הצגת המקור של הדף "רפואת הקהילה בישראל - התמורות במישור ארגון שרותי הבריאות - Medicine in israel - the changes at the level of the health services organization"

{{פרק
|ספר=הרפואה בקהילה מימי הקמת המדינה ועד הרנסנס של רפואת המשפחה
|מספר הפרק=5
}}
==שיטת הצוות רופא-אחות ברפואה הראשונית==
במחצית השנייה של שנת 1967, שנה לפני כינונה של ועדת מן, ניסתה קופת חולים דרך חדשה בארגון השרות בקהילה וזאת על ידי הנהגתה של שיטת עבודה חדשה המבוססת על צוות רופא-אחות במרפאות הקופה. השינוי הונהג בהדרגה - תחילה באזורי פיתוח ושיכוני עולים ובהמשך בהחלתו על כלל מרפאות הקהילה. הצעדים הראשונים נעשו בנגב, אשר שימש מאז ומתמיד כר מתאים לניסיונות ארגוניים בתחום השרות הרפואי וחוד החנית בקידום פתרונות שהפכו למודלים לאומיים. בהמשך לנגב הופעל דפוס עבודה דומה גם בבית שמש, ובמרפאות רבות נוספות. שיטת צוות רופא-אחות קבעה כי המטופל יפנה קודם כל אל האחות ומשם ימשיך במידת הצורך לחדרו של הרופא. הסיבה המיידית להנהגת שיטה זו הייתה קשורה לעומס הרב שהיה קיים במרפאות אלה, במספר הנפשות הגבוה במיוחד לרופא הראשוני בעובדה שהמפגש רופא-חולה היה כתוצאה מכך קצר ושטחי. מעבר לסיבה המיידית הנראית לעין, היו להנהלה הרפואית של קופת חולים בנגב ולאחר מכן להנהלה הרפואית הארצית סיבות נוספות עמוקות יותר. הרציונל של עבודת צוות רופא-אחות קשור במידה רבה לרעיונות העומדים בבסיסה של הרפואה הראשונית כולה, והיא מחייבת כיסוי כל שלבי הבריאות בקהילה, המונעת, וקדום הבריאות הטיפולית החריפה, הממושכת והשיקום. גם בתנאים רגילים וקל וחומר בתנאים של עומס רב מחייבת גישה זו שיתוף פעולה הדוק בין האחות לבין רופא המשפחה, כך ניתן לשלב פעולות של גילוי מוקדם של מחלות מצד אחד ושל מעקב אחרי חולים במחלות ממושכות מצד שני על ידי האחות שגם מספקת לרופא מידע חיוני ומאפשרת מילוי רחב ועמוק יותר של תפקידיו. עבור הניהול הרפואי של קופת חולים הכללית, הנהגת שיטת הצוות רופא-אחות היוו צעד חשוב בתוכנית הרנסאנס של רפואת המשפחה במישור ארגון שרותי הבריאות.

היה ברור מראשית הדרך ששיטה זו מחייבת תמורות יסוד בתפקידי האחות, דבר הקשור בהכשרה מתאימה. בשיטת העבודה המסורתית, במרפאות הראשוניות, האחיות היו עובדות בבדידות או בשיתוף של מספר אחיות בחדר הטיפולים, בו הגבילו את עצמן למתן זריקות, חבישה ופעולות דומות ללא כל מעורבות נוספת וקשר אישי עם החולה, ובוודאי שלא בתפקידי גילוי מוקדם של מחלות ובמעקב אחרי חולים במחלות ממושכות. פרופ' רבקה ברגמן, ממייסדות התוכנית האקדמית לסיעוד באוניברסיטת תל אביב ייחסה לאספקת טיפול בעל איכות טובה, הכולל בנוסף לאבחנה וטיפול במחלה, גם היבטים של המשכיות הטיפול, הדרכה בריאותית, סעד רגשי, גילוי מוקדם, מניעת המחלה וקידום בריאות. תפקידים אלה הוטלו בחלקם הרב על האחות בשיטת עבודת הצוות רופא-אחות. הרופא נידרש להתרכז באבחנה ובטיפול מחד ולעבוד עם חברי צוותו כדי לספק טיפול כוללני, הכולל תפקידים בסיסיים של הסיעוד{{הערה|שם=הערה103|רבקה ברגמן, יחסי גומלין בין רופא לאחות, הרפואה, 80, חוברת יב, עמ' 664-665 1971.}}.

במחצית 1967 ניפתח בבאר שבע הקורס הראשון להכשרת אחיות לעבודת צוות רופא-אחות. הרוב המכריע של האחיות בנגב היו אחיות מעשיות, והכשרתן הבסיסית לא הייתה מספקת למילוי תפקיד זה. מאידך לקופת חולים בנגב לא הייתה אז אפשרות אחרת.

עם הנהגת ההתמחות ברפואת המשפחה מינתה המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית הישראלית ועדה לרפואה ראשונית-אמבולטורית בראשותו של ד"ר מקס פולאק. במסגרת קווי היסוד שנקבעו על ידי הוועדה כלול קטע המתייחס לצוות הסיעודי:
#אחות מוסמכת תוכר כ"אחות משפחה מוסמכת" "אחות ילדים מוסמכת" רק לאחר הכשרה מיוחדת בהיבטים של השירות הסיעודי. בגלל מחסור באחיות מוסמכות יש לאפשר גם לאחיות מעשיות לעבור הכשרה כ"אחיות משפחה מעשיות" או "אחות ילדים מעשית":
#*במשך שעות הקבלה הרגילות במרפאה יופנה כל חולה קודם כל לאחות בצוות אשר תשקול יחד אתו אם יש צורך בקבלתו על ידי הרופא או את מידת הדחיפות בצורך זה... על אחות הצוות להכין את החולה לביקור אצל הרופא ולבצע את תפקידיה הרגילים בסיעוד, בחינוך לבריאות ובפעולות הרפואיות או הסיעודיות לפי הוראות הרופא ובהשגחתו
#*אחות הצוות תשתתף בצורה פעילה בתוכנית מעקב על חולים הסובלים ממחלות ממושכות...."{{הערה|שם=הערה104|רב שיח על התוכנית לארגון השירותים הרפואיים במרפאות הקהילה, מידע לרופא, ההסתדרות הרפואית, אפריל 1977, עמ' 22-23.}}

בכך קיבלה שיטת העבודה החדשה ברפואה הראשונית שיזמה קופת חולים- המוסד השירותי, גושפנקא מצד הגוף המדעי המופקד על תנאי ביצוע של תוכניות ההתמחות של הרופא הראשוני.

