהנפגע
Enhance safety: לדבר על בטיחות והגנה
Support: לתמוך, לתת מידע ולסייע ליצור קשר עם שירותים נוספים

דוגמאות ופירוט של מודל זה מופיעים במסגרת 3 ‏^[27]. אם אין באפשרות המטפל לתת את התמיכה הראשונית הזאת, עליו לדאוג כי המטופל.ת י. תקבל את התמיכה מגורם חלופי באופן מידי. כדי לכוון לעזרה מתאימה כדאי לברר באילו סוגי אלימות מדובר, מה משכה, אם היו פניות קודמות לעזרה, אם יש מסוכנות, אם מתרחשת אלימות כלפי אנשים נוספים, בפרט ילדים או חסרי ישע.

מתן מידע: מידע על סוגי אלימות, השלכות על הבריאות, כולל על ילדים העדים לאלימות, מעגל האלימות, זכויות, משאבים ושירותי סיוע^[27]. על פי החוק, במקרי אלימות בין בני זוג קיימת חובת יידוע: על המטפל ליידע את הנפגע.ת בפירוט על הגורמים המטפלים בקהילה, ולתעד זאת^[33]. אפשר לתת דפי מידע, אך הימצאות של חומרי הסברה אצל הנפגע.ת עלול לסכנו.ה אם יימצא אותם הפוגע.

הערכה וגישה במצבי סיכון מידי: בנספח לחוזר מנכ"ל 23/03 יש שאלון קצר להערכת סיכון. יש לשאול על משתנים המגבירים מסוכנות, בין השאר: חשש של האישה לחזור הביתה, ילדים בסיכון, בן הזוג מחזיק בנשק, הושמעו איומים ממשיים לפגיעה קיצונית, בן הזוג עוקב אחר האישה, בני הזוג בתהליכי פרידה, הרופא מתרשם כי האישה בסכנה. במצבים שיש חשש לסיכון מידי, החוזר מורה "לנקוט בכל האמצעים הסבירים למניעת פשע, כלומר: פנייה למשטרה ו/או פנייה ללשכת הרווחה או נקיטת כל אמצעי סביר אחר כדי להסיר את הסיכון המידי"^[30]. במצבים כאלה מומלץ להדריך את המטופל.ת בנוגע להכנת תוכנית הגנה: הכנת ערכת חירום שתכיל תעודות מסמכים חשובים, מפתחות, כסף, תרופות חיוניות וכדומה; מקום שאליו אפשר לברוח בשעת חירום (משפחה, חברים, מקלט); תיאום סימן מוסכם עם הילדים או עם שכן.ה אם צריך להזמין משטרה; המלצות להימנע משהייה עם הפוגע בחדר שיש בו כלי נשק פוטנציאליים, כגון במטבח^[27]^[34].

הפניה לגורמי טיפול ייעודיים: על כל מטפל להכיר את השירותים בתחום האלמ"ב באזור עבודתו ואת דרכי ההתקשרות/הפנייה אליהם (ראו מסגרת 4 למספרי טלפון, קישורים ופירוט נוסף):

מרכז טיפול באלימות במשפחה או לכל הפחות עובד סוציאלי המתמחה בכך
במקרי פגיעה מינית יש לפנות לאנשי מקצוע/מסגרות ייעודיות הן לשם בדיקה ראשונית הן להמשך טיפול. יש מגוון תוכניות ייעודיות, למשל בכמה מחדרי הלידה. מידע נוסף נמצא באתר קווי הסיוע (איגוד מרכזי הסיוע לנפגעות ולנפגעי תקיפה מינית 2017)^[35]^[36]
קווי סיוע טלפוניים או מקוונים לקבלת מידע ותמיכה פועלים בתחומים שונים
קטינים וחסרי ישע: יש לדווח למשטרה או לעובד הסוציאלי הממונה על פי החוק^[37]^[38]
במשטרה יש יחידות לטיפול באלמ"ב. אפשר להפנות או לדווח בהתאם למקרה. במצבי חירום וסכנה מידית יש להפנות למשטרה או לדווח לה
עובד סוציאלי תורן: דרך מוקד עירוני (106). במצבים דחופים אפשר ליצור קשר אחרי שעות העבודה
מקלט לנשים מוכות: באמצעות הרווחה
מיצוי זכויות: לנפגעי אלמ"ב עומדות מגוון זכויות, בהן תוכניות שיקום וקצבאות. יש להפנות לגורמים המתאימים. במקרי פגיעה מינית יש הליך מזורז בביטוח הלאומי
סיוע משפטי (הוצאת צו הרחקה) ניתן בבית המשפט
מידע נוסף בנוגע לשיחה מרחוק, ובפרט בהתפרצות 19 COVID, ראו בקישור^[39]

התייעצות: על פי נוהלי משרד הבריאות, אם צוות מערכת הבריאות חושד במקרה אלמ"ב, יש להתייעץ עם הוועדה לנושא אלימות במשפחה, ניצול מיני והזנחה של קטינים וחסרי ישע באותו מוסד^[30]^[38].

סודיות: כשהצוות הרפואי מעביר מידע לגורם חיצוני (כגון מחלקת רווחה), יש להחתים את המטופל.ת על ויתור סודיות רפואית. במקרים שחלה חובת דיווח (למשל כשיש אלמ"ב כלפי קטינים), זו גוברת על הסודיות. חשש מהפרת סודיות הוא אחד החסמים העומדים בדרך הנפגעות.ים להיחשף. חשוב לשוחח על כך בגלוי ואפשר להבטיח סודיות בהתאם למגבלות החוק.

בדיקה רפואית ובדיקות עזר

בדיקה גופנית תתבצע בהסכמת המטופל.ת ובתוך הסבר, כדי למנוע פגיעה נוספת. הבדיקה צריכה להיות מקיפה ולהתייחס לסוגי הפגיעות שדווחו. במקרה של חשד לחבלות יש לבצע בדיקת מישוש לאיתור רגישות בעקבות חבלות עמוקות שסימניהן החיצוניים חלפו. יש מקום להתייחס גם לסימנים המיוחסים לחבלות בעבר, כגון צלקות. נוסף על כך, כדאי לבצע בדיקה רלוונטית לתסמיני המטופל.ת ולמחלותיו.ה, וכן להתייחס להיבטים תפקודיים. חשוב לשים לב לסימנים כלליים, כגון מצב תזונתי והיגיינה, היכולים להעיד על הזנחה או על הזנחה עצמית. במקרים שונים, כגון חבלות משמעותיות, יש לשקול בדיקה על ידי גורמים המתמחים בכך, כגון יועצים ספציפיים או רופא משפטי
פגיעה מינית: יש לפעול לפי נוהל משרד הבריאות העוסק בנפגעי תקיפה מינית^[27]^[40]^[41]. ההשלכות המידיות של פגיעה מינית כוללות בין השאר תגובת דחק חריפה, פציעות וחבלות, זיהומים, כולל STD'S, וכן היריון לא רצוי. נדרשת התייחסות לכל ההיבטים האלה. מומלץ לבצע את הבדיקה במרכז ייעודי לכך, שבו צוות רב- מקצועי שהוכשר לנושא ויכול לאסוף ראיות. ככלל, רצוי לבצע בדיקה בתוך 72 שעות מהפגיעה. לפגיעות ישנות יותר כדאי להתייעץ ולהפנות למומחה בתיאום מראש
מצב נפשי: האם יש סימני מצוקה נפשית, תבחינים או סימנים של דיכאון או הפרעות חרדה? האם יש הפרעות בחשיבה או בתפיסה? האם יש מחשבות אובדניות? בצל הריבוי של מקרי רצח והתאבדות, אם מאותרות כוונות אובדניות, יש לשאול אם יש גם כוונות לפגוע באנשים אחרים. יש להציע עזרה או להפנות מיד לעזרה במידת הצורך. בהתאם לנסיבות, יש לשקול פנייה לפסיכיאטר מחוזי
הערכה קוגניטיבית: כשיש ספק אם מצבו המנטלי/נפשי של אדם עושה אותו לחסר ישע, חשוב לברר זאת. בשלב ראשון יש לבצע שאלון Mini Mental. לרוב יש להיעזר בייעוץ גריאטרי, נוירולוגי, פסיכיאטרי וכן בצוות רב-מקצועי ובבדיקות אחרות
הפניה לבדיקות עזר: בהתאם למצב הרפואי והבירור הנדרש. אם אי אפשר לקבל אנמנזה, ויש ממצאים המעידים על חבלה, חשוב להשלים גם בדיקת קרקעיות עיניים וסקר עצמות, וכן לשקול הדמיה נוספת ולהפנות למיון
תיעוד: התיעוד חשוב לאבחון, לטיפול, למעקב ולרצף טיפול, וכן מבחינה משפטית. חשוב לזכור כי אם יתגלה לפוגע ש"סוד" האלימות נחשף, הדבר עלול לגרום הסלמה, ולעיתים אף לסכן את חיי הנפגע.ת. מומלץ לשקול בזהירות את אופן ביצוע התיעוד ולהביא בחשבון את ההיבטים: קיום רשומה ממוחשבת ונגישותה למטפלים שונים; נגישות חוקית של בני משפחה (כגון פוגע שהוא אפוטרופוס) לרשומה; אפשרות של המטופל ובני משפחתו לצפות ברשומה מהבית. מערכות ממוחשבות עלולות להסגיר מידע רגיש (בדיקות מעבדה/הדמיה, זימוני תורים, תרופות, חיובים כספיים). יש לתת את הדעת על נושאים אלה בכלל, ובפרט כשאישה נפגעת אלימות או ילדיה שוהים במקלט. חשוב לאפשר תיעוד חסוי ברשומות או במערכות ממוחשבות. כאשר אין זה אפשרי, יש לשקול כיצד והיכן לתעד בנפרד. מומלץ להתייעץ עם ועדת אלימות מוסדית. על אף חשיבות התיעוד, יש למטופל.ת בגיר.ה זכות לבקש שמידע על אלימות, כגון בין בני זוג, לא יירשם ברשומה הרפואית שלו.ה או שיירשם באופן חלקי (למשל בלא פרטי הפוגע)^[34]
התיעוד ייעשה בשפה אובייקטיבית. חשוב להימנע משימוש במילים העלולות לרמוז שאין המטפל מאמין למטופל.ת ("טוענ.ת...") אלא יש להשתמש במילים לא שיפוטיות ("מוסר.ת...")
יש לפרט תסמינים, סימנים ואבחנות היכולים להיות קשורים לחשיפה לאלימות וכן מגבלות תפקודיות
רצוי לצטט את דברי המטופל.ת בנוגע לקיום אלימות, סוג האלימות, מועד/משך, זהות הפוגע
יש לכלול תיאור ברור ופשוט של ממצאי הבדיקה הגופנית בתוך הימנעות ממושגים או פרשנות שאינן בתחום הידע של הבודק. למשל, "ממצא המתאים לשטף דם בגוון צהבהב" ולא "ממצא המתאים לשטף דם בן שלושה ימים"
תמונות: מומלץ להפנות לצילום במשטרה או אצל צלם בית החולים. אם המטופל.ת מסרב.ת או שאין הדבר מתאפשר, יש להחתים על הסכמה לפני צילום. יש לוודא כי בתמונות ייכללו החבלה, פני המטופל.ת (לצורך זיהוי) ותאריך. לחלופין, כדאי לשרטט את החבלות על מפת גוף
במקרי אלימות בין בני זוג, יש לתעד ביצוע חובת יידוע בנוסח המופיע בנוהל
יש לתעד בדיקות עזר שנעשו ואת תוצאותיהן (למשל ערכת אונס)
יש לתעד את ההפניות שניתנו
יש לציין את שמותיהם של אנשי צוות או אנשים אחרים שנכחו
יש לציין אם נידון ויתור על סודיות ואם ניתנה הסכמה לכך, ולצרף טופס מתאים

דגשים ספציפיים: פגיעה מינית, מבוגרים ששרדו, מי שהיו עדים לאלימות בילדותם

כל פגיעה, בפרט בילדות, מגבירה את הסיכון לקורבנות חוזרת ועלולה להתבטא ב"נורות האדומות" שפורטו. לעיתים טראומות עבר מודחקות כחלק ממנגנון הישרדות או ששיתוף בעבר נתקל בחוסר אמון. אופי הפגיעה והקשר היחסים בה עלולים לגרום קושי ליצור יחסי אמון, וצריך לבנות יחסי אמון ולשאול ברגישות על חשיפה כזאת בדגש על גישה מותאמת/מיודעת/רגישת טראומה. חשוב להפנות לטיפול אצל אנשי מקצוע המבינים בתחום והוכשרו לעסוק בו^[31].

אנשים המשתמשים באלימות (Perpetrators)

כרופאי משפחה אנו פוגשים גם פוגעים.ות. מקצתם היו קורבנות בעבר. חובה לזכור שביטחון הנפגע.ת נמצא בחשיבות עליונה ושבשום פנים אין לחשוף מידע שמסר.ה הנפגע.ת לפוגע.ת בלא הסכמה מפורשת. הדבר עלול לגרום החמרה של האלימות! רצוי שרופא אחד יטפל בנפגע.ת ורופא אחר יטפל בפוגע.ת^[42]. כשמטופל.ת במצוקה רגשית, יש לשאול האם הוא מתפרץ? האם מתעוררות בו מחשבות לפגוע בעצמו או באחרים? כרופאים עלינו להיות מודעים גם לסיבות רפואיות העלולות לעודד התנהגות אלימה, כגון פגיעה/מחלה פרונטלית, דמנציה ומצב פסיכוטי. יש לחשוד ולברר זאת כאשר האלימות חדשה ושונה מהתנהגות קודמת וכשמופיעים גורמי סיכון או מחלות רקע רלוונטיות. במצבים אלה יידרש טיפול רפואי, לפעמים בשילוב עם אמצעים אחרים. בכל שאר המצבים מומלץ להפנות לטיפול ייעודי במרכזי טיפול באלמ"ב, וככלל אין להפנות לטיפול זוגי כשיש אלימות או מסוכנות. לעיתים יידרש דיווח כחוק, למשל אם המטופל.ת מחזיק.ה בנשק.

קשישים וחסרי ישע אחרים, כולל קטינים

מומלץ לעיין בחוזר מנכ"ל בנושא קטינים^[38]. ככלל, יש לשים להיבטים האלה:

הסתכלות רחבה: ביקורים, מיונים, אשפוזים, זמן (בקשישים להשתמש בכלי סקירה^[43]
לשקול את ההיתכנות להזנחה: חוסר טיפול או מעקב. כלי להערכה: ביקור בית
אנמנזה: אם מתאפשר, לבצע ביחידות ולגלות ערנות לחוסר התאמה בין גרסאות
בדיקה מלאה, כולל בדיקה נירולוגית, קוגניטיבית או נפשית, קרקעיות, סקירת שלד או הדמיה, כנדרש
טיפול: יש לשקול אם יש צורך באשפוז לבירור או להגנה
רצף טיפול ומעקב: ייעשה בתוך הקהילה, מול בית החולים או מול גורמי קהילה. אם מטופל נשלח למיון, יש לוודא שהגיע ולעקוב
עירוב של עובד סוציאלי ממונה: ועדת אלימות
דיווח: יש לדווח לעובד סוציאלי או למשטרה ולוודא קבלת הדיווח אם מדובר בקטין או בחסר ישע^[37]. אשר לקשיש, יש להעריך אם הוא חסר ישע ולהתייעץ במידת הצורך, בצוות רב-מקצועי^[44]
תיעוד: אם הנחשד כפוגע הוא אפוטרופוס, יש לו נגישות לרשומה. יש לשקול ולהתייעץ כיצד לתעד.

תרשים 1: אלגוריתם חוקים^[30]^[37]^[38]^[45]

חשוב !!! האלגוריתם הוא כללי ואינו בא להחליף ייעוץ פרטני או משפטי. חובת דיווח על אלימות כלפי קטינים וחסרי ישע קיימת כאשר הפוגע הוא האחראי עליו. במקרים של פגיעה על ידי גורם אחר (למשל - פגיעה על ידי קטין אחר במשפחה וכדומה) חשוב להתייעץ באופן פרטני.

(*) יש עוד מצבים המחייבים דיווח או הודעה לרשויות, כגון השארת קטין מתחת לגיל 6 בלא השגחה ראויה, וכן הודעה לפי סעיף 11 א לחוק כלי ירייה.

כמו במחלות קשות, גם הטיפול במקרי אלימות במשפחה דורש מומחה לתחום וצוות רב-מקצועי! אל תישארו עם זה לבד!

