תוספי תזונה למניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה

ערך מורחב – המלצות תזונתיות למניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
המלצות תזונתיות למניעת מחלות קרדיווסקולריות
תחום	קרדיולוגיה, תזונה
האיגוד המפרסם	האיגוד הקרדיולוגי בישראל, עמותת עתיד – עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל
תאריך פרסום	אפריל 2015
יוצר הערך	האיגוד הקרדיולוגי: ד"ר סיגל אילת-אדר, פרופ' יעקב הנקין, פרופ' חיים יוספי, ד"ר דב גביש, פרופ' אורי גולדבורט, ד"ר נסטור ליפובצקי עמותת עתיד: ד"ר טלי סיני, ד"ר מיכל גילאון קרן, פרופ' איריס שי כותבים נוספים: פרופ' מיכאל שכטר, גיא שלמון מג"ר רונית מינקוב, פרופ' צופיה איש שלום ראו גם #מחברי המסמך
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – מחלת לב, טרשת עורקים ומחלות כלי דם, תזונה

הרגלי אורח החיים, הכוללים הרגלי תזונה, מהווים גורם חשוב באתיולוגיה של מחלות קרדיוואסקולריות. נייר עמדה זה נכתב בשיתוף פעולה בין האיגוד הקרדיולוגי בישראל ועמותת התזונאים והדיאטנים בישראל, בחסות משרד הבריאות וההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י). המסמך מסכם את הספרות המקצועית העדכנית על הקשר בין תזונה למחלות קרדיוואסקולריות תוך שימת דגש על רמת ההוכחה וחוזק ההמלצה היישומית לאנשים בריאים או לאנשים עם גורמי סיכון לתחלואה קרדיוואסקולרית.

נתרן

דיאטה דלת נתרן מתאימה לכל אסטרטגיית תזונה

ראו גם – מניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה/נספח 2: תכולת נתרן (סודיום) במזונות

מלח הבישול הוא מוצק גבישי המכיל נתרן וכלור. האדם משתמש במלח משחר ההסטוריה לצורך שימור מזון ולצורך תיבולו. ביהדות הוא משמש גם להכשרת הבשר. עקב השיטות לייצור ושימור מזון, מזון מהיר/מעובד, חטיפים וירקות מומלחים, עלתה צריכת המלח עם השנים. באנאליזה מתוך מחקר ה- NAHNES בקרב 34,916 משתתפים, 89-94% צרכו נתרן מעל למומלץ (בקרב גילאי 14 ומעלה ההמלצה עמדה על 2.3 גרי נתרן שהם כ -6 גרי מלח) בחלוקה לפי קבוצות גיל.

על פי ההנחיות המופיעות בדיאטת DASH המעודכנת קיימת הגבלה של עד 1.5 גרי נתרן או עד 4 גר' מלח ביום .

ידוע כי צריכת מלח גבוהה יותר קשורה בסיכון מוגבר לתחלואה, על כן דיאטה מופחתת במלח מומלצת עקרונית לכלל האוכלוסיה אבל חשובה במיוחד לאלו הסובלים מיל"ד, אס"ל ומחלת כליות כרונית ומדינות רבות נוקטות מדיניות להפחתה בצריכתו , יחד עם זאת כמות מסוימת של מלח במזון נחוצה ואי אפשר בלעדיה ,

מחקרי תצפית

בסקירה מינואר 2014‏ נמצא קשר U-shaped בין צריכת נתרן לסך תמותה. הסיכון לסך תמותה היה = HR 0.82,0.99 0.91, 95% CI ולמחלות קרדיוואסקולריות היו נמוכים יותר 0.82,0.99 ,HR = 0.90, 95% CI בצריכה רגילה של נתרן לעומת צריכה נמוכה של נתרן (2.6 גרי/יום). אך הסיכון היה גבוה באנשים שצרכו צריכה גבוהה של נתרן (כ- 4.5 גרי/יום) לעומת צריכה רגילה של נתרן:

סך תמותה ( 1.03,1.30 HR = 1.16 (95% CI, תחלואה קרדיוואסקולרית (1.02,1.24 ,HR = 1.12 (95% CI. ניתן להבין מכאן שצריכה גבוהה מדי של נתרן, כמו גם צריכה נמוכה מדי, קשורים בסיכון מוגבר לתחלואה ותמותה. במחקר האקולוגי Intersalt נמדד הקשר בין לחץ דם להפרשת נתרן בשתן ב- 52 אוכלוסיות. נמצא קשר בין צריכת מלח ולחץ דם גבוה יותר עם הגיל. החוקרים העריכו שהפחתת צריכה ב- 2.3 גרי מלח ליום במשך 30 שנים יכולה לתרום לרמות נמוכות ב- 9 מ"מ כספית בלחץ דם סיסטולי .

במטה אנאליזה של 13 מחקרי עוקבה עם 177,025 משתתפים ומשך מעקב 3.5-19 שנים, צריכת מלח גבוהה יותר היתה קשורה לסיכון מוגבר לשבץ מוחי (1.06-1.43 ,RR=1.23 (95%CI, ומחלות קרדיוואסקולריות (1.02,1.34 RR=1.17, 95%CI).

מחקרי התערבות

התערבות ללא קבוצת ביקורת בקרב האוכלוסייה היפנית להפחתת צריכת מלח, הביאה לירידה בלחץ הדם ול- 80% ירידה בתמותה משבץ מוחי, זאת למרות עליה בעישון, צריכת שומן ואלכוהול והשמנה בשנים אלה . גם התערבות בשינוי אורח חיים בפינלנד, בין היתר על ידי הפחתת צריכת מלח הביאה לירידה של 10 מ"מ כספית בלחץ הדם, המיוחסת ברובה להיענות להפחתת המלח בתפריט . בסקירת ספריית קוקריין, הסיקו החוקרים שההמלצה הנוכחית להפחית צריכת מלח מ- 9-12 גרי ליום ל- 5-6 גרי ליום משמעותית להפחתת לחץ דם. אולם הפחתה ל-3 גר' ליום הביאה להשפעה גדולה יותר ולכן על פי החוקרים יש לאמץ את ההמלצה להפחית צריכת מלח ל- 3 גר' ליום .

בשנים האחרונות פורסמו מספר דיווחים , , , , לפיהם, לנתרן שמקורו במלח (כנתרן כלוריד) עשויה להיות השפעה שונה על לחץ הדם בהשוואה לתרכובות נתרן אחרות המוספות למזון, כדוגמת נתרן ביקרבונט או מונוסודיום גלוטמאט. על פי עדויות אלה תרכובת המלח המבוססת על נתרן וכלור היא המשפיעה ביותר על הגברה של לחץ הדם, ואילו שאר תרכובות הנתרן כנראה שלא.

יחד עם זאת, על פי עמדת משרד הבריאות בישראל, מה- 9 לפברואר 2014, נקבע כי המחקרים אשר בוצעו בנושא זה מעטים, חלקם בוצעו בבעלי חיים או במספר מועט של אנשים. זאת ועוד, נכתב בעמדת משרד הבריאות, בסקירת הספרות שבוצעה על ידי האקדמיה האמריקאית לתזונה ודיאטטיקה (לשעבר האיגוד הדיאטטי האמריקאי) בנושא: "השפעתן של תרכובות נתרן מסוג ביקרבונט, גלוטמאט וציטראט על אנשים בעלי לחץ דם תקין", נמצאו מעט מאוד מאמרים אשר עמדו בקריטריונים המתאימים (כמו, סוג המחקר ומספר הנבדקים). מסיבות אלה תכנית לאומית איננה יכולה להסתמך על מחקרים אלה. בסיכומו של דבר, נכתב במשרד הבריאות, על פי המידע הקיים כיום, ההמלצות של ארגוני הבריאות המובילים בעולם, ובכלל זה ישראל, היא להפחית את צריכת הנתרן בתזונה. המקור העיקרי לנתרן במזון הוא המלח, אך קיימות במזון גם תרכובות אחרות המכילות יוני נתרן, התורמות אף הן לתכולת הנתרן במזון.

ב- 7/4/14 [http://www.health.gov.il/UnitsOffice/HD/PH/FCS/Documents/Regulations/57042712.pdf

פרסם משרד הבריאות הנחיה] לפיה לחם, לחמניות ופיתות שעונים למספר קריטריונים, ביניהם מקסימום 400 מ"ג נתרן ל- 100 גרי, יכולים להשתמש בהיגד: "מוצר זה עומד בהמלצות משרד הבריאות לתזונה בריאה יותר".

המלצות הועדה

	חוזק המלצה	רמת הוכחה
מומלץ להגביל את צריכת המלח היומית ללא יותר מ- 4 גר׳ ליממה (1.5 גר׳ נתרן). כדאי להחליף השימוש במלח בתבלינים אחרים ועשבי תיבול. מומלץ להשתמש בנתונים לגבי כמויות המלח במוצרי מזון שונים	I	A
רצוי להפחית ככל האפשר את השימוש במזון תעשייתי מוכן מראש, חטיפים וירקות מומלחים ולבדוק את תכולת הנתרן במוצרי המזון הנקנים	I	B
יש להגביר את המאמצים להפחתת כמות הנתרן במוצרים תעשייתיים ברמת המדינה.	I	B

שמן הדגים

ראו גם – מניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה/נספח 3: תכולת EPA ו-DHA בכמוסות

קבוצת חומצות השומן הרב בלתי רוויות PUFA מתאפיינת לפי מרחק הקשר הכפול הראשון מהקצה המתילי (n6,n3). בני אדם אינם מסוגלים לייצר חומצות שומן n3 ו- n6 קצרות שרשרת, המכילות 18 פחמנים כמו החומצה האלפא-לינולאית (3-ALA,18:3n) ולכן, הן חומצות שומן חיוניות שיש לקבל מהמזון.

