|
|
| שורה 2: |
שורה 2: |
| | {{חוזר משרד הבריאות | | {{חוזר משרד הבריאות |
| | |שם החוזר=IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי | | |שם החוזר=IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי |
| − | |תמונה= | + | |תמונה=Drug bottle containing cannabis.jpg |
| − | |כיתוב תמונה= | + | |כיתוב תמונה=מיצוי נוזלי של קנאביס אינדיקה |
| | |תחום= | | |תחום= |
| | |מספר החוזר=154 | | |מספר החוזר=154 |
| שורה 13: |
שורה 13: |
| | ==כללי== | | ==כללי== |
| | הננו להביא בזאת לידיעתכם חוברת המכילה מידע מקיף בנושא הקנאביס לשימוש הרפואי. המידע בחוברת זו נועד לסייע בבחינת האפשרות לטיפול באמצעות קנאביס רפואי ולהוות כלי עזר בתהליך התאמת הטיפול והמינון ובקביעת תכנית הטיפול והמעקב הנדרש. | | הננו להביא בזאת לידיעתכם חוברת המכילה מידע מקיף בנושא הקנאביס לשימוש הרפואי. המידע בחוברת זו נועד לסייע בבחינת האפשרות לטיפול באמצעות קנאביס רפואי ולהוות כלי עזר בתהליך התאמת הטיפול והמינון ובקביעת תכנית הטיפול והמעקב הנדרש. |
| − | חוברת זו נכתבה בשיתוף מיטב המומחים ואנשי מקצוע רלוונטים והיא משמשת בסיס להתפתחות הטיפול בקנאביס רפואי.
| |
| − | 2. מטרה
| |
| − | קביעת אמות מידה קליניות לשימוש בקנאביס רפואי למטרות רפואיות.
| |
| − | 3. עקרונות
| |
| − | כלל העקרונות וההנחיות בחוברת זו, לטיפול בקנאביס רפואי מבוססים על הכרה בחשיבות השמירה על תנאי איכות נאותים : "Good Practice" של משרדנו, כל זאת בהתייחס גם לגידול, לייצור, להפצה ולאבטחת תנאים מיטביים נאותים.
| |
| − | הואילו להעביר תוכן חוברת זו לידיעת הנוגעים בדבר במוסדכם.
| |
| − | בכבוד רב,
| |
| − | פרופ' איתמר גרוטו
| |
| − | המשנה למנהל הכללי
| |
| − |
| |
| | | | |
| | | | |
| | + | חוברת זו נכתבה בשיתוף מיטב המומחים ואנשי מקצוע רלוונטים והיא משמשת בסיס להתפתחות הטיפול בקנאביס רפואי. |
| | | | |
| − | קנאביס רפואי
| + | ==מטרה== |
| − | חוברת מידע ומדריך רפואי
| + | קביעת אמות מידה קליניות לשימוש בקנאביס רפואי למטרות רפואיות. |
| − | כתיבה ועריכה: מגר' יובל לנדשפט1, בעז אלבו1 (.M.Sc), פרופ' רפאל משולם, פרופ' ארנון אפק
| |
| − | יעוץ קלינית: פרופ' יורם שפירא , פרופ' איתמר גרוטו, ד״ר בעז לב , ד״ר מיכאל דור , ד״ר פאולה רושקה,
| |
| − | פרופ' שמעונה יוסלסון-סופרסטיין, ד״ר מלכה לזר
| |
| − | יעוץ מדעית: פרופ' מאיר ביאלר , ד״ר איל שורצברג, ד״ר מינה ארינוס, פרופ' שלמה אלמוג
| |
| − | היחידה לקנאביס רפואי (יק״ר), לשכת המשנה למנכ״ל, משרד הבריאות.
| |
| − | IMCA@.MOH.HEALTH.GOV.IL
| |
| − | טל: 08-6268000 פקס: 02-6706820
| |
| − | עדכון טיוטה 3 - מאי 2019
| |
| − | המשתמש מצהיר ומאשר, כי ידוע לו שזכויות היוצרים, זכויות הבעלות ו/או השימוש בחוברת ובתכניו לרבות זכויות ההפצה וכל קניין רוחני אחר מכל מין וסוג במידע, שייכים לכותבי ועורכי החוברת, ולמשרד הבריאות - היק״ר, ולמשתמש לא תהיה כל זכות מכל סוג שהיא במידע מלבד הזכות לשימוש במידע לצרכיו האישיים בלבד של המשתמש.
| |
| − | אין להעתיק, לשכפל, להפיץ, לשווק, להשתמש או למסור לאחרים זכות בחוברת שימוש מסחרי או לא מסחרי אחר, בלא קבלת הסכמה מפורשת של משרד הבריאות - היק״ר , מראש ובכתב .
| |
| − | בחוברת מתפרסם מידע המוגש כשירות למשתמש בלבד, והוא ועשוי להתעדכן מעת לעת. משרד הבריאות - היק״ר אינו אחראי לכל שימוש שיעשה בו. המקורות, האיורים, התרשימים, הטבלאות, הסקירות המדעיות והנהלים המופיעים, נלקחו מפרסומים ומקורות גלויים, כן נעשתה פנייה למקורות ולא הובעה התנגדות לפרסומים בחוברת זו.
| |
| − | המשתמש מאשר, כי ידוע לו כי משרד הבריאות - היק״ר אינו אחראי בשום צורה ואופן לכל שימוש שהוא עושה, בין במישרין ובין בעקיפין, בחוברת ובמידע וכי הוא אחראי באופן בלעדי ומלא לכל שימוש שהוא עושה במידע.
| |
| − | זכות השימוש בחוברת היא למשתמש בלבד. המשתמש אינו רשאי להרשות לצד ג' שימוש כלשהו במידע, בתמורה או ללא תמורה. המשתמש מתחייב להשתמש במידע בהתאם להוראות כל דין ועפ"י הנחיות והוראות משרד הבריאות - היק״ר.
| |
| − | המשתמש מתחייב לא לפרסם ברבים את המידע ו/או את חלקו, מבלי לגרוע מכלליות האמור יחול סעיף זה על פרסום ברבים של כל פלט של המידע, בין שהוא מודפס ובין שהוא ניתן כקובץ על גבי אמצעים מגנטיים או בכל צורה אחרת.
| |
| − | המשתמש מתחייב לא לשכפל, לא לצלם, לא להעתיק ולא להדפיס כל פלט מתוך המידע או כל חלק ממנו לצורך הפצה או פרסום מכל מין וסוג. כל העתקה, הפצה, משלוח, שידור, או פרסום, של מידע שבחוברת - אסור, אלא אם ניתנה לכך הסכמה מפורשת של משרד הבריאות - היק״ר, מראש ובכתב.
| |
| − | המשתמש מתחייב לא לאחסן את המידע באתרים אחרים ברשת האינטרנט. לא לבצע שינוי, מכל מין וסוג, במידע ולא לעשות שימוש מסחרי במידע.
| |
| − |
| |
| | | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| + | ==עקרונות== |
| − | עמוד 5 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| + | כלל העקרונות וההנחיות בחוברת זו, לטיפול בקנאביס רפואי מבוססים על הכרה בחשיבות השמירה על תנאי איכות נאותים : "Good Practice" של משרדנו, כל זאת בהתייחס גם לגידול, לייצור, להפצה ולאבטחת תנאים מיטביים נאותים. |
| | | | |
| | + | הואילו להעביר תוכן חוברת זו לידיעת הנוגעים בדבר במוסדכם. |
| | | | |
| − | תוכן העניינים
| + | בכבוד רב, |
| − | 1 פתח דבר מאת המחברים עמ' 6
| |
| − | 2 קנאביס רפואי - הדרך ל״מדיקליזציה" עמ' 16
| |
| − | 3 צמח הקנאביס עמ' 22
| |
| − | 4 המערכת האנדוקנבינואידית עמ' 25
| |
| − | 5 קנבינואידים עמ' 28
| |
| − | 6 מנגנון הפעולה של הפיטו-קנבינואידים ברמת התא עמ' 34
| |
| − | 7 פרמקוקינטיקה - דרכי מתן של קנאביס רפואי וספיגה, פיזור, מטבוליזם ופינוי מהגוף של THC עמ' 38
| |
| − | 8 תופעות לוואי ואינטראקציות עיקריות עמ' 49
| |
| − | 9 התוויות רפואיות מאושרות לטיפול בקנאביס רפואי עמ' 53
| |
| − | 10 מוצרי קנאביס רפואי עמ' 56
| |
| − | 11 התאמת סוג הטיפול המתאים למטופל עמ' 65
| |
| − | 12 התאמת כמות הקנאביס החודשית למטופל עמ' 72
| |
| − | 13 מדד הפוטנטיות המשוערכת (EP) לטיפול באמצעות מוצרי קנאביס עמ' 89
| |
| − | 14 המלצה להתאמת המינון וזמני הצריכה במהלך יממה באמצעות מודל טיטרציה עמ' 92
| |
| − | 15 קווים מנחים והמלצות לשימוש אפקטיבי בקנאביס רפואי עמ' 96
| |
| − | 16 שימוש מזיק (Abuse) ופיתוח תלות/התמכרות (Dependence) לקנאביס עמ' 100
| |
| − | 17 אזהרות והנחיות כלליות בטיפול בקנאביס רפואי עמ' 108
| |
| − | 18 נספחים עמ' 112
| |
| − | 19 מקורות והמלצות לקריאה נוספת עמ' 142
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 6 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| | | | |
| | + | פרופ' איתמר גרוטו, |
| | | | |
| − | 1- פתח דבר מאת המחברים:
| + | המשנה למנהל הכללי. |
| − | רופאים נכבדים, עמיתיי למערכת הבריאות,
| |
| − | בשנים האחרונות הולך וגובר השימוש בקנאביס לשימוש רפואי במדינות רבות בעולם ובכללן גם במדינת ישראל ובמקביל חלה בעולם כולו התקדמות משמעותית במחקר המדעי בתחום הקנאביס המוביל לביסוס הקליני של צמח הקנאביס כצמח המכיל תרכובות בעלי השפעה רפואית מטיבה לשלל סימפטומים.
| |
| − | הגם שהקנאביס אינו רשום כתרופה או תכשיר, משרד הבריאות סבור שיש להתייחס למוצריו המשמשים למטרות רפואיות, ככל האפשר, כפי שמתייחסים לתרופה או תכשיר רשומים הכוללים חומר המוגדר כסם מסוכן והחייבים בפיקוח ובהסדרה לצורך הבטחת בריאות הציבור ושלומו. זאת גם בהתחשב באופיו המיוחד המבוסס על צמח ולא על חומרי גלם המיוצרים במעבדה או במפעל בצורה הדירה.
| |
| − | הגידול המתמיד בהיקף הבקשות לאישור השימוש בקנאביס למטרות רפואיות למטרות מחקריות ביחד עם העדר סטנדרטים עולמיים, העלה יותר מתמיד את הצורך בקביעת סטנדרטים נאותים לאיכות ואת הצורך במתודה רפואית סדורה וברורה.
| |
| − | אנו מתכבדים לברך על היוזמה ולהציג בפניכם את "קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי", חוברת ראשונה מסוגה ומשמעותית בחשיבותה, היוצרת פרקטיקה רפואית נהירה ואחידה לטיפול באמצעות קנאביס , עליו עמלנו בייעוץ ובשיתוף עם מיטב המומחים ואנשי המקצוע. חוברת זו תרחיב ותנגיש את בסיס הידע ותסייע לרופאים להעניק את הטיפול המיטבי לציבור מטופליהם.
| |
| − | אנו מבקשים להודות לשר הבריאות הרב חה"כ יעקב ליצמן ולמנכ״ל המשרד מר משה בר סימן טוב, על תמיכתם להיגוי וקידום תחום הקנאביס לשימוש רפואי והתווית קווי הפעולה, וכמובן לכל השותפים למלאכה : בראש ובראשונה לשותפים לכתיבת החוברת - מגר' יובל לנדשפט ובעז אלבו (.M.Sc) וכמובן לפרופ' רפאל משולם - מבכירי המומחים בעולם בתחום הקנאביס , המדען אשר אפיין לראשונה את המנגנון האנדוקנבינואידי, ותרומתו המדעית הפעילה לכתיבת חוברת זו לא תסולא בפז. שלמי תודות על העבודה הקשה, התובענית והמסורה ביצירת, כתיבת ועריכת החוברת. כן תודות רבות לכל מי שסייע בידם בייעוץ, עריכה מדעית וקלינית והוצאת החוברת אל הפועל, היועצים המדעיים, השותפים לעריכת הפרקים, עובדי ומנהלי היחידה לקנאביס רפואי (היק״ר), הוועדות המייעצות לנושא הקנאביס לשימוש רפואי ולכל עובדי משרד הבריאות שסייעו בעבודה הנפלאה והמסורה. תודות מקרב לב על מאמציכם הרבים ותרומתכם למטרה חשובה זו.
| |
| − | בברכת בריאות שלמה והמשך עשייה פורייה,
| |
| − | פרופ' ארנון אפק, פרופ' איתמר גרוטו
| |
| | | | |
| | + | '''כתיבה ועריכה:''' מגר' יובל לנדשפט, בעז אלבו (.M.Sc), פרופ' רפאל משולם, פרופ' ארנון אפק. |
| | | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| + | '''יעוץ קלינית:''' פרופ' יורם שפירא , פרופ' איתמר גרוטו, ד"ר בעז לב , ד"ר מיכאל דור , ד"ר פאולה רושקה, פרופ' שמעונה יוסלסון-סופרסטיין, ד"ר מלכה לזר |
| − | עמוד 7 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | רופאים נכדים,
| |
| − | לחלק נכבד מהיתרונות הרפואיים הרבים של צמח הקנאביס , קיימים עדויות ואזכורים רבים בספרי ההיסטוריה. עוד לפני יותר מ- 3,000 שנה האשורים השתמשו בקנאביס גם לצרכים רפואיים, ככל הנראה לטיפול במחלות נוירולוגיות וכנראה גם על מנת לגרום לתחושת ה- "שיכרון" הנובעת מהשימוש בו - הם קראו לזה 'גנזיגונו' ובתרגום 'חומר שלוקח את השכל'.
| |
| − | הסינים עשו שימוש נרחב בקנאביס ברפואה לאורך כל ההיסטוריה של עמם. המיגרנות המייסרות של המלכה ויקטוריה, טופלו בעזרת קנאביס שהובא עבורה במיוחד מהודו והרומאים השתמשו בקנאביס לטיפול בדלקות.
| |
| − | בתחילת הדרך, כחוקר בתחום הכימיה, פעלתי על מנת לזהות ולאפיין את החומרים הפעילים שבצמח הקנאביס . בשנות ה-60 בשיתוף עם הפרופ' יחיאל גאוני, זיהינו ואפיינו את החומר הפעיל השכיח ביותר בצמח הקנאביס ה - -9-A THC) tetrahydrocannabinol), ולאחריו אופיין במעבדתי גם החומר הפעיל השני בשכיחותו בצמח ה - .(CBD) Cannabidiol
| |
| − | בסוף שנות ה-80 התגלה הקולטן במוח שאליו נקשר ^THC ובמהלך השנים אופיינו במוח קולטנים נוספים וליגנדים אנדוגניים חדשים, אשר מפעילים את אותם קולטנים.
| |
| − | אותם קולטנים וליגנדים הם חלק ממערכת פיזיולוגית אנדוגנית ענפה בגוף האדם שטרם הייתה ידועה עד לאותה עת, אשר ככל הנראה קשורה לרוב המחלות ותהליכי המחלה והריפוי. מאז ועד היום, במשך יותר מ-65 שנים, מעבדתי ניצבת בחזית חקר הקנבינואידים להעשרת והכשרת מסלולי שימוש רפואי בקנאביס .
| |
| − | כיום לאחר עשרות שנים בתחומי המחקר, במסגרת וועדת ההיגוי הבין משרדית לנושא הקנאביס לשימוש רפואי ולמחקר וכיו״ר ועדת המחקר והפיתוח של היק״ר (יחידת הקנאביס הרפואי) והנני מרגיש זכות לראות ולחוות כיצד עולם המחקר של צמח הקנאביס וסגולותיו הרפואיות הולך ומתרחב ולקחת חלק פעיל בתהליך הכשרת מסלולי הטיפול לרופאים וקידום רפורמת המדיקליזציה של קנאביס המובלת על ידי משרד הבריאות - היק״ר ובביסוס הפרקטיקה הקלינית לטיפול ראוי במוצרי קנאביס המיוצרים ברמת איכות רפואית גבוהה ביותר כמתואר במדריך זה.
| |
| − | מחקרים רפואיים בקנאביס מהשנים האחרונות חושפים את הפוטנציאל של קנאביס ליעילותו כטיפול למגוון סימפטומים ולהקלה במחלות כגון: קרוהן, כוליטיס, אפילפסיה, טרשת נפוצה, הקלה בכאב ועוד, וכל זאת בפחות תופעות לוואי. יחד עם זאת, אנו מכירים כי חסרים עוד מחקרים ועוד נתונים קליניים על מנת לבסס יסודות מדעיים ורפואיים מוצקים של
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 8 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | פוטנציאל יעילות הטיפול בקנאביס כמו גם ביסוס הידע לגבי תופעות הלוואי, אינטרקציות בין תרופתיות ועוד - כנדרש בעולם הפרקטיקה הרפואית.
| |
| − | ישראל כיום מובילה את עולם המחקר בקנאביס בכל רמות המחקר : החקלאי, הטכנולוגי והרפואי. בישראל מבוצעים כיום יותר ניסויים קליניים מאשר בכל ארצות הברית.
| |
| − | ישראל מובילה כיום גם בשימוש הרפואי בקנאביס , כידוע חולים רבים מפיקים תועלת רפואית מהשימוש בקנאביס , זאת בשל העובדה שמשרד הבריאות מאפשר את השימוש בו למטרות רפואיות בהתוויות רבות שנקבעו בדיונים מקצועיים רבים ועל בסיס הידע הקיים ועל סמך החלטות רגולטוריות אמיצות, המאפשרות לרופאים להעניק טיפול באמצעות קנאביס למטופליהם גם שטרם בוסס מלוא המידע המחקרי (EBM).
| |
| − | חשוב לזכור כי השימוש בקנאביס אינו חף מנזקים וחייבים לקחת בחשבון במהלך הטיפול הרפואי בקנאביס כי לחלק מהמטופלים קיימים סיכונים כגון : פיתוח התמכרות, התפרצות פסיכוזה ועוד.. כמו כן לא ברורים דיים השלכותיו של הטיפול בקנאביס במצבים רפואיים מורכבים כגון הריון. גם מתן הטיפול בילדים ומתבגרים הנמצאים עדיין בתהליכי התפתחות של מערכת העצבים והשפעת הקנאביס על התפתחות מערכת זו בגילאים צעירים עדיין לא ברורה. השימוש הרפואי בקנאביס חייב להיות מופרד לחלוטין מהשימוש החברתי ויש לבסס את הפן הרפואי על עקרונות רפואיים מדעיים מדויקים ובדומה ככל הניתן למקובל בעולם התרופות. תחום הקנאביס לשימוש רפואי ולמחקר צפוי לגדול ולהתרחב בשנים הקרובות וחשיבות ההסדרה הרגולטורית המתקיימת בישראל היא חיונית ביותר על מנת לאפשר טיפול ראוי בקנאביס ובמקביל יש להמשיך ולקיים מחקר ולתמוך בו.
| |
| − | לכן הרופאים המטפלים חייבים לדעת ולהכיר את הקנאביס ודרכי השימוש והטיפול, ועל כן ניהול הטיפול בקנאביס על ידי רופאים וטיפול על פי פרקטיקה רפואית מוסדרת והמוסבר בחוברת זו הינו בעל חשיבות גבוהה ביותר . אני גאה להיות חלק מהכתיבה והעריכה וכן מהייעוץ המדעי שהוביל ליצירת מתודה קלינית זו, הראשונה מסוגה בעולם, ומודה לעמיתי על המאמץ הרב שהשקיעו על מנת להביא את הפרקטיקה ליישום ולאפשר לחולים רבים לקבל מענה מיטיב בזכות היתרונות שבקנאביס .
| |
| − | בברכת בריאות שלמה , ויישר כוח
| |
| − | פרופ' רפאל משולם
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 9 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | רופאים נכבדים,
| |
| − | | |
| − | | |
| − | בשנים האחרונות הולך וגובר השימוש הרפואי בקנאביס במדינות רבות בעולם ובכללן גם במדינת ישראל. במקביל חלה התקדמות משמעותית במחקר המדעי בתחום הקנאביס המוביל לביסוס הקליני של צמח הקנאביס כצמח אשר המכיל תרכובות בעלי השפעה רפואית מטיבה לשלל סימפטומים.
| |
| − | קנאביס הינו "סם מסוכן" כהגדרתו בחוק, אך יחד עם זאת המערכת הרפואית מכירה בכך שקיימים שימושים רפואיים לקנאביס , העשויים להקל על חולים במחלות מסוימות. השימוש בקנאביס למטרות רפואיות הוא תחום מתפתח ודינמי ודרכי ההסדרה של השימוש הרפואי בו נמצאים בהליכי ייצוב וגיבוש במדינות רבות בעולם. הגם שהקנאביס אינו רשום כתרופה או תכשיר, משרד הבריאות סבור שיש להתייחס למוצריו המשמשים למטרות רפואיות, ככל האפשר, כפי שמתייחסים לתרופה או תכשיר רשומים הכוללים חומר המוגדר כסם מסוכן והחייבים בפיקוח ובהסדרה לצורך הבטחת בריאות הציבור ושלומו. זאת גם בהתחשב באופיו המיוחד המבוסס על צמח ולא על חומרי גלם המיוצרים במעבדה או במפעל בצורה הדירה.
| |
| − | בכל הסדר הנוגע לשימוש בקנאביס למטרות רפואיות, מדינת ישראל מחויבת בקיום הוראות האמנה הבינ"ל : ”האמנה היחידה לסמים נרקוטיים” משנת 1961 וכן בקיום קפדני של הוראות הפקודה והתקנות: ”פקודת הסמים
| |
| − | המסוכנים” [נוסח חדש] התשל”ג 1973. משרד הבריאות משמש "סוכנות ממשלתית" בהתאם להוראות האמנה בכל הנוגע לפיקוח והסדרת הטיפול בקנאביס למטרות רפואיות ולמטרות מחקר ולשם כך הוקמה במשרד הבריאות היחידה לקנאביס רפואי (יק״ר).
| |
| − | מדינת ישראל היא מהמדינות המובילות בעולם בהיקף השימוש בקנאביס למטרות רפואיות, ובעת הזו התגבש מתווה הסדרה לתחום הקנאביס לשימוש רפואי, אשר מבטיח מחד נגישות ואספקה של קנאביס באיכות טובה ומאידך פיקוח על מוצר המוגדר כ"סם מסוכן". מתווה ההסדרה ובמסגרתו גם חוברת זו, בא במטרה להציב סטנדרטים נאותים בתחום הקנאביס לשימוש רפואי ולמחקר - "מדיקליזציה", זאת בניגוד ללגליזציה או דיקרימינליזציה, שהינן החלטות ערכיות לגאליות ולא רפואיות ביסודן.
| |
| − | ה"מדיקליזציה" מבוססת על העקרונות:
| |
| − | 1. פרקטיקה רפואית והתוויות למתו הקנאביס - קביעה ופיקוח ע״י הגורמים הרפואיים המקצועיים בכל תחום ותחום והכשרת רופאים - ע״י מתודה לפרקטיקה הרפואית.
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 10 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | 2. סטנדרטיזציה למוצרי הקנאביס - כמוצרים גנריים בעלי ריכוזים קבועים ומפוקחים ככל הניתן, שיאפשרו התוויה - רפואית, ורכש - בבתי המרקחת וזאת באמצעות:
| |
| − | • חוות לגידול קנאביס ברמת IMC-GAP - לגידול זנים בטווחים שריכוזם מוכתב, ידוע ומפוקח .
| |
| − | • מפעלים שייצרו מוצרי קנאביס גנריים ואחידים ברמת IMC-GMP - בצורת תפרחות ושמן בלבד ברמת "קנאביס רפואי - Medical Grade".
| |
| − | • הפצה לבתי המרקחת ברמת IMC-GDP.
| |
| − | • מוצרי קנאביס סטנדרטים ברמת "קנאביס רפואי - Medical Grade" זמינים בבתי המרקחת - בית מרקחת במערך ההנפקה אשר יעברו הכשרה מתאימה בתחום האחזקה, הרישום, הניפוק והדרכה רוקחית וקלינית למוצרי הקנאביס .
| |
| − | "מדיקליזציה" היא יעד חשוב וקריטי על מנת לאפשר שימוש רפואי נאות בקנאביס ועל מנת לאפשר זמינות של מוצרי קנאביס ולידיים ואיכותיים באופן הדומה ככל הניתן לזה הקיים בתרופות. על מנת לקיים זאת יתנהלו כל חוליות העיסוק והעוסקים ב- "שרשרת האספקה" של מוצרי קנאביס רפואי, על פי אמות מידה ותנאי איכות אדוקים ביותר בהתאם לנוהלי IMC-Good Practices של משרד הבריאות- היק"ר , החל משלב חומר ריבוי צמחי ועד ל"מוצר קנאביס " מוגמר המנופק בבית מרקחת. הנ״ל יאפשר למטופלים מקור אספקה ראוי של קנאביס למטרות רפואיות המיוצר בתנאי האיכות הגבוהים ביותר ובכך יוודא שמירה על בריאותו, שלומו וביטחונו של הציבור ומניעת זליגתו של הסם.
| |
| − | מוצרי הקנאביס אותם ירשום הרופא המטפל יהיו ברמת איכות גבוהה בדומה לנדרש מתרופות ויהיו ברמת "קנאביס רפואי Medical Grade -". כל חוליה מחוליות שרשרת האספקה של מוצרי הקנאביס תהיה חייבת לעמוד ברמת איכות גבוהה ביותר, בהתאם לנהלים לתנאי איכות נאותים של היק"ר : ,IMC-GSP ,IMC-GDP ,IMC-GMP ,IMC-GAP העוסקים בהתאמה - בגידול, ייצור, הפצה ואבטחה בתנאים נאותים, אשר מגדירים את קווי הפעילות ואמות המידה להם נדרשים חוליות השרשרת.
| |
| − | עולם ה"מדיקליזציה" של קנאביס רפואי כולל שלושה תחומים עיקריים, אשר נשענים זה על זה בכדי ליצור מערכת מדיקל-רגולטורית יציבה המאופיינת באיכות והדירות, בהענקת טיפול רפואי נאות ובשמירה על מקצועיות רפואית גבוהה:
| |
| − | א. התחום הקליני
| |
| − | 1 . המתודה לפרקטיקה רפואית לטיפול באמצעות מוצרי קנאביס רפואי. בהתאם ל- ”קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי”.
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 11 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | חוברת המידע ("הספר הירוק") באה במטרה לרכז ולהנגיש את הידע הקיים, להתוות ציר אחיד של מתודה רפואית שתהווה כלי לרופאים להמלצה, לבניית תכנית טיפול, לקביעת מינון, סוג וכמות של מוצר/י קנאביס .
| |
| − | 2. ההתוויות הרפואיות המאושרות להענקת טיפול רפואי באמצעות מוצרי קנאביס .
| |
| − | התוויות רפואיות הנקבעות ע״י הגורמים המקצועיים ומתעדכנות מעת לעת, אשר בוחנים את האינדיקציות הרפואיות הנדרשות להתרת השימוש בקנאביס , את אוכלוסיית היעד לקבלת רישיונות שימוש והמקרים המתאימים מבחינה רפואית למתן רישיונות כאמור.
| |
| − | 3. הכשרת רופאים לטיפול באמצעות מוצרי קנאביס בהתאם למתודה הרפואית המומלצת.
| |
| − | המובא ב- ”קורס הכשרת רופאים למתן טיפול באמצעות קנאביס רפואי - MEDICAL GRADE”.
| |
| − | סמינר המורכב מהרצאות בו יוענק לרופא הידע הבסיסי המדעי הקיים ותוצג המתודה לפרקטיקה רפואית להענקת טיפול רפואי באמצעות מוצרי קנאביס על בסיס חוברת המידע. לאחר שיוכשרו יוכלו הרופאים לרשום מוצרי קנאביס למטופליהם בכפוף לנוהלי רישום תרופות מ״סמים מסוכנים".
| |
| − | 4. הנגשה למטופלים :
| |
| − | • קידום המעבר ממשטר רישיונות למרשמים.
| |
| − | • עבודה בממשק מרוחק ע״ג בסיס נתונים ממוחשב מרכזי ע״י הרופאים שיוכשרו לצורך הנגשת השירות,
| |
| − | ייעול הטיפול בפניות להנפקת מרשמים, הנפקת דוחות וסטטיסטיקה.
| |
| − | • הדרכה - הדרכה רוקחית וקלינית לשימוש בקנאביס למטרות רפואיות - טיוב התשתית מקצועית עיונית והמעשית שתאפשר לרופא המטפל - לקבל החלטה רפואית מושכלת, להמליץ על השימוש במוצרי הקנאביס ולבצע מעקב רפואי נדרש בעת הטיפול, ולמטופל - לקבל הדרכה מקצועית על מנת להשתמש במוצרים השונים בצורה נכונה ומיטבית.
| |
| − | ב. תחום הייצור ושרשרת האספקה
| |
| − | 1 . מוצרי הקנאביס הרפואי ותנאי הסטנדרטיזציה שלהם כמוצרים גנריים ולידיים. בהתאם ל- "טבלת מוצרי קנאביס רפואי" המאושרים ע״י היק״ר.
| |
| − | מוצרים גנריים העומדים באמות מידה מקצועיות אשר גיבש משרד הבריאות, בתצורות וריכוז חומרים פעילים מוגדרים.
| |
| − | 2. שרשרת האספקה של מוצרי קנאביס רפואי וחוליות העיסוק העיקריות בה.
| |
| − | בהתאם להחלטת הממשלה 1587 - ”שימוש בקנאביס למטרות רפואיות ומחקר".
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 12 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | "שרשרת ערך" מקבילה לזו של משק התרופות )תרופות : ייצור חומרי גלם - מפעל תרופות - בית מסחר לתרופות - בית מרקחת // קנאביס רפואי : גידול תפרחות - מפעל מוצרי קנאביס - בית מסחר למוצרי קנאביס - בית מרקחת) ,
| |
| − | הגדרת תנאי הסף והדרישות מיזם המבקש לעסוק בתחום הקנאביס והגדרת תחומי הפעילות של העוסקים וחוליות העיסוק העיקריות בשרשרת האספקה :
| |
| − | • חוות ריבוי וחוות גידול - גידול קווים צמחיים מוגדרים ובעלי גנטיקה אחידה.
| |
| − | • מפעלים לייצור ואריזה של מוצרי קנאביס - עיבוד התוצרת החקלאית, ייצור ואריזה של מוצרי קנאביס רפואי.
| |
| − | • בתי מסחר למוצרי קנאביס - הפצה ואחסון של מוצרי קנאביס רפואי.
| |
| − | • בתי מרקחת - ניפוק בדומה לכל תכשיר (תרופה) המוגדר כ״סם מסוכן".
| |
| − | 3. הבטחת האיכות של חוליות שרשרת האספקה.
| |
| − | בהתאם ל- ”נהלים לתנאי איכות נאותים”, המגדירים את קווי הפעילות העיקריים של חוליות השרשרת ואת אמות המידה להן הם נדרשים:
| |
| − | • IMC-GAP : גידול בתנאים נאותים של קנאביס לשימוש רפואי - הנחיות, דרישות איכות ואמות מידה נדרשות.
| |
| − | • IMC-GMP : ייצור בתנאים נאותים של מוצרי קנאביס רפואי.
| |
| − | • IMC-GDP : הפצה בתנאים נאותים של מוצרי קנאביס רפואי.
| |
| − | • IMC-GSP : אבטחה בתנאים נאותים של שרשרת האספקה לקנאביס רפואי - הנחיות, דרישות איכות ואמות מידה נדרשות.
| |
| − | ג. תחום המחקר והפיתוח - לקידום המחקר המדעי של תחום הקנאביס .
| |
| − | 1 . קידום יצירת מכנה משותף פרמקולוגי- רגולטורי בסיסי לצד פרקטיקה רפואית נהירה ומוגדרת, בהתוויית הדרך לתחום רפואי מוסדר הכולל מוצרים בעלי תועלת רפואית מבוססת מחקר - Evidence based Medicine.
| |
| − | 2. עידוד מחקרים והצעות מחקר, למחקרים מולטי-דיסציפלינאריים, לקידום החדשנות של מחקר חקלאי מוכוון מטרה יישומית ולקידום המחקרי העדכני של צמח הקנאביס (מרכיביו הפעילים, השפעותיו הפיזיולוגיות, הפרמקולוגיות והביוכימיות), יתרונות השימוש בו לצד הסיכון הכרוך בכך.
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 13 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | 3. בקשות מחקר יבחנו בהתאם ל- "נוהל מחקרים בקנאביס ", על ידי וועדת המו״פ לנושא הקנאביס , המורכבת ממיטב המומחים מתחומי המדע ממוסדות הקליניקה והאקדמיה וממשרדי הבריאות והחקלאות.
| |
| − | הוועדה מסועפת לתתי צוותים:
| |
| − | • לתחום המחקר הקליני - מחקרים קליניים, פרה קליניים, פרמקולוגיים, כימיים, ביוכימיים, פיזיולוגיים ומולקולריים של האדם וכיו״ב בהשפעת מתן בקנאביס ממקור צמחי.
| |
| − | • לתחום המחקר הטכנולוגי והאמ״ר - מחקרי פיתוח מכשירים מבוססי קנאביס לשימוש תעשייתי ולצריכה רפואית, יצירת אלטרנטיבות לעישון וכיו״ב.
| |
| − | • לתחום המחקר החקלאי - מחקרים לטיפוח אגרונומי, פיתוח אגרוטכני, ביוכימיים, פיזיולוגיים ומולקולריים של צמח הקנאביס וכיו״ב.
| |
| − | 4. עדכון מעת לעת של המתודה לפרקטיקה הרפואית ואוסף המסמכים הרשמיים בהתאם למחקרים עדכניים ולספרות המדעית העדכנית.
| |
| − | לסיכום, משרד הבריאות פועל להנגשת הטיפול בקנאביס רפואי תוך הבטחת הבטיחות והאיכות. תהליך ה״מדיקליזציה" המפורט במתווה ההסדרה, נועד להבטיח התוויה נכונה ורפואית וכן כי איכות שרשרת האספקה של קנאביס רפואי, הכוללת גידול, ייצור, הפצה וניפוק של מוצרי הקנאביס הרפואי, תהיה ברמת האיכות הגבוהה ביותר. השילוב של ״הספר הירוק״ לצד נהלי האיכות IMC-GSP ,IMC-GDP ,IMC-GMP ,IMC-GAP לשרשרת האספקה של מוצרי הקנאביס הרפואי, מהווים את הפרמקופיאה הישראלית לקנאביס רפואי, בהתאם לכך, שילוב של פרקטיקה רפואית נהירה ומוגדרת לצד מוצרי קנאביס העומדים בסטנדרט איכות, מהווה את אבן היסוד הראשונה בדרך לתחום רפואי מוסדר ומבוסס מחקר - Evidence based Medicine.
| |
| − | מדובר בפרסום ראשון מסוגו בעולם, המאגד את הידע הקיים והוצא כטיוטה על מנת שתשמש ככלי לרופאים. ככל שייאסף ויתווסף ידע מבוסס עובדות מחקריות בצד חוות דעת רפואיות, ניתן יהיה לעדכנו. אני תקווה שספר זה ישמש את העוסקים בתחום ויתרום לבריאות המטופלים שהם בראש מעיננו.
| |
| − | בברכה,
| |
| − | מגרי יובל לנדשפט מנהל היחידה לקנאביס רפואי (יק״ר), משרד הבריאות
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 14 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | רופאים נכבדים,
| |
| − | | |
| − | | |
| − | היסטוריית השימוש בצמח הקנאביס התחילה ככל הנראה עוד מראשית הציוויליזציה האנושית. מקורו של צמח הקנאביס הוא במרכז אסיה ובתת היבשת ההודית, ובמהלך ההיסטוריה נראה על פי עדויות כי שימש למגוון רחב של מטרות כגון כמקור של טקסטיל, חבל, סיבים, שמן, שכרות, טקסים דתיים וגם למטרות רפואיות שונות.
| |
| − | עדויות לשימוש הרפואי בקנאביס בהודו, סין, מצריים ואשור העתיקות, קיימים כבר מימי קדם, אך גם בתקופות היסטוריות הרבה יותר קרובות לימינו: במהלך המאה ה -19, קנאביס היה חלק מהפרמקופיאה בארה״ב עבור מגוון רחב מאוד של אינדיקציות.
| |
| − | ב- 1937 הוצא הקנאביס מחוץ לחוק על ידי הרשויות הפדרליות האמריקאיות, פעולה אשר הובילה את שאר העולם לקבל את העמדה האמריקאית ועד שנת 1960, הקנאביס נאסר ברוב המדינות המערביות.
| |
| − | בשנת 1961, אושררה האמנה היחידה על תרופות נרקוטיות, המפרטת את הדרישות לפיקוח והסדרה בכל הנוגע לשימוש של "חומרים מבוקרים", ובכללם גם קנאביס .
| |
| − | בין השנים 1963 -1964, מדען צעיר בשם רפאל משולם מציג לראשונה את החומרים הפעילים העיקריים במפעל הקנאביס THC ו- CBD. פריצת דרך מדעית אשר תוביל שנים לאחר מכן לאפיון של מערכת אנדוגנית חדשה, אשר מעורבת בבקרה והומיאוסטזיס של כמעט כל מסלול פיזיולוגי ופתולוגי בבני אדם.
| |
| − | בשנת 1973, פורסמה פקודת הסמים המסוכנים בישראל, המגדירה את צמח הקנאביס כ- "סם מסוכן", אשר השימוש בו אסור, אלא אם כן הוא מורשה כדין. שנה לאחר מן ישראל מצטרפת ליתר מדינות העולם ומאשררת את "האמנה היחידה לסמים נרקוטיים".
| |
| − | לאחר התחלת מתן אישורים לשימוש בקנאביס למטרות רפואיות בישראל ועם עליית היקף המשתמשים ברישיון, החלה מדינת ישראל בגיבוש רגולציה להסדרת התחום, אשר היווה ועדיין מהווה אתגר גדול בפני עצמו הבא במטרה לייצר את קו הפעילות המחבר בין שתי קצוות ההגדרה של הקנאביס : צמח המוגדר כ- "סם מסוכן" ואשר מכיל מרכיבים פעילים רבים מחד וחומר בעל פונציאל רפואי מנגד.
| |
| − | ביוני 2016 מוצג לראשונה מתווה ההסדרה למדיקליזציה של קנאביס עם פרסומה של החלטת הממשלה המקיפה בנושא "קנאביס לשימוש רפואי ולמחקר" ומאז היק״ר פעל במרץ ליישום המתווה ובמסגרת זו גם נוצרה המתודה הקלינית לטיפול במוצרי קנאביס רפואי, כמוצג במדריך זה.
| |
| − | יישום החלטת הממשלה מציבה אתגרים רבים על מנת להסדיר את המדיקליזציה של הקנאביס , ובהתאם פועל היק״ר במקביל במספר צירים לקידום המודל. כבר בשלב זה ישנם אבני דרך ויעדים רבים שכבר הושגו, אך עבודה רבה עוד לפנינו על מנת להגשים את חזון המדיקליזציה המאפשר זמינות של מוצרי איכות מבוססי קנאביס ברמת medical grade תחת טיפול רפואי נאות מבוסס עובדות מחקריות.
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 15 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | מטרתו העיקרית של מדריך זה היא להתוות קו אחיד וברור למתודולוגיה רפואית המבוססת על הנתונים המחקריים שהצטברו, לטיפול במוצרי קנאביס רפואי המיוצרים תחת תנאי האיכות של היק״ר. במקביל אנו פועלים להכשרה מקצועית והסמכה של רופאים, אשר יוכלו להעניק טיפול הרפואי באמצעות קנאביס למטופליהם בהתבסס על מתודולוגיה זו ולקידום המחקר והפיתוח של קנאביס בכל רמות המחקר החל ממחקר ברמת הצמח ועד למחקרים קליניים בקנאביס . יישום מתווה ההסדרה למדיקליזציה ובמרכזו מתודה קלינית זו מציבה את ישראל כיום בחזית כמובילה לקידום איכותי של קנאביס למטרות רפואיות ולמחקר המוגדר כתחום חדשני של פארמה-אגרוטק.
| |
| − | בברכת בריאות שלמה,
| |
| − | בועז אלבו (B.Sc.Agr ; M.Sc),
| |
| − | מנהל תחום מו״פ, איכות והכשרות מקצועיות היחידה לקנאביס רפואי משרד הבריאות
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 16 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | 2. קנאביס רפואי - הדרך ל״מדיקליזציה"
| |
| − | עוד לפני 5,000 שנה, עדויות שנמצאו בקברי מלכים בהודו, מצריים ואשור העתיקה מצביעות כי נעשה שימוש בקנאביס למטרות רפואיות. עדויות של טקסים הודים דתיים מלפני 2,700 שנה מצביעים ככל הנראה על שימוש בתערובת של יין וקנאביס לצורך הרדמה ניתוחית ואילו בסין נמצאו עדויות מלפני 2000 שנה לשימוש בקנאביס לטיפול במכאובים.
| |
| − | צמח הקנאביס הגיע לאירופה ככל הנראה במאה ה-13 לספירה, אך רק במאה ה-17 החל בו שימוש לצרכי חקלאות, הלבשה, טווית מפרשי ספינות, הפקת שמנים ומוצרי מזון ואף שימוש כחומר משכר וסם מרפא על ידי עישון.
| |
| − | לאחר התפשטות צמח הקנאביס ברחבי העולם במאה ה 18, רופאים בארצות הברית החלו להמליץ על קנאביס רפואי לטיפול בבריחת שתן, מחלות מין ודלקות עור ואילו באנגליה החלו לטפל עם קנאביס בדלקות פרקים ולהקל על תסמיני בחילה ואי נוחות של טטנוס, כלבת וכולרה.
| |
| − | ב 1914 החלו לחוקק בארצות הברית חוקים המגבילים את שימושי צמח הקנאביס וב- 1937 הוכרז הקנאביס ע״י הרשויות האמריקאיות כחומר לא חוקי. הכרזה זאת הובילה את שאר העולם לקבל את העמדה האמריקאית, ובשנות ה-50 למאה הקודמת הוצא הקנאביס מחוץ לחוק בכל המדינות המערביות ונפסק לחלוטין השימוש הרפואי במוצרי הקנאביס .
| |
| − | בשנת 1961 נחתמה "האמנה !!יחידה לסמים נרקוטיים 1961 (Single Convention on Narcotic Drugs)"
| |
| − | שתוקנה בשנת 1972 (להלן "האמנה") ובה כללים באשר לפיקוח על השימוש בסמים מסוכנים. האמנה היחידה לסמים נרקוטיים קובעת משטר פיקוח ובקרה ייחודי לסם זה, ובכלל זה קיומה של סוכנות ממשלתית האחראית להסדרת הנושא.
| |
| − | בעשור האחרון הדרישה לשימוש בקנאביס למטרות רפואיות צבר פופולאריות במדינות מסוימות בעולם ובעקבות כך הוצעו פתרונות שונים על מנת לאפשר את נגישות הטיפול באמצעותו. בעת הזו, ברוב המדינות קנאביס אינו חוקי, אך נראה כי השימוש בו למטרות רפואיות צובר חוות דעת אוהדות הן מהציבור והן מן הממסד הרפואי ובמדינות רבות בעולם הולכים ומתפרסמים יותר מחקרים אשר מצד אחד מאששים את השפעותיו החיובית של הקנאביס ומצד שני מצביעים על סיכוניו ונזקיו.
| |
| − | בישראל, בשנת 1973 התפרסמה "פקודת הסמים המסוכנים [נוסח חדש] התשל"ג-1973" (להלן "הפקודה") ובשנת 1979 נקבעו התקנות שעל פי הפקודה "תקנות הסמים המסוכנים - התש״ם - 1979". על פי הוראות פקודת הסמים המסוכנים, קנאביס הוא חומר המוגדר כ"סם מסוכן" שחל לגביו איסור שימוש אלא אם ניתן לכך רישיון כדין. הסמכות על פי הפקודה לעניין "סם מסוכן" היא של המנהל הכללי של משרד הבריאות או מי שהוסמך על ידו לעניין הנדון (להלן
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 17 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | "מנהל"). בסמכות ה״מנהל" להתיר שימוש בקנאביס בהתאם להוראות הפקודה, התקנות שעל פיה, הנהלים וההנחיות לעניין. יודגש כי כדי לקבל רישיון לשימוש בקנאביס למטרות רפואיות לא די בהמלצות רפואיות, יש צורך ברישיון חתום על ידי מי שהוסמך כ״מנהל". המדיניות הרגולטורית בישראל נשענת בין היתר, גם על מחויבותה של המדינה לקיים את הוראות ה"אמנה" בנוסף לקיום "פקודת הסמים המסוכנים".
| |
| − | למן תחילת שנות התשעים של המאה הקודמת, החלו בארץ ניצני שימוש בקנאביס לצרכים רפואיים. כל עוד התופעה לא הייתה שכיחה, התיר משרד הבריאות, לאחר בחינת כל בקשה לגופה, את השימוש בקנאביס לצרכים רפואיים בהתאם לסמכותו מכוח סעיף 7 לפקודת הסמים המסוכנים, מבלי שנקבעו כללים מנחים לעניין זה או לעניין אספקת הסם לבעלי רישיונות השימוש בו. ככל שהתרחבה מגמת השימוש בקנאביס לצרכים רפואיים ומספר בעלי הרישיונות לשימוש בקנאביס הלך וגדל, התבהר כי קיים צורך בהסדרה כוללת של התחום, החל מגיבוש הנחיות לאישור השימוש בקנאביס דרך הסדרת האספקה שלו וכלה באופן ניפוקו למטופלים. במרוצת השנים, נעשו מספר ניסיונות להסדרת התחום עד לגיבוש החלטת הממשלה המקיפה בנושא זה. העבודה היסודית שהובילה למודל ההסדרה שעוגן בהחלטת הממשלה נערכה על ידי משרד הבריאות בתיאום עם משרדי ממשלה נוספים, במגעים שוטפים עם העוסקים בתחום בסיוע וייעוץ של מספר ועדות שהוקמו לבחינת הנושא.
| |
| − | בשנת 2011 התקבלה החלטת הממשלה מספר 3609 שבה נקבע כי משרד הבריאות ישמש "סוכנות ממשלתית", בהתאם להוראות האמנה האמורה ולצורך כך הוקמה במשרד הבריאות ה"יחידה לקנאביס רפואי" (יק״ר). כן הוקמה לפי החלטה זו, ועדת היגוי בין משרדית המורכבת מנציגי משרדי ממשלה רשויות ממשלתיות וגופים אחרים למעקב ותיאום בנושא. בשנת 2013 התקבלה החלטת הממשלה מספר 1050 ובה נקבעו עקרונות להסדרה וקווי פעילות.
| |
| − | בשנת 2016 התקבלה החלטת ממשלה 1587 ובה נקבע מודל ה"מדיקליזציה" - המתווה להסדרת תחום הקנאביס הרפואי ולמחקר. מדינת ישראל היא מהמדינות המובילות בעולם כיום בהיקף השימוש בקנאביס למטרות רפואיות ומבחינת נושא קידום ההסדרה לשימוש בקנאביס לצרכים רפואיים. מתווה ההסדרה לתחום הקנאביס הרפואי ולמחקר אשר נקבע על ידי ממשלת ישראל, קובע סטנדרטים נאותים לאיכות על מנת לאפשר שימוש רפואי נאות בקנאביס , על מנת ליצור מקור אספקה מפוקח של קנאביס ועל מנת לאפשר זמינות של מוצרי קנאביס ולידיים ואיכותיים באופן הדומה ככל הניתן לזה הקיים בתרופות.
| |
| − | מתווה ההסדרה קובע התנהלות של כל חוליות העיסוק והעוסקים ב- "שרשרת האספקה" של מוצרי קנאביס רפואי, על פי אמות מידה ותנאי איכות אדוקים ביותר בהתאם לנוהלי IMC-Good Practices של משרד הבריאות- היק״ר. המתווה יאפשר למטופלים מקור אספקה ראוי של קנאביס למטרות רפואיות תוך שמירה על בריאות, שלום וביטחון הציבור
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 18 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | ומניעת זליגתו של הסם, וכן יסדיר את קיומו של שוק חדש העומד בקו אחד עם חוקיה של מדינת ישראל והעיסוק בו עומד בתנאי האיכות הגבוהים ביותר והנדרשים לשמירת שלומו של הציבור.
| |
| − | משרד הבריאות - היחידה לקנאביס רפואי (יק״ר), ממונה על הסדרת תחום הקנאביס לשימוש רפואי ולמחקר והיא הגורם האחראי על קביעת אמות המידה המקצועיות - רפואיות, הנוגעות למוצרי הקנאביס השונים, תוך הישענות על שורה של גורמי מקצוע לרבות רופאים, ביולוגים, כימאים, רוקחים, אגרונומים ובתיאום עם משרדי הממשלה הנוגעים בדבר (משרדי החקלאות, ביטחון פנים, וכוי). כמו כן היק״ר אחראי על עדכון אמות מידה אלו מעת לעת ובהתאם לצורך והינו הגוף המוסמך במשרד הבריאות לבחינה, אישור והנפקת רישיונות מתאימים לכלל העוסקים בתחומי הקנאביס וכן לחוקרים וגופי מחקר שונים המעוניינים לבצע מחקרים בהם יש שימוש או מגע עם קנאביס , קנבינואידים או תרכובות אחרות המופקות מהצמח.
| |
| − | העקרונות לפיהם פועל היק״ר הם :
| |
| − | • יש להתייחס לקנאביס , ככל האפשר, כאל כל מוצר רפואי אחר, החייב בפיקוח ובהסדרה לצורך הבטחת בריאות הציבור ושלומו וזאת גם בהתחשב באופיו המיוחד - צמח ולא מוצר המיוצר במעבדה או במפעל.
| |
| − | • בהינתן הסיווג של קנאביס כסם מסוכן, כל הסדר הנוגע לשימוש רפואי בקנאביס במדינת ישראל צריך להיות קרוב ככל האפשר, להסדרים הנוגעים לשימוש בתרופות נרקוטיות.
| |
| − | • מחויבות משרד הבריאות בכל הנוגע לאספקת קנאביס למטופלים אינה שונה, ממחויבותה ביחס לכל מוצר רפואי אחר שאינו חיוני בחירום או שאינו נכלל בסל הבריאות.
| |
| − | • משרד הבריאות מעוניין להסיר חסמים בכל הנוגע לאספקת הסם למטופלים היכולים להפיק ממנו תועלת רפואית.
| |
| − | • המדינה אחראית ומחויבת לשמירה על שלום הציבור ובריאותו ואמונה על מניעת שימוש לרעה ועבריינות הקשורים לסמים מסוכנים ובכלל זה הקנאביס .
| |
| − | • חובת המדינה לפקח על שוק הקנאביס , על ידי הגורמים הממשלתיים השונים (בריאות, משטרה, מכס, חקלאות), לתת רישיונות כאשר הדבר נדרש ולנקוט בכל פעולה הנדרשת לשם שמירה על שלום הציבור ובריאותו או לשם מניעת שימוש לרעה ועבריינות הקשורים לסם.
| |
| − | בשל העדר סטנדרטים עולמיים לשימוש בסם ולאור גידול היקף הבקשות לאישור שימוש בקנאביס למטרות רפואיות, הוקמו על ידי משרד הבריאות - היק״ר, ועדות רפואיות ומקצועיות, אשר תפקידן הינו לייעץ לקביעת המדיניות בתחומים השונים של גידול, ייצור ואספקת הקנאביס הרפואי למטופלים.