טבלה 17: אלימות בין בני זוג: תקשורת ומענה ראשוני

**אלימות בין בני זוג: תקשורת ומענה ראשוני**
מטרות:	פירוט/דוגמאות: * ביחידות ובפרטיות * באמפתיה * בלא שיפוטיות או האשמה
לשאול ולהקשיב לאחר תשובה חיובית, לברר דאגות וצרכים	פתיח: בהרבה משפחות יש מתחים להרבה א. נשים יש קשיים עם בן.בת הזוג או עם מישהו אחר שגר איתם ראיתי א. נשים עם בעיה / תסמין / סימן כמו שלך שסבלו מבעיות בבית היריון: יש מצבים בחיים שתיתכן מתיחות בבית, למשל סביב היריון ולידה שאלות כלליות: איך המצב בבית? איך היחסים עם בן/בת זוגך? האם יש משהו שמשפיע על בריאותך כרגע? שאלות ספציפיות: האם בן/בת זוגך או מישהו בבית מעליב אותך או מתנהג כלפיך בבריונות? האם את.ה מפחד.ת מבן זוגך? האם בן/בת זוגך מנסה לשלוט בך, למשל לא נותן לך כסף או מונע.ת ממך לצאת מהבית? האם בן/בת זוגך מכריח.ה אותך לקיים יחסי מין? האם בן/בת זוגך או מישהו אחר בבית איים לפגוע בך באופן כלשהו? אם כן, מתי? האם בן/בת זוגך איים.ה להרוג אותך?
להעצים להביע הבנה, אמון, הסרת אשמה	את.ה לא לבד, לצערנו זו בעיה שכיחה זו לא אשמתך לכל אחד.ת מגיע להרגיש בטוח.ה בביתו.ה לאף אחד.ת לא מגיע לקבל מכות
להגביר ביטחון לדבר על בטיחות והגנה	למי את.ה יכול.ה לספר? האם יש לך גישה לכסף אם תצטרכ.י לעזוב? אם תצטרכ.י לעזוב, לאן תוכל.י ללכת? האם תיקח.י איתך את הילדים? ()להעריך מסוכנות ראשונית (פחד/סיכון לילדים/נשק/איומים/מעקב/פרידה/רושם לסיכון) ()להציע תוכנית הגנה
לתמוך לתת מידע וסיוע ליצירת קשר עם שירותים וגורמי תמיכה	מה היה הכי עוזר לך? האם היית מסכים.ה לקבל הפניה או מידע לאן אפשר לפנות במצבים כאלה? הרבה אנשים במצבך הצליחו לשפר את המצב. זה אפשרי. אני מתייחס.ת למה שאמרת ברצינות. אם תצטרכ.י עזרה, אני פה. () כיבוד האוטונומיה: טיפול ממוקד במטופל.ת, בצרכיו.ה ורצונותיו.ה .לא לומר מה לעשות. () לתת מידע.

טבלה 18: דף מידע: שירותים למצבי אלימות במשפחה או פגיעה מינית

(השלימו פרטים מקומיים בתחילת הטבלה)

משאב/ שירות	מספר טלפון/ קישור
ועדת אלימות במשפחה מוסדית*
מרכז טיפול אלמ"ב ביישוב*
עו"ס לחוק: קשישים*
עו"ס לחוק: נוער*
עו"ס: נפגעי פגיעה מינית*
מרכז אקוטי לפגיעות מיניות*
קו חירום ארצי למניעת אלימות במשפחה - משרד העבודה והרווחה 24/7:	118 או טקסט ל-0557000128
קו סיוע בערבית: נשים נגד אלימות ותקיפה מינית	046566813
קו סיוע לנשים דתיות	026730002
קו ארצי לגברים במעגל האלימות במשפחה	026551159
ויצו: קו לגברים פוגעים \ נפגעים	1800393904
עלם: עמותה לנוער במצבי סיכון	037686666
אל"י: אגודה להגנת הילד	*6935
המועצה לשלום הילד	026780606 Ncc@children.org.il
הגנה על ילדים ברשת	105
משטרה	100 או אפליקציית חירום 100; לחיצה לחיוג אוטומטי למשטרה
מד"א	101
מכבי אש	102
מוקד עירוני, עו"ס כונן	106
סיוע משפטי	0733927788
קו סיוע לנפגעות ונפגעי תקיפה מינית	1202 נשים, 1203 גברים
מוקד לעובדי מערכת הבריאות ומשפחותיהם (אפשר לפנות אנונימית לתמיכה וייעוץ)	025080099
ער"ן: קו עזרה ראשונה נפשית	1201 ניצולי שואה 3201*
מרכזים אקוטיים: פגיעה מינית (התייעצות עם כונן ותיאום הגעה)
חולון, וולפסון, "חדר 4"	035028313
חיפה, בני ציון, "חדר 10"	048359210 048359300
ירושלים, הדסה, "בת עמי"	026777222 026422758
באר שבע, סורוקה, מיון	086400327 086400462
טבריה, פוריה, "מרכז טנא"	046652481
אילת, יוספטל	086358011, 086363017

קישורים חיצוניים

ביבליוגרפיה לפי שנים

ביבליוגרפיה למהדורת 2013 פריטים 867–896
ביבליוגרפיה למהדורת 2022

ביבליוגרפיה והערות שוליים

↑ ^1.0 ^1.1 ^1.2 ^1.3 WHO. Responding to intimate partner violence and sexual violence against women (Internet). 2013 (cited 2021 Dec 22). Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85240/9789241548595 eng.pdf
↑ WHO. The World Health Assembly endorses the global plan of action on violence against women and girls, and also against children (Internet). (cited 2021 Dec 22). Available from: https://www.svri.org/svrinterest/world-health-assembly-endorses-global-plan-action-violence-against-women-and-girls-and and also: https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf files/WHA74/A74 21-en.pdf
↑ ^3.0 ^3.1 NICE. Domestic violence and abuse (Internet). 2016 (cited 2021 Dec 23[. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/qs116
↑ ^4.0 ^4.1 National Institute for Health and Care Excellence. Domestic Violence and Abuse: multi-agency working. NICE Guideline. 2014;)February 2014).
↑ ראביד ג. זה בידיים שלנו: ניתוח תחום מניעת אלימות נגד נשים, 2010
↑ CDC. Connecting the Dots: An Overview of the Links Among Multiple Forms of Violence (Internet). 2014 Jul (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.cdc.gov/violenceprevention/pdf/connecting the dots-a.pdf
↑ ^7.0 ^7.1 ^7.2 WHO. Global and regional estimates of violence against women (Internet). 2013 Oct (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.who. int/publications/i/item/9789241564625
↑ ^8.0 ^8.1 WHO. Elder abuse (Internet). 2021 Oct (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/elder-abuse
↑ World Health Organization. Elder abuse (Internet). 2021 (cited 2022 Feb 21). Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/elder-abuse
↑ NISVS, CDC. National Intimate Partner and Sexual Violence Survey: 2015 Data Brief - Updated Release (Internet). 2018 (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.cdc.gov/violenceprevention/pdf/2015data-brief508.pdf
↑ 2019 משטרת ישראל. השנתון הסטטיסטי של משטרת ישראל לשנת (Internet). 2020 (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.gov.il/he/departments/publications/reports/police statistical abstract 2019
↑ 2015 מזרחי סימון ש. אלימות כלפי נשים - ריכוז נתונים לשנת (Internet). 2015 Nov (cited 2021 Dec 23). Available from: https://fs.knesset.gov.il/globaldocs/MMM/dd1207dc-1277-e511-80d1-00155d0ad6b2/2 dd1207dc-1277-e511-80d1-00155d0ad6b2 11 9862.pdf
↑ JDC-Eshel, University of Haifa. The National Survey on Elder Abuse and Neglect in Israel (Internet). 2004 (cited 2021 Dec 23). Available from: http://www.inpea.net/images/Israel NationalSurvey2004.pdf
↑ איגוד מרכזי הסיוע לנפגעות ולנפגעי תקיפה מינית. נתוני פגיעה מינית לשנת 2018 (Internet). 2019 (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.1202.org.il/images/files/reports/2019-annual/פרק AA%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%9D 2018%D7%A2%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%AA.pdf
↑ Lev-Wiesel R, Eisikovits Z, First M, Gottfried R, Mehlhausen D. Prevalence of Child Maltreatment in Israel: A National Epidemiological Study. Journal of Child & Adolescent Trauma. 2018 Jun 2;11)2(:141-50.
↑ Steinmetz D, Tabenkin H. ]Screening for domestic violence in primary care setting[. Harefuah. 2008 Dec;147)12(:978-81, 1030, 1029.
↑ Schein M, Biderman A, Baras M, Bennett L, Bisharat B, Borkan J, et al. The prevalence of a history of child sexual abuse among adults visiting family practitioners in Israel. Child Abuse & Neglect. 2000 May;24)5(:667-75.
↑ Tsavoussis A, Stawicki SPA, Stoicea N, Papadimos TJ. Child-Witnessed Domestic Violence and its Adverse Effects on Brain Development: A Call for Societal Self-Examination and Awareness. Frontiers in Public Health. 2014 Oct 10;2.
↑ Guttmacher Institute. Facts on Induced Abortion Worldwide. In: Induced Abortion Worldwide (Internet). WHO; 2012 (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe abortion/induced abortion 2012.pdf?ua=1
↑ Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, Williamson DF, Spitz AM, Edwards V, et al. Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many of the Leading Causes of Death in Adults: The Adverse Childhood Experiences )ACE(Study. American Journal of Preventive Medicine. 2019;56(6).
↑ Trevillion K, Oram S, Feder G, Howard LM. Experiences of Domestic Violence and Mental Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE. 2012 Dec 26;7)12(:e51740.
↑ Chen LP, Murad MH, Paras ML, Colbenson KM, Sattler AL, Goranson EN, et al. Sexual Abuse and Lifetime Diagnosis of Psychiatric Disorders: Systematic Review and Meta-analysis. Mayo Clinic Proceedings. 2010 Jul;85)7(:618-29.
↑ Lachs MS, Pillemer KA. Elder Abuse. New England Journal of Medicine. 2015 Nov 12;373)20(:1947-56.
↑ Lachs MS. The Mortality of Elder Mistreatment. JAMA. 1998 Aug 5;280)5(:428.
↑ WHO. European report on preventing elder maltreatment (Internet). 2011 (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.euro.who.int/data/assets/pdf file/0010/144676/e95110.pdf
↑ CDC. Child Abuse and Neglect: Definitions (Internet). 2017 (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.cdc.gov/violenceprevention/childabuseandneglect/index.html
↑ ^27.0 ^27.1 ^27.2 ^27.3 ^27.4 ^27.5 ^27.6 WHO. Health care for women subjected to intimate partner violence or sexual violence (Internet). 2014 (cited 2021 Dec 23). Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/136101/1/WHO RHR 14.26 eng.pdf?ua=1
↑ US Preventive Services Task Force. Final Recommendation Statement: Intimate Partner Violence, Elder Abuse, and Abuse of Vulnerable Adults: Screening (Internet). 2018 (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/intimate-partner-violence- and-abuse-of-elderly-and-vulnerable-adults-screening
↑ O'Doherty L, Hegarty K, Ramsay J, Davidson LL, Feder G, Taft A. Screening women for intimate partner violence in healthcare settings. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015 Jul 22;
↑ ^30.0 ^30.1 ^30.2 ^30.3 ^30.4 ^30.5 איתור וטיפול נשים נפגעות אלימות במשפחה ע"י מטפלים - חוזר משרד הבריאות
↑ ^31.0 ^31.1 Su WM, Stone L. Adult survivors of childhood trauma: Complex trauma, complex needs. Australian Journal of General Practice (Internet). 2020 (cited 2022 Feb 21);49)7(:423-30. Available from: https://www1 of-childhood-trauma.aspx
↑ Ravi A, Crescenz CM, Little V. Providing Trauma-Informed Care. American Family Phisician (Internet). 2017 May (cited 2022 Feb 21);95)10(:655-7. Available from: https://www.aafp.org/afp/2017/0515/p655.html
↑ משרד הבריאות. תקנות למניעת אלימות במשפחה (Internet). 01/03 2003. Available from: https://www.health.gov.il/hozer/mk01 2003.pdf
↑ ^34.0 ^34.1 Weil A. Intimate partner violence: Intervention and patient management. UpToDate (Internet). 2020 (cited 2021 Dec 23); Available from: https://myvirtualphysician.com/wp-content/uploads/2020/05/Intimate- partner-violence -Diagnosis-and-screening-UpToDate.pdf
↑ איגוד ומרכזי הסיוע לנפגעות ונפגעי תקיפה מינית. דף הבית (Internet). (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.1202.org.il/
↑ ההסתדרות הרפואית לישראל, החברה לקידום אבחון ט ומניעה שפמ. חוברת מענים לנפגעות/י טראומה מינית - ריכוז שירותים במערכות הבריאות והרווחה (Internet). 2021 (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.pulseem.com/Pulseem/ClientDocs/2518///חובר%D 7%AA%20%D7%9E%D7%A2%D7%A0%D7%99%D7%9D%20%D7%9C%D7%A0%D7%A4%D7%92% D7%A2%D7%95%D7%AAz%D7%99%20%D7%98%D7%A8%D7%90%D7%95%D7%9E%D7%94%20 %D7%9E%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA%20-%20%D7%90%D7%95%D7%92%D7%95%D7%A1 %D7%98%202021.pdf
↑ ^37.0 ^37.1 ^37.2 חובת ההודעה על נפגעי אלימות במשפחה, ניצול מיני והזנחה של קטינים וחסרי ישע - חוזר משרד הבריאות
↑ ^38.0 ^38.1 ^38.2 ^38.3 איתור זיהוי וטיפול בקטינים נפגעי התעללות והזנחה - חוזר משרד הבריאות
↑ הנחיות איגוד רופאי המשפחה לעבודה בתקופת מגיפת ה-The Israeli association of family physicians COVID-19 guidelines - COVID-19
↑ משרד הבריאות. נוהל טיפול בנפגעי/ות תקיפה מינית (Internet). 24/03 2003. Available from: https://www.health.gov.il/hozer/mk24 2003.pdf
↑ בדיקות בבתי החולים, במקרים בהם עלה חשד לשימוש בחומרים (סם האונס או חומרים פסיכואקטיביים אחרים) בהקשר של תקיפה מינית - חוזר משרד הבריאות
↑ The Royal Australian College of General Practitioners. Abuse and violence: Working with our patients in general practice. 4th ed. Melbourne: The Royal Australian College of General Practitioners; 2014.
↑ משרד הבריאות. כלי לאיתור זקנים נפגעי התעללות (Internet). 12223301111. 2011 (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.health.gov.il/UnitsOffice/HD/MHealth/CRD/Documents/Screeningtooltodiagnoseelderlyvictimsofabuse.pdf
↑ נחמני-רוט ד, וייגלר ר, אלון ש, יוז פ. מיהו חסר ישע? המלצות ועדת ההיגוי הבין-משרדית לעניין הגדרת האדם הזקן כ"חסר ישע" (Internet). 2011 ;ירושלים: משרד הבריאות (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.dmag.co.il/pub/jdc/Abuse1/4/#zoom=z
↑ משרד הבריאות. מינוי ועדות קבועות לנושא אלימות במשפחה, ניצול מיני (Internet). 26/03 2003. Available from: https://www.gov.il/he/departments/policies/mk26-2003

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941203-1] 1.0 ^1.1 ^1.2 ^1.3 WHO. Responding to intimate partner violence and sexual violence against women (Internet). 2013 (cited 2021 Dec 22). Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85240/9789241548595 eng.pdf

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941204-2] WHO. The World Health Assembly endorses the global plan of action on violence against women and girls, and also against children (Internet). (cited 2021 Dec 22). Available from: https://www.svri.org/svrinterest/world-health-assembly-endorses-global-plan-action-violence-against-women-and-girls-and and also: https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf files/WHA74/A74 21-en.pdf

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941205-3] 3.0 ^3.1 NICE. Domestic violence and abuse (Internet). 2016 (cited 2021 Dec 23[. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/qs116

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941206-4] 4.0 ^4.1 National Institute for Health and Care Excellence. Domestic Violence and Abuse: multi-agency working. NICE Guideline. 2014;)February 2014).