חומצות שומן מסוג אומגה 3 מיוצרות בעיקר ע"י צמחים, ואצות ים ופלנקטון הנבלעים על ידי דגים במעמקי האוקיאנוס ומכאן הריכוז הגבוה של אומגה 3 בדגי ים. (פלנקטון - צבר של אורגניזמים זעירים השוכנים במימי האוקיאנוסים והימים).

===מקורות במזון לאומגה-3 שמן קנולה, זרעי פשתן, אגוזי מלך והשמנים המוכנים מהם, מכילים חומצת שומן חיונית הנקראת אלפה לינולנית (ALA). חומצת שומן זו עוברת בגוף האדם תהליכי מטבוליזם המייצרים בין השאר חומצה איקוסא-פנטאנואית (3-EPA,20:5n) ובהמשך חומצה דוקוסא-הקסאנואית (3-DHA,22:6n). כפי הנראה תהליך ההפיכה אינו יעיל וכן הוא תלוי גיל, מין, ומושפע ממחלות שונות. ספיגתה דרך המעי טובה. DHA^ EPA מצויות בעיקר בדגים, כשהכמויות הגדולות ביותר נמצאות בדגי ים ממעמקים כמו דגי הרינג ,מקרל ,סלמון ,סרדינים, טונה וכן פורל, מקרל, לברק.

===תוספי אומגה-3 מקורות שונים משמשים ליצור n3, בעיקר שמן דגים ושמנים צמחיים שהנחקר בינהם הוא שמן פשתן. תוספי אומגה 3 המיוצרים על פי תקני איכות קפדניים אמורים להיות נקיים מזיהומים הנלווים בדרך כלל לדגים - כמו כספית, מתכות כבדות ו- Poly Chlorinated Biphenyls) PCB's) כמו גם מזהומים הנלווים לצמחים - עופרת וחומרי הדברה. תוספי אומגה 3 מדגים הוכרו על ידי ה- FDA כ"בטוחים בדרך כלל " (GRAS) במינונים יומיים של עד 3 גרי ליום (סך EPA + DHA ).

===מחקרי תצפית רוב רובם של המחקרים התצפיתיים בנושא מצביע על קשר הפוך בין צריכת דגים לתחלואה קרדיוואסקולרית. בסקירה של 11 מחקרי עוקבה פרוספקטיבים נמצא שבקרב אוכלוסיות בסיכון מוגבר לתחלואה קרדיוואסקולרית (מניעה שניונית במטופלים עם מחלת לב איסכמית יציבה), צריכה של 40-60 גר' דגים ליממה קשורה בסיכון מופחת ב- 40-60% לתמותה ממל"כ, אם כי קשר זה לא נמצא באוכלוסיות בסיכון נמוך. לעומת זאת, פורסם שאנשים בריאים מעל גיל 65 שנים, תכולה גבוהה של 3-n בפוספוליפידים שבפלזמה, הייתה קשורה בסיכון מופחת ב 17-20% בתמותה הכוללת ובעיקר הקרדיווסקולרית לאחר 5 שנים .

===מחקרי התערבות במטה-אנאליזה משנת 2005 נבדקו 97 מחקרי התערבות, מתוכם 14 היו על n3 אשר בחנו את ההשפעות של טיפולים שונים לדיסליפידמיה על תחלואה ותמותה קרדיוואסקולרית. התוצאות הטובות נצפו עם סטטינים ו3-n כאשר באחרון נמצאה ירידה בסך התמותה של 23% (0.63,0.94 :RR=0.77, 95% CI) והפחתת תמותה קרדיאלית ב 32% (0.52,0.90 :RR=0.68, 95% CI). סטטינים הפחיתו את התמותה ב-13% ו- 22% בהתאמה בלבד .

פורסמו שני מחקרים שהראו שבחולים בסיכון גבוה (עם מל"כ ו/או סוכרת) המקבלים טיפול אופטימלי (פולשני ותרופתי כולל סטטינים) לפי קווי ההנחיה המקובלים כיום, תוספת של 3-n לא הניבה יתרון בהשפעה על תחלואה ותמותה במעקב של שנה לאחר האוטם , . לעומת זאת, במחקר אחר נמצא יתרון של טיפול ב-1 גר' תוספי 3-n ביום, בהורדת סמנים למוות פתאומי (כגון הפרעות קצב חדריות והארכת מיקטע QT), בחצי שנה הראשונה לאחר אוטם שריר הלב,אך לא נבדקה תמותה .

במטה-אנאליזה מעודכנת יותר משנת 2014 של 14 מחקרים מבוקרים בקרב 20,485 אנשים , שפורסמה לאחרונה לא נמצאה השפעה של תוספי 3-n על הארעות מחלות לב וכלי דם (1.14, RR=1.09=== 95% CI, 0.89),‏ , שבץ מוחי (0.90,0.98 RR= 0.94 ,95%CI)‏ או פרפור עליות (1.15 ,0.57= OR 0.81, 95% CI) ‏

במטה-אנאליזה של 20 מחקרי התערבות כפולי סמויות (13 מהם במניעה שניונית), הכוללים 68,680 מטופלים נמצא כי תוספי 3-n לא היו קשורים בהפחתה יחסית או מוחלטת לסך תמותה (0.91,1.02 =RR 0.96=== 95% CI), לתמותה קרדיאלית (0.98 ,0.85 ,RR= 0.91=== 95% CI), לאוטם שריר הלב (1.04, 0.76 ,RR= 0.89=== 95% CI) למוות פתאומי מאוטם שריר הלב (1.01 ,0.75 ,RR= 0.87=== 95% CI) או לשבץ מוחי (0.93,1.18 RR= 1.05=== 95% CI)‏.

===מנגנונים אפשריים שמן דגים העשיר בחומצות שומן EPA ו־ n3) DHA ארוכות שרשרת) מתחרה עם החומצה האראכידונית (חומצת שומן ארוכה מסוג n6) על תהליך יצירת פרוסטגלנדינים ולויקוטראינים המגבירים את התגובה הדלקתית והטרשתית . פעילותו כנוגד קרישה מתבצעת, כנראה, דרך הארכת זמן הדימום וירידה בהיצמדות הטסיות. n3 נקשרה במיוחד למניעת מוות פתאומי ולהעלאת סף הפרעות הקצב, הורדת לחץ דם, שיפור תפקוד האנדותל, יצוב הרובד הטרשתי, השפעה חיובית על הטונוס האוטונומי ועליה ב- HDL-C‏. במינון גבוה (מעל 2 גרי ליממה) ניצפית ירידה ברמת הטריגליצרידים בדם, כנראה כתוצאה מירידה בסינטזה של VLDL במנגנון לא ברור, ההשפעה הקלינית של ההפחתה ברמותיהן, על התחלואה והתמותה נבדקה בחלק מהאוכלוסיות כמו באוכלוסיות בסיכון גבוה (12,513 מטופלים בעלי מספר גורמי סיכון או עדות לטרשת עורקים שלא פיתחו עדיין אוטם בשריר הלב) ולא נמצאה מובהקת או משמעותית קלינית (0.58= HR= 0.97=== 95%CI 0.88, 1.08=== P)‏.

===חסרונות ,תופעות לוואי ופרופיל בטיחותי למרות יתרונותיו, בחלק מהמקרים כלול שמן דגים להעלות את רמות ה- LDL-C במידה מועטה ובפרקציה הפחות אטרוגנית. לחומצות שומן ממשפחת n3 רגישות גבוהה יותר לחימצון על ידי פראוקסידים ורדיקלים חופשיים. ניתן להוריד הסיכון ע"י אריזת השמן בתנאים אנארוביים והוספת נוגדי חימצון כוויטמין E (אלפא-טוקופרול) בכמות מינימלית של 5 מ"ג לכמוסה. הועלו ספקות בספרות, לפיהן שמן הדגים עלול להגביר פעילות נוגדת קרישה בחולים המטופלים בקומדין או באספירין, אך כעת ידוע שלא כך קורה במינונים הפעילים (1-4 גרי שמן דגים ביום) , . במינון זה תופעת הלוואי, כגון: אי נוחות בטנית, עליה ב- LDL-C הן מינוריות ומתרחשות רק במינונים גבוהים יותר. ,

===דגי הארץ לפני מספר שנים הזין ארגון מגדלי הדגים בישראל את דגי הפורל, מוסר, באס ולברק במזון עתיר חלבונים וקמח דגים. בבדיקות האחרונות מינואר 2012 נראה שקיימות רמות גבוהות של 3-W בדגי הפורל, מוסר, באס ולברק המגודלים בבריכות בארץ ומשווקים בהקפאה. יחד עם זאת, נדרשות בדיקות שגרתיות על ידי גוף ממשלתי לרמות n3 ומזהמים בדגי הארץ וקביעת תקן ישראלי מעודכן לרמות המזהמים המותרים בדגי הארץ .