דגמים דומים למודל שאימצה הר"י תוארו מאוחר יותר בדו"ח המשרד האירופאי של ארגון הבריאות העולמי בשנת 1989. דו"ח זה מפרט את מגוון שיתופי הפעולה הקיימים בין רופא לאחות במערכות בריאות שונות במדינות רבות ביניהן: מדינות מרכז אירופה, סקנדינביה, ספרד ופורטוגל, בלגיה ושווייצריה. כן ציין הדו"ח כי לנוכח התפתחות הנושא יש מקום לעריכת מחקרים נוספים בצורות השיתוף ובתכניו של מודל העבודה רופא-אחות.

==דגמים ראשוניים==
===מרפאת "שמשון" בבית שמש===
עבודת צוות רופא אחות הונהגה במרפאת "שמשון" בית שמש בראשית 1967. עד מלחמת ששת הימים הייתה בית שמש, עיירת פיתוח מרובת אוכלוסיית עולים, רובם ככולם מארצות צפון אפריקה ובעלת חתך סוציו-אקונומי נמוך ביותר. מטרת התוכנית הייתה לארגן מחדש את עבודת המרפאה המרכזית בעיירה בה עבדו 4 רופאי משפחה, כשכל אחד מהם היה אחראי לאחת מארבע שכונות העיירה. טרם הנהגת השיטה עבדו במרפאה שלוש אחיות, שתיים מהן עסקו בחבישה ובמתן זריקות תוך ורידיות והשלישית ביצעה את שאר הזריקות הרגילות. במהלך העבודה הרגילה לא היה כל מגע בין הרופאים לאחיות. עם הנהגת השיטה החדשה נוספה אחות רביעית לצוות, כשכל אחת מהאחיות עבדה עם רופא משפחה. כל האחיות היו מעשיות בהכשרתן. חלקן היו עולות חדשות והאחרות היו בוגרות בית ספר לסיעוד אך ללא כל ניסיון מעשי. בפרק זמן של שנה וחצי הוכשרו האחיות לעבודה במודל של צוות רופא-אחות. מספר הזריקות צומצם לחיוניות בלבד וכן צומצמו פעולות החבישה תוך שיתוף פעולה עם המטופלים. ד"ר יאיר יודפת, שהקים את המחלקה לרפואת משפחה בבית הספר לרפואה בירושלים בשיתוף המחלקה לרפואה פנימית בבית החולים הדסה, ששימש כרופא ראשוני במרפאה, תיאר את התהליך לפרטיו: לדבריו ביצעו אחיות המרפאה מיון ראשוני, שהיווה מרכיב מרכזי בעבודת האחות. המיון נעשה בשיתוף החולה כאשר בשום מקרה לא היווה המפגש עם האחות מכשול לדרישת החולה לראות את הרופא. תינוקות הועברו לבדיקת רופאים בכל מקרה, גם במצבים קלים ביותר. האחות אמנם רשמה נתונים שונים, אולם רק בהסכמת ובחתימת הרופא. החולים הכרוניים עברו כולם לבדיקת הרופא. תפקידים נוספים אותם נדרשה האחות לבצע כללו מתן זריקות [[פניצילין]], תכשירי ברזל, מתן תרופות להרגעה וגמה גלובולין. רשום תרופות לחולים כרוניים נעשה בחתימת הרופא, האחות ביצעה חבישה ומעקב של חולים, בדיקות לחולי [[לחץ דם]] מוגבר על ידי מדידות חוזרות תוך מילוי דו"ח רשום שהועבר לרופא, לקיחת דם ורידי, קבלת תוצאות בדיקות המעבדה, קשר עם העובד הסוציאלי ועם אחיות בריאות הציבור. בנוסף ערכה האחות הזמנה לבדיקות מעבדה לשם הכנת הביקור אצל הרופא וכן ביקורי בית אצל החולים הכרוניים. בניהול רישומי עבודת הצוות רופא-אחות מביא יודפת את השינויים המובהקים שחלו עם הפעלת עבודת הצוות{{הערה|שם=הערה105|Y. Yodfat, a new method of teamwork in family medicine in Israel with the participation of nurses as physicians' assistants, AJPH,7, 62(1972)7}}.

;טבלא מס' 1 - מספר הביקורים (לנפש לשנה) במרפאת "שמשון" בבית שמש בשנים 1966–1968:

{| class="wikitable"
|-
!שנה!!מספר בקורים אצל רופא - ממוצע לנפש לשנה!!בדיקה אצל אחות ממיינת!!חבישה!!זריקות!!סך הכל
|-
|1966||7.6||—||5.1||5.8||18.5
|-
|1967||3.8||3.9||1.1||1.8||11.6
|-
|1968||3.1||3.5||0.9||1.5||9.0
|}

;טבלא מס' 2 - מספר הביקורים לנפש לשנה לרופא ראשוני בשנים 1966–1968 במספר אזורי פיתוח{{הערה|שם=הערה105}}:

{| class="wikitable"
|-
! שנה!!אור עקיבא!!נצרת עילית!!שלומי!!בית שמש!!ממוצע בישראל לרופאים כלליים
|-
|1966||7.1||6.8||6.9||7.6||6.6
|-
|1967||6.5||6.8||6.9||3.8||6.43
|-
|1968||6.8||6.9||6.7||3.1||7.05
|}