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 19 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | מוצרי הקנאביס אשר יאושרו לשיווק בישראל יהיו ברמת איכות הראויה לשימוש רפואי ויסומנו כ- ״ IMC-Medical Grade". על מנת להגיע לרמת סטנדרטיזציה גבוהה ועל מנת להבטיח רמת איכות, הדירות ואחידות גבוהה כראוי ממוצר לשימוש רפואי - תהליכי הריבוי והגידול של צמחי הקנאביס המשמשים ליצירת חומרי הגלם (תפרחות הקנאביס ), תהליכי הייצור והאריזה של מוצרי הקנאביס ותהליכי ההפצה והניפוק שלהם, כולם יעשו תחת בקרה ופיקוח אדוק של -good practices, בהתאם לנהלים לתנאי איכות נאותים של היק״ר : IMC-GSP ,IMC-GDP ,IMC-GMP ,IMC-GAP, העוסקים בהתאמה - בגידול, ייצור, הפצה ואבטחה בתנאים נאותים, אשר מגדירים את קווי הפעילות ואמות המידה להם נדרשים חוליות השרשרת.
| |
| − | בהתאם לנ״ל, לכל אורך התהליך משלב חומר הריבוי ועד למוצר קנאביס רפואי סופי - תידרש שמירה אדוקה על תנאי סביבה אופטימליים ואחידים וכמו כן שמירה אדוקה על תהליכי עבודה מוגדרים ואחידים המבוססים על פרוטוקולי עבודה סטנדרטים (SOP's).
| |
| − | לכל אורך התהליך ייערכו בדיקות אנליטיות סדירות ותקופתיות כנדרש, על מנת לוודא ולתעד כי צמחי האם, אצוות הריבוי, צמחי הגידול, אצוות הגידול ואצוות הייצור של הקנאביס , עומדות בסטנדרטים האנליטיים וברמת האיכות הנדרשים, כפי שנקבעו בכל שלב משלבי התהליך.
| |
| − | הוועדות המייעצות ליחידה ולתחום הקנאביס לשימוש רפואי ותחומי פעילותן:
| |
| − | • ועדת היגוי בין-משרדית : למעקב ותיאום בנושא ומהווה פורום היגוי והמלצה על אסטרטגיות הפעולה.
| |
| − | הוועדה כוללת נציגי המשרדים והגופים הבאים: משרד הבריאות, משרד האוצר, משרד המשפטים, המשרד לביטחון פנים, משרד החקלאות, משטרת ישראל, רשות המיסים- מכס, הרשות למלחמה בסמים.
| |
| − | • ועדת התוויות : בוחנת הרחבת/צמצום מניפת ההתוויות, המלצות קליניות, בחינת כללי אתיקה וכללים פרמקו- לגאליים.
| |
| − | • ועדת ערר/חריגים : לבחינת והמלצה על טיפול דחוף, טיפולי חמלה, ערעורים על החלטות.
| |
| − | • ועדת בקרת איכות: לבחינת והמלצה על דרישות איכות לכלל שרשרת העיסוק בתחום הקנאביס הרפואי.
| |
| − | • ועדת אבטחה : לבחינת והמלצה על תקני אבטחה לגידול, למגדלים/עובדים, שינוע, ייצור, אספקה, רישום.
| |
| − | • ועדת מו"פ : (רפואה, אמצעיים רפואיים, חקלאות) לקידום המחקר בתחום הקנאביס , המלצה לאישור בקשות מחקר, בחינת סטנדרטים מקצועיים.
| |
| − | מידע נוסף המתעדכן מעת לעת, ניתן למצוא בנוסף באתר משרד הבריאות/יחידות/היחידה לקנאביס רפואי - בכתובת:
| |
| − | http://www.health.gov.il/UnitsOff1ce/HD/cannabis/Pages/default.aspx
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 20 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | במסגרת מתווה ההסדרה הוכנה על ידי היק״ר חוברת מידע זו "קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי" ("הספר הירוק"), אשר באה במטרה להתוות את הקו הראשוני של בסיס המידע. החוברת מרכזת ומנגישה את המידע לרופאים ובעיקר מהווה ציר אחיד, מרכז וברור של מתודה רפואית שתהווה כלי לרופאים להמלצה לבניית תכנית טיפולים ושיקולים לקביעת מינון, סוג וכמות קנאביס חודשית. החוברת מאגדת מידע כפי שהצטבר והתפרסם בספרות המדעית ועל ידי אנשי המקצוע העוסקים בתחום אודות צמח הקנאביס , החומרים הפעילים בצמח והשפעתם, המערכת האנדוקנבינואידית, התהליכים הפרמקוקינטיים וכן תופעות הלוואי והאינטראקציות העיקריות בשילוב עם תרופות.
| |
| − | בחוברת זו נעשתה עבודה רבה אשר כללה בין היתר ריכוז עשרות מקורות ידע העוסקים בקנאביס מתחומי הבוטניקה, הפרמקולוגיה, הכימיה והביוכימיה ולאורם הקביעה של "מתודה טיפולית" המבוססת על פרדיגמת המינון של מוצר המכיל THC ואושר ע"י ה FDA.
| |
| − | בתחילתו של תחום השימוש בקנאביס למטרות רפואיות לא הייתה קביעה ברורה להתוויות לשימוש, לדרך המתודה הטיפולית ולדרכי הבדיקה הרפואית. נוסף על כך, קיים מגוון רחב של "זני קנאביס " אשר הידע בגינם מבוסס ברובו על ההשפעה הפיזיולוגית של המשתמשים וזאת על סמך תצפיות של העוסקים בתחום ולא בהכרח של אנשי מקצוע מתחום הרפואה או מחקרים פרמקולוגיים ובנוסף, גם בתוך המגוון הרחב של הזנים, קיימת שונות בתהליכי הגידול והייצור וכתוצאה מכך גם בבחינת הרכב החומרים הפעילים בצמח. שונות זו קיימת לא רק בין הזנים, אלא אף בין מחזורי הגידול של אותו הזן, ואף בין הצמחים מאותו מחזור גידול של אותו הזן. לאור ממדי האי- ודאות הנובעים במצב בו קיימת שונות רבה כמתואר, ולאור היעדרות המכנה פרמקולוגי משותף והדירות ברצף הטיפולי, עלה יותר מתמיד הצורך במתווה הסדרה הקובע אמות מידה ותנאי איכות אדוקים ובמקביל לכך גם בקביעה רגולטורית ל"פרוטוקול" טיפולי באמצעות קנאביס רפואי. קביעה המסתמכת, ככל שניתן, על הידע המדעי המבוסס כיום ואשר מגדירה בין היתר את כמות השימוש,
| |
| − | המינון היומי, תדירות השימוש וחשוב מכל את אפיון המוצר על הרכבו הכימי - כמקובל בעולם הרפואה.
| |
| − | המידע שבחוברת זו נועד לסייע עת בחינת האפשרות לטיפול באמצעות קנאביס ולהוות כלי עזר המלווה בתהליך התאמת הטיפול והמינון ובבניית התכנית הטיפולית והמעקב הרפואי. בחוברת מוצגים ההתוויות המאושרות לקבלת רישיון לשימוש בקנאביס , הקווים המנחים וההמלצות לבניית תכנית טיפולית, לשימוש אפקטיבי ולהתאמת כמות ומינון של קנאביס רפואי. על הרופא המטפל האחריות להתאמת הטיפול הראוי מבחינת סוג המוצר, הכמות החודשית, הפוטנטיות, ומינון הקנאביס היומי למטופל.
| |
| − | חוברת זו מכסה ככל הנראה, רק את חלקם של האפקטים הרצויים או הבלתי רצויים, אשר נובעים משימוש בקנאביס . על מנת להרחיב את הידע המבוסס מחקרית (EVIDENCE BASED), יש לשאוף ולקדם את המחקרים בתחום וככל
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 21 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | שיצטבר ידע מבוסס עובדות מחקריות, יהיה ניתן בעתיד לתקן/להוסיף/להחסיר ובעיקר לשפר את הטיפול הרפואי באמצעות קנאביס כפי שמתואר בחוברת זו לתועלת, רווחת ובריאות הכלל.
| |
| − | בברכה,
| |
| − | הנהלת היחידה לקנאביס רפואי (היקייר)
| |
| − |
| |
| − | | |
| − |
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 22 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | 3- צמח הקנאביס
| |
| − | צמח הקנאביס (שם מדעי: Cannabis) הוא הסוג הידוע ביותר מבין 11 סוגים של צמח ממשפחת הקנביים (Cannabicea). על פי החלוקה הטקסונומית המקובלת כיום, הוגדר כי סוג הקנאביס כולל מין יחיד הנקרא Cannabis .Sativa L, אשר כולל בתוכו שלושה תתי-מינים/קבוצות עיקריים הנבדלים בינהם ברקע הגנטי, במורפולוגית הצמח וביחס ובכמות המטבוליטים שהם מייצרים:
| |
| − | • קנאביס סאטיבה (Cannabis sativa(
| |
| − | • קנאביס אינדיקה (Cannabis indica(
| |
| − | • קנאביס רודראליס (Cannabis ruderalis(
| |
| − | הסאטיבה הוא מין הקנאביס הנפוץ ביותר היום בשימוש בעולם, הינו גבוה וצר יותר מהאינדיקה ואצבעות עלעליו יחסית דקות וארוכות. מקורו של הסאטיבה באזור קו המשווה - קולומביה, מקסיקו, תאילנד ודרום מזרח אסיה. מין האינדיקה הוא השני הנפוץ בעולם, צומח נמוך ורחב יותר מהסאטיבה ואצבעות עלעליו יחסית רחבות וקצרות. מקורו של האינדיקה במדינות המזרח התיכון ואזור אפגניסטן ופקיסטן.
| |
| − | הרודראליס הינו זן נדיר יחסית שמקורו ברוסיה. צומח יחסית בצורה עקבית ומושפע פחות מיחסי אור-חושך. מצמיח תפרחת רק בקצהו והוא בעל אחוזים מזעריים של החומר הפסיכואקטיבי THC.
| |
| − |
| |
| − | | |
| − |
| |
| − | | |
| − | | |
| − |
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 23 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | בצמח הקנאביס קיימים יותר מכ - 500 תרכובות כימיות שונות, שעיקרם בשלוש משפחות של מטבוליטים צמחיים: טרפנואידים (Terpenoids), פלבנואידים (Flavonoids) והקבוצה הכימית הידועה ביותר הנקראת קנבינואידים (Cannabinoids). לקבוצות אלה של מטבוליטים צמחיים, קיים מגוון רחב של תפקודים ייחודיים הקשורים בין היתר בהתפתחות הצמח, הגנה מטורפים, משיכת מאביקים וכמו כן ספקטרום רחב של השפעות בעלות אופי תרפויטי על בריאות האדם.
| |
| − | הטרפנואידים והפלבוניאידים הינן תרכובות הקיימות ברוב הצמחים ואשר תורמות רבות לתפקודו והתפתחותו של הצמח ולתכונות שונות כגון ריח וטעם. בנוסף, גם לתרכובות אלה מיוחסות לכאורה השפעות תרפויטיות שונות, אך בעת הזו לא ניתן לייחס במדויק לאף אחת מתרכובות אלה השפעה ספציפית ו/או לתאר את מנגנון פעילותן.
| |
| − | הקנבינואידים הצמחיים (Phyto-Cannabinoids) נחשבים כתרכובות בעלות פעילות פרמקולוגית. הם מסונתזים בהפרשות בלוטיות מיקרוסקופיות המצטברות בקצותיהן של שעריות שרף הנקראות טריכומות (Trichomes). שעריות אלו מצויות בכל הצמח וריכוזן גבוה במיוחד בפרחים נקביים בלתי מופרים. הקנבינואידים מצטברים בעיקר באזור התפרחת, אך ניתן גם למצוא אותם בריכוזים נמוכים יותר בחלקי צמח נוספים.
| |
| − | קבוצה זו של הקנבינואידים הצמחיים, בעת הזו מכילה יותר מ - 100 תרכובות הייחודיות לצמח הקנאביס וככל שמעמיק המחקר הבוטני והרפואי של הצמח ותרכובותיו, נחשפות תרכובות חדשות. נכון לעת הזו, "מוצרי הקנאביס " המאושרים לשימוש רפואי (ראה פרק 10) מוגדרים ומסווגים על פי היחס והכמות של הקנבינואידים CBD ,THC ו- CBN.
| |
| − | יחד עם זאת, יש לזכור כי מלבד CBD ,THC ו- CBN, ישנם בצמח הקנאביס עוד עשרות רבות של תרכובות שונות, אשר הידע המחקרי על השפעתן הפרמקולוגית מועט יותר וככל הנראה משפיעות ביחד ולחוד על פרמטרים פרמקולוגיים שונים.
| |
| − | במשך ההיסטוריה התבצעו הכלאות רבות בין מינים וזנים של צמח הקנאביס על מנת להשיג מגוון של תכונות רצויות. הכלאות אלו גרמו במרוצת הזמן למגוון רחב ביותר של זני קנאביס , אשר לכל אחד מהם פרופיל גנטי שונה וכתוצאה מכך גם פרופיל שונה בהרכב וביחס החומרים הפעילים בצמח. האפיון של מין הסאטיבה כבעל אחוזי THC גבוהים יותר ושל מין האינדיקה כבעל אחוזי CBD גבוהים יותר ביחס האחד לשני, מבוסס על האופי המקורי של אותם מינים טרם ההכלאות הרבות שנעשו לצרכי השבחת תכונות ואינו תואם בהכרח למצב כיום.
| |
| − | השוני הגנטי, המורפולוגי והכימי בין מיני המקור של סאטיבה ואינדיקה התאפיין גם בין היתר בהשפעות פיזיולוגיות ייחודיות אשר לא נבעו בהכרח רק מריכוזי THC ו- CBD. נהוג לייחס כיום את הביטויים "מקור אופי סאטיבה" ו¬
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 24 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | "מקור אופי אינדיקה" לחלוקה רחבה יותר על פי המקור הגנטי ובהתאם לפי אופי ההשפעה של "מוצר הקנאביס " על המטופל.
| |
| − | "מקור אופי סאטיבה" המתאים יותר לשימוש במשך היום - מתייחס ל"מוצר קנאביס " בעל אפיון של מתן הרגשה אנרגטית, מספק תחושה "קלילה", משפר את מצב הרוח ומגביר את יכולת הריכוז והיצירתיות.
| |
| − | "מקור אופי אינדיקה" - מתייחס ל"מוצר קנאביס " בעל אפיון של מתן הרגשה מרגיעה, מספק תחושה "שלווה כללית" המקלה על הירדמות, משפיע בהורדת טונוס שריר ועל כן מתאים יותר לשימוש בשעות הלילה.
| |
| − | בכלליות ניתן לסווג את "מקורות האופי" על פי האפיונים להלן:
| |
| − | מקור אופי אינדיקה מקור אופי סאטיבה
| |
| − | השפעה פיזית מוגברת השפעה מנטלית מוגברת
| |
| − | מרגיע ממריץ
| |
| − | מפחית חרדה מעורר תיאבון
| |
| − | מרדים מעורר יצירתיות
| |
| − | מרגיע כאב מפחית דיכאון
| |
| − | מומלץ לשימוש לילה מומלץ לשימוש יום
| |
| − | | |
| − | | |
| − |
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 25 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | 4- המערכת האנדוקנבינואידית
| |
| − | המערכת האנדוקנבינואידית היא מערכת העברת אותות בגוף בעל החיים והאדם. המערכת מורכבת מקבוצה של קולטנים המתבטאים בין היתר במערכת העצבים (המרכזית והפריפריאלית) וכמו כן מהליגנדים האנדוגניים לאותם קולטנים המשמשים כמודולטורים עצביים ונקראים אנדו-קנבינואידים (ראה פרק מסי 5 - קנבינואידים). המערכת האנדוקנבינואידית נחקרה רבות, בין היתר באמצעות שיטות כימיות, ביולוגיות ופרמקולוגיות שונות. מחקרים אלו חשפו את מעורבותם של הקנבינואידים במגוון רחב של תהליכים פיזיולוגים ופתולוגים ביניהם: הולכה עצבית, נוירוגנזה, בקרת משק האינסולין, בקרת המערכת החיסונית, למידה מוטורית, תיאבון, תחושת כאב, מצב רוח וזיכרון. המערכת האנדוקנבינואידית אשר אופיינה ונחקרה תחילה על ידי פרופ' רפאל משולם, הפכה במהרה לשטח חדש בביוכימיה ובחקר המוח ובמסגרתו זוהו כבר מספר מרכיבים עיקריים וביניהם:
| |
| − | • מולקולות אנדוגניות ליפידיות שמקורן בחומצה ארכידונית אשר נקראות N-) Anandamide arachidonoylethanolamide) ו- 2-arachidonoylglycerol) 2-AG), הינן הליגנדים הפיזיולוגיים לקולטנים הקנבינואידים ומכונים גם אנדוקנבינואידים.
| |
| − | • אנזימים אשר אחראיים לסינתזה ודגרדציה של האנדו-קנבינואידים כגון fatty acid amide hydrolase או monoacylglycerol lipase.
| |
| − | • הקולטנים CB1 ו- CB2, הם הרלוונטיים ביותר וביטויים גבוה באופן משמעותי במערכת העצבים המרכזית והפריפריאלית. קולטנים אלה הם מסוג G protein-coupled receptors, אשר הפעלתם ע״י הליגנדים הקנבינואידים מובילה לירידה בריכוז cyclic AMP ובהתאם לכך לאפקט מעכב.
| |
| − | הקולטן (רצפטור) הראשון שנתגלה נקרא 1 CB1) Cannabinoid Receptor type). קולטן זה מתבטא בעיקר, אך לא באופן בלעדי במערכת העצבים המרכזית (CNS) וככל הנראה מהווה את חוליית הקישור בין ^CNS לקנבינואידים (בין אם אנדוגניים, צמחיים או סינתטיים). בפריפריה ניתן למצוא ביטוי של CB1 בתאי מערכת החיסון, רקמות מערכת הרבייה, רקמות מערכת העיכול, גנגליון צוואר הרחם העליון, לב, כלי דם, ריאות, כבד, רקמות שומן, שלפוחית השתן ובבלוטת האדרנל. הקולטן CB1 ממוקם גם בטרמינוסים של מערכת העצבים המרכזית והפריפריאלית וכאשר מופעל, גורם ככל הנראה לדיכוי של שחרור נוירוטרנסמיטורים שונים כגון אצטילכולין, נוראדרנלין, גלוטמאט, אספרטאט ועוד.
| |
| − | המשנה למנהל הכללי משרד הבריאות
| |
| − | ת.ד.1176 ירושלים 91010
| |
| − | mmancal@moh.health.gov.il
| |
| − | הבריאות
| |
| − | לחייס בריאים יותר
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | הקולטן השני שנתגלה נקרא 2 CB2) Cannabinoid Receptor type). קולטן זה מתבטא באופן בלעדי בפריפריה, בעיקר בתאי מערכת החיסון עם רמות גבוהות במיוחד בתאי B ובתאי NK. למרות זאת דווח בעבר כי CB2 מתבטא כנראה גם בתאי מיקרוגליאה של ה- CNS ובתאי אב של תאי עצב במח.
| |
| − | בשנים האחרונות מורכבותה של המערכת האנדוקנבינואידית הולכת ומתרחבת וכיום נחקרת קליטתם של קנבינואידים והתבטאות הקולטנים הקנבינואידיים )CBR( ברקמות ואברים אחרים גם אם עדיין לא נמצא המנגנון לפעילותם, וכן נחקרת מעורבותם של קולטנים נוספים המשתייכים למערכת האנדוקנבינואידית ואשר ככל הנראה מהווים גם כן מטרה פרמקולוגית לליגנדים קנבינואידים.
| |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − |
| |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − |
| |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − |
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 28 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | 5- קנבינואידים
| |
| − | הקנבינואידים הם קבוצה מגוונת של תרכובות כימיות, אשר משמשות כליגנדים הנקשרים לקולטנים של המערכת האנדוקנבינואידית. הקנבינואידים מסווגים לשלוש קבוצות על פי מקורן: האנדו-קנבינואידים המיוצרים בגוף האדם או בע״ח, הקנבינואידים הסינתטיים המיוצרים במעבדה והקבוצה שעליה ידון בחוברת זו בהרחבה, הפיטו-קנבינואידים המיוצרים בצמח ומהווים את החומרים הפעילים בקנאביס רפואי.
| |
| − | 1. אנדו-קנבינואידים )Endo-cannabinoids(
| |
| − | הקנבינואידים האנדוגניים אשר מיוצרים בגוף האדם ובעלי חיים ומהווים חלק בלתי נפרד מהמערכת האנדוקנבינואידית, הם מולקולות ליפופילות שמבנן הכימי מבוסס על חומצה ארכידונית. האנדו-קנבינואידים העיקריים שהתגלו עד כה הם N-arachidonoylethanolamide) Anandamide) ו- 2-arachidonoylglycerol) 2-AG).
| |
| − | ה- Anandamide משמש כמוליך עצבי הנוצר בסינתזה של חומצה ארכידונית ואתנול-אמין, נמצא בגוף בכמויות מזעריות ובעל זמן מחצית חיים קצר עקב פעילות האנזים fatty acid amide hydrolase. מבחינה פרמקולוגית ישנו דמיון בפעילות של האנדו-קנבינואיד Anandamide והפיטו-קנבינואיד THC, למרות שמבנם הכימי שונה. ה- Anandamide עובר בקלות את מחסום דם המוח (BBB) ונקשר באפיניות גבוהה ל- CB1 ב- CNS, בנוסף הוא נקשר גם כאגוניסט חלקי ובאפיניות נמוכה יותר ל- CB2 בפריפריה. הוא בעל חשיבות בהתפתחות העוברית בתקופת ההיריון וקשור ככל הנראה לרגשות אושר ושמחה. הוא נמצא בעיקר במוח ורמתו עולה לאחר חוסר חמצן או פגיעה מוחית.
| |
| − | | |
| − |
| |
| − | | |
| − | | |
| − |
| |
| − | | |
| − |
| |
| − | האנדו-קנבינואיד 2-AG בעל אפיניות דומה גם ל- CB1 וגם ל- CB2 ומשמש כאגוניסט מלא בשניהם. רמותיו במוח גבוהות משמעותית מאשר אלה של Anandamide וקיימת מחלוקת לגבי מי מהם הוא האחראי העיקרי להפעלת מערכת הסיגנל העצבי דרך CB1. ניתן למצוא רמות משמעותיות של 2-AG גם בטחול, עובדה המרמזת ככל הנראה על תפקידו במערכת החיסון ובתהליכי ויסות לחץ דם.
| |
| − | Anandamide N-arachidonoylethanolamide
| |
| − | 2. קנבינואידים סינתטיים )Synthetic-cannabinoids(
| |
| − | הקנבינואידים הסינתטיים הם מולקולות המסונתזות במעבדה כתרכובות אנאלוגיות לקנבינואידים הטבעיים ובעיקר לקנבינואיד הפסיכואקטיבי THC. מדובר בחומרים כימיים הנקשרים באפיניות גבוהה לקולטנים הקנבינואידיים CB1 ו- CB2. תחושת השיכרון הנגרמת בעקבות היקשרות הקנבינואידים הסינתטיים לקולטני המערכת האנדוקנבינואידית, היא בעוצמה חזקה בהרבה, מזו הידועה כתוצאה מהיקשרותו של THC.
| |
| − | לפי עדויות מומחים, תופעת המתבגרים המגיעים לשיכרון עקב צריכת תערובת קנבינואידים סינתטיים, הולכת וצוברת תאוצה. מדובר בתערובת סמים מסוכנת הגורמת הזיות קשות, הקאות וחוסר מנוחה (עצבנות). השפעת התערובת מסוכנת למערכת הדם והלב ומשתקפת בחיוורון, בעליית לחץ הדם ובדופק מואץ. ההשפעה על מערכת העצבים המרכזית מתבטאת גם בעוויתות. השפעות מסוכנות אלה אינן מוכרות מצריכת קנאביס , שכן השפעת החומר כפי שדווחה, חזקה פי 10 מזו של THC. לפי מידע מניו זילנד, קנבינואידים סינתטיים אשר פותחו כאגוניסטים לקולטנים במערכת האנדוקנבינואידית עלולים לגרום להתפרצות של פסיכוזה בבעלי נטייה לכך. צריכת חומרים אלה כרוכה בפיתוח סבילות (Tolerance) ובתסמונות גמילה.
| |
| − | לאחרונה דווח על מטופלים שצרכו קנבינואיד סינתטי מסוג 018-JWH הנקשר באפיניות חזקה לקולטנים במערכת האנדוקנבינואידית ועלול לגרום להשפעות פסיכו-אקטיביות קשות ביותר ולהידרדרות נפשית המתבטאת בהישנות של פסיכוזה פעילה, לחוסר שקט ועצבנות, לבלבול ולמחשבות שווא פרנואידיות וגרנדיוזיות. תרכובת סינתטית זו החלה להיות רווחת בתפוצה רחבה באירופה החל משנת 2004. בשנת 2009 כבר זוהו חומרים נוספים מקבוצת הקנבינואידים הסינתטיים: בארה״ב זוהה החומר 210-HU ובגרמניה ובבריטניה זוהו 398-JWH-250^ JWH.
| |
| − | אזהרה: הקנבינואידים הסינטטיים מהווים קבוצה כימית של מגוון תרכובות העלולות לסכן את הבריאות. תרכובות אלו.— האסורות על פי פקודת הסמים המסוכנים, לא נבדקו מבחינת טוקסיות או תופעות לוואי ולכן אסורות לשימוש !
| |
| − | JWH-018 1 -pentyl -3-(1 -naphthoyl)indole
| |
| − | JWH-398 1-pentyl-3-(4-chloro-1-naphthoyl)indole
| |
| − | JWH-250 1 -pentyl -3 -(2-methoxyphenyl acetyl)indole)
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 30 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | 3. פיטו-קנבינואידים )Phyto-cannabinoids(
| |
| − | הפיטו-קנבינואידים הם קנבינואידים ממקור צמחי המופיעים באופן ייחודי בצמח הקנאביס . המסלול הביוסינתטי המתרחש בצמח הקנאביס מוביל ליצירת קנבינואידים אשר מתחלקים לשתי תתי קבוצות של פיטו-קנבינואידים, המבוססות על אורך קבוצת האלקיל שלהם (3 לעומת 5 פחמנים). האנזים prenyl-transferase המעורב בביוסינתזה של הקנבינואידים יכול להשתמש כסובסטרט בשתי תרכובות כמעט זהות הנבדלות רק באורך קבוצת האלקיל של כל אחת מהן: שלושה פחמנים ל- divarinic acid וחמישה פחמנים ל- olivetolic acid ובהתאם הפיטו-קנבינואידים שייווצרו בהמשך המסלול יאופיינו באותו אורך של שייר פחמני.
| |
| − | בזני הקנאביס בישראל נמצא לרוב את התרכובות הנוצרות מהמסלול הביוסינטתי שמתחיל ב- olivetolic acid ליצירת CBGA) Cannabigerolic Acid), אשר ממנו באמצעות ראקציות אנזימתיות נוצרים יתר הפיטו-קנבינואידים כגון Cannabichromenic acid ,(THCA) Tetrahydrocannabinolic acid, (CBDA) Cannabidiolic acid (.(CBCA
| |
| − | בצמח בצורתו הטבעית, פיטו-קנבינואידים אלו נמצאים לרוב בצורתם החומצית (CBDA, THCA). לאחר ריאקציית דה-קרבוקסילציה (איבוד קבוצת קרבוקסיל כתוצאה מחשיפה לחום), מתקבלת הצורה הניטרלית המוכרת של המולקולות, אשר להן מיוחסת עיקר הפעילות הפרמקולוגית. קצב הריאקציה הספונטני של תהליך הדה-קרבוקסילציה מאוד איטי בטמפרטורת החדר אך הוא מואץ בטמפרטורות גבוהות. למעשה תהליך השריפה בעת עישון תפרחת קנאביס מסייע בהאצת ריאקציית הדה-קרבוקסילציה ובכך מאפשר את ספיגתם של הפיטו-קנבינואידים כשהם בצורתם הפעילה
| |
| − |
| |
| − | /https://oxigem2015.wordpress.com/2015/07/20/synthetic-biology-is-making-medical-marijuana-drugs-cheaper
| |
| − | | |
| − |
| |
| − | עד כה זוהו בצמח הקנאביס סדר גודל של מעל 100 פיטו-קנבינואידים, אשר העיקריים ביניהם לפי סדר, הן מבחינת ריכוזם היחסי בצמח והן מבחינת הידע הפרמקולוגי שהצטבר עבורם ממחקר הם: A-9-tetrahydrocannabinol
| |
| − | CBD) Cannabidiol ,(THC)) ו- CBN) Cannabinol). מלבד אלה, קיימים בצמח עוד מספר גדול של קנבינואידים, אשר ככל הנראה גם להם השפעה פרמקולוגית בגוף האדם, כגון, CBG) Cannabigerol) ו- ((CBC Cannabichromene, אך הידע המחקרי לגבי השפעתם הפרמקולוגית עדיין מועט ביותר.
| |
| − | הפיטו-קנבינואיד THC בודד ואופיין לראשונה בצורתו הטהורה בשנת 1964 על ידי פרופ' רפאל משולם, יחיאל גאוני ועמיתיהם באוניברסיטה העברית בירושלים. פענוח המבנה הכימי שלו פתח את הדלת למגוון מחקרים על מולקולות הקנבינואידים. בטמפ' נמוכה, THC הוא מוצק מזוגג וכאשר מחומם הוא הופך לדביק וצמיגי. יש לו יכולת נמוכה מאוד להתמוסס במים, אבל יכולת טובה להתמוסס בממסים אורגניים במיוחד שמנים וכוהל. THC הינו פיטו-קנבינואיד בעל השפעה פסיכואקטיבית דומיננטית, ומלבד זאת טווח ההשפעה הפיזיולוגי שלו רחב ומאופיין באלחוש, נוגד רעד, נוגד בחילות, מעודד תיאבון ואנטי דלקתי. בנוסף מיוחסות לו השפעות נוספות כגון רגיעה, שינוי חזותי ושמיעתי ושינוי בחוש ריח.
| |
| − | ב-1963 פרסם פרופ' רפאל משולם את המבנה הסטריאוכימי של CBD, מרכיב מרכזי נוסף של צמח הקנאביס . חומר זה אינו מסיס במים, אבל מתמוסס היטב בממסים אורגניים כגון פנטאן. בטמפרטורת החדר הוא מוצק גבישי וחסר צבע. לפיטו-קנבינואיד CBD לא מיוחסת כלל השפעה פסיכואקטיבית והוא נחשב למרכיב הא-פסיכוטי המרכזי בצמח הקנאביס . תחום הפעילות המיוחס לו כולל פעילות נוגדת דלקת, נוגדת רעד, נוגדת חמצון, נוגדת פעילות פסיכואקטיבית (ובכך מנטרל/מפחית את ההשפעה הפסיכואקטיבית של THC), פעילות נוירופרוטקטיבית ופעילות נוגדת חרדה.
| |
| − | הפיטו-קנבינואיד CBN, הינו מטבוליט הנוצר מפירוק THC ואשר מיוחסת לו פעילות פסיכואקטיבית חלשה. הוא נמצא רק בכמויות מזעריות ביותר בצמח הקנאביס וניתן למצוא אותו לרוב בריכוז יחסית גבוה במוצרי קנאביס שהתיישנו.
| |
| − | המשנה למנהל הכללי משרד הבריאות
| |
| − | ת.ד.1176 ירושלים 91010
| |
| − | mmancal@moh.health.gov. il
| |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − |
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 33 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | המסלול הביוסינתטי של הפיטו-קנבינואידים אשר מתחיל מ- olivetolic acid :
| |
| − | | |
| − | | |
| − |
| |
| − | | |
| − |
| |
| − | משרד
| |
| − | הבריאות
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − |
| |
| − | 6- מנגנון הפעולה של הפיטו-קנבינואידים ברמת התא
| |
| − | הקולטנים (רצפטורים) הקנבינואידיים (CBR) מופעלים על ידי קנבינואידים בין אם אנדוגניים, סינטתיים או ממקור צימחי (פיטו-קנבינואידים). הפיטו-קנבינואידים נקשרים לקולטנים של המערכת האנדוקנבינואידית CB1 ו- CB2, המשתייכים למשפחת קולטנים המצומדים לחלבונים קושרי GPCR) GTP). ניתן לומר בכלליות כי הפעלת ה- CBR גורמת בעיקר לעיכוב של האנזים אדליאט ציקלאז (ובעקבות כך לעיכוב ביצירת מולקולת השליח השניוני cAMP), אך כיום ישנם עדויות כי לאחר ההיקשרות וההפעלה של CBR מופעלים מגוון רחב יותר של מסלולי העברת אותות (intracellular signal transduction) באופן תלוי בסוג הפיטו-קנבינואיד, בריכוזו ובעוד גורמים נוספים.
| |
| − | הקולטנים הקנבינואידיים במערכת העצבים ממוקמים על הממברנה הפרה-סינפטית. ברמה התאית בעקבות הקשירה לקולטני המערכת האנדוקנבינואידית והפעלתם, נוצר באופן קונבינציונלי אפקט מדכא של פעילות אדנילאט ציקלאז הממשיך ומשפיע בהתאמה על רמת cAMP, פעילות תעלות סידן ואשלגן תלויות מתח, רמות שחרור נוירוטרנסמיטרים ואשר לבסוף מתבטא בהשפעות פיזיולוגיות מערכתיות כגון שיכוך כאב, דיכוי דלקתי ועוד.
| |
| − | | |
| − |
| |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − |
| |
| − | מחקרים שעסקו במכניזם המולקולרי בו מושרים שינויים במתח הממברנה הקשורים לקולטן CB1, הראו כי קשירת אגוניסטים לקולטן זה והפעלתו גורמת לירידה בשטף הסידן על ידי חסימת הפעילות של תעלות סידן תלויות מתח. בנוסף להשפעה על תעלות הסידן, הפעלה של CBR מסוג Gi/o ו- Gs שהם שני סוגי הקולטנים העיקריים של ה- GPCR הקניבנואידיים, השפיעו גם על פעילות תעלות אשלגן. מחקרים אף הראו שהפעלת CB1 מאיצות באופן ספציפי שטף של יוני אשלגן דרך משפחה של תעלות יוני סידן הקרויות GlRKs. במערכת העצבים המרכזית
| |
| − | הרצפטורים של CB1 משפיעים על האקסיטביליות העצבית באמצעות הפחתה של הסיגנל הסינפטי. המכניזם הידוע כ- presynaptic inhibition, מתרחש כאשר עצב פוסט-סינפטי משחרר אנדו-קנבינואידים בהעברה רטרוגרדית, הנקשרים ל- CBR בטרמינל הפרה-סינפטי. במצב זה CB1 גורמים לירידה בשחרור הנוירוטרנסמיטר, כך שכתוצאה אקסיטציה בעצב הפרה-סינפטי גורמת לאפקט מופחת בעצב הפוסט-סינפטי. ככל הנראה ישנם עוד מנגנוני סיגנל תוך תאי נוספים הפועלים בתיווך של הפעלת רצפטורים קנבינואידים אשר עדיין נחקרים.
| |
| − | Regulatory effects of cannabinoids Vs. Normal neurotransmission:
| |
| − | | |
| − | | |
| − |
| |
| − | | |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | OB. agonist
| |
| − | adenylate cyclase
| |
| − | movement
| |
| − | —0-► stimulatory action —0-► inhibitory action
| |
| − | > movement across a membrane
| |
| − | i|| neurotransmitter receptor
| |
| − | V neurotransmitter (DA. GABA, glutamate)
| |
| − | V neurotransmitter (GABA)
| |
| − | |jj activated receptor
| |
| − | Regulatory effects of cannabinoids Vs. Normal neurotransmission in a network:
| |
| − | HUM
| |
| − | \ r
| |
| − | some
| |
| − | cellular
| |
| − | post-synaptic effect neuron
| |
| − | 2008 ,Pertwee RG, Br J Pharm
| |
| − | בבחינת האפיניות של הפיטוקנבינואידים ל- CBR, נמצא כי THC הינו אגוניסט חלקי של הקולטנים CB1 ו- CB2, אך האפיניות שלו ל- CB1 המצוי בעיקר CNSo גבוהה פי 10, מה שיכול להסביר את השפעתו הפסיכוגנית. לעומת זאת CBD הוא אנטגוניסט של CB1 ו- CB2 ועם אפיניות גבוהה יותר ל- CB2 המצוי בעיקר בפריפריה, בין היתר על תאי מערכת החיסון, מה שיכול להסביר את פעילותו האנטי דלקתית.
| |
| − | כמו כן, ככל הנראה פעילותו של CBD כאנטגוניסט של CB1 אחראית להשפעתו הממתנת על ההשפעות הפסיכואקטיביות של THC. הפיטו-קנבינואיד CBN הינו תוצר פירוק של THC, ובדומה לו מהווה אגוניסט של שני הקולטנים אך באפיניות גבוהה יותר ל- CB2 ועם סה"כ אפיניות נמוכה בהרבה מזו של THC.
| |
| − | — full agonist (HU-21 O)
| |
| − | partial agonist (THC & anandamide)
| |
| − | antagonist (surinabant)
| |
| − | partial inverse agonist (CBD)
| |
| − | agonist ־♦־ antagonist
| |
| − | (THC ־*־ surinabant)
| |
| − | -?- agonist ־+־ inverse agonist (THC -+■ CBD)
| |
| − | (Laura M. et al. 2013)
| |
| − | Associate Director General
| |
| − | Ministry of Health משרד הבריאות
| |
| − | P.O.B 1176 Jerusalem 91010 91010 ת.ד.1176 ירושלים
| |
| − | mmancal@moh.health.gov.il
| |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − |
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 38 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | 7- פרמקוקינטיקה - דרכי מתן של קנאביס רפואי וספיגה, פיזור, מטבוליזם ופינוי
| |
| − | מהגוף של THC
| |
| − | "מוצרי הקנאביס " המאושרים לשימוש בישראל כפי שמפורט בפרק 10, מיועדים ומותאמים למתן פרמקולוגי שונה. לכל תצורת מתן ישנו פרופיל פרמקוקינטי ייחודי בהתאם לצרכי המטופל, אשר שונה ברמות הספיגה למחזור הדם ובזמינות הביולוגית של החומרים הפעילים בקנאביס . | |
| − | 1. תפרחות קנאביס מיובשות - מיועדות למתן שאיפתי באמצעות גליליות (כסיגריות) או באמצעות מכשיר אינהלציה.
| |
| − | במתן שאיפתי החומרים הפעילים נספגים דרך הריאות אל מחזור הדם באופן מהיר ביותר.
| |
| − | 2. מיצוי שמן קנאביס (מהול בשמן) - מיועד למתן תת-לשוני, בו החומרים הפעילים נספגים מרירית הפה ישירות למחזור הדם ובכך פוסחים על הפירוק במערכת העיכול ובכבד.
| |
| − | 3. עוגיות קנאביס לילדים בלבד* - מיועדות למתן אורלי, בו ספיגת החומרים הפעילים נספגים אל מחזור הדם היא דרך מערכת העיכול.
| |
| − | נכון לעת הזו, עיקר הידע המחקרי שהצטבר לגבי הפרופיל הפרמקוקינטי של הפיטו-קנבינואידים בגוף האדם, הוא עבור THC. הקנבינואיד השני מבחינת הידע המחקרי שהצטבר הוא CBD, אשר גם עבורו כמו עבור יתר הפיטו-קנבינואידים,
| |
| − | הידע הוא מינורי ביחס ל - THC. הנתונים והערכים הפרמקוקינטיים המופיעים בחוברת זו נלקחו ממספר מקורות בספרות המדעית, יש להתייחס לנתונים וערכים אלו כערכי טווח אשר עשויים להתעדכן ברמת דיוק גבוהה יותר, ככל שמידע מחקרי יתווסף.
| |
| − | התהליכים הפרמקוקינטיים הם דינמיים ועשויים להשתנות לאורך הזמן וכמו כן עשויים להיות מושפעים מתכיפות ועוצמת השימוש בקנאביס . בנוסף חשוב לזכור כי הכימיה של צמח הקנאביס הרבה יותר מורכבת מזו של THC בלבד.
| |
| − | השפעות שונות ונוספות עשויות להיראות, בהינתן נוכחותם של קנבינואידים וכימיקלים נוספים בצמח. בקנאביס ידוע על לפחות עוד שמונה עשרה קבוצות שונות של כימיקלים, ביניהם תרכובות חנקניות, חומצות אמינו, פחמימנים, פחמימות,
| |
| − | טרפנים וחומצות שומן פשוטות, אשר ככל הנראה תורמות גם לתכונות הפרמקולוגיות והטוקסיקולוגיות של הקנאביס .
| |
| − | הפרמקוקינטיקה של הפיטו-קנבינואידים כוללת בתוכה מספר תהליכים:
| |
| − | 1 . תהליך ספיגה למחזור הדם בכל אחת מדרכי המתן שפורטו לעיל.
| |
| − | 2. תהליך פיזור הקנבינואידים שנספגו לאיברי ורקמות הגוף.
| |
| − | 3. תהליכי מטבוליזם המתרחשים בכבד ובמדורים אחרים בגוף.
| |
| − | 4. תהליכי פינוי דרך הצואה, השתן, הזיעה, נוזלי הרוק ומזקיקי השיער.
| |
| − | ספיגת הפיטו-קנבינואידים למחזור הדם
| |
| − | מתן שאיפתי
| |
| − | דרך המתן והפורמולציה של "מוצר הקנאביס " קובעים במידה רבה את קצב ומידת הספיגה של החומרים הפעילים למחזור
| |
| − | הדם. עישון היא הדרך המקובלת כיום למתן שאיפתי של קנאביס , אשר מספקת שיטה יעילה ומהירה לספיגה סיסטמית של החומרים הפעילים בקנאביס מהריאות למחזור הדם ולמוח. החשיפה הכמעט מידית למערכת העצבים המרכזית (CNS) ותחושת ההנאה האינטנסיבית הנגרמת עלולות לתרום לאפקט התמכרותי. במחקר השוואתי נצפה כי קצב הספיגה של THC בדם לאחר עישון נמוך רק במעט לעומת מתן תוך ורידי.
| |
| − | מבחינת שיעור הספיגה, לא דווח עד כה על שוני משמעותי בין מתן שאיפתי באמצעות עישון לבין מתן שאיפתי באמצעות מכשיר אינהלציה, כן שהספיגה בכל אחד מאלה מתבצעת דרך תאי האפיתל האלוויאוליים ישירות לכלי הדם. בבחינת הפרופיל הפרמקוקינטי של THC לאחר מתן שאיפתי באמצעות עישון, נראה כי הזמינות הביולוגית (Bioavailabillity) נעה בין 56% - 2%. השונות הגבוהה נובעת מפרמטרים בין הנבדקים וגם מפרמטרים של הנבדק עצמו, ביניהם: טמפ' ומשך חימום הקנאביס , פרקי הזמן בין שאיפה לשאיפה, מספר השאיפות, אורך השאיפה וסיבולת הריאה של המטופל.
| |
| − | Table III. Systemic bioavailability of A®-tetrahydrocannabinol (THC)
| |
| − | Subjects Systemic bioavailability (%) Formulation
| |
| − | average range
| |
| − | Inhalational
| |
| − | 9 heavy users 23 ± 6
| |
| − | 9 light users 10 + 7
| |
| − | 5 heavy users 27 + 10
| |
| − | 4 light users 14+1
| |
| − | 11 frequent or infrequent users 18 + 6
| |
| − | | |
| − | | |
| − | Grotenhermen, 2003
| |
| − | Associate Director General המשנה למנהל הכללי
| |
| − | Ministry of Health
| |
| − | P.O.B 1176 Jerusalem 91010 mmancal@moh.health.gov.il
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 40 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | קצב המטבוליטים הנוצרים מ - THC בכבד, הינו איטי מאוד וריכוזי השיא שלהם נמוכים יחסית. הריכוז המקסימלי של THC בפלסמה, מופיע לאחר 8-12 דקות בזמן עישון סיגריית קנאביס .
| |
| − |
| |
| − | 2007 Marilyn, Huestis et al
| |
| − | | |
| − | בגרף הנ"ל ניתן לראות את הריכוזים הממוצעים של THC והמטבוליטים שלו בזמן ולאחר עישון סיגריית קנאביס יחידה המכילה 3.55% THC. החיצים בגרף מצביעים על זמן שבו נלקחה שאיפה מסיגריית הקנאביס . ריכוז השיא נצפה לאחר 9 דקות בממוצע, טרם נלקחה השאיפה האחרונה בזמן 9.8 דקות. במחקר זה נוטרלו פרמטרים רבים התורמים לשונות כגון מספר שאיפות ואורך השאיפה, אך עדיין פרמטרים רבים כגון הבדלים בעומק הנשימה של כל מטופל תרמו לשונות. נתונים פרמקוקינטיים נוספים של THC לאחר עישון קנאביס :
| |
| − | • זמן מחצית לפיזור (15-30 :(T1/2 distribution דקות
| |
| − | • זמן מחצית החיים הטרמינלי (25-36 :(T1/2 elimination שעות
| |
| − | הזמינות הביולוגית של הקנבידיול - CBD לאחר עישון, במעט המחקרים אשר בחנו זאת, נעה בין 11% ל- 45%. נוכחות ה- CBD בפלסמת הדם עלולה לעכב את המטבוליזם של THC ( הנעשה על ידי CYP450 ) ובכך להשפיע על רמות ה- THC וקנבינואידים אחרים.
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 41 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | מתן תת לשוני
| |
| − | היתרון העיקרי במתן תת לשוני הוא היכולת לשליטה גבוהה בתהליך המינון והטיטרציה העצמית ביחס למתן שאיפתי ומתן אורלי. יתרון נוסף הוא בכך שבמתן תת לשוני החומרים הפעילים נספגים ישירות למחזור הדם ולא עוברים דרך מערכת העיכול, ובכך פוסחים על "אפקט המעבר הראשון" בכבד.
| |
| − | המידע הפרמקוקינטי עבור מתן תת לשוני של קנאביס לא רב. הידע הקיים מתבסס בעיקרו על מחקרים שנעשו במוצר ™Sativex המאושר בקנדה לטיפול בכאב נוירופתי המקושר @MS ומורכב מרמות כמעט זהות של THC ו- CBD.
| |
| − | במחקר של 2011) Karschner and co workers) נמצא כי מידת הספיגה של THC דומה וכמעט זהה בין מתן תת לשוני לבין מתן אורלי והיא 10-20%.
| |
| − |
| |
| − | 02468 10 02468 10
| |
| − | Time (h)
| |
| − | | |
| − | Karschner et al. 2011
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 42 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | מחקר נוסף אשר בדק את הפרמקוקינטיקה של 11-OH-THC , THC ו- CBD לאחר מתן תת לשוני של THC ו- 10 ,CBD מ״ג מכל אחד, רמות הניתנות לאבחנה במחזור הדם של כל אחד משלושת האנליטים נצפו כ-30 דקות לאחר המתן עם ריכוז גבוה יותר של THC משל CBD. לאחר 45 דקות ריכוזו של 11-OH-THC בדם עלה על זה של THC. ממוצע ריכוז השיא המקסימלי של THC היה עד 5ng/ml, של 11-OH-THC היה עד 2ng/ml ושל CBD היה עד 7ng/ml. בניסוי זה נראתה שונות גבוהה בין מתן אחד למשנהו באותו מטופל ובין המטופלים. בהשוואה בין מתן ™Sativex לבין עישון קנאביס , ניתן לראות כי קצב הספיגה וריכוז השיא של THC נמוכים באופן משמעותי במתן תת לשוני לעומת מתן שאיפתי.
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | Huestis et al. 1992, Huestis et al 2009
| |
| − | משרד
| |
| − | הבריאות
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | | |
| − | | |
| − |
| |
| − | מתן אורלי במחקר שערך השוואה בין מתן שאיפתי לבין מתן אורלי של THC, נצפה כי קצב הספיגה והזמינות הביולוגית של THC במתן אורלי נמוכה בהרבה מזו של מתן שאיפתי ונעה בין 2% עד 20% ועם שונות גבוהה יותר בין המטופלים.
| |
| − | ניתן להעריך כי הזמינות הביולוגית היא כ- 1/3 מזה של מתן שאיפתי. חלק נכבד מהבדל ניכר זה נובע ממטבוליזם אקסטנסיבי המתרחש בכבד. על מנת להעריך את הפרופיל הפרמקוקינטי של THC במתן אורלי חשוב לשקלל את רמות שלושת המטבוליטים^™ , THC-COOH ו- 11-OH-THC יחד.
| |
| − | Table III. Systemic bioavailability of A9-tetrahydrocannabinol (THC)
| |
| − | Subjects Systemic bioavailability (%) Formulation
| |
| − | average range
| |
| − | Oral
| |
| − | 11 frequent or infrequent users 6 ± 3 4-12 THC in chocolate cookie
| |
| − | 6 men, 6 women 10-20 THC in sesame oil
| |
| − | 7 men, 10 women 7 ± 3 2-14 THC in sesame oil
| |
| − | | |
| − | | |
| − |
| |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − |
| |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − |
| |
| − | Huestis et al. 1992 Law et al. 1984
| |
| − | הפרופיל הפרמקוקינטי של THC לאחר מתן אורלי :
| |
| − | • זמינות ביולוגית (2% - 20% :(Bioavailabillity
| |
| − | • זמן מחצית לספיגה למחזור הדם )1-3 :)T1/2 absorption שעות
| |
| − | • זמן מחצית לפיזור )3.8 :)T1/2 distribution שעות
| |
| − | • זמן מחצית החיים הטרמינלי (T1/2 elimination): כ- 25 שעות
| |
| − | מחקרים אשר בוצעו בתכשיר למתן אורלי המכיל THC ו- CBD, הראו שהספיגה והזמינות הביולוגית של שני הקנבינואידים בנפרד דומות. ריכוזם בדם עולה בהדרגה עד לריכוז מקסימלי כ-45 דקות עד שעתיים לאחר המתן, בתלות צריכה עם מזון או ללא ותוך הבדלי שונות פיזיולוגיים בין המטופלים.
| |
| − | בטבלה הבאה המרכזת את הנתונים הקיימים בספרות המדעית בנוגע לפרמקוקינטיקה של THC סוכמו הנתונים הפרמקוקינטיים של פרופיל ספיגת THC בדרכי מתן שונות. שורה 1 מתייחסת למתן תת לשוני, שורה 2 למתן אורומוקוסלי )דרך רירית הפה(, שורות 3, 4 למתן אורלי ושורה 5 למתן שאיפתי, כל הנתונים מנורמלים למינון של
| |
| − | .THC 10.8
| |
| − | מתן שאיפתי בעישון מאופיין בספיגה מהירה והגעה לריכוז שיא הגבוה ביותר, באופן יחסי בזמן קצר. לעומת זאת, מתן תת לשוני ומתן אורלי מאופיינים בספיגה איטית יותר והגעה לריכוז שיא נמוכים יותר במרווחי זמן ארוכים יותר.
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 45 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | ערכי ה- Area Under Curve) AUC) הם ערכי השטח שמתחת לעקומת ריכוז החומר הפעיל שבפלסמה כפונקציה של הזמן שחלף מרגע המתן. ערך זה מבטא את מידת החשיפה בגוף (plasma exposure) לחומר הפעיל (AUC אינו אפקט).
| |
| − | ניתן לראות מסכימות הערכים של AUC עבור THC ו- 11-OH-THC בדרכי המתן השונות, כי מידת החשיפה בגוף לחומרים הפעילים נמוכה יותר במתן שאיפתי מאשר במתן תת לשוני ובמתן אורלי.
| |
| − | THC 11-OH-THC THC + 11-OH-THC
| |
| − | C ma* (lig/L)6 AUC16׳
| |
| − | (pg/L*min) c ma, (LIE/L)6 AUC1,6 (jig/L* min) AUC16׳ (pg/L*min)
| |
| − | Sativex2 (spray under the tongue) (49) 5.13 749 5.77 1409 2158
| |
| − | Sativex2 (spray inside the cheek) (49) 5.58 696 5.68 1197 1893
| |
| − | Marinol3 (dronabinol, capsule) (50) G.22 580 7.51 1545 2125
| |
| − | Cannabis extract in oil capsule4 (30) 4.04 450 4.89 1003 1453
| |
| − | Smoked cannabis5 (23) 26.3 748 1.39 153 901
| |
| − | | |
| − | | |
| − | AUC, מייצג את השטת מתחת לעקומה של גרף רינתי 11-OH-THC -1THC בגרף האפקט כפונקציה של זמן,
| |
| − | 2 Sativex, מיצו■ מצמוז הקנאביס הניתן על יד■ 4 מתזים לפה (.(10.8 mg THC, 10 mg CBD
| |
| − | 3 Marinol, מכיל דרונבינול הניתן בקפסולה (10 mg THC המיוצר בצורה סינתטית).
| |
| − | 4 מיצוי מצמח הקנאביס הניתן בקפסולת שמן(10 mg THC ,5.4 mg CBD).
| |
| − | 5 עישון קנאביס, 13.8 - 22 mg THC (בממוצע 18.2 mg).
| |
| − | 6 כל הנתונים מנורמלים למינון של 10.8 THC מ״ג.
| |
| − | • הטבלה הוכנה בסיוע Panaxia
| |
| − | 1992 .Huestis et al 2009 Huestis et al
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 46 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | פיזור של THC לרקמות ואיברי הגוף:
| |
| − | ריכוזי THC בפלסמה יורדים במהירות בסיום הצריכה, בעקבות פיזור לרקמות בקצב שתלוי בזרימת הדם ובעקבות מטבולים המתרחש בכבד. נפח ההתפזרות (V) של THC הוא כ- 3.4 ליטר לק״ג.
| |
| − | כיוון שמדובר במולקולות ליפופיליות, הן בעלות יכולת לחדור את מחסום הדם-מוח ואף להצטבר ברקמות השומן. עם הצטברותם ברקמות השומן במשך הזמן, תבנית ההתפזרות שלהם משתנה והם משתחררים באיטיות בחזרה למחזור הדם. במחקר שנעשה בבע״ח לאחר מתן ורידי, נצפה כי רמות THC גבוהות יותר הגיעו לריאות מאשר לרקמות אחרות. במחקר נוסף, ניתן היה לראות רמות שיא של THC במוח 2-4 שעות לאחר מתן תוך שרירי.
| |
| − | במחקר שנעשה בחזירים, אשר להם הזריקו THC לתוך ה- jugular vein, במנה של 200 מ״ג לק״ג משקל גוף, נראה שבנקודות זמן שונות לאחר המתן היו רמות גבוהות של THC בריאות, בכליות, בכבד ובלב. ריכוז ^THC במוח, היה בערך כפול מהריכוז הכללי שלו בדם לאחר 30 דקות, עם רמות גבוהות יותר בצרבלום, בקורטקס האוקסיפיטלי והפרונטלי, הרמות הכי נמוכות נצפו במודולה אובלונגאטה.
| |
| − |
| |
| − | | |
| − |
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 47 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | מטבוליזם של THC בכבד ו-״אפקט המעבר הראשון":
| |
| − | לאחר ספיגת THC למחזור הדם, הוא מתפזר לרקמות הגוף השונות ובין היתר גם לכבד ושם הוא עובר תהליך מטבוליזם ע"י ציטוכרום 450-CYP. המטבוליט העיקרי של THC הינו 11-OH-THC, אשר עובר מטבוליזם שניוני למטבוליט THC-COOH.
| |
| − | במתן אורלי של קנאביס וספיגה דרך מערכת העיכול, THC מגיע תחילה באופן ישיר לכבד (טרם הספיגה למחזור הדם הסיסטמי), שם מתרחש מטבוליזם ראשוני המכונה "אפקט המעבר הראשון". אפקט זה גורם לשיעור ספיגה נמוך ובהתאמה לרמות נמוכות של THC בפלסמה לאחר מתן אורלי באופן יחסי לאלו שלאחר דרכי המתן האחרות. למטבוליט הראשוני 11-OH-THC טווח פעילות פיסיולוגית הדומה אך לא בהכרח זהה לזה של THC. הוא בעל פוטנטיות גבוהה יותר וחוצה את מחסום הדם-מוח יותר בקלות, ואילו למטבוליט השניוני THC-COOH, לא מיוחסת פעילות פסיכואקטיבית, אך ככל הנראה הוא משחק תפקיד בהשפעות האנלגסטיות והאנטי-דלקתיות של הקנבינואידים.
| |
| − | התפנות THC מהגוף :
| |
| − | תוך 5 ימים, 80-90% מה- THC מתפנה מהגוף, רובו בצורת המטבוליטים 11-OH-THC או THC-COOH. יותר מ- 65% מופרש דרך הצואה ובערך כ- 20% דרך השתן. המטבוליט העיקרי שניתן למצוא בשתן הוא THC-COOH החומצי כשהוא מוצמד ל- glucuronide, ואילו 11-OH-THC הינו המטבוליט העיקרי בצואה. ככל הידוע לעת הזו פינוי כלל הקנבינואידים ותוצרי הפירוק שלהם מתרחש עד כ 21 ימים לאחר הצריכה.
| |
| − | בגרף מטה ניתן לראות את ממוצע הריכוזים של THC והמטבוליטים שלו בשתן כפונקציה של זמן לאחר עישון סיגריה אשר הכילה 27 מ״ג THC.
| |
| − | | |
| − |
| |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − |
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 48 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | מודל פרמקוקינטי/פרמקודינמי של THC:
| |
| − | במאמר סקירה משנת 2009 אשר אסף מידע מ-165 מחקרים לגבי תגובת נבדקים בריאים @THC, נבחנו פרמטרים של תופעות פרמקודינמיות על מנת להעריך ביו-מרקרים ישירים להשפעת THC. הגרף מטה, אשר מסכם חלק מתוצאות הסקירה הנ"ל, מציג את ההשפעה של מתן THC בריכוזים עולים ובמרווחי זמן של שעה וחצי בין מתן למתן, על מדדים פרמקודינמיים כגון קצב הלב, ערנות ותחושת high. במחקר זה נצפתה תגובה קונסיסטנטית בין הנחקרים בבחינת
| |
| − | ההשפעות שנבדקו:
| |
| − | • האצה בקצב לב (I9bpm מעל לממוצע)
| |
| − | • עלייה בתחושת ה- high של נחקרים
| |
| − | • ירידה בערנות הנחקרים
| |
| − | • עלייה בחוסר יציבות מוטורית
| |
| − | | |
| − |
| |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − |
| |
| − | | |
| − |
| |
| − | (2009 .Zuurman L. et al)
| |
| − | הפיטו-קנבינואיד THC יוצר השפעה במגוון רחב של דומיינים במערכת העצבים המרכזית. במינונים נמוכים של THC, נראה כי מתקבל אפקט מרגיע אשר מפחית את רמת הריכוז, המלווה בהיחלשות התגובה כפי שנצפה במבדקי CNS אחרים, אשר מצריכים מוטיבציה והשתתפות פעילה. במינונים גבוהים של THC, נראה כי השפעת הסם היא ממריצה יותר. תגובות סובייקטיביות הינן המדד הביולוגי (biomarker) האמין ביותר לצורך למידה של השפעת מתן קנבינואידים, בתוספת לעלייה בקצב הלב המשקפות את הפעילות ההשפעה הפריפריאלית של פעילות הקנבינואידים. פרמטרים אלו הם ביומרקרים יעילים היכולים לשמש בעתיד מחקרים הבאים לבחון את ההשפעה של מינוני THC או קנבינואידים אגוניסטים אחרים על ה- CNS.