המלצות לאוכלוסייה הכללית/מניעה ראשונית

	חוזק המלצה	רמת הוכחה
לאור הקורלציה החזקה במחקרי תצפית בין דגים (ומעט מחקרי התערבות) לסיכון מופחת לתחלואה ולתמותה קודיוואסקולוית, מומלצת צריכת מגוון של דגים, רצוי שמנים (כמו הרינג, מקרל ,סלמון, סרדינים, פורל וכדו') לפחות פעמיים בשבוע. כל מנת דגים (55-85 גו'), צריכה לספק 500-1000 מ"ג EPA+DHA	I	B
רצוי לא לצרוך מעבר ל- 200 גר' ביום של דגים המכילים רמות גבוהות של כספית (כגון כריש, מקרל גדול, דג חרב) ולא לעבור צריכה של 400 גו' ביום של דגים המכילים כספית ברמה נמוכה (טונה טריה, פארידה - Red Snapper, דג חנית- Marlin). ניתן להפחית את כמות חלק מהמזהמים על ידי הורדת העור והשומן שעל פני הדג לפני הכנתו.	I	B
לילדים ונשים בהיריון מומלץ להימנע מאכילת דגים עם פוטנציאל לרמות גבוהות של מזהמים. דגי ים מיובאים שעלולים להכיל מזהמים ולכן אינם מומלצים יותר מפעמיים בשבוע לילדים ולנשים בהיריון: כריש, מקול גדול, דג חרב. ניתן לאכול טונה לבנה בשימורים, סלמון, שפמנון ודגי אגמים.	III	C
אין הוכחה שצריכת תוסף המכיל EPA +DHA באנשים בריאים מפחיתה את התחלואה והתמותה הקרדיוואסקלרית	III	C

המלצות לטיפול בהיפרטריגליצרידמיה

	חוזק המלצה	רמת הוכחה
ניתן לשקול ליטול EPA+DHA במינון של 3-4 גר' ביום, לטיפול ברמות גבוהות של טריגליצרידים בדם, תחת מעקב רפואי. לא נבדקה השפעה של טיפול זה על תחלואה ותמותה קרדיוואסקולרית	II b	B

לטיפול באנשים עם מחלת לב כלילית ידועה ויציבה

	חוזק המלצה	רמת הוכחה
לאנשים עם מחלת לב כלילית ידועה ויציבה (המטופלים רובם ככולם בסטטינים ואספיוין), ניתן לשקול תוספת של 1 גר' ליום EPA, DHA	II b	A

פיטוסטרולים

ראו גם – מניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה/נספח 4: מוצרים מכילי פיטוסטרולים

סטרולים צמחיים מהווים מרכיב מבני חשוב בממברנות צמחים. הם נמצאים ברמות מזעריות במספר צמחים וברמות גבוהות יותר במספר סוגי דגנים, ומשמשים לייצוב הרובד הפוספוליפידי בממברנות התא הצמחי בדומה לכולסטרול בממברנות התא מן החי. למרות דימיונו לכולסטרול, הפיטוסטרולים אינם מיוצרים על ידי תאי גוף האדם. הפיטוסטרולים הידועים ביותר הם סיטוסטרול (sitosterol), קמפסטרול (campesterol) וסטיגמסטרול (stigmasterol). הסטרולים המשווקים כתוספים, מקורם בשמן סויה או שמן עץ האורן והם מוספים כסטרול-אסטרים. באמצעות הדרוגנציה כימית ניתן להפוך סטרולים לסטנולים: סיטוסטנול (sitostanol) וקמפסטנול (campestanol), שאחרי אסטריפיקציה יהפכו לאסטרים של סטנול. מאחר ואסתרים של סטנולים/סטרולים הם הידרופוביים, מקובל היה להוסיפם לממרחים שומניים, אם כי לא רק להם .

===מחקרי התערבות במטה-אנאליזה השוואתית של 14 מחקרים מבוקרים אקראים ב-531 אנשים נמצא שבמינון של 0.6 עד 2.5 גרם ליום סטרול אסטרים או סטנול אסטרים תורמים באופן דומה להורדת רמות LDL-C‏. במטה-אנאליזה אחרת של 114 מחקרים מבוקרים אקראים, נמצא קשר מנה: תגובה לסטנולים אך לא לסטרולים. סטרולים במינון שמעל 2 גרם לא מביאים לשיפור נוסף, לעומת סטנולים, שבמינון של 2.7-3.3 גרם ליום מכפילים את הירידה LDL-Co בהשוואה למינון 2 גרם )ב- 9.1% בקבוצת הסטרולים לעומת 17.3% בקבוצת הסטנולים). עם זאת השימוש בסטרולים או סטנולים במינון גבוה )מעל 3 גרם ליום) דורש מחקר נוסף , . בעבודה אקראית מבוקרת, מתן סטנולים בממרח תרם להורדה של 16% ב-LDL-C כאשר במקביל, דיאטה ים תיכונית הצליחה להוריד את ה-LDL-C ב-9% )0.0001>p). רמת CRP ירדה בקבוצה שטופלה בסטנולים ב-17%‏. יעילותם של סטרולים וסטנולים הוכחה כאשר הם ניתנו בצורות שונות )הן בממרח מועשר, שמן, יוגורט והן כתוספי תזונה בכמוסות, , , , וכן באוכלוסיות שונות: מבוגרים בריאים וחולי לב, , חולי סוכרת וילדים. תוספת סטרולים לטיפול בסטטינים הפחיתה ב-10% יותר את רמות הכולסטרול בהשוואה לסטטינים בלבד. סטנולים משפרים גם את הנוקשות העורקית ואת התפקוד האנדותליאלי.

צריך להדגיש שלא פורסמו עד כה מחקרי התערבות ארוכי טווח להערכת ההשפעה של טיפול בפיטוסטרולים על היארעות התחלואה והתמותה הקרדיוואסקולרית.

===מינון ההמלצה היום עומדת על 1.5-2.5 גרם ליום בתוך ממרחים, יוגורטים וגלידות מועשרים בסטרולים או סטנולים או כתוסף מזון עצמאי.

===מנגנונים אפשריים עקב הדמיון במבנה הביוכימי לכולסטרול, סטרולים מעכבים את ספיגת הכולסטרול במעי באופן תחרותי ועלי ידי כך מפחיתים את רמת ה- LDL-C בדם. מכיוון שספיגתם במעי האדם היא זניחה בדרך כלל, הסיכון שהסטרולים בעצמם ישרו טרשת עורקים היא קטנה ביותר.

===בטיחות השימוש בפיטוסטוולים אחת הסכנות באכילת סטנולים/סטרולים היא פגיעה בספיגת ויטמינים מסיסי שומן, למרות שלא כל המחקרים הראו השפעה כזו, . הירידה ברמות קרוטנואידים בפלזמה ניתנת לאיזון על ידי צריכת ירקות ופירות. צריכת 5 מנות ירקות ופירות, שאחת מהן לפחות היא גזר, תפוח אדמה מתוק, דלעת, עגבנייה, משמש, תרד או ברוקולי, מנעה את הירידה ברמות קרוטנואידים במקביל להפחתה המקובלת ברמות הכולסטרול באמצעות ממרח עשיר בפיטוסטרולים. בחולי סיטוסטרולמיה )מחלה גנטית נדירה המאופיינת על ידי ספיגה מוגברת של פיטוסטרולים) קיימת התוויית-נגד לשימוש בסטרולים.

המלצות הועדה

	חוזק המלצה	רמת הוכחה
ניתן לשקול שילוב של 1-2 גר'/יום פיטוסטוולים/פיטוסטנולים במסגרת הטיפול בהיפרכולסטרולמיה מתונה. הטיפול עשוי להפחית את ומות ה LDL-C ב 10-15%. לא נבדקה השפעה של טיפול זה על תחלואה ותמותה קרדיוואסקולרית	IIa	A

ויטמינים, מינרלים ונוגדי חימצון

ויטמין D

בעשור האחרון פורסמה שורה של מחקרים המצביעים על קשר אפשרי בין רמות וויטמין D לתחלואה במערכות גוף שונות. בתצפיות אפידמיולוגיות הודגם קשר בין חסר ויטמין D לסיכון מוגבר למחלות דגנרטיביות, אוטואימוניות, דלקתיות, מטאבוליות קרדיוואסקולריות, מחלות ממאירות, זיהומים ועוד ' . התחום היחיד שבו הוכח, שמתן ויטמין D משפר תוצאי בריאות הנו תחום העצם. הטיפול מונע ומרפא רככת בילדים ואוסטיאומלציה במבוגרים. כמו כן הוא גורם להפחתה משמעותית בהיארעות שברים אוסטיאופורוטיים בגפיים {בכ-30%) במבוגרים מעל גיל 65 ומפחית סיכון לנפילות .