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94251-5] ראביד ג. זה בידיים שלנו: ניתוח תחום מניעת אלימות נגד נשים, 2010

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941207-6] CDC. Connecting the Dots: An Overview of the Links Among Multiple Forms of Violence (Internet). 2014 Jul (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.cdc.gov/violenceprevention/pdf/connecting the dots-a.pdf

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941208-7] 7.0 ^7.1 ^7.2 WHO. Global and regional estimates of violence against women (Internet). 2013 Oct (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.who. int/publications/i/item/9789241564625

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941209-8] 8.0 ^8.1 WHO. Elder abuse (Internet). 2021 Oct (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/elder-abuse

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941210-9] World Health Organization. Elder abuse (Internet). 2021 (cited 2022 Feb 21). Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/elder-abuse

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941211-10] NISVS, CDC. National Intimate Partner and Sexual Violence Survey: 2015 Data Brief - Updated Release (Internet). 2018 (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.cdc.gov/violenceprevention/pdf/2015data-brief508.pdf

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941212-11] 2019 משטרת ישראל. השנתון הסטטיסטי של משטרת ישראל לשנת (Internet). 2020 (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.gov.il/he/departments/publications/reports/police statistical abstract 2019

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941213-12] 2015 מזרחי סימון ש. אלימות כלפי נשים - ריכוז נתונים לשנת (Internet). 2015 Nov (cited 2021 Dec 23). Available from: https://fs.knesset.gov.il/globaldocs/MMM/dd1207dc-1277-e511-80d1-00155d0ad6b2/2 dd1207dc-1277-e511-80d1-00155d0ad6b2 11 9862.pdf

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941214-13] JDC-Eshel, University of Haifa. The National Survey on Elder Abuse and Neglect in Israel (Internet). 2004 (cited 2021 Dec 23). Available from: http://www.inpea.net/images/Israel NationalSurvey2004.pdf

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941215-14] איגוד מרכזי הסיוע לנפגעות ולנפגעי תקיפה מינית. נתוני פגיעה מינית לשנת 2018 (Internet). 2019 (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.1202.org.il/images/files/reports/2019-annual/פרק AA%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%9D 2018%D7%A2%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%AA.pdf

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941216-15] Lev-Wiesel R, Eisikovits Z, First M, Gottfried R, Mehlhausen D. Prevalence of Child Maltreatment in Israel: A National Epidemiological Study. Journal of Child & Adolescent Trauma. 2018 Jun 2;11)2(:141-50.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941217-16] Steinmetz D, Tabenkin H. ]Screening for domestic violence in primary care setting[. Harefuah. 2008 Dec;147)12(:978-81, 1030, 1029.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941218-17] Schein M, Biderman A, Baras M, Bennett L, Bisharat B, Borkan J, et al. The prevalence of a history of child sexual abuse among adults visiting family practitioners in Israel. Child Abuse & Neglect. 2000 May;24)5(:667-75.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941219-18] Tsavoussis A, Stawicki SPA, Stoicea N, Papadimos TJ. Child-Witnessed Domestic Violence and its Adverse Effects on Brain Development: A Call for Societal Self-Examination and Awareness. Frontiers in Public Health. 2014 Oct 10;2.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941220-19] Guttmacher Institute. Facts on Induced Abortion Worldwide. In: Induced Abortion Worldwide (Internet). WHO; 2012 (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe abortion/induced abortion 2012.pdf?ua=1

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94506-20] Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, Williamson DF, Spitz AM, Edwards V, et al. Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many of the Leading Causes of Death in Adults: The Adverse Childhood Experiences )ACE(Study. American Journal of Preventive Medicine. 2019;56(6).

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941221-21] Trevillion K, Oram S, Feder G, Howard LM. Experiences of Domestic Violence and Mental Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE. 2012 Dec 26;7)12(:e51740.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941224-22] Chen LP, Murad MH, Paras ML, Colbenson KM, Sattler AL, Goranson EN, et al. Sexual Abuse and Lifetime Diagnosis of Psychiatric Disorders: Systematic Review and Meta-analysis. Mayo Clinic Proceedings. 2010 Jul;85)7(:618-29.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941225-23] Lachs MS, Pillemer KA. Elder Abuse. New England Journal of Medicine. 2015 Nov 12;373)20(:1947-56.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941226-24] Lachs MS. The Mortality of Elder Mistreatment. JAMA. 1998 Aug 5;280)5(:428.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941227-25] WHO. European report on preventing elder maltreatment (Internet). 2011 (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.euro.who.int/data/assets/pdf file/0010/144676/e95110.pdf

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941228-26] CDC. Child Abuse and Neglect: Definitions (Internet). 2017 (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.cdc.gov/violenceprevention/childabuseandneglect/index.html

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941229-27] 27.0 ^27.1 ^27.2 ^27.3 ^27.4 ^27.5 ^27.6 WHO. Health care for women subjected to intimate partner violence or sexual violence (Internet). 2014 (cited 2021 Dec 23). Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/136101/1/WHO RHR 14.26 eng.pdf?ua=1

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941230-28] US Preventive Services Task Force. Final Recommendation Statement: Intimate Partner Violence, Elder Abuse, and Abuse of Vulnerable Adults: Screening (Internet). 2018 (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/intimate-partner-violence- and-abuse-of-elderly-and-vulnerable-adults-screening

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941231-29] O'Doherty L, Hegarty K, Ramsay J, Davidson LL, Feder G, Taft A. Screening women for intimate partner violence in healthcare settings. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015 Jul 22;

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941232-30] 30.0 ^30.1 ^30.2 ^30.3 ^30.4 ^30.5 איתור וטיפול נשים נפגעות אלימות במשפחה ע"י מטפלים - חוזר משרד הבריאות

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941233-31] 31.0 ^31.1 Su WM, Stone L. Adult survivors of childhood trauma: Complex trauma, complex needs. Australian Journal of General Practice (Internet). 2020 (cited 2022 Feb 21);49)7(:423-30. Available from: https://www1 of-childhood-trauma.aspx

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941234-32] Ravi A, Crescenz CM, Little V. Providing Trauma-Informed Care. American Family Phisician (Internet). 2017 May (cited 2022 Feb 21);95)10(:655-7. Available from: https://www.aafp.org/afp/2017/0515/p655.html

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941235-33] משרד הבריאות. תקנות למניעת אלימות במשפחה (Internet). 01/03 2003. Available from: https://www.health.gov.il/hozer/mk01 2003.pdf

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941236-34] 34.0 ^34.1 Weil A. Intimate partner violence: Intervention and patient management. UpToDate (Internet). 2020 (cited 2021 Dec 23); Available from: https://myvirtualphysician.com/wp-content/uploads/2020/05/Intimate- partner-violence -Diagnosis-and-screening-UpToDate.pdf

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941237-35] איגוד ומרכזי הסיוע לנפגעות ונפגעי תקיפה מינית. דף הבית (Internet). (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.1202.org.il/

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941238-36] ההסתדרות הרפואית לישראל, החברה לקידום אבחון ט ומניעה שפמ. חוברת מענים לנפגעות/י טראומה מינית - ריכוז שירותים במערכות הבריאות והרווחה (Internet). 2021 (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.pulseem.com/Pulseem/ClientDocs/2518///חובר%D 7%AA%20%D7%9E%D7%A2%D7%A0%D7%99%D7%9D%20%D7%9C%D7%A0%D7%A4%D7%92% D7%A2%D7%95%D7%AAz%D7%99%20%D7%98%D7%A8%D7%90%D7%95%D7%9E%D7%94%20 %D7%9E%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA%20-%20%D7%90%D7%95%D7%92%D7%95%D7%A1 %D7%98%202021.pdf

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941239-37] 37.0 ^37.1 ^37.2 חובת ההודעה על נפגעי אלימות במשפחה, ניצול מיני והזנחה של קטינים וחסרי ישע - חוזר משרד הבריאות

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941240-38] 38.0 ^38.1 ^38.2 ^38.3 איתור זיהוי וטיפול בקטינים נפגעי התעללות והזנחה - חוזר משרד הבריאות

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941241-39] הנחיות איגוד רופאי המשפחה לעבודה בתקופת מגיפת ה-The Israeli association of family physicians COVID-19 guidelines - COVID-19

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941242-40] משרד הבריאות. נוהל טיפול בנפגעי/ות תקיפה מינית (Internet). 24/03 2003. Available from: https://www.health.gov.il/hozer/mk24 2003.pdf

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941243-41] בדיקות בבתי החולים, במקרים בהם עלה חשד לשימוש בחומרים (סם האונס או חומרים פסיכואקטיביים אחרים) בהקשר של תקיפה מינית - חוזר משרד הבריאות

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941244-42] The Royal Australian College of General Practitioners. Abuse and violence: Working with our patients in general practice. 4th ed. Melbourne: The Royal Australian College of General Practitioners; 2014.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941245-43] משרד הבריאות. כלי לאיתור זקנים נפגעי התעללות (Internet). 12223301111. 2011 (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.health.gov.il/UnitsOffice/HD/MHealth/CRD/Documents/Screeningtooltodiagnoseelderlyvictimsofabuse.pdf

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941246-44] נחמני-רוט ד, וייגלר ר, אלון ש, יוז פ. מיהו חסר ישע? המלצות ועדת ההיגוי הבין-משרדית לעניין הגדרת האדם הזקן כ"חסר ישע" (Internet). 2011 ;ירושלים: משרד הבריאות (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.dmag.co.il/pub/jdc/Abuse1/4/#zoom=z

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941247-45] משרד הבריאות. מינוי ועדות קבועות לנושא אלימות במשפחה, ניצול מיני (Internet). 26/03 2003. Available from: https://www.gov.il/he/departments/policies/mk26-2003

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]

[20]

[21]

[22]

[23]

[24]

[25]

[26]

[27]

[28]

[29]

[30]

[31]

[32]

[33]

[34]

[35]

[36]

[37]

[38]

[39]

[40]

[41]

[42]

[43]

[44]

[45]