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 49 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | 8- תופעות לוואי ואינטראקציות עיקריות
| |
| − | צריכה של קנאביס עלולה לגרום לתופעות לוואי המתחלקות לתופעות פיזיולוגיות כגון סחרחורת, דופק לא יציב (מואץ או איטי), ירידה בלחץ דם וברמת הסוכר בדם, תיאבון מוגבר, אדמומיות בעיניים, כאבי ראש, כאבי בטן, עייפות, קואורדינאציה לקויה, חוסר יציבות ויובש באברים ריריים כמו עיניים ופה וכן השפעות קוגניטיביות כמו: איבוד זיכרונות בטווח הקצר, פגיעה בקו מחשבה רצוף ושינויים בתפיסת הזמן והמרחב. תופעות אלו חולפות בדרך כלל זמן קצר לאחר ההסתגלות למוצר. כשקנאביס ניטל במתן אוראלי, תופעות הלוואי עלולות להימשך עד 72 שעות לאחר נטילת המוצר. שימוש קבוע בכמויות גבוהות, עלול להוביל לפגיעה ביכולות הקוגניטיביות.
| |
| − | תופעות לוואי הנובעות בדרד כלל ממינוו יתר, המחייבות התייחסות מיוחדת:
| |
| − | עילפון, שינויים גדולים בלחץ הדם, בדופק, ברמת הסוכר בדם או בקצב הנשימה. מינון גבוה של החומר עשוי במקרים מסוימים, אצל אנשים בעלי נטייה מוקדמת, לגרום להתפרצות זמנית של מצבים פסיכוטיים, חרדה או הלוצינציות.
| |
| − | אינטראקציות פוטנציאליות של קנאביס עם תרופות אחרות:
| |
| − | מידע מבוסס על פוטנציאל האינטראקציות של קנאביס עם תרופות אחרות מועט מאד, מאותן הסיבות לדלות המחקר והתיעוד הקליני של השפעתו עד היום. יחד עם זאת, מגוון האפקטים הפרמקולוגיים של קנאביס והיותו סובסטרט של מגוון איזואנזימים , מנבא פוטנציאל נרחב הן של אינטראקציות פרמקודינמיות והן של אינטראקציות פרמקוקינטיות עם תרופות אחרות.
| |
| − | אינטראקציות פרמקודינמיות:
| |
| − | האפקטים המועילים, או לחילופין תופעות הלוואי, יכולים להתגבר בלקיחה בו-זמנית של תרופות אחרות עם אפקטים דומים, בתלות באחוז וביחס בין הקנבינואידים השונים שבתכשיר הקנאביס ובמינונן של התרופות האחרות. בין האפקטים המשמעותיים שיכולים להתחזק יש לציין: סדציה, הרגשה עילאית (אופוריה), סחרחורת, אטקסיה, טכיקרדיה, ירידה בלחץ הדם, ירידה בגלוקוז, יובש בפה או בעיניים, חרדה, פרנויה, ירידה בערנות, עייפות, ירידה קוגניטיבית, עלייה בתיאבון. יש לפיכך להיזהר או להימנע ממתן קנאביס עם התרופות הבאות: תרופות היפוגליקמיות - ייתכנו ירידת יתר בערכי הגלוקוז בדם וצורך בהתאמת מינונן עם התחלת או שינוי הטיפול בקנאביס .
| |
| − | תרופות להורדת לחץ דם - ייתכנו ירידת יתר בערכי לחץ הדם וצורך בהתאמת מינונן.
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 50 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | תרופות בעלות אפקט סימפתומימטי - (כולל תכשירים לטיפול מקומי בעין או באף שהם בעלי פוטנציאל של ספיגה סיסטמית) - ייתכנו עלייה באפשרות להופעת טכיקרדיה או לעלייה בלחץ הדם.
| |
| − | מדכאי מערכת CNS - (למשל תרופות להפרעות שינה, להרגעה, אלכוהול, אופיאטים) - ייתכנו חיזוקן של תחושות סדציה, סחרחורת , אטקסיה, אובדן שיווי משקל וסכנת נפילה, עלייה בסיכון בנהיגה ובהפעלת מכונה מסוכנת. עם אופיאטים תיתכן גם עלייה בסיכון לדיכוי הנשימה.
| |
| − | תרופות עם אפקט מרפה שירים - (למשל בנזודיאזפינים) - ייתכנו עלייה בחולשת השריר ובסיכון לנפילה. תרופות עם אפקטים אנטיכולינרגיים - (למשל נוגדי דכאון טריציקליים, נוגדי היסטמין שבשימוש נגד אלרגיה) - ייתכנו עלייה בפוטנציאל להופעת טכיקרדיה, סחרחורת.
| |
| − | אינטראקציות פרמקוקינטיות:
| |
| − | קנאביס עובר מטבוליזם על ידי מספר אנזימי מערכת CYP450 היכולים להיות מושפעים מתרופות אחרות שהן בעלות פוטנציאל של אינהיביציה (הפחתת פירוקו והגברת האפקט של קנאביס ) או של אינדוקציה (הגברת פירוקו והפחתת האפקט של קנאביס ). האנזימים הללו הינם: CYP2C19 ,CYP2C9 ,CYP3A4 ואילו האנזים - CYP1A2 מושפע מקנאביס ועם התקשרותו אליו יכול לעודד פירוק של תרופות אחרות. יש לזכור שלחלק מהמטבוליטים של קנאביס קיים גם אפקט פרמקולוגי משלהם, כך שעיכוב או עידוד יצירתם יכול גם להוביל לתוצאה אחרת ולא צפויה של האינטראקציות, הנתונה גם בנוסף לכך להשפעה של שונות גנטית פוטנציאלית.
| |
| − | :CYP3A4
| |
| − | ^^)rifampin ,2014-במחקר שתועד באנגליה ב .CBD והן של THC אנזים זה מעורב במטבוליזם הן של ב-20%. באותו המחקר, CBD ב- 40% ואת ריכוזיו של THC 3) הפחית את ריכוזיו שלA4 קלאסי של ב-20% . ניתן לצפות לפיכך להשפעות דומות גם THC 3) העלה את ריכוזיA4 מעכב קלאסי של) ketoconazole
| |
| − | :(עם התרופות הבאות (מצוינות להלן דוגמאות של תכשירים :3A4 מעודדים חזקים של •
| |
| − | Carbamazepine, Enzalutamide, Phenobarbital, Phenytoin, Primidone, Rifabutin, Rifampin, St. John's Wort.
| |
| − | :3A4 מעכבים חזקים של •
| |
| − | Clarithromycin, Cyclosporine, Darunavir, Erythromycin, Grapefruit Juice, Itraconazole, Ketoconazole, Lopinavir, Mifepristone, Ombitasvir, Paritaprevir, Ritonavir, Saquinavir, Verapamil, Voriconazole.
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 51 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | : CYP2C9
| |
| − | היו גבוהים פי 3 מאשר THC 2, ריכוזיו שלC9 של poor metabolizers במחקר שדווח ב-2009 בחולים שהיו 2. בחולים כאלה אינטראקציות פרמקוקינטיות יכולות להיות משמעותיות יותר.C9 בבעלי פעילות נורמלית של
| |
| − | :2C9 מעודדים חזקים של •
| |
| − | Barbiturates, Carbamazepine, Phenytoin, Rifabutin, Rifampin, St. John's Wort.
| |
| − | :2C9 מעכבים חזקים של •
| |
| − | Amiodarone, Clopidogrel, Fluconazole, Fluorouracil, Metronidazole, Sulfamethoxazole, Valproic Acid, Voriconazole.
| |
| − | :CYP2C19
| |
| − | 2) על ריכוזיו שלC19 מעכב בינוני-חזק של) omeprazole -למרות שבמחקר משנת 2013, לא נמצאה השפעה ל 2, לא ניתן לשלול השפעתן של תרופות הידועות כבעלות אפקט על אנזים זה.C19 שהינו סובסטרט של ,CBD
| |
| − | :2C19 מעודדים חזקים של •
| |
| − | Barbiturates, Carbamazepine, Phenytoin, Primidone, Rifampin, St. John's Wort.
| |
| − | :2C19 מעכבים חזקים של •
| |
| − | Chloramphenicol, Clopidogrel, Efavirenz, Esomeprazole, Fluconazole, Fluoxetine, Fluvoxamine, Isoniazid, Modafinil, Omeprazole, Oxacarbazepine, Voriconazole.
| |
| − | השפעה פוטנציאלית של קנאביס על קינטיקד, של תרופות אחרות:
| |
| − | :CYP1A2
| |
| − | היכול להפחית כך את ריכוזיהן של תרופות ,CYP1A2 עישון קבוע של קנאביס צפוי לגרום לאינדוקציה של האנזים רבות שהן סובסטרטים שלו. האינטראקציה הזו דומה לזו המתרחשת עם פוליציקליק הידרוקרבונים ארומטיים ( שהם תוצרי בעירה של עישון סיגריות רגילות . במחקר ישן משנת 1979 נמצא שפינויו של תיאופילין (PAHs היה גבוה ב-48% באנשים שעישנו יותר מ-2 סיגריות קנאביס בשבוע. אפקט דומה צפוי לפיכך גם עם תרופות
| |
| − | 1A2 אחרות שהן סובסטרטים של : 1A2 סובסטרטים אחרים של •
| |
| − | Aminophylline, Caffeine, Clozapine, Duloxetine, Estradiol, Estrogens, Fluvoxamine, Lidocaine, Melatonin, Mexiletine, Mirtazapine, Olanzapine, Propranolol, Rasagiline, Ropinirole, Triamterene, Zolmitriptan.
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 52 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | אינטראקציות במנגנוו ) כנראה פרמקוקינטי( לא מוכח:
| |
| − | וורפריו - דווח על מקרה בודד של חולה שעישן באופן קבוע טבק וקנאביס . לחולה היו מספר מחלות והוא צרך לפחות 10 תרופות נוספות אחרות . לפחות בשני אירועים תועדו דימומים מלווים בערכי INR מעל 10. האירועים התרחשו במקביל לעלייה משמעותית בצריכת הקנאביס ( 4-5 סיגריות קנאביס בשבוע). ההשערה הלא מוכחת היא שחל עיכוב במטבוליזם של וורפרין, או עלייה בריכוזו החופשי בדם בעקבות הדחתו מאתרי הקישור לחלבון בדם.
| |
| − | נוגדי אפילפסיה שכיחים בשימוש באפילפסיה עמידה - במחקר שפורסם ב- 2017 ובו נבדקו 19 תרופות נוגדות אפילפסיה במתן משולב עם CBD , נמצא שככל שעלו במינון של CBD, כן עלו הרמות בדם של topiramate, של rufinamide ושל clobazam, הן במבוגרים והן בילדים. בחולים מבוגרים נמצאה עלייה משמעותית בריכוזים בדם של zonisamide ושל eslicarbazepine ככול שעלו במינון של CBD. באינטראקציות הללו דווחה גם עלייה בשכיחותה של סדציה. עלייה במינונו של CBD הייתה גם קשורה לשינויים בבדיקות לתפקודי הכבד במתן בו זמני של valproate. לא נמצאו אינטראקציות עם התרופות האחרות מבין ה-19 שנבדקו. ממצאי מחקר זה מאד חשובים משום שקנאביס מותווה לשימוש בחולי אפילפסיה. הסבירות היא לאינטראקציות פרמקוקינטיות שאת מנגנונן המדויק נותר עדיין לבדוק. בשלב זה מומלץ כמובן לעקוב אחר ריכוזי התרופות בדם ובמקרה של valproate מומלץ גם לעקוב אחר תפקודי הכבד בעת השימוש המשולב עם קנאביס .
| |
| − | לסיכום, דרושים מחקרים מתוכננים היטב בחולים המטופלים במינונים תרפויטיים הן של קנאביס והן של התרופות האחרות כדי לאמוד את גודל הפוטנציאל לאינטראקציות ולקבוע האם לתוצאה משמעות קלינית הדורשת התייחסות הרופא בטרם יאשר את הטיפול המשולב, יורה על מעקב, התאמת מינונים, הפסקת טיפול או על אמצעי זהירות אחרים.
| |
| − | מידע נוסף נמצא בנספח ג' של חוברת זו - "תופעות לוואי ואינטראקציות עיקריות בשימוש בקנאביס רפואי", כפי
| |
| − | שפורסם ע״י ארגון הרוקחות בישראל (The Pharmaceutical Society of Israel), ינואר 2014, שנערך ע״י קונסטנטין איטין, דרי נויה מכטיגר-אזולאי, דרי יעל רץ, פרופ' שמעונה יוסלסון-סופרסטיין ודרי אילנה שומכר.
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 53 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | 9- התוויות רפואיות מאושרות לטיפול בקנאביס רפואי
| |
| − | רישיון לשימוש בקנאביס יינתן לאחר מיצוי הטיפולים המקובלים ובהתוויה מוכרת בלבד .להלן רשימת ההתוויות והתוויות הנגד המוכרות כפי שמפורט בנוהל 106 של משרד הבריאות. מידע זה הינו חלקי, למידע מלא יש לעיין בנוהל 106 המתעדכן מעת לעת ואשר מופיע כקישור דרך אתר משרד הבריאות.
| |
| − | ההתוויות הרפואיות המאושרות בעת הזו הן כדלקמן:
| |
| − | 1. בתחום האונקולוגיה:
| |
| − | למטופלים במחלה אונקולוגית פעילה, או בעת טיפול אנטיאופלסטי פעיל לצורך הקלה בתסמיני המחלה הפעילה או בתופעות הלוואי של הטיפול הפעיל כאמור מטה:
| |
| − | • תופעות לוואי של טיפול אנטינאופלסטי פעיל.
| |
| − | • טיפול אנטינאופלסטי: כימותרפיה, אימונותרפיה, הקרנות.
| |
| − | • כאבים משניים למחלה האונקולוגית או לטיפול בה, לאחר ניסיון טיפולי משמעותי בתרופות מקובלות.
| |
| − | • חוסר תיאבון, בחילות והקאות כתוצאה מהמחלה או מהטיפול.
| |
| − | 1. בתחום גסטרואנטרולוגיה:
| |
| − | למטופלים הסובלים ממחלת מעי דלקתית פעילה ומוכחת (מחלת קרון- Crohn's disease, או קוליטיס - Ulcerative Colitis) והעונים לכל הקריטריונים הבאים במצטבר :
| |
| − | • מוצו ונכשלו טיפולים תרופתיים מקובלים של לפחות אימונומודולטור אחד (כגון : אימוראן או פורינטול),
| |
| − | לתקופה של 3 חודשים לפחות ובנוסף של לפחות נוגד TNF אחד (כגון : הומירה או רמיקייד) במנת העמסה מלאה - כלומר 3 טיפולים לפחות. חובה לצרף דו״ח רכש תרופות שנופקו בבית המרקחת המתעד את האמור.
| |
| − | • ההמלצה לטיפול בקנאביס תוגש ע״י מומחה בגסטרואנטרולוגיה המטפל בחולה במחלה האמורה, לפחות 3
| |
| − | חודשים, בצירוף תדפיסי דוחות המעקב המתעדים מעקב זה, וכן תיעוד מצבו הנוכחי של המטופל על פי תוצאות אחרונות של בדיקות מעבדה, הדמיה ואנדוסקופיות.
| |
| − | 2. בתחום הכאב:
| |
| − | • למטופלים הסובלים מכאב נוירופאתי ממקור אורגני ברור, המטופלים במרפאת כאב מוכרת באופן סדיר, בתקופה של שנה לפחות לפני הגשת הבקשה, לאחר מיצוי אפשרויות טיפול מקובלות ובהמלצת מרפאת הכאב בה הם מטופלים ובצירוף תדפיסי המעקב במרפאה ודו״ח ניפוק תרופות מבית המרקחת המתעד את רכש התרופות.
| |
| − | 3. בתחום מחלות זיהומיות:
| |
| − | • למטופלים המאובחנים בכשל חיסוני נרכש (AIDS), ללא התניה ברמת ה CD4 , לאחר מיצוי טיפול תרופתי מקובל אשר סובלים מירידה קיצונית במשקל (Cahexia - מעל 10% אובדן של משקל גוף)
| |
| − | לצורך שיפור תאבון או לצורך הקלה בהקאות ותסמיני מערכת העיכול.
| |
| − | 4. בתחום הנוירולוגיה:
| |
| − | • למטופלים המאובחנים בטרשת נפוצה (Multiple Sclerosis) במצבים ספסטיים, אשר לא הגיבו לטיפול
| |
| − | מקובל.
| |
| − | • למטופלים המאובחנים בפרקינסון, המטופלים במשך שנה לפחות בטיפול אנטיפרנקסוני, הסובלים מכאב (כאב
| |
| − | כרוני או כאב הנגרם מהריגידיות) אשר לא הגיבו לטיפול מקובל בכאב. ההמלצה לטיפול ע״י קנאביס רפואי תוגש על ידי הנוירולוג המטפל המתחייב לביצוע מעקב רפואי מדי שלושה חודשים לפחות.
| |
| − | • למטופלים בגירים המאובחנים בתסמונת טוראט, הסובלים מהפרעה תפקודית משמעותית בחיי היומיום אשר לא
| |
| − | הגיבו לטיפולים מקובלים. ההמלצה לטיפול ע״י קנאביס רפואי תוגש על ידי הנוירולוג המטפל, בצרוף המלצה של פסיכיאטר שבדק את המטופל.
| |
| − | 1.1.1..1.1. בשנת הטיפול הראשונה הרישיון יוגבל לתקופות של שלושה חודשים בכל פעם וחידוש הרשיון יותנה בבחינה והמלצה משותפת של הנוירולוג והפסיכיאטר המטפלים בכל פעם.
| |
| − | החל משנת הטיפול השניה -הרישיון יוגבל לתקופות של עד שנה בכל פעם ומותנה בהמלצה של הנוירולוג המטפל והמלצה פסיכיאטרית.
| |
| − | • למטופלים בגירים חולי אפילפסה, העומדים בכל הקריטריונים הבאים במצטבר :
| |
| − | o מאובחנים כחולי אפילפסיה קשה לפחות שנתיים הסובלים מהפרעה תפקודית משמעותית המגבילה באופן ניכר בחיי היום יום והמאופיינת בתדירות התקפים של לפחות אחת לחודש תוך טיפול תרופתי מתועד.
| |
| − | o לאחר כשלון של לפחות ארבע תרופות אנטי-אפילפטיות רשומות כמונותרפיה או כמשלב תרופות.
| |
| − | o ההמלצה לטיפול תוגש על ידי נוירולוג מומחה, המטפל בחולה במרפאת אפילפסיה באחד מהמרכזים
| |
| − | הרפואיים, בה המטופל נמצא במעקב לפחות במשך ששת החודשים שקדמו להגשת הבקשה, עם
| |
| − | Associate Director General Ministry of Health
| |
| − | P.O.B 1176 Jerusalem 91010 mmancal@moh.health.gov.il
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 55 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | תיעוד של כשלון לפחות 2 תרופות תוך תקופת הטיפול במרפאה זו - תוך התחייבות של הנוירולוג לביצוע מעקב רפואי סדיר עד להשגת איזון.
| |
| − | • למטופלים קטינים הסובלים מאפילפסיה קשה בלתי נשלטת, לאחר כשלון טיפולים מקובלים בלפחות ארבע תרופות/טיפולים ובכללם עמידות לטיפולים מקובלים.
| |
| − | o ההמלצה לטיפול תוגש על ידי נוירולוג הילדים המטפל המתחייב לביצוע מעקב רפואי מדי שלושה חודשים לפחות עד להשגת איזון, ולאחריו מעקב רפואי סדיר חצי שנתי.
| |
| − | 5. כתחום הטיפול הפליאטיבי:
| |
| − | • למטופלים סופניים (תוחלת חיים מוערכת של עד חצי שנה).
| |
| − | 6. בתחום הפסיכיאטריה:
| |
| − | למטופלים בגירים המאובחנים בהפרעת דחק בתר- חבלתית (PTSD) והעונים לכל הקריטריונים הבאים במצטבר:
| |
| − | • הפרעה בתר -חבלתית בדרגת חומרה בינונית ומעלה ועונה לקריטריונים של 30% נכות לפחות לפי סעיפי
| |
| − | המוסד לביטוח לאומי/משרד הביטחון, , הנמשכת מעבר ל 3 שנים והמאופיינת במצוקה נפשית רבה.
| |
| − | • מוצו לפחות 2 התערבויות תרופתיות מקובלות; כל התערבות לפרק זמן מינימאלי של חודשיים וכן מוצו 2
| |
| − | התערבויות פסיכולוגיות מקובלות.
| |
| − | • קונטראינדיקציה לטיפול - היסטוריה של פסיכוזה או שימוש לרעה בסמים.
| |
| − | • ההמלצה לטיפול בקנאביס לפי סעיף זה, תוגש ע״י פסיכיאטר מומחה המטפל בחולה במשך שנה לפחות או
| |
| − | פסיכיאטר ממליץ ובצירוף המלצתו של הפסיכיאטר המטפל.
| |
| − | בשנת הטיפול הראשונה: רישיון השימוש בקנאביס יוגבל לתקופות של עד שישה חודשים בכל פעם.
| |
| − | • בבקשה לחידוש הרישיון חובה לצרף את דוחות המעקב של הפסיכיאטר המטפל ואת המלצתו המפורשת להמשך
| |
| − | הטיפול בקנאביס .
| |
| − | • ההמלצה תוגש ע״ג "נספח לבקשה לטיפול מסייע בקנאביס לחולי PTSD " המפורסם באתר משרד הבריאות
| |
| − | ובצירוף :
| |
| − | o תיעוד מפורט של הטיפולים כאמור בסעיף 3.2.7.2 הנ״ל. o הצהרת הפסיכיאטר המומחה הממליץ, המאשר כי הסביר לחולה את סיכוני הטיפול. o התחייבות הפסיכיאטר המומחה הממליץ, להמשיך במעקב הרפואי בכל משך תקופת הרישיון.
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 56 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | 10- מוצרי קנאביס רפואי
| |
| − | במחקר על השוני הכימי של קנאביס ממקורות שונים בישראל אשר נערך באוני העברית בירושלים, הוערך גם השימוש בקנאביס לצרכים רפואיים בישראל. במסגרת מחקר זה, נבחנה ההומוגניות של ניצנים (צמרות התפרחת הנקבית, עם וללא העלים הקטנים שמסביב) שנלקחו לצורך המחקר מצמח קנאביס אחד, מצמחים שונים מאותו זן וכן מצמחים מזנים שונים.
| |
| − | הממצאים הראו הבדלים בריכוזי המרכיבים הפעילים בצמח, גם כאשר נעשה שימוש באותו "זן" קנאביס , באותה כמות ובמסגרת אותו טיפול. המחקר הראה כי מתקיים מצב של עודף "זנים", כאשר החברות המספקות קנאביס לצרכים רפואיים עושות שימוש ב"זנים" השונים בהתאם לזמינות ולשיקולים נוספים. לפיכך, יש לדעת החוקר לבחור מספר מוגבל של "זנים" שיוכלו להיות מותאמים למצבים רפואיים שונים.
| |
| − | בבחינה שנערכה (כפי שניתן למצוא באתרי אינטרנט ובכלל זה ב- "אנציקלופדיות הזנים" בישראל http://cannapedia.co.il או בעולם http://cannapedia.me), נמצא כי אכן ישנו ריבוי של "זנים" המתקיים במדינת ישראל, וכן כי מחד ניתן למצוא התאמה גנוטיפית וכימוטיפית בין "זנים" בעלי שמות שונים ומאידך שונות וחוסר התאמה גנוטיפית וכימוטיפית בתוך "זנים" עצמם.
| |
| − | יתר על כן - גם בתוך המגוון הרחב של הזנים המגודלים בחוות הגידול השונות, קיימת שונות בתהליכי הגידול והייצור וכתוצאה מכך גם בבחינת הרכב החומרים הפעילים בצמח. שונות זו קיימת לא רק בין הזנים, אלא אף בין מחזורי הגידול של אותו הזן, ואף בין הצמחים מאותו מחזור גידול של אותו הזן.
| |
| − | לאור ממדי האי- ודאות הנובעים במצב בו קיימת שונות רבה כמתואר, על השלכותיו לעניין מכנה פרמקולוגי משותף והדירות ברצף הטיפולי, עולה יותר מתמיד הצורך בקביעה רגולטורית, לשימוש הרפואי בקנאביס (עפ״י "פרוטוקול"). קביעה המסתמכת, ככל שניתן, על הידע המדעי המבוסס כיום ואשר מגדירה בין היתר את כמות השימוש, המינון היומי, תדירות השימוש וחשוב מכל את אפיון המוצר על הרכבו הכימי - כמקובל בעולם הרפואה.
| |
| − | ועדת מומחים דנה בנושא ריכוזי החומרים הפעילים המומלצים והשילובים המומלצים בינם, כפי שיהיו זמינים ב"מוצרי הקנאביס " וינופקו למטופלים. המלצתם של חברי ועדת המומחים אושרה על ידי ועדת ההיגוי הבין משרדית לנושא קנאביס לשימוש רפואי ולאחר מכן על ידי מנכ״ל משרד הבריאות.
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 57 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | "מוצרי הקנאביס " (ראה טבלאות בעמי הבאים), יהיו זמינים בשלוש תצורות צריכה: תפרחות קנאביס מיובשות, מיצוי קנאביס מהול בשמן ועוגיות קנאביס - לילדים בלבד (נספח ד' - מכתב התייחסות מנכ״ל משהב״ר). מוצרי הקנאביס המפורטים להלן בלבד מאושרים בעת הזו, לשיווק ולהפצה.
| |
| − | 1. סטנדרטיזציה של מוצרי הקנאביס הרפואי:
| |
| − | מוצרי הקנאביס הרפואי אשר יאושרו לשיווק בישראל, ייוצרו ויהיו ברמת איכות הראויה לשימוש רפואי, ויסומנו כ-
| |
| − | ."IMC-Medical Grade”
| |
| − | על מנת להגיע לרמת סטנדרטיזציה גבוהה ועל מנת להבטיח רמת הדירות ואחידות גבוהה כראוי ממוצר לשימוש רפואי - תהליכי הריבוי והגידול של צמחי הקנאביס המשמשים ליצירת חומרי הגלם (תפרחות הקנאביס ), תהליכי הייצור והאריזה של מוצרי הקנאביס ותהליכי ההפצה והניפוק שלהם, כולם יעשו תחת בקרה ופיקוח אדוק של -good practices, בהתאם לנהלים לתנאי איכות נאותים של היק״ר : IMC- ,IMC-GDP ,IMC-GMP ,IMC-GAP GSP, העוסקים בהתאמה - בגידול, ייצור, הפצה ואבטחה בתנאים נאותים, אשר מגדירים את קווי הפעילות ואמות המידה להם נדרשים חוליות השרשרת.
| |
| − | בהתאם לנ״ל, לכל אורך התהליך משלב חומר הריבוי ועד למוצר קנאביס רפואי סופי - תידרש שמירה אדוקה על תנאי סביבה אופטימליים ואחידים וכמו כן שמירה אדוקה על תהליכי עבודה מוגדרים ואחידים המבוססים על פרוטוקולי עבודה סטנדרטים (SOP's).
| |
| − | לכל אורך התהליך ייערכו בדיקות אנליטיות סדירות ותקופתיות כנדרש, על מנת לוודא ולתעד כי צמחי האם, אצוות הריבוי, צמחי הגידול, אצוות הגידול ואצוות הייצור של הקנאביס , עומדות בסטנדרטים האנליטיים וברמת האיכות הנדרשים, כפי שנקבעו בכל שלב משלבי התהליך.
| |
| − | מקור גנטי:
| |
| − | החל בשלב הראשוני של התהליך ועל מנת להבטיח רמת אחידות גבוהה לכל אורכו, צמחי קנאביס נבחרים ישמשו כקווי גזע (מקור גנטי למוצרי הקנאביס ), המאופיינים ביכולתם לייצר תפרחות המכילות ריכוזים מוגדרים של החומרים הפעילים THC ו- CBD, בהתאמה לריכוזים הנדרשים במוצרי הקנאביס המוגמרים.
| |
| − | קווי גזע אלו יכילו רצף גנטי מוגדר וידוע המותאם לסינתזת החומרים הפעילים ברמות הרצויות בצמחי הקנאביס המשמשים ליצירת חומרי הגלם ובהמשך לייצור מוצרי הקנאביס המוגמרים. כל קו גזע הינו סוג אחד ("זן"), הנשמר בתנאים נאותים ואחידים.
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 58 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | אצוות הריבוי:
| |
| − | מכל קו גזע/מקור גנטי יוכנו באמצעות ריבוי וגטטיבי (שימוש ברקמה צמחית חיה שמקורה בקו גזע) "אצוות ריבוי", שהיא קו של שתילי צמח הקנאביס מסוג אחד )"זן"(, בעלי זהות גנטית, שמקורם מקו גזע אחד, שגודלו במתחם גידול אחד ובעונת גידול או בזמן גידול אחד.
| |
| − | כל אצוות ריבוי תעבור סלקציה בנק' זמן שונות, על פי הגנוטיפ )גנטיקה זהה ומוגדרת לכל השתילים( ועל פי הפנוטיפ )מורפולוגיה זהה של הצמחים(.
| |
| − | שתילי צמח הקנאביס הנבחרים המהווים "אצוות ריבוי" יצומחו בתנאים אחידים עד לשלב שתיל בוגר בשלב סופי )שהינו צמח צעיר עד 20 ס״מ(.
| |
| − | קו צמחי הגידול:
| |
| − | אצוות ריבוי אשר הגיעה לשלב הסופי באופן אחיד תהפוך בשלב הבא ל"קו צמחי גידול" שהם קו של צמחים מסוג אחד )"זן"(, שגודלו במתחם גידול אחד, ובעונת גידול או בזמן גידול אחד, בעלי זהות גנטית, שמקורם מאצוות ריבוי אחת.
| |
| − | "קו צמחי הגידול" יגודלו בתנאים אחידים לשלב צימוח בוגר ויועברו בסופו לשלב הפרחה. כל "קו צמחי גידול" תעבור סלקציה בנק' זמן שונות, על פי הגנוטיפ )גנטיקה זהה ומוגדרת לכל הצמחים( ועל פי הפנוטיפ )מורפולוגיה זהה של הצמחים(.
| |
| − | אצוות הגידול:
| |
| − | מכל "קו צמחי גידול" תופק "אצוות גידול" המהווה כמות מקובצת של תפרחות צמח הקנאביס מסוג אחד )"זן"(, בעלי זהות גנטית, שמקורן מקו צמחי גידול אחד, שגודלו במתחם גידול אחד ובעונת גידול או בזמן גידול אחד, שנקצרו בזמן אחד וטופלו לאחר הקציר בזמן אחד ובאתר אחד.
| |
| − | כל "אצוות גידול" תעבור סלקציה בנקודות זמן שונות ומוגדרות, על פי הפנוטיפ שלה )מורפולוגיה זהה( ועל פי הכימוטיפ שלה )ריכוזי חומרים פעילים מוגדרת ורצויה(.
| |
| − | אצוות הייצור:
| |
| − | מכל "אצוות גידול" תופק "אצוות ייצור" שהיא כמות מקובצת של מוצרי קנאביס , שיוצרו מ"אצוות גידול" אחת או יותר, בזמן ייצור ואריזה אחד.
| |
| − | 2. מארזי ותצורת המוצרים:
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 59 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | מוצר קנאביס יהיה אך ורק מוצר שהינו חלק מ״אצוות ייצור" וכמו כן מוצר אשר ריכוזי החומרים THC, CBD ו - CBN שבו ידועים ובדוקים והוא אחד מאלה בלבד :
| |
| − | א. "תפרחות קנאביס " מיובשות וארוזות באריזות בהן המשקל הכולל של הקנאביס (נטו) בכל אריזה הוא 10 גרי.
| |
| − | ב. "תפרחות קנאביס מגולגלות" ("גליליות")- תפרחות מיובשות, קסוסות ומגולגלות בתצורת גליליות ("כסיגריות") בעלות פילטר או קצה לאחיזה - פיית שאיפה, באריזות בהן המשקל הכולל של הקנאביס (נטו) בכל אריזה הוא 10 גרי.
| |
| − | ג. "מיצוי קנאביס " ("שמן קנאביס ") - מיצוי קנאביס מהול בשמן, ארוז בבקבוקים שהמשקל הכולל של מיצוי הקנאביס המהול (נטו) הוא 10 גרי.
| |
| − | ד. "עוגיות קנאביס " - המשקל הכולל של הקנאביס (נטו) בעוגיות הקנאביס בכל אריזה הוא 10 גרי.
| |
| − | הערה: ניתן יהיה בעתיד, להפיץ גם מוצרים אחרים, בין בתצורות אחרות ובין בריכוז חומרים פעילים אחר, בק באם יאושרו על ידי משרד הבריאות לאחר שהמבקש שכנע בדבר בטיחות ויעילות המוצר.
| |
| − | 3. סווג המוצרים:
| |
| − | "מוצרי הקנאביס " שינופקו למטופלים יותאמו לדרישות טווח ריכוזי החומרים הפעילים וע"פ זאת יסווגו עפ״י:
| |
| − | א. מוצרי קנאביס מסוג , THC-rich , מוצרים מאוזנים או מסוג CBD-rich
| |
| − | מוצרים מסוג "THC-rich"
| |
| − | • "קנאביס רפואי T10/C2", "קנאביס רפואי T15/C3" , "קנאביס רפואי T20/C4",
| |
| − | (המכילים ריכוזי 20% ,15% ,10% THC בהתאמה).
| |
| − | מוצרים קנאביס מאוזנים
| |
| − | • מוצר מאוזן "קנאביס רפואי T5/C5",
| |
| − | (המכיל ריכוזי 5% CBD ו- 5% THC).
| |
| − | • מוצר מאוזן "קנאביס רפואי T10/C10",
| |
| − | (המכיל ריכוזי 10% CBD ו- 10% THC).
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 60 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | מוצרים מסוג "CBD-rich"
| |
| − | • "קנאביס רפואי T5/C10 CBD", "קנאביס רפואי T3/C15 CBD", "קנאביס רפואי CBD T1/C20", "קנאביס רפואי T0/C24 CBD", (המכילים ריכוזי 24% ,20% ,15% ,10% CBD בהתאמה).
| |
| − | ב. מוצרי קנאביס ממקור/אופי של זני Sativa וממקור/אופי של זני Indica
| |
| − | מקור/אופי של זני Sativa
| |
| − | • פריטים בעלי אפיון של מתן הרגשה אנרגטית, עירור התיאבון וכיו״ב (במקורם מבסיס אופי של זני Sativa אך לא מחייב - בעקבות הכלאות והשבחה גנטית).
| |
| − | מקור/אופי של זני Indica
| |
| − | • פריטים בעלי אפיון של מתן הרגשה מרגיעה, הורדת טונוס שריר, השראת שינה וכיו״ב (במקורם מבסיס אופי של זני Indica אך לא מחייב - בעקבות הכלאות והשבחה גנטית).
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 61 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | תפרחות קנאביס רפואי IMC-Medical Grade":
| |
| − | תפרחות קנאביס רפואי IMC-Medical Grade
| |
| − | Exp. CBN CBD THC קטגוריה קבוצה
| |
| − | מינימום חצי
| |
| − | שנה 0%
| |
| − | (Up to 1.5%) 24%
| |
| − | ( 28% - 20%) 0%
| |
| − | 0.5% - 0.0% )
| |
| − | ( ״קנאביס רפואי T0/C24 CBD״ CBD Rich
| |
| − | מינימום חצי
| |
| − | שנה 0%
| |
| − | (Up to 1.5%) 20%
| |
| − | ( 24% - 16%) 1%
| |
| − | 2.5% - 0.0% )
| |
| − | ( ״קנאביס רפואי T1/C20 CBD״
| |
| − | מינימום חצי
| |
| − | שנה 0%
| |
| − | (Up to 1.5%) 15%
| |
| − | ( 19% - 11% ) 3%
| |
| − | 5.5% - 0.5% )
| |
| − | ( ״קנאביס רפואי T3/C15 CBD״
| |
| − | מינימום חצי
| |
| − | שנה 0%
| |
| − | (Up to 1.5%) 10%
| |
| − | ( 14% - 6% ) 5%
| |
| − | 7.5% - 2.5% )
| |
| − | ( ״קנאביס רפואי T5/C10 CBD״
| |
| − | מינימום חצי
| |
| − | שנה 0%
| |
| − | (Up to 1.5%) 10%
| |
| − | ( 14% - 6% ) 10%
| |
| − | ( 14% - 6% ) ״קנאביס רפואי T10/C10״ THC/CBD
| |
| − | Balanced
| |
| − | מינימום חצי
| |
| − | שנה 0%
| |
| − | (Up to 1.5%) 5%
| |
| − | ( 9% - 1% ) 5%
| |
| − | ( 9% - 1% ) ״קנאביס רפואי T5/C5״
| |
| − | מינימום חצי
| |
| − | שנה 0%
| |
| − | (Up to
| |
| − | 1.5%) 2%
| |
| − | ( 3.8% - 0% ) 10%
| |
| − | ( 14% - 6% ) "קנאביס רפואי סאטיבה T10/C2״ מקור/אופי של זני Sativa THC Rich
| |
| − | מינימום חצי
| |
| − | שנה 0%
| |
| − | (Up to
| |
| − | 1.5%) 2%
| |
| − | ( 3.8% - 0% ) 10%
| |
| − | ( 14% - 6% ) "קנאביס רפואי אינדיקה T10/C2״ מקור/אופי של זני Indica
| |
| − | מינימום חצי
| |
| − | שנה 0%
| |
| − | (Up to 1.5%) 3%
| |
| − | ( 5.5% - 0% ) 15%
| |
| − | ( 19% - 11% ) "קנאביס רפואי סאטיבה T15/C3״ מקור/אופי של זני Sativa
| |
| − | מינימום חצי
| |
| − | שנה 0%
| |
| − | (Up to 1.5%) 3%
| |
| − | ( 5.5% - 0% ) 15%
| |
| − | ( 19% - 11% ) "קנאביס רפואי אינדיקה T15/C3 " מקור/אופי של זני Indica
| |
| − | מינימום חצי
| |
| − | שנה 0%
| |
| − | (Up to 1.5%) 4%
| |
| − | ( 7% - 0% ) 20%
| |
| − | ( 24% - 16% ) "קנאביס רפואי סאטיבה T20/C4״ מקור/אופי של זני Sativa
| |
| − | מינימום חצי
| |
| − | שנה 0%
| |
| − | (Up to 1.5%) 4%
| |
| − | ( 7% - 0% ) 20%
| |
| − | ( 24% - 16% ) "קנאביס רפואי אינדיקה T20/C4״ מקור/אופי של זני Indica
| |
| − | | |
| − | | |
| − |
| |
| − | | |
| − |
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 62 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − | | |
| − | | |
| − | ״שמן קנאביס רפואי IMC-Medical Grade״:
| |
| − | "IMC-Medical Grade שמן קנאביס רפואי"
| |
| − | Exp. CBN CBD THC קטגוריה קבוצה
| |
| − | מינימום חצי שנה 0%
| |
| − | (Up to 1.5%) 24%
| |
| − | ( 28% - 20%) 0%
| |
| − | ( 0.5% - 0.0% ) ״שמן קנאביס רפואי T0 C24 CBD״ CBD Rich
| |
| − | מינימום חצי שנה 0%
| |
| − | (Up to 1.5%) 20%
| |
| − | ( 24% - 16%) 1%
| |
| − | ( 2.5% - 0.0% ) ״שמן קנאביס רפואי CBD T1/C20״
| |
| − | מינימום חצי שנה 0%
| |
| − | (Up to 1.5%) 15%
| |
| − | ( 19% - 11% ) 3%
| |
| − | ( 5.5% - 0.5% ) ״שמן קנאביס רפואי CBD T3/C15״
| |
| − | מינימום חצי שנה 0%
| |
| − | (Up to 1.5%) 10%
| |
| − | ( 14% - 6% ) 5%
| |
| − | ( 7.5% - 2.5% ) ״שמן קנאביס רפואי CBD T5/C10״
| |
| − | מינימום חצי שנה 0%
| |
| − | (Up to 1.5%) 10%
| |
| − | ( 14% - 6% ) 10%
| |
| − | ( 14% - 6% ) ״שמן קנאביס רפואי T10/C10״ THC/CBD
| |
| − | Balanced
| |
| − | מינימום חצי שנה 0%
| |
| − | (Up to 1.5%) 5%
| |
| − | ( 9% - 1% ) 5%
| |
| − | ( 9% - 1% ) ״קנאביס רפואי T5/C5״
| |
| − | מינימום חצי שנה 0%
| |
| − | (Up to 1.5%) 2%
| |
| − | ( 3.8% - 0% ) 10%
| |
| − | ( 14% - 6% ) "שמן קנאביס רפואי T10/C2״ THC Rich
| |
| − | מינימום חצי שנה 0%
| |
| − | (Up to 1.5%) 3%
| |
| − | ( 5.5% - 0% ) 15%
| |
| − | ( 19% - 11% ) "שמן קנאביס רפואי T15/C3 "
| |
| − | מינימום חצי שנה 0%
| |
| − | (Up to 1.5%) 4%
| |
| − | ( 7% - 0% ) 20%
| |
| − | ( 24% - 16% ) "שמן קנאביס רפואי T20/C4״
| |
| − | | |
| − | | |
| − |
| |
| − | | |
| − |
| |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| | | | |
| | + | '''יעוץ מדעית:''' פרופ' מאיר ביאלר , ד"ר איל שורצברג, ד"ר מינה ארינוס, פרופ' שלמה אלמוג. |
| | | | |
| | + | היחידה לקנאביס רפואי (יק"ר), לשכת המשנה למנכ"ל, משרד הבריאות: IMCA@.MOH.HEALTH.GOV.IL |
| | + | טל: 08-6268000 פקס: 02-6706820 |
| | | | |
| | + | ==זכויות יוצרים== |
| | + | המשתמש מצהיר ומאשר, כי ידוע לו שזכויות היוצרים, זכויות הבעלות ו/או השימוש בחוברת ובתכניו לרבות זכויות ההפצה וכל קניין רוחני אחר מכל מין וסוג במידע, שייכים לכותבי ועורכי החוברת, ולמשרד הבריאות - היק"ר, ולמשתמש לא תהיה כל זכות מכל סוג שהיא במידע מלבד הזכות לשימוש במידע לצרכיו האישיים בלבד של המשתמש. |
| | | | |
| | + | אין להעתיק, לשכפל, להפיץ, לשווק, להשתמש או למסור לאחרים זכות בחוברת שימוש מסחרי או לא מסחרי אחר, בלא קבלת הסכמה מפורשת של משרד הבריאות - היק"ר , מראש ובכתב . |
| | | | |
| | + | בחוברת מתפרסם מידע המוגש כשירות למשתמש בלבד, והוא ועשוי להתעדכן מעת לעת. משרד הבריאות - היק"ר אינו אחראי לכל שימוש שיעשה בו. המקורות, האיורים, התרשימים, הטבלאות, הסקירות המדעיות והנהלים המופיעים, נלקחו מפרסומים ומקורות גלויים, כן נעשתה פנייה למקורות ולא הובעה התנגדות לפרסומים בחוברת זו. |
| | | | |
| | + | המשתמש מאשר, כי ידוע לו כי משרד הבריאות - היק"ר אינו אחראי בשום צורה ואופן לכל שימוש שהוא עושה, בין במישרין ובין בעקיפין, בחוברת ובמידע וכי הוא אחראי באופן בלעדי ומלא לכל שימוש שהוא עושה במידע. |
| | | | |
| | + | זכות השימוש בחוברת היא למשתמש בלבד. המשתמש אינו רשאי להרשות לצד ג' שימוש כלשהו במידע, בתמורה או ללא תמורה. המשתמש מתחייב להשתמש במידע בהתאם להוראות כל דין ועפ"י הנחיות והוראות משרד הבריאות - היק"ר. |
| | | | |
| | + | המשתמש מתחייב לא לפרסם ברבים את המידע ו/או את חלקו, מבלי לגרוע מכלליות האמור יחול סעיף זה על פרסום ברבים של כל פלט של המידע, בין שהוא מודפס ובין שהוא ניתן כקובץ על גבי אמצעים מגנטיים או בכל צורה אחרת. |
| | | | |
| | + | המשתמש מתחייב לא לשכפל, לא לצלם, לא להעתיק ולא להדפיס כל פלט מתוך המידע או כל חלק ממנו לצורך הפצה או פרסום מכל מין וסוג. כל העתקה, הפצה, משלוח, שידור, או פרסום, של מידע שבחוברת - אסור, אלא אם ניתנה לכך הסכמה מפורשת של משרד הבריאות - היק"ר, מראש ובכתב. |
| | | | |
| | + | המשתמש מתחייב לא לאחסן את המידע באתרים אחרים ברשת האינטרנט. לא לבצע שינוי, מכל מין וסוג, במידע ולא לעשות שימוש מסחרי במידע. |
| | | | |
| − | | + | ==תוכן העניינים== |
| | + | *פתח דבר מאת המחברים עמ' 6 |
| | + | *קנאביס רפואי - הדרך ל"מדיקליזציה" עמ' 16 |
| | + | *צמח הקנאביס עמ' 22 |
| | + | *המערכת האנדוקנבינואידית עמ' 25 |
| | + | *קנבינואידים עמ' 28 |
| | + | *מנגנון הפעולה של הפיטו-קנבינואידים ברמת התא עמ' 34 |
| | + | *פרמקוקינטיקה - דרכי מתן של קנאביס רפואי וספיגה, פיזור, מטבוליזם ופינוי מהגוף של THC עמ' 38 |
| | + | *תופעות לוואי ואינטראקציות עיקריות עמ' 49 |
| | + | *התוויות רפואיות מאושרות לטיפול בקנאביס רפואי עמ' 53 |
| | + | *מוצרי קנאביס רפואי עמ' 56 |
| | + | *התאמת סוג הטיפול המתאים למטופל עמ' 65 |
| | + | *התאמת כמות הקנאביס החודשית למטופל עמ' 72 |
| | + | *מדד הפוטנטיות המשוערכת (EP) לטיפול באמצעות מוצרי קנאביס עמ' 89 |
| | + | *המלצה להתאמת המינון וזמני הצריכה במהלך יממה באמצעות מודל טיטרציה עמ' 92 |
| | + | *קווים מנחים והמלצות לשימוש אפקטיבי בקנאביס רפואי עמ' 96 |
| | + | *שימוש מזיק (Abuse) ופיתוח תלות/התמכרות (Dependence) לקנאביס עמ' 100 |
| | + | *אזהרות והנחיות כלליות בטיפול בקנאביס רפואי עמ' 108 |
| | + | *נספחים עמ' 112 |
| | + | *מקורות והמלצות לקריאה נוספת עמ' 142 |
| | | | |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| + | ==קישור לחוברת== |
| − | עמוד 64 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| + | [https://www.health.gov.il/hozer/mmk154_2016.pdf באתר משרד הבריאות] |
| − | | |
| − | | |
| − | * מהחלטת מנכ״ל משרד הבריאות בנוגע ל״מוצרי הקנאביס " )ראה נספח ד’(
| |
| − | "... בניסיון לגבש אמות מידה מקצועיות ראויות לכל התחומים הרלוונטיים, ובכללם תחומי הרפואה כאשר סוגיה אחת שהחלה לקבל התייחסות ממוקדת היא סוגית סוגי המוצרים אותם יש לאשר למטופלים. כך למשל נקבעו אמות מידה ביחס לריכוזים המקסימליים והמינימליים המותרים של החומרים הפעילים המרכזיים בצמח (THC ו- CBD), והשילובים ביניהם.
| |
| − | ביום 14.2.13 הנושא נדון בוועדת ההיגוי הבינמשרדית וההמלצה הגורפת של הנוכחים היתה שלא לאשר המשך ייצור עוגיות בעיקר לאחר שלא נמצא כל יתרון טיפולי או פרמקולוגי בקיום מוצרים נוספים מלבד תפרחות מיובשות ושמן, ואף אלה רק אם הרכבם ברור וידוע. זו גם זו, לדעת ועדת ההיגוי, נראה שבמוצרים נוספים, לרבות עוגיות, ישנם חסרונות שהם לכשעצמם מצדיקים הפסקת אפשרות שיווקם, ובכללם חששות הנובעים מהליך הייצור והשפעותיו על החומרים הפעילים וחשש לשימוש לרעה שלא בכוונה (בעיקר בהקשר לעוגיות חשש כי צדדים שלישים כולל ילדים יצרכו בטעות דבר שעל פניו אינו נראה כמוצר רפואי) ועוד.
| |
| − | לאחר שעיינתי היטב במסמכים השונים ושבתי ושקלתי הדברים מסקנתי היא שלמעשה אין כל מקום הצדקה להמשך ייצור העוגיות, ייצור שלא ברור על סמך אילו שיקולים אושר מלכתחילה. גם אם מדובר במציאות קיימת, עדין איני סבור שבעת השינוי מוטל עלי לשכנע שאין צורך במוצר זה או אחר. מאחר שמציאות נוצרה מבלי שנעשתה בחינה ממשית של הדברים, בוודאי לא בחינה מדעית, שיש צורך במוצר זה או אחר, אני סבור שבאחריות משרד הבריאות היום, גם בדיעבד, לעשות כן וככל שימצא שמוצר כלשהו אינו מוצדק מבחינה רפואית ומשיקולים רפואיים ופרמקולוגים, אין מקום לאשר את המשך ייצורו רק מהטעם שהוא קיים היום ועד היום לא הזיק.
| |
| − | לאחר ששקלתי ושבתי ושקלתי הדברים, איני רואה מקום להמשיך אישור ייצור העוגיות, ובכפוף לחריג שציינתי לעיל, ויש להודיע על כך לנוגעים בדבר על מנת שיערכו לכך בהתאם.
| |
| − | מוצרי "עוגיות קנאביס " שיותרו לייצור ולשווק לילדים בעלי רישיון לשימוש בקנאביס רפואי, יהיו בריכוזים התואמים את ריכוזי התפרחות והשמן בלבד ובנוסף תוך עמידה בתנאים הבאים:
| |
| − | א. המוצרים יארזו באריזת בטיחות "Child Proof - Child Resistant Packaging"
| |
| − | ב. עמידה בהוראות כל דין, הנוגעות לייצור ולסימון מזון ובכלל זה אריזה הכוללת סימון ברור של כל רכיבי המוצר הקנאביס וכל רכיב נוסף (כולל סימון אלרגניים)."
| |
| | | | |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 65 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 11- התאמת סוג הטיפול המתאים למטופל
| |
| − | קביעת סוג מוצר הקנאביס להתחלת טיפול על פי אינדיקציה
| |
| − | למרכיבים הפעילים שבמוצרי הקנאביס (הפיטו-קנבינואידים) ישנם שימושים פרמקולוגיים מובחנים, ככל המסתמן כגון שיכוך כאב, נוגדי בחילה, נוגדי חמצון, ויסות נוירולוגי ונוגדי דלקת, אך יחד עם זאת בספרות המדעית יש מספר מועט של מחקרים קליניים שבוצעו כהלכה.
| |
| − | היות וכך סווגו מוצרי הקנאביס על פי החומרים הפעילים הקרדינליים THC וה- CBD, הן מבחינת ריכוז והן מבחינת השפעה פרמקולוגית והם אלה שקובעים את פוטנטיות המוצר )Estimate Potency(.
| |
| − | ככל שסך ריכוז הקנבינואידים במנה גבוה יותר, ניתן לומר שהמוצר הינו פוטנטי יותר. על פי ריכוזי החומרים הפעילים הללו, ניתן לחלק את מוצרי הקנאביס לשתי קבוצות מוצרי קנאביס מסוג THC-rich ומוצרי קנאביס מסוג CBD-rich.
| |
| − | THC הינו פיטו-קנבינואיד בעל השפעה פסיכואקטיבית דומיננטית, ומלבד זאת טווח ההשפעה הפיזיולוגי שלו רחב ומאופיין באלחוש, נוגד רעד, נוגד בחילות, מעודד תיאבון ואנטי דלקתי. בנוסף מיוחסות לו השפעות נוספות כגון רגיעה, שינוי חזותי ושמיעתי ושינוי בחוש ריח.
| |
| − | CBD הינו פיטו-קנבינואיד אשר לא מיוחסת לו כלל השפעה פסיכואקטיבית, תחום הפעילות המיוחס לו כולל פעילות נוגדת דלקת, נוגדת רעד, נוגדת חמצון, נוגדת פעילות פסיכואקטיבית )ובכך מנטרל/מפחית את ההשפעה הפסיכואקטיבית של THC), פעילות נוירופרוטקטיבית ופעילות נוגדת חרדה.
| |
| − | רבים מהפרסומים בספרות המדעית עוסקים THCo והיקף הידע לגבי ה- CBD מצומצם . יחד עם זאת מחקרים אלו מספקים בסיס עובדתי סביר, אשר תומך בפוטנציאל הטיפולי שלו עבור מספר מצבים רפואיים פיזיולוגיים ופסיכולוגיים, העיקריים שביניהם הם מצבים אנטי-דלקתיים, מצבים אנטי-ספזמואדים, מגוון הפרעות חרדה כולל PTSD והארכת זמן השינה.
| |
| − | כפי שפורסם במחקרים רבים, שילוב CBD ביימוצרי קנאביס " מסייע בנטרול והפחתה של תופעות הלוואי הבלתי רצויות הנובעות ^THC. בנוסף, מחקרים תומכים בכך, כי גם באדמיניסטרציה אקוטית של CBD לא קיימות תופעות טוקסיות מובהקות בבני אדם, וזאת ללא קשר לאופן האדמיניסטרציה בין אם היא אורלית, שאיפתית או אפילו תוך ורידית. כלומר, רגישות של מטופל ^THC מהווה פקטור מפתח בכדי להחליט להתאים את משטר המינון מבחינת היחס
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 66 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | CBD:THC לכיוון טיפול ב״מוצרי קנאביס " מסוג CBD-rich, שכן יחס גדול יותר של CBD לעומת THC משמעותו סיכוי נמוך יותר לתופעות לוואי בלתי רצויות.
| |
| − | ככל הנראה הסיכון היחיד והמשמעותי שלכאורה קיים בשימוש ב- CBD הוא בפוטנציאל שלו לגרום לאימונוסופרסיה ( Cannabinoids Inhibit Nucleoside Transporter to Mediate Immunosuppression, Science's STKE 2006 23 May). כפי שדווח במאמרים, CBD עשוי להשרות תגובה בי-פאזית במערכת החיסונית, מינונים גבוהים פוטנציאלית מתקשרים לתגובת עיכוב ואילו מינונים נמוכים להמרצת תהליכי המערכת החיסונית. על כן, על הרופא הממליץ לנקוט במשנה זהירות טרם המלצתו על מינון CBD גבוה למטופלים בעלי מערכת חיסונית מדוכאת עד אשר מחקר מקיף יותר יבוצע.
| |
| − | תכנית טיפול המבוססת על "מוצרי קנאביס " מסוג CBD-rich רצויה במקרים רבים ובמיוחד כאשר מדובר באחת או יותר מהסיבות להלן:
| |
| − | 1 . כאשר קיים, דווח או מתעורר חשד לרגישות מטופל ל- THC, בין אם לפני או אחרי תחילת הטיפול בקנאביס .
| |
| − | 2. לטיפול באינדיקציות מאושרות הכוללות מצבים דלקתיים, מצבים ספזמואידים, PTSD ובעיות שינה.
| |
| − | 3. כאשר מדובר במטופלים כרוניים שהם ילדים מתחת לגיל 18 - עבורם מערכת העצבים עדיין בהתפתחות ואין מידע מדעי מובהק כיצד THC משפיע על התפתחות זו. עבורם יש להתחיל טיפול במוצר קנאביס T0/C24 ורק במידת הצורך לטיפולים נקודתיים וקצרים ניתן לשלב מוצרים המכילים ריכוז THC נמוך כגון T1/C20 או T3/C15 ובאישור מיוחד T10/C10.
| |
| − | 4. לחולים הסובלים מסרטן בכבד (Hepatoma) - מומלץ לא להשתמש במוצר המכיל THC.
| |
| − | בהתאם להתוויות המאושרות לטיפול בקנאביס (נוהל 106), קבעה ועדת מומחים קווים מומלצים לבניית תכנית הטיפול על פי ריכוזי החומרים הפעילים שבמוצרי הקנאביס , בהתאם לידוע היום בספרות המדעית ועל פי הידע המצטבר בשנים האחרונות בארץ ובעולם בכל הנוגע לאפקט הטיפול בקנאביס .
| |
| − | בטבלה שלהלן מפורטות המלצות ועדת המומחים לגבי כל אינדיקציה מאושרת, מהו מוצר הקנאביס בו מומלץ להתחיל את הטיפול ומהו קו הטיפול ההמשכי המומלץ.
| |
| − | הטבלה הוכנה בשיתוף רופאים, בהנחיית פרופ' משולם ובסיוע תמצית מחקרית וטיפולית ושרוכזה בסיוע קבוצת חוקרים
| |
| − | (132 .Harvard University USA - Ref).