המקור העיקרי של ויטמין D באדם הוא יצורו מ- 7-dehydrocholesterol באפידרמיס, בריאקציה פוטותרמית בעת חשיפה לקרינה אולטראסגולית UVB, באורך גל בין 290 ל- 315 ננומטר. קרינה זו זמינה בין השעות 10 ל- 15, המוגדרות כשעות מסוכנות לחשיפה לשמש בגלל הגברת סיכון להיפרפיגמנטציה, התקמטות ולגידולי עור. לעומת זאת, בהתייחס לייצור ויטמין D, מדובר במסלול אספקה מבוקר שלא יוביל לרעילות, גם בעת חשיפת יתר לשמש. עם המעבר לאורח חיים מתגונן מחשיפה לשמש מחשש לפגיעה בעור או מסיבות דתיות או תעסוקתיות, עלתה חשיבותה של התרומה של המקורות המשניים , הם התזונתיים, לאספקת ויטמין D‏. מקורו של ויטמין D בתזונה הוא במידה מועטה מהצומח כויטמין ergocalciferol) D2). בנוסף ניתן לקבלו ממקורות מן החי (כמו מקרל, סלמון, סרדינים, ביצים), המכילים cholecalcifrol - ויטמין D3 הזהה לזה המיוצר בגוף האדם. בנוסף, ניתן לקבלו ממוצרי חלב ומזונות מועשרים בויטמין D‏. בד"כ קשה להגיע ל- RDA לויטמין D ממקורות תזונתיים בלבד . בנוסף, עם העליה בגיל פוחת ייצור ויטמין D. מכאן,בגיל שבו עולה הסיכון לתחלואה ותמותה קרדיוואסקולרית קיים סיכוי פחות להשגת מצב ספיקה של ויטמין D ממקורות פיזיולוגיים וגובר הצורך להיעזר בתוספים , .

הערכת מצב הספיקה של ויטמין D מתבצעת על ידי מדידת רמת 25OHD, מטבוליט שנוצר בכבד והוא בעל פעילות ביולוגית זניחה, אך זמן מחצית חיים ארוך (כ- 3 שבועות) במחזור הדם. אין תמימות דעים לגבי ערכי הנורמה של 25OHD בהיבט של תוצאי בריאות רב מערכתיים, בעיקר בגלל היעדר מחקרים איכותיים בתחום זה , , , . בשנת 2010 פורסמו המלצות של (U.S. Institute of Medicine (IOM להגדרת רמות היעד של 25OHD בבני אדם בהתבסס על הנדרש לבריאות העצם בלבד. ועדת מומחים רב תחומית , שמונתה למטרה זו על ידי IOM ציינה היעדר רמת הוכחה מדעית מספקת לגבי כל יתר תוצאי הבריאות. נקבע שרמה מתחת ל- 12 נ"ג/מ"ל מהווה חסר חמור: 12-20 -נ"ג/מ"ל, רמה בלתי מספקת ומעל 20 רמה תקינה . קביעה זו לא התקבלה על ידי גופים מקצועיים בינלאומיים כגון החברה האמריקאי לאנדוקרינולוגיה, שקבעו את הגבול התחתון של הנורמה כ- 30 נ"ג/ מ"ל.

===מחקרי תצפית במחקר שכלל 41,505 נבדקים, נמצא סיכון מוגבר בעד- 50% לסוכרת, יל"ד, מחלת כלי דם היקפית , מל"כ וגם סך תמותה בהשוואה בין רמה נמוכה מ-15 נ"ג/מ"ל של 25OHD בסרום, לרמה גבוהה מ-30 נ"ג/מ"ל . במטה אנאליזה של מחקרי תצפית פרוספקטיביים עם 65,994 אנשים נצפה יחס הפוך בין רמת 25OHD בתחילת תקופת המחקר לתחלואה קרדיוואסקולרית , עם הטרוגניות רבה בין המחקרים. בהשוואה בין רמה נמוכה לגבוהה של 25OHD, הסיכון היחסי לתחלואה קרדיוואסקולרית היה 1.52 (1.3,1.77 95% CI===). בטווח בין 8-24 נ"ג/מ"ל, נצפתה עליה מתונה בסיכון הקרדיאלי -על כל רמה נמוכה ב- 10 נ"ג/מ"ל 25OHD ‏(RR 1.03=== 95%CI, 1,1.06)‏

בעבודה שנעשתה בשרותי בריאות כללית על ידי דרור וחב' נבדקו אירועים כליליים חריפים בקרב 822,422 מבוטחים עם מדידה אחת של רמת 25OHD. הסיכון היחסי לאירוע כלילי חריף ו/או סך תמותה היה בצורת U. הסיכון היה גבוה יותר בקרב מטופלים עם 25OHD מתחת ל- 10 נ"ג/מ"ל, בין 10-20 נ"ג /מ"ל, ומעל 36 נ"ג/ מ"ל בהשוואה לרמות בין 20-36 נ"ג/מ"ל. טווח ערכים זה הוגדר כבטוח אך רק 35% מהנבדקים היו בטווח זה. ממצאים דומים נצפו על ידי חוקרים אחרים , , .

===מחקרי התערבות לא בוצעו מחקרי התערבות ייעודיים למניעת או הפחתת התחלואה הקרדיוואסקולרית. מחקרי התערבות מעטים בעלי חוזק בלתי מספק וערפלנים רבים מציגים תמונה מעורבת של תוצאי התערבות על גורמים עקיפים הקשורים בתחלואה קרדיוואסקולרית.

במחקר התערבותי, בקרב 283 אנשים עם חסר ויטמין D, מתן תוספות של ויטמין D במינונים ממוצעים של לפחות 800 יחב"ל ועד מינונים שבועיים של 50000 יחב"ל תרם לשיפור בתנגודת לאינסולין בחולי סוכרת ולשיפור בגמישות עורקים והורדת לחץ דם, לעומת זאת במטה אנאליזה של 15 מחקרים התערבותיים בחולי סוכרת או אי סבילות לגלוקוז, ההשפעה על רמות גלוקוז בצום ועל עמידות לאינסולין הייתה מזערית. בחולי סוכרת לא נמצאה השפעה על המוגלובין מסוכרר. לא נמצאו מספיק נתונים כדי להסיק לגבי אירועים מיקרו או מאקרו וסקולאריים, לא נמצאה הפחתה במקרי סוכרת חדשים ולא הייתה כל השפעה באנשים עם רמות גלוקוז תקינות בצום.

במחקר RECORD השוו בין תוספת ויטמין 800 -D יחב"ל, תוספת סידן 1000 מ"ג/יום, ויטמין D וסידן מול קבוצת ביקורת ב- 5292 משתתפים. בהשוואה לקבוצת הביקורת ללא ויטמין D, הסיכון היחסי לאחר 3 שנים ירד רק עבור כשל לבבי (0.58,0.97 HR= 0.75 (95% CI אך לא עבור אוטם (0.75,1.26 HR=0.97 (95% CI ושבץ מוחי (0.8,1.32 HR=1.06 (95% CI.‏

אותה קבוצה ערכה מטה אנאליזה של 21 מחקרי התערבות, שנמשכו מעל שנה עם 13,033 משתתפים בגיל 60 ומעלה. הסיכון לכשל לב, אוטם ושבץ מוחי בקבוצה שקבלה תוספת ויטמין D בהשוואה לקבוצת ביקורת לא ירד באופן מובהק .

===לסיכום

ה- (Institute of Medicine (IOM בהמלצותיו מ- 2011 ממליץ על בדיקת רמות ויטמין D לאנשים בסיכון מוגבר לחסר: קשישים בדיור מוגן, אנשים עם אוסטיאופורוזיס, חולים כרוניים (לא מפורט אילו)- בעיקר אלה עם מחלה קרדיוואסקולרית בנוסף יחד עם זאת, קיימות ראיות חלשות להצדיק בדיקת רמת וויטמין D בחולים עם מחלת לב ידועה או עם גורמי סיכון ידועים נוספים זאת מכיוון שאין מספיק עדויות לכך שתוסף מפחית אירועים לבביים או מוחיים במידה ניכרת. מסיבה זו אין אנו ממליצים על הבדיקה או על הטיפול כהמלצה מחייבת בשלב זה אלא כנושא הנתון לשיקול דעת על ידי הרופא המטפל והמועמדים לטיפול.

המלצות הועדה

	חוזק המלצה	רמת הוכחה
לא מומלץ לבצע בדיקת סקר שגרתית של רמת ויטמין D בדם למניעת מחלות קרדיוואסקולריות.	III	C
באוכלוסייה בסיכון לחסר בוויטמין D ובמקרים של חסר מוכח, ניתן לשקול מתן תוסף ויטמין D במינון של 800 יחב"ל או יותר, לפי מידת החסר, למניעת תחלואה קרדיוואסקולרית.	IIb	C
מומלץ להימנע מנטילת תוסף ויטמין D לצורך מניעת תחלואה קרדיוואסקולרית באנשים עם רמת ויטמין D תקינות	III	C

מגנזיום

מגנזיום הינו מינרל תוך תאי. רק 1% מהמגנזיום בגוף נמצא בנסיוב ולכן בדיקתו בנסיוב אינה משקפת נאמנה את מצבו בתוך תאי הגוף , , . מקורות תזונתיים למגנזיום הם ירקות בעלי עלים ירוקים (בעיקר תרד), אגוזים, אבוקדו, דגנים מלאים, קטניות (שעועית ואפונה), פולי סויה, שוקולד ומאכלי ים מסוימים ., ,

הצריכה היומית המומלצת היא 420 מ"ג ליום לגברים ו-320 מ"ג ליום לנשים. הצריכה היומית המקסימלית המותרת מתוספים היא 350 מ"ג ליום של Elemental Magnesium (לא כולל מגנזיום מהמזון ומהמים).