@@ שורה 1: / שורה 1: @@
 {{פרק
 |ספר=המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
-|מספר הפרק=31
+|מספר הפרק=21
 }}
 {{קידום בריאות ורפואה מונעת
 |שם המחבר=ד"ר חגית דסקל ויכהנדלר
-|שם הפרק='''נספח מס' 22 - אלימות במשפחה'''
+|שם הפרק='''פרק מספר 19 - אלימות במשפחה ופגיעה מינית'''
 }}
 {{הרחבה|היבטים רפואיים של אלימות}}
-== הגדרות וסוגי אלימות==
+המידע נועד לשמש בסיס אך לא להחליף הכשרה ו/או ייעוץ והכוונה לגבי מקרים פרטניים. מודגש צורך בהכשרה ותרגול הצוותים בנושא{{הערה|שם=הערה1203|WHO. Responding to intimate partner violence and sexual violence against women (Internet). 2013 (cited 2021 Dec 22). Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85240/9789241548595 eng.pdf}}{{הערה|שם=הערה1204|WHO. The World Health Assembly endorses the global plan of action on violence against women and girls, and also against children (Internet). (cited 2021 Dec 22). Available from: https://www.svri.org/svrinterest/world-health-assembly-endorses-global-plan-action-violence-against-women-and-girls-and and also: https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf files/WHA74/A74 21-en.pdf}}{{הערה|שם=הערה1205|NICE. Domestic violence and abuse (Internet). 2016 (cited 2021 Dec 23[. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/qs116}}{{הערה|שם=הערה1206|National Institute for Health and Care Excellence. Domestic Violence and Abuse: multi-agency working. NICE Guideline. 2014;)February 2014).}}.
-'''[[אלימות במשפחה]]''' (אלמ"ב) הינו מושג כללי הכולל אלימות בין בני זוג, לרוב כלפי נשים, אך גם [[אלימות כלפי ילדים]], [[אלימות כלפי קשישים|קשישים]] וחסרי ישע אחרים. קיימת חפיפה מסוימת ויתכן שבמשפחה יש יותר מקורבן אחד, על כן חשובה ראיית המשפחה בכללותה. מהי התעמרות? דפוס של התנהגויות שליטה שיכול לכלול סוג אחד או יותר מבין הבאים: אלימות פיזית, מינית, נפשית/פסיכולוגית. אלימות כלכלית כוללת מניעת גישה למשאבים שונים, בהם משאבים רפואיים כולל תרופות, עזרים וכד'. הזנחה נכללת בספקטרום ההתעמרות כאשר הנפגעים הם קטינים או חסרי ישע אחרים. אלימות בין בני זוג - INTIMATE PARTNER VIOLENCE - IPV: ברוב המקרים האלימות מכוונת כלפי האישה, אך תתכן גם כלפי הגבר או בין בני זוג במערכת יחסים הומוסקסואלית. האלימות יכולה להתרחש לפני נישואין, במהלך נישואין/קשר זוגי או לאחר פרידה. אלימות זו יכולה להמשך עשרות שנים כולל לאחר הזדקנות. לאלימות בין בני זוג השלכות משמעותיות על בריאות, תמותה, צריכת שירותי בריאות. גם חשיפה לאלימות בילדות הנה בעלת השלכות בריאותיות ארוכות טווח. אלימות נגד נשים הוכרה כבעיה מובילה ודחופה בתחום בריאות הציבור ע"י ארגון הבריאות העולמי. על רקע האמור ברורה חשיבותן של פעולות לאיתור מוקדם ומניעה בהקשר זה גם במערכת הבריאות.
+==מבוא==
+'''אלימות במשפחה''' (אלמ"ב) היא אלימות המתרחשת בין פרטים במשפחה. לרוב מדובר בדפוס של התנהגויות שליטה הכולל אחד או יותר מסוגי האלימות האלה: גופנית, מינית, רגשית, כלכלית, הזנחה פיזית או רגשית (הזנחה מתייחסת רק לקטינים ולחסרי ישע). בין השאר, ייתכנו ההתנהגויות: שימוש בהטרדה מאיימת, מניעת חופש, מניעת גישה למשאבים (כסף, מזון, תרופות, שירותים, עזרים, טיפולים רפואיים, תחבורה, תקשורת ועוד). אלימות יכולה להתרחש בין בני זוג (IPV - Intimate Partner Violence); כלפי ילדים (Child abuse/Neglect); כלפי קשישים (Elder abuse/Neglect). תיתכן גם אלימות כלפי חסרי ישע אחרים במשפחה: בין אחים, מצד ילדים כלפי הוריהם ועוד. מקובל להתייחס גם למצב שילדים עדים לאלמ"ב (Children Witnessing Domestic Violence) וכן למבוגרים שחוו אלימות בילדותם (Adult Survivors of Childhood Abuse).
+תקיפה מינית היא כל התנהגות או מעשה בעל אופי מיני הנכפה על אישה, גבר או ילד.ה בלא הסכמה, בניגוד לרצון חופשי ושלא מבחירה או, לחלופין, התנהגות או מעשה מיניים הנעשים בתוך ניצול של פערי כוחות, חולשה או גיל צעיר באופן המעקר את יכולת הנפגע.ת להסכים באופן חופשי. תקיפה מינית יכולה להתבצע בידי גבר, אישה או קטין.ה.
+לאלמ"ב ולפגיעה מינית השלכות מידיות וארוכות טווח על מגוון היבטים: התפתחות, תחלואה גופנית ונפשית, התנהגויות המשפיעות על הבריאות; צריכת שירותי בריאות באשפוז ובקהילה ועלויותיהם; תמותה, כולל תמותה מוקדמת; השלכות ועלויות חברתיות גם מחוץ למשפחה. לאלימות סיבות רבות: חברתיות, תרבותיות, ביולוגיות וכן מרכיב התנהגותי נלמד{{הערה|שם=הערה251|ראביד ג. זה בידיים שלנו: ניתוח תחום מניעת אלימות נגד נשים, 2010}}. האלימות יכולה אפוא "לעבור" מדור לדור, ובמשפחה אחת ייתכנו כמה נפגעים ואף כמה פוגעים. אלימות גוררת אלימות: אנשים שנפגעו פעם אחת נמצאים בסיכון מוגבר להיפגע שוב וכן לפגוע באחרים במשפחה ומחוצה לה. לכך יש השלכות רחבות יותר על הקהילה ועל החברה{{הערה|שם=הערה1207|CDC. Connecting the Dots: An Overview of the Links Among Multiple Forms of Violence (Internet). 2014 Jul (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.cdc.gov/violenceprevention/pdf/connecting the dots-a.pdf}}. לכן, איתור מוקדם, אבחון מדויק וטיפול באלימות ובהשלכותיה חשובים ביותר הן לצורך מניעה שניונית ושלישונית הן כמניעה ראשונית, למניעת פגיעה באנשים נוספים.
+לצוות הרב-מקצועי במערכת הבריאות תפקיד מרכזי ולעיתים קרובות הזדמנות להתערב בשעת משבר. לצוות בקהילה, הנפגש עם כמה מבני המשפחה לאורך זמן, הזדמנות לגבש ראייה מערכתית על המשפחה ותפקיד ייחודי וחשוב גם לטווח ארוך. האתגרים בהתערבות עם המטופלים:
+*זיהוי מצבי פגיעה בהווה ופעולה להפסקתם במסגרת החוק
+*זיהוי מצבי פגיעה בעבר והבנת השלכותיהם על בריאות המטופל.ת ועל המפגש הרפואי
+*תגובה מותאמת ולא פוגענית (ראו בהמשך הפרק מידע וכלים לצוות)
 == שכיחות==
-אלימות במשפחה קיימת בכל שכבות האוכלוסייה ובכל הקבוצות האתניות, במדינות מערביות ובמדינות העולם השלישי. האלימות שכיחה בקרב מטופלים במערכת הבריאות, למשל: במחקר בקרב מבקרים ב-17 מרפאות ראשוניות בארץ נמצא כי 18.6% מהנשאלים נחשפו לאלימות במשפחה בעבר/בהווה, ב-40% מהמקרים לאלימות פיזית או מינית, 5% חשופים לאלימות כלשהי בהווה. עוד נמצא כי רופאי המשפחה אינם יודעים מי ממטופליהם חשוף לאלימות במסגרת המשפחה. מחקרים נוספים מצאו שיעורי חשיפה גבוהים לאלימות במשפחה בקרב מטופלים במרפאות ראשוניות בישראל.
+בעולם: אלמ"ב ופגיעה מינית הן בעיות שכיחות בכל שכבות האוכלוסייה ובכל הקבוצות האתניות, במדינות מערביות ובמדינות העולם השלישי. ארגון הבריאות העולמי הכיר באלימות נגד נשים כבעיה מובילה ודחופה בתחום בריאות הציבור.
+*1 מבין 3 נשים (מעל גיל 15 שהייתה במערכת יחסים זוגית) חוותה בחייה אלימות גופנית מצד בן זוג או אלימות מינית{{הערה|שם=הערה1208|WHO. Global and regional estimates of violence against women (Internet). 2013 Oct (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.who. int/publications/i/item/9789241564625}}
+*1 מבין 4 מבוגרים עברו התעללות גופנית בילדותם{{הערה|שם=הערה1209|WHO. Elder abuse (Internet). 2021 Oct (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/elder-abuse}}
+*1 מבין 5 נשים ו-1 מבין 13 גברים נפגעו מינית בילדותם{{הערה|שם=הערה1209}}
+*1 מבין 6 קשישים נפגעים מהתעמרות מדי שנה, ובשל הזדקנות האוכלוסייה יש חשש שהתופעה תתגבר{{הערה|שם=הערה1210|World Health Organization. Elder abuse (Internet). 2021 (cited 2022 Feb 21). Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/elder-abuse}}
-בארץ קיימת בעיתיות בהעדר מקור מידע מרכזי לנתונים, על כן יוצגו נתונים ממקורות שונים. '''ניתן לראות בכל הקטגוריות פערים בין שכיחות האלימות המשוערת לבין הנתונים הפורמאליים - מה שמעיד על קשיים באיתור, באבחון, בהפנייה או בפנייה עצמית לגורמי טיפול ואכיפה וכמו כן על קושי בבצוע חובת הדיווח''', במקרים בהם קיימת. להלן נתונים אפידמיולוגיים לצורך הבנת היקף הבעיה והשלכותיה.
+אלימות בין-זוגית תיתכן גם כלפי הגבר או בין בני זוג מאותו מין; היא יכולה להתרחש לפני נישואין או במהלכם, והיא אף עלולה להתגבר סביב פרידה או אחריה. היא גם יכולה להיות הדדית. ואכן, נתונים מארצות הברית מראים שיעורים דומים של IPV בקרב נשים וגברים, אך עומדים על הבדלים בהשלכותיהם: 20 אחוזים מהנשים שנפגעו נזקקו לטיפול רפואי, ואילו רק 5 אחוזים מהגברים נזקקו לכך{{הערה|שם=הערה1211|NISVS, CDC. National Intimate Partner and Sexual Violence Survey: 2015 Data Brief - Updated Release (Internet). 2018 (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.cdc.gov/violenceprevention/pdf/2015data-brief508.pdf}}.
-'''אלימות כנגד נשים''' - בעולם: בסקר שבוצע ב-10 מדינות נמצא כי '''בניגוד לדעה הרווחת לפיה אלימות על ידי זרים הינה הסכנה המשמעותית ביותר לנשים - הרי שברוב המדינות מעל 75% מהנשים שנפגעו מאלימות פיזית או מינית כלשהי נפגעו על ידי בן זוג'''. מתוך הנשים שלהן היה אי פעם בן זוג 61%-13% סבלו מאלימות פיזית במהלך חייהן, 59%-6% מאלימות מינית. התעמרות נפשית דווחה על ידי 75%-20% מהנשים. אלימות פיזית והיריון: מבין הנשים שהרו - מעל 5% הוכו לפחות בהיריון אחד. אלימות החמירה בזמן היריון ב-34%-8% מהמקרים בהם החלה קודם לכן, אך ב-50%-13% מהמקרים האלימות החלה בזמן היריון.
-בישראל - בשנת 2010 פורסם דו"ח ניתוח תחום מניעת אלימות בישראל, שהדגיש בעיתיות העדר מקור מידע מרכזי ובו נתונים מהימנים ועדכניים על תופעת האלימות כנגד נשים בכללותה. בדו"ח קיימת התייחסות לנושא המגדרי וסיבות לאלימות כלפי נשים (רביד 2010). לפי סקר מכון מינרווה 5.8% מהנשים סבלו מאלימות פיזית בשנה שקדמה לסקר ו-11% דווחו על אלימות מצד גברים בשנים שקדמו לה, אך רק כרבע דווחו על כך לגורם מטפל .
+בישראל, לפי נתוני המשטרה, בשנים 2013–2017 נפתחו מדי שנה כ-22,000 תיקים בגין עבירות אלימות בין בני זוג וכ-3,500 תיקי חקירה בגין עבירות אלימות נגד קטינים בתוך המשפחה{{הערה|שם=הערה1212|2019 משטרת ישראל. השנתון הסטטיסטי של משטרת ישראל לשנת (Internet). 2020 (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.gov.il/he/departments/publications/reports/police statistical abstract 2019}}. בשנים 2013–2015 נרצחו בישראל 72 נשים: כ-80 אחוזים נרצחו בשל היותן נשים (כמחציתן בידי בני זוגן והשאר על רקע משפחתי או רומנטי). יותר משליש מהן ערביות וכחמישית עולות (בעיקר מחבר העמים או אתיופיה){{הערה|שם=הערה1213|2015 מזרחי סימון ש. אלימות כלפי נשים - ריכוז נתונים לשנת (Internet). 2015 Nov (cited 2021 Dec 23). Available from: https://fs.knesset.gov.il/globaldocs/MMM/dd1207dc-1277-e511-80d1-00155d0ad6b2/2 dd1207dc-1277-e511-80d1-00155d0ad6b2 11 9862.pdf}}.
-לפי דו"ח מרכז המידע והמחקר של הכנסת - בשנים האחרונות נפתחים במשטרה כ-13,000 תיקים לשנה בגין תלונות נשים על עבירות אלימות במשפחה וסביב 3,000 תיקים בגין עבירות מין כלפי נשים (כ-40% מתיקי עבירות מין - הינם כלפי קטינות). אלימות בין בני זוג תתכן גם כלפי גברים, אך המקובל בספרות כי במרבית המקרים מדובר בהגנה עצמית של הנשים והתוצאות סטטיסטית חמורות פחות. כך למשל, ב- 2011 (עד אוקטובר) המשטרה בצעה 4,013 מעצרים של גברים בגין עבירות אלימות במשפחה, ו-156 מעצרים של נשים. ב-2010 נרצחו 18 נשים בידי בני זוג, וב- 2011 עד אוקטובר נרצחו 14 נשים בידי בני זוג. לא דווח על מקרי רצח של גברים בידי בנות זוג. הנתונים אינם כוללים מקרי רצח ע"י בני משפחה אחרים. מנתוני משרד הרווחה עולה כי ב-2010 התקבלו למרכזי טיפול באלימות במשפחה 1,358 1 מטופלים, 66% נשים, 25% גברים, 9% ילדים. במסגרות בריאות בשנת 2011 אותרו 4,310 נשים/נערות נפגעות אלימות במשפחה או עבירות מין.