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 67 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | נתיב E.P מדורג להמשך הטיפול המומלץ מוצר מומלץ
| |
| − | להתחלת הטיפול פרטי התוויה ע"פ נוהל 106 סעיף
| |
| − | התוויה
| |
| − | בנוהל
| |
| − | "THC-rich" מוצרי
| |
| − | T10/C10 -ל
| |
| − | T15/C3 -ל
| |
| − | T20/C4 -ל T10/C2 למטופלים במחלה אונקולוגית פעילה, או בעת טיפול
| |
| − | אנטיאופלסטי פעיל לצורך הקלה בתסמיני המחלה
| |
| − | הפעילה או בתופעות הלוואי של הטיפול הפעיל
| |
| − | כאמור מטה:
| |
| − | • תופעות לוואי של טיפול
| |
| − | אנטינאופלסטי פעיל.
| |
| − | • טיפול אנטינאופלסטי:
| |
| − | כימותרפיה, אימונותרפיה,
| |
| − | הקרנות.
| |
| − | • כאבים משניים למחלה
| |
| − | האונקולוגית או לטיפול בה,
| |
| − | לאחר ניסיון טיפולי משמעותי
| |
| − | בתרופות מקובלות.
| |
| − | • חוסר תיאבון, בחילות והקאות
| |
| − | כתוצאה מהמחלה או מהטיפול. 3.2.1
| |
| − | במידת הצורך T1/C20 T0/C24 **** בחולי סרטן הכבד Hepatoma -מומלץ לא
| |
| − | להשתמש במוצרים המכילים THC
| |
| − | "CBD-rich" מוצרי
| |
| − | T3/C15 -ל
| |
| − | T1/C20 -ל
| |
| − | T0/C24 -ל T5/C10 מטופלים הסובלים ממחלת מעי דלקתית פעילה ומוכחת
| |
| − | (מחלת קרון- Crohn's disease, או קוליטיס -
| |
| − | Ulcerative Colitis) 3.2.2
| |
| − | מוצרי "THC-rich" להקלה מיידית בשילוב מוצרי
| |
| − | "CBD-rich" לטיפול ארוך טווח. T10/C10 מטופלים הסובלים מכאב נוירופאתי ממקור אורגני ברור 3.2.3
| |
| − | "THC-rich" מוצרי
| |
| − | T15/C3 -או ל T10/C2 -ל
| |
| − | T20/C4 -ל T10/C10 מטופלים המאובחנים בכשל חיסוני נרכש (AIDS), לאחר
| |
| − | מיצוי טיפול תרופתי מקובל והסובלים מירידה קיצונית
| |
| − | במשקל (Cahexia - מעל 10% אובדן של משקל גוף)
| |
| − | לצורך שיפור תאבון או הקלה בהקאות ותסמיני מערכת
| |
| − | העיכול 3.2.4
| |
| − | "THC-rich" מוצרי T10/C10 מטופלים המאובחנים בטרשת נפוצה ( Multiple 3.2.5.1
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 68 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | ל- T10/C2 או ל- T15/C3
| |
| − | ל- T20/C4
| |
| − | במידת הצורך שילוב מוצרי "CBD-rich" להקלה
| |
| − | במצבים ספזמואדים. Sclerosis) במצבים ספסטיים אשר לא הגיבו לטיפול
| |
| − | מקובל.
| |
| − | "THC-rich" מוצרי
| |
| − | T10/C10 -ל
| |
| − | T15/C3 -ל
| |
| − | T20/C4 -ל T10/C2 מטופלים המאובחנים בפרקינסון, המטופלים במשך שנה
| |
| − | לפחות בטיפול אנטיפרנקסוני, הסובלים מכאב (כאב כרוני
| |
| − | או כאב הנגרם מהריגידיות) אשר לא הגיבו לטיפול
| |
| − | מקובל בכאב. 3.2.5.2
| |
| − | "THC-rich" מוצרי
| |
| − | T10/C10 -ל
| |
| − | T15/C3 -ל
| |
| − | T20/C4 -ל T10/C2 מטופלים בגירים המאובחנים בתסמונת טוראט, הסובלים
| |
| − | מהפרעה תפקודית משמעותית בחיי היומיום אשר לא
| |
| − | הגיבו לטיפולים מקובלים. 3.2.5.3
| |
| − | ל- T0/C24
| |
| − | כאשר במידת הצורך ניתן לשלב או לכוון את הטיפול
| |
| − | למוצרים המכילים ריכוז THC מעט גבוה יותר כגון:
| |
| − | T3/C15 או T5/C10 T1/C20 מטופלים בגירים חולי אפילפסיה 3.2.5.4
| |
| − | מוצר T1/C20
| |
| − | במידת הצורך ניתן לשלב טיפול במוצר המכיל ריכוז
| |
| − | THC מעט גבוה יותר כגון:
| |
| − | T3/C15 T0/C24 מטופלים קטינים הסובלים מאפילפסיה קשה בלתי נשלטת 3.2.5.5
| |
| − | "THC-rich" מוצרי
| |
| − | T15/C3 -או ל T10/C2 -ל
| |
| − | T20/C4 -ל T10/C10 מטופלים סופניים (תוחלת חיים צפויה של חצי שנה). 3.2.6
| |
| − | מוצרי "CBD-rich"
| |
| − | ל- T5/C10
| |
| − | ל- T3/C15
| |
| − | ל- T1/C20
| |
| − | ל- T0/C24
| |
| − | במידת הצורך שילוב מוצרי "THC-rich" להקלה
| |
| − | מיידית בתסמינים, לכל היותר T15/C3 T10/C10
| |
| − | או
| |
| − | T10/C2 מטופלים בגירים המאובחנים בהפרעת דחק בתר- חבלתית
| |
| − | (PTSD) 3.2.7
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 69 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | התאמת הפוטנטיות של מוצר הקנאביס בהמשך בניית התכנית הטיפולית
| |
| − | כפי שפורט מעלה, החומרים הפעילים הקרדינליים במוצרי הקנאביס , הן מבחינת ריכוז והן מבחינת השפעה פרמקולוגית, הם ה- THC וה- CBD. מוצרי הקנאביס סווגו על פי ריכוזי THC ו- CBD, והם אלה שקובעים את פוטנטיות המוצר (Estimate Potency).
| |
| − | במהלך המעקב הטיפולי, ניתן יהיה לראות האם ישנה השפעה טיפולית חיובית לסימפטומים מהם סובל המטופל. במידה וניכר כי ישנה השפעה חיובית אך שאינה מספקת מבחינת האפקט ניתן לשקול עלייה ברמת הפוטנטיות של מוצר הקנאביס בהתאם לקו הטיפול המומלץ, לדוגמא ממוצר "קנאביס T10/C2" ניתן לעלות ברמת הפוטנטיות של מוצרי "THC-rich" למוצר "קנאביס T15/C3" או בהמשך למוצר "קנאביס T20/C4".
| |
| − | במידה ונצפו תופעות לוואי חריגות לאחר התחלת תכנית טיפולית מומלצת וטיפול ב"מוצר קנאביס " בדרך כלל ממוצרי "THC-rich", ניתן לשלב או לעבור לטיפול ב"מוצר קנאביס " מסוג CBD-rich.
| |
| − | עלייה בכמות הקנאביס החודשית ובהתאם על פני יממה כפי שיפורט בפרק הבא, נגזרת מהצורך לפיזור אחיד ומתאים לצרכי המטופל במהלך היממה כאשר האפקט מהפוטנטיות של מוצר קנאביס היא מספקת.
| |
| − | קביעת תצורת המתן של קנאביס למטופל
| |
| − | כפי שפורט בהרחבה בפרק הפרמקוקינטיקה, "מוצרי הקנאביס " המאושרים לשימוש, מיועדים ומותאמים למתן פרמקולוגי שונה. לכל תצורת מתן ישנו פרופיל פרמקוקינטי ייחודי בהתאם לצרכי המטופל, אשר שונה ברמות הספיגה למחזור הדם ובזמינות הביולוגית של החומרים הפעילים בקנאביס .
| |
| − | 1. תפרחות קנאביס מיובשות - מיועדות למתן שאיפתי באמצעות גליליות (סיגריות) מוכנות לעישון או באמצעות מכשיר אינהלציה. במתן שאיפתי החומרים הפעילים נספגים דרך הריאות אל מחזור הדם באופן מהיר ביותר.
| |
| − | 2. מיצוי שמן קנאביס - מיועד למתן תת-לשוני, בו החומרים הפעילים נספגים מרירית הפה ישירות למחזור הדם ובכך פוסחים על הפירוק במערכת העיכול ובכבד.
| |
| − | 3. עוגיות קנאביס לילדים בלבד* - מיועדות למתן אורלי, בו ספיגת החומרים הפעילים נספגים אל מחזור הדם דרך מערכת העיכול.
| |
| − | כפי שפורט בפרק הפרמקוקינטיקה מתן שאיפתי בעישון מאופיין בספיגה מהירה והגעה לריכוז שיא הגבוה ביותר, באופן יחסי בזמן קצר. לעומת זאת, מתן תת לשוני ומתן אורלי מאופיינים בספיגה איטית יותר והגעה לריכוז שיא נמוך יותר
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 70 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | מאשר של מתן שאיפתי באופן יחסי ומושג במרווח זמן ארוך יותר. מידת החשיפה בגוף לחומרים הפעילים נמוכה יותר במתן שאיפתי מאשר במתן תת לשוני ובמתן אורלי.
| |
| − | בשיקול הרופא המטפל באיזו תצורת מתן להמליץ יש להתחשב בצורך המטופל והתסמינים מהם סובל המטופל. במידה ויש צורך לטיפול אד-הוק לתסמינים אקוטיים וחולפים כגון כאב חד, מתן שאיפתי היא תצורת המתן העדיפה, המאופיינת בספיגה מהירה, ריכוז שיא גבוה וזמן חשיפה קצר של החומרים הפעילים במחזור הדם. במידה ומדובר בטיפול בתסמינים כרוניים ומתמשכים, מתן תת לשוני היא תצורת המתן העדיפה, המאופיינת בספיגה יחסית איטית, ריכוז שיא נמוך וזמן חשיפה ארוך של החומרים הפעילים במחזור הדם. כמו כן, בעת קביעת תצורת המתן יש להתחשב גם בגורמים הבאים:
| |
| − | • האם המטופל מעשן כדרך קבע? מי שאינו מורגל יתקשה לצרוך קנאביס במתן שאיפתי באמצעות עישון. במידה ומתן שאיפתי נחוץ, מומלץ לצרוך באמצעות מכשיר אינהלציה.
| |
| − | • האם המטופל סובל מקוצר נשימה או ממצב רפואי המקשה עליו לצרוך קנאביס באמצעות מתן שאיפתי וספיגה ריאתית. במצבים אלה מתן תת לשוני הינו עדיף.
| |
| − | • האם המטופל הינו שומר שבת? במקרים אלו ניתן לשלב מתן תת לשוני באמצעות מיצוי שמן.
| |
| − | • גיל המטופל? למטופלים מבוגרים וכן לילדים מומלץ לתת מתן תת לשוני/אורלי באמצעות מוצר שאינו לעישון.
| |
| − | • האם סוג המוצר אותו נוטל המטופל הינו "THC-rich"? במתן שאיפתי של מוצרים אלו ההשפעה של מתן שאיפתי עלולה להוביל לתחושת שכרות גבוהה ומיידית ואף ליצור תחושות חרדה. במקרים אלו עדיף לשלב מוצרי מיצוי שמן למתן תת לשוני.
| |
| − | קביעת מקור/אופי של מוצר הקנאביס
| |
| − | מוצרי הקנאביס מסוג "THC-rich" יהיו זמינים בשתי סוגי מקור/אופי:
| |
| − | 1 . "מקור אופי סאטיבה" המתאים יותר לשימוש במשך היום - מתייחס ל"מוצר קנאביס " בעל אפיון של מתן הרגשה אנרגטית, מספק תחושה "קלילה", משפר את מצב הרוח ומגביר את יכולת הריכוז והיצירתיות.
| |
| − | 2. "מקור אופי אינדיקה" - מתייחס ל"מוצר קנאביס " בעל אפיון של מתן הרגשה מרגיעה, מספק תחושה "שלווה כללית" המקלה על הירדמות, משפיע בהורדת טונוס שריר ועל כן מתאים יותר לשימוש בשעות הלילה.
| |
| − | בכלליות ניתן לסווג את "מקורות האופי" על פי האפיונים להלן, רצוי להתאים או לשלב בין סוגי מקור/אופי בטיפול על פי צרכי המטופל בהתאם להשפעת מקור/אופי. מומלץ לטפל באמצעות שילוב בין "מוצרי קנאביס " מסוגי מקור/אופי סאטיבה/אינדיקה, על מנת להשיג אפקט מתאים לשעות היממה כולה.
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 71 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | מקור/אופי אינדיקה מקור/אופי סאטיבה
| |
| − | השפעה פיזית מוגברת השפעה מנטלית מוגברת
| |
| − | מרגיע ממריץ
| |
| − | מפחית חרדה מעורר תיאבון
| |
| − | מרדים מעורר יצירתיות
| |
| − | מרגיע כאב מפחית דיכאון
| |
| − | מומלץ לשימוש לילה מומלץ לשימוש יום
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | שילוב מוצרי קנאביס שונים בתכנית הטיפול
| |
| − | לכל מטופל צרכים ייחודיים משלו, סביר להניח כי בכדי לענות על צרכי המטופל, יהיה הצורך לשלב יותר ממוצר קנאביס אחד על מנת שיוכל לקבל את הטיפול המתאים ביותר.
| |
| − | שילוב של "מוצר קנאביס " נוסף, בריכוז חומרים פעילים שונה או בתצורת מתן שונה או במקור/אופי שונה, יתכן ויאפשר הקלה משמעותית בתסמינים מהם סובל המטופל ובכך יוביל לאפקט טיפולי רצוי ואפקטיבי יותר במחיר תופעות לוואי מופחתות.
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 72 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 12- התאמת כמות הקנאביס החודשית למטופל
| |
| − | מבוא
| |
| − | בעשור האחרון מתגבשת נטייה הולכת וגוברת בעולם הפרמקולוגיה הקלינית להמליץ לחולה על משטר מינון תרופתי מושכל המותאם לנתוניו הביולוגיים והקליניים. הצורך באינדיבידואליזציה של משטר המינון הינו פרי התפתחויות מדעיות וקליניות המצביעות על שונות (variability) משמעותית בין הפרטים השונים באוכלוסייה, שמקורה בתרומתם של מספר פקטורים, שהעיקריים ביניהם הם:
| |
| − | א. הפולימורפיזם של המטען הגנטי של הפרט אשר מכתיב את:
| |
| − | א. 1. פעילות האנזימים המטבוליים של התרופות השונות.
| |
| − | א.2. פעילות הנשאים הביולוגיים (carriers) וחלבוני ה- multi-drug resistance) MDR) המשפיעים על הזמינות הביולוגית ועמידות הגוף לפעילות התרופות השונות.
| |
| − | א. 3. פעילות הרצפטורים באתרי הפעולה השונים ובכלל זה החלבונים המעורבים בקסקדה הביוכימית המובילה ליצירת האפקט של התרופה.
| |
| − | ב. הנתונים הפתו-פיזיולוגיים של החולה ובכלל זה מחלות הרקע כרוניות (בעיקר, מחלות קרדיו-וסקולריות, יתר לחץ-דם, סכרת, תפקודי כבד והפרעות פסיכוטיות).
| |
| − | ג. הנתונים הדמוגרפיים, ובכלל זה הגיל, המין, משקל הגוף וה- BMI.
| |
| − | ד. הנתונים הסביבתיים כגון תזונה ואורח חיים.
| |
| − | למרות הגידול המרשים ביידע ובהבנת המנגנונים הפיזיולוגיים והפרמקולוגיים של התרכובות הקנבינואידיות של עשור השנים האחרונות, עדיין רחוקים אנו מקביעת קווים מנחים, מבוססי עובדות (evidence-based), לקביעת משטר מינון תרופתי מושכל בקנאבינואידים בהתוויות הקליניות השונות. מדיניות המדיקאליזציה של קנאביס שנקבעה במדינות מערביות רבות, ובכלל זה בישראל, פתחה חלון הזדמנויות חשוב לאיסוף מידע לגבי מטופלים ודפוסי צריכת הקנאביס שלהם. למרבה הצער, בסיס מידע זה סובל ממספר מגבלות מהותיות:
| |
| − | א. רובו המכריע של מידע זה הינו אמפירי ואינו מבוסס על מחקרים מדעיים וקליניים מבוקרים על פי כללי ההתנהלות של מחקרים פרמצויטיים קלסיים.
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 73 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | ב. רוב הקנאביס הרפואי הנצרך על ידי החולים אינו מיוצר לרוב בתנאי ייצור נאותים (GMP) ואין נתונים לגבי ההרכב האיכותני והכמותי של התרכובות הקנאבינואידיות השונות, ובכלל זה ריכוז ה- A9-THC וה- CBD.
| |
| − | יתרה מכך, גודל המנה (dose) של החומר הפעיל שהחולה צורך בעישון אינה ידועה ואינה מבוקרת בשל העובדה שחלק מהחומר הפעיל הרלוונטי מתפרק בחום (הטמפרטורה בנקודת בעירת הסיגריה מגיעה ל- 700-800°C)
| |
| − | וחלקו האחר נפלט לסביבה בין השאיפות (side stream). יתרה מכך, השאיפות אינן אחידות מבחינת נפחן, עומקן ומשך החזקתן בראות, גורמים המשפיעים על הזמינות הביולוגית של החומרים הפעילים בעישון.
| |
| − | ג. גודל המנה של החומר הפעיל במתן פומי בצורת שמן, ברוב המקרים, אינה ידועה ואינה מבוקרת. זאת, בנוסף לעובדה שהספיגה במעי, ה- first-pass metabolism ומכאן גם הזמינות הביולוגית - אינם יציבים ובלתי צפויים.
| |
| − | אי-אפשר לקבוע משטר מינון לקנאביס רפואי מבלי להגדיר מראש את דרך המתן (route of administration). הניסיון הקליני בשטח מלמד כי רוב המטופלים נוטלים קנאביס רפואי בהתוויה של כאב ודרך המתן השכיחה ביותר היא דרך מערכת הנשימה. בדרך זו, הספיגה למחזור הדם היא מהירה מאד והמטופלים משיגים את האפקט האנלגטי "כאן ועכשיו". בשנים האחרונות, תפס המחקר והפיתוח בתחום תאוצה במטרה להציע פתרונות טכנולוגיים שיעמידו את הטיפול הקנאביס רפואי קרוב ככל האפשר לרמת איכות פרמצויטית מקובלת בעולם המערבי. רק כך, ניתן יהיה לבנות את הבסיס הפרמקולוגי לניסוח קווים מנחים קליניים (Clinical guidelines) להתוויית משטר מינון מושכל. הדגש בפיתוח הינו עמידה בדרישות הכוללות בין היתר:
| |
| − | א. מינון מדוד של הקנבינואידים הפעילים בתכשיר, מסומן על האריזה, העונה על הדרישות הרגולטוריות המקובלות בעולם הפארמה.
| |
| − | ב. אחידות המנה ואחידות פיזור גודל חלקיקי החומר הפעיל ממנה למנה על מנת להבטיח עמידה בדרישות הרגולציה של אירופה וארה״ב.
| |
| − | ג. פלטפורמה לאינהלציה העומדת בדרישות האיכות הרגולטוריות של medical device
| |
| − | העלאת רמת הבטיחות של הטיפול בקנאביס רפואי במטרה למזער חשיפה לחומרים טוקסיים ומסרטנים המלווים את תהליך האינהלציה.
| |
| − | הרקע הקליני לקביעת משטר מינון מושכל של מוצרי קנאביס רפואי
| |
| − | הניסיון הקליני בשטח עד כה מלמד כי המטופל בקנאביס רפואי מקבל בדרך כלל מנה התחלתית ממוצעת של כ- 20 גרם קנאביס לחודש, בצורה של תפרחות או שמן. בהמשך, הצריכה החודשית עולה בהדרגה, בתוך כשנתיים, ל-40 גרם בממוצע ואף יותר. גידול זה מיוחס גם (אך לא רק) להתפתחות של tolerance.
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 74 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | האמנם צריכת קנאביס במינונים אלה מבטאת את היעילות התרפויטית הטובה ביותר במינימום תופעות לוואי? בניסוי קליני randomized, double-blind, placebo-controlled, 4-period crossover נבדקו הבטיחות והיעילות של מתן קנאביס בעישון להרגעת כאבים נוירופתיים כרוניים עמידים לטיפול אנלגטי קונבנציונאלי (2010 ,Ware). בניסוי השתתפו 21 חולים אשר עישנו, באמצעות מקטרת, ב- 4 ססיות שונות: מינון קנאביס "גבוה" (25 mg; 9.4% THC; 2.35 mg THC), מינון "בינוני" (25 mg; 6% THC; 1.5 mg THC), מינון "נמוך" (25 mg; 2.5% THC; 0.625 mg THC) ופלצבו. בכל ססיה, נמשך הטיפול 5 ימים, 3 פעמים ביום (מנה יומית של 0, 1.87, 4.5 ו- 7.05 מ"ג THC) עם פרק זמן של 9 ימים ל- washout בין ססיה אחת לשניה. הממצאים העלו הפחתה משמעותית של עצמת הכאב הנוירופתי במינון הגבוה (7.05 מ״ג ליום) בהשוואה לפלצבו (5.4±1.7 לעומת 6.1±1.6 יחידות VAS, בהתאמה). בנוסף, חל שיפור של השינה ומצב הרוח. תופעות הלוואי היו הפיכות ונסבלות במינון הגבוה (כאבי ראש, יובש בעיניים, סחרחורת, קהות חושים ושיעול). במינון הבינוני והנמוך לא נמצאו הבדלים משמעותיים בדירוג עוצמת הכאב בהשוואה לפלצבו. מסקנת החוקרים הייתה שמינון יומי של 7.05 מ"ג THC בעישון מחולק ל- 3 מנות במשך 5 ימים הוא בטוח ויעיל להפחתת כאבים נוירופתיים עיקשים. 7.05 מ"ג THC ליום הוא שווה ערך לצריכה חודשית של 1.06 גרם קנאביס T20C4 או 1.41 גרם קנאביס T15C3 או 2.11 גרם קנאביס T10C2.
| |
| − | בניסוי קליני 6-day “proof of concept” pilot study נחקרה צורת מתן קנאביס באינהלציה בשתי אופנים שונים: בעישון ובנידוף (vaping) ונערכה בדיקה השוואתית ביניהם (2007 ,Abrams). בניסוי השתתפו 18 מתנדבים בריאים, צרכני קנאביס פעילים אשר נחשפו לקנאביס ב- 3 ריכוזי THC שונים (6.8% ,3.4 ,1.7) במשך 6 ימים: בכל יום הם קיבלו מנת קנאביס אחת בריכוז שונה ובדרך מתן שונה. הם קיבלו סיגריות סטנדרטיות המכילות 900 מ״ג קנאביס, כל אחת בריכוז שונה. כל סיגריה נחלקה ל-2 חצאים. חצי אחד לעישון והשני לנידוף ב- volcano. מינון הקנאביס ה"גבוה" ליום הכיל 450mg; 6.8%THC; 30.6mg THC, מינון "בינוני", 450mg; 3.4% 15.3mg THC ומינון "נמוך" 450mg; 1.7% THC; 7.65 mg THC. הממצאים העלו דפוס פרמקוקינטי דומה מאד ללא הבדלים משמעותיים ב- AUC0 to 6hr וב- Cmax בין שתי דרכי המתן עבור אותה תכולת THC בקנאביס. לא נצפו תופעות לוואי משמעותיות ראויות לציון למעט תחושת אאופוריה שהתגברה עם העלייה במינון ה- THC. המינון היומי הנמוך ביותר שניתן היה, כאמור, 7.65 מ"ג THC - שווה ערך לצריכה חודשית של 1.15 גרם קנאביס T20C4 או 1.53 גרם קנאביס T15C3 או 2.30 גרם קנאביס T10C2.
| |
| − | נבדקו הבטיחות randomized, double-blind, placebo-controlled, 3-period crossover בניסוי קליני אחר בניסוי השתתפו 38 חולים אשר עשנו .(Wilsey, 2008) והיעילות של מתן קנאביס בעישון להרגעת כאבים נוירופתיים
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 75 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | סיגריות ב- 3 ססיות שונות: מינון קנאביס "גבוה" (7.0% THC) מינון "נמוך" (3.5% THC), ופלצבו. בתחילת כל ססיה, קיבל כל חולה 2 שאיפות סיגריה בתוספת 3 שאיפות בתום שעה ו- 4 שאיפות נוספות בתום שעתיים (9 שאיפות במצטבר). הניסוי הסתיים בתום 6 שעות . פרק זמן ל- washout בין ססיה אחת לשנייה נמשך 7.8±3.4 ימים. אין נתונים המתייחסים לכמות הקנאביס בסיגריה ולמספר השאיפות לסיגריה. אולם מאחר והמדובר בסיגריות תקניות של NIDA, אזי סביר להניח כי המשקל הממוצע של הקנאביס בסיגריה הוא כ- 800 מ"ג ומספר השאיפות הוא 12. על בסיס הנחות אלה ניתן להעריך כי בכל שאיפה מהסיגריה (puff) נצרכו 67 מ״ג קנאביס. לפיכך, במהלך הססיה של המינון "הנמוך" (3.5% THC) נצרכו בתחילת הניסוי, בתום השעה הראשונה והשלישית 134, 201 ו- 268 מ״ג קנאביס המכילים 4.69, 7.04 ו- 9.38 מ"ג THC, בהתאמה. במהלך הססיה של המינון "הגבוה" (7.0% THC) נצרכו בתחילת הניסוי, בתום השעה הראשונה והשלישית 134, 201 ו- 268 מ"ג קנאביס המכילים 9.38, 14.08 ו- 18.76 מ"ג THC, בהתאמה. הממצאים העלו הפחתה משמעותית של עצמת הכאב בין הפלצבו לבין הטיפול בקנאביס (ירידה של ערכי ה- VAS pain intensity מ- 55 ל- 30), אולם לא היו הבדלים משמעותיים בערכי ה- VAS בין המינון "הגבוה" למינון "הנמוך" בכל אחת מנקודות המדידה. תופעות לוואי פסיכו-אקטיביות היו מניטליות ונסבלות, עם מספר השפעות קוגניטיביות חריפות, בעיקר של הזיכרון במינון "הגבוה".
| |
| − | תופעת ה- ”ceiling effect“ שנצפתה בניסוי קליני זה, לפיה עקומות מנה-תגובה של האפקט האנלגטי היו חופפות בין מינון הקנאביס "הגבוה" למינון "הנמוך", הביאה את החוקרים לבצע ניסוי קליני נוסף במינוני THC נמוכים עוד יותר במטרה להגדיר את גבולות ה- ”ceiling effect“ של ה- THC על הכאב (2013 Wilsey). אף ניסוי זה היה randomized, double-blind, placebo-controlled, 3-period crossover שבו נבדקו הבטיחות והיעילות של מתן קנאביס להרגעת כאבים נוירופתיים. בניסוי השתתפו 39 חולים ששאפו THC מקנאביס באידוי באמצעות Volcano מבלון שנפחו 8 ליטר ב- 3 ססיות שונות: מינון קנאביס "בינוני" (800 mg cannabis; 3.53% THC), מינון "נמוך" (800 mg cannabis; 1.29% THC), ופלצבו. בתחילת כל ססיה, קיבל כל חולה 4 שאיפות מהבלון ו- 4-8 שאיפות נוספות בתום השעה השנייה על פי צרכי החולה בטיטרציה (עד 12 שאיפות במצטבר). הניסוי הסתיים בתום 5 שעות . פרק זמן ל- washout בין ססיה אחת לשנייה נמשך 7.0±1.8 ימים. בלון Volcano מתאים בממוצע ל- 20 שאיפות לפיכך, במהלך הססיה של המינון "הנמוך" (1.29% THC) נצרכו במצטבר עד 480 מ"ג קנאביס המכילים עד 6.19 מ"ג THC. במהלך הססיה של המינון "הבינוני" (3.53% THC) נצרכו במצטבר עד 480 מ״ג קנאביס המכילים עד 16.95 מ"ג THC. ממצאי ניסוי קליני זה הראו כי ל-10 מתוך 38 חולים (26%) שהיו חשופים לפלצבו הייתה ירידה של לפחות 30% בעצמת הכאב, זאת בהשוואה ל- 21 מתוך 37 חולים (57%) שקיבלו את המינון "הנמוך" ו- 26 מתוך 36 חולים (61%) שקיבלו את המינון "הבינוני". כלומר: נתקבלה הפחתה משמעותית של עצמת הכאב בין הפלצבו לבין הטיפול בקנאביס (0.0069=p בין הפלצבו למינון "הנמוך" ו- 0.0023=p בין הפלצבו למינון "הבינוני"). מעניין לציין
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 76 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | כי לא היו הבדלים משמעותיים בערכי ה- VAS לכאב בין המינון "הבינוני" למינון "הנמוך" של קנאביס בכל אחת מנקודות המדידה (0.7=p). מדד ה- (NNT (Number to be treated הצביע על תופעה דומה. ה- NNT למינון "הנמוך" בהשוואה לפלצבו היה 3.2 וזה של המינון "הבינוני" ביחס לפלצבו היה 2.9. תופעות לוואי פסיכוטומימטיות וקוגניטיביות היו מנימאליות, נסבלות והפיכות בתוך פרק זמן קצר. מסקנות החוקרים מצירוף שני ניסויים קליניים אלה היו:
| |
| − | א. מינונים נמוכים של THC משפרים משמעותית את הכאב הנוירופתי.
| |
| − | ב. לאנלגזיה המושגת מ- THC יש ”ceiling effect“. העלאת מינוני ה- THC אינה מגבירה בהכרח את האפקט האנלגטי אולם מחמירה את תופעות הלוואי הלא-רצויות.
| |
| − | אפקט האנלגטי משמעותי, בין המינון "הנמוך" של 6.19 מ"ג THC לבין הפלצבו, נשאר יציב בין נקודת הזמן של 4 שעות (0.0004=p) לזו של 5 שעות (0.0018=p) מועד בו, כאמור, הסתיים הניסוי. בראייה שמרנית, לצורך שמירה על אפקט אנלגטי משמעותי לאורך כל היממה אין זה יעיל להסתפק במתן 2 מנות קנאביס בתוך פרק זמן של 2 שעות. נכון יותר לתת 6 מנות ולרווח אותן לאורך כל היממה. הדבר מעמיד את המינון היומי על 18.5 מ"ג THC שהוא שווה ערך לצריכה חודשית של- 2.77 גרם קנאביס T20C4 או 3.70 גרם קנאביס T15C3 או 5.54 גרם קנאביס T10C2.
| |
| − | בניסוי קליני אחר randomized, double-blind, placebo-controlled, 4-period crossover נבדקו הבטיחות והיעילות של מתן קנאביס להרגעת כאבים נוירופתיים היקפיים על רקע סכרתי עיקשים לטיפול (2015 ,Wallace). בניסוי השתתפו 16 חולים ששאפו THC מקנאביס באידוי באמצעות Volcano ב- 4 ססיות שונות: מינון קנאביס "נמוך" (400mg cannabis; 1% THC; 4mg THC), "בינוני" (400mg cannabis, 4%THC; 16mg THC), ו- "גבוה" (400mg cannabis, 7%THC; 28mg THC) ופלצבו. בכל ססיה, קיבל החולה 4 שאיפות עוקבות מבלון Volcano בעל תכולה ממוצעת של 20 שאיפות (0.8, 3.2 ו- 5.6 מ"ג THC לססיה). הניסוי נמשך 4 שעות . פרק זמן ל- washout בין ססיה אחת לשנייה נמשך שבועיים. הממצאים בניסוי זה מצביעים על הפחתה משמעותית בכאב הספונטני בקבוצות המטופלים בקנאביס לעומת קבוצת הפלצבו. באופן ספציפי, בהשוואה לפלצבו, עצמת הכאב הממוצעת במינון "הנמוך", "הבינוני" "והגבוה" ירדה ב- 0.44 (0.031=p=0.04) 0.42 ,(p) ו- 1.20 נקודות VAS (0.001>p), בהתאמה. לא נמצא הבדל משמעותי בין קבוצת המינון "הנמוך" לקבוצת המינון ה- "הבינוני". נמצא הבדל משמעותי בין הירידה בעוצמת הכאב במינון ה"גבוה" לבין המינון ה"נמוך" וה"בינוני" (0.001>p). הירידה בעוצמת הכאב היתה בי-פאזית. ב- 30 הדקות הראשונות הירידה הייתה תלולה (2, 2.4, 2.2 ו- 3.2 יחידות VAS) ולאחר מכן היא הלכה והתמתנה עד תום הניסוי (4 שעות). תבנית אנלגטית דומה התקבלה גם במדידת כאב (evoked pain) מתעורר הן בעקבות חבטה קלה באמצעות foam brush והן בדקירה עדינה באמצעות מחט דקה בכף הרגל. תופעות
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 77 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | לוואי פסיכו-אקטיביות (אאופוריה וישנוניות) היו שכיחות יותר ובולטות בקבוצת המינון ה״גבוה" בהשוואה לפלצבו. נצפתה ירידה קלה בתפקוד הקוגניטיבי (קשב וזיכרון עבודה קצר טווח) במינון "הגבוה", ובאולם היא לא חרגה מהתחום התחתון של הנורמה.
| |
| − | כאמור, המינונים "הנמוך" ו״הבינוני" גרמו לאפקט אנלגטי משמעותי סטטיסטית בהשוואה לפלצבו אולם עוצמתו הייתה נמוכה (ירידה של 0.44 ו- 0.42 יחידות VAS, בהתאמה). בראייה שמרנית, לצורך שמירה על אפקט אנלגטי בעל משמעות קלינית לאורך כל היממה יש צורך לתת 6 מנות מהמינון ה"גבוה" של 5.6 מ״ג למנה ולרווח אותן על פני כל היממה (מנת אחזקה יומית של 33.6 מ"ג THC). מנה זו היא שווה ערך לצריכה חודשית של- 5.04 גרם קנאביס T20C4 או 6.72 גרם קנאביס T15C3 או 10.18 גרם קנאביס T10C2.
| |
| − | בניסוי קליני ב- (Metered-dose inhaler (MDI נבדקה הפרמקוקינטיקה, היעילות והבטיחות הטיפולית במתן מינון נמוך של קנאביס רפואי באינהלציה למטופלים הסובלים מכאב נוירופטי כרוני (2014 ,Eisenberg). בניסוי פתוח השתתפו 8 חולים מטופלים במרפאת כאב אשר קיבלו מנה חד פעמית של 1.5 מ"ג THC מתוך מנה של ±0.1 15.1 מ״ג קנאביס רפואי בריכוז THC של 19.9%. ריכוז ^THC בדם הגיע לשיא של 38±10 ננוגרם למ״ל פלסמה בתוך 3±1 דקות. בתוך 20 דקות נמדדה ירידה משמעותית של VAS לכאב של 3.5 נקודות אשר חזרה לערך הבסיס בתוך 90 דקות. תופעות לוואי ספיכוטומימטיות היו מינימאליות, נסבלות וחלפו תוך פרק זמן קצר, כצפוי מחשיפה למינונים נמוכים.
| |
| − | בראייה שמרנית, לצורך שמירה על אפקט אנלגטי בעל משמעות קלינית לאורך כל היממה, נתחיל עם מינון נמוך של 1.5 מ״ג THC ביום ונעשה אינדיבידואליזציה של משטר המינון היומי ועד למינון מקסימאלי של 5 מ״ג מחולק ל- 6 מנות לאורך היממה. כל מנה מכילה קנאביס בכמות קבועה של 15 מ״ג בריכוז של 20% ללא תלות בכמות ה- THC הנדרשת. מנה יומית זו היא שווה ערך לצריכה חודשית של- 2.5 גרם קנאביס T20C4 או 3.3 גרם קנאביס T15C3 או 5.0 גרם קנאביס T10C2.
| |
| − | בניסוי קליני מורחב randomized, double-blind, placebo-controlled, 3-period crossover נבדקו שוב הבטיחות והיעילות של מתן קנאביס להרגעת כאבים נוירופתיים במתן מינונים נמוכים של THC באמצעות MDI (Eisenberg, 2019, to be publish). בניסוי השתתפו 23 חולים ששאפו THC ב- 3 ססיות שונות: מינון קנאביס "נמוך מאד" (0.5 מ״ג THC), "נמוך" (1.0 מ״ג THC) ופלצבו. הניסוי נמשך 4 שעות . פרק זמן ל- washout בין ססיה אחת לשנייה נמשך לפחות שבוע. הממצאים הפרמקוקינטיים הראו כי הכפלת מינון ה- THC הכפילה את ה- Cmax (מממוצע±SEM של 14.30±1.65 ל- 33.8±5.49 ננוגרם/מ״ל פלזמה) וה- (AUC(0 to infinite - עלה מ¬
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 78 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 300±31 ל- 71±769. חלה הפחתה משמעותית בעצמת בכאב הספונטני, תלוית מינון, בהשוואה לפלצבו. נמצא הבדל משמעותי בין הירידה בעוצמת הכאב במינון הייהנמוך מאד" לבין המינון ה"נמוך". הירידה בעוצמת הכאב היתה בי- פאזית. במינון של 0.5 מ״ג THC, ב- 30 הדקות הראשונות הייתה ירידה תלולה של 1.8 יחידות VAS ביחס ל- baseline ונשארה יציבה עד תום המדידות (1.7 יחידות VAS אחרי 150 דקות). במינון של 1.0 מ״ג THC, ב- 15 הדקות הראשונות הייתה ירידה תלולה של 2.6 יחידות VAS ביחס ל- baseline, הגיעה לשיא של 3.0 יחידות VAS אחרי 30 דקות ונשארה פחות או יותר יציבה עד תום המדידות (2.7 יחידות VAS אחרי 150 דקות). תופעות הלוואי הפסיכוטומימטיות והקרדיווסקולריות היו קלות והפיכות ואף מטופל לא נזקק לטיפול רפואי. ממצאי המבחנים הקוגניטיביים הראו שבאינהלציה של המינונים שניתנו (0.25 ו- 0.50 מ״ג THC), לא נצפתה עדות לפגיעה בתפקודים קוגנטיביים של המטופלים.
| |
| − | כאמור, האפקט האנלגטי היה תלוי מינון. בראייה שמרנית, לצורך שמירה על אפקט אנלגטי בעל משמעות קלינית לאורך כל היממה, נתחיל עם 0.25 מ״ג THC פעמיים ביום ונעשה אינדיבידואליזציה של משטר המינון היומי ועד למינון מקסימאלי של 5 מ״ג מחולק ל- 6 מנות לאורך היממה. כל מנה מכילה קנאביס בכמות קבועה של 15 מ״ג בריכוז של 20% ללא תלות בכמות ה- THC הנדרשת. מנה יומית זו היא שווה ערך לצריכה חודשית של- 2.5 גרם קנאביס T20C4 או 3.3 גרם קנאביס T15C3 או 5.0 גרם קנאביס T10C2.
| |
| − | הטבלה מסכמת את נתוני הניסויים הקליניים המתוארים לעיל.
| |
| − | מינון
| |
| − | THC
| |
| − | (מייג/יום) דרך ממן מספר
| |
| − | מטופלים המחקר
| |
| − | 7.1 עישון 21 Ware, 2010
| |
| − | 7.7 Volcano 18 Abrams, 2007
| |
| − | 18.5 Volcano 39 Wilsey 2008, 2013
| |
| − | 33.6 Volcano 16 Wallace, 2015
| |
| − | 5.0 MDI 8 Eisenberg, 2014, 2019*
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 79 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | ההשפעה האנלגטית של הקנאביס המוצגת במחקרים קליניים אלה עולה בקנה אחד עם אלה שפורסמו במחקרים קליניים
| |
| − | .(Abrams, 2007a; Abrams 2007b; Ellis 2009) אחרים
| |
| − | צורות צריכה של קנאביס במתן שאיפתי ואפשרויות השפעתן על המינון
| |
| − | א. עישון:
| |
| − | למרות העובדה שדרך מתן זו אינה עומדת באף אחד מהקריטריונים המפורטים לעיל, היא השכיחה ביותר עד כה (2013 Hazekamp). זאת משום שהיא זמינה, הספיגה של החומרים הפעילים מהירה מאד, השפעתה כמעט מיידית והיא מאפשרת למעשנים כרוניים לעשות, ברמה כזו או אחרת, אינדיבידואליזציה של משטר המינון (2007 Huestis). בהערכה גסה, בעישון, כ- 40% מכמות ה- THC הולכת לאיבוד בפירוק טרמי ^side stream (2004 ,Carter) ורק פרקציה מירבית של 27% מכמות ה- THC השיורית נתונה לספיגה מהריאות למחזור הדם (1986 ,Herming). יתרה מכך, הזמינות הביולוגית תלויה במידה רבה בדפוס העישון, כאשר במעשנים כרוניים היא גבוהה יותר בהשוואה למזדמנים. הזמינות הביולוגית בעישון של THC לדוגמא, משתנה בין מטופלים שונים בטווח של 6-56% (2003 Grotenhermen). משום כך, יש הסכמה רחבה כי העישון אינו מאפשר התוויית משטר מינון מושכל והוא אף כרוך בחשיפה כרונית של המטופל לחומרים טוקסיים לנזקים בריאותיים ניכרים (קרצינוגנים,
| |
| − | נשימתיים, קרדיו-וסקולריים). משום כך הגדיר משרד הבריאות יעד לבטל בהדרגה את אופציית העישון של הקנאביס הרפואי ככל שהטכנולוגיות החלופיות תבשלנה ותהיינה זמינות. מדיניות זו, עונה בקנה אחד עם המלצת The Institute of Medicine האמריקני עוד מ- 1999 לפיה:
| |
| − | “Because of the health risks associated with smoking, smoked cannabis should generally not be recommended for long-term medical use. Nonetheless, for certain patients, such as the terminally ill or those with debilitating symptoms, the long-
| |
| − | .(1999 ,term risks are not of great concern” (IOM
| |
| − | ב. נידוף באמצעות vaporizers:
| |
| − | נידוף משמעו חימום הקנאביס לטמפרטורה מתחת לסף השריפה של החומר האורגני (230°C<). בתנאים אלה ה- CBD ,THC וקנבינואידים אחרים מתנדפים ומתפזרים בפאזה הגאזית בצורה של חלקיקי אירוזול זעירים ונשימים.
| |
| − | בנוסף, מתרחשת דה-קרבוקסילציה כמעט מלאה של החומצות הקנבינואידיות (THCA, CBDA ואחרים) ושפעולן הפרמקולוגי (96.6% ל- THC ו- 96.8% ל- CBD). טכנולוגיה זו הצעידה את ה- vaporizers צעד גדול קדימה בהשוואה לעישון בכך שהיא מיזערה מאד את יצירתן ופליטתן של תרכובות טוקסיות (tare ,CO, טולואן, אמוניה)
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 80 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | ובכלל זה חומרים מסרטנים כמו: PAH ובנזן (2004 ,Gieringer 2001, Gieringer). יתרה מכך, הדירות המנה הזמינה לאינהלציה משאיפה אחת לשנייה נפתרה חלקית בשל שליטה על מספר פרמטרים השולטים על נידוף החומר הפעיל (טמפרטורת הנידוף וקצב זרימת האוויר דרך המנה). (2016) Lanz פרסם את ממצאי הוולידציה של 5 מכשירי נידוף לקנאביס רפואי בתנאי מעבדה מבוקרים. מהממצאים עולה כי יעילות הנידוף הממוצעת של THC במרקם צמחי היא 63.7% והיא משתנה ממכשיר אחד לשני (תחום: 54.6-82.7%). יעילות הנידוף, באותם התנאים, של CBD היא נמוכה יותר ומגיעה לממוצע של 56.0% (תחום: 45.9-70.0%). הטכנולוגיה ב- vaporizers לא פתרה עדיין את הקושי המהותי בהטענה של ה- vaporizer בכמות קנאביס ברמת דיוק פרמצוייטית. כתוצאה מכך, גם גודל המנה של אידי החומר הפעיל הנפלטים מהמכשיר בתהליך הנידוף אינה אחידה משאיפה אחת לשנייה. הטכנולוגיה ב- vaporizers אף לא פתרה את בעיית תלות הזמינות הביולוגית בדפוס בשאיפה (משך זמן כניסת האוויר לראות, עומק השאיפה, זמן השהות בראות וקצב פליטת האוויר החוצה מהראות).
| |
| − | ג. Metered-dose inhaler
| |
| − | להשגת פתרונות טכנולוגים כוללניים פותח דור חדש של משאפים המבוססים אף הם על נידוף בטמפרטורות נמוכות מנקודת השריפה תוך מיזעור פליטתן של חומרים רעילים. הדגש במכשור זה הושם על מערכת בקרה ממוחשבת, המהווה חלק בלתי נפרד מהמשאף, אשר מפקחת בזמן אמת על תהליך הנידוף על כל מרכיביו. באופן זה, מושגת בכל שאיפה המנה הרצויה, הזמינה לאינהלציה, ברמת הדיוק וההדירות העונים על הדרישות הפרמצויטיות למשאפים. יתרה מכך, מערכת עיבוד הנתונים הפנימית מאפשרת לבחור ולשלוט דינמית על שלבי הנידוף השונים במטרה לספק למטופל את גודל המנה הרצויה לו על פי צרכי הטיטרציה שלו לאותו הרגע. זהו למעשה המפתח לאינדיבידואליזציה של משטר המינון. יתרה מכך, על מנת להקטין את הווריאביליות של הזמינות הביולוגית, מפצה המכשיר אוטומטית על שאיפות רפות במקרים של מחלות ראה חסימתיות כרוניות (כגון: אסטמה, COPD, emphysema). מערכת האיכות הפנימית מתעדת את המידע המצטבר במהלך כל נשיפה של המטופל ומאפשרת לעקוב אוטומטית אחר היענות המטופל לטיפול (compliance) ודפוסי צריכתו הן לצורך תכנון מושכל של משטר המינון האינדיבידואלי למטופל והן לצרכי מחקר אפידמיולוגי.
| |
| − | הדרישה לפיתוח סוג כזה של משאף עלה על ידי ה- US Department of Health and Human Services ב- 2015 לצורך ביצוע ניסויים קליניים בקנאביס רפואי בעתיד. האמריקאים רואים עד היום קושי מהותי באיכות המחקר הקליני בקנאביס רפואי כל עוד המשאף אינו פולט מנות מדודות של החומר הפעיל ברמת דיוק והדירות מוכחים בתנאים מעבדתיים וקליניים (2016-1 HHS/NIH/CDC/SBIR Program Solicitation PHS).