===מחקרי תצפית במחקרים אפידמיולוגים תצפיתיים נראה, שתכולת המגנזיום במי השתייה ובמזון קשורה באופן הפוך לשיעור התחלואה והתמותה ממחלת לב , , , . במטה-אנאליזה של מחקרי עוקבה עם 313,041 נבדקים נמצא גם יחס הפוך משמעותי בין רמת המגנזיום בנסיוב לבין התפתחות של מחלות קרדיוואסקולריות, עם סיכון פחות ב- 30% להופעת מחלות קרדיוואסקולריות בכל רמה גבוהה ב- 0.2 מילימול לליטר (0.48 מ"ג/ד"ל) של מגנזיום בנסיוב (0.88 ,0.56:RR:0.70=== 95% CI) וכן בתמותה מאוטם שריר הלב (1.00 ,0.37 RR:0.61=== (95% CI‏.

שימוש כרוני בתכשירים סותרי חומצה מהקבוצה של (Proton-pump inhibitors (PPI עלול לגרום לרמה נמוכה של מגנזיום בנסיוב (היפומגנזמיה) (מתחת ל- 1.9 מ"ג%), שכיחות התופעה כ- 1% מהמטופלים ב- PPI‏, . ה - FDA ממליץ לבדוק רמות מגנזיום בנסיוב לפני נטילה של תכשירים מסוג של PPI אם הכוונה ליטול אותם לתקופה ארוכה ובייחוד אם נוטלים בנוסף תכשירים כגון דיגוקסין ומשתנים. אולם לא הוציא הנחיה בנושא.

===מחקרי התערבות במניעה שניונית ===אוטם חד בשריר הלב במטה-אנאליזה של 8 מחקרים התערבותיים בקרב 3,500 אנשים נמצאה ירידה משמעותית של 39% בתמותה בקבוצה שטופלה במגנזיום תוך ורידי לעומת פלצבו (0.77 ,0.43 RR: 0.61=== 95% CI) אולם בשני מחקרים גדולים שפורסמו בשנים האחרונות לא הצליחו להוכיח זאת . במטה-אנאליזה של 26 מחקרים מספריית קוקריין בקרב 73,363 אנשים, שפורסמה בשנת 2007 נמצא שלא היה הבדל בתמותה בין מקבלי מגנזיום תוך ורידי לפלצבו בהיארעות אוטם חד בשריר הלב (RR 0.99=== 95%CI 0.94, 1.04)‏

===אי ספיקת לב תוסף של 6 גר' ליום של מגנזיום (Magnesium orotate) לעומת פלצבו למשך חודש אחד ואח"כ 3 גרי ליום למשך 11 חודשים ל- 40 חולים באס"ל קשה- New York Heart Association Stage IV העלה את שיעור ההישרדות בחיים כעבור שנה באופן מובהק (75.7% לעומת 51.6%). ב-38.5% מהחולים שקיבלו מגנזיום היה שיפור בתסמינים של אי ספיקה לעומת 56.3% מהחולים שקיבלו פלצבו ודיווחו על החמרה בתסמינים של אי ספיקת הלב (0.001>p)‏.

===יתר לחץ דם במטה- אנאליזה של 22 מחקרים עם 1,173 חולים עם לחץ דם סיסטולי 110-173 מ"מ כספית ול.ד דיאסטולי 73-107 מ"מ כספית, מתן תוספי מגנזיום (120-973 מ"ג, ממוצע 410 מ"ג ליום) לעומת פלצבו תרם לירידה של 3-4 מ"מ כספית בלחץ דם סיסטולי . במטה-אנאליזה של 7 מחקרים עם 135 חולים עם יל"ד סיסטולי מעל 155 ממ"כ תחת טיפול בתרופות נגד יל"ד, מתן תוספי מגנזיום (ממוצע 16 מילימול [394 מ"ג] ליום) לעומת פלצבו תרם לירידה של 18.7 מ"מ כספית בלחץ דם סיסטולי (22.45 ,14.95 95% CI) ושל 10.9 ממ"כ בלחץ הדם הדיאסטולי (13.1 ,8.73 95% CI)‏.

===הפרעות קצב בלב במטה-אנאליזה של 17 מחקרי התערבות עם 2,069 חולים לאחר ניתוח לב, בהם ניתן מגנזיום (במינונים שונים מ 2 גרי לוריד כבולוס ועד 40 מילימול [=984 מ"ג] ליום ואף ל 3 ימים) בההזלפה תוך ורידית לעומת פלצבו, נמצא, שמגנזיום הפחית באופן מובהק הפרעות קצב על-חדריות ב 27% (והפחתה בשכיחות של פרפור עליות ב 29%) לעומת פלצבו (0.93 ,0.63 RR :0.77=== 95% CI) וכן ב 48% הפרעות קצב חדריות (0.87 ,0.31 RR: 0.52=== 95%CI). אולם ללא קיצור משך האישפוז וללא הפחתה בשיעור התקפי הלב ובתמותה .

===מנגנונים אפשריים תפקידי המגנזיום בגוף: שיפור מטבוליזם שריר הלב, מניעת צבירה של סידן ותמת של תאי שריר הלב, שיפור טונוס כלי הדם, תנגודת היקפית ותפוקת לב, הפחתת הפרעות בקצב הלב ושיפור מטבוליזם של שומנים , , , , המגנזיום יכול להפחית את הפגיעה מרדיקלים חופשיים של חמצן, משפר את תפקוד האנדותל , , מפחית פעילות יתר של טסיות, כגון איגור והיצמדות, , , , , .

תוסף מגנזיום נכנס לסל הבריאות בשנת 2012 בהתוויות הבאות:

1. השלמת מגנזיום אוקסיד במתן פומי בחולים הסובלים מהיפומגנזמיה.
2. השלמת מגנזיום בחולים מושתלים באמצעות מגנזיום אוקסיד במתן פומי עבור חולים לאחר השתלת מח עצם, כבד, כליה, לב וריאה.

המלצות הועדה

	חוזק המלצה	רמת הוכחה
בדיקת מגנזיום בדם מומלצת לאנשים עם אס"ל, מל"כ סוכרת, מושתלי איברים, לאנשים הנוטלים תכשירים משתנים ולאנשים הנוטלים PPI	IIa	B
ניתן לשקול תיקון חוסר במגנזיום (הוספת מגנזיום במינון 300-500 מ"ג ליממה) במטרה להפחית תחלואה ותמותה קרדיוואסקולרית, במיוחד לאחר אוטם שריר הלב ובאנשים עם יל"ד	lIb	B

סידן בדיאטה ובתוסף

סידן הוא מינרל המצוי בדם, בתאי רקמות רבות בגוף, בנוזל הבין תאי (1%) ובעיקר בעצמות ובשיניים (99%) המשמשים כמאגר שלו. הוא נחוץ לתפקודים רבים ביניהם, התכווצות והתרחבות כלי הדם, תפקוד השרירים, העברה עצבית, תקשורת תוך תאית, הפרשת הורמונים, קרישת הדם, תפקוד הכליות, נשימה ועוד. ריכוז יוני הסידן בדם, ובנוזל הבין תאי נשמר באופן קפדני באמצעות בקרה הורמונלית וגיום הסידן ממאגריו בעצם, . ה- IOM עדכן בסוף 2010 את ה- DRI וה- Tolerable Upper (Intake Level (UL לגבי סידן וממליץ היום על צריכה של 1000 מ"ג ליום למבוגר בגיל 19 עד 50 ולגברים עד גיל 70 ועל 1200 מ"ג ליום לנשים מגיל 51 ולשני המינים מעל גיל 70. רמת הצריכה היומית המירבית היא 2500 מ"ג למבוגרים עד גיל 50 ו- 2000 מ"ג למבוגרים מעל גיל 50. ההמלצות מתייחסות לסך צריכה מתזונה ומתוספי תזונה ומשקפות את כמויות הסידן האלמנטלי הנדרשות לבריאות העצם ותחזוקת המאגר.

קיימים מחקרים הטוענים כי ההמלצות היומיות לעיל הן גבוהות מדי וכי רמת סידן יומית של 700 מ"ג מספיקה כדי להפחית סיכון לשברים בעוד שרמות צריכה גבוהות יותר אינן מגבירות הגנה משברים ואולי כרוכות בנזק מוגבר . מאידך - ארגון הבריאות העולמי ממליץ לנשים בהיריון בטרימסטר השלישי על מינון יומי גבוה יותר ועד מינון מירבי של 3 גרם ליום, למרות הכרה ביכולת ספיגה מוגברת של סידן בהיריון .

מקורות מזון עשירים בסידן הם מוצרי חלב. ירקות כמו כרוב סיני, ברוקולי ותרד מכילים סידן בעל זמינות ביולוגית נמוכה .