+אשר לסוגים אחרים של אלימות, בסקר אפידמיולוגי נמצא כי 18.4 אחוזים מהקשישים המתגוררים בקהילה נחשפו לסוג אחד או יותר של התעללות בשנה שקדמה לסקר{{הערה|שם=הערה1214|JDC-Eshel, University of Haifa. The National Survey on Elder Abuse and Neglect in Israel (Internet). 2004 (cited 2021 Dec 23). Available from: http://www.inpea.net/images/Israel NationalSurvey2004.pdf}}. פגיעה מינית - בשנת 2018 התקבלו במרכזי הסיוע לנפגעי ולנפגעות תקיפה מינית 12,077 פניות חדשות. במרבית המקרים הפוגע מוכר לנפגע.ת ורק ב-8.6 אחוזים הפוגע היה אדם זר. מעל שליש (37.4 אחוזים) מכלל המקרים אירעו בתוך המשפחה: בן זוג/בן זוג לשעבר (8.2 אחוזים), הורה (10.4 אחוזים), קרוב משפחה אחר (18.8 אחוזים). אולם בקרב ילדים 67 אחוזים מהפגיעות התרחשו בתוך המשפחה. מבחינת מגדר - מתוך כלל הפניות 89 אחוזים היו מנשים/ילדות. מתוך כלל הפניות - הפוגע היה גבר ב-98.2 אחוזים מהמקרים. מרבית הנפגעים היו קטינים (60 אחוזים) ונמצא הבדל מגדרי משמעותי בגילאי הפגיעה: הנפגעים היו קטינים ב-52 אחוזים מהנשים/ילדות, 72 אחוזים מהבנים/גברים ו-68 אחוזים מהטרנסג'נדרים{{הערה|שם=הערה1215|איגוד מרכזי הסיוע לנפגעות ולנפגעי תקיפה מינית. נתוני פגיעה מינית לשנת 2018 (Internet). 2019 (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.1202.org.il/images/files/reports/2019-annual/פרק AA%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%9D 2018%D7%A2%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%AA.pdf}}}} בסקר אפידמיולוגי נמצא כי 18.7 אחוזים מבני הנוער נחשפו לפגיעה מינית{{הערה|שם=הערה1216|Lev-Wiesel R, Eisikovits Z, First M, Gottfried R, Mehlhausen D. Prevalence of Child Maltreatment in Israel: A National Epidemiological Study. Journal of Child & Adolescent Trauma. 2018 Jun 2;11)2(:141-50.}}. בקרב מטופלים במערכת הבריאות בישראל נמצא כי במרפאות ראשוניות, 18.6 אחוזים מהמבקרים שנשאלו נחשפו לאלימות במשפחה בעבר או בהווה (40 אחוזים פיזית או מינית, 5 אחוזים חשופים בהווה) ושרופאי משפחה אינם יודעים מי ממטופליהם חשוף לאלמ"ב{{הערה|שם=הערה1217|Steinmetz D, Tabenkin H. ]Screening for domestic violence in primary care setting[. Harefuah. 2008 Dec;147)12(:978-81, 1030, 1029.}}. אלימות מינית בילדות דווחה על ידי 25 אחוזים מהמטופלים במרפאות ראשוניות{{הערה|שם=הערה1218|Schein M, Biderman A, Baras M, Bennett L, Bisharat B, Borkan J, et al. The prevalence of a history of child sexual abuse among adults visiting family practitioners in Israel. Child Abuse & Neglect. 2000 May;24)5(:667-75.}}.
-'''[[התעללות בילדים]]''' - לפי דו"ח המועצה הלאומית לשלום הילד נתונים מתוך שנתון 2011: בשנים 2003-2010 נרצחו בישראל 43 ילדים בתוך המשפחה.
+קשה לאסוף נתונים ולהשוות ביניהם בשל הבדלים בהגדרות ובשיטות. כמה מהנתונים הם הערכות חסר. גם אנשים המתגוררים במוסדות חשופים לפגיעה מצד מטפלים או דיירים אחרים. יש פערים ניכרים ביותר בין שכיחות האלימות לפי סקרי אוכלוסייה ובין שיעור המקרים המדווחים לרשויות (משטרה, רווחה, בריאות). נתוני איתור ודיווח נמוכים במערכת הבריאות מעידים כנראה על קשיים או חסמים של אנשי הצוות (מחסור בידע ובכלים, עמדות, אמונות, רגשות, קשיי תקשורת, היעדר זמן וכדומה) ועל חסמים המקשים על הנפגעים לחשוף את הפגיעה (עמדות, אמונות, רגשות, קשיי תקשורת ועוד).
-בשנת 2010 דווח לרווחה על 47,184 מקרי חשד להתעללות כלפי קטינים, רק 4.1% התגלו כדווחי שווא. נחקרו 9,624 ילדים עד גיל 14 בשל עבירות מין ואלימות, מהן 59% התרחשו בתוך המשפחה.
+==השלכות על בריאות ותמותה==
+לאלמ"ב ולפגיעה מינית טווח רחב מאוד של השלכות רפואיות. רוב המידע עקבי ומגיע ממחקרים תצפיתיים. הוכחת הקשר והסיבתיות בין אלימות ובין תסמינים או מחלות היא מורכבת (למשל עקב חפיפה אפשרית בין כמה פגיעות). ההשלכות נגרמות במנגנונים שונים, גופניים והתנהגותיים: למשל IPV - חבלה גופנית ישירה, פגיעה נפשית, פחד ושליטה המשפיעים על האוטונומיה, על גישה למשאבים ועל התנהגות הקשורה בבריאות{{הערה|שם=הערה1208}}. ילדים עדים ל-IPV נמצאים בסיכון לעבור שינויים גופניים ומבניים במוח, מקצתם בלתי הפיכים ובעלי השלכות התפתחותיות נפשיות והתנהגותיות, ולכן כחברה עלינו לפעול למיגור האלימות{{הערה|שם=הערה1219|Tsavoussis A, Stawicki SPA, Stoicea N, Papadimos TJ. Child-Witnessed Domestic Violence and its Adverse Effects on Brain Development: A Call for Societal Self-Examination and Awareness. Frontiers in Public Health. 2014 Oct 10;2.}}. אלמ"ב גוררת עלויות גבוהות מאוד למערכת הבריאות ולמערכות אחרות. חשוב כי רופאים, אחיות וכלל עובדי מקצועות הבריאות יכירו את התופעה ויהיו ערניים ורגישים לתסמינים, לסימנים ולגורמי הסיכון. בנוכחותם יש להעלות חשד, להתייעץ, לשאול ולהעריך את האפשרות שהתרחשה אלמ"ב בעבר או בהווה הן במסגרת הבירור הקליני הן בהקשר של בניית תוכנית הטיפול מוקדם ככל האפשר.
-במסגרות בריאות אותרו 3,654 ילדים נפגעי אלימות במשפחה ותקיפה מינית, 29% פנו עקב חבלות וכוויות, 12% עקב סימני הזנחה, 9% עקב פגיעה מינית, 12% עקב תסמינים נפשיים, 8% עקב תסמינים פנימיים שונים.
+==הסתמנויות קליניות ו"נורות אדומות": אלימות במשפחה ופגיעה מינית==
+'''חבלות שאינן גורמות מוות:''' כל סוגי ה[[חבלות]], בכל איברי ומערכות הגוף. ייתכנו כמה חבלות שונות ומגוונות בו-בזמן, וגם חבלות חוזרות. ייתכנו גם השלכות ארוכות טווח או מאוחרות: כאבים כרוניים, מוגבלויות ונכויות, וכן השלכות נפשיות על רקע כאב וטראומה.
-'''[[התעללות בזקנים]]''' - כ-18.4% מהקשישים המתגוררים בקהילה (לא במוסדות) בישובים עירוניים, היו חשופים לסוג אחד או יותר של התעללות בשנה שקדמה לסקר: התעללות פיסית ומינית 2%, התעללות מילולית 8.1%, הגבלת חופש 2.7%, ניצול כלכלי 6.6%. הפוגעים: בעיקר בני זוג (אלימות פיסית, מינית, מילולית והגבלת חופש) וילדים בוגרים (ניצול כלכלי). בנוסף לכך 25% מהקשישים היו חשופים '''להזנחה''' - 18% לגבי צרכים ראשוניים ([[תזונה]], היגיינה, צרכים רפואיים) ו-7% לצרכים משניים (סיפוק שירותים ביתיים, אביזרי עזר הדרושים לקשיש וכד').
+'''גינקולוגיה ומיילדות:''' היעדר שימוש ב[[אמצעי מניעה]] והגנה או התנהגות מינית מסוכנת, איחור במעקב היריון, סיבוכי היריון, כמו [[איחור בגדילה]] ו[[לידה מוקדמת]], [[זיהומים]] שונים, כולל מחלות המועברות במגע מיני ו-[[HIV]]. [[הפלות]] ולידות מוקדמות גורמות 13 אחוזים מסך מקרי תמותה אימהית (כ-50,000 מקרים מדי שנה בעולם), וכן לכך שכ-8.5 מיליון נשים נזקקות לטיפול רפואי על רקע סיבוכים{{הערה|שם=הערה1220|1=Guttmacher Institute. Facts on Induced Abortion Worldwide. In: Induced Abortion Worldwide (Internet). WHO; 2012 (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe abortion/induced abortion 2012.pdf?ua=1}}.
-בשנת 2005 דווח על ידי משרד הרווחה על 2,024 קשישים המטופלים על ידי פקידי סעד בשל חשד להתעללות ולפי נתוני המשטרה נפתחו 51 תיקים בגין תקיפת קשישים. במשרד הבריאות התקבלו 259 דווחים על מקרי התעללות בקשישים שהגיעו לבתי חולים.
+'''בריאות הנפש ותפקוד:''' הפרעות שינה, הפרעות בתפקוד, [[דיכאון]], הפרעות [[חרדה]], תסמונת פוסט-טראומטית או פוסט טראומה מורכבת, מחשבות או [[ניסיונות אובדניים]], [[הפרעות אכילה]], [[סומטיזציה]], [[דיסוציאציה]], הפרעות אישיות ולפעמים אף פסיכוזות. שכיחים גם תחושות ייאוש, בושה, אשמה, חוסר אונים, וכן קשיי ויסות רגשי, קשיים ביחסים בין-אישיים, התפרצויות זעם ופגיעות עצמיות. ייתכנו שינויי התנהגות ותפקוד. חשוב להיות ערניים לכך, בפרט בקרב ילדים ונוער. מצד אחד תיתכן התכנסות (ירידה בתפקוד, רגרסיה, הסתגרות, ירידה ברמת התקשורת וכדומה), ומן הצד האחר תיתכן החצנה (כעס מופגן, התמרדות, תוקפנות או אלימות, התנהגות מינית מוחצנת או לא מותאמת גיל, עבריינות וכדומה). כמו כן, ייתכנו שינויים בציונים, היעדרות מבית הספר, חשש מאדם מסוים או הימנעות מהגעה למקום מסוים, שמועות בבית הספר, התמכרויות ועוד.
-== השלכות על הבריאות ומצבים קליניים שכיחים הקשורים באלימות במשפחה בהווה או בעבר==
+'''כאבים, מחלות כרוניות ותסמינים אחרים:''' כאבי ראש, בטן או אגן, כאבי שרירים. תבחינים של מערכת העיכול, השתן, מערכת המין. תלונות מרובות ללא ממצא. כן ייתכנו מחלות כרוניות שונות, כולל מחלת לב איסכמית, מחלת ריאות כרונית, מחלות כבד, סרטן, [[פיברומיאלגיה]], מחלות אוטואימוניות, השמנה, וכן חוסר איזון של מחלות כרוניות.
-'''חבלות''' - תסמינים וסימנים הקשורים בחבלות חריפות בכל חלקי/איברי הגוף, מגוון חבלות שיתכנו בגילאים שונים, חבלות חוזרות, השלכות ארוכות טווח של חבלות כגון נכויות, כאבים כרוניים.
-'''סימפטומים נפשיים''' - [[הפרעות שינה]], הפרעות בתפקוד, [[דכאון]], [[הפרעות חרדה]], [[תסמונת פוסט טראומטית]], [[אובדנות|מחשבות ו/או ניסיונות אובדניים]], [[הפרעות אכילה]], [[התמכרויות]], [[סומטיזציה]], [[דיסוציאציה]], [[הפרעות אישיות]], [[פסיכוזות]].
+'''הרגלים או גורמי סיכון:''' עישון, התמכרות לאלכוהול או לסמים, אכילה לא מאוזנת, שימוש בטיפול תרופתי באופן לא מבוקר, יחסי מין לא מבוקרים.
-'''כאבים כרוניים שונים, בפרט [[כאבי ראש]], [[כאבי בטן|בטן]] ואגן. סימפטומים של מערכת העיכול, השתן, מערכת המין, סימפטומים אחרים שאינם מוסברים כולל חוסר איזון של מחלות כרוניות.'''
+'''ביקורים:''' ייתכנו ביקורים מרובים במרפאות או בתי חולים או אי-הגעה לביקורים מתוכננים, דילוג או מעבר בין שירותי בריאות שונים וכן הסברים לא מותאמים למצב הרפואי
+{{הערה|שם=הערה506|Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, Williamson DF, Spitz AM, Edwards V, et al. Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many of the Leading Causes of Death in Adults: The Adverse Childhood Experiences )ACE(Study. American Journal of Preventive Medicine. 2019;56(6).}}{{הערה|שם=הערה1203|WHO. Responding to intimate partner violence and sexual violence against women (Internet). 2013 (cited 2021 Dec 22). Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85240/9789241548595 eng.pdf}}{{הערה|שם=הערה1221|Trevillion K, Oram S, Feder G, Howard LM. Experiences of Domestic Violence and Mental Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE. 2012 Dec 26;7)12(:e51740.}}{{הערה|שם=הערה1224|Chen LP, Murad MH, Paras ML, Colbenson KM, Sattler AL, Goranson EN, et al. Sexual Abuse and Lifetime Diagnosis of Psychiatric Disorders: Systematic Review and Meta-analysis. Mayo Clinic Proceedings. 2010 Jul;85)7(:618-29.}}.
-'''[[היריון]] וגינקולוגיה''' - העדר שימוש ב[[אמצעי מניעה]] והגנה, איחור ב[[מעקב היריון]], סיבוכי היריון הכוללים פגיעות בתינוק כגון [[IUGR|איחור בגדילה]], [[הפלות]] ו[[הפסקות היריון]], זיהומים שונים כולל [[מחלות המועברות במגע מיני]].
+'''התרשמות כללית, התנהגות במסגרת הרפואית והיענות:''' יש לשים לב למראה הכללי ולביגוד (ניסיון הסתרה, סימני הזנחה וכדומה); לשפת הגוף (מכונסת, היעדר קשר עין וכדומה) ולביטויים אחרים כמו קושי לתת אמון בגורם המטפל או קושי במגע פיזי. ייתכנו אירועי ניתוק או דיסוציאציה (גוף קפוא, היעדר תגובה למגע או לשיח), קושי לשתף פעולה בבדיקות וטיפולים בכלל, ובפרט בכאלה שאופיים פולשני (בדיקות דם, רפואת שיניים, בדיקות גניקולוגיות, בדיקות של מערכת העיכול או השתן וכדומה), וכן קושי להיענות לטיפול ולמעקב. דגלים אדומים אחרים: התנהגות חשודה של המלווה (לווי "צמוד" של בן משפחה, לא נותן להישאר לבד או עונה במקום המטופל.ת וכדומה) וכן אינטראקציה חריגה בין בני המשפחה.
-'''אופי צריכת השירותים''' - ביקורים מרובים במרפאות/בי"ח או אי הגעה לביקורים מתוכננים, דילוג בין שירותי בריאות שונים, הסברים לא מותאמים למצב הרפואי וחוסר הענות לטיפול או לבדיקות.
+'''טריגרים:''' קשיים בתפקוד או משברים חריגים סביב אירועי חיים נורמטיביים (נישואין, היריון ולידה, גידול ילדים, מוות, טיפול בהורה קשיש וכדומה). אלה עלולים להיות טריגר לתסמינים אם יש רקע של טראומה או יחסים מורכבים. נוסף על כך, עלול להיחוות קושי מול הרופא.ה כדמות סמכות - המפגש יכול להיות טריגר לחוויה משחזרת פגיעה. פלאשבקים לאירוע טראומטי, חרדה או ניתוק יכולים להיגרם גם בבדיקות המחייבות הימצאות בתנוחות מסוימות ("מלמעלה", בדיקה גניקולוגית, בדיקת לוע וכדומה), חשיפה או מגע באזורי גוף מסוימים, ריחות, חומרים ומכשירים (ג'ל לאולטרסאונד, החדרת מטוש ועוד), הרדמה.
-'''שפת גוף מרמזת''', כגון תנוחה מכונסת, אי יצירת קשר עין. התנהגות חשודה כגון לווי צמוד על ידי בן משפחה, אינטראקציה חריגה בין בני משפחה, התנהגות רגרסיבית, תוקפנות, עבריינות.
+'''תמותה והשלכות אחרות:''' בקשישים: סיכון מוגבר להשמה בבית אבות או לאשפוז{{הערה|שם=הערה1225|Lachs MS, Pillemer KA. Elder Abuse. New England Journal of Medicine. 2015 Nov 12;373)20(:1947-56.}}; למוות מוקדם 3.1=OR {{כ}}{{הערה|שם=הערה1226|Lachs MS. The Mortality of Elder Mistreatment. JAMA. 1998 Aug 5;280)5(:428.}}. כ-30 אחוזים ממקרי הרצח של קשישים באירופה קשורים כנראה בהתעמרות{{הערה|שם=הערה1227|WHO. European report on preventing elder maltreatment (Internet). 2011 (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.euro.who.int/data/assets/pdf file/0010/144676/e95110.pdf}}. ילדים: בארצות הברית, 75 אחוזים מתמותת ילדים עקב אלמ"ב מתרחשת מתחת לגיל 3 שנים - ב-2015 מתו בה 1,670 ילדים מהתעללות או הזנחה{{הערה|שם=הערה1228|CDC. Child Abuse and Neglect: Definitions (Internet). 2017 (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.cdc.gov/violenceprevention/childabuseandneglect/index.html}}. בני זוג, נשים ואלימות מינית: נוסף על סיבוכים שהוזכרו בהיריון והפלות, 38 אחוזים ממקרי הרצח של נשים בעולם מבוצעים על ידי בני זוגן{{הערה|שם=הערה1208|}}.
-== איתור אלימות במשפחה במערכת הבריאות - סקירה אוניברסאלית או תשאול קליני ממוקד?==
+== איתור אלימות במשפחה במערכת הבריאות - סקירה כללית או תשאול קליני ממוקד==