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 81 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | קביעת הכמות ההתחלתית של מוצר הקנאביס
| |
| − | למרכיבים הפעילים שבצמח הקנאביס (הפיטו-קנבינואידים) יש שימושים פרמקולוגיים מובחנים, ככל המסתמן : שיכוך כאב, נוגדי בחילה, נוגדי חמצון, ויסות נוירולוגי ונוגדי דלקת. יחד עם זאת חשוב לציין כי קיים חוסר מהותי במידע מבוסס בספרות המדעית ועל כן הקושי בביסוס החלטות לגבי מינון מדויק אשר ממנו ניתן לגזור משטר מינון תכליתי וכמות חודשית מומלצת.
| |
| − | במקביל להתרחבות ההבנה והידע של המכניזם הפיזיולוגי והפרמקולוגי של קנאביס , עולה הצורך לביסוס קווים מנחים לקביעת מינון. היק״ר שואף להביא למצב של יצירת תכנית טיפול מובנית להתאמת המינון בתקופת הטיפול בקנאביס .
| |
| − | המלצות לגבי בניית משטר מינון המבוסס על CBD או על שילובו עם THC חסר מאוד בספרות המדעית. בנוסף, שימוש באקסטרפולציה של מודל מינון לפי משקל גוף בעלי חיים לבני אדם, הוא בעייתי עקב השונות הגבוהה הקיימת בזמינות הביולוגית בין מודלים שונים של בעלי חיים. המחקרים הפרה-קליניים והקליניים שפורסמו מצביעים על שימוש בטווח מינונים מאוד גבוה, אך עדיין קיים מרחק רב מלדעת מהם המינונים/השילובים האידיאליים בהתחשב בשונות הפרמקוגנומית הקריטית הקיימת בין מטופלים. לכן תהליך המינון עבור CBD בשלב זה אינו מבוסס דיו, אך יחד עם זאת ובשונה מ THC, הסיכונים באדמיניסטרציה של CBD נמוכים מאוד ונכון לעת הזו לא דווח case report בספרות המדעית בנוגע למינון יתר של CBD. לאור כך ההחלטה לגבי הכמויות החודשיות המותרות הינן עבור כל מוצרי הקנאביס ללא הבדל בסוג ובריכוז הקנבינואידים.
| |
| − | לעת עתה, הידע המצטבר המבוסס על הספרות המקצועית לגבי בניית משטר מינון המבוסס על THC או שילובו עם CBD הינו מוגבל. בנוסף, שימוש באקסטרפולציה של משטר מינון לפי המידע המצטבר בניסויי מעבדה מבוקרים בבעלי-חיים, אינו קורלטיבי דיו בשל השונות הגבוהה הקיימת הן בפרמקודינמיקה והן בפרמקוקינטיקה במעבר מבעלי- חיים לאדם (Animal to human).
| |
| − | אמנם המחקרים הפרה-קליניים והקליניים שפורסמו מצביעים על טווחי מינון רחבים, אך עדיין קיים מרחק רב מלדעת מהם המינונים המשקללים בטיחות אל מול יעילות תרפויטית ומה המשמעות שילובי הקנבינואידים השונים בתכשירים הצמחיים (2011 Russo).
| |
| − | לדוגמה, Carter וחבריו הציעו מינון יומי לקנאביס רפואי (2004 ,Carter) המבוסס על מודל משטר המינון של 2.5-60.0,Dronabinol מ"ג ליום, המומלץ על ידי ה- FDA בהתוויה של תרופה נוגדת בחילות והקאות על רקע טיפול כימותרפי. החוקרים תרגמו את מינון ה- Dronabinol הניתן, במקרה זה, דרך הפה למינון THC בקנאביס רפואי הניתן בעישון. החישוב התבסס על כך שבמהלך העישון כ- 40% מכמות החומר ה- THC בקנאביס מתפרק חומנית וב-
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 82 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | side stream. רק כ- 27% מהשארית היא זמינה לספיגה דרך מערכת הנשימה. החוקרים לקחו בחשבון את הדפוס הפרמקוקינטי השונה במתן פומי לעומת מתן נשימתי והגיעו לממצאים המוצגים בטבלה :
| |
| − | % of THC in cannabis Amount of cannabis (g) required to obtain:
| |
| − | 2.5 mg of THC 10 mg of THC 30 mg of THC 60 mg of THC
| |
| − | 5% 0.60 1.24 3.70 7.40
| |
| − | 10% 0.30 0.62 1.85 3.70
| |
| − | 15% 0.16 0.41 1.23 2.46
| |
| − | 20% 0.10 0.31 0.93 1.86
| |
| − | 25% 0.08 0.25 0.75 1.50
| |
| − | 30% 0.05 0.20 0.62 1.24
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | המחברים מודעים להסתייגויות שיכולות לעלות למודל זה לכן, הם ממליצים להשתמש בו כנקודת מוצא ממנה צריך להתאים למטופל האינדיבידואלי את משטר המינון המותאם למצבו הפתו-פיזיולוגי וצרכיו היום יומיים.
| |
| − | הכללים להלן, אשר נקבעו כהחלטה פרמקו-רגולטורית בעת הזו, מסתמכים על הידע המקצועי שהצטבר בשנים האחרונות מהמידע ביק״ר לגבי המטופלים וכמויות הצריכה היומיות והחודשיות בהתאמה (ממוצע הכמות החודשית של קנאביס למטופל היא בעת הזו : 33.6 גרם לחודש), כמו גם על הידע מקצועי שהצטבר בגורמים נוספים בארץ ובחו״ל ובספרות המדעית אשר עוסקת בנושא ובינהם על סמך המאמר ״ Medicinal Cannabis: Rational guidelines for dosing" , שבו הוצעו קווים מנחים להתאמת מינון תפרחות קנאביס לעישון עפ״י מחקר משולב של המחלקה לשיקום רפואי, המחלקה לנוירולוגיה ומחלקת מעבדה רפואית בבית הספר לרפואה סיאטל באוניברסיטת וושינגטון, המכון לאנתרופולוגיה מחשבית בסיאטל, ושל היחידה להמטולוגיה/אונקולוגיה בבית החולים הכללי סן-פרנסיסקו, המחלקה לרפואה באוניברסיטת קליפורניה בסן פרנסיסקו.
| |
| − | פרמטרים אשר נלקחו בחשבון בעת קביעת הכמויות החודשיות לצריכת קנאביס בצורתו הטבעית:
| |
| − | 1. THC ו- CBD אינם הקנבינואידים היחידים הפעילים קלינית ופרמקולוגית בצמח הקנאביס , ישנם מרכיבים נוספים בעלי השפעות פרמקולוגיות וייתכן כי אף פסיכו-אקטיביות.
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 83 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 2. ההשפעות של THC ו- CBD מתווכות באופן ברור עם קנבינואידים אחרים, אשר גם להם השפעות ייחודיות משל עצמם.
| |
| − | 3. טולרנטיות המטופל.
| |
| − | 4. דרכי המתן השונות דרכי המתן השונות אשר יכולות להשפיע הן על היקף אובדן חומרים פעילים מהתכשיר במהלך נטילתם והן אשר יכולות להשפיע מבחינת שיעור הספיגה והזמינות הביולוגית.
| |
| − | 5. תוצרי הפירוק של הקנבינואידים אשר גם להם פעילות קלינית ופרמקולוגית ולחלקם ישנה אף השפעה פסיכו- אקטיביות.
| |
| − | 6. תפיסת עולם פרמקולוגית הדוגלת, בשלב הראשוני, במתן מינוני קנאביס מנימאליים ובהמשך אינדיבידואליזציה של המינון על פי תגובת המטופל וצרכיו.
| |
| − | נתוני המסד אשר נלקחו בחשבון בעת בעת קביעת הכמויות החודשיות לצריכת קנאביס בצורתו הטבעית:
| |
| − | • על פי מודל מינון של Dronabinol (מ"ג) אשר אושר ע" ^FDA, לכמות ליממה של THC .
| |
| − | •\ על פי המאמר "Medicinal Cannabis: Rational guidelines for dosing" כמות הקנאביס המחושבת לתיאום לכמויות אקוויוולנטיות של THC למוצר 2.5) Dronabinol עד 60 מ"ג) .
| |
| − | • על פי הפרופיל הפרמקוקינטי של THC במתן שאיפתי באמצעות עישון.
| |
| − | • בהתאם ל"מוצרי הקנאביס " המאושרים לייצור ולניפוק .
| |
| − | • על פי נתונים שדווחו: המנה הנמוכה של Dronabinol היא 5 מ"ג ליממה והממוצעת היא 12.5 מ״ג ליממה.
| |
| − | כמות הקנאביס ההתחלתית המומלצת שנקבעה לטיפול בקנאביס רפואי היא
| |
| − | כ- 0.6 גרם ליממה.
| |
| − | לפיכך :
| |
| − | • כמות הקנאביס החודשית המומלצת למטופל בתחילת הטיפול במוצר "שמך קנאביס " היא 20 גרם.
| |
| − | • כמות הקנאביס החודשית המומלצת למטופל בתחילת הטיפול במוצר "תפרחות קנאביס " היא 20 גרם.
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 84 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | התאמת הכמות של מוצר הקנאביס בהמשך בניית התכנית הטיפולית ואיזון טיטרטיבי בין פוטנטיות לכמות
| |
| − | מוצרי הקנאביס במהלך הטיפול
| |
| − | (2018) MacCallum & Russo הגדירו קו מנחה מרכזי בתכנון משטר מינון מושכל של קנאביס לחולה האינדיבידואלי:
| |
| − | “Start low. Go slow. Stay low”
| |
| − | מאמצים את הגישה הדוגלת במשטר מינון בטיפול בכאב כרוני המבוסס על Boehnke & Clauw (2019)
| |
| − | “Start low. Go slow”
| |
| − | כיום עדיין לא ניתן בוודאות לקבוע חוקיות בין מצב רפואי, מורכבות המחלה, עוצמת הכאב, כמות משככי הכאבים שברקע, משקל גוף, גובה, גיל וכיוצייב למינון נדרש אידיאלי. כמו כן, אין עדות חד משמעית, עקבית לעדיפות מוצר קנאביס מסוג מסוים (של קו גנטי מסויים או בכינויו "זן") למחלה ספציפית ועדיין יש מקום למחקר מקיף לגבי אופי השימוש במוצרי הקנאביס השונים, יעילותם ומינונים מדויקים.
| |
| − | במקביל להתרחבות ההבנה והידע של המכניזם הפיזיולוגי והפרמקולוגי של קנאביס , עולה הצורך לביסוס קווים מנחים לקביעת מינון. היק״ר שואף להביא למצב של יצירת תכנית טיפול מובנה להתאמת המינון בתקופת הטיפול בקנאביס .
| |
| − | החוקרים במחקר על סמך המאמר "Medicinal Cannabis: Rational guidelines for dosing", השתמשו בקנאביס אשר הכיל ריכוז ממוצע של 19% THC ואשר נמצא בהתאמה למתן 44-88 מ"ג ליום של THC. כמו כן החוקרים נעזרו בנתונים של שני מחקרים נוספים. במחקר הראשון נבחן מתן 87.5 מ"ג ליום THC עבור בן אדם בגודל ממוצע (Chang and co-workers) ובשני מתן 35 מ"ג ליום THC עבור בן אדם בגודל ממוצע (-Vinciguerra and co workers), כאשר הנחת היסוד במחקר זה היא כי "אדם בגודל ממוצע" הוא בגובה 1.70 מטר, במשקל 63.6 ק״ג ובעל שטח פנים של 1.75 מ״ר.
| |
| − | עיקר המחקר התייחס לקנבינואיד THC, יתר הקנבינואידים נבחנו לרמה נמוכה יותר. המחקר התבסס על הקווים המנחים כפי שפורסם על ידי היצרן ואושר על ידי ה- FDA בהוראות המרשם של המוצר Dronabinol, אשר מיועד למתן אורלי, מכיל THC בלבד ובעל מודל פרמקוקינטי ידוע. באמצעות השוואת מתן Dronabinol במודל מינון קונסרבטיבי של 2.5-60 מ״ג ליום, לבין מתן שאיפתי (באמצעות עישון) במינון אקוויוולנטי למשקל גוף, של קנאביס
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 85 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | בצורתו הטבעית המכיל ריכוז קבוע של הקנבינואיד THC המליצו החוקרים על מודל מינון לצריכת קנאביס בצורתו הטבעית באמצעות עישון.
| |
| − | החוקרים ממליצים כי יש להמשיך במודל טיטרציה להמשך קביעת המינון האפקטיבי בדומה לטיטרציית מינון של Dronabinol, אשר מהווה מוצר המוגדר באופן נהיר, בעל פרדיגמת מינון מאושרת וזמינה מה- FDA.
| |
| − | יחד עם זאת יש צורך להתחשב בפרמטרים הבאים הרלוונטיים לצריכת קנאביס בצורתו הטבעית: 1 . THC אינו הקנבינואיד היחידי הפעיל קלינית ופרמקולוגית.
| |
| − | 2. ההשפעות של THC מתווכות באופן ברור עם קנבינואידים אחרים, אשר גם להם השפעות ייחודיות משל עצמם.
| |
| − | 3. טולרנטיות המטופל.
| |
| − | 4. דרכי המתן השונות אשר יכולות להשפיע מבחינת שיעור הספיגה והזמינות ביולוגית.
| |
| − | 5. הטבלה הנ״ל מתארת את הרציונל לבניית תכנית טיפולית במודל טיטרטיבי לשינוי כמות תלוי פוטנטיות המוצר, כמפורט בהמשך.
| |
| − | כמות הקנאביס החודשית (גרם)
| |
| − | בהתאמה לכמויות אקוויוולנטיות של
| |
| − | THC [לפי המאמר ותיאום למודל
| |
| − | המינון של [ Dronabinol כמות הקנבים היומית (גרם)
| |
| − | בהתאמה לכמויות אקוויוולנטיות של
| |
| − | THC [לפי המאמר ותיאום למודל
| |
| − | המינון של [ Dronabinol כמות ליממה
| |
| − | של THC
| |
| − | על פי מודל
| |
| − | מינון של
| |
| − | Dronabinol
| |
| − | (mg)
| |
| − | "קנבים
| |
| − | "T20/C4
| |
| − | 20%)
| |
| − | (THC "קנבים
| |
| − | "T15/C3
| |
| − | 15%)
| |
| − | (THC "קנבים
| |
| − | "T10/C2
| |
| − | 10%)
| |
| − | (THC "קנבים
| |
| − | "T20/C4
| |
| − | 20%)
| |
| − | (THC "קנבים
| |
| − | "T15/C3
| |
| − | 15%)
| |
| − | (THC "קנבים
| |
| − | "T10/C2
| |
| − | 10%)
| |
| − | (THC
| |
| − | 3.0 4.9 9.1 0.10 0.16 0.30 2.5
| |
| − | 9.5 12.5 18.9 0.31 0.41 0.62 10
| |
| − | 28.3 37.4 56.3 0.93 1.23 1.85 30
| |
| − | 56.6 74.9 112.5 1.86 2.46 3.70 60
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 1. התאמת המינון היומי והחודשי, היא אינדיבידואלית לכל מטופל ומטופל ועל כן מומלץ שימוש במודל טיטרציה, אשר בעזרתו ניתן יהיה להתאים את הכמות החודשית המומלצת להמשך הטיפול. על הרופא המטפל האחריות
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 86 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | להתאמת הטיפול הראוי מבחינת סוג המוצר, הכמות החודשית, הפוטנטיות, ומינון הקנאביס היומי למטופל.
| |
| − | לאחר תקופה מתחילת הטיפול שבה תיערך התאמה למינון וזמני הצריכה על פני יממה באמצעות טיטרציה אישית של פיזור השאיפות/הטיפות במהלך היממה ובחינת איכות ויעילות הטיפול, ניתן לשקול ע״פ הצורך המלצה לשינוי הכמות החודשית.
| |
| − | 2. בכל בניית תכנית טיפולית בקנאביס , מומלץ להשתמש במודל טיטרציה לקביעת המינון היומי ופיזורו על פני היממה. המודל הטיטרטיבי מקובל בהינתן השונות הגבוהה הקיימת בין מטופלים, בין אופני הנטילה ובהינתן ובהתחשב ברמת הטוקסיות הנמוכה של קנאביס . מודל זה אינו ייחודי לקנאביס וישנם טיפולים רבים בעלי רמת טוקסיות יחסית נמוכה וגבולות מינון גבוהות (כגון גאבאפנטין) ואשר גם להן מודל טיטרטיבי.
| |
| − | 3. במידה והאפקט הטיפולי הוא מיטיב אך חסר, מומלץ קודם לעלייה בכמות החודשית, לשנות סוג למוצר בו ריכוז החומרים הפעילים גבוה ופוטנטי יותר (לדוגמא מ״קנאביס T10/C2" ל- "קנאביס T15/C3"). בכל מקרה על הרופא המטפל לקחת בחשבון את פוטנטיות המוצרים אותם נוטל המטופל טרם שיקולו להעלאת הכמות החודשית.
| |
| − | 4. בהגעה לנקודת הטיטרציה הרצויה, רצוי להקפיד וליטול את המנה המומלצת ב 4 עד 6 פעמים ביום ובמרחקי זמן קבועים ומוגדרים באופן יום יומי קבוע. לעיתים במספר שאיפות/טיפות בכל פעם.
| |
| − | 5. מדרגות העלייה בכמות המינון החודשי של קנאביס להמלצה ו/או בהחלטת ה״מנהל" הינן במדרגות של 10 גרם למשך זמן שלא יפחת מחודשיים.
| |
| − | 6. כמות מעל 40 גרם לחודש: היא מדרגת מינון גבוהה, היות והמינון (לפי המאמר ותיאום למודל המינון של Dronabinol דהיינו THC) בכמות זו אקוויולנטי לכמויות הבאות :
| |
| − | • ל 20 מ"ג ליום של THC (בשימוש ב"מוצר הקנאביס " : "קנאביס T10/C2 או ("T10/C10
| |
| − | ל 30 מ"ג ליום של THC (בשימוש ב"מוצר הקנאביס " : "קנאביס T15/C3")
| |
| − | • ל-40 מ"ג ליום של THC (בשימוש ב"מוצר הקנאביס " : "קנאביס T20/C4")
| |
| − | ולפיכך ובהשוואה לנתונים שדווחו כי המנה הנמוכה של Dronabinol היא 5 מ"ג ליממה והממוצעת היא 12.5 מ״ג ליממה, עולה שמינונים אלו מהווים מינון של פי 2-3 בהשוואה למודל המינון לכמות ליממה של THC .
| |
| − | 7. כמות של 50-60 גרם לחודש ומעלה: מהווה מדרגת בחינה, בו תישקל באופן מעמיק ההחלטה לגבי האם המטופל הגיע לנקודת מיצוי הטיפול בקנאביס או החלטה למתן אישור נוסף להעלאת מינון או לשינוי חוזק מוצר כפי שפורט מעלה.
| |
| − | כמו כן בכמות הנ״ל, וכמובן על פי מכלול נתוניו הרפואיים של המטופל, יש לבחון את החשש כי אינו כשיר לנהיגה. במקרה שהרופא המטפל חושש כי המטופל אינו כשיר לנהיגה - על הרופא המטפל להוציא ״הודעת מטפל״ למרב״ד,
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 87 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | או עליו לפרט בתיק הרפואי של המטופל, מדוע לדעת הרופא המטפל, המטופל כשיר לנהיגה חרף הנסיבות הרפואיות הקיימות בעניינו.
| |
| − | 8. מעל לכמות של 100 גרם לחודש: נדרשות תשובות, אסמכתאות נוספות והמלצות קליניות ומנהליות כמפורט בנוהל 106, לגבי אופן ואופי השימוש בקנאביס .
| |
| − | מדרגות הפרוטוקול הטיטרטיבי לשינוי כמות )תלוי הפוטנטיות) של מוצרי הקנאביס
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 1. ניתן להתחיל טיפול/ים בהתאם למפורט בפרק 11 - "התאמת סוג הטיפול המתאים למטופל", רק באחת מנקודות ההתחלה המסומנות ב- 20 (קו תחתון).
| |
| − | 2. ניתן להתקדם רק בין מדרגות טיפול שביניהן מסומן חץ (^) ולכיוון אותו מורה החץ.
| |
| − | 3. במידה ומדרגת טיפול מובילה לתגובה שאינה רצויה, מומלץ לחזור למדרגת הטיפול הקודמת. ניתן לשקול גם חזרה לנקודת טיפול התחלתית אחרת אשר לדעת הרופא המטפל ראויה לטיפול מבחינת סוג המוצר והפוטנטיות.
| |
| − | 4. כמות קנאביס לחודש היא הכמות המקסימלית בגרם קנאביס להמלצה/רישיון לחודש קלנדרי (בהתחשב בפחת ושארית של חודש ממוצע) לצריכה.
| |
| − | 5. תא בו מופיע * מסמן כמות חודשית אשר אינה מומלצת, אלא בצירוף הסבר מנומק ומפורט מהרופא מדוע נדרשת כמות מיוחדת זו.
| |
| − | 6. מוצרי הקנאביס ארוזים באריזות במשקל כולל של הקנאביס (נטו) של 10 גרם בכל אריזה.
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 88 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | פרוטוקול ניהול הטיפול בקנאביס
| |
| − | התחלת טיפול במוצר קנאביס בהתאם
| |
| − | לאינדיקציה (באחת מנקודות ההתחלה המסומנות ב- 20)
| |
| − | המשך הטיפול המומלץ לפי
| |
| − | נתיב E.P מדורג
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 89 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 13 - מדד הפוטנטיות המשוערכת (EP) לטיפול
| |
| − | באמצעות מוצרי הקנאביס
| |
| − | מטרת מדד הפוטנטיות המשוערכת (Estimated Potency or EP) היא יצירת סקאלה (סולם צעדים), שמטרתו היא להנגיש לרופא המטפל את האפשרות לתכנון הצעדים בפרוטוקול הטיפול הטיטרטיבי בקנאביס רפואי על מנת להעניק טיפול מותאם ונכון לצרכי המטופל ממגוון רחב של סוגי מוצרי הקנאביס לצורך אפשרויות טיפול עם תגובה אופטימלית ובמינימום תופעות לוואי.
| |
| − | הפוטנטיות היא פועל יוצא של הזיקה והיעילות של מוצר הקנאביס . הזיקה היא יכולת החומרים הפעילים במוצר להיקשר לרצפטור/ים.
| |
| − | היעילות היא רמת התגובה שנגרמת מקישור החומר הפעיל לרצפטור. התגובה שווה לאפקט, ותלויה הן בחומר הפעיל הנקשר והן ברצפטור הנקשר, שמייצרים יחד את התגובה לחומר הפעיל. האגוניסט, הליגנד, או החומר הפעיל נקשרים לרצפטור וגורמים לאפקט.
| |
| − | מדד ה- EP הינו מדד מבוסס אלגוריתם הנע על סקלה בין 0-100 והמשקלל פרמטרים פרמקוקינטיים ופרמקודינמיים (pk/pd) של החומרים הפעילים שבמוצר הקנאביס על מנת לשמש ככלי להערכת הפוטנטיות של המוצר והערך שינתן למוצר מסויים יבטא למעשה את עוצמת ההשפעה הסינרגיסטית כחלק מאפקט הפמליה של החומרים הפעילים הנמצאים במוצר.
| |
| − | בבניית האלגוריתם לצורך חישוב ערכי ה- EP של מוצרי הקנאביס הרפואי , נלקחו בחשבון המרכיבים העיקריים של המערכות , כמוסבר בהמשך, וזאת על מנת לבטא מספרית את הפוטנטיות המשוערכת :
| |
| − | הליגנדים במערכת:
| |
| − | מוצרי הקנאביס הרפואי מוגדרים בעת הזו בעיקרם על פי כמות, הריכוז והיחסים של החומרים הפעילים (הפיטו- קנבינואידים) העיקריים המצויים בהם:
| |
| − | 1 . (THC (A -9-tetrahydrocannabinol
| |
| − | 2. (CBD (Cannabidiol
| |
| − | 3. (CBN (Cannabinol אשר הינו גם תוצר הפירוק של THC הנוצר לרוב בעת תהליך הזדקנות/התיישנות החומר הצמחי ו/או בחשיפה לעקות כגון אור ולחות.
| |
| − | מלבדם קיימים בצמח ובמוצרי הקנאביס בהתאמה, תרכובות כימיות רבות נוספות שמקורם משתי משפחות מטבוליטים משניים עיקריים (טרפנים ופיטוקנבינואידים), אשר מנגנון הפעולה הפרמקולוגי שלהם טרם אופיין במלואו.
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 90 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | האלגוריתם בנוי כך שיוכל להכיל עוד מגוון מרכיבים מלבד הנ״ל ככל שיתקדם הידע הפרמקולוגי עבורם וככל שיתווספו נתונים לגבי הפרופיל הפרמקוקינטי והפרמקודינמי שלהם. בשלב זה שולבו בחישוב הפוטנטיות המשוערכת, מרכיבי הקנאביס הבאים אשר ניתן לכמתם על פי סטנדרטים ולידיים ונצברו נתונים פרמקוקינטיים חלקיים עבורם:
| |
| − | THCA .1 CBDA .2 CBC .3 CBL .4
| |
| − | A -8-tetrahydrocannabinol .5 THC-V .6 CBG .7 CGGA .8
| |
| − | המונח "אפקט הפמליה" אשר תואר במאמריו של פרופ' משולם, מציג מצב בו מתקיימת סינרגיה בין מספר רב של מרכיבים בצמח הקנאביס . נושא זה תואר גם עבור צמחים אחרים בהם נראה שהחומר הפעיל המבודד מציג אפקט נמוך יותר ביחס למתן המרכיב כחלק ממיצוי מלא של הצמח ממנו הוא בודד.
| |
| − | בעת הזו טרם תוארו המנגנונים בהם פועלים חומרים כה רבים יחדיו ליצירת האפקט המשולב, אך שתחום הקנאביס הרפואי הינו גורם המאיץ את המחקר והפיתוחים הטכנולוגיים להבנת מנגנונים מורכבים של מספר רב של חומרים הפועל במשולב על המערכות הפיזיולוגיות.
| |
| − | האלגוריתם עצמו מורכב משילוב של מספר מדדים פרמקולוגיים הרלוונטים להערכת פוטנטיות של חומר פעיל ביחס לכל מוצר בפני עצמו ולתכונותיו וכן מקבועים שנוצרו על מנת לבטא את יחסי הגומלין והסינרגיה בין המרכיבים השונים שבמוצר כגון:
| |
| − | • ריכוזי החומרים הפעילים העיקריים במוצר CBD ו- THC כולל ריכוזי התצורות החומציות שלהם ככל שקיימות במוצר.
| |
| − | • קבוע הספיגה למחזור הדם בהתאם לצורת המתן המיועדת של המוצר והזמינות הביולוגית הממוצעת של כל אחד מהחומרים הפעילים המאופיינת לצורת המתן.
| |
| − | • מדד הפיזור הממוצע של כל אחד מהחומרים הפעילים הנ״ל במוצר.
| |
| − | • זמן מחצית החיים האופייני למודל דו מדורי לחומרים ליפופיליים הנאגרים ברקמות השומן ושחרורם החוזר למחזור הדם.
| |
| − | • ריכוז וקצב הופעת מטבוליטים פעילים של חומר פעל נתון ובהתאם קצב היעלמותו כתוצאה ממטבוליזם.
| |
| − | • ותוצרי המטבוליזם שלהם (מטבוליזם ראשוני ושניוני)
| |
| − | • יחסי הגומלין בין החומרים הפעילים במוצר.
| |
| − | • ריכוז הרצפטור הרלוונטי בגוף האדם הבריא הממוצע.
| |
| − | • ריכוזי הקנבינואידים האנדוגניים וחומרים רלוונטיים אחרים הנוכחים ומהווים תחרות המשפיעה על רמת הקישור לרצפטור הרלוונטי.
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 91 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | • מדד החשיפה של החומר הפעיל המחזור הדם (AUC)
| |
| − | • יחסי הגומלין (אפיניות, סוג ההפעלה) של ליגנד - רצפטור ביחס לכל חומר פעיל ולרצפטורים אליהם הוא נקשר.
| |
| − | • מדד היעלמות החומר הפעל ותוצרי הפירוק שלו מהגוף (אלימינציה)
| |
| − | • ריכוז החומרים הפעילים שבמוצר הקנאביס .
| |
| − | • ריכוז יחסי של קולטני המערכת האנדוקנבינואידית
| |
| − | • אופי הקישור של החומר הפעיל לרצפטורים (אגוניסט, אגוניסט חלקי, אנטגוניסט)
| |
| − | • האפיניות של החומר הפעיל לרצפטורים
| |
| − | • פרופיל פרמקוטקינטי של החומר הפעיל (ספיגה, פיזור, מינון, מטבוליזם ואלימינציה)
| |
| − | • ועוד....
| |
| − | הנתונים הפרמקולוגיים ששימשו כערכי הייחוס העיקריים להערכת פוטנטיות של מוצר קנאביס נלקחו מתוצאות המחקרים הפרמקולוגיים שפורסמו עד כה של התכשירים אשר אושרו על ידי ה- FDA:
| |
| − | • דרונבינול (מרינול) - שהינו תכשיר רשום המכיל רק את מולקולת ה- THC ממקור סינטטי.
| |
| − | • סטיבקס - שהינו תכשיר רשום המכיל מיצוי של צמח הקנאביס וערכים קבועים וידועים ביחס 1:1 של CBD (THC (A -9-tetrahydrocannabinol) ,(Cannabidiol.
| |
| − | • אפידיולקס - שהינו תכשיר רשום המכיל את מולקולת ה- CBD ממקור צמחי ברמת ניקיון גבוהה.
| |
| − | כמו כן נלקחו בחשבון נתונים מחקריים שפורסמו לגבי הפעילות של הרצפטורים (קולטנים) העיקריים ממשפחת GPCR לקנבינואידים בגוף האדם (המערכת הקנבי-גנרית):
| |
| − | • (1 CB1 (Cannabinoid Receptor type
| |
| − | • (2 CB2 (Cannabinoid Receptor type
| |
| − | האלגוריתם המודלורי אשר נבנה ומשמש להערכת ^EP, משקלל את הנתונים הפרמקולוגיים שהצטברו במחקרים קליניים עבור החומרים הפעילים העיקריים שצוינו מעלה לקביעת הפוטנטיות המשוערכת של מוצר הקנאביס . האלגוריתם מובנה כך שניתן יהיה לשלב בו בעתיד גם את הפרמטרים הפרמקולוגיים של חומרים פעילים נוספים המצויים במוצר הקנאביס על פוטנטיות המוצר, ככל שיתווסף עבורם ובכך להעלות את רמת דיוקו של המדד. כמובן, ככל שיתווסף מידע ונתונים אמפירים עדכניים על פי מבחנים פרמקוקינטיים ופרמקודינמיים של כל מוצר קנאביס מאושר בעתיד, כך יהיה ניתן לשלבם באלגוריתם ה- EP ובהתאם תעלה רמת הדיוק של מדד הפוטנטיות המשוערכת.
| |
| − | בעתיד הקרוב, לאחר סיום הרצה ממוחשבת של מודלים לבחינת האלגוריתם, יוחל השימוש בסקאלת ה EP בפועל בשימוש בהליך התאמת המינון למטופלים. היות וערך מדד זה תלוי אצוות הייצור (שמשתניה הם ריכוזי הקנבינואידים הנ״ל ותלויי סוג ה״זן" ) יצוין על גבי כל מוצר קנאביס ה EP ורופאים יוכלו להתוות למטופליהם טיפול מדויק יותר והתאמת מינון באופן תלוי פוטנטיות פרמקולוגית, מדויקת יותר.
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 92 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 14- המלצה להתאמת המינון וזמני הצריכה במהלך יממה באמצעות מודל טיטרציה
| |
| − | ישנן שתי שיטות לחלוקת הכמות החודשית של הקנאביס על פני ימות השבוע ובמהלך היממה בהתאם לסוג "מוצר/י קנאביס " אשר אושרו ושילובם. שתי השיטות טובות. יחד עם המטופל ניתן לבחור בשיטה הנוחה.
| |
| − | חשוב לשים לב כי התאמת המינון על פני ימות השבוע, כפי שמצוין בדוגמאות מטה מתייחס לצריכה מקסימלית בהתאמה למינון החודשי הנתון, כאשר הכלל המנחה בתהליך הטיטרציה הוא: יש ליטול את המינון הנמוך ביותר המשיג את מטרת
| |
| − | שיטה 2 שיטה 1 השימוש.
| |
| − | שימוש ביותר מ"מוצר קנאביס " אחד שימוש ב"מוצר קנאביס " יחיד מינון
| |
| − | השיטה מאפשרת חלוקה אחידה יותר של המינון על פי
| |
| − | הצורך שיטה פשוטה המפחיתה את הסיכון לבלבול בין "מוצרי
| |
| − | הקנאביס " ומאפשרת הסתגלות הדרגתית לטיפול יתרונות
| |
| − | חלוקת "מוצרי הקנאביס " על פני היממה אינה אחידה.
| |
| − | שימוש במספר מוצרים שכל אחד בעל ריכוז מרכיבים
| |
| − | שונה עלול לגרום לבלבול ביניהם סוג "מוצר קנאביס " אחד לא תמיד יתאים למטופל לכל
| |
| − | שעות היממה חסרונות
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | המינון היום יומי הינו אישי מאוד ומצריך התאמה באמצעות תהליך טיטרציה של המינון בתוך שעות היממה. כל מטופל זקוק למספר שונה של שאיפות/טיפות על מנת לספק את ההקלה האפקטיבית ביותר, עם מספר ועוצמת התופעות הלא רצויות הנמוכים ביותר.
| |
| − | מומלץ להתחיל את הטיפול ב"מוצר/י הקנאביס " במינון התחלתי ליממה של 1 עד 2 שאיפות/טיפות פעם אחת ביממה או מחולק לשתי פעמים. בכל מקרה אין לעבור בתחילת הטיפול כמות של 1 עד 2 שאיפות/טיפות פעמיים ביממה.
| |
| − | לאחר מכן ניתן באופן הדרגתי ואיטי לעלות במינון עד להסתגלות. תהליך הדרגתי זה נועד על מנת לבחון את השפעת הטיפול ואת הופעתן של תופעות לוואי בלתי רצויות.
| |
| − | במהלך החודש ניתן לעלות באופן הדרגתי במספר השאיפות/טיפות וזמני הנטילות במהלך היום, על פי הנחיות הרופא המטפל עד להגעה למינון יומי המשיג את ההקלה הרצויה בתסמינים. המינון האפקטיבי הנדרש להטבה הינו לרוב נמוך מהמינון הגורם לתופעות פסיכואקטיביות.
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 93 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | לאחר שנמצאו מספר השאיפות/טיפות במהלך היממה, אשר משיגות עבור המטופל את ההקלה בתסמינים, ניתן להתאים את ההפרש ביניהם בהתאם להרגשת המטופל.
| |
| − | בממוצע בסיגריה של 1 גרם יש כ- 18 שאיפות ובממוצע ב- 1 מ"ל יש כ- 18 עד 20 טיפות.
| |
| − | בהדרכה ושימוש נכונים בקנאביס , ובהנחה של חלוקה יומית ל- 4 עד 6 זמני נטילות ביממה, יגיע המטופל לכ-20 גרם של כמות קנאביס מומלצת חודשית. הגעה להשפעה אפקטיבית מיטבית עשויה לקחת שבועות עד מספר חודשים.
| |
| − | בתקופת הטיפול הראשונית עד למצב בו המטופל התייצב על המינון היומי והחודשי האפקטיבי ביותר עבורו, מומלץ לבצע מעקב יומי אישי במקביל לתהליך הטיטרציה.
| |
| − | מילוי טבלה כדוגמת הנ״ל יסייע למטופל ולרופא המטפל במעקב של השפעת הטיפול והאפקטיביות שלו ויסייע בתהליך הטיטרציה להשגת השפעת טיפול מיטבית.
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 94 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | דוגמא לטבלת איזון עצמית
| |
| − | יום 7 יום 6 יום 5 יום 4 יום 3 יום 2 יום 1 יום הטיפול
| |
| − | — ... .. 1 שאיפה בוקר
| |
| − | 1 שאיפה צהריים
| |
| − | 1 שאיפה ערב 1 שאיפה בוקר
| |
| − | 1 שאיפה צהריים
| |
| − | 1 שאיפה ערב 1 שאיפה בוקר
| |
| − | 1 שאיפה ערב 1 שאיפה בוקר / מינון
| |
| − | סימפטומים X
| |
| − | 1 1 3 4 4 5 6 כאב
| |
| − | (0 - 10)
| |
| − | 0 - ללא כאב
| |
| − | 10 - כאב בלתי נסבל
| |
| − | עזר
| |
| − | (7
| |
| − | שעות) עזר
| |
| − | (7 שעות) עזר
| |
| − | חלקית
| |
| − | (5
| |
| − | שעות) עזר חלקית
| |
| − | (4 שעות) עזר חלקית
| |
| − | (3 שעות) עזר חלקית
| |
| − | (3 שעות) לא עזר
| |
| − | (2 שעות) שינה
| |
| − | (לא עזר, עזר חלקית, עזר)
| |
| − | לפרט מסי שעות שינה ללא
| |
| − | כאב
| |
| − | עזר עזר עזר עזר עזר חלקית
| |
| − | בחילות בלילה עזר חלקית
| |
| − | הקלה בבוקר עזר חלקית
| |
| − | הקלה בבוקר בחילות
| |
| − | (לא עזר, עזר חלקית, עזר)
| |
| − | נא לפרט
| |
| − | עזר עזר עזר עזר עזר עזר חלקית
| |
| − | בעיקר בבוקר עזר חלקית
| |
| − | בעיקר בבוקר תיאבון
| |
| − | (לא עזר, עזר חלקית, עזר)
| |
| − | נא לפרט
| |
| − | ללא ללא ללא ללא סחרחורת קלה סחרחורות ללא תופעות שליליות
| |
| − | כגון: סחרחורת, הקאה,
| |
| − | שלשול
| |
| − | נא לפרט
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 95 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | לסיכום, הצלחת הטיפול בקנאביס רפואי במודל טיטרציה למינון מדויק הוא תהליך מורכב, שקשור במגוון נושאים ובין היתר קשור באיזון הטיפול בקנאביס , אשר יכול להיות ארוך. אחת הבעיות במציאת המינון המדויק המתאים היא מידת ההתמדה של המטופל בתהליך הטיטרציה הארוך.
| |
| − | ישנם מטופלים הסבורים כי הם יודעים כיצד הקנאביס משפיע לאחר כשבוע, למרות שבחלק נכבד מן המקרים ניתן להגיע לאיזון והתאמה רק לאחר מספר חודשים.
| |
| − | חשוב להדגיש, כי כמו להרבה מוצרים לשימוש רפואי יכולה להיווצר גם לקנאביס עם הזמן במידה מסוימת סבילות (Tolerance) ובהתאם לכך יכול להיווצר צורך בשינוי באופן הטיפול. השינוי יכול להיעשות באחת מהדרכים המקובלות כגון: החלטה על תקופת הפוגה בטיפול, שינוי "מוצר הקנאביס " לפרק זמן או באופן תדיר, או שינוי המינון.
| |
| − | טרם דווח על מציאת קורלציה בין גובה המינון לבין משקל. בעת הזו לא ניתן לחזות מראש מינון למטופל כמו גם שלא ניתן לחזות מה תהיה התגובה לקנאביס . לכן, יש להתחיל את הטיפול במינון נמוך, להיות במעקב ולבצע את הטיטרציה - עליה הדרגתית עד למציאת המינון האופטימלי, תוך איזון בין יעילות הטיפול לבין תופעות הלוואי.
| |
| − | הצלחת הטיפול בקנאביס רפואי תלויה בביצוע מעקב רפואי נאות, לראות את המטופל לפגישות וביקורות עיתיות. אמנם קיימים מכשולים אובייקטיביים וכן שיקולים מעשיים, אך רק על ידי מעקב הדוק ניתן יהיה באמת להבין את השפעת הטיפול ולנטרו כהלכה.
| |
| − | יש להיות ער לעובדה כי ישנם מטופלים החושבים כי טיפול בקנאביס הינו סוג של קסם, אשר יצליח בתוך ימים לפתור את כל הבעיה אך אין זה כך. יש להעמיק במעקב הרפואי ובתהליכים הדרושים למציאת המינון האופטימלי למטופל.
| |
| − | על הרופא המטפל האחריות להתאמת הטיפול הראוי מבחינת סוג המוצר, הכמות החודשית, הפוטנטיות, ומינון הקנאביס היומי למטופל.
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 96 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 15- קווים מנחים והמלצות לשימוש אפקטיבי בקנאביס רפואי
| |
| − | שאיפתו של כל חולה היא להגיע לאפקט טיפולי משמעותי ולהקלה בסימפטומים האופייניים לאינדיקציה בגינה הוא מקבל קנאביס . לדוגמא, כאשר האינדיקציה היא כאב, מספר מחקרים מראים כי שיכוך כאב נתפס בעיני החולה כמשמעותי כאשר שיעור הפחתת הכאב עומד על 3 נקודות לפחות (על פי סרגל בין 0 ל־10, בו "0" מציין מצב ללא כאב ואילו "10" מציין את הכאב החזק ביותר שניתן לדמיין). יש לפיכך לשאוף להגיע לפחות למידה זו של הפחתת כאב, ומקובל לנסות ולהגיע לעצמת כאב הנמוכה מ־4 על פני אותו סרגל.
| |
| − | יחד עם הנ״ל, אין שום חובה על הרופא להתוות או להמליץ על טיפול בקנאביס , אך באם החליט כן, ההמלצה חייבת לעמוד באמות המידה המקצועיות ולתאום את שיקול דעתו. בכך אין שום הבדל בין המלצה לשימוש בקנאביס לבין כל המלצה אחרת שממליץ רופא למטופליו. יש לתכנן את הטיפול בקנאביס רפואי יחד עם המטופל ולשתפו באופציות הטיפוליות הקיימות, בדגש על היתרונות והחסרונות של כל אופציה. חשוב שהמטופל ידע כי התוכנית הטיפולית היא דינמית וברת שינויים, בהתאם לתגובה הקלינית ולתופעות הלוואי.
| |
| − | קיימת שונות רבה בין מטופלים מבחינת הסבילות ומידת התגובה לקנאביס . אצל חלק מן המטופלים ניתן יהיה לזהות תגובה מיטיבה תוך פרק זמן של כשבוע עד מספר שבועות. רבים מן המטופלים יגיבו למינון נמוך של הקנאביס ואחרים יגיבו רק בהגעה למינון גבוה יחסית. תופעות לוואי עלולות להתפתח בכל מינון. לאור זאת, קשה מאוד לקבוע פרק זמן מינימלי מחייב לניסיון טיפולי או מינון סף מחייב לגבי "מוצר קנאביס " כלשהו. לפיכך, לפי הידע הנצבר נקבע כי לאחר תחילת הטיפול וקביעת הכמות החודשית והמינון היומי, יש לטפל כחודשיים לפחות לפני המלצה על שינוי כמות/מוצר.
| |
| − | אצל חלק מהמטופלים ניתן לשקול שינוי כמות חודשית תוך פרק זמן קצר (2-3 חודשים) ואילו אצל אחרים, התאמת המינון היומי בכמות החודשית המאושרת, תארך תקופה ארוכה יותר. לעתים האפקט המושג ע״י הטיפול בקנאביס אינו אופטימלי, כלומר המטופל מדווח על כך שהכאב קיים (גם אם בעוצמה נמוכה יותר) ויחד עם זאת ניכרת השפעה חיובית על איכות חיי המטופל, כלומר הכאב פסק מלהפריע לניהול אורח חיים תקין ופרודוקטיבי. במידה ולאחר תקופת בחינת האפקט הטיפולי של "מוצר/י הקנאביס " למטופל במינונים עולים לא הושג אפקט טיפולי משמעותי, יש מקום להגדרת הניסיון הטיפולי ככישלון.
| |
| − | בנוסף, השימוש בקנאביס עלול לגרום לתופעות לוואי ועל כן יש להעלות במינון בהדרגה. אי היכולת להגיע למינון אפקטיבי עקב התפתחות תופעות לוואי בלתי רצויות, בטרם הושגה הקלת כאב משמעותית, יוגדר אף הוא ככישלון
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 97 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | טיפולי. כישלון טיפולי ב״מוצר קנאביס " אחד, בעיקר עקב הופעת תופעות לוואי, אינו שולל החלפת/שילוב ב״מוצר קנאביס " אחר בריכוז חומרים פעילים שונה או בעל תצורת מתן שונה. יתכן כי "מוצר קנאביס " אחר/נוסף יאפשר הקלה משמעותית ואפקט טיפולי רצוי ואפקטיבי במחיר תופעות לוואי מופחתות. בהעדר עדויות נוספות, מומלץ הטיפול באמצעות שילוב בין "מוצרי קנאביס " מדוגמת מקור אופי סאטיבה/אינדיקה, על מנת להשיג אפקט מתאים לשעות היממה כולה.
| |
| − | אחריות הרופא המטפל להבהיר למטופל את ההשלכות של כל טיפול - במקרה של קנאביס ובמקום שרופא סבור שמטופל אינו כשיר רפואית לנהוג, בין בשל טיפול בקנאביס ובין מכל טעם אחר - חובתו להוציא בעניינו הודעת מטפל לפי פקודת התעבורה, כפי שחובתו להוציא הודעת מטפל לפי חוק כלי ירייה אם סבור שהמטופל עלול להיות מסוכן לעצמו או לזולתו וכל האמור בין אם מדובר בטיפול בקנאביס ובין כל טיפול אחר.
| |
| − | הדרכה רוקחית וקלינית המכוונת להתקדמות הדרגתית ובקצב אחיד של מהלך הטיפול בקנאביס , תסייע בטיפול הרפואי. במפגש שבין הרופא המטפל ו/או הרוקח למטופל, על הרופא המטפל והרוקח להסביר מהו קנאביס , מהן תופעות הלוואי העשויות לחול וכמובן פירוט על דרך הנטילה המומלצת. על הרופא המטפל להקפיד על טיפול בתהליך הדרגתי באמצעות ניטור טיטרציה, עד להגעה למינון האופטימלי.
| |
| − | למרות השפעתו הכמעט מיידית של נטילת קנאביס במתן שאיפתי, קנאביס רפואי אינו טיפול חירום, אלא טיפול הדרגתי וארוך טווח הנשען על נטילות סדורות וקבועות.
| |
| − | תחילת השימוש במוצר הקנאביס הרפואי
| |
| − | 1 . מומלץ להתחיל את השימוש בקנאביס הרפואי כאשר נמצאים בבית.
| |
| − | 2. מומלץ להתחיל את השימוש בקנאביס בפעם הראשונה באווירה נינוחה ובנוכחות מבוגר אחראי נוסף.
| |
| − | 3. צריכת קנאביס עשויה לגרום לירידה בערכי הסוכר בדם ועשויה לגרום לתחושת עייפות וסחרחורת. מומלץ להצטייד בחטיף או ממתק או במשקה קל צונן וממותק.
| |
| − | 4. יש להתחיל במינון מינימאלי ולעקוב אחרי ההשפעה, רצוי לנהל טבלת מעקב.
| |
| − | 5. תחילתו של הטיפול הוא ב- 1-2 שאיפות/טיפות ליממה ובאמצעות תהליך טיטרציה ניתן להגיע למינון המתאים של שאיפות/טיפות ביום ובמרחקי זמן קבועים עד להקלה ושיפור בסימפטומים בהם הוא נועד לטפל.
| |
| − | 6. מומלץ להיעזר בטבלת האיזון העצמי שבפרק הקודם.
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 98 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 7. על מנת להקל את תהליך האיזון העצמי, מומלץ בשבועות הראשונים, לנהל מעקב קפדני על הסימפטומים בעת השימוש ולאחריו.
| |
| − | 8. ניהול טבלת איזון עצמי תסייע לרופא המטפל להתאים את המינון החודשי האישי הנדרש בהמשך של הטיפול.
| |
| − | 9. תהליך למידת ההשפעה האינדיווידואלית תימשך כשבועיים עד חודשים ספורים, עד התייצבות במינון אופטימלי.
| |
| − | המלצות לשימוש אפקטיבי במוצר קנאביס הנצרך בתצורת מתן שאיפתי
| |
| − | יש לשקול את יתרונות המתן בשאיפה ( השפעה מהירה) מול חסרונות ובכללם נזקי עישון פוטנציאליים, עישון פאסיבי בסביבת המטופל ונזקי עישון ותוצרי שריפה.
| |
| − | במוצרי הקנאביס אין כל חומרים משפרי בערה או משפרי טעם ועל כן טיפול באמצעות שאיפה עשוי להיות מלווה בתחושת צריבה וכיח.
| |
| − | על מנת שהטיפול יהיה אפקטיבי, אין להוסיף שום חומר מכל סוג שהוא למוצר הקנאביס (כולל טבק), מוצר הקנאביס ראוי לשימוש. כל שינוי או תוספת עשוי לפגוע בתועלת הרפואית של המוצר והטיפול. על מנת להקל על תחושת צריבה שעשויה להופיע מומלץ לצרוך בזמן הטיפול ולאחריו מים צוננים או משקה קל צונן וממותק.
| |
| − | 1. אחיזה נכונה - יש לאחוז במוצר הקנאביס כשהוא בתצורת השימוש (בין אם בגלילית או במשאף) ביד החזקה,
| |
| − | ובגלילית: באזור פיית השאיפה (הפילטר) באמצעות שתי אצבעות - האגודל והאצבע המורה, ביד השנייה יש לאחוז במצת-מבער. יש להבעיר תחילה כשהמוצר ביד ולא לא בפה (בשונה מעישון סיגריה רגילה - מסחרית).
| |
| − | הדרך טובה ביותר היא להדליק עם מצת-מבער בעל להבה חמה ומרוכזת.
| |
| − | 2. הבערה - בשלב ראשון, מחזיקים את הגלילית ביד ו״שורפים" את פני השטח של קצה הגלילית הרחוק מפיית השאיפה (הפילטר) בלהבה, עד שהופכת כתומה על מנת ליצור בערה אחידה.
| |
| − | 3. שאיפה - שאיפת מוצר הקנאביס אינה בהכרח כשאיפת סיגריה רגילה (מסחרית).
| |
| − | פעולת השאיפה המומלצת : יש להצמיד בעדינות את השפתיים על קצה פיית השאיפה ולשאוף פנימה אל חלל הפה בעדינות ובעוצמה קבועה, למשך אחת עד שלוש שניות.
| |
| − | לאחר מכן להרחיק את פיית השאיפה מהשפתיים ולהמשיך את השאיפה אל הקנה והריאות. מומלץ להשתדל ולהקפיד על שאיפה בזמן מדוד ובעוצמה עדינה וקבועה האורכת כשתיים עד שלוש שניות.
| |
| − | יש לשאוף בנחת, לא חזק ולא מהר - אם לוקחים שאיפות חזקות ועוצמתיות, גדולות ותכופות מידי - הלהבה תתחמם מאוד ועשוי להופיע צריבה בדרכי הנשימה, שיעול וכיוח.
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 99 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | אם אין בערה או הבעירה אינה אחידה, ניתן ובזהירות רבה, להיעזר במצת לבערה, כאשר הגלילית בין השפתיים ולהבעיר את קצה הגלילית תוך כדי שאיפה עדינה.
| |
| − | כלל אצבע טוב: הפרש של כ- 30 עד 60 שניות בין שאיפה לשאיפה (בהתאם למינון השאיפות שניתן על ידי הרופא המטפל).
| |
| − | 4. נשיפה - לאחר השאיפה המדודה, יש להוציא את מוצר הקנאביס מבין השפתיים ולנשוף החוצה בקצב ובעוצמה מבוקרת. גם נשיפה מהירה מידי עלולה ליצור תחושת צריבה, שיעול וכיוח.
| |
| − | 5. במידה ויש לחזור ולהשתמש במוצר הקנאביס , יש להניחו על מאפרה נקייה עד אשר יכבה, בשום אופן אין לכבותו באמצעות חומר זר, גם לא מים.
| |
| − | המלצות לשימוש במיצוי שמן קנאביס למתן תת לשוני
| |
| − | תחת הלשון ישנם כלי דם אליהם מתבצעת ספיגת המיצוי המהול בשמן - ישירות אל מחזור הדם. זאת בשונה מבליעה, שם מרכיבי המיצוי עשויים לעבור תהליכי פירוק ראשוניים כבר במערכת העיכול (אפקט המעבר הראשון).
| |
| − | כלומר על ידי מתן תת לשוני, סביר כי זמינות החומרים הפעילים במחזור הדם תהיה גבוהה יותר.
| |
| − | 1 . שמני הקנאביס הרפואי המיוצרים, מכילים מיצוי צמח הקנאביס המהול בשמן (כגון שמן שומשום, שמן זית ועוד).
| |
| − | 2. יש לוודא היעדר רגישות של המטופל לסוג השמן שבו מהול מיצוי הקנאביס .
| |
| − | 3. יש להתחיל בטיפה אחת מתחת ללשון, להמתין 3-4 שעות, תוך מעקב אחר ההשפעה.
| |
| − | 4. לספיגה יעילה יש להמתין לפחות 15 דקות עד לשתייה או אכילה.
| |
| − | 5. לאחר מספר ימים, במידה וההשפעה חלקית, או שלא ניכרת/מורגשת השפעה כלל, ניתן להוסיף טיפה נוספת ובמרווחי זמן של לפחות 4 שעות בין זמני הנטילה.
| |
| − | 6. תהליך למידת ההשפעה, יימשך כשבועיים עד התייצבות במינון האופטימאלי.
| |
| − | 7. בכל מקרה, אין לעבור על המינון היומי אשר נקבע על ידי הרופא.
| |
| − | 8. מומלץ לשמור את שמן הקנאביס במקרר.
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 100 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 16- שימוש מזיק (Abuse) ופיתוח תלות/התמכרות (Dependence) לקנאביס
| |
| − | במאמר שפורסם בכתב העת JAMA Psychiatry מדווחים החוקרים על ממצאי מחקר חדש, אשר מהם עולה כי בקרב מבוגרים המשתמשים בקנאביס קיים סיכון מוגבר להפרעות שימוש באלכוהול וסמים, כולל תלות בניקוטין. הממצאים במחקר מעידים בבירור על הסיכונים הכרוכים בשימוש בקנאביס גם במינונים נמוכים יחסית.
| |
| − | החוקרים בחנו את השימוש בקנאביס והסיכון להפרעות פסיכיאטריות וכן הפרעות שימוש באלכוהול וסמים ובניקוטין.
| |
| − | במדגם מייצג שכלל למעלה מ-34,000 מבוגרים בארצות הברית, שלקחו חלק בסקר National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. הם נשאלו בשנים 2001-2002 (גל 1) ושוב לאחר שלוש שנים 2004-2005 (גל 2).
| |
| − | מניתוח הנתונים עלה כי שימוש בקנאביס בגל ה-1, עליו דיווחו 1,279 מבוגרים, היה קשור בקשר מובהק עם הפרעות שימוש באלכוהול וסמים ובניקוטין בגל ה-2, אך לא זוהה קשר עם הפרעות חרדה או מצב רוח.
| |
| − | החוקרים מדווחים כי עם שימוש בקנאביס יחס הסיכויים להפרעת שימוש באלכוהול היה גבוה פי 2.7, יחס הסיכויים להפרעת שימוש בסמים היה גבוה פי 2.6, עם יחס סיכויים של 1.7 לתלות בניקוטין.
| |
| − | החוקרים הודו כי הופתעו מעט מהעדר סיכון מוגבר להתפתחות הפרעות חרדה ומצב רוח בקרב אלו שהשתמשו בקנאביס וציפו כי לקנאביס תהיה השפעה על כל ההפרעות, אך מהנתונים נראה כי הקשר ספציפי יותר להפרעות שימוש בסמים ואלכוהול.
| |
| − | אף על פי שהמחקר אינו יכול לבסס קשר סיבתי בין שימוש בקנאביס ובין הופעת הפרעות שימוש בחומרים, יש לקחת בחשבון הפרעות פסיכיאטריות אלו בהערכה הקלינית ותכנון הפרוטוקול הטיפולי.
| |
| − | שימוש תכוף וממושך בקנאביס טומן בחובו פוטנציאל לפיתוח תלות פיזית ונפשית (התמכרות). במקומות רבים בעולם כדוגמת ארה״ב, קנדה ואוסטרליה התמכרות לקנאביס היא אחת הנפוצות ביותר, מיד אחרי טבק ואלכוהול. מחקרים מראים כי אחד מכל תשעה משתמשים עתיד לפתח תלות בקנאביס (בעיקר בקרב אלו שהחלו שימוש בגיל העשרה).
| |
| − | התמכרות מוגדרת כ״מחלה מוחית כרונית" המופיעה בשל שינויים נוירו-פלסטיים ברמה העצבית וברמה המולקולרית במוח, חלקם הפיכים וחלקם בלתי הפיכים ואשר מתרחשים כתוצאה משימוש בסמים. ההתמכרות היא מחלה בעלת
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 101 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | מאפיינים התלקחותיים חוזרים ונשנים עם היבטים ביו-פסיכו-סוציאליים, המאופיינת בהתנהגות אובססיבית- קומפולסיבית לחיפוש אחר סמים, אלכוהול או חומרים פסיכו-אקטיביים אחרים ונטילתם למרות התוצאות השליליות הנגזרות מכך. ההתמכרות מאופיינת בקיומה של תלות גופנית (Dependence), תלות זו כוללת תסמיני גמילה בהיעדר הסם מחד וכמיהה (craving) לסם מאידך.
| |
| − | שימוש מזיק/לרעד, מוגדר כתבנית שימוש בחומר פסיכו-אקטיבי הגורם נזק לבריאות בין אם נזק גופני או נפשי וזאת למרות המודעות לנזק שהמשך השימוש גורם.
| |
| − | סבילות כל חומר שנצרך בכמויות גדולות ומפר את האיזון בגוף, המוח נוטה לפתח אליו סבילות ולחסום את השפעתו. מנגנון מפצה זה של הגוף קיים גם בהתנהגויות ממכרות כמו משחקי מחשב ובעת שימוש בחומרים ממכרים שונים כולל תרופות מרשם.
| |
| − | מרבית ההתמכרויות נובעות משילוב בין גורמים פסיכולוגיים ופסיכו-סוציאליים, מועדות גנטית, כאשר קיימים הבדלים בין התמכרויות לחומרים להתמכרויות לדפוסי התנהגות שונים, לעיתים קיים שילוב של התמכרויות.
| |
| − | התמכרויות לחומרים פסיכואקטיביים כסמים ואלכוהול נובעות משילוב בין גורמים ביוכימיים וגנטיים המגבירים את הפגיעות להתמכרות לבין גורמים פסיכו-חברתיים והתנהגותיים: היעדר מיומנויות התמודדות ו/או ויסות רגשי נלווים למצוקות רגשיות ו/או אירועי חיים מלחיצים ומביאים לשימוש בחומר כאמצעי התמודדות חליפי. החיזוק החיובי (הפחתת המצוקה) הנגרם מהשימוש בחומר גורם לשימוש הממושך בו ולתהליך התמכרותי.
| |
| − | התמכרויות להתנהגויות (הימורים, צפייה בטלוויזיה, מין, אינטרנט, אכילה ועוד) שונות בגורמיהן הראשוניים אך במרבית המקרים מהווה ההתמכרות דרך בלתי יעילה להתמודדות עם קשיים שונים.
| |
| − | בדומה להתמכרות לחומרים, גם ההתמכרות להתנהגות מביאה להקלה בטווח הקרוב ולאורך זמן מתפתחת בה תלות. במקרים רבים ההתמכרות נובעת מתופעה הנקראת "ריפוי עצמי" (self-medication), המתארת שימוש בסם על מנת להקל על מצבים רגשיים כמו תחושת חוסר שייכות, שעמום, חרדה ודיכאון. הסם הופך לאמצעי התמודדות עם קשיים יומיומיים בעבודה, בתחום החברתי או במערכות יחסים. עישון קנאביס לצורך "ריפוי עצמי" מאפיין שימוש לרעה בקנאביס ויכול להוביל להתמכרות.
| |
| − | בשנים האחרונות נפוץ "ריפוי עצמי" באמצעות קנאביס לצורך התמודדות עם הפרעות קשב וריכוז. נראה כי הסובלים מההפרעה מרגישים כי הסם מאט את קצב החשיבה ופעלתנות היתר הנלווים להפרעה זו. הדעות הרפואיות ומחקרים מעידים כי לכאורה, שימוש לאורך זמן בקנאביס עלול לפגוע בזיכרון וביכולת הריכוז וצפוי להחמיר את ההפרעה.