===סידן והמערכת הקרדיוואסקולרית

===מחקרי תצפית מחקרי תצפית שבדקו את הקשר בין צריכת סידן לסיכון לפתח מחלות קרדיוואסקולריות הניבו תוצאות סותרות. כמו כן לא ברור האם לסידן מהתזונה השפעות אחרות מאלו של סידן כתוסף תזונה. במעקב של 8 שנים אחר 34,486 נשים פוסטמנופאוזליות במחקר ה- Iowa Women's Health Study נמצא שצריכת סידן גבוהה יותר בתזונה ו/או תוספי תזונה הייתה קשורה להפחתת תמותה ממל"כ . לעומת זאת, בקרב 61,433 נשים שוודיות מבוגרות ומשך מעקב של 19 שנים, צריכה ממוצעת של 1,400 מ"ג סידן ליום ממזון ו/או תוספים הייתה קשורה לתמותה גבוהה מסך הסיבות וממחלות קרדיוואסקולריות בהשוואה לצריכה של 600-1000 מ"ג 3.1, 1.5 HR=1.5, 95% CI וכן ממחלת לב חסימתית 1.5,3.1 HR=2.2, 95%CI.‏ כשהשוו בין נשים שצרכו מעל 1400 מ"ג סידן ליום בתוסף מול נשים שצרכו אותה כמות בתזונה, הסיכון של הראשונות היה גבוה פי 2.5 לסך תמותה (5.6, 1.2 HR 2.6 , 95% CI). תוצאה זו חוזרת במחקרים נוספים: רמת צריכה גבוהה של סידן - במיוחד מתוספי תזונה נמצאה קשורה לסיכון מוגבר למחלות קרדיוואסקולריות , , , , , , , , . במחקרים תצפיתיים אחרים לא נמצא קשר בין צריכת סידן לתחלואה או תמותה קרדיאליים . גם לגבי סיכון לשבץ נמצאו תוצאות סותרות , . במטה אנאליזה של 11 מחקרי עוקבה נערכה בקרב 757,304 משתתפים. נמצא קשר בצורת U בין צריכת סידן מהתזונה לסיכון למחלת לב ולסך תמותה. צריכת סידן יומית נמוכה מ- 800 מ"ג כמו גם צריכה הגבוהה מ- 800 מ"ג ליום היו כרוכות בסיכון מוגבר למוות קרדיאלי. סף הצריכה המשמעותי לסיכון לסך תמותה היה 900 מ"ג ליום. לעומת זאת, במחקר האחיות נמצא קשר הפוך בין נטילת תוספי סידן מעל 1000 מ"ג ליום וסיכון קרדיוואסקולרי (0.74,0.92 95% HR=0.82 (CI. חשוב לציין שנשים שצרכו את תוספי הסידן התאפיינו בהרגלי חיים בריאים יותר (פעילות גופנית , פחות עישון, צריכה פחותה של שומני טרנס) בהשוואה לנשים שלא צרכו תוספי סידן.

===מחקרי התערבות מחקר (Women's Health Initiative (WHI כלל שני חלקים: בחלק העוקבה עקבו אחר 93,000 נשים פוסטמנופאוזליות שנטלו תוספים לפחות 8 שנים. במחקר ההתערבותי עקבו 7 שנים אחרי 36,282 נשים פוסט- מנופאוזליות שקבלו תוסף סידן קרבונט 1000 מ"ג עם או בלי 400 vitamin D3 יחב"ל ליום. במחקר ההתערבות בקרב נשים, שלא נטלו תוספי סידן בעת הכניסה למחקר, והיו בקבוצת ההתערבות שקבלה תוספי סידן עלה הסיכון לארועים קרדיוואסקולריים ובמיוחד לאוטם שריר הלב. לעומת זאת, בקרב הנשים שנטלו תוספי סידן בעת הכניסה למחקר והיו בקבוצת ההתערבות, לא נצפתה הגברת הסיכון הקרדיוואסקולרי ‏ 5 שנים לאחר המחקר נעלם ההבדל בין הקבוצות, . השפעה של תוספי סידן על סיכון קרדיאלי מוגבר נצפתה במחקרים נוספים , , , , אך לא בכולם, .

===מנגנונים אפשריים הסידן יכול להפחית סיכון קרדיאלי דרך הפחתת ספיגת והגברת הפרשת שומנים, הפחתת רמות כולסטרול וקידום זרם הסידן ( calcium influx ) לתוך התאים . סידן יכול גם להפחית לחץ דם ולהגביר הפרשת אינסולין ורגישות לאינסולין . מדענים חושבים שתופעות הלוואי השליליות של תוספי סידן יכולות לנבוע מהפרת איזון הסידן בסרום, אשר עלול לגרום להגברת קרישיות הדם, הסתיידות והקשחה ועליה ברמת 23 Fibroblast growth factor הקשור להגברת סיכון קרדיוואסקולרי , , , , .

נכון לעת הזו לא קיים קונצנזוס לגבי המינון המירבי היעיל ביותר לצריכת סידן. רב המומחים נמנעים מלהמליץ על מינונים יומיים גבוהים מ - 1200 מ"ג עד 1500 מ"ג.

===סידן ולחץ דם

===מחקרי תצפית רוב מחקרי התצפית כולל מטה-אנאליזות הראו קשר הפוך בין צריכת סידן בתזונה לסיכון פחות ליל"ד , , , , , . במעקב של 10 שנים אחר 28,886 נשים בנות 45 ומעלה נמצא כי לנשים שצרכו יותר מוצרי חלב דלי שומן, סידן וויטמין D במזון (לפחות 679 מ"ג ליום לעומת פחות מ- 558 מ"ג סידן ליום), היה סיכון מופחת לפתח יל"ד. לא נצפה סיכון מופחת הקשור לנטילת סידן וויטמין D מתוספי תזונה . מאידך - במחקרים תצפיתיים נמצא, כי אנשים הסובלים ממחסור בסידן מועדים לסיכון יתר לפתח יל"ד , ,

===מחקרי התערבות במחקר מקיף שבדק את התועלות הבריאותיות של סידן , לא נמצאה השפעה של צריכת סידן על הסיכון לפתח יל"ד. בחלק מהמחקרים שכללו אנשים הסובלים מיל"ד, טיפול בסידן לא הפחית את לחץ הדם ובחלקם ההפחתה הייתה מובהקת אך לא בעלת משמעות קלינית , .

בסקירת מאגרי המידע ע"ש קוקריין נבדקה השפעה של צריכת תוספי סידן על חולים עם יל"ד ראשוני. נכללו 13 מחקרי התערבות אקראיים עם 485 משתתפים עם משך מעקב 8 עד 15 שבועות. מסקנות החוקרים היו כי העדויות להשפעת תיסוף בסידן על הורדת לחץ הדם של חולי יל"ד הן קלושות ובסבירות להטיה עקב איכות מחקרים ירודה.

המלצות הועדה

	חוזק המלצה	רמת הוכחה
יש לעודד צריכת סידן ממקורות תזונתיים לקבלת הצריכה היומית המומלצת לגילאים שונים למניעת מחלות קרדיוואסקולריות	I	B
מומלץ להימנע ממתן תוסף סידן למניעת מחלות קריוואסקולריות או יתר לחץ דם	III	A

קואנזים Q10

===קו-אנזים Ubiquinone ,CoQ10 ,Q10 קואנזים Q10 ,יוביקינון (CoQ10, ubiquinone) הוא חומר מסיס שומן דמוי ויטמין K המיוצר בגוף החי ומצוי בממברנות של כל התאים. רובו נישא בדם על ידי ליפופרוטאינים מסוג LDL . רוב ה CoQ10 נמצא בגופנו בצורתו המחוזרת כ- Ubiquinol ‏, ‏. CoQ10 מתפקד כנשא של אלקטרונים בשרשרת הנשימה, חיוני לתהליך ייצור ATP במיטוכונדריה ותורם לפעילות התקינה של הליזוזומים. הוא מוכר כנוגד חמצון ליפופילי יעיל המגן על ה- LDL מחמצון, מאפשר רגנרציה של ויטמין E וויטמין C ומשתתף ב- Apoptosis ‏, , וברגולציה של גנים. התגלה גם כמייצב תעלות הסידן הלבביות ‏ CoQ10 מיוצר בתאים בנתיב מטאבולי זהה לנתיב ייצור הכולסטרול וכמוהו תלוי בנוכחות האנזים hydroxymethylglutaryl (HMG)-CoA reductase ‏, .

מקורות תזונתיים תורמים כ- 25% לרמת CoQ10 בפלזמה, בשר ודגים הם העשירים ביותר. לא קיימות המלצות לנטילה יומית (DRI) של ה- Food and Nutrition Board) FNB).

===מחקרים תצפיתיים רמת CoQ10 בפלזמה וברקמות יורדת עם העליה בגיל , , . במצבי חולי ובהשפעת תרופות, בהן סטטינים , , , הירידה ברמת CoQ10 בדם מטופלים בסטטינים קשורה לירידה בייצורו בתאים כמו גם לירידה ברמות LDL , ההשפעה על רמות ה- CoQ10 ברקמות ובתוך התאים לא לגמרי ברורה, , ולא נמצא קשר ברור בין רמות נמוכות של CoQ10 בפלזמה לאירועים קרדיוואסקולריים, , .