לירידה משמעותית זאת במספר הביקורים לרופא ראשוני בשיטת הצוות רופא-אחות בבית שמש יש להוסיף את ההפחתה המשמעותית ביותר של זמן ההמתנה לרופא. שביעות הרצון של המטופלים מהשיטה החדשה בבדיקות הראשונות שנעשו הגיעה ל 98%. כן הודגש העניין הגובר בעבודה מצד האחיות והרופאים כאחד. לרופא היה יותר זמן לאבחון ושיקול דעת במקום רישום אוטומטי של תרופות ובדיקות מעבדה מאשר קודם לכן. אם כי עיקר הדגש בדגם ראשוני זה היה על ארגון העבודה הטיפולית, מציין יודפת שיפור גם במצב הבריאות של מטופלי המרפאה. כך למשל חלה עם הפעלת עבודת הצוות ירידה במקרים של [[דלקת מעיים]] אצל ילדים. מספר החולים ירד מ־528 מקרים בשנת 1966 ל־422 בשנת 1967 ואחר כך ל־367 בשנת 1968. ניתן לייחס זאת לפעולת חינוך לבריאות בקרב האמהות שנעשה במסגרת עבודת הצוות. כמו כן הירידה במקרי האשפוז של ילדים הגיעה ל־15% וגם זאת ניתן לקשור במידה רבה לפעילות החינוכית בריאותית הנ"ל. פעילות זו לא הייתה אפשרית קודם לכן מחוסר זמן.

===מרפאת "שועלי" ברעננה===
באפריל 1969 הופעלה שיטת עבודת צוות רופא אחות גם במרפאת שועלי ברעננה, מרפאה בה עבדו חמישה רופאים וחמש אחיות בצוותים. עם הפעלת השיטה ברעננה נערך סקר על ידי המחלקה למחקר של קופת חולים הכללית לשם בחינה והערכה של השיטה. מסיבות טכניות בוצע הסקר רק בקרב שלושה מתוך חמישה צוותים שפעלו במרפאה. אחות מדריכה הדריכה את האחיות בעבודת צוות והשתתפה בפגישות של הצוותים. בנוסף לסקר שבוצע בעת קבלתם של המטופלים, נערכו גם ראיונות בין המבקרים במרפאה. במסגרת זו רואיינו 328 חולים שהמתינו בתור לאחות או לרופא. לשאלה האם לדעתם שיטת הצוות טובה יותר מהשיטה הקודמת (גישה ישירה לרופא שלא דרך חדר האחות וריכוז עבודת האחיות בחדר טיפולים) השיבו 87.2% ששיטת הצוות טובה יותר. שעור דומה מהמרואיינים הביעו דעתם בעד המשך השיטה וכנגד חזרה לשיטה הקודמת וציינו ש"האחות מטפלת כעת בחלק מבעיותיהם". גם התייחסות הרופאים והאחיות לשיטה היו חיוביות מאוד. היו שהביעו התלהבות. שביעות רצון זו הובעה גם ביחס למידת השיתוף שבין הרופא לאחות. הסקר ציין כי שביעות הרצון של המטופלים של הצוותים הובעה בעיקר ביחס לדפוסי הארגון החדשים אך היא לא כללה היבטים של שביעות רצון מנושאים שבתחום הרפואה המונעת ובמעקב אחרי חולים במחלות ממושכות{{הערה|שם=הערה107|עבודת צוות אירגונה והפעלתה במרפאה אזורית, קופת חולים הכללית, מחוז השרון והמחלקה למחקר וסטטיסטיקה, מרכז קופת חולים, תל אביב דצמבר 1970. קדם לו סקר על שיטת הצוות רופא אחות בקופ"ח חיפה שפורסם בנובמבר 1966 תחת הכותרת "המרפאה כמרכז לטיפול רפואי סוציאלי בעבודת צוות", המחלקה למחקר, מרכז קופ"ח, פרסום מספר 39, נובמבר 1966, עמ'. 183 }}. בסוף שנת 1970 הקיפו מרפאות קופת חולים שפעלו בשיטת עבודת צוות רופא-אחות יותר מ־300,000 מבוטחים. בנגב קיבלו 51% מהמבוטחים את השרות על פי שיטה זו, ואילו במחוז יהודה (רחובות והדרום), 46% מהמבוטחים קיבלו שרות רפואי ראשוני בדרך זו.

==ארגון ופיתוח של שיטת הצוות==
למען הרחבתה של שיטת הצוות והעמקתה יזמה קופת חולים פעולות להכשרת כוח אדם לעבודה במסגרת רב- מקצועית, ביצוע שיפורים בהיבט הארגוני מנהלי ובתוכן העבודה כשהמטרה המרכזית היא להקל על העומס במרפאה, ועד להעמקת הטיפול האישי במטופל, פעולות של גילוי מוקדם של מחלות ומעקב אחרי החולים הכרוניים. פעולת השתלמות רחבה שבוצעה במחצית השנייה של שנות השבעים ובשנות השמונים הייתה משותפת לרופאים ואחיות וכללה גם עובדי מנהל, רוקחים ועובדים סוציאליים תוך שימת דגש על הטיפול בחולה במקום הטיפול במחלה. לשיטת הצוות הייתה השפעה ניכרת על השימוש בשרותי רופאים ראשוניים. סקר שבוצע במרפאת קיבוץ גלויות בחיפה בשנות ה-60 הצביע על ירידה בשיעור הביקורים לנפש בשנה בשלוש שנות ההפעלה של השיטה, זאת, ביחס ליתר המרפאות.

;טבלא מס' 3 - סכום ממצאי סקרים שונים בארץ ביחס למדדים עיקריים בעבודת הרופא והאחות בשיטת הצוות:

{| class="wikitable"
|-
! המדד!!הממצא
|-
| ביקורים אצל רופא{{הערה|שם=הערה108|זיו פ.,ביאליק, עשרת אלפים בקורים לשנה, רופא המשפחה, ח', חוברת 1, אוגוסט 1978.}}||1972- 5 ביקורים לנפש לשנה במרפאת צוות;7 ביקורים ממוצע של קופ"ח.
|-
|כנ"ל-{{הערה|שם=הערה109|Y.Yodfat, A new methods of teamwork in family medicine in Israel with the participating of nurses as physicians' assistants, AJPH July 1972(62)7.}}||1968 ירידה במספר הביקורים הממוצע לנפש בשנה מ־7.6 ל-3.1 במרפאת שמשון, בית שמש; 7 ביקורים ממוצע קופ"ח.
|-
|כנ"ל-{{הערה|שם=הערה110|פוריסמן פ., שניידר מ., עבודת צוות ארגונה והפעלתה במרפאה אזורית, קופ"ח המחלקה למחקר, נובמבר 1970.}}||ירידה מ 6.9. ל־5.5 ממוצע ביקורים לשנה במרפאת צוות. ירידה של 20%.
|-
|כנ"ל-{{הערה|שם=הערה111|שביט נ., רויזמן פ., המחלקה למחקר קופ"ח, פרסומים וסקרים מס' 39 נובמבר 1966.}}||6.7 ביקורים לשנה בממוצע למרפאת צוות לעומת 8.9-9.9. בשאר המרפאות באזור.
|-
|אשפוז{{הערה|שם=הערה112|פולאק מ., שביט נ., היקף האשפוז בפרקטיקה של רופא משפחה, רופא המשפחה, כרך ו' חוברת 3 מאי 1977.}}||60 קבלות לאשפוז ל־1000 נפש לשנה לעומת 116 ממוצע קופ"ח.
הפחתה של 40% בימי האשפוז לנפש לעומת הממוצע הארצי.
|-
|אשפוז{{הערה|שם=הערה111}}||34.8 פניות אשפוז ל־1000 נפש, לעומת 41.6 ביתר מרפאות האזור
|-
|אחיות ( זריקות){{הערה|שם=הערה109}}||ירידה מ-5.8 זריקות ל-1.5 אחרי הפעלת עבודת הצוות. ירידה מ־5.1 ל - 0.9 חבישות לשנה.
|-
|אחיות ( טיפולים)||300 טיפולים לחודש ל־1000 נפש במרפאה עם עבודת צוות, לעומת 450 במרפאות רגילות.{{ש}}164 זריקות לחודש ל־1000 נפש במרפאת צוות קיבוץ גלויות - חיפה, לעומת 305 - 299 במרפאות רגילות.
|-
|שעות הביקור לנפש אצל הרופאים הכלליים בקופ"ח 1978-1979{{כ}}{{הערה|שם=הערה115|ביקורים במרפאות קופת חולים הכללית לשנים 1978-1979, המחלקה לפיתוח שירותים, קופת חולים אפריל 1980}}||מרפאות רגילות: 1978-1979 6.8 לעומת 6.1-6.4 במרפאות צוות.
|} 

בעשור שבין השנים 1970–1979 חלה התפתחות ניכרת של שיטת עבודת הצוות רופא-אחות ביחידות של רפואה ראשונית כללית גם מבחינת מספר המרפאות, מספר יחידות הצוות ומספר הנפשות כמפורט בטבלא כדלקמן.

;טבלא מס' 4 - התפתחות שיטת העבודה בצוות במרפאות עירוניות, קופת חולים הכללית לפי מחוז- רופאים כלליים בלבד בשנים 1979–1970{{כ}}{{הערה|שם=הערה116|קופת חולים הכללית, מחוז חיפה, המרפאה כמרכז לטיפול רפואי סוציאלי בעבודת צוות, המחלקה למחקר, מרכז קופת חולים, מס' 39, כסליו תשכ"ז 183 עמ'.}}

{| class="wikitable"
|-
! מחוז
!colspan="3"|מספר מרפאות צוות
!colspan="3"|מספר יחידות צוות רופא-אחות
!colspan="3"|מספר נפשות רשומות אצל הרופאים הכלליים בצוותי רופא אחות
|-
!סה"כ כללי!!1970!!1977!!1979!!1970!!1977!!1979!!1970!!1977!!1979
|-
|סה"כ כללי||61||109||128||155||299||368||313,515||561,954||662,127
|-
|ירושלים||2||5||5||8||11||11||15,384||20,726||30,252
|-
|תל אביב|| -||3||5|| -||9||9|| -||20,272||26,824
|-
|יפו||4||5||5||9||14||14||16,434||23,500||26,090
|-
|דן||2||1||6||8||4||4||4,366||7,582||26,214
|-
|חיפה||6||15||17||20||50||50||36,190||106,324||128,443
|-
|גליל מערבי||1||5||4||3||16||16||7,107||28,215||24,368
|-
|יהודה||12||14||14||30||38||38||63,259||70,396||69,976
|-
|ראשון לציון||5||6||6||11||14||14||21,922||24,638||24,356
|-
|הנגב||19||27||36||43||65||65||89,838||121,803||131,177
|-
|פתח תקווה||1||4||4||3||13||13||6,253||21,456||22,651
|-
|השרון||2||8||6||9||27||48||16,900||36,310||39,504
|-
|השומרון||1||2||2||2||5||6||3,700||86,716||11,249
|-
|העמק||2||6||6||7||19||21||14,768||34,266||36,123
|-
|הגליל||4||8||12||7||14||19||17,394||32,795||2,894
|}

==סוף מעשה במחשבה תחילה - ירידה בשימוש בביקורים אצל הרופא הראשוני==
מראשית דרכו במערכת הבריאות הציבורית הרבה צרכן הבריאות הישראלי להשתמש בשרותי הרופא הראשוני בשיעור גבוה ביחס לצרכני בריאות במדינות מערביות דומות ובמיוחד בגלי העלייה ההמוניים. ניתן להניח כי נגישות השירותים הראשוניים הגבוהה במיוחד בישראל - פרישת מאות מרפאות ראשוניות במערך ארצי, בכל נקודת יישוב גדולה או קטנה- היא זו שאפשרה שימוש מרובה זה. כפי שצוין לעיל, שימוש מרובה זה בשרותי הבריאות הווה בעיה מערכתית בעיקר משום שמרב השרות ניתן על ידי הרופאים ומרב השימושים הם באמצעות מפגש רופא-חולה. אל קשיים אלה נוסף המחסור ברופאים בכפר, בספר ובאזורי פיתוח. שילוב שלושת גורמים אלה יצר מצוקה קשה מצד נותני השרות: קופות חולים, רופאים ואחיות מחד, ותרעומת קשה מצד מקבלי השרות, החולים מאידך. לכל העוסקים בנושא היה ברור הצורך בשינוי מהותי בדרך מתן השרות הרפואי הראשוני על מנת לשפרו ואת איכותו.