+מרבית הגופים, כולל WHO, ממליצים '''לשמור על ערנות ולברר חשיפה לאלמ"ב בהקשר הקליני אצל כל מטופל.ת שיש לו.ה סימנים, תסמינים, גורמי סיכון או נורות אדומות'''. יש להבחין בין תשאול בהקשר הקליני (Case finding) ובין תשאול מטופלים א-תסמיניים כסקירה. נפגעי אלמ"ב בהווה או בעבר סובלים מבעיות רפואיות רבות ומבקרים תכופות במערכת הרפואית, אך לרוב האלימות אינה מאובחנת והטיפול עוסק בתסמינים. כדי לדייק באבחון ובטיפול, מומלץ לשמור על מקדם חשד גבוה ועל ערנות לסימנים ותסמינים שונים, כולל סימנים "רכים", גורמי סיכון ו"נורות אדומות". בנוכחות אלה, יש להקפיד לתשאל כחלק מבירור האבחנה המבדלת, ואם מתברר שהמטופל נחשף לאלימות, אפשר לברר ולטפל לא רק בתסמינים אלא גם באלימות עצמה. יש הממליצים לבצע סקירה שגרתית כללית (בלא תלות בתסמינים ובסימנים) לקבוצת יעד באוכלוסייה. הרציונל: הבעיה שכיחה, יש לה השלכות רפואיות ופוטנציאל להתערבות; מרבית הנשים תומכות בתשאול במערכת הרפואית; התשאול מעביר מסר חברתי ומעלה מודעות; יש כלים אמינים לביצוע הסקירה; תוכניות סקירה מעלות את שיעור האבחון והאיתור של אלימות. ואולם, אלמ"ב היא בעיה מורכבת, הדורשת התערבויות רב-מערכתיות וארוכות טווח, וקשה להעריך את יעילותו של כל מרכיב התערבות. אף שיש די הוכחות לכך שסקירה כללית מעלה את שיעור האיתור, אין די הוכחות שהאיתור מועיל, ורוב ההמלצות מבוססות על מחקרים מוגבלים ועל חוות דעת מומחים, ולפיכך דרגתן נמוכה <span style="color: green;">(Level C)</span>/<span style="color: green;">(Level B)</span>
-בספרות קיים בלבול בנוגע להגדרת "סקירה" לאלימות במשפחה. חשוב ביותר להבחין בין תשאול על אלימות בהקשר הקליני כחלק מהאנמנזה, שהינו למעשה CASE FINDING, לבין תשאול כסקירה.
+פרט להמלצות NICE, אין כמעט המלצות אחידות לאוכלוסיות הילדים והקשישים. בכל מקרה, תשאול חייב להתבצע בדרך ובתנאים נאותים בתוך נקיטת זהירות למניעת נזק אפשרי. תנאי המינימום הנדרשים: קיום פרוטוקול או נוהל בנושא, הכשרה לצוות בנושא תשאול, ובכלל זה היכרות עם דרכי הפנייה לגורמי הטיפול המתאימים, הבטחת פרטיות מלאה בעת התשאול עצמו, הבטחת סודיות (במגבלות החוק){{הערה|שם=הערה1203|}}.
-'''תשאול בהקשר קליני''': היות ונמצא שקורבנות אלימות הינם צרכנים כבדים של שירותים רפואיים, הרי שהם מגיעים לכל המסגרות הרפואיות בתדירות רבה, אך ברוב המקרים האלימות אינה מאובחנת והטיפול הניתן נותר סימפטומטי. על מנת לבצע איבחון משמעותי - '''חשוב מאוד לשאול שאלות מכוונות לאיתור אלימות בהווה או בעבר כחלק מהאנמנזה והאבחנה המבדלת בטווח רחב של מצבים קליניים העלולים להיות קשורים לכך, כפי שפורטו לעיל (CASE FINDING)'''.
+{| class="wikitable"
+|+ '''טבלה 16: סיכום המלצות בנושא סקירה לאלימות במשפחה'''
+|-
+! מקור ההמלצה||תשאול בהקשר קליני או סקירה?
+|-
+|WHO {{כ}}{{הערה|שם=הערה1203|}}{{הערה|שם=הערה1229|1=WHO. Health care for women subjected to intimate partner violence or sexual violence (Internet). 2014 (cited 2021 Dec 23). Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/136101/1/WHO RHR 14.26 eng.pdf?ua=1}}
+|אינם ממליצים על תשאול אוניברסלי - תשאול כשיש "נורות אדומות"
+|-
+|NICE {{כ}}{{הערה|שם=הערה1205|}}{{הערה|שם=הערה1206|}}
+|ממליצים על תשאול כשיש "נורות אדומות" + סקירה בהקשר:
+נשים הרות, לאחר לידה
+מטופלים במסגרות בריאות מינית ו-Reproductive Care
+מטופלים במסגרות בריאות הנפש
+מטופלים במסגרות לטיפול בהתמכרות לאלכוהול/סמים
+מטופלים במסגרות לילדים/מבוגרים בסיכון
+|-
+|USPTF {{כ}}{{הערה|שם=הערה1230|US Preventive Services Task Force. Final Recommendation Statement: Intimate Partner Violence, Elder Abuse, and Abuse of Vulnerable Adults: Screening (Internet). 2018 (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/intimate-partner-violence- and-abuse-of-elderly-and-vulnerable-adults-screening}}
+|סקירה - כל הנשים בגיל הפוריות
+|-
+|COCHRANE {{כ}}{{הערה|שם=הערה1231|O'Doherty L, Hegarty K, Ramsay J, Davidson LL, Feder G, Taft A. Screening women for intimate partner violence in healthcare settings. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015 Jul 22;}}
+|אינם ממליצים על תשאול אוניברסלי
+|-
+|משרד הבריאות
+|סקירה - לפי נוהל מ-2003 כלל הנשים{{הערה|שם=הערה1232|[[איתור וטיפול נשים נפגעות אלימות במשפחה ע"י מטפלים - חוזר משרד הבריאות]]}}
+בהמשך הוכנסה סקירה כחלק ממעקב טיפת חלב לנשים סביב היריון ולידה
+|}
-מומלץ לשמור על מקדם חשד גבוה וערנות לסימפטומים וסימנים, כולל "רכים" במצבים הקליניים הנ"ל, בפרט (אך לא רק) כלפי נערות/נשים, ילדים וקשישים. הגברת הערנות והקפדה על תשאול במצבים אלה תביא לעליה בשיעורי אבחון האלימות, ולאבחון ה"מחלה הבסיסית", ויש סיכוי סביר כי תמנע בדיקות וטיפולים מיותרים. מעבר לכך - יתאפשר להתקדם מעבר לטיפול הסימפטומטי - לנסות ולכוון את הטיפול לבעיה הבסיסית, תוך יצירת הזדמנות לשבירת מעגל האלימות.
+== גישה קלינית לנפגעות.ים בגירות.ים==
+===הבנת הקושי והמורכבות===
+בדרכם של הנפגעים לחשיפה עומדים חסמים רבים, כגון בושה, פחד, תלות בפוגע וכן עמדות, אמונות ותפיסות חברתיות. אף על פי כן, מחקרים מראים כי נשים נפגעות אלימות בין זוגית, למשל, סבורות כי ראוי שהצוות הרפואי ישאל על כך. החשיפה והתגובה מושפעים גם ממידת המוכנות לשינוי וליציאה ממעגל האלימות. הנושא מורכב וההליך עשוי להימשך זמן רב ואף שנים. חשוב כי מטפלים יהיו מודעים גם להשלכות של אלמ"ב ופגיעה מינית, כגון פגיעה בדימוי העצמי, האשמה עצמית, קשיים בתקשורת וביצירת יחסי אמון ובוויסות רגשי, תוקפנות וכדומה, ולהשלכותיהם התפקודיות בכלל ועל המפגש עם המערכת הרפואית בפרט, כפי שפורט לעיל: מקצת המטופלים במצב זה ירבו לפנות למערכת ולבצע בירורים, כולל פולשניים, לתבחינים "סומטיים", ואילו אחרים יימנעו מטיפולים עד כדי הזנחה עצמית. מטפלים עלולים לפרש את הביקורים החוזרים או את ההימנעות בצורה שיפוטית, לתייג את המטופלים ולהחמיר את המצב. על אנשי מקצוע להימנע מפעולות חד-צדדיות ומתכתיבים כדי שלא לשחזר את היחסים הכוחניים ואת הפגיעה באוטונומיה שהמטופל.ת חווה במערכת היחסים האלימה. כן חשוב לפעול לפי גישה מותאמת/מיודעת/רגישת טראומה (Trauma Informed Care). כך המטפלים יקדישו מחשבה ותשומת לב לשאלה כיצד למנוע במפגש הרפואי רה-טראומטיזציה וכיצד לעורר תחושת ביטחון במטופל.ת ולהחזיר אליו.ה את השליטה בתוך עידוד לשיתוף פעולה. בין השאר אפשר לנקוט במפגש הרפואי את הפעולות: קיום שיח כאשר המטופל.ת בלבוש מלא והקפדה על שיחה "בגובה העיניים", מתן הסברים מראש על בדיקה או פעולה הצפויה להתבצע (כולל סוג המכשור, אם יש כזה), בקשת רשות והסכמה לפני כל פעולה, הודעה לפני פעולה הכרוכה במגע, מתן אפשרות בחירה (אם יש חלופות לבדיקה או לאופן ביצועה), מתן אפשרות לנוכחות מלווה, ניסיון למנוע טריגרים אפשריים (פורטו לעיל) ובחינת חלופות{{הערה|שם=הערה1233|Su WM, Stone L. Adult survivors of childhood trauma: Complex trauma, complex needs. Australian Journal of General Practice (Internet). 2020 (cited 2022 Feb 21);49)7(:423-30. Available from: https://www1 of-childhood-trauma.aspx}}{{הערה|שם=הערה1234|Ravi A, Crescenz CM, Little V. Providing Trauma-Informed Care. American Family Phisician (Internet). 2017 May (cited 2022 Feb 21);95)10(:655-7. Available from: https://www.aafp.org/afp/2017/0515/p655.html}}.
-סקירה/תשאול נשים אסימפטומטיות: חוזר מנכ"ל משרד הבריאות משנת 2003 ממליץ על תשאול אוניברסלי. המלצות כוחות המשימה האמריקאים והקנדים, ב-2003-4 אינן תומכות בכך.
+===תשאול מוקדם===
+יש לשאול במצבי "נורות אדומות" שפורטו לעיל{{הערה|שם=הערה1229|}}{{הערה|שם=הערה1232|}}. ככל שנקדים לאבחן ולטפל יגדל הסיכוי לקצר את משך החשיפה ולהביא להצלחת הטיפול.
-בסקירה מ-2009 נמצא כי בצוע סקירה אינה עונה על כל קריטריונים לסקירה בבריטניה. גם עפ"י קונצנזוס של מומחים במפגש מטעם ארגון הבריאות העולמי ב-2009 - הומלץ על סקירה אוניברסאלית בהקשר של היריון והפסקת היריון, בעוד שבמצבים אחרים הומלץ על תשאול קליני כחלק מהאנמנזה עם סף רגישות נמוך במצבים הקליניים הגופניים והנפשיים הקשורים באלימות במשפחה (2009 WHO).
+'''עקרונות התשאול:''' התשאול יתבצע רק בפרטיות מוחלטת ובלא מלווים. העיקרון: שמירת בטיחות המטופל.ת והימנעות מכל פעולה העלולה להזיק. אם יש צורך בתרגום, יש להשתמש בגורם חיצוני, ולא בבן/בת משפחה. רצוי לשאול תחילה שאלות פתוחות. אפשר להתחיל בשאלות כלליות, ובמידת הצורך להתקדם לשאלות מפורטות וישירות יותר. אפשר לקשור את השאלה למצב הקליני, לתסמינים או לסימנים. לחלופין אפשר לפתוח בהצגת אלימות כבעיה שכיחה והתשאול כהליך שכיח. יש לאפשר זמן לתשובות. אין ללחוץ על המטופל.ת אם אינו.ה רוצה להשיב{{הערה|שם=הערה1229|}}{{הערה|שם=הערה1232|}}.
-השיקולים בעד סקירה: מדובר בבעיה שכיחה מאוד עם השלכות רפואיות ופוטנציאל להתערבות; מרבית הנשים תומכות בתשאול במערכת רפואית; עצם התשאול מעביר מסר חברתי ומעלה מודעות; קיימים כלים אמינים לבצוע הסקירה, תוכניות סקירה מעלות את שיעור אבחון/איתור אלימות.
+'''מענה ראשוני לאחר קבלת תשובה חיובית:''' נדרשת רגישות, תגובה לא שיפוטית, תומכת ומעצימה. האינטראקציה בין מטפל למטופל.ת יכולה להוביל לחשיפת האלימות/הסוד אך חוויה שלילית עלולה לפגוע בנכונות הנפגע.ת לשתף. תגובות כמו "למה את נשארת איתו?" / "מה לבשת?" עלולות להיחוות כשיפוטיות ומאשימות. מאותה סיבה, יש להימנע מתגובות הומופוביות, מקטינות או ספקניות כלפי גברים. חשוב לשקף הכרה בסבל ובכוחות שנדרשו לחשיפה.
-השיקולים נגד תשאול אוניברסאלי: אלימות במשפחה היא בעיה מורכבת, שההתערבויות בה הן רב מערכתיות. קיים קושי בבחירת מדדים למעקב ובהערכת היעילות של מרכיבי ההתערבות השונים. למרות שיש די הוכחות לכך שסקירה אוניברסלית מעלה את שעור האיתור, בשלב זה אין די הוכחות ליעילות מעבר לכך: לא ידוע אם האיתור הוביל להקטנת האלימות או נזקיה השונים לאורך זמן, אין די מידע על יעילות התערבויות שונות ובפרט לגבי שינויים בתחלואה או תמותה בעקבותיהן. בנוסף לאמור לעיל, טרם קיים מידע מספק לגבי בטיחות והעדר נזקים אפשריים, כגון הפרת סודיות ופגיעה באוטונומיה של המטופל/ת (שיכולה להתרחש גם בתום לב על ידי המטפל למשל אם תעד זאת והתיעוד הגיע לידיים הלא נכונות), סטיגמטיזציה, תגובה לא הולמת של הצוות (למשל, האשמת הקורבן) העלולה לגרום להסתגרות ועיכוב נוסף בפנייה לטיפול, פגיעה ביחסי מטפל-מטופל עד אבדן מערכת תמיכה, גילוי עצם החשיפה ע"י התוקף והסלמת האלימות עקב כך, ועוד. בכל מקרה מרבית החוקרים מציינים את חשיבותם של תמיכה מוסדית, הכשרה מספקת ומתמשכת של הצוותים, קיום פרוטוקולים, וגישה ישירה למטפל המתמחה באלימות במשפחה כתנאים להצלחת תשאול.
+'''ארגון הבריאות העולמי ממליץ על תגובה ראשונית לנשים נפגעות אלימות בין זוגית או מינית לפי ראשי התיבות LIVES:'''
+*'''Listen''': להקשיב באמפתיה ובלא שיפוטיות
+*'''Inquire''': לברר דאגות וצרכים
+*'''Validate''': להעצים, להביע הבנה ואמון, לגנות את האלימות, להסיר אשמה מהנפגע
+*'''Enhance safety''': לדבר על בטיחות והגנה
+*'''Support''': לתמוך, לתת מידע ולסייע ליצור קשר עם שירותים נוספים
-'''לסיכום''': המלצת מרבית המומחים והמדינות הינה לבצע תשאול שגרתי כסקירה לכל הנשים סביב היריון ולידה (זאת לאור השכיחות ונזקים עתידיים אפשריים הן לאם והן לתינוק). על פי חוזר ראש שירותי בריאות הציבור 20/12 מאוגוסט 2012 - החל מינואר 2013 יתבצע אמדן מצב נפשי במסגרת מעקב היריון בכל תחנות טיפות חלב - אפשר לנצל זאת לתשאול לגבי אלימות.
+דוגמאות ופירוט של מודל זה מופיעים במסגרת 3 {{כ}}{{הערה|שם=הערה1229|}}. אם אין באפשרות המטפל לתת את התמיכה הראשונית הזאת, עליו לדאוג כי המטופל.ת י. תקבל את התמיכה מגורם חלופי באופן מידי. כדי לכוון לעזרה מתאימה כדאי לברר באילו סוגי אלימות מדובר, מה משכה, אם היו פניות קודמות לעזרה, אם יש מסוכנות, אם מתרחשת אלימות כלפי אנשים נוספים, בפרט ילדים או חסרי ישע.
-בכל שאר המצבים מומלצת ערנות לקליניקה + סף חשד נמוך + בצוע תשאול כחלק מהאנמנזה.
+'''מתן מידע:''' מידע על סוגי אלימות, השלכות על הבריאות, כולל על ילדים העדים לאלימות, מעגל האלימות, זכויות, משאבים ושירותי סיוע{{הערה|שם=הערה1229|}}. על פי החוק, במקרי אלימות בין בני זוג קיימת חובת יידוע: על המטפל ליידע את הנפגע.ת בפירוט על הגורמים המטפלים בקהילה, ולתעד זאת{{הערה|שם=הערה1235|משרד הבריאות. תקנות למניעת אלימות במשפחה (Internet). 01/03 2003. Available from: https://www.health.gov.il/hozer/mk01 2003.pdf}}. אפשר לתת דפי מידע, אך הימצאות של חומרי הסברה אצל הנפגע.ת עלול לסכנו.ה אם יימצא אותם הפוגע.
-== היכן וכיצד לשאול ומה לעשות אם אבחנת/הנך חושד במקרה של אלימות במשפחה?==