===מחקרי התערבות ===CoQ10 כטיפול נלווה לטיפול פרמקולוגי מקובל בחולי אס"ל במחקרים פתוחים שכללו כ 4000 חולי CHF‏, . בשני מחקרי התערבות גדולים עם 641 ו- 420 חולים, , ובמספר סקירות ומטה-אנאליזות נראות תוצאות עקביות של תועלת בטיפול נילווה ב- CoQ10 בחולי CHF‏, , . במטה-אנאליזה של 7 מחקרים מבוקרים, אקראיים, כפולי סמיות מהשנים 1950 עד 2013 נכללו 914 חולי אס"ל . טיפול ב- CoQ10 הביא לעליה ברמתו בדם המטופלים (112=n), לשיפור בחומרת אס"ל (821=n) ולהפחתה בהפרעות קצב. ההשפעה על סך תמותה, מקטע פליטה של חדר שמאל ויכולת האימון Exercise) (capacity לא הייתה מובהקת. מטה-אנאליזה זו כללה את מחקר ההתערבות הגדול הראשון (641 =n) שבו מינון של 2 מ"ג/ק"ג למשך שנה לחולים בדרגת חומרה NYHA INJV הביא להפחתת תמותה ב- 2% ולירידה משמעותית בהיארעות בצקת ריאות (20 חולים מול 51) אסטמה קרדיאלית (97 מול 198) ואישפוזים חוזרים (73 מול 118) 0.001 > P בהשוואה לקבוצת הבקורת . תוצאות דומות ניצפו במטה אנאליזה נוספת של 395 חולי אס"ל ובמטה אנאליזות קודמות , , , , . מתוך כ- 14 מחקרים מוכרים רק ב- 2 מחקרים (85=n) לא היתה תועלת לתוספת CoQ10‏, .

המחקרים שנכללו במטה אנאליזות נבדלו בטיפולים תרופתיים אחרים, בתכשירי CoQ10, בזמינותו הביולוגית ובמינונים שונים שלו , , . ‏ Q-SYMBIO Study‏, הוא מחקר קליני רב מרכזי, שכלל 420 חולי אס"ל בדרגות חומרה קלה עד בינונית ( NYHA Class III or IV ו- מקטע פליטה של חדר שמאל ממוצע 31%). קבוצת ההתערבות טופלה במשך שנתיים ב- 300 מ"ג CoQ10 ליום בנוסף לטיפול תרופתי מקובל. בקבוצת ההתערבות חל שיפור משמעותי בחומרת המחלה, בסך תמותה (10% מול 18%), תמותה קרדיוואסקולרית (-9% לעומת 16% בהתאמה), במספר האשפוזים עקב אס"ל ובהיארעות קרדיאלית (14% מול 25% בקבוצת הביקורת 0.003=p). בעקבות תוצאות מחקרים אלה, נראה שניתן להמליץ על הכללת CoQ10 כטיפול נלווה לטיפול תרופתי מקובל בחולי אס"ל כרונית , .

===CoQ10 למניעה וטיפול ביל"ד ===מחקרי התערבות סקירות ומטה אנאליזות העריכו יכולת של טיפול ב- CoQ10 למשך 3 שבועות לפחות להוריד ל"ד של חולים עם יל"ד בהשוואה לפלצבו , , , מינונים יומיים של 60,120,200 מ"ג כתוספת לטיפול קונבנציונלי ביל"ד הפחיתו את לחץ הדם הסיסטולי ב-עד 17 מ"מ כספית ואת לחץ הדם הדיאסטולי ב-עד 10 מ"מ כספית בקבוצות ההתערבות , , . בכל המחקרים היו מעט משתתפים ומהימנות חלק מהנתונים בספק, , , , . CoQ10 לא הועיל לשיפור לחץ הדם של אנשים בריאים ולשימור וקידום בריאות הלב שלהם, . לאור המחקרים הקיימים לא ניתן להמליץ על CoQ10 לטיפול ומניעת יל"ד, , .

===CoQ10 להיפוך מיופתיות מושרות סטטינים 3-20% מהמטופלים בסטטינים מפתחים מיופתיה בדרגות חומרה שונות - מכאבי שרירים (Myalgia) ועד Myositis, Rhabdomyolysis. הפגיעה בשרירים מלווה לעיתים בעלייה ברמות Creatine kinase.‏, , ,

באנשים המטופלים בסטטינים נמצאה לעיתים ירידה ברמות CoQ10 בסרום, אך מעטים בדקו רמות ברקמות ולא ברור האם הירידה ברמתו בסרום נובעת מהפרעה בייצורו או מהעובדה שרמת ה- LDL בדם יורדת ובעקבותיה גם רמת ה-CoQ10‏, , . במחקרים קטנים נצפתה עליה ברמות CoQ10 לאחר תוספת.

===מחקרי התערבות במחקרי התערבות נכללו מחקרים עם מעט משתתפים וברובם לא נמצאו תוצאות חיוביות. במטה אנאליזה שכללה את כל המחקרים המבוקרים האיכותיים מ-1987 עד מאי 2014 נכללו 302 משתתפים שקבלו מינוני CoQ10 יומיים של 100-400 מ"ג למשך 30-120 ימים. טיפול ב- CoQ10 לא השפיע מהותית על רמות CK בפלזמה וההשפעה על כאבי השרירים נמצאה רק ב- 2 מתוך 5 המחקרים שבהם דווח מדד זה, , , , , .

המחברים הסיקו כי תיסוף ב- C0Q10 במינונים יומיים עד 400 מ"ג אינו נראה כאופציה יעילה לטיפול במיופתיה מושרית סטטינים.

גם במחקרים שפורסמו לאחר מכן נמצאו תוצאות סותרות. , ,

ניתן לסכם שתוספת C0Q10 תורמת לעלייה ברמתו בפלזמה אך אין הוכחה מספקת להמלצה על תוספת C0Q10 למניעה וטיפול בכאבי שרירים מושרי סטטינים ויש לחפש טיפולים יעילים אחרים, . המלצה זו נתמכת גם על ידי ההמלצות האירופאיות של ה- European Atherosclerosis Society Consensus Pane.‏

===בטיחות ל- C0Q10 פרופיל בטיחותי טוב עם מיעוט תופעות לוואי במינונים עד 1200 מ"ג למשך עד 16 חודשים ובמינונים של 600 מ"ג עד 30 חודשים , .

המלצות הועדה

	חוזק המלצה	רמת הוכחה
מומלץ להימנע מנטילת תוסף תזונה C0Q10 במטרה למנוע או לטפל במחלות קודיוואסקולויות	III	C
בחולי אי ספיקת לב ובמיוחד לאלו הסובלים מתסמיני המחלה ומריבוי אשפוזים (לחולים בדרגות III,IV NYHA) רצוי לשקול טיפול אג'ובנטי ב-C0Q10 במינון יומי של 300 מ"ג (במנות מחולקות עם אוכל)	Ila	B
מומלץ להימנע מנטילת תוסף של C0Q10 למניעה ולטיפול ביל"ד	III	A
אין הוכחות שטיפול ב- Co Q10 מונע כאבי שרירים כתוצאה מטיפול בסטטינים ולכן מומלץ להימנע מנטילתו בהתוויה כזו.	III	C

ויטמינים הנחשבים נוגדי חימצון במזון וכתוספי תזונה

רדיקלים חופשיים הם אטומים או מולקולות בעלי אלקטרון אחד לא מזווג. אטום עם אלקטרון בודד ללא בן זוגו הופך לאטום פעיל ביותר והמולקולה הופכת לבלתי יציבה. אותה מולקולה בלתי יציבה תפגע בסביבתה עד שתשיג אלקטרון נוסף. הפגיעה תהיה בצורת חמצון של מולקולות אחרות, בהן ב-LDL. ‏ LDL מחומצן עלול להשרות צבירת כולסטרול בתאי מקרופאגים שבדופן העורק והיווצרות תאי קצף המהווים שלב מרכזי ביצירת הנגע הטרשתי. צריכה תזונתית של מאכלים העשירים בנוגדי חימצון (אנטיאוקסידנטים) עשוייה לעכב את חימצון ה-LDL ולהאט את התהליך הטרשתי. האנטיאוקסידנטים המוכרים במזון הם סלניום, נחושת, אבץ, מנגן, בטא קרוטן, ויטמין A, C, E וליקופן .

===מחקרי תצפית מספר רב של מחקרי תצפית באוכלסיות מגוונות ברחבי העולם בדקו את הקשר בין צריכת ויטמינים בעלי תכונות נוגדות חמצון כחלק מהתזונה ו/או כתוספי תזונה עם התחלואה והתמותה הקרדיווסקולרית. למרות שלא כל המחקרים הצביעו על קשר מסוג זה, בחלקם הגדול נמצא יחס הפוך בין צריכת הויטמינים (בעיקר ויטמין C, ויטמין E, בטא קרוטן, סלניום וליקופן) לתחלואה ותמותה קרדיווסקולרית. תוצאות מחקרים אלו גרמו לציפיה שגם במחקרים מבוקרים התערבותיים ניתן יהיה להכיח את היעילות של אנטיאוקסידנטים במניעת מחלות אלו . ממטה-אנאליזה של מחקרי עוקבה תצפיתיים עם 454,217 נבדקים ב-12 מחקרים נראה, כי צריכה נמוכה של ויטמין C ורמות נמוכות של הויטמין בדם קשורות לסיכון מוגבר לאירועים מוחיים (RR=0.81 (95% CI 0.71,0.90. הקשר בין עליה של 100 מ"ג ליום בצריכת ויטמין C מול אי מתן ויטמין C היה: 0.75,0.93 95% RR= 0.83 CI.‏

===מחקרי התערבות למרות התקוות שתלו בתוספי אנטיאוקסידנטים להפחתת הסיכון למל"כ, תוספים אלה לא נמצאו יעילים במחקרי התערבות מבוקרים במסגרת מניעה ראשונית ושניונית . במטה-אנאליזה של 21 מחקרי התערבות בתוספי בטא קרוטן, ויטמין A, ויטמין C, ויטמין E וסלניום, לא נמצאה שום השפעה מועילה על סך תמותה במניעה שניונית. לעומת זאת, במניעה ראשונית תוספים אלה אף הגבירו את הסיכון לתמותה: RR= 1.04, 95% CI) 1.01,1.07). תוספי ויטמין A, בטא קרוטן וויטמין E , העלו את סך התמותה .