שיעורים גבוהים אלה של שימוש בשרותי רפואה ראשונית בישראל בהשוואה למדינות אחרות נצפו בעיקר במערך הארצי של מרפאות קופת חולים הכללית אשר היו מפוזרות בכל נקודות היישוב בארץ. שיטת עבודת הצוות הייתה אמורה להפחית את שיעור הביקורים אצל הרופא הראשוני על ידי פיתוח חלופות שרות והרחבת הרפואה המונעת והחינוך לבריאות באמצעות צוות רופא-אחות. ד"ר פיליפ זקס{{הערה|שם=הערה117|P. Saks, “Visits to Physicians : A Critical Review of the Literature on Ambulatory Utilization in Israel” IMAJ.Vol 3. Issue 1 January 2001.pp 53-58.}}, חוקר מדיניות בריאות שניתח נושא זה, מצא כי בשנות השמונים אכן חלה ירידה במספר הביקורים ברפואה הראשונית. המקור עליו התבסס זקס היה הסקר הלאומי לשירותי בריאות שבוצע ארבע פעמים על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה מאז 1977. בסקר הראשון רואיינו קרוב ל-6,000 משקי בית ללא קיבוצים, מוסדות ובדויים בנגב. על פי סקר זה הרבה הישראלי להשתמש בשרותי בריאות בהשוואה בינלאומית. הסקר השני שנערך בשנת 1981 הוא זה שהראה ירידה בולטת במספר הביקורים באוכלוסייה היהודית ובלא יהודית. זקס מדגיש כי הירידה שנצפתה במספר הביקורים אצל הרופא הראשוני לאחר הסקר של 1981 לא נידונה בספרות המחקרית ועלתה לדיון רק לאחר הסקר של שנת 1993, וזאת למרות ההתייחסות המודגשת שהייתה קיימת לעודף הביקורים של צרכן הבריאות הישראלי כבר בסקר הראשון. לדעת זקס ניתן לייחס אפוא את הירידה בשימוש בשרותי רופא ראשוני שנצפתה בשנות השמונים לביסוס עבודת הצוות רופא-אחות שהופעלה זמן קצר קודם לכן וזאת בשילוב הנהגת ה-appointment system בקופת חולים הכללית. הלשכה הישראלית לסטטיסטיקה לא הייתה הגורם היחיד שצפה את הירידה בשיעור הביקורים אצל הרופא הראשוני בשנות השמונים. עבודות נוספות שבדקו שעורי תחלואה שנעשו ביישובים כפריים ועירוניים בעלי אחוז גבוה של קשישים, הראו ירידה בשיעור הביקורים אצל רופאים ראשוניים, נמוכים אף יותר מאשר אלה שנמצאו בעבודות קודמות שהתבססו על סקרי הבריאות הלאומיים. גם עבודות אלה ייחסו את הירידה במספר הפניות לרופא הראשוני לעבודת הצוות רופא-אחות{{הערה|שם=הערה118|118 פרץ יקותיאל, תחלואה במרפאות הרפואה הראשונית ב-29 קיבוצים. הרפואה, 1991, 121, 8-83.; טבנקין, פוטלמן, וכו' - שיעור ביקורים לרופאי משפחה בעמק יזרעאל, הרפואה, 1993, 124- 121. ; ספרי עבודה חדשים במרפאות עירוניות (רפואת משפחה ורפואת ילדים), מדריך לפגישות צוות. קופת חולים ההנהלה המרכזית, ינואר 1981.{{ש}}Eleanor C. Lamberstein. New York Columbia University, 1953. Nursing Team: Organization and Functioning }}

;טבלא מס' 5 - שימוש בשרותי רופא ראשוני - השוואות בינלאומיות - מדינות OECD וישראל:

מספר הביקורים הממוצע לאדם לשנה{{הערה|שם=הערה119|OECD Health Data, OECD, Paris 1998. }}:

{| class="wikitable"
|-
! מדינה!!1981!!שנת 1996 (או אחרת)
|-
|אוסטרליה||4.5||6.6
|-
|אנגליה||4.7||5.9
|-
|צרפת||4.2||6.5
|-
|ישראל||8.5||6.7
|-
|יפן||14.6||16.0
|-
|פינלנד||3.3||4.3
|-
|גרמניה||11.6||6.5
|-
|איטליה||8.3||8.3
|-
|מקסיקו||1.3||2.2
|-
|הולנד||5.3||5.4
|-
|פולין||6.5||5.4
|-
|שוודיה||2.6||2.9
|-
|ארצות הברית||4.6||6.0
|}

==הצוות המורחב - שיתוף העובד הסוציאלי הרפואי==
לא רק הצורך הכלכלי והארגוני עמדו ברקע הפעלתה של עבודת הצוות רופא אחות. תמיכה בעבודת הצוות באה גם על רקע של המגמה להרחיב את עקרונות הטיפול ברפואה הראשונית להיבט הפסיכו-סוציאלי בסביבה המשפחתית, התעסוקתית והחברתית.

גישה רעיונית זו חייבה את שיתופם של עובדים סוציאליים רפואיים במערך השרות הראשוני, עובדים שעד תקופה זו הוגבלו בעיקר לבתי החולים הכלליים, הפסיכיאטריים והשיקומיים. העובדים הסוציאליים שהצטרפו לעבודת הצוות היו כאלה שנקלטו בקופת חולים או כאלה שפעלו במסגרת מוסדות אחרים, כגון: הרשות המקומית (עירייה, מועצה אזורית או מקומית) בשיתוף פעולה הדוק עם צוות המרפאה. תפקידיו של העובד הסוציאלי בעבודת צוות הוגדרו כדלקמן:
#זיהוי ואבחון צרכים פסיכו סוציאליים וכלכליים של החולה ומשפחתו
#תכנון הטיפול האישי, הקבוצתי והקהילתי בחולה היחיד ובסביבתו
#גיוס משאבים לטיפול
#תיאום ושילוב השירותים
#ייעוץ וטיפול לפרט ולמשפחתו בשיטות פרטניות וקבוצתיות
#הפניה לשירותי רווחה אחרים וכן לגורמים חברתיים מתאימים