+'''הערכה וגישה במצבי סיכון מידי:''' בנספח לחוזר מנכ"ל 23/03 יש שאלון קצר להערכת סיכון. יש לשאול על משתנים המגבירים מסוכנות, בין השאר: חשש של האישה לחזור הביתה, ילדים בסיכון, בן הזוג מחזיק בנשק, הושמעו איומים ממשיים לפגיעה קיצונית, בן הזוג עוקב אחר האישה, בני הזוג בתהליכי פרידה, הרופא מתרשם כי האישה בסכנה. במצבים שיש חשש לסיכון מידי, החוזר מורה "לנקוט בכל האמצעים הסבירים למניעת פשע, כלומר: פנייה למשטרה ו/או פנייה ללשכת הרווחה או נקיטת כל אמצעי סביר אחר כדי להסיר את הסיכון המידי"{{הערה|שם=הערה1232|}}. במצבים כאלה מומלץ להדריך את המטופל.ת בנוגע להכנת תוכנית הגנה: הכנת ערכת חירום שתכיל תעודות מסמכים חשובים, מפתחות, כסף, תרופות חיוניות וכדומה; מקום שאליו אפשר לברוח בשעת חירום (משפחה, חברים, מקלט); תיאום סימן מוסכם עם הילדים או עם שכן.ה אם צריך להזמין משטרה; המלצות להימנע משהייה עם הפוגע בחדר שיש בו כלי נשק פוטנציאליים, כגון במטבח{{הערה|שם=הערה1229|}}{{הערה|שם=הערה1236|Weil A. Intimate partner violence: Intervention and patient management. UpToDate (Internet). 2020 (cited 2021 Dec 23); Available from: https://myvirtualphysician.com/wp-content/uploads/2020/05/Intimate- partner-violence -Diagnosis-and-screening-UpToDate.pdf}}.
-'''התשאול צריך להתבצע בכל המסגרות הרפואיות הרלוונטיות'''. מומלץ להכליל שאלות בנוגע לאלימות באנמנזה, במסגרות רפואיות בהן מטפלים באופן שגרתי במצבים קליניים בהם סיכון גבוה, כגון: מוקדים המטפלים בנפגעי טראומה, חדרי מיון, מסגרות פסיכיאטריות, מרפאות העוסקות בהתמכרויות, מסגרות טיפול בנשים הרות/לאחר לידה, וכד'.
+'''הפניה לגורמי טיפול ייעודיים:''' על כל מטפל להכיר את השירותים בתחום האלמ"ב באזור עבודתו ואת דרכי ההתקשרות/הפנייה אליהם (ראו מסגרת 4 למספרי טלפון, קישורים ופירוט נוסף):
+*מרכז טיפול באלימות במשפחה או לכל הפחות עובד סוציאלי המתמחה בכך
+*במקרי פגיעה מינית יש לפנות לאנשי מקצוע/מסגרות ייעודיות הן לשם בדיקה ראשונית הן להמשך טיפול. יש מגוון תוכניות ייעודיות, למשל בכמה מחדרי הלידה. מידע נוסף נמצא באתר קווי הסיוע (איגוד מרכזי הסיוע לנפגעות ולנפגעי תקיפה מינית 2017){{הערה|שם=הערה1237|איגוד ומרכזי הסיוע לנפגעות ונפגעי תקיפה מינית. דף הבית (Internet). (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.1202.org.il/}}{{הערה|שם=הערה1238|ההסתדרות הרפואית לישראל, החברה לקידום אבחון ט ומניעה שפמ. חוברת מענים לנפגעות/י טראומה מינית - ריכוז שירותים במערכות הבריאות והרווחה (Internet). 2021 (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.pulseem.com/Pulseem/ClientDocs/2518///חובר%D 7%AA%20%D7%9E%D7%A2%D7%A0%D7%99%D7%9D%20%D7%9C%D7%A0%D7%A4%D7%92% D7%A2%D7%95%D7%AAz%D7%99%20%D7%98%D7%A8%D7%90%D7%95%D7%9E%D7%94%20 %D7%9E%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA%20-%20%D7%90%D7%95%D7%92%D7%95%D7%A1 %D7%98%202021.pdf}}
+*קווי סיוע טלפוניים או מקוונים לקבלת מידע ותמיכה פועלים בתחומים שונים
+*קטינים וחסרי ישע: יש לדווח למשטרה או לעובד הסוציאלי הממונה על פי החוק{{הערה|שם=הערה1239|[[חובת ההודעה על נפגעי אלימות במשפחה, ניצול מיני והזנחה של קטינים וחסרי ישע - חוזר משרד הבריאות]]}}{{הערה|שם=הערה1240|[[איתור זיהוי וטיפול בקטינים נפגעי התעללות והזנחה - חוזר משרד הבריאות]]}}
+*במשטרה יש יחידות לטיפול באלמ"ב. אפשר להפנות או לדווח בהתאם למקרה. במצבי חירום וסכנה מידית יש להפנות למשטרה או לדווח לה
+*עובד סוציאלי תורן: דרך מוקד עירוני (106). במצבים דחופים אפשר ליצור קשר אחרי שעות העבודה
+*מקלט לנשים מוכות: באמצעות הרווחה
+*מיצוי זכויות: לנפגעי אלמ"ב עומדות מגוון זכויות, בהן תוכניות שיקום וקצבאות. יש להפנות לגורמים המתאימים. במקרי פגיעה מינית יש הליך מזורז בביטוח הלאומי
+*סיוע משפטי (הוצאת צו הרחקה) ניתן בבית המשפט
+*מידע נוסף בנוגע לשיחה מרחוק, ובפרט בהתפרצות 19 COVID, ראו בקישור{{הערה|שם=הערה1241|[[הנחיות איגוד רופאי המשפחה לעבודה בתקופת מגיפת ה-The Israeli association of family physicians COVID-19 guidelines - COVID-19]]}}
-'''בכל מקרה של תשאול קליני או סקירה''' - יש להקפיד על תנאים מתאימים, החשוב ביותר ביניהם הוא בצוע בתנאי פרטיות, ללא מלווים. התשאול יעשה בצורה ישירה ולא שיפוטית. יש להבטיח סודיות, במסגרת מגבלות החוק, ולוודא שהתשאול והפעולות שינקטו, לא יסכנו את המטופל/ת, בהתאם לעקרון PRIMUM NON NOCERE.
+'''התייעצות:''' על פי נוהלי משרד הבריאות, אם צוות מערכת הבריאות חושד במקרה אלמ"ב, יש להתייעץ עם הוועדה לנושא אלימות במשפחה, ניצול מיני והזנחה של קטינים וחסרי ישע באותו מוסד{{הערה|שם=הערה1232|}}{{הערה|שם=הערה1240|}}.
-'''אופן בצוע התישאול''' יקבע אם המטופל/ת יחשוף את סודו או לחלופין ייעלב וימנע מלהעלות את הנושא. לכן חשוב שכל מטפל ילמד ויתרגל דרכי תשאול שונות. במקרה של '''קטינים או חסרי ישע''' כאשר עולה חשד סביר להתעמרות יש להימנע משאלות שאינן רלוונטיות לטיפול הרפואי על מנת להימנע ממצב של "זיהום" חקירה. בהקשר זה חיוני לקרוא ולפעול בהתאם לחוזר מנכ"ל 25/03. תשאול בגירים: ניתן להתחיל עם שאלות כלליות, אך יש צורך להתקדם לשאלות מפורטות וישירות יותר. ניתן לקשור את השאלה למצב הקליני/סימפטום/סימן או לחלופין להיעזר בפתיח המציג את האלימות כבעיה שכיחה.
+'''סודיות:''' כשהצוות הרפואי מעביר מידע לגורם חיצוני (כגון מחלקת רווחה), יש להחתים את המטופל.ת על ויתור סודיות רפואית. במקרים שחלה חובת דיווח (למשל כשיש אלמ"ב כלפי קטינים), זו גוברת על הסודיות. חשש מהפרת סודיות הוא אחד החסמים העומדים בדרך הנפגעות.ים להיחשף. חשוב לשוחח על כך בגלוי ואפשר להבטיח סודיות בהתאם למגבלות החוק.
-דוגמאות:
+===בדיקה רפואית ובדיקות עזר===
-*"סימפטום... (למשל - כאבי בטן כרוניים) כמו שלך לפעמים קשורים לארועים בחיים. האם מישהו פוגע בך? האם מישהו פגע בך בעבר?"
+*'''בדיקה גופנית''' תתבצע בהסכמת המטופל.ת ובתוך הסבר, כדי למנוע פגיעה נוספת. הבדיקה צריכה להיות מקיפה ולהתייחס לסוגי הפגיעות שדווחו. במקרה של חשד לחבלות יש לבצע בדיקת מישוש לאיתור רגישות בעקבות חבלות עמוקות שסימניהן החיצוניים חלפו. יש מקום להתייחס גם לסימנים המיוחסים לחבלות בעבר, כגון צלקות. נוסף על כך, כדאי לבצע בדיקה רלוונטית לתסמיני המטופל.ת ולמחלותיו.ה, וכן להתייחס להיבטים תפקודיים. חשוב לשים לב לסימנים כלליים, כגון מצב תזונתי והיגיינה, היכולים להעיד על הזנחה או על הזנחה עצמית. במקרים שונים, כגון חבלות משמעותיות, יש לשקול בדיקה על ידי גורמים המתמחים בכך, כגון יועצים ספציפיים או רופא משפטי
-*"ידוע היום שאלימות בין בני זוג שכיחה מאוד, במיוחד בהריון, על כן אני נוהג/ת לשאול כל אישה הרה המגיעה אלי על כך. האם את מרגישה בטוחה בביתך?"
+*'''פגיעה מינית:''' יש לפעול לפי נוהל משרד הבריאות העוסק בנפגעי תקיפה מינית{{הערה|שם=הערה1229}}{{הערה|שם=הערה1242|משרד הבריאות. נוהל טיפול בנפגעי/ות תקיפה מינית (Internet). 24/03 2003. Available from: https://www.health.gov.il/hozer/mk24 2003.pdf}}{{הערה|שם=הערה1243|בדיקות בבתי החולים, במקרים בהם עלה חשד לשימוש בחומרים (סם האונס או חומרים פסיכואקטיביים אחרים) בהקשר של תקיפה מינית - חוזר משרד הבריאות}}. ההשלכות המידיות של פגיעה מינית כוללות בין השאר תגובת דחק חריפה, פציעות וחבלות, זיהומים, כולל STD'S, וכן היריון לא רצוי. נדרשת התייחסות לכל ההיבטים האלה. מומלץ לבצע את הבדיקה במרכז ייעודי לכך, שבו צוות רב- מקצועי שהוכשר לנושא ויכול לאסוף ראיות. ככלל, רצוי לבצע בדיקה בתוך 72 שעות מהפגיעה. לפגיעות ישנות יותר כדאי להתייעץ ולהפנות למומחה בתיאום מראש
+*'''מצב נפשי:''' האם יש סימני מצוקה נפשית, תבחינים או סימנים של דיכאון או הפרעות חרדה? האם יש הפרעות בחשיבה או בתפיסה? האם יש מחשבות אובדניות? בצל הריבוי של מקרי רצח והתאבדות, אם מאותרות כוונות אובדניות, יש לשאול אם יש גם כוונות לפגוע באנשים אחרים. יש להציע עזרה או להפנות מיד לעזרה במידת הצורך. בהתאם לנסיבות, יש לשקול פנייה לפסיכיאטר מחוזי
+*'''הערכה קוגניטיבית:''' כשיש ספק אם מצבו המנטלי/נפשי של אדם עושה אותו לחסר ישע, חשוב לברר זאת. בשלב ראשון יש לבצע שאלון Mini Mental. לרוב יש להיעזר בייעוץ גריאטרי, נוירולוגי, פסיכיאטרי וכן בצוות רב-מקצועי ובבדיקות אחרות
+*'''הפניה לבדיקות עזר:''' בהתאם למצב הרפואי והבירור הנדרש. אם אי אפשר לקבל אנמנזה, ויש ממצאים המעידים על חבלה, חשוב להשלים גם בדיקת קרקעיות עיניים וסקר עצמות, וכן לשקול הדמיה נוספת ולהפנות למיון
+*'''תיעוד:''' התיעוד חשוב לאבחון, לטיפול, למעקב ולרצף טיפול, וכן מבחינה משפטית. חשוב לזכור כי אם יתגלה לפוגע ש"סוד" האלימות נחשף, הדבר עלול לגרום הסלמה, ולעיתים אף לסכן את חיי הנפגע.ת. מומלץ לשקול בזהירות את אופן ביצוע התיעוד ולהביא בחשבון את ההיבטים: קיום רשומה ממוחשבת ונגישותה למטפלים שונים; נגישות חוקית של בני משפחה (כגון פוגע שהוא אפוטרופוס) לרשומה; אפשרות של המטופל ובני משפחתו לצפות ברשומה מהבית. מערכות ממוחשבות עלולות להסגיר מידע רגיש (בדיקות מעבדה/הדמיה, זימוני תורים, תרופות, חיובים כספיים). יש לתת את הדעת על נושאים אלה בכלל, ובפרט כשאישה נפגעת אלימות או ילדיה שוהים במקלט. חשוב לאפשר תיעוד חסוי ברשומות או במערכות ממוחשבות. כאשר אין זה אפשרי, יש לשקול כיצד והיכן לתעד בנפרד. מומלץ להתייעץ עם ועדת אלימות מוסדית. על אף חשיבות התיעוד, יש למטופל.ת בגיר.ה זכות לבקש שמידע על אלימות, כגון בין בני זוג, לא יירשם ברשומה הרפואית שלו.ה או שיירשם באופן חלקי (למשל בלא פרטי הפוגע){{הערה|שם=הערה1236}}
+*'''התיעוד''' ייעשה בשפה אובייקטיבית. חשוב להימנע משימוש במילים העלולות לרמוז שאין המטפל מאמין למטופל.ת ("טוענ.ת...") אלא יש להשתמש במילים לא שיפוטיות ("מוסר.ת...")
+*'''יש לפרט תסמינים''', סימנים ואבחנות היכולים להיות קשורים לחשיפה לאלימות וכן מגבלות תפקודיות
+*רצוי '''לצטט''' את דברי המטופל.ת בנוגע לקיום אלימות, סוג האלימות, מועד/משך, זהות הפוגע
+*יש לכלול '''תיאור ברור ופשוט''' של ממצאי הבדיקה הגופנית בתוך הימנעות ממושגים או פרשנות שאינן בתחום הידע של הבודק. למשל, "ממצא המתאים לשטף דם בגוון צהבהב" ולא "ממצא המתאים לשטף דם בן שלושה ימים"
+*'''תמונות''': מומלץ להפנות לצילום במשטרה או אצל צלם בית החולים. אם המטופל.ת מסרב.ת או שאין הדבר מתאפשר, יש להחתים על הסכמה לפני צילום. יש לוודא כי בתמונות ייכללו החבלה, פני המטופל.ת (לצורך זיהוי) ותאריך. לחלופין, כדאי לשרטט את החבלות על מפת גוף
+*במקרי אלימות בין בני זוג, יש '''לתעד ביצוע חובת יידוע''' בנוסח המופיע בנוהל
+*יש לתעד '''בדיקות עזר''' שנעשו ואת תוצאותיהן (למשל ערכת אונס)
+*יש לתעד את '''ההפניות''' שניתנו
+*יש '''לציין את שמותיהם''' של אנשי צוות או אנשים אחרים שנכחו
+*יש לציין אם נידון '''ויתור על סודיות''' ואם ניתנה הסכמה לכך, ולצרף טופס מתאים
-'''במקרה של תשובה חיובית''' מבגיר/ה - מומלץ לקבל אנמנזה מלאה לגבי סוגי האלימות, משכה, להעריך באם קיים סיכון מידי, לברר אלימות כלפי הילדים. יש להביע אמפתיה ולגנות את האלימות. אין לגנות את הקרבן או להטיל עליו אחריות לאלימות, גם לא ברמיזה. על פי החוק יש ליידע את הנפגע/ת בפירוט לגבי גורמים מטפלים בקהילה, ולתעד זאת (חובת יידוע - ר' חוזר מנכ"ל 1/03). ניתן לחלק מידע בכתב, אך חשוב לזכור כי המצאות חומרי הסברה אצל הנפגע/ת עלול לסכנו/ה אם ימצא על ידי הפוגע.
+===דגשים ספציפיים: פגיעה מינית, מבוגרים ששרדו, מי שהיו עדים לאלימות בילדותם===
+כל פגיעה, בפרט בילדות, מגבירה את הסיכון לקורבנות חוזרת ועלולה להתבטא ב"נורות האדומות" שפורטו. לעיתים טראומות עבר מודחקות כחלק ממנגנון הישרדות או ששיתוף בעבר נתקל בחוסר אמון. אופי הפגיעה והקשר היחסים בה עלולים לגרום קושי ליצור יחסי אמון, וצריך לבנות יחסי אמון ולשאול ברגישות על חשיפה כזאת בדגש על גישה מותאמת/מיודעת/רגישת טראומה. חשוב להפנות לטיפול אצל אנשי מקצוע המבינים בתחום והוכשרו לעסוק בו{{הערה|שם=הערה1233}}.
-'''בדיקה גופנית''' תתבצע בהסכמת המטופל/ת ותוך הסבר, כדי למנוע פגיעה נוספת בקורבן. הבדיקה צריכה להיות מקיפה. במצבים של פגיעה מינית יש להפנות לבדיקה אצל רופא שהתמחה בכך ולפעול לפי נוהל משרד הבריאות העוסק בנפגעי תקיפה מינית (חוזר מנכ"ל 24/03).
+===אנשים המשתמשים באלימות (Perpetrators)===
+כרופאי משפחה אנו פוגשים גם פוגעים.ות. מקצתם היו קורבנות בעבר. חובה לזכור שביטחון הנפגע.ת נמצא בחשיבות עליונה ושבשום פנים אין לחשוף מידע שמסר.ה הנפגע.ת לפוגע.ת בלא הסכמה מפורשת. הדבר עלול לגרום החמרה של האלימות! רצוי שרופא אחד יטפל בנפגע.ת ורופא אחר יטפל בפוגע.ת{{הערה|שם=הערה1244|The Royal Australian College of General Practitioners. Abuse and violence: Working with our patients in general practice. 4th ed. Melbourne: The Royal Australian College of General Practitioners; 2014.}}. כשמטופל.ת במצוקה רגשית, יש לשאול האם הוא מתפרץ? האם מתעוררות בו מחשבות לפגוע בעצמו או באחרים? כרופאים עלינו להיות מודעים גם לסיבות רפואיות העלולות לעודד התנהגות אלימה, כגון פגיעה/מחלה פרונטלית, דמנציה ומצב פסיכוטי. יש לחשוד ולברר זאת כאשר האלימות חדשה ושונה מהתנהגות קודמת וכשמופיעים גורמי סיכון או מחלות רקע רלוונטיות. במצבים אלה יידרש טיפול רפואי, לפעמים בשילוב עם אמצעים אחרים. בכל שאר המצבים מומלץ להפנות לטיפול ייעודי במרכזי טיפול באלמ"ב, וככלל אין להפנות לטיפול זוגי כשיש אלימות או מסוכנות. לעיתים יידרש דיווח כחוק, למשל אם המטופל.ת מחזיק.ה בנשק.