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 102 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | אבחון התמכרות:
| |
| − | על פי ארגון הבריאות העולמי ניתן לאבחן התמכרות כאשר מתקיימים שלושה מששת הקריטריונים הבאים:
| |
| − | • קיימת תשוקה עזה או דחף כפייתי לשימוש בחומר או ביצוע הפעילות אליה האדם מכור.
| |
| − | • קיים קושי בשליטה על כמות ומשך זמן השימוש בחומר, או קושי בהגבלת זמן העיסוק בפעילות הממכרת.
| |
| − | • הופעת 'תסמיני גמילה' (תגובות גופניות) ללא שימוש בחומר או קיום הפעילות הממכרת.
| |
| − | • קיומה של סבילות- נדרשת כמות הולכת וגדלה של החומר לשמירה על האפקטיביות שלו או צורך בהגברת העיסוק בפעילות הממכרת.
| |
| − | • השימוש בחומר או הפעילות הממכרת בא על חשבון היבטי חיים משמעותיים (חיי חברה, לימודים, עבודה, משפחה).
| |
| − | • השימוש בחומר או העיסוק בפעילות הממכרת ממשיכים למרות המודעות לנזק הנגרם בעטיים.
| |
| − | מלבד השימוש בקנאביס לצרכים רפואיים, גם השימוש שאינו לצורך רפואי נפוץ בקרב מבוגרים וצעירים, גברים ונשים, בקרב כל שכבות האוכלוסייה, ולצערנו גם בקרב ילדים ובני נוער, על אף היותו לא חוקי. השימוש בקנאביס נתפש היום בקרב רבים כלא מסוכן, לא ממכר ואף מזיק פחות מאלכוהול, ועולות קריאות להפוך את השימוש בו לחוקי. אולם, גם לסם זה ניתן להתמכר, וכמובן קיימת סכנה של מעבר ממנו לסמים קשים יותר. בשימוש בקנאביס , לא תמיד מובן או ברור לאדם מתי זה נחשב שהוא עדיין בשליטה ומתי הוא החל לאבד את אותה שליטה ולהתגלגל במדרון ההתמכרות.
| |
| − | ההשלכות השליליות של שימוש בקנאביס מתבטאות באופן שונה אצל כל משתמש בהתאמה להיקף השימוש, מידת הנזק וחומרת התלות. לעיתים בני המשפחה והחברים הקרובים הם אלו שמזהים את ההתמכרות לקנאביס . המכור עלול להתייחס לטענות בזלזול ולטעון כי קנאביס אינו ממכר והוא הרבה פחות מסוכן מאלכוהול או סיגריות, וכי במדינות מסוימות זה חוקי. בדיוק כפי שאלכוהול הוא סם חוקי שאסור לצרוך במינונים גבוהים גם לצריכת קנאביס יש מחיר שחשוב להיות מודעים לו. לפעמים המכור מבין כי השימוש מסב נזק אך מתקשה להפסיק לבד. התמכרות היא התנהגות אובססיבית שקשה מאד להיפטר ממנה ללא עזרה. בהפסקה פתאומית של החומר עלולים להופיע תסמיני גמילה, כאשר בקנאביס מדובר לרוב בתסמינים רגשיים ופסיכולוגיים, אך לעיתים גם גופניים.
| |
| − | אבחון עצמי על ידי המטופל:
| |
| − | להלן מספר שאלות היכולות לכוון את המטופל או המשתמש לבחון את עצמו האם הוא סובל מהתמכרות לקנאביס . נסה/י לענות על השאלות בכנות המרבית ולבדוק עם עצמך האם איבדת את השליטה על השימוש בקנאביס והאם כדאי לפנות לעזרה מקצועית:
| |
| − | א. בדיקת תדירות, כמות ושליטה:
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 103 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | • בימים בהם החלטת לקחת הפסקה, האם את/ה בכל זאת מוצא/ת את עצמך מעשן/ת קנאביס ?
| |
| − | • האם קיבלת החלטה להשתמש פחות ויחד עם זאת את/ה מוצא/ת את עצמך מעשן קנאביס באותה כמות או יותר?
| |
| − | • לעומת היום בו התחלת לעשן קנאביס , האם היום את/ה צורך/ת יותר חומר?
| |
| − | • האם את/ה מנסה להימנע מתחושות לחץ, עצבנות או חוסר שקט על ידי כך שתמיד יש לך חומר "ספייר"? כמעט תמיד עליה בשימוש, הגדלת כמויות וחוסר יכולת להפסיק אפילו ליום אחד מעידים על אפשרות סבירה ביותר להתמכרות לחומר.
| |
| − | ב. בחינת השפעת עישון הקנאביס על מעגלי החיים השונים:
| |
| − | חשוב/י על פעילויות שבעבר היית עושה בלי קשר לקנאביס :
| |
| − | • האם היום את/ה חייב לעשות אותם תוך כדי עישון קנאביס (יחסי מין, שינה, לימודים, בילוי עם חברים ועוד)?
| |
| − | • הסתכל/י על חבריך - האם רובם או כולם משתמשים גם הם בקנאביס ?
| |
| − | • האם את/ה מוציא כסף על קנאביס יותר ממה שהיית רוצה או יותר ממה שאת מסוגל/ת?
| |
| − | חברים, כסף, עבודה, לימודים ועוד הם תחומים שנזנחים עד כדי ניתוק מוחלט במצב של התמכרות. יש הטוענים שהם מצליחים לשלב בין השניים, אך בבדיקה מעמיקה נראה כי בד״כ הסם ינצח את כל השאר.
| |
| − | ג. השפעת הקנאביס על הגוף והנפש:
| |
| − | • האם כאשר נגמר לך החומר את/ה חש/ה עצבנות, כעס או חוסר שקט?
| |
| − | • האם ניסיונות להפסיק את השימוש גרמו לך לחוש כי החיים הפכו משעממים, עצובים וחסרי עניין?
| |
| − | האם יש עניינים שעליך לעשות אך בשל עייפות או חוסר מוטיבציה את/ה דוחה או מזניח/ה וממשיך לעשן קנאביס ?
| |
| − | • האם את/ה ממשיך לעשן קנאביס למרות סימנים של יובש בגרון, ליחה, עיניים אדומות, אובדן זיכרון, קמטים, שינוי בצבע העור ואף פראנויה?
| |
| − | התמכרות לקנאביס לרוב תלווה בחרדה, דיכאון, בדידות ותחושות קשות אחרות במצבי הפוגה מהסם. לרוב, על מנת לחפות על תחושות אלו, יגבירו המכורים את השימוש הן מבחינת כמות החומר והן מבחינת זמן השימוש. במידה והתשובה כן חזרה על עצמה יותר מפעם אחת מדובר ככל הנראה במצב של התמכרות לקנאביס או אפיון של תחילת התמכרות ומומלץ לפנות לעזרה מקצועית.
| |
| − | אבחון על ידי הרופא המטפל:
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 104 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | לכל אורך הטיפול בקנאביס רפואי באחריות הרופא המטפל להכיר ולשים לב לסימני האזהרה המעידים על התמכרות או סכנה להתמכרות. במקרים אלו יש לבצע תשאול ומעקב אחר המטופל באופן הדוק יותר מהרגיל ובמידת הצורך אף להפנות להמשך טיפול בהתמכרות.
| |
| − | בשלב הראשון בו הרופא המטפל שוקל להמליץ על התחלת טיפול בקנאביס , עליו לבקש מהמטופל למלא שאלון -CAGE AID וזאת על מנת לבחון האם קיים סיכון או פתח לשימוש מזיק (Abuse) או האם יש למטופל מועדות להתמכרות (.(Dependence
| |
| − | יש לשאול את השאלות הבאות בקרב מטופלים מבוגרים באופן רוטיני וחוזר.
| |
| − | דרך זו היא יעילה לאיתור וזיהוי מוקדם של שימוש לרעה בחומרים ולאיתור בעיות בריאותיות בשלבים מוקדמים. מהניסיון עולה כי שאלות מכוונות לזיהוי שימוש באלכוהול או בסמים, הנשאלות במהלך ראיון כללי על סגנון החיים הוכח כפחות מאיים עבור המטופלים.
| |
| − | 1 . האם אי פעם חשבת שאתה צריך להפחית את כמות שתיית האלכוהול או השימוש בחומרים/סמים?
| |
| − | 2\ האם אנשים העבירו ביקורת על השתייה שלך ועל השימוש בחומרים וגרמו לך לאי נוחות או הרגיזו אותך ?
| |
| − | 3. האם אי פעם הרגשת רע או אשם בנוגע לשתיית האלכוהול או שימוש בחומרים/סמים?
| |
| − | 4. האם אי פעם השתמשת באלכוהול או בסמים כדבר ראשון כשקמת בבוקר על מנת להתעורר או להירגע?
| |
| − | כאשר מטופל עונה כן לפחות לשאלה אחת יש לשקול לבצע התערבות קצרה.
| |
| − | השאלון המלא הינו שאלון CAGE-AID המופיע בקישורית: http://www.integration.samhsa.gov/images/res/CAGEAID.pdf
| |
| − | שלב ההתערבות מהווה את התחלת תהליך ההחלמה.
| |
| − | התהליך משלב את עקרונות ראיונות מוטיבציה ו/או התערבויות קצרות, במטרה לסייע לחולה להכיר במחלתו ולנקוט בצעדים לצמצום הקשיים בעתיד. בראיונות מוטיבציה, הרופאים בוחנים את הרגלי הצריכה, ומתבססים על מודל FRAMES (Feedback, Responsibility, Advice, Menu of Options, Empathy, Self-Efficacy). הם מסבירים על הסכנות (Feedback), מעודדים את החולים ליטול אחריות לשינוי (Responsibility), מייעצים Advice)) ומציעים מגוון אפשרויות (Menu of Options), שומרים על גישה אמפתית למטופל (Empathy), ותומכים ביכולת העצמית של החולה (.(Self-efficacy
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 105 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | התערבויות קצרות הן רחבות יותר, ומבוססות על מגוון כלים להדרכת המטופל בנוגע למאפייני צריכה נורמלית, הדגשת הסכנות הכרוכות בצריכה מופרזת, הצעת דרכים לצמצום או הפסקת הצריכה, וסיוע בזיהוי והימנעות ממצבים בהם קיימת סבירות גבוהה לצריכה מופרזת.
| |
| − | שתי הגישות נועדו להגביר את המוטיבציה של החולים לערוך שינוי ולשנות את תפיסתם בנוגע למצבם וחשיבות השינוי.
| |
| − | יש לבחון הסתייגויות משינוי בשיחות עם החולים ולערוך את הצעדים הדרושים אותם מוכנים החולים לבצע.
| |
| − | כמו כן, בשלב לקיחת אנמנזה, על מנת לבחון האם קיים סיכון או פתח לשימוש מזיק (Abuse) או האם יש למטופל מועדות להתמכרות (Dependence), על הרופא המטפל לשים לב לנקודות הבאות:
| |
| − | 1 . האם אי פעם היה מכור/ה וקיבל טיפול בגין התמכרותו? דבר אשר משמש התווית נגד לטיפול.
| |
| − | 2. האם נוטל באופן קבוע תרופות מרשם בעלות פוטנציאל התמכרותי כגון: בנזודיאזפינים להרגעה או לשינה, ריטלין או תרופות אחרות לטיפול ב- ADHD ומשככי כאבים אופיואידים ובמידה וכן יש לעקוב אחר המטופל ביתר תשומת לב ולפעול להורדה הדרגתית של התרופות הללו ולבחינה של יעילות התכשיר בהפחתה או הקלה בכאב.
| |
| − | 3. היסטוריה של שימוש באלכוהול או עישון סיגריות.
| |
| − | 4. היסטוריה משפחתית של שימוש בחומרים ו/או הפרעות נפשיות. מצב בו נדרש שוב מעקב צמוד יותר.
| |
| − | 5. בכל עת יש לפעול בשיקול דעת ולהעריך יעילות מתן הקנאביס מול הפוטנציאל לפיתוח תלות נפשית ופיזית ו/או תופעות לוואי שונות. למשל: חולה הסובל ממחלת סרטן קשה וגרורתית יקבל התייחסות שונה מחולה הסובל מכאבי גב תחתון.
| |
| − | תחלואה כפולה:
| |
| − | תחלואה כפולה נפשית: קיום הפרעה נפשית מובהקת יחד עם שימוש לרעה או התמכרות לחומרים פסיכואקטיביים, סמים ואלכוהול.
| |
| − | תחלואה כפולה גופנית: קיום מחלה גופנית משמעותית יחד עם שימוש לרעה או התמכרות לחומרים פסיכואקטיביים, סמים ואלכוהול.
| |
| − | תחלואה מרובה: שילוב מגוון תחלואות בו זמנית.
| |
| − | על הרופא המטפל לקחת בחשבון כי מטופל אשר פיתח התמכרות לקנאביס מוגדר כמטופל הסובל מתחלואה כפולה (Comorbidity) או מתחלואה מרובה.
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 106 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | זיהית כי ישנו סיכון לפתח התמכרות או שימוש מזיק, כיצד לפעול?
| |
| − | ראשית, מומלץ לרופא המטפל לבצע תשאול בעזרת בשאלון SOAPP, על מנת להעמיק את בחינת הסיכון לשימוש לרעה (Abuse) או התמכרות (Dependence) ולהעריך את החומרה אצל המטופל.
| |
| − | לעיתים
| |
| − | קרובות מאוד
| |
| − | (4) לעיתים
| |
| − | קרובות
| |
| − | (3) לפעמים
| |
| − | (2) לעיתים
| |
| − | רחוקות
| |
| − | (1) מעולם לא
| |
| − | (0)
| |
| − | עד כמה אתה סובל מתנודות במצב הרוחן 1
| |
| − | עד כמה אתה נוהג לעשן סיגריה כבר בשעה הראשונה שלאחר ההשכמהי 2
| |
| − | עד כמה במשפחה המורחבת שלך (כולל סבים) יש בעיית שתיית אלכוהול
| |
| − | או סמיםי 3
| |
| − | עד כמה מבין חבריך הטובים יש בעיית שתיית אלכוהול או סמיםי 4
| |
| − | עד כמה אחרים טענו כלפיך שיש לך בעיית שתיית אלכוהול או סמיםי 5
| |
| − | עד כמה אתה משתתף בפעילויות של AA או NA? 6
| |
| − | עד כמה השתמשת בתרופה (בקנאביס ) בצורה אחרת ממה שנרשם לך? 7
| |
| − | עד כמה טופלת בעבר בגלל שתיית אלכוהול או סמיםי 8
| |
| − | האם קרה שהתרופה שלך (או הקנאביס ) אבדה או נגנבהי 9
| |
| − | האם אחרים הביעו דאגה מהשימוש שלך בתרופות (או בקנאביס )י 10
| |
| − | האם חשת כמיהה לתרופה (או לקנאביס )י 11
| |
| − | האם נתבקשת לתת בדיקות שתן לסמיםי 12
| |
| − | עד כמה השתמשת בסם לא חוקי בחמש השנים האחרונותי 13
| |
| − | האם היו לך בעבר בעיות עם החוק או מעצריםי 14
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | • ציון מעל 7 מצביע על סיכון גבוה
| |
| − | • ציון נמוך מכך אינם בסיכון גבוה
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 107 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | במידה והסיכון הוא גבוה או במידה ובמהלך הטיפול עולה הרושם כי המטופל אינו נצמד להוראות הרפואיות או אם נראה כי ישנה סבילות גבוהה לטיפול (לרוב מתבטא בבקשות חוזרות להעלאת מינון), יש להיוועץ במומחים בתחום רפואת התמכרויות / נרקולוגיה באמצעות המחלקה לטיפול בהתמכרויות במשרד הבריאות.
| |
| − | הפסקת הטיפול בקנאביס
| |
| − | תסמיני גמילה הם אותות מצוקה של הגוף בעת הפסקת השימוש המתבטאים בעצבנות וקשיי הסתגלות. תסמיני גמילה בקרב אלו המנסים להפסיק את השימוש בקנאביס כוללים: אי שקט, עצבנות, כאבי ראש, חרדה, דיכאון, סף גירוי נמוך, קשיי ריכוז, חוסר שינה, הפרעות בתאבון וכמיהה לשימוש בסם. על כן, בכדי למנוע תסמיני גמילה ומצוקה, בהחלטה על הפסקת הטיפול בקנאביס , על הרופא המטפל לתכנן יחד עם המטופל את תהליך הפסקת השימוש בקנאביס כשהוא מבוסס על הפחתה הדרגתית עד להפסקה.
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 108 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 17- אזהרות והנחיות כלליות בטיפול בקנאביס רפואי
| |
| − | אין להשתמש בקנאביס אם : 1 . המטופל עונה על אחד או יותר מהתוויות הנגד.
| |
| − | 2. אין להשתמש בקנאביס רפואי תקופה ממושכת מבלי להיוועץ ברופא. קיימת חובה של מעקב רפואי רציף.
| |
| − | 3. המטופלת מתכננת היריון, בהיריון או מניקה.
| |
| − | 4. קיימת או מתפתחת רגישות (אלרגיה) לקנאביס .
| |
| − | לפני המלצה על טיפול בקנאביס רפואי יש להעריך ולבחון בבחינה מיוחדת במצבים הבאים :
| |
| − | 1. המטופלת בהריון או מתכננת להיכנס להיריון. על נשים וגברים להשתמש באמצעי מניעה יעיל נגד הריון בזמן הטיפול בקנאביס הרפואי ובמשך שלושה חודשים לפחות לאחר הפסקת הטיפול.
| |
| − | 2. המטופל מתחת לגיל 18 שנים.
| |
| − | 3. המטופל סובל ממחלת כבד או כליות.
| |
| − | 4. המטופל סובל ממחלת לב וכלי דם חמורה כגון: תעוקת חזה, התקף לב בעבר, לחץ דם גבוה שאינו נשלט או בעיה עם קצב הלב או הדופק או באם שינויים בדופק ובלחץ הדם נצפו לאחר תחילת הטיפול. הטיפול בקנאביס אינו מומלץ בחולים הסובלים ממחלות לב וכלי דם חמורות.
| |
| − | 5. המטופל בעל היסטוריה של התמכרות לתרופה או לחומר כלשהו.
| |
| − | 6. המטופל קשיש, בייחוד אם מתקשה בביצוע פעילות יומיומיות כגון הכנת מזון ומשקאות חמים.
| |
| − | 7. אם המטופל נוטל תרופות שונות, כולל תרופות ללא מרשם ותוספי תזונה כגון:
| |
| − | א. תרופות משרות שינה, תרופות הרגעה ותרופות בעלות השפעה מרגיעה, משום שהן עלולות להגדיל את השפעות ההרגעה והרפיית השרירים ולהוביל לעליה בסיכון לנפילות ותאונות אחרות.
| |
| − | ב. תרופות מרפות שרירים כגון בקלופן או בנזודיאזפינים כגון: דיאזפם, זאת משום שעלולה להיגרם ירידה בחוזק וכוח השריר, אשר תוביל לסיכון מוגבר ולנפילות.
| |
| − | אחסון ואחזקה :
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 109 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | מרכיבי הקנאביס יכולים להתפרק, להתחמצן ולאבד פעילות בחשיפה לחום, לחות ואור. לפי תנאי האריזה/אחסנה המומלצים, "מוצרי הקנאביס " נשמרים לתקופה מוגבלת בלבד, על כן יש לשים לב ולפעול לפי כללי האחסון והאחזקה הבאים:
| |
| − | 1 . נא לשים לב לתאריך התפוגה של המוצר.
| |
| − | 2. יש לשמור על המוצר באריזתו המקורית ולאחסן במקום חשוך ויבש מתחת ל- 25°c.
| |
| − | 3. חשוב לסגור היטב כדי למנוע חדירת אור ולחות ולהרחיק מאש.
| |
| − | 4. אין להשליך מוצר קנאביס לאשפה או לשפכים. יש לשאול את הרוקח המנפק, כיצד להשמיד מוצר זה שאינו בשימוש, באמצעים אשר יעזרו לשמור על הסביבה.
| |
| − | 5. אין לאחסן עם תרופות/מוצרים רפואיים אחרים באותה אריזה.
| |
| − | אין לערבב או להוסיף לתוכן מוצר הקנאביס אף חומר אחר. תוכן מוצר הקנאביס הרפואי הינו ראוי לשימוש וכל
| |
| − | תוספת לו, עשויה לפגוע ביעילות הרפואית של הטיפול.
| |
| − | צריכת אלכוהול :
| |
| − | יש להימנע משתיית משקאות אלכוהוליים בתקופת הטיפול בקנאביס במיוחד בתחילת הטיפול או כאשר משנים את המוצר/מינון. שתיית אלכוהול בזמן הטיפול בקנאביס עלולה להגביר השפעות שונות כגון איבוד שיווי המשקל או פגיעה במהירות התגובה, ובכך לפגום ביכולת לנהוג ולהפעיל מכונות ולהעלות את הסיכון לנפילות ותאונות אחרות.
| |
| − | אזהרות והגבלות כלליות בעת השימוש :
| |
| − | 1. "מוצר הקנאביס " מוגדר כ"סם מסוכן" השימוש בו לצרכים רפואיים הוא בכתובת המטופל, המצוינת על גבי הרישיון לשימוש בלבד.
| |
| − | 2. בעת השימוש בסם מסוכן חל איסור מוחלט על ביצוע פעולות הדורשות ריכוז לרבות נהיגה ו/או הפעלת ציוד מכני כבד.
| |
| − | 3. חל איסור מוחלט על שימוש בסם מסוכן בנוכחות קטינים או בפומבי.
| |
| − | 4. אין להוציא סם מסוכן או מוצריו מישראל.
| |
| − | 5. אין לעבור על המנה המומלצת. בהיעדר הוראה אחרת מרופא, יש ליטול את המנה הנמוכה ביותר המשיגה את מטרת השימוש.
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 110 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 6. יש למנוע הרעלה. את "מוצרי הקנאביס " יש לשמור במקום סגור מחוץ להישג ידם של ילדים ו/או תינוקות ועל ידי כך תמנע הרעלה. אם ניטלה מנת יתר או אם בטעות בלע ילד מן התרופה, יש לפנות מיד לחדר המיון של בית-חולים ולהביא את אריזת המוצר.
| |
| − | 7. אין ליטול "מוצר קנאביס " בחושך.
| |
| − | 8. יש לבדוק את המוצר והמנה לפני כל שימוש ב "מוצר הקנאביס ".
| |
| − | 9. אין להעביר מוצר זה או מתוך תכולתו לאדם אחר, היא עלולה להזיק להם אפילו אם נראה כי מחלתם דומה. כמו כן משמעות הדבר היא סחר בסמים אשר עלולה להביא לאיבוד הרישיון ולתיק פלילי.
| |
| − | 10. בשימוש ב"מוצר קנאביס " מסוג תפרחות בתצורת סיגריות לעישון, יש לנקוט בכל אמצעי הזהירות הנצרכים בשימוש באש.
| |
| − | 11. כל "מוצר קנאביס " מיועד למתן פרמקולוגי מתאים, אין לחרוג מההמלצה לאופן המתן שהוגדרה למוצר, לדוגמא: אין לבלוע תפרחות. בליעת תפרחת קנאביס עלולה לגרום לתופעות לוואי חריגות.
| |
| − | 12. יש לקרוא ולהקפיד על ההגבלות ותנאי הרישיון כמופיע ברישיון השימוש והאחזקה של המטופל.
| |
| − | 13. חוברת מידע זו אינה מהווה תחליף לשיחה עם הרופא.
| |
| − | 14. לחולי סוכרת: צריכת קנאביס עשויה לגרום לירידה בערכי הסוכר בדם ועשויה לגרום לתחושת עייפות וסחרחורת. מומלץ להצטייד בחטיף או ממתק או במשקה קל צונן וממותק.
| |
| − | תשומת לב נוספת :
| |
| − | במהלך כנס מטעם ^American Academy of Pain Medicine דנו המומחים בסוגיות הנוגעות לקנאביס ותאונות דרכים, וכן סוגיות חוקיות להגנה על מעסיקים המעוניינים במקום עבודה ללא חשיפה לסם. הוצג כי בזמן נהיגה, קנבינואידים עשויים להשפיע על זמני תגובה, ראיה וקשב.
| |
| − | מחקרי סימולציה ומחקרים בכבישים הוכיחו כי לקנאביס השפעה על תפיסה מרחבית, שמירת מהירות, תגובה לגירויים והערכת זמנים ומרחקים. המומחים הסבירו כי גורמים אלו עשויים להסביר את העלייה בשיעור תאונות דרכים על-רקע שימוש בקנאביס והציגו נתונים משנת 2014 לפיהם נהיגה הייתה מעורבת בכ -28% ממקרי התמותה וכי שילוב אלכוהול וקנאביס העלה את הסיכויים לתמותה בהיקף של 24%.
| |
| − | בדיקות Functional MRI הדגימו גם ירידה בתפקוד הפסיכומוטורי והפרעה ניכרת בנהיגה, גם בחולים עם ריכוז THC נמוך יחסית (1.5 ננוגרם/מ״ל).
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 111 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | הליקויים על רקע חשיפה לקנאביס עשויים להשפיע גם על מקום העבודה. מהנתונים הסטטיסטיים שהציגו המומחים, עולה כי בקרב אלו שהשתמשו בקנאביס עליה של 85% ומעלה במקרי פציעה במקום העבודה ועליה של 78% באובדן ימי עבודה, עם עליה של 55% בסיכויים לתאונות במקום העבודה בהשוואה לאלו שלא השתמשו בקנאביס .
| |
| − | לנוכח העובדה שהקנאביס הינו סם פסיכואקטיבי על המשמעויות שהוצגו, מול התועלת הצפויה מצריכת הקנאביס רפואי אין להירתע מלנסות ולמצות את הפוטנציאל הטיפולי האפשרי תוך זהירות ובקרה ולפיכך על הרופא המטפל להקפיד על מעקב רפואי תדיר.
| |
| − | אם ניטלה בטעות מנת יתר )מינון עודף( :
| |
| − | המטופל עלול לחוות תופעות הרעלה חמורות הכוללות סחרחורת , ישנוניות, בלבול, הזיות (הלוצינציות - ראיה או שמיעה של דברים שאינם) ואמונה בדברים שאינם נכונים (דלוזיות), חרדה או פרנויה (עליה בחרדה או פחד), שינויים בקצב הלב המלווה בלחץ דם נמוך (תחושת סחרחורת כשקמים).
| |
| − | אם ניטלה מנת יתר או אם בטעות בלע ילד מן "מוצר הקנאביס ", יש לפנות מיד לרופא או לחדר מיון של בית-חולים, ולהביא אריזת המוצר. לאחר נטילת מינון יתר, יש להיפגש עם הרופא לצורך מעקב.
| |
| − | אין לגרום להקאה ללא הוראה מפורשת מרופא.
| |
| − | הפסקת נטילת הקנאביס :
| |
| − | יש להיוועץ ברופא לפני החלטה על הפסקת שימוש בקנאביס לאחר שימוש קבוע. הפסקה פתאומית של השימוש עלולה להשפיע על השינה, התיאבון או הרגשות.
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 112 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 18- נספחים
| |
| − | 1 נספח א': נוהל 106 - רישיונות לשימוש בקנאביס
| |
| − | 2 נספח ב': נוהל 105 - עבודת ועדת ההתוויות לשימוש בקנאביס
| |
| − | 3 נספח ג': תופעות לוואי ואינטראקציות עיקריות בשימוש בקנאביס רפואי
| |
| − | 4 נספח ד': צריכת קנאביס למטרות רפואיות בעוגיות
| |
| − | 5 נספח ה': פקודת הסמים המסוכנים [נוסח חדש] התשל"ג-1973 - בקישורית :
| |
| − | http://www.health.gov.il/LegislationLibrary/Samim 01.pdf
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 113 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | נספח א': נוהל 106 - רישיונות לשימוש בקנאביס :
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | קנאביס איבו תרופה, איבו רשום בתרופה, ויעילותו ובטיחותו בשימוש למטרות רפואיות ם«־ם הרכחו. יח־ד ע□ זאת קיימות עדויות לכך שקנאביס עשוי לסייע לחולים הסובלים ממצבים רפואיים מסוימים, ולהקל על סבלם.
| |
| − | על פי הוראות פקודת הסמים המסובבים [בוסח חדש] התשל״ג 1973 (להלך — הפקודה), קנאביס — CANNABIS - הוא חומר המוגדר ב"סם מסובן" שחל לגביו איסור שימושי אלא אם ניתן לדבר ריש יו ך כדין.
| |
| − | הסמכות על פי הפקודה לתת רישיון לשימוש בקבביס היא של מנכ״ל משרד הבריאות או מי שהוסמך על ידו (להלן: ה- "10הל־י)_
| |
| − | בסמכות ה״ימבהל" להתיר שימוש בקנאביס למטרות רפואיות ולמחקר בהתאם להוראות הפקודה והתקנות שעל פיה. כל עיסוק או מגע בקבבים באר־ן, ובכלל זה מחקר בקנאביס , מחויב ברישיובות מתאימים מאת ת" מנהל,,, כהגדרתו בפקודה, ובקיום תנאיו.
| |
| − | בנוסף להוראות הפקודה והתקנות, האמנה היחידה לסמים בריקוסיים: ("Single Convention on Narcotic Drugs") קובעת משטר פיקוח ובקרה ייחודי לסם זה, ובכלל זה קיומה של סוכנות ממשלתית האחראית להסדרת הנושא. על-פי החלמת הממשלה מספר 3609 בקבע, כי משרד הבריאות ישמש "סובבות ממשלתית" בהתאם להוראות האמבה האמורה
| |
| − | ולצורך כך הוקמה במשרד הבריאות היחידה לקנאביס רפואי .
| |
| − | על-פי החלטת הממשלה מספר 1050 אושר המתווה להסדרת תחום הקנאביס לשימוש רפואי וליצור מקור אספקה מפוקח של קבביס על פי אמרת מידה קבועים .
| |
| − | בהתאם להחלטת הממשלה 1587 מידם 26.09.2016 , להסדרת תחום הקנאביס לשימוש רפואי ולמחקר, פרסם משרד הבריאות באתר המשרד את אוסף המסמכים הרשמיים (IMC-Cannacopeia). ובו הנהלים, ההוראות ואמות המידה לעיסוק בתחומי הקנאביס לשימוש רפואי ברמת איכות באותה.
| |
| − | בעדכון מם' 1 מיולי 2013, הוספו שתי התוויות בתחום הנוירולוגיה (פרקינסון, תסמונת מורם), בהסתייגויות הרלוונטיות כאמור בנוהל, לרשימת ההתוויות המאושרות לשימוש בקנאביס (סעיף 3.2.5 ) ועדכון דרכי הפניה למשלוח ההמלצות אל יחידת הקנאביס (סעיף 3.7 ).
| |
| − | בעדכון מם' 2 מיולי 2014, נוספה התוויה בתחום הפסיכיאטרית (תסמונת בתר-חבלתית PTSD ), בהסתייגויות הרלוונטיות כאמור בבוהל, לרשימת ההתוויות המאושרות לשימוש בקנאביס (סעיף 3.2.7 ), הוספה התוויות נגד (סעיף 3.1), עודכן התוויות בתחום הגסטרואנסרולוגיה והמחלות הזיהומיות (סעיפים 3.2.4,3.2.2 ) ועודכנו דרכי הפנית הבקשה וההמלצות לקבלת רישיון לשימוש בקנאביס , לחידוש ריש יון ולערר על החלסות המנהל (סעיפים 3.8,3.7,3.6 ).
| |
| − | בעדכון מם' 3 מיולי 2015, נוספה התוויה בתחום הנוירולוגיה (אפילפסיה) בהסתייגויות הרלוונטיות כאמור בנוהל, לרשימת ההתוויות המאושרות לשימוש בקנאביס (סעיף 3.2.5.4 ), עודכנו התוויות והוריות טיפול בתחום האונקולוגיה ובתחום המחלות הזיהומיות (סעיפים 3.2.4,3.2.1.1 ) , נוספה הנחיה למינון בהתחלת הטיפול ולאופן המעקב והדיווח (סעיף 3.3 ).
| |
| − | n׳pn־n לקבביס רפואי ק ול הבריאות
| |
| − | משרד הבריאות ת.ד.1176 ירושלים 91010
| |
| − | I MCA@moh.health gov.il
| |
| − | סל: 5400״ פקס: 02-6474810
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 114 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | ^|<חע1רד *י ן
| |
| − | ~ הבריאות 15
| |
| − | ר) י (יקי־ חוזר היחידה לקנאביס רפוא ץ־'" )
| |
| − | רישיונות לשימוש בקנאביס
| |
| − | עמוד 2 מתוך 11 106 מספר הנוהל: תאריך עדכון(4) : מאי 2019 תאריך הנוהל: מרץ 2013
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | בעדכון מסי 4 מאפריל 2019, עודכנו הסעיפים הנוגעים לרופא הממליץ (3.6.1), להתוויות בתחום האונקולוגיה(סעיף 3.2.1), הגססרואנסרולוגיה (3.2.2.2), הכאב (3.2.3.2,3.2.3.1), הנוירולוגיה (3.2.5.5,3.2.5.4) והחוויות הנגד (3.1.3). הוסף סעיף לגבי הפסקת הטיפול (3.4) ועודכנו ההוראות לעניין ערר וסיצויי הדיון בפני המנהל (סעיף3.7).
| |
| − | ממרת הנוהל: קביעת נהלים לעניין רישיתות לשימוש בקנאביס לססרות רפואיות.
| |
| − | 2. הגדרות (בחוזר זה)-
| |
| − | א. "מנהל" - סנכ״ל משרד הבריאות, או מי שהוסמך על ידו בכתב לתת רישיונות לשימוש בקנאביס למטרות רפואיות.
| |
| − | ב. "יקייר" : האנף לפיקוח והסדרת מערך הקנכיס הרפואי - היחידה לקנאביס רפואי, משרד הבריאות-
| |
| − | ג. "קנבים" : כהגדרתו בפקודת הסמים המסוכנים ובכפוף להנחיות כפי שקבע או יקבעו על ידי היק״ר.
| |
| − | ד. "רישיוך" : היתר בכתב שניתן מאת מנהל לפי פקודת הספים המסובנים לשימוש בקנאביס לססרות רפואיות.
| |
| − | 3. תנאים נדרשים לקבלת רישיון לשימוש בקנבים למטרות רפואיות
| |
| − | 1 3.כללי:
| |
| − | 3.1.1 הגשת פניה בבקשה לקבלת רשיון שימוש בקנאביס למסרות רפואיות, על פי הספורם בנוהל זה.
| |
| − | 3.1.2 ככלל רישיון לשימוש בקנאביס לא יינתן אלא לאתר מיצוי הטיפול הרפואי המקובל ובהתוויה מוכרת בלבד. רשימת ההתוויות הסוברות מפודסת בסעיף קמו 3.2, רשימה שתעודת מעת לעת ככל שייצסבר מידע נוסף שיצדיק עדכון כאסור.
| |
| − | 3.1.3 התוויות נגד - סרם הגשת המלצה ובקשה לאשור שימוש בקנאביס למסרות רפואיות על הרופא הממליץ לשלול קיומן של התורות נגד ("קונסראינדיקציות") מלאזת או חלקיות.
| |
| − | התוויות נגד יחסיות למתן טנבי□ הינד: פסיכוזה פעילה, מצב פסיבוסי בעבר, הפרעה חרדתית, ותורשה פסיכיאטרית משמעותית בקרוב משפחה מדרגה ראשונה במיוחד במטופלים צעירים מגיל 30 והיסטוריה של התמכרות או שימוש לרעה בסמים, היריון והנקה.
| |
| − | 3.1.4 האמור משקף את התורות הנגד העיקריות הידועות היום, אך אינו מהווה רשימה סגורה ויתכנו התוויות נגד נוספות הנגזרות ממצבו הפרטני של המטופל לרבות עקב שימש מקביל בתרופות או תכשירים ותשש לאינטראקציה שלילית או תופעות לוואי לא רצויות בשל השילוב.
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | Israeli Medical Cannabis Agency
| |
| − | Ministry of Health
| |
| − | P.O.B 1176 Jerusalem 91010
| |
| − | IMCA@moh.health.gov.il
| |
| − | Tel: * 5400 Fax: 02-6474810
| |
| − |
| |
| − | הדודה לקנאביס רפוא■ משרד הבריאות ת.ד.1176 ירושלים 91010
| |
| − | IMCA@moh.healtO.gov.il
| |
| − | סל: 5400* פקס: 02-6474810
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 115 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 3.2. ההתוויות הרפואיות המוכרות כיום הם כדלקמן:
| |
| − | 1 2 3 בתדוום האונקולוגיה:
| |
| − | למסופלים במחלה אונקולוגית פעילדב או בעת סיפול אנסיאופלסמי פעיל לצורך הקלה בתסמיני המחלה הפעילה או בתופעות הלוואי של הטיפול הפעיל כאמור מסה:
| |
| − | 3.2.11. תופעות לתאי של טיפול אנסינאופלסטי פעיל.
| |
| − | סיפול אנכדתאופלססי: כימותרפיה, איסונותרפיה, הקרנות.
| |
| − | 3.2.1.2. כאבים משניים למחלה האונקולוגית או לסיפול בזע לאתר ניסיון סיפולי משמעותי בתרופות מקובלות.
| |
| − | 3.2.1.3. חוסר תיאבון, בחילות והקאות כתוצאה מהמחלה או נענסיפול.
| |
| − | 3.2.2 .בתהום גסט-ואנטרולוגיה:
| |
| − | למסזפליס הסובלים ממחלת מעי דלקתית פעילה ומוכחת (מחלת קרון- Crohn's disease, או קוליסיס - Ulcerative Colitis) והעונים לכל הקריטריונים הבאי□ במצטבר :
| |
| − | 3.2.2.1. מוצו ונכשלו טיפולים תרופתיים מקובלים של לפחות אימונומודולטור אחד (כגת : אימוראן או
| |
| − | פוריננוול), לתקופה של 3 חודשים לפחות ובנוסף של לפחות נוגד TNF אחד (כגת : הומירה או רמיקייד)
| |
| − | במנת העמסה מלאה - כלומר 3 טיפולים לפחווה חובה לצרף דוייח רכש תרופות שנופקו בבית המרקחת המתעד את האמור.
| |
| − | 3.2.2.2. ההמלצה לנויפול בקנאביס תוגש ע״י מומחה בנססרואנטרולוגיה המטפל בחולה במחלה האסורה, לפחות 3
| |
| − | חודשים, בצירוף תדפיסי דוחות המעקב המתעדים מעקב זה, וכן תיעוד מצבו הנוכחי של המסופל על פי תוצאות אחרונות של בדיקות מעבדה, הדמיה ואנדוסקופיות.
| |
| − | 3.2.3.בתדוום הכאב:
| |
| − | למסופלים הסובלים מכאב נוירופאתי סמקור אורגני ברור, המסופלים בסרפאת כאב סוכרת באופן סדיר, בתקופה של שנה לפחות לפני הגשת הבקשה. לאחר מיצוי אפשרויות סיפול מקובלות ובהמלצת מרפאת הכאב בה הם מסופלים ובצירוף תדפיסי המעקב במרפאה ודו״ח ניפוק תרופות פנית המרקחת המתעד את רכש התרופות.
| |
| − | 3.2.4. tnftna מחלות זיהוסיות:
| |
| − | למטופלים המאובחנים בכשל חיסוני נרכש (AIDS), ללא התניה ברמת ה CD4 , לאחר מיצוי טיפול תרופתי מקובל אשר סובלים מירידה קיצונית במשקל(Cahexia - מעל 10% אובדן של משקל גוף) לצורך שיפור תאבון או לצורר הקלה בהקאות ותסמיני מערכת העיכול.
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | Israeli Medical Cannabis Agency Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 IMCA@moh.health.gov.il Tel: * 5400 Fax: 02-6474810
| |
| − |
| |
| − | היווידה לקנאביס רפואי משרד הבריאות ת.ד.1176 ירושלים 91010
| |
| − | IMCA@moh.healtM.gov.il
| |
| − | טל: 5400* פקס: 02-6474810
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 116 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | X וזע1רד
| |
| − | הבריאות י' 1
| |
| − | י) י(יק־־ חוזר היחידה לקנאביס דפוא ״ ״ ׳״׳ ■״י י ׳■׳■׳
| |
| − | רישיונות לשימוש .בקכביס
| |
| − | עמוד 4 מתוך 11 106 מספר הנוהל: תאריך עדבון(4) : מא■ 2019 תאריך הנוהל: מרץ 2013
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 3.2.5 .בתחום הנוירולוגיה:
| |
| − | 3.2.5.1. למטופלים המאובחנים בסרשת נפוצה (Multiple Sclerosis) במצבי□ ספסטיים, אשר לא הניבו לטיפול
| |
| − | מקובל.
| |
| − | 3.2.5.2. לססופלי□ המאובחנים בפרקינסון, המטופלים במשך ש1ה לפחות בטיפול אנטיפרנקסוני, הסובלים מכאב
| |
| − | (כאב כרוני או כאב הנגר□ סהריגידיות) אשר לא הניבו לטיפול מקובל בכאב. ההמלצה לטיפול ע״י קנאביס רפואי תוגש על ידי הנוירולוג המטפל המתחייב לביצוע מעקב רפואי סדי שלושה חת־שי□ לפחות.
| |
| − | 3.2.5.3. למטופלים בגירים המאובחנים בתסמונת טוראט, הסובלים מהפרעה תפקודית משמעותית בחיי היומיום אשר לא הגיבו לטיפולים מקובלים. ההמלצה לטיפול ע״י קנאביס רפואי תוגש על ידי הנוירולוג המטפל, בצרוף המלצה של פסיכיאטר שבדק את המטופל.
| |
| − | בשנת הטיפול הראשונה הרישיון יוגבל לתקופות של שלושה חודשים בכל פעם וחידוש הרשית יותנה בבחינה והמלצה משותפת של הנוירולוג והפסיכיאטר המטפלים בכל פעם.
| |
| − | החל משבת הטיפול השניה -הרשיון יוגבל לתקופות של עד שנה בכל פעם ומותנה בהמלצה של הנוירולוג המטפל והמלצה פסיכיאטרית.
| |
| − | 3.2.5.4. למטופלים בגירים חולי אפילפסה. העומדים ככל הקריטריונים הבאי□ במצטבר :
| |
| − | 3.2.5.4.1. מאובחנים כחולי אפלפסיה קשה לפחות שנתיים הסובלים מהפרעה תפקודית משמעותית המגבילה באופן ניכר בחיי היו□ יום והמאופיינת בתדירות התקפים של לפחות אחת לחודש תוך טיפול תרופתי מתועד.
| |
| − | 4.2.3.2.S. לאחר כשלון של לפחות ארבע תרופות אנטי-אפילפטיות רשומות כסוגותרפיה או כמשלב
| |
| − | תרופות.
| |
| − | 3 3.2.5.4. ההמלצה לטיפול תונש על ידי נוירולוג מומחה, המטפל בחולה נמכפאת אפילפסיה כאחד
| |
| − | מהםרכזים הרפואיים, בה המטופל נמצא במעקב לפתות במשך ששת החודשי□ שקדמו להגשת הבקשה,
| |
| − | ע□ תיעוד של כשלון לפחות 2 תכופות תוך תקופת הטיפול במרפאה זו - תוך התחייבות של הנוירולוג לביצוע מעקב רפואי סדיר עד להשגת אתון.
| |
| − | 3.2.5.5. למטופלים קסינים הסובלים מאפילפסיה קשה בלתי שלטת, לאחר כשלון טיפולים מקובלי□ בלפחות
| |
| − | ארבע תרופות׳סיפולים ובכללם עמידות לטיפולים מקובלים.
| |
| − | 3.2.5.5.1. ההמלצה לטיפול תונש על ידי נוירולוג הילדים המטפל המתחייב לביצוע מעקב רפואי מדי שלחשה חודשים לפחות עד להשגת איזון, ולאחריו מעקב רפואי סדיר חצי שנתי.
| |
| − | 3.2.6.amna הטיפול תפליאטיבי:
| |
| − | 3.2.6.1. למטופלים סופניים (תוחלת ודים מוערכת של עד חצי שנה).