הוקם איפה מודל הצוות הרחב שכלל עובדים שונים; פגישותיו המקצועיות חולקו לסוגים שונים:
*פגישות צוות שבועיות לדיון בבעיות שוטפות של מטופלים
*פגישות בעלות אופי ארגוני גרידא, המיועדות לכל העובדים המקצועיים והמנהליים במרפאה
*פגישות בעלות אופי השתלמותי רפואי, מיועדות לרופאים ולאחיות או בעלי מקצועות בריאות נוספים. הכול לפי הנושא, כולל מפגשי ייעוץ עם רופאים מומחים באזור או מחוץ לאזור, הכולל הדגמת חולים
*פגישה לדיון במקרים מיוחדים מתוך העבודה הקהילתית השוטפת בעלת אופי רפואי או רפואי - חברתי

במסגרות הנ"ל הוקדשה אחת לשלושה חודשים ישיבת צוות לנושא חינוך לבריאות.

ניתן לסכם כי שיטת עבודת הצוות רופא - אחות היוותה לא רק דפוס של ארגון עבודת המרפאה הראשונית, אלא גם מאמץ עיוני להגדרתה של פילוסופית טיפול בבריאות, בה שלושה אלמנטים בסיסיים:
#הראשונה - המעבר מהמודל הביולוגי-טיפולי למודל הביו-פסיכו-סוציאלי ברפואה הראשונית
#השנייה - תפיסת הרפואה המונעת, הטיפולית והשיקומית כאחריות של הצוות רופא - אחות, תוך שיתוף העובד הסוציאלי - רפואי ואחרים
#השלישית- הדו-שיח והרב-שיח המקצועי והדאגה לרמת הידע וההשתלמות במישורים השונים. כולם כאחד היוו חלק אינטגראלי מהשיטה בעת הפעלתה

==גילוי מוקדם של מחלות בשיטת הצוות רופא-אחות==
אחד היתרונות הבולטים בהפעלת שיטת עבודת צוות רופא אחות הייתה היכולת לפעול בהרחבה גם בתחומי החינוך לבריאות והרפואה המונעת. הרחבת העבודה הבריאותית לכוון הרפואה המונעת בשיטת הצוות רופא - אחות הגיע לידי ביטוי בולט במיוחד בנושא הגילוי המוקדם של מחלות קהילתיות {{כ}}{{הערה|שם=הערה120|Donald S. Silverberg, L Baltuch, Y. Hermony, P. Eyal, R. Viskoper and E. Paran The Role of the Doctor - Nurse team in Control of hypertention in family practice in Israel..Israel Journal of Medical Siences. Vol. 19, 1983 Medalie J. Kohn Neufeld and Riss. Five Year Myocardial infarction Incidence. J. Ch. Dir 26, pp 329-349{{ש}}Holtzman E. Golbourt U. Rosenthal T. Yari S. and Neufeld H. (1983). Hypertension in Midle Aged Men. Assosiated Factors and Mortality ExperienceS IS. Jour. M. Sc. 19 pp 25-33{{ש}}Silverberg D. Baltuch L. , Hermoni Y. and Eyal P. (1982). Cotrol of Hyper Tension in Family Practice by the Doctor- Nurse team. J.R. Coll. BRN. Pract. 32. pp 184-186.{{ש}}C. Hopp, A Community Program in Primary Care for Control of Cardiovascular Risk Factores. Israel Journal of Medical Sciences, Vol. 19, 1983.{{ש}}Paran E. Weitzman S. and Ronen D. Hypertension Control and Evaluation Program in the Negev in “Hypertension Control in the Community” (J. Rosenberg and D. Silverberg, Eds.) pp 38-41 John Libbey & Co. london 1985}}.

בשנות ה-60 של המאה ה-20 ובשנות ה-70 המוקדמות, רק 9.4% של הסובלים מלחץ דם גבוה בישראל היו בפיקוח רפואי. בהקשר לכך התחלואה מ[[מחלות קרדיו-וסקולריות]] באוכלוסיית ישראל הייתה גבוהה במיוחד.

הפעלתה של עבודת צוות רופא אחות אפשרה למעשה ליישם את התוכנית לאיתור ומעקב הסובלים מיתר לחץ דם מתוך כלל המבקרים במרפאות הראשוניות של קופת חולים. בשנת 1983 דווח על ביצוע מעקב לחץ הדם ל־100,000 מטופלים במסגרת עבודת הצוות רופא - אחות.

תפקידי האחות בתוכנית זו היו כדלקמן:
#מדידת לחץ הדם לכל באי המרפאה
#קביעת הזמן לביקור אצל הרופא של אלה הסובלים מלחץ דם מוגבר
#בדיקה מדוקדקת של לחץ הדם, דופק, משקל ובדיקת רגליים
#תחקיר של תלונות, תופעות לוואי, היענות לטיפול ודיאטה
# הדרכת החולה ומשפחתו בנושאים הנ"ל
#מעקב אחרי חולים שלא הופיעו על ידי טלפון, מכתב או ביקור בית
#מעקב אחרי ביצוע בדיקות מעבדה שהרופאים ביקשו
#הזמנת החולים ומשפחותיהם לשיחות רופאים, אחיות ודיאטניות, בתוכניות לחינוך לבריאות בנושאים הנ"ל
#הפצת חומר חינוכי שהוכן על ידי המחלקה לחינוך לבריאות
#הפניית חולים לדיאטנית במידת הצורך
#שמירת המידע ברשימה הרפואית. החולה בטיפול התקבל פעם בחודש אצל האחות ופעם בשלושה חדשים על ידי הרופא, אם לא היו סיבות לבדיקה מידית על ידי הרופא

ממצאי הבדיקות הרוטיניות העלו שאצל כ - 5% מאלה שנבדקו נימצא לחץ דם דיאסטולי של 95 mmHg או יותר. כתוצאה מהאבחון המוקדם והטיפול המונע נצפה קיצור משמעותי בזמן ההמתנה לרופא ולאחות וחלה ירידה של כ־20% במספר הכולל של ביקורים אצל הרופא. כמו כן חלה ירידה במספר החולים שלא נבדקו במשך 6 חדשים, אשר המשיכו לגור באותו האזור. משעור של 30% לא ניבדקים בראשית התוכנית חלה ירידה לשיעור של 1% בשלהי התכנית בקרב 100,000 המטופלים. התוצאות הטיפוליות שבין התקופה שקדמה לצוות רופא - אחות לזאת שאחריה היו מרשימות ביותר. מספר חולי לחץ דם הנמצאים בפיקוח רפואי גדל פי ארבע .