-'''הערכת מסוכנות''': בנספח לחוזר מנכ"ל 23/03 שאלון קצר להערכת סיכון מידי. משתנים המגבירים מסוכנות, בין היתר: האישה חוששת לחזור הביתה, ישנם ילדים בסיכון, לבן הזוג נשק, הושמעו איומים ממשיים לפגיעה קיצונית, בן הזוג עוקב אחר האישה, בני הזוג בתהליכי פרידה, הרופא מתרשם כי האישה בסכנה. במצבים בהם קיים חשש לסיכון מידי, על פי החוזר "יש לנקוט בכל האמצעים הסבירים למניעת פשע, כלומר: פניה למשטרה ו/או פניה ללשכת הרווחה או נקיטת כל אמצעי סביר אחר כדי להסיר את הסיכון המידי. בהתאם לחוק העונשין - סעיף 262א' - "מי שידע כי פלוני זומם לעשות מעשה פשע ולא נקט כל האמצעים הסבירים למנוע את עשייתו או את השלמתו דינו - מאסר שנתיים"."
-לאור ריבוי מקרי רצח והתאבדות - חשוב להיות עירניים למצוקה נפשית ובכל מצב של איתור כוונות אובדניות מומלץ תמיד לשאול את המטופל/ת אם יש גם כוונות לפגוע באנשים אחרים, ולהציע כמובן עזרה מיידית.
+===קשישים וחסרי ישע אחרים, כולל קטינים===
+מומלץ לעיין בחוזר מנכ"ל בנושא קטינים{{הערה|שם=הערה1240|}}. ככלל, יש לשים להיבטים האלה:
+*הסתכלות רחבה: ביקורים, מיונים, אשפוזים, זמן (בקשישים להשתמש בכלי סקירה{{הערה|שם=הערה1245|משרד הבריאות. כלי לאיתור זקנים נפגעי התעללות (Internet). 12223301111. 2011 (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.health.gov.il/UnitsOffice/HD/MHealth/CRD/Documents/Screeningtooltodiagnoseelderlyvictimsofabuse.pdf}}
+*לשקול את ההיתכנות להזנחה: חוסר טיפול או מעקב. כלי להערכה: ביקור בית
+*אנמנזה: אם מתאפשר, לבצע ביחידות ולגלות ערנות לחוסר התאמה בין גרסאות
+*בדיקה מלאה, כולל בדיקה נירולוגית, קוגניטיבית או נפשית, קרקעיות, סקירת שלד או הדמיה, כנדרש
+*טיפול: יש לשקול אם יש צורך באשפוז לבירור או להגנה
+*רצף טיפול ומעקב: ייעשה בתוך הקהילה, מול בית החולים או מול גורמי קהילה. אם מטופל נשלח למיון, יש לוודא שהגיע ולעקוב
+*עירוב של עובד סוציאלי ממונה: ועדת אלימות
+*דיווח: יש לדווח לעובד סוציאלי או למשטרה ולוודא קבלת הדיווח אם מדובר בקטין או בחסר ישע{{הערה|שם=הערה1239|}}. אשר לקשיש, יש להעריך אם הוא חסר ישע ולהתייעץ במידת הצורך, בצוות רב-מקצועי{{הערה|שם=הערה1246|1=נחמני-רוט ד, וייגלר ר, אלון ש, יוז פ. מיהו חסר ישע? המלצות ועדת ההיגוי הבין-משרדית לעניין הגדרת האדם הזקן כ"חסר ישע" (Internet). 2011 ;ירושלים: משרד הבריאות (cited 2021 Dec 23). Available from: https://www.dmag.co.il/pub/jdc/Abuse1/4/#zoom=z}}
+*תיעוד: אם הנחשד כפוגע הוא אפוטרופוס, יש לו נגישות לרשומה. יש לשקול ולהתייעץ כיצד לתעד.
-'''באם קיים חשד סביר כי קטין הינו נפגע התעמרות והתעללות - קיימת חובת דווח אישית למשטרה או לעובד סוציאלי לחוק הנוער (בעבר 'פקיד סעד'). חובת דווח קיימת גם לגבי חסרי ישע אחרים (קשישים במוסדות, אנשים עם מוגבלויות בכל הגילים)'''.
+תרשים 1: אלגוריתם חוקים{{הערה|שם=הערה1232|}}{{הערה|שם=הערה1239|}}{{הערה|שם=הערה1240|}}{{הערה|שם=הערה1247|משרד הבריאות. מינוי ועדות קבועות לנושא אלימות במשפחה, ניצול מיני (Internet). 26/03 2003. Available from: https://www.gov.il/he/departments/policies/mk26-2003}}
-'''בחדר מיון''': קיימת חובת דווח של האחראי על קבלת חולים - לגבי אדם פצוע או מת שהתקבל.
+[[קובץ:אלימות1.png|מרכז|600px]]
-תיעוד: כעקרון חשוב לתעד אלימות בגיליון הרפואי באופן אובייקטיבי ולא שיפוטי (חוזר מנכ"ל 23/03). התיעוד חשוב מסיבות שונות, ביניהן לצורך שמירת רצף טיפולי, אבחון וטיפול, וגם לצרכים משפטיים. יחד עם זאת יש לזכור כי אם החשיפה/התיעוד יוודעו לפוגע הדבר עלול לגרום להסלמת האלימות ואף לסכן את קרבן האלימות עד כדי סכנת חיים. לכן מומלץ לשקול היטב את אופן ביצוע התיעוד בפרט ברשומה ממוחשבת שלה נגישות על ידי מטפלים שונים. אפשרויות צפייה ברשומה מהבית על ידי המטופל/בני משפחה צריכים גם הם להילקח בחשבון בעת בצוע התיעוד.
-'''עם מי ניתן להתייעץ ולאן ניתן להפנות? כיצד להעביר מידע?''' מומלץ להתייעץ תחילה עם ועדת אלימות במשפחה הפועלים בכל מחוז/בי"ח, שבין תפקידיה יעוץ והדרכה בנושא זה לצוותים. יש להפנות את המטופל/ת לגורמי הטיפול המתאימים. בהעברת מידע יש להקפיד על שמירת הסודיות הרפואית ועל בטיחות המטופל/ת. נושאי התיעוד והעברת המידע נדונו בדו"ח ארגון הבריאות העולמי ולאור מורכבות הנושא אנו ממליצים לשפר את ההנחיות בישראל בכל הקשור לתיעוד הנושא.
+{| class="wikitable"
+| '''חשוב''' !!! האלגוריתם הוא כללי ואינו בא להחליף ייעוץ פרטני או משפטי. חובת דיווח על אלימות כלפי קטינים וחסרי ישע קיימת כאשר הפוגע הוא האחראי עליו. במקרים של פגיעה על ידי גורם אחר (למשל - פגיעה על ידי קטין אחר במשפחה וכדומה) חשוב להתייעץ באופן פרטני.
+|}
-יש צורך כי כל מטפל יכיר באופן בלתי אמצעי את השירותים בתחום אלימות במשפחה באזור עבודתו ואת דרכי ההתקשרות/הפנייה. להלן אלגוריתם ומספר טלפונים וקישורים שימושיים - מומלץ להשלים בסוף הטבלה הפרטים הרלוונטים באזור עבודתכם ולשמור בהישג יד.
+(*) יש עוד מצבים המחייבים דיווח או הודעה לרשויות, כגון השארת קטין מתחת לגיל 6 בלא השגחה ראויה, וכן הודעה לפי סעיף 11 א לחוק כלי ירייה.
-'''כמו במחלות קשות - גם הטיפול במקרי אלימות במשפחה דורש מומחה לתחום וצוות רב מקצועי! אל תישארו עם זה לבד!'''
+כמו במחלות קשות, גם הטיפול במקרי אלימות במשפחה דורש מומחה לתחום וצוות רב-מקצועי! אל תישארו עם זה לבד!
-[[קובץ:אלימות1.png|מרכז|600px]]
+==טבלה 17: אלימות בין בני זוג: תקשורת ומענה ראשוני==
-==קווי סיוע ומידע על גורמים מטפלים - אלימות במשפחה ==
+{| class="wikitable"
+|+ '''אלימות בין בני זוג: תקשורת ומענה ראשוני'''
+|-
+! מטרות: !! פירוט/דוגמאות: * ביחידות ובפרטיות * באמפתיה * בלא שיפוטיות או האשמה
+|-
+| '''לשאול ולהקשיב'''{{ש}}לאחר תשובה חיובית, לברר דאגות וצרכים
+| פתיח:{{ש}}
+בהרבה משפחות יש מתחים{{ש}}
+להרבה א. נשים יש קשיים עם בן.בת הזוג או עם מישהו אחר שגר איתם ראיתי א. נשים עם בעיה / תסמין / סימן כמו שלך שסבלו מבעיות בבית היריון: יש מצבים בחיים שתיתכן מתיחות בבית, למשל סביב היריון ולידה{{ש}}
+שאלות כלליות:{{רווח קשיח}}
+*איך המצב בבית?
+*איך היחסים עם בן/בת זוגך?
+*האם יש משהו שמשפיע על בריאותך כרגע?{{ש}}
+שאלות ספציפיות:{{רווח קשיח}}
+*האם בן/בת זוגך או מישהו בבית מעליב אותך או מתנהג כלפיך בבריונות?
+*האם את.ה מפחד.ת מבן זוגך?
+*האם בן/בת זוגך מנסה לשלוט בך, למשל לא נותן לך כסף או מונע.ת ממך לצאת מהבית?
+*האם בן/בת זוגך מכריח.ה אותך לקיים יחסי מין?
+*האם בן/בת זוגך או מישהו אחר בבית איים לפגוע בך באופן כלשהו? אם כן, מתי? האם בן/בת זוגך איים.ה להרוג אותך?
+|-
+|'''להעצים'''{{ש}}להביע הבנה, אמון, הסרת אשמה
+|את.ה לא לבד, לצערנו זו בעיה שכיחה{{ש}}
+זו לא אשמתך{{ש}}
+לכל אחד.ת מגיע להרגיש בטוח.ה בביתו.ה{{ש}}
+לאף אחד.ת לא מגיע לקבל מכות
+|-
+|'''להגביר ביטחון'''{{ש}}לדבר על בטיחות והגנה
+|למי את.ה יכול.ה לספר?{{ש}}
+האם יש לך גישה לכסף אם תצטרכ.י לעזוב?{{ש}}
+אם תצטרכ.י לעזוב, לאן תוכל.י ללכת?{{ש}}
+האם תיקח.י איתך את הילדים?{{ש}}
+(*)להעריך מסוכנות ראשונית (פחד/סיכון לילדים/נשק/איומים/מעקב/פרידה/רושם לסיכון){{ש}}
+(*)להציע תוכנית הגנה
+|-
+|'''לתמוך'''{{ש}}לתת מידע וסיוע ליצירת קשר עם שירותים וגורמי תמיכה
+|מה היה הכי עוזר לך?{{ש}}
+האם היית מסכים.ה לקבל הפניה או מידע לאן אפשר לפנות במצבים כאלה?{{ש}}
+הרבה אנשים במצבך הצליחו לשפר את המצב. זה אפשרי.{{ש}}
+אני מתייחס.ת למה שאמרת ברצינות. אם תצטרכ.י עזרה, אני פה.{{ש}}
+(*) כיבוד האוטונומיה: טיפול ממוקד במטופל.ת, בצרכיו.ה ורצונותיו.ה .לא לומר מה לעשות.{{ש}}
+(*) לתת מידע.
+|}
-(השלימו פרטים מקומיים בסוף הטבלה)
+==טבלה 18: דף מידע: שירותים למצבי אלימות במשפחה או פגיעה מינית==
+(השלימו פרטים מקומיים בתחילת הטבלה)
 {| cellpadding="4" border="1"
-!פירוט
+!משאב/ שירות
-!שם
+!מספר טלפון/ קישור
-!מספר טלפון
 |-
-|במספר שפות, ניתן לקבל תמיכה ומידע לגבי גורמים מטפלים בכל הארץ
+|ועדת אלימות במשפחה מוסדית*||
-|קו חירום ארצי למניעת אלימות במשפחה
-|1-800-220-000
 |-
-|מקרי חירום, איום מיידי
+|מרכז טיפול אלמ"ב ביישוב*||
-|משטרה
-|100
 |-
-|מקרי חירום רפואיים
+|עו"ס לחוק: קשישים*||
-|מד"א
-|101
 |-
-|פנייה לשירותי הרווחה מעבר לשעות העבודה - מענה על ידי עובד סוציאלי כונן
+|עו"ס לחוק: נוער*||
-| מוקד עירוני
-|106
 |-
-|מרכז סיוע - תמיכה טלפונית ולווי על ידי מתנדבות, מס' שפות
+|עו"ס: נפגעי פגיעה מינית*||
-|קו סיוע לנשים נפגעות תקיפה מינית
-|1202
 |-
-|מרכז סיוע - תמיכה טלפונית ולווי, מס' שפות
+|מרכז אקוטי לפגיעות מיניות*||
-|קו סיוע לגברים נפגעי תקיפה מינית
-|1203
 |-
-|קו לתמיכה נפשית
+|קו חירום ארצי למניעת אלימות במשפחה - משרד העבודה והרווחה 24/7:
-|ער"ן
+|118 או טקסט ל-0557000128
-|1201
 |-
-|קו לתמיכה בגברים
+|קו סיוע בערבית: נשים נגד אלימות ותקיפה מינית
-|קו ארצי לגברים
+|046566813
-|02-6551159
 |-
-|קו לתמיכה בקשישים
+|קו סיוע לנשים דתיות
-|קו לזקן
+|026730002
-|3201*
 |-
-|קו לתמיכה בילדים
+|קו ארצי לגברים במעגל האלימות במשפחה
-|אל"י - אגודה להגנת הילד
+|026551159
-|1-800-223-966
 |-
-|קו לנוער במצבי סיכון
+|ויצו: קו לגברים פוגעים \ נפגעים
-|על"ם
+|1800393904
-|03-7686666
 |-
-|קו לנשים דתיות
+|עלם: עמותה לנוער במצבי סיכון
-|קו סיוע לנשים דתיות
+|037686666
-|02-6730002
+|-
+|אל"י: אגודה להגנת הילד
+|*6935
 |-
-|קו חירום לנפגעות אלימות ותקיפה מינית - בערבית
+|המועצה לשלום הילד
-|קו סיוע בערבית - נשים נגד אלימות ותקיפה מינית
+| 026780606 Ncc@children.org.il
-| 04-6566813
 |-
-|קו חירום לנשים נפגעות אלימות, בפרט מינית - בערבית
+|הגנה על ילדים ברשת
-|קו סיוע בערבית - תנועה פמיניסטית לתמיכה בנפגעות תקיפה מינית - אל־סיוואר
+|105
-| 04-8533044
+|-
+|משטרה
+|100 או אפליקציית חירום{{ש}} 100; לחיצה לחיוג אוטומטי למשטרה
+|-
+|מד"א||101
+|-
+|מכבי אש||102
+|-
+|מוקד עירוני, עו"ס כונן||106
+|-
+|סיוע משפטי||0733927788
+|-
+|קו סיוע לנפגעות ונפגעי תקיפה מינית||1202 נשים, 1203 גברים
+|-
+|מוקד לעובדי מערכת הבריאות ומשפחותיהם (אפשר לפנות אנונימית לתמיכה וייעוץ)||025080099
+|-
+|ער"ן: קו עזרה ראשונה נפשית||1201 ניצולי שואה 3201*
+|-
+|'''מרכזים אקוטיים: פגיעה מינית (התייעצות עם כונן ותיאום הגעה)'''||
+|-
+|חולון, וולפסון, "חדר 4"||035028313
+|-
+|חיפה, בני ציון, "חדר 10"||048359210 048359300
 |-
-|
+|ירושלים, הדסה, "בת עמי"||026777222 026422758
-|ועדת אלימות במשפחה במחוז / בי"ח
-|
 |-
-|
+|באר שבע, סורוקה, מיון||086400327 086400462
-|מרכז טיפול באלימות במשפחה באזור עבודתי
-|
 |-
-|
+|טבריה, פוריה, "מרכז טנא"||046652481
-|עובד סוציאלי לחוק נוער באזור עבודתי
-|
 |-
-|
+|אילת, יוספטל||086358011, 086363017
-|עובד סוציאלי (פקיד סעד) לנושא קשישים באזור עבודתי
-|
 |}
 ==קישורים חיצוניים==
 * [http://www.molsa.gov.il/Populations/Distress/FamilyViolence/Pages/TM_02_02_A01.aspx רשימת מרכזי טיפול אלמ"ב באתר משרד הרווחה]
+* [https://www.molsa.gov.il/Populations/Distress/Fa1YilyViolence/Pages/TM 02 02 AOI.aspx קישור למידע בנושא אלימות במשפחה ורשימת מרכזי טיפול באלימות במשפחה בערים שונות]
+* [https://www.gov.il/he/Departments/General/sexual-assault-survivors-ministry-of-social-affairs קישור למידע על שירותי מערכת הבריאות או הרווחה לנפגעי אלימות ופגיעה מינית ורשימת מרכזי הגנה לילדים ("בית לין")]
+* [https://www.pulseem.com/Pulseem/ClientDocs/2518///חוברת%20מענים%20לנפגעות-י%20טראומה%20מינית%20-%20אוגוסט%202021.pdf  קישור: שירותים לנפגעי.ות פגיעה מינית+חוברת]
-==ביבליוגרפיה==
+==ביבליוגרפיה לפי שנים==
+* [[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/ביבליוגרפיה למהדורת 2013|ביבליוגרפיה למהדורת 2013]] פריטים 867–896
-*[[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/ביבליוגרפיה למהדורת 2013|ביבליוגרפיה למהדורת 2013]] פריטים 867-896
+* [[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/ביבליוגרפיה למהדורת 2022|ביבליוגרפיה למהדורת 2022]]
-==ראו גם==
-*לנספח הקודם: [[מבחן קצר לאבחון מנטלי - (Minimental test (MMSE]]
-*לנספח הבא: [[קידום בריאות ורפואה מונעת - נושאים שנויים במחלוקת - Health promotion and preventive medicine – controversies]]
-*[[קידום בריאות ורפואה מונעת#הנחיות קליניות - Clinical guidelines|לתוכן העניינים של הספר]]
+==ביבליוגרפיה והערות שוליים==
+{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
-[[קטגוריה: בריאות הציבור]]
+[[קטגוריה:בריאות הציבור]]
-[[קטגוריה: גריאטריה]]
+[[קטגוריה:גריאטריה]]
 [[קטגוריה:ילדים]]
 [[קטגוריה:משפחה]]
 [[קטגוריה:רפואה דחופה]]

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה

שם המחבר	ד"ר חגית דסקל ויכהנדלר
שם הפרק	פרק מספר 19 - אלימות במשפחה ופגיעה מינית
עורך מדעי	פרופסור אמנון להד, פרופ' חוה טבנקין, ד"ר תם אקסלרוד
מוציא לאור	ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל
מועד הוצאה	אוקטובר 2022
מספר עמודים	284
קישור	באתר ההסתדרות הרפואית