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 117 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | uun־T
| |
| − | הבריאות י*
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | רישיונות לשימוש בקנאביס
| |
| − | תאריך הנוהל: מרץ 2013 תאריך עדכון(4) : מא■ 2019 מספר הנוהל: 106
| |
| − | 3.2.7.ב-.דזופ "פסיב-אנזדיה:
| |
| − | לממזפלי□ בגירים המאובתנים בהפרעת חזק בתר- תבלתית (PTSD) והשבים לכל הקריםריוני□ הבאי□ במצטבר:
| |
| − | 3.2.7.1. הפרעה בתר -חבלתית בדרגת חומרה בינונית ומעלה ועונה לקריסריוני□ של 30% נכות לפתות לפי סעיפי המוסד לבימות לאומי/משרד הביסחון,, הנמשכת מעבר ל 3 שני□ והמאופיינת במצוקה נפשית רבה.
| |
| − | 3.2.7.2. מוצו לפחות 2 התערבויות תרופתיות מקובלות; כל התערבות לפרק זמן מינימאלי של חודשיים ות מוצו
| |
| − | 2 התערבויות פסיכולוגיות מקובלות.
| |
| − | 3.2.7.3. קונטראינדיקציה לטיפול — היסטוריה של פסיכוזה או שימוש לרעה בסמים.
| |
| − | 3.2.7.4. ההמלצה לסיפול בקנאביס לפי סעיף זה, תוגש ע״י פסיכיאסר מומחה המספל בחולה במשך שנה לפתות או פסיכיאטר ממליץ ובצירוף המלצתו של הפסיכיאטר המטפל.
| |
| − | 3.2.7.5. בשנת הסיפול הראשונה: רישיון השימוש בקנאביס יוגבל לתקופות של עד שישה חודשים בבל פעם.
| |
| − | 3.2.7.6. בבקשה לחידוש הרישיון חובה לצרף את דוחות המעקב של הפסיכיאטר המטפל ואת המלצתו המפורשת להמשך הסיפול בקנאביס .
| |
| − | 3.2.7.7. ההמלצה תוגש ע״ג "נספח לבישה לטיפול מסייע בקנבים לחילי PTSD ” המפורט□ באתר משרד הבריאות ובצירוף :
| |
| − | א. תיעוד ספורט של הטיפולים כאמור בסעיף 3.2.7.2 הנ״ל.
| |
| − | ב. הצהרת הפסיכיאטר המומחה הממליץ, המאשר כי הסביר לחולה את סיכוני הטיפול.
| |
| − | נ. התחייבות הפסיכיאטר המומחה הממליץ, להמשיך במעקב הרפואי בכל משך תקופת הרישיון.
| |
| − | 3.3. מקדים חי־יגים:
| |
| − | 3.3.1. בקשה ל-״מנהל" לקבלת היתר לשימוש בקנאביס למטופלים שמצב□ או מחלת□ אינה בין הה תורות שפורטו בסעיף 3.2 לעיל, יחנו לאחר שהרופא הממליץ ינמק בצורה מפורטת ובצירוף אסמכתאות רפואיות מקובלות, את הבסיס לסברה כי השימוש בקנאביס עשוי לסייע למטופל.
| |
| − | כמו כן על הרופא הפונה לפרט בבקשה פר מסרי□ וכלי מעקב להערכת יעילות הטיפול לכשיאושר ולהתחייב לביצוע המעקב בפועל אם הבקשה תאושר.
| |
| − | 3.3.2. במקרה של בקשה לאישור שימוש בהתוויה שלא נחנה בעבר בפני "המנהל", לפי שיקול דעתו, רשאי המנהל סר□
| |
| − | קבלת החלטה לפנות לוועדת התוויות, שמונתה על ידי מנכ״ל משרד הבריאות או המשנה למנכ״ל, לקבלת המלצתם הכללית או הפרסנית.
| |
| − | 3.3.3. ככלל, לא תאושר בקשה של מטופל שפנה לראשונה למרפאת כאב, כלשהי, רק לצורך הגשת בקשה לאישור שימוש בקנאביס , או שאינו מסופל תקופה של שנה לפחות במרפאת כאב.
| |
| − | היחידה לקנאביס רפואי ק י ל הבריאות Israeli Medical Cannabis Agency
| |
| − | Ministry of Health
| |
| − | P.O.B 1176 Jerusalem 91010 IMCA@moh.health gov.il Tel: * 5400 Fax: 02-6474810
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 118 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | חרף האמור, ניתן להגיש בקשה לאישור שימוש למטופל שאתו מסופל במרפאת כאב תקופה של שבה לפחות, אך היא תידון רק אם הבקשה נתמכת על ידי מנהל המרפאה וכוללת נימוק מפורט של מנהל המרפאה לצורך באישור החריג.
| |
| − | 3.4. הטיפול בקנאביס , מעקב ודיווח :
| |
| − | 3.4.1. מתן רישיון יותנה בביצוע מעקב רפואי, מדי שלושה עד ששה חודשים, על ידי רופא מטפל שפרטיו יכללו ברישיון.
| |
| − | 3.4.2. המינדן ההתחלתי של הטיפול בקנאביס יהיה בכמות של עד 20 ג״ר לחודש (ב 0.6 גייר לידם) מסוג מוצר הקנאביס אשר בו ריכוז החומרים הפעילים הינו הנמוך ביותר.
| |
| − | 3.4.3. במקרה שלדעתו של הרופא המטפל יש צורך בהגדלת המינון - תוגש בקשה מנומקת ומפורטת. העליה במינון תהיה הדרגתית ובמדרגות של 10 ג״ר.
| |
| − | 3.4.4. במקרה של אישור בקשה לשימוש בקנאביס בהתווית כאב כאמור בסעוף 3.2.3 - המשך מעקב במרפאת כאב.
| |
| − | 3.4.5. בםקרה של החלפת רופא מספל, על הרופא החדש להודע על כך ל״מנהל" וליק״ר, עם העתק לרופא המטפל הקודם, לצורך בחינת חידש הרשיון תחת השגחת הרופא החדש ועדכון פרסת.
| |
| − | 3.4.6. במקרה בו הרופא המטפל סבור כי המטופל איט כשיר לנהיגה עקב מצבו הרפואי או הטיפול בקגביס - חובתו לשקול מסירת "הודעת מטפל" למכון הרפואי לבטיחות בדרכים.
| |
| − | 3.4.7. במקרים מסוימים (כגון של מינונים גבוהים מאוד או שימוש שאינו ראוי) , רשאי ה״מנהל" לבקש מהרופא המטפל אשר המליץ על מתן הרשיון לשימש. הבהרות טספות, כתנאי לחידוש רישיון השימוש או כתנאי להמשך הסיטן.
| |
| − | 3.5. בקשה ל- "מנהל" לקבלת היתר לשימוש בקגבים במינינים של מעל 100 גרם לחודש ידונו
| |
| − | בתנאים הבאים:
| |
| − | 3.5.1. הרופא הממליץ הינו בעל תואר "מומחה" בתחום המחלה בנינה מומלץ הטיפול כקנאביס ומועסק במוסד ציכורי ("מוסד ציבורי" - בית חולים כללי, לרבות מרפאת חוץ של בית חולים שכזה או מרפאה מקצועית מרכזית של קופת חולים ולמעט קליניקות פרסיות של רופאים עצמאיים).
| |
| − | 3-5.2.ההסלצה תינתן עבור מטופל אשר מקבל טיפול או נמצא במעקב במוסד הציבורי בו מועסק הרופא.
| |
| − | 3.5.3. מנהל בית חולים, מנהל המערך הרלותסי בבית החולים, או רופא מחוזי בקופ״ח לפי העניין, אשר את המלצת המומחה כאמור בסעיף קטן 3.5.1.
| |
| − | 3.6 הגשת בקשה ל- "מנהל" לקבלת רשיון לשימיש בקנבים או לחידושו או בקשות לשינויים:
| |
| − | בקשה לאשור שימוש בקנאביס מסיבות רפואיות, או בקשה לחידש רשיון או לשיטי מינון או לשינוי צורת צריכה, יוגשו בהתאם למפורט בסעיף זה.
| |
| − |
| |
| − | Israeli Medical Cannabis Agency Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 I MCA@moh .health .gov. il Tel: * 5400 Fax: 02-6474810
| |
| − |
| |
| − | היוו ■דה לקנאביס רפוא■ משרד הבריאות ובד.1176 •רושלים 91010
| |
| − | IMCA@moh.healtli.gov.il
| |
| − | □ל: 5400* פקס: 02-6474810
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 119 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | מומחיותו.
| |
| − | 3.6.1.2. עברה חולים במוסדות סיעודיים ו/או ביחידות לסיפרל בית, רמ עברה מסופלי□ המרותקים לביתם, מותר
| |
| − | כי תינתן ההמלצה על פי הקריטריונים המפר הסי ם בנוהל זה, גם ע״י הופא מומחה בגהיאסהיד., פסיכוגריאטריה ו/או ברפואה פליאסיבית. הרופאים המועסקים ביחידות לסיפרל בית של קופות החולים יוכלו להגיש המלצה כצירוף חתימת מנהל היחידה/המערך לסי פול בית.
| |
| − | 3.6.2. מסמכים נדרשים:
| |
| − | 3.6.2.1. בבקשה יש לכלול את כל הפרסים הנדרשים בהתאם לנוהל זה ואת כל המסמכים המתעדים
| |
| − | נתונים אלה.
| |
| − | 3.6.2.2. לבקשה יש לצרף סיכום מידע רפואי מלא ועדכני מרופא המשפחה וכן דו״ח רכש תרופות של
| |
| − | השנה האחרונה (או יותר משנה ־ אם רלוונטי).
| |
| − | 3.6.2.3. בקשה שתגיע ללא כל הפרסים הנדרשים כמפורס בנוהל זרע לא תינתן בה החלמה עד להשלמת
| |
| − | הפרסי□ הנדרשים.
| |
| − | 3.6.3. רופא יפרם דרכי התקשרות זמינות עימו הנם המטופל, כולל כתובת מעודכנת למשלוח דואר, דואר אלקסרוני ומספר טלפון זמין (עדיף מם' טלפון נייד) — כל האמור הן של הרופא והן של המטופל.
| |
| − | 3.6.4. בקשה לחידוש רישיון תוגש 45 ימי עבודה לפחות, לפני פקיעת תוקף הרישיון, בצירוף דוי״ח מעקב טיפולי המפרט את הצורך בהמשך הטיפול, בצירוף הממצאים להערכת השפעת הטיפול בקנאביס בתקופה שחלפה מאז מתן הרישיון אותו מבקשים לחדש.
| |
| − | 3.6.5. במידה שמבוקשת הוספת משנע לקנאביס (מנקודת הניפוק אל מקום השימוש כמצוין בבקשה), חובה לצרף צילום של תעודת הזיהוי של המשנזב
| |
| − | 3.6.6. בקשות לעדכון פרטי רישיון ללא שיעיים מהותיים, כגון עקב שינוי במקום המגורים, בזהות המשנע או הרופא
| |
| − | המטפל, ניתן להגיש גם בכתב בדואר רגיל (כמפורט בסעיף 3.6.7), בצירוף הרשיון המקורי ואסמכתאות למבוקש.
| |
| − | 3.6.7. הפניה ל־״סנהל", תעשה על־ידי הרוס* המומחה הממליץ, רק באמצעות הטופס המקוון. לטופס ניתן לצרף מסמכים עספים בהתאם לנסיבות. הצרופות, ככל שנדרשות, יוספו ישירות למערכת המחשוב הייעודית, או ישלחו ליקי״ר כמפורט מטה.
| |
| − | הבקשה או הפניה תועבר ל״ימנהל" באחת מן הדרכים : בקשות לרישיוגית לשימוש בקגגיס ולכל שדגיי• גריישרוו יש לשליח בדרכים המפורטות מטה בלבד.
| |
| − | א. דואר אלקטרוני: vakar metupalmL^moh.healtli.gov il
| |
| − | ב. דואר: משרד הבריא ורד היחידה לקנאביס רפואי (יקי״ר), רחוב ירמיה! 39, ודד. 1176,
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | Israeli Medical Cannabis Agency Ministry of Health P O B 1176 Jerusalem 91010 lMCA@moh.health.gov.il Tel: * 5400 Fax: 02-6474810
| |
| − |
| |
| − | היחידה לקנאביס רפואי משח־ הבריאות ת.ד.1176 ירושלים 91010
| |
| − | IMCA@moh.health.gov.il
| |
| − | טל: 5400״ פקס: 02-6474810
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 120 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | חתר היחידה לקנאביס רפואי(יק״ר) J '’V7 n'nu.nr■ r•' י* **י
| |
| − | רישיונות לשימוש .בקככיס
| |
| − | עמוד 8 מתוך 11 מספר הנוהל: 106 תאריך עדכון(4) : מאי 2019 תאריך הנוהל: מרץ 2013
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | ירושלים, טיקח־ 9101002
| |
| − | ג. פקס: 6474810־02
| |
| − | לבירידים נוספים:
| |
| − | א. באתר היק״ר בכתובת:
| |
| − | https . www.hetUth gov.il Suh1prts. rannah1t;. n:ments and physicians Pages. default.asnx
| |
| − | ב. סלפון מוקד בירורים: 08-6268000
| |
| − | 8 3.6.במידה ויז־רש מידע נוסף או השלמות למידע רפואי, יפנה היק״ר אל הרופא המספל ו/או אל המטופל בבקשו; להשלמות.
| |
| − | את ההשלמות והמסמכים הנ־ספים יכול המטיפל להוסיף ישירות למערכת המחשוב. לאחר שכל החומרים הנדרשים התקבלו ביק״ר, הבקשה תועבר לבחינת רופא ביק״ר, בעל הסמכת מנהל לפי פקודת הסמים המסוכנים,
| |
| − | ולקבלת החלבה בבקשה.
| |
| − | 3.6.9. לבקשה שאשרה כמבוקש יופק רשיון/הוראות מסירה. בקשה שאשרה בחלקה או נדחתה — ישלח מכתב לרופא עם העתק למטופל.
| |
| − | 3.7.בקשות לדיון חתר ועדר על החלטת "מנהל":
| |
| − | 3.7.1. בשאלות שברפואה באנו־ ולאחר מיצוי הדיון בפני המנהל(בדרג ראשון — בין סנהל הפועל ביק״ר וביו מנהל, רופא מומחה שעבר הכשרה ודרססך לתת רישיונות במקום עבודתו הציבורי), רשאי סמופל או רופא מספל להגש בכתב בקשה לדיון חוזר בדרג שני ביק״ר. הבקשה ליקייר תכלול פירוט מהרופא המטפל של הנימוקים מדוע לדעתו טעה ה״סגהל" בהחלסתו ובצירוף תיעוד רפואי/ מקצועי המגבים את טענותיו. הבקשה תוגש בצירוף טופס בקשה לדיוו חתר יי. ערר על החלטת "מנהל". דית חוזר בדרג שני ביק״ר יכלול בחינה על ידי הרופא היועץ הראשי של היק״ר יחד עם מומחה נוסף אחד לפחות.
| |
| − | 3.7.2. בשאלות שברפואה בלבד ורק לאחר מיצר הדיון החוזר, רשאי הרופא מספל להגיש בכתב ערר על ההחלמה לוועדת ערר. כתב הערעור יוגש בצירוף טופס בקשה לדית חוזר / ערר על החלפת "מנהל".. תכלול פירוס מהרופא המטפל של הנימוקים מדוע לדעתו טעה ה״מנהל" בהחלטתו בדיון החוזר, בצירוף תיעוד רפואי'/ מקצועי המגבים את סענותיו.
| |
| − | 3.7.2.1. יו״ר ועדת הערר יהיה המשנה למנב״ל או נציגו שיתמנה על ידו דדך כלל או אד התן למקרה מסויים, וכן
| |
| − | 2 רופאים מומחים לפחות שיקבעו על ידי המשנה למנבייל, דרך כלל או אד הוק למקרה מסויים.
| |
| − | 3.7.3. היחידה לקנאביס רפואי אחראית מנהלית לתיאום הדיון החחר וכן לכינוס ועבודת ועדת הערר.
| |
| − | 3.7.4. ועדת הערר רשאית לדחות על הסף ערר במקרים הבאים:
| |
| − |
| |
| − | Israeli Medical Cannabis Agency Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 I MCA@moh health gov. il Tel: * 5400 Fax: 02-6474810
| |
| − |
| |
| − | היחידה לקנאביס רפואי משרד הבריאות ת.ד.1176 ירושלים 91010
| |
| − | IMCA@moh.health.gov.il
| |
| − | סל: 5400* פקס: 02-6474810
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 121 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | v! נוע1רז ד הבריאות 12
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 3-7.41. הבקשה לערר אינה בשאלות שברפואה.
| |
| − | 4.2 3.7. לא קויים דיון חוזר בדרג שני.
| |
| − | 4.3 3.7. הערר אינו כולל מידע רפואי מפורס על מצבו העדכני של העורר ומיצוי הטיפולי□ המקובלים.
| |
| − | 3.7.4.4. הערר אינו כולל התחייבות של הרופא המומחה לבצע את המעקב הרפואי, ככל שהערר ייתקבל.
| |
| − | 3.7.4.5. במקרה של בקשה לאישור שימוש בהתוויה שאינה מפורסת בסעיף 3.2 - הערר אינו כולל מידע רפואי נתמך ראיות המצביע על כך בייש בסיס לסברה כי השימוש עשרי לסייע למטופל.
| |
| − | 3.7.4.6. במקרה בו החלטת ה״מנהל" התקבלה לאחר התייעצות עם ועדת התוויות כמפורט לעיל והערר איט כולל
| |
| − | כל מידע חדש.
| |
| − | 7 3.7.4. בכל שהערר לא נדחה על הסף, תקיים ועדת הערר דיון ותקבל החלטה ברוב קולות.
| |
| − | 3.7.5. החלטת הוועדה תשלח לרו©! הפונה עם העתק ל"מנהל" וליק״ר, ליישום החלטת הוועדה.
| |
| − | 3.8.הפסקת הטיפול בקנבים:
| |
| − | 1 3.8.על הרופא המטפל או מנהל, לפי העניין, חובה לשקול הפסקה או הפסקה זמנית של הטיפול בקנאביס במצבים הבאים:
| |
| − | 3.8.1.1. מצבי חירום פסיכיאטריים ובכללם מצב פסיכוטי המלווה כמסוכנות מיידית למטופל או לזולת.
| |
| − | 3.8.1.2 . תופעות לוואי הילולות על התועלת מהקנאביס .
| |
| − | 3.8.1.3. חשד לשימוש לרעה לאו להתמכרות.
| |
| − | 3.8.1.4. המידע שעל פת התבססה הבקשה אינו נכון או הפסיק להיות נכח.
| |
| − | 38.1.5. בישלח טיפולי(חוסר יעילות).
| |
| − | 3.8.16. היריון או הנקת
| |
| − | 3.81.7. הפסקת מעקב סדיר אצל הרופא.
| |
| − | 3.8.18. סיבות נוספות על פי שיקול הרופא.
| |
| − | 3.8.2.במקרים המחייבים הפסקה זמנית או קבועה, ישלח הרופא מייל לכתובת 11 vakar mempalmiif?nioli health.gov שכותרתו: המלצה להפסיק־. טיפול בקנבים.
| |
| − | במייל יפורטו פרטי המטופל, עילת ההפסקה, וככל האפשר יצורפו אסמכתאות להמלצה, וכן את פרטי הרופא כולל דרכי התקשרות זמינים.
| |
| − | היק" ר יצור קשר עם הרופא וידח בבקשה טרם קבלת הכרעה.
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | Israeli Medical Cannabis Agency Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 lMCA@moh.health.gov.il Tel: * 5400 Fax: 02-6474810
| |
| − |
| |
| − | היוזידה לקנאביס רפואי משרד וזבריאות ת.ד.1176 ירושלים 91010
| |
| − | IMCA@moh.health.gov.il
| |
| − | טל: 5400* פקס: 02-6474810
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 122 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 5. מסמכים ישימים:
| |
| − | 5.1. פקודת הסמים המסוכנים [נוסח חדש] התשל״ג-1973.
| |
| − | 5.2. תקנות הסמים המסוכנים, תש"ם-1979.
| |
| − | 5.3. האמנה היוזידה לסמים נרקוסיים - 1961 "Single Convention on Narcotic Drugs" .
| |
| − | 6. נספחים:
| |
| − | 6.1. בקשה לו־ישיור שימוש בקבביס רנדואי בופס בק^רה לדיור חתר / ערר על החלסת ":?!הל
| |
| − | 6.2. נספח לבקשה לסיפול מסייע ב ־ונביס לח דלי PTSD
| |
| − | 7. תפוצה:
| |
| − | 7.1. המנהל הכללי משרד הבריאות 72.המשנה לסנכ״ל משרד הבריאות
| |
| − | 7.3. ראש חסיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים
| |
| − | 7.4. מנהלת המחלקה לרוקתות וסכנולוגיות רפואיות בוזסיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים
| |
| − | 7.5. ראש חסיבת רפואה
| |
| − | 7.6. ראש חסיבת סבנולוניות רפואיות, מידע ומחקר
| |
| − | 7.7. סמנכ״ל הסברה ויחב״ל 7.8 . דוברות משרד הבריאות
| |
| − | 7.9. סבנכ״ל לפיקוח על קופות-חולים ושב״ן
| |
| − | 7.10. סמנכ״ל לתכנון תקצוב ותמחור
| |
| − | 7.11. רופאים מחחיים - ירושלים, תל-אביב, חיפה, מרכז, צפון, דרוס
| |
| − | 7.12. רוקחים סחחיים - ירושלים, תל-אביב. חיפה, מרכז, צפון, דרום
| |
| − | 7.13 . המנהלים הרפואיים של קופות החולים
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | Israeli Medical Cannabis Agency Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 IMCA@moh.health.gov.il Tel: * 5400 Fax: 02-6474810
| |
| − |
| |
| − | היחידה לקנאביס רפוא■ מעודד הבריאות ת.ד.1176 ירושלים 91010
| |
| − | IMCA@moh.healtfi.gov.il
| |
| − | טל: 5400* פקס: 02-6474810
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 123 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | חתימה ותאריך: תפקיד: כותבי הנוהל:
| |
| − | יועץ רפואי ראשי ליק״ר ד״ר מיכאל דור
| |
| − | יועצת רפואית ליק״ר ד״ר מלכה אר
| |
| − | יועצת רפואית ליק״ר ד״ר דיני סישלר אורקין
| |
| − | מנהל תתום סו"פ, איכות והכשרה מקצועית - יק״ר בועז אליבו(M.Sc)
| |
| − | מנהל האגף לפיקוח והסדרת מערך הקנאביס הרפואי מגרי יובל לנדשפט
| |
| − | חתימה ותאריו־: תפקיד:
| |
| − | משנה למנהל הכללי, משרד הבריאות מאשר הנוהל:
| |
| − | פרופי איתמר גררסו
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | Israeli Medical Cannabis Agency Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 IMCA@moh.health.gov.il Tel: * 5400 Fax: 02-6474810
| |
| − |
| |
| − | היחידר, לקנאביס רפואי משרד הבריאות ת.ד.1176 ירושלים 91010
| |
| − | IMCA@mohhealth govll
| |
| − | סל: 5400* פקס: 02-6474810
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 124 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | נספח ב': נוהל 105 - עבודת ועדת ההתוויות לשימוש בקנאביס :
| |
| − | ILUn־T
| |
| − | w הבריאות 15
| |
| − | הו־דר היחידה לקנאביס רפואי (יק״ר) א' ••«#&
| |
| − | י*1»
| |
| − | עבודת ועדת ההתוויות לשימוש בקנאביס
| |
| − | עמוד 1 מתוך 5 מספר הנוהל: 105 תאריך עדכון : מאי 2019 תאריך הנוהל: מרץ 2013
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 1. רקע כללי
| |
| − | קנאביס איבו תרופה, איבו רשום כתרופה, ויעילותו ובטיחותו בשימוש למטרות רפואיות מר□ הו¥0. יחד ע□ זאת קיימות עדויות לכך שקבבים עשוי לסייע לחולים הסובלים ממצבי□ רפואיים מסוימים, ולהקל על סבלם.
| |
| − | על פי הוראות פיקוד ת הסמים המסובבים [נוסח חדש] הוזשל״ג 1973 (להלך — הפקודה), קנאביס — CANNABIS - הוא חומר המוגדר כ״סס מסוכן" שחל לגביו איסור שימושי אלא אם ביתן לדבר רישיוך כדת.
| |
| − | הסמכות על פי הפקודה לתת רישיון לשימוש בקבביס היא של מנכ״ל משרד הבריאות או מי שהוסמך על ידו (להלך — ה- "מנהל,,).
| |
| − | בסמכות ה-״מבהל" להתיר שימוש בקבביס למטרות רפואיות ולמחקר בהתאם להוראות הפקודה והתקבות שעל פיה.
| |
| − | בבוסף להוראות הפקודה והתקנות, האמבה היחידה לסמי□ ברקוטיים: ("Single Convention on Narcotic Drugs")
| |
| − | קובעת משטר פיקוח ובקרה ייחודי לס□ זה, ובכלל זה קיומה של סוכבות ממשלתית האחראית להסדרת הבושא.
| |
| − | על-פי החלמת הממשלה מספר 3609 נקבע, כי משרד הבריאות ישמש "סוכנות ממשלתית" בהתאם להוראות האמנה האמורה ולצורך כך הוקמה במשרד הבריאות היחידה לקנאביס רפואי.
| |
| − | על-פי החלמת הממשלה מספר 1050 אושר המתווה להסדרת תחום הקבביס לשימוש רפואי וליצור מקור אספיק ה מפוקח של קנאביס על פי א כעת מידה קבועי□ .
| |
| − | בהתאם להחלטת הממשלה 1587 מיו□ 26.09.2016 , להסדרת תחום הקבביס לשימוש רפואי ולמחיקר, פרס□
| |
| − | משרד הבריאות באתר המשרד את אוסף המסמכים הרשמיים (IMC-Cannacopeia). ובו הנהלים, ההוראות ואמות המידה לעיסוק בתחומי הקנאביס לשימוש רפואי ברמת איכות נאותה. כל עיסוק או מגע בקנאביס בארץ, ובכלל זה מחקר בקבביס, מחויב ברישיונות מתאימים מארז ה״מבהל", כהגדרתו בפקודה, ובקיום תבאיו.
| |
| − | מגזרת תנוהל: קביעת בה לי עבודת ועדת ההתוויות
| |
| − | 2. הגדרות (בחוזרמס¬
| |
| − | ! .2. ״’כעהל" : מבב״ל משרד הבריאות, או מי שהוסמך על ידו בכתב לתת רישיונות לשימוש בקבביס למטרות רפואיות.
| |
| − | 2.2. "יקייר" : היחידה לקנאביס רפואי במשרד הבריאות.
| |
| − | 2.3. "קנאביס " : כהגדרתו בפקודת הסמים המסוכנים ובכפוף להנחיות כפי שקבע או יקבעו על ידי היק״ר.
| |
| − | 2.4. "רישיון” : היתר בכתב שניתך מאת מנהל לפי פקודת הסמים המסובבים לשימוש בקבביס למטרות רפואיות.
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | Israeli Medical Cannabis Agency Ministry of Health P.O.E3 1176 Jerusalem 91010 IMCA@moh health gov il Tel: * 5400 Fax: 02-6474810
| |
| − |
| |
| − | היחידה לקנאביס רפואי משח־ הבריאות ת.ד 1176 ירושלים 91010
| |
| − | IMCA@moh .health.gov.il
| |
| − | סל: 5400״ 0,79: 02-6474810
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 125 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | וחתר n*n׳r־n לקנאביס ויפוא■ (■ק״ר)
| |
| − | .-ל^י
| |
| − | "׳'*יסיו תסשלחית י'׳'־'
| |
| − | עבודת ועדת ההתוויות לשימוש בקבביס
| |
| − | עמוד 2 מתוך 5 מספר הנוהל: 105 תאריך עדכון : מאי 2019 תאריך הנוהל: מרץ 2013
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 3. תוכן הנוהל
| |
| − | 3.1. מיניי יעדת ההתוויות לשימוש בקנבים:
| |
| − | 3.1.1. יו״ר ועדת ההתוויות הינו המשנה למנכ״ל משרד הבריאות או נציגו וחברים בוועז־ח רופאים מומחים מתחומים שונים ולפחות רוקח אחד.
| |
| − | 3.1.2. לפי שיקול דעת היז״׳ר ניתן לצרף לוועדה מומחים בתחומי מדע נוספים.
| |
| − | 3.1.3. חברי הוועדה יתמנו, דרך כלל או אד הוק לבחינת נושא מסויים על ידי המשנה למנכ״ל.
| |
| − | 3.1.4. חברי הוועדה יחתמו על הצהרה לשמירה על סודיות ועל התחייבות בדבר העדר ניגוד עניינים, על-פי נוהל משרד הבריאות למניעת ניגוד עניינים .
| |
| − | 3.2. תפקידי וועדת ההתוויות לשימוש בקנאביס :
| |
| − | 3.2.1. ועדת ההתוויות תשמש יועדה מייעצת למנכ״ל משרד הבריאות ותביא בפניו המלצותיה בכל הנוגע להתוויות הרפואיות לאישור שימוש בקנאביס למטרות רפואיות.
| |
| − | 3.2.2. ועדת ההתוויות תדון ותייעין בכד נושא רפואי ככל שיובא בפניה על ידי יו״ר הוועדה (כגון: דרכי שימוש. מינונים, משטר מינונים וכל היוצא באלה ובשאלות רפואיות הנוגעות לשימוש בקנבים למטרות רפואיות).
| |
| − | 3.2.3. על פי החלטת היו״ר, תדון ועדת ההתוויות גם בפניות מאת "מנהל" לפי פקודת הסמים המסוכנים, לבחינת בקשות פרטניות לשימוש בקנבים למטרות רפואיות שהוגשו אליו, ושהינן לא בהתאם להתוויות שכבר אושרו והוכרו או במקרים חריגים אחרים.
| |
| − | 4 3.2.קיבלה ועדת ההתוויות החלטה לפי סעיף קטן זה, תחייב את ה״מנהל" הפונה אליה, אלא אם הרכב ועדת
| |
| − | ההתוויות שדן בבקשה והחליט בה לא כלל חבר אשר הינו ובעצמו בעל הסמכה כ״מנהל" לפי פקודת הסמים המסוכנים.
| |
| − | 3.3. הבאת נושא לדיוך בכ:י הויעדה:
| |
| − | 3.3.1. הדיון בפני הוועדה יעשה בנושאים שהובאו בפניה על ידי יו״ר הוועדה.
| |
| − | 3.3.2. יו״ר הוועדה יקבע את סדר יום הוועדה.
| |
| − | 3.3.3. בקשו ת להעלות נושאים לדיון בפני ועדת ההתוויות יוגשו למנהל היק״ר או לסגנו, אשר יעבירם ליו״ר יהד עם חוות דעתו בנושא.
| |
| − | 3.3.4. יו״ר הוועדה יחליט אם להעביר הבקשה לדיון בפני הוועדה, בתנאים או ללא תנאי, או לדחות את הבקשה.
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | Israeli Medical Cannabis Agency Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 l MCA@moh heaith.gov.il Tel: * 5400 Fax: 02-6474810
| |
| − |
| |
| − | rrrrvn לקנאביס רפוא■ משח־ הבריאות ת.ד 1176 ירושלים 91010
| |
| − | lMCA@moh.healtO-gov.fi
| |
| − | טל: 5400* פקס: 02-6474810
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 126 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | TIUjn MV ׳ • ן
| |
| − | הבר<א1ת 5׳
| |
| − | חתר היחידה לקנאביס רפואי (יק״ר)
| |
| − | עבודת ועדת ההתוויות לשימוש בקנאביס
| |
| − | עמוד 3 מתוך 5 מספר הנוהל: 105 תאריך עדכון: מאי 2019 תאריך הנוהל: מרץ 2013
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 3.4. עבודת הוועדה:
| |
| − | 3.4.1. אחריות מנהלית לעבודת וועדת ההתוויות - היק״ר.
| |
| − | 3.4.2. תדירות הישיבות תיקבע על פי כמות הנושאים המיועדים לדיון, ולפחות פעמיים בשנה.
| |
| − | 3.4.3. דיוני הוועדה יתקיימו על ממך חומר ונתונים כתובים, שיועברו מבעוד מועד לחברי הוועדה.
| |
| − | 3.4.4. הוועדה תקיים דיונים בהרכב הכולל לכל הפחות את היו״ר או נציגו, רופא מומחה אחד ורוקח אחד.
| |
| − | 3.4.5. בוועדה יתקיים דיון פתוח שבסיומו המלצות הוועדה ינומקו ויתועדו בסיכום הישיבה. בתיעוד ההחלטות ירשמו גם נימוקי דעת מיעוט, ככל שתהיה.
| |
| − | 3.5. טיפול בהמלצות:
| |
| − | 3.5.1. המלצות ועדת ההתוויות להוספת או שינו■ התוויות מוכרות, המלצות בנושאים רפואיים כללים אחרים,
| |
| − | תוגשנה למנכ״ל משרד הבריאות.
| |
| − | 3.5.2. התקבלה ההמלצה - יודיע עד כך המנכ״ל למנהל היק״ר, אשר ידאג לפרסומה ולפעול בהתאם.
| |
| − | 3.5.3. החלטות הוועדה במקרים פרטניים יועברו"למנהל" לפי פקודת הסמים המסוכנים אשר הגיש את השאילתא לוועדה.
| |
| − | 4. אחריות ליישום:
| |
| − | 4.1. לשכת משנה למנכ״ל
| |
| − | 4.2. היחידה לקנבים רפואי(יק״ר)
| |
| − | 4.3. רופאים בעדי הסמכת "מנהל"
| |
| − | 4.4. חברי וועדת התוויות
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | Israeli Medical Cannabis Agency Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 I MCA@moh .health.gov.il Tel: * 5400 Fax: 02-6474810
| |
| − |
| |
| − | היו! ■דה לקנאביס רפואי משרד הבריאות ודד.1176 ירושלים 91010
| |
| − | I MCA@moh. health gov. i I
| |
| − | טל: 5400* פקס: 02-6474810
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 127 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 128 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 1צ'
| |
| − | חתר היחידה לקנאביס רפואי (יק״ר) "זוו׳יו סנועולוויף. ל^י^י
| |
| − | עבודת ועדת ההתוויות לשימוש בקנאביס
| |
| − | עמוד 5 מתוך 5 מספר הנוהל: 105 תאריך עדכון: מאי 2019 תאריך הנוהל: מרץ 2013
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 8. תחולה:
| |
| − | נהלים אלה בתוקף מידי וכל שינויי בהם יחייב רק א□ נעשה בכתב ופורסם.
| |
| − | חתימה רתאריד : תפקיד: כותבי הנוהל:
| |
| − | יועץ רפואי ראשי ליק"ר ד״ר מיקי דור
| |
| − | יועצת רפואית ליק״ר ד״ר טלכה לדר
| |
| − | יועצת רפואית ליק״ר ד״ר דיני סישלר אורקין
| |
| − | מנהל תהום מו״פ, איכות והכשרה מקצועית בועז אלבו(M.Sc)
| |
| − | מנהל האגף לפיקוח והסדרת מערך הקנאביס הרפואי סגר* יובל לנדשפם
| |
| − | חתימה ותאריך: תפקיד:
| |
| − | משנה למנהל הכללי, משרד תכריאות מאשר הנוהל:
| |
| − | פרוסי איתמר גררסו
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | Israeli Medical Cannabis Agency Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 IMCA@moh.health.gov.il Tel: * 5400 Fax: 02-6474810
| |
| − |
| |
| − | ה ■וו ■דה לקנאביס רפואי משרד הבריאות ת.ד.1176 ירושלים 91010
| |
| − | IMCA@moh.healtfi.gov.il
| |
| − | טל: 5400* פקס: 02-6474810
| |
| − | נספח ג': תופעות לוואי ואינטראקציות עיקריות בשימוש בקנאביס רפואי
| |
| − | ארגון הררקרוות בישראל
| |
| − | The Pharmiaceutical Society of Israel
| |
| − | 1Y1־n S(j״• cn הוחרדה ה
| |
| − | Fhe Professional Committee
| |
| − | תופעות לרואי ראינהוראקצירת עיקריות פעוימרעי בקנגיס רפואי
| |
| − | גי^רי׳כדנ קרגלדטג־ט^ן א־ייט-ין, ־דר׳ ניירד סכטי׳גו־-א־יירלא"־, דדי־ י׳על דךז פדו** עימ^וגר •יוסליסון־-יסו&דססי־י־ן ׳m־r איילגה עויס׳כי-,
| |
| − | מכורת סקירה ת היא להביא לידיעת הגורמים המקצועיים מידע מתו מצת ועדכני לבחינת התועלת לעומת הגזקי־ם האפשריים עול השימוש בקנדיס הדפ1אי.
| |
| − | החומרים הפעילים בקנאביס נקשרים לרצפטורים קנבינואידיים במסלולי הכאב במוח ובחוט השדרה ומובילים לשיכוך כאב (השפעה הנקראת cann albinoid-induced analgesia).
| |
| − | החומרים הפעילים שבקנאביס נספגים במרירות דרך רירית וזפת ודרך 31ריא1ת^ .
| |
| − | קיימת ספיגה גם מהמעי. אך כספי ג ה ממערכת העיכול עוכרים החומרים הפעלללס First Pass Effect נריי־וב ולכך זמינותם הביולוגיר במתן פומי נמוכה. מסיבה זו תם ניתכים בשאיפה או בתרסיס לפה. צורות המתן שאושרו לשימוש בישראל הן סיגריות ושמן.
| |
| − | השפעותיו של הקבכיס שונות מאדם לארם, והגן, תלויות מינון, ררך המתון, ניסיונו של המשתמש בעבר עם התכשיר, סביבת המטופל (ציפיותיו מהטיפול, גישתו כלפי השופעות התכשיר, מצב רוהו והסביבה החברתית) יימשך השימושים.
| |
| − | השפעות הקנאביס יכולות לבוא. לירי כיסוי באופוריה או ריספוריה, רגיעה, הרדה ואך פסיכוזה. תופעות אפשריות נוספות הינך עוררות יתר (אקסיטציה) ולאחריה נמנום, חידוד חושים ולאחריו האסת בתפיסת. והגברה של הפעילות המוטורית ולאתר מכך בעיות קואורדינציה.
| |
| − | רבות מתופעות הלוואי של הקנאביס נובעות ממיכון גבוה אי משימוש ברוכי.
| |
| − | ■"ש לה^גי־נע מש־״כיוש בהכש״׳י בחולי סכיזופרניה וחולים הסובלים מהפרעה ביפולרית, בעיקר בשל תופעות הלוואי האפשריות של הקנבינואירים הפסיכוטרופיים, כמו דיספוריה, חרדה, תגובות של פאניקה ופסיכוזה**•.
| |
| − | אצל מטופלים מבוגרים הסובלים ממחלות קרדיווסקולריות עולה הסיבוך לשינויים בלרוץ־ רם, ס כ יק רדי ה , התקף לב, הישנות אירוע תעוקת לב, קרדיומיופתיה, מוות לבבי פתאומי, אריתמיה. ובון, אירועים צרברווסקולריים כגון שבץ מוחי ואירועים איסכמיים. פגיעה בכלי דם היקפיים, ווסקוליטיס, קנאביס ארגיריטיס, צליעה לסירוגיך,. תסמונת Reynaud. נמק של האצבעות דווחו אף הם!*־:־.
| |
| − | מ כי ופלי ם מבוגרים הסובלים מירידה נוירוקוגניטיבית חשופים יותר לירידה בזיכרון, ירידה בריכוז, סד ציה מוגברת, ונפילות בשל תופעת האסקסיה הנגרמת עי י■ י קכןכי-קו1ב5.10,1-גו
| |
| − | עישון קנאביס עלול לפגוע בריריות הברונכים בגלל הזפת הנוצרת בזמן שריפת העשב, להקטין הולכה של אוויר ולפגוע בפעילות האנטימיקרוביאלית של המקרופנים בתוך נאדיות הריאה (alveoli). בתוצאה מכך, שימוש ארוך טווח בקנאביס בשאיפה מגביר סיכון לפארינגיטיס. ריניסיס, אסתמה, ברונכיטיס, דלקות ריאה, אמפיזמה וסרסן ריאות -ti-un
| |
| − | קנאביס רפואי הינו תכשיר צמחי שתהליך גידולו אינו מביקר כמקובל לגבי תכשירים רפואיים. הוא עלול להכיל מזהמים (חיידקים, פטריות ועובשים, כמו גם מזהמים אורגאניים ואנאורגאניים, מתכות כבדות וזרחניים אורגאניים). ריכוז החומרים הפעילים בצמחים אינו קבוע. השונות קיימת בין חלקי הצמח השונים, הזנים השונים, המגדלים ועונות. כתוצאה מכך, המטופלים עלולים לסבול מזיהומים שונים ומתקופות של מינוכי יתר או תת מיגוך העלולים לגרום לתסמיכי הרעלה אי תופעות גמילה בהתאם זז־ון
| |
| − | יש לנקוט אמצעי זהירות על מנת למנוע גי שה שלילדים לתכשיר. תופעות הלוואי ותסמיני ההרעלה מופיעים במינונים נמוכים אצל ילדים ועלולים להיות חריפים יותר. תסמינים אלו בוללים: אטקסיה, !נמנום, תרדמה, שינויים במצב הכפש ושינויים במצב ההברה. לעיתים רחוקות יותר עלולים להופיע גם הפסקת נשימה, כחלון, ברדיקרדיה. היפוטוניה, opsthnotonos■ (לחץ דם גבוה במיוחד וספסטיות)111,.
| |
| − | ™נון הרוקחות בישראל
| |
| − | The Pharmaceutical Society of Israel
| |
| − | הורעדה הוםיקצרע־־מ
| |
| − | The Professional Committee
| |
| − | וליפעורל והליכי לדא קוק יילל ב!׳ויכנו ש בקנב׳־ס רפואי ו7<נף11^.נ,0.
| |
| − | 1. סטרהולת, שנתשבתאטום לתופעה לוואי לא ששטעותית, אך עלילה להפוך למששעיתית ביותר בטניופלים מבוגרים, בהם טטלחולת עלולה להוביל לנפילה..
| |
| − | 1. הקאה.
| |
| − | 3. החמרה במצב הטועל הנפוצה. A דלקות ברלכי ה״יתך.
| |
| − | 5. חרדה פששתטשים חלשים, תופעות פקיכונייות (במינון גפוהך
| |
| − | £. תטטיני□ נוירולוגיים בגוו: קואור־דינציה ירודה, יולידה פסוח שריל, טרוניה ושינה, העתי ליסוז, שינויים בפעילות פסיסומיטירית, דיפור לא פרור והאניה בזטן התבוסה.
| |
| − | 7. ידידה בפעילוה קוגניטיבית.
| |
| − | 8. פביעה בערנות ועליה בסיכון לתאונות, בשידה שהמטופל נוהג או נדלש לבצע ששימית שולכפות תטה השפעה התסשיר.
| |
| − | 9. שיטוש במהלך ההריון עלול לתוביל לששקל ילוד נשוך.
| |
| − | 10. תופעות כלליוה: יובש כפה, סאבי ראש, שיעול וצליבה בברוך.
| |
| − | 11. סביקלדיה.
| |
| − | ינופעות דליי^י בשי&יש כדיני בקנאביס רפואי וזיבן׳1"■1-ני-":
| |
| − | בתלות
| |
| − | 2. טיכוך גבוה יותר ללהות בכלינסיטים סלוני ותפקוד להוי של הריאות.
| |
| − | 3. טיטפסישים והפרעות פסיכוטיות שפיחות יותר בשניופלים לרם היסטוריה של תופעות פסיכוטיות או היסטוריה ששפחתית של תופעות אלו.
| |
| − | A ידידה בלמות ההורמונים:LH, FSH פלויקןטין ירורשון בדילה.
| |
| − | ?.הפרעות במערכת העיכול והפלעות בטאון אלקניהוליטים, הדבר סחייב תשימת לב מיוהדת כתילים■ הסובלים מאי ספיקת כליות.
| |
| − | 6. שי שוש לאורך 10 שנים ויותר עלול לגלום לפביעה קבועה בפעילות הקונניסיבית.
| |
| − | תופעות לוואי נוספות המתוארות בספרות בתיאורי מקדו7
| |
| − | 1_דלקת פלקים קנבינואירית (cannabis artheritis). 2 .הפרעות בקצב לב. 3.א י ספיקת לב.
| |
| − | A ידידה כטום הגוף ובתנועתיות וכטקרים נדירים אך שיתוק. 5.ידידה חלה פרטות הסיסל פשטופלים טוכרתיים. £_היפומאניה (אבלו כושל שיפוטי והתלהבות קלת רעתן
| |
| − | 7. םקי עישון.
| |
| − | סקירה יי אינה מחליף לבחינה מעמיקה של מעבי הו־פיאי של קמנויפל וידתייפות שהיא מקביל, לפני ובמהלך השימיש בקנאביס יפלאיאשד תאפשי תיעלת מרכלת תיד מיעוי־ הניקים האפשריים לבהיאית המשיפל.
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 131 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | אינטראקציות עיקריות של הקנביט היפואי
| |
| − | זצם מסח דיי פישר*!^13* narop פדמקוליוגית/ חימר פעילי rnsriri
| |
| − | עלי! !סיכון לדיכוי נשימתי הנגרם ע״י הקנאביס TRAMADEX, TRAMAJL^ ZAJLDIAR; אופי ואידי ם לסיפול בכאבים ווליה בפווילו ת/רעילות התכשיריס בשילוב עם קנאביס
| |
| − | עליה בסיסן לסדעיה, כ1!ח*ה !של עיכוב בסיכוי הברביטוראטיפו. Phenobarbira] !רביטוראטים
| |
| − | וטילוב ע^ל קנבינואידים (במתן פו מ-אן בוטאיפה) אינו מומלץ, בעול העלייה בסיכון להט&עןת פסי כוסיות. תכש״ריס המכיליו□
| |
| − | קנב׳ מאיידים
| |
| − | עליה בסיכון לדיכוי נעוימת׳ הנגר□ ע"■ ה ק כביס
| |
| − | סוגד׳ דכאון סו־יציקל״ם עלולה להתרתעו בנוסף . עליה בסיכון להזיות וטכי7ןרדיה ELATROLr ELATROLET;
| |
| − | ABILIFY, ARIFLY;
| |
| − | SORBON;
| |
| − | SUBOXONE, SUBUTEX; BUTRANS, SET, ANAFRANIL, MARQNIL; LEPQMEX, LOZAPINE; DEPREXAN;
| |
| − | GILEXj
| |
| − | HALDOL, HALQPER, PERI CATE; TOFRANIL;
| |
| − | LIC ARBI UM;
| |
| − | ME LODI L;
| |
| − | MIRO, M1RTAZAP INrREMERON; NORTYLIME
| |
| − | OLANZAPIN DEXCEL, OLAMZAPINE TEVAr ZAPPA, ZYPADH ERA;
| |
| − | □RAP FORTE;
| |
| − | PRAMIPEXOL TEVA°,S 1 FROL ER, TRIMEXQL,
| |
| − | Q.UETI r Q.UET1 API NE TEVAe,SE ROQUEL; AZILECT;
| |
| − | RISPEFAR,RISPERDAL, RISPERIDEX, RISFOND;
| |
| − | REQUIP MOD OTA B, ROPliNIROL TEVA®; TRAZODIL;
| |
| − | SURMOKITIL;
| |
| − | GEODON: CNS Inhibitors ,
| |
| − | MAO Inhibitors Anxiolytics, sedatives. General anesthetics, hypnotics, Phenathiazines, Skeletal muscle
| |
| − | relaxants,
| |
| − | Sedating Hl-Blockers
| |
| − | בוגד- דכאו ן טר״צ״קליים
| |
| − | בעוילוב דוה , בנוסף לעליה בסיכון לדיכו■ נוטימת׳, ק״ם סיכון לסניקרדיה ו0גו1וווו1 Sedating Hl-B cckers
| |
| − | תכשירים אנסיםלינרג״ם לכולל אנס■ ננוסקרינ״ם!
| |
| − | עליה בסיכון למאניה SSRI'S
| |
| − | השיל«ב עלול לגבו□ לעלי! !לוזץ דס, טכיקרדיר. 71ןו־רינטוropת תכשירים
| |
| − | סינופסומימסיי□ »מפט מינים, קוקאין ובדי
| |
| − | אתנול עלול לגרום להגברת הספיגה סול הקנבינואיד■□. הגברונדיכו■ תערכת העצבי □
| |
| − | המרכזית.
| |
| − | מומלץ לננור את ההשמעות במתן בו זמני ולהזהיר את המסומל■□ באשר להשפעה הצפויה. אלכוהול (אגסל אלכוהול)
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 132 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | זעם מסתרי בישראלנ13) קכ1םז: פרמ7ן1ל1גית/ תומר פעיל תלצאק
| |
| − | דאינמרארציד^!"1'!3
| |
| − | מומלץ להימנע ממימוש .בו זמני RHINO LAST Azelastine עליה בניע״לו ת/ר־עילות
| |
| − | an'Bjra
| |
| − | בשילוב ע□ נןנבייס
| |
| − | עליה בתופעות הסוקסיות של
| |
| − | קוקא־ו Cocaine
| |
| − | עליה בסיכון להיפומאניה לא cntn ב־שו־אל Disulfiram
| |
| − | לא רטום ב־שו־אל Metyrosine
| |
| − | מומלץ להימנע משימוש בו זמני לא itn □ ב־שהאל Paraldehyde
| |
| − | PRAMIPEXOEE TEVAe, SI FRO L EIR, TRIMEXQL Pramipexole
| |
| − | עליה בסינון להתקף לב VIAGRA, REVATI 0. SIL-ON. SILDENAFIL
| |
| − | TEVAerSLI DER,TA RIM,V1A-AVE N1R Sildenafil
| |
| − | עליה ב INR COUMADIN Warfarin
| |
| − | AMBIEN CRjSTILNOX, ZODORM Zolpidem
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 133 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | מחת™" זסם מסתרי בישראלי לןבועד פדמלןוליגייז/ חומר פעי:1 תועאת
| |
| − | זדאיגטדאיןגיה^^־^ני
| |
| − | שימוש בקנאביס .במקביל לעישון פעלה קצב לב ורמות של פחמן חד חמצני ועלול לגרום לסיבוכי□ בחולים ר; מטופלי□ בתכשירי □ נו0פ־ם(1י:'. מוצר■ טבק(0־גר־ות עליה בבמות/השהעת
| |
| − | ^נב״ס בשימוש בו זמני עם התכשיר■□
| |
| − | בשל עיכוב תחרותי של המטבוליזם, עלול ל״רום לעליה בריכוז■ THC ולעליה בתופעות הלוואי של THC (החומר הפעיל שבקנאביס } מומלץ לשקול הורדת מינון הקנאביס . NEXAVAR ©;
| |
| − | KALETRA, NQRVIR
| |
| − | לא רשו□ בישראל CYP2C9 Inhibitors {(Strong& Moderate) Soraferib
| |
| − | Ritonavir
| |
| − | Fenofibric Acid
| |
| − | CYP3A4 Inhibitors (Strong & Moderate)
| |
| − | ALPHAGAN P, BRIM0NIDINE TEVA9, COMBIGAN Brimonidlne {topical)
| |
| − | עליה בתופעות הכווקסיות של
| |
| − | קוקאין Cocaine
| |
| − | לא רשום בישראל Conivaptan
| |
| − | SPRYCEL Dasatinib
| |
| − | SLEEP AID, TO NIGHT Doxyl amine
| |
| − | לא רשום בישראל Droperidol
| |
| − | מומלץ להימנע משימוש בו זמני ™ Fun DIN (מתן 0י0טמי] Fusidie Acid (Systemic)
| |
| − | OTAREX Hydroxyzine
| |
| − | לא רשום בישראל Ivacaftor
| |
| − | לא רשו□ בישראלי Lulicor azole
| |
| − | Magnesium Sulfate
| |
| − | RONEXINE IM ethotrim ep razine
| |
| − | לא רשו□ בישראל Mifepristone
| |
| − | לא רשום בישראל Perampanel
| |
| − | FYOOMPA Simepnevir
| |
| − | לא רשו□ בישראל Sodium Ottybate
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | המשנה למנהל הכללי משרד הבריאות
| |
| − | ת.ד.1176 ירושלים 91010
| |
| − | mmancal@moh.health.gov.il
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 134 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | שם מסזזרי בישראלי■3** קבוצה פדמקולוגית/ תומר פעילי תוצאת
| |
| − | דאינםדאלןעיד^!"!5^
| |
| − | CYP3A4 Inducers (Strong) ירידה ברתות/הש^עת קנאביס בשימוש בוו זם!נ■
| |
| − | עם התכשירים
| |
| − | TRACLEER Elosentan
| |
| − | לא רשום בישראל Dabrafenib
| |
| − | EXJADE Deferasirox
| |
| − | 5L John's worth., common valerian..
| |
| − | Ginkgo biloba1101 Herbs (CYP3A4 Inducers)
| |
| − | לא רשום בישראל Mitotarie
| |
| − | ACTEMRA Tocilizumab
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | זמרומ<־נ<״,״A* שם מסהריי בישראלי13* קבוצה פרמקילוגית/ הימר פעיל תוצאה
| |
| − | הארנגזדאקציזל^י־י^
| |
| − | ירידה ביעילות התכשירים Protease Inhibitors ■בידה ברמות/השפעת !התכשיר בשימוש בו זמ1■ עם קנאביס
| |
| − | THEOTARD, THEOTRIM TT1 eophyl line
| |
| − | עישון קנאביס ברומה לעישון נובק, ה י נו נזשפעל של נזטבולזם על CVP1A2 ויכול להעלות פינוי החומרי□ המהווים סובסטראטים של
| |
| − | הציסופרום. Antipsyehotics (Olanzepine, Clozapine);
| |
| − | נוגד■ דבאון גוריציק■^, □
| |
| − | Mlrtazapine
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | ninpnn !ills
| |
| − | בי^1ר»ל
| |
| − | The Pharmaceutical Society of Israel
| |
| − | הותודה המיקצרעיננ
| |
| − | The Professional Committee
| |
| − | רשימת ^פי-ות
| |
| − | .(THC & cannabidiol) 2013 ,2.5.3 וכרסה ,UEXICOMP 1 - מאכר מידע
| |
| − | Grant 1, Medical Marijuana: clearing away׳ the smoke,. The Open Neurol. J 6:13-2 5, 2012- 2
| |
| − | Leung L: cannabis and its derivatives: !Review of medical use. J Am board Fam Med., 24 :452.-462.,2011 3 ־
| |
| − | Thomas G et al: Adverse cardiovascular,, cerebrovascular and peripheral vascular effects of marijuana inhalation: 4־
| |
| − | What Cardiologists need to know. Am J Cardiol. 115:137-190, 2014.
| |
| − | Wang T, Collet JP, Shapiro S, Ware MA. Adverse effects of medical cannabinoids: a systematic review. . 2003 -5
| |
| − | CMAJjlTS: 1669-73
| |
| − | .Hall W, Degeniiardt L: Adverse health effaca, ofaoD-EuedicaL caans.bis ־use the !Lancet, 374(969E): 13335- 2009 .,1591 ־
| |
| − | .Pharmaliner 200s־r 33: 34-40 .בלערקל וקנס׳ ס, חלק 1*: קנאביס ,H1V .7 — אינזין ק
| |
| − | Pertwee RG: cannabis and cannabinoids. Pharmacology and] rationale for clinical use. Forsch xomplementarmed; 3
| |
| − | . 6(suppl 3): 121999 ,.15־
| |
| − | Ashton CHF Moore PBf Gallagher P Young AH: Cannabinoids in bipolar affective disorder: a review and discussion of-9
| |
| − | therapeutic potential. J Psychophannaeol. 19(3):293-300, 2005 their
| |
| − | 2012 13־11, יולי ,MEDICAL GROUP !מביר MEDICINE .תאור על הצד האסל עדל המריחואנה הרסו א■ ת nw ״ לצספוךrun 1- כור□
| |
| − | Borgelt LM r Franson KL . Nussbaum AM . Wan! SS . The pharmacologic andl clinical effects of medical cannabis. 11 ־
| |
| − | Pharrnacot herapy33־:i95 — 209.2015
| |
| − | Hartman RL, Huestis MA. cannabis effects on driving skills. Clin chem;59|5):47312 ־ 92.2013־
| |
| − | התרופות ש׳ה אנף הרוקחות lamp -13 http :■■־■■־ www.old. health, EO׳■׳.! l/pages/d efa ult.asp?mai ncat=Ll&catld =3 S&Fasel d-155
| |
| − | !MICROMEDAX[ AltMedDex 14־ םא!ר מידע
| |
| − | (DR ON AB INOIL,THC} MD Consult 15 — מאכר מידע
| |
| − | Helium! IBH״ Hu 2, Nilsen OG: The induction of CYP1A2r CVP2D6 and CVP3A4 by six Trade Herbal Products in 15־
| |
| − | Cultured
| |
| − | . Primary Human Hepatocytes. Basic Clim Pharmacol Toxicol, 10Q<l):233־Or 2007
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 136 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | נספח ד': צריכת קנאביס למטרות רפואיות בעוגיות
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | פיעיכוז שבסימוכין ולארור שכל השעיית והשיקולים הוצגו בפני, הרולסתי כי שיפיוש בעוגיות המכילות קנאפיס יותר אך ורק לילדיס. פמועב ז ת ביקשתי כי יוכך סיבים בנהב עול כל תהליך הכרויבה של הסוגיה, בל השיערויס והשיקולים שהועלו, בדי שאוכל לשוב ולשקול הדברים ולוודא שההלסתי בבובה.
| |
| − | לארור שסיכום ו ה היכן והועבר אל׳,, ולארור ששפתי ובחגתי הדבר, מסקגתי היא שאכן )ונין מקום להמשך אישור צריבת קנאביס למשרות רפואיות כעוגיות, פכפוך■ לרוריג של שימוש על ילדיס בהתאם להמלצת הגורס המטפל, ויש להודיע על החלטה וו שתכנס לתוקף ההל טייס 11.14
| |
| − | להלן פירוש הדברים -
| |
| − | יקוו עיביתי ■
| |
| − | וושא השימוש כקנאביס למשרות בלעדיות הנא נושא בעיר יחסית בארך וכעולם. בארך הנושא עלה על סרב היום של משרע־ הבריונית בשלהי שוות התשעים, תהילת שבות האלפיים, כאשר שיביך כויפיך ההלו להגיע למשול בקשות לחישוב שימוש בקנביש למסרות רפנאיות
| |
| − | בשנים הראשונות ההתייחסות היתה פרכובית לבקשות ללוין התייחסות של מכוש למישור התהליכי או הבללי ו!את לאור מוגבלית היקך התופונה. בשנים הראשונות בבל ומן נתון לא היו יותב מבמה עשרות בקשות ירישיווות תקפים. בשלב כלשהו בוצר גידול מהיר בהיקף הברישה נהאישנרים שביתנו לשימוש כקנכיס לצרכים רפואיים, דבב שהוביל לבך שרולק מםבכריס ׳■נלמבו תוך כבי הליכה*, בפי שהבןבינה וחוף הרבתה בבך בדיוך שהתקיים בבג■יצ אגב עתירה של אהד מהמגדלים.
| |
| − | בדיעבד ברור, בי הלק מההרולשות התקבלו מתוך תחה שמדובר בנושא פשוט שצוינו מחייב מ׳לורבות ממשלתית עמוקה אי רגולציה, באשר כיוס ברור בצירה החדה ביותר שהוושט מורבב הרבה יותר ממה שפרווה מלבתחילה.