בשנת 1983 פרסם דרי הופ מהמחלקה לרפואה חברתית של הדסה והאוניברסיטה העברית בירושלים עבודה על תוכנית קהילתית לפיקוח על גורמי סיכון לתחלואת לב וכלי דם על ידי צוות, במרכז הבריאות בקריית היובל בירושלים, שהשתלבה בעבדות רפואת המשפחה באותו אזור. הופ השווה את התוצאות עם קבוצות ביקורת אחרי חמש שנות התערבות ולקח בחשבון את הירידות בקבוצות הביקורת. לחץ הדם הגבוה ירד ב-20% מהנבדקים, כולסטרול מוגבר ב־15%, עישון בקרב גברים ב־11% מהמעשנים, ומשקל יתר ב־13%. לדעת הופ מחקר זה הוכיח שניתן לשלב תוכנית מסוג זה במסגרות העבודה של רפואת המשפחה. תוכנית לאיתור סקר יתר לחץ דם בוצעה באופן נרחב גם במרפאות קופת חולים בנגב על ידי אסתר פארן, שמעון ויצמן ועמיתיהם בקרב 27 מרפאות ראשוניות. כל הצוותים (רופא - אחות) קיבלו פרוטוקול כתוב והשתתפו בסדרת הרצאות בנושא. במרפאות מסוימות נוסף גם ייעוץ במרפאה פנימית.

בין השנים 1981–1983 היה גידול של 18% ברישום הסובלים מיתר לחץ הדם בכרטיסיה הרפואית, גידול של 21% באיתור לחץ דם גבוה, וגידול של 130% במספר הכרטיסים הרפואיים ובהם רישום של טיפול מוגדר בקרב חולי יתר לחץ דם גבוה שאותרו.

להישגיהן של האחיות במרפאות קופת חולים הכללית באיתור הסובלים מיתר לחץ דם היו מקבילות בינלאומיות. המחלקה לבריאות הציבור ורפואה ראשונית באוניברסיטת אוקספורד בצעה בין השנים 1989–1992 בדיקה השוואתית בקרב 2,136 מטופלים בגילאים 35–64 בהם בוצעה תוכנית התערבות להורדת גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם ברפואה הראשונית באמצעות אחיות, לעומת קבוצה שלא טופלה. המסקנה הייתה שתוכנית ההתערבות והבדיקות של האחיות היו משמעותיות לשם שינוי הרגלי התזונה וריכוז הכולסטרול, מאידך תוכניות ההתערבות היו חסרות השפעה בנושא הגמילה מעישון. מחקר אוקספורד ציין במיוחד את החשיבות בתפקוד האחות בפקוח אחרי חולי לחץ דם גבוה. ללא כל ספק מודל עבודת הצוות רופא אחות הוא שאפשר את איתור הזמן וייעודו לבדיקות מונעות כגון אלו, בדיקות ומעקב שלא היו אפשריים בארגון העבודה הקודם.

==האחות בצוות, השרות והחינוך הרב-מקצועי==
התמורות בתפקידיה של האחות בצוות רפואת המשפחה פורטו במחקר תלת שנתי במרכז הרפואי המשפחתי שמשון (על יד בית שמש) בשיתוף עם המח' הפנימית א' בביה"ח הדסה עין-כרם בירושלים {הערה|שם=הערה121|Yodfat Y. Fidel J. and M. Eliakim "Analysis of the World of Nurse Practitioners in Family Practice and its Effect on the Physicians Activities.". Journal of Family Practice 4: 345-350, 1997{{ש}}J. Muir, D. Mant, L. Jones, P. Yudkin. Effectiveness of Health Checks Conducted by Nurses in Primary Care: Results of the OX Check Study. BMJ,Vol.308,29 - I, 1994}}. האחיות בעלות הכשרה של שמונה עשרה חודש, עסקו במיון חולים ובטיפול בפגיעות קלות מאוד. המגעים מטופל- אחות ירדו מיחס של 1:2 ליחס של 1:6 בשנה, בשנים 1971, 1972, 1973. במספר הביקורים לרופא חלה ירידה מארבעה ביקורים לנפש בשנת 1970 לביקור אחד לנפש לשנה בשנים 1973- 1971. יותר משליש החולים שטופלו על ידי האחיות סבלו מדלקות דרכי הנשימה, אחריהן - הפרעות של מערכת השרירים והעצמות ושל העור. תפקידן כלל גם מעקב אחרי חולים כרוניים ובמיוחד חולי לחץ דם גבוה וסוכרת והפניתם בפרקי זמן או בעת הצורך לרופא תוך אספקת המידע. יש להוסיף את פעילות האחות בחינוך לבריאות וייעוץ בבעיות פסיכו-סוציאליות.

בעבודה שנעשתה במשך שנה וחצי באופקים שבנגב, במרפאת קופת חולים לרפואת ילדים ראשונית, מתאר דרי רפאל גורודישר{{הערה|שם=הערה122|"רפואת ילדים בעיירות פיתוח" ר. גורודישר. רופא משפחה 4: 9, 1974}} את העבודה בעיירת עולים בשנות ה-70, בתנאי תחלואה גופנית וסוציאלית קשה. גורודישר שעבד באופקים כרופא ראשוני באוכלוסייה של תינוקות וילדים עד גיל 5–6 הפעיל במרפאתו עבודת צוות רופא-אחות. הילדים התקבלו על ידי האחות בחדרה, בו היא סיפקה טיפולי אחות, הכינה אותם ואת הוריהם לבדיקת הרופא והשלימה את הסבריו, ובמיוחד הדריכה את ההורים בטיפול בחום ודיאטה במקרי שלשול. בעיות בעלות משמעות סוציאלית היו מובאות לעיתים לדיון צוות בהשתתפות רופאים ואחיות (כולל צוות שירותי הרפואה המונעת שהופעל בנפרד על ידי משרד הבריאות), עובדות סוציאליות ואף מורים. ועדה שכללה רופאים, אחיות ובעלי תפקידים קהילתיים תיאמו את פעולות המניעה.