במטה-אנאליזה גדולה יותר עם 50 מחקרי התערבות שכללה 78*,*29 נבדקים מהם 663,156 קיבלו נוגדי חימצון, שכללו גם ויטמינים נוספים (בריכוזים משתנים במחקרים השונים של ויטמיני A, E, C ובטא קרוטן) ו-137815 שלא קיבלו תוספים, נמצא, כי מתן נוגדי חימצון אינו מפחית סיכון ואולי אף קשור בסיכון מוגבר כשמדובר בתוספי ויטמין E ויטמין A ובטא קרוטן 6. ב-3 מחקרים שהיו חלק מהסקירה על ויטמין C וכללו כ800 נבדקים נצפה כי מתן תוספי ויטמין C בכמות של 100 מיליגרם ליום לעומת אי מתן הפחית סיכון לאירועים מוחיים בעד 17% אך לא באופן מובהק סטטיסטית (0.62,1.10 3( 95% CI.למרות תוצאה טובה זו בקבוצה קטנה יחסית, שלא חזרה על עצמה והתבטלה בהכללת מחקרים נוספים , לא ניתן עדיין להמליץ על החרגה של הגישה למתן תוספי ויטמין C לשם מניעה. בסך הכל ניתן לסכם כי התערבות על ידי מתן תוספי ויטמינים כנוגדי חימצון הוכחה כלא יעילה למניעת תחלואה ותמותה במניעה שניונית ובמניעה ראשונית יתכן שחלק מהתוספים אפילו מגביר סיכון. התוצאה השונה במחקרי תצפית בהם מקור הויטמינים ונוגדי החמצון היה בעיקרו בתזונה ולא עקב צריכת תוספים מובילה אותנו להמליץ על צריכת מזון העשיר בנוגדי חימצון טבעיים כמקור טבעי עם יכולת להשפיע באופן חיובי על הבריאות.

===מקורות תזונתיים עיקריים: ויטמין E (מסיס בשומן): נמצא בשמנים, נבט חיטה וירקות ירוקים. דיאטה ים תיכונית המכילה 3000 קק"ל יכולה לספק מעבר לקצובה היומית המומלצת לויטמין E . מקורות עקריים לבטא-קרוטן: ירקות צהובים, אדומים, ירוקים כהים כמו גזר, עגבניות, דלעת, משמש, סלק 1 מזונות עשירים בויטמין A : ירקות ופירות צבעוניים, וחלב מלא ובחלק מדגני הבקר המועשרים 7 ויטמין C : ירקות כדוגמת פלפלים אדומים וירוקים, עגבניות, ברוקולי, חסה ופירות טריים כדוגמת פירות הדר, קיווי , תות שדה, גויאבה ועוד 7 תכולת הויטמין במזון תלויה באופן השימור, הקירור והבישול. חשיפה לתהליכים אלה עלולה לגרום להפחתת כמותו במזון 1.

המלצות הועדה

	חוזק המלצה	רמת הוכחה
לאור עדויות רבות ממחקרי התערבות מבוקרים לגבי חוסר התועלת שבטיפול בויטמינים בעלי תכונות נוגדות חימצון, מומלץ להמנע מנטילת תוספי תזונה אלו לצורך מניעת מחלות קרדיוואסקולריות	III	A
לאור הקשר האפידמיולוגי בין תזונה עשירה בויטמינים נוגדי חימצון לסיכון מופחת לתחלואה ולתמותה קרדיוואסקולרית מומלץ לצרוך תזונה עשירה בויטמינים אנטיאוקסידנטים	I	B

מחברי המסמך

מחברי המסמך:

האיגוד הקרדיולוגי בישראל

• ד"ר סיגל אילת-אדר, המכללה האקדמית בוינגייט ע"ש זינמן והחוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת ת"א
• פרופ' יעקב הנקין, המערך הקרדיולוגי, המרכז הרפואי סורוקה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב
• ד"ר נסטור ליפובצקי, מכבי שירותי בריאות
• פרופ' חיים יוספי - היחידה לקרדיולוגיה לא פולשנית, המרכז הרפואי ברזילי, אשקלון ואוניברסיטת בן גוריון בנגב
• פרופ' איריס שי, המרכז הבינ'ל לבריאות ותזונה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב
• ד"ר דב גביש, הפקולטה לרפואה אוניברסיטת ת"א ומח' פנימית, המרכז הרפואי ע"ש וולפסון, חולון
• פרופ' מיכאל שכטר, מרכז הלב ע"ש לבייב, מרכז רפואי ע"ש שיבא, תל השומר הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת ת"א
• פרופ' אורי גולדבורט, החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת ת"א המכון לחקר הלב ע"ש נויפלד, תל השומר ואוניברסיטת תל אביב

עמותת התזונאים והדיאטנים בישראל (עתיד)

• ד"ר מיכל גילאון קרן, המכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת והיחידה לתזונה, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל המכללה האקדמית לישראל
• ד"ר שירה זלבר-שגיא, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, המרכז הרפואי ת"א
• ד"ר נוהא זיידאן-יונס, מחוז שרון-שומרון, שירותי בריאות כללית
• ד"ר טלי סיני, בית הספר לתזונה, הפקולטה לחקלאות מזון וסביבה, האוניברסיטה העברית
• ד"ר רונית אנדוולט, המחלקה לתזונה משרד הבריאות ובית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה
• ד"ר ורד קאופמן-שריקי, בית הספר לבריאות הציבור ורפואה קהילתית ע"ש בראון, הדסה עין כרם ירושלים ו-Center for Research on Inner City Health (CRICH), St. Michael's Hospital, Toronto, Canada .
• מר גיא שלמון, MSc , החוג למדעי התזונה, המכללה האקדמית תל-חי

מומחים שאינם חברים באיגודים

מג"ר רונית מינקוב, שפר (מ.נ ) שרותי פרמקולוגיה ורפואה בע"מ פרופ' צופיה איש שלום, סיו"ר העמותה הישראלית לאוסטיאופורוזיס ומחלות עצם. ומרכז מחקר אנדוקריני לין, חיפה, בית חולים אלישע, חיפה.

עריכה

• צרי בריקנר, BSc, פורום הצעירים, עמותת עתיד

תודה לחוג לאפידמיולוגיה ומניעה קרדיוואסקולרית

• יו"ר- פרופ' יוסף שמש - המרפאה לסיקור הלב - מרכז רפואי ע"ש שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת ת"א
• מזכיר- ד"ר אופיר אביזוהר - המכון לבדיקות תקופתיות רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם

תודה לעמותת עתיד

• מנכ"לית: גב' עמית גנור, MSc
• יו"ר: גב' טל פלג, MSc

גילוי נאות- 3 שנים אחרונות

• ד"ר סיגל אילת-אדר - ייעוץ מדעי ליוניליוור, מועצת החלב, מחלבות רמת הגולן, עוף טוב,טבע, אלטמן
• פרופ' יעקב הנקין - ייעוץ מדעי לתה ויסוצקי
• ד"ר נסטור ליפובצקי - ייעוץ מדעי ליוניליוור
• פרופ' חיים יוספי - אין ניגוד עניינים
• פרופ' איריס שי[*] - אין ניגוד עניינים
• ד"ר דב גביש - אין ניגוד עניינים
• פרופ' מיכאל שכטר - ייעוץ מדעי לרוב חברות המגנזיום בארץ ובעולם. יועץ לוועדת הכנסת בנושא מגנזיום למי השתיה
• פרופ' אורי גולדבורט - אין ניגוד עניינים

עמותת התזונאים והדיאטנים בישראל (עתיד):

• ד"ר מיכל גילאון קרן - אין ניגודל עניינים
• ד"ר שירה זלבר-שגיא - אין ניגוד עניינים
• ד"ר נוהא זיידאן-יונס - אין ניגוד עניינים
• ד"ר טלי סיני - אין ניגוד עניינים
• ד"ר רונית אנדוולט - אין ניגוד עניינים
• ד"ר ורד קאופמן-שריקי - אין ניגוד עניינים
• מר גיא שלמון, MSc - אין ניגוד עניינים

מומחים שאינם חברים באיגודים

• מג"ר רונית מינקוב- אין ניגוד עניינים
• פרופ' צופיה איש שלום ייעוץ מדעי לחברת כצ"ט, MSD , מועצת החלב