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 2/..
| |
| − | Director General Ministry of Heattih
| |
| − | P.O.B 1 176 Jerusalem 91010
| |
| − | rr anka I (23 m cJn. h e-alih .gov. il
| |
| − | Tel: 025061309־ Fa*: 02-565596 3
| |
| − |
| |
| − | ■רקכבנוזל הולל n1LN ־׳»d^ ־nwfl
| |
| − | 91010 0־ .6 17 1 ■ו־־וע1ליran m anka h;־c:!rr־ oh. health .gov, il 02-565596 3 :02-5 ■פקס-D81309 :*in
| |
| − | www.healtt1.gcv.il
| |
| − | -2-
| |
| − | בדומה להקשרים רבים אחרים, כך גם ככל הנוגע לטוצרי קנביש שאושרו לייצור ולדרכי השימוש, גכד כאן גראה שההתפתחות היתה מלכתחילה מבלי שגעשתה התעמקות של טמש בקוביה. יצויין, כי גיקיין לשחזר עובדתית הדבר העלה חכורים בתשתית העובדתית לענייך
| |
| − | אכו בתחילת הדרך ברור שהרישיונות שניתנו תלי רישיבנית לטשיפלים לבידול עצמי בלבד (אי גידול בחבדיתא של מכופר משיפלים} ולא חלתה כל התייחקות לגבי צורת השימושו על לדי אותם מקופלים של השם אותו גידלו בעצמם, פחות ברגר מתי בדילה נירתה ההתייחקות הבאשוגה לנושא כרישיתות שניתנו למגדלים <להכריל מ רישיונות שניתנו פרשנית למכוופלים).
| |
| − | עם המעבר מרלשיונית לגידול עצמי {תחילה כל םרלשיונות למקובלים היי רלשיונות כאלם) לרישלינית לגידול וייצגר שניתנו למגדלים וקפקים, בשלב כלשהו ניתנו אלשורים לא רכן לבדל גלעבד את צמח הקנביש לתצורם של תפרחות פוייבשית המיועדות לעישון או אידילי, אלא גם ניתנו רישיונות אלה יאחרלם גם לייצור שני מיצרים נושפים לפנרית שתחל לה המגצרים אכל לו לא ננקבי בשם אלא נמצא ברישיונות נושח שמאשר ייצור מוצרים ט״חלקי השתיל המעובדים לצירך עישון או עיכול".
| |
| − | נכון למגלה* החלשתי וי כןללמים רישיינית לייצור ■עוגיות אך אין נתון בליל לובי היקך הצריכם בפועל של עוגלגת אלה, להבדיל מצריכה בדרך אחרת, אך אין ח1נ@ שיש שצירכים את הקנכיש □צירה זג.
| |
| − | בבל הויגע לדרכי הצריבה של השם על ידי המשיפלים ייתן לימר, כי לפחית בשנים האחרתית שלשית הצרלכה המקובלות הן לא רכן עישון אלא גם אידיי או חליקה של התכרחית המיובשית, בליעת תמצית הצמח שנמהל בשמן אג באלכוהול גבן אכילת עיגלגת שהכילו את השם. לא ניתן לשחזר מתי החל השימוש בכל אחת מן הצורית, מה גם שדבר לא מנע מהמשו׳פלים עצטם, שקיבלו את השם בתצורה וי או אחרת, לו!כדו בעצמם לצורת צריכה מותאמת אישית ובכלל זה אפית עוגיות.
| |
| − | יצוין, כי עדות לכך שבשלב כלשהי החלה בחינה ממשלת של שיגלת המוצרים, צורתם והרכבם, ניתן למצוא במכתב שוש לח ביים 0.4.12? על ■ידי ד>׳ ר בריך, המוהל לפי פקודת השטים המשיכנלם, לכל הטגדלים והמליצרלם בו הבהיר, כי ש״הפצת מיצרי הוביש <שטן, עוגיות) שלא קיבלה אישיר על לדי הח׳ימ תהווה הפרת הואי הרישיון׳,.
| |
| − | בין לבין התקדמה עבודת המשה, ובכלל זה עבודת טכיה ביומשרדית לרבות בפגי רעדת ההיגוי הבינמשרדית, בנישיון לנבש אמות מידה מכןציעיית ראויות לכל התחומים הרלוונשילם, ובכללם תחומי הרפואה כאשר שיג יה אחת שהחלה לקבל התייחכוית ממוקדת היא שובית שוגי המוצרים אותם יש לאשר למשיפלים. כך למשל נקבית אמות מידה ביחש לריכוז ים המקשימליים יהטינימליים המיתרים של החומרים הפעילים המרכזיים בצמח (CBD-1 THC), והשילובים ביולהם.
| |
| − | בהמשך התקייכד דיון בם לגבי שרגי המוצרים שיש לאשר. בדיון שהתקיים בפנל ועדת ההיביי ביום 12.5.12 הוחלש, כי- החלשה: ישמר המצב בנושא הטיצרים. עוגיות ושמן ישמשו כמוצרם המאישרלם כתחליפי עישון, לא יאושרו מוצרים נושפים. משרד הבריאות לגבש הוחלות יצור בשיתוף הגורמים הרלויומיים
| |
| − | ../1
| |
| − | D i rector General Mi nistry of Health
| |
| − | P.O.B 1170 Jerusalem 61010
| |
| − | rr־ anka 11;'cf!־דו chi. health .gov. il
| |
| − | Tel: 025061309־ Fa*: 025655958־
| |
| − |
| |
| − | רקמבתל 1ז1גלל■ מעיוד תבדי»ה חנ.ד.176 1 יו־ו^ל■□ 61010
| |
| − | mankaltiSjirroh. health .gov, il
| |
| − | טל: 309 5081־02 &ק0: 5655968־2□
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 138 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | הדיונים בנושא נמשכו !בספטניבר ;201 התבקש אגף הרוקחות □משרד הבריאות עד ידי ד׳יר ברעך לתת חרות ד-ולתם בנושא המשך ייצור עוגיות ואכן חוות דעו! כאמיר הוכנה תטסרה כתחילת שני! 2013 וכהמשך הוצגה רנדתה בפגי ועדת ההיגוי.
| |
| − | חוות הדעת, שהוכנה על יהי מגרי מ ריפו מאגף הרוקחות, ירוד עכו ז־׳, ר שלמה א למיג, מומחה מוכיל מפני עצמו, ושהוגשה כאמור לוועדה, היתה שאיו הצדקה להמשך ייצור העוגיות, מבחינה פחקמקוליגית נסיגת מהסיבות העיקריות הבאות:
| |
| − | 1) יש אלטרנטיבית לעוגיות - תפדיו-וי* ■מילפשוי! לעישון אי אידוי ישמן זלןנביס. מטופל שיבהר לא לעשן יוכל להכין לעצמו עוגיות (מהתפרחות או מהשטן■) א□ וו ה!נ!־פתו או לצרוך השמן בקלות על יהי טפטוף מספר הטיפות על כל סיג מזון שבוחר המטופל.
| |
| − | 2} הליך ייצור הענגיות מעורר קשיים וחששות לגבי מהות המוצר הטנפי וזאת לאור העובדה שאת העוגיות אופים בטמפרטורת תנוך של 160-200 מעלוין ובתחום טמפרטורות זה, הקנבינואידים, וככלל זה הסבבר, עוברים טפאזה מוצקה לפאוה נוולית.
| |
| − | 13 טכחינת מדיניות רפואיות ופרמקוליגית ראויה, יש להקטין מספר סיגי המוצרים המכילים קנאביס .
| |
| − | 14 רושש לשימוש שגוי □מוצר על ידי המטופל או על יהי אחר שיטעה בזיהוי הטיצר כמוצר רפואי המכיל סם מסוכן.
| |
| − | כיום 14.2.13 הנושא נדון בוועהת ההיגוי הכינמשרדית וההמלצה הגורפת של הנוכחים היתה שלא לאשר המשך יי ציר עוגיות בעיקר לאחר שלא נמצא כל יתרון טיפולי או פרטקולוגי כקיום מוצרים נוטפים מלכד תפרחות טייבשות ושטן, ואף אלה רק אם הרכבם ברור וידו!!. זו גם זר, לדעת ועדת ההיגוי, נראה שבמוצרים נוספים, לרבות עוגיות, ישנם חסרונות שהם לכשעצמם מצדיקים הפסקת אפשרות שיווהם, ובכללם חששית הנובעים מהליך הייצור והשפעותיו על החומרים הפ!נילים וחשש לשימוש לרעה שלא בכוונה (בעיקר כהקשר לעיגיות חשש כי צדדים שלישים כולל ילדים יצרכו בטעות דבר שעל פניו אינו נראה כמוצר רפואי) וע<ה.
| |
| − | הודעה על החלטה וו נמסרה לבעלי רישיונות ייצור אלה אשר ביקשו שההחלטה תישקל שנית לאחר שמיעת טענותיהפד הוחלט לדחות את הביצחג, לאפשר הגשת סיננות בכתב (בהמשך גם פרונטלית מול וו!דת ההיגוי) ולשקול שוב כסיום ההליך, כנפש חפצה, את ההחלטה.
| |
| − | בהמשך נשמעו טענות חכרת תיקין עולם וחברת קנבליס, בפתב יבעל פה מול ועדת ההיגוי, ובנוסף, נפגשתי אישית עם פרנפז ראובן אנר, מנהל המחליקה להשתלת מח עצם בבית חולים ה־רטה (ימי שהיה כאותו מועד גם היועץ המדעי של חכרת קנכליס למרות שהדבר לא צויין על ידו במפגש עיטי! במפגש ו ה הדגיש פריפ׳ אור את שביעית הרצון של המטופלים מהעוגיות (שאינן מאושרות לשימוש בטחלקה שלו עצמו אלא רק למסופלים אמכולסורים) אך גם הבהיר, כי דעתו על העוגיות מבוססת למעשה על התצפית והתוצאה — המטופלים מגיבים טוב ומרוצים. הוא ציין, כי לא כחן מדעית את הסיגיה. הוא הוסיף, כי אם ספטיף שמן על עוגייה ייתן אותו אפקט למטופלים הוא לא ריאה עם זה בעיה. בהטשך הוגשה על ידו גם חיית דעת כתובה שחזרה על הדברים.
| |
| − | ../4
| |
| − | D i recto r General
| |
| − | Ministry of Health
| |
| − | P.O.B 176 ו Jerusalem B1D10
| |
| − | manka l^mch. h eal:h .gov. il
| |
| − | Tel: D2-5CB13D9 Fax: C2-56M9SS
| |
| − |
| |
| − | תמכתל תגלל■ ™עיר־ד תדרי niN
| |
| − | רב.ד.176 1 ■1־ו״לי □ 0ו610
| |
| − | mankaliQmah■ health .Qav.il C2-66&59&S :ops 02-S3S1 30S :טל
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 139 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | סענות יופיי! תיקיו ■!גילם ןבכי!ב ופעל פיל■ בשימוע) לתמיכר בתימשד ייצו<־ וזעמיוי! מנקודת mo צ ו־כי המכיופליס היו כדלקמן:
| |
| − | ראשית, בי יש יתרגן למג צר שנצרך באכילה ונספג בטערכת העיכול באשר ההשפעה תטל לאטר iO - 90 רקות ותימשך כשמונה שעות כמטוצע. הנבהר על יביט כי תהליך היצג ר של ה׳צנגיות מפוקח וטרוד כך שניתן להכסיט את ההרכב הסופי.
| |
| − | הנדגש על ידי הברה זו, יעל ידי מסנפלים הטשכמעים במוצריה, שביעות הרצין של הטטיפליט נכי קבוצת המטופלים אשר צורכים את העיגיות תכו כעיקר ילדיט אשר אושרו להבליו הטיפול, שומרי שבת .אשר אינם יכגליט לינשן בשפת, פוסגפל׳יס אשר מתאשפזים בתקיפת הטיפול ימסופלים אשר מעדיפים שלא לצרוך את הסיפגל בצורת עישון או שמן■
| |
| − | הוצגה הגה! דעתה של ר-ז־ נסליה כגן, המסבירה את השיבות האפשרות של נטילתו של קנאביס רפואי בצורה פומית. בהורת דעת וו צויין שצריבת העגגיות היא צורת צריבה מקובלת ונפוצה גבי "מבהיא פרטקוקינטית, צגרת מתן זג היא רי דגטה לצורות מתן אהרית ברך הפה, כנגן טבליות אי בטיסות. בהלה מהמטקרים מראיט אפילו שהספיגה מהעוגיות היא יגתר סגבת מאשר כטוסות ג׳לטין, בנראה בגלל הפעלת מיצי המרה ומנגנוני ספיגה לימפתיים, היגת ובמקרה של עיגיות ההומר הפעיל ניתן ביהד עם אגכל" {דבר שאין בג מענה לשאלה מדוע אט בן סיפגף מיצגיי השמן על אוכל כלשהו לבהירת הטכויפל אין בי מיונה מספק). הכגתבת הדגישה שבקרב ילדיט "עוגיות הן צורת המתן היהידה שויכה להיענות טלאה של מטופלים קסניט".
| |
| − | הגפיע בפני גערת ההיגוי גם ר>׳ר גייצן משה, רופא גריאטרי הטימחה לגרנטולוגיה גטכהן כמנהל רפגאי של בית אבות ■■׳הרהיט', שהציג את הקושי של מטופלים קשישיט לצורך את הקנאביס בעישון או כסיפגת ג זאת עקב מגבלות גגפניגת של זקנתם וכי מנישיוגו, לגבי אוכלנסיה זג המענה הנכון הוא קפסולות {לא עוגיות) וזה הניקיון שלו בפועל עם משופליו במוסד זה.
| |
| − | עוונוין י׳ברין קננליס נבבתב ובעל פה בשימוע) לתמיכה בהמשך ייניו העונ״יי! מנקודת ם בס ביני המעוגלים הי' כדלקמן:
| |
| − | החברה הדגישה, בי היא מוכנה שכל תהליכי הייצגר יהיו שקיפים למשרד הבריאות גבי תעמנד בכל דרישה הנוגעת לייצור והבסטה כי תכולת העוגיות מדידה וידגעה געל כן החלטה לבישול האישגרים לייצור מוצר זה בהתבסס על הנחה שמוצרים אינם מדודים וידועים, אינה סבירה. אחת כמה גכמה שלטענת החברה המוצרים נבדקו ונמצאו במינונים נשלסיט.
| |
| − | הנצגג מקטכים הטתייחקים למחקר שנערך בתל השוטר, כמטלה ה להמטולוגיה אונקולוגיה ילדים בתל השומר גטכתבם של פרגפ׳ תורן, טנהל המחלקה רד" ד חורי מטחלקה זו, על המחקר ולדברי תם -״ההטלטה להשתמש דווקא כעוגיות הטבילות THC נבעה משתי קיבגת עיקריות האטת — בי נמצא שכרנכר דרך טערכת העיכול, גורם לטשך השפ׳נה ארוך יגתר, גבמנ כן נמנה טן הרצון להימנע מעידוד עישון שלקנביק" (ללא הסבר □;רוע לא נשקלה אפשרות שימוש □ספטוף שמן על מוצר אובל כש להק¬
| |
| − | ../5
| |
| − | D i recto r General
| |
| − | Ministry of Health
| |
| − | P.O. B 1176 Jerusalem B1D1Q
| |
| − | mankal^mch. health .gov. il
| |
| − | Tel: D2-5CB13D9 Fax: C2-56&59M
| |
| − |
| |
| − | תמכויל הגלל■ מעור־ד תב1־י»ות ו!.ד.1176 ■""לים B1D1D m anka IlSlmah. health .gov, il טל: 81305□2-5□ C2-56559SS :ops
| |
| − | www.heatth.gw.il
| |
| − | -5-
| |
| − | החברה הדגישה■ כי תעמוד ל*! רק בכל דרישה הנוגעת להליכי הייצור ובדיקות מעבדה, אלא m ככל דרישה לנכי שימון המוצר ;its *:די והו למניעת צריכה שגויה.
| |
| − | נשען על ידי ההברה, כי הם לא מייצרים תרופה יצורה צריכה זו של קנפי f ,מסוגיה אינה פמנש שלהם אלא דבר שקיים ושיש לוה צירך ווה מקל על משנפלים. ה׳נוגיות nr ורה לאנשים להתגבר עפר הפאן■ הפשיכנלוגי והרתיעה ישלחם מעישון. לדבריהם הליך הייצור קווה על ידי כימאית שליוותה אה התהליך וכי מפצעים בדיקות על כשיש קביע במעבדות
| |
| − | החכרת גם הביאה עדויות מ שנפלים על שביעות רצונם יהצלםה השיפנל בשי מיש כעוגייה וכישלון בכל שישה אחרת לרבות שימוש בשמן וכן הופיע לישיבת הגדת ההיבייי פרופי אור שהדגיש, כי לשישתו המבחן הוא מבחן התג וכה ואם משופל מגיב שוב לעוגיה יש לאפשר לו אפשרות וו. הטו כן, שענות שתי ההברות לוכויות נלאיישרשים כלכליים ב!גנין ואף את אלה שקלתי במכלול השיקולים.
| |
| − | דיון;
| |
| − | לארור שעיינתי וזיטב בטסטכיב השונים ושבהי ושקלתי הדברים משקנתי היא שלמעשה אין כל מקום או הצדקה להמשך ייצור הינוגיות, ייצור שלא ברור על שמך אילו שיקולים אושר מלכההילה. גם אם מדובר במציאות קיימת, עדין איני שכור שבעת השינוי טישל עלי לשכנע שאין צורך במוצר ו ה או אתר. מארור שהמציאות נוצרה טבלי שנעשתה בחינה ממשית של הדברים, בוודאי לא בהיא מדעית, שיש צורך במוצר זה או ארור, אני שביר שבאחריות משרד הבריאות היום, גם פדיעבד, לעשות כן וככל שימצא ש מוצר כלשהו אינו מוצדק מבחינה רפואית ומשיקולים רפואיים ופר מקולו.בים, אין מקום לאשר את המשך ייצורו רק מהטעם שהוא קיים היום ועד היום לא הויק.
| |
| − | בשופו של יום הכרנוה המרכזית של בל השוענים נגד הפשקת ייצנר העוגיות היא מבחן התוצאה. לגישת התומכים בהמשך הייצור, בפועל המוצר משייע למשופלים ועל כן מוצדק לאפשר המשך קיומו. בם אם נאמר שיעילות המיפול בא מצותת עוגיות הוא שיקול לאישור המשך הייצור ראויי לדייק. יעילות וו היא שיבייקשיבית ולא נבהיה כצורה ברורה בוודאי לא בצורה מדעית מקובלת ודבריו של פרופי איר בפני היו ברורים בנושא. גם אשמכתאות אהרות שהוצגו על ידי גורמים מקצועיים, לא בדיוק הפרידו בין השיטיש □שמן לפין צריכת עיגיות או לשאלה האם קיים הבדל כין השנים והאם לא ניתן לצריך את שמן הקנכיש על גפי שלל מוצרי מתן כתרדליך■ שקול ושווה ערך לעוגינת.
| |
| − | גם עדויות מכלי ראשון של טכויפלים, הבם שאני מכבד עדויות אלה, אינן פשית מדעי להובחת יעילות, וזאת אף הרבה לפני שמשקללים במשוואה אפקכו פלשבו.
| |
| − | מכל מה שהובא בפני לא מצאתי עדנת משכנעת שמצדיקה המשך קיימו של מוצר רפואי בתצורה הזו של עוביית, ולשעמי ההפך היא הנכון. הריב אחד לאמור — ילדים שמכםינתם אין אפשרות צריכה אחרת, וזאת למרנת שבנקודה זו יש בי שפקות רבים האמנם צריכה יגל ידי עוגיה היא המענה הנבון למצבים אלו ואני קובע חריג וה בלב לא שלם.
| |
| − | ../6
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | D i recta r General
| |
| − | M inistry of IHeallEjh
| |
| − | P.O.B 1176 Jerusalem 91010
| |
| − | rranka I1;y!rr c4n. health .gov. il
| |
| − | Tel: 02-50B1399 Fax: □2-5655968
| |
| − |
| |
| − | תיזרתל הנלל■ מעיר־ד תבריאm ו1.ד.1176 ■ו־ו״לים B1D1D mankallS1T1ah.he3lth.QQfv.il
| |
| − | טל: 92-5281306 2-5655966□
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 141 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | CM נבחן הדברים בפריז טם של מתודה רציונלית, רפואית ומדעית 1>1x הצדה ה וצורך כמוצר נוסך■, שלכאורה אינו וזורם דבר נוסף לטוצרים הנוכחים, מיצר שטהותו וצורתו זריכו לרפואה {וידוע לי וזיכו.ב שישנם טוצרים לילדים בצורת סוכריות, אך אילו כאמור החריגים). דווקא מתוך רצוך להתייחס לקנאביס כאטית מידם רפואיות, ולא כאל רפואה עטמיוז, איני ריאה מקים להפצתו בצירה שמרחיקה וטבדלת אווזי ממוצרים רפואיים אחרים ומשתטע מטנו ש׳1 כללי המשיזק" ביחס אליו שינים טהכללים הנוגעים לכל כויפול רפואי אחר. בריר לי שהדבר נכו! 1□ לובי העישון ואף לבבי צורת צריכם זו יש מקום לבחין הדברים יחם גם נבחנים ויתכן שגם שם יהיה טקו□ לשינויים.
| |
| − | <זיבו□
| |
| − | לאחר ששקלתי ושבתי ושקלתי הדברים, איני ריאה מקום לםטשיך אישיר ייצור העוגיות, בבפוף לחריג שציינתי לעיל, ייש לקוז־יע על כך לנוגעים בדבר על מנת שיערכו לכך בהתאם.
| |
| − | מוצרי 1■־עוגיית קנאביס ״ שיותרו לייצוך ולשווק לילדים בעלי רישיוך לשימוש בקנאביס רפואי , יהיו בריכוזים התואמים את ריכווי התפרחות והשמך שאושרו על ידי ועדת ההיגוי, בלבד ובנוסף תוך עמירם בתנאים הבאים :
| |
| − | א. קטוצרים יארז ו באריז ת בשיחו ת ״-;C hild Proof - Child Res.is.tant Packs Elite׳■ .
| |
| − | ב. עמידם כהוראות בל דיך, הנוגעות לייצור ולסימון מזוך ובכלל זה אריזה הכוללת סי טון ברור של כל רכיבי המוצר הקנאביס ובל רכיב נוסף <כולל סימון אלרגנייםך
| |
| − | חינתק: ח״כ יעל גרטן, שרת הבריאות
| |
| − | ד׳, ר בעו לב, םטשנה למיכ״למשרד קבריאות ד׳, ר איל שורצכרג, מנהל אגף הרוקחות, משרד הבריאות עו״ד שרתם עבר-קדני, הלשכה המשפשית, משרד הבריאות
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | D i recto r General
| |
| − | Ministry of Health
| |
| − | =■.0.0. 1176 Jerusalem 61 DIO
| |
| − | rr anka l^f:rt־ oh. health .gov. il
| |
| − | Tel: D2-5DB13-D9 Fa*: 52-5655936
| |
| − |
| |
| − | תמכתל תכלל■ נזעית־ Lan־׳n1H ו1.ד.176 1 ■ד1״ולי□ 91D10 m ankaliQmoh. h-e3lth.QQV.il טל: 02-5 351 30S <זנך0: C2-56559SS
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 142 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 19- מקורות והמלצות לקריאה נוספת
| |
| − | 1. R. Mechoulam and Y. Shvo. The structure of cannabidiol. Tetrahedron, 19, 2073-2078 (1963).
| |
| − | 2. Y. Gaoni and R. Mechoulam. Isolation, structure and partial synthesis of an active constituent of hashish. J. Amer. Chem. Soc., 86, 1646-1647 (1964).
| |
| − | 3. R. Mechoulam, P. Braun and Y. Gaoni. A stereospecific synthesis of-(-) A land-(-) A-6 tetrahydrocannabinols. J. Amer. Chem. Soc., 89, 4552-4554 (1967).
| |
| − | 4. R. Mechoulam. Marihuana chemistry. Review. Science, 168, 1159- 1166 (1970).
| |
| − | 5. Z. Ben-Zvi, R. Mechoulam and S. Burstein. Identification through synthesis of an active A6- tetrahydrocannabinol metabolite. J. Am. Chem. Soc., 92, 3468-3469 (1970).
| |
| − | 6. J.L.G. Nilsson, I.M. Nilsson, S. Agurell, Z. Ben-Zvi and R. Mechoulam. Synthesis of a potential urinary THC metabolite. Acta Pharm. Suec., 9, 215-220 (1972).
| |
| − | 7. R. Mechoulam, H. Varconi, Z. Ben-Zvi, H. Edery and Y. Grunfeld. Synthesis and biological activity of five tetrahydrocannabinol metabolites. J. Am. Chem. Soc., 94, 7930-7931 (1972).
| |
| − | 8. R. Mechoulam, P. Braun and Y. Gaoni. Syntheses of A-1THC and related cannabinoids. J. Am. Dro kjusa gs kvekv nhych,/Chem. Soc., 94, 6159-6165 (1972).
| |
| − | 9. R. Mechoulam, Z. Ben-Zvi, S. Agurell, I.M. Nilsson, J.L.G. Nilsson, H. Edery and Y. Grunfeld .A-6 Tetrahydrocannabinol-7-oic acid, a urinary A-6THC metabolite: isolation and synthesis. Experientia,
| |
| − | 29, 1193-1195 (1973).
| |
| − | 10. Greenberg I et al. effects of marijuana use on body weight and energy intake in humans. Psychopharmacology. 49, 79-84 (1976).
| |
| − | 11. R. Mechoulam, N.K. McCallum and S. Burstein. Recent advances in the chemistry and biochemistry of cannabis. Chem. Reviews 76, 75-112 (1976).
| |
| − | 12. I. Tamir, R. Mechoulam and A.Y. Meyer. Cannabidiol and Phenytoin: A structural comparison. J. Med.
| |
| − | Chem., 23, 220-223 (1980).
| |
| − | 13. J.M. Cunha, E.A. Carlini, A.E. Pereira, O.L. Ramos, G. Pimentel, R. Gagliardi, E.L. Sanvito, N. Lander and R. Mechoulam. Chronic administration of CBD to healthy volunteers and epileptic patients. Pharmacologia, 21, 175-185 (1980).
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 143 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 14. R. Mechoulam, N. Lander, T.H. Varkony, I. Kimmel, O. Becker, Z. Ben-Zvi, H. Edery and G. Porath. Stereochemical requirements for cannabinoid activity. J. Med. Chem., 23, 1068-1072 (1980).
| |
| − | 15. J.R. Leite, E.A. Carlini, N. Lander and R. Mechoulam. Anticonvulsant effect of (-) and (+) isomers of CBD and their dimethyl heptyl homologs. Pharmacol., 124, 141-146 (1982).
| |
| − | 16. P. Consroe, M.A.C. Benedito, J.R. Leite, E.A. Carlini and R. Mechoulam. Effect of CBD on behavior seizures caused by convulsant drugs or current in mice. Eur. J. Pharmacol., 83, 293-298 (1982).
| |
| − | 17. B. Law et al, "Forensic aspects of the metabolism and excretion of cannabinoids following oral ingestion of cannabis resin," J. Pharm. Pharmacol. 36: 289-94 (1984).
| |
| − | 18. Jerom A Yesavage etal. Carry Over Effects of Marijuana Intoxication and Pilot Performance. Am J Psychiatry. 142, 1325-1329 (1985).
| |
| − | 19. R. Mechoulam, J.J. Feigenbaum, N. Lander, M. Segal, T.U.C. Jarbe, A.J. Hiltunen and P. Consroe. Enantiomeric cannabinoids: stereospecificity of psychotropic activity. Experientia 44, 762-764 (1988).
| |
| − | 20. Tzu-Chin WU, M.D. et al. Pulmonary Hazards of Smoking Marijuana as Compared with Tobacco. N Engl J Med. 318, 347-51 (1988).
| |
| − | 21. Miller NS etal. A 12 step treatment approach for marijuana (cannabis) dependence. J substance abuse treatment. 6, 241-50 (1989).
| |
| − | 22. P.J. Little, D.R. Compton, R. Mechoulam and B. Martin. Stereo- chemical effects of 11-OH-delta-8-THC- dimethylheptyl in mice and dogs. Pharmacol. Biochem. Behavior 32, 661-666 (1989).
| |
| − | 23. T.U.C. Jarbe, A.J. Hiltunen and R. Mechoulam. Stereospecificity of the discriminative stimulus functions of the dimethylheptyl homologs of 11-OH-delta-8-tetrahydrocannabinol in rats and pigeons. J. Pharmacol. Exper. Ther. 250, 1000-1005 (1989).
| |
| − | 24. Johnson BA. Psychopharmacological effects of cannabis. British journal of hospital medicine. 43 (2), 114-6,118-20,122 (1990).
| |
| − | 25. M. Huestis , J. Henningfield and E. Cone,"Blood Cannabinoids. I. Absorption of THC and Formation of 11-OH-THC and THCCOOH During and After Smoking Marijuana",Journal of Analytic Toxicology, Vol. 16: 276-282 (1992).
| |
| − | 26. W.A. Devane, L. Hanus, A. Breuer, R.G. Pertwee, L.A. Stevenson, G. Griffin, D. Gibson, A. Mandelbaum, A. Etinger and R. Mechoulam. Isolation and structure of a brain constituent that binds to the cannabinoid receptor. Science 258, 1946-1949 (1992).
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 144 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 27. E. Fride and R. Mechoulam. Pharmacological activity of the cannabinoid agonist anandamide, a brain constituent. Eur. J. Pharmacol. 231, 313-314 (1993).
| |
| − | 28. Z. Vogel, J. Barg, R. Levy, D. Saya, E. Heldman and R. Mechoulam. Anandamide, a brain endogenous compound, interacts specifically with cannabinoid receptors and inhibits adenylate cyclase. J. Neurochem. 61, 352-355 (1993).
| |
| − | 29. F. S. Guimaraes, J.C. de Aquiar, R. Mechoulam and A. Breuer. Anxiolytic effect of cannabidiol derivatives in the elevated plus-maze. General Pharmacology 25, 161-164 (1994).
| |
| − | 30. I. Wirguin, R. Mechoulam, A. Breuer, E. Schezen, J. Weidenfeld and T. Brenner. Suppression of experimental autoimmune encephalomyelitis by cannabinoids. Immunopharm. 28, 209-214 (1994).
| |
| − | 31. J. Weidenfeld, S. Feldman and R. Mechoulam. The effect of the brain constituent anandamide, a cannabinoid receptor agonist, on the hypothalamo-pituitary-adrenal axis in the rat. Neuroendoc-rinology 59, 110-112 (1994).
| |
| − | 32. P.B. Smith, D.R. Compton, S.P. Welch, R.K. Razdan, R. Mechoulam and B.R. Martin. The pharmacological activity of anandamide, a putative endogenous cannabinoid, in mice. J. Pharmacol. Exp. Ther. 270, 219-227 (1994).
| |
| − | 33. A. Abrahamov, A. Abrahamov and R. Mechoulam. An efficient new cannabinoid antiemetic in pediatric oncology. Life Sciences 56, 2097-2102 (1995).
| |
| − | 34. Brown RL, Rounds LA. Conjoint screening questionnaires for alcohol and other drug abuse: criterion validity in a primary care practice. Wis Med J. 94(3):135-40 (1995).
| |
| − | 35. F. Taura, S. Morimoto, Y. Shoyama and R. Mechoulam. First direct evidence for the mechanism of A-1 tetrahydrocannabinolic acid biosynthesis. J. Amer. Chem. Soc. 117, 9766-9767 (1995).
| |
| − | 36. Galiegue S, Mary S, Marchand J, Dussossoy D, Carriere D, Carayon P, Bouaboula M, Shire D, Le Fur G, Casellas P. Expression of central and peripheral cannabinoid receptors in human immune tissues and leukocyte subpopulations. Eur J Biochem. 232(1), 54-61 (1995).
| |
| − | 37. R. Mechoulam, S. Ben-Shabat, L. Hanus, M. Ligumsky, N.E. Kaminski, A.R. Schatz, A. Gopher, S. Almog, B.R. Martin, D.R. Compton, R.G. Pertwee, G. Griffin, M. Bayewitch, J. Barg and Z. Vogel. Identification of an endogenous 2-monoglyceride, present in canine gut, that binds to cannabinoid receptors. Biochem. Pharmacol. 50, 83-90 (1995).
| |
| − | 38. Harrison et al. Cannabis, Cognition, and Residual Confounding. JAM A. 275, 521 (1996).
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 145 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 39. R. Mechoulam, E.Fride, L.Hanus, T. Sheskin, T.Bisogno, V.Di Marzo, M. Bayewitch and Z. Vogel. Anandamide may mediate sleep induction. Nature, 389, 25-26 (1997).
| |
| − | 40. Twitchell W, Brown S, Mackie K ; "Cannabinoids inhibit N- and P/Q-type calcium channels in cultured rat hippocampal neurons". J. Neurophysiol. 78 (1): 43-50. PMID 9242259. (1997).
| |
| − | 41. R. Mechoulam, E. Fride and V. Di Marzo. Endocannabinoids. Eur. J. Pharmacol. 359, 1-18 (1998).
| |
| − | 42. Wayne Hall, Nadia Solowij. Adverse effects of cannabis. Lancet. 352, 1611-16 (1998).
| |
| − | 43. Zuo-Feng Zhang et al. Marijuana Use and Increased Risk of Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck. Cancer Epidemiology Biomarkers 8' prevention. 8, 1071-8 (1999).
| |
| − | 44. W.Y. Ong, K. Mackie. A light and electron microscopic study of the CB1 cannabinoid receptor in the primate spinal cord. Journal of Neurocytology. 28 (1), 39-45 (1999).
| |
| − | 45. A.M. Malfait, R. Gallily, P.F. Sumariwalla, A.S. Malik, E. Andreakos, R. Mechoulam, M. Feldmann. The non-psychoactive cannabis-constituent cannabidiol is an oral anti-arthritic therapeutic in murine collagen-induced arthritis. Proc. Natl. Acad. Sci (USA) 97, 9561-9566 (2000).
| |
| − | 46. McGee R. et al. Longitudinal study of cannabis use and mental health from adolescence to early adulthood. Addiction. 95, 491-503 (2000).
| |
| − | 47. Ashton, C. Heather. Pharmacology and effects of cannabis: a brief review. The British Journal of Psychiatry, Volume 178, pp 101-106. (2001)
| |
| − | 48. Disdier P. et al. Cannabis arteritis revisited-ten new case reports. Angiology. 52 (7), 505-6 (2001).
| |
| − | 49. D. Panikashvili, C. Simeonidou, S. Ben-Shabat, L. Hanus, A. Breuer, R. Mechoulam and E. Shohami. An endogenous cannabinoid (2-AG) is neuroprotective after brain injury. Nature 413, 527-531 (2001).
| |
| − | 50. E. Fride, Y. Ginzburg, A. Breuer, T. Bisogno, V. Di Marzo and R. Mechoulam. Critical role of the endogenous cannabinoid system in mouse pup suckling and growth. Eur. J. Pharmacol. 419, 207-214 (2001).
| |
| − | 51. J.M. McPartland, E.B. Russo. Cannabis and Cannabis Extracts: Greater Than the Sum of Their Parts? J Cannabis Ther. (3/4), 103-132 (2001).
| |
| − | 52. Pertwee RG. Cannabinoid receptors and pain. Prog Neurobiol. 63(5), 569-611 (2001).
| |
| − | 53. Tramer MR. et al. Cannabinoids for control of chemotherapy induced nausea and vomiting quantative systemic review, BMJ. 323, 16-21 (2001).
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 146 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 54. A.C. Howlett, F. Barth, T.I. Bonner, G.Cabral, P. Casellas, W.A. Devane, C.C. Felder, M. Herkenham, K. Mackie, B.R. Martin, R. Mechoulam and R.G. Pertwee. International Union of Pharmacology. XXVII. Classification of cannabinoid receptors. Pharmacol. Rev. 54, 161-202, (2002).
| |
| − | 55. Arseneault et al. Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis: longitudinal prospective study. BMJ. 325, 1212 (2002).
| |
| − | 56. Berry EM Mechoulam R: tetrahydrocannabinol and endocannabinoids in feeding and appetite. Pharmacol. 95-185-190 (2002).
| |
| − | 57. J. Van Os. Et al. Cannabis Use and Psychosis: A Longitudinal Population-based Study. Am J Epidemiol. 156 (4), 319-327 (2002).
| |
| − | 58. Abrams Dl etal. short term effects of cannabinoids in patients with HIV-1 infection: a randomized placebo controlled clinical trial. Ann. Inter. Med. 139, 258-66 (2003).
| |
| − | 59. Baker D et al. Therapeutic potential of cannabis. Lancet Neurol. 2, 291-8 (2003).
| |
| − | 60. Grotenhermen F. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of cannabinoids. Clin Pharmacokinetiks. 42, 327-360 (2003).
| |
| − | 61. Cota D, Marsicano G, Tschop M, Grubler Y, Flachskamm C, Schubert M, et al. The endogenous cannabinoid system affects energy balance via central orexigenic drive and peripheral lipogenesis. J Clin Invest. 112, 423-431 (2003).
| |
| − | 62. Iversen L. cannabis and the brain. Brain, 126, (pt6) 1252-1270 (2003).
| |
| − | 63. Freund TF, Katona I, Piomelli D ; "Role of endogenous cannabinoids in synaptic signaling". Physiol. Rev. 83 (3): 1017-66. doi:10.1152/physrev.00004.2003 (inactive 2015-01-09). PMID 12843414. (2003).
| |
| − | 64. Grotenhermen. Clinical Pharmacokinetics 42(4):327-360, (2003)
| |
| − | 65. Walter L, Franklin A, Witting A, Wade C, Xie Y, Kunos G, et al. Nonpsychotropic cannabinoid receptors regulate microglial cell migration. J Neurosci. 23, 1398-1405 (2003).
| |
| − | 66. Di Marzo V, Bifulco M, De Petrocellis L. The endocannabinoid system and its therapeutic exploitation. Nat Rev Drug Discov. 3(9), 771-84 (2004).
| |
| − | 67. Gregory T Carter, Patrick Weydt, Muraco Kyashna-Tocha, Donald I Abrams. Medicinal cannabis: Rational guidelines for dosing. IDrugs. 7(5), 464-470 (2004).
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 147 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 68. a b Guo J, Ikeda SR ; "Endocannabinoids modulate N-type calcium channels and G-protein-coupled inwardly rectifying potassium channels via CB1 cannabinoid receptors heterologously expressed in mammalian neurons". Mol. Pharmacol. 65 (3): 665-74. doi:10.1124/mol.65.3.665. PMID 14978245 (2004).
| |
| − | 69. L.A. Parker, M. Kwiatkowska, P. Burton and R. Mechoulam. Effect of cannabinoids on lithium-induced vomiting in the Suncus murinus (house musk shrew). Psychopharmacol. 171, 156-161 (2004).
| |
| − | 70. M. Kwiatkowska, L.A. Parker, P. Burton and R. Mechoulam. A comparative analysis of the potential cannabinoids and ondansetron to suppress cisplatin-induced emesis in the Suncus murinus (house musk shrew). Psychopharmacol. 174, 254-259 (2004).
| |
| − | 71. N. Kogan, R. Rabinowitz, P. Levi, D. Gibson, P. Sandor, M. Schlesinger and R. Mechoulam. Synthesis and antitumor activity of quinonoid derivatives of cannabinoids. J. Med. Chem. 47, 3800-3806 (2004).
| |
| − | 72. P.F. Sumariwalla, R. Gallily, S. Tchilibon, E. Fride, R. Mechoulam and M. Feldmann. A novel synthetic, nonpsychoactive cannabinoid acid (HU-320) with anti-inflammatory properties in murine collagen- induced arthritis. Arthritis & Rheumatism 50, 985-998 (2004).
| |
| − | 73. Vincenzo Di Marzo1, Maurizio Bifulco3 & Luciano De Petrocellis. The endocannabinoid system and its therapeutic exploitation. Nature Reviews Drug Discovery. 3, 771-784 (2004)
| |
| − | 74. Andersson, M. et al. Cannabinoid Action Depends on Phosphorylation of Dopamine-and cAMP- Regulated Phosphoprotein of 32 kDa at the Protein Kinase A Site in Striatal Projection Neurons. Journal of Neuroscience. 25 (37), 8432-8 (2005).
| |
| − | 75. Ashton CHet al. cannacinoidsin bipolar affective disorder: a review and discussion of their therapeutic potential. J Psychopharmacol,.19, 293-300 (2005).
| |
| − | 76. D. Panikashvili, R. Mechoulam, S. M. Beni, A. Alexandrovitch and E. Shohami. CB1 cannabinoid receptors are involved in neuroprotection via NF-kB inhibition. J. Cerebral Blood Flow Metabolism 25, 477-484 (2005).
| |
| − | 77. Hert CL. Increasing treatment options for cannabis dependance: a review of potential pharmacotherapies. Drug and Alcohol dependence. 80, 147-159 (2005).
| |
| − | 78. Mackie K. Distribution of cannabinoid receptors in the central and peripheral nervous system. Handb Exp pharmacoli. 168, 299-325 (2005).
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 148 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 79. Mechoulam, Editor, Birkhauser Verlag, Basel. Author - with L.Hanus. "Cannabinoids as Therapeutics" of Cannabinoid chemistry, an overview. 1, 23-46 (2005).
| |
| − | 80. Osei-Hyiaman D, DePetrillo M, Pacher P, Liu J, Radaeva S, Batkai S, et al. Endocannabinoid activation at hepatic CB1 receptors stimulates fatty acid synthesis and contributes to diet-induced obesity. J Clin Invest.115, 1298-1305 (2005).
| |
| − | 81. Shufman E, et al. depersonalization after withdrawal from cannabis usage. Harefua. 144, 249-251 (2005).
| |
| − | 82. Van Sickle MD, Duncan M, Kingsley PJ, Mouihate A, Urbani P, Mackie K, et al. Identification and functional characterization of brainstem cannabinoid CB2 receptors. Science. 310, 329-332 (2005).
| |
| − | 83. D.Panikashvili, N.A.Shein, R.Mechoulam, V.Trembovler, R.Kohen, A.Alexandrovitch, E.Shohami. The endocannabinoid 2-AG protects the blood brain barrier after closed head injury and inhibits mRNA expression of proinflammatory cytokines. Neurobiol. Disease, 22, 257-264 (2006).
| |
| − | 84. E.Murillo-Rodriguez, D.Millan-Aldaco, M. Palomero-Rivero, O. Prospero-Garcia, R. Mechoulam, R.Drucker-Colin. Cannabidiol, a constituent of Cannabis sativa, modulates sleep in rats. FEBS Letters, 580, 4337-4345 (2006).
| |
| − | 85. Binzen U, Greffrath W, Hennessy S, Bausen M, Saaler-Reinhardt S, Treede RD ; "Co-expression of the voltage-gated potassium channel Kv1.4 with transient receptor potential channels (TRPV1 and TRPV2) and the cannabinoid receptor CB1 in rat dorsal root ganglion neurons". Neuroscience 142 (2): 527-39. doi:10.1016/j.neuroscience.2006.06.020. PMID 16889902. (2006).
| |
| − | 86. Linszen D, van Amelsvoort T. Cannabis and psychosis: an update on course and biological plausible mechanisms. Curr Opin Psychiatry; 20(2):116-20. Review. (2007).
| |
| − | 87. G.Milman, Y.Maor, S.Abu-Lafi, M.Horowitz, R.Gallily, S.Batkai, F-M. Mo, L. Offertaler, P. Pacher, G. Kunos, R. Mechoulam. N-Arachidonoyl L-serine, a novel endocannabinoid-like brain constituent with vasodilatory properties. PNAS, 103, 2428-2433 (2006).
| |
| − | 88. J.Tam, O.Ofek, E.Fride, C.Ledent, Y. Gabet, R. Muller, A.Zimmer, K.Mackie, R. Mechoulam, E. Shohami, I. Bab. Involvement of neuronal cannabinoid receptor, CB1, in regulation of bone mass and bone remodeling. Mol. Pharmacol. 70, 4337-4345 (2006).
| |
| − | 89. L. Weiss, M. Zeira, S.Reich, M.Har-Noy, R. Mechoulam, S.Slavin, R.Gallily. Cannabidiol lowers incidence of diabetes in non-obese diabetic mice. Autoimmun. 39, 143-151 (2006).
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 149 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 90. Messinis et al. Neuropsychological deficits in long-term frequent cannabis users. Neurology. 66, 737¬739 (2006).
| |
| − | 91. N.M. Kogan, C. Blasquez, L.Alvarez, R.Gallily, M. Schlesinger, M.Guzman, R. Mechoulam. A cannabinoid quinone inhibits angiogenesis by targeting vascular endothelial cells. Mol. Pharmacol. 70, 51-59 (2006).
| |
| − | 92. Pacher P. et al. The endocannabinoid system as an emerging target of pharmaco-therapy. Pharmacological reviews. 58, 389-462 (2006).
| |
| − | 93. Cannabinoids Inhibit Nucleoside Transporter to Mediate Immunosuppression; Vol. 2006, Issue 336, pp. tw169. Science's STKE 23 May (2006).
| |
| − | 94. Ryberg E, Larsson N, Sjogren S, Hjorth S, Hermansson NO, Leonova J, Elebring T, Nilsson K, Drmota T, Greasley PJ. The orphan receptor GPR55 is a novel cannabinoid receptor. Br J Pharmacol. 152(7), 1092-101 (2007).
| |
| − | 95. M.Garcia-Arencibia, S.Gonzalez, E. de Lago, J.A.Ramos, R.Mechoulam, J.Fernandez-Ruiz, Evaluation of the neuroprotective effect of cannabinoids in a rat model of Parkinson's disease: importance of antioxidant and cannabinoid receptor-independent properties. Brain Research 1134, 162-170 (2007).
| |
| − | 96. Moor TH. Et al. Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systemic review. Lancet. 370, 319-28 (2007).
| |
| − | 97. Marilyn A. Huestis PhD, Michael L. Smith PhD, DABFT, Human Cannabinoid Pharmacokinetics and Interpretation of Cannabinoid Concentrations in Biological Fluids and Tissues. Marijuana and the Cannabinoids. Forensic Science And Medicine, pp 205-235 (2007).
| |
| − | 98. Huestis MA. Human cannabinoid pharmacokinetics. Chem Biodivers. 2007 Aug;4(8):1770-804 (2007).
| |
| − | 99. N.M. Kogan, M.Schlesinger, E, Priel, R.Rabinowitz, E. Berenshtein, M.Chevion, R.Mechoulam. HU-331, a novel cannabinoid-based anticancer topoisomerase inhibitor. Molecular Cancer Therapeutics 6, 173¬183 (2007).
| |
| − | 100. R. Durst, H. Danenberg, R. Gallily, R. Mechoulam, K. Meir, E. Grad, E., R. Beeri, T. Pugatsch, E.Tarsish, C. Lotan. Cannabidiol, a non-psychoactive Cannabis constituent, protects against myocardial ischemic reperfusion injury. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 293, H3602-H3607 (2007).
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 150 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 101. T.Aguado, A. Carracedo, B. Julien, G. Velasco, G. Milman, R. Mechoulam, L. Alvarez, M. Guzman, I. Galve-Roperh. Cannabinoids induce glioma stem-like cell differentiation and inhibit gliomagenesis. J. Biol. Chem. 282, 6854-6862 (2007).
| |
| − | 102. A. Strougo et al. Modelling of the concentration—effect relationship of THC on central nervous system parameters and heart rate — insight into its mechanisms of action and a tool for clinical research and development of cannabinoids. J Psychopharmacol. vol. 22 no. 7 717-726 (2008).
| |
| − | 103. Battista N et al. interplay between endocannabinoids steroids and cytokines in the control of human reproduction. J neuroendocrinal.20, supp 1 (2008).
| |
| − | 104. Cohen et al. Cerebellar grey-matter deficits, cannabis use and first-episode schizophrenia in adolescents and young adults. Australian New Zealand J Psychiatry. 42, 357-368 (2008).
| |
| − | 105. D. McHugh, C. Tanner, R. Mechoulam, R. G. Pertwee, R. A. Ross. Inhibition of human neutrophil chemotaxis by endogenous cannabinoids and phytocannabinoids: evidence for a site distinct from CB1 and CB2. Mol. Pharmacol. 73, 441-450 (2008).
| |
| − | 106. L.Weiss, M.Zeira, S.Reich, S. Slavin, I. Raz, R.Mechoulam, R. Gallily. Cannabidiol arrests onset of autoimmune diabetes in NOD mice. Neuropharmacol. 54, 244-249 (2008).
| |
| − | 107. Murat Yiicel et al. Regional Brain Abnormalities Associated with Long-term heavy Cannabis Use. Arch Gen Psychiatry.65, 694-701 (2008).
| |
| − | 108. Wang Tongtong et al. Adverse effects of medical cannabinoids: a systematic review. CMAJ (Canadian Medical Association). Vol. 178 no. 13 (2008).
| |
| − | 109. R G Pertwee; The diverse CB1 and CB2 receptor pharmacology of three plant cannabinoids: A9- tetrahydrocannabinol, cannabidiol and A9-tetrahydrocannabivarin. Br J Pharmacol.; 153(2): 199-215. (2008)
| |
| − | 110. Cooper ZD et al. Action of delta -9- tetra-hydro-Cannabinol in cannabis: relation to use, abuse, dependence. Int Rev Psychiatry. 21, 104-112 (2009).
| |
| − | 111. D'Souza DC et al. Cannabis and psychosis/schizophrenia: human studies. Eur Arc Psych Clin Neurosci. 8, 117-123 (2009).
| |
| − | 112. Karschner EL et al. Implications of plasma Delta9-tetrahydrocannabinol, 11-hydroxy-THC, and 11- nor-9-carboxy-THC concentrations in chronic cannabis smokers. J Anal Toxicol. 2009 Oct;33(8):469-77 (2009).
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 151 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 113. Sewell RA, etal. The effect of cannabis compared with alcohol on driving. Am J Addict. 18, 185¬193 (2009).
| |
| − | 114. Storr et al. Activation of cannabinoid 2 receptor (CB2) protects against experimental colitis. Inflam/bowel dis. 15, 1678-85 (2009).
| |
| − | 115. Zimmermann U. S. Et al. Withdrawal phenomena and dependence syndrome after the consumption of 'Spice Gold'. Dtsh Artzebl Int 2009; 106: 464-67 (2009)
| |
| − | 116. L. Zuurman, A. E. Ippel, E. Moin, J. M. A. van Gerven. Biomarkers for the effects of cannabis and THC in healthy Volunteers. Br J Clin Pharmacol. 67(1), 5-21. (2009)
| |
| − | 117. Yamreudeewong W, Wong HK. Probable interaction between warfarin and marijuana smoking. Ann Pharmacother. 43, 1347-1353 ( 2009 )
| |
| − | 118. Dehert M et al. Effects of cannabis use associated with age of onset of high risk symptoms for psychosis. Canad J of psychiatry. 55, 165-171 (2010).
| |
| − | 119. Every-Palmer S. Warning: Legal synthetic cannabinoid-receptor agonists such as JWH-018 may precipitate psychosis in vulnerable individuals. Addiction, 105/10, 1859-1860 (2010).
| |
| − | 120. Muller H. et al. The synthetic cannabinoid Spice as a trigger for an acute exacerbation of cannabis induced recurrentpsychotic episodes. Schizophr Res 2010; 118: 309-10 (2010).
| |
| − | 121. Sadiye Amcaoglu Rieder, Ashok Chauhan, Ugra Singh, Mitzi Nagarkatti, and Prakash Nagarkatti*; Cannabinoid-induced apoptosis in immune cells as a pathway to immunosuppression. Immunobiology. Aug; 215(8): 598-605. (2010).
| |
| − | 122. Schwope DM, Karschner EL, Gorelick DA, Huestis MA. Identification of recent cannabis use: whole-blood and plasma free and glucuronidated cannabinoid pharmacokinetics following controlled smoked cannabis administration. Clin Chem. 2011 Oct;57(10):1406-14 (2011).
| |
| − | 123. Naftali T. Treatment of Crohn's disease with cannabis an observational study. IMAJ. 13, 455-8 (2011).
| |
| − | 124. Laura M. Borgelt, Kari L. Franson, Abraham M. Nussbaum, George S. Wang. The Pharmacologic and Clinical Effects of Medical Cannabis. Pharmacotherapy, 33(2):195-209 (2013).
| |
| − | 125. T. Docimo, R. Consonni, I. Coraggio, and M. Mattana. Early Phenylpropanoid Biosynthetic Steps in Cannabis sativa: Link between Genes and Metabolites. Int J Mol Sci. 14(7): 13626-13644. (2013).
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | IMC-GCP קנאביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)
| |
| − | עמוד 152 מתוך 153 עדכון 3: מאי 2019 מספר הנוהל: 154 תאריך: יולי 2016
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 126. Arias F, Szerman N, Vega P, Mesias B, Basurte I, Morant C, Ochoa E, Poyo F, Babin F. Abuse or dependence on cannabis and other psychiatric disorders. Madrid study on dual pathology prevalence. Actas Esp Psiquiatr; 41(2):122-9. Epub (2013).
| |
| − | 127. Borgelt LM, Franson KL, Nussbaum AM, Wang GS. The Pharmacologic and Clinical Effects of Medical Cannabis. Pharmacotherapy. 33(2), 195-209 (2013).
| |
| − | 128. S. Vathi, S. Schimmenti. Endocannabinoid system: key regulatory enzymes and physio- pathological implications. Int. flipper e nuvola, http://flipper.diff.org/app/pathways/info/6112 (2014)
| |
| − | 129. C. Itin, N.M. Azulay, Y. Ratz, S.Y. Superstein, I Shuemacher. Main side effects and interactions for the use of Medical Cannabis. The pharmaceutical society of Israel. January (2014)
| |
| − | 130. Horn JR, Hansten P.D. Drug interactions with marijuana. Pharmacy Times. December 9, 2014
| |
| − | 131. C. Conrad. Cannabis Yields and Dosage. PO Box 21106, El Sobrante CA 94820 www.chrisconrad.com 510-275-931. Eighth updated edition (2015)
| |
| − | 132. McPartland JM, Duncan M, Di Marzo V, Pertwee RG. Are cannabidiol and A(9) - tetrahydrocannabivarin negative modulators of the endocannabinoid system? A systematic review. Br J Pharmacol. 172(3), 737-53. doi: 10.1111/bph.12944. (2015).
| |
| − | 133. Fundacion CANNA website. The Endocannabinoid System. http://www.fundacion
| |
| − | canna.es/en/endocannabinoid-system. Figures and citations were taken on June 18, (2015).
| |
| − | 134. Yafa Tsubary, Israel Anti-Drug Authority. Synthetic Cannabus. http://www.antidrugs.gov.il/pages/1624.aspx
| |
| − | 135. Nora D. Volkow, MD; JamesM. Swanson, PhD; A. Eden Evins, MD; Lynn E. DeLisi, MD; Madeline H. Meier, PhD; Raul Gonzalez, PhD; Michael A. P. Bloomfield, MRCPsych; H. Valerie Curran, PhD; Ruben Baler, PhD; Effects of Cannabis Use on Human Behavior, Including Cognition, Motivation, and Psychosis: A Review. JAMA Psychiatry. doi:10.1001/jamapsychiatry.2015.3278 Published online February 3, (2016).
| |
| − | 136. Carlos Blanco; Deborah S. Hasin; Melanie M. Wall; Ludwing Florez-Salamanca; Nicolas Hoertel; Shuai Wang; Bradley T. Kerridge; Mark Olfson; Cannabis Use and Risk of Psychiatric Disorders: Prospective Evidence From a US National Longitudinal Study. doi:10.1001/jamapsychiatry.2015.3229 JAMA Psychiatry. Published online February 17, (2016).
| |
| − | המשנה למנהל הכללי משרד הבריאות
| |
| − | ת.ד.1176 ירושלים 91010
| |
| − | mmancal@moh.health.gov.il
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | 137. An American postgraduate medical study group, TheAnswerPage, has kindly allowed us to use their summaries on medical cannabis in specific diseases. These summaries include a general background and specific use and doses.
| |
| − | Israeli physicians interested in any of these summaries can receive copies by applying to TheAnswerPage through the Cannabis Unit at the Ministry of Health.
| |
| − | 138. Melton ST. Stirring the pot: potential drug interactions with marijuana. Medscape. Jun 08, 2017
| |
| − | 139. Gaston T E, Bebin E M, Cutter G R, Liu Y, Szaflarski J P. and the UAB CBD Program. Interactions between cannabidiol and commonly used antiepileptic drugs. Epilepsia. 58: 1586-1592. (2017)
| |
| | [[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]] | | [[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]] |
כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק 