ריבוי של מצבים בעלי שכיחות גבוהה כמו [[אנמיה]], אמביזיס, זיהומי דרכי השתן, הפרעות פסיכו-מוטוריות ומחלות תורשתיות, העידו על הצורך בסקרים לאיתור מוקדם של מחלות גוף ונפש ובחינת הקשר שלהן למצב החברתי - כלכלי והתרבותי. תשומת לב מיוחדת דרשו בעיות התזונה ומחלת הרככת. גורודישר מדגיש את חשיבותם של דיוני הצוות הרפואיים - סוציאליים ושל ביקורי הבית. כן הודגש הצורך להקנות לאחות הפדיאטרית הכשרה ברפואה ציבורית וגישה רפואית - סוציאלית. כמו כן על האחות הפדיאטרית לערוך ביקורי בית שיטתיים אצל ילדים שבמעקב ממושך ושיתוף פעולה עם העובד הסוציאלי הרפואי בקהילה. בדרך זו תורחב העבודה הרפואית ותכלול את כל תחומי החברה והתרבות בעלי השפעה על
הבריאות. עבודה משולבת זו היא זו שהבטיחה אפשרות לשיפור בריאותי משמעותי, לאיתור מחלות בשלבן הראשוני ולעבודה חינוכית בריאותית רחבה. ללא כל ספק תפקידה של האחות בקשר עם שאר גורמי הקהילה היה מכריע והיווה תפקיד מפתח במהות התוכנית.

התפתחות שיטת הצוות רופא - אחות סימנה את ראשית פיתוחו של מודל חדש ברפואה הראשונית. מודל זה חייב בחינה מחודשת של תוכניות החינוך של האחיות על כל שלביהם. הלימודים חייבו לאתר מקומות הוראה והתנסות גם בשירותי בריאות קהילתיים ובמרכזי בריאות ולא רק בבתי חולים הוראתיים. "תוכניות לימוד אלה חייבו שתהיה להן הכוונה קהילתית וחינוך המתבסס לקהילה וחייבות לכלול איתור ופתרון של בעיות בריאות של היחיד והקהילה באמצעות עבודת צוות ושיתוף פעולה בין- מקצועי". כך סוכמה עמדתו ועמדת מומחים מטעם ארגון הבריאות העולמי משנת 1983 בנושא "חינוך והכרה של מורי סיעוד ומנהלים בהקשר מיוחד לרפואה ראשונית."{{הערה|שם=הערה123|"Education and training of nurse, teachers and managers with special regard to primary health care." Report of WHO Expert Committee, Geneva, 3-7 October 1983. Published in 1984 }}.

בנובמבר 1984 קיים ארגון הבריאות העולמי, התייעצות בנושא לימודי המשך והכשרה רב- מקצועית. דעת המשתתפים הייתה כי הרפואה הראשונית, עבודת צוות וחינוך רב-מקצועי קשורים ביניהם בצורה הדוקה מאד. כן צוין כי עבודת צוות רצויה ביותר בתוכניות הלימודים בחינוך הבסיסי במקצועות הבריאות, הלימודים חייבים להיות משותפים בחלקם על-מנת לרכוש מיומנויות עבודה בצוות ולהגדיר את מטרות תפקידי הצוות. לדיון הראשוני נערכה במשרד האזורי של ארגון הבריאות העולמי באירופה שבקופנהגן, פגישת המשך לשם ניתוח תוכניות הכשרה רב-מקצועיות והגדרת אסטרטגיות להכשרת צוות בראשות של הוגה דעות מאוניברסיטת לינקופינג בשוודיה{{הערה|שם=הערה124|"Multiprofessional team training within the Health Care Sector" by Nils-Holger 124 Areskog, Linkoping University, Sweden, 5-7 March 1986.{{ש}}European Network for Development of Multiprofessional Education in Health Sciences. Published by the secretarial Proph. Nils-Holger Areskog, 1990}}.

משתתפי קופנהגן ציינו שבשנות ה-70 וה-80 החלה תמיכה חזקה לשילוב הרפואה הראשונית עם המודל המסורתי של צוות רופא - אחות. גם עבודת הצוותים ברפואה הראשונית התחזקה והפכה לרב-מקצועית: רופאים, אחיות, עובדים סוציאליים ובעלי מקצועות בריאות כמו מרפאים בעיסוק ופיזיותרפיסטים. פיתוח עבודת צוות רופא - אחות במרפאות קופת חולים הכללית הייתה אפוא תואמת למגמות עליהן המליץ ארגון הבריאות העולמי. הפעלת התוכנית לוותה בתוכנית ענפה של הכשרה רב-מקצועית משופרת כפי שהמליץ ארגון הבריאות העולמי.

הכרת מערכות הבריאות השונות בחשיבות עבודות הצוותים הרב מקצועיים, על מנת לעמוד בדרישות הבריאות של הציבור ויוזמת ארגון הבריאות העולמי, הובילה בשנת 1987 להקמתה של רשות אירופאית לשם פיתוח חינוך רב-מקצועי במקצועות הבריאות. חינוך רב-מקצועי הוגדר על ידי הרשות "כהכשרה במדעי הבריאות ומקצועות הבריאות מרקע חינוכי שונה לשם שיתוף הפעולה באספקת שירותים של קידום בריאות, מניעה, טיפול ושיקום, בעבודות מחקר ובתכנון והערכה של פעולות בריאות...כדי לכוון מחדש את מערכת הבריאות, במיוחד בפיתוח של רפואה ראשונית יש צורך לשנות את הגישות של בעלי מקצועות הבריאות תוך מתן חשיבות יתר לצוות הבריאותי ולתפקידו המשלים, כשמתייחסים בדרך ארץ לאלמנטים הבסיסיים של כל מקצוע."

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים}}

[[קטגוריה:משפחה